Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Вопросы патологического ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертензией". Часть 1. Лекцию для врачей проводит Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор президент Евразийской Ассоциации Терапевтов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Заслуженный врач РФ Арутюнов Григорий Павлович

Лекция для врачей. Часть 2. Структурно-функциональное состояние сосудов у пациентов с АГ: связь с традиционными факторами риска. Преимущества и практические аспекты применения АРНИ. Лекцию для врачей проводит Заведующий лабораторией НИЛ неврологии и нейрореабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, доцент кафедры нервных болезней ФГБ ВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, доктор медицинских наук Янишевский Станислав Николаевич

На лекции рассмотрены следующие вопросы: 

  • Целевые уровни артериального давления
Целевые уровни артериального давления
  • Соответствие уровней АД
  • Влияние на суточный профиль артериального давления (АД) и «диппинг» статус
  • Ноктуральный статус
Ноктуральный статус
  • Кто такие пациенты с профилями "non-dipper” или "night-peaker"?
    • Типы суточного ритма АД (по снижению ночного АД по сравнению с дневным): 
      • over-dipper: снижение > 20%
      • dipper: снижение на 10%-20% - НОРМА 
      • non-dipper: снижение 0 -<10% 
      • night-peaker: <0. АД ночью выше, чем днём
Кто такие пациенты с профилями "non-dipper” или "night-peaker"?
  • Состояния, ассоциированные с ночной АГ
    • 1. Нарушения сна 
    • 2. СОАС 
    • 3. Ожирение 
    • 4. Высокое потребление соли у солечувствительных больных 
    • 5. Ортостатическая гипотония 
    • 6. Автономная дисфункция 
    • 7. ХБП
    • 8. Сахарный диабет 
    • 9. Пожилой возраст 
    • 10. Повышенная артериальная ригидность
  • Прогностическое значение утреннего подъёма АД у пациентов с АГ 30-59 лет
Прогностическое значение утреннего подъёма АД у пациентов с АГ 30-59 лет
  • Прогностическое значение утреннего подъёма АД у пациентов с АГ 30-59 лет
    • Наличие высокого утреннего подъёма систолического и диастолического АД было сопоставимо с другими факторами сердечно-сосудистого риска по негативному влиянию на прогноз
Прогностическое значение утреннего подъёма АД у пациентов с АГ 30-59 лет
  • Исследование SPRINT. 9361 пациент с АД сис > 130 мм рт.ст; высоким СС риском, но без СД2. Исследование прекращено досрочно через 3.26 года
Исследование SPRINT. 9361 пациент с АД сис
  • Конечные точки исследования STEP
    • Первичная конечная точка
    • Комбинированная конечная точка: 
      • 1. Инсульт 
      • 2. Острый коронарный синдром (инфаркт миокарда или госпитализация по причине нестабильной стенокардии)
      • 3. Острая декомпенсация сердечной недостаточности
      • 4. Операция реваскуляризации 
      • 5. Фибрилляция предсердий 
      • 6. Сердечно-сосудистая смерть
    • Вторичные конечные точки
    • Компоненты первичной конечной точки 
      • Смерть по любой причине 
      • МАСЕ 
      • Почечные исходы 
      • Психические расстройства
      • Новые случаи сахарного диабета
  • Исследование STEP:первичная конечная точка
Исследование STEP:первичная конечная точка
  • Категории гипертонии по данным офисных и амбулаторных измерений артериального давления
Категории гипертонии по данным офисных и амбулаторных измерений артериального давления
  • Артериальная гипертензия "белого халата"
Артериальная гипертензия "белого халата"
  • Категории пациентов, у которых следует подозревать маскированную артериальную гипертензию
    • Молодые мужчины 
    • Пациенты с сахарным диабетом 
    • Пациенты с заболеванием почек 
    • Пациенты с временно повышенным артериальным давлением 
    • Пациенты с неблагоприятным для здоровья образом жизни (курение, ожирение, чрезмерное употребление алкоголя) 
    • Пациенты с высоким или нормальным клиническим уровнем артериального давления 
    • Пациенты с высоким сердечно-сосудистым риском
  • Исследование К. Eguchi 2012г. Влияние вариабельности АД между визитами на прогноз
Исследование К. Eguchi 2012г. Влияние вариабельности АД между визитами на прогноз
  • Исследование TITRE

Исследование TITRE
  • Определение ГЛЖ
    • ГЛЖ, установленная по индексу Соколова-Лайона: (SV1 + RV5 >3.5 мВ) модифицированному индексу Соколова- Лайона (самый большой зубец S + самый большой зубец R >3.5 мВ), RaVL >1.1 мВ индексу Корнелла (произведение амплитуды и длительности комплекса QRS >244 мВ х мсек), является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий
  • Инструментальное обследование пациента. Выявление признаков ГЛЖ
Инструментальное обследование пациента. Выявление признаков ГЛЖ
  • Распределение жира у пациентов с инсулинорезистентностью
Распределение жира у пациентов с инсулинорезистентностью
  • Системное воспаление у пациентов со стеатозом печени, ожирением и метаболическим синдромом. 2388 человек без клинических сердечно-сосудистых заболеваний
Системное воспаление у пациентов со стеатозом печени
  • Жировая капсула почки
    • Оболочки: фиброзная капсула за ней располагается капсула адипоза на задней поверхности образуется жировая подушка корпус адипозум параренале
Жировая капсула почки
  • Объем перикардиального жира определялся как любая жировая ткань, расположенная внутри перикардиального мешка
    (когорта потомства Фрамингемское исследование сердца 1267 участников)
Объем перикардиального жира определялся как любая жировая ткань
  • Основный критерий МС - центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см
    • Дополнительные критерии: 
      • 1. уровень АД >140 и 90 мм рт.ст. или лечение АГ препаратами 
      • 2. повышение уровня триглицеридов ( ≥ 1,7 ммоль/л)
      • 3. снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин) 
      • 4. повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л 
      • 5. нарушенная толерантность к глюкозе (HTQ - повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы при ПГТТ > 7.8 и < 11.1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет менее 7.0 ммоль/л. 
      • 6. нарушенная гликемия натощак (НГН) - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 6.1 и < 7.0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 ч при ПГТТ составляет менее 7.8 ммоль/л. 
      • 7. комбинированное нарушение НГН/НТГ - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак > 6.1 и < 7.0 ммоль/л в сочетании с глюкозой плазмы через 2 ч при ПГТТ ≥ 7.8 и < 11.1 ммоль/л. 
      • Достоверным МС считается при наличии 3 критериев: 1 основного и 2 дополнительных
  • Целевые уровни ЛПНП у пациентов в зависимости от категории риска
Целевые уровни ЛПНП у пациентов в зависимости от категории риска
  • Не-ЛВП холестерин вторичная мишень терапии
Не-ЛВП холестерин вторичная мишень терапии
  • Что такое ХС не ЛПВП?
Что такое ХС не ЛПВП?
  • Диаграммы SCORE 2 для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний в четырех европейских регионах риска
Диаграммы SCORE 2 для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний в четырех европейских регионах риска
  • Диаграммы SCORE2-OP- для оценки риска СС заболеваний в 4 европейских регионах риска (вариант для пожилых пациентов -OP old patients)
Диаграммы SCORE2-OP- для оценки риска СС заболеваний в 4 европейских регионах риска
  • Шаг № 1. Определяется величина основного обмена с учетом возраста, пола, роста и массы тела
    • для женщин 
      • 18-30 лет (0,0621 х масса в кг + 2,0357) х 240 
      • 31-60 лет (0,0342 х масса в кг + 3,5377) х 240 
      • старше 60 лет (0,0377 х масса в кг + 2,7545) х 240 
    • для мужчин 
      • 18-30 лет (0,0630 х масса в кг + 2,8957) х 240 
      • 31-60 лет (0,0484 х масса в кг + 3,6534) х 240 
      • старше 60 лет (0,0491 х масса в кг + 2,4587) х 240
  • Шаг № 2. Определяется уровень суточного расхода энергии
    • Полученный результат ( основного обмена ) увеличивается на величину суточного расхода энергии в зависимости от уровня физической нагрузки: 
      • 1. при минимальной физической нагрузке полученный результат остается без изменения
      • 2. при среднем уровне физической активности -умножается на коэффициент 1,3
      • 3. при высоком уровне - на 1,5
  • Шаг № 3. Определяется суточная калорийность
    • Далее надо уменьшить рассчитанную суточную калорийность на: 
      • 1. 500 ккал при И МТ 27-35 
      • 2. 600-1000 ккал при И МТ более 35. в итоге она должна составить: для женщин не менее 1200 ккал/сут, для мужчин - 1500 ккал/сут.
  • Общие закономерности потери веса
    • наиболее интенсивная потеря веса в первые 3 месяца лечения 
    • снижение массы тела, как правило, продолжается в течение 6 месяцев
    • сменяется периодом стабилизации веса (6—12 месяцев)
    • После этапа стабилизации массы тела в каждом отдельном случае решается вопрос о необходимости дальнейшего её снижения либо удержания достигнутого веса
  • Средиземноморская диета
    • Существует 18 разновидностей этой диеты( своя для каждой прибрежной страны)
    • 8 принципов обязательны для любой разновидности: 
    • 1. Алкоголь. Вино в умеренном количестве только с едой
    • 2. Травы и специи вместо соли Пояснения к диете: 
      • 1. из растительных масел отдай предпочтение оливковому и рапсовому маслам 
      • 2. Отдай предпочтение скумбрии, сельди, тунцу, лососю
      • 3. Замени красное мясо на белое мясо цыпленка и индюшатину
      • 4. Употребляя красное мясо отдай предпочтение малым порциям не жирного мяса
      • 5. 3 - 5 раз в день употребляй овощи и фрукты
      • 6. Употребляй макаронные изделия и хлеб из муки грубого помола
      • 7. Используй до 30 грамм орехов в день (грецкие, миндаль, фисташки) 
      • 8. Используй кунжут (sesam) и пасту из кунжута (tahini)
  • Мета анализ (11 ККИ). Влияние средиземноморской диеты и её компонентов на частоту развития СС заболеваний 
    • Сравнение частоты развития СС заболеваний и СС смертности между наивысшим и нижним квинтилями приверженности средиземноморской диете
      • Результаты: 
        • снижение риска развития ИБС: HR= 0,72, 95% Cl 0,60 - 0,86
        • снижение риска развития ИМ HR= 0. 67; 95% Cl 0,54 - 0,83
        • снижение риска развития инсульта HR= 0,76; 95% Cl 0,60 - 0,96
        • снижение риска общей смертность HR= 0,76, 95% CI 0,68-0,83 
        • защитные эффекты диеты, по-видимому, в большей степени связаны с оливковым маслом, фруктами, овощами и бобовыми
  • Глобальные, региональные и национальные уровни потребления пищевых жиров и масел в 1990 и 2010 годах: систематический анализ
Глобальные, региональные и национальные уровни потребления пищевых жиров и масел в 1990 и 2010 годах
  • Клинические аспекты влияния транс - жиров
Клинические аспекты влияния транс - жиров
  • Содержание ХС в продуктах
    • поступление с пищей холестерина недолжно превышать 300 мг/день
Содержание ХС в продуктах
  • Основные группы продуктов, обеспечивающие высокое потребление натрия
Основные группы продуктов, обеспечивающие высокое потребление натрия
  • Употребление заменителя соли снижает риск инсульта, серьезных сердечно-сосудистых осложнений и смерти: исследование SSaSS
    • Исследование SSaSS - открытое с кластерной рандомизацией, было выполнено в 600-х деревнях Китая, всего было включено 20995 пациентов, ранее перенесших инсульт (72,6%), либо страдающих артериальной гипертонией в возрасте 60 лет и старше
    • В основной группе пациенты получали заменитель соли, содержащий 25% хлорида калия и 75% хлорида натрия, тогда как пациенты контрольной группы принимали в пищу обычную соль
    • Среднее время наблюдения составило 4,74 года
    • Использование в пищу заменителя соли ассоциировалось с достоверным снижением: 
      • 1. частоты инсульта (ОР 0.86; 95% ДИ 0.77 - 0.96; Р=0.006)
      • 2. больших сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0.87; 95% ДИ 0.8 - 0.94; Р<0.001) 
      • 3. и смерти от всех причин (ОР 0.88; 95% ДИ 0.82 - 0.95; Р<0.001)
      • 4. Частота гиперкалиемии между группами достоверно не различалась
  • Как лечить артериальную гипертензию медикаментозно?
  • Стратегия медикаментозного лечения неосложненной АГ
Стратегия медикаментозного лечения неосложненной АГ
  • Формирование пульсовых волн
Формирование пульсовых волн
  • Ремоделирование сосудов - повышение артериальной жесткости
Ремоделирование сосудов - повышение артериальной жесткости
  • Регистр ГИПЕРИОН
Регистр ГИПЕРИОН
  • Синдромы EVA и ADAM
Синдромы EVA и ADAM
  • Повышениям скорость пульсовой волны - предиктор смертности от ССЗ
Повышениям скорость пульсовой волны - предиктор смертности от ССЗ
  • История понятия «ремоделирование сердца»
    • Термин «ремоделирование» был впервые использован в 1982 году Hockman JS, Bulklev ВН и означал процесс развития рубцовой ткани в зоне некроза миокарда
    • Pfeffer JM впервые, использовал термин «ремоделирование» для описания прогрессирующего увеличения полости левого желудочка при экспериментальном ИМ у крыс
    • В 1990 году Pfeffer МА, Braunwald Е предложили использовать термин для описания морфологических изменений после инфаркта, в частности для описания процесса увеличения левого желудочка
  • Консенсус международного форума по ремоделированию сердца
    • Ремоделирование сердца это:
      • комплекс молекулярных, клеточных и интерстициальных изменений, в ответ на повреждающую перегрузку или утрату части жизнеспособного миокарда
      • приводящий к изменениям формы камер сердца, и функционального состояния миокарда
      • выделены два типа ремоделирования сердца 
        • физиологическое (адаптивное) ремоделирование 
        • патологическое ремоделирование
  • Консенсус международного форума по ремоделированию сердца
    • Диагноз ремоделирования основан на обнаружении: морфологических изменений 
      • 1. изменений диаметра полости
      • 2. массы (гипертрофия и атрофия)
      • 3. геометрии (толщины и формы сердечной стенки)
      • 4. наличии участков рубцовой ткани после инфаркта миокарда
      • 5. фиброза 
      • 6. воспалительного инфильтрата (например, при миокардите)
  • Развитие гипертрофии миокарда при перегрузке давлением и объемом
Развитие гипертрофии миокарда при перегрузке давлением и объемом
  • Исследование PRIME. Влияние терапии валсартан/сакубитрил VS валсартан на фоне стандартной терапии ХСН на выраженность митральной регургитации
Исследование PRIME
  • Коллаген в миокарде
    • Выделяют 3 типа фибриллярного коллагена в миокарде эпимизий, перимизий и эндомизий 
    • Эндомизий, окружает каждое из мышечных волокон и соединяет их с соседними капиллярами
    • Увеличение содержания коллагена (фиброз) с участием этих трех компонентов может вызвать замедление и блокировку электропроводности, что приведет к развитию аритмии по механизму REENTRY (повторного входа)
Коллаген в миокарде
  • Влияние депозиции коллагена на разобщенность клеток и частоту возникновения аритмий
Влияние депозиции коллагена на разобщенность клеток и частоту возникновения аритмий
  • Постулаты антиаритмической терапии №1
    • 1. фиброз повышает риск тяжелых аритмий и внезапной сердечной смерти
    • 2. стратегии по уменьшению фиброза, самостоятельное направление в антиаритмической терапии
  • Изменение структуры миокарда у пациентов с сохраненной и сниженной ФВ
Изменение структуры миокарда у пациентов с сохраненной и сниженной ФВ
  • Концепция «PUMP, PIPES, FILTER» «насос, труба, фильтр»
Концепция «PUMP, PIPES, FILTER» «насос, труба, фильтр»
  • Прогрессия ХБП
Прогрессия ХБП
  • Гипертоники, нормотоники
Гипертоники, нормотоники
  • Влияние хронической болезни почек на кальцификацию сосудов
Влияние хронической болезни почек на кальцификацию сосудов
  • Натрийуретические пептиды (НУП) - возможности для протекции сердца, сосудов и почек
    • 1. Натрийурезу и диурезу
    • 2. Расширение сосудов 
    • 3. Запуск обратного ремоделирования сердца 
    • 4. Запуск обратного ремоделирование сосудов (артериальная жесткость) 
    • 5. Снижение процессов фиброзирования миокарда 
    • 6. Уменьшение почечного фиброза и улучшение почечной гемодинамики 
    • 7. Улучшению функции эндотелия
Натрийуретические пептиды (НУП) - возможности для протекции сердца
  • Эволюция фармакологических подходов при СН: блокада неприлизина - новые возможности в лечении СН
Эволюция фармакологических подходов при СН: блокада неприлизина - новые возможности в лечении СН
  • Единый надмолекулярный комплекс сакубитрил/валсартан - первый блокатор неприлизина и рецепторов ангиотензина
    • АРНИ одновременно блокирует ATI рецепторы и неприлизин
      • Сакубитрил/валсартан - кристаллизованный единый надмолекулярный комплекс, состоящий из 6 молекул валсартана и 6 молекул сакубитрила, катионов натрия и воды
        • Сакубитрил - обеспечивает блокаду неприлизина 
        • Валсартан - блокаду АТг рецепторов - Оба компонента в единой молекуле представлены с соотношении 1:1
Единый надмолекулярный комплекс сакубитрил/валсартан
  • РААС и НУП оказывают противоположные эффекты на органы-мишени
РААС и НУП оказывают противоположные эффекты на органы-мишени
  • Сравнительный анализ эффективности В/С и олмесартана в контроле АД
Сравнительный анализ эффективности В/С и олмесартана в контроле АД
  • Артериальная гипертония сопровождается патологическим ремоделированием на трех важнейших уровнях
Артериальная гипертония сопровождается
  • Стадии сердечной недостаточности
Стадии сердечной недостаточности
  • Сравнение эффективности валсартан+сакубитрил и олмесартана по влиянию на ремоделирование сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией
  • Сравнение эффективности Валсартан+сакубитрил и олмесартана по влиянию на ремоделирование сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией
Сравнение эффективности Валсартан
  • Терапия Валсартан+сакубитрил более эффективна по снижению массы миокарда левого желудочка по сравнению с олмесартаном
Терапия Валсартан+сакубитрил
  • Исследование PARAMETER: сравнение эффективности Валсартан+сакубитрил и олмесартана по влиянию на центральную гемодинамику у пациентов пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией
  • Применение АК в сочетании с ингибитором АПФ в большей степени снижало центральное давление в аорте: результаты исследования ASCOT-CAFE
Применение АК в сочетании с ингибитором АПФ
  • Исследование PARAMETER: влияние В/С vs олмесартан на САД и ПАД в аорте
Исследование PARAMETER: влияние В/С vs олмесартан на САД и ПАД в аорте
  • Исследование PARAMETER: динамика ЦСАД, ЦПАД на фоне терапии В/С vs олмесартан
Исследование PARAMETER: динамика ЦСАД, ЦПАД
  • Влияние Валсартан+сакубитрил на ПАД
лияние Валсартан+сакубитрил на ПАД
  • Снижение АД при применении Валсартан+сакубитрил у пациентов с артериальной гипертензией и нарушением функции почек: цель и дизайн исследования
Снижение АД при применении Валсартан+сакубитрил
  • Валсартан+сакубитрил эффективен и безопасен у пациентов с АГ и нарушением функции почек
Валсартан+сакубитрил эффективен и безопасен
  • Безопасность: НЯ и результаты лабораторных исследований у японских пациентов с артериальной гипертензией и нарушением функции почек
    Мультицентровое, открытое исследование продолжительностью 8 недель; п=32
Безопасность: НЯ и результаты лабораторных исследований
  • Влияние Валсартан+сакубитрил на ИММЛЖ
Влияние Валсартан+сакубитрил на ИММЛЖ
  • Влияние Юперио vs иАПФ у пациентов с ХСН на СКФ
Влияние Юперио vs иАПФ у пациентов с ХСН на СКФ
  • Юперио у пациентов с ХСН и прогрессирование ХБП сравнение с иАПФ
Юперио у пациентов с ХСН
  • Мета анализ КК исследований
Мета анализ КК исследований
  • Артериальная гипертония сопровождается патологическим ремоделированием на трех важнейших уровнях
Артериальная гипертония сопровождается патологическим ремоделированием
  • Схема назначения препарата валсартан/сакубитрил
Схема назначения препарата валсартан/сакубитрил

Лекция для врачей. Часть 2. Структурно-функциональное состояние сосудов у пациентов с АГ: связь с традиционными факторами риска. Преимущества и практические аспекты применения АРНИ. Лекцию для врачей проводит Заведующий лабораторией НИЛ неврологии и нейрореабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, доцент кафедры нервных болезней ФГБ ВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, доктор медицинских наук Янишевский Станислав Николаевич

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Структурно-функциональное состояние сосудов у пациентов с АГ: связь с традиционными факторами риска. Преимущества и практические аспекты применения АРНИ". Часть 2. Лекцию для врачей проводит Заведующий лабораторией НИЛ неврологии и нейрореабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, доцент кафедры нервных болезней ФГБ ВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, доктор медицинских наук Янишевский Станислав Николаевич

Лекция для врачей. Часть 1. "Вопросы патологического ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертензией". Лекцию для врачей проводит Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор президент Евразийской Ассоциации Терапевтов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Заслуженный врач РФ Арутюнов Григорий Павлович

На лекции для врачей были рассмотрены следующие вопросы:

  • Глобальное бремя артериальной гипертензии 
    • Артериальная гипертензия является ведущей причиной смертности и инвалидности во всем мире и наиболее распространенным предотвратимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний 
    • Артериальная гипертензия является причиной более 9 миллионов смертей ежегодно
Глобальное бремя артериальной гипертензии
  • Глобальное бремя артериальной гипертензии 
    • Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая сердечную недостаточность
    • Долгосрочные последствия артериальной гипертензии:
      • Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 
      • Инсульт 
      • Сердечная недостаточность 
      • Заболевание периферических сосудов 
      • Терминальная стадия почечной недостаточности 
      • Хроническая болезнь почек (ХБП)
Глобальное бремя артериальной гипертензии
  • Распространенность АГ в России
Распространенность АГ в России
  • АГ как ведущий фактор риска ССЗ
    • Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти
    • Уровень САД >140 мм рт. ст. ассоциируется с повышением риска смертности и инвалидности в 70% случаев, при этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем САД, возникают вследствие ИБС, ишемических и геморрагических инсультов
    • Между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений — 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД
    • Повышенные уровни АД, имеют прямую и независимую связь с частотой развития большинства СС событий (геморрагического инсульта, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и заболеваний периферических артерий), а также терминальной почечной недостаточности
  • Артериальная гипертензия сопровождается патологическим ремоделированием на трех важнейших уровнях
Артериальная гипертензия сопровождается патологическим ремоделированием
  • Системные эффекты ремоделирования сердца, сосудов, почек
Системные эффекты ремоделирования сердца, сосудов, почек
  • Континуум сердечно-сосудистых заболеваний и жесткость сосудистой стенки
Континуум сердечно-сосудистых заболеваний и жесткость сосудистой стенки
  • Некоторые факты
    • Увеличение сосудистой жесткости предшествует развитию артериальной гипертензии независимо от уровня АД
    • Изменения сосудистой стенки регистрируются у пациентов с артериальной гипертензией уже на ранних стадиях заболевания
    • Сила связи жесткости артерий с уровнем АД увеличивается по мере прогрессирования артериальной гипертензии
  • Факторы риска развития неблагоприятных событий у пациентов с АГ
Факторы риска развития неблагоприятных событий у пациентов с АГ
  • Некоторые факты
    • Скорость пульсовой волны является более сильным предиктором фатальных и нефатальных ССО, чем курение, уровень глюкозы, общий холестерин и другие биологические маркеры
    • Наблюдение за пациентами с сахарным диабетом 2 типа: у умерших пациентов аорта была значительно жестче по сравнению с еще живыми пациентами и контрольной группой без диабета
Некоторые факты
  • Повышение жесткости сосудов ассоциировано с повышенной смертностью, исследование REASON
Повышение жесткости сосудов ассоциировано
  • Аппаратные возможности определения сосудистой жесткости
Аппаратные возможности определения сосудистой жесткости
  • Морфологические варианты развития микроочагового поражения головного мозга
Морфологические варианты развития микроочагового поражения головного мозга
  • Клинические варианты развития микроочагового поражения головного мозга
Клинические варианты развития микроочагового поражения головного мозга
  • Хроническое нарушение мозгового кровообращения и дисциркуляторная энцефалопатия, механизм и результат
    • Определение: медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, сопряженная с развитием диффузных мелкоочаговых изменений мозговой ткани, обусловливающих нарастающее нарушение функций головного мозга
Хроническое нарушение мозгового кровообращения и дисциркуляторная энцефалопатия
  • Распространенность бессимптомных инфарктов мозга в 5 раз выше, чем инсультов с клиническими проявлениями
Распространенность бессимптомных инфарктов мозга в 5 раз выше
  • Риски развития когнитивных нарушений
Риски развития когнитивных нарушений
  • Доказательная база в по терапии АГ при ишемическом инсульте
Рекомендации Класс ЕОК, ЕОАГ Уровень
В остром периоде ишемического инсульта рутинное использование антигипертензивное терапии не рекомендовано, за исключением двух нижеперечисленных ситуаций III А
Пациентам с острым ишемическим инсультом, которым планируется проведение внутривенной тромболитической терапии, АД рекомендуется осторожно снизить и поддерживать на <180/105 мм рт. ст течение как минимум 24 часов после тромболизиса в связи с доказанными преимуществами в отношении прогноза неврологического восстановления IIа В
Пациентам с САД > 220 и/или ДАД >120 мм рт. ст., которым не проводился тромболизис, рекомендуется рассмотреть возможность целесообразности лекарственной терапии с целью снижения АД на 15% в течение первых суток после инсульта принимается на основании оценки клинической ситуации IIЬ С
  • Доказательная база в по терапии АГ при ишемическом инсульте
    • Всем пациентам с АГ после ишемического инсульта или ТИА моложе 65 лет и без ХБП рекомендуется снижать САД до целевых значений 120-130 мм рт. ст. в связи с доказанными преимуществами в отношении снижения СС смертности ЕОК/ЕОАГ НаВ (УУР В, УДД 2)
Рекомендации Класс ЕОК, ЕОАГ Уровень
Целевыми значениями САД у пациентов, перенесших инсульт или ТИА, следует считать показатели 120-130 мм рт. ст. II В
При проведении вторичной профилактики инсульта рекомендовано включать в схему антигипертензивной терапии препараты из групп: блокаторы рецепторов ангиотензиногена или иАПФ, блокаторы кальциевых каналов и тиазидоподобные диуретики. I А
  • Доказательная база в по терапии АГ при ишемическом инсульте
Рекомендации Класс ЕОК/ЕОАГ Уровень
Пациентам с внутримозговой гематомой и САД < 200 мм рт. ст. не рекомендуется незамедлительное снижение АД для профилактики осложнений (в том числе гипоперфузии головного мозга или увеличения размеров очага поражения) II (УУР А) А (УДД 2)
Пациентам с внутримозговой гематомой при САД >220 мм рт. ст. рекомендовано осторожное снижение АД до уровня <180 мм рт. ст. с помощью в/в терапии для профилактики осложнений (в том числе гипоперфузии головного мозга или увеличения размеров очага поражения) IIа (УУР С) В (УУД 5)
  • Актуальные вопросы неврологии, гипертензиологии, эндокринологии
    • Почему развиваются немые инфаркты головного мозга? 
    • Чего мы хотим добиться от терапии артериальной гипертензии?
  • Изменение жесткости сосудов и повышение периферического сопротивления - один из ключевых механизмов мелкоочагового поражения головного мозга
Изменение жесткости сосудов и повышение периферического сопротивления
  • Ультразвук - MPT соответствия прогрессирования поражения головного мозга
Ультразвук - MPT соответствия прогрессирования поражения головного мозга
  • Что же происходит в ткани головного мозга?
  • Микрополостные образования Криблюры - резко расширенные пространства Вирхова-Робина, достигающие в диаметре 5 мм, с четко очерченными стенками и без выраженных изменений окружающей ткани, характерная локализация для которых базальные ганглии и белое вещество головного мозга
  • Микрополостные образования. Криблюры в базальных ганглиях. Умершая Ч. 69 лет.
Микрополостные образования
  • Криблюра
Криблюра
  • Очаги периваскулярного энцефалолизиса (1) и криблюры (2). Пациент 59 лет
Очаги периваскулярного энцефалолизиса (1) и криблюры (2)
  • Малый глубинный инфаркт - некроз гемодинамической природы, величиной 5-15 мм, и локализованный в глубинных отделах мозга - подкорковых узлах, таламусе, внутренней капсуле, белом веществе полушарий, стволе мозга, ядрах и белом веществе полушарий мозжечка
  • Пациент 71г. Малый глубинный инфаркт
Пациент 71г. Малый глубинный инфаркт
  • Демиелинизация вокруг инфаркта. Пациент 69 лет
Демиелинизация вокруг инфаркта. Пациент 69 лет
  • Микрополостные образования Лакуны - полости с четкими контурами, размером 5-15 мм, являющиеся результатом организации малых глубинных инфарктов
  • Лакуна. Пациент 67 лет
Лакуна. Пациент 67 лет
  • MPT головного мозга умершей Б. 67 лет
MPT головного мозга умершей Б. 67 лет
  • Почему пациенты с длительно существующей АГ жалуются на головокружение, а гистаминолитики им не помогают?
    • Пациентка
      •  Ж, 67 л, 178 см, 95 кг 
      • ГБ 3 ст, 2 ст, риск 3
      • ОМТ не позволила достичь целевого уровня АД, но со слов пациентки она не чувствует своего высокого давления
Почему пациенты с длительно существующей АГ
  • Как же лечить пациентку?
    • Во-первых - это не вестибулярное головокружение, поэтому гистаминолитики не помогают 
    • Основная цель - достижение целевых цифр АД 
    • Вторая основная цель - изменить жесткость сосудистой стенки
  • Ремоделирование сосудов - повышение артериальной жесткости
Ремоделирование сосудов - повышение артериальной жесткости
  • Снижение АД уменьшает сосудистую жесткость
Снижение АД уменьшает сосудистую жесткость
  • Патогенетические аспекты артериальной гипертензии
Патогенетические аспекты артериальной гипертензии
  • АГ характеризуется дисбалансом НУП. Дисбаланс НУП нарастает по мере повышения степени АГ
АГ характеризуется дисбалансом НУП
  • Потенциальные эффекты НУП при артериальной гипертензии
Потенциальные эффекты НУП при артериальной гипертензии
  • Нейроэндокринные факторы в контроле артериальной гипертензии
Нейроэндокринные факторы в контроле артериальной гипертензии
  • Механизм действия и терапевтические эффекты валсартан+сакубитрил в АГ
Механизм действия и терапевтические эффекты валсартан+сакубитрил
  • Основные результаты РКИ валсартан+сакубитрил в АГ
Основные результаты РКИ валсартан+сакубитрил в АГ
  • PARAMETER: сравнение эффективности АРНИ и олмесартана по влиянию на центральную гемодинамику у пациентов пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией
PARAMETER: сравнение эффективности АРНИ и олмесартана по влиянию на центральную гемодинамику у пациентов
  • PARAMETER: применение АРНИ значительно снижало САД и ПАД в аорте и плечевой артерии по прошествии 12 недель у пациентов пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией
PARAMETER: применение АРНИ значительно снижало САД и ПАД в аорте и плечевой артерии по прошествии 12 недель
  • PARAMETER: влияние АРНИ на уровень центрального и плечевого 24-часовоого САД через 12 недель
PARAMETER: влияние АРНИ на уровень центрального и плечевого 24-часовоого САД через 12 недель
  • Исследование PARAMETER: основные результаты
    • У пациентов пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией и повышенным ПАД, которые свидетельствуют об артериальной ригидности: 
      • Применение валсартан+сакубитрил в дозе 400 мг было более эффективным по сравнению с применением олмесартана в дозе 40 мг в отношении снижения как ЦСАД (основная оценка эффективности), так и ЦП АД после 12 недель 
      • Результаты ретроспективного анализа подгруппы пациентов с высокими исходными значениями СРПВ указывают на то, что при применении валсартан+сакубитрил имеется тенденция к снижению СРПВ в большей степени, чем при применении олмесартана как на 12 так и на 52-й неделе, с более долгосрочным эффектом, который наблюдался несмотря на схожее снижение центрального АД и АД в плечевой артерии 
      • Оба режима лечения в этом 52-недельном исследовании в целом хорошо переносились
  • Показание сакубитрил/валсартан - «эссенциальная артериальная гипертония» уже зарегистрировано!
Показание сакубитрил/валсартан - «эссенциальная артериальная гипертония» уже зарегистрировано!
  • Исключения из применяемых классов АГП
Исключения из применяемых классов АГП
  • Показания к применению
    • Хроническая сердечная недостаточность (II - IV класса по классификации NYHA) у пациентов с систолической дисфункцией с целью снижения риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу сердечной недостаточности 
    • Препарат применяют в составе комбинированной терапии с другими препаратами для лечения хронической сердечной недостаточности в качестве замены ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) X
    • Эссенциальная артериальная гипертензия
  • Некоторые итоги
    • Достижение целевых цифр АД - очень важная, но не единственная цель терапии
    • Изменение жёсткости сосудов позволит снизить «сосудистый возраст» и снижать риск сосудистого поражения головного мозга (как острого, так и хронического) 
    • Сартаны отлично справляются с этим заданием, но комбинация сартана (валсартана) с сакубитрилом за счет эффектов НУП выполняет эту работу эффективнее

Для просмотра лекции "Структурно-функциональное состояние сосудов у пациентов с АГ: связь с традиционными факторами риска. Преимущества и практические аспекты применения АРНИ" передвиньте ползунок времени 00 час 51 мин 28 сек

Лекция для врачей. Часть 1. "Вопросы патологического ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертензией". Лекцию для врачей проводит Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор президент Евразийской Ассоциации Терапевтов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Заслуженный врач РФ Арутюнов Григорий Павлович

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Ошибки МР-диагностики рака предстательной железы". Лекцию для врачей проводит врач рентгенолог, заведующий рентгеновским отделением ЧУЗ «ЦКБ РЖД-Медицина» (г. Москва) Байсангуров Астемир Феликсович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

Анатомия предстательной железы
  • Зональное строение
Зональное строение
  • Подготовка пациента
    • 1. За 48 часов до исследования - диета +энтеросорбенты 
    • 2. За 1-2 часа до исследования пероральный прием 300-500 мл жидкости и воздержание от опорожнения мочевого пузыря 
    • 3. За 1 час и за 30 минут до исследования - прием спазмолитиков
  • Протокол сканирования
Протокол сканирования
  • Периферическая зона
Периферическая зона
  • Острый диффузный простатит
Острый диффузный простатит
  • Очаговый простатит +Cr
Очаговый простатит +Cr
Очаговый простатит +Cr
  • Хронические воспалительные изменения
Хронические воспалительные изменения
  • Транзиторная зона
Транзиторная зона
  • Узлы доброкачественной гиперплазии
Узлы доброкачественной гиперплазии
  • Сг транзиторной зоны
Сг транзиторной зоны
  • Узел гиперплазии 
Узел гиперплазии
  • Хирургическая капсула
Хирургическая капсула
Хирургическая капсула
  • Имитация новообразования хирургической капсулой
Имитация новообразования хирургической капсулой
  • Сг транзиторной зоны
Сг транзиторной зоны
  • Центральная зона
Центральная зона
  • Важна корон проекция!
Важна корон проекция!
  • Центральная зона
Центральная зона
  • Сг центральной зоны
Сг центральной зоны
  • Фибромускулярная строма
Фибромускулярная строма
  • Нормальная (красная стрелка) и гипертрофированная (синяя стрелка) передняя ФМС
Нормальная (красная стрелка) и гипертрофированная (синяя стрелка) передняя ФМС
  • Референс = мышечная ткань
Референс = мышечная ткань
  • Сг транзиторной зоны
Сг транзиторной зоны
  • Перипростатические венозные сплетения
Перипростатические венозные сплетения
  • Перипростатические венозные сплетения
Перипростатические венозные сплетения
  • Гранулематозный простатит
Гранулематозный простатит
  • 1. В анамнезе вакцина БЦЖ в лечении опухолей МП
    • 2. Выраженное снижение ИКД 
    • 3. В большинстве случаев четкие контуры и низкий MP-сигнал на Т2ВИ 
    • 4. Контрастное усиление да/нет
В анамнезе вакцина БЦЖ в лечении опухолей МП
  • Абсцесс предстательной железы
Абсцесс предстательной железы
  • Важно
    • Правильная подготовка пациента + сбор анамнеза
    • Идентичная геометрия срезов во всех последовательностях 
    • 75% опухолей локализуются в периферической зоне 
    • Корреляция изменений с уровнем PSA

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Депрессия и время". Лекцию для врачей проводит Игнатий Владимирович Журавлев - практикующий психолог, психотерапевт, кандидат психологических наук, специалист в области общей и клинической психологии, психологии общения, индивидуального и семейного консультирования. Автор лекционных курсов по проблемам развития ребенка, межличностного взаимодействия, коммуникации в семье, психической патологии

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Анатомия опасных зон лица в области лба". Лекцию для врачей проводит пластический хирург Баранов Тарас.


Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "УЗИ плечевого сустава практическое занятие". Лекцию проводит Доктор Франсиско Кайседо специализируется по спортивной медицине, тотальном эндопротезировании суставов, хирургии стопы и голеностопного сустава, а также общей ортопедии. Практикует в OrthoSports Associates в Сент-Винсентс Бирмингем и Сент-Винсентс.

Дополнительный материал

Лекция для врачей "Мышцы верхней конечности / Upper limb muscles". Лекцию для врачей проводит терапевт Саляхов Ренат Радикович

Затронем: классификацию мышц верхних конечностей и их функции, мышцы плечевого пояса и мышцы свободной верхней конечности: дельтовидная, надостная, подостная, малая и большая круглые мышцы, подлопаточная мышца, двуглавая мышца плеча, плечевая мышца и клювовидно-плечевая мышца, трехглавая мышца и локтевая мышца

Плечевой пояс

Плечевой пояс — совокупность костей (ключицы и лопатки), соединенных между собой акромиально-ключичным суставом, с грудной клеткой — грудино-ключичным суставом и мышцами, удерживающими лопатку, со свободной верхней конечностью — плечевым суставом.

Лопатка — основная кость плечевого пояса, представляет собой плоскую кость, расположенную на задней поверхности туловища. Она имеет три края: верхний, внутренний (позвоночный) и наружный (подмышечный). Наружный угол лопатки сильно утолщен и имеет суставную поверхность, суставную впадину для сочленения с головкой плечевой кости. Лопатка также сочленяется с ключицей суставом, имеющим плоскую форму. Этот сустав находится между плечевым отростком лопатки и наружным концом ключицы (рис. 1.2).

Лопатка — основная кость плечевого пояса (Воробьев В.П.)

Рис. 1.2. Лопатка — основная кость плечевого пояса (Воробьев В.П.)

Функция ключицы в этом случае заключается в том, что она способствует укреплению положения лопатки, выдвигая более кнаружи область плечевого сустава.

К собственным связкам лопатки относятся клювоакромиальная и поперечная связки. Первая принимает участие в защите плечевого сустава сверху, то есть в образовании так называемого свода плечевого сустава.

От передней поверхности лопатки начинается лишь одна мышца (m. subscapularis), прикрепляющаяся к малому бугорку плечевой кости.

Между этой мышцей и передней зубчатой образуется щель, заполненная клетчаткой, которая, расширяясь, переходит в подмышечную впадину. В клетчатке нередко находят затеки гноя при гнойных процессах в fossa axillaris.

Плечелопаточный ритм. Рука и лопатка двигаются в отношении 2:1 во время отведения. Это означает, что при отведении руки, например, на 90° 2/3 движений (60°) происходит в плечевом суставе, а оставшаяся треть объема движений (30°) выполняется плечевым поясом. Этот плечелопаточный ритм зависит от свободы движений лопатки во время отведения. При патологии (заболевании, повреждении) этот ритм может меняться, в результате лопатка начинает вращаться значительно раньше (например, при анкилозе или артродезе плечевого сустава), когда наступает обездвиживание сустава в результате болезни или хирургического вмешательства, после чего движения в плечевом суставе позволяют отводить руку на 40–60° и сохраняется 1/3 нормального объема сгибаний/разгибаний (рис. 1.3).

Движения лопатки осуществляются следующим образом.

• Движение вперед и назад. Первое движение сопровождается отведением лопатки от позвоночного столба, а второе — приведением к нему.

– Движение вперед производят: 

✧ большая и малая грудные мышцы;

 ✧ передняя зубчатая мышца.

– Движение назад производят:

✧ трапециевидная мышца;

✧ ромбовидные мышцы (большая и малая); 

✧ широчайшая мышца спины.

• Движение вверх производят:

  • верхние пучки трапециевидной мышцы, которая тянет вверх наружный конец ключицы и плечевой отросток лопатки;
  • мышца, поднимающая лопатку;
  • ромбовидные мышцы, при разложении равнодействующей которых имеется некоторый компонент, направленный кверху;
  • грудино-ключично-сосцевидная мышца, прикрепляясь одной своей головкой к ключице, тянет ее, а следовательно, и лопатку вверх.

• Движение вниз осуществляют:

  • малая грудная мышца;
  • подключичная мышца;
  • нижние пучки трапециевидной мышцы;
Рис. 1.3. Плечелопаточный ритм (а), схема (б)

Рис. 1.3. Плечелопаточный ритм (а), схема (б)

– нижние пучки передней зубчатой мышцы.•

  • Вращение лопатки (движение лопатки нижним углом внутрь и кнаружи).

– Вращение внутрь производит пара сил, образуемая: 

✧ малой грудной мышцей; 

✧ нижней порцией большой ромбовидной мышцы.

  • Вращение кнаружи происходит в результате действия пары сил, образуемой верхней и нижней порциями трапециевидной мышцы. Этому движению помогают передняя зубчатая мышца своими нижними и средними зубцами, а при фиксированной верхней конечности — большая круглая мышца и трехглавая мышца плеча (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Мышцы, участвующие в движении лопатки (Капанеджи А. И.)

Рис. 1.4. Мышцы, участвующие в движении лопатки (Капанеджи А. И.): 1 — m. trapezius; 1` — pars transversa; 1`` — pars ascendens; 2 — m. rhomboideus; 3 — m. levator scapule; 4` — m. serratus anterior; 5 — m. pectoralis minor; 6 — m. subclavius

Грудино-ключичный (art. sternoclavicularis) и акромиально-ключичный суставы составляют истинные суставы плечевого пояса (рис. 1.5).

Ключица представляет собой изогнутую кость, несколько напоминающую при рассмотрении ее сверху букву S. Она расположена горизонтально, соединяясь внутренним концом с грудиной, а наружным — с лопаткой. Ключица расположена непосредственно под кожей и легко пальпируется на всем протяжении. Функция ее заключается в том, что она способствует укреплению положения лопатки, выдвигая более кнаружи область плечевого сустава. Кроме того, ключица служит местом прикрепления некоторых мышц. Своей нижней поверхностью она прикрепляется к лопатке и ребрам с помощью связок и мышц.

Рис. 1.5. Грудино-ключичный сустав (Воробьев В.П.)

Рис. 1.5. Грудино-ключичный сустав (Воробьев В. П.)

Движения ключицы в грудино-ключичном суставе напоминают движения примерно в пределах «конической ракушки», вершина которой направлена к грудине, а диаметр овального основания составляет 10–13 см. При поднятии плечевого пояса ключица вращается вокруг собственной оси, при этом степень поднятия плеча существенно увеличивается благодаря S-образной форме ключицы. Диапазон вращения ключицы составляет 45°. Движение кпереди контролируется натяжением реберно-ключичной связки и передней связки капсулы. Движение кзади ограничивается натяжением реберно-ключичной связки и задней связки капсулы. Грудино-ключичный сустав функционирует как шаровидный сустав (Билич Г. Л. и др.).

Медиальные концы обеих ключиц соединяются с грудиной и с первым реберным хрящом, образуя грудино-ключичные суставы по обе стороны рукоятки грудины. Сустав имеет довольно широкую суставную капсулу, которая укреплена рядом связок: lig. sternoclaviculare anterius et posterius, costoclaviculare et interclaviculare. Несоответствие суставных поверхностей устраняется за счет внутрисуставного фиброзно-волокнистого хряща, который наряду с широкой суставной сумкой обеспечивает разнообразные движения сустава — вокруг сагиттальной, вертикальной и фронтальной осей.

Связочный аппарат сустава довольно прочен, однако при прямом действии травмирующей силы возможен вывих ключицы, причем последняя в силу тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается чаще всего кверху.

Акромиально-ключичный сустав (art. acromioclavicularis) образован латеральным концом ключицы и медиальным краем акромиального отростка лопатки и является малоподвижным, плоским синовиальным суставом (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Акромиально-ключичный сустав

Рис. 1.6. Акромиально-ключичный сустав

Суставные поверхности недостаточно конгруэнтны, и фиброзноволокнистая внутрисуставная пластинка, или мениск, обеспечивает конгруэнтность. Нередко поверхностно, над акромиально-ключичным суставом, лежит подкожная сумка, но она очень редко сообщается с суставной полостью.

Стабильность сустава обеспечивают две внесуставные связки, соединяющиеся у основания клювовидного отростка, прикрепляющиеся одна — к верхнему краю надостной ямки, другая — к нижней поверхности ключицы. Сустав укрепляется клювовидно-ключичной связкой, которая идет от клювовидного отростка к нижней поверхности ключицы. Форма сустава не всегда одинакова. Движение в суставе сводится к тому, что лопатка относительно ключицы может производить вращение вокруг переднезадней оси, проходящей через сустав, а также двигаться вокруг осей, проходящих через этот сустав вертикально и поперечно.

Кроме того, физическое усилие на руку, начиная с кисти и предплечья, передается через головку плечевой кости, акромиально-ключичный сустав, ключицу, грудину и далее на туловище. Причем изменение направления действия силы и ее смягчение происходят в первую очередь в акромиально-ключичном суставе, выполняющем функцию буфера. Именно поэтому поражение этого сочленения особенно распространено у лиц, занимающихся физическим трудом (особенно если нагрузка приходится на плечевой пояс).

Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы имеют большое значение при сгибании и разгибании плечевого сустава. Они обеспечивают наклон лопатки, который приводит к вращению ключицы, принимающей участие в работе обоих суставов. Для того чтобы объем движения между сгибанием и разгибанием составил 180°, амплитуда работы суставов должна механически достигнуть 60°, а разница в 30° создается при сочетанном вращении грудино-ключичного сустава (Капанджи А. И.).

Суставы и мышцы плечевого пояса через рефлексы походки связаны с тазобедренным комплексом противоположной стороны, поэтому изменения биомеханики плечевого пояса могут быть связаны с нарушениями движения в тазобедренном суставе с противоположной стороны болевого синдрома. Некоторые мышцы плечевого пояса (малая грудная, передняя зубчатая и лестничные) являются дополнительными дыхательными мышцами (участвуют в акте дыхания) и могут перегружаться при нарушениях функции диафрагмы.

Таким образом, на биомеханику плечевого пояса оказывает влияние практически любая дисфункция опорно-двигательного аппарата (Васильева Л. Ф., Энока Р. М., Стефаниди А. Ф.).

Плечевой сустав

Плечевой, или плечелопаточный, сустав (articulation humeri) образован головкой плечевой кости (cаput humeri) и суставной впадиной лопатки. Величина суставной впадины вчетверо меньше головки плечевой кости, и ее объем увеличивается за счет хрящевой губы, которая одновременно является амортизатором, смягчающим резкие движения. Суставная капсула прикрепляется по краю суставной впадины и по анатомической шейке плечевой кости.

Суставная щель плечевого сустава проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка (пальпируется ниже наружной части ключицы в глубине sulcus deltopectoralis), снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежутке между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы.

Через плечевой сустав проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы (рис. 1.7). В межбугорковой борозде сухожилие окутано внесуставным выпячиванием синовиальной оболочки сустава, и это одно из слабых мест последнего. При гнойном артрите, например, здесь может произойти прорыв гноя. Другое слабое место в суставной сумке — в переднем ее отделе, где полость сустава сообщается с тонкостенной bursa subscapularis: отсюда гнойник может распространяться в подмышечную ямку и под дельтовидную мышцу.

Рис. 1.7. Плечевой сустав с окружающими мышцами

Рис. 1.7. Плечевой сустав с окружающими мышцами: 1 — ключица; 2 — processus cоracoideus; 3musculus subscapularis; 4musculus coracobrachialis; 5caput breve musculus bicipitis; 6caput longum musculus bicipitis; 7musculus pectoralis major; 8tuberculum majus humeri; 9musculus teres minor; 10musculus infraspinatus; 11musculus supraspinatus; 12капсула сустава; 13acromion

Сумки плечевого сустава

В области плечевого сустава есть еще несколько слизистых сумок , однако особое внимание следует обратить на bursa subdeltoidea и subacromialis, сообщающиеся между собой, но изолированные от полости сустава. Эти сумки имеют вид широкого баллона, который облегчает движение верхней конечности.

Поверх капсулы сустава расположена широкая подакромиальная сумка. Боковое продолжение этой сумки называется субдельтовидной сумкой, так как она лежит под дельтовидной мышцей.

Подакромиальная сумка способствует при отведении руки скольжению большого бугорка плечевой кости по акромиальному отростку, при этом сумка сжимается и акромион приближается к месту прикрепления сухожилия надостной мышцы (рис. 1.8). В связи с тем что сухожилие надостной мышцы расположено над плечевой капсулой и под подакромиальной сумкой, разрыв сухожилия в любой точке может послужить местом сообщения между сумкой и суставной полостью.

Рис. 1.8. Соотношения между подакромиальной сумкой, надостной мышцей и акромионом (Битхем У.П.): а — в положении приведения плеча; б — в положении отведения плеча

Подклювовидная сумка расположена между капсулой плеча и клювовидным отростком лопатки. Она может сообщаться с подакромиальной сумкой. Еще одна маленькая сумка, называемая подкожной акромиальной сумкой, лежит под акромионом.

При воспалительном процессе в сумках все движения конечности значительно ограничиваются.

Акромион упирается в подакромиальную сумку и в место прикрепления сухожилия надостной мышцы руки, согнутой под прямым углом в локтевом суставе, и горизонтальном положении предплечья. Предплечье движется вверх при повороте наружу и вниз при повороте внутрь.

Связки плечевого сустава

Между наружным концом клювовидного отростка и средней частью внутренней поверхности акромиона натянута плотная, шириной 0,8–1 см клювовидно-акромиальная связка (lig. cоracоacromiale). Находясь под суставом, эта связка вместе с акромионом и клювовидным отростком образует свод плеча, который ограничивает отведение плеча вверх до горизонтального уровня. Выше рука поднимается уже вместе с лопаткой (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Плечевой сустав (Битхем У.П.)

Рис. 1.9. Плечевой сустав (Битхем У.П.)

Иннервация плечевого пояса и плечевого сустава

Кожа области спины иннервируется задними ветвями всех спинномозговых нервов, исключая I–II шейные. Иннервация поверхностных мышц:

  • широчайшая мышца — грудоспинной нерв (из плечевого сплетения);
  • трапециевидная мышца — добавочный нерв (ХI пара);
  • подниматель лопатки и ромбовидная мышца — спинной нерв лопатки (из плечевого сплетения);
  • верхняя и нижняя зубчатые мышцы — межреберные мышцы.

Область плечевого пояса

Иннервация плечевого пояса осуществляется одним чревным (добавочным) и спинномозговыми нервами, формирующими шейное (С3– С4) и плечевое (С5–Th1) сплетения.

Добавочный (ХI черепной) нерв является двигательным нервом и принимает участие в иннервации трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц (рис. 1.10).

Плечевое сплетение Нервные корешки шейного утолщения выступают из спинномозгового канала выше соответствующих позвонков. Их общее количество равняется восьми. Первые два шейных нерва проходят позади соответствующих суставов, тогда как остальные — спереди. Три или четыре верхних нерва входят в состав шейного сплетения, нижние пять, соединяясь с первым грудным нервом, образуют плечевое сплетение (рис. 1.11).

Согласно Международной анатомической номенклатуре, существуют три ствола сплетения: верхний (из корешков С5– С6), средний (С7) и нижний (С8–Th1); а также три пучка — латеральный, медиальный, задний.

Непосредственно к плечевому суставу идут чувствительные нервные волокна от надключичного и длинного грудного нервов. Поскольку этот сустав иннервируется из С4, боль локализуется в месте возникновения, но может распространяться и на весь сустав.

Рис. 1.10. Добавочный нерв и его связи: 1 — спинномозговые корешки; 2 — черепные корешки добавочного нерва; 3 — ствол добавочного нерва; 4 — яремное отверстие; 5 — внутренняя часть добавочного нерва; 6 — нижний узел блуждающего нерва; 7 — наружная ветвь добавочного нерва; 8 — грудино-ключично-сосцевидная мышцы; 9 — трапециевидная мышца (Дуус П.)

Рис. 1.11. Плечевое сплетение

Рис. 1.11. Плечевое сплетение

Иннервация кожи: над дельтовидной мышцей кожа иннервируется подключичными нервами (из шейного сплетения) и дельтовидными нервами (из плечевого сплетения). 

 Иннервация плечевого сустава (Воробьев В. П.)

Рис. 1.12. Иннервация плечевого сустава (Воробьев В. П.)

Область плеча

Иннервация мышц:

  • дельтовидная и малая круглая мышцы — дельтовидный нерв (из заднего пучка плечевого сплетения);
  • надостная и подостная мышцы — надлопаточный нерв (из надключичной части плечевого сплетения);
  • подлопаточная мышца — подлопаточные нервы (из надключичной части плечевого сплетения);
  • большая и малая грудные мышцы — передние грудные нервы (из надключичной части плечевого сплетения);
  • широчайшая мышца спины и большая круглая мышца — грудоспинной нерв (из надключичной части плечевого сплетения);
  • подключичная мышца — подключичный нерв (из надключичной части плечевого сплетения).

Иннервация капсулы сустава осуществляется ветвями подкрыльцового и надлопаточного нервов. В некоторых случаях сустав иннервируется также передним грудным нервом, срединным, подлопаточным и др. (рис. 1.12).

Кровоснабжение плечевого пояса и плечевого сустава

Кровоснабжение плечевого пояса осуществляется в основном подмышечной артерией, являющейся продолжением подключичной артерии.
Кровоснабжение плечевого сустава происходит в основном через аа. circumflexa humeri anterior et posterior.
На плече различают три сосудисто-нервных пучка.
• Первый — a. et vv. brachiales и n. medianus — на всем протяжении лежит кпереди от внутренней межмышечной перегородки.
• Второй — vasa profunda brachii и n. radialis — проходит в canalis humeromuscularis, спирально огибая плечевую кость.
• Третий — n. ulnaris и a. et vv. collaterales ulnares superiors — в средней трети плеча прободает внутреннюю межмышечную перегородку и лежит непосредственно сзади нее. N. musculocutaneus проходит по передней поверхности плечевой мышцы вблизи ее средней линии.
Что касается направления внутримышечных артерий, то здесь наблюдается определенная закономерность: внутримышечные артерии всегда проходят вдоль функциональной оси мышцы.

Мышцы плечевого пояса

Рис. 90. Мышцы человека (вид спереди): 1 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 2 — височная мышца; 3 — круговая мышца глаза; 4 — большая скуловая мышца; 5 — круговая мышца рта; 6 — жевательная мышца; 7 — мышца, опускающая угол рта; 8 — подбородочная мышца; 9 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 10 — грудино-подъязычная мышца; 11 — трапециевидная мышца; 12 — локтевой разгибатель запястья; 13 — разгибатель мизинца; 14 — разгибатель пальцев; 15 — локтевой сгибатель запястья; 16 — локтевая мышца; 17 — дельтовидная мышца; 18 — большая грудная мышца; 19 — передняя зубчатая мышца; 20 — трехглавая мышца плеча; 21 — двуглавая мышца плеча; 22 — плечевая мышца; 23 — плечелучевая мышца; 24 — длинный лучевой разгибатель запястья; 25 — лучевой сгибатель кисти; 26 — короткий лучевой разгибатель запястья; 27 — длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 28 — короткий разгибатель большого пальца кисти; 29 — прямая мышца живота; 30 — наружная косая мышца живота; 31 — пирамидальная мышца живота; 32 — мышца, натягивающая широкую фасцию бедра; 33 — подвздошно-поясничная мышца; 34 — гребешковая мышца; 35 — длинная приводящая мышца; 36 — портняжная мышца; 37 — тонкая мышца; 38 — самая длинная прямая мышца бедра; 39 — латеральная широкая мышца бедра; 40 — медиальная широкая мышца бедра; 41 — икроножная мышца; 42 — камбаловидная мышца; 43 — передняя большеберцовая мышца; 44 — длинный разгибатель пальцев; 45 — длинный сгибатель пальцев; 46 — сухожилие длинного разгибателя пальцев; 47 — мышца, приводящая большой палец стопы

Рис. 95. Поверхностные и срединные мышцы шеи:

Рис. 95. Поверхностные и срединные мышцы шеи: 1 — мышца смеха; 2 — челюстно-подъязычная мышца; 3 — двубрюшная мышца: а) переднее брюшко, б) заднее брюшко; 4 — шилоподъязычная мышца; 5 — подкожная мышца шеи; 6 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 7 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 8 — грудино-подъязычная мышца; 9 — трапециевидная мышца

Рис. 96. Поверхностные, срединные и глубокие мышцы шеи (вид сбоку)

Рис. 96. Поверхностные, срединные и глубокие мышцы шеи (вид сбоку): 1 — шилоподъязычная мышца; 2 — двубрюшная мышца: а) заднее брюшко, б) переднее брюшко; 3 — челюстно-подъязычная мышца; 4 — ременная мышца шеи; 5 — щитовидно-подъязычная мышца; 6 — лопаточно-подъязычная мышца: а) верхнее брюшко, б) нижнее брюшко; 7 — грудино-подъязычная мышца; 8 — мышца, поднимающая лопатку; 9 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 10 — передняя лестничная мышца; 11 — средняя лестничная мышца; 12 — задняя лестничная мышца; 13 — трапециевидная мышца

Рис. 97. Срединные и глубокие мышцы шеи (вид сбоку)

Рис. 97. Срединные и глубокие мышцы шеи (вид сбоку): 1 — челюстно-подъязычная мышца; 2 — шилоподъязычная мышца; 3 — двубрюшная мышца: а) переднее брюшко, б) заднее брюшко; 4 — длиннейшая мышца головы; 5 — щитовидно-подъязычная мышца; 6 — длинная мышца головы; 7 — лопаточно-подъязычная мышца: а) верхнее брюшко, б) нижнее брюшко; 8 — грудино-подъязычная мышца; 9 — грудино-щитовидная мышца; 10 — мышца, поднимающая лопатку; 11 — длинная мышца шеи; 12 — передняя лестничная мышца; 13 — средняя лестничная мышца; 14 — задняя лестничная мышца

Рис. 99. Фасции шеи (вид сбоку)

Рис. 99. Фасции шеи (вид сбоку): 1 — жевательная фасция; 2 — щитовидная железа; 3 — фасция шеи; 4 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 — предтрахеальная пластинка; 6 — надгрудинное межапоневротическое пространство; 7 — трапециевидная мышца; 8 — поверхностная пластинка; 9 — подкожная мышца шеи

 Мышцы и фасции шеи (поперечный разрез)

Рис. 100. Мышцы и фасции шеи (поперечный разрез): 1 — надгрудинное межапоневротическое пространство; 2 — предвисцеральное пространство; 3 — грудино-подъязычная мышца; 4 — поверхностная пластинка; 5 — грудино-щитовидная мышца; 6 — предтрахеальная пластинка; 7 — трахея; 8 — лопаточно-подъязычная мышца; 9 — подкожная мышца шеи; 10 — пищевод; 11 — длинная мышца шеи; 12 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 13 — передняя лестничная мышца; 14 — средняя лестничная мышца и задняя лестничная мышца; 15 — полуостистая мышца спины; 16 — мышца, поднимающая лопатку; 17 — ременная мышца головы и ременная мышца шеи; 18 — трапециевидная мышца

Мышцы спины располагаются в несколько слоев, поэтому их подразделяют на глубокие и поверхностные, которые, в свою очередь, также располагаются в два слоя. По средней линии спины проходит продольная борозда спины (sulcus dorsi). Вдоль нее располагаются легко прощупываемые при пальпации остистые отростки VII шейного и всех залегающих ниже позвонков. По бокам от борозды спины заметен рельеф разгибателя позвоночника.

Рис. 101. Поверхностные мышцы спины:

Рис. 101. Поверхностные мышцы спины:

1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — ременная мышца головы; 3 — трапециевидная мышца; 4 — дельтовидная мышца; 5 — подостная мышца плеча; 6 — подостная фасция; 7 — малая круглая мышца; 8 — большая круглая мышца; 9 — большая ромбовидная мышца; 10 — трехглавая мышца плеча; 11 — широчайшая мышца спины; 12 — грудопоясничная фасция; 13 — наружная косая мышца живота; 14 — внутренняя косая мышца живота

Рис. 104. Поверхностные мышцы груди (вид сбоку)

Рис. 104. Поверхностные мышцы груди (вид сбоку): 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — дельтовидная мышца; 3 — трапециевидная мышца; 4 — трехглавая мышца плеча; 5 — подостная мышца; 6 — малая круглая мышца; 7 — большая грудная мышца; 8 — большая круглая мышца; 9 — передняя зубчатая мышца; 10 — широчайшая мышца спины; 11 — наружная косая мышца живота; 12 — апоневроз наружной косой мышцы живота

Рис. 105. Глубокие мышцы груди и живота (вид сбоку)

Рис. 105. Глубокие мышцы груди и живота (вид сбоку): 1 — ременная мышца головы; 2 — мышца, поднимающая лопатку; 3 — средняя лестничная мышца; 4 — передняя лестничная мышца; 5 — подлопаточная мышца; 6 — передняя зубчатая мышца; 7 — большая круглая мышца; 8 — внутренние межреберные мышцы; 9 — наружные межреберные мышцы; 10 — широчайшая мышца спины; 11 — внутренняя косая мышца живота

Рис. 106. Поверхностные мышцы и фасции груди и живота

Рис. 106. Поверхностные мышцы и фасции груди и живота: 1 — двубрюшная мышца: переднее брюшко; 2 — челюстно-подъязычная мышца; 3 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4 — лопаточно-подъязычная мышца; 5 — подкожная мышца шеи; 6 — грудино-подъязычная мышца; 7 — трапециевидная мышца; 8 — дельтовидная мышца; 9 — большая грудная мышца; 10 — грудная фасция; 11 — двуглавая мышца плеча; 12 — широчайшая мышца спины; 13 — фасция плеча; 14 — передняя зубчатая мышца; 15 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 16 — наружная косая мышца живота

Мышцы верхних конечностей

Мышцы верхних конечностей (mm. membri superioris), в зависимости от их месторасположения и функциональной нагрузки, подразделяют на мышцы плечевого пояса и мышцы свободной части верхней конечности. Последние, в свою очередь, делятся на мышцы плеча, мышцы предплечья и мышцы кисти.

Мышцы плечевого пояса

Дельтовидная мышца (m. deltoideus) (рис. 90, 101, 104, 106, 111, 112, 113, 114) отводит плечо кнаружи до горизонтальной плоскости, при этом передние пучки мышцы тянут руку вперед, а задние — назад. Это толстая мышца треугольной формы, покрывающая плечевой сустав и частично мышцы плеча. Ее крупные пучки веерообразно сходятся к вершине треугольника, направленной вниз. Мышца начинается от оси лопатки, акромиона и латеральной части ключицы, а прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости. Под нижней поверхностью мышцы располагается поддельтовидная сумка (bursa subdeltoidea).

Надостная мышца (m. supraspinatus) (рис. 102, 114) имеет трехгранную форму и залегает в надостной ямке лопатки, располагаясь непосредственно под трапециевидной мышцей. Надостная мышца поднимает плечо и оттягивает капсулу плечевого сустава, не допуская ее защемления. Точка начала мышцы находится на поверхности надостной ямки, а место крепления — на верхней площадке большого бугорка плечевой кости и на задней поверхности капсулы плечевого сустава.

Подостная мышца (m. infraspinatus) (рис. 101, 102, 104, 114) поворачивает плечо кнаружи, поднятую руку отводит назад и оттягивает капсулу плечевого сустава. Это плоская мышца треугольной формы, заполняющая всю подостную ямку. Верхняя ее часть прикрывается трапециевидной и дельтовидной мышцами, а нижняя — широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей. Подостная мышца начинается от стенки подостной ямки и задней поверхности лопатки, а прикрепляется к средней площадке большого бугорка плечевой кости и капсуле плечевого сустава. В месте ее крепления к плечевой кости располагается подсухожильная сумка подостной мышцы (bursa subtendinea mm. infraspinati).

Рис. 111. Мышцы плеча и плечевого пояса (вид спереди)

Рис. 111. Мышцы плеча и плечевого пояса (вид спереди): 1 — мышца, поднимающая лопатку; 2 — дельтовидная мышца; 3 — малая ромбовидная мышца; 4 — малая грудная мышца; 5 — подлопаточная мышца; 6 — большая ромбовидная мышца; 7 — большая грудная мышца; 8 — передняя зубчатая мышца; 9 — широчайшая мышца спины; 10 — клювовидно-плечевая мышца; 11 — трехглавая мышца плеча: а) длинная головка, б) медиальная головка; 12 — двуглавая мышца плеча; 13 — плечевая мышца; 14 — круглый пронатор; 15 — апоневроз двуглавой мышцы плеча; 16 — плечелучевая мышца; 17 — фасция предплечья

Рис. 112. Мышцы плеча и плечевого пояса (вид спереди):

Рис. 112. Мышцы плеча и плечевого пояса (вид спереди): 1 — двуглавая мышца плеча: а) короткая головка, б) длинная головка; 2 — дельтовидная мышца; 3 — подлопаточная мышца; 4 — клювовидно-плечевая мышца; 5 — большая круглая мышца; 6 — трехглавая мышца плеча: а) длинная головка, б) медиальная головка; 7 — плечевая мышца; 8 — сухожилие двуглавой мышцы плеча

Рис. 113. Мышцы плеча и плечевого пояса (вид сбоку)

Рис. 113. Мышцы плеча и плечевого пояса (вид сбоку): 1 — надостная фасция; 2 — подостная фасция; 3 — большая круглая мышца; 4 — дельтовидная мышца; 5 — трехглавая мышца плеча: а) длинная головка, б) боковая головка, в) медиальная головка; 6 — двуглавая мышца плеча; 7 — плечевая мышца; 8 — сухожилие трехглавой мышцы плеча; 9 — плечелучевая мышца; 10 — длинный лучевой разгибатель запястья; 11 — локтевая мышца; 12 — фасция предплечья

Рис. 114. Мышцы плеча и плечевого пояса (вид сзади)

Рис. 114. Мышцы плеча и плечевого пояса (вид сзади): 1 — надостная фасция; 2 — надостная мышца; 3 — подостная фасция; 4 — подостная мышца; 5 — малая круглая мышца; 6 — большая круглая мышца; 7 — дельтовидная мышца; 8 — трехглавая мышца плеча: а) длинная головка, б) боковая головка, в) медиальная головка; 9 — сухожилие трехглавой мышцы плеча; 10 — плечелучевая мышца; 11 — длинный лучевой разгибатель запястья; 12 — локтевая мышца; 13 — фасция предплечья

Малая круглая мышца (m. teres minor) (рис. 101, 102, 104, 114) поворачивает плечо кнаружи, одновременно слегка отводя его назад, и оттягивает капсулу плечевого сустава. Продолговатая, округлой формы мышца, верхняя часть которой прилегает к подостной мышце, передняя часть прикрывается дельтовидной мышцей, а задняя часть — большой круглой мышцей. Точка начала располагается на задней поверхности лопатки ниже подостной мышцы, а место крепления — на нижней площадке большого бугра плечевой кости и задней поверхности капсулы плечевого сустава.

Большая круглая мышца (m. teres major) (рис. 101, 104, 105, 112, 113, 114) поворачивает плечо внутрь и тянет его назад, приводя руку к туловищу. Продолговатая плоская мышца, примыкающая к широчайшей мышце спины и частично прикрываемая ею в заднем отделе. В наружном отделе большая круглая мышца прикрывается дельтовидной мышцей. Точка начала — задняя поверхность лопатки у ее нижнего угла, место крепления — гребень малого бугорка плечевой кости. Около места крепления располагается подсухожильная сумка большой круглой мышцы (bursa subtendinea mm. teretis majoris).

Подлопаточная мышца (m. subscapularis) (рис. 105, 111, 112) вращает плечо внутрь и принимает участие в его приведении к туловищу. Плоская широкая мышца треугольной формы, заполняющая всю подлопаточную ямку. Она начинается на поверхности подлопаточной ямки, а заканчивается на малом бугорке плечевой кости и на передней поверхности капсулы плечевого сустава.

В месте крепления находится небольшая подсухожильная сумка подлопаточной мышцы (bursa subtendinea mm. subscapularis).


Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование плечевого сустава". Лекцию для врачей проводит к.м.н., доцент Хребтова Ольга Михайловна.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Рентгенограмма плечевого сустава
Рентгенограмма плечевого сустава
  • Связки плечевого сустава
Связки плечевого сустава
  • Суставная капсула плечевого сустава. Вид сзади
Суставная капсула плечевого сустава. Вид сзади
  • Связки Флуда и межбугорковый заворот
Связки Флуда и межбугорковый заворот
  • Схема мышц, располагающихся в области плечевого сустава
Схема мышц, располагающихся в области плечевого сустава
  • Плечевая кость 
Плечевая кость
  • Подлопаточная мышца
Подлопаточная мышца
  • Длинная головка, межбугорковый желоб, межбугорковая связка, короткая головка
Длинная головка, межбугорковый желоб, межбугорковая связка, короткая головка
  • Сумки плечевого сустава
Сумки плечевого сустава
  • Распространение затеков из полости плечевого сустава, (по Б. М. Хромову) A-вид спереди, Б-вид сзади!
Распространение затеков из полости плечевого сустава
  • Иннервация плечевого сустава по Т. Л. Завьяловой
    • Постоянными источниками иннервации капсулы плечевого сустава являются подкрыльцовый (С5-С6) и надлопаточные нервы (С5-С6). Возможно повреждение надлопаточного нерва при травме со значительным смещением лопатки латерально или дорсально
Иннервация плечевого сустава по Т. Л. Завьяловой
  • Кровоснабжение плечевого сустава
Кровоснабжение плечевого сустава
  • Сухожилия мышц плеча
Сухожилия мышц плеча
  • УЗИ исследование плечевого сустава
    • Существует 8 стандартных позиций. Больной сидит, врач сидит или стоит спереди или сзади пациента
  • Исследование сухожилия длинной головки 2-главой мышцы плеча
    • Положение пациента - сидя, рука пациента на колене ладонью вверх, для разворота межбугорковой борозды плечевой кости
  • УЗИ плеча. Черный прямоугольник обозначает место постановки УЗИ датчика
УЗИ плеча. Черный квадрат обозначает место постановки УЗИ датчика
  • D-дельтовидная мышца; S-подлопаточная мышца; стрелка верхняя - поперечная связка; изогнутая -сухожилие длинной головки бицепса
D-дельтовидная мышца
  • УЗИ плеча. Черный прямоугольник обозначает место постановки УЗИ датчика
УЗИ плеча. Черный квадрат обозначает место постановки УЗИ датчика
  • Сканограмма. Плечевая кость и сухожилие 
Сканограмма. Плечевая кость и сухожилие
  • Ключевые моменты Вывих/подвывих (дислокация) сухожилия длинной головки бицепса плеча может происходить в результате разрыва подлопаточной мышцы или поперечной связки
  • Поперечный срез подлопаточной мышцы
    • Этот срез получается при повороте датчика в аксиальной плоскости при наружной ротации плеча. При таком развороте плеча сухожилие подлопаточной мышцы выходит из-под клювовидного отростка и его удается полностью визуализировать. Область прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы определяется вдоль медиального края межбугорковой борозды, сразу у медиального края сухожилия бицепса (рис. 1.3). При желании, развернув датчик на 90° в сагиттальной плоскости, можно видеть подлопаточную
Поперечный срез подлопаточной мышцы
  • Датчик находится в положении для исследования двуглавой мышцы плеча, при этом производится максимальная ротация, датчик возвращается в аксиальную плоскость для визуализации подлопаточной мышцы. Положение датчика условно обозначено прямоугольником (а). При наружной ротации определяется дистальная часть подлопаточной мышцы (S), которая может быть прослежена до межбугорковой борозды (стрелка), дельтовидная мышца (D) покрывает клювовидный отросток (С) и подлопаточную мышцу. Н - плечевая кость
Датчик находится в положении для исследования двуглавой мышцы плеча
  • Из положения для исследования подлопаточной мышцы плечо ротировано внутрь и отведено. Подлопаточная мышца исчезает за клювовидным отростком (С), при этом внутрисуставная часть сухожилия бицепса (изогнутая стрелка) граничит с передней частью свободного края сухожилия надостной мышцы (SST), которое обозначено головками стрелок. Это один из наиболее важных срезов для визуализации сухожилия надостной мышцы. Анатомически этот срез представлен на (а), схематически - на (в). Положение датчика условно обозначено в виде прямоугольника (а)
Из положения для исследования подлопаточной мышцы плечо ротировано внутрь и отведено.
Из положения для исследования подлопаточной мышцы плечо ротировано внутрь и отведено
  • Головка плечевой кости
Головка плечевой кости
  • Из положения для исследования свободного края сухожилия надостной мышцы датчик перемещается латерально, при этом сохраняется его аксиальная ориентация. Позиция датчика обозначена прямоугольником (а). Сухожилие надостной мышцы (SST) представлено серединно расположенным слоем между лежащей сверху дельтовидной мышцей (D) и лежащей снизу плечевой костью (Н). Сзади едва различимы гипоэхогенные волокна сухожилия подостной мышцы (изогнутая стрелка). IST – сухожилие подостной мышцы
Из положения для исследования свободного края сухожилия надостной мышцы датчик перемещается латерально
  • УЗИ диагностика плеча. Черный прямоугольник обозначает место постановки УЗИ датчика
УЗИ диагностика плеча. Черный прямоугольник обозначает место постановки УЗИ датчика
  • Ключевые моменты УЗИ плеча
    • В классическом коронарном срезе сухожилие надостной мышцы определяете в виде изогнутой треугольной структур! повышенной эхогенности, расположено под дельтовидной мышцей и обращенно своей выпуклой поверхностью кверху
Ключевые моменты
Ключевые моменты УЗИ плеча
  • Клювовидно-акромиальная связка (головки стрелок) наиболее просто визуализируется при перемещении датчика медиально до тех пор, пока с медиальной стороны картинки не появится высокоотражающая поверхность клювовидного отростка (С).
    Приблизительная ориентация датчика показана в виде прямоугольника (а), (б) Представлено эхографическое изображение клювовидно-акромиальной связки (головки стрелок). Надостная мышца расположена глубже. Хорошим ориентиром служит высокоотражающая поверхность свободного края клювовидного отростка (С), (в) Эквивалентное МР- изображение сделано в нестандартной плоскости: использован аксиальный срез для получения наиболее похожего изображения клювовидно- акромиальной связки в виде низкой интенсивности структуры (изогнутая стрелка) в Т1 -взвешенном изображении. Сухожилие надостной мышцы (SST) можно визуализировать книзу от клювовидно-акромиальной связки как на ультразвуковых, так и на МРТ-сканах. АС - акромиальный отросток.
Клювовидно-акромиальная связка (головки стрелок) наиболее просто визуализируется
  • Травматические повреждения ротаторной манжетки
  • Коронарный срез сухожилия надостной мышцы получен при полном приведении и внутренней ротации руки (положение «руки в наручниках»). Определяется минимальная сепарация листков подакромиальной поддельтовидной сумки (стрелка), (б) Рука переведена в положение более умеренной внутренней ротации («рука в заднем кармане брюк») и сумка приоткрылась (стрелка)
Коронарный срез сухожилия надостной мышцы
  • Отрыв полный или частичный надостной мышцы плеча
Отрыв полный или частичный надостной мышцы плеча
  • Ключевые моменты
    • Полный разрыв приводит к появлению сообщения между подакромиальной пoддельтовидной сумкой и плечевым суставом
    • Чаще встречается частичный разрыв поверхности надостной мышцы, обращение к суставу, чем разрыв мышцы в области околосуставной сумки
    • Разрыв переднего края надостной мышцы - это наиболее часто встречающееся повреждение, особенно у молодых пациентов
  • Аксиальный срез по передней области плечевого сустава, аналогичный представленному на рисунке. Визуализируется разрыв свободного переднего края сухожилия. Обратите внимание на увеличение расстояния между сухожилием бицепса и сухожилием надостной мышцы (головки стрелок) по сравнению с эхограммой, представленной на рисунке, что является признаком разрыва. Сухожилие бицепса (изогнутая стрелка). Обратите внимание на повышение эхогенности поверхности головки плечевой кости и хряща (стрелка), возникающее в результате уменьшения затухания ультразвукового сигнала
Аксиальный срез по передней области плечевого сустава
  • Коронарный срез нормальной надостной мышцы, расположенной между дельтовидной (D) и плечевой костью (Н) с подакромиальной поддельтовидной сумкой между ними (головки стрелок).
Коронарный срез нормальной надостной мышцы
  • Мышца оторвалась
Мышца оторвалась
  • Небольшой по протяженности полный разрыв коронарном срезе. Обратите внимание на наличие поверхностного дефекта костной поверхности (стрелка)
Небольшой по протяженности полный разрыв коронарном срезе.
  • Практические рекомендации
    • В поперечном срезе важным признаком наличия разрыва сухожилия надостной мышцы является «провисание» подакромиальной поддельтовидной сумки в месте подлежащего разрыва
  • Поперечный срез сухожилия надостной мышцы с наличием жидкости, заполняющей место разрыва. Жидкость видна и по поверхности сустава (головка стрелки) и по передней поверхности сухожилия (стрелка). Глубину разрыва сухожильного ствола по данной статичной эхограмме определить сложно. В таком случае необходимо динамическое исследование с небольшим надавливанием на датчик и легким вращением плеча, при этом можно видеть перемещение густой жидкости между полностью разорванными смещающимися волокнами сухожилия
Поперечный срез сухожилия надостной мышцы с наличием жидкости
  • Аксиальный (а,б) и коронарный (в) срезы полного разрыва сухожилия надостной мышцы с полным заполнением места разрыва густой со взвесью жидкостью. Неоднородность эхоструктуры, повышение эхогенности поверхности хряща, взвесь в подакромиальной поддельтовидной сумке являются признаками разрыва, который может быть также подтвержден в ходе динамического исследования
Аксиальный (а,б) и коронарный (в) срезы полного разрыва сухожилия надостной мышцы
  • Практические рекомендации
    • Разрыв срединной части сухожилия надостной мышцы лучше выявляется при поперечном сканировании датчиком, расположенным более латерально, чем при исследовании переднего свободного края сухожилия
  • Аксиальный срез через срединные слои надостной мышцы. На срезе отчетливо выделяются четыре слоя, включая кожу, подкожную клетчатку, дельтовидную мышцу (D), подакромиальную поддельтовидную сумку, разделяющую дельтовидную мышцу и надостную мышцу и пространство между надостной мышцей и контуром плечевой кости (Н). В задних отделах надостной мышцы, где определяется неадекватный контакт датчика со сканируемой поверхностью, видна значительно менее эхогенная подостная мышца (изогнутая стрелка)
Аксиальный срез через срединные слои надостной мышцы
  • Аналогичный срез. Обратите внимание на вогнутую поверхность подакромиальной поддельтовидной сумки (головки стрелок) при полном разрыве, место которого частично заполнено жидкостью (стрелка), а также на интактные передний (А) и задний (Р) края сухожилия надостной мышцы.
Аналогичный срез. Обратите внимание на вогнутую поверхность подакромиальной поддельтовидной сумки
  • Обширный полный разрыв манжетки в аксиальном срезе. Разрыв измеряется от сухожилия бицепса до места, где визуализируется истонченная ротаторная манжетка
Обширный полный разрыв манжетки в аксиальном срезе
  • Коронарный срез полного разрыва надостной мышцы с ретракцией
Коронарный срез полного разрыва надостной мышцы с ретракцией
  • Конечная стадия манжеточной артропатии с повреждением подлопаточной мышцы и с вывихом сухожилия бицепса (головка стрелки). Визуализируется «пустая» межбугорковая борозда плеча (стрелка)
Конечная стадия манжеточной артропатии с повреждением подлопаточной мышцы
  • Коронарный срез в STIR-режиме, представляющий крупный разрыв надостной мышцы с ретракцией. Определяется плечеакромиальный импинджмент с отеком костной ткани акромиального отростка (стрелка). Смещенное при ретракции сухожилие визуализируется на уровне верхнего края суставной губы (изогнутая стрелка).
Коронарный срез в STIR-режиме, представляющий крупный разрыв надостной мышцы с ретракцией
  • Коронарный срез в STIR-режиме, представляющий крупный разрыв надостной мышцы с ретракцией
Коронарный срез в STIR-режиме, представляющий крупный разрыв надостной мышцы с ретракцией
  • Кальцифицирующая тендинопатия перед аспирацией кальция. Аспирационная игла (изогнутая стрелка) введена в подакромиальную поддельтовидную сумку; в полость сумки введен анестетик (головки стрелок). Обратите внимание на гиперэхогенную кальцификацию манжетки (стрелка)
Кальцифицирующая тендинопатия перед аспирацией кальция
  • Травма надостной мышцы плеча
Травма надостной мышцы плеча
  • Коронарный ультразвуковой срез надостной мышцы с отведением плеча. Визуализируется утолщенная подакромиальная поддельтовидная сумка (стрелки), которая сжата при отведении плеча (большая стрелка). Утолщенная сумка ущемляет клювовидно-акромиальную связку, которая в данном срезе визуализируется в поперечном сечении в виде гиперэхогенного овала (головка стрелки)
Коронарный ультразвуковой срез надостной мышцы с отведением плеча
  • Небольшое количество жидкости в подакромиальной поддельтовидной сумке визуализируется в виде тонкой гипоэхогенной полоски, разделяющей сухожилие надостной мышцы и жировую клетчатку, соединительную ткань, которые составляют гиперэхогенную демаркационную линию дельтовидной поверхности околосуставной сумки (стрелка). Это место для инъекции подакромиальной поддельтовидной сумки. Необходимо помнить, что иглу необходимо ввести как можно ближе к гиперэхогенной линии, но не в нее.
Небольшое количество жидкости в подакромиальной поддельтовидной сумке
  • Подакромиальный поддельтовидный бурсит с синовитом
Подакромиальный поддельтовидный бурсит с синовитом
  • Продольный срез сухожилия двуглавой мышцы плеча (сухожилие обозначено головками стрелок в межбугорковой борозде в верхней части плеча). Обратите внимание на небольшое количество жидкости. Это физиологический объем. Жидкость чаще всего выявляется в дистальных отделах сухожилия, близко к мышечно-сухожильному переходу
Продольный срез сухожилия двуглавой мышцы плеча
  • Подакромиальный поддельтовидный бурсит
    • Подакромиальный импинджмент 
      • Анатомия подакромиальной поддельтовидной сумки достаточно сложна, но УЗИ способно, хотя бы частично, прояснить ситуацию. У большинства людей подакромиальная сумка сообщается с поддельтовидной сумкой, поэтому можно обоснованно считать, что это по сути одна сумка. Два наиболее распространенных признака бурсита - жидкость в полости сумки и утолщение синовиальной оболочки, которое может наблюдаться и без значительного количества жидкости. В то же время сумка может быть
  • Нормальная эхограмма ротаторной манжетки после хирургического восстановления. Обратите внимание на крупный дефект суставной губы в месте оперативного прикрепления ротаторной манжетки (головки стрелок). Интактная ткань сухожилия (*) визуализируется между дельтовидной мышцей (D) и протяженным костным дефектом
Нормальная эхограмма ротаторной манжетки после хирургического восстановления
  • Итак, при субакромиальном импинджменте выявляются: 
    • тендиноз с неровными контурами сухожилия, истончение сухожилий ротаторной манжетки, особенно ее передней области, интраартикулярной части сухожилия длинной головки бицепса плеча
    • утолщение синовии или фиброзирование стенок подакромиальной поддельтовидной сумки с растяжением их в той или иной мере жидкостью в зависимости от активности процесса и положения руки пациента
    • остеофиты по латеральному краю акромиального отростка и неровность костной поверхности большого бугорка плечевой кости ± мелкоточечная кальцификация сухожилия надостной мышцы
    • утолщение клювовидно-акромиальной связки
  • Синовиальный остеохондроматоз поддельтовидной сумки
Синовиальный остеохондроматоз поддельтовидной сумки
  • Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча, (а) Продольный ультразвуковой срез по длинной оси сухожилия бицепса. Внутри сухожилия на уровне его проксимального отдела визуализируется гипоэхогенная полоска, соответствующая частичному разрыву сухожилия, (б) Поперечный срез по межбугорковой борозде, демонстрирующий расщепленное на две части сухожилие при неполном продольном его разрыве, (в) Эхограмма третьего пациента: визуализируется «пустая» межбугорковая борозда при неповрежденной поперечной связке плеча
Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча
  • Эрозивная артропатия плечевого сустава. У пациента с предполагаемым серонегативным артритом в сагиттальном ультразвуковом срезе визуализируется небольшой, с неровными краями костный дефект
Эрозивная артропатия плечевого сустава
  • Импиджмент-синдром плечевого сустава
    • Плечелопаточный периартрит (Duplay, 1872) 
    • Подакромиальный бурсит 
    • Тендинит надостной мышцы Shoulder impingement syndrome (Neer, 1972)
  • Импиджмент-синдром
    • Патогенез: хронический конфликт (соударение) между манжетой ротаторов плеча и           корако-акромиальной дугой 
      • В конфликте - субакромиальная сумка, большой бугорок плеча, иногда - сухожилие бицепса и акромиально-ключичное сочленение
Импиджмент-синдром
  • Корако-акромиальная дуга
Корако-акромиальная дуга
  • Стадии импинджмент-синдрома
    • Стадия 1. Отек и кровоизлияние 
      • возраст < 25 лет 
      • обратимая 
      • лечение консервативное 
    • Стадия 2. Фиброз и тендинит
      • возраст 25-40 лет
      • необратимая 
      • лечение оперативное (акромиопластика) 
    • Стадия 3. Костные шпоры и разрыв манжеты 
      • возраст > 40 лет 
      • необратимая 
      • лечение оперативное
  • Диагностический импинджмент-тест Neer
    • Инъекция лидокаина в субакромиальную сумку вызывает временное уменьшение боли
  • Консервативное лечение
    • Противовоспалительная терапия (НПВП внутрь и местно) 
    • Физиотерапия (ультразвук, УВЧ) 
    • ЛФК (не вызывать боли!)
    • Блокады с кортикостероидами (1 раз в неделю не более 3-х) 
    • Если через 3-4 месяца нет эффекта, показано оперативное лечение
  • Типы акромиона по Биглиани - Моррисону
Типы акромиона по Биглиани - Моррисону

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика тромбозов глубоких вен нижних конечностей". Лекцию для врачей проводит Заслуженный врач РФ, Начальник отделения УЗИ-диагностики, ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД РФ» Постнова Надежда Анатольевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • «Венозные тромбоэмболические осложнения, к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭДА), на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, затрагивающей профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей»
  • Терминология 
    • Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию 
    • Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) — наличие тромба в подкожной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением
    • Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная Эмболия) — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов-эмболов, которые мигрировали из вен большого круга 
    • Венозные тромбоэмболические осложнен — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию
  • Значимой разницы в патогенезе развития и тромбофлебита, и флеботромбоза не существует 
    • Условно: 
      • тромбофлебит - для обозначения поражения подкожных вен (в клинической картине на первом месте симптомы воспаления) 
      • флеботромбоз (лучше - тромбоз) - для обозначения поражения глубоких вен 
      • При планировании лечения необходимо помнить, что возникающий флебит, как правило, носит асептический характер; исключения - крайне редкие случаи гнойного расплавления тромботических масс
  • «...наиболее частая локализация тромбоза (свыше 95%) - система нижней полой вены»
    • Причины:
      • особенности венозной гемодинамики в нижних конечностях 
      • более низкая фибринолитическая активность венозной стенки этого региона
  • Причины венозного тромбоза:
    • нарушение кровообращения (застой крови)
    • повреждение эндотелия сосудистой стенки 
    • гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза 
    • сочетание этих причин
  • Наиболее значимое для возникновения венозного тромбоза - гемодинамические нарушения (замедление кровотока)
    • Ключевая роль в формировании тромба - активация процессов свертывания крови (образование фибрина)
Наиболее значимое для возникновения венозного тромбоза
  • Увеличение вероятности венозного тромбоза (ВТ):
    • Наличие врожденной или приобретенной тромбофилии («неожиданные» ВТ и ТЭЛА у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска) Провоцирующие факторы: 
    • оперативные вмешательства 
    • Травмы 
    • Беременность и роды 
    • Наличие злокачественных новообразований
  • Увеличение вероятности венозного тромбоза (ВТ):
    • Повреждение венозной стенки
      • Причины: 
        • прямое повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтров, стентов и пр.), при протезировании вен, травме, операции 
    • Повреждение эндотелия при гипоксии, воздействии вирусов, эндотоксинов 
      • Причины: 
        • обширные оперативные вмешательства, тяжелые механические травмы, массивная кровопотеря, распространенные ожоги, инфекционные заболевания, сепсис
  • Увеличение вероятности венозного тромбоза ВТ:
    • Нарушение кровотока 
      • Причины: 
        • сдавление сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой, костными фрагментами) 
        • варикозное расширение вен
Увеличение вероятности венозного тромбоза ВТ
  • Увеличение вероятности венозного тромбоза (ВТ):
    • Нарушение кровотока 
      • Причины: 
        • разрушение клапанного аппарата после перенесенного ранее тромбоза 
        • иммобилизация, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней
  • Взаимосвязь причин - мышечно-венозная помпа рационально функционирует только при сохранном клапанном аппарате
Взаимосвязь причин - мышечно-венозная помпа
  • Хирургический стационар
    • Риск венозного тромбоза (ВТ) у хирургических больных зависит:
      • от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства
      • от соматического статуса пациента на момент операции 
      • от наличия сопутствующей патологии 
      • от вида анестезии 
      • от длительности иммобилизации
  • Основные клинические факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), не связанные с травмой и операцией:
    • Выраженная сократительная дисфункция миокарда 
    • Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких)
    • Сепсис 
    • Острая инфекция (пневмония и др.)
Основные клинические факторы риска ВТЭО
  • Основные клинические факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), не связанные с травмой и операцией:
    • Онкологические (рак мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной железы, почек, яичника)
    • Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов
  • Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
    • Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.)
Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией
  • Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
    • Заболевания центральной или периферической нервной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих нижних конечностей 
    • Постельный режим (более 3 сут)
  • Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
    • Возраст >40 лет; с увеличением риск растет; обычные градации >40, >60 и >75 лет 
    • Длительное положение сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3-х часов) 
    • Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия 
    • Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов
  • Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
    • Воспалительные заболевания толстой кишки 
    • Нефротический синдром 
    • Миелопролиферативные заболевания 
    • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия 
    • Ожирение
  • Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
    • Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе 
    • Варикозное расширение вен нижних конечностей 
    • Катетер в центральной вене 
    • Беременность и ближайший (до 6 недель) послеродовой период
  • Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, является острым состоянием, развивающимся в результате комплексного действия ряда факторов
    • В общей популяции ежегодно фиксируют
      50 - 70 новых случаев заболевания на 100 000 населения 
    • В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год)
    • ТЭДА регистрируют ежегодно с частотой 35 -40 на 100 000 человек
    • Экстраполяция этих данных на население Российской Федерации свидетельствует о том, что ежегодно когорта «венозных» пациентов в нашей стране увеличивается на 90 - 100 тыс.
  • Формирование тромба:
    •  может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего — в глубоких венах голени (также - вены таза) 
    • начавшись в подкожных венах, может переходить через перфоранты в глубокую венозную систему нижних конечностей
Формирование тромба
  • Характер тромба
    • окклюзивный
    • неокклюзивный:
      • пристеночный 
      • флотирующий
Характер тромба
  • Эмболоопасный тромбоз
    • флотирующий тромб - имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови
    • может превратиться в эмбол и вызвать ТЭДА
Эмболоопасный тромбоз
  • Клинические проявления зависят:
    • от локализации тромбоза
    • распространенности тромбоза 
    • характера поражения венозного русла 
    • длительности заболевания
  • Типичные симптомы:
    • Отек всей конечности либо ее части: 
      • Плотный 
      • Возникает на одной конечности 
      • Двусторонний характер отека - при ТГВ может быть обусловлен поражением НПВ, реже одновременной окклюзией глубоких вен нижних конечностей
      • Как правило, развивается внезапно; нарастает в течение нескольких часов или дней
  • Типичные симптомы:
    • Цианоз кожных покровов чаще - диффузный, реже "пятнистый цианоз", придающий мраморную окраску; примерно в четверти случаев конечность, особенно в горизонтальном положении, может быть нормальной окраски или молочно-белой
Отек всей конечности либо ее части
  • Типичные симптомы:
    • усиление рисунка подкожных вен 
    • распирающая боль в конечности
    • боль по ходу сосудисто-нервного пучка 
    • "Характерно увеличение выраженности местных симптомов в вертикальном положении пациента!
  • В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика не выражена или отсутствует. Иногда - первым признаком ТГВ могут быть симптомы 
    • ТЭЛА Симптомы ТЭЛА: 
      • ключевой симптом — одышка, не зависящая от положения тела 
      • боли в грудной клетке 
      • кровохарканье 
      • потеря сознания
  • Клинические симптомы не всегда позволяют поставить правильный диагноз ТЭЛА!
    • При подозрении на ТЭЛА:
      • нарушение дыхания: у 80% пациентов с ТЭЛА и 59% без нее
      • плевральная боль: у 52 и 43% больных соответственно
      • ТГВ у 15 и 10%
      • потеря сознания: у 19 и 7%
      • цианоз: чаше в отсутствие ТЭЛА (17% против 11 % при ТЭЛА)
      • тахикардия, тахипноэ, боли за грудиной, кашель, кровохарканье: примерно с одинаковой частотой
  • Клинические данные: не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ
  • Диагностический поиск: должен включать последующее лабораторное и инструментальное обследование
  • Лабораторная диагностика: определение уровня d-димера в крови
    • Но - наряду с высокой чувствительностью тест имеет низкую специфичность
    • Образование фибрина и соответственно высокий уровень D-димера возможны при многих состояниях: при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после перенесенных оперативных вмешательств, во время беременности, а также у пожилых людей
  • Инструментальная диагностика: Ультразвуковое исследование с цветовым картированием кровотока и использованием компрессионных проб - основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз
  • Рентгеноконтрастная флебография в оценке тромбоза - целесообразна лишь при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового исследования может препятствовать метеоризм
Рентгеноконтрастная флебография в оценке тромбоза
  • Ультразвуковое исследование позволяет оценить:
    • состояние стенок вен 
    • состояние просвета вен
    • наличие тромботических масс 
    • характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий) 
    • дистальную и проксимальную границы тромба 
    • проходимость глубоких и перфорантных вен 
    • позволяет ориентировочно судить о давности процесса
  • Признаки тромбоза: несжимаемость вены при давлении ультразвуковым датчиком на ткани в проекции сосуда до полного исчезновения просвета вены
Признаки тромбоза: несжимаемость вены при давлении ультразвуковым датчиком на ткани
  • Признаки тромбоза: наличие в просвете вены однородных или чаще - в различной степени неоднородных, структур (тромботических масс), контуры сосудов ровные
Признаки тромбоза: наличие в просвете вены однородных или чаще - в различной степени неоднородных, структур
  • Признаки тромбоза: отсутствие цветового окрашивания просвета сосуда при проведении исследования в цветовом режиме (окклюзивный тромб)
Признаки тромбоза: отсутствие цветового окрашивания просвета
  • Признаки тромбоза: отсутствие кровотока по сосуду при проведении исследования в допплеровском режиме (окклюзивный тромб)
Признаки тромбоза: отсутствие кровотока по сосуду при проведении исследования
  • Признаки тромбоза:
    • сохранение просвета сосуда между тромботическими массами и венозной стенкой 
    • легче оценивать в поперечной проекции при проведении функциональных проб в цветовом режиме (неокклюзивный тромб)
Признаки тромбоза
  • Признаки тромбоза:
    • наличие в просвете вены структур, не связанных со стенкой вены, фиксированных только у основания, т.е. располагающихся свободно в кровотоке (флотирующий тромб)
Признаки тромбоза
  • Дополнительные признаки тромбоза:
    • усиление кровотока по подкожным венам в сравнении с другой конечностью (коллатеральный кровоток) 
    • усиление кровотока по ГБВ в сравнении с другой конечностью (коллатеральный кровоток) - при тромбозе БВ
Дополнительные признаки тромбоза
  • Основные изменения ультразвуковой картины при окклюзивном тромбозе: 
    • несжимаемость вены при компрессии датчиком
Основные изменения ультразвуковой картины при окклюзивном тромбозе
  • Основные изменения ультразвуковой картины при остром окклюзивном тромбозе
    • расширение вены 
    • визуализация тромботических масс в просвете
    • отсутствие окрашивания просвета при ЦДК и ЭДК (с относительно ровной поверхностью на границе тромба)
    • отсутствие кровотока при спектральном доплеровском исследовании
Основные изменения ультразвуковой картины при остром окклюзивном тромбозе
  • Отсутствие реакции на пробу с дистальной компрессией
Отсутствие реакции на пробу с дистальной компрессией
  • Основные изменения ультразвуковой картины при неокклюзивном тромбозе:
    • неполная сжимаемость вены при компрессии датчиком 
    • наличие дефектов окрашивания просвета при ЦДК и ЭДК
Основные изменения ультразвуковой картины при неокклюзивном тромбозе
  • Основные изменения ультразвуковой картины при неокклюзивном тромбозе:
    • визуализация пристеночных тромботических масс
Основные изменения ультразвуковой картины при неокклюзивном тромбозе
  • Монофазный характер кровотока при спектральном доплеровском исследовании
    • признаки клапанной недостаточности
Монофазный характер кровотока при спектральном доплеровском исследовании
  • Основные изменения ультразвуковой картины при флотирующем тромбе:
    • наличие неприкрепленного участка тромба различной протяженности, совершающего колебательные движения в просвете вены 
    • визуализация кровотока вокруг неприкрепленного участка тромба (как при продольном, так и при поперечном сканировании)
Основные изменения ультразвуковой картины при флотирующем тромбе
  • Чаще лоцируется в области увеличения диаметра вены (переход в более крупную вену, зона впадения крупных притоков)
Чаще лоцируется в области увеличения диаметра вены
  • Визуализация тромба в области клапана
Визуализация тромба в области клапанаВизуализация тромба в области клапана
  • Установление правильного диагноза без проведения компрессионных проб возможно в небольшом числе случаев
    • Применение дыхательных проб (проба Вальсальвы или ее модификации) - только на уровне вен бедра 
    • Применение проб при подозрении на острый тромбоз (особенно при наличии ТЭЛА) - должно проводится с осторожностью
  • Особенности исследования на нижней конечности наличие тромбоза ультразвукового различных уровнях при подозрении на наличие тромбоза
  • Тромбоз ЗББВ и мышечных вен, поперечное сканирование на уровне верхних отделов голени
Тромбоз ЗББВ и мышечных вен, поперечное сканирование на уровне верхних отделов голени
  • Тромбоз перфорантных вен
    • Изолированный тромбоз перфорантных вен встречается редко, преимущественно при локальных ушибах в зоне перфоранта
Тромбоз перфорантных вен
  • Тромбоз перфорантных вен
    • Может распространяться как на глубокие, так и на поверхностные вены
Тромбоз перфорантных вен
  • Тромбоз глубоких вен голени
    • Артерии голени сопровождают, как правило, две вены - обязательно обследование обеих, поскольку может быть тромбирована только одна их них
Тромбоз глубоких вен голени
  • ЗББВ, варианты расположения и количества
ЗББВ, варианты расположения и количества
  • Тромбоз глубоких вен голени
    • Исследование проводится на максимально возможном протяжении, поскольку тромбоз может локализоваться на любом участке и/или иметь сегментарный характер
Тромбоз глубоких вен голени
  • Отсутствие спонтанного кровотока не является признаком тромбоза
    • Обязательно выполнение функциональных проб (с проксимальной и/или дистальной компрессией) для уточнения состояния просвета и сохранности клапанного аппарата
Отсутствие спонтанного кровотока не является признаком тромбоза
  • Отек голени может быть не связен с тромбозом!
Отек голени может быть не связен с тромбозом!
  • При затруднении визуализации глубоких вен голени вследствие различных причин (например, выраженный отек или индурация тканей) - сохранение кровотока по перфорантным венам свидетельствует в пользу отсутствия тромбоза глубоких вен
При затруднении визуализации глубоких вен голени вследствие различных причин
  • Тромбоз глубоких вен голени
    • Значительная часть тромбозов начинается с мышечных вен 
    • Клинически - пациент часто может четко указать максимально болезненную точку в области голени
Тромбоз глубоких вен голени
  • При любом исследовании вен нижних конечностей оценка состояния мышечных вен проводится в обязательном порядке
При любом исследовании вен нижних конечностей оценка состояния мышечных вен проводится в обязательном порядке
  • Тромбоз подколенной вены
    • Методически правильное выполнение исследования: 
      • на животе с подложенным под голеностопный сустав валиком
      • минимальная компрессия
Тромбоз подколенной вены
  • Тромбоз подколенной вены
    • Обязательно - определить, откуда исходит (из ЗББВ, мышечных вен, МПВ) и уточнить, есть ли признаки флотации тромба
Тромбоз подколенной вены
  • Тромбоз подколенной вены
    • Учет анатомических особенностей (возможность удвоения ПВ)
    • Изолированный тромбоз подколенной вены - редко (при травме или локальном опухолевом процессе)
Тромбоз подколенной вены
  • Тромбоз бедренных вен. Основные сложности - исследование в нижнем и среднем сегменте бедра (из-за глубины залегания, особенно у пациентов с избыточным развитием подкожной клетчатки): 
    • обязательное исследование сомнительных зон при продольном и поперечном сканировании 
    • проведение контрольных исследований (для уточнения характера тромба - не позднее, чем через сутки, для исключения восходящего тромбоза - не позднее, чем через 3 суток)
Тромбоз бедренных вен. Основные сложности
  • Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены
    • Развиваются преимущественно с левой стороны из-за механических препятствий в устье левой общей подвздошной вены: 
      • интравазальные - адгезивные процессы, наличие врожденных или приобретенных перегородок 
      • экстравазальные - за счет перекреста с правой общей подвздошной артерией
Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены
  • Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены
    • Сложности: 
      • глубина залегания сосудов 
      • часто - выраженная подкожная клетчатка 
      • наличие пневматоза кишечника (экстренность исследования не позволяет провести адекватную подготовку пациента)
Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены
  • Обязательно - исследование подвздошных вен с обеих сторон!
    • Определение наличия кровотока и симметричности его использованием режимов ЦДК, ЭДК и спектрального доплеровского исследования 
    • Сопоставление диаметров вен с разных сторон (на стороне поражения в зоне расположения тромба диаметр, как правило, заметно больше)
Обязательно - исследование подвздошных вен с обеих сторон!
  • Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены
    • Сопоставление максимальной скорости кровотока в симметричных отделах вен (на стороне поражения проксимальнее зоны тромбоза скорость заметно ниже)
    • Выявление возможного усиления кровотока по тазовым венам (как правило, на стороне поражения)
Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены
  • Тромбоз нижней полой вены
    • Первичный тромбоз НПВ - явление крайне редкое, чаще распространяется на НПВ из подвздошных вен, реже - из почечных, печеночных или правой гонадной вены
Тромбоз нижней полой вены
  • При сомнительных результатах исследования (особенно при подозрении на флотирующий характер тромба) - назначение контрольных исследований после предварительной подготовки пациента
  • При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным ультразвукового исследования показано выполнение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавографии
    Во время ангиографии возможен ряд лечебных манипуляций: имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др.
  • Оценка симметричности изменений (во всех режимах!)
Оценка симметричности изменений (во всех режимах!)
  • Оценка реакции на компрессионные пробы, варианты:
    • В зоне выше окклюзии - отсутствие реакции на пробу с дистальной компрессией
Оценка реакции на компрессионные пробы, варианты
  • В зоне ниже окклюзии реакция на пробу с проксимальной компрессией
В зоне ниже окклюзии реакция на пробу с проксимальной компрессией
  • В зоне ниже окклюзии реакция на пробу с проксимальной компрессией
В зоне ниже окклюзии реакция на пробу с проксимальной компрессией
  • Из личных впечатлений о УЗД ТГВ...
    • Причины - воспаление, отек, глубина залегания, низкая эхогенность, спонтаннор контрастирование вследствие залледления кровотока .... и т.д., и.т.п.!
Из личных впечатлений о УЗД ТГВ
  • УЗ-аппарат!
    • Набор УЗИ датчиков
Набор УЗИ датчиков
  • Обязательная оценка клинических данных
    • Обязательная оценка признаков, свидетельствующих о возможном развитии ТЭЛА
  • Вероятность ТГВ нижних конечностей по клиническим данным: индекс WELLS
Вероятность ТГВ нижних конечностей по клиническим данным: индекс WELLS
  • Режим
    • До инструментального обследования больным с ТГВ должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА 
    • После обследования пациенты с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза сразу могут быть активизированы
  • Эластичная компрессия
    • Пациентам с ТГВ показано ношение компрессионного трикотажа 2-3-го класса Если отек нестабилен (т.е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости 
    • Эластичная компрессия противопоказана: 
      • при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм.рт.ст. 
      • при дерматите и экземе различного происхождения
  • Антикоагулянтная терапия показана всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний
    • Фраксипарин
    • Ксарелто
Антикоагулянтная терапия показана всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний
  • Задачи оперативного вмешательства при ТГВ: 
      • предотвращение ТЭЛА 
      • восстановление проходимости венозного русла 
    • Выбор объема оперативного пособия основан: 
      • на локализации тромбоза 
      • распространенности тромбоза 
      • длительности заболевания 
      • наличии сопутствующей патологии 
      • тяжести состояния больного 
      • имеющегося в распоряжении хирурга технического и инструментального обеспечения
  • Кава-фильтр
    • Показания к имплантации кава-фильтра: 
      • невозможность проведения надлежащей антикоагулянтной терапии 
      • неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, на фоне которой происходит нарастание тромбоза с формированием эмболоопасного тромба 
      • распространенный эмболоопасный тромбоз
      • рецидивирующая ТЭЛА с высокой (>50 мм рт.ст.) легочной гипертензией
  • Непосредственная угроза жизни больного связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА
    • В течение месяца после выявления ТГВ от легочной эмболии умирают 6% пациентов 
    • В отдаленном периоде после тромбоза глубоких вен формируется посттромботическая болезнь нижней конечности (ПТБ), сопровождающаяся глубокой дезорганизацией работы венозной системы нижних конечностей с высокой вероятностью развития трофических язв

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "УЗИ дивертикула мочевого пузыря. Дифференциальная диагностика объемных образований". Лекцию для врачей проводит "MASSMEDIKA"

На лекции рассмотрены следующие вопросы: 

  • Дивертикул
    • Врожденный 
    • Приобретенный
  • Врожденный
    • Дивертикул Хатча 
    • Синдром Элерса-Данлоса 
    • Болезнь Менкеса
    • Синдром Вильямса
  • Приобретенный дивертикул
  • Клиническая картина при дивертикуле 
    • Нарушение мочеиспускания
      • Болезненное мочеиспускание 
      • Неполное мочеиспускание 
      •  Боль внизу живота 
      •  Боль в поясничной области 
      • Возможно повышение температуры
Клиническая картина при дивертикуле
  • УЗИ дивертикула 
УЗИ дивертикула
  • Струя из мочеточника
Струя из мочеточника
  • Дивертикулы?
Дивертикулы?
  • Дифференциальная диагностика дивертикула
    • Кисты мочеполовой системы (овариальные, околоматочные)
    • Расширение мочеточника и уретероцеле 
    • Расширение маточных труб, тубоовариальные образования 
    • Толстая кишка 
    • Лимфаденопатия, лимфоцеле 
    • Опухоль(некротизированная) мочевого пузыря
Дифференциальная диагностика дивертикула
  • Для дифференциальной диагностики дивертикула необходимо устанавливать датчик УЗИ под разными углами
Для дифференциальной диагностики дивертикула необходимо устанавливать датчик УЗИ под разными углами
  • Увеличивайте разрешение УЗИ аппарата
Увеличивайте разрешение УЗИ аппарата
  • Подключите Допплер. Допплер поможет увидеть струи мочи между дивертикулом и мочевым пузырем
Допплер поможет увидеть струи мочи между дивертикулом и мочевым пузырем
  • Используйте трансперинеальный доступ
Используйте трансперинеальный доступ
  • Попросите пациента помочиться, но не полностью. Затем продолжите УЗИ мочевого пузыря и мы можем увидеть шейку дивертикула более четко
УЗИ мочевого пузыря и мы можем увидеть шейку дивертикула более четко
УЗИ мочевого пузыря и мы можем увидеть шейку дивертикула более четко
  • Смените УЗИ датчик на внутриполостной
Смените УЗИ датчик
  • Все приемы используемые при дифферинцальной диагностике дивертикула
    • 1. Изменение угла обзора
    • 2. Повысить разрешение 
    • 3. Используйте Доплер 
    • 4. Трансперинеальный доступ 
    • 5. Поэтапное опорожнение 
    • 6. Смена УЗИ датчика на внутриполостной

Дополнительный материал

Дивертикул мочевого пузыря - это мешковидное углубление в стенке мочевого пузыря, которое сообщается с основной полостью органа посредством канала – шейки дивертикула. Заболевание проявляется затрудненным мочеиспусканием, осуществляемым в два приема; может осложняться развитием цистита, мочекаменной болезни, пиелонефрита. 

Общие сведения

Дивертикул представляет собой пролабирование стенки мочевого пузыря с образованием дополнительной патологической мешковидной полости. Полость дивертикула сообщается с мочевым пузырем посредством соединяющей их шейки. Наличие выпячивания способствует застою мочи и, как следствие, развитию воспалительных урологических заболеваний (циститов, пиелонефритов), образованию конкрементов в мочевом пузыре (мочекаменной болезни), развитию гидронефроза.

Обычно дивертикул формируется в области задней и боковых стенок мочевого пузыря, близ устья мочеточника; реже - в области дна или верхушки мочевого пузыря. Может быть небольшим или иметь размеры, превосходящие объем мочевого пузыря. У мужчин дивертикулы мочевого пузыря развиваются в 15 раз чаще, чем у женщин, что связано с заболеваниями простаты.

По строению оболочки и времени зарождения (развития) дивертикулы мочевого пузыря делят на истинные и ложные (псевдодивертикулы):

Истинные, или врожденные. Могут диагностироваться еще в детском возрасте. Строение стенки истинного дивертикула аналогично стенке мочевого пузыря, то есть состоит из слизистой ткани, переходного эпителия, мышечной и наружной адвентициальной оболочки. Врожденный ДМП чаще всего одиночный, крупный. Для него характерен узкий длинный перешеек. Вход в него окружен складчатой оболочкой из слизистой ткани. Чаще всего дивертикул обнаруживается латерально и чуть выше устья мочеточника. Такая патология редко дает осложнения, так как мышцы дивертикула сокращаются вместе с мышцами мочевого пузыря и не дают застаиваться моче. На порядок чаще диагностируют приобретенные ДМП (дивертикул мочевого пузыря).

Ложные, или приобретенные, псевдодивертикулы мочевого пузыря. Формируются на протяжении всей жизни человека. Эта приобретенная патология возникает на фоне повышенного давления в полости пузыря, вызванного подпузырной закупоркой мочевых путей. Ложные дивертикулы мочевого пузыря образованы слизистой тканью мочевого пузыря, прошедшей через ослабленный и истонченный слой мышц (детрузор). Имеют, как правило, множественный характер — в этом случае заболевание называется «дивертикулез». Локализуются на заднебоковых стенках органа, в районе устьев мочеточника, реже — на верхушке и дне. Клинические проявления заболевания наблюдаются при увеличении размеров дивертикулов и застое мочи в них.

Причины возникновения дивертикула

Врожденный дивертикул образуется в результате дизэмбриогенетической аномалии развития стенки мочевого пузыря – слабости детрузора. 

Приобретенная патология развивается вследствие длительного повышения внутрипузырного давления, перерастяжения стенки и расхождения волокон мышечного слоя. Такое состояние чаще всего бывает обусловлено инфравезикальной обструкцией при аденоме предстательной железы, стриктуре уретры, склерозе шейки мочевого пузыря и др. причинах, препятствующих свободному оттоку мочи. Необходимость натуживания при мочеиспускании приводит к постепенному ослаблению и растяжению стенки мочевого пузыря, т. е. формированию дивертикула.

Симптомы дивертикула мочевого пузыря

Заболевание не имеет специфических симптомов. Часто пациенты отмечают симптомы, которые присущи многим заболеваниям:

  • Затрудненное мочеиспускание с чувством неполного опорожнения
  • Учащенное мочеиспускание, в том числе ночью
  • Мутный цвет мочи
  • Кровь в моче
  • Болевой синдром выражен слабо или отсутствует
  • При развитии инфекционных осложнений появляется повышение температуры тела, слабость, тошнота
  • Самое опасное осложнение – разрыв стенки дивертикула, что приводит к развитию парацистита и перитонита

Осложнения

Застой мочи в дивертикуле приводит к присоединению вторичной инфекции и развитию упорного, не поддающегося терапии, цистита и дивертикулита, образованию конкрементов или опухолей. В том случае, если устье мочеточника открывается в полость дивертикула, развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что чревато возникновением пиелонефрита, гидронефроза и почечной недостаточности.

Диагностика дивертикула мочевого пузыря

Цистоскопия - осмотр стенки мочевого пузыря прибором, который вводится через уретру
УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания
КТ мочевого пузыря с контрастированием

Лечение дивертикула мочевого пузыря

Дивертикул небольшого размера, не вызывающий дизурических явлений и рецидивирующих воспалений, может быть оставлен под динамическое наблюдение врача-уролога. При определении наличия остаточной мочи, конкрементов, опухолей, значительного размера дивертикула, клиники сдавления соседних органов применяется оперативное пособие. Хирургические операции могут выполняться эндоскопическим или открытым доступом.

Эндоскопическая методика. К эндоскопическим (трансуретральным) операциям прибегают для выполнения пластики шейки истинного дивертикула: производится рассечение канала патологической полости и создается адекватное сообщение дивертикула с мочевым пузырем.

Открытая дивертикулэктомия. Чаще в урологической практике требуется выполнение открытой операции – дивертикулэктомии. Операция выполняется через надлобковый разрез. После выделения мочевого пузыря вскрывают его переднюю стенку, определяют нахождение дивертикула и отсекают его у места впадения в мочевой пузырь. Рана послойно зашивается и дренируется. В постоперационном периоде проводится длительная катетеризация мочевого пузыря.

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Анатомия пищеварительной системы (Digestive system)". Лекцию для врачей проводит профессор Зиматкин Сергей Михайлович

Дополнительный материал

Пищеварительная система

К пищеварительной системе (systema digestorium), функция которой заключается в механической и химической обработке пищи, во всасывании переработанных пищевых веществ и удалении непереваренных остатков, относят полость рта с находящимися в ней органами, глотку, пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки, печень и поджелудочную железу (рис. 177).

Полость рта, глотка и начало пищевода расположены в нижней части лица и в области шеи (рис. 178). В грудной полости находится большая часть пищевода, в брюшной - конечный отдел пищевода, желудок, тонкая и толстая кишки, печень, поджелудочная железа, в полости таза - прямая кишка.

Полость рта и ее стенки

Полость рта (cavitas oris) является началом пищеварительной системы. Стенками полости рта служат внизу челюстно-подъязычные мышцы, которые образуют диафрагму (дно) рта (diaphragma oris), сверху находится небо, которое отделяет ротовую полость от полости носа (рис. 179). С боков полость рта ограничивают щеки, спереди - губы, а сзади она сообщается с глоткой через широкое отверстие - зев (fauces). В полости рта располагаются зубы, язык, в нее открываются протоки малых и больших слюнных желез (рис. 180).

У полости рта выделяют преддверие рта (vestibulum oris) и собственно полость рта (cavitas oris propria). Преддверие рта ограничено снаружи губами (рис. 181А) и щеками, а изнутри - зубами и деснами, которые представляют собой покрытые слизистой оболочкой альвеолярные отростки верхнечелюстных костей и альвеолярную часть нижней челюсти. Вход в преддверие рта (ротовая щель, rima oris) ограничен губами. Кзади от преддверия рта находится собственно полость рта.

Верхняя губа и нижняя губа (labium superius et labium inferius) представляют собой кожномышечные складки (рис. 181Б). Наружная поверхность губ покрыта кожей, которая переходит в слизистую оболочку внутренней поверхности губ, где она образует по срединной линии хорошо выраженные складки - уздечку верхней губы и уздечку нижней губы (рис. 180).

Щеки (buccae), правая и левая, ограничивают полость рта по бокам. В толще щеки расположена щечная мышца. Снаружи щека покрыта кожей, изнутри - слизистой оболочкой. На слизистой оболочке щеки на уровне второго верхнего большого коренного зуба находится сосочек околоушной слюнной железы (papilla parotidea), на котором видно устье ее протока.

Небо

Небо (palatum), у которого выделяют твердое небо и мягкое небо, образует верхнюю стенку полости рта (рис. 182). Твердое небо (palatum durum), которое занимает передние две трети неба, образовано небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей, покрытыми снизу слизистой оболочкой. По срединной линии расположен шов неба (raphe palati), от которого отходят в стороны 1-6 поперечных небных складок. Твердое небо может быть плоским или выгнутым, может иметь различную ширину и длину. Выделяют крайние формы неба (рис. 183). Небо с высоким и плоским сводом, а также широкое и короткое или длинное и узкое небо, что зависит от особенностей строения лицевого отдела черепа. Между этими крайними формами имеются различные промежуточные формы неба.

Мягкое небо (palatum molle), образована соединительнотканной пластинкой (небным апоневрозом) и мышцами, покрытыми слизистой оболочкой сверху и снизу. Задний отдел мягкого неба или небная занавеска (velum palatinum), заканчивается свисающим вниз небольшим закругленным отростком - небным язычком (uvula palatina). От латеральных краев мягкого неба в стороны и вниз отходят две складки (дужки). Передняя небно-язычная дужка (arcus palatoglossus) спускается к боковой поверхности языка, задняя - небно-глоточная дужка (arcus palatopharyngeus) идет небо к боковой стенке глотки. Между обеими дужками с каждой стороны находится миндаликовая ямка (fossa tonsillaris), в которой располагается небная миндалина (tonsilla palatina), являющаяся одним из органов иммунной системы.

Схема строения пищеварительной системы

Рис. 177. Схема строения пищеварительной системы.

1 - собственно полость рта, 2 - околоушная железа, 3 - мягкое небо, 4 - глотка, 5 - язык, 6 - пищевод, 7 - желудок, 8 - поджелудочная железа, 9 - выводной проток поджелудочной железы, 10 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, 11 - левый изгиб ободочной кишки, 12 - тощая кишка, 13 - нисходящая ободочная кишка, 14 - поперечная ободочная кишка, 15 - сигмовидная ободочная кишка, 16 - наружный сфинктер заднего прохода, 17 - прямая кишка, 18 - подвздошная кишка, 19 - червеобразный отросток (аппендикс), 20 - слепая кишка, 21 - подвздошно-слепокишечная заслонка, 22 - восходящая ободочная кишка, 23 - правый изгиб ободочной кишки, 24 - двенадцатиперстная кишка, 25 - желчный пузырь, 26 - печень, 27 - общий желчный проток, 28 - сфинктер привратника, 29 - поднижнечелюстная железа, 30 - подъязычная железа, 31 - нижняя губа, 32 - верхняя губа, 33 - зубы, 34 - твердое небо.

Рис. 178. Полости рта и глотки. Сагиттальный распил головы.

Рис. 178. Полости рта и глотки. Сагиттальный распил головы.

1 - собственно полость рта, 2 - преддверие рта, 3 - нижний носовой ход, 4 - преддверие носа, 5 - лобная пазуха, 6 - средняя носовая раковина, 7 - нижняя носовая раковина, 8 - верхняя носовая раковина, 9 - клиновидная пазуха, 10 - глоточная миндалина, 11 - глоточное отверстие слуховой трубы, 12 - трубный валик, 13 - мягкое небо (небная занавеска), 14 - ротовая часть глотки, 15 - небная миндалина, 16 - зев, 17 - корень языка, 18 - надгортанник, 19 - черпалонадгортанная складка, 20 - гортанная часть глотки, 21 - перстневидный хрящ гортани, 22 - пищевод, 23 - трахея, 24 - щитовидный хрящ гортани, 25 - подъязычная кость, 26 - подбородочно -подъязычная мышца, 27 - подбородочно-язычная мышца, 28 - нижняя челюсть.

Рис. 179. Стенки полости рта на разрезе во фронтальной плоскости, проведенном между первым и вторым молярами.

Рис. 179. Стенки полости рта на разрезе во фронтальной плоскости, проведенном между первым и вторым молярами.

1 - собственно полость рта, 2 - верхнечелюстная пазуха, 3 - альвеолярный отросток верхнечелюстной кости, 4 - жировое тело щеки, 5 - слизистая оболочка щеки, 6 - кожа, 7 - слизистая оболочка языка, 8 - поднижнечелюстной проток (поднижнечелюстой слюнной железы), 9 - тело нижней челюсти (губчатое вещество), 10 - язычный нерв, 11 - подбородочно-подъязычная мышца, 12 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 13 - подкожная мышца шеи, 14 - подкожная жировая клетчатка, 15 - подбородочно-язычная мышца, 16 - подъязычная слюнная железа, 17 - нижняя челюсть (компактное вещество), 18 - десна (нижняя челюсть), 19 - щечная мышца, 20 - десна (верхняя челюсть), 21 - зубная альвеола, 22 - щечно-глоточная фасция, 23 - слизистая оболочка твердого неба, 24 - большая небная артерия, 25 - жевательная мышца, 26 - скуловая кость, 27 - слезная железа, 28 - небные железы, 29 - глазное яблоко, 30 - нижняя носовая раковина, 31 - перегородка носа, 32 - средняя носовая раковина, 33 - лобная пазуха, 34 - крючковидный отросток решетчатой кости.

Рис. 180. Полость рта

Рис. 180. Полость рта. Вид спереди. 1 - верхняя губа, 2 - уздечка верхней губы, 3 - десна, 4 - верхняя зубная дуга, 5 - твердое небо, 6 - мягкое небо (небная занавеска), 7 - небно-язычная дужка, 8 - небно-глоточная дужка, 9 - небная миндалина, 10 - жировая ткань щеки (на разрезе), 11 - нижняя зубная дуга, 12 - десна, 13 - нижняя губа, 14 - уздечка нижней губы, 15 - спинка языка, 16 - зев, 17 - небный язычок, 18 - шов неба.

Губы и кожные покровы лица (А) и верхняя губа на разрезе (Б)

Рис. 181. Губы и кожные покровы лица (А) и верхняя губа на разрезе (Б).

А: 1 - корень носа, 2 - основание носа, 3 - верхушка носа, 4 - ноздри, 5 - носогубная складка, 6 - верхняя губа, 7 - щека, 8 - нижняя губа, 9 - подбородочно-губная борозда, 10 - подбородок, 11 - ротовая щель, 12 - угол рта, 13 - бугорок верхней губы, 14 - губной желобок, 15 - край носа, 16 - крыло носа, 17 - спинка носа.

Б: 1 - мышца, опускающая перегородку носа, 2 - сальная железа, 3 - кожа, 4 - круговая мышца рта, 5 - слизистая оболочка, 6 - губные железы.

Рис. 182. Твердое и мягкое небо

Рис. 182. Твердое и мягкое небо. Горизонтальный разрез головы на уровне первого шейного позвонка. 1 - твердое небо, 2 - резцовый сосочек, 3 - поперечные небные складки, 4 - шов неба, 5 - ямочка неба, 6 - небные железы, 7 - небно-язычная дужка, 8 - небная миндалина, 9 - небно-глоточная дужка, 10 - нижняя челюсть, 11 - верхний констриктор глотки, 12 - небный язычок, 13 - наружная сонная артерия, 14 - околоушная железа, 15 - блуждающий нерв, 16 - глоточная миндалина, 17 - длинная мышца головы, 18 - атлант, 19 - длинная мышца шеи, 20 - зуб осевого позвонка, 21 - спинной мозг, 22 - предпозвоночная пластинка шейной фасции, 23 - позвоночная артерия, 24 - длиннейшая мышца головы, 25 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 26 - двубрюшная мышца (заднее брюшко), 27 - внутренняя яремная вена, 28 - внутренняя сонная артерия, 29 - шилоподъязычная мышца, 30 - шиловидный отросток, 31 - шилоязычная мышца, 32 - шилоглоточная мышца, 33 - медиальная крыловидная мышца, 34 - жевательная мышца, 35 - околоушной проток, 36 - щечная мышца, 37 - преддверие рта, 38 - круговая мышца рта.

Рис. 183. Крайние формы индивидуальной изменчивости неба (по Э. К. Семенову)

Рис. 183. Крайние формы индивидуальной изменчивости неба (по Э. К. Семенову).

А - высокий свод неба, Б - плоский свод неба, В - узкое и длинное небо, Г - широкое и короткое

Мягкое небо принимает участие в образовании отверстия, которое сообщает полость рта с глоткой, - зева (fauces), ограничено с боков небно-язычными дужками, сверху - мягким небом, а снизу - спинкой языка.

В образовании мягкого неба участвует ряд поперечно-полосатых мышц (рис. 184).

Небно-язычная мышца (m. palatoglossus) парная, начинается в латеральной части корня языка, поднимается кверху в толще небно-язычной дужки, вплетается в небный апоневроз.

Небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus) парная, начинается в задней и в боковой стенках глотки и на заднем крае пластинки щитовидного хряща, идет в небно-глоточной дужке. Волокна мышцы поднимаются вверх и распадаются на две части. Первая часть - внутренние мышечные пучки, входят в заднюю часть мягкого неба, по средней линии переплетаются с волокнами одноименной мышцы противоположной стороны, образуя в мягком небе петлю. Вторая часть - наружные мышечные пучки, направляются горизонтально вверх и прикрепляются к медиальной пластинке крыловидного отростка. Небно-язычная и небно-глоточная мышцы опускают небную занавеску и уменьшают отверстие зева.

Мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini), парная, тянется от хрящевой и перепончатой частей слуховой трубы, ости и ладьевидной ямки клиновидной кости, идет сверху вниз, переходит в сухожилие, которое огибает крючок крыловидного отростка, и которое расходится горизонтально в медиальном направлении, заканчиваясь в небном апоневрозе. Эта мышца натягивает небную занавеску в поперечном направлении, поднимает мягкое небо и расширяет просвет слуховой трубы.

Мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatini), парная, начинается на нижней поверхности пирамиды височной кости, кпереди от наружного отверстия сонного канала, идет вниз и медиально, вплетается в апоневроз мягкого неба. Мышца поднимает мягкое небо при продвижении пищевого комка, принимает участите в голосообразовании.

Мышца язычка (m. uvulae) начинается на задней носовой ости, на небном апоневрозе, идет кзади и вплетается в слизистую оболочку небного язычка. Мышца поднимает и укорачивает язычок.

Иннервация мягкого неба: чувствительная - небными ветвями из верхнечелюстного нерва; вегетативная парасимпатическая - из крылонебного узла; двигательная: нижнечелюстным нервом - мышцу, напрягающую мягкое небо, глоточными ветвями блуждающего нерва - все остальные мышцы мягкого неба.

Кровоснабжение мягкого неба: восходящая небная артерия (от лицевой артерии), нисходящая небная артерия (от верхненечелюстной артерии), восходящая глоточная артерия (от наружной сонной артерии).

Венозный отток от мягкого неба: в глоточные притоки внутренней яремной вены, лицевой вены, в крыловидное сплетение, далее в занижнечелюстную вену.

Лимфатический отток от мягкого неба: в подчелюстные, заглоточные, глубокие околоушные лимфатические узлы, глубокие латеральные шейные лимфатические узлы (яремные).

Язык

Язык (lingua, glossa) является мышечным органом, принимающим участие в перемешивании пищи в полости рта, а также в актах глотания, артикуляции речи, содержит вкусовые рецепторы. Расположен язык на нижней стенке (на дне) полости рта, при сомкнутых зубах он почти полностью заполняет ее, соприкасаясь при этом с твердым небом, деснами, зубами (рис. 185).

Язык представляет собой уплощенное тело овально-вытянутой формы (рис. 186). Его передняя часть образует верхушку языка (apex linguae). Задняя часть, широкая и толстая, является корнем языка (radix linguae). Между верхушкой и корнем располагается тело языка (corpus linguae). Спинка языка (dorsum linguae) выпуклая, обращена вверх и кзади (к небу и глотке). Нижняя поверхность языка (facies inferior linguae) лежит на челюстно-подъязычных мышцах, образующих дно ротовой полости. По бокам находится парный край языка (margo linguae). Вдоль спинки проходит срединная борозда языка (sulcus medianus linguae), которая заканчивается ямкой - слепым отверстием языка (foramen caecum linguae), которое находится на границе корня и тела языка. В стороны от слепого отверстия к краям языка идет неглубокая пограничная борозда (sulcus terminalis), разделяющая корень и тело языка. Основную массу языка составляют мышцы, покрытые слизистой оболочкой.

Рис. 184. Мышцы и железы мягкого неба

Рис. 184. Мышцы и железы мягкого неба. Слизистая оболочка и небные железы справа удалены. 1 - поперечные небные складки, 2 - небные железы, 3 - сосочек околоушной железы, 4 - слизистая оболочка, 5 - щечная мышца, 6 - крылонижнечелюстной шов, 7 - небно-глоточная мышца, 8 - небноязычная мышца, 9 - шило-язычная мышца, 10 - мышца язычка, 11 - небная миндалина, 12 - зев, 13 - поперечная мышца языка, 14 - вертикальная мышца языка, 15 - нижняя продольная мышца языка, 16 - верхняя продольная мышца языка, 17 - небно-глоточная дужка, 18 - небно-язычная дужка, 19 - верхний констриктор глотки, 20 - мышца, напрягающая небную занавеску, 21 - зуб мудрости, 22 - околоушной проток, 23 - второй моляр, 24 - первый моляр, 25 - второй премоляр, 26 - большая небная артерия, 27 - первый премоляр, 28 - клык, 29 - латеральный резец, 30 - медиальный резец, 31 - верхняя губа, 32 - резцовый сосочек.

Рис. 185. Язык и мягкое небо на срединном сагиттальном разрезе головы.

Рис. 185. Язык и мягкое небо на срединном сагиттальном разрезе головы.

1 - собственно полость рта, 2 - глоточное отверстие слуховой трубы, 3 - трубный валик, 4 - глоточная миндалина, 5 - носовая часть глотки, 6 - мягкое небо, 7 - слепое отверстие языка, 8 - небный язычок, 9 - ротовая часть глотки, 10 - надгортанник, 11 - гортанная часть глотки, 12- голосовая складка, 13 - перстневидный хрящ гортани, 14 - подголосовая полость гортани, 15 - желудочек гортани, 16 - щитовидный хрящ гортани, 17 - преддверие гортани, 18 - срединная щитоподъязычная связка, 19 - подъязычно-надгортанная связка, 20 - тело подъязычной кости, 21 - челюстно-подъязычная мышца, 22 - подбородочно-подъязычная мышца, 23 - нижняя челюсть, 24 - подбородочно-язычная мышца, 25 - нижний медиальный резец, 26 - нижняя губа, 27 - ротовая щель, 28 - преддверие рта, 29 - верхняя губа, 30 - верхний медиальный резец, 31 - преддверие носа, 32 - передние железы языка, 33 - поперечная мышца языка 34 - верхняя продольная мышца языка, 35 - нижняя продольная мышца языка, 36 - слизистая оболочка языка, 37 - твердое небо, 38 - перегородка носа.

Рис. 186. Язык. Вид сверху.

Рис. 186. Язык. Вид сверху.

1 - срединная язычно-надгортанная складка, 2 - корень языка (язычная миндалина), 3 - небная миндалина, 4 - бугорки над лимфоидными узелками язычной миндалины, 5 - пограничная борозда языка, 6 - край языка, 7 - тело языка, 8 - спинка языка, 9 - срединная борозда языка, 10 - кончик языка, 11 - нитевидные сосочки, 12 - грибовидные сосочки, 13 - желобовидные сосочки, 14 - листовидные сосочки, 15 - слепое отверстие языка, 16 - небная миндалина, 17 - ямка надгортанника, 18 - латеральная язычно-надгортанная складка, 19 - надгортанник, 20 - грушевидный карман, 21 - черпалонадгортанная складка, 22 - складка преддверия гортани, 23 - голосовая складка, 24 - клиновидный бугорок, 25 - рожковидный бугорок, 26 - голосовая щель, 27 - межчерпаловидная вырезка.

Слизистая оболочка языка образует многочисленные возвышения - сосочки языка (papillae linguae), различных размеров и формы (рис. 187, 188, 189, рис. 186), расположенные в определенном порядке и содержащие вкусовые луковицы. Нитевидные и конические сосочки (papillae filiformes et papillae conicae) расположены по всей поверхности спинки языка кпереди от пограничной борозды. Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) имеются в основном на верхушке и по краям языка. Они имеют узкое основание и расширенную верхушку. Желобовидные сосочки (окруженные валом, papillae vallatae) расположены на границе корня и тела языка. В центре сосочков находится возвышение, содержащее вкусовые почки (луковицы), а вокруг него располагается валик, отделенный от центральной части узкой бороздкой. Листовидные сосочки (papillae foliatae) в виде плоских удлиненных пластинок располагаются на краях языка.

Рис. 187. Сосочки языка, образованные его слизистой оболочкой

Рис. 187. Сосочки языка, образованные его слизистой оболочкой.

1 - грибовидные сосочки, 2 - листовидные сосочки, 3 - слизистая оболочка языка, 4 - мышцы языка, 5 - желобовидные сосочки, 6 - нитевидные и конические сосочки.

Рис. 188. Схема расположения сосочков на поверхности языка.

Рис. 188. Схема расположения сосочков на поверхности языка.

1 - желобовидные сосочки, 2 - нитевидные сосочки, 3 - грибовидные сосочки, 4 - листовидные сосочки, 5 - язычная миндалина.

Рис. 189. Микроскопическое строение желобовидного сосочка.

Рис. 189. Микроскопическое строение желобовидного сосочка.

1 - желобок (борозда) сосочка, 2 - валик, 3 - слизистая оболочка, 4 - язычная железа, 5 - выводной проток язычной железы, 6 - желобовидный сосочек, 7 - покровный эпителий.

Слизистая оболочка корня языка сосочков не имеет. Под слизистой оболочкой корня языка расположена язычная миндалина (tonsilla lingualis).

На нижней поверхности языка имеются две бахромчатые складки (plicae fimbriatae), сходящиеся у кончика языка, и лежащая по срединной линии складочка - уздечка языка (frenulum linguae), (рис. 190). По сторонам от уздечки языка располагается парное возвышение - подъязычный сосочек (caruncula sublingualis), на котором открываются выводные протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Кзади от подъязычного сосочка находится продольная подъязычная складка (plica sublingualis), соответствующая лежащей здесь одноименной слюнной железе.

Рис. 190. Нижняя поверхность языка и его уздечка. Вид спереди. Язык поднят.

Рис. 190. Нижняя поверхность языка и его уздечка. Вид спереди. Язык поднят.

1 - преддверие рта, 2 - уздечка верхней губы, 3 - десна, 4 - верхний медиальный резец, 5 - верхний латеральный резец, 6 - верхний клык, 7 - верхний первый премоляр, 8 - собственно полость рта, 9 - край языка, 10 - передние язычные железы , 11 - язычный нерв, 12 - нижняя продольная мышца языка, 13 - проток поднижнечелюстной железы, 14 - подъязычная железа, 15 - подъязычный сосочек, 16 - межзубной (десневой) сосочек, 17 - уздечка нижней губы, 18 - нижняя губа, 19 - нижний медиальный резец, 20 - нижний латеральный резец, 21 - нижний клык, 22 - нижний первый премоляр, 23 - протоки подъязычной железы, 24 - нижний второй премоляр, 25 - подъязычная складка, 26 - нижний первый моляр, 27 - нижняя поверхность языка, 28 - нижний второй моляр, 29 - спайка губ, 30 - нижний третий моляр, 31 - бахромчатая складка, 32 - верхняя губа.

Мышцы языка

Мышцы языка парные, образованы поперечно-полосатыми (исчерченными) мышечными волокнами. Продольная фиброзная перегородка языка (septum linguae) делит язык на две половины, отделяя мышцы одной стороны от мышц другой стороны (рис. 191).

У языка выделяют собственные мышцы, начинающиеся и заканчивающиеся в толще языка (верхняя и нижняя продольные, поперечная и вертикальная) (рис. 192), и скелетные мышцы, начинающиеся на костях головы (подбородочно-язычная, подъязычно-язычная и шило-язычная) (рис. 185, 193).

Рис. 191. Мышцы языка. Вид снизу.

Рис. 191. Мышцы языка. Вид снизу.

1 - подбородочно-язычная мышца (правая), 2 - перегородка языка, 3 - подбородочно-язычная мышца (левая), 4 - нижняя продольная мышца языка, 5 - подъязычно-язычная мышца (левая), 6 - поперечная мышца языка, 7 - хряще-язычная мышца, 8 - средний констриктор глотки, 9 - шилоглоточная мышца, 10 - малый рог подъязычной кости, 11 - челюстно-подъязычная мышца, 12 - подбородочно-подъязычная мышца, 13 - тело подъязычной кости, 14 - большой рог подъязычной кости, 15 - подъязычно-язычная мышца (правая), 16 - слизистая оболочка языка, 17 - язычные железы, 18 - верхушка языка.

Рис. 192. Мышцы языка на фронтальном разрезе языка (на уровне его тела).

Рис. 192. Мышцы языка на фронтальном разрезе языка (на уровне его тела).

1 - поперечная мышца языка, 2 - вертикальная мышца языка, 3 - верхняя продольная мышца языка, 4 - нижняя продольная мышца языка, 5 - подбородочно-язычная мышца, 6 - перегородка языка, 7 - глубокая вена языка, 8 - подъязычный нерв, 9 - глубокая артерия языка, 10 - латеральный край языка, 11 - слизистая оболочка языка.

Верхняя продольная мышца (m. longitudinalis superior) располагается в верхних отделах языка, под слизистой оболочкой. Эта мышца укорачивает язык, поднимает его верхушку. Нижняя продольная мышца (m. longitudinalis inferior) находится в нижних отделах языка между подъязычноязычной (снаружи) и подбородочно-язычной (кнутри) мышцами, она укорачивает язык, приподнимает его спинку. Вертикальная мышца языка (m. verticalis linguae) располагается в боковых отделах языка, латеральнее вертикальных волокон подбородочно-язычной мышцы, между слизистой оболочкой спинки и нижней поверхностью языка, уплощает язык. Подбородочноязычная мышца (m. genioglossus) начинается на подбородочной ости нижней челюсти и заканчивается в толще языка, она тянет язык вперед и вниз. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) начинается на большом роге и теле подъязычной кости, заканчивается в боковых отделах языка, она тянет язык кзади и вниз. Шило-язычная мышца (m. styloglossus) начинается на шиловидном отростке височной кости, входит в толщу языка сбоку, тянет язык кзади и вверх.

Мышцы языка образуют в его толще сложно переплетенную систему мышечных волокон, что обеспечивает большую подвижность языка и изменчивость его формы.

Нервы языка: мышцы языка иннервирует подъязычный нерв. Чувствительная (неспецифическая и специфическая вкусовая), а также парасимпатическая иннервация слизистой оболочки: передние две трети языка - язычный нерв (тройничный нерв) и барабанная струна (лицевой нерв), задняя треть - языкоглоточный нерв, корень языка - блуждающий нерв.

Кровоснабжение языка: язычная артерия (из наружной сонной артерии).

Венозный отток: через язычную вену во внутреннюю яремную.

Лимфатические сосуды впадают: в язычные, поднижнечелюстные, подподбородочные и глубокие латеральные шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены.

Рис. 193. Скелетные мышцы языка

Рис. 193. Скелетные мышцы языка. Вид справа. Правая половина нижней челюсти удалена. 1 - небно-язычная мышца, 2 - небная занавеска, 3 - язык, 4 - твердое небо, 5 - передняя носовая ость, 6 - верхний медиальный резец, 7 - нижний медиальный резец, 8 - тело нижний челюсти, 9 - подбородочно-язычная мышца, 10 - нижняя продольная мышца языка, 11 - малый рог подъязычной кости, 12 - тело подъязычной кости, 13 - срединная щито-подъязычная связка, 14 - правая пластинка щитовидного хряща, 15 - нижний рог щитовидного хряща, 16 - нижний констриктор глотки, 17 - щитоподъязычная мембрана, 18 - хряще-язычная мышца, 19 - большой рог подъязычной кости, 20 - подъязычно-язычная мышца, 21 - средний констриктор глотки, 22 - шило-язычная мышца, 23 - шило-глоточная мышца, 24 - шило-подъязычная мышца, 25 - верхний констриктор глотки, 26 - шиловидный отросток, 27 - височная кость.

Десна

Десна (gingiva) - это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти от шеек зубов до переходной складки преддверия полости рта и до подвижной слизистой оболочки дна полости рта (рис. 194). На твердом небе десна переходит в слизистую оболочку неба без четкой границы. Позади зубов мудрости (больших коренных зубов) десна переходит в слизистую оболочку крыловидно-нижнечелюстной складки.

Десна делится на пришеечную, прилежащую к шейке зуба, и альвеолярную, покрывающую альвеолярные отростки верхнечелюстных костей и альвеолярную часть нижней челюсти (рис. 194, 195). В альвеолярной части десны можно выделить следующие поверхности: преддверную (вестибулярную), щечную, или губную и язычную, или небную на верхней челюсти. Десна со стороны преддверия полости рта повторяет костные альвеолярные возвышения. Десна с язычной и небной стороны более ровная. Край пришеечной части десны называется десневым краем (margo gingivalis). Десневой край образует десневые или межзубные сосочки (papillae gingivales, interdentales), которые распространяются на межзубные пространства, образованные контактными поверхностями коронок зубов и межальвеолярными перегородками. Между десневым краем и зубом образуется щелевидное пространство глубиной 1-1,5 мм, которое называется десневым карманом. Нижней границей десневого кармана является место соединения эпителия десны с кутикулой эмали выше анатомической шейки зуба. С возрастом эпителий дна десневого кармана отделяется от кутикулы эмали и дно кармана углубляется до анатомической шейки. Десна соединена неподвижно с надкостницей. Десна является частью пародонта, выполняет фиксирующую функцию для зубов, а также барьерную функцию.

Слизистая оболочка десны состоит из многослойного плоского эпителия и соединительнотканной основы (рис. 196). Эпителий десны ороговевает, подвергаясь при жевании значительному давлению. При потере зубов происходит утолщение эпителиального пласта, роговой слой эпителия при этом определяется более четко. Соединительнотканная основа десны образована преимущественно коллагеновыми волокнами, часть пучков прикрепляются к шейке зуба и участвует в образовании круговых волокон возле зуба. Формирование десневых сосочков, десневых карманов, десневого края происходит в период прорезывания зубов (рис. 197А, Б). С возрастом в десне отмечаются склонность к гиперкератозу поверхностных слоев эпителия, истончение базального слоя за счет атрофии клеток. После удаления или выпадения зубов десна на беззубых участках челюстей становится более плотной, десневые сосочки исчезают (рис. 198). Вследствие атрофии десны обнажается цемент корня зуба, толщина цемента увеличивается

Иннервация десны: ветви верхнечелюстного (большие небные, носонебный, верхние передние, средние и задние альвеолярные, подглазничный нервы) и нижнечелюстного (язычный, щечный, нижний альвеолярный, подбородочный, нервы) нервов.

Кровоснабжение десны осуществляется за счет десневых ветвей, отходящих от ветвей наружной сонной артерии: лицевой, язычной, верхнечелюстной (нижняя альвеолярная артерия, подбородочная, щечная, задние верхние альвеолярные артерии) и подглазничной артерии (передние и средние верхние альвеолярные артерии, малая гусиная лапка), клинонебной артерии (большая небная, носонебная артерии).

Венозный отток осуществляется в систему внутренней яремной вены по венам, аналогичным артериям, через лицевую вену и крыловидное венозное сплетение (далее в занижнечелюстную вену и внутреннюю яремную вену).

Лимфатические сосуды впадают: в язычные, поднижнечелюстные, подподбородочные, поверхностные и глубокие щечные, глубокие околоушные и глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.

Рис. 194. Десна верхней и нижней челюстей.

Рис. 194. Десна верхней и нижней челюстей.

1 - щечная поверхность десны верхней челюсти, 2 - губная поверхность десны верхней челюсти, 3 - язычная (небная) поверхность десны верхней челюсти, 4 - большие небные артерия, нерв, 5 - небный апоневроз, небноглоточная мышца, 6 - крылонижнечелюстной шов, 7 - щечная мышца, 8 - переходная складка, 9 - уздечка нижней губы, 10 - альвеолярная часть десны, 11 - десневая борозда, 12 - пришеечная часть десны, 13 - подбородочный сосудисто-нервный пучок, 14 - десневой (межзубной) сосочек, 15 - десневой край, 16 - медиальная крыловидная мышца, 17 - нижний альвеолярный нерв, 18 - жевательная мышца, 19 - околоушной проток, 20 - щечный нерв, 21 - луночка.

Рис. 195. Строение десны на разрезе

Рис. 195. Строение десны на разрезе. 1 - дно преддверия рта, 2 - подвижная десна, 3 - десневая борозда, 4 - прикрепленная часть десны, 5 - свободная часть десны, 6 - десневой край, 7 - десневой карман, 8 - зуб, 9 - альвеолярный отросток верхнечелюстной кости.

Рис. 196. Особенности строения эпителия десны в детском (А, Б), зрелом (В) и старческом (Г) возрастах.

Рис. 196. Особенности строения эпителия десны в детском (А, Б), зрелом (В) и старческом (Г) возрастах.

А, Б - детский возраст, В - зрелый возраст, Г - старческий возраст.

1 - эпителий десны, 2 - собственная пластинка слизистой оболочки, 3 - кость, 4-коронка зуба, 5 - шейка зуба, 6 - корень зуба.

Рис. 197. Поверхность слизистой оболочки десны и неба у новорожденного ребенка

Рис. 197. Поверхность слизистой оболочки десны и неба у новорожденного ребенка: А - десен и верхней стенки полости рта. Язык удален. Вид снизу. Б - десен и нижней стенки полости рта. Язык смещен в сторону. Вид сверху и спереди.

А. 1 - губо-десневая борозда, 2 - щечная мышца, 3 - жировое тело щеки, 4 - крыло-нижнечелюстной шов, 5 - жевательная мышца, 6 - ветвь нижней челюсти, 7 - латеральная крыловидная мышца, 8 - медиальная крыловидная мышца, язычный нерв, нижний альвеолярный нерв, 9 - небная миндалина, 10 - язычок, 11 - небная занавеска, 12 - шов неба, поперечные складки, 13 - ворсинчатая часть верхней губы, 14 - десна, I-V - молочные зубы.

Б. 1 - шило-язычная мышца, медиальная крыловидная мышца, 2 - нижний альвеолярный нерв, 3 - язычный нерв, 4 - жевательная мышца, 5 - жировое тело щеки, 6 - подъязычная область, бахромчатая складка, 7 - уздечка языка, 8 - гребень, мембрана десны, 9 - ворсинчатая часть нижней губы, 10 - уздечка нижней губы, 11 - подъязычный сосочек, 12 - крыло-нижнечелюстная складка, 13 - дужка и небно-язычная мышца, 14 - десна.

Железы рта

К железам рта (glandula oris) относят малые и большие слюнные железы, протоки которых открываются в полость рта.

Малые слюнные железы (glandulae salivaria minores) расположены в толще слизистой оболочки или в подслизистой основе стенок полости рта (рис. 199, 200). Величина малых желез колеблется от 1 до 5 мм. С учетом расположения желез выделяют губные железы (glandulae labiales), щечные железы (glandulae buccales), молярные железы (glandulae molares), лежащие напротив боль- ших коренных зубов, небные железы (glandulae palatinae) и язычные железы (glandulae lingualis), (рис. 201). Передние язычные железы (железы Нуха, Бландини) в виде скопления находятся в области верхушки языка. Задние язычные железы находятся по краям языка и около его корня. Резцовые железы (glandulae incisivi) располагаются позади резцов. Железы всегда отсутствуют в области десен, кроме их основания. Наиболее многочисленные губные и небные железы. В области твердого неба железы образуют сплошной железистый слой, в основном, в боковых отделах неба. В области срединного небного шва железы обычно отсутствуют. Выводные протоки малых слюнных желез часто по ходу образуют изгибы (наподобие буквы S), имеют суженные и расширенные участки. Малые слюнные железы рта подразделяют на серозные, слизистые и смешанные, в зависимости от характера выделяемого секрета. Серозные железы (язычные) выделяют жидкость, богатую белком, слизистые железы (небные, язычные) - слизь, смешанные (молярные, губные, язычные) - смешанный секрет.

Большие слюнные железы (glandulae salivarys majores) парные, располагаются за пределами полости рта. К ним относятся околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная, которые имеют общий с малыми слюнными железами план строения (рис. 202).

Околоушная слюнная железа (glandula parotidea) является сложной альвеолярной железой серозного типа, масса ее 20-30 г. Эта железа имеет неправильную форму, она расположена под кожей кпереди и книзу от ушной раковины, на латеральной стороне ветви нижней челюсти в зачелюстной ямке (рис. 203). Вверху железа почти доходит до скуловой дуги и наружного слухового прохода, внизу - до угла нижней челюсти, а сзади - до сосцевидного отростка височной кости и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. С медиальной стороны околоушная железа прилежит к жевательной мышце (впереди), а кзади, позади нижней челюсти (в занижнечелюстной ямке), железа прилежит к стенке глотки, шиловидному отростку и начинающимся от него шило-подъязычной, шило-язычной и шило-глоточной мышцам. У железы обычно различают глубокую часть (или занижнечелюстной отросток, processus retromandibularis) и поверхностную часть. Околоушная слюнная железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, которая сращена с поверхностным листком шейной фасции, жевательной и височной фасциями. От капсулы вглубь железы отходят многочисленные отростки (строма железы). Эти отростки разделяют дольки железы (ее паренхима). Паренхима (эпителиальный компонент железы) представлена начальными частями (секреторными отделами), из которых начинается протоковый аппарат железы. Главный околоушной выводной проток (ductus parotideus), или стенонов проток, идет вперед по наружной поверхности жевательной мышцы (на границе верхней и средней ее трети) и жирового тела щеки, затем прободает щечную мышцу и открывается в преддверие рта напротив верхнего второго большого коренного зуба. Длина этого протока 3-5 см, диаметр 2-3 мм. Ход его может варьировать: быть прямым, дугообразным, изгибающимся.

На поверхности жевательной мышцы, рядом с околоушным протоком часто имеется добавочная околоушная железа (glandula parotidea accesoria). Ее выводной проток впадает в главный проток железы.

Иннервация околоушной железы: чувствительная - из ушно-височного нерва, парасимпатическая - из языкоглоточного нерва (из ушного узла), симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Рис. 198. Поверхность слизистой оболочки дeсен верхней челюсти (А) и нижней челюсти

Рис. 198. Поверхность слизистой оболочки дeсен верхней челюсти (А) и нижней челюсти (Б) у старого человека (после потери зубов).

А. 1 - резцовый сосочек, 2 - преддверие рта, 3 - альвеолярный отросток (десна) верхней челюсти, 4 - «железистая» зона неба (обозначено продольными линиями), 5 - небный язычок, 6 - небно-глоточные дужка и мышца, 7 - небная миндалина, 8 - небно-язычная дужка и мышца, 9 - крылонижнечелюстной шов, 10 - «жировая» зона (обозначено поперечными линиями), 11 - щечные железы, 12 - «фиброзная зона» (обозначено точками), 13 - уздечка верхней губы.

Б. 1 - небно-глоточная дужка, 2 - небно-глоточная мышца, 3 - окологлоточное клетчаточное пространство, 4 - нижнечелюстной канал, 5 - крыло-нижнечелюстной шов, 6 - щечная мышца, 7 - жировое тело щеки, 8 - круговая мышца рта, 9 - нижняя губа, 10 - подъязычный сосочек, 11 - собственно полость рта, 12 - преддверие рта, 13 - альвеолярная часть (десна) нижней челюсти, 14 - кожа, 15 - подъязычная складка, 16 - подкожная клетчатка, 17 - крыло-нижнечелюстная складка, 18 - жевательная мышца, 19 - канал нижней челюсти (с нижними альвеолярными нервом, артерией, веной), 20 - ветвь нижней челюсти, 21 - медиальная крыловидная мышца, 22 - фасция околоушной железы, 23 - околоушная железа, 24 - небно-язычная дужка, 25 - небная миндалина, 26 - миндаликовая ямка, 27 - надгортанник, 28 - задняя стенка глотки.

Кровоснабжение: из поверхностной височной артерии. Венозный отток: в занижнечелюстную и в лицевую вену.

Лимфатические сосуды впадают: в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.

Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) массой 10-15 г является сложной альвеолярно-трубчатой железой, выделяет секрет смешанного характера. Располагается железа в поднижнечелюстном треугольнике, под поверхностной пластинкой шейной фасции (рис. 204), имеет тонкую капсулу. Медиальная поверхность железы прилежит к подъязычно-язычной и шило-язычной мышцам, спереди железа прилегает к переднему брюшку двубрюшной мышцы. Вверху железа соприкасается с внутренней поверхностью тела нижней челюсти (в области ямки поднижнечелюстной железы), сзади доходит до угла нижней челюсти, внизу железа прилежит к заднему брюшку двубрюшной мышцы, к шило-подъязычной, грудино-ключично-сосцевидной и медиальной крыловидной мышцам. Поднижнечелюстной (вартонов) проток железы (ductus submandibularis) направляется вперед, прилежит сбоку к подъязычной слюнной железе и открывается в полости рта небольшим отверстием на подъязычном сосочке, рядом с уздечкой языка. Общая длина протока 4-5 см.

Иннервация: чувствительная - из язычного нерва, парасимпатическая - из лицевого нерва (от поднижнечелюстного узла), симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Кровоснабжение: ветви лицевой артерии (задняя половина железы), подподбородочной артерии (верхне-передняя часть железы) и язычной артерии (нижнее-передняя часть железы).

Венозный отток: по притокам лицевой, подподбородочной и язычной вен.

Лимфатические сосуды впадают: в поднижнечелюстные лимфатические узлы, глубокие лате- ральные шейные лимфатические узлы.

Подъязычная железа (glandula sublingualis) массой около 5 г выделяет секрет слизистого типа. Железа имеет тонкую соединительнотканную капсулу. Железа располагается на челюстноподъязычной мышце, непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта, которая образует здесь подъязычную складку (рис. 205). Латеральной своей стороной железа прилежит к внутренней поверхности тела нижней челюсти (к ямке подъязычной железы). Медиальной стороной железа соприкасается с подбородочно-подъязычной, подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцами. Большой подъязычный проток, (ductus sublingualis major), или бортолинов проток, идет вдоль железы и открывается вместе с выводным протоком поднижнечелюстной железы (или самостоятельно) на подъязычном сосочке (рис. 206). 18-20 малых подъязычных протоков (ductus sublinguales minores) открываются в полость рта самостоятельно на поверхности слизистой оболочки вдоль всей подъязычной складки.

Рис. 199. Малые железы в верхней стенке полости рта (выше ротовой щели)

Рис. 199. Малые железы в верхней стенке полости рта (выше ротовой щели). Продольные линии обозначают область расположения слизистых желез, квадратное сечение - смешанных желез, поперечные линии - серозных желез.

1 - небные железы, 2 - молярные железы, 3 - щечные железы, 4 - губные железы, 5 - резцы, 6 - клык, 7 - премоляры, 8 - моляры, 9 - небно-язычная дужка, 10 - небная миндалина, 11 - небно-глоточная дужка, 12 - небный язычок, 13 - полость глотки.

Рис. 200. Малые железы в нижней стенке полости рта (ниже ротовой щели). Продольные линии обозначают область расположения слизистых желез, квадратное сечение - смешанных желез, поперечные линии - серозных желез.

1 - задние язычные железы, 2 - средние язычные железы, 3 - молярные железы,4 - щечные железы, 5 - передние язычные железы, 6 - губные железы, 7 - резцы, 8 - клык, 9 - премоляры, 10 - моляры, 11 - небно-язычная дужка, 12 - небная миндалина, 13 - небно-глоточная дужка, 14 - надгортанник, 15 - полость глотки.

Рис. 201. Губные и щечные железы. Вид спереди. Кожный покров вокруг ротовой щели удален. 1 - губные железы, 2 - верхняя губа, 3 - щечные железы, 4 - щечная мышца, 5 - околоушной проток, 6 - нижняя губа, 7 - губные железы.

Иннервация: чувствительная - из язычного нерва, парасимпатическая - из лицевого нерва (от поднижнечелюстного узла), симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Кровоснабжение: подъязычная артерия - ветвь язычной артерии.

Венозный отток: через подъязычную вену в язычную.

Лимфатические сосуды впадают: в язычные, поднижнечелюстные, подподбородочные лимфа- тические узлы, глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.

Клетчаточные пространства дна ротовой полости

Клетчаточные пространства дна ротовой полости располагаются между слизистой оболочкой полости рта, которая имеет хорошо развитую подслизистую основу, и поверхностным листком шейной фасции, который образует капсулу для поднижнечелюстной железы (рис. 207). В этом промежутке между нижней челюстью, мышцами языка, надподъязычными мышцами шеи располагаются несколько небольших клетчаточных пространств, расположенных над челюстно-подъязычной мышцей и под челюстно-подъязычной мышцей.

Над челюстно-подъязычной мышцей находятся подъязычное клетчаточное пространство и язычный межмышечный промежуток.

Подъязычное клетчаточное пространство сверху ограничено слизистой оболочкой полости рта, переходящей с языка на десну, снизу - челюстно-подъязычной мышцей, латерально - внутренней поверхностью тела нижней челюсти и медиально - подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцами языка (рис. 208). В этом пространстве располагается окруженные клетчаткой подъязычная слюнная железа, проток поднижнечелюстной железы, язычный сосудисто-нервный пучок, включающий язычный нерв, подъязычные артерию, вену, лимфатические сосуды. Это пространство сообщается с поднижнечелюстным пространством по ходу протока поднижнечелюстной железы.

Рис. 202. Схема строения больших слюнных желез.

Рис. 202. Схема строения больших слюнных желез.

А-долька поднижнечелюстной железы (синего цвета), Б - долька подъязычной железы (зеленого цвета), В - долька околоушной железы (желтого цвета).

1 - междольковый проток, 2 - исчерченные протоки (слюнные трубки), 3 - вставочные протоки, 4 - серозные концевые отделы, 5 - слизистый концевой отдел, 6 - серозно-слизистые (смешанные) концевые отделы: а - слизистые клетки (мукоциты), б - серозные клетки (сероциты в серозном полулунии), 7 - миоэпителиальные клетки, 8 - поперечный разрез слизистого, или смешанного концевого отдела (через слизистые клетки).

Рис. 203. Большие слюнные железы (околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная)

Рис. 203. Большие слюнные железы (околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная). Вид слева. Кожа и левая половина нижней челюсти удалены.

1 - околоушной проток, 2 - добавочная околоушная железа, 3 - околоушная железа, 4 - жевательная мышца, 5 - жевательная фасция, 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 7 - поверхностная пластинка шейной фасции, 8 - поднижнечелюстная железа и ее проток, 9 - крючковидный отросток поднижнечелюстной железы, 10 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 11 - челюстно-подъязычная мышца, 12 - подъязычная железа, 13 - подъязычная складка, 14 - поднижнечелюстной проток, 15 - большой подъязычный проток, 16 - подъязычный сосочек, 17 - уздечка языка, 18 - передние язычные железы.

Рис. 204. Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы

Рис. 204. Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы. Вид снизу и спереди. Передняя часть тела нижней челюсти (слева), челюстно-подъязычная мышца удалены.

1 - губные железы, 2 - подбородочный бугорок, 3 - жировое тело щеки, 4 - щечная мышца, 5 - подъязычная железа, 6 - проток поднижнечелюстной железы, 7 - челюстно-подъязычная мышца, 8 - поднижнечелюстная железа, 9 - угол нижней челюсти, 10 - подъязычно-язычная мышца, 11 - двубрюшная мышца (переднее брюшко), 12 - подбородочно-язычная мышца, 13 - челюстноподъязычная мышца (удалена), 14 - подбородочно-подъязычная мышца, 15 - подъязычная кость, 16 - поверхностная пластинка шейной фасции, 17 - крючковидный отросток поднижнечелюстной железы, 18 - жевательная мышца, 19 - околоушная железа, 20 - околоушной проток, 21 - добавочная околоушная железа, 22 - сосочек протока околоушной железы, 23 - второй верхний моляр, 24 - первый верхний моляр, 25 - верхние премоляры, 26 - верхний клык, 27 - передние язычные железы, 28 - верхние резцы, 29 - подъязычный сосочек.

Рис. 205. Подъязычная и поднижнечелюстная слюнные железы (левые)

Рис. 205. Подъязычная и поднижнечелюстная слюнные железы (левые). Вид с медиальной стороны. Сагиттальный распил головы. Рот полуоткрыт.

1 - околоушная железа, 2 - крыловидно-остистая связка, 3 - латеральная пластинка крыловидного отростка, 4 - медиальная пластинка крыловидного отростка, 5 - крыловидный крючок, 6 - сосочек протока околоушной железы, 7 - нижняя губа, 8 - подъязычная складка, 9 - подъязычный сосочек, 10 - большой подъязычный проток, 11 - поднижнечелюстной проток, 12 - подъязычная железа, 13 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 14 - крючковидный отросток поднижнечелюстной железы, 15 - челюстно-подъязычная мышца, 16 - медиальная крыловидная мышца, 17 - малый рог подъязычной кости, 18 - большой рог подъязычной кости, 19 - шилонижнечелюстная связка (дистальная часть), 20 - шилоподъязычная связка, 21 - заднее брюшко двубрюшной мышцы, 22 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 23 - шилоподъязычная мышца, 24 - шило-нижнечелюстная связка, 25 - шилоглоточная мышца, 26 - околоушная железа, 27 - отверстие нижней челюсти, челюстноподъязычная борозда, 28 - шиловидный отросток, 29 - клиновидно-нижнечелюстная связка.

Рис. 206. Подъязычная и поднижнечелюстная слюнные железы (правые). Вид с медиальной стороны

Рис. 206. Подъязычная и поднижнечелюстная слюнные железы (правые). Вид с медиальной стороны. Сагиттальный распил головы.

1 - подъязычная железа, 2 - язычный нерв, 3 - небно-язычная мышца, 4 - шилоязычная мышца, 5 - надгортанник, 6 - подъязычный нерв, 7 - язычная артерия, 8 - поднижнечелюстная железа, 9 - тело подъязычной кости, 10 - подбородочно-подъязычная мышца, 11 - челюстно-подъязычная мышца, 12 - поднижнечелюстной проток, 13 - подкожная мышца шеи, 14 - подбородочно-язычная мышца, 15 - большой подъязычный проток, 16 - подъязычный сосочек, 17 - малые подъязычные протоки, 18 - твердое небо, 19 - небные железы, 20 - небная занавеска, 21 - небно-язычная дужка, 22 - небная миндалина, 23 - небный язычок.

Рис. 207. Клетчаточные пространства дна ротовой полости. Фронтальный разрез сделан на уровне второго моляра.

Рис. 207. Клетчаточные пространства дна ротовой полости. Фронтальный разрез сделан на уровне второго моляра.

1 - полость носа, 2 - твердое небо, 3 - второй моляр, 4 - преддверие рта, 5 - язык, 6 - собственно полость рта, 7 - слизистая оболочка дна ротовой полости, 8 - подъязычная железа, 9 - язычный межмышечный промежуток, 10 - подъязычное клетчаточное пространство, 11 - поднижнечелюстное клетчаточное пространство, 12 - кожа, 13 - поверхностная пластинка шейной фасции, 14 - подкожная мышца, 15 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 16 - челюстно-подъязычная мышца, 17 - подподбородочное клетчаточное пространство, 18 - перегородка языка, 19 - язычная артерия, 20 - крючковидный отросток поднижнечелюстной железы, 21 - поднижнечелюстная железа, 22 - поднижнечелюстной проток, 23 - лицевая артерия, 24 - нижняя челюсть, 25 - подъязычная артерия, подъязычная ветвь язычного нерва, 26 - краевая ветвь нижней челюсти (лицевого нерва), 27 - сосочек протока околоушной железы, 28 - небная поверхность десны, 29 - преддверная поверхность десны, 30 - околоушной проток, 31 - верхнечелюстная пазуха.

Рис. 208. Подъязычное клетчаточное пространство

Рис. 208. Подъязычное клетчаточное пространство. Горизонтальный разрез головы на уровне ротовой щели. Вид сверху. Язык оттянут вправо. Слизистая оболочка и клетчатка дна полости рта удалены.

1 - щечно-глоточная фасция, 2 - медиальная крыловидная мышца, 3 - небная миндалина, 4 - небноязычная мышца, 5 - ветвь нижней челюсти, 6 - замолярный треугольник нижней челюсти, 7 - жевательная мышца, жевательная фасция, 8 - шило-язычная мышца, 9 - подъязычно-язычная мышца, язычный нерв, 10 - подъязычный нерв, вена, сопровождающая подъязычный нерв, язычная артерия, 11 - преддверие рта, 12 - подъязычная железа, 13 - поднижнечелюстной проток, 14 - подъязычная складка, 15 - подъязычная артерия, 16 - подъязычный сосочек, 17 - подбородочно-язычная мышца, 18 - губные железы, 19 - глубокая вена языка, 20 - щечные железы, 21 - щечная мышца, щечно-глоточная фасция, 22 - молярные железы, 23 - лицевая вена, 24 - жировое тело щеки, 25 - щечный нерв, 26 - сухожилие височной мышцы, 27 - язычный нерв, 28 - нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, 29 - верхний констриктор глотки, 30 - челюстно-подъязычный нерв, 31 - край языка, нижняя продольная мышца языка, 32 - щечно-глоточная фасция, мышечная оболочка глотки, 33 - небно-глоточная мышца, 34 - верхний гортанный нерв, 35 - внутренняя сонная артерия, верхний шейный узел симпатического ствола, 36 - блуждающий нерв, 37 - подъязычный нерв, 38 - языко-глоточный нерв, шило-глоточная мышца, 39 - шиловидный отросток, шило-язычная мышца, 40 - наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, околоушная железа.

Язычный межмышечный промежуток находится между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами. В нем располагается язычная артерия.

Под челюстно-подъязычной мышцей располагаются поднижнечелюстное клетчаточное пространство и подподбородочный межмышечный промежуток. Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, которое занимает поднижнечелюстной треугольник шеи. Оно с латеральной стороны ограничено внутренней поверхностью тела нижней челюсти, сверху - челюстно-подъязычной мышцей, а снизу - поверхностной пластинкой шейной фасции, которая покрывает снизу челюстно-подъязычную мышцу. В этом клетчаточном пространстве, кроме поднижнечелюстной железы, расположены лицевые артерия и вена, челюстно-подъязычный нерв, поднижнечелюстной лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Это пространство сообщается с подъязычным пространством полости рта (рис. 208).

Подподбородочный межмышечный промежуток находится между передними брюшками двубрюшных мышц в области подподбородочного треугольника шеи. В этом промежутке расположены притоки передней яремной вены, подподбородочные лимфатические сосуды и узлы (рис. 208).

Зубы

Зубы (dentes) располагаются в альвеолах верхней и нижней челюстей. Они принимают участие в механической обработке поступающей в полость рта пищи (рис. 209, 210).

Зубы верхней челюсти вместе с альвеолярными отростками образуют верхнечелюстную (верхнюю) зубную дугу (arcus dentalis maxillaris, seu superior) (рис. 211), зубы нижней челюсти вместе с альвеолярной ее частью формируют нижнечелюстную (нижнюю) зубную дугу (arcus dentalis mandibularis, seu inferior) (рис. 212). У человека вначале функционируют временные молочные зубы (dentes decidui), которые в полном составе (20 зубов) появляются к 2 годам. С 5-6 лет они заменяются постоянными зубами (dentes permanentes), появляющимися в количестве 32. В зависимости от особенностей строения, функции, развития и положения выделяют несколько групп зубов: резцы, клыки, малые коренные зубы (премоляры), большие коренные зубы (моляры). Резцы предназначены преимущественно для захватывания пищи и откусывания, клыки - для разрывания пищи, коренные зубы - для растирания, перемалывания пищи. Зубы одной группы, но верхней и нижней челюстей, называются зубами-антогонистами, зубы одной группы, но правой и левой сторон верхней или нижней челюстей, называются антимерами. Несмотря на подразделение зубов на группы все зубы имеют общий план строения.

У зуба различают коронку, шейку и корень. Разные группы зубов имеют неодинаковое количество корней (от 1 до 3), (рис 213). Коронка зуба (corona dentis) - наиболее массивная его дистальная часть, покрытая эмалью полностью или частично выступает над десной. Корень зуба (radix dentis), проксимальная часть зуба, покрытая снаружи цементом, располагается внутри альвеолы челюсти (рис. 214). Корень заканчивается верхушкой корня зуба (apex radicis dentis), имеющей отверстие, через которое внутрь зуба проходят сосуды и нервы. Шейка зуба (cervix dentis) - это суженная средняя часть зуба, расположенная между его коронкой и корнем. В практических целях различают клиническую коронку (corona clinica), под которой понимают участок зуба, выступающий над десной и изменяющийся с возрастом (рис. 215). По мере увеличения возраста человека из-за преобразований пародонта (его атрофии, обратного развития) высота клинической коронки увеличивается. Размеры клинического корня (radix clinica) при этом уменьшаются, а клиническая шейка (cervix clinica) перемещается от анатомической коронки на анатомический корень.

Внутри зуба имеется небольшая полость зуба (cavitas dentis), или пульпарная полость (cavitas pulparis), форма и размеры которой у различных зубов различны (рис. 213, 216). Форма полости коронки (cavitas coronae) сходна с формой самой коронки. Полость коронки зуба продолжается в канал корня зуба (canalis radicis dentis), заканчивающийся отверстием корня зуба (foramen apicis dentis). У зубов, имеющих два и три корня, соответственно насчитывается по два и три канала корня зуба и отверстия верхушки зуба. Каналы иногда раздваиваются, «ветвятся», вновь соединяются в один корень. Стенку полости зуба, образующую снаружи его жевательную поверхность, называют сводом. В области свода имеются углубления, соответствующие жевательным бугоркам, заполненные пульпой, ее ответвлениями. Поверхность полости, где берут начало каналы корня зуба, называют дном полости. У однокорневых зубов дно полости воронкообразно суживается, переходя в канал корня зуба. У многокорневых зубов дно полости плоское с отверстиями каналов корней зуба.

Полость зуба заполнена его пульпой (pulpa dentis), рыхлой волокнистой соединительной тканью со значительным содержанием клеточных элементов, сосудами, нервами (рис. 214). Различают пульпу коронки (pulpa coronalis) и пульпу корня (pulpa radicularis).

Рис. 209. Зубы верхней и нижней челюстей, постоянные. Вид справа и спереди (вестибулярная норма).

Рис. 209. Зубы верхней и нижней челюстей, постоянные. Вид справа и спереди (вестибулярная норма).

1 - верхний зуб мудрости, 2 - верхний второй моляр, 3 - верхний первый моляр, 4 - передняя носовая ость, 5 - верхний второй премоляр, 6 - верхний первый премоляр, 7 - альвеолярный отросток верхнечелюстной кости, 8 - верхний клык, 9 - верхний латеральный резец, 10 - верхний медиальный резец, 11 - альвеолярная часть нижней челюсти, 12 - подбородочный бугорок, 13 - нижний медиальный резец, 14 - нижний латеральный резец, 15 - клык, 16 - подбородочное отверстие, 17 - нижний первый премоляр, 18 - нижний второй премоляр, 19 - нижний первый моляр, 20 - нижний второй моляр, 21 - нижний третий моляр (зуб мудрости), 22 - косая линия, 23 - подглазничное отверстие, 24 - бугор верхней челюсти, 25 - венечный отросток нижней челюсти, 26 - мыщелковый отросток нижней челюсти.

Рис. 210. Зубы верхней и нижней челюстей, постоянные. Вид изнутри, со стороны полости рта (язычная норма). Внутренняя стенка альвеолярного отростка у верхнечелюстной кости и у нижней челюсти удалена.

1 - верхний медиальный резец, 2 - верхний латеральный резец, 3 - небный отросток верхнечелюстной кости, 4 - верхний клык, 5 - первый верхний премоляр, 6 - второй верхний премоляр, 7 - первый верхний моляр, 8 - горизонтальная пластина небной кости, 9 - второй верхний моляр, 10 - третий верхний моляр, 11 - венечный отросток нижней челюсти, 12 - мыщелковый отросток нижней челюсти, 13 - отверстие нижней челюсти, 14 - челюстно-подъязычная борозда, 15 - третий нижний моляр, 16 - крыловидная бугристость, 17 - канал нижней челюсти, 18 - второй нижний моляр, 19 - первый нижний моляр, 20 - второй нижний премоляр, 21 - первый нижний премоляр, 22 - нижний клык, 23 - латеральный резец, 24 - двубрюшная ямка, 25 - подъязычная ямка, 26 - нижний медиальный резец.

Рис. 211. Верхнечелюстная (верхняя) зубная дуга (жевательная норма)

Рис. 211. Верхнечелюстная (верхняя) зубная дуга (жевательная норма). Вид снизу. 1 - левый верхний медиальный резец, 2 - левый верхний латеральный резец, 3 - левый верхний клык, 4 - левый верхний первый премоляр, 5 -левый верхний второй премоляр, 6 - левый верхний первый моляр, 7 - левый верхний второй моляр, 8 - левый верхний третий моляр (зуб мудрости), 9 - горизонтальная пластинка небной кости, 10 - небный отросток верхнечелюстной кости, 11 - большой небный канал, 12 - небные борозды, 13 - окклюзионная поверхность, 14 - режущий край, 15 - резцовый канал.

Рис. 212. Нижнечелюстная (нижняя) зубная дуга (жевательная норма). Вид сверху. 1 - мыщелковый отросток нижней челюсти, 2 - венечный отросток, 3 - позадимолярная ямка, 4 - нижнечелюстной карман, 5 - левый нижний третий моляр (зуб мудрости), 6 - косая линия, 7 - левый нижний второй моляр, 8 - левый нижний первый моляр, 9 - левый нижний второй премоляр, 10 - левый нижний первый премоляр, 11 - левый нижний клык, 12 - левый нижний латеральный резец, 13 - левый нижний медиальный резец, 14 - подбородочный бугорок, 15 - режущий край, 16 - окклюзионная поверхность.

Рис. 213. Схема строения однокорневого зуба (А) и двукорневого зуба (Б)

Рис. 213. Схема строения однокорневого зуба (А) и двукорневого зуба (Б). Вертикальный распил. А. 1 - эмаль, 2 - полость коронки, 3 - дентин, 4 - цемент, 5 - канал корня зуба, 6 - верхушка корня зуба, 7 - отверстие верхушки зуба, 8 - корень зуба, 9 - шейка зуба, 10 - коронка зуба. Б. 1 - эмаль, 2 - дентин, 3 - полость коронки, 4 - цемент, 5 - канал корня зуба, 6 - отверстие верхушки зуба, 7 - дно полости коронки, 8 - верхушка корня зуба, 9 - корень зуба, 10 - шейка зуба, 11 - коронка зуба, 12 - рога пульпы.

Рис. 214. Положение однокорневого зуба в альвеоле челюсти. Схема

Рис. 214. Положение однокорневого зуба в альвеоле челюсти. Схема.

1 - пульпа зуба, 2 - кровеносные сосуды пульпы зуба, 3 - отверстие верхушки зуба, 4 - канал корня зуба, 5 - цемент, 6 - стенка зубной альвеолы, 7 - десна, 8 - дентин зуба, 9 - эмаль коронки зуба.

Рис. 215. Анатомическая и клиническая коронка, корень и шейка зуба в различные возрастные периоды человека

Рис. 215. Анатомическая и клиническая коронка, корень и шейка зуба в различные возрастные периоды человека. Схема.

Д - детский возраст, М - первый зрелый возраст, С - старческий возраст. 1 - клиническая коронка, 2 - клиническая шейка, 3 - клинический корень, 4 - анатомический корень, 5 - анатомическая шейка, 6 - анатомическая коронка.

Рис. 216. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей (правые)

Рис. 216. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей (правые). А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти. Вертикальный разрез.

1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый премоляр, 5 - второй премоляр, 6 - первый моляр, 7 - второй моляр, 8 - третий моляр.

Строение зубов

У коронки каждого зуба различают несколько поверхностей.

Поверхность смыкания (facies occlusalis), или окклюзионная поверхность, обращена к зубам противоположной челюсти (рис. 217А, Б). Поверхность смыкания у моляров и премоляров называется жевательной поверхностью. На жевательной поверхности коренных зубов имеются бугорки и борозды, среди которых различают борозды первого, второго и третьего порядков. Борозды первого порядка (межбугорковые) наиболее глубокие. Борозды второго порядка разделяют различные участки (гребешки) бугорка, борозды третьего порядка отделяют дополнительные бугорки на жевательной поверхности коронки. Резцы и клыки на концах, обращенных к аналогичным зубам противоположной челюсти, имеют режущий край (margo incisalis).

Вестибулярная (лицевая) поверхность (facies vestibularis s. facialis) обращена к преддверию рта (рис. 217А Б). У передних зубов, соприкасающихся с губами, она называется губной поверхностью (facies labialis). У зубов, обращенных к щекам (задние зубы, коренные), она называется щечной поверхностью (facies buccalis). Продолжение вестибулярной поверхности коронки зуба на его корень называют вестибулярной поверхностью корня.

Язычная поверхность (facies lingualis) коронки обращена в собственно полость рта, к языку (рис. 218). Язычная поверхность зубов верхней челюсти, обращенная к твердому небу, называется также небной поверхностью (facies palatinus). Выступающие края язычной поверхности передних зубов или края бугорков задних зубов (моляров, премоляров), называются краевыми гребешками (cristae marginales). Продолжение язычной поверхности на корень зуба называют язычной поверхностью корня, которой соответствует язычная поверхность зубной альвеолы.

Контактная поверхность (facies contatus) или аппроксимальная поверхность, парная, обращена к соседним зубам. Различают мезиальную поверхность (facies mesialis), или медиальную поверхность, которая направлена к середине зубной дуги (рис. 219), и дистальную поверхность (facies distalis), или латеральную, обращенную в направлении от середины зубной дуги. Эти же поверхности продолжаются на корень и зубную альвеолу (контактная поверхность корня, контактная поверхность зубной альвеолы).

При описании зубов используют ряд специальных терминов. Вестибулярная норма - положение зуба, при котором он обращен к исследователю вестибулярной поверхностью. Дистальная норма - положение зуба, когда он обращен к исследователю дистальной поверхностью, мезиальная норма - мезиальной поверхностью. Окклюзионная норма - это такое положение зуба, когда он обращен к исследователю поверхностью смыкания, при язычной норме - язычной поверхностью (рис. 217-219). Каждый зуб имеет экватор. Экватор зуба является линией, проходящей по наибольшей выпуклости мезиальной (медиальной), вестибулярной, дистальной (латеральной) и язычной поверхностей коронки.

Все зубы имеют общий план внутреннего строения, состоят из одинаковых тканей. Твердую основу любого зуба составляет дентин (dentinum), который у коронки зуба снаружи покрыт слоем белой эмали (enamelum). Дентин корня зуба покрыт цементом (cementum). Существуют три типа соединения эмали коронки и цемента корня, что приходится на область шейки зуба. Эмаль и цемент могут соединяться встык; перекрывать друг друга (цемент эмаль и наоборот); эмаль может не достигать цемента, тогда между ними присутствует открытый участок дентина.

Дентин зуба по строению сходен с грубоволокнистой костью, отличается от нее отсутствием клеток и большей твердостью. Дентин представлен отростками одонтобластов, клеток, которые расположены в периферических отделах пульпы зуба (рис. 220). У дентина имеются многочисленные дентинные трубочки (tubuli dentinales), в которых расположены дентинные отростки одонтобластов. Различают наружный (плащевой) и внутренний (околопульпарный) слой дентина. Внутренний слой околопульпарного дентина не обызвествляется, является зоной постоянного роста дентина (дентиногенная зона, предентин).

Рис. 217. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей (правые). А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти; а - вестибулярная поверхность, б - режущий край или окклюзионная поверхность.

1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый премоляр, 5 - второй премоляр, 6 - первый моляр, 7 - второй моляр, 8 - третий моляр.

Рис. 218. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей (правые)

Рис. 218. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей (правые). Язычная поверхность. А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти.

1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый премоляр, 5 - второй премоляр, 6 - первый моляр, 7 - второй моляр, 8 - третий моляр.

Рис. 219. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей, мезиальная поверхность. А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти.

1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый премоляр, 5 - второй премоляр, 6 - первый моляр, 7 - второй моляр, 8 - третий моляр.

Рис. 220. Эмаль и другие ткани зуба. Схема. Вертикальный разрез.

Рис. 220. Эмаль и другие ткани зуба. Схема. Вертикальный разрез.

1 - эмаль, 2 - дентин, 3 - эмалевые призмы, 4 - косые темные линии, 5 - пульпа, 6 - дентинный каналец, 7 - интерглобулярное пространство, 8 - одонтобласты, 9 - цемент, 10 - добавочное отверстие верхушки зуба, 11 - отверстие верхушки зуба (основное), 12 - соединение эмали с дентином.

Рис. 221. Строение зуба человека. Гистологический препарат. Увеличение: 5х . 1 - коронка зуба, 2 - шейка зуба, 3 - корень зуба, 4 - эмаль: 5- косые темные линии - эмалевые полоски (полосы Ретциуса), 6 - чередующиеся эмалевые полоски (полосы Шрегера), 7 - дентин, 8 - дентинные канальцы, 9 - цемент, 10 - полость зуба, 11 - канал корня зуба.

Эмаль зуба образована эмалевыми призмами (prismae enameli) (рис. 220, 221, 222), которые имеют полигональную форму, идут радиально относительно продольной оси зуба. На поверхности эмали только что прорезавшихся зубов располагается лишенная извести, прочная, устойчивая к действию кислот тонкая оболочка - кутикула эмали (cuticula enameli), которая стирается и заменяется пелликулой - тонкой приобретенной органической пленкой, которая участвует в процессах регуляции проницаемости эмали. Удалить пелликулу можно абразивным средством или раствором разведенной соляной кислоты. Узкий выступ эмали, расположенный вдоль эмалево-цементной границы, называется поясом.

Цемент зуба образован основным веществом, пропитанным солями и содержащим коллагеновые волокна, которые проходят в разных направлениях. В области верхушки зуба, межкорневых отделах в специальных полостях располагаются цементоциты (рис. 221).

Корень зуба прикрепляется к стенкам альвеолы пучками коллагеновых волокон, окружающими корень зуба и расположенными между цементом зуба и стенками зубной альвеолы. Эта соединительная ткань называется периодонтом (periodontium), она подобна надкостнице и образует зубоальвеолярные соединения (articulationes dentoaveolares) (рис. 223, 224).

В разных отделах периодонта пучки коллагеновых волокон имеют различное направление. В связи этим у периодонта различают зубодесневые, межзубные и зубоальвеолярные группы пучков волокон. Зубодесневые волокна (fibrae dentogingivales) идут от цемента корня веерообразно к соединительной ткани десны. Эти волокна хорошо выражены на вестибулярной стороне корня зуба и плохо на стороне контактной. Межзубные волокна (fibrae interdentales) идут от цемента зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего зуба. Эти волокна продолжаются и на корни (межкорневые волокна). Межзубные волокна толстые и прочные, они распределяют давление при жевании в пределах зубной дуги.

Глотка

Глотка (pharynx), расположенная в области головы и шеи, является частью пищеварительной и дыхательной систем, в глотке происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Глотка представляет собой воронкообразную трубку, подвешенную к основанию черепа (рис. 310). Вверху глотка (свод глотки, fornix pharyngis) прикреплена к основанию черепа: к глоточному бугорку затылочной кости сзади, к пирамидам височных костей по бокам, к медиальной пластинке крыловидных отростков клиновидной кости. На уровне V-VII шейных позвонков глотка переходит в пищевод. В глотку открываются отверстия полости носа (хоаны) и полости рта (зев), глоточные отверстия слуховых труб (рис. 311). Внизу глотка сообщается с гортанью, а еще ниже продолжается в пищевод.

Задняя стенка глотки прилежит к передней поверхности тел шейного отдела позвоночника, покрытого спереди предпозвоночными мышцами и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Между задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), заполненное рыхлой соединительной тканью, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы. Сбоку от глотки, в окологлоточном пространстве (spatium parapharyngeum) располагается сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, глубокие латеральные лимфатические сосуды и узлы шеи), впереди глотки находится носовая полость (вверху), полость рта и гортань (внизу).

Длина глотки у взрослого человека составляет 12-14 см.

У глотки выделяют носовую, ротовую и гортанную части. Носовая часть глотки (pars nasalis pharyngis) находится на уровне хоан и образует верхний отдел глотки. Ротовая часть глотки (pars oralis pharyngis) расположена от небной занавески вверху, до входа в гортань внизу. Гортанная часть глотки (pars laryngea pharyngis) является нижним отделом глотки, идет от уровня входа в гортань до перехода глотки в пищевод. Носовая часть глотки (носоглотка) относится только к дыхательным путям, ротовая и гортанная части - к пищеварительному и дыхательному путям. При глотании носоглотку отделяет от остальных частей глотки небная занавеска, а надгортанник закрывает вход в гортань. Поэтому пищевая масса при глотании поступает в пищевод и не попадает ни в носовую полость, ни в полость гортани.

В области свода глотки у места перехода ее верхней стенки в заднюю расположена глоточная (аденоидная) миндалина [tonsilla pharygealis (adenoidea)], являющаяся органом иммунной системы. На боковых стенках глотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины, находится глоточное отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), через которое полость глотки сообщатся с полостью среднего уха. Это отверстие сзади и сверху ограничено трубным валиком (torus tubarius). В слизистой оболочке вокруг глоточного отверстия слуховой трубы и в области трубного валика располагается трубная миндалина (tonsilla tubaria).

Глотка на сагиттальном разрезе головы

Рис. 310. Глотка на сагиттальном разрезе головы, выполненном справа от перегородки носа. 1 - верхняя стенка глотки, 2 - трубно-небная складка, 3 - глоточное отверстие слуховой трубы, 4 - глоточная миндалина, 5 - глоточный карман, 6 - трубный валик, 7 - передняя дуга атланта, 8 - носовая часть глотки, 9 - трубно-глоточная складка, 10 - заглоточное пространство, 11 - небноязычная дужка, 12 - небная миндалина, 13 - небно-глоточная дужка, 14 - ротовая часть глотки, 15 - надгортанник, 16 - гортанная часть глотки, 17 - перстневидный хрящ, 18 - пищевод, 19 - трахея, 20 - щитовидный хрящ, 21 - полость гортани, 22 - тело подъязычной кости, 23 - челюстноподъязычная мышца, 24 - подбородочно-подъязычная мышца, 25 - подбородочно-язычная мышца, 26 - преддверие рта, 27 - собственно полость рта, 28 - нижний носовой ход, 29 - средний носовой ход, 30 - лобная пазуха, 31 - твердое небо, 32 - мягкое небо, 33 - верхний носовой ход, 34 - апертура клиновидной пазухи, 35 - клиновидная пазуха

Глотка. Вид сзади. Задняя стенка глотки вскрыта срединно-сагиттальным разрезом

Рис. 311. Глотка. Вид сзади. Задняя стенка глотки вскрыта срединно-сагиттальным разрезом. 1 - трубный валик, 2 - глоточный карман, 3 - глоточное отверстие слуховой трубы, 4 - носовая часть глотки, 5 - мягкое небо, 6 - ротовая часть глотки, 7 - корень языка, 8 - гортанная часть глотки, 9 - грушевидный карман, 10 - пищевод, 11 - складка верхнего гортанного нерва, 12 - вход в гортань, 13 - надгортанник, 14 - небно-глоточная дужка, 15 - небная миндалина, 16 - перегородка носа, 17 - блуждающий нерв, 18 - внутренняя сонная артерия, 19 - внутренняя яремная вена, 20 - хоаны.

Отверстие, ведущее в гортань, ограничено вверху надгортанником, по бокам черпалонадгортанными складками, а внизу - черпаловидными хрящами гортани. Книзу от этого отверстия находится выступ гортани, образованный выпячиванием гортани в полость глотки. Латеральнее этого выступа по бокам в стенке глотки находится грушевидный карман (recessus piriformis).

Стенки глотки образованы слизистой оболочкой, подслизистой основой, снаружи от которой находятся хорошо выраженная мышечная оболочка и адвентиция. Мышцы глотки образуют сжиматели глотки - констрикторы (верхний, средний и нижний) и продольные мышцы - подниматели глотки (шило-глоточная, небно-глоточная и трубно-глоточная мышцы) (рис. 312, 313, 314, 315).

Верхний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis superior) начинается на медиальной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, на крыловидно-нижнечелюстном шве, натянутом между крыловидным крючком и нижней челюстью. Мышечные волокна верхнего констриктора глотки идут кзади и вниз, срастаясь на задней стороне глотки с такими же пучками противоположной стороны. В верхней части задней стенки, где отсутствуют мышечные волокна, имеется соединительнотканная пластинка - глоточно-базилярная фасция. Средний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis medius) начинается на большом и малом рогах подъязычной кости. Пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, идут на заднюю сторону глотки, где срастаются с мышечными пучками противоположной стороны. Верхний край среднего констриктора глотки накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора. Нижний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis inferior) начинается на латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей гортани. Мышечные пучки идут кзади горизонтально, вниз и кверху, покрывают нижнюю половину среднего констриктора и срастаются с пучками такой же мышцы противоположной стороны. При срастании мышечных пучков констрикторов правой и левой сторон на задней стороне глотки по средней линии образуется шов глотки (raphe pharyngis). Шило-глоточная мышца (m. stylopharyngeus) начинается на шиловидном отростке височной кости, идет вниз и кпереди и заканчивается в стенке глотки между верхним и средним констрикторами. Трубно-глоточная мышца (m. salpingopharyngeus) начинается на нижней поверхности хряща слуховой трубы, возле глоточного отверстия, идет вниз и вплетается в латеральную стенку глотки. Мышцы глотки участвуют в акте глотания. При поступлении пищевого комка в полость глотки продольные мышцы поднимают глотку кверху, как бы натягивая ее на пищевой комок, а сжиматели глотки сокращаются последовательно сверху вниз, проталкивая пищу по направлению к пищеводу. Снаружи глотка покрыта тонкой соединительнотканной оболочкой-адвентицией (tunika adventitia).

Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также из симпатического ствола.

Кровоснабжение глотки: ветви восходящей глоточной артерии (из наружной сонной артерии), глоточные ветви (из щито-шейного ствола - ветви подключичной артерии), восходящей небной артерии - из лицевой артерии. Венозная кровь оттекает через глоточное сплетение во внутреннюю яремную вену.

Лимфатические сосуды глотки впадают в заглоточные и глубокие латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы шеи. 

Рис. 312. Мышцы глотки. Вид сзади.

Рис. 312. Мышцы глотки. Вид сзади.

1 - верхний констриктор глотки, 2 - глоточно-базилярная фасция, 3 - шило-глоточная мышца, 4 - шило-нижнечелюстная связка, 5 - шило-подъязычная мышца, 6 - средний констриктор глотки, 7 - нижний констриктор глотки, 8 - небно-глоточная мышца, 9 - пищевод, 10 - нижний констриктор глотки, 11 - большой рог подъязычной кости, 12 - медиальная крыловидная мышца, 13 - латеральная крыловидная мышца, 14 - шиловидный отросток, 15 - глоточный бугорок затылочной кости.

Рис. 313. Мышцы глотки. Вид сбоку.

Рис. 313. Мышцы глотки. Вид сбоку.

1 - глоточно-базилярная фасция, 2 - крылоглоточная часть верхнего констриктора глотки, 3 - щечноглоточная часть верхнего констриктора глотки, 4 - крыло-нижнечелюстной шов, 5 - челюстно-глоточная часть верхнего констриктора глотки, 6 - шило-глоточная мышца, 7 - средний констриктор глотки, 8 - язычно-глоточная часть верхнего констриктора глотки, 9 - хряще-глоточная часть среднего констриктора глотки, 10 - рожково-глоточная часть среднего констриктора глотки, 11 - предпозвоночная пластинка шейной фасции, 12 - щито-подъязычная мембрана, 13 - щито-глоточная часть нижнего констриктора глотки, 14 - нижний констриктор глотки, 15 - перстне-глоточная часть нижнего констриктора глотки, 16 - пищевод, 17 - трахея, 18 - перстне-щитовидная мышца, 19 - щитовидный хрящ, 20 - подъязычно-язычная мышца, 21 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 22 - челюстно-подъязычная мышца, 23 - мышца, опускающая угол рта, 24 - шило-язычная мышца, 25 - щечная мышца, 26 - большая скуловая мышца, 27 - околоушной проток, 28 - бугор верхней челюсти, 29 - скуловая дуга, 30 - мышца, напрягающая небную занавеску, 31 - мышца, поднимающая небную занавеску.

Рис. 314. Мышцы глотки и языка. Вид сбоку (справа). Кости черепа частично удалены. 1 - язык, 2 - нижняя продольная мышца, 3 - подбородочно-язычная мышца, 4 - подбородочная ость, 5 - подбородочно-подъязычная мышца, 6 - подъязычная кость, 7 - щито-подъязычная мышца, 8 - щитовидный хрящ, 9 - прямая часть перстнещитовидной мышцы, 10 - косая часть перстнещитовидной мышцы, 11 - трахея, 12 - пищевод, 13 - перстне-глоточная часть нижнего констриктора глотки, 14 - щито-глоточная часть нижнего констриктора глотки, 15 - щито-подъязычная мембрана, 16 - рожково-глоточная часть среднего констриктора глотки, 17 - хряще-глоточная часть среднего констриктора глотки, 18 - подъязычно-язычная мышца, 19 - шило-подъязычная связка, 20 - шилоглоточная мышца, 21 - верхний констриктор глотки, 22 - мышца, поднимающая небную занавеску, 23 - мышца, напрягающая небную занавеску, 24 - щечная мышца, 25 - верхнечелюстная кость.

Рис. 315. Мышцы глотки

Рис. 315. Мышцы глотки. Вид сзади. Задняя стенка глотки вскрыта срединно-сагиттальным разрезом. Слизистая оболочка удалена.

1 - мышца, напрягающая небную занавеску, 2 - крыловидный крючок, 3 - шило-глоточная мышца, 4 - шило-подъязычная мышца, 5 - двубрюшная мышца, 6 - небные железы, 7 - надгортанник, 8 - глоточно-надгортанниковая складка, 9 - косая черпаловидная мышца, 10 - поперечная черпаловидная мышца, 11 - задняя перстне-черпаловидная мышца, 12 - продольный слой мышечной оболочки пищевода, 13 - циркулярный слой мышечной оболочки пищевода, 14 - перстневидный хрящ, 15 - черпало-надгортанная складка, 16 - вход в гортань, 17 - корень языка, 18 - небно-глоточная мышца, 19 - трубно-глоточная мышца, 20 - мышца язычка, 21 - медиальная крыловидная мышца, 22 - латеральная крыловидная мышца, 23 - мышца, поднимающая небную занавеску, 24 - перегородка носа.

Пищевод

Пищевод (esophagus) представляет собой трубку длиной 25 - 30 см, по которой пища из глотки поступает в желудок (рис. 316). Пищевод начинается на уровне VI-го шейного позвонка и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от X-XI грудных позвонков. У пищевода выделяют шейную, грудную и брюшную части. Шейная часть (pars cervicalis) и грудная часть (pars thoracica) прилежат к позвоночному столбу.

В шейном отделе и до IV грудного позвонка кпереди от пищевода располагается трахея. Ниже уровня V грудного позвонка пищевод лежит справа от аорты, затем позади от нее. Непосредственно над диафрагмой пищевод находится кпереди и слева от аорты. В нижних отделах грудной полости к передней поверхности пищевода прилежит правый блуждающий нерв, а к задней - левый блуждающий нерв. Брюшная часть (pars abdominalis) пищевода (длиной 1-3 см) прилежит к задней поверхности левой доли печени.

Пищевод имеет сужения. Первое сужение находится на уровне VI-VII шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод. Второе сужение обнаруживается на уровне IV-V грудного позвонка, где пищевод прилежит к задней поверхности левого главного бронха, и третье - на уровне прохождения пищевода через диафрагму.

Наружная адвентициальная оболочка пищевода образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. Мышечная оболочка верхней части пищевода состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон, которые в средней части постепенно заменяются гладкомышечными клетками. У нижней части пищевода мышечная оболочка образована только гладкой мышечной тканью.

Подслизистая основа толстая, участвует в образовании продольных складок слизистой оболочки.

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием.

Иннервация пищевода: ветви правого и левого блуждающих нервов, а также грудного аортального симпатического сплетения.

Рис. 316. Пищевод. Вид спереди

Рис. 316. Пищевод. Вид спереди. 1 - шейная часть пищевода, 2 - грудная часть пищевода, 3 - брюшная часть пищевода, 4 - кардиальная часть желудка (область кардиально-пищеводного сужения), 5 - диафрагма, 6 - диафрагмальное сужение пищевода, 7 - бронхоаортальное сужение пищевода, 8 - глоточно-пищеводное сужение, 9 - глотка.

Кровоснабжение пищевода: ветви нижней щитовидной артерии (в шейном отделе), ветви грудной части аорты (в грудном отделе), левая желудочная артерия (в брюшной полости). Венозная кровь оттекает по одноименным венам: из шейной части в нижнюю щитовидную вену, из грудной - в непарную и полунепарную вены, от брюшной части - в левую желудочную вену.

Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в глубокие латеральные (яремные) лимфатические узлы шеи, в грудной части - в предпозвоночные, задние средостенные, в брюшной части - в левые желудочные лимфатические узлы.

Желудок

Желудок (ventriculus, s. gaster) представляет собой мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и тонкой кишкой (рис. 317).

У желудка выделяют переднюю стенку (paries anterior), направленную кпереди и кверху, и заднюю стенку (paries posterior), обращенную кзади и книзу. При схождении передней и задней стенок образуется малая кривизна желудка (curvatura ventriculi minor), направленная вверх и вправо, и более длинная большая кривизна желудка (curvatura ventriculi major), направленная вниз и влево. В левой части малой кривизны находится место впадения пищевода в желудок - кардиальное отверстие (ostium cardiacum). Прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью (кардиа) (pars cardiaca). Слева от кардиальной части расположено куполообразное выпячивание, обращенное вверх и влево, - дно, или свод, желудка (fundus (fornix) ventriculi). У правой части малой кривизны желудка имеется изгиб - угловая вырезка (incisura angularis). Правый, более узкий, отдел желудка называется привратниковой (пилорической частью) (pars pylorica), у которой выделяют широкую часть - привратниковую пещеру (antrum pyloricum) и более узкую часть - канал привратника (canalis pyloricus). Этот канал сообщает желудок с двенадцатиперстной кишкой. Границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой является круговая борозда, которая соответствует месту выхода из желудка - отверстию привратника. Средняя часть желудка называется телом желудка (corpus ventriculi).

Вместимость желудка у взрослого человека варьирует от 1,5 до 4,0 л. Желудок располагается в верхней части брюшной полости, под диафрагмой и печенью. Три четверти желудка находятся в левой подреберной области, одна четверть - в надчревной области. Кардиальное отверстие расположено влево от тел X-XI грудных позвонков, отверстие привратника - у правого края XII грудного или I поясничного позвонка. Продольная ось желудка направлена косо сверху вниз, слева направо и сзади наперед. Передняя поверхность желудка в области кардиальной части соприкасается с диафрагмой, дно желудка - с селезенкой, в области малой кривизны - с висцеральной поверхностью левой доли печени. Небольшой участок тела желудка треугольной формы прилежит непосредственно к передней брюшной стенке. Позади желудка находится сальниковая сумка, а забрюшинно расположены верхний полюс левой почки и левый надпочечник, а также поджелудочная железа.

К малой кривизне желудка от ворот печени идет печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum). От большой кривизны к поперечной ободочной кишке отходит желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), от левой части дна желудка влево, к воротам селезенки идет желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale [gastrosplenicum]).

Желудок со всех сторон покрыт брюшиной. Узкие участки желудка на малой и большой кривизне не имеют брюшинного покрова. Здесь к желудку в толще его связок подходят его сосуды и нервы. Стенки желудка образуют также мышечная оболочка, подслизистая основа и слизистая оболочка. Мышечная оболочка состоит из трех слоев: наружного продольного, среднего кругового и внутреннего слоя косых пучков гладкомышечных клеток. Продольный слой располагается преимущественно возле малой и большой кривизны желудка. Круговой слой утолщается в области привратниковой части желудка, где он образует вокруг выходного отверстия желудка сфинктер привратника (m. sphincter pyloricus). Третий слой мышечной оболочки, имеющийся только у желудка, образует косые пучки, которые идут веером от кардиальной части в сторону большой кривизны.

Рис. 317. Желудок. Вид спереди.

1 - кардия (вход), 2 - свод желудка, 3 - тело желудка, 4 - большая кривизна желудка, 5 - привратниковый отдел желудка, 6 - преддверие привратника, 7 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, 8 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 9 - мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки, 10 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 11 - привратник, 12 - угловая вырезка, 13 - малая кривизна желудка, 14 - пищевод.

Подслизистая основа толстая, что способствует образованию складок слизистой оболочки. Слизистая оболочка образует многочисленные складки желудка, которые имеют различное направление в разных отделах желудка (рис. 318). Вдоль малой кривизны расположены продольные складки, в области дна и тела желудка - поперечные, косые и продольные. На месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находится кольцевидная складка - заслонка пилоруса (valvula pylorica), которая отделяет полость желудка от двенадцатиперстной кишки. Вся поверхность слизистой оболочки желудка имеет небольшие (диаметром 1-6 мм) возвышения, получившие название желудочных полей (areae gastricae). На их поверхности видны желудочные ямочки (foveolae gastricae), где открываются многочисленные железы желудка (около 35 млн). Эти железы выделяют желудочный сок (пищеварительные ферменты), предназначенный для химической обработки пищи.

С учетом пищеварительной функции желудка в нем выделяют пищеварительный мешок (saccus digestorius), который объединяет свод и тело желудка, и выводной (эвакуаторный) канал (canalis egestorius), включающий привратниковую часть и привратник.

Иннервация желудка: ветви блуждающих и симпатических нервов.

Кровоснабжение желудка. К малой кривизне желудка подходит левая желудочная артерия из чревного ствола и правая желудочная артерия (ветвь собственной печеночной артерии). К большой кривизне направляется правая желудочно-сальниковая артерия (ветвь желудочнодвенадцатиперстной артерии), левая желудочно-сальниковая артерия и короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии).

Лимфатические сосуды желудка направляются к правым и левым желудочным лимфатическим узлам, к узлам лимфатического кольца кардии, к правым и левым желудочно-сальниковым узлам, к пилорическим лимфатическим узлам.

Тонкая кишка

Тонкая кишка (intestinum tenue) является наиболее длинным отделом пищеварительной системы. В тонкой кишке пищевая кашица подвергается действию кишечного сока, желчи, сока поджелудочной железы. Продукты переваривания всасываются в кровеносные и лимфатические капилляры. Тонкая кишка располагается в средней области живота, книзу от желудка и поперечной ободочной кишки (рис. 319).

Верхней границей тонкой кишки является привратник желудка, а нижней - подвздошнослепокишечный клапан у места ее перехода в слепую кишку. У тонкой кишки выделяют двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишки из-за наличия у них брыжейки рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) является начальным отделом тонкой кишки, расположенным на задней стенке брюшной полости. Длина двенадцатиперстной кишки у живого человека равна 17-21 см, кишка начинается от привратника, затем огибает головку поджелудочной железы. У двенадцатиперстной кишки выделяют верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую части (рис. 320). Верхняя часть (pars superior) этой кишки идет от привратника желудка вправо, поворачивает вниз и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior), переходящий в ее нисходящую часть. Нисходящая часть (pars descendens) от уровня I поясничного позвонка идет вниз вдоль правого края позвоночника и на уровне III поясничного позвонка поворачивает влево, образуя нижний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni inferior), переходя в ее горизонтальную часть. Горизонтальная часть (pars horisontalis) идет влево, на уровне тела III поясничного позвонка пересекает спереди нижнюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть. Восходящая часть (pars ascendens) образует у левого края тела II поясничного позвонка резкий изгиб вниз, вперед и влево (двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis) и переходит в тощую кишку. Позади восходящей части находятся нижняя полая вена и брюшная часть аорты.

Рис. 318. Слизистая оболочка задней стенки желудка

Рис. 318. Слизистая оболочка задней стенки желудка. Вид спереди. Передняя стенка желудка удалена. 1 - дно желудка, 2 - разнообразно ориентированные складки слизистой оболочки желудка, 3 - подслизистая основа желудка, 4 - желудочные поля, 5 - мышечная оболочка желудка, 6 - привратниковая пещера, 7 - канал привратника, 8 - отверстие привратника, 9 - сфинктер привратника, 10 - угловая вырезка, 11 - малая кривизна, 12 - продольно расположенные складки слизистой оболочки желудка, 13 - кардиальная часть желудка, 14 - область кардиального отверстия, 15 - продольные складки слизистой оболочки пищевода.

Рис. 319. Расположение тонкой и толстой кишок в брюшной полости. Вид спереди

Рис. 319. Расположение тонкой и толстой кишок в брюшной полости. Вид спереди. 1 - большой сальник, 2 - поперечная ободочная кишка, 3 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 4 - петли тощей кишки, 5 - нисходящая ободочная кишка, 6 - сигмовидная ободочная кишка, 7 - петли подвздошной кишки, 8 - париетальный листок брюшины, 9 - слепая кишка, 10 - восходящая ободочная кишка.

Рис. 320. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и протоки поджелудочной железы.

Рис. 320. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и протоки поджелудочной железы. Вид спереди. Выводные протоки поджелудочной железы отпрепарированы, передняя стенка двенадцатиперстной кишки вскрыта.

1 - тело поджелудочной железы, 2 - проток поджелудочной железы, 3 - хвост поджелудочной железы, 4 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, 5 - верхняя брыжеечная артерия, 6 - верхняя брыжеечная вена, 7 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 8 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, 9 - круговые складки слизистой оболочки, 10 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки, 11 - продольная складка двенадцатиперстной кишки, 12 - малый сосочек двенадцатиперстной кишки, 13 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 14 - добавочный проток двенадцатиперстной кишки, 15 - верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, 16 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 17 - привратник.

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, располагается забрюшинно. Расширенный начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула (ampulla), покрыта брюшиной со всех сторон.

На внутренней поверхности стенок двенадцатиперстной кишки видны круговые складки (plicae circulares). У начальной части кишки, у ее ампулы имеются продольные складки. На медиальной стенке нисходящей части видна продольная складка (plica longitudinalis), на нижней части которой имеется большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major), где открываются общим отверстием общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), на котором находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы.

Иннервация двенадцатиперстной кишки: ветви блуждающих нервов и чревного сплетения.

Кровоснабжение кишки осуществляется ветвями верхних передних и задних поджелудочнодвенадцатиперстных артерий (из желудочно-двенадцатиперстной артерии) и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии (из верхней брыжеечной артерии). Одноименные вены впадают в воротную вену и ее протоки.

Лимфатические сосуды кишки направляются к поджелудочно-двенадцатиперстным, верхним брыжеечным, чревным и поясничным лимфатическим узлам.

Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатиперстная кишка, образует 14-16 петель (рис. 319). Около 2/5 брыжеечной части тонкой кишки принадлежит тощей кишке, а 3/5 - подвздошной. Ясно выраженной границы между этими отделами не существует.

Тощая кишка (jejunum) расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка (ileum), являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впадает в слепую кишку в области правой подвздошной ямки.

Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально). Брюшина образует наружную, серозную оболочку. Мышечная оболочка содержит наружный продольный и внутренний круговой слои. Подслизистая основа довольно толстая, в ней находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Слизистая оболочка образует круговые складки, общее количество которых достигает 600-700. Слизистая оболочка имеет многочисленные (4-5 млн) выросты - кишечные ворсинки (villi intestinales), длиной 0,2-1,2 мм (рис. 321), увеличивающие всасывательную поверхность. Между ворсинками открываются трубчатой формы кишечные железы (glandulae intestinales), выделяющие кишечный сок. В каждую ворсинку входит артериола, которая делится на капилляры, из ворсинки выходит венула. Артериола, венула и капилляры располагаются вокруг центрального млечного синуса - лимфатического капилляра.

В слизистой оболочке тонкой кишки располагаются одиночные лимфоидные узелки, количество которых достигает 5000-7000, а также крупные скопления лимфоидных узелков - лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки), или групповые лимфоидные узелки (noduli lymphatici aggregati), являющиеся структурами иммунной системы.

Иннервация тонкой кишки: ветви блуждающих нервов и симпатические волокна верхнего брыжеечного сплетения.

Кровоснабжение: 15-20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.

Лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки - в подвздошно-ободочные узлы.

  Рис. 321. Ворсинки тонкой кишки. Схема.

Рис. 321. Ворсинки тонкой кишки. Схема.

1 - ворсинки тонкой кишки, 2 - бокаловидные клетки, 3 - сеть кровеносных капилляров, 4 - внутренний слой сети лимфатических и кровеносных сосудов слизистой оболочки, 5 - лимфоидный узелок, 6 - центральный лимфатический (млечный) капилляр, 7 - эпителий.

Толстая кишка

Толстая кишка (intestinum crassum) следует за тонкой кишкой и является конечным отделом пищеварительной системы. В ней заканчиваются процессы переваривания, формируются и выводятся через задний проход каловые массы. В составе толстой кишки различают слепую кишку (с червеобразным отростком), восходящую ободочную кишку, поперечную, нисходящую, сигмовидную ободочные кишки и прямую кишку. Толстая кишка распологается в брюшной полости, в полости малого таза, ее длина колеблется от 1 до 2 м. Диаметр толстой кишки равен 4-8 см.

На наружной поверхности толстой кишки видны три продольных тяжа - ленты ободочной кишки (taeniae coli), образованные в результате концентрации в этих местах продольного мышечного слоя (рис. 322). Брыжеечная лента (taenia mesocolica) соответствует месту прикрепления к поперечной ободочной и сигмовидной ободочной кишкам их брыжеек и линии прикрепления восходящей и нисходящей ободочных кишок к задней брюшной стенке. Сальниковая лента (taenia omentalis) проходит по передней поверхности поперечной ободочной кишки, где к ней прикрепляется большой сальник. Свободная лента (taenia libera) располагается на свободной передней поверхности восходящей, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок, на нижней поверхности поперечной ободочной кишки. На уровне сальниковой и свободной лент от стенки толстой кишки отходят пальцеобразные выпячивания серозной оболочки длиной 4-5 мм, содержащие жировую ткань. Это сальниковые отростки (appendices epiploicae). Между лентами стенка ободочной кишки образует мешкообразные выпячивания - гаустры ободочной кишки (haustrae coli), которые образуются из-за несоответствия длины лент и участков ободочной кишки между лентами.

Рис. 322. Фрагмент толстой (поперечной ободочной) кишки.

Рис. 322. Фрагмент толстой (поперечной ободочной) кишки.

1 - сальниковые отростки, 2 - гаустры ободочной кишки, 3 - полулунные складки слизистой оболочки ободочной кишки, 4 - сальниковая лента, 5 - брыжеечная лента, 6 - свободная лента.

Слепая кишка (caecum) представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую (рис. 323). Длина слепой кишки равна 6-8 см, поперечник 7-7,5 см. Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке, на подвздошной и большой поясничной мышцах. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон, но брыжейки не имеет. На ее задне-медиальной поверхности внизу сходятся в одной точке ленты ободочной кишки. В этом месте от кишки отходит червеобразный отросток - аппендикс (appendix vermiformis), который является органом иммунной системы.

В месте впадения подвздошной кишки в слепую находится подвздошно-слепокишечное (илеоцекальное) отверстие (ostium ileocaecale), ограниченное двумя вдающимися в полость слепой кишки складками, образующими подвздошно-слепокишечный (илеоцекальный) клапан (valva ileo- caecalis), или баугиниеву заслонку. В складках клапана находится покрытый слизистой оболочкой круговой слой мускулатуры, сокращения которой препятствуют возврату пищевых масс из слепой кишки в подвздошную кишку. Ниже подвздошно-слепокишечного клапана на внутренней поверхности слепой кишки имеется отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis).

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) длиной 15-20 см является продолжением слепой кишки кверху. Возле правой доли печени кишка поворачивает влево, образует правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) и переходит в поперечную ободочную кишку. Медиально кишка соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спереди и с боков.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) идет поперечно от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra), где эта кишка переходит в нисходящую ободочную кишку. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной полости.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) начинается от левого изгиба ободочной кишки, идет вниз и на уровне подвздошного гребня переходит в сигмовидную ободочную кишку. Справа от нисходящей ободочной кишки находятся петли тощей кишки, слева - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую ободочную кишку спереди и с боков.

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) в виде двух-трех петель расположена в левой подвздошной ямке. Эта кишка простирается от уровня подвздошного гребня вверху до мыса крестца, где она переходит в прямую кишку. Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку.

Стенки ободочной кишки снаружи покрыты серозной оболочкой, под которой располагается мышечная оболочка. Наружный продольный слой образует три широких пучка - ленты. Круговой слой распределен по всей длине кишки равномерно. Подслизистая основа и слизистая оболочка развиты хорошо. Слизистая оболочка ободочной кишки образует полулунные складки (plicae semilunares), которые располагаются между лентами и соответствуют границам между гаустрами. В слизистой оболочке расположены трубчатые железы и одиночные лимфоидные узелки, являющиеся структурами иммунной системы.

Иннервация ободочной кишки: ветви блуждающих нервов (нисходящая ободочная и сигмовидная кишка иннервируется ветвями тазовых внутренностных нервов) и верхнего и нижнего вегетативных брыжеечных сплетений.

Кровоснабжение ободочной кишки: ветви верхней и нижней брыжеечных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, являющиеся притоками воротной вены.

Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, слепокишечным, брыжеечно-ободочным и нижним брыжеечным (сигмовидным) лимфатическим узлам.

Прямая кишка (rectum) является конечной частью толстой кишки, в которой накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Прямая кишка является продолжением сигмовидной ободочной кишки на уровне левого подвздошно-крестцового сустава, расположена в области малого таза, спереди от нее у мужчин находится предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыводящих протоков, у женщин - матка и влагалище.

Рис. 323. Слепая кишка. Вид спереди. Передняя стенка слепой кишки удалена.

Рис. 323. Слепая кишка. Вид спереди. Передняя стенка слепой кишки удалена.

1 - слепая кишка, 2 - аппендикс, 3 - отверстие червеобразного отростка, 4 - брыжеечная лента, 5 - уздечка подвздошно-слепокишечного отверстия, 6 - подвздошно-слепокишечная заслонка, 7 - гаустры восходящей ободочной кишки, 8 - сальниковые отростки, 9 - свободная лента, 10 - полулунные складки восходящей ободочной кишки, 11 - подвздошно-слепокишечное отверстие, 12 - подвздошная кишка.

В области малого таза прямая кишка образует расширение - ампулу прямой кишки (ampulla recti), узкая часть кишки, проходящая через промежность, - заднепроходный (анальный) канал (canalis analis), внизу имеет отверстие - задний проход (anus), (рис. 324).

Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина. В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон, а в нижней трети наружная оболочка образована адвентицией. Наружный продольный мышечный слой прямой кишки сплошной. Внутренний круговой мышечный слой также сплошной, в нижней части заднепроходного канала образует утолщение - внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus). Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) относится к мышцам диафрагмы таза и располагается непосредственно под кожей.

Слизистая оболочка прямой кишки образует поперечные складки (plicae transversae), в количестве 2-3, которые имеются в области ампулы (рис. 325).Слизистая оболочка заднепроходного канала образует 6-10 продольных складок, которые называют заднепроходными (анальными) столбами (columnae anales). Между этими складками видны углубления - заднепроходные (анальные) пазухи (sinus anales). В подслизистой основе и слизистой оболочке находится хорошо выраженное прямокишечное венозное сплетение (plexus venosus rectales).

Иннервация прямой кишки: ветви тазовых внутренностных нервов (парасимпатических) и симпатические волокна из нижнего брыжеечного сплетения, а также из подчревных сплетений.

Кровоснабжение: ветви верхней прямокишечной артерии (из нижней брыжеечной артерии), а также средних и нижних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает в систему воротной вены (через верхнюю прямокишечную и нижнюю брыжеечную вены) и через средние и нижние прямокишечные вены - во внутренние подвздошные вены.

Рис. 324. Прямая кишка. Вид спереди.

Рис. 324. Прямая кишка. Вид спереди. 1 - сигмовидная кишка, 2 - прямая кишка, 3 - ампула прямой кишки, 4 - заднепроходной канал, 5 - наружный сфинктер заднего прохода, 6 - мышца, поднимающая задний проход, 7 - продольный слой мышечной оболочки.

Рис. 325. Прямая кишка. Вид спереди. Передняя стенка прямой кишки удалена.

Рис. 325. Прямая кишка. Вид спереди. Передняя стенка прямой кишки удалена.

1 - надампулярная часть прямой кишки, 2 - ампула прямой кишки, 3 - брюшина, 4 - наружный сфинктер прямой кишки, 5 - внутренний сфинктер прямой кишки, 6 - геморроидальная зона, 7 - анальный канал, 8 - анальные синусы, 9 - анальные столбы, 10 - поперечные складки прямой кишки, 11 - мышечная оболочка, 12 - слизистая оболочка.

Лимфатические сосуды направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.

Печень

Печень (hepar) является самой большой железой, она участвует в процессах пищеварения (вырабатывает желчь) и обмене веществ. Печень, расположенная в правом подреберье и в надчревной области, имеет массу 1500 г. Нижняя граница печени находится на уровне правой реберной дуги. Различают диафрагмальную и висцеральную поверхности печени, а так же острый передней край (рис. 326). Диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica) выпуклая, прилежит к нижней поверхности диафрагмы. Висцеральная поверхность (facies visceralis) направлена книзу и кзади. Задняя часть (pars posterior) печени закруглена. К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis), которая служит границей между правой и левой долями. Сзади и фронтально расположена венечная связка (lig. coronarium). На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление (impressio cardiaca).

Рис. 326. Печень и ее связочный аппарат. Вид спереди и сверху.

Рис. 326. Печень и ее связочный аппарат. Вид спереди и сверху.

1 - левая доля печени, 2 - серповидная связка, 3 - круглая связка печени, 4 - нижний край печени, 5 - желчный пузырь, 6 - правая доля печени, 7 - правая треугольная связка, 8 - диафрагма, 9 - венечная связка, 10 - левая треугольная связка.

Рис. 327. Печень. Вид снизу.

Рис. 327. Печень. Вид снизу.

1 - задняя поверхность печени, 2 - почечное вдавление, 3 - желчный пузырь, 4 - пузырный проток, 5 - квадратная доля печени, 6 - двенадцатиперстно-кишечное вдавление, 7 - круглая связка печени, 8 - воротная вена, 9 - желудочное вдавление, 10 - собственная печеночная артерия, 11 - венозная связка, 12 - хвостатая доля печени, 13 - нижняя полая вена, 14 - надпочечниковое вдавление.

На висцеральной поверхности печени выделяются две сагиттально ориентированные борозды и одна фронтальная (рис. 327). Левая борозда находится на уровне серповидной связки, отделяя меньшую левую долю печени (lobus hepatis sinister) от большей правой доли печени (lobus hepatis dexter). В передней части левой борозды находится круглая связка (ligamentum teres hepatis), а в задней части - венозная связка (ligamentum venosum), которая у плода соединяет пупочную вену с нижней полой веной.

В передней части правой сагиттальной борозды расположен желчный пузырь (vesica fellea), а к задней части прилежит нижняя полая вена.

Правую и левую сагиттальные борозды соединяет поперечная борозда, образующая ворота печени (porta hepatis), куда входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, а выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

На нижней поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю (lobus quadratus) и хвостатую долю (lobus caudatus). Квадратная доля печени располагается кпереди от ворот печени, хвостатая доля - позади от них. В передней части хвостатой доли имеются два отростка: хвостатый и сосочковый. Хвостатый отросток (processus caudatus) располагается между воротами печени и бороздой нижней полой вены, сосочковый отросток (processus papillaris) - рядом с венозной связкой. К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, в результате чего на печени образуются вдавления (почечное, двенадцатиперстное и другие).

Печень снаружи покрыта серозной оболочкой (tunica serosa), являющейся частью висцеральной брюшины. Под брюшиной находится фиброзная оболочка (tunica fibrosa), называемая глиссоновой капсулой. В правой и левой долях печени разветвляются ветви воротной вены и печеночной артерии. С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в печени выделяют сегменты.

Морфофункциональной единицей печени является долька печени (lobulus hepatis), размерами от 1,0 до 2,5 мм. В печени человека содержится около 500000 долек, которые построены из пластинок (балок), образованных двумя рядами радиально ориентированных печеночных клеток (рис. 328). В центре каждой дольки находится центральная вена (v. centralis). Между печеночными балками располагаются кровеносные капилляры, внутри каждой балки, между двумя рядами печеночных клеток, имеется желчный проточек (каналец) (ductulus bilifer), являющийся начальным звеном желчевыводящих путей. На периферии долек проточки впадают в желчные междольковые проточки (ductuli interlobulares), которые, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки. В конечном итоге в печени формируются правый и левый печеночные протоки (ductus heratici dexter et sinister), которые соединяются друг с другом и образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), впадающий в общий желчный проток.

Рис. 328. Печеночная долька. Схема.

Рис. 328. Печеночная долька. Схема.

1 - центральная вена, 2 - внутридольковые (синусоидные) капилляры, 3 - долька печени, 4 - поддольковая собирательная вена, 5 - ветвь воротной вены, 6 - ветвь печеночной артерии, 7 - междольковые артерия и вена, 8 - вокругдольковые артерия и вена.

Иннервация печени: ветви блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения.

Кровоснабжение: собственная печеночная артерия и воротная вена, которые внутри печени разветвляются до междольковых артерий и междольковых вен.

Лимфатические сосуды впадают в печеночные, чревные, поясничные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы.

Желчный пузырь

Желчный пузырь [vesica biliaris (fellea)] является резервуаром (объемом 30-50 см3), в котором накапливается желчь. Он расположен в ямке желчного пузыря, на висцеральной поверхности печени. Широкое дно желчного пузыря (fundus vesicae biliaris) выступает из-под нижнего края печени на уровне пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. Более узкий конец пузыря - шейка желчного пузыря (collum vesicae biliaris), продолжается в пузырный проток (ductus cysticus), впадающий в общий желчный проток.

Общий желчный проток [ductus choledochus (biliaris)], располагающийся между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, идет вниз между двенадцатиперстной кишкой спереди и головкой поджелудочной железы сзади и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предварительно соединившись с протоком поджелудочной железы.

Иннервация желчного пузыря: ветви блуждающих нервов и печеночного симпатического сплетения.

Кровоснабжение: желчнопузырная артерия (из собственной печеночной артерии). Венозная кровь оттекает в воротную вену.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа (pancreas), являющаяся пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции, располагается позади брюшины поперечно на уровне тел I-II поясничных позвонков. У поджелудочной железы выделяют головку, тело и хвост (рис. 320). Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) удлиненной формы, прилежит к вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки. Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) пересекает справа налево тело I-го поясничного позвонка и переходит в более узкую часть - хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis), достигающий ворот селезенки.

Выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа, принимает более мелкие протоки и впадает в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius), открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы - панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам.

Иннервация железы: ветви блуждающих нервов и симпатические волокна из чревного сплетения.

Кровоснабжение: передняя и задняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстная артерии (их желудочно-двенадцатиперстной), нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Панкреатические вены впадают в селезеночную.

Лимфатические сосуды впадают в панкреатические, панкреато-дуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы.

Полость живота и брюшина

Брюшина (peritoneum) является серозной оболочкой, выстилающей брюшную полость и покрывающую внутренние органы, расположенные в этой полости (рис. 329, 330). Брюшина, которая выстилает стенки брюшной полости, получила название париетальной брюшины (peritoneum parietale). Брюшина, которая покрывает органы, называется висцеральной брюшиной (peritoneum viscerale). Общая поверхность всей брюшины у взрослого человека занимает площадь, в среднем, 1,75 м2. Ограничивая замкнутую брюшинную полость (cavitas peritonealis), брюшина представляет собой непрерывный листок, переходящий со стенок брюшной полости на органы и с органов на ее стенки. У женщин брюшинная полость сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. Отношение брюшины к внутренним органам не одинаково. Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны (поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники), эти органы лежат вне брюшины, забрюшинно (ретро или экстраперитонеально). Другие органы покрыты брюшиной только с трех сторон и расположены мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишки). Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон и занимают внутрибрюшинное (интраперитонеальное) положение (желудок, тонкая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки, селезенка, печень). При переходе на некоторые внутрибрюшинно лежащие органы брюшина образует связки и удвоения (дупликатуры) брюшины - брыжейки.

На задней стенке брюшной полости брюшина покрывает органы, лежащие забрюшинно, а также переходит на органы, расположенные мезоперитонеально и интраперитонеально. На границе верхнего и нижнего отделов брюшной полости в поперечном направлении располагается брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), образованная двумя листками брюшины, идущими от задней стенки брюшной полости к поперечной ободочной кишке. Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки от задней брюшной стенки отходит брыжейка тонкой кишки (mesenterium). Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) расположен косо, сверху вниз и слева направо, от тела II поясничного позвонка до уровня правого крестцово- подвздошного сустава. Противоположный корню край брыжейки подходит к тонкой кишке и окутывает ее со всех сторон (интраперитонеальное положение кишки). Между двумя листками этой брыжейки проходят направляющиеся к тонкой кишке верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями и нервы, а также выходящие из стенок кишки вены и лимфатические сосуды. Там же располагаются верхние брыжеечные лимфатические узлы.

В верхнем этаже брюшинной полости, выше поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, брюшина переходит от нижней поверхности диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени, образуя связки печени: серповидную, венечную, правую и левую треугольные связки. Обогнув острый край печени спереди и заднюю часть печени, брюшина от ворот печени двумя листками направляется к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Таким образом, между воротами печени вверху и малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника (omentum minus). Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum), а правая - печеночно-двенадцатиперстную связку (lig. hepatoduodenale).

Подойдя к малой кривизне желудка, два листка брюшины печеночно-желудочной связки расходятся и покрывают заднюю и переднюю поверхности желудка. У большой кривизны желудка эти два листка брюшины сходятся и идут вниз впереди поперечной ободочной кишки и тонкой кишки, затем круто изгибаются кзади и поднимаются кверху. Выше брыжейки поперечной ободочной кишки эти листки переходят в париетальную брюшину, покрывающую заднюю брюшную стенку. Длинная складка брюшины, свисающая в виде фартука впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки и образованная четырьмя листками брюшины, получила название большого сальника (omentum majus).

Рис. 329. Ход брюшины у мужчин.

Рис. 329. Ход брюшины у мужчин. Разрез туловища в срединно-сагиттальной плоскости. Схема. 1 - диафрагма, 2 - венечная связка, 3 - печень, 4 - печеночно-желудочная связка, 5 - зонд введен в сальниковое отверстие, 6 - поджелудочная железа, 7 - забрюшинное пространство, 8 - двенадцатиперстная кишка, 9 - корень брыжейки тонкой кишки, 10 - тощая кишка, 11 - мыс, 12 - прямая кишка, 13 - прямокишечно-мочепузырное углубление, 14 - задний проход, 15 - яичко, 16 - серозная оболочка яичка, 17 - мочеиспускательный канал, 18 - простата, 19 - лобковый симфиз, 20 - мочевой пузырь, 21 - позадилобковое пространство, 22 - подвздошная кишка, 23 - большой сальник, 24 - поперечная ободочная кишка, 25 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 26 - брюшинная полость, 27 - сальниковая сумка, 28 - желудок, 29 плевральная полость, 30 - легкое.

Рис. 330. Ход брюшины у женщин

Рис. 330. Ход брюшины у женщин. Разрез туловища в срединно-сагиттальной плоскости. Схема. 1 - диафрагма, 2 - венечная связка, 3 - венечно-желудочная связка, 4 - зонд введен в сальниковое отверстие, 5 - поджелудочная железа, 6 - забрюшинное пространство, 7 - двенадцатиперстная кишка, 8 - корень брыжейки тонкой кишки, 9 - тощая кишка, 10 - мыс, 11 - тело матки, 12 - полость матки, 13 - шейка матки, 14 - прямокишечно-маточное углубление, 15 - прямая кишка, 16 - задний проход, 17 - влагалище, 18 - отверстие влагалища, 19 - большая половая губа, 20 - женская уретра, 21 - лобковый симфиз, 22 - мочевой пузырь, 23 - позадилобковое пространство, 24 - мочепузырноматочное углубление, 25 - подвздошная кишка, 26 - париетальная брюшина, 27 - большой сальник, 28 - брюшинная полость, 29 - поперечная ободочная кишка, 30 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 31 - сальниковая сумка, 32 - желудок, 33 - печень, 34 - плевральная полость, 35 - легкое.

Часть большого сальник (передняя пластинка), натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, получила название желудочно-ободочной связки (lig. gastrocolicum). Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка влево к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку [lig. gastrosplenicum (gastrolienale)]. Листки брюшины, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, образуют желудочно-диафрагмальную связку (lig. gastrophrenicum). 

Выше брыжейки поперечной ободочной кишки различают три отграниченные друг от друга сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. Печеночная сумка находится в правом подреберье, вправо от серповидной связки печени. В этой сумке расположена правая доля печени. Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка. Сальниковая сумка (bursa omentalis) расположена во фронтальной плоскости позади желудка и малого сальника. Эта сумка ограничена вверху хвостатой долей печени, внизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади - листком брюшины, покрывающим на задней стенке брюшной полости аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия сообщается с печеночной сумкой.

Ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки между правой латеральной стенкой брюшной полости с латеральной стороны, слепой и восходящей ободочной кишкой - с медиальной находится узкая щель, получившая название правой околоободочной борозды (sulcus paracolicus dexter), которую также называют правым боковым каналом. Левая околоободочная борозда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, находится между левой стенкой брюшной полости слева, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишкой справа.

Средняя часть брюшинной полости, ограниченная справа, сверху и слева ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на две обширные ямки - правый и левый брыжеечные синусы. 

В полости малого таза брюшина покрывает верхний и (частично) средний отделы прямой кишки и органы мочеполового аппарата. У мужчин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на мочевой пузырь, затем продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, на матку и на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой у женщин образуется прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina). Между маткой и мочевым пузырем образуется пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina).

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком