Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

УЗИ селезенки: техника исследования. Патологии селезенки. Анатомия селезенки (профессор В. А. Изранов)

Кисты селезенки с геморрагическим содержимым. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 8 декабря 2021

Кисты селезенки с геморрагическим содержимым.

Кисты селезенки

Киста селезенки – округлое очаговое образование селезенки, внутри которого находится серозная или геморрагическая жидкость.

Кисты селезенки могут быть паразитарными и непаразитарными.

Паразитарной кистой является сам паразит, чаще всего эхинококк, расположенный в селезенке. Инфицирование людей происходит при поглощении яиц паразита, содержащихся в зараженных пищевых продуктах, воде или почве, или после прямого контакта с животными, являющимися хозяевами паразита (собаки, овцы и т.д.).

Непаразитарные кисты могут быть истинными, являющимися пороком развития и следствием перенесенной травмы – псевдокисты.

Кто входит в группу риска:

чаще лица во 2 и 3 декаде жизни;
проживающие в эндемических для эхинококка регионах;
перенесшие травмы - удар в живот, падение с высоты, автотравма и т.п.;
пациенты с системными заболеваниями и синдромами (Клиппель-Треноне-Вебер, Тернер и Бекс-Видемана).

Заподозрить заболевание можно при возникновении следующих симптомов:

боль в животе;
быстрая насыщаемость, тяжесть после приема пищи;
потеря веса;
изменения в крови (анемия, тромбоцитопения, коагулопатия);
озноб, температура;
увеличение селезенки – «что-то мешает слева под ребрами, особенно при наклоне».

Кисты селезенки нередко долгое время не имеют какой-либо специфической симптоматики и являются находкой при диспансерном обследовании или обследовании по поводу других заболеваний – чаще всего при УЗИ.

Лечение кисты селезенки

Тактика лечения основывается на данных о величине и количестве образований, их местоположении и общем состоянии больного. При малой непаразитарной кисте (менее 3 см) пациенту показано динамическое наблюдение и прохождение УЗИ селезенки 1-2 раза в год. По мере увеличения объема образования, появления симптомов болезни, присоединения инфекции встает вопрос о применении хирургических методов лечения. К абсолютным показаниям к оперативному вмешательству относят:

прорыв кисты в абдоминальную полость
абсцедирование
развитие кровотечения
наличие одной большой (более 10 см) или нескольких (более 5) малых патологических полостей
постоянно рецидивирующее течение заболевания (более 4-х эпизодов в год).

При множественных кальцинированных кистах с поражением более 50% площади селезенки проводят полное удаление органа - спленэктомию. Лечение небольшого образования выполняют путем пункции кисты, аспирации ее содержимого и последующего введения в спавшуюся полость склерозирующих препаратов. При одиночном образовании осуществляют иссечение кисты с капсулой и проведение аргоноплазменной коагуляции пораженных участков селезенки. Средние и несколько небольших полостей, расположенных рядом, резецируют вместе с участком органа.

В современной хирургии наиболее эффективным и малотравматичным методом удаления кисты признана лапароскопия. Лапароскопическая операция позволяет значительно сократить реабилитационный период и уменьшить послеоперационный болевой синдром. При истинной кисте показано комбинированное лечение, которое заключается в чрескожной деэпителизации под контролем УЗИ с дальнейшей эмболизацией артерии, питающей стенку образования.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от местоположения, размеров кисты, количества образований и наличия осложнений. При небольшой одиночной кисте селезенки, которая не увеличивается в размере и не нагнаивается, прогноз благоприятный. Развитие воспалительных изменений, рост количества множественных образований, увеличение одиночной полости, прорыв кисты может повлечь за собой серьезные жизнеугрожающие осложнения.

Нормальная эхографическая анатомия селезенки. УЗИ от теории к практике

Спленомегалия. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Множественные кальцификаты селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Гематома селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Метастаз селезёнки: в пульпе верхней половины селезёнки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

УЗИ селезенки: техника исследования. Патологии селезенки. Анатомия селезенки (профессор В. А. Изранов)

Метастаз селезёнки: в пульпе верхней половины селезёнки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 8 декабря 2021

Метастаз селезёнки: в пульпе верхней половины селезёнки лоцируется узловое образование, диаметром 31 мм, с гипоэхогенной периферией и центром, эхопозитивной зоной между ними.

Нормальная эхографическая анатомия селезенки. УЗИ от теории к практике

Спленомегалия. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Множественные кальцификаты селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Гематома селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Кисты селезенки с геморрагическим содержимым. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

УЗИ селезенки: техника исследования. Патологии селезенки. Анатомия селезенки (профессор В. А. Изранов)

Гематома селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 8 декабря 2021

Гематома селезенки: нижнюю половину селезенки занимает гипоэхогенное образование 112 мм x75 мм, с четкими контурами, с нежной внутренней эхопозитивной структурой в виде точек и штрихов.

Нормальная эхографическая анатомия селезенки. УЗИ от теории к практике

Спленомегалия. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Множественные кальцификаты селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Метастаз селезёнки: в пульпе верхней половины селезёнки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Кисты селезенки с геморрагическим содержимым. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

УЗИ селезенки: техника исследования. Патологии селезенки. Анатомия селезенки (профессор В. А. Изранов)

Множественные кальцификаты селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 8 декабря 2021

Множественные кальцификаты селезенки: в пульпе лоцируется множество гиперэхогенных образований диаметром до 5 мм.

Дополнительный материал

Кальцинаты в селезенке – кальциевые отложения разной формы и размера в селезеночной ткани, которые могут увеличить вероятность развития кисты и других заболеваний. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием удаленной ткани. Методы лечения зависят от причинного заболевания и состояния пациента. Прогноз сильно различается и зависит от основной болезни, которая стала причиной образования кальцинатов в селезенке.

Два типа кальцификации:

Дистрофическая

Метастатическая

Дистрофическая кальцификация появляется в ишемических или измененных тканях – при некрозе, сохраненных экссудатах и артериосклерозе. В этих тканях сильно снижается рН, поэтому физиологический ответ организма заключается в осаждении кальция. Проблема в том, что кальцинирование может нарушить функцию селезенки. Кальцификаты (синоним: кальцинаты) – отложения солей кальция в дегенерированных или мертвых клетках. Макроскопически кальцинаты имеют вид грануляций беловатого цвета переменного размера. Функциональные последствия зависят от размера и форма кальцинатов.

Метастастическая кальцификация может появиться вследствие гиперпаратиреоза, гипервитаминоза D или ускоренного разрушения костей. В этом случае кальций поступает из других тканей в кровоток, а затем осаждается в селезенке. У детей наиболее частой причиной кальцификации является избыточное поступление витамина Д с пищей.

Симптомы

Симптомы могут сильно различаться. У некоторых пациентов кальцинирование может протекать бессимптомно. В более редких ситуациях может увеличиваться селезенка и возникать сильная боль в левом верхнем квадранте живота. Клиническая картина кальциноза (обызвествления) характеризуется макроскопически видимыми и пальпируемыми опухолями. Часто возникают местные воспаления. Иногда наблюдается аутоспленэктомия – сморщивание и уменьшение размеров селезенки, которое приводит к полной ее дисфункции.

Причины
Некроз тканей, возникающий в ответ на инфекционное заболевание, может привести к кальцинированию селезенки. Некоторые инфекционные гранулемы продуцируют 1,25-витамин D. Инфекции, которые могут приводить к кальцинозу, включают онхоцеркоз, цистицеркоз, гистоплазмоз и криптококкоз. Нередко кальцинаты также могут появляться в других органах – поджелудочной железе или печени. Доброкачественные и злокачественные опухоли могут приводить к образованию кальцинатов в селезенке. Эпителиальные кисты и сирингомы также способны в долгосрочной перспективе увеличивать риск развития кальцификатов в органах брюшной полости. В редких случаях меланоцитарные невусы, злокачественная меланома, атипичная фиброксантома, гемангиома, гнойная гранулема, себорейные кератозы, нейрилемомы и трихоэпителиомы могут приводить к образованию кальцинатов в селезенке или близлежащих органах – поджелудочной железе.

Нормальная эхографическая анатомия селезенки. УЗИ от теории к практике

Спленомегалия. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Гематома селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Метастаз селезёнки: в пульпе верхней половины селезёнки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Кисты селезенки с геморрагическим содержимым. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

УЗИ селезенки: техника исследования. Патологии селезенки. Анатомия селезенки (профессор В. А. Изранов)

Спленомегалия. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 8 декабря 2021

Спленомегалия: селезенка увеличена до 167x67 мм, серповидной формы, контуры ровные, ультраструктура диффузно повышенной эхогенности.

Дополнительный материал

Диагностические критерии спленомегалии (обзор)

Авторы: С. В. Морозов, В. А. Изранов, Н. В. Казанцева

Селезенка, являясь лимфоидным органом, при ряде заболеваний усиливает свою деятельность, что макроскопически проявляется увеличением ее размеров — спленомегалией. На определенных стадиях развития заболеваний спленомегалия может быть единственным симптомом. Существуют разные способы выявления спленомегалии физикальными методами диагностики и инструментальными исследованиями, однако результаты применения разных методов оценки спленомегалии могут противоречить друг другу. Целью работы является критический анализ фактов о методах исследования селезенки и расчета наличия спленомегалии. Проведен обзор публикаций по данной тематике в базах РИНЦ и PubMed, авторитетных учебных пособиях, указаны основные способы оценки наличия спленомегалии у детей и взрослых, их преимущества и недостатки. К детям и взрослым применяются разные методы определения спленомегалии. Большинство исследователей отмечает наличие связи размеров и объема селезенки с ростом пациентов и отсутствие связи с массой пациентов и индексом массы тела. В историческом плане отмечается переход от строгих критериев спленомегалии (определенное значение длины, объема органа, площади его поперечного среза) к формулам, учитывающим антропометрические характеристики пациентов (пол, рост).

Введение

Оценка спленомегалии требует всеобъемлющей клинической оценки — помимо измерения размеров селезенки, последующих интенсивных лабораторных и антропометрических исследований.

Селезенка является крупнейшим лимфоидным органом в организме человека, поэтому при заболеваниях системы крови, инфекционных болезнях, системных заболеваниях соединительной ткани и онкологических заболеваниях происходят изменения ее структуры, как правило, проявляющиеся в виде увеличения ее размеров, — спленомегалии.

Возникает потребность в критериях определения, является селезенка неизмененной или присутствует спленомегалия. В настоящее время имеются разные методы расчета объема органа и определения, увеличен ли он. Однако их результаты могут противоречить друг другу.

Кроме того, очевидно, что при определении критериев увеличения органа недостаточно опираться на значения отдельных линейных размеров, площади или объема органа без учета пола, возраста, роста, массы тела. Отсутствуют работы, сравнивающие различные способы расчета между собой (у детей — методы по Ч. У. Эзу с соавторами и коэффициент массы селезенки по О. В. Возгоменту с соавторами [2], у взрослых — критерий площади органа, расчет селезеночного индекса, методы по Л. Б. Арклесу с соавторами и К. У. Чау с соавторами).

Поэтому цель работы — систематизация факторов, влияющих на спленомегалию, методов исследования спленомегалии и критериев спленомегалии.

Задачи:

1) систематизировать критерии спленомегалии у взрослых и детей;

2) сделать обзор формул расчета размеров селезенки и ее объема;

3) выделить наиболее важные критерии определения размеров селезенки.

Методы исследования. Исследование проводилось путем изучения статей из баз данных РИНЦ (https://elibrary.ru/defaultx.asp) и PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/) по поисковым терминам «селезенка», «спленомегалия», «размер», «объем», «spleen», «splenomeg- aly», «size», «volume», а также учебных пособий по ультразвуковой диагностике, компьютерной томографии, клинической хирургии и гематологии. Изучались все доступные статьи (давность публикаций не ограничена).

Результаты и обсуждение. Причины возникновения спленомегалии.

Спленомегалия является не самостоятельным заболеванием, а симптомом какого-либо заболевания, при котором селезенка увеличивается в размерах. Спленомегалия может быть первым проявлением инфекционных заболеваний (в частности, инфекционного мононуклеоза), гематологических, воспалительных, опухолевых заболеваний и болезней накопления, портальной гипертензии, тромбоза селезеночной вены. При этом до 66 % случаев спленомегалии связано с болезнями системы крови. Кроме того, селезенка часто бывает увеличена во время острых респираторных заболеваний, сопровождающихся ярко выраженной клинической картиной; в период реконвалесценции отмечается постепенное уменьшение размеров органа до нормальных значений. Спленомегалия считается фактором риска разрыва селезенки.

Изменение размеров селезенки в возможно также при различных физиологических состояниях. При физической нагрузке, а также при задержке дыхания или в условиях гипоксии объем селезенки уменьшается до 40—49 % от исходного. Также объем селезенки меняется после приема пищи — через селезенку при этом увеличивается поток крови, но объем ее уменьшается незначительно — на 3,2 %.

У беременных отмечается увеличение размеров и площади селезенки с течением беременности, к окончанию гестации площадь селезенки становится до 50 % больше, чем в первом триместре. Это может быть связано с ростом объема циркулирующей крови у беременных.

У людей, живущих в горных районах, объем селезенки уменьшается, как установило исследование Г. Сонмез с соавторами. По их данным, средний объем селезенки, определенный методом ультразвуковой диагностики, составлял 299 ± 97 см³ (от 116 до 574 см3). Через 3 месяца после переселения в высокогорные районы (1750 м над уровнем моря) объем органа уменьшался до 247 ± 75 см³, а через 6 месяцев составлял 239 ± 70 см³.

Хороший обзор факторов спленомегалии в норме и при патологических состояниях, а также методов клинической диагностики первого и второго выбора дан в работе А. Л. Позо и соавторов. Радиологические методы исследования спленомегалии являются методами первого выбора, особенно ультразвуковые методы исследования, так как они не оказывают ионизирующего излучения.

Методы исследования селезенки

Размеры и объем селезенки определяют с помощью перкуссии, ультразвуковой диагностики (УЗД), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и радионуклидными методами исследования.

Пальпация и перкуссия — это рутинные методы диагностики, но они не помогают в диагностике пограничных степеней спленомегалии.

Принято считать, что размер селезенки нормальный, если ее край не пальпируется из-под левой реберной дуги, а если пальпируется, то она увеличена. Однако возможно низкое стояние селезенки при висцероптозе.

Л. Б. Арклес с соавторами, исследовав 1600 пациентов при помощи радионуклидного исследования, выяснили, что край селезенки пальпировался только у 21 из них, а при дальнейшем наблюдении оказалось, что у 18 из 21 пациентов не появилось никаких заболеваний, которые могли бы вызвать спленомегалию. У здоровых пациентов длинник селезенки был 13 см или меньше, из них у 98 % пациентов масса органа при аутопсии оказалась не больше 250 г.

Ультразвуковая диагностика — метод выбора для определения размеров селезенки. Он является неинвазивным, безопасным, доступным и воспроизводимым методом визуализации селезенки, однако точность измерений зависит от типа датчика, способа доступа, положения пациента. Использование портативных аппаратов позволяет использовать метод УЗД в отделениях реанимации и интенсивной терапии, реанимобилях для исследований пациентов на дому, месте происшествий, в ходе медицинской эвакуации.

Компьютерная томография — более точная методика расчета объема селезенки, однако при этом организм пациента подвергается воздействию ионизирующих излучений.

Кроме того, размеры селезенки можно определить с помощью метода магнитно-резонансной томографии. В литературе не удалось найти исследований размеров селезенки с помощью данного метода, а так-же его сравнений с методом КТ.

Размеры селезенки можно также определять путем статической гаммасцинтиграфии с меченными 99Tc эритроцитами, поврежденными нагреванием. Но этот способ является трудоемким, связан с воздействием на организм ионизирующих излучений, требует наличия специальной радионуклидной лаборатории.

Помимо прочего, разные авторы предлагают разные наименования для линейных размеров органа методом ультразвуковой диагностики.

Опишем нашу традиционную методику визуализации селезенки во время ультразвукового исследования; такой же принцип измерения применяют Ч. У. Эз с соавторами. При расположении пациента в положении лежа на спине или на правом боку и при установке датчика в 10-е межреберье по задней подмышечной линии мы получаем типичную картину «полулуния». Селезенку необходимо визуализировать так, чтобы на ее вогнутой стороне лоцировались селезеночные артерия и вена. Тогда наибольшее расстояние от верхнего до нижнего краев «месяца» считается длинником (length, L), а линия, перпендикулярная ей и проходящая в области ворот, — толщиной (thickness, T) (рис. 1).

В этом же срезе определяют площадь селезенки путем трассировки контура. При развороте датчика на 90° мы получаем изображение селезенки в поперечнике. Расстояние от наиболее удаленных краев селезенки в таком случае считается ее шириной (width, W).

Рис. 1. Методика визуализации селезенки методом УЗИ: слева отрезком А измеряется длинник селезенки (length, L), отрезком В — толщина органа (thickness, T); справа отрезком А обозначена ширина селезенки (width, W)

Е. М. Йеттер с соавторами измеряют толщину селезенки по схожей с применяемой нами методике, но шириной считают то, что мы называем длинником — оба измерения проводятся на изображении, полученном установкой датчика в межреберье. Длина селезенки измеряется при расположении датчика продольно, во фронтальной плоскости (тогда под длинником понимают то же, что и при КТ). Максимальная длина — наибольшее расстояние между двумя крайними точками органа на срезе, краниокаудальная длина — часть вертикальной оси тела, соединяющая проекции на нее наиболее краниальной и каудальной точек.

Для определения объема селезенки и других паренхиматозных органов используется формула эллипсоида (1):

В 2013 г. О. В. Возгомент с соавторами исследовали макропрепараты селезенок от 60 аутопсий детей в возрасте от 1 суток до 17 лет и по результатам рассчитали коэффициент объема органа (отношение реального объема макропрепарата селезенки к произведению трех известных линейных размеров — длина, толщина и ширина), который составил 0,589. Это значение оказалось близко к используемому коэффициенту в расчетной формуле объема эллипсоида — 0,523.

Без четкого определения, что является нормой, невозможно судить о патологии. Ошибочное суждение о наличии у человека спленомегалии приводит к ненужным обследованиям, росту тревожности, снижению доверия к официальной медицине. В то же время своевременно установленное заключение о спленомегалии позволяет начать диагностический поиск и предостерегает человека от видов деятельности, способной повредить организму, например тяжелой физической работы или контактных видов спорта.

Нормальные размеры селезенки также следует определять, опираясь на результаты лабораторных исследований. При выявлении у пациента спленомегалии необходимо проводить диагностический поиск, чтобы выявить возможную ее причину. Помочь в установлении диагноза могут следующие лабораторные и инструментальные исследования:

— клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов по Фонио и ретикулоцитов;

— определение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы сыворотки крови, уровня билирубина и его фракций;

— исследование уровня общего белка сыворотки крови и его фракций, наличие С-реактивного белка;

— маркеры вирусных гепатитов;

— рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления увеличения лимфатических узлов средостения;

— ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое позволяет оценить размеры и структуру печени и селезенки, определить диаметр воротной, селезеночной, нижней полой вен и других крупных сосудов, выявить увеличение лимфатических узлов, асцит;

— фиброгастроскопия

— возможно выявление варикозного расширения вен пищевода вследствие портальной гипертензии.

К примеру, в исследование К. Чау и соавторы включали только пациентов, у которых выявлена норма по следующим исследованиям: физикальное исследование, измерение артериального давления, электрокардиограмма (ЭКГ) от 12 отведений, общеклинический анализ крови, концентрация С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы, ферментов печени, электролитов; также исследованы функции почек и щитовидной железы, коагулограмма, проведен электрофорез белков сыворотки, исключено наличие вирусов гепатита А, В, С, иммунодефицита человека, цитомегаловируса, вируса Эпштейна — Барра, возбудителей токсоплазмоза и сифилиса. По их данным, у 95 % взрослых селезенка имеет длину менее 12 см.

В литературе представлены многочисленные попытки определить нормальные размеры селезенки, выявить зависимость размеров и объема от возраста, пола, роста, массы тела, этнической принадлежности.

Исследователи из разных стран отмечают свои особенности нормативов размеров в зависимости от наличия эндемичных возбудителей и заболеваний. Например, на размеры селезенки у нигерийских детей влияют распространенность малярии, брюшного тифа, а также недостаточность питания. При определении нормального объема у здоровых взрослых африканцев средняя цифра — 120 см³, что меньше, чем в западных источниках. Очевидно, для представителей разных национальностей и рас необходимо определять собственные критерии нормальных размеров селезенки.

Длинник селезенки является более воспроизводимым параметром, чем ширина. Длина селезенки хорошо коррелирует со всеми параметрами тела (рост, масса тела и индекс массы тела), а также с полом.

Поскольку воспроизведение ширины селезенки является менее надежным, определение спленомегалии по объему селезенки — неопределенный метод.

В частности, С. А. Хан с соавторами, обследовав методом УЗД 3136 здоровых добровольцев возрастом старше 16 лет, выявляли, что размеры селезенки прямо пропорциональны возрасту человека.

В компьютерной томографии принято по-другому получать значения линейных размеров селезенки. Поперечный размер (или длина) и ширина селезенки определяются на одном горизонтальном срезе, длина — расстояние между наиболее удаленными друг от друга краями (не должна превышать 10 см), ширина перпендикулярна длине (не больше 5 см). Размер селезенки в краниокаудальном направлении не должен превышать 15 см. При спленомегалии увеличены два из трех этих размеров.

Особенности определения спленомегалии у детей

Результаты исследований, выявляющих зависимости размеров селезенки от других антропометрических параметров, носят противоречивый характер. Селезенка варьируется по своей форме, и эту взаимосвязь линейных размеров трудно отразить в конкретном значении и оценить применительно к росту ребенка. При исследовании новорожденных не выявлено значимой разницы между мальчиками и девочками, но выявлена корреляция линейных размеров селезенки с ростом и массой тела. При исследовании детей не отмечают разницы размеров селезенки между мальчиками и девочками. И. В. Дворяковский и соавторы предложили оценивать линейные размеры селезенки в зависимости от роста ребенка.

Другие исследования отмечают отсутствие связи длины селезенки с возрастом и массой, при этом выявляется связь с ростом и площадью поверхности тела. Выявлена зависимость длины селезенки от роста.

Ч. У. Эз и соавторы представили уравнения для расчета наибольших нормальных значений длины и ширины селезенки в зависимости от роста (4), (5):

Значимое исследование провели О. В. Возгомент с соавторами.

Они исследовали макропрепараты селезенки по данным 60 аутопсий детей в возрасте от 1 суток до 17 лет, по результатам определили плотность органа (1,012 г/см³) и подтвердили возможность использования формулы эллипсоида для определения объема селезенки. Предложен способ расчета массы (г) селезенки у детей при эхографическом измерении ее длины и толщины по формуле:

Способ расчета массы (г) селезенки у детей при эхографическом измерении ее длины и толщины по формуле

где l — длина селезенки; h — толщина селезенки.
Однако неясно, как авторы пришли к данной формуле. Известно, что масса органа измеряется по формуле

а плотность селезенки — 1 г/см3. Тогда объем селезенки и равен массе (например, объем 250 см³ — масса 250 г).

Для оценки размеров селезенки у детей предложен коэффициент массы селезенки (Кm), определяемый по формуле

Учитывая отсутствие значимой связи с возрастом, коэффициент массы селезенки является оптимальным для оценки размеров органа у детей. Определен диапазон значений коэффициента массы селезенки для здоровых детей в возрасте от 3 до 15 лет, который составляет от 2,3 до 3,9 (M ± σ). Если числовое значение вышеуказанного индекса более 4, констатируется увеличение органа, а если менее 2, то уменьшение. Если коэффициент массы селезенки выше или ниже предложенной нормы, разрабатывается индивидуальная программа обследования у ребенка иммунной и кроветворной систем как основных систем, связанных с функциональным состоянием селезенки.

Таким образом, мы получаем таблицу с различными методами выявления спленомегалии у детей (табл. 1).

Таблица 1. Методы определения спленомегалии у детей

Особенности определения спленомегалии у взрослых При увеличении селезенки в размерах ее края закругляются, нарушается нормальная ее полулунная форма, расширяется селезеночная вена, она может извиваться.

У взрослых широко распространен такой критерий спленомегалии, как площадь органа, определяемая методом УЗД: орган увеличен при значении площади более 50 см². Этот критерий широко применяется в практике, но при этом не учитывают антропометрических характеристик пациентов (возраст, рост, масса тела).

Исследователи Л. Б. Арклес и соавторы на основании исследования 123 пациентов post mortem предлагают длинник 13 см считать верхней границей нормы (внутри этой группы 98 % препаратов селезенки имели массы до 250 г).

В 2016 г. К. У. Чау с соавторами было исследовано 1230 добровольцев — доноров стволовых клеток и выявлена положительная связь между полом, ростом и весом. Наибольшие длину и объем имеют селезенки у высоких и тяжелых мужчин, а индекс массы тела больше коррелирует с размерами печени и почек.

Медианные значения длины, переднезаднего размера, ширины и объема оказались следующими: 10,9 см (8,7—13,3 см); 4,5 см (3,2—6,7 см); 6,5 см (4,1—8,9 см); 166 см3 (80—324 см3) соответственно. Авторы исследования отмечают, что значение длинника селезенки 13 см можно использовать как верхний предел нормы для женщин ростом менее 180 см, а среди мужчин — 13 см (для роста до 170 см), 14 см (для роста от 171 до 190 см).

Также они получили формулы (9), (10), (11), (12) для определения максимального значения длинника и объема селезенки, позволяющих говорить о нормальных ее размерах, в зависимости от роста:

Формулы для определения максимального значения длинника и объема селезенки

Выяснено, что соприкосновение краев селезенки и левой доли печени не является признаком спленомегалии, а в случае, если нижний край селезенки находится на уровне или ниже нижней трети левой почки, это симптом спленомегалии (обладающий высокой специфичностью, но низкой чувствительностью — то есть не у всех пациентов с увеличенной селезенкой ее край находится ниже края левой почки, но если такая находка есть — обычно это признак спленомегалии).

В компьютерной томографии для расчета объема селезенки используют методы суммирования объемов и расчет селезеночного индекса.

Селезеночный индекс — это произведение длины, толщины и ширины, которое в норме составляет 120—480 см³. При спленомегалии селезеночный индекс превышает 500 см³.

По данным, полученным М. Г. Лингурару и соавторами, при помощи мультиспиральной компьютерной томографии с контрастным усилением (МСКТ с КУ), средний объем селезенки в норме составляет 237 ± 78 мл, при спленомегалии — 1005 ± 644 мл, критериями слабой и выраженной спленомегалии являются 315 мл и 431 мл соответственно.

Мы получили таблицу с различными методами выявления спленомегалии у взрослых (табл. 2).

Таблица 2. Методы определения спленомегалии у взрослых

Выводы

В результате исследования можно сделать следующие выводы: 1) среди причин спленомегалии преобладают болезни системы крови и острые респираторные заболевания. Размеры селезенки увеличиваются во время беременности, а уменьшаются после приема пищи, при физической нагрузке, у проживающих в высокогорных районах; 2) основными методами исследования селезенки являются пальпация и перкуссия, ультразвуковая диагностика и компьютерная томография; 3) главные методики определения спленомегалии у детей — расчет длины и ширины органа в зависимости от роста по Ч. У. Эзу и расчет коэффициента массы селезенки по О. В. Возгоменту. Большинство исследователей заметило связь размеров селезенки с ростом ребенка и отметили отсутствие связи размеров с полом и возрастом, по массе и площади поверхности тела данные противоречивы; 4) ключевыми методиками определения спленомегалии у взрослых являются использование критерия площади органа посредством УЗД, расчет селезеночного индекса, метод по Л. Б. Арклесу и вычисление наибольших значений длины и объема органа по К. У. Чау.

Заметен переход от попыток определить наличие спленомегалии по отдельным линейным параметрам к составлению формул, включающих в себя сразу несколько измерений селезенки, а также различные антропометрические характеристики. Кроме того, исследователи по всему миру отмечают необходимость разработки собственных номограмм для определения нормальных размеров селезенки у детей — представителей разных национальностей и рас.

Нормальная эхографическая анатомия селезенки. УЗИ от теории к практике

Множественные кальцификаты селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Гематома селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Метастаз селезёнки: в пульпе верхней половины селезёнки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Кисты селезенки с геморрагическим содержимым. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

УЗИ селезенки: техника исследования. Патологии селезенки. Анатомия селезенки (профессор В. А. Изранов)

Нормальная эхографическая анатомия селезенки. УЗИ от теории к практике. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 8 декабря 2021

Сканирование селезенки производится в левом меж- и подреберье.

Форма полумесяца: наружная поверхность выпуклая, внутренняя — вогнутая, имеющая ворота — место вхождения селезеночной артерии и вены.

Контуры ровные, четкие.
Размеры: 95 - 125 мм, ширина 60 - 80 мм, толщина 30 - 50 мм. Эхоструктура однородная, мелкозернистого внутреннего строения, среднего уровня эхогенности.

Дополнительный материал

Спленомегалия. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Множественные кальцификаты селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Гематома селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Метастаз селезёнки: в пульпе верхней половины селезёнки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Кисты селезенки с геморрагическим содержимым. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

УЗИ селезенки: техника исследования. Патологии селезенки. Анатомия селезенки (профессор В. А. Изранов)

УЗИ селезенки: техника исследования. Патологии селезенки. Анатомия селезенки. Профессор В. А. Изранов. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 8 декабря 2021

Лекция для врачей "УЗИ селезенки: техника исследования. Патологии селезенки. Анатомия селезенки". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Дополнительный материал

Патологии селезенки

Спленомегалия селезенки

Спленомегалия – аномальное увеличение селезенки. Синдром не является самостоятельной нозологической единицей, а возникает вторично, на фоне другого патологического процесса в организме. В норме селезенка весит около 100-150 г и не доступна для пальпации, т. к. полностью скрыта под реберным каркасом. Пальпаторно определить орган удается при его увеличении в 2-3 раза. Спленомегалия может являться индикатором серьезных болезней, ее распространённость в общей популяции составляет 1-2%. У 5-15% здоровых детей определяется гипертрофия селезенки ввиду несовершенства иммунной системы. Синдром может встречаться у людей всех возрастов. В равной степени поражает лиц женского и мужского пола.

Причины спленомегалии

Селезенка является важной составляющей иммунной системы. Повышение функциональной активности, увеличение скорости кровотока и размеров органа сопровождает большое количество заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы. К основным причинам развития данной патологии относят:

Инфекционные заболевания. Увеличение размеров происходит в результате повышенной иммунной нагрузки на орган при бактериальных (сифилис, туберкулез), вирусных (ВИЧ, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр), грибковых (бластомикоз, гистоплазмоз), паразитарных (шистосомоз, эхинококкоз), протозойных (малярия, лейшманиоз) острых и хронических инфекциях.
Аутоиммунные заболевания. Гиперплазия развивается при повышении фагоцитарной функции селезенки, активации ретикулоэндотелиальной системы на фоне аутоиммунных болезней (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит).
Миелопролиферативные болезни. Спленомегалия формируется при злокачественной трансформации костномозговых клеток, что сопровождается их избыточной пролиферацией и нарушением гемопоэза в т. ч. в селезенке. К данным состояниям можно отнести истинную полицитемию, миелолейкоз, миелоидную метаплазию.
Новообразования различной этиологии. Увеличение органа может быть связано с доброкачественными и злокачественными образованиями селезенки, опухолями кроветворной системы (лимфома, острый и хронический лейкоз) и с метастазированием из других очагов (рак легкого, рак печени).
Гематологические расстройства. Синдром развивается на фоне повышения функциональной нагрузки на селезенку при наследственных и приобретенных заболеваниях крови (гемолитическая анемия, талассемия, циклический агранулоцитоз и др.).
Нарушения обмена веществ. Спленомегалия возникает в результате инфильтрации паренхимы макрофагами, липидами или другими метаболитами при приобретённых и наследственных нарушениях обмена веществ (фенилкетонурия, болезнь Вильсона, синдром Зольвегера, гликогенозы и др.).
Нарушение кровообращения. При нарушении оттока крови по венозному руслу в результате застойных явлений происходит рост сосудистой ткани, увеличивается число эритроцитов, повышается давление в портальной системе, развивается гипертрофия органа. К данному состоянию может привести тромбоз селезеночной вены, перекручивание сосудистой ножки селезенки.

Спленомегалия. УЗИ сканограмма

Спленомегалия при портальной гипертензии. УЗИ сканограмма

Спленомегалия при портальной гипертензии. УЗИ сканограмма

Кисты селезенки. УЗИ сканограмма

Паразитарные кисты селезенки. Эхинококкоз. УЗИ сканограмма

Поражение селезенки при туберкулезе

Крупная кальцинированная гранулема, рядом гипоэхогенный очаг реактивации tbc. УЗИ сканограмма

Крупная кальцинированная гранулема, рядом гипоэхогенный очаг реактивации tbc. УЗИ сканограмма

Активный милиарный tbc. УЗИ сканограмма

Абсцессы селезенки. УЗИ сканограммы

Инфаркты селезенки. УЗИ сканограмма
- Причины: тромбоз различной этиологии (деструктивный панкреатит, травма, онкологическое или гематологическое заболевание, коагулопатия)
- Начальные проявления: треугольник с основанием по внутренней поверхности капсулы и верхушкой обращенной к центру органа

Инфаркт почти половины площади селезенки за счет тромбоза при онкологическом заболевании. УЗИ сканограмма

Инфаркт почти половины площади селезенки за счет тромбоза при онкологическом заболевании. УЗИ сканограмма

Травмы селезенки

Классификация травм селезенки

Открытая травма селезенки:

По характеру и виду ранения (холодным или огнестрельным оружием)

По соотношению раны с брюшной полостью (проникающие/непроникающие)

По повреждению паренхимы (поверхностные раны капсулы органа; раны капсулы и паренхимы, размозжение либо отсечение части органа)

Закрытая травма селезенки

Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки).

Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный). Наиболее частый. Сразу возникает кровотечение в брюшную полость.

Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы - (латентный) двухмоментный разрыв селезенки. При повреждении паренхимы образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияния в брюшную полость не происходит. В дальнейшем при физическом напряжении, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в брюшную полость.

Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой - позднее свободное кровотечение - мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки. Разрыв капсулы покрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в брюшную полость. При повышении давления в селезенке, сгусток крови отходит и неожиданно возникает кровотечение.

Разрывы селезенки бывают единичные и множественные.

Подкапсульные гематомы селезенки. УЗИ сканограмма

Подкапсульные гематомы селезенки. УЗИ сканограмма

УЗИ (больной С., 7лет). Подкапсульная гематома селезенки

УЗИ (больной С., 7лет). Подкапсульная гематома селезенки

УЗИ (больной Г., 17 лет). Размозжение нижнего полюса селезенка

УЗИ (больной Г., 17лет). Размозжение нижнего полюса селезенка

Подкапсульный разрыв селезенки

Геморрагическое содержимое в ложе селезенки

Геморрагическое содержимое в ложе селезенки

«Кальцинаты» селезенки
- Часто случайная асимптомная находка
- Причины: эмболии или тромбоз селезеночных сосудов при инфекциях, эндокардите, заболевании сосудов, легких, после травм, при портальной гипертензии

Опухоли селезенки
Доброкачественные опухоли селезенки

Гемангиомы селезенки
Эхокартина такая же как и при гемангиомах печени

Эхокартина такая же как и при гемангиомах печени

Первичная злокачественная опухоль селезенки: ангиосаркома
Множественные гипоэхогенные очаги без четких контуров

Множественные гипоэхогенные очаги без четких контуров

Варианты эхокартины селезенки при лимфомах
Множественные мелкие очаги при T-клеточной лимфоме

Множественные мелкие очаги при T-клеточной лимфоме

Множественные очаги средних размеров при фолликулярной лимфоме

Множественные очаги средних размеров при фолликулярной лимфоме

Крупное солидное образование при неходжкинской лимфоме

Крупное солидное образование при неходжкинской лимфоме

Крупное солидное образование, выполняющее почти всю селезенку, деформирующее ее контур при В-клеточной лимфоме

Крупное солидное образование, выполняющее почти всю селезенку

Метастатические поражения селезенки
Метастазы меланомы: эхогенный центр, гипоэхогенная периферия

Метастазы меланомы: эхогенный центр, гипоэхогенная периферия

Метастаз колоректального рака: гетерогенная структура

Врожденные аномалии селезенки
Добавочные доли селезенки

Анатомия и физиология селезенки

Селезенка расположена вдоль левого края дорсального мезогастрия. Масса селезенки у взрослого в среднем достигает 75–150 г. Локализована она в верхнем левом квадранте, сверху соприкасается с левым листком диафрагмы и защищена ребрами. Селезенка окружена капсулой, имеющей толщину, равную 1–2 мм. Фиксация селезенки в левой поддиафрагмальной области осуществляется посредством диафрагмально-селезеночной, почечно-селезеночной, селезеночно-ободочной и желудочно-селезеночной связок. Все эти связки не имеют сосудов, за исключением желудочно-селезеночной, в которой расположены короткие желудочные сосуды.

Кровь поступает в селезенку по селезеночной артерии, которая берет начало из чревного ствола. В области ворот она разделяется на ветви, проникающие в селезенку по ходу соединительнотканных тяжей, называемых трабекулами.

Из трабекулярной ветви кровь поступает в более узкую артерию, называемую центральной, а из нее — в артериальные капилляры. Кровь из центральных артериол через артериальные капилляры поступает в венулы, а затем в селезеночные вены. Центральные артериолы также входят в ограниченные макрофагами синусы красной пульпы и волокнистую сетчатую структуру, образованную ретикулоэндотелиальными клетками и тканевыми макрофагами, называемую тяжами пульпы. Из синусов красной пульпы и тяжей пульпы кровь переходит непосредственно в венозную систему селезенки — трабекулярные вены и в конечном счете в главную селезеночную вену. Селезеночная вена соединяется с верхней мезентериальной веной, образуя портальную вену. Общий селезеночный кровоток составляет 300 мл/мин.

В процессе прохождения из центральной артерии в тяжи пульпы с последующим пассажем в синусы эритроциты концентрируются, образуя богатые макрофагами тяжи пульпы. В норме циркулирующие эритроциты сначала накапливаются в тяжах пульпы, а затем через небольшие отверстия в эндотелии синусов переходят в синусы красной пульпы и в итоге попадают в венозную систему селезенки. Скопление эритроцитов в тяжах пульпы с последующим пассажем через небольшие щели в синусы называется их кондиционированием. По окончании срока жизни такие эритроциты становятся малодеформируемыми и оказываются неспособными переходить в синусы. Тогда они задерживаются в тяжах пульпы и фагоцитируются макрофагами — процесс, получивший название «отбор». Частицы эритроцитов, например ядерный материал (тельца Хауэлла–Жолли), денатурированный гемоглобин (тельца Гейнца) или малярийные паразиты могут захватываться и задерживаться в селезенке при пассаже эритроцитов из тяжей пульпы в синусы, а остальные эритроциты возвращаются в кровеносное русло. Этот процесс называют вдавлением.

В селезенке при гистологическом исследовании различают две основные зоны — красную и белую пульпу. Красная пульпа содержит заполненные кровью синусы и тяжи ретикулоэндотелиальных клеток, белая пульпа — расположенные в центре артериолы, окруженные плотно упакованными малыми лимфоцитами, которые фенотипически соответствуют T4⁴-xeлпepным Т-лимфоцитам. Непосредственно к Т-клеточной периартериолярной границе примыкает фолликулярная зона лимфоцитов, зародышевые центры которой состоят из В-клеток и макрофагов. Отдаленная от центра часть белой пульпы В-клеточного слоя называется маргинальной зоной, которая плавно переходит в красную пульпу.

Селезенка — лимфоретикулярный орган, выполняющий четыре основные физиологические функции.

Во-первых, это орган иммунной системы, способствующий элиминации микроорганизмов и антигенов из периферической крови и генерации гуморальных и клеточных факторов иммунной реакции на чужеродные антигены (фильтрация).

Во-вторых, селезенка участвует в выделении и удалении здоровых и аномальных клеток крови (разрушение).

В-третьих, сосудистая сеть селезенки играет определенную роль в регуляции портального кровотока.

В-четвертых, при некоторых патологических состояниях, связанных с замещением или сверхстимуляцией костного мозга, селезенка становится местом экстрамедуллярного гемопоэза.

Патологические и стареющие эритроциты, патологические гранулоциты, нормальные и патологические тромбоциты и продукты распада клеток удаляются из циркуляции благодаря селезенке. Каждый день 20 млн зрелых эритроцитов подлежат удалению. Нейтрофилы удаляются из циркуляции с периодом полураспада, равным 6 ч. Период жизни тромбоцита в крови составляет 10 дней. Селезенка секвестрирует около 30% общего количества тромбоцитов.

Патологическая редукция клеточных элементов с помощью селезенки может быть обусловлена:

избыточной деструкцией;
продукцией в селезенке антител, связывающих определенные клетки крови;
ингибированием селезенкой костного мозга.

Повышенную функциональную активность селезенки, приводящую к ускоренному удалению нескольких или всех циркулирующих элементов крови, называют гиперспленизмом.

Диагностика селезенки

В норме размеры селезенки составляют около 10–12 см в длину и 6–8 см в ширину. Из-за наклонной ориентации селезенки по отношению к брюшной полости ее длинная ось расположена кзади и параллельно Х ребру по среднеключичной линии, а широкая часть локализована между IX и XI ребрами.
Таким образом, для того чтобы выявить притупление перкуторного звука, больного следует положить на правый бок; по верхушке лопаточной кости, расположенной в VII межреберном промежутке, определить IX межреберный промежуток. Притупление перкуторного звука кнаружи от IX и XI межреберных промежутков предполагает спленомегалию.
В норме селезенку, за редким исключением (2% взрослой популяции), не определяют при пальпации. При увеличении селезенки ее можно выявить при глубокой пальпации ниже левого края реберной дуги со стороны переднемедиальной поверхности (рис. 17.1). Верхний левый квадрант живота пальпируют правой рукой у лежащего на спине или правом боку больного. Левой рукой врач охватывает участок ниже грудной клетки и одновременно ниже ребер сзади. При пальпации селезенки больного просят глубоко вдохнуть, что позволяет врачу ощутить нижний край увеличенного органа. Для того чтобы определить массивную спленомегалию, пальпацию следует начинать с нижних отделов брюшной полости, постепенно переводя руку в левый верхний квадрант живота. Выявить увеличение размеров и изменение формы особенно сложно у тучных больных.
При гиперспленизме отмечают уменьшение количества эритроцитов, нейтрофилов или тромбоцитов в мазках периферической крови. Диагноз «гемолиз», связанный с ускорением оборота эритроцитов, предполагают при ретикулоцитозе и повышении концентрации общего и непрямого билирубина в сыворотке крови.

Рис. 17.1. Спленомегалия: а — в левой половине живота очерчены контуры пальпируемой селезенки; б — увеличение размеров печени и селезенки при гепатоспленсцинтиграфии

Роль селезенки в патогенезе гемолитической анемии оценивают с помощью поглощения селезенкой и печенью эритроцитов, меченных хромом-51. Соотношение селезенка/печень, равное 2:1, указывает на патологический процесс в селезенке и предсказывает позитивный эффект спленэктомии. Исследования с применением меченых радиоактивных изотопов также используют для изучения периода выживания нейтрофилов и тромбоцитов. Для уточнения диагноза (особенно при подозрении на кисту, абсцесс и опухоль) прибегают к УЗИ, КТ и сканированию печени и селезенки.

На изображении анатомия селезенки

Нормальная эхографическая анатомия селезенки. УЗИ от теории к практике

Спленомегалия. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Множественные кальцификаты селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Гематома селезенки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Метастаз селезёнки: в пульпе верхней половины селезёнки. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Кисты селезенки с геморрагическим содержимым. УЗИ селезенки. УЗИ от теории к практике

Ультразвуковая анатомия плечевого сустава. Профессор В. А. Изранов

Григорий Андреевич Макагонов 3 декабря 2021

Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия плечевого сустава". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Дополнительный материал

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав трехосный, по форме относится к шаровидным суставам. Благодаря тому, что плечевой сустав является наиболее подвижным суставом человеческого тела, рука обладает значительной свободой движения, что обеспечивает полноценное функционирование верхней конечности. Плечевой сустав, articulatio humeri, образован суставной впадиной лопатки, cavitas glenoidalis scapulae, и головкой плечевой кости, caput humeri. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом и не соответствуют друг другу. Конгруэнтность суставных поверхностей увеличивается за счет суставной губы, lаbrum glenoidale, которая располагается по краю суставной впадины.

Структурными элементами плечевого сустава являются капсульно-связочный аппарат (капсула сустава, суставная губа, связки капсулы, внесуставные связки), мышечный инсерционный аппарат (мышцы вращающей манжеты плеча (ВМП) и место их прикрепления, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча) и скелет (суставная впадина лопатки, головка плечевой кости) (рис. 1).

Рис. 1. Суставная капсула плечевого сустава (Архипов С. В., Кавалерский Г.М., 2009): а – фронтальный срез плечевого сустава: 1 – подакромиальная сумка, 2 – акромион, 3 – верхний отдел капсулы сустава, 4 – сухожилие надостной мышцы, 5 – суставная губа, 6 – суставной хрящ головки плечевой кости, 7 – суставная впадина лопатки, 8 – нижний отдел капсулы сустава (карман Риделя). б – передний отдел капсулы сустава: 1 – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 2 и 3 – верхняя и средняя суставно-плечевые связки, 4 и 5 – передняя и задняя порции нижней суставно-плечевой связки. в – задний отдел капсулы сустава: 2 – большой бугорок плечевой кости, 3 и 4 – задняя и передняя порции нижней суставно-плечевой связки, 5 – шейка лопатки.

Стабилизирующий эффект суставной поверхности достигается с помощью мышечного напряжения вращательной манжеты плеча, которое создает эффект компрессии впадины (рис. 2).

Стабильность, статическая и динамическая, плечевого сустава зависит от состояния окружающих параартикулярных мягких тканей и внутрисуставных тканей. Статическую стабильность поддерживают суставная капсула, суставно-плечевые связки и суставная губа. Площадь поверхности суставной капсулы приблизительно в 2 раза больше площади головки плечевой кости. Капсула достаточно герметична, поэтому отрицательное внутрисуставное давление может способствовать стабилизации плечевого сустава. Она обхватывает плечевой сустав, приобретая форму цилиндра (в действительности это усеченный конус из-за несоответствия диаметров головки плечевой кости и суставной впадины лопатки), который простирается от основания клювовидного отростка и края суставной впадины лопатки в месте прикрепления суставной губы до дистальной части границы между анатомической шейкой и проксимальной частью диафиза плечевой кости.

Рис. 2. Костная основа плечевого сустава (Архипов С. В., Кавалерский Г.М., 2009): а – эффект мышечной компрессии в суставной впадине лопатки (указано серыми стрелками): 1 – подлопаточная мышца, 2 – подостная мышца (красная стрелка – направление действия врашательной манжеты плеча и центрации головки плечевой кости в суставной впадине)

Суставная губа способствует стабилизации плечевого сустава благодаря увеличению его контактной поверхности и действует как переносящая нагрузку структура, защищающая костные края суставной впадины, улучшая скольжение головки плечевой кости. Стабилизирующее действие суставной губы также связано с ее вакуумным эффектом: она обхватывает головку плечевой кости подобно присоске.

За счет отрицательного давления, возникающего в промежутке между суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости, последняя может легко вращаться в физиологических пределах, противодействуя переднезаднему и верхненижнему смещениям (рис. 3).

Суставно-плечевые (плечелопаточные) связки (верхняя, средняя и нижняя) представляют собой утолщение передней части суставной капсулы в виде трех продольных пучков (рис. 4 и 5).

Рис. 3. Суставная губа (Архипов С. В., Кавалерский Г.М., 2009): 1 – суставная впадина лопатки, 2 – внешний вид суставной губы, 3 – головка плечевой кости

Рис. 4. Расположение суставно-плечевых связок (Архипов С. В., Кавалерский Г.М., 2009): 1 – сухожилие надостной мышцы; 2 – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 3 – верхняя суставно-плечевая связка; 4 – сухожилие подлопаточной мышцы; 5 – средняя суставно-плечевая связка; 6 – передняя порция нижней суставно-плечевой связки; 7 – суставная впадина лопатки; 8 – сухожилие малой круглой мышцы; 9 – суставная губа; 10 – сухожилие подостной мышцы

Рис. 5. Суставно-плечевые связки (Архипов С. В., Кавалерский Г.М., 2009): 1 – сухожилие двуглавой мышцы плеча; 2 – верхняя суставноплечевая связка; 3 – средняя; 4 – нижняя

Верхняя суставно-плечевая связка предотвращает смещение головки плечевой кости вниз. Средняя суставно-плечевая связка ограничивает переднее смещение головки плечевой кости, наружную ротацию и отведение плеча. Нижняя суставно-плечевая связка обеспечивает поддержку головки плечевой кости подобно гамаку при отведении и наружной ротации плеча и предотвращает его переднюю сублюксацию и вывих.

Динамическая стабильность плечевого сустава обеспечивается окружающими его мышцами, прежде всего мышцами, образующими вращательную манжету плеча, которая осуществляет контроль положения головки плечевой кости в суставной впадине лопатки посредством выравнивания динамических усилий других мышц, воздействующих на плечевой сустав. Вращательная манжета плеча состоит из надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, которые начинаются от лопатки и прикрепляются к проксимальному отделу плечевой кости короткими широкими сухожилиями, срастающимися с волокнами суставной капсулы и окружающими головку плечевой кости (рис. 6).

Рис. 6. Мышцы вращательной манжеты плеча (Архипов С. В., Кавалерский Г.М., 2009): 1 – подлопаточная мышца, 2 – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 3 – сухожилие надостной мышцы, 4 – сухожилие подостной мышцы, 5 – сухожилие малой круглой мышцы, 6 – большой бугорок плечевой кости.

Артерии верхней конечности. Плечевая артерия. Анатомия. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 2 декабря 2021

Лекция для врачей "Артерии верхней конечности. Плечевая артерия"

Обучающее видео "Артерии верхних конечностей"

Дополнительный материал

Подключичная артерия и ее ветви. Подмышечная, плечевая артерии, их ветви. Локтевая, лучевая артерии, их ветви. Кровоснабжение кисти

Подключичная артерия, а. subclavia, парная, начинается слева от дуги аорты, а справа — от плечеголовного ствола (рис.1).

Рис. 1. Ветви дуги аорты

Рис.2. Ветви подключичной артерии

В первом отделе от подключичной артерии отходят позвоночная, внутренняя грудная артерии и щитошейный ствол.
Позвоночная артерия, a. vertebralis, — восходящая ветвь подключичной артерии. Позвоночная артерия проходит в поперечных отверстиях от шестого до второго шейных позвонков, затем прободает заднюю атланто-затылочную мембрану, твердую мозговую оболочку спинного мозга и через большое затылочное отверстие вступает в полость черепа (рис.3).

Рис.3. Артерии головы и шеи

Здесь правая и левая позвоночные артерии приближаются к средней линии и у заднего края моста соединяются, образуя базилярную артерию (рис.4).

Рис. 4. Сосуды головного мозга

Позвоночная артерия отдает мелкие ветви к мышцам шеи, спинному мозгу, твердой мозговой оболочке затылочных долей головного мозга.
Крупными ветвями позвоночной артерии являются: передняя спинномозговая артерия, a. spinalis anterior, которая соединяется с одноименной артерией противоположной стороны с образованием непарной артерии; задняя спинномозговая артерия, a. spinalis posterior, задняя нижняя артерия мозжечка, a. cerebelli inferior posterior. Базилярная артерия, a. basilaris, — непарная артерия, которая образуется в результате слияния правой и левой позвоночной артерий. Лежит в одноименной борозде моста и у переднего его края разделяется на правую и левую задние мозговые артерии, a.а. cerebri posteriores. Ветвями базилярной артерии являются парные артерии: передняя нижняя артерия мозжечка, a. inferior anterior cerebelli, разветвляющаяся в передней части нижней поверхности мозжечка; артерии моста, аа. pontis, кровоснабжающие мост; верхняя артерия мозжечка, a. cerebelli superior.

Рис. 5. Артериальные анастомозы на основании мозга

Между бассейнами внутренней сонной и подключичной артерий имеется анастомоз, расположенный на основании головного мозга в виде артериального круга большого мозга, circulus arteriosus cerebri [Wilisii]).В его образовании участвуют: a. carotis interna (левая и правая), начальные отделы a.a. cerebri anteriores, a. communicans anterior, a.a. communicans posteriores и a.а. cerebri posteriors из a. vertebralis (рис.5).
На передней поверхности продолговатого мозга конечными отделами обеих позвоночных артерий и начальными отделами обеих передних спинномозговых артерий образуется анастомоз в форме ромба (Захарченко) (рис. 5).
Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, отходит от подключичной артерии, направляется вниз по задней поверхности передней грудной стенки латеральнее края грудины и на уровне VII реберного хряща разветвляется на конечные ветви: мышечно-диафрагмальную, a.musculophrenica, - к диафрагме, и верхнюю надчревную артерии, a.epigastrica superior,-к мышцам передней брюшной стенки. Внутренняя грудная артерия отдает также мелкие ветви: к вилочковой железе; к соединительной ткани и лимфоузлам средостения; к нижнему отделу трахеи и к главным бронхам; к мышцам груди и молочной железе; перикардодиафрагмальную артерию, a. pericardiacophrenica, которая сопровождает диафрагмальный нерв и кровоснабжает перикард и диафрагму (рис.2,6).

Рис. 6. Внутренняя грудная артерия и ее ветви

Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis, — толстый ствол, длиной 1,5 см (рис.6). Ствол разветвляется на нижнюю щитовидную, надлопаточную и восходящую шейную артерии. Нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea inferior, направляется к задней поверхности щитовидной железы и отдает также ветви к трахее, пищеводу, глотке, гортани. Надлопаточная артерия, a. suprascapularis, направляется к вырезке лопатки, проходит над поперечной связкой лопатки кровоснабжает дорсальные мышцы лопатки. Восходящая шейная артерия, a. cervicalis ascendens, кровоснабжает глубокие мышцы шеи и спинной мозг (рис.2,3).

Во втором отделе от подключичной артерии отходит реберно- шейный ствол, truncus costocervicalis. Начавшись в межлестничном пространстве, он сразу делится на глубокую шейную и наивысшую межреберную артерии. Глубокая шейная артерия, a. cervicalis profunda, аправляется к полуостистым мышцам головы и шеи. Наивысшая межреберная артерия, a. intercostalis suprema, разветвляется в первом и втором межреберных промежутках, кровоснабжают спинной мозг, мягкие ткани задней области шеи и спины.
В третьем отделе от подключичной артерии отходит поперечная артерия шеи, a. transversa colli, которая прободает плечевое сплетение, (рис.6) идет назад и разветвляется в мышцах спины.

Подмышечная артерия

Подмышечная артерия, a. axillaris, является продолжением подключичной артерии и располагается в подмышечной полости. У нижнего края большой грудной мышцы подмышечная артерия продолжается в плечевую артерию (рис.7). По ходу подмышечной артерии можно выделить три отдела: между наружным краем I ребра и верхним краем малой грудной мышцы, позади малой грудной мышцы, между нижним краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы.

В первом отделе от подмышечной артерии отходят: верхняя грудная артерия, a. thoracica superior,- к мышцам двух верхних межреберных промежутков; грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromial, которая кровоснабжает плечевой сустав, акромиально-ключичный сустав, дельтовидную и обе грудные мышцы.

Рис. 7. Подмышечная артерия

Во втором отделе от подмышечной артерии ответвляется латеральная грудная артерия, a. thoracica lateralis, которая спускается по поверхности передней зубчатой мышцы, кровоснабжает ее, а также отдает ветви к молочной железе.
В третьем отделе от подмышечной артерии отходят три артерии: а) подлопаточная артерия, a. subscapularis, которая разветвляется на две ветви: огибающую артерию лопатки a. circumflexa scapulae, кровоснабжающую мышцы и кожу лопаточной области спины, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis, которая разветвляется в толще широчайшей мышцы спины; б) передняя огибающая артерия плеча, a. circumflexa humeri anterior, огибает спереди шейку плечевой кости и питает близлежащие мышцы и плечевой сустав; в) задняя огибающая артерия плеча, a. circumflexa humeri posterior проходит через четырехстороннее отверстие, огибает сзади хирургическую шейку плечевой кости и питает близлежащие мышцы и плечевой сустав.

Плечевая артерия

Плечевая артерия, a. brachialis, является продолжением подмышечной артерии (рис.8). Артерия проходит на плече по медиальному краю двуглавой мышцы плеча и на уровне шейки лучевой кости делится на две конечные ветви: лучевую и локтевую артерии. От плечевой артерии отходят ветви: 1. Глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, проходит вместе с лучевым нервом в плече-мышечном канале и спирально огибает заднюю поверхность плечевой кости. На своем протяжении артерия отдает артерии, питающие плечевую кость, дельтовидную мышцу, плечевой сустав, мышцы плеча. Глубокая артерия плеча отдает коллатеральные артерии, a. collateralis radialis et a. collateralis media, которые участвуют в образовании артериальной сети локтевого сустава (рис.8).

Рис. 8. Ветви плечевой артерии

1 - подмышечная артерия; 2 - верхняя грудная артерия; 3 - грудоакромиальная артерия; 4 - латеральная грудная артерия; 5 - подлопаточная артерия; 6 и 7 - передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость; 8 - плечевая артерия; 9 - глубокая артерия плеча; 10 - верхняя локтевая коллатеральная артерия; 11 - лучевая коллатеральная артерия; 12 - нижняя локтевая коллатеральная артерия; 13 - локтевая артерия; 14 - лучевая артерия; 15 - возвратная локтевая артерия; 16 - возвратная лучевая артерия; 17 - общая межкостная артерия; 18 - передняя межкостная артерия; 19 - задняя межкостная артерия

2. Верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, отходит от плечевой артерии на середине плеча, ложится на заднюю поверхность медиального надмыщелка плеча и участвует в образовании артериальной сети локтевого сустава. 3.Нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, отходит в нижней трети плеча, ложится на переднюю поверхность медиального надмыщелка плеча и участвует в образовании артериальной сети локтевого сустава.

Лучевая артерия

Лучевая артерия, a. radialis, является непосредственным продолжением плечевой артерии. Лучевая артерия спускается вдоль лучевой кости в лучевой борозде. В нижней трети предплечья артерия лежит только под кожей и фасцией и может быть прижата к лучевой кости для определения пульса (рис.9).
На уровне шиловидного отростка артерия огибает латеральный край запястья, выходит в «анатомическую табакерку», где можно прощупать ее пульсацию, затем выходит на тыл кисти, откуда проникает на ладонь через первый межкостный промежуток. На ладони артерия поворачивает медиально и участвует в образовании глубокой ладонной дуги, arcus palmaris profundus.

Рис. 9. Артерии предплечья

От лучевой артерии отходят ветви: Лучевая возвратная артерия, a. recurrens radialis, отходит в начале лучевой артерии, и анастомозирует с лучевой коллатеральной артерией.
Поверхностная ладонная ветвь, r. palmaris superficialis, направляется на ладонь, где участвует в образовании поверхностной ладонной дуги.

Ладонная запястная ветвь, r. carpalis palmaris, начинается в дистальном отделе предплечья, анастомозирует с одноименной ветвью локтевой артерии, образуя ладонную лучезапястную сеть (rete carpale palmare).
Тыльная запястная ветвь, r. carpalis dorsalis, начинается на тыльной поверхности кисти, анастомозирует с одноименной ветвью локтевой артерии, образуя вместе с ветвями межкостных артерий тыльную запястную сеть, rete carpale dorsale. Артерия большого пальца кисти, a. princeps pollicis, отходит от лучевой артерии в первом межкостном промежутке. Эта артерия делится на две конечные ветви, питающие ладонную поверхность большого пальца, и отдает лучевую артерию указательного пальца.

Локтевая артерия

Локтевая артерия, a. ulnaris, спускается в локтевой борозде предплечья до лучезапястного сустава, проходит через локтевой канал запястья на ладонь, где участвует в образовании поверхностной ладонной дуги, arcus palmaris superficialis (рис.9).
От локтевой артерии отходят ветви: Локтевая возвратная артерия, a. recurrens ulnaris, направляется вверх к локтевому суставу и делится на две ветви, участвующие в его кровоснабжении: переднюю и заднюю. Передняя ветвь анастомозирует с нижней локтевой коллатеральной артерией, а задняя ветвь - с верхней локтевой коллатеральной артерией.
Общая межкостная артерия, a. interossea communis, — короткий ствол, который разветвляется на переднюю и заднюю межкостные артерии.

Передняя межкостная артерия, a. interossea anterior, идет по передней поверхности межкостной мембраны предплечья, и участвует в образовании тыльной лучезапястной сети.

Задняя межкостная артерия, a. interossea posterior, проходит через отверстие в верхней части межкостной мембраны на ее заднюю поверхность и спускается к тыльной лучезапястной сети.

Ладонная запястная ветвь, r. carpalis palmaris, чуть ниже квадратного пронатора и присоединяется к ладонной запястной сети.

Тыльная запястная ветвь, r. carpalis dorsalis, направляется на тыл кисти и присоединяется к тыльной лучезапястной сети.

Глубокая ладонная ветвь, r. palmaris profundus, ответвляется от локтевой артерии у гороховидной кости и соединяется с конечным отделом лучевой артерии, образуя глубокую ладонную дугу.

Артериальные дуги кисти

На ладонной поверхности кисти имеются две ладонные дуги: поверхностная и глубокая. Поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образована локтевой артерией и поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. Поверхностная дуга располагается под ладонным апоневрозом, на уровне середины тел пястных костей (рис.10).

От выпуклой поверхности дуги отходят четыре общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, три из которых идут во втором, третьем и четвертом межпальцевых промежутках, а четвертая - вдоль локтевой стороны мизинца. На уровне межпальцевых складок артерии разделяются на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae, кровоснабжающие обращенные друг к другу поверхности II-V пальцев.

Глубокая ладонная дуга, arcus palmaris profundus, образована конечным отделом лучевой артерии и глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. Глубокая дуга располагается на уровне оснований II-V пястных костей под сухожилиями сгибателей пальцев. От глубокой ладонной дуги отходят три ладонные пястные артерии, аа. metacarpales palmares, впадающие в общие ладонные пальцевые артерии.

Рис. 10. Артериальные дуги кисти. А-поверхностная дуга. Б-глубокая дуга

Тыльная поверхность кисти кровоснабжается из тыльной запястной сети, rete carpale dorsale. От сети в дистальном направлении отходят четыре тыльные пястные артерии, аа. metacarpales dorsales, которые делятся на две тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales, к II-V пальцам. Тыльные пястные артерии соединяются с ладонными пястными артериями через межкостные промежутки с помощью прободающих ветвей (rr. perforantes).