Лекция для врачей "Клиническая семиотика шизофрении" (отрывок из книги "Шизофрения. Семиотика, герменевтика, социобиология, антропология" - Гильбурд О. А.)
...В шизофренической структуре психической жизни есть нечто совершенно «типичное». Именно эту «типичность» мы и должны теперь вывести из простого «клинического впечатления», чтобы перевести в настоящую клинику и настоящую патологию шизофренических психозов.
Анри Эй.
«Группа шизофрений»
Клиническая семиотика шизофрении
Общеизвестно, что совершенствование и новаторски виртуозное использование Э. Крепелином методов клинического анализа и синтеза при сравнительной оценке статических и динамических характеристик болезненного состояния пациентов, страдающих, казалось бы, совершенно различными психическими недугами, привело к полному пересмотру психиатрической систематики и отграничению dementia ргаесох.
При этом методологически диагностика Крепелина оставалась во многом вполне традиционной и может быть квалифицирована как «симптом-ориентированная», для которой свойственно распознавание знаков, складывающихся в синдромы и нозологические единицы (Самохвалов В.П., 2003а).
Обогащение способов диагностики «раннего слабоумия» «инсайт-ориентированными» техниками, подразумевающими интуитивное постижение переживаний пациента, немаловажное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нем (Самохвалов В.П., 2003а), техниками, которые применил, обратившись к теории и практике классического психоанализа, Э. Блейлер, позволило углубить и разнообразить представления о клинико-психопатологическом содержании болезни и естественным образом повлекло за собой ее переименование в шизофрению. Вместе с тем следует отметить, что Е. Bleuler (1911) значительно раздвинул границы болезни, включив в нее, наряду с ранней деменцией и парафрениями, сенильный бред ущерба, аффективно-галлюцинаторные и большинство паранойяльных синдромов, некурабельные ипохондрические состояния, «тюремные» и некоторые другие психозы, наконец, туманную категорию «латентной» шизофрении, послужившую основой для позднейших расширительных толкований и спекуляций. В этой связи нельзя не согласиться с точным замечанием Р. Guiraud и Н. Еу (1926), что в данном случае «...нозографическое трактование вовсе не соответствует точности клинического описания».
С тех пор свойственный шизофрении клинический полиморфизм остается объектом тщательного изучения для представителей различных научных направлений и даже после знаменательного разочарования основоположника шизофренологии в эффективности дальнейших клинических разработок (см. главу II, 2.1). Общим результатом совместных усилий, в том числе международных, в этом направлении является многократно подтвержденный факт высокого семиотического полиморфизма не только самой нозологической единицы, но и каждой из ее базисных клинических форм, не говоря уже о недифференцированном варианте (Кербиков О.В., 1949; Жислин С. Г., 1965; Снежневский А. В., 1969а; Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983; Корнетов А. Н. и соавт., 1984; Корнетов Н. А., 1987; Самохвалов В.П., 1989; Зайцева И. А., 1996; Вербенко В. А., 1998; Mayer-Gross W., 1932; Еу Н., 1955-1973; Bleuler М„ 1968-1979; Huber G., 1961-1983; Andreasen N.C., Olsen S., 1982; Winokur G., 1986; Tsoi W.F., 1993).
Клинико-психопатологический и герменевтический анализ семиотического репертуара форм шизофрении составляет основное содержание данной главы.
Понятие о клинических маркерах и фоновых симптомах
Как говорилось выше, вначале история шизофренологии достаточно длительное время отражала попытки идентифицировать так называемое «основное расстройство», которое определяли преимущественно психолого-феноменологическим способом. В дальнейшем акцент в исследованиях сместился на более узкую область клинико-психопатологического распознавания «осевого (стержневого) синдрома». Так, согласно классическим, но по-прежнему актуальным (за неимением лучших) критериям шизофрении (Bleuler Е., 1911) болезнь проявляет себя в первую очередь так называемыми фундаментальными (основными) нарушениями в ассоциативной и эмоционально-волевой сферах психической деятельности. Остальные симптомы (галлюцинации, бред, кататонно-гебефренные стигмы) Блейлер категорично квалифицировал как «факультативные», то есть необязательные для нозологического диагноза (хотя они вполне могут присутствовать в индивидуальной клинической картине), а важнейшие для Крепелина клинико-динамические параметры болезни он вообще игнорировал. Следовательно, симптомы, являющиеся знаковыми для шизофрении, - ее клинико-нозологические маркеры, «укладываются» в концепции Блейлера в известную «тетраду» (правило «четырех А»), а прочая феноменология, таким образом, рассматривается как клинико-психопатологический фон.
По-иному данный принцип использован в диагностической системе К. Schneider (1957), для которого клинические маркеры шизофрении равнозначны симптомам 1-го ранга, тогда как симптомы 2-го ранга составляют менее существенную фоновую семиотику, а игнорируются, в свою очередь, блейлеровские фундаментальные расстройства. Однако в данном случае мы сталкиваемся с более узким пониманием диагностических маркеров, в особенности, если принять во внимание, что в современной психиатрической практике симптомы 1-го ранга (см. главу II) утратили первоначальное дифференциально-диагностическое значение.
Из приведенных примеров видно, что для решения как теоретических, так и практических задач шизофренологии целесообразно выделять, во-первых, клинические маркеры 1-го порядка (нозологические), которые являются стабильными при любых клинических разновидностях болезни и свидетельствуют в пользу ее нозологического единства, а во-вторых, маркеры 2-го порядка (формообразующие), используемые для распознавания отдельных клинических форм шизофрении. При этом слабовыраженные формообразующие маркеры иных клинических разновидностей шизофрении, например кататонические симптомы в рамках параноидной формы, становятся клинико-психопатологическим фоном (Гильбурд О. А., 2003в).
На первый взгляд, такой подход на основе «компромиссного» синтеза клинико-диагностических систем Е. Kraepelin, Е. Bleuler и К. Schneider реализован в МКБ-10 (1992) в виде критериев распознавания шизофрении, предложенных в рубрике F20. Однако при ближайшем рассмотрении это оказывается в значительной мере декларацией, так как отсутствуют четкие различия между маркирующими и фоновыми признаками и само отнесение тех или иных симптомов к общим критериям шизофрении либо к проявлениям отдельных ее клинических форм выглядит неубедительно. К тому же семиотика из перечней 1 и 2 критерия G1 дублируется в подрубриках F20.0-20.3 и F20.6. В результате, если, например, на основе перечня 1 в качестве общего для шизофрении признака у больного выявляются «галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела», а по критерию В подрубрики F20.0 оказываются «выраженными бред и галлюцинации...; «голоса» угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации», то неясно, чем нозологические критерии отличаются в данном случае от формообразующих и как в связи с этим они могут быть использованы для отграничения шизофрении от других психических болезней.
Мы полагаем, что клинические маркеры 1-2-го порядка, помимо диагностической ценности, имеют эволюционную целесообразность и смысл, детерминирующие количественный (четвертичный) и качественный (клинико-нозологический) семиотический полиморфизм шизофрении, ее транскультуральную и даже трансрасовую эпидемиологическую стабильность и биологическое значение для вида Homo sapiens (подробнее см. главу 7). С нашей точки зрения, дискриминация одних и тех же феноменов при различных формах шизофрении в качестве клинических маркеров 2-го порядка либо фоновых признаков телеономически оправдана и зависит только от их удельного веса и степени выраженности в проявлениях психоза, в то время как маркеры 1-го порядка в своей совокупности в разряд фоновых признаков переходить не могут (табл. 4).
Таблица 4. Позиционирование клинических маркеров и фоновых признаков при шизофрении
Купить книгу "Шизофрения. Семиотика, герменевтика, социобиология, антропология" - Гильбурд О. А.
Книга "Шизофрения. Семиотика, герменевтика, социобиология, антропология"
Автор: О. А. Гильбурд
В монографии на основе синтеза естественно-научного и гуманитарного подходов излагается оригинальная концепция гоминизирующей и сапиентирующей роли шизофрении в антропогенезе; с позиций социобиологии и эволюционной телеономии в русле семиотико-герменевтического анализа, дискурс-анализа и теории универсальной грамматики аргументируется нозологическое единство и смысл персистирования шизофрении в человеческой популяции; сформулирована обновлённая парадигма социальной реабилитации больных шизофренией.
Для специалистов в области психиатрии, психологии, этологии, социобиологии, эволюционной антропологии, семиологии.
Купить книгу "Шизофрения. Семиотика, герменевтика, социобиология, антропология" - Гильбурд О. А.
Содержание книги "Шизофрения. Семиотика, герменевтика, социобиология, антропология" - О. А. Гильбурд
ГЛАВА I. ЕСТЕСТВЕННО-НАУЧНЫЕ И ГУМАНИТАРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ШИЗОФРЕНОЛОГИИ
1.1. Теория эволюции и концепция социобиологии
1.2. Эволюционная и социобиологическая психиатрия
1.3. Семиотика и герменевтика шизофрении в эволюционно
социобиологическом контексте
1.3.1. Клинический аспект
1.3.2. Этологический аспект
1.3.3. Социобиологический аспект
1.4. Современное состояние вопроса о месте шизофрении в эволюции человека
1.5. Шизофрения и этнокультурогенез
ГЛАВА II. КОНЦЕПЦИИ, МЕТОДОЛОГИЯ, ИНСТРУМЕНТАРИЙ
2.1. Концептуальнометодологическая эволюция
2.2. Цель и средства
2.2.1. Клинико-нозологическая методология
2.2.2. Клинико-типологическая методология
2.2.3. Этологическая методология
2.3. Материал
ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ШИЗОФРЕНИИ
3.1. Понятие о клинических маркерах и фоновых симптомах
3.2. Кататоническая форма
3.3. Гебефреническая форма
3.4. Простая форма
3.5. Параноидная форма
3.6. Недифференцированная шизофрения
ГЛАВА IV. ЭТОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ШИЗОФРЕНИИ
4.1. Понятие об этологических маркерах и фоновом репертуаре невербального поведения больных шизофренией
4.2. Кататоническая форма
4.3. Гебефреническая форма
4.4. Простая форма
4.5. Параноидная форма
4.6. Недифференцированная шизофрения
ГЛАВА V. НОРМАЛЬНАЯ СОЦИОБИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА
5.1. Понятие об этологических маркерах и фоновом репертуаре эволюционно стабильных стратегий поведения
5.2. Семиотика агонистической ЭССП
5.3. Семиотика кооперативной ЭССП
5.4. Семиотика эгоистической ЭССП
5.5. Семиотика альтруистической ЭССП
ГЛАВА VI. СОЦИОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСКУРС ШИЗОФРЕНИИ
6.1. Понятие о социобиологическом дискурсе и дискурсивно-значимых паттернах шизофрении
6.2. Социобиология кататонической шизофрении
6.3. Социобиология гебефренической шизофрении
6.4. Социобиология простой шизофрении
6.5. Социобиология параноидной шизофрении
6.6. Социобиология недифференцированной шизофрении
ГЛАВА VII. НОЗОЛОГИЧЕСКОЕ ЕДИНСТВО И ЭВОЛЮЦИОННАЯ ТЕЛЕОНОМИЯ ШИЗОФРЕНИИ
7.1. Социобиологический аспект антропогенеза
7.2. Нозогенез шизофрении в контексте антропогенеза
7.3. Семиотическая кватерность как отражение нозологического единства шизофрении
7.4. Смысл и значение шизофрении в эволюции человека
Купить книгу "Шизофрения. Семиотика, герменевтика, социобиология, антропология" - Гильбурд О. А.
