Лекция для врачей "Последствия COVID-19: современные возможности медицинской реабилитации". Лекцию для врачей проводит кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории, доцент кафедры внутренних болезней им. академика Л. Д. Сидоровой ФГБОУ "Новосибирский государственный медицинский университет" Манжилеева Татьяна Владимировна

• В конце 2019 года в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй). ВОЗ присвоила официальное название инфекции-COVID-19 (Coronavirus disease 2019)
• Пневмонии, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией, стали одним из крупнейших вызовов мировой системе здравоохранения начала XXI века
• Появление COVID-19 и распространение его по миру поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой инфекции, оказанием специализированной медицинской помощи, реабилитации и вторичной профилактики
• SARS-CoV-2
  • Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Coronaviridae. Вирус отнесен ко II группе патогенности 
  • Входные ворота возбудителя - эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника
  • Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АСЕ2) 
  • Этот рецептор экспрессирован на поверхности различных клеток органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга (гипоталамуса) и гипофиза, а также эндотелия и макрофагов 
  • Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (АТ2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения
• Проявления COVID-19 
  • В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно 
  • Наиболее распространенным клиническим проявлением коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3-4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов 
  • Наиболее тяжелые формы развиваются у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет), с сопутствующими заболеваниями, такие как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические респираторные заболевания, онкологические заболевания, ожирение
• Легочная реабилитация - это комплексная программа, основанная на тщательной оценке состояния пациента с последующей пациент- ориентированной терапией, которая включает физические тренировки, обучение и изменение образа жизни пациента, направленные на улучшение физического и психологического состояния пациента с хроническими респираторными заболеваниями и способствует долгосрочному улучшению здоровья
• Этапы медицинской реабилитации пациентов с COVID-19
  • 1. ОРИТ или терапевтическое отделение
  • 2. Реабилитационное отделение стационара 
  • 3. Реабилитационное отделение (дневной стационар, поликлиника)
• Медицинская реабилитация в ОРИТ или терапевтическом отделении (1 этап)
  Задачи: 
  • Улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса
  • Нутритивная поддержка 
  • Повышение общей физической выносливости пациентов
  • Коррекция мышечной слабости 
  • Повышение мобильности
  • Преодоление стресса, беспокойства или депрессии 
  • Коррекция нарушения сна
• Медицинская реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации (2 этап)
  • Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после острого периода коронавирусной инфекции - это период терапевтического окна
  • В стационарном отделении медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 мероприятия должны быть направлены на продолжение улучшения вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов, улучшения крово- и лимфообращения в пораженных долях легкого, ускорение процессов рассасывания зон отека и/или уплотнения легочной ткани при воспалительных и иных процессах в ней, профилактику возникновения ателектазов, спаечного процесса, повышение общей выносливости пациентов, коррекцию мышечной слабости, преодолению стресса, беспокойства, депрессии, нормализацию сна
• Улучшение вентиляционной способности легких
  • Диафрагмальное дыхание
  • Дыхательные упражнения - вдох через нос, выдох через сомкнутые губы трубочкой
  • Инспираторные дыхательные тренажеры: Threshold IMT (max 40 mm Н2О), Powerbreathe (10-90 mm H2O), тренажеры должны иметь дозированную нагрузку, ступенчато возрастающего характера 
  • Тренировка верхней группы мышц (мышцы верхних конечностей, плечевого пояса, дыхательные мышцы, мышцы брюшной стенки) в сочетании с правильным дыханием
• Диафрагмальное дыхание
  • Это дыхание «животом» под воздействием сокращения и расслабления диафрагмы 
  • При диафрагмальном дыхании в большей степени совершается экскурсия нижних участков легких, имеющих лучшее кровоснабжение и большую вентиляционно-перфузионную способность к обогащению крови кислородом 
  • Начинать освоение техники лучше всего лежа на спине. Сначала одну руку следует положите на грудь, а другую - на живот. Лежащая на животе рука выполняет контрольную функцию - она на вдохе движется вверх. Рука, лежащая на грудной клетке должна быть неподвижной, это свидетельствует о неиспользовании вспомогательных межреберных мышц

• Дыхательный тренажёр Threshold IMT Threshold IMT (Inspiratory Muscle Trainer) -это устройство тренирует дыхательные мышцы, заставляя пациента дышать при сопротивлении вдоху

• Улучшения дренажной функции бронхов
  • Дыхательные упражнения должны быть направлены на усиление эвакуации слизи из легочных альвеол и бронхиол в бронхи более высокого порядка и трахею, чтобы мокрота не скапливалась в базальных сегментах легких (глубокое медленное дыхание, тренировка выдоха с применением положительного постоянного или прерывистого давления сомкнутыми губами в трубочку)
  • Постуральный дренаж с использованием вибрационного массажа и поколачиванием по грудной клетке
  • При наличии вязкой мокроты рекомендуется использовать ингаляции муколитиков с помощью индивидуальных компрессорных ингаляторов (небулайзеров)
  • Экспираторные дыхательные тренажеры Threshold PEP, флаттеры
• Постуральный (позиционный) дренаж

• Дыхательный тренажёр Threshold PEP используется для очистки дыхательных путей, бронхиальной гигиены, а также в качестве альтернативы физиотерапии при заболеваниях легких. Сопротивление потоку, возникающее при выдохе через устройство, приводит к созданию положительного давления, которое способствует раскрытию дыхательных путей и отхождению мокроты

• Техника использования дыхательного тренажера Threshold PEP

• Дыхательные тренажеры Threshold
  • IMT -тренировка с сопротивлением на вдохе
    • Помогает 
      • Повышать силу и выносливость дыхательных мышц 
      • Тренировать дыхательные мышцы 
      • Улучшать процесс дыхания 
      • Увеличивать толерантности к физической нагрузке
    • PEP - Тренировка с сопротивлением на выдохе
      • Помогает 
        • Улучшать отхождение мокроты и предотвращает ее накопление 
        • Улучшать функцию центральных и периферических дыхательных путей 
        • Предотвращать образование ателектазов и способствует их расправлению
        • Оптимизировать расширение бронхов, улучшая газообмен

• Использование небулайзеров
  • Небулайзер (от лат. nebula - туман, облако) - устройство для проведения ингаляции, использующее сверхмалое дисперсное распыление лекарственного вещества (т.е. перевода жидкости в аэрозоль)
  • Небулайзеры превращают растворы и суспензии в мелкие капли. Растворы состоят из лекарственного средства, растворенного в жидкости, а суспензии представляют собой твердые частицы лекарственного средства, взвешенные в жидкости

• Преимущества небулайзерной терапии
  • Отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией 
  • Быстрое купирование симптомов 
  • Возможность использования препаратов в высоких дозах 
  • Возможность использования у детей, пожилых и ослабленных пациентов с использованием лицевых масок
  • Отсутствие фреона и других репеллентов. Короткое время лечебной процедуры 
  • Простота выполнения техники ингаляции и удобство применения. Возможность включения в контур подачи кислорода.
  • Вибрационный электронно-сетчатый небулайзер портативный и не нуждается во внешнем источнике электроэнергии
• Типы небулайзеров
  • Компрессорные
    •  могут распылять большинство лекарственных составов для терапии респираторных заболеваний, включая гормональные препараты
  • Электронно-сетчатые (мембранные)
    • использование вибрирующей мембраны с микроскопическими отверстиями ограничивает применение суспензий
  • Ультразвуковые
    • вибрация пьезокристалла 
    • не подходят для суспензий и белковых препаратов
• Небулайзеры Philips Respironics

• Технология SideStream, используемая в небулайзерах Philips Respironics
  Короткое время процедуры SideStream с эффектом внтури: строение верхней части небулайзерной камеры позволяет всасывать больше воздуха, сокращая время процедуры - всего 6-8 минут
  •  Стабильная подача аэрозоля (Воздушный и лекарственный потоки разделены и не пересекаются. Такой принцип обеспечивает стабильный поток аэрозоля и продлевает срок службы небулайзера. )
  • Технология SideStream, прошедшая клинические испытания, обеспечивает стабильный процесс образования аэрозоля высокого качества

• Медицинская реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или поликлиники (3 этап)
  • Рекомендуется перенести мероприятия по медицинской реабилитации 3 этапа оказания помощи пациентам с COVID-19 в домашние (дистанционные) условия с использованием телемедицинских или информационных технологий, используя аудио и видеоматериалы. Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение поликлиник или стационара дневного пребывания 
  • Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки с этапа специализированной или реабилитационной стационарной помощи. Это оптимальное время для проведения телереабилитационных занятий на дому
  • Рекомендуется структурировать программу телереабилитации пациентов в домашних условиях с приоритетом на восстановление показателей дыхательной системы и толерантности к физическим нагрузкам, в режиме нарастающей нагрузки с клиническим контролем состояния
• Рекомендации по легочной реабилитации § для пациентов с COVID-19
  •  Аэробные нагрузки: ходьба, быстрая ходьба, плавание и т.д., начиная с малой интенсивности с постепенным увеличением продолжительности и интенсивности. Продолжительность нагрузок 20-30 минут 3 раза в неделю на протяжение 8-12 недель. Интенсивность и вид аэробной тренировки (с постоянной нагрузкой или интервальная тренировка) должна подбираться индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей 
  • Силовые тренировки (гантели или утяжелители): силовые упражнения выполняются 2-3 раза в неделю с постепенным увеличением нагрузки на 5-10% еженедельно 
  • Тренировка равновесия
  • Дыхательные упражнения: тренировки дыхательной мускулатуры и откашливания мокроты
• Методы контроля эффективности реабилитации
  • Ежедневный мониторинг температуры тела, ЧСС, ЧДД, клинических симптомов
  • Оценка SpO2 в покое и при физической нагрузке 
  • Оценка переносимости физической нагрузки по Шкале Борга 
  • Оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка)
  • Оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы) 
  • Оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) 
  • Оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5
• «Стоп-сигналы» для проведения мероприятий по медицинской реабилитации
  Противопоказанием к проведению реабилитационных мероприятий или к их остановке (стоп-сигналы) являются: 
  • Температура выше 38*С,
  • Усиление одышки, ЧДД выше 30 в мин. 
  • Повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке 
  • SpO2<93% на кислородной терапии или снижение на 4 пункта во время осуществления перехода к самостоятельному дыханию без кислородной поддержки 
  • Повышение систолического АД выше 180 мм рт. ст или снижение ниже 90 мм рт. ст., появление аритмии, развитие шока 
  • Снижение уровня сознания 
  • Чувство стеснения в груди и нехватки воздуха, рвота, головокружение, головная боль, потливость
• Длительность программ медицинской реабилитации
  • Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель 
  • Всем пациентам, завершившим программу реабилитации после COVID-19 пневмонии, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно 
  • Повторный курс реабилитации следует проводить через 1 год

Отрывок из книги: "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Многие администраторы отказываются предоставлять информацию о ценах на стоматологические услуги по телефону, объясняя это тем, что "у нас тут не рынок". Но пациенты мыслят иначе. Поэтому большая часть пациентов, столкнувшихся с отказом администратора ответить на такой легитимный вопрос, просто не придут лечиться в эту клинику. Нет необходимости объяснять, что в конечном итоге это приведёт к немалым финансовым потерям для клиники.

С другой стороны, действительно трудно ответить на вопрос пациента "сколько у вас стоит имплантация", поскольку существуют различные типы имплантатов, пациенту может потребоваться костная аутотрансплантация и т.д. Поэтому администратор должна пойти по срединному пути, чтобы побудить пациентов прийти на лечение в клинику и в то же время не обещать им определённую цену. Рекомендуется отвечать на вопрос о стоимости лечения следующим образом: "Иван Петрович, имплантация одного зуба в нашей клинике стоит от X руб. до Y руб. Это зависит от типа имплантата и от сложности дополнительных медицинских процедур, которые Вам потребуются. Давайте я назначу Вам очередь на консультацию к доктору Комарову. У него 17-летний опыт в области имплантации зубов. Кстати, может вам вообще не потребуется имплантация!"

Если ответ на вопрос пациента о ценах на услуги будет дан таким образом, то и пациент получит требующуюся ему информацию и клинику нельзя будет обвинить в том, что она является недостаточно надёжной и пытается скрыть информацию от пациентов. Кроме того, что не менее важно, дав ответ таким образом, администратор заставила клиента усомниться в том, что он действительно нуждается в имплантации зубов. Администратор всегда может добавить следующее: "Ива осуществить очень сложную и дорогостоящую процедуру. Я бы посоветовала Вам перед этим выслушать мнение еще одного специалиста. Когда Вам было бы удобно прийти на консультацию — утром или вечером?"

Первичный осмотр бесплатно?

Если клиника принимает решение взимать плату за первичный осмотр, то она делает это по двум причинам:

• 1."Рабочее время врача стоит дорого",
• 2.Если пациент не готов заплатить за первичный осмотр, то это не тот пациент, в которого мы бы хотели инвестировать.

Первая причина ещё может быть как-то оправдана, но вторая является абсолютно неверной, Тем не менее, решение о том взимать плату за первичный осмотр или нет, необходимо принимать исключительно исходя из экономических соображений.

Давайте сделаем простой расчёт. Предположим, что 10 человек связываются с Вашей клиникой по телефону для того, чтобы назначить очередь на консультацию. Только четверо из них (в лучшем случае) придут на прием в клинику, после того как узнают, что первичный осмотр стоит, предположим, 300 руб. На 4 пациентах, которые пришли к вам в клинику, вы заработали 1200 рублей, но, с другой стороны, вы упустили б потенциальных пациентов. Вопрос в том, сколько денег могла бы заработать ваша клиника на тех шести пациентах, которые не пришли к Вам на прием. Давайте сделаем простой подсчёт: даже если бы один из них пришёл лечиться в вашу клинику, вы бы заработали на нём более 1200 руб.

Вместо того, чтобы пытаться воспитывать пациентов, клиника должна привести свою коммерческую политику в соответствии с правилами игры, принятыми на рынке и с типичным поведением пациентов. Первичный интерес клиники состоит в том, чтобы как можно больше пациентов посетили её и познакомились бы с теми услугами, которые она предлагает, Если плата, взимаемая за первичный осмотр, является препятствием для многих потенциальных пациентов, то она должна быть отменена. Здесь работает простой закон статистики - чем больше пациентов посетит Вашу клинику, тем больше сделок по программам лечения вы заключите.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

В этой книге вы узнаете…
• как правильно позиционировать и как выделить клинику на рынке в условиях острой конкуренции;
• пути и методы привлечения новых пациентов в клинику;
• уникальная методика презентации перед пациентом программ лечения и заключения сделок по большим программам лечения;
• пути и методы правильной организации работы администратора клиники;
• методы сохранения существующих пациентов клиники;
• методы презентации сотрудников клиники перед пациентами;
• как повысить мотивацию среди сотрудников клиники;
• методы по повышению качества обслуживания пациентов;
• коммерческие и организационные аспекты, связанные с продвижением и маркетингом клиники.

Об авторе книги Габриэле Асулине
Габриэль Асулин является консультантом в области маркетинга и владельцем компании «Коммерческие решения для стоматологических клиник». В последние годы Габриэля считают «гуру» в области маркетинга и продвижения стоматологических клиник. Он консультировал сотни стоматологических клиник и разработал эксклюзивную методику, которая успешно применялась во многих стоматологических клиниках по всему миру и в России. Габриэль Асулин – известный лектор, ведущий семинары и мастер-классы по всему миру.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Отрывок из книги: "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Проблемы, связанные с взиманием платы за лечение, относятся к разряду наихудших проблем стоматологических клиник. Нередки случаи, когда подобные проблемы приводят к банкротству клиники. Но у нас есть для вас хорошая новость — управление системой взыскания платы за лечение на основе стратегии “с чуткостью и непреклонностью”, которую мы предлагаем, позволяет сократить масштабы этой проблемы до минимума. Клиника, которая неэффективно взыскивает плату за лечение, страдает дважды: во-первых, она не получает деньги, которые ей причитаются, и хуже всего — она несёт ущерб ввиду расходов на лабораторию, зарплату и пр. из-за тех пациентов, которые не заплатили за проведённое лечение. И если всего этого недостаточно, то такая клиника теряет пациента — ведь пациент, который должен деньги, конечно же не придёт больше в клинику. Приобретённый мною опыт по оценке проблемы взимания платы за лечение показывает, что чем более фамильярно ведёт себя персонал клиники (и прежде всего врач) с пациентами, тем острее стоит в клинике проблема взимания платы за лечение. У компаний мобильной связи нет проблем взимания платы за услуги — они отключают линию тем, кто не платит за услуги. Подобная практика существует и в компаниях, поставляющих населению электроэнергию, воду, и в муниципалитетах. В сетях розничной торговли также отсутствует проблема взимания платы за товар — нельзя о зайти в супермаркет, взять продукты и выйти, не заплатив на кассе. Клиенты не раздражаются от всего этого — они понимают, что такова система. 

Проблемы начинаются там, где создают для пациента “лазейку" и тем самым помещают его в ловушку. Он хочет заплатить, и даже открывает сберегательный счёт в банке, чтобы оплатить лечение, но он каждый раз отсрочивает платёж (поскольку ему это разрешают), и тратит отложенные деньги на другие цели, а когда он должен большую сумму клинике (обычно за восстановительные работы) у него нет уже в наличии необходимой суммы денег, и он не может платить. Счёт один - ноль в пользу пациента Вновь клиника несет ущерб дважды- и деньги не получила, и клиента потеряла.

В рамках консультаций в области маркетинга для стоматологических клиник мы часто сталкивается с проблемой взимания платы за лечение. Поэтому нами была разработана политика взимания платы за лечение, под названием “С чуткостью и непреклонностью”, Если вы будете чётко следовать этой политике, то мы гарантируем, что проблемы взимания платы за лечение исчезнут из вашей клиники, как будто бы их и никогда и не было.

Политика взимания платы за лечение основывается на 6-ти основных принципах:

1. Взимание платы перед началом лечения - такой способ является наиболее оптимальным и желательным. Представьте себе, насколько простой и удобной будет жизнь и для вас, и для вашего пациента, если он заранее упорядочит все платежи. Если пациент не оплатит лечение сразу, то почти при каждой встрече с ним нужно заниматься неприятной процедурой оплаты за лечение:

• Сергей Иванович! Вы должны заплатить за лечение
• Одну минуту, но ведь уже заплатил! Разве нет? А сколько я должен? 
• Ой! Я кажется забыл карточку

Итак, мы должны стремиться к тому, чтобы решить вопрос оплаты до начала лечения. Если клиент не может заплатить всю сумму сразу авансом, то нужно ему предложить оплату в рассрочку или в кредит на выгодных условиях. При этом всегда нужно добавить клиенту следующий аргумент: “Мы хотим сразу решить все вопросы, касающиеся оплаты и дальше заниматься только вопросами, связанными с лечением”.

2. Авансовый платёж следует брать на большую сумму - пациент, который принял решение выполнить дорогостоящую программу лечения, обычно не снимает требующиеся для оплаты лечения деньги с текущего счёта. Клиника должна стремиться к тому, чтобы получить первый платёж по программе лечения на крупную сумму. Это необходимо как для притока наличных денежных средств в клинику, так и для того, чтобы гарантировать оплату за лечение. Всегда можно оправдать высокий авансовый платёж стоимостью лабораторных работ оплатой работы хирурга в начале лечения, либо как условие предоставление скидки: "Сергей Иванович! Мы можем Вам предоставить дополнительную скидку при условии, если 50 % от стоимости лечения вы оплатите авансом наличными. На оставшиеся 50% мы можем вам оформить рассрочку на 5 месяцев. "Кстати авансовый платёж при подписании сделки принят и в других областях, например, при покупке квартиры.

3. Нельзя продвигаться с лечением до того, как оно оплачено. Если пациент не оплатил все лечение заранее, то ни в коем случае нельзя продвигаться с выполнением лечебных процедур, до того, как пациент их не оплатит- особенно в тех случаях, когда требуются работы зуботехнической лаборатории (которые нужно оплатить). Чтобы не было никаких сомнений, взимание платы за лечение проводится до лечения, а не после него. “Николай Петрович! Нам нужно решить вопрос с оплатой лечения до того, как мы передаём слепок в лабораторию и заказываем материалы для продолжения лечения".

4. Сообщить о предстоящем платеже заранее напоминая пациенту по телефону о предстоящем приёме, следует заглянуть в его карту и проверить должен ли он клинике за лечение. Если да, то администратор должна ему сказать: "Захватите с собой наличные или карту, чтобы Вы могли оплатить лечение". Таким образом мы исключаем ситуацию, при которой пациент придёт на приём и скажет, что у него нет с собой ни наличных, ни карты.

5. Контроль: раз в две-три недели владелец клиники должен выслушать отчёт сотрудника, ответственного за взыскание денег. У кого из пациентов есть задолженность? Сколько должен и почему должен? Тот, кто пробуждается раз в несколько месяцев и к своему удивлению узнаёт, что ему должны много денег, пусть не удивляется, тому, что тяжело будет взыскать эти деньги. Ведь, чем больше времени проходит с момента лечения, тем тяжелее получить за него деньги. Поэтому нужно стремиться по мере возможности получать деньги по ходу лечения. 

6. Разрыв связи с пациентом. Существует правило: “Клиент всегда прав”, и персонал клиники всегда долей идти навстречу пациенту и делать всё, чтобы пациент был доволен. Но речь здесь не идёт об односторонних отношениях, ведь у пациента тоже есть обязательства по отношению к клинике - он обязан оплачивать лечение. Желательно, чтобы пациент, который не выполняют свои обязательства в этом договоре, перестал быть пациентом клиники. Если все попытки взыскать деньги с пациента не увенчались успехом и пациент не желает платить, лучше разорвать связь с таким пациентом ещё до того этапа, когда пациент исчезнет вместе с долгом.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

В этой книге вы узнаете…
• как правильно позиционировать и как выделить клинику на рынке в условиях острой конкуренции;
• пути и методы привлечения новых пациентов в клинику;
• уникальная методика презентации перед пациентом программ лечения и заключения сделок по большим программам лечения;
• пути и методы правильной организации работы администратора клиники;
• методы сохранения существующих пациентов клиники;
• методы презентации сотрудников клиники перед пациентами;
• как повысить мотивацию среди сотрудников клиники;
• методы по повышению качества обслуживания пациентов;
• коммерческие и организационные аспекты, связанные с продвижением и маркетингом клиники.

Об авторе книги Габриэле Асулине
Габриэль Асулин является консультантом в области маркетинга и владельцем компании «Коммерческие решения для стоматологических клиник». В последние годы Габриэля считают «гуру» в области маркетинга и продвижения стоматологических клиник. Он консультировал сотни стоматологических клиник и разработал эксклюзивную методику, которая успешно применялась во многих стоматологических клиниках по всему миру и в России. Габриэль Асулин – известный лектор, ведущий семинары и мастер-классы по всему миру.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Отрывок из книги: "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Один из самых важных моментов в повседневной работе администратора стоматологической клиники — это управление очередью. Здесь существует большая опасность того, что порядок будет нарушен и пациенты в назначенное им время не сядут в стоматологическое кресло. Поэтому администратор должен действовать основательно и последовательно, для того чтобы эффективно управлять очередью. Вот пять основных принципов, которыми нужно руководствоваться для правильного управления очередью:

1. Пациенты, которые не пришли на приём

Давайте представим себе, что администратор позвонила пациенту Ивану Петровичу, чтобы напомнить ему об очереди к стоматологу, которая у него назначена на завтра. Иван Петрович, как это часто случается, сообщил администратору, что не сможет прийти на приём. Что делать в таком случае? Администратор попытается назначить Ивану Петровичу новую очередь. Но что делать, если Иван Петрович не может в данный момент выбрать подходящий день для посещения врача, так как вы застали его во время занятий спортом? Он отвечает администратору, что перезвонит позже, чтобы назначить очередь и с точки зрения администратора нет больше необходимости перезванивать ему, чтобы назначить новую очередь.

Но именно в этот момент администратор теряет контроль над ситуацией. Она добровольно отдаёт мяч в руки Ивана Петровича, и что гораздо хуже, клиника теряет Ивана Петровича из виду.

После того как Иван Петрович отменил свою очередь, его связь с клиникой продолжится только в том случае, если он сам позвонит и назначит новую очередь. Как вы, наверное, и предполагаете, Иван Петрович, скорее всего, не перезвонит, чтобы назначить новую очередь на прием к врачу, ведь у него много более важных (и приятных!) дел, которые нужно сделать. Таким образом, клиника упустила пациента.

Итак, правило № 1 в управлении очередями: никогда не отдавать мяч в руки пациента. Контроль над ситуацией должен осуществляться администратором. Каждый пациент, которому была назначена очередь и который не явился на приём, должен быть записан в отдельном списке и находиться под контролем до назначения ему новой очереди. “У Вас сейчас нет с собой дневника, Иван Петрович? Ничего страшного! Я перезвоню Вам завтра утром, и мы назначим Вам новую очередь”, - таким должен быть ответ администратора. Имя Ивана Петровича вычёркивается из списка только после того, как он явился на приём в соответствии с новой очередью, которая была ему назначена.

2. Пациент, которого направили на рентген.

Ещё один случай, при котором пациенты могут выпасть из поля зрения администратора, это когда они были направлены врачом сделать рентгеновский снимок (КТ или панорамный). Пациент получает краткое указание: "Сделайте снимок и назначьте новую очередь”. И в этом случае мяч также передаётся в руки пациенту и есть шанс, что пациент не позвонит более в клинику. Поэтому администратор должна сказать пациенту следующее: "Сделайте снимок, я назначаю Вам новую очередь через неделю (или через две недели) и придите со снимком на приём”. Таким образом, администратор достигает двух целей. Во-первых, клиника не теряет клиента, поскольку ему уже назначена новая очередь. Во-вторых, администратор побуждает пациента сделать снимок как можно скорее, не откладывая дело в долгий ящик, и таким образом повышается шанс, что следующий визит этого пациента к врачу состоится в назначенное время. Скольких пациентов, направленных на КТ и до сих пор, не сделавших снимок, Вы знаете? (Да, я тоже знаю немало таких людей).

3. Объединение очередей

Давайте представим себе журнал очередей клиники, который ведётся неверно. В таком журнале все очереди назначаются на полчаса. Это влечёт за собой множество проблем и прежде всего, негативно сказывается на доходах клиники. Если на один и тот же день назначено много пациентов, то вероятнее всего, часть из них не явится на приём и это нарушит план работы клиники. Кроме того, как показывают исследования, приветствие и прощание (здравствуйте и до свидания) с каждым пациентом стоматологической клиники занимает в среднем около 6 минут. Теперь помножьте 6 минут на 20 пациентов в день, и вот вам два часа, потерянных даром. Поэтому клиника должна стремиться к “объединению очередей”. Когда это представляется возможным с медицинской точки зрения, при согласии пациента, имеет смысл назначить очередь на более продолжительный приём, который будет длиться час или два часа и за это время выполнить несколько медицинских процедур.

“Николай Сергеевич! Если вы хотите, мы можем избавить вас от необходимости наносить несколько визитов в нашу клинику. Можно сделать вам несколько медицинских процедур в ходе одного посещения клиники”. В большинстве случаев пациенты соглашаются на такие предложения. Таким образом, клиника может существенным образом увеличить получаемую прибыль, а пациент будет доволен тем, что ему не нужно приходить в клинику несколько раз, чтобы в ходе каждого визита ему поставили бы по одной пломбе. “Объединение очередей" создаёт возможность пригласить пациента на приём в утренние часы (в большинстве клиник в это время не так много пациентов). Шанс, что пациент отменит очередь на “длинный” двухчасовой визит, меньше, чем на короткое получасовое посещение врача.

4. Напоминания

До сих пор не придуман хороший способ напоминаний пациентам о предстоящем визите к врачу, который бы позволил обеспечить стопроцентную явку на осмотр или лечение на следующий день. Причина этого очень проста — по статистике всегда будут такие пациенты, которые не смогут прийти в назначенное время по различным уважительным причинам: какое-то неожиданное событие в семье, важное встреча и т.д. Но если количество пациентов, которые не явились к врачу в соответствии с назначенной очередью, превысило 10 %, имеет смысл проверить систему напоминаний пациентам, которую используют в своей работе администраторы клиники. Тем не менее, как показывают исследования в области поведения потребителей, если мы перекладываем ответственность за неявку на приём к врачу на пациента, то мы ставим его в неприятное положение, не дающее ему возможности что-либо предпринять. Поэтому, когда мы делаем напоминания пациентам, стоит добавить в конце одну фразу: "Доктор Кузнецов будет ждать Васе 19.00. Мы просим прийти вовремя. Хорошо?".

5. Опоздания

В рамках своей работы с врачами-стоматологами я обнаружил потрясающие данные - имеются клиники, в которых количество опаздывающих пациентов столь велико, что это влияет на работу клиники в целом. Вместе с тем имеются такие клиники, в которых пациенты почти не опаздывают на приём. В чём здесь причина? Кто виноват в опозданиях пациентов? Если вы зададите этот вопрос сотрудникам клиники, то они, разумеются, скажут, что виноваты сами пациенты. Но как говорится в известной поговорке, верблюду трудно увидеть свой горб.

Истина не слишком лицеприятна - в большинстве случаев, в опозданиях пациентов виноваты сами клиники. Если клиника не относится с уважением к личному времени пациента, то пациент не будет проявлять уважение к рабочему времени клиники. Когда я проводил наблюдения в клинике, которая страдала от высокого процента опозданий, то услышал, как один из пациентов говорит следующее: "Ага, очередь на следующий вторник на 16.30? Хорошо, приду к пяти часам, всё равно здесь всегда принимают не вовремя".

Наши пациенты обычно не опаздывают в кино, поскольку они знают, что фильм начнётся вовремя. В то же время, они придут с опозданием в клинику, в которой, как им известно, их всё равно примут с опозданием. Поэтому, прежде всего, клиника должна приучить пациентов к тому, что их принимают в назначенное им время и только после этого можно требовать от них приходить вовремя. Почему клиникам не удаётся принимать пациентов вовремя? Существуют такие врачи, которые хронически опаздывают на работу. Однако главная причина состоит в том, что в клиниках не ведётся должным образом журнал очередей и назначается на приём очень много пациентов с коротким интервалом времени. При этом, не берётся в расчёт заранее известный факт — всегда будут случаи обращения за первой неотложной помощью, приём пациента может затянутся на большее время, чем это планировалось изначально и т.д. На основании всего вышесказанного, мы предлагаем Вам взять на вооружение следующую стратегию: “Лучше хорошо обслужить 20 пациентов, чем обслужить плохо 24 пациента”. Имеет смысл также постоянно выделять в журнале очередей два “окна" по 20 минут каждое, для того чтобы все опоздания, задержки и случаи первой неотложной помощи поглощались бы этими окнами и не создавали ненужного напряжения в работе клиники, создавая ситуации, при которых клиника не в состоянии принять пациентов вовремя.

Кроме того, если вы не в состоянии принять пациента вовремя, то нужно всегда уведомить его об этом и извиниться перед ним. В современном безумном мире, пациент, который назначил короткий получасовой визит к врачу на 16.30, может договориться на то же время с женой, что заберёт её, чтобы поехать вместе на машине за покупками в супермаркет или пообещать детям забрать их в тот же час с занятий в кружке. Не случайно в комнате ожидания клиники вы увидите нетерпеливых пациентов, которые нервничают, и совершенно справедливо, поскольку их не приняли вовремя. Будет излишним отметить, что опоздания в приёме пациентов способны разрушить любой положительный и профессиональный имидж вашей клиники, который вы смогли создать в глазах ваших пациентов и побудить их перейти лечиться в другую клинику. Кроме того, пациент, который разочарован пренебрежительным отношением клиники к его личному времени, вряд ли согласится заплатить высокую цену за то лечение, которое ему будет предложено.

Тем не менее, если очередь задерживается, можно (и нужно) успокоить пациента. Он в принципе понимает, что возможна задержка в очереди - ведь там, в кабинете, лечат другого человека. Но он действительно проявит понимание, только если его заранее предупредят о том, что его очередь задерживается, и его примут позже назначенного времени. Задачей администратора является поставить в известность пациента, когда он должен зайти на приём и сообщить ему о возможной задержке очереди. Если пациента не могут принять вовремя, администратор должен предупредить его об этом, по крайней мере, за 15 минут до назначенного ему времени: "Виктор Михайлович! Из-за случая оказания неотложной помощи Ваша очередь задерживается примерно на четверть часа”.

Клиника, которая не успокаивает пациента и не извиняется перед ним, показывает, что ей нет дела до его личного времени. Такое обращение пациент не захочет терпеть.

Так что же делать с опоздавшими пациентами? Во-первых, несмотря на то, что вы так долго ждали их, постарайтесь не показывать, что вы на них сердитесь. Вы здесь не для того, чтобы их воспитывать, и они вам ничем не обязаны. Кроме того, вы ведь тоже иногда опаздываете. Во-вторых, не стоит задерживать пациента, прибывшего вовремя, из-за того, что другой пациент опоздал. Опоздавший пациент может понять, почему ему придётся подождать и это возможно научит его тому, что не стоит больше опаздывать. Пациент, пришедший вовремя, не готов понести наказание из-за опоздания кого-то другого, и такое наказание будет по отношению к нему очень несправедливым. Если у вас есть пациенты, которые постоянно опаздывают, то назначайте им очередь на конец рабочего дня.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

В этой книге вы узнаете…
• как правильно позиционировать и как выделить клинику на рынке в условиях острой конкуренции;
• пути и методы привлечения новых пациентов в клинику;
• уникальная методика презентации перед пациентом программ лечения и заключения сделок по большим программам лечения;
• пути и методы правильной организации работы администратора клиники;
• методы сохранения существующих пациентов клиники;
• методы презентации сотрудников клиники перед пациентами;
• как повысить мотивацию среди сотрудников клиники;
• методы по повышению качества обслуживания пациентов;
• коммерческие и организационные аспекты, связанные с продвижением и маркетингом клиники.

Об авторе книги Габриэле Асулине
Габриэль Асулин является консультантом в области маркетинга и владельцем компании «Коммерческие решения для стоматологических клиник». В последние годы Габриэля считают «гуру» в области маркетинга и продвижения стоматологических клиник. Он консультировал сотни стоматологических клиник и разработал эксклюзивную методику, которая успешно применялась во многих стоматологических клиниках по всему миру и в России. Габриэль Асулин – известный лектор, ведущий семинары и мастер-классы по всему миру.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Отрывок из книги: "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Я хочу задать вам сложный вопрос: как же всё-таки пациенты принимают решение о том, в какой клинике им лечиться?

Несмотря на большие сложности, пациент, в конце концов, должен принять решение, какой врач, и в какой клинике будет их лечить. Нам важно понять процесс принятия решения пациентами. Это важно не только для того, чтобы понять, что именно нужно нашим пациентам и каким образом они принимают решения, но и для внесения необходимых изменений в нашу работу, так, чтобы в конце концов, пациенты выбрали нашу клинику для лечения. В области изучения поведения потребителей существует популярная научная модель, называемая “Моделью Фишбейна". Эта модель является попыткой дать объяснение процессу принятия решения о покупке, когда перед потребителем имеется несколько альтернатив, и он должен выбирать между ними. В соответствии с этой моделью, когда человек хочет принять сложное решение о покупке, он, прежде всего, проверит, какие предложения имеются на рынке и взвесит в среднем три возможных варианта. В рамках проведенного им исследования рынка, клиент выработает для себя определённое представление, которое станет его “итоговой оценкой" для каждого проверенного им товара или услуги. Эта оценка будет основываться на самых важных для потребителя качествах, которыми он руководствуется при выборе товара или услуги.

Например, если студент, у которого недостаточно средств, захочет купить автомобиль, то наиболее важными критериями, которыми он будет руководствоваться при поиске, будут следующие: чтобы автомобиль был экономичным, надёжным, имел привлекательный и современный внешний вид. Эти характеристики являются наиболее важными для студента, и они повлияют на его окончательное решение о покупке. Приведём противоположный пример. Если решение о покупке автомобиля принимает материально обеспеченный семейный человек, то он будет руководствоваться в своём выборе совсем иными критериями, нежели студент. Он будет заинтересован в приобретении такого автомобиля, который соответствует повышенным стандартам безопасности, в котором было бы достаточно места для детей на заднем сиденье и был бы достаточно большой багажник для размещения детской коляски и покупок. В соответствии с моделью Фишбейна, клиент вычисляет среднее арифметическое из оценок по всем важным ему показателям и таким образом даёт окончательную оценку всем проверяемым им товарам или услугам. Та марка, которая получила самый высокий средний балл среди возможных альтернатив и будет выбрана клиентом. Например, студент выберет автомобиль, который получил наивысшие оценки по категориям “экономичность” и “надёжность”, а состоятельный семейный человек, выберет наиболее безопасный автомобиль с самым просторным салоном.

Если всё это верно, то как же, в соответствии с моделью Фишбейна, будет действовать уже знакомый нам Иванов, когда ему нужно будет выбрать зубного врача или стоматологическую клинику?

На самом деле он будет действовать приблизительно так же. Прежде всего, мы должны ответить на два важных вопроса:

• какие параметры являются наиболее важными для пациента при выборе врача или стоматологической клиники;

•какой удельный вес имеет каждый из этих параметров в процессе принятия решения.

Самое важное правило в маркетинге — “Вначале пойми мышление клиента - только тогда ты сможешь удовлетворить его потребности”. В первые годы моей работы в качестве бизнес - консультанта стоматологических клиник, я всегда проводил исследование рынка для каждой клиники, которую консультировал. Я делал это и для того, чтобы выявить сильные и слабые стороны в работе этой клиники, и для того чтобы понять образ мышления пациентов стоматологических клиник. Один из вопросов, который задавался респондентам, во внутренних и внешних опросах, проведённых мной, звучал так: "Какие критерии являются наиболее важными для Вас при выборе стоматологической клинки?” Результаты опроса нисколько не удивили меня, но удивили владельцев клиник. Однако меня лично удивило то, что результаты опросов были практически идентичны для всех клиник, во всех городах и регионах. По существу, пациенты руководствуются одними и теми же критериями при выборе врача или стоматологической клиники, хотя каждый из них уверен, что в его городе действуют иные законы.

Итак, давайте перейдём к результатам! Четыре характеристики являются наиболее важными для пациентов стоматологических клиник:

1. Профессиональный уровень врача / клиники

2. Личное отношение к пациенту

3. Месторасположение клиники

4. Цены на медицинские услуги, предоставляемые клиникой.

Наверное, вас пока что ничего не удивляет. Но обратите внимание на тот удельный вес, который пациенты придают каждой из этих характеристик. Профессиональный уровень врача/клиники — это самый важный параметр, удельный вес которого составляет 53% в процессе принятия решения. Личное отношение к пациенту — это второй по значению параметр, чей удельный вес в процессе принятия решения составляет 31%. Месторасположение клиники - это третий по значению параметр с удельным весом 9%, а цена находится на последнем месте. И здесь вы, наверное, удивлены - параметр, который по-вашему мнению является самым важным, имеет долю в 7% в процессе принятия решения пациентом по выбору врача/клиники.

И если всё вышесказанное изложить простыми словами, пациенты дают итоговую оценку вам и Вашей клинике на основании самых важных для них качеств, и сравнивают оценку, поставленную вам с оценками других клиник. Если вы набрали самый высокий средний балл, то пациент выберет вас и примет решение лечиться в вашей клинике. Но если ваш конкурент получит более высокую оценку, то пациент примет решение лечиться у него.

Стоит обратить внимание на такой интересный факт: два параметра — профессиональный уровень клиники (53%) и личное отношение к пациенту (31%) составляют вместе 84% в процессе принятия пациентом решения по выбору врача и клиники. И поэтому тот, кто выиграет по двум этим показателям, вероятнее всего, приобретёт нового пациента.

Если мы сократим те факторы, которые способствуют завоеванию сердца и кошелька пациента, то сможем сделать вывод, что большая часть клиник получает высокую оценку на основании критерия личного отношения к пациенту (я сталкивался лишь с немногими клиниками, сотрудники которых “издевались" над пациентами). Поэтому та клиника, которая сумеет создать имидж высокого профессионализма, в конце концов, завоюет пациента.

Существует только одна маленькая проблема: именно тот параметр, который является для нас наиболее важным, связан с восприятием клиента. А как уже отмечалось ранее, у пациента нет средств и возможностей оценить профессионализм врача и понять, что мы будем делать в его ротовой полости.

Стоит отметить, что изложенные выше критерии выбора являются верными для большинства пациентов, однако имеются пациенты, которые подходят иначе к вопросу выбора врача/клиники.

Например, есть такие пациенты, которые настолько боятся стоматолога, что личное отношение врача и эмпатия, которую он проявляет к ним, важны им больше, чем все остальные параметры. Существуют и такие пациенты, для которых самым важным фактором является стоимость лечения, и они убеждают себя, что все врачи и клиники одинаковые. Некоторые из них не в состоянии заплатить ту сумму, которую вы просите за лечение, даже если они хотят лечиться у вас.

Однако, как показывают проведённые нами исследования, для подавляющего большинства пациентов такие параметры как профессиональный уровень врача/клиники и личное отношение, являются наиболее важными показателями, которыми они руководствуются в процессе выбора врача/клиники.

Многие стоматологи ошибочно полагают, что пациенты предпочитают их конкурентов, поскольку те предлагают им более низкие цены. Всегда легче обвинить во всём цены конкурентов, чем признаться, что вы допустили ошибку в процессе продажи. Если пациент, выбрал вашего конкурента, у которого более низкие цены, то он, в большинстве случаев выбрал его не только из-за цены. На его выбор повлияло также то обстоятельство, что более дорогая клиника не смогла наглядно показать ему, что она отличается большим профессионализмом или что есть что-то другое, что она даёт пациенту за более высокую сумму, которую он платит за лечение. Пациент готов заплатить больше (в разумных пределах), но только в том случае, если поймёт, какую выгоду он получит за более высокую цену, уплаченную им. Но, поскольку пациент не видит никакого различия между вами и вашим конкурентом по степени профессионализма и по личному отношении к нему, то он, разумеется, предпочтёт более дешёвую клинику.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

В этой книге вы узнаете…
• как правильно позиционировать и как выделить клинику на рынке в условиях острой конкуренции;
• пути и методы привлечения новых пациентов в клинику;
• уникальная методика презентации перед пациентом программ лечения и заключения сделок по большим программам лечения;
• пути и методы правильной организации работы администратора клиники;
• методы сохранения существующих пациентов клиники;
• методы презентации сотрудников клиники перед пациентами;
• как повысить мотивацию среди сотрудников клиники;
• методы по повышению качества обслуживания пациентов;
• коммерческие и организационные аспекты, связанные с продвижением и маркетингом клиники.

Об авторе книги Габриэле Асулине
Габриэль Асулин является консультантом в области маркетинга и владельцем компании «Коммерческие решения для стоматологических клиник». В последние годы Габриэля считают «гуру» в области маркетинга и продвижения стоматологических клиник. Он консультировал сотни стоматологических клиник и разработал эксклюзивную методику, которая успешно применялась во многих стоматологических клиниках по всему миру и в России. Габриэль Асулин – известный лектор, ведущий семинары и мастер-классы по всему миру.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

В статье осуществлен обзор нормативов значений жесткости печени, произведено сопоставление зарубежных и российских исследований в этой области. Представлены варианты нормальных значений жесткости печени при эластографии сдвиговой волной, полученных разными авторами при измерениях на различных аппаратах. Выявлено, что нормальный диапазон показателей жесткости печени у здоровых лиц колеблется в широких пределах: при транзиентной эластографии (Fi- broScan, Echosens) - в диапазоне 1,5-7,5 кПа, при транзиентной эластографии сдвиговой волной (iU elite, Philips) - 2,4-6,2 кПа, при двухмерной (Aixplorer, Supersonic Imagine) - 2,6-6,2 кПа. Скорость сдвиговой волны в ткани печени при транзиентной эластографии сдвиговой волной (Acuson S2000, Siemens) находится в диапазоне 0,71-1,71 м/с. Приведенные данные измерений жесткости печени и скорости сдвиговой волны у здоровых лиц не могут рассматриваться в качестве референсной базы для определения границ нормы. Этим обосновывается необходимость достижения консенсуса по нормативным значениям данных показателей. Отмечается, что с учетом несовпадения результатов измерений жесткости печени на аппаратуре различных производителей динамическое наблюдение за показателями жесткости печени у пациента целесообразно производить на одной и той же аппаратуре, с использованием одного датчика, на глубине 2-5 см от капсулы печени и, желательно, одним и тем же оператором. Указывается на необходимость соблюдать осторожность при использовании пороговых значений скорости сдвиговой волны на различной аппаратуре, поскольку это влияет на оценку жесткости печени, а значит, степени фиброза.

Введение

Оценка жесткости печени (ЖП) с помощью эластографии сдвиговой волной (ЭСВ) позволяет получить более точные и измеряемые данные по сравнению с пальпацией печени. В нашем обзоре систематизированы работы отечественных и зарубежных исследователей, анализировавших такие факторы, влияющие на точность измерения показателей ЖП, как возраст, пол, проба Вальсальвы, тип датчика (4C1 или 4V1) и ультразвукового аппарата, межреберный или субкостальный доступ к VIII сегменту печени, расстояние от кожи до области измерения, высокий индекс массы тела (более 30 кг/м2) [1], наличие метаболического синдрома, навыки оператора. Предметом дальнейших исследований является установление оптимального количества измерений для наиболее точного определения ЖП. В целом вариабельность измерений ЭСВ составляет 1—8 % и связана преимущественно с навыками оператора [2].

Хотя эластография сдвиговой волной используется как релевантный диагностический метод в клинической практике, до сих пор существует ряд нерешенных проблем. Разработано большое количество методов ЭСВ, и производители ультразвуковой аппаратуры стремятся обеспечить наилучший инструмент исследования для клиницистов. Однако разнообразие методов и аппаратуры для ЭСВ стало проблемой, влияющей на сопоставление результатов исследования ЖП. Для того чтобы гармонизировать референсные значения измерений жесткости печени и избежать неправильной трактовки данных, требуется стандартизация различных методов исследования различными аппаратами и различными операторами. Необходимы дальнейшие исследования сравнительной точности ЭСВ измерений, создание референсной базы нормативов жесткости печени и, возможно, синхронизация усилий производителей ультразвуковой аппаратуры.

Целью нашего исследования стала характеристика нормативов значений ЖП на основе сопоставления исследований в этой области, как российских, так и зарубежных. Были поставлены следующие задачи:

1) провести сравнение отечественных и зарубежных работ по эластографии печени;

2) представить нормальный диапазон показателей ЖП у здоровых лиц.

Результаты и обсуждение

Нормальный диапазон показателей ЖП у здоровых лиц является воспроизводимым и стабильным [2 — 21]. Результаты обширного литературного поиска, касающиеся нормативов жесткости печени и факторов, влияющих на них, собраны в таблице на основе обзора Донга (Y. Dong) [22] и дополнены нами.

Показатели жесткости печени и скорости сдвиговой волны у здоровых лиц
при использовании транзиентной, точечной и двухмерной ЭСВ

При анализе опубликованных данных видно, что показатели жесткости нормальной паренхимы, представляемые различными авторами, отличаются в зависимости от метода ЭСВ, использованной аппаратуры, антропометрических данных, пола и возраста. Такой разброс значений существенно затрудняет определение референсных границ нормальных значений измерений ЖП.

Следует также отметить, что нередко в научных работах приводится оценка результатов эластометрии без указания использованных нормативов для конкретного метода, типа аппарата, антропосоциологических данных, что не позволяет адекватно сопоставлять результаты с данными других исследований [26; 29].

Заключение

Эластография печени представляет собой идеальный неинвазивный метод оценки фиброза печени как для первичной диагностики, так и для динамического контроля при хронических заболеваниях печени. Эластографические исследования, осуществляемые на УЗ-аппаратуре, имеют преимущество в сочетании с серошкальным позиционированием зоны интереса, которое дает дополнительную информацию и уточняет условия для получения данных. Технологии ЭСВ являются быстрыми, безболезненными и обеспечивают немедленную полезную информацию.

Значения жесткости печени варьируют в зависимости от техники получения измерений и от используемой аппаратуры. Многие дополнительные параметры также имеют важное значение при интерпретации полученных данных. Эти обстоятельства диктуют необходимость дальнейших исследований для получения данных о нормальных значениях жесткости печени, а также о консолидации различных методов и техник эластографии для создания стандартизованной референсной базы.

Выводы

1. Нормальный диапазон показателей жесткости печени у здоровых лиц колеблется в широких пределах. При транзиентной эластографии (FibroScan, Echosens) значения жесткости печени у здоровых могут колебаться в диапазоне 1,5 — 7,5 кПа, при точечной ЭСВ (iU Elite, Philips) — 2,4—6,2 кПа, при двухмерной ЭСВ (Aixplorer, Supersonic Imagine) — 2,6 — 6,2 кПа. Скорость сдвиговой волны (ССВ) в ткани печени при точечной ЭСВ (Acuson S2000, Siemens) в диапазоне 0,71 — 1,71 м/с. Приведенные данные измерений ЖП и ССВ у здоровых лиц не могут выступать референсной базой для определения границ нормы. Необходимо прийти к консенсусу по нормативным значениям измерений ЖП и ССВ в ткани печени.

2. Учитывая несовпадение результатов измерений ЖП на аппаратуре различных производителей, динамическое наблюдение за показателями ЖП у пациента целесообразно производить на одной и той же аппаратуре, с использованием одного датчика, на глубине 2—5 см от капсулы печени и, желательно, одним и тем же оператором. Необходимо соблюдать осторожность при использовании пороговых значений ССВ на различной аппаратуре, так как это влияет на оценку жесткости печени и, соответственно, степени фиброза. Требуется консолидация усилий научной общественности для выработки консенсуса по нормативным значениям жесткости печени.

Список литературы

1. Boursier J., Konate A., Gorea G. et al. Reproducibility of liver stiffness measurement by ultrasonographic elastometry / / Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008. Vol. 6 (11). Р. 1263—1269. doi: 10.1016/j.cgh.2008.07.006.

2. Hudson J. M., Milot L., Parry C. et al. Inter- and intra-operator reliability and re-peatability of shear wave elastography in the liver: a study in healthy volunteers // Ultrasound Med. Biol. 2013. Vol. 39 (6). P. 950 — 955. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio. 2012.

3. Arda K., Ciledag N., Aribas B. K. et al. Quantitative assessment of the elasticity values of liver with shear wave ultrasonographic elastography // Indian J. Med. Res. 2013. Vol. 137 (5). P. 911—915.

4. Bende F., Mulabecirovic A., Sporea I. et al. Assessing Liver Stiffness by 2-D Shear Wave Elastography in a Healthy Cohort // Ultrasound Med. Biol. 2018. Vol. 44 (2). P. 332—341. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2017.10.013.

5. D’Onofrio M., Gallotti A., Mucelli R. P. Tissue quantification with acoustic radiation force impulse imaging: Measurement repeatability and normal values in the healthy liver // Am. J. Roentgenol. 2010. Vol. 195 (1). P. 132 — 136. doi: 10.2214/ AJR.09.3923.

6. Engelmann G., Gebhardt C., Wenning D. et al. Feasibility study and controll values of transient elastography in healthy children // Eur. J. Pediatr. 2012. Vol. 171 (2). P. 353—360. doi: 10.1007/s00431-011-1558-7.

7. Ferraioli G., Lissandrin R., Zicchetti M., Filice C. Assessment of liver stiffness with transient elastography by using S and M probes in healthy children // Eur. J. Pediatr. 2012. Vol. 171 (9). P. 1415. doi: 10.1007/s00431-012-1777-6.

8. Fontanilla T., Canas T., Macia A. et al. Normal values of liver shear wave velocity in healthy children assessed by acoustic radiation force impulse imaging using a convex probe and a linear probe // Ultrasound Med. Biol. 2014. Vol. 40 (3). P. 470— 477. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2013.10.024.

9. Fung J., Lai C. L., Chan S. C. et al. Correlation of liver stiffness and histological features in healthy persons and in patients with occult hepatitis B, chronic active hepatitis B, or hepatitis B cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. 2010. Vol. 105 (5). P. 1116—1122. doi: 10.1038/ajg.2009.665.

10. Fung J., Lee C. K., Chan M. et al. Defining normal liver stiffness range in a normal healthy Chinese population without liver disease // PLOS One. 2013. Vol. 8 (12). P. e85067. doi: 10.1371/journal.pone.0085067.

11. Guzmdn-Aroca F., Reus M., Bernd-Serna J. D. et al. Reproducibility of shear wave velocity measurements by acoustic radiation force impulse imaging of the liver: a study in healthy volunteers // J. Ultrasound Med. 2011. Vol. 30 (7).P. 975 — 979.

12. Hanquinet S., Courvoisier D., Kanavaki A. et al. Acoustic radiation force impulse imaging-normal values of liver stiffness in healthy children // Pediatr. Radiol. 2013. Vol. 43 (5). P. 539 — 544. doi: 10.1007/s00247-012-2553-5. 

13. Huang Z., Zheng J., Zeng J. et al. Normal liver stiffness in healthy adults assessed by real-time shear wave elastography and factors that influence this method // Ultrasound Med. Biol. 2014. Vol. 40 (11). P. 2549 — 2555. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio. 2014.05.008.

14. Karlas T., Pfrepper C., Wiegand J. et al. Acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) for non-invasive detection of liver fibrosis: examination standards and evaluation of interlobe differences in healthy subjects and chronic liver disease // Scand. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 46 (12). P. 1458—1467. doi: 10.3109/00365521.2011. 610004.

15. Kim K. M., Choi W. B., Park S. H. et al. Diagnosis of hepatic steatosis and fibrosis by transient elastography in asymptomatic healthy individuals: a prospective study of living related potential liver donors // J. Gastroenterol. 2007. Vol. 42 (5). P. 382—388. doi: 10.1007/s00535-007-2016-1.

16. Lee M. J., Kim M. J., Han K. H., Yoon C. S. Age-related changes in liver, kidney, and spleen stiffness in healthy children measured with acoustic radiation force impulse imaging // Eur. J. Radiol. 2013. Vol. 82 (6). P. 290 — 294. doi: 10.1016/j.ejrad. 2013.01.018.

17. Roulot D., Czernichow S., Le Clesiau H. et al. Liver stiffness values in apparently healthy subjects: influence of gender and metabolic syndrome // J. Hepatol. 2008. Vol. 48 (4). P. 606—613. doi: 10.1016/j.jhep.2007.11.020.

18. Raghuwanshi B., Jain N., Jain M. Normal values in healthy liver in central India by acoustic radiation force impulse imaging // J. Clin. Diagn. Res. 2013. Vol. 7 (11). P. 2498 — 2501. doi: 10.7860/JCDR/2013/7479.3589.

19. Рыхтик П. И., Рябова Е. Н., Шатохина И. В. и др. Возможности применения ARFI-эластографии при диагностике фиброза печени // Медицинский альманах. 2017. № 1 (46). С. 62—65.

20. Son C. Y., Kim S. U., Han W. K. et al. Normal liver elasticity values using acoustic radiation force impulse imaging: a prospective study in healthy living liver and kidney donors // J. Gastroenterol Hepatol. 2012. Vol. 27 (1). P. 130—136. doi: 10.1111/j.1440-1746.2011.06814.x.

21. Yoon J., Lee J. M., Han J. K., Choi B. I. Shear wave elastography for liver stiffness measurement in clinical sonographic examinations evaluation of intraobserver re-producibility, technical failure, and unreliable stiffness measurements / J. Ultrasound Med. 2014. Vol. 33 (3). P. 437—447. doi: 10.7863/ultra.33.3.437.

22. Dong Y., Sirli R., Ferraioli G. et al. Shear wave elastography of the liver — review on normal values // Z. Gastroenterol. 2017. Vol. 55 (2). P. 153 — 166. doi: 10.1055/s-0042-117226.

23. Sirli R., Sporea I., Tudora A. et al. Transient elastographic evaluation of subjects without known hepatic pathology: does age change the liver stiffness? // J. Gastroin- testin. Liver Dis. 2009. Vol. 18 (1). P. 57—60.

24. Sirli R., Bota S., Sporea I. et al. Liver stiffness measurements by means of supersonic shear imaging in patients without known liver pathology // Ultrasound Med. Biol. 2013. Vol. 39 (8). P. 1362—1367. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2013.03.021.

25. Sporea I., Sirli R., Deleanu A. et al. Liver stiffness measurement by transient elastography in clinical practice // J. Gastrointestin Liver Dis. 2008. Vol. 17 (4). P. 395—399.

26. Das K., Sarkar R., Ahmed S. M. et al. «Normal» liver stiffness measure (LSM) values are higher in both lean and obese individuals: a population-based study from a developing country // Hepatology. 2012. Vol. 55 (2). P. 584—593. doi: 10.1002/ hep.24694.

27. Kumar M., Sharma P., Garg H. et al. Transient elastographic evaluation in adult subjects without overt liver disease: influence of alanine aminotransferase levels // J. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 26 (8). P. 1318—1325. doi: 10.1111/j.1440-1746. 2011.06736.x. 

28. Cho Y., Tokuhara D., Morikawa H. et al. Transient elastography-based liver profiles in a hospital-based pediatric population in Japan // PLOS One. 2015. Vol. 10 (9). P. e0137239—e0137242.

29. Madhok R., Tapasvi C., Prasad U. et al. Acoustic radiation force impulse imaging of the liver: measurement of the normal mean values of the shearing wave velocity in a healthy liver // J. Clin. Diagn. Res. 2013. Vol. 7 (1). P. 39 — 42. doi: 10.7860/ JCDR/2012/5070.2665.

30. Wong G. L., Chan H. L., Choi P. C. et al. Association between anthropometric parameters and measurements of liver stiffness by transient elastography // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2013. Vol. 11 (3). P. 295 — 302. doi: 10.1016/j.cgh.2012.09.025.

31. Gallotti A., D'Onofrio M., Pozzi Mucelli R. Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) technique in ultrasound with Virtual Touch tissue quantification of the upper abdomen // Radiol. Med. 2010. Vol. 115 (6). P. 889 — 897. doi: 10.1007/s11547-010- 0504-5.

32. Colombo S., Belloli L., Zaccanelli M. et al. Normal liver stiffness and its determinants in healthy blood donors // Dig. Liver. Dis. 2011. Vol. 43 (3). P. 231—236. doi: 10.1016/j.dld.2010.07.008.

33. Corpechot C., El Naggar A., Poupon R. Gender and liver: is the liver stiffness weaker in weaker sex? // Hepatology. 2006. Vol. 44 (2). P. 513—514. doi: 10.1002/ hep.

34. Goertz R. S., Amann K., Heide R. et al. An abdominal and thyroid status with Acoustic Radiation Force Impulse Elastometry — a feasibility study: Acoustic Radiation Force Impulse Elastometry of human organs // Eur. J. Radiol. 2011. Vol. 80 (3). P. e226—e230.

35. Horster S., Mandel P., Zachoval R., Clevert D. A. Comparing acoustic radiation force impulse imaging to transient elastography to assess liver stiffness in healthy volunteers with and without Valsalva manoeuvre // Clin. Hemorheol. Microcirc. 2010. Vol. 46 (2—3). P. 159—168. doi: 10.3233/CH-2010-1342.

36. Kim J. E., Lee J. Y., KimY. J. et al. Acoustic radiation force impulse elastography for chronic liver disease: comparison with ultrasound-based scores of experienced radiologists, Child-Pugh scores and liver function tests // Ultrasound Med. Biol. 2010. Vol. 36 (10). P. 1637—1643. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2010.07.016.

37. Toshima T., Shirabe K., Takeishi K. et al. New method for assessing liver fibrosis based on acoustic radiation force impulse: a special reference to the difference between right and left liver // J. Gastroenterol Hepatol. 2011. Vol. 46 (5). P. 705 — 711. doi: 10.1007/s00535-010-0365-7.

38. Rifai K., Cornberg J., Mederacke I. et al. Clinical feasibility of liver elastography by acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) / / Dig. Liver Dis. 2011. Vol. 43 (6). P. 491 — 497. doi: 10.1016/j.dld.2011.02.011.

39. Motosugi U., Ichikawa T., Niitsuma Y., Araki T. Acoustic radiation force impulse elastography of the liver: can fat deposition in the liver affect the measurement of liver stiffness? // Jpn. J. Radiol. 2011. Vol. 29. P. 639— 643. doi. org/10.1007/ s11604-011-0607-5.

40. Yun M. H., Seo Y. S., Kang H. S. et al. The effect of the respiratory cycle on liver stiffness values as measured by transient elastography // J. Viral Hepat. 2011. Vol. 18 (9). P. 631 — 636. doi: 10.1111/j.1365-2893.2010.01376.x.

41. Jaffer O. S., Lung P. F., Bosanac D. et al. Acoustic radiation force impulse quantification: repeatability of measurements in selected liver segments and influence of age, body mass index and liver capsule-to-box distance // Br. J. Radiol. 2012. Vol. 85 (1018). P. e858—e863. doi: 10.1259/bjr/74797353.

42. Sporea I., Bota S., Gradinaru-Tacau O. et al. Comparative study between two point Shear Wave Elastographic techniques: Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) elastography and ElastPQ // Med. Ultrason. 2014. Vol. 16 (4). P. 309 — 314. 

43. Феоктистова Е. В., Пыков М. И., Амосова А. А. и др. Применение ARFI-эластографии для оценки жесткости печени у детей различных возрастных групп // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013. № 6. С. 46 — 55.

44. Ling W., Lu Q., Quan J. et al. Assessment of impact factors on shear wave based liver stiffness measurement // Eur. J. Radiol. 2013. Vol. 82 (2). P. 335—341. doi: 10.1016/j.ejrad.2012.10.004.

45. Ferraioli G., Tinelli C., Lissandrin R. et al. Point shear wave elastography method for assessing liver stiffness // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20 (16). P. 4787— 4796. doi: 10.3748/wjg.v20.i16.4787.

46. Muller M., Gennisson J. L., Deffieux T. et al. Quantitative viscoelasticity map-ping of human liver using supersonic shear imaging: preliminary in vivo feasability study // Ultrasound Med. Biol. 2009. Vol. 35 (2). P. 219 — 229. doi: 10.1016/j.ultras medbio.2008.08.018.

47. Ferraioli G., Tinelli C., Zicchetti M. et al. Reproducibility of real-time shear wave elastography in the evaluation of liver elasticity // Eur. J. Radiol. 2012. Vol. 81 (11). P. 3102—3106. doi: 10.1016/j.ejrad.2012.05.030.

48. Franchi-Abella S., Corno L., Gonzales E. et al. Feasibility and diagnostic accura-cy of supersonic shear-wave elastography for the assessment of liver stiffness and liver fibrosis in children: a pilot study of 96 patients // Radiology. 2016. Vol. 278 (2). P. 554—562. doi: 1148/radiol.2015142815.

49. Wang C. Z., Zheng J., Huang Z. P. et al. Influence of measurement depth on the stiffness assessment of healthy liver with real-time shear wave elastography // Ultrasound Med. Biol. 2014. Vol. 40 (3). P. 461 — 469. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2013. 10.021.

50. Диомидова В. Н., Петрова О. В. Сравнительный анализ результатов эластографии сдвиговой волной и транзиентной эластографии в диагностике диффузных заболеваний печени // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013. № 5. С. 17—23.

Об авторах

Владимир Александрович Изранов — д-р мед. наук, проф., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Россия. E-mail: VIzranov@kantiana.ru

Наталья Владимировна Казанцева — канд. мед. наук, доц., Балтийский фе-деральный университет им. И. Канта, Россия.

E-mail: NKazantseva@kantiana.ru

Ирина Андраниковна Степанян — асп., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Россия.

E-mail: IAStepanyan@kantiana.ru

Мирослав Владимирович Мартинович — канд. техн. наук, доц., Новосибирский государственный технический университет, Россия.

E-mail: martinovich_m@mail.ru

Валентина Сергеевна Гордова — канд. мед. наук, доц., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Россия.

E-mail: VGordova@kantiana.ru

Валерий Иванович Бут-Гусаим — канд. мед. наук, доц., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Россия.

E-mail: IBut-Gusaim@kantiana.ru

The authors

Prof. Vladimir A. Izranov, Immanuel Kant Baltic Federal University, Russia.

E-mail: VIzranov@kantiana.ru

Dr Natalia V. Kazantseva, Associate Professor, Immanuel Kant Baltic Federal University, Russia.

E-mail: NKazantseva@kantiana.ru

Irina A. Stepanyan, Phd student, Immanuel Kant Baltic Federal University, Russia.

E-mail: IAStepanyan@kantiana.ru

Dr Miroslav V. Martinovich, Associate Professor, Novosibirsk State Technical University.

E-mail: martinovich_m@mail.ru

Dr Valentina S. Gordova, Associate Professor, Immanuel Kant Baltic Federal University, Russia.

E-mail: VGordova@kantiana.ru

Dr Valery I. But-Gusaim, Associate Professor, Immanuel Kant Baltic Federal University, Medical Institute, Russia.

E-mail: IBut-Gusaim@kantiana.ru

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Лекция для врачей "Компрессионная эластография поверхностно расположенных органов" Лекцию для врачей проводит руководитель единого центра ультразвуковой диагностики «Академик», заведующий отделением лучевой диагностики ФБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов нм. Г.А. Альбрехта» Фадеев Вячеслав Дмитриевич

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Определение эластографии - подробно рассмотрено в лекции "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства возможности и пределы методик"
• Виды эластографии - подробно рассмотрено в лекции "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства"
• Используемые технологии эластографии различаются - подробно рассмотрено в лекции "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства"
• Показания для компрессионной эластографии
  • 1. Новообразования поверхностно расположенных органов (молочной железы, щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей)
  • 2. Диффузные заболевания поверхностно расположенных органов (молочной железы, щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей) - менее изучено
  • 3. Новообразования органов малого таза (предстательной железы, матки и её придатков, лимфатических узлов). - Мониторинг изменений при лечении злокачественных образований, [S.A. Eyerly, et al., 2010]
  • 4. Пластическая хирургия 
  • 5. Кардиология (Myocardial Elastography - ME) 
  • 6. Ангиология, в частности, исследование характера и жесткости бляшек (Endovascular elastography - EVE)
  • 7. Интервенционные вмешательства под контролем ультразвука: контроль за правильностью наведения биопсийной иглы, терапевтических процедур типа радиочастотной абляции и высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (high intensity focusing ultrasound - HIFU)
• Что влияет на результат эластографии?
  • Программное обеспечение (алгоритм расчета коэффициента жесткости специфичен для вида получения сдвиговой волны=модели УЗ аппарата) 
  • Настройка ультразвукового аппарата 
  • Устранение артефактов изображения 
  • Комплексная оценка полученных результатов специалистом УЗД, владеющим базовым ультразвуковым исследованием (В-сканированием) органа, оценкой изменений в органе по шкале RADS (BI-, TI-, PI-RADS) и эластографией
  • Метод - ультразвуковой, эластографии - часть ультразвукового метода - методика
• Артефакты при эластографии:
  • 1. Артефакты переотражения при размещении окна цветового картирования близко к капсуле
  • 2. Артефакты трехслойного окрашивания, характерного для жидкостных структур (в частности, крупных сосудов)
  • 3. Появление «перекрашивания» в области наложения тени от ребра 
  • 4. Недостаточное окрашивание при затухании сигнала в глубоких отделах 
  • 5. Артефакты бокового смещения («передавливания») в правую или левую сторону при усилении давления на правую или левую сторону датчика
• Эхограммы артефактов при эластографии - подробно рассмотрено в лекции "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства возможности и пределы методик"
• Артефакт при повышенной компрессии и в глубоких отделах железы

• Компрессионная эластография: оценка эластограмм
  • Качественная оценка тканей (по окрашеванию) 
  • Полуколичественная (сравнение жесткости с соседними с зоной интереса тканями)
• Цветовая окраска степени жесткости ткани

• Характеристика типов качественной оценки очагов и лимфатических узлов при компрессионной эластографии - подробнее рассмотрено в лекции "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства возможности и пределы методик"
• Типы качественной оценки Е.. Tsukybo 2006 - подробнее рассмотрено в лекции "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства возможности и пределы методик"
• Стандартизированная методика компрессионной эластографии (strain-эластографии)
  • I этап - В-режим: - выявление патологического очага , - оценка его по шкале BI-RADS, TI-RADS (важно!)
• Стандартизированная методика компрессионной эластографии (strain-эластографии)
  II этап компрессионной эластографии (КЭ): 
  • а) включение режима эластографии и восстановление или стабилизация изображения в В- режиме (по аналогии с I этапом)
  • б) синхронизация компрессии датчиком со шкалой допустимых компрессионных движений КЭ с разверткой по времени (располагается под режимами сканирования или сбоку, изображается в виде графика, имеет катокроту и анакроту; на некоторых моделях аппаратов имеется другая контролирующая шкала, расположенная слева от окна эластографического изображения, которая отображает интенсивность давления датчиком на тканевые структуры или органы)
  • в) определение корректного соотношения двух шкал КЭ: по интенсивности давления с разверткой по времени и степени “прокрашивания” активного окна эластографии
  • г) оценка качества изображения на эластограмме в активном окне с подбором оптимального режима для визуальной оценки врачом УЗД: контрастность изображения, интенсивность цветопередачи, яркость изображения (при неудовлетворительной картине по вышеперечисленным параметрам II этап повторяется сначала: фаза IIa - IIб - IIв - IIг)
• Стандартизированная методик компрессионной эластографии (strain-эластографии)
  • III этап - проведение измерений, требуемых для каждого пациента в конкретной клинической ситуации:
    • а) сравнительные размеры очага в В-режиме и КЭ (два размера в мм)
    • б) оценка жесткости очага в зависимости от выбранной качественной шкалы оценки изображения
  • в) оценка качественного распределения однородности/неоднородности жесткости в очаге по зонам:
    • 1) центр - периферия
    • 2) по % от общей площади очага
    • 3) распределение зон неоднородной жесткости с локализацией по форме циферблата
  • г) сравнительные показатели жесткости:
    • 1) очаг - перифокальные зоны (не менее четырех точек)
    • 2) очаг - отдаленные зоны органа (сравнение с тремя и более зонами)
    • 3) очаг - другой орган, являющийся зоной сравнения с органом, где локализуется очаг (при клинической необходимости)
• Стандартизированная методика компрессионной эластографии (strain-эластографии)
  • IV этап: проведение полуколичественной оценки: 
    • а) информационный блок “очаг окружающие ткани органа ” (в режиме Srain Ratio (SR) выбирается программа контрольных измерений и фиксируются стандартизированные по размеру поля измерения в виде круга/эллипса в проекции очага и зоне органа, вне очага и вне перифокальной зоны. Далее получают данные в условных единицах)
    • 6) информационный блок “эластометрия очага ” (в режиме SR выбирается программа контрольных измерений и фиксируются стандартизированные по форме и размеру зоны внутри очага (первый вариант) или обводятся в ручном режиме зоны интереса также внутри очага (второй вариант).
      В этих зонах сравниваются максимально различимые по эластичности участки. Количество зон интереса в очаге определяется в зависимости от эластографической картины очага
    • в) информационный блок “очаг окружающие ткани вне органа”(в режиме SR выбирается программа контрольных измерений и фиксируются стандартизированные по форме и размерам поля измерения в виде круга/эллипса в проекции очага и участка ткани вне органа, предпочтительно - участка жировой ткани)
• Схема оптимального расположения очага на экране для оценки его в режиме компрессионной эластографии. Для очагов 5-20 мм

• Схема оптимального расположения очага на экране для оценки его в режиме компрессионной эластографии. Для очагов 20 мм - 50 мм

• Схема оптимального расположения очага на экране для оценки его в режиме компрессионной эластографии для очагов неправильной формы

• Нормальная щитовидная железа

• Мелкий гипоэхогенный узел в левой доле ЩЖ

• Клиническое наблюдение
  Больная М., 23 года. Реабилитационное лечение по поводу последствий воспалительного заболевания ЦНС. Фарингит. Осмотр ЛОР: увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. УЗИ по поводу, лимфоаденопатии шеи

• Рак щитовидной железы

• Гипоэхогенный узел в паращитовидной области. Оценка степени жесткости узла

• Изоэхогенный узел в ЩЖ Оценка степени жесткости узла

• Нормальный лимфатический узел
  • Синий цвет на эластограмме - высокая жесткость ткани, красный низкая. Второй тип эластограммы.

• Липофиброма подкожной клетчатки

• Липома подкожной клетчатки

• Узел щитовидной железы с дегенерацией

• Рак молочной железы
  • Категория BIRADS - 4Б
    • а - впервые выявленное образование молочной железы с неопределенной пространственной ориентацией, с неровными контурами, с тонкой гиперэхогенной капсулой, гипоэхогенное, гиповаскулярное (часть признаков не характерны для доброкачественного образования). В окружающих тканях сосудистый рисунок не усилен
    • б - по данным эластографии в образовании преобладают участки с высокой жесткостью (синие оттенки)
    • Заключение объемное образование молочной железы с признаками злокачественного роста. Необходима морфологическая оценка образования

• Ограничения возможностей метода -компрессионной соноэластографии 
  • При выполнении компрессионной соноэластографии (КСЭГ) необходимо учитывать, что некоторые структурные характеристики опухоли и особенности проведения методики могут затруднять интерпретацию визуальной картины. Поэтому при КСЭГ, как и при других лучевых методах, могут быть как ложно-положительные(ЛП), так и ложно-отрицательные (ЛО) заключения. Структурированные типы ошибок и ограничений приведены ниже: 
  • 1. Компрессия датчиком щитовидной железы, при наличии выраженной пульсации общей сонной артерии (ОСА), может вызвать ЛП и ЛО результаты. Во избежание этого необходимо оценить достаточность пульсации ОСА, для получения корректного соноэластографического изображения. Если передаточная пульсация ОСА недостаточна, тогда необходимо проводить компрессионное давление рукой
  • 2. При значительно выраженном верхушечном толчке могут возникать ЛП и Л О результаты КЭ левой молочной железы. В этом случае так же следует на II этапе проводить оценку достаточности или недостаточности пульсации верхушечного толчка для получения корректного изображения КЭ.
    3. Имеется зависимость между глубиной залегания зоны интереса и качеством диагностики. Очаги, находящиеся на глубине 1,5 - 2 см и более от кожи или капсулы органа при КЭГ могут давать ЛО и ЛП результаты. Недостаточная компрессия датчиком тканей во время исследования также может привести к ЛП и ЛО заключению при расположении очага на вышеуказанной глубине
• Недостатки методики компрессионной эластографии 
  • невозможность получить количественную оценю- жесткости ткани с помощью модуля Юнга вследствие того, что распределение давлений в области интереса, вообще говоря, неизвестно, - однако, можно сравнивать количественно различие относительных деформаций в интересующем объекте и окружающих тканях
  • зависимость деформации от воздействующей силы имеет нелинейный характер и зависит от времени, что связано с вязкостью и неоднородной упругостью тканей
  • упругость ткани в различных направления неодинакова, кроме того исследуемые области содержат различные включения в виде жидкостных образований, границ соседних органов, рубцов ит.д.
  • возможно нарушение корреляции эхосигналов при деформации ткани
  • чувствительность метода уменьшается с глубиной, что объясняется тем, что биологические ткани помимо упругости имеют вязкость, что приводит к демпфированию снижению уровня статического давления с глубиной и, следовательно, к уменьшению величины деформаций более глубоко лежащих тканей
  • зависимость результата от силы и направления сжатия, так что результат в существенной мере зависит от опыта исследователя
  • определенные трудности при выполнении компрессии в ряде областей применения
  • возможный дискомфорт, болевые ощущения пациента
  • наличие выраженных «шумов» и ультразвуковых артефактов, обусловленных, в том числе, особенностями исследуемых структур, пульсацией артерий, движениями трахеи, пищевода и т.д.
• В структуре диагностики и лечения узлового зоба среди показаний к тонкоигольной аспирационной биопсии

Дополнительный материал "Стандартизированная методика компрессионной соноэластографии щитовидной железы"

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Практическое занятие "Как выбрать режим соноэластографии на УЗИ аппарате?". Учебные видео об использовании ультразвуковых систем SonoScape.

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Лекция для врачей "Эластография сдвиговой волны щитовидной железы (ARFI=Acoustic Radiation Force Impulse)". Лекцию для врачей проводит Кобинец Ю.В. Научный руководитель профессор, д.м.н В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Ультразвуковая диагностика:
  • эхография (метода визуального изучения органов и тканей)
  • допплерография (метода оценки движения жидкостей и тканей in vivo) 
  • Эластография = виртуальная пальпация — метод качественного и количественного анализа механических свойств тканей с помощью показателя упругости Юнга
• Модуль Юнга характеризует свойства мягких тканей сопротивляться растяжению/сжатию при упругой деформации
• Расчёт модуля Юнга

• Эластография сдвиговой волны
  • Сдвиговая волна - это упругая поперечная волна (в отличие продольной ультразвуковой)
  • Принцип действия метода основан на генерации в тканях сдвиговой волны и последующей оценке скорости ее продвижения
  • Генерация сдвиговых волн осуществляется двумя способами: механическим (Fibroscan) и электронным (используется сила давления мощного импульса ультразвукового луча = ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse)
  • Из уравнения Е = Зрс² : чем выше скорость, чем выше упругость
• Схема технологии ARFI-эластографии

• Цели:
  • Стандартизация метода эластографии сдвиговой волны для щитовидной железы = ARFI
  • Поиск значений для нормы и патологии щитовидной железы
• Материалы и методы:
  Контингент:  
  • Контрольная группа (4 человека, возраст 20-40 лет) 
  • Пациенты с узловой и диффузной патологии щитовидной железы (4 человека, возраст 19-20 лет)
  • Исследование щитовидной железы проводится на аппарате Acuson S-2000 (Siemens). В каждом сегменте щитовидной железы проводилось пятикратное измерение скорости прохождения сдвиговой волны, далее высчитывалось среднее значение
• Средние значения в левой доле в норме. Среднее значение скорости сдвиговой волны в норме в левой доле щитовидной железы 1,93 ± 0,3 м/с

• Средние значения в правой доле щитовидной железы в норме. Средняя скорость сдвиговой волны в норме в правой доле щитовидной железы  1,87 ± 0,10 м/с

• Сравнение средних значений в правой и левой долях щитовидной железы в норме (4 пациента). Наглядно можно сравнить соотношение средних значений в правой и левой доле щитовидной железы у каждого пациента. Определенной закономерности не наблюдается. Среднее значение в двух случаях больше в ЛД, в других двух - в ПД Большие колебания наблюдаются в ЛД.

• Среднее значение скорости сдвиговой волны в норме в щитовидной железе 1,93 ± 0,3 м/с
  По данным литературы при исследованиях были выявлены следующие колебания 
  •  2,89 ± 0,12 м/с (статья А. Н. Сенча, М. С. Могутов, Ю. Н. Патрунов, Д. В. Беляев, Е.Д.Сергеева, А.В.Кашманова г. Ярославль 2013 г.)
  • 2,07 ±0,44 м/с (Thyroid stiffness assessment by acoustic radiation force impulse elastography (ARFI). Sporea I, Vlad M, Bota S, Sirli RL, Popescu A, Danila M, Sendroiu M, Zosin I 2011г)
• Сравнение средних значений в правой доле щитовидной железы в норме и патологии (8 пациентов)
  • При патологии средние значения отличаются. Колебания в норме 1,87 ± 0,10 м/с в патологии 2,31 ±0,34 м/с

• Среднее значение скорости сдвиговой волны при патологии в щитовидной железе
  2,31 ± 0,34 м/с 
  • По данным литературы при исследованиях были выявлены следующие колебания • 3,11 ± 0,23 м/с при доброкачественных процессах (статья А. Н.Сенча, М.С.Могутов, Ю.Н.Патрунов, Д. В. Беляев, Е.Д. Сергеева, А.В.Кашманова г. Ярославль 2013 г.) 
  • 3,74 + 0,35 м/с РЩЖ (статья А.Н.Сенча, М.С.Могутов, Ю.Н.Патрунов, Д.В.Беляев, Е.Д.Сергеева, А.В.Кашманова г. Ярославль 2013 г.)

Дополнительный материал "Эластография: анатомия метода"

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Лекция для врачей "Эластография молочных желез" Лекцию для врачей проводит Заведующий кафедрой фундаментальной медицины Медицинского института БФУ имени Канта профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Составляющие ультразвукового метода исследования
  • 1) Эхография (метод визуального изучения органов и тканей)
    2) Допплерография (метод оценки движения жидкостей и тканей in vivo)
  • 3) Эластография (метод качественного и количественного анализа механических свойств тканей с помощью модуля (показателя) упругости Юнга)
• Модуль Юнга
  • Модуль упругости — общее название нескольких физических величин, количественно характеризующих способность материала (вещества) сопротивляться деформации при приложении к нему силы. Существует несколько различных модулей упругости (коэффициент Пуассона, параметры Ламе, модуль жесткости G, модуль Юнга). 
  • Модуль Юнга (Е) характеризует сопротивление материала растяжению/сжатию при упругой (не постоянной) деформации, или свойство объекта деформироваться вдоль оси при воздействии силы вдоль этой оси; определяется как отношение напряжения к деформации сжатия (удлинения). Часто модуль Юнга называют просто модулем упругости
  • Е — модуль упругости (Юнга) 
  • σ — напряжение, вызываемое в образце действующей силой (равно силе, делённой на площадь приложения силы). Единица измерения - паскаль (кРа)
  • ε — упругая деформация образца, вызванная напряжением (равна отношению изменения размера образца после деформации к его первоначальному размеру). Если напряжение измеряется в паскалях, то, поскольку деформация является безразмерной величиной, единицей измерения Е также будет паскаль (кРа)

• Физические основы эластографии
  Модуль Юнга может быть рассчитан двумя способами: Е = σ /ε или Е = 3 p С². В соответствие с этими двумя уравнениями эластография подразделяется на две разновидности
  • 1) Компрессионная эластография. Основана на уравнении Е = σ /ε , где 
    • Е - модуль упругости (модуль Юнга)
    • σ - величина компрессии (или силы внешнего давления или напряжения - (Stress), измеряется в килопаскалях, кРа
    • ε - относительная деформация или напряжение (Strain), безразмерная величина, отображается в %. Этот вариант называют "компрессионной эластографией" или, иногда, "стрейновой эластографией"
  • 2) Эластография сдвиговой волны. Основана на уравнении Е=ЗрС², где 
    • Е - модуль упругости (модуль Юнга)
    • С - скорость распространения сдвиговой волны в веществе (ткани)
    • p — плотность вещества (ткани)
• Физические основы компрессионной эластографии

• Общие принципы ультразвуковой эластографии 
  • Метод эластографии был предложен в начале 2000-х гг. первоначально компанией Hitachi, и несколько позже Siemens
    • В последние годы многие производители внедряют опцию эластографии на своей аппаратуре. Метод основана на разработках группы исследователей под руководством Ophir в начале 1990-х гг: 
      • Компрессия тканей (Stress) индуцируется мануально оператором
      • Относительная деформация тканей (Strain) оценивается используя метод тканевого допплера
      • Различия в деформации тканей отображаются на экране как эластографическое изображение в цветовой шкале
• Вопросы терминологии
  • Обычно фирмы-производители менее упругие ткани обозначают как SF (от англ, soft — мягкий), а более «жесткие» — HD (от англ, hard — твердый, жесткий). Следует добавить, что выбор цвета у каждой фирмы произволен.
    Б.И.Зыкин с соавт. (2012) предлагают отказаться от использования терминов «упругий" и «эластичный» в повседневной УЗД практике и использовать термины "твердый" и "мягкий" так, как это уже сделали фирмы-производители

• Примеры различных вариантов цветовой шкалы КЭГ

• Физические основы компрессионной эластографии II
  • Физически компрессионная (стрейновая) эластография может способствовать только качественной характеристике распределения упругости в тканях. Почему?
  • Определить действительную величину компрессии (в кРа), создаваемой либо рукой исследователя, либо пульсацией окружающих сосудов, либо специальным ультразвуковым импульсом (а именно таким способом достигается деформация тканей у некоторых производителей) на сегодня не представляется возможным
• Принципы интерпретации эластографического изображения при компрессионной эластографии
  Стрейн, исчисляемый как отношение величины деформации столбика ткани ( A L мм) к его первоначальной высоте (Lmm), становится величиной безразмерной. Единственным полуколичественным (относительным) показателем является только strain ratio (SR)

• Принципы интерпретации эластографического изображения при компрессионной эластографии II

• Количественная оценка Stain Ratio, соотнесенная со стадиями новообразований по шкале BI-RADS

• Оператор-зависимость методики компрессионной эластографии

• Качественный анализ образований МЖ по данным КЭГ
  • Для качественного анализа образований молочной железы поданным эластографии используется шкала эластичности университета Цукубы (Tsukuba elasticity score - TES). Авторы анализируют образования молочных желез с помощью балов — от 1 до 5 ( А на рис. 4), где оценка 1 соответствует мягкой структуре (потенциально доброкачественному процессу), а оценка 5 — твердому (потенциально злокачественному). Особняком рассматривается кистозная структура (оценка 1), с характерным трехцветным изображением. Шкала TES не является полным аналогом шкалы BIRADS, но является очень важным дополнением для нее, позволяющим поднимать или снижать категорию образования. Исходно шкала была разработана для аппаратов HITACHI. УЗИ аппараты других производителей могут иметь другие цветовые карты эластографии, поэтому для них необходимо делать соответствующую поправку.
• Шкала эластичности университета Цукубы (Tsukuba elasticity score - TES)

• Категоризация очаговых образований MЖ по Itoh A., Ueno Е., Tohno Е. et al., 2006 5 категорий (от 0 до 5). Большинство злокачественных образований соответствуют категориям 4 и 5. Практически не встречаются злокачественные поражения с категорией 1. Большинство доброкачественных образований соответствуют категориям 1 и 2. Эластография демонстрирует чувствительность 86,9%, специфичность 92,1%
• Категории образований МЖ по данным эластографии (1-3) - преимущественно доброкачественные

• Категории образований МЖ по данным эластографии (4-5) - преимущественно недоброкачественные

• Категории образований МЖ по данным эластографии (RGB)

• Категории образований МЖ по площади «жесткой зоны»

• Эластография сдвиговой волны (Shear Wave Elastography, SWE)
• Физические основы эластографии сдвиговой волны
  • В ультразвуковых системах Aixplorer (SuperSonic Imagine, Франция) и Ultima (Радмир, Украина) получила развитие технология создания фронта сдвиговых волн, позволившая создавать двумерное цветовое картирование упругости исследуемых тканей.
    В данной технологии с определенной временной задержкой создается несколько точек давления по глубине, в результате чего сдвиговые волны формируют фронт в виде т.н. "конуса Маха". Продвижение этого фронта отслеживается с помощью специального ультразвукового сканирования, что дает возможность визуально выявлять участки с различной скоростью сдвиговых волн.

• Значение цветовой SWE в оценке образований молочных желез
  • Цветовое картирование упругости (SWE) помогает решать актуальную проблему маммологии, связанную с диагностическими ситуациями, которые определяются как BIRADS 3. Следует уточнить, что BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) представляет собой унифицированное описание новообразований молочных желез по 5-бальной системе. Диагностический алгоритм использования SWE с цветовым картированием упругости в подобных ситуациях достаточно прост. Окрашивание очага и окружающих тканей в монотонный синий цвет дает основание, успокоив себя и пациентку, перевести категорию в BIRADS 2. При выявлении зон высокой упругости (красные зоны) образование переводится в BIRADS 4 с полной уверенностью рекомендовать биопсию и дальнейшие активные действия

• Количественная оценка эластичности при SWE образований молочных желез
  • SWE основана на уравнении Е = 3 p С² где
    Е - модуль упругости (модуль Юнга), С - скорость распространения сдвиговой волны в веществе (ткани), p плотность вещества (ткани). Для мягких тканей человека указанное преобразование носит укороченный вариант  Е=ЗС², поскольку плотность вещества ( p ) всех тканей человека (кроме костной) практически одинакова ( =1,05 кг/м³) и принимается за единицу. Именно по этой причине термин "плотность" должен быть исключен из эластографической терминологии. 
  • Физически сдвиговая волна представляет собой упругую поперечную волну (в отличие продольной ультразвуковой). Смещения частиц среды при этом перпендикулярны направлению распространения волны. Принцип действия метода основан генерации в тканях сдвиговой волны и последующей оценке скорости ее продвижения. Исходя из уравнения Е=ЗС² скорость С прямо пропорциональна упругости ткани Е. Следовательно, чем выше скорость, тем выше упругость (жесткость)
• SWE интактной МЖ (норма)

• ARFI - эластография (ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse) или pSWE - point Shear Wave Elastography
• Физические основы ARFI - эластографии. В диагностических системах S2000 Siemens (Германия) и iU-22 Philips (Нидерланды) для создания сдвиговых волн используют силу давления мощного импульса ультразвукового луча (ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse — по терминологии компании Siemens, которая первой применила данную технологию).
  Это давление приобретает максимальную величину в фокальной точке, которая и становится источником сдвиговых волн, распространяющихся от фокальной области в перпендикулярном направлении. Этот процесс образно можно представить как распространение кругов на воде (сдвиговых волн) от брошенного камня (ультразвукового импульса).
  Вслед за этим обычное ультразвуковое сканирование отслеживает продвижение сдвиговой волны, определяя ее скорость

• ARFI молочных желез: пример
  • Выбор места для измерения скорости производится с помощью пробного объема на обычном эхографическом изображении. На экране после процедуры измерения (нажатие кнопки Update) возникает значение скорости сдвиговой волны (у компании Siemens) или скорости сдвиговой волны и пересчитанный в кРа показатель упругости (компании Philips)

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.