Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка размерами 105 х 99 х 67 мм., anteflexio, шаровидной формы, контуры ровные, миометрий повышенной эхогенности, однородный, боковые стенки тела матки толщиной 11 мм., в проекции полости лоцируется плодный пузырь диаметром 65 мм. с одним плодом – КТР 59 мм., дистанция бедра 10 мм., БПР = 20 мм., сердечная пульсация ритмичная, подвижность плода отмечается.
Правый яичник прикрыт тенью кишечника.
Левый яичник 34 х 21 мм., овальной формы, типичного расположения, контуры ровные, нормэхогенный, в толще его тонкостенная жидкостная полость диаметром 32 мм.
Заключение
Маточная беременность сроком 12,5 – 13 недель. Эхографические признаки кисты жёлтого тела левого яичника, равномерного истончения миометрия тела матки.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового
описания
патологии щитовидной железы)
Щитовидная железа типичного расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 20,8 куб см. (с объёмом перешейка до 25 куб. см.). Перешеек толщиной 5-7 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.
Правая доля размерами 54 х 21 х 20 мм., объёмом – 11,6 куб. см.., контуры ровные, чёткие, эхоструктура неоднородная за счёт множества гипоэхогенных очагов размерами от 4 до 12 мм., а также анэхогенных включений диаметром 1-3 мм.
Левая доля размерами 48 х 22 х 18 мм., объёмом - 9,2 куб. см, зхоструктура неоднородная за счёт множества гипоэхогенных очагов размерами от 3 до 14 х 6 мм., а также анэхогенных включений диаметром 1-3 мм.; в среднем сегменте заднего отдела изоэхогенный очаг 12х8 мм. с гипоэхогенным венчиком, имеющий правильную овальную форму, ровные нечёткие границы.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки диффузных изменений щитовидной железы по типу подострого тиреоидита, узла левой доли.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)
Правая почка 97 х 51 мм., положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 17 - 19 мм., в паренхиме верхнего полюса гладкотонкостенная жидкостная полость диаметром 20 мм.; в паренхиме верхнесреднего сегмента гиперэхогенный сигнал 5 мм; на остальном протяжении однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена.
Левая почка 95 х 50 мм., положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 17 - 18 мм., в паренхиме среднего сегмента гиперэхогенный сигнал 5 мм, на остальном протяжении паренхима однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена.
При сканировании стоя положение почек не меняется.
Заключение
Эхографические признаки простой интрапаренхиматозной кисты правой почки, кальцификатов в паренхиме обеих почек.
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)
Правая почка 140 х 52 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 19 - 21 мм., однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена, удвоена за счет паренхиматозной перегородки в среднем сегменте.
Левая почка 151 х 53 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 18 - 20 мм., однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена, в среднем сегменте две паренхиматозные перегородки; в проекции чашечки нижнего сегмента гиперэхогенная структура 8 х 6 мм., дающая акустическую тень.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки конкремента левой почки, удвоения чашечно-лоханочных систем обеих почек.
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
А если все сделано правильно, но эффекта нет или он слабый?
Причины неэффективности ботулинотерапии
Первичная неэффективность:
1) ошибка врача: неправильная диагностика, неправильный выбор целевой мышцы, неправильная техника введения
2) некачественный препарат
3) врожденная нечувствительность
Причины неэффективности ботулинотерапии
Вторичная неэффективность:
1) психологические факторы (депрессия)
2) обострение течения основного заболевания
3) различные технические ошибки
4) сниженная активность препарата
5) иммунорезистентность, связанная с формированием нейтрализующих антител
Иммунная резистентность к ботулотоксину
Иммунная резистентность к ботулотоксину
Вторичная иммунная резистентность к ботулиническому токсину встречается, но крайне редко!
Иммунная резистентность к ботулотоксину
Как снизить риск возникновения иммунной резистентности?
Использовать оптимальные терапевтические дозы препарата
Соблюдать интервал между процедурами не менее 12 недель
Избегать частых инъекций малыми дозами иммунитет к ботулотоксину нестойкий. Поэтому в случае развития вторичной резистентности следует воздержаться от инъекций как минимум на год. Потом к процедурам можно вернуться, и эффект должен быть выражен так же, как и раньше
Виды морщин
Ботулинотерапия как часть программы разглаживания морщин
Ботулинотерапия в решении дерматологических проблем
Ботулинотерапия в решении дерматологических проблем
Эстетическая ботулинотерапия: основные направления
Эстетическая ботулинотерапия в области лица и шеи
Основные задачи
1. Гармоничное ослабление тонуса всей мышцы или отдельных ее порций
2. Профилактика образования морщин
3. Восстановление баланса между мышцам агонистами и антагонистами
4. Изменение объемов и пропорций лица
5. Разглаживание рельефа кожи путем расслабления поверхностных мышечных волокон, вплетающихся в кожу (техника поверхностных микроинъекций)
Противопоказания к проведению ботулинотерапии
Абсолютные противопоказания:
Миастения и миастеноподобные синдромы
Воспалительный процесс в месте предполагаемой инъекции
Острое инфекционное заболевание
Гемофилия
Миопия высокой степени
Общие заболевания в стадии обострения
Противопоказания к проведению ботулинотерапии
Относительные противопоказания:
Отягощенный аллергоанамнез
Прием миорелаксантов, антикоагулянтов, антидепрессантов, антибиотиков из группы аминогликозидов, тетрациклина, полимиксина
Злоупотребление алкоголем
Выраженный гравитационный птоз тканей лица, грыжи век
Риски ботулинотерапии
Минимальны
«Серьезные осложнения вследствие применения препаратов БТА по эстетическим показаниям возникают в 33 раза реже, чем при его использовании по медицинским показаниям»
Ботулинический токсин не проходит через:
гематоэнцефалический барьер
плацентарный барьер
Побочные реакции и осложнения
Очень редки и всегда обратимы!
Общие симптомы:
Недомогание
Тошнота
Головная боль
Астения
Гриппоподобный синдром
Локальные симптомы:
Боль в месте инъекции
Кровоизлияние
Снижение чувствительности к внешним раздражителям
Побочные реакции и осложнения
Очень редки и всегда обратимы!
Осложнения:
Чрезмерная слабость мышц-мишеней и соседних мышц: опущение верхнего века, затруднение речи, асимметрия улыбки, «замораживание» эмоций
Отечность вокруг глаз: в группе риска — представители монголоидной расы, а также лица, страдающие ячменем, имеющие низкий околоорбитальный мышечный тонус
Появление компенсаторных морщин над бровями или у внутреннего угла глаз
Диплопия (двоение в глазах)
Положительная побочная реакция
Облегчение мигрени после коррекции морщин верхней трети лица с помощью ботулинического токсина
Можно ли заболеть ботулизмом после процедуры ботулинотерапии?
Это исключено!
Дозы, которые используются в лечебных и эстетических целях, в сотни раз ниже летальных
Ориентировочный расчет на примере препаратов ботулинического токсина типа А в дозировке 100 Ед: ЛД50 - 3000 Ед
при парентеральном введении — 30 флаконов / 100 Ед
при приеме внутрь — 300 000 флаконов / 100 Ед
Можно ли ботулотоксин вводить в любые мышцы с гиперактивностью?
Да, если нет противопоказаний
Ботулотоксин применятся во многих медицинских областях:
Неврология
Офтальмология
Гинекология
Кардиология
Стоматология
Челюстно-лицевая хирургия
Психиатрия
Косметология
Можно ли проводить ботулинотерапию беременным?
Да, при наличии медицинских показаний
Ретроспективный анализ:
574 случаев беременности
пациентки наблюдались в течение 24 месяцев (до наступления, во время и после беременности)
Вывод:
Ботулинотерапия не приводит к росту числа осложнений со стороны плода, ухудшению течения беременности, увеличению числа уродств по сравнению с фоновыми показателями в общей популяции
Есть ли возрастные ограничения для ботулинотерапии?
Возрастных ограничений нет
Ботулинотерапию можно проводить пациентам любого возраста при наличии показаний и отсутствии противопоказаний
Существует ли неинъекционная альтернатива ботулинотерапии?
Ботулотоксин не может быть использован в косметике
1. Запрещено законом: ботулотоксин — это лекарственное средство
2. Невозможно технически: ботулотоксин нестойкий и в условиях производства, хранения и применения косметики он быстро инактивируется
3. Ботулотоксин слишком большой и не пройдет через роговой слой
Существует ли неинъекционная альтернатива ботулинотерапии?
2003 г.: выход на рынок новой категории косметических средств — косметика «с эффектом ботулотоксина»
Argireline (INCI: Acetyl Hexapeptide-8) 9
Последовательность из 6 аминокислот, представляющая собой фрагмент белка SNAP-25
Конкурирует с белком SNAP-25 за место в комплексе SNARE
Существует ли неинъекционная альтернатива ботулинотерапии?
Отличаются от ботулинического токсина по строению и молекулярному механизму действия
Синтетические пептиды-миорелаксанты (ботуломиметики), разрешенные к применению в косметических средствах:
Лекция для врачей "УЗИ диагностика. Сегменты печени на фантоме. Анатомия печени. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
Дополнительный материал
Строение, функции и кровоснабжение печени
Впервые закладка печени обозначается у зародыша длиной 3-5 мм, когда эпителиальные клетки выстилки переднего входа кишечника становятся более высокими, затем начинают быстро размножаться, образуя утолщение.
Этот участок расположен каудальнее сердца. После замыкания кишечной трубки становится видно, что закладка печени представляет собой вырост эпителия вентральной стенки будущей 12-перстной кишки, расположенный непосредственно след за закладкой желудка. Растущая закладка печени образует выпячивание в вентральной брыжейке, так называемую печеночную бухту (печеночный дивертикул). В быстро увеличивающемся выпячивании вскоре можно различить две части - краниальную и каудальную. Краниальная часть врастает в мезенхиму вентральной брыжейки, подразделяясь на правую и левую порции. Вскоре здесь можно различить эпителиальные балки и зачатки желчных протоков. Энтодермальный зачаток печени развивается в виде компактных клеточных тяжей, сетевидно связанных друг с другом. В петли этой сети проникает мезенхима и здесь строятся тонкостенные кровеносные сосуды. В результате одна сеть пронизывает другую и уже с самого начала между эпителиальными структурами и сосудистыми элементами устанавливается теснейшая взаимосвязь. Каудальная часть не образует эпителиальных тяжей, растет как полый орган, формируя желчный пузырь и проток желчного пузыря.
Печень является сложно построенным, полифункциональным органом. В процессе индивидуального развития одна функция (как ведущая) сменяет другую.
Печень, как известно, является полимерным органом, состоящим из структурно-функциональных единиц - долек. Процесс формирования долек очень сложен и растянут во времени. В нем участвуют как растущие печеночные балки, так и сосуды. С развитием междольковой соединительной ткани к концу первого года внеутробной жизни становится более заметной и дольчатая структура. Однако четкая дольчатая структура печени появляется у детей лишь 6 к 4-5 году жизни. Формирование дефинитивной структуры печени заканчивается, в основном, к 10 годам.
Печень - второй по размерам орган тела человека (самым крупным является кожа) и крупнейшая железа, масса которой составляет около 1-1,5 кг. Она располагается в брюшной полости под диафрагмой. Печень представляет собой орган, в котором питательные вещества, всосавшиеся в пищеварительном тракте, проходят обработку и накапливаются для последующего использования другими частями тела. Следовательно, печень представляет собой связующее звено между пищеварительной системой и кровью. Большая часть ее крови (70-80%) происходит из воротной вены, которая собирает кровь желудка, кишки и селезенки; лишь меньший объем (20-30%) приносится печеночной артерией. Все вещества, которые всасываются в кишке, попадают в печень через воротную вену, исключение составляют сложные липиды (хиломикроны - капли, окруженные мембраной), которые транспортируются, главным образом, лимфатическими сосудами. Положение печени в сосудистой системе оптимально для собирания, видоизменения и накопления метаболитов и для нейтрализации и устранения токсических веществ. Удаление их из организма осуществляется желчью - экзокринным секретом печени, который важен для переваривания липидов. Печень обладает также очень важной функцией выработки белков плазмы, таких, как альбумин, другие белки-переносчики, факторы свертывания и факторы роста.
Строма
Тонкая соединительнотканная капсула (капсула Глиссона), покрывает печень снаружи. Через ворота в орган проникают воротная вена и печеночная артерия и выходят правый и левый печеночные протоки и лимфатические сосуды. Эти сосуды и протоки окружены соединительной тканью вплоть до их окончания (или начала) в портальных пространствах между дольками печени. В этом участке образуется тонкая сеть ретикулярных волокон, которая поддерживает гепатоциты и эндотелиальные клетки синусоидов печеночной дольки.
Печеночная долька
Основным структурным компонентом печени является печеночная клетка, или гепатоцит (греч. hepar - печень + kytos - клетка). Эти эпителиальные клетки организованы в соединяющиеся между собой пластинки и образуют 2/3 массы печени. На гистологических срезах под световым микроскопом можно видеть структурные единицы печени - печеночные дольки. Печеночная долька образована полигональной массой ткани размерами примерно 0,7 х 2 мм, по периферии которой располагаются портальные пространства, а в центре - центральная, или централобулярная вена. Портальные пространства, участки, расположенные по углам дольки, содержат соединительную ткань, желчные протоки, лимфатические сосуды, нервы и кровеносные сосуды. В печени человека на дольку приходятся от трех до шести портальных пространств, в каждом имеются венула (ветвь воротной вены), артериола (ветвь печеночной артерии), проток (элемент системы желчных протоков) и лимфатические сосуды. Венула содержит кровь, направляющуюся из верхней и нижней брыжеечных и селезеночных вен. Артериола содержит богатую кислородом кровь, которая поступает из чревного ствола брюшной аорты. Проток, выстланный кубическим эпителием, несет желчь, синтезированную гепатоцитами, и в конечном итоге открывается в печеночный проток. Один или несколько лимфатических сосудов отводят лимфу, которая в конце концов попадает в кровоток. У некоторых животных (например, у свиней) дольки отделены друг от друга прослойками соединительной ткани. У человека они отсутствуют, и дольки на большей части своей длины столь тесно контактируют между собой, что установить точные границы между различными дольками затруднительно.
Гепатоциты в печеночной дольке ориентированы радиально и располагаются подобно кирпичам в стене. Эти клеточные пластинки направлены от периферии дольки к ее центру и свободно анастомозируют друг с другом, образуя губчатую структуру, сходную с лабиринтом. Пространство между этими пластинками содержат капилляры - печеночные синусоиды (до 30 мкм в диаметре).
Синусоидные капилляры представляют собой неравномерно расширенные сосуды, которые состоят только из прерывистого слоя фенестрированных эндотелиальных клеток. Диаметр фенестр - около 100 нм, они не имеют диафрагм и располагаются группами. Между эндотелиальными клетками также имеются пространства, которые, в сочетании с клеточными фенестрами и прерывистой базальной пластинкой (в зависимости от вида), придают этим сосудам очень большую проницаемость.
Субэндотелиальное пространство, известное как пространство Диссе (0,2-1 мкм), отделяет эндотелиальные клетки от гепатоцитов. Фенестры и прерывистость эндотелия обусловливают свободный ток плазмы, но не клеточных элементов, в пространство Диссе, обеспечивая незатрудненный обмен молекулами (включая макромолекулы) между просветом синусоидов и гепатоцитами и в обратном направлении. Этот обмен важен в физиологическом отношении, не только потому, что гепатоциты секретируют в кровь большое число макромолекул (например, липопротеины, альбумин, фибриноген), но также поскольку печень захватывает и разрушает многие из этих крупных молекул. Базолатеральная поверхность гепатоцита, которая обращена в пространство Диссе, содержит многочисленные микроворсинки и обладает высокой эндоцитозной и пиноцитозной активностью.
Синусоид окружен и поддерживается тонкой оболочкой из ретикулярных волокон. Помимо эндотелиальных клеток, синусоиды содержат макрофаги, известные как клетки Купфера - составляют 20-25% клеток синусоида (особенно многочисленны на периферии дольки), располагаются в щелях между эндотелиальными клетками или распластываются по их поверхности, перемещаясь по ней. Обладают высокой фагоцитарной активностью и мощным лизосомальным аппаратом; эффективно очищают приносимую из системы воротной вены кровь от частиц, микроорганизмов, антигенов и токсинов. В пространстве Диссе (перисинусоидальном пространстве) находятся жиронакапливающие клетки, называемые также звездчатыми клетками, или клетками Ито - составляют, в среднем, около 20-25% клеток синусоидов; располагаются в пространстве Диссе, охватывая снаружи своими длинными отростками синусоиды и контактируя с гепатоцитами. Эти клетки содержат липидные включения, богатые витамином А. В здоровой печени у этих клеток несколько функций - поглощение, накопление и выделение ретиноидов, синтез и секреция некоторых белков межклеточного вещества и протеогликанов, секреция факторов роста и цитокинов и регуляция диаметра просвета синусоидов в ответ на действие различных регуляторных факторов (например, простагландинов, тромбоксана А2).
Ямочные клетки (pit-клетки) составляют около 5% клеток синусоидов, располагаются в просвете синусоидов (прикрепляясь отростками к эндотелию), реже - в пространстве Диссе. Контактируют с клетками Купфера и гепатоцитами, оказывая на них регуляторные воздействия. Ядро темное, цитоплазма содержит характерные гранулы с плотным центром, похожим на фруктовую косточку (по английски - pit). По ряду признаков сходны с натуральными киллерами, обладают высокой противоопухолевой активностью.
Кровоснабжение печени
Система воротной вены
Воротная (портальная) вена повторно ветвится и посылает мелкие воротные венулы в портальные пространства. Воротные венулы разветвляются на распределительные вены, которые охватывают дольку по периферии. От распределительных вен отходят мелкие впускные венулы, которые открываются в синусоиды (до 30 мкм в диаметре). Синусоиды идут радиально, сходясь к центру дольки, где за счет их слияния образуется центральная вена. Этот сосуд имеет тонкие стенки, состоящие только из эндотелиальных клеток, которые поддерживаются немногочисленными коллагеновыми волокнами. По мере того, как центральная вена проходит по дольке, в нее вливается все больше и больше синусоидов, и ее диаметр постепенно увеличивается. Заканчиваясь, она выходит из дольки у ее основания, сливаясь с крупной поддольковой веной. Поддольковые вены постепенно сходятся и сливаются, образуя 3 или несколько крупных печеночных вен, которые открываются в нижнюю полую вену.
Артериальная система
Печеночная артерия повторно ветвится и образует междольковые артерии. Одни из этих артерий снабжают структуры в портальных пространствах, а другие образуют артериолы (впускные артериолы), которые открываются непосредственно в синусоиды на различном расстоянии от портальных пространств, в результате чего в синусоидах образуется смесь артериальной и портальной венозной крови. Главной функцией артериальной системы является доставка необходимого количества кислорода гепатоцитам.
Печеночная долька характеризуется закономерным током крови от ее периферии к центру. Следовательно, кислород и метаболиты, а также другие нетоксические и токсические вещества, которые всасываются в кишке, сначала достигают периферических (перитубулярных) клеток, а затем - центральных (централобулярных) клеток дольки. Таким направлением кровотока частично можно объяснить, почему перилобулярные клетки по своим свойствам отличаются от централобулярных. Эта двойственность особенно проявляется в патологических ситуациях, в которых изменения гепатоцитов выявляются либо в центральных, либо в периферических клетках дольки.
Гепатоциты
Гепатоциты являются клетками многогранной формы с шестью или большим числом поверхностей и диаметром 20-30 мкм. На срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, цитоплазма гепатоцита - эозинофильная, главным образом, из-за большого количества митохондрий и некоторого количества элементов агранулярной эндоплазматической сети (аЭПС). Гепатоциты, расположенные на различном расстоянии от портальных пространств, различаются своими структурными, гистохимическими и биохимическими характеристиками. Поверхность каждого гепатоцита находится в контакте со стенкой синусоидов через пространство Диссе, а также с поверхностью других гепатоцитов. В тех участках, где контактируют два гепатоцита, они ограничивают трубчатое пространство между ними, которое известно как желчный капилляр, или желчный каналец. Желчные капилляры являются трубочками диаметром 1-2 мкм. Они ограничены только плазматическими мембранами двух гепатоцитов, причем в их просвет обращены немногочисленные микроворсинки. Клеточные мембраны около этих капилляров прочно связаны плотными соединениями. Щелевые соединения часто встречаются между гепатоцитами и являются участками межклеточных соединений, обеспечивая важный процесс координации физиологической активности этих клеток. Желчные капилляры образуют сложные анастомозирующие сети, которые протягиваются вдоль пластинок печеночной дольки и заканчиваются в области портальных пространств. Таким образом, ток желчи происходит в направлении, противоположном направлению тока крови, т.е. от центра дольки к ее периферии. На периферии дольки желчь попадает в желчные проточки, или каналы Геринга, образованные кубическими клетками. Проходя на небольшое расстояние, проточки пересекают ряд гепатоцитов, ограничивающих дольку, и переходят в желчные протоки в портальных пространствах. Желчные протоки выстланы кубическим или столбчатым эпителием и имеют отчетливую соединительнотканную оболочку. Они постепенно увеличиваются и сливаются, образуя правый и левый печеночные протоки, которые в дальнейшем выходят из печени.
Поверхность гепатоцита, обращенная в пространство Диссе, покрыта многочисленными микроворсинками, которые выступают в это пространство, но всегда между ними и клетками стенки синусоидов остается зазор. Гепатоцит содержит одно или два круглых ядра с одним или двумя ядрышками. Некоторые ядра являются полиплоидными, т.е. они содержат четное количество гаплоидных наборов хромосом. Полиплоидные ядра характеризуются большими размерами, которые пропорциональны их плоидности. В гепатоците сильно развита ЭПС, как аЭПС, так и гранулярная эндоплазматическая сеть (грЭПС). ГрЭПС в гепатоците образует агрегаты, рассеянные по цитоплазме - базофильные тельца. В этих структурах на полирибосомах синтезируется ряд белков (например, альбумин и фибриноген крови). Различные важные процессы происходят в аЭПС, которая диффузно распределена по всей цитоплазме. Эта органелла ответственна за процессы окисления, метилирования и конъюгации, необходимые для инактивации или детоксикации различных веществ до их выделения из организма. АЭПС является лябильной системой, быстро реагирующей на молекулы, попавшие в гепатоцит.
Гепатоцит часто содержит гликоген. Этот полисахарид выглядит под электронным микроскопом как крупные электронно-плотные гранулы, которые часто накапливаются в цитозоле вблизи аЭПС. Количество гликогена, имеющееся в печени, изменяется в соответствии с суточным ритмом; оно зависит также от состояния питания индивидуума. Гликоген печени является хранилищем глюкозы и мобилизуется, если уровень глюкозы в крови падает ниже нормального. Таким путем гепатоциты поддерживают постоянный уровень глюкозы в крови, которая является одним из главных источников энергии, используемой организмом.
Каждый гепатоцит содержит приблизительно 2000 митохондрий. Другими распространенными клеточными компонентами являются липидные капельки, количество которых варьирует в широких пределах. Лизосомы гепатоцита важны для обновления и разрушения внутриклеточных органелл. Подобно лизосомам, пероксисомы являются содержащими ферменты органеллами, обильно представленными в гепатоцитах. Некоторыми из их функций являются окисление избытка жирных кислот, разрушение перекиси водорода, образованной окислением (посредством активности каталазы), расщепление избытка пуринов (аденозинмонофосфат - АМФ, гуанозинмонофосфат - ГМФ) до мочевой кислоты и участие в синтезе холестерина, желчных кислот и некоторых липидов, используемых для образования миелина. Комплекс Гольджи также является множественным - до 50 в одной клетке. Функции этой органеллы включают образование лизосом и секрецию белков плазмы (например, альбумина, белков системы комплемента), гликопротеинов (например, трансферрина) и липопротеинов (например, липопротеинов очень низкой плотности).
Обычно гепатоциты не накапливают белки в своей цитоплазме в виде секреторных гранул, а непрерывно выделяют их в кровоток. Около 5% белка, секретируемого печенью, вырабатывается клетками макрофагальной системы (клетками Купфера); остальные синтезируются гепатоцитами.
Секреция желчи является экзокринной функцией в том смысле, что гепатоциты обеспечивают захват, переработку и выделение компонентов крови в желчные капилляры. Желчь содержит несколько других важных компонентов в дополнение к воде и электролитам: желчные кислоты, фосфолипиды, холестерол, лецитин и билирубин. Около 90% этих веществ получаются благодаря всасыванию эпителием дистальной кишки и транспортируются в гепатоциты из крови в желчные капилляры (энтеропеченочная рециркуляция). Примерно 10% желчных кислот синтезируется в аЭПС гепатоцита посредством конъюгации холевых кислот (синтезируемых печенью из холестерола) с аминокислотами глицином или таурином, в результате чего образуются гликохолевая или тауро- холевая кислота. Желчные кислоты обладают важной функцией в эмульгировании липидов в пищеварительном тракте, обеспечивая их более легкое переваривание липазами и последующее всасывание.
От 70 до 90% билирубина образуется вследствие разрушения гемоглобина стареющих циркулирующих эритроцитов, которое осуществляется, главным образом, в селезенке, но происходит также и во всей остальной периферической системе мононуклеарных фагоцитов, включая клетки Купфера в печени. В крови билирубин тесно связан с альбумином. После переноса в гепатоцит, вероятно, посредством механизма облегченного транспорта, гидрофобный билирубин конъюгируется в аЭПС с глюкуроновой кислотой, с образованием водорастворимого глюкуронида билирубина. На следующем этапе глюкуронид билирубина секретируется в желчные капилляры.
Липиды и углеводы накапливаются в печени в форме триглицеридов и гликогена. Эта способность запасать метаболиты играет важную роль, потому что она обеспечивает организм энергией в промежутках между приемами пищи. Печень также служит главным источником накопления витаминов, особенно витамина А. Витамин А попадает в организм с пищей, достигает печени с другими пищевыми липидами в форме хиломикронов. В печени витамин А запасается в клетках Ито.
Гепатоцит обеспечивает также синтез глюкозы из других метаболитов - таких, как липиды и аминокислоты, посредством сложного ферментативного процесса, известного как глюконеогенез (греч. glykys - сладкий + neos - новый + genesis - выработка). Он представляет собой также и главное место дезаминирования аминокислот, в результате чего вырабатывается мочевина. Мочевина транспортируется кровью к почкам и выделяется этими органами. Различные лекарственные препараты и вещества могут инактивироваться путем окисления, метилирования или конъюгации. Ферменты, участвующие в этих процессах, локализованы, главным образом, в аЭПС. Глюкуронилтрансфераза, фермент, который обеспечивает конъюгацию глюкуроновой кислоты с билирубином, также вызывает конъюгацию ряда других соединений, таких, как стероиды, барбитураты, антигистаминные и противосудорожные препараты. В некоторых случаях лекарственные препараты, которые инактивируются печенью, могут индуцировать увеличение объема аЭПС гепатоцитов, тем самым усиливая способность органа к детоксикации.
Регенерация печени
Несмотря на низкую скорость обновления клеток, печень обладает необычной способностью к регенерации. Утрата ткани печени вследствие хирургического удаления или действия токсических веществ запускает механизм, благодаря которому гепатоциты начинают делиться, что продолжается до тех пор, пока не восстановится первоначальная масса ткани.
У активных работающих людей среднего и даже молодого возраста на фоне напряженного графика, при длительном отсутствии отдыха развивается синдром хронической усталости. Сначала возникают функциональные нарушения в эмоциональной и физической сфере, которые со временем могут перерасти в стойкие патологические изменения, привести к развитию хронических заболеваний. Для своевременной диагностики астенического состояния, синдрома хронической усталости применяют различные опросники. Один из таких: Субъективная шкала оценки астении (MFI–20). Лечение данных нарушений на ранних стадиях позволяет сократить сроки лечения, ограничиться изменением образа жизни и применением немедикаментозных методов лечения.
Астени́я (от др.-греч. ἀσθένεια — бессилие), астеническое состояние, астенический синдром, астеническая реакция, нервно-психическая слабость, синдром хронической усталости — болезненное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью с крайней неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпеливостью, неусидчивостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов. У больных также наблюдаются раздражительная слабость, выражающаяся повышенной возбудимостью и быстро наступающей вслед за ней истощаемостью, аффективная лабильность с преимущественно пониженным настроением с чертами капризности и неудовольствия, а также слезливостью, возможны расстройства памяти.
Субъективная шкала оценки астении (МFI-2O)
№ п/п
Предложения
Ответы
1
Я чувствую себя здоровым
да, это правда
1
2
3
4
5
нет, это неправда
2
Физически я способен на немногое
да, это правда
5
4
3
2
1
нет, это неправда
3
Я чувствую себя активным
да, это правда
1
2
3
4
5
нет, это неправда
4
Все, что я делаю, доставляет мне удовольствие
да, это правда
1
2
3
4
5
нет, это неправда
5
Я чувствую себя усталым
да, это правда
5
4
3
2
1
нет, это неправда
6
Мне кажется, я многое успеваю за день
да, это правда
1
2
3
4
5
нет, это неправда
7
Когда я занимаюсь чем-либо, я могу сконцентрироваться на этом
да, это правда
1
2
3
4
5
нет, это неправда
8
Физически я способен на многое
да, это правда
1
2
3
4
5
нет, это неправда
9
Я боюсь дел, которые мне необходимо сделать
да, это правда
5
4
3
2
1
нет, это неправда
10
Я думаю, что за день выполняю очень мало дел
да, это правда
5
4
3
2
1
нет, это неправда
И
Я могу хорошо концентрировать внимание
да, это правда
1
2
3
4
5
нет, это неправда
12
Я чувствую себя отдохнувшим
да, это правда
1
2
3
4
5
нет, это неправда
13
Мне требуется много усилии для концентрации внимания
да, это правда
5
4
3
2
1
нет, это неправда
14
Физически я чувствую себя в плохом состоянии
да, это правда
5
4
3
2
1
нет, это неправда
15
У меня много планов
да, это правда
1
2
3
4
5
нет, это неправда
16
Я быстро устаю
да, это правда
5
4
3
2
1
нет, это неправда
17
Я очень мало успеваю сделать
да, это правда
5
4
3
2
1
нет, это неправда
18
Мне кажется, что я ничего не делаю
да, это правда
5
4
3
2
1
нет, это неправда
19
Мои мысли легко рассеиваются
да, это правда
5
4
3
2
1
нет, это неправда
20
Физически я чувствую себя в прекрасном состоянии
да, это правда
1
2
3
4
5
нет, это неправда
Ключ к Субъективной шкале оценки астении (хронической усталости) (AIFI-2O): Общая астения (вопросы № 1,5, 12, 16) Пониженная активность (вопросы № 3, 6, 10, 17) Снижение мотивации (вопросы № 4, 9, 15, 18) Физическая астения (вопросы № 2, 8, 14, 20) Психическая астения (вопросы № 7, 11, 13, 19) В норме общее количество баллов не должно превышать 20 - 30.
Тазовые боли после оперативного лечения опущения внутренних половых органов
Вагинальные кровотечения после оперативного лечения опущения внутренних половых органов и мочевой инконтиненции
Психосексуальная вагинальная дисфункция
Методика ультразвукового исследования тазового дна
1. Стандартное положение пациентки для гинекологического исследования - лежа на спине с согнутыми в коленях ногами
2. Специальной подготовки не требуется. Катетеризацию мочевого пузыря лучше не производить для соблюдения неинвазивности исследования
3. Для стандартизации результатов целесообразно некоторое физиологическое наполнение мочевого пузыря - 150-200 мл мочи, что достигается проведением исследования через 1,5-2 час после полного опорожнения мочевого пузыря без изменения питьевого режима. В условиях сохраненной почечной фильтрации к моменту исследования объем пузыря составляет около 150 см. куб.
Виды доступов
Этапы УЗИ тазового дна
1. Поперечное сканирование на уровне преддверия (линейный, конвексный или вагинальный датчик). Оценка анальных сфинктеров и толщины леваторов
2. Оценка внутреннего сфинктера уретры (сбор данных для 3D реконструкции)
3. Оценка топографии передней стенки влагалища, задней стенки мочевого пузыря, уретры (ТВИ или ТЛ линейное\конвексное продольное сканирование):
Измерение длины уретры, ее отношение к нижнему краю лонной кости
Наличие или отсутствие цистоцеле (пролабирование задней стенки мочевого пузыря)
4. Оценка положения шейки матки относительно лонной кости и преддверия при продольном сканировании
5. Оценка передней стенки прямой кишки - наличие или отсутствие ректоцеле. Положение слизистой оболочки задней стенки влагалища
6. Все измерения проводить дважды: в покое и на высоте пробы Вальсальвы. После получении изображения в покое применяют двухэкранный режим и на второй половине экрана осуществляют изображение на высоте пробы Вальсальвы («Глубокий вдох, задержать дыхание, натужиться!»)
Трансперинеальный доступ поперечное сканирование
Транслабиальный доступ конвексным датчиком, продольное сканирование
2. Высота сухожильного центра промежности не менее 10 мм
3. Ширина мышечных пучков ножек леваторов (m.bulbospongiosus s.bulbocavernosus) не менее 10 мм
4. Отсутствие диастаза m.bulbospongiosus (s.bulbocavernosus) на уровне сухожильного центра промежности
5. Толщина пуборектальной мышцы не менее 7 мм
Определение положения шейки мочевого пузыря и длины уретры
Линия на уровне шейки мочевого пузыря
Расстояние от нижнего края симфиза до шейки мочевого пузыря
Длина уретры (>2,7 см)
Типы анатомических изменений при стресс-инконтиненции по Мак-Гиру (EJ. McGuire):
I тип — дислокация (опущение) неизменённого мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря
II тип — дислокация неизменённого мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря в сочетании с цистоцеле и ректоцеле
III тип — нарушение структуры мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря вследствие повреждения гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера.
Определение заднего везикоуретрального угла и угла инклинации уретры
Передний угол уретры (α угол; измеряется между осью проксимальной уретры и линией, проведенной через центр лонного сращения). Задний уретровезикальный угол (бета угол; определяется между осью проксимальной уретры и линией вдоль дна мочевого пузыря)
Угол α в покое и при натуживании (трансперинеальное исследование)
Угол β в покое и при натуживании (трансперинеальное исследование)
Определение угла инклинации уретры α
Линия, проведенная через середину симфиза
Линия, проведенная вдоль проксимальной трети уретры (ось уретры)
Норма: величина отклонения продольной оси уретры от вертикальной оси тела от 9,5 до 17° в покое и увеличение данного угла не более, чем на 20° при пробе Вальсальвы
Угол α достигает 43.90° в покое и увеличение угла на 10.53° при пробе Вальсальвы
Определение заднего везико-уретрального угла β
Линия на уровне дна мочевого пузыря вблизи уретро-везикального соединения
Линия, проведения вдоль проксимальной трети уретры (ось уретры)
Норма:
Величина угла β от 54 до 110° (в среднем 95°) в покое. Увеличения данного угла при пробе Вальсальвы в норме нет! (Чечнева М. А., 2016)
Отсутствие деформации пролабирования задней стенки мочевого пузыря и прямой кишки во влагалище при натуживании!!!
Величина угла β 107.53° в покое. Увеличения данного угла при пробе Вальсальвы до 16.33 °
Критерии УЗ-нормы нижних отделов мочевыводящих путей женщины
1. Длина уретры не менее 2,7 см
2. Диаметр проксимального отдела уретры не более 0,98 см
3. Величина отклонения продольной оси уретры от вертикальной оси тела от 9,5 до 17° в покое и увеличение данного угла не более, чем на 20° при пробе Вальсальвы
4. Отсутствие деформации и пролабирования задней стенки мочевого пузыря при пробе Вальсальвы
5. Наличие недеформированного мышечного сфинктера шириной не менее 0,49 см
6. Отношение площади сечения уретры к ширине сфинктера не более 0,74
Лекция для врачей "УЗД кистозных дисплазий почек у детей на клинических примерах". Лекцию для врачей проводит к.м.н., врач УЗД высшей категории, врач-рентгенолог Румянцева Ирина Викторовна
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Существует более 20 классификаций кистозных болезней почек
В клинической практике используется "Классификация K. Zerres" (1996)
В акушерской практике используется "Классификация кистозных заболеваний почек у плода" F. E. Anvi (2006)
Во «взрослой» практике урологами, рентгенологами (КТ, МРТ) используется "Классификация Bosniak"
МКБ X: кистозные болезни рассматриваются в классах и подклассах "В каталоге «Менделевское наследование у человека: каталог человеческих генов и генетических болезней» (OMIM) наследственные кистозные болезни почек имеют шифры генов/фенотипов
Классификация K. Zerres (сокращенный вариант) 1996 г.
1. Аутосомно-рецессивный тип поликистоза почек (типа Поттер I). Почечные и печеночные изменения по типу Поттер I
2. Аутосомно-доминантный тип поликистоза почек (тип Поттер III)
Классификация кистозных заболеваний почек У плода F. Е.Anvi et al. 2006г.
Генетические заболевания
Аутосомно-рецессивный поликистоз почек
Аутосомно-доминантный поликистоз почек
Гломерулокистозная болезнь почек
(Медуллярная) кистозная дисплазия, ассоциированная с синдромами
Мультикистозная дисплазия почки
Негенетические заболевания
Дисплазия почек
Мультикистозная дисплазия почки
Обструктивная кистозная дисплазия
Негенетические недиспластические кисты
Простая киста
Мультилокулярная киста
Медуллярная губчатая почка
Классификация Bosniak
I класс - простая, неосложненная «доброкачественная» киста
II - доброкачественная, минимально осложненная киста, наличие перегородок, кисты без дорзального усиления, с минимальными отложениями кальция, инфицированные кисты, размерами до 3 см
IIF - доброкачественные кисты, размером более 3 см, с множественными перегородками, возможны в стенках отложения кальция по узловому типу
III - кисты с нечеткими контурами, множественными утолщенными перегородками, солидным компонентом, с «дочерними» кистами, кальцинатами (крупными или множественными)
IV - нечеткость и неровность (бугристость) контура кисты, неоднородность содержимого, отсутствие дорзального усиления, накопление контрастного вещества за счет тканевого компонента
Терминология
Почечная киста - закрытая полость или сегмент нефрона, дилатированная до 200 микрон и более
Кистозная почка - почка, содержащая 3 такие кисты и более
Кистозная болезнь - клиническое или патологическое состояние, связанное с кистозными почками
Термин «поликистозная болезнь» включает все случаи образования кист в почках в результате:
- случайной аномалии развития
- приобретенной патологии (возрастные изменения, прием гормональных препаратов, проведение гемодиализа)
М. 15 лет. Хронический пиелонефрит, киста визуализируется с рождения. Солитарная киста почки
Солитарная киста по Bosniak - I Простая паренхиматозная киста. Без осложнений Киста и чашечно-лоханочная система не сообщаются
Д., 14 лет. Обследование у гастроэнтеролога по поводу болевого синдрома
1. Солитарная киста. По Bosniak - I. Компрессия верхних отделов коллекторной системы, как следствие - каликоэктазия верхней чашки
2. NB - солитарная киста как дебют поликистоза по АД типу
Д., 10 лет. Травма (падение с дерева) 3 месяца назад
Киста в верхнем полюсе, с деформацией верхнего контура с наружным «ростом»
Аваскулярная, отсутствие сосудистого рисунка в стенке кисты
По Bosniak - II класс, «организующаяся» гематома
Атипичная (за счет чего?) киста
Повышенная или неоднородная эхогенность
кровоизлияние
инфекция
содержание белка
«кальциевая взвесь»
Эффект седиментации слоев жидкостного содержимого
Наличие перегородок
Локальное утолщение стенки (тканевой узел)
Кальцификации (следствие инфекции или кровоизлияния)
Диффузное утолщение стенки (возможно наличие воспаления
Фиксируется кровоток в стенке кисты при ЦДК и допплерографии - наличие солидного компонента
Газ внутри кисты - осложнение...
II категория по Bosniak
М., 13 лет. Обследование по поводу энуреза
Кистозная структура в верхнем полюсе
По Bosniak - III-IV:
нет четкой капсулы и границы
нет признаков абсолютной анэхогенности
солидный компонент
кровоток по периферии, единичные паттерны в структуре
М 13 лет. Обследование по поводу энуреза
MCKT: накопление контрастного вещества солидным образованием
Операция - нефрэктомия
Гистология: светлоклеточный почечный рак
III и IV категория по Bosniak
III - кисты с нечеткими контурами, множественными перегородками, солидным компонентом, с «дочерними» кистами, кальцинатами (крупными или множественными)
IV - нечеткость и неровность (бугристость) контура кисты, неоднородность содержимого, отсутствие дорзального усиления, накопление контрастного вещества за счет тканевого компонента. Фактически - НЕ КИСТА, а объемное образование
Д., 12 лет. Обследование по поводу артериальной гипертензии
В проекции почечного синуса с обеих сторон - множественные кистозные структуры, различного размера, на фоне НЕИЗМЕНЕННОЙ паренхимы и частично сохранного (деформированного) сосудистого рисунка
Bosniak ?? класс. Показатели интраренального кровотока при допплерографии: на уровне ствола почечной артерии - в норме, по сегментарным и междолевым артериям - повышение RI до 0,75
Кисты почечного синуса
Этиология: лимфоэктазия при блокаде лимфооттока в воротах почки Последствия: гипертензия, гематурия, гидронефроз
Д.12 лет, у отца и младшей сестры-поликистоз почек
Использование датчиков высокой частоты позволяет визуализировать мелкие кисты
Д.12 лет, диагноз установлен антенатально (семейный анамнез)
Поликистозная болезнь почек
Кистозное изменение почек - клинический признак более 100 генетических синдромов
В зависимости от типа наследования - аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный
Поликистоз почек
Поликистоз почек. Аутосомно-доминантный тип
Д. 3 мес. Антенатально: «крупные» почки, без клинических проявлений. Размер почек превышает норму на 90%
Поликистоз почек. Аутосомно-рецессивный тип
Увеличение почек
Диффузное повышение эхогенности паренхимы
Потеря кортико-медуллярной дифференцировки
Благоприятный признак: сохранность эхогенности субкапсулярного слоя коркового вещества
Неблагоприятный признак: гипоэхогенность субкапсулярного слоя коркового вещества
Антенатально: периметр почки около 60% от окружности живота плода (норма не более 30%)
Д. 10 лет. Поликистоз почек АР типа, портальная гипертензия, внутрипеченочная форма, фиброз, поликистоз печени
М., 14 лет. Обследование по поводу солитарной кисты, выявленной впервые
Многокамерная кистозная структура в нижнем полюсе левой почки, с отсутствием сосудистого рисунка в ее проекции. В нижнем полюсе правой почки подкапсульно - типичная солитарная киста. По Bosniak - ??
Кистозная нефрома
мультилокулярная киста
кистозная аденома
кистозная лимфангиома
поликистозная нефробластома
дифференцированная нефробластома
сегментарная поликистозная почка
опухоль Перельмана
доброкачественная кистозная нефрома
Согласно Международной классификации опухолей, мультилокулярные кисты отнесены к группе истинных новообразований
Сканограммы пациентов
Мультикистоз почки (есть в классификации EAnvi, не упоминается в классификации Zerres)
атрезия лоханочно-мочеточникового соустья в эмбриональном периоде
неполное слияние зачатка экскреторного и секреторного аппарата почки
либо изолированное развитие секреторного аппарата при полной агенезии экскреторных элементов
развивающаяся метанефрогенная ткань продуцирует мочу, которая скапливается в канальцах, приводя к их перерастяжению и превращению в кисты
сосудистая ножка не формируется, сосудистые стволы гипо- или аплазированы
мочеточник с лоханкой не сообщается
Симптом «грозди винограда»
Кальцификация стенок кист возможна, но редко встречается
Викарная гипертрофия контралатеральной почки
Аномалии контралатеральной почки в 40% случаев (ротация, удвоение, гипоплазия, стеноз лоханочно-мочеточникового соустья), добавочные артерии - как вариант строения
Самопроизвольный регресс (в 19-74% случаев в течение 9 месяцев-10 лет)
Д. 6 лет. Наблюдается с 2 мес. с кистозными изменениями в правой почке. Без клинических проявлений
Левая почка соответствует возрасту, росту
Правая: неровный контур по типу эмбриональной дольчатости, кистозные включения различного размера, max-до 7 мм, в участках без кист -КМД сохранна, нормальные показатели интраренального кровотока, незначительное ослабление ангиограммы подкапсульно
Расширены неравномерно все собирательные трубочки (по типу дивертикулов) в сосочках (могут быть обызвествлены), входящие в состав пирамид - формирование кистоподобных образований
ЧЛС развита нормально
Возможен эхографический синдром «белых пирамид»
Внутри пирамид при этом могут определяться истинные мелкие кисты
При ЦДК - без особенностей
Показатели гемодинамики в пределах нормативных значений
Патология, при которой встречается эхографический синдром белых пирамид
Гиперпаратиреоидизм
Почечный тубулярный ацидоз (дистальный тип)
Неопластический процесс с поражением костной ткани
Избыток витамина D
Идиопатическая гиперкальциурия
Медуллярная губчатая почка
Саркоидоз
Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных
Болезнь/синдром Кушинга
Длительный постельный режим, сопровождаемый заболеванием костной системы
Лечение фуросемидом недоношенных младенцев
Поликистоз почек новорожденных
Почечные тубулярные эктатические нарушения
Ювенильные поликистозные почки
Д. 6,5 лет. Медуллярная губчатая почка. Эхографический синдром «белых пирамид»
Оценка ангиограммы («плотность», интенсивность в кортикальном слое, наличие деформаций за счет кистозных элементов)
В заключении - тип кистозной дисплазии - при множественных образованиях или диффузном поражении согласно классификации K. Zerres
При единичных кистозных образованиях - категория по Bosniak
Кистозная дисплазия - не всегда киста (нефронофтиз)
Дополнительный материал
Эмбриогенез кистозных поражений почек
Для понимания происхождения различных видов кортикальных дисплазий необходимо изучение и понимание процессов эмбриогенеза почек.
Развитие кистозных аномалий, таких как мультикистозная дисплазия, мультилокулярная киста, солитарная киста, чашечковый дивертикул связывают с отклонениями в эмбриогенезе в первые недели внутриутробной жизни. Постоянная почка формируется из метанефрогенной бластемы и выроста протока мезонефроса, дающего начало мочеточнику. Краниальный конец эмбрионального мочеточника вначале мешкообразно расширяется, а затем на нем появляются выросты, соответствующие лоханке и чашечкам первого и второго порядка. На этом этапе возможны различные отклонения от нормального эмбрионального развития. При очень быстром росте одна из первичных чашечек может отшнуроваться от общего протока метанефроса и превратиться в изолированную полость.
Так возникают парапельвикальные, и околомочеточниковые кисты, а при сохранении соединения первичной чашечки и протока метанефроса - чашечковые дивертикулы.
Если не происходит слияния первичных почечных канальцев с зачатками собирательных трубочек, а в остальном нефрон формируется нормально и даже начинает функционировать, то, не имея выхода в мочевыводящие пути, он расширяется и превращается в типичную ретенционную кисту. Кисты преимущественно локализуются первоначально в корковом слое почек и никогда не имеют сообщения с нижележащими выводными протоками.
Дальнейшие расхождения в генезе различных форм кистозных дисплазий почек носят в основном количественный характер. Если подавляющее число нефронов не вступили в сообщение с собирательными трубочками, то кистозная трансформация (с полным замещением паренхимы почки кистами) определяется уже к моменту рождения. Это так называемая мультикистозная почка.
Лекция для врачей "Возможности ультразвуковой диагностики гидронефроза у детей" Лекцию для врачей проводит лучевой диагностики и медицинской визуализации ФП и ДПО д.м.н., профессор Синельникова Елена Владимировна
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Гидронефроз - это прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи, что приводит к необратимым изменениям в паренхиме и прогрессивному снижению функции пораженной почки
Гидронефроз является частным случаем обструкции мочевой системы
Обструкция почек и мочевыводящих путей - это нарушение оттока мочи вследствие различных причин
Повреждение почечной ткани, возникающее в результате обструкции, определяется термином обструктивная нефропатия
Обструкция обусловлена разнообразными анатомическими или функциональными изменениями (аномалиями развития)
Рабочая классификация органических и функциональных обструкций и обструктивных нефропатий в детском возрасте (Папаян А. В., Столова Э. Н.,1999)
По типу:
1. Органическая - наличие анатомических образований, препятствующих опоку мочи
2. Функциональная - нарушение нормальной кинетики мочевыводящих путей (ПМР, нейрогенный мочевой пузырь)
2. Нарушение оттока на фоне аномалий развития почек (аномалии структуры, количества, положения, взаиморасположения, ротации)
Пои функциональной обструкции
1. Аномалии проведения нервного импульса аномалии, связанные с нарушением иннервации мочевых путей нейрогенная дисфункция мочевого пузыря пузырно-мочеточниковый рефлюкс воздействие бактериальных токсинов на проведение нервного импульса
По уровню обструкции:
1. Внутрипочечная
2. Мочеточниковая
3. Интравезикальная
4. Инфравезикальная
5. Многоуровневая
Клинические проявления обструкции:
1. Дисплазия
2. Гипоплазия
3. Гиподисплазия
4. Микрокисты
5. Кисты
6. Гидрокаликоз
7. Гидронефроз
8. Уретерогидронефроз
9. Мегауретер
По степени нарушения оттока:
1. Полная
2. Частичная (парциальная)
По динамике:
1. Улучшение (спонтанное, после консервативного лечения, после оперативного лечения)
2. Без динамики
3. Ухудшение с исходом в ХПН
Причины органической обструкции мочевыводящих путей
Выделяют четыре стадии патологического процесса:
I - прегидронефроз, пиелоэктазия или интермиттирующий гидронефроз
II - III - гидронефроз с большим или меньшим расширением полостей почки
IV - гидронефроз с резким истончением ткани паренхимы
Клиническая картина гидронефроза
Пальпируемая опухоль в брюшной полости
Боль в животе
Рвота
Инфекция мочевых путей
Макрогематурия
Артериальная гипертензия
Особенность клиническом картины в зависимости от этиологии
Препятствие в пиелоуретеральном отделе. Стеноз пиелоуретерального сегмента чаще выявлялся слева(73%). Препятствие в зоне пиелоуретерального сегмента способствует развитию тяжелых степеней гидронефроза - Среди наших больных I степень гидронефроза выявлена в 4 почках (4,44%), II степень гидронефроза выявлена в 15 почках (16,66%), III степень - 33%, IV степень-45,5%. I + II- в 21 % случаев
В 70% случаев у пациентов присоединяется ИМС (пиелонефрит), и у 27% из них - рецидивирующее и часто рецидивирующее течение пиелонефрита. Может наблюдаться сочетание обструкции в пиелоуретеральном отделе с другими аномалиями развития почек и мочевыводящих путей как на стороне поражения, так и на контрлатеральной стороне: повышенная подвижность почки, добавочный сосуд, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дистопия почки. Более 80% детей предъявляют жалобы: боли в животе (76%), энурез - 20%, дизурические расстройства - 12%
Расширение лоханки, связанное с иными проблемами («функциональное расширение»)
Повышенная водная нагрузка, повышенный диурез
Воспалительные процессы внепочечной локализации
Прием гормональных препаратов
Перерастяжение мочевого пузыря, высокое внутрипузырное давление
Нарушение сократительной способности гладкомышечных элементов чашечно-лоханочной системы (пиелонефрит)
Рахит
Гипотрофия, гиповитаминозы, гипомикроэлементозы
Синдром дисплазии соединительной ткани
Ложноположительная диагностика обструкции мочевых путей - до 22%
Классификация гидронефроза по Ассоциации фетальных урологов
ONEN альтернативная классификация
Стратификационные риски по данным постнатального УЗИ (старше 48 часов)
Тактика ведения пациентов
Алгоритм наблюдение новорожденных с внутриутробно выявленной пиелоэктазией
Транзиторный или физиологический гидронефроз 41-88%, только 19-25% детей с антенатально выявленным гидронефрозом нуждаются в последующем в пиелопластике
Самопроизвольное исчезновение гидронефроза к моменту родов происходит от 17,7% до 72% случаев. Нормализация размеров лоханки после рождения отмечается в 63%, а у 24% больных пиелоэктазии является следствием порока развития мочевых путей
98 детей обследовано
3 мес до 14 лет с изолированным расширением лоханки
Динамика: 92,3% - нормализация размеров лоханки
7,7% - расширение сохранилось к возрасту 7 лет
2,8% (3 чел) - увеличение размера лоханки в связи с наличием аберрантного сосуда
Диуретическая реносонография
Исследование до введения диуретика
Водная нагрузка 10 мл/кг, лазикс 0,5 млг/кг в/м
Исследование размеров лоханки через 15, 30, 45, 60 мин
Норма - расширение члс, затем сокращение до исходного уровня за 30-45 мин
Функциональная обструкция - восстановление исходных размеров в течение 60 мин
Органическая обструкция - длительное расширение - до 2,5 часов
Попытки в какой-то мере определить стратегию ведения пациентов с гидронефрозом не отвечают на многие клинические вопросы
После рождения необходимо выполнять цистографию и диуретическую сонографию
Наблюдение за младенцами с антенатально выявленным расширением полостной системы, у которых при первом исследовании после рождения передне-задний размер лоханки был 10 мм и более
Показанием к оперативному лечению были:
рецидивирующие эпизоды мочевой инфекции с фебрильной лихорадкой
снижение относительной функциональной активности почки более чем на 10% на серии изотопных исследований и нарастание передне-заднего размера лоханки более чем на 20% на сонограммах в динамике. Наибольшая прогностическая ценность - передне-задний размер лоханки 20 мм и более с чувствительностью 81,8% и спецификой 91,7%
Нет достоверных предикторов хирургического вмешательство для пациентов с гидронефрозом
ПЗР лоханки 6-9 мм + каликоэктазия
ПЗР лоханки 9-15 + каликоэктазия.
Обе группы имеют более высокий фактор риска последующих хирургических вмешательств, чем аналогичное увеличение размера лоханки без каликоэктазии
Уровень риска в последней группе - выше, чем определяемых по SFU 3 степени
До 4 лет
Необходимость пиелопластики - лоханка более 18мм, чашечки более 10 мм. Передне-задний размер лоханки менее 15 мм - благоприятное течение врожденного гидронефроза
Опрос среди 284 врачей радиологов Северной Америки, работающих с детьми. В настоящее время нет единой описательной системы для характеристики расширения мочевых путей. В практической деятельности используется классификация SFU и критерии, основанные на размере передне-заднего размера лоханки. По поводу последнего не достигнуто консенсуса. 95 % респондентов заявили о необходимости единой описательной системы
За короткий исторический период, обусловленный появлением, развитием и совершенствованием визуализирующих методов исследования, удалось добиться успехов в выявлении обструкции мочевой системы
В настоящее время задачей является создание стратегий ведения, с одной стороны минимально инвазивных, с другой стороны, обладающих высокой информационной значимостью
Целью является выбор лечебной тактики, направленной на предупреждение возникновения обструктивной нефропатии у пациентов с обструкцией мочевой системы
Дополнительный материал
Гидронефроз: диагностика, лечение
Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — заболевание почки, характеризующееся стойким расширением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) вследствие сужения лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Расширение ЧЛС почки, наступившее из-за нарушения оттока мочи по мочеточнику и сопровождающееся также его расширением, называется уретерогидронефрозом.
Гидронефроз — относительно частое заболевание почек. По данным аутопсий, в популяции патология выявляется в 3,1 % случаев. В детском возрасте заболевание встречается чаще у мальчиков, чем у девочек (в соотношении 5 : 2), в возрасте от 20 до 60 лет — преобладает у женщин, а после 60 лет — у мужчин в связи с патологией предстательной железы. У больных старше 40 лет гидронефроз преимущественно является симптомом других заболеваний, определяющих прогноз для пациента.
Выделяют три стадии развития гидронефроза:
1) расширение лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением почечной функции или без него — I стадия;
2) расширение лоханки и чашечек почки (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы и значительным нарушением ее функции — II стадия;
3) более выраженное по сравнению со II стадией расширение лоханки и чашечек с резкой атрофией почечной паренхимы вплоть до превращения почки в тонкостенный мешок — III стадия.
На рис. 1 показаны патологические изменения, происходящие в почке при гидронефрозе вследствие стриктуры пельвиоуретерального сегмента.
Рис. 1 Изменение структуры почек
Этиология и патогенез
Гидронефроз может развиться вследствие целого ряда причин, как врожденных, так и приобретенных, приводящих к сужению ЛМС. Без нарушения оттока мочи в зоне ЛМС гидронефроза не бывает.
Выделяют первичный и вторичный гидронефроз.
Первичный (или врожденный) гидронефроз развивается в результате какой-либо аномалии верхних мочевых путей в зоне ЛМС. Наиболее часто в качестве причины гидронефроза устанавливается врожденное сужение ЛМС, включая нейромышечную дисплазию мочеточника в пельвиоуретеральной области, атипичное высокое отхождение мочеточника от лоханки. В 20-30 % случаев в качестве причины формирования обструкции в ЛМС выявляется добавочная нижнеполярная почечная артерия. В большинстве случаев она ответвляется от основного ствола почечной артерии и сопровождается веной. Добавочная нижнеполярная почечная артерия не только сдавливает ЛМС, но и постепенно приводит к склеротическим изменениям как в самом сегменте, так и в окружающих тканях за счет воздействия пульсовой волны. Данная группа причин формируется в процессе эмбриогенеза, а гидронефроз может устанавливаться по данным антенатального УЗИ плода начиная с 15-16-й недели беременности. Крайне редко в качестве причин формирования врожденного гидронефроза могут быть солитарная почечная киста, парапельвикальная киста, поликистоз почек.
Вторичный (или приобретенный) гидронефроз развивается как осложнение заболевания на уровне ЛМС, приводящее к нарушению оттока мочи из почки. Эта группа причин более многообразна: конкремент, вклинившийся в ЛМС, или результат длительного нахождения конкремента даже после его удаления, педункулит, опухоль почки или лоханки со сдавлением ЛМС, экстра- или интрауретеральная опухоль, туберкулезные поражения, эхинококкоз, солитарные кисты почек, рубцовые и склеротические изменения окружающей клетчатки в результате перенесенной травмы почки и др.
Патогенез гидронефроза сложен. Вследствие нарушенного оттока мочи на уровне ЛМС повышается внутрилоханочное давление, что приводит к затрудненному выделению мочи из сосочков в чашечки и развитию пиелоренальных рефлюксов. Эти изменения в свою очередь вызывают отек и воспаление почечной паренхимы, интерстициальной ткани, сдавление почечных вен и нарушение внутрипочечной гемодинамики. В итоге при неадекватном или несвоевременном лечении происходит атрофия почечной паренхимы.
Гидронефроз может быть одно- или двухсторонним, асептическим или инфицированным.
Симптоматика
Гидронефроз нередко протекает бессимптомно. Выраженность его клинических проявлений зависит главным образом от стадии заболевания, причины обструкции в ЛМС и имеющихся осложнений. Первыми симптомами могут стать боль в поясничной области, макрогематурия, гипертермия, повышение артериального давления. Почечная колика развивается при острой обструкции, обычно камнем. Повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, изменения в анализах мочи имеют место при присоединении инфекции мочевых путей. Гематурия возникает из вен форниксов вследствие быстрого снижения внутрилоханочного давления при восстановлении оттока мочи. Пальпируемое объемное образование в подреберье — важный симптом гидронефроза. В случае двухсторонней формы постепенно прогрессирует хроническая болезнь почек, при которой пациенты жалуются на никтурию, жажду, тошноту, отеки, артериальную гипертензию.
Диагностика
Алгоритм диагностики заболевания включает анализ жалоб пациента и анамнестических данных, проведение физикального обследования, лабораторных исследований, а также определение морфофункционального состояния почек и мочевых путей с использованием методов лучевой диагностики (ультразвуковых, рентгенорадиологических).
При врожденном гидронефрозе клинические проявления развиваются медленно. Наиболее частым первым признаком заболевания является боль, которая у большинства пациентов появляется после физической нагрузки: длительного бега, прыжков, плавания. Признаком II–III стадии гидронефроза является пальпируемое образование в животе. Прощупываемая почка эластична, имеет гладкую поверхность. У части пациентов выявляется макро- или микрогематурия, которая также чаще возникает после физической нагрузки. В роли самого распространенного осложнения гидронефроза выступает пиелонефрит, при присоединении которого на первое место выдвигаются симптомы инфекционного заболевания: лихорадка, озноб, интоксикация организма и др.
На гидронефроз указывают данные анамнеза: наличие представленных выше симптомов (см. «Симптоматика»), их продолжительность, связь с перенесенными операциями или патологическими процессами в зоне ЛМС, брюшной полости, забрюшинного пространства.
Анализы мочи, крови могут не иметь патологических отклонений. Лейкоцитоз крови, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции. Об этом свидетельствуют также лейкоцитурия и бактериурия. Лабораторные показатели, характерные для прогрессирования хронической болезни почек — азотемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипернатриемия, анемия. Для определения скорости клубочковой фильтрации проводится проба Реберга-Тареева, для исследования концентрационной функции почек — проба Зимницкого.
УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы позволяет определить степень расширения лоханки, чашечек, мочеточника, толщину паренхимы почки, увеличение предстательной железы, остаточную мочу в мочевом пузыре, объемные образования в прилежащих к мочевой системе органах забрюшинного пространства и брюшной полости. Допплерографию используют для изучения почечного кровотока.
Самым важным этапом при обследовании пациента с гидронефрозом является установление действительной функции пораженного органа и выявление резервных возможностей для его функциональной реабилитации.
С этой целью проводятся изотопная ренография или динамическая нефросцинтиграфия. Они позволяют оценить секреторную, экскреторную функции почки, а также внутрипочечную гемодинамику.
Обзорная рентгенография органов мочевой системы помогает оценить размеры почки, ее расположение и тени рентгенпозитивных конкрементов в проекции почки и мочеточников при их наличии. Экскреторная урография отображает анатомическое строение органов мочевой системы и контраст-выделительную способность обеих почек (рис. 2). При значительных изменениях паренхимы почек накопление контрастного вещества в ЧЛС замедляется и становится заметным только через несколько часов после его введения (отсроченные снимки). Иногда только ретроградная уретеропиелография позволяет определить причину гидронефроза, уровень локализации обструкции, ее протяженность. Исследование выполняют в день операции в связи с опасностью развития пиелонефрита. Антеградная пиелография выполняется для уточнения диагноза после операции чрескожной пункционной нефростомии по поводу острого обструктивного пиелонефрита либо других заболеваний почки и мочеточника. Микционная контрастная цистография используется при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфравезикальную обструкцию.
Рис. 2. Двухсторонний уретерогидронефроз вследствие инфравезикальной обструкции (экскреторная урография)
В некоторых случаях применяют аортографию для выявления дополнительных артерий, способствующих развитию гидронефроза.
КТ, МРТ показаны при недостаточной информативности экскреторной урографии и подозрении на опухоли различных локализаций.
Для определения тактики лечения (консервативное или хирургическое), проведения дифференциальной диагностики между функциональными и органическими видами обструкции в ЛМС, оценки результатов хирургического лечения выполняют фармакодинамические пробы. Их проводят по ходу применения стандартных методов исследования (УЗИ почек, изотопной ренографии, экскреторной урографии). Данные пробы позволяют определить проходимость ЛМС, оценить резервную функцию почек, почечный кровоток на фоне употребления различных фармпрепаратов (диуретиков, вазодилататоров).
Лечение
Целью лечения пациента с гидронефрозом является устранение причины заболевания, сохранение и улучшение функции почки, ликвидация клинических симптомов.
Консервативное лечение допустимо у пациентов с начальной стадией заболевания, при отсутствии любых осложнений и прогрессирующего нарушения функции почки, без нарушения работоспособности и самочувствия пациентов. В ходе терапии проводятся мероприятия, направленные на улучшение проходимости ЛМС, васкуляризации органов мочевой системы и ее сократительной способности: ЛФК и дозированная двигательная активность, фитотерапия, диетотерапия, нормализация функции кишечника, физиотерапевтические мероприятия, при выявлении пиелонефрита — современная медикаментозная антибактериальная терапия.
Основными показаниями для хирургической коррекции ЛМС следует считать постепенно прогрессирующую дилатацию ЧЛС, симптоматическое течение заболевания, наличие конкрементов, рецидивы и хронизацию пиелонефрита и, главное, ухудшение функционального состояния почки. Целью оперативного лечения является восстановление нормального пассажа мочи, улучшение или сохранение функции почки, профилактика прогрессирования хронического пиелонефрита. Пластическая операция показана при одно- и двухстороннем гидронефрозе, в случае сохранности функции почки и возможности устранения причины болезни. В процессе операции при врожденном гидронефрозе удаляется порочно сформированный участок ЛМС с последующим формированием пиелоуретероанастомоза из функционально и морфологически полноценных тканей лоханки и мочеточника. При вторичном гидронефрозе устраняется причина, приведшая к обструкции в ЛМС, и, при необходимости, проводится коррекция ЛМС.
Выполнение чрескожной пункционной нефростомии или установка внутреннего стента в предоперационном периоде показаны:
- при обострении хронического пиелонефрита;
- прогрессировании хронической болезни почек при двухстороннем процессе или гидронефрозе единственной функционирующей почки;
- у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями для купирования болевого симптома;
- в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости выбора между нефрэктомией и органосохраняющей операцией.
Для восстановления проходимости ЛМС используют следующие виды оперативного лечения:
- уретеропиелоанастомоз с резекцией суженного участка и наложением анастомоза конец в конец между мочеточником и лоханкой (самая распространенная операция по Андерсену-Хайнсу);
- лоскутные пластические операции (V-Y-пластика по Фолею, операция Кальп-Де Вирда);
- уретерокаликоанастомоз (операция Нейвирта) при внутрипочечной лоханке и протяженной стриктуре мочеточника.
2. Эндоурологические операции с использованием перкутанного или трансуретрального доступов:
- бужирование и баллонная дилатация ЛМС;
- эндотомия и внутреннее стентирование.
3. Лапароскопические пластические вмешательства с использованием трансабдоминального или ретроперитонеального доступа.
Нефрэктомию выполняют при одностороннем гидронефрозе III стадии, когда имеется резко выраженная атрофия паренхимы почки, а функция ее незначительна (менее 10 % общей функциональной способности почек).
Все пациенты с гидронефрозом должны проходить периодическое обследование в соответствии с программой диспансерного наблюдения для своевременного выявления отрицательной динамики течения заболевания и применения адекватного лечения.
