Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Допплеровская спектральная кривая. Что есть норма?". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Чем обусловлен допплеровский спектр?
    • Кровоток определяется градиентом давления между различными отрезками сосудов и сопротивлением стенок самого сосуда
    • Градиент давления определяется функцией сердца и относительным положением сосуда относительно сердца
    • Сопротивление (резистивность сосуда) определяется физиологической потребностью органа
    • Каждый сосуд имеет характерный тип потока, зафиксированный на допплеровской спектральной кривой, которая отражает его относительное расположение и физиологическую потребность органа
    • Каждый сосуд имеет свою «спектральная подпись»
  • Артериальный допплеровский спектр
Артериальный допплеровский спектр
  • Спектр кровотока в МАГ
    • Наружная сонная артерия (НСА, ЕСА). Это пример сосуда с высокой резистентностью., в отличие от внутренней сонной артерии (ВСА, ICA), кровоток которой имеет низкую резистентность
    • ВСА имеет монофазный кровоток без диастолического реверса
    • Спектр ОСА походит на комбинацию спектров ВСА и НСА, но все же больше напоминать спектр ВСА, т. К. 80% крови идёт по ВСА, а по НСА только 20%
    •  Позвоночные артерии (ПА, VA) тоже представлены сосудами с низкой резистентностью, поэтому их спектр представлен монофазной низкорезистентной кривой. Эти сосуды обычно в диаметре меньше 5 мм, а сосуды меньше 5 мм в диаметре демонстрируют ламинарный поток, поэтому хорошо видно спектральное расширение в спектре позвоночных артерий.
Спектр кровотока в МАГ
  • Спектр внутричерепных сосудов
    • Все внутричерепные сосуды имеют низкорезистентный кровоток, поэтому кривая монофазная низкорезистентная
    • Есть различия, зависящие от возраста пациента, поэтому обычно у новорожденных и недоношенных детей диастолический кровоток ниже, а резистентность выше 
    • У детей верхняя граница RI 0,8.
Спектр внутричерепных сосудов
  • Артерии верхних конечностей
    • Высокая резистивность
    • Трехфазный спектр
    • Отражают дыхательные влияния: увеличение скорости на вдохе и уменьшение на выдохе
Артерии верхних конечностей
  • Артерии нижних конечностей
    • Артерии нижних конечностей имеют аналогичные кривые артериям верхних конечностей
Артерии нижних конечностей имеют аналогичные кривые артерия
  • Грудная клетка
    • Восходящая аорта имеет поток «пробки» с острым, высоким систолическим пиком, с прозрачным спектральным окном. Брахиоцефальная артерия похожа на общую сонную артерию и может не показывать диастолическое изменение или трёхфазный спектр
Восходящая аорта имеет поток «пробки» с острым, высоким систолическим пиком
  • Брюшная аорта и подвздошные артерии
    • Спектр брюшного отдела аорты имеет тип кровотока «пробка» с четким, чистым спектральным окном. Супраренальный отдел БА до места отхождения почечных артерий демонстрирует сигнал с низким сопротивлением. Дистальный отдел брюшной аорты после отхождения почечных артерий показывает кривую с высокой резистентностью. Это объясняется необходимостью кровоснабжения нижних конечностей с развитой в них мышечной массой
Брюшная аорта и подвздошные артерии
  • Чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия
    • Чревный ствол может демонстрировать трёхфазную кривую кровотока высокой резистивности
    • Но в области его деления на свои ветви, кривая кровотока будет иметь уже низкую резистентность и монофазный тип, что объясняется необходимостью в адекватном кровоснабжении печени, селезенки. Верхняя брыжеечная артерия натощак показывает трехфазную кривую кровотока. Но после еды, когда начинается пищеварение, кривая приобретает монофазный тип кровотока с низкой резистентностью
Чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия
  • Печеночная артерия и воротная вена
    • Печеночная артерия имеет типичный монофазный низкорезистентный кровоток. RI возрастает у пациентов с возрастом, а также после еды. Спектр воротной вены гладкий, плавный или со слабыми изменениями в амплитуде, что может быть связано с дыхательными движениями пациента или с сердечной деятельностью
Печеночная артерия и воротная вена
  • Почечные артерии
    • Спектр кровотока монофазный с низкой резистентностью.
      У новорожденных детей или недоношенных количество диастолического потока небольшое, что приводит к росту RL поэтому у недоношенных детей верхний предел RI 0,9, для детей первых месяцев жизни от 0,6 до 0,8, и для детей постарше и взрослых норма от 0,5 до 0,7. Когда вы пробуете получить индекс резистентности, вы должны пробовать получить его в каждой аркуатной артерии почки или в межлобулярных артериях. Тогда это будет отображать настоящую перфузию тканей в почках.
Почечные артерии
  • Сосудистая сеть яичек и яичников
    • Кровоснабжение этих органов поддерживается с двух сторон сосудами, отходящими от аорты. Яичники также получают ещё дополнительно кровоснабжение за счёт мелких ветвей, отходящих от маточной артерии
    • Спектр кровотока в яичниковой артерии меняется с возрастом. У девочек в период препубертата спектр будет типичный с высокой резистентностью и низким диастолическим потоком, что представляется монофазным потоком с низким сопротивлением. Это сохраняется до момента наступления половой зрелости
    • Тоже самое верно и о яичках. В препубертатный период артерии в яичках покажут высокое сопротивление
    • Спектр будет иметь маленький диастолический поток. Но после полового созревания спектр становится монофазный с низким сопротивлением. У маленького ребёнка с объёмом яичка менее 4-5 см.куб. вы не можете обнаружить поток
Сосудистая сеть яичек и яичников
  • Различия между взрослыми и в характеристике спектра
    • Скорость кровотока меньше у детей 
    • RI выше у детей (особенно в почках и мозге)

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия и эхосемиотика структурных изменений почек". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Дополнительный материал

Анатомия почек и мочевыводящих путей

Почки (ren, греч. - nephros) - парный орган, располагающийся в забрюшинном пространстве, в поясничной области, по бокам от позвоночника. Правая почка находится на уровне Th XII-L III; левая - на уровне Th XI-L II. Правая почка лежит ниже левой: XII ребро пересекает ее на границе средней и верхней трети, левую почку - приблизительно посередине. Размеры почки - 10 12 х х 5 - 6 х 4 см, масса 180-200 г (рис. 2.1).

Почка делится на сегменты, что связано с особенностями ветвления почечной артерии. Следует выделить следующие сегменты:

верхний сегмент (segmentum superius);

■ верхний передний сегмент (segmen-tum superius anterius);

■ нижний сегмент (segmentum inferius);

■ нижний передний сегмент (segmentum inferius anterius);

■ задний сегмент (segmentum posterius).

Ворота почки (hilium renis) - место проникновения в почку элементов почечной ножки. Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая рыхло связана с паренхимой. Далее ее окружает жировая капсула, пред- и позадипочечные фасции (Герота). К верхнему полюсу правой почки прилежит правый надпочечник, передняя поверхность соприкасается с печенью и правым изгибом ободочной кишки; вдоль медиального края проходит нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. К верхнему полюсу левой почки прилежит левый надпочечник; передняя поверхность почки соприкасается с желудком, поджелудочной железой, левым изгибом ободочной кишки и начальной частью нисходящей ободочной кишки, ниже - с петлями тощей кишки; к латеральному краю прилежит селезенка.

Скелетотопия почек

Рис. 2.1. Скелетотопия почек: 1 - левая почка; 2 - правая почка; 3 - XII ребро

Почка состоит из коркового (cortex renis) и мозгового (medulla renis) вещества. Корковое вещество расположено по периферии и между пирамидами (columnae renalis, c. Bertinii), мозговое вещество расположено в центре и представлено пирамидами (piramides renalis, p. Malpigii).

Кровоснабжение почки осуществляется за счет почечной артерии (a. renalis), которая делится на предлоханочную и позадилоханочную ветви; последняя питает задний сегмент почки.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам в почечную (v. renalis) и нижнюю полую вену (v. cava inferior).

По ходу органа нервные волокна формируют почечное сплетение (plexsus renalis). Афферентная иннервация обеспечивается чувствительными волокнами передних ветвей нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов, а также волокнами почечных ветвей блуждающего нерва (rr. renales n. vagi). Парасимпатическая иннервация происходит от волокон rr. renales n. vagi, а симпатическая образуется от ganglia aortorenalia из plexus coeliacus (plexsus aorticus abdominalis) по ходу почечных артерий.

Лимфа оттекает преимущественно в nodi lymphatici lumbales, aortici laterals, cavales laterals, coeliaci, iliaci interni, phrenici inferiors.

Почечные чашки и почечная лоханка . Главные собирательные структуры мочевых путей начинаются от почечных сосочков, из которых моча поступает в малые чашки. Число малых чашек составляет от 7 до 13. Каждая малая чашка охватывает от одного до трех сосочков. Малые чашки объединяются в две-три большие чашки, последние соединяются, образуя воронкообразную почечную лоханку.

Мочеточник (ureter) - парный трубчатый орган, обеспечивающий проведение мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь, располагается в забрюшинном пространстве. Его длина составляет 25-30 см.

Рис. 2.2. Физиологические сужения мочеточника

Рис. 2.2. Физиологические сужения мочеточника:

1 - пиелоуретральный сегмент; 2 - перекрест с подвздошными сосудами; 3 - пузырно-мочеточниковый сегмент

Мочеточник имеет три участка сужения: в лоханочно-мочеточниковом сегменте; в месте пересечения с подвздошными сосудами; в пузырно-мочеточниковом сегменте (рис. 2.2)

В воротах почки мочеточник располагается позади почечных сосудов, затем опускается по большой поясничной мышце, входит в малый таз, пересекая при этом спереди подвздошные сосуды (справа a. et. v. internae, слева a. et. v. iliacae communes). Затем мочеточник проходит по стенкам малого таза, направляясь к дну мочевого пузыря. У мужчин он перекрещивается с семявыносящими протоками, у женщин мочеточники проходят позади яичников, латеральнее шейки матки.

Различают следующие части мочеточников:

брюшная (pars abdominalis);

■ тазовая (pars pelvina);

■ внутристеночная (pars intramuralis), расположена в стенке мочевого пузыря. В клинической практике используется деление мочеточника по длине на

три части: верхняя, средняя и нижняя треть.

Стенка мочеточника состоит из трех слоев. Мочеточник окружен промежуточным слоем забрюшинной соединительной ткани (околомочеточниковой клетчаткой), которая, уплотняясь, образует для него футляр. Внутренняя часть стенки мочеточника - это слизистая оболочка, покрытая переходным многослойным эпителием. Основную толщину стенки мочеточника составляет мышечный слой, который, как принято считать, состоит из внутреннего продольного и внешнего циркулярного слоев. Четкой границы между ними нет, так как оба они идут под углом и проникают друг в друга. В терминальной части мочеточника мышечные волокна в основном имеют продольное направление. В пузырно-мочеточниковом сегменте мышечные волокна мочевого пузыря распространяются на мочеточник и отделяются от его мышц рыхлой соединительной тканью, которая известна как футляр Вальдейера.

Кровоснабжение мочеточника происходит из нескольких смежных сосудистых структур. Его верхняя часть, почечные чашечки и почечная лоханка снабжается кровью из почечной артерии. Средняя часть получает кровь от яичковых артерий. Дистальный отдел мочеточника кровоснабжается сосудами, отходящими от бифуркации аорты, а также от общей подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии и мочеточниковых ветвей верхней и нижней артерий мочевого пузыря. У женщин кровь к мочеточнику поступает из маточной артерии. Одноименные вены сопровождают артерии.

Мочеточник получает вегетативную иннервацию от нижнего брыжеечного, яичкового и тазового сплетений. Афферентные волокна, иннервирующие его, проходят в составе нервов Th XI - Th XII и L I. Нервы в основном идут по ходу кровеносных сосудов мочеточника. Лимфатические сосуды мочеточника обычно сопровождают артерии и впадают в лимфоузлы, прилежащие к верхней части почечной артерии. Из средней части мочеточника лимфа поступает в аортальные узлы, а из дистальной - во внутренние подвздошные.

Мочевой пузырь (vesica urinaria, греч. - cistis) - непарный полый мышечный орган, служащий для накопления и выведения мочи. Он имеет форму четырехгранника, но после заполнения становится сферическим. Мочевой пузырь находится в полости малого таза, спереди располагается лобковый симфиз. Ненаполненный мочевой пузырь не выступает выше лонного сочленения, сильно наполненный - поднимается над ним. У мужчин к мочевому пузырю сзади прилежат прямая кишка, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков; сверху - петли тонкой кишки; дно соприкасается с предстательной железой. У женщин сзади к нему прилежат шейка матки и влагалище; сверху - тело и дно матки; дно мочевого пузыря расположено на мочеполовой диафрагме.

Мочевой пузырь имеет четыре поверхности: верхнюю, две нижнебоковые и заднюю, или дно (fundus vesicae). Сверху он покрыт брюшиной, пустой мочевой пузырь лежит экстраперитонеально, в наполненном состоянии - мезоперитонеально. Пространство между передней поверхностью мочевого пузыря и лобком называется предпузырным пространством (spatium prevesicale), или пространством Ретциуса. У мочевого пузыря имеются верхушка (apex vesicae) - суженная передневерхняя часть, тело (corpus vesicae) - средняя часть, дно - нижняя, несколько расширенная часть, шейка мочевого пузыря (cervix vesicae) располагается у места перехода его в мочеиспускательный канал (здесь находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала). Мышечная оболочка мочевого пузыря, за исключением сфинктера, в целом формирует мышцу, выталкивающую мочу (m. detrusor vesicae), и состоит из тех мышечных слоев: наружного продольного, среднего циркулярного и внутреннего продольного. Изнутри мышечный слой мочевого пузыря покрыт хорошо развитой слизистой, состоящей из переходного эпителия (рис. 11, см. цв. вклейку). На дне мочевого пузыря расположен треугольник (треугольник Льето). Его вершины - это устья мочеточников (рис. 12, см. цв. вклейку), основание образует межмочеточниковую складку; в треугольнике Льето отсутствуют складки слизистой оболочки.

Основное кровоснабжение мочевой пузырь получает из внутренней подвздошной артерии, дополнительное - из нижней и верхней пузырных артерий. У женщин в кровоснабжении мочевого пузыря участвуют также маточные и влагалищные артерии. Вены не сопровождают артерии, а формируют сложное сплетение, сосредоточенное в основном на нижней поверхности и в области дна мочевого пузыря. Венозные стволы впадают во внутренние подвздошные вены.

Мочевой пузырь иннервируется мочепузырным сплетением (plexus vesikalis) - частью тазового сплетения, которое находится на боковых поверхностях прямой кишки. Симпатические волокна берут начало в сегментах Th X-L XII спинного мозга. Парасимпатические волокна идут от сегментов S II-S IV и в составе тазовых нервов достигают тазового сплетения. Иннервация детрузора преимущественно парасимпатическая, тогда как шейку мочевого пузыря у мужчин иннервируют симпатические, а у женщин парасимпатические нервы. К сфинктеру мочеиспускательного канала подходят волокна тазовых внутренностных нервов.

Лимфа оттекает преимущественно в nodi limphatica paravesicales, pararectales, lumbales, iliaci interni.

Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum) и представляет собой трубку длиной 3-3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохождения мочи через канал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются значительной растяжимостью, и просвет его может быть растянут до 7-8 мм. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает мочеполовую диафрагму (diaphragma urogenitale) с ее фасциями и окружен исчерченными произвольными мышечными волокнами сфинктера (m. sphincter urethrae).

Наружное отверстие женской уретры (ostium urethrae externum) открывается в преддверие влагалища впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из оболочек мышечной, подслизистой и слизистой. В рыхлом подслизистом слое (tela submucosa), проникая также в мышечную оболочку (tunica muscularis), находится сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид. Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует продольные складки. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки (glandulae urethrales).

Кровоснабжение женский мочеиспускательный канал получает из a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вены вливаются через венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) в v. iliaca interna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала направляются к Inn. iliaci, из нижних - к Inn. inguinales.

Иннервация: из plexus hypogastrics inferior, nn. splanchnici pelvini и n. pudendus.

Мужской мочеиспускательный канал проводит не только мочу, но и сперму, поэтому он будет рассмотрен вместе с мужской половой системой.

Анатомия мужских половых органов

К мужским половым органам (рис. 2.3) (organa genitalia masculina) относятся яички с их оболочками, семявыносящие протоки с семенными пузырьками, предстательная железа, бульбоуретральные железы, половой член и мужской мочеиспускательный канал, носящий смешанный характер мочеполовой трубки.

Яички (testes) представляют собой два тела овальной формы, несколько сплющенных с боков, расположенных в мошонке. Длинник яичка равен в среднем 4 см, поперечник - 3 см, масса составляет от 15 до 25 г. Левое яичко обычно опущено несколько ниже, чем правое. К заднему краю яичка подходят семенной канатик (funiculus spermaticus) и придаток яичка (epididymis); последний располагается вдоль заднего края. Epididymis представляет собой узкое длинное образование, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную часть - головку придатка (caput epididymidis) и нижний, более заостренный конец - хвост (cauda epididymidis); промежуточный участок составляет тело (corpus epididymidis).

Яичко окружено плотной фиброзной оболочкой беловатой окраски (tunica albuginea), лежащей непосредственно на его паренхиме. По заднему краю яичка фиброзная ткань оболочки вдается неглубоко внутрь железистой ткани в виде неполной вертикальной перегородки, или утолщения (mediastinum testis); от него лучеобразно отходят фиброзные перегородочки (septula testis), которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверхности (tunicae alhugineae) и таким образом делят всю паренхиму яичка на дольки (lobuli testis).

Рис. 2.3. Мочеполовые органы мужчины

Рис. 2.3. Мочеполовые органы мужчины: 1 - почка; 2 - корковое вещество почки; 3 - почечные пирамиды; 4 - почечная лоханка; 5 - мочеточник; 6 - верхушка мочевого пузыря; 7 - срединная пупочная связка; 8 - тело мочевого пузыря; 9 - тело полового члена; 10 - спинка полового члена; 11 - губчатая часть мочеиспускательного канала; 12 - головка полового члена; 13 - дольки яичка; 14 - яичко; 15 - придаток яичка; 16 - семявыносящие протоки; 17 - луковично-пещеристая мышца; 18 - корень полового члена; 19 - луковично-губчатая мышца; 20 - бульбоуретральная железа; 21 - перепончатая часть мочеиспускательного канала; 22 - предстательная железа; 23 - семенной пузырек; 24 - ампула семявыносящего протока; 25 - дно мочевого пузыря; 26 - почечные ворота; 27 - почечная артерия; 28 - почечная вена

Число долек яичка доходит до 250- 300. Верхушки долек обращены к перегородке яичка (mediastinum testis), а основания - к белочной оболочке (tunica albuginea). Придаток яичка также имеет tunica albuginea, но более тонкую.

Паренхима яичка состоит из семенных канальцев. Различают извитые (tubuli seminiferi contorti) и прямые (tubuli seminiferi recti) семенные канальцы. В каждой дольке имеются 2-3 канальца и более. Имея извилистое направление в самой дольке (tubuli seminiferi contorti), приближаясь к перегородке яичка (mediastinum testis), извитые канальцы соединяются друг с другом и непосредственно у mediastinum суживаются в короткие прямые семенные канальцы. Прямые канальцы открываются в сеть яичка (rete testis), расположенную в толще mediastinum. Из сети яичка открываются 12-15 выносящих канальцев (ductuli efferentes testis), которые направляются к головке придатка. По выходе из яичка выносящие канальцы становятся извилистыми и образуют ряд конических долек придатка (lobulis coni epididymidis). Ductuli efferentes открываются в одиночный канал придатка (ductus epididymidis), который, образуя многочисленные изгибы, продолжается в семявыносящий проток (ductus deferens). Семявыносящий проток (ductus defferentes), дольки придатков (lobuli epididymidis) и его начальный отдел образуют в совокупности головку придатка.

Местом образования сперматозоидов - основной части спермы (sperma) - являются лишь tubuli seminiferi contorti. Tubuli recti и канальцы сети яичка принадлежат уже к семевыносящим путям. Жидкая составная часть спермы только в незначительном количестве продуцируется яичками, так как представляет собой главным образом продукт выделения придаточных желез полового аппарата, открывающихся в выводящие пути.

Артериями, питающими яичко и придаток, являются a. testicularis, a. ductus deferentis и отчасти a. cremasterica. Венозная кровь оттекает из testis и epididymis в лозовидное сплетение (plexus pampiniformis) и далее в яичковую вену (v. testicularis).

Лимфатические сосуды от яичка идут в составе семенного канатика и, минуя паховые узлы, оканчиваются в поясничных лимфатических узлах (nody lymphatici lumbales). Это, так же как высокое положение а. и v. testiculares, связано с закладкой яичка в поясничной области. Нервы яичка образуют симпатические сплетения plexus testicularis и plexus deferentialis вокруг одноименных артерий.

Семявыносящие протоки (ductus deferens) являются непосредственным продолжением канала придатка и отличаются от последнего большей толщиной стенок. Отделенный от яичка сосудами (а. и v. testiculares), семявыносящий проток поднимается кверху и входит в состав семенного канатика.

В составе семенного канатика ductus deferens поднимается вертикально вверх к поверхностному паховому кольцу. Пройдя в паховом канале косо вверх и латерально, он у глубокого пахового кольца оставляет vasa testiculares (последние направляются в поясничную область) и идет вниз и назад по боковой стенке таза, будучи прикрыт брюшиной. Достигнув мочевого пузыря, проток загибается к его дну и подходит к предстательной железе. В нижнем своем отделе он заметно расширяется в виде ампулы семявыносящего протока (ampulla ductus deferentis). Длина ductus deferens равняется 40-45 см, средний диаметр - 2,5 мм, ширина просвета - всего 0,2-0,5 мм. Стенка ductus deferens состоит из трех слоев: наружной фиброзной, средней мышечной и внутренней слизистой оболочки.

Семенные пузырьки (vesiculae seminales) лежат латерально от семявыносящих протоков, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Каждый семенной пузырек имеет в расправленном виде длину до 12 см, в нерасправленном - 5 см. Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в узкий выделительный проток (ductus excretorius), который соединяется под острым углом с ductus deferens той же стороны, образуя вместе с ним семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius). Последний представляет собой тоненький каналец длиной около 2 см, который, начавшись от места слияния ductus deferens и ductus excretorius, проходит через толщу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала узким отверстием у основания семенного бугорка.

Стенки семенных пузырьков состоят из тех же слоев, что и ductus deferens. Семенные пузырьки представляют собой секреторные органы, которые вырабатывают жидкую часть спермы.

Сосуды и нервы: ductus deferens получает питание из a. ductus deferenis (ветвь a. iliaca interna), семенные пузырьки - из аа. vesicalis inferior, ductus deferentis, rectales. Венозный отток происходит по v. deferentialis, которая впадает в v. iliaca interna. Отток лимфы происходит в наружные, внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы. Ductus deferens и семенные пузырьки иннервиру-ются plexus deferentialis, образованным нервами из plexus hypogastricus inferior.

Рис. 2.4. Оболочки яичка и семенного канатика

Рис. 2.4. Оболочки яичка и семенного канатика: 1 - наружная косая мышца живота; 2 - внутренняя косая мышца живота; 3 - поперечная мышца живота; 4 - поперечная фасция; 5 - брюшина; 6 - яичковая артерия; 7 - лозовидное сплетение (венозное); 8 - семявыносящий проток; 9 - внутренняя семенная фасция; 10 - наружная семенная фасция; 11 - влагалищный отросток брюшины; 12 - мясистая оболочка; 13 - кожа; 14 - головка придатка яичка; 15 - тело придатка яичка; 16 - яичко; 17 - семявыносящий проток; 18 - хвост придатка яичка; 19 - влагалищная оболочка яичка (пристеночный листок); 20 - влагалищная оболочка яичка (висцеральный листок); 21 - привесок придатка яичка; 22 - серозная полость яичка

Семенной канатик (funiculus spermatacus) - круглый тяж длиной 16-20 см, покрытый наружной семенной фасцией и расположенный между внутренним паховым кольцом и верхним полюсом яичка. В состав его входят семявыносящий проток, яичковая артерия, артерия семявыносящего протока, лазовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды яичка и его придатка, нервы и влагалищный отток брюшины.

Мошонка (scrotum) является обособленным выпячиванием передней брюшной стенки. Она состоит из двух раздельных камер, в которых располагаются яички, их придатки и часть семенного канатика.

Оболочки яичка и семенного канатика, считая снаружи, следующие: кожа (cutis), мясистая оболочка (tunica dartos), наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis) (рис. 2.4). Такое большое число оболочек яичка соответствует определенным слоям передней брюшной стенки. Яичко при смещении из брюшной полости как бы увлекает за собой брюшину и фасции мышц живота и оказывается окутанным ими. В результате в соответствии со строением слоев передней брюшной стенки образуются следующие оболочки яичка.

1. Кожа мошонки тонкая и имеет более темную окраску по сравнению с другими участками тела. Она снабжена многочисленными крупными сальными железами, секрет которых имеет характерный запах.

2. Мясистая оболочка расположена тотчас под кожей. Она представляет собой продолжение подкожной соединительной ткани из паховой области и промежности, но лишена жира. В ней находится значительное количество гладкой мышечной ткани. Tunica dartos образует для каждого яичка по одному отдельному мешку, которые соединяются по средней линии так, что получается перегородка (septum scroti), прикрепляющаяся по линии raphe.

3. Наружная семенная фасция является продолжением поверхностной фасции живота.

4. Фасция мышцы, поднимающей яичко, представляет собой продолжение fasciae intercruralis, отходящей от краев поверхностного пахового кольца; она покрывает m. cremaster, поэтому и называется fascia cremasterica.

5. Мышца, поднимающая яичко, состоит из пучков исчерченных мышечных волокон, являющихся продолжением поперечной мышцы живота (т. transversus abdominis). При сокращении m. cremaster яичко подтягивается кверху.

6. Внутренняя семенная фасция расположена тотчас под m. cremaster. Она представляет собой продолжение fasciae transversalis, охватывает кругом все составные части семенного канатика и в области яичка прилежит к наружной поверхности его серозного покрова.

7. Влагалищная оболочка яичка образуется из влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis) и формирует замкнутый серозный мешок, состоящий из двух пластинок - пристеночной (laminaparietalis) и висцеральной (lamina visceralis). Между ними в патологических случаях может скопиться большое количество серозной жидкости и образоваться водянка яичка (см. главу 14.3).

Половой член (penis) составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. Он состоит из трех тел: парного пещеристого (corpus cavernosum penis) и непарного губчатого (corpus spongiosum penis). Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей с примесью неисчерченных мышечных волокон, среди густого сплетения которых есть промежутки - пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью (рис. 2.5).

Corpora cavernosa penis представляет собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из которых задние расходятся и образуют ножки полового члена (crura penis), прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Corpus spongiosum penis, покрытое белочной оболочкой (tunica albuginea corporis spongiosi), лежит под пещеристыми телами члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих концах, образуя спереди головку члена (glans penis), а сзади луковицу (bulbus penis). 

Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название корня (radix penis). Кпереди половой член оканчивается головкой. Промежуточная между головкой и корнем часть называется телом (corpus penis). Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки (dorsum penis). К нижней поверхности прилежит corpus spongiosum penis. На головке члена имеется вертикальная щель - наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethra externum); головка с дорсальной и латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел, этот край головки носит название corona glandis, а сужение позади него - collum glandis.

 Мочевой пузырь, мужской мочеиспускательный канал

Рис. 2.5. Мочевой пузырь, мужской мочеиспускательный канал, предстательная железа, пещеристые и губчатое тела полового члена: 1 - срединная пупочная связка; 2 - мышечная оболочка мочевого пузыря; 3 - подслизистая основа; 4 - межмочеточниковая складка; 5 - отверстие мочеточника; 6 - треугольник мочевого пузыря; 7 - мышечное вещество предстательной железы; 8 - предстательная часть мочеиспускательного канала; 9 - предстательная железа; 10 - бульбоуретральные железы; 11 - луковица полового члена; 12 - пещеристые тела полового члена; 13 - белочная оболочка пещеристых тел; 14 - головка полового члена; 15 - крайняя плоть; 16 - наружное отверстие мужского мочеиспускательного канала; 17 - ладьевидная ямка мочеиспускательного канала; 18 - лакуны или крипты мочеиспускательного канала; 19 - кожа; 20 - губчатое тело полового члена; 21 - выводной проток бульбоуретральной железы; 22 - ножка полового члена; 23 - перепончатая часть мочеиспускательного канала; 24 - проток предстательной железы; 25 - семенной бугорок предстательной железы; 26 - внутреннее отверстие мочеиспускательного канала; 27 - складки слизистой; 28 - глубокая артерия полового члена; 29 - правый мочеточник

Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название крайней плоти (preputium). На нижней стороне головки члена крайняя плоть соединена с кожей головки уздечкой (frenulum preputii). Вокруг corona glandis и на внутреннем листке крайней плоти расположены различной величины сальные железки (glandulae preputiales). Секрет этих желез входит в состав препуциальной смазки (smegma preputii), собирающейся в пространстве между головкой и крайней плотью - полости крайней плоти, открывающейся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти кзади.

Величина полового члена зависит от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Кровь приносится к половому члену через аа. profundae et dorsalis penis. Артериальные ветви, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие от пещеристых тел кровь вены (venae cavernosae) вливаются в vv. profundae penis и в v. dorsalis penis. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции.

Артерии полового члена являются ветвями a. femoralis и a. pudenda interna. Венозный отток происходит по vv. dorsales penis superficialis et profundae в v. femoralis и в plexus venosus vesicalis. Лимфоотток осуществляется в Inn. lymphoidi inguinales и узлы полости малого таза.

Афферентная иннервация осуществляется n. pudendus, эфферентная симпатическая - из plexus hypogastrics inferior, парасимпатическая - nn. erigentes.

Мужской мочеиспускательный канал (urethra masculina) представляет собой трубку длиной 16-22 см и диаметром 0,5-0,7 см, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала на головке полового члена (см. рис. 2.5). Urethra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения спермы, которая поступает в мочеиспускательный канал через ductus ejaculatorius. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три части: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa.

Предстательная часть (pars prostatica), ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу (см. рис. 2.5). Длина этой части около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного канала. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение - семенной бугорок (colliculus seminalis) (рис. 2, см. цв. вклейку).

По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, выполняющее функцию третьего (непроизвольного) сфинктера мочеиспускательного канала.

Перепончатая часть (pars membranacea) представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до bulbus penis, длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от дугообразной связки лона (lig. arcuatum pubis), прободая на своем пути diaphragma urogenitale с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не повредить канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками произвольного сфинктера (m. sphincter urethrae).

Губчатая часть (pars spongiosa) длиной около 15 см окружена тканью corpus spongiosum penis. Часть мочеиспускательного канала соответственно bulbus penis несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см он опять расширяется, образуя ладьевидную ямку уретры (fossa navicularis urethrae). Наружное отверстие - малорастяжимая часть мочеиспускательного канала, что следует учитывать при катетеризации.

Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на три части, в урологической практике (соответственно течению воспалительных процессов) используется разделение его на два отдела: переднюю уретру (pars spongiosa) (рис. 1, см. цв. вклейку) и заднюю - остальные две части (рис. 2, см. цв. вклейку). Границей между ними служит сфинктер мочеиспускательного канала, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю.

На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки (glandulae urethrales, старое название - glandulae littrei, откуда название воспаления этих железок - литтреит). Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся небольшие углубления - лакуны мочеиспускательного канала (lacunae urethrales); отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой неисчерченных мышечных волокон (изнутри продольных, снаружи - циркулярных).

Артерии мочеиспускательного канала происходят из ветвей a. pudenda interna. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars prostatica - из ветвей a. rectalis media и a. vesicalis inferior; pars membranacea - из a. rectalis inferior и a. perinealis; pars spongiosa - из a. pudenda interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dorsalis penis и a. profunda penis.

Венозная кровь оттекает к венам полового члена и мочевого пузыря. Лимфоотток происходит из pars prostatica к лимфатическим сосудам предстательной железы, из pars membranacea и pars spongiosa - к паховым лимфатическим узлам. Иннервация осуществляется из nn. perinei и n. dorsalis penis (из n. pudendus), а также из вегетативного сплетения plexus prostaticus.

Бульбоуретральные железы (glandulae bulbourethral) представляют собой две железки, каждая диаметром 0,5-0,7 см, которые располагаются в толще diaphragma urogenitale над задним концом bulbus penis, кзади от pars membranacea urethrae. Выводной проток этих желез открывается в губчатую часть мочеиспускательного канала в области bulbus. Железы выделяют тягучую жидкость, которая защищает стенки мочеиспускательного канала от раздражения мочой.

Артерии к бульбоуретральным железам подходят из a. pudendae internae. Венозный отток происходит в вены bulbus и diaphragmae urogenitale. Лимфатические сосуды идут к Inn. lymphoidi iliaci interni. Иннервируются железы из n. pudendus, а также из вегетативного сплетения plexus prostaticus.

Предстательная железа (prostata) - непарный железисто-мышечный орган, напоминающий по форме усеченный конус. В ней выделяют верхушку (apex), основание (basis), переднюю и заднюю поверхности (facies anterior et posterior) (см. рис. 2.5). Масса ее около 25 г; вертикальный размер - приблизительно 3 см, горизонтальный - 4 см, сагиттальный - около 2,5 см. Она эксцентрично охватывает начальную часть мочеиспускательного канала и тесно прилежит своим основанием ко дну мочевого пузыря, а верхушкой - к мочеполовой диафрагме. Задняя поверхность предстательной железы граничит со стенкой прямой кишки и отделяется от нее лишь тонкой пластинкой тазовой фасции (septum rectovesicale). Мочеиспускательный канал проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к ее передней поверхности.

Сзади и сверху к предстательной железе прилежат семенные пузырьки, а медиальнее их - семявыносящие протоки. Выводной проток семенного пузырька сливается под острым углом с расширенной частью семявыводящего протока. Образовавшиеся после этого семяизвергающие протоки (ductus ejaculatorius) проникают через заднюю поверхность предстательной железы, направляясь в толще ее вниз, медиально и кпереди, открываясь в pars prostatica urethrae двумя отверстиями на семенном бугорке. Щелевидное отверстие на верхушке семенного бугорка ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название предстательная маточка (utriculus prostaticus). Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов ductus paramesonephricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище.

Снаружи предстательная железа покрыта капсулой, богатой эластическими волокнами и содержащей мощные пучки гладких мышц, составляющих кольцевую предстательную мышцу. Вверху она сливается с круговым мышечным слоем мочевого пузыря; внизу - с мышцами, образующими произвольный сфинктер перепончатой части уретры.

Макроскопически в предстательной железе различают три доли: две боковые - правую и левую, разделенные между собой бороздкой (определяемой при пальпаторном исследовании), и среднюю долю (перешеек), которая располагается между задней поверхностью мочеиспускательного канала, дном мочевого пузыря и обоими семявыносящими протоками.

Микроскопическое (морфологическое) исследование предстательной железы не подтверждает деление ее на самостоятельные доли. Предстательная железа состоит из 30-50 трубчато-альвеолярных желез, между которыми находится соединительная ткань, богатая гладкомышечными волокнами. Железки предстательной железы открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала вокруг семенного бугорка 20-30 выводными протоками. В подсли-зистом слое предстательной части мочеиспускательного канала располагаются также периуретральные железы, каждая из которых открывается в просвет мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение предстательной железы осуществляется из aa. vesicalis inferiores и aa. rectalis mediae. Они проникают в нее многочисленными веточками вдоль семявыбрасывающих протоков, образуя богатую сеть капилляров. Большое количество вен предстательной железы, анастомозируя между собой, образуют вокруг нее сплетение, являющееся частью мочеполового венозного сплетения, имеющего связь с венозным сплетением прямой кишки.

Лимфатические сосуды начинаются в паренхиме предстательной железы и образуют вокруг нее, особенно на нижней поверхности, богатую лимфатическую сеть. Оттуда лимфоотток осуществляется в предпузырные лимфатические узлы, в лимфатические сосуды, проходящие вблизи мочеточников и семявыносяших протоков по боковым стенкам таза к наружным и внутренним подвздошным лимфатическим узлам.

Иннервация предстательной железы осуществляется чувствительными и постганглионарными симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами из нижнего подчревного сплетения (plexus hypogastricus inferior).

Семенной бугорок (colliculus serninalis), или семенной холмик, - возвышение продолговатой формы, расположенное на задней стенке предстательной части мочеиспускательного канала. Возвышение имеет длину около 2 см, ширину 3-4 мм и высоту 3-4 мм. Основу его составляет продольноосевой тяж из эластических волокон, имеющих связь с продольными мышечными пучками пузырного треугольника и мембранозным отделом уретры.

Между эластическими волокнами заключено большое количество нервных волокон и окончаний. Поверхность семенного бугорка покрыта эпителием переходного типа.

Центральную часть тела семенного бугорка занимает предстательная, или мужская, маточка (utriculus prostaticus). Она является рудиментом сращенных концевых отделов мюллеровых ходов (длина ее 5-10 мм, глубина 3-5 мм, ширина 2-4 мм). В центре ее на семенном бугорке открывается отверстие диаметром 1-2 мм, ведущее в полость мужской маточки на глубину до 3-5 мм. По бокам от входа в полость мужской маточки, а иногда и на дне ее полости открываются отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). С обеих сторон от семенного бугорка имеются углубления, куда открываются устья выводных протоков предстательной железы.

Физиология почек и мочевыводящих путей

Почка - паренхиматозный, наиболее сложно устроенный орган в мочевой системе. Структурно-функциональными единицами ее являются нефроны, которые, в процессе образования мочи, обеспечивают все основные функции органа. К ним относятся: регуляция водно-электролитного баланса организма; задержка жизненно важных веществ, таких как белок и глюкоза; поддержание кислотно-основного баланса; экскреция продуктов обмена, водорастворимых токсинов, лекарств; регуляция осмотического и кровяного давления, эритро-поэза; эндокринная функция. 

Регуляция водно-электролитного баланса организма. Почки позволяют человеку есть и пить в соответствии с его привычками без изменения состава жидкостных и электролитных параметров организма.

Кровоснабжение почек в норме составляет 20 % от сердечного выброса. Примерно 99 % почечного кровотока приходится на корковый и 1 % - на мозговой слой почек. Большинство нефронов расположено в корковом, наружном слое органа. Мозговой, внутренний слой почки содержит специализированные нефроны в юкстамедуллярной области, лежащей на границе мозгового слоя. Эти нефроны обладают высокой концентрационной способностью, механизм которой будет рассмотрен ниже.

Почка - поистине уникальный орган, имеющий два капиллярных бассейна, состоящих из двух типов капилляров: клубочковых, находящихся под высоким

давлением и осуществляющих фильтрацию, и околоканальцевых (паратубулярных), с низким давлением. Все это позволяет фильтровать и реабсорбировать большие объемы жидкости.

Нефрон - структурно-функциональная единица почки. Каждая почка содержит около миллиона нефронов. Нефрон состоит из клубочка и канальцев (рис. 2.6). Канальцы разделены на следующие отделы: проксимальный каналец, петля мозгового слоя (петля Генле) и дистальный каналец, впадающий в собирательную трубку. Моча образуется в результате трехфазного процесса: 1) простой фильтрации; 2) избирательной реабсорбции; 3) пассивной реабсорбции и экскреции.

Фильтрация происходит через полупроницаемую стенку капилляров клубочка, которая в основном непроницаема для белков и крупных молекул. Таким образом, фильтрат не содержит белка и клеточных элементов. Клубочковый фильтрат формируется путем продавливания крови через капилляры клубочков. Движущей силой фильтрации является гидростатическое давление, которое регулируется приносящей и выносящей артериолами и обеспечивается артериальным давлением. Каждую минуту фильтруется около 20 % почечного плазмотока (125 мл/мин), что равняется скорости клубочковой фильтрации.

Для сохранения относительно постоянных величин почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации в клубочках поддерживается достаточно постоянное гидростатическое давление. При изменении артериального давления происходит сокращение или расширение афферентной и эфферентной артериол - сосудов мышечного типа, входящих и выходящих из каждого клубочка. Этот процесс называется ауторегуляцией.

Ауторегуляция скорости клубочковой фильтрации достигается посредством саморегуляции почечного кровотока и механизма обратной связи, известного как клубочково-канальцевое равновесие.

Клубочково-канальцевое равновесие. При уменьшении скорости клубочковой фильтрации происходит снижение тока жидкости в канальцах и увеличивается время реабсорбции ионов натрия и хлора. Уменьшение количества ионов натрия и хлора, достигающих дисталь-ного канальца, ведет к снижению сопротивления афферентных артериол и сопровождается повышением почечного кровотока. При этом усиливается секреция ренина из юкстагломерулярного аппарата, что стимулирует выброс ангиотензина II, вызывающего сокращение эфферентных артериол. Повышение гидростатического давления в капиллярах клубочков возвращает скорость клубочковой фильтрации к ее нормальным значениям.

Рис. 2.6. Образование и выведение мочи: 1 - почечная лоханка; 2 - большие чашки; 3 - малые чашки; 4 - пиелоуретеральный сегмент; 5 - мочеточник; 6 - капсула; 7 - тельце почки; 8 - проксимальный извитой каналец; 9 - дистальный извитой каналец; 10 - собирательная трубочка; 11 - петля нефрона; 12 - решетчатое поле почечного сосочка

Юкстагломерулярный комплекс состоит из клеток плотного пятна (macula densa) - юкстагломерулярных клеток, являющихся специализированным эпителием дистального канальца, чувствительного к концентрации ионов натрия и способного влиять на клетки гладкой мускулатуры стенок афферентной и эфферентной артериол. Клетки macula densa также секретируют ренин - фермент, конвертирующий сывороточный белок ангиотензиноген в ангиотензин I. Впоследствии ангиотензин-превращающий фермент, который образуется в небольших количествах в легких, проксимальных канальцах и других тканях, превращает ангиотензин I в ангиотензин II, вызывающий вазоконстрикцию и повышающий артериальное давление. Ангиотензин II также стимулирует кору надпочечников, повышая секрецию альдостерона, который в свою очередь вызывает задержку воды и натрия, увеличивая объем циркулирующей крови.

Приведенная схема поддержания клубочково-канальцевого равновесия представляет собой систему отрицательной обратной связи. Другими словами, начальным стимулом системы является падение объема циркулирующей крови, приводящее к снижению перфузионного давления почек. Когда объем циркулирующей крови, перфузия почек и скорость клубочковой фильтрации восстановились, система отвечает снижением или выключением ответа на исходный стимул.

Селективная, или пассивная, реабсорбция. Функция почечных канальцев - селективная реабсорбция 99 % клубочкового фильтрата. Проксимальный каналец абсорбирует 60 % всех растворенных веществ, в том числе 100 % глюкозы и аминокислот, 90 % бикарбоната и 80-90 % неорганического фосфора и воды.

Реабсорбция происходит посредством активного и пассивного транспорта. Активный транспорт требует энергии для перемещения веществ против электрохимического или концентрационного градиента. Это основная детерминанта потребления кислорода почками. Посредством пассивного транспорта происходит реабсорбция веществ по электрохимическому и концентрационному градиентам или по градиенту давлений.

В основном реабсорбция осуществляется посредством активного транспорта веществ и свободного перемещения воды по принципу осмоса. При активной реабсорбции веществ происходит снижение их концентраций и, следовательно, падение осмотической активности в просвете канальца. Затем из-за присутствия осмотических сил вода перемещается из канальца в интерстиций, где концентрация осмотически активных веществ выше.

Петля Генле - это часть канальца, погружающаяся, или «изгибающаяся», из коркового слоя в мозговой (нисходящее колено) и затем возвращающаяся в кору почек (восходящая колено). Именно в этой части канальца моча при необходимости концентрируется. Это возможно благодаря высокой концентрации веществ в интерстиции мозгового слоя, которая поддерживается за счет наличия «противоточно-поворотной системы». Противоточно-поворотная система поддерживает высокий осмотический градиент интерстиция мозгового слоя, что позволяет почкам концентрировать мочу. Петля Генле - это противоточ-но-поворотный множитель, а vasa recta (отдел перикапиллярной системы, входящий в мозговой слой в области высокой концентрации абсорбированных из первичной мочи веществ) - это противоточно-поворотный обменник, механизм которого описан ниже.

Функции различных частей петли Генле:

Нисходящее колено петли Генле относительно непроницаемо для растворенных веществ и хорошо проницаемо для воды, перемещаемой из канальца по осмотическому градиенту: жидкость в канальце становится гиперосмолярной.

Тонкий сегмент восходящего колена петли Генле практически непроницаем для воды, но в то же время проницаем для растворенных веществ, особенно ионов натрия и хлора, которые перемещаются по концентрационному градиенту из просвета канальца, жидкость в котором вначале становится изотоничной, а затем гипотоничной по мере выхода из нее ионов. Мочевина, абсорбировавшаяся в интерстиций мозгового слоя почки из собирательной трубки, диффундирует в восходящее колено. Это поддерживает концентрацию мочевины в интерстиции мозгового слоя, играя важную роль в процессе концентрации мочи.

Толстый сегмент восходящего колена петли Генле и начальный отдел дистального канальца непроницаемы для воды. Однако здесь происходит активный транспорт ионов натрия и хлора из просвета канальца, вследствие чего жидкость этого отдела канальца становится крайне гипотоничной.

Дистальный каналец и собирательная трубка: конечная концентрация мочи зависит от количества антидиуретического гормона, секретируемого задней долей гипофиза. В присутствии антидиуретического гормона дистальный каналец и собирательная трубка становятся проницаемыми для воды. При прохождении собирательной трубки через мозговой слой с высокой интерстициальной концентрацией веществ вода выходит из просвета трубки и формируется концентрированная моча. При отсутствии антидиуретического гормона стенки дистального канальца становятся непроницаемыми для воды; таким образом формируется большое количество разведенной мочи. 

Имеется тесная связь между гипоталамусом и задним гипофизом. В гипоталамусе присутствуют клетки-осморецепторы, чувствительные к изменению осмотического давления крови. При высоком потреблении воды наблюдается снижение осмотического давления крови, а при ее дефиците, соответственно, идет обратный процесс. При повышении осмотического давления крови нервные импульсы из гипоталамуса стимулируют задний гипофиз и усиливают секрецию антидиуретического гормона. В результате выработки антидиуретического гормона снижается потеря воды почками, так как она реабсорбируется в собирательных трубках.

Vasa Recta взаимодействует с петлей Генле посредством сложного механизма, направленного на концентрацию мочи путем противоточно-поворотного обмена. При отсутствии vasa recta высокая концентрация веществ в мозговом слое вымывалась бы током крови. Вещества диффундируют из сосудов, несущих кровь прямо в корковый слой и в сосуды, спускающиеся в мозговой слой, в то время как вода делает противоположное: движется из нисходящих сосудов в восходящие. Эта система посредством подобного шунта позволяет веществам и воде рециркулировать внутри мозгового слоя.

Поддержание кислотно-основного состояния. Легкие и почки в совокупности поддерживают рН крови и внеклеточной жидкости в пределах 7,35-7,45 (34- 46 нмоль/л - концентрация Н+). Углекислый газ (СО2), растворенный в крови, является кислотой и элиминируется легкими. Почки же удаляют связанную кислоту посредством трех процессов: канальцевой секреции кислоты, клубочковой фильтрации буферов, связанных с Н+, и образования аммиака.

1. Канальцевая секреция кислоты: бикарбонат натрия фильтруется в клубочке, реабсорбируясь затем в проксимальном канальце. Натрий абсорбируется посредством Na+/Н+-ионной помпы, обменивая Na+ на Н+-ионы на мембранах эпителия проксимального канальца.Na+/К+-помпа продвигает натрий через клетку из первичной мочи в обмен на калий.

2. Клубочковая фильтрация буферов, связанных с Н+:

А. Основная часть фильтруемого бикарбоната реабсорбируется (90 % в проксимальном канальце). Н+, высвобожденный при канальцевой секреции кислоты (см. выше), соединяясь с бикарбонатом (HCO3), формирует углекислоту:

Клубочковая фильтрация буферов, связанных с Н+:

Карбоангидраза, присутствующая в клетках проксимального канальца, катализирует реакцию расщепления угольной кислоты на СО2 и Н2О. СО2 диффундирует в эпителиальную клетку и в присутствии карбоангидразы образует углекислоту. Последняя ионизируется до Н+ и НСО3. Н+ затем выкачивается из клетки в просвет канальца Na+/Н+-помпой, а натрий возвращается в плазму Na+/К+-помпой (см. выше); вода же абсорбируется пассивно.

B. Другие буферы, включая неорганический фосфат (НРО3), ураты и ионы креатинина, в дистальном отделе нефрона экскретируются в мочу как кислоты, если они связаны с Н+.

3. Аммиак (NH3) образуется ферментативно из глутамина и других аминокислот и секретируется в канальцы нефрона. Аммиак в сочетании с секретированным в мочу Н+-ионом формирует недиффундирующий аммиак-ион (NH4-), выводимый с мочой.

Экскреция продуктов метаболизма. Фильтрация их происходит во время продвижения крови по клубочку. Некоторые ненужные организму вещества и чужеродные субстанции, например лекарственные препараты, не могут быть выведены из организма путем фильтрации. Такие вещества секретируются в канальцы нефрона и выделяются из организма с мочой.

Гормоны и почки. Ренин повышает продукцию ангиотензина II, высвобождаемого при снижении внутрисосудистого объема, например при кровопотере или дегидратации. Это ведет к:

■ констрикции эфферентных артериол для поддержания скорости клубочковой фильтрации за счет повышения фильтрационного давления в клубочке; 

■ выбросу альдостерона из коркового вещества надпочечников;

■ повышению секреции антидиуретического гормона задней долей гипофиза;

■ положительному инотропному действию на сердце и артериальной вазоконстрикции.

Альдостерон усиливает реабсорбцию ионов натрия и воды в дистальном канальце и собирательной трубочке, где Na+ обменивается на К+ и ионы водорода специфическими клеточными помпами. Секреция альдостерона усиливается при снижении концентрации Na+ в сыворотке крови. Это может произойти, например, при потере большого объема желудочного сока, так как желудочный сок содержит значительное число ионов натрия, хлора, водорода и калия. Следовательно, невозможно корригировать возникающий алкалоз и гипокалиемию без предварительного возмещения ионов натрия физиологическим раствором.

Предсердный натрийуретический пептид секретируется при повышении давления в предсердиях, например при сердечной недостаточности или жидкостной перегрузке. Предсердный натрийуретический пептид приводит к повышению потерь натрия, хлоридов и воды преимущественно за счет повышения скорости клубочковой фильтрации.

Антидиуретический гормон повышает проницаемость стенок дистального канальца и собирательной трубки для воды и таким образом концентрирует мочу. С другой стороны, при сниженной секреции антидиуретического гормона формируется значительное количество «разведенной» мочи. Подобная ситуация возникает преимущественно при падении концентрации натрия в плазме крови после потребления больших объемов воды. Снижение уровня натрия контролируется осморецепторами. При кровопотере или дегидратации гормоны взаимодействуют между собой, что играет роль в поддержании нормального внутрисосудистого объема.

К другим веществам, синтезируемым почками, относятся 1,25-дигидрокси-витамин D (наиболее активная форма витамина D), обеспечивающий абсорбцию кальция из кишечника, и эритропоэтин, стимулирующий продукцию эритроцитов. Продукция этих веществ снижается при почечной недостаточности. 

Физиология мочевыделения. Образующаяся в почечных канальцах моча выделяется в почечную чашечку, а затем в фазе ее систолы попадает в почечную лоханку. Последняя постепенно заполняется мочой, и по достижении порога раздражения возникают импульсы от барорецепторов, сокращается мускулатура почечной лоханки, раскрывается просвет мочеточника и моча благодаря сокращениям его стенки продвигается в мочевой пузырь.

Функция нижних мочевыводящих путей состоит из двух фаз - накопления мочи (резервуарная функция) и ее эвакуации. При этом отмечается определенный, но равномерный режим работы мочевого пузыря и запирательного аппарата, то есть чередование между его заполнением и опорожнением. При физиологических условиях заполнение мочевого пузыря происходит подсознательно и очень медленно (у взрослого человека в течение 2-4 часов), а эвакуация осуществляется по желанию и заканчивается в течение 20-30 секунд. У ребенка до 1,5-2 лет мочеиспускание рефлекторное. Во время роста, с развитием проводящих путей между центрами спинного мозга и головным мозгом, мочеиспускание становится контролируемым.

Процессы накопления и эвакуации мочи обеспечиваются определенными анатомическими образованиями и составляют единую функциональную систему. Удержание мочи обеспечивают следующие образования: шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра, часто рассматриваемая как внутренний сфинктер (или гладкомышечный сфинктер мочевого пузыря), наружный сфинктер (или поперечно-полосатый сфинктер уретры), мышцы тазового дна. Накопление мочи обеспечивается мышцами мочевого пузыря. Функционально процесс удержания мочи связан со сложным комплексом физиологических механизмов как запирательного аппарата, так и мочевого пузыря, что обеспечивается рефлекторными актами и чисто механическими компонентами. 

Для лучшего понимания нормальной функции и дисфункции нижних мочевых путей необходимо изложить особенности их нервной регуляции. Афферентная иннервация мочевого пузыря и уретры осуществляется за счет рецепторов, чувствительных к болевому, температурному и прессорному воздействию. Чувствительные рецепторы имеются во всех слоях мочевого пузыря, но наибольшее их количество расположено в области треугольника Льето. Выделяются резко специализированные рецепторы мочевого пузыря, реагирующие на быстрые изменения его объема, и окончания, воспринимающие медленные изменения внутреннего давления. По степени адаптации к наполнению различают фазные и тонические рецепторы мочевого пузыря. Важную роль в акте мочеиспускания играют рецепторы, заложенные в стенке уретры, особенно в ее проксимальном отделе, а также чувствительные рецепторы поперечно-полосатых мышц уретры и промежности.

Все нервные импульсы, генерируемые в нижних мочевыводящих путях, поступают в центральные отделы нервной системы, за счет чего осуществляется координированный акт мочеиспускания. К нервным центрам относятся:

■ интрамедиолатеральные клетки стволов и клетки вентральных рогов серого вещества сакрального отдела спинного мозга;

■ ретикулярная формация ствола мозга;

■ мозжечок, который получает нервные импульсы от детрузора и мышц тазового дна через спиноцеребеллярный тракт;

■ передняя группа ядер гипоталамуса;

■ базальные ганглии, образования стволовой клетки мозга: хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро, черная субстанция, красное ядро;

■ зрительные бугры (неспецифические таламические ядра, которые расположены во внутреннем слое);

■ кора головного мозга - является центром координации акта мочеиспускания. Эфферентная система регуляции акта мочеиспускания начинается от коры головного мозга, причем корковые центры регуляции акта мочеиспускания - понятие функционально-динамическое, имеющее, помимо постоянного анатомического представления, многочисленные условно-рефлекторные связи. Из клеток 5-го слоя коры больших полушарий возникают нисходящие волокна, идущие к субкортикальным образованиям и дальше к спинному мозгу. Однако считается, что нет убедительных доказательств наличия прямого кортикоспинального пути, а существуют многочисленные короткие пути и промежуточные пункты.

В медиальной ретикулярной формации начинаются аксоны, проходящие через вентральный ретикулоспинальный путь к спинным центрам мочеиспускания. Спинномозговые центры мочеиспускания располагаются в тораколюмбальном и сакральном отделах спинного мозга, что соответствует парасимпатическим и симпатическим участкам вегетативной нервной системы. Моторные преганглионарные симпатические нейроны начинаются в клетках, которые локализуются в интермедиолатеральных ядрах сегментов от Th 12 до L 2, и участвуют в формировании чревных нервов и ганглиев чревного сплетения. Преганглионарные волокна проходят через ганглии паравертебрального ствола и в составе чревного нерва заканчиваются в узлах пузырных сплетений. Постганглионарные волокна направляются к детрузору, шейке мочевого пузыря и треугольнику Льето. Адренергические рецепторы размещаются в нижних мочевыводящих путях неравномерно: α-адренорецепторы преобладают в области шейки мочевого пузыря, проксимальной уретры, предстательной железе; Р-адренергические рецепторы располагаются в области тела мочевого пузыря. Рецепторы высвобождают адренергические нейромедиаторы (норад-реналин и адреналин). В мочевой системе преобладают α1А- и α1D -адрено-рецепторы. На рис. 2.7 представлена локализация адренорецепторов в мочевом пузыре, простате и уретре. 

Парасимпатические эфферентные группы, идущие к нижним мочевым путям, начинаются клеточными телами в сакральных парасимпатических ядрах (интермедиалатеральном сером веществе) от S2-S4 сегментов. Моторные волокна через вентральный корешок и далее в составе тазовых и подчревных нервов направляются к пузырному сплетению. Холинергические рецепторы преобладают в области тела мочевого пузыря и почти не встречаются в проксимальной уретре.

Возбуждение парасимпатической нервной системы ведет к сокращению детрузора. Возбуждение симпатической нервной системы вызывает неоднозначные функциональные изменения. Так, моторный бета-адренергический эффект вызывает расслабление детрузора, раскрытие устьев мочеточников; α-адренергическое влияние вызывает сокращение три-гональной мышцы и интрамуральной мускулатуры мочеточников, повышает тонус области внутреннего сфинктера и проксимальной уретры.

Рис. 2.7. Локализация адренорецепторов в мочевом пузыре, простате и уретре: 1 - β-адренорецепторы; 2 - мочевой пузырь; 3 -α -адренорецепторы; 4 - предстательная железа; 5 - проксимальная уретра

Таким образом, суммарное действие симпатической иннервации на нижние мочевыводящие пути заключается в постоянном поддержании тонуса внутреннего сфинктера и проксимальной уретры, раскрытии устьев мочеточников, расслаблении детрузора по мере наполнения мочевого пузыря. Прекращение симпатического влияния совпадает с активацией рефлекса мочеиспускания.

Помимо симпатической и парасимпатической иннервации акт мочеиспускания регулирует и соматическая нервная система. Эфферентные нейроны, идущие от серого вещества переднего рога S2-S4 сегментов спинного мозга через срамное сплетение и срамной нерв, заканчиваются в области поперечнополосатого наружного сфинктера и в мускулатуре тазового дна. 

Акт мочеиспускания обеспечивается за счет сложной рефлекторной регуляции центральной и периферической нервной системы. Рефлекторные механизмы скоординированы во времени. Активность рефлекса отражает сумму всех возбуждающих и тормозящих нервных импульсов, воздействующих на аппарат нижних мочевыводящих путей.

Акт мочеиспускания осуществляется следующим образом. Сокращающийся m. detrusor urinae выжимает мочу из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sphincter vesicae) и произвольного (m. sphincter urethrae). При этом у мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrusor и сокращении названных сфинктеров.

Возбуждение центра мочеиспускания вызывает импульсацию в парасимпатических волокнах тазовых внутренностных нервов (nn. splanchnici pelvici), а мышца наружного сфинктера иннервируется соматическим нервом - ветвью полового нерва (n. pudendus).

Движение мочи по мочеиспускательному каналу играет важную роль в акте мочеиспускания: оно рефлекторно по афферентным волокнам полового нерва стимулирует сокращение мочевого пузыря. Поступление мочи в задние отделы мочеиспускательного канала и его растяжение способствуют сокращению мышцы мочевого пузыря. Передача афферентных и эфферентных импульсов этого рефлекса осуществляется по подчревному нерву (n. hypogastricus).

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Плечелопаточный периартроз. Что происходит с суставом? Схема лечения". Лекцию для врачей проводит врач-кинезиолог, невролог, мануальный терапевт Алексеев Антон Владимирович

Часть 1 "Плечелопаточный периартроз. Что происходит с суставом?"

Лекция 2 "Плечелопаточный периартроз. Причины". Часть 2

Дополнительный материал

Плечелопаточный периартроз в практике невролога

Авторы: И. Е. Гордеева, к.м.н., А. М. Ткачев, 3, А. В. Епифанов, Х.Ш. Ансаров

Периартропатии, или периартрозы, к которым относится плечелопаточный периартроз (ПЛП), до сих пор остаются предметом обсуждения врачей смежных специальностей: неврологов, ортопедов, ревматологов и др. Боли в плече могут быть обусловлены первичным дегенеративным процессом в мышцах и сухожилиях, патологическими процессами, связанными с хронической микротравматизацией, ишемией или реактивным воспалением периартикулярных тканей. 

Периартропатию можно рассматривать как «шлейф» любой артропатии, поскольку боль всегда порождает мышечный спазм, изменение двигательного стереотипа, ограничение двигательной активности в суставе и т.п. 

Однако плечевой сустав – один из самых сложных суставов человеческого тела, по сути сложный анатомический комплекс. Поражение околосуставных тканей – наиболее частая патология из всех видов артралгий этого сустава. До сих пор нет однозначного понимания данной нозологической проблемы, в том числе патогенеза, алгоритмов диагностики и терапии. Пациенты с ПЛП в основном получают рекомендации общего характера: ограничение нагрузки на поврежденный сустав, массаж (по показаниям), лечебная физическая культура, мануальная терапия, физиотерапия. 

Медикаментозное лечение включает в себя различные виды блокад с использованием глюкокортикостероидов, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, но, как известно, эти препараты имеют определенные побочные эффекты и противопоказания. В связи с этим их целесообразно применять совместно с адекватной гастропротекцией и короткими парентеральными курсами. Например, можно рекомендовать Элокс-СОЛОфарм (мелоксикам) и Лидамитол (толперизон и лидокаин) компании Solopharm – высокотехнологичного отечественного производителя современных лекарственных препаратов. Крайне актуально применение при ПЛП хондропротекторов, в частности препарата Артогистан, поскольку они способствуют ослаблению болевого синдрома и положительно влияют на функциональное состояние суставов, как глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, но в отличие от последних профиль их безопасности гораздо выше.

Боли в области плечевого сустава могут сопутствовать целому ряду не только неврологических, но и соматических заболеваний, а также ортопедической и травматологической патологии. Их распространенность в популяции варьируется от 7 до 26%, причем в некоторых странах боль в плече служит причиной выдачи 18% оплачиваемых больничных листов.

Как известно, синдром артралгии полиэтиологичен. Он может быть вызван вирусными и бактериальными инфекциями, кристалл-индуцированными синовитами, включая подагру, ревматическими заболеваниями, спондилоартропатиями, злокачественными опухолями и рядом других патологических состояний (саркоидозом, остеопорозом, остеомиелитом, туберкулезом, травмами суставов, наследственными скелетными дисплазиями, фибромиалгиями, радикулопатиями и др.). У пожилых пациентов около 65% случаев болей в плече обусловлено патологией вращательной манжеты плеча, 11% – болезненностью перикапсулярной мускулатуры, 10% – патологией акромиально-ключичного сустава, 3% – артритом плечевого сустава, а в 5% случаев боли носят характер иррадиирущих из шейного отдела позвоночника.

Обычно артралгия в области плечевого сустава связана с плечелопаточным периартрозом/периартритом (ПЛП) (этот термин был введен в 1872 г. французским хирургом S. Duplay). ПЛП имеет много терминов-синонимов (например, импинджмент-синдром, плечевая периартропатия, адгезивный капсулит, синдром «замороженного плеча») и до сих пор является предметом обсуждения врачей смежных специальностей: неврологов, ортопедов, ревматологов и др. ПЛП составляет 80% от числа всех ревматических заболеваний плеча. Его доля в структуре причин боли в плече на специализированном приеме достигает 43%. Такая высокая частота возникновения данной патологии в значительной степени обусловлена особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани: большой подвижностью и недостаточной стабильностью головки плеча в суставной впадине лопатки, уязвимостью структур периферической нервной системы области плечевого пояса и плеча, высокими нагрузками на мышцы плечевого сустава.

Заболеваемость ПЛП достигает максимума в возрасте 41–50 лет (61,11%), что можно объяснить характерными для этого периода дегенеративными изменениями в нервномышечно-скелетном аппарате плечевого сустава.

Частота встречаемости ПЛП у мужчин выше (55,56%), чем у женщин (44,44%), хотя в этом вопросе нет однозначности. Однако и у мужчин (79%), и у женщин (73%) поражена, как правило, одна сторона.

Анатомия и физиология плечевого сустава

По форме плечевой сустав является типичным шаровидным суставом и образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости, которая ввиду больших размеров лишь частично контактирует с суставной впадиной, благодаря чему плечевой сустав по сравнению с остальными суставами более подвижен и имеет более сложное строение. Анатомический комплекс плечевого сустава состоит из плечелопаточного, грудино-ключичного и акромиально-ключичного суставов, а также двух ложных суставов – подплечевого и лопаточно-грудинного.

Плечевой сустав позволяет совершать различные движения: приведение и отведение, сгибание и разгибание, наружную и внутреннюю ротацию, циркумдукцию (круговые движения попеременно вокруг всех осей, когда вся конечность описывает форму конуса). Мышцы, осуществляющие весь объем движений в плечевом суставе, перечислены в табл. 1. Значительная амплитуда движений в этом суставе обусловлена структурными факторами: серьезными диспропорциями суставных поверхностей, просторной и слабо натянутой суставной капсулой, недостаточной развитостью связочного аппарата, большим количеством периартикулярных мышц.
Конгруэнтность суставных поверхностей обеспечивается за счет суставной губы (аналога мениска), фиксирующейся по периферии суставной впадины и образующей замкнутое кольцо. Она углубляет суставную впадину, в 1,5 раза увеличивая ее площадь и в четыре раза – ее объем. Кроме того, она ослабляет толчки и сотрясения при движениях в плечевом суставе и выступает дополнительной опорой для головки плечевой кости, предотвращая ее дислокацию. Она также отвечает за свободу движений. Снижение ее эластичности или чрезмерное натяжение приводит к сокращению объема движений.

Таблица 1. Мышцы, обеспечивающие объем движений в плечевом суставе

Движение Мышцы
Отведение Дельтовидная мышца, надостная мышца
Приведение Большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, подостная мышца, большая и малая круглые мышцы, подлопаточная мышца, длинная головка трехглавой мышцы плеча, клювовидно-плечевая мышца
Сгибание Передняя часть дельтовидной мышцы, большая грудная мышца, клювовидно-плечевая мышца, двуглавая мышца плеча
Разгибание Задняя часть дельтовидной мышцы, широчайшая мышца спины, подостная мышца, большая и малая круглые мышцы, трехглавая мышца плеча
Пронация Подлопаточная мышца, большая грудная мышца, передняя часть дельтовидной мышцы, широчайшая мышца спины, большая круглая мышца, клювовидно-плечевая мышца
Супинация Подостная мышца, малая круглая мышца, задняя часть дельтовидной мышцы плеча
Круговое движение плеча Поочередное сокращение всех мышц, расположенных вокруг плечевого сустава

В мобильности плечевого сустава существенную роль играют синовиальные сумки, составляющие вспомогательный аппарат. Самые крупные среди них – подакромиальная, поддельтовидная, подклювовидная и подсухожильная сумка подлопаточной мышцы. Подакромиальная сумка уменьшает трение дельтовидной мышцы об акромион, способствует скольжению надостной мышцы под клювовидно-акромиальной дугой. Подсухожильная сумка подлопаточной мышцы и подклювовидная сумка сообщаются с полостью сустава.

Статическую стабильность плечевому суставу придают суставная капсула, верхняя, средняя и нижняя плечелопаточные связки, клювовидно-акромиальная связка.

Капсула плечевого сустава имеет два отверстия. Через одно отверстие проходит сухожилие подлопаточной мышцы, через другое – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Последнее располагается в межбугорковой борозде и укрепляет сустав спереди, препятствуя подвывиху головки вперед. Существенный вклад в стабильность плечевого сустава вносят окружающие его мышцы, особенно мышцы, образующие так называемую вращательную манжету (малая круглая, над- и подостная, подлопаточная). 

Эти мышцы начинаются на лопатке и прикрепляются к бугоркам плечевой кости. Надостная мышца удерживает в центре суставной впадины головку плечевой кости и вместе с пучками дельтовидной мышцы способствует отведению плеча. Подостная и малая круглая мышцы вращают кнаружи плечо и предупреждают смещение головки плечевой кости вверх, что имеет особое значение при интенсивных нагрузках. В центрировании головки плечевой кости также принимает участие подлопаточная мышца, которая ротирует плечо кнутри.

В целом факторы, определяющие стабильность плечевого сустава в соотношении 30:70, можно условно разделить на две группы: пассивные (статические) и активные (динамические). Среди первых следует выделить костные структуры, суставные губы, связки, суставную капсулу, а также отрицательное давление в полости плечевого сустава (вогнутая и выпуклая поверхности с эластичной губой по периферии впадины и минимальным количеством жидкости между ними функционируют как присоска). Ко вторым относятся мышцы – элементы вращательной манжеты и другие мышцы, окружающие плечевой сустав.

Структуры верхней части плечевого сустава и его капсулы (задняя ее сторона), а также большую часть вращательной манжеты иннервирует надлопаточный нерв, переднюю сторону сустава и капсулы – подмышечный нерв. В целом иннервация мышц плеча обеспечивается плечевым сплетением.

Анатомия плечевого сустава (подробная). Лекция для врачей

Патогенез

Причины, вызывающие плечелопаточным периартрозом (ПЛП), многочисленны. Рассмотрим наиболее известные этиологические факторы ПЛП.

Патогенетически ПЛП может рассматриваться как миофасциальный болевой синдром. Воспалительно- дегенеративные изменения в мышцах манжеты ротаторов плеча (ее составляют надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы) вызывают гипертонус и локальную болезненность межбугорковой борозды с проходящим в ней сухожилием длинной головки бицепса в области сухожилия надостной мышцы, подостной и малой круглой мышц, а также сухожилия подлопаточной мышцы (чаще в местах прикрепления).

В результате острого перенапряжения мышцы или хронических нагрузок происходит перегрузка сократительных элементов в каком-либо локусе с повреждением тканей и выходом ионов Са2+ из саркоплазматического ретикулума, что инициирует и поддерживает устойчивую контрактуру вовлеченных в патологический процесс мышечных волокон.

Формируется область с усиленным метаболизмом, сниженным кровотоком и сильно сокращенными мышечными волокнами, которая при пальпации ощущается в виде плотного тяжа. При этом уплотнения особенно часто определяются в местах перехода мышц в сухожилия и фасции. Таким образом, складывается устойчивая патологическая система – порочный круг, генератором которого являются триггерные точки. В ряде случаев может развиваться анталгическая миогенная контрактура плечевого сустава.

Выделяют также неврологические причины ПЛП, которые могут стать следствием нарушений как в периферической, так и в центральной нервной системе. К подобным периферическим расстройствам относятся поражение корешков в шейном отделе позвоночника, нервных стволов в области капсулы плечевого сустава, сегментов спинного мозга, плечевого сплетения и его коротких ветвей (паралич Дюшена – Эрба), а также рефлекторная цервикобрахиалгия.

По мнению Я.Ю. Попелянского, в случае поражения корешков в позвоночнике и нервных стволов в области капсулы плечевого сустава формируются очаги нейро остеофиброза по рефлекторным механизмам. Периартикулярные ткани плечевого сустава – лишь один из адресатов патологических нервных импульсов из позвоночника или других
очагов. В качестве доказательства возможной неврогенной природы ПЛП можно рассматривать: 

  • развитие заболевания на фоне шейного остеохондроза или спондилоартроза с компрессией корешков
  • развитие у пациентов с шейным остеохондрозом заболеваний, близких по патогенезу к ПЛП (эпикондилита, стилоидита)
  • ликвидацию симптомов плечелопаточного периартроза (ПЛП) дерецепцией пораженного диска.

Вертеброгенная радикулопатия корешков С4–С6 проявляется болью в области шеи, плеча и лопатки, иррадиирущей вниз по наружному краю плеча. При длительном течении возникают слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы и бицепса. Снижается или отсутствует рефлекс с бицепса. Отмечаются гипалгезия кожи в области лопатки, наружной поверхности плеча и парестезии в области первого пальца кисти, могут возникать вегетативно-трофические расстройства в форме ПЛП. E. Schlesinger и H. Liss считают, что в формировании плечелопаточного периартроза (ПЛП) существенную роль играет неврит подкрыльцового нерва. По мнению А. И. Арутюнова и М. К. Бротмана, помимо плечелопаточного периартроза (ПЛП), обусловленного местной травматизацией и инфекционно-воспалительными заболеваниями, имеют место идиопатические формы ПЛП, и таких большинство. Они не являются заболеванием sui generis, а только выражают трофические расстройства, вызванные ирритативным процессом в симпатическом образовании шейного отдела, преимущественно в звездчатом узле.

Поражение центральной нервной системы, в частности пирамидного пути, и экстрапирамидные нарушения способны привести к ПЛП. Это подтверждает тот факт, что ПЛП может развиться у пациентов с очаговыми заболеваниями центральной нервной системы, а также то, что процесс способен затронуть и вторую сторону. Отдельной разновидностью ПЛП можно считать некоторые формы постинсультного болевого синдрома в области плеча, распространенность которого варьируется от 16 до 80% среди лиц, перенесших инсульт.

 Условно причины такого болевого синдрома можно разделить на две группы: связанные с невральной дисфункцией/повреждением и вызванные локальным повреждением околосуставных тканей. К неврологическим причинам постинсультного болевого синдрома в области плеча относятся комплексный регионарный болевой синдром, центральная постинсультная боль, повреждение плечевого сплетения, изменение мышечного тонуса в паретичных конечностях, к локальным повреждениям – адгезивный капсулит, ротационные надрывы манжеты плеча, артрит плечевого сустава и акромиально-ключичного сочленения, тендовагинит двуглавой мышцы, поддельтовидный тендовагинит, синдром ротаторов плеча.

Острые травмы анатомических составляющих плечевого сустава, травмы ключицы, вывих плечевого сустава и т.п. могут вызвать слабость и затруднение при поднятии руки вверх, что говорит о разрыве сухожилий вращательной манжеты. При этом обычно повреждаются сухожилия всех трех мышц одновременно, но возможны и изолированные разрывы сухожилий надостной мышцы или только по- достной и малой круглой мышц.

На ранних этапах диагностика ПЛП затруднена симптомами вывиха плеча и других травм и дальнейшей гипсовой иммобилизацией. Но впоследствии в процессе реабилитации часто выставляется диагноз ПЛП. В его патогенез входят сами структурные повреждения тканей сустава, длительная иммобилизация, нарушение двигательного стереотипа и др.

Как правило, основной структурой, вовлеченной в синдром ПЛП, является вращательная манжета плеча.
Главный механизм повреждения – микротравматизация дистальных отделов вращательной манжеты (тендиниты) и разрывы сухожилий (и/или мышц) вследствие стереотипных, силовых движений у людей, занимающихся физическим трудом или спортом (работа с поднятыми руками), привычного статического удержания плеча у офисных работников и т.д. Чаще страдают мужчины старше 40 лет, обычно поражается доминантная рука.
В 1972 г. C. Neer предложил термин «импинджмент-синдром», или «синдром столкновения», поскольку в его основе лежит столкновение вращательной манжеты с передненижней частью акромиона. При этом чаще страдает сухожилие надостной мышцы, которое находится между плечевой костью и акромионом, как между молотом и наковальней, и, будучи наиболее уязвимым, сдавливается (рис. 1). К факторам риска компрессии сухожилия надостной мышцы относятся особенности анатомического строения канала надостной мышцы, образованного снизу верхним краем головки плечевой кости, а сверху – клювовидно-акромиальной дугой и акромиально-ключичным суставом.

 Рис. 1. Анатомия плечевого сустава

Рис. 1. Анатомия плечевого сустава

Повреждаться может не только сухожилие надостной мышцы, но и вся вращательная манжета, что обусловлено тесным контактом анатомических структур (клювовидно-акромиальной дуги, бугорков плечевой кости, сухожилий вращательной манжеты и субакромиальной сумки) в области под акромиальным отростком. Вращательная манжета имеет толщину 5–6 мм, а пространство, необходимое для ее движения под клювовидно-акромиальной дугой, составляет 6–7 мм. В результате такого ограничения сухожилия вращательной манжеты при подъеме плеча вверх могут ущемляться между головкой плечевой кости и акромионом. Большое значение имеет форма акромиона, которая, по данным L. Bigliani и соавт., в 43% случаев бывает изогнутой, в 40% – крючковидной и в 17% случаев – плоской (рис. 2).

Рис. 2. Вариабельность формы акромиона: А – плоская; Б – изогнутая; В – крючковидная

Рис. 2. Вариабельность формы акромиона: А – плоская; Б – изогнутая; В – крючковидная

Разрывы вращательной манжеты происходят чаще у пациентов с крючковидной формой акромиона. При сгибании плеча и его ротации внутрь большой бугорок плечевой кости прижимается к нижней поверхности акромиона и клювовидно-акромиальной дуге. Смещение головки плечевой кости вверх приводит к постоянному столкновению и повреждению нижней поверхности акромиона, что в свою очередь вызывает дегенерацию суставного хряща и нарушение секреции синовиальной жидкости в плечевом суставе.

Причинами ущемления в канале надостной мышцы также может быть уменьшение пространства, в котором движется вращательная манжета, в результате фиброза подакромиальной сумки, утолщения клювовидно-плечевой связки, костных разрастаний (остеофитов) на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава, увеличения большого бугорка головки плечевой кости.

Повреждение вращательной манжеты повышает нагрузку на статические стабилизаторы сустава, что способствует растяжению и истончению суставной капсулы, улучшению подвижности плеча. Несостоятельность статических механизмов стабилизации ведет к патологическому смещению головки плечевой кости и дальнейшему ущемлению вращательной манжеты. Из-за боли пациент ограничивает движения в суставе и щадит мышцы вращательной манжеты, тем самым выключая динамические механизмы стабилизации и усиливая нагрузку на статические. Дегенеративное изменение манжеты ротатора усугубляется механизмом трения. Трение с нижней поверхностью акромиона приводит к ее полному разрыву. В результате формируется порочный круг развития импинджмент-синдрома.

В динамике патологического процесса импинджмент-синдрома C. Neer выделил три стадии, которые можно учитывать при выборе терапии и прогнозировании течения заболевания: 

  • стадия I – острое воспаление, отек (и возможное кровоизлияние) сухожилий мышц вращательной манжеты плеча. Возникает у пациентов до 25 лет и регрессирует при адекватной консервативной терапии; 
  • стадия II – утолщение сухожилий, которое создает повышенные условия для трения и развития необратимых явлений тендинита и фиброза. Отмечается в возрасте 25–45 лет; 
  • стадия III – фактически механическое разрушение сухожилий вращательной манжеты плеча.

Артриты плечевого сустава, асептический некроз головки плечевой кости, артроз плечевого и/или акромиально-ключичного сустава часто сопровождаются ПЛП. Однако четкие критерии постановки диагноза и подразделения форм ПЛП на подтипы отсутствуют. Только для синдрома «замороженного плеча», или адгезивного капсулита, как клинической формы ПЛП описаны первичный и вторичный подтипы. При этом вторичный адгезивный капсулит может быть внутренним, внешним и связанным с системным заболеванием, что важно для дифференцированного лечения. Многие врачи, к сожалению, вообще не выделяют в данном случае диагноз ПЛП. Хотя ПЛП следует рассматривать как «шлейф» любой артропатии, поскольку боль всегда порождает мышечный спазм, изменение двигательного стереотипа, ограничение двигательной активности в суставе и т.п. При выборе адекватной терапии необходимо учитывать все компоненты артралгии, не забывая о периартропатии.

По нашему мнению, целесообразно подразделять ПЛП на первичный и вторичный. Первичный ПЛП развивается на фоне нарушения двигательного стереотипа, длительного напряжения определенных групп мышц и т.п. Вторичный ПЛП в свою очередь возникает на фоне различных заболеваний: патологии опорно-двигательного аппарата (ортопедических аномалий развития, артрозов, артритов, спондилоартритов, синдрома дисплазии соедини- тельной ткани, гипермобильности суставов), эндокринно-обменных нарушений (сахарного диабета, нарушений жирового, кальциевого обмена, гипотиреоза, гиповитаминоза), ревматологической патологии, нейротрофических нарушений, сосудистых расстройств, онкопатологии и т.п.

Как известно, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра диагноз «периартрит плечевого сустава» отсутствует.

Все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации T. Thornhill:

  • 1) тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы); 
  • 2) тендинит двуглавой мышцы плеча; 
  • 3) кальцифицирующий тендинит; 
  • 4) разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава; 
  • 5) адгезивный капсулит (хроническое фиброзное воспаление капсулы плечевого сустава, характеризующееся значительным ограничением активных и пассивных движений).

В рутинной клинической практике периартикулярные поражения целесообразно разделять на патологию вращательной манжеты (первые четыре пункта классификации) и поражение собственно капсулы (пункт 5).

В целом ПЛП – нозология гетерогенного характера, и в большинстве случаев (90–95%) причиной боли в области плечевого сустава является поражение периартикулярных структур. Однако во избежание расхождений всем смежным специалистам было бы полезно иметь четкую классификацию, позволяющую выделять подтипы ПЛП с учетом всех возможных вариантов и определять для каждого алгоритм лечения.

При ведении пациента с болью в плече нельзя забывать и о «красных флажках» – признаках серьезной патологии (первичных опухолей, метастазов, инфекционных артритов и др.). Опасен синдром Панкоста, когда боли в плечевом суставе и клинические проявления ПЛП возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. ПЛП при этом рассматривается как «симптом на отдалении» основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.

Под нашим наблюдением находилась пациентка 64 лет с симптомами ПЛП на фоне остеоартроза плечевого сустава, сопровождавшегося высокой скоростью оседания эритроцитов (47 мм/ч), у которой в дальнейшем при тщательном обследовании была выявлена гомолатеральная саркома лопатки.

Клиническая картина

Как известно, независимо от причин ПЛП проявляется одинаково – болевым синдромом и ограничением подвижности в плечевом суставе. Пациенты с ПЛП при сборе анамнеза редко могут сказать, что именно вызвало заболевание и когда оно дебютировало.

К ПЛП могут привести прямая или непрямая травма, длительное перенапряжение регионарных мышц, резкое «неправильное» движение в суставе, длительная микротравматизация структур плечевого сустава. Нужно помнить и о внутренних факторах, которые также могут стать причиной ПЛП: врожденные аномалии структур сустава, гиподинамия (иммобилизация), нарушение кровоснабжения отдельных зон сухожилий, возрастная инволюция опорно-двигательного аппарата.

Боль развивается постепенно, локализуясь по переднебоковой поверхности плечевого сустава и реже по его задней поверхности. Сначала боль вызывают отведение, подъем вперед или заведение руки за спину. В этот период пациенты в основном занимаются самолечением и стараются избегать болевых движений в плечевом суставе. В результате объем движений в плечевом суставе ограничивается, боль приобретает постоянный, а временами нетерпимый, стреляющий характер. Больные начинают испытывать сложности в быту: им трудно расчесываться, одеваться, держаться за верхний поручень в транспорте, делать домашнюю уборку. Из-за боли часто нарушается сон, пациентам приходится чаще спать на спине или здоровом боку.

Развернутая клиническая картина ПЛП формируется в течение двух-трех месяцев от дебюта процесса, и только тогда больные впервые обращаются за медицинской помощью.

В неврологическом статусе отсутствуют анизорефлексия и нарушения чувствительности. Сила в конечностях не снижена, однако исследовать силу в некоторых мышцах проблематично, поскольку многие движения в плечевом суставе вызывают сильную боль. Невролог должен оценить симметричность положения лопаток, ключиц, верхних конечностей, пропальпировать паравертебральные и межостистые точки шейного отдела позвоночника, точки Эрба, периартикулярные ткани плечевого сустава, выявить зоны гипертонуса, болезненные триггерные пункты. 

Внешний вид плечевой области и пальпация мышц иногда позволяют определить асимметричную гипотрофию (неспецифический признак, свидетельствующий о длительности присутствия патологии), деформацию мышц в результате полного разрыва сухожилий (надостной и длинной головки бицепса плеча), провести пробы Аллена, Адсона для исключения скаленус-синдрома. Дополнительно могут быть выявлены следующие клинические характеристики ПЛП: 

  • большая интенсивность болевого синдрома и степени ограничения объема движений при адгезивном капсулите;
  • отчетливая тенденция к хронизации болевого синдрома у пациентов с мышечно-тоническим синдромом плечевого пояса;
  • большая частота дисфункции в шейном отделе позвоночника; 
  • патологии структур вращательной манжеты плеча у больных этой группы.

Чтобы оценить объем движений в плечевом суставе, невролог должен зафиксировать ладонью надплечье сверху вниз, захватив лопатку и ключицу. Измерение объема движений в суставе выполняется с помощью гониометра (угломера), который состоит из двух браншей (подвижной и неподвижной), соединенных с измерительной шкалой от 0 до 180 либо 360°. Методику измерения объема движений в суставах конечностей предложил R. Braddom. Объем движений в плечевом суставе в норме показан на рис. 3.

Объем движений в плечевом суставе

Рис. 3. Объем движений в плечевом суставе: А – передняя флексия – экстензия, отведение – приведение, наружная – внутренняя ротация; Б – горизонтальная флексия – экстензия

Для патологии вращательной манжеты плеча характерна разлитая тупая, ноющая, глубокая, временами жгучая боль в верхненаружном отделе плеча с иррадиацией до уровня локтя по передней, задней и боковой части плеча. Боль усиливается при подъеме руки вверх и заведении ее за спину.

Любые резкие движения в плечевом суставе могут усиливать боль, и, замечая это, больные начинают сознательно ограничивать объем движений. Патология акромиально-ключичного сустава проявляется острой болью в месте его проекции, а также глубоко в надостной ямке и области верхней порции трапециевидной мышцы.

Адгезивный капсулит и импинджмент-синдром вызывают тупые, ноющие боли в верхненаружном отделе плеча по наружной поверхности плеча до локтя, но последний может давать острую/стреляющую боль в передней, задней и боковой части плеча и тупую ноющую боль в переднелатеральной и заднелатеральной части руки. Боль при артрите плечевого сустава острая, стреляющая через плечо, в переднелатеральный и заднелатеральный отделы руки, а также тупая ноющая, достигающая середины предплечья. Наиболее сильная боль у пациентов с артритом плечевого сустава – 8,46 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Чуть менее выражена боль при патологии вращательной манжеты плеча (8,41 балла по ВАШ), импинджмент-синдроме (7,72 балла по ВАШ), адгезивном капсулите (6,95 балла по ВАШ). Наиболее терпимую боль вызывает патология акромиально-ключичного сустава (6,42 балла по ВАШ).

Артрит плечевого сустава можно отличить от патологии вращательной манжеты плеча по большей области распределения боли. Локализация и характер боли в зависимости от пораженных структур приведены на рис. 4.

Рис. 4. Локализация и характер боли в зависимости от пораженных структур

Рис. 4. Локализация и характер боли в зависимости от пораженных структур

Болевой синдром при периартропатиях обычно интенсивный, длительный и часто сопровождается психологическими нарушениями.
Для описания больных с таким синдромом был даже предложен термин «периартритная личность». Хотя не все были согласны с тем, что определенные психологические черты – результат болезни, а не ее причина. Наиболее часто у пациентов с ПЛП выявлялись бессонница и тревожность.

Прогноз

В 2014 г. вышло Руководство по диагностике и лечению субакромиального болевого синдрома (синдрома вращательной манжеты), подготовленное Нидерландской ортопедической ассоциацией. В основу руководства положен мультидисциплинарный подход. Отмечается, что длительность симптомов свыше трех месяцев ассоциируется с плохим прогнозом. Прогноз ухудшается также при высокоинтенсивной боли в дебюте заболевания, возрасте пациента 45–55 лет, изогнутой и крючковидной формах акромиона по L. Bigliani. Негативные психосоциальные факторы способствуют хронизации процесса. Для предупреждения возникновения поражений вращательной манжеты плеча или их обострения рекомендуется избегать повторяющихся нагрузок на мышцы плечевого пояса, избыточного напряжения мышц рук, вибрации, соблюдать принципы эргономики при работе. Раннее возвращение к труду улучшает прогноз заболевания.

В проспективном исследовании показано, что в течение десяти лет только у 39% пациентов наблюдалось полное восстановление, у 54% имелись клинические признаки без функциональных ограничений, а 7% остались инвалидами.

Диагностика

Рациональный подход к диагностике предполагает возможность определения пораженной структуры на этапе клинического осмотра с дальнейшим уточнением (при необходимости) характера патологического процесса с помощью инструментальных методов. В основе выявления поражений мягких тканей области плечевого сустава лежит клинический метод: тщательный анализ жалоб, истории развития заболевания, данные осмотра, включая оценку функциональных тестов. Рассмотрим наиболее распространенные тесты для диагностики ПЛП.

Тесты «почесывания» Apley. Позволяют исключить поражение суставов и периартикулярных тканей плечевого пояса. Тест «почесывания» Apley (отведение и наружная ротация): пациенту предлагают заложить руку за голову и дотронуться до верхнего медиального края лопатки противоположной стороны (рис. 5А). Тест «почесывания» Apley 1 (приведение и внутренняя ротация): пациенту предлагают заложить руку за спину и попытаться дотронуться до нижнего угла лопатки (рис. 5Б). Тест «почесывания» Apley 2 (приведение и внутренняя ротация): пациенту предлагают положить руку на противоположное плечо (рис. 5В). В норме пациент выполняет все движения в полном объеме и не чувствует боли. Появление или усиление боли и/или затруднения при выполнении этих тестов свидетельствуют о патологии в структурах плечевого пояса.

Рис. 5. Тесты «почесывания» Apley: А – Apley; Б – Apley 1; В – Apley 2

Рис. 5. Тесты «почесывания» Apley: А – Apley; Б – Apley 1; В – Apley 2

Тест «Расстояние большой палец кисти – СVII» 1. При выполнении теста можно одновременно оценить отведение, наружную ротацию, сгибание в плечевом суставе, а также функцию надостной, подостной, малой круглой мышц. Пациенту предлагают заложить руки за голову и положить кисти на затылок или заложить руку за голову и дотронуться большим пальцем кисти до CVII. В норме пациент полностью касается позвонка пальцем (рис. 6А).

Тест «Расстояние большой палец кисти – СVII» 2. При выполнении теста можно одновременно оценить приведение, разгибание и внутреннюю ротацию в плечевом суставе, а также функцию подлопаточной мышцы. Пациенту предлагают заложить руки за спину. Врач определяет расстояние от большого пальца кисти до CVII. В норме это расстояние не превышает 20 см (рис. 6Б).

Рис. 6. Тест «Расстояние большой палец кисти – СVII»: А – 1; Б – 2

Рис. 6. Тест «Расстояние большой палец кисти – СVII»: А – 1; Б – 2

Тест надостной мышцы. Тест подразумевает отведение руки в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз) или наружной ротации (первый палец смотрит вверх). Дополнительно врач может оказывать давление на руку, а пациент должен сохранять исходное положение. Появление боли или снижение мышечной силы указывает на поражение сухожилия надостной мышцы или подлопаточного нерва.

Тест подостной мышцы. Позволяет диагностировать целостность подостной мышцы и/или ее сухожилия. Пациент сидит или стоит, руки согнуты в локтях, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией (первый палец смотрит вверх). Врач фиксирует свои ладони на тыльной поверхности кистей пациента. Пациент пытается развести руки в стороны, преодолевая сопротивление врача. Положительным тест считается при возникновении боли и слабости.

Тест болезненной дуги (проба Dowborn). Тест заключается в активном отведении и подъеме руки пациента, которая в норме описывает дугу в 180° (рис. 7). Появление боли при отведении руки в промежутке между 60–120° (средняя дуга) свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы и/или субакромиальной сумки, а при последних 20–30° отведения (верхняя дуга) – о поражении ключично-акромиального сустава.


Рис. 7. Тест болезненной дуги

Рис. 7. Тест болезненной дуги

Тест Neer. Фиксируя лопатку пациента одной рукой, другой рукой врач поднимает вытянутую руку пациента под углом, средним между передним сгибанием и отведением (рис. 8). При этом происходит пассивное сдавление структур под передней частью акромиона.
Боль при выполнении этого движения свидетельствует о субакромиальном синдроме.

Рис. 8. Тест Neer

Рис. 8. Тест Neer

Тест Speed. Позволяет диагностировать поражение двуглавой мышцы плеча. Пациент сидит или стоит, плечевой сустав согнут под углом 60–90°, локоть разогнут, предплечье супинировано так, что ладонь пациента направлена вверх (рис. 9). Пациенту предлагают выполнить дальнейшее сгибание в плечевом суставе, преодолевая сопротивление руки врача, расположенной на дистальной части предплечья пациента. Появление боли, локализованной в области межбугорковой борозды плечевой кости, считается положительным результатом теста и характерно для тендинита длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Рис. 9. Тест Speed

Рис. 9. Тест Speed

Тест Yocum. Тест проводят для диагностики импинджмент-синдрома сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава. Исследуемая рука пациента располагается на противоположном плече. Испытуемому предлагается поднять локоть, не допуская подъема плеча (рис. 10). Появление боли при подъеме локтя считается положительным результатом теста.

Рис. 10. Тест Yocum

Рис. 10. Тест Yocum

Тест Hawkins – Kennedy. Проводится для выявления импинджмент-синдрома. Плечевой и локтевой суставы пациента согнуты под углом 90°. Одна рука врача располагается в области локтевого сустава пациента, другая – в области исследуемого плечевого сустава. Затем врач выполняет форсированную внутреннюю ротацию плечевого сустава до завершения полного объема движения (рис. 11). Появление выраженной боли считается положительным результатом теста.

Рис. 11. Тест Hawkins – Kennedy

Рис. 11. Тест Hawkins – Kennedy

Для топической диагностики поражения мышц манжеты ротаторов плеча наиболее показательны резистивные активные движения, то есть движения через сопротивление. При данном обследовании рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперед под углом 90°. В этот момент врач фиксирует руку пациента, не давая ей совершать движения. Болезненность, появляющаяся в плече при попытке больного привести кисть медиально к животу, свидетельствует о поражении подлопаточной мышцы.

Боль при попытке отведения руки в латеральную сторону указывает на поражение подостной и малой круглой мышц. Возникновение болевого синдрома при стремлении отвести руку через сторону вверх заставляет предположить патологию надостной мышцы. Боль в плече при попытке супинировать предплечье указывает на поражение сухожилия длинной головки бицепса (симптом Эргазона, или симптом «поворота ключа в дверном замке»).

Специфические изменения на рентгенограмме при ПЛП обычно отсутствуют (могут быть обнаружены остеопороз головки плечевой кости, кистовидная перестройка костной ткани большого бугорка и т.п.). Однако рентгенологическое исследование имеет значение для исключения других серьезных причин боли в плече, сопровождающихся резким ограничением подвижности (кальцифицирующего тендинита, артрита, травм, асептического некроза головки плечевой кости, остеофитов, неровности нижней поверхности акромиона и др.).

Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование также носят вспомогательный характер для диагностики ПЛП, но позволяют визуализировать патологию мягких периартикулярных тканей. Эти высокочувствительные методы с большой точностью могут определять локализацию и размеры патологических очагов (зоны дегенерации, надрывы, отек сухожилий, утолщение коракобрахиальной связки и суставной капсулы, облитерацию аксиллярного кармана, жидкость в субакромиальной сумке и т.д.), но эти изменения могут быть найдены и у тех, кто не испытывает боль в области исследуемого плечевого сустава.

Поэтому результаты таких исследований всегда должны соотноситься с клиническими данными. Инвазивные методы диагностики, такие как артрография и артроскопия, целесообразны лишь в ситуациях, когда решается вопрос о хирургическом лечении (например, при частичном и полном разрыве сухожилий вращательной манжеты) или в сложных диагностических случаях.

Проводя дифференциальную диагностику болевого синдрома в области плечевого сустава, необходимо оценить ревматологический анамнез, выполнить анализ крови на ревмопробы и другие лабораторные анализы (общий анализ крови, коагулограмма, анализ на гликированный гемоглобин и др.), провести магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника, в сложных случаях электромиографию, электронейромиографию, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, ультразвуковую допплерографию сосудов шеи, верхних конечностей. Основные дифференциально-диагностические различия ПЛП со сходными заболеваниями приведены в табл. 2.

Таблица 2 Дифференциально-диагностические различия ПЛП и других нозологий

Нозология Характеристика
Вертеброгенные болевые синдромы шейного отдела позвоночника Локальная боль в шейном отделе позвоночника, которая усиливается при движении и/или перкуссии шейного отдела. Дефанс паравертебральных мышц, ограничение подвижности позвоночника на шейном уровне. Боль распространяется по всей руке, включая кисть, и сопровождается сенсорными проявлениями в виде онемения, парестезий, возможно, моторными и гипотрофическими нарушениями. Положителен симптом Сперлинга: наклон головы в сторону пораженных корешков ведет к усилению боли в связи с нарастанием корешковой компрессии в области межпозвоночных отверстий
Синдром "плечо-кисть" (синдром Штейнброкера). или рефлекторная дистрофия верхней конечности, или комплексный регионарный болевой синдром 1 типа Боль с отеком и другими вегетативно-трофическими изменениями в области плечевого сустава, кисти и лучезапястного сустава. Атрофии мышц кисти, сгибательная контрактура пальцев. Боль носит жгучий характер и нарушает двигательные функции. Есть объективные признаки вегетативной дисфункции конечности
Синдром передней лестничной мышцы Сенсорные и вазомоторные расстройства разной степени выраженности в руке, особенно ночью. Усиление боли при наклоне головы в здоровую сторону, отведении и ротации плеча
Тромбоз подключичной артерии Слабость, боль, онемение, похолодание в пальцах, кисти, мышцах предплечья. В глубоко зашедших стадиях – синюшность, отечность пальцев руки, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук
Синдром малой грудной мышцы (Райта-Менделовичя) Болк в трудной клетке в проекции малой трудной мышцы с иррадиацией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область. Боль усиливается при физической нагрузке. Парестезии в области IV-V пальцев кисти. При отведении руки возникает легкая артериальная и венозная недостаточность руки, изменяется пульсация леченой артерии
Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения [Верхняя плечевая плексопатия Дюшена-Эрба) Вялый парез или паралич, в дальнейшем гипотрофия мышц проксимальной части руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, клювовидно-плечевой, большой грудной, над- и подостной, надлопаточной, ромбовидной, передней зубчатой и др.). При этом рука свисает, приведена и пронирована. Пассивная супинация тотчас сменяется ее ротацией внутрь. Больной не может поднять руку и поднести ее ко рту. Возможны боль и гипалгезия по корешковому типу в зоне дерматомов С5-С6. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс. При пальпации выявляется болезненность в области точки Эрба
Туннельный синдром надлопаточного нерва, иннервирующий надостную и подостную мышцы Надлопаточный нерв, иннервирующий надостную и подостную мышцы, наиболее часто страдает в вырезке верхнего края лопатки над поперечной связкой лопатки. После физической нагрузки или травмы появляется глубокая боль в надлопаточной области, при абдукции плеча может быть жгучей, стреляющей, становится интенсивнее при пальцевом давлении и перкуссии на уровне вырезки лопатки. Из-за слабости иннервируемых мышц нарушаются поднимание руки вперед, отведение и наружная ротация плеча, развивается пронационное положение свисающей кисти. Может наступить атрофия надостной и подостной мышц
Туннельный синдром подмышечного нерва Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, может ущемляться в четырехстороннем отверстии на плече или в месте выхода под кожу у края дельтовидной мышцы. Появляются парестезии и боль в области плечевого сустава по ночам, а затем и в дневное время, усиливаясь при отведении руки до горизонтального уровня и наружной ротации. Затем развиваются гипестезия в дельтовидной области, гипотрофия и слабость дельтовидной мышцы

Лечение

Несмотря на понимание причин и механизмов развития ПЛП, лечение этой патологии далеко не всегда можно назвать успешным и эффективным. По официальной статистике, выздоровления удается добиться в 56–80% случаев, значительного улучшения – в 25–44%, незначительного восстановления – в 3–11% случаев. У 5–20%  пациентов эффект от лечения отсутствует.

Программа лечения и реабилитации должна быть индивидуальной и включать в себя как прием лекарственных препаратов, так и немедикаментозные методы воздействия. Безусловно, предпочтителен мультидисциплинарный подход. В Руководстве по диагностике и лечению субакромиального болевого синдрома (синдрома вращательной манжеты) (2014) предпочтение отдается не хирургическому, а консервативному лечению: приему нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в первые две недели заболевания, низкоинтенсивным (в границах болевого диапазона) и частым домашним занятиям физкультурой.

Эффективность физиотерапевтических методик (ультразвукового воздействия, электростимуляции, иглоукалывания) не доказана. Кинезиотерапия в дополнение к классическому медицинскому лечению существенно улучшает прогноз. НПВП традиционно используют при ПЛП, начиная с ранних стадий, их эффективность показана в систематических обзорах.

Однако из-за множества побочных реакций рекомендуется назначать НПВП селективного действия короткими курсами на фоне гастропротекторов и начинать терапию с внутримышечных инъекций.

Применение миорелаксантов (тизанидина, толперизона) позволяет снизить дозу НПВП и тем самым уменьшить риск появления нежелательных эффектов. В связи с частой хронизацией ПЛП необходимо учитывать, что терапия может продолжаться достаточно долго. Поэтому в целях безопасности рекомендуется проводить парентеральные недлительные курсы НПВП и миорелаксантами, например такими препаратами, как ЭлоксСОЛОфарм (мелоксикам 1,5 мл, 10 мг/мл) и Лидамитол (толперизон 1,0 мл 100 мг/мл и лидокаин 2,5 мг/мл). Препараты изготавливаются на высокотехнологичном российском фармацевтическом предприятии Solopharm с использованием новейших методов очистки субстанции и контроля ее качества.

Рекомендованы ограничение нагрузки на сустав, проведение блокад с глюкокортикостероидами (ГКС) и местными анестетиками, различные виды физиотерапии, постизометрическая релаксация, растягивание мышц, массаж и мануальная терапия. Локальные инъекции – лечебно-медикаментозные блокады (с ГКС и анестетиками) и лечебно-медикаментозные инъекции (с хондропротекторами и антигомотоксическими препаратами) широко применяются при периартропатиях. Они зарекомендовали себя как высокоэффективный и быстродействующий инструмент лечения ПЛП и иных периартропатий, который может сочетаться с другими медикаментозными и немедикаментозными терапевтическими методами.

Метаанализ, включавший семь исследований, в которых сравнивались эффективность и безопасность субакромиальных инъекций растворов ГКС и плацебо, и три исследования, в которых сопоставлялись эффективность и безопасность субакромиального введения растворов ГКС с применением НПВП при синдроме вращательной манжеты плеча, определил эффективность введения ГКС при данной патологии, а наблюдение в течение девяти месяцев показало их большую результативность по сравнению с НПВП и высокими дозами ГКС. Был проанализирован десятилетний опыт использования пери- и интраартикулярных блокад бетаметазона (Дипроспан) в ортопедической практике у 793 пациентов, в том числе с болью в плече.

Отмечены высокая эффективность (в 92% случаев) и хорошая переносимость препарата. В схему лечения пациентов с некоторыми видами хронических периартропатий целесообразно включать препарат ботулинического токсина типа А (Ботокс). Так, при ПЛП с адгезивным капсулитом и мышечно-тоническим синдромом плечевого пояса ботулинотерапия показана при отсутствии: 

  • ярко выраженной патологии структур вращательной манжеты плеча;
  • сформированных депрессивных расстройств, признаков соматоформного болевого расстройства;
  • признаков компрессионной радикулопатии шейных корешков; 
  • клинически значимого синдрома верхней апертуры грудной клетки (синдрома передней лестничной мышцы). 

В комплексном лечении ПЛП используют витамины группы В: для метаболических и нейротрофических эффектов – витамин В1, а поддержания процессов миелинизации нервных волокон – витамин В6, который участвует в синтезе медиаторов не только периферической, но и центральной нервной системы, и В12. Витамины группы B, будучи адъювантными средствами, при назначении вместе с НПВП усиливают их анальгетический эффект, что позволяет уменьшить дозу НПВП и сроки лечения, а следовательно, снизить риск побочных эффектов.

Кроме того, витамины группы B ослабляют болевой синдром и как кофакторы метаболических процессов оказывают благоприятное влияние на нервную систему. Препарат Ларигама компании Solopharm представляет собой комплекс витаминов группы B (пиридоксина гидрохлорид 100 мг, тиамина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламин 1 мг, лидокаина гидрохлорид 20 мг) с анальгезирующим, улучшающим кровоснабжение тканей, стимулирующим регенерацию нервной ткани действием и может широко использоваться при хроническом течении ПЛП.

У больных с тенденцией к хронизации процесса приветствуется широкое применение антидепрессантов, антиконвульсантов, анксиолитиков.
Одним из важнейших факторов, предопределяющих вероятность хронического течения боли при периартропатиях, считаются прогрессирующие дегенеративные процессы в хрящевой ткани суставов. Хрящ не имеет нервных окончаний и сосудов. Его питание осуществляется пассивно из синовиальной жидкости и сосудов подлежащей кости. По мере старения организма в хрящевой ткани уменьшаются концентрация протеогликанов и связанная с ними гидрофильность ткани, ослабляются процессы размножения хондробластов и молодых хондроцитов. 

Именно дегенеративные изменения этих структур вызывают стойкие биомеханические нарушения, приводящие к затяжному рецидивирующему течению болевого синдрома. Поэтому целесообразно применение фармакологических средств, стимулирующих продукцию нормальной хрящевой ткани и замедляющих ее разрушение, – так называемых симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия, или хондропротекторов.

Длительная и систематическая терапия хондропротекторами при периартропатиях, которые зачастую сопровождают остеоартрозы, может замедлить текущий дегенеративный процесс и преодолеть тенденцию к хронизации боли. Достаточно большой опыт использования хондропротекторов при дегенеративных заболеваниях периферических суставов (остеоартрозе) показал, что они способствуют более быстрому купированию болевого синдрома и восстановлению подвижности пораженных суставов. К препаратам этой группы относятся предшественники хрящевого матрикса (глюкозамин, хондроитина сульфат и гиалуроновая кислота) и модуляторы цитокинов (диацереин и ингибиторы металлопротеиназ). 

Хондроитина сульфат – ключевой компонент внеклеточного матрикса хрящевой ткани, ответственный за сохранение ее эластичности и сопротивление нагрузкам. Антивоспалительные свойства хондроитина сульфата хорошо изучены, но о его воздействии на ангиогенез известно немного. Хондроитина сульфат влияет на выработку синовиальными фибробластами про- и антиангиогенных факторов в пораженной остеоартрозом синовиальной мембране и способен восстанавливать баланс между ними. 

С учетом того что в развитии остеоартроза одним из ключевых процессов является ангиогенез, положительный эффект хондроитина сульфата может объясняться именно антиангиогенными свойствами. Препарат Артогистан (хондроитина сульфат 1 и 2 мл в ампулах 100 мг/мл) компании Solopharm – инъекционный хондропротектор, который применяется при ПЛП с признаками дегенеративно-дистрофических изменений суставной ткани плечевого сустава.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии и определяется размерами разрыва мышц и сухожилий. К артроскопическим операциям следует прибегать в случае полного разрыва манжеты ротаторов плеча или неэффективности консервативной терапии в течение шести месяцев. Однако у молодых пациентов, особенно после травмы, вмешательство возможно и в более ранние сроки.

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Лекция для врачей "Как принимать йод?". Лекцию для врачей проводит Заведующий кафедрой патологии в Санкт-Петербургском государственном университете известный в России и за рубежом Патофизиолог Доцент, кандидат медицинских наук, автор учебника «Патофизиология», по которому обучаются студенты медики всех русскоязычных ВУЗов, Член Международной академии наук (здоровье и экология), Член-корреспондент Международной Академии наук высшей школы, Более 630 научных трудов по патофизиологии, иммунологии и эндокринологии Чурилов Леонид Павлович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • На протяжении большей части своей истории человечество довольствовалось естественными микродозами йода, даже не подозревая о его существовании и не производя его в чистом виде. Он был открыт французским химиком Бернаром Куртуа лишь в 1811 году
  • Затем французский врач и химик Жан Гийом Огюст Люголь предложил 3%раствор йодида калия, доныне носящий его имя, для лечения чахотки. Чахотку раствор не излечивал, но оказался весьма хорошим отхаркивающим средством. По сей день применяя этот раствор не только как отхаркивающее, но и как ЛОР антисептик, а также в диагностике рака шейки матки (тест Шиллера), лишь недавно врачи узнали о том, что механизм отхаркивающего действия раствора Люголя связан с угнетающим эффектом йода на выработку йодид-хлорид переносящего белка бронхиальных желез пендрина, что и ведет к разжижению бронхиальной слизи и облегчению отхаркивания
  • Природный цикл йода мало изменяется в течении столетий и связан с водой и водорослями, способными его концентрировать, использовать в защитных и химико-восстановительных целях, а также выделять - при штормах, приливах и экстремальных воздействиях на их клетки-прямо в воду. В силу летучести йодных соединений далее он попадает в атмосферу. Основная масса йода находится в океане. Выделенные водорослями летучие формы йода служат центрами конденсации для капель атмосферной влаги, и с осадками 42 тыс. тонн его ежегодно оседает на суше (10 г. на гектар)
  • В организме человека содержится всего 25-50 мг йода. Но трудно даже представить какую форму приняла бы жизнь позвоночных, если бы в природе отсутствовал йод. Да и зародилась бы она на Земле, не будь уникальных свойств этого элемента? «Великую, поистине космическую роль йода в появлении, развитии и сохранении жизни на Земле не мог и не может взять на себя никакой другой элемент», - сказал нобелевский лауреат, американский химик Глен Теодор Сиборг (1912-1999). Он имел в виду ключевую роль соединений йода в окислительно-восстановительных процессах в воде Первичного океана, у первых живых организмов
  • Среди всех микроэлементов-неметаллов йод можно считать самым важным участником метаболизма. Это тяжелейший по атомному весу из всех элементов жизни. Йодид всасывается в желудке и тонком кишечнике в ионной форме. Процесс происходит быстро - за полчаса. От 5 % до 30 % йода захватывает щитовидная железа, небольшую часть - лейкоциты, остальное достается артериям (отсюда давно подмеченная антиатеросклеротическая активность йода), эпителиальным органам или выводится с мочой. Захватывают и выводят йод железы внешней секреции - молочные, желудочные, слюнные, слизистые железы дыхательных путей. Итальянец Себастьяно Вентури показал что это важно не только с точки зрения обеспечения йодом потомства при грудном вскармливании. Снижение выведения из организма йода связано с повышением риска рака вышеупомянутых желез, что объясняют нейтрализацией активных кислородных радикалов йодидами, свойством йодолактонов, содержащихся в молоке, ускорять гибель раковых клеток
  • Гормоны щитовидной железы контролируют экспрессию сотен генов. Они особенно важны для развития мозга, правильного и своевременного обновления клеток эпидермиса (наружного слоя кожи), раннего роста и формирования организма. До 12-й недели зародыш человека зависит от тиреоидных гормонов матери, а далее производит их сам, но лишь при достаточности поставки йода и нормальном развитии щитовидной железы. Тиреоидная недостаточность в эмбриональном периоде и в первые годы после рождения вызывает задержку дифференцировки нейронных сетей головного мозга в критической стадии его формирования. Соответственно страдает и формирование познавательных способностей и психики ребенка вплоть до гипотиреоидного слабоумия (кретинизма). Тиреоидные гормоны - сильнейшие стимуляторы работы калий-натриевых насосов всех клеток нашего тела. Эти ферменты-АТФазы ответственны за поддержание потенциала покоя и  генерацию потенциалов действия в клетках, в том числе - в миокарде, мышцах, нейронах, на их работу приходится до трети энергозатрат организма в покое! Поэтому при дефиците йода (а значит, и этих гормонов) замедляются все жизненные процессы: от сердцебиения, мышления и речи до перистальтики кишечника, снижается основной обмен, страдает холодовая адаптация, возрастает уровень липидов и холестерина в крови, нарушается утилизация гликозаминогликанов и протеогликанов. Эти гидрофильные углеводистые слизистые вещества накапливаются повсюду в тканях и удерживают значительное количество воды
  • В прошлом основной причиной гипотиреоза в мире был эндемический йод-дефицитный зоб
Причиной гипотиреоза в мире был эндемический йод-дефицитный зоб
  • Основоположники системы йодной профилактики эндемических зоба и гипотериоза X. Унцикер-Шильд, О. Байярд, Д. Мэрин
  • Ровно 100 лет назад потомственный молодой врач, первый выпускник новооткрыватель императорского ун-та Кюсю, хирург-интерн основателя японской нейрохирургии Миякэ, доктор Хакару Хасимото (1881-1934), исследуя удаленные фрагменты зоба описал у 4 женщин, жительниц самого «йодного» района Старого света невиданные дотоле изменения в ЩЖ: круглоклеточную инфильтрацию, образование лимфоидных фолликулов и лимфатических сосудов и избыток крупных оксифильных клеток. У пациенток была клиника зоба с гипотирозом. Хасимото прозорливо заключил, что имеет дело с новой формой патологии, родственной другим болезням с лимфоидной инфильтрацией желез лица и опубликовал свою единственную научную статью в солидных немецких «Анналах хирургии». Она обессмертила его имя, хотя далее его жизнь сложилась драматически и более он наукой не занимался
Лимфоидная инфильтрацией желез
  • Хронический аутоиммунный тиреоидит Хасимото
    • Эндокринопатия аутоиммунопатия № 1 в мире: по обращаемости в США - 46 на 10ОО; АИТХ - основная причина гипотиреоза. Его частота РФ - 3 - 45 на 1000 чел. (для ср. диабетом в РФ больны от 6 до 11 чел. на 1000) В С.-Петербурге в 1987-2002 гг. частота госпитализируемых с АИТХ подростков возросла в 17 раз. После аварии на ЧАЭС в Гомельской обл., загрязненной радионуклидами и подверженной йодной профилактике, заболеваемость АИТХ возросла более, чем в 600 раз! АИТХ стал глобальной социальной болезнью. В Англии по данным сплошных аутопсий на вскрытиях АИТ фиксировали посмертно у 15% женщин (Wilkins, Doniach 1962). АИТ бывает и один, и в структуре многих полиорганных аутоиммунопатий, включая наследственные
    • Обнаружена новая коморбидность: с ювенильным гипоталамическим синдромом и с системной марфаноидной дисплазией соединительной ткани. Выявлена роль АИТ как фактора развития раннего осложненного метаболического синдрома. Показана патогенетическая роль цитокинов-гормонального дисбаланса при АИТ: при гипотиреозе всегда закономерно формируется гиперпролактинемия (так как тиролиберин, стимулятор функции ЩЖ; служит одновременно и пролактолиберином, которая подстегивает аутоиммунный процесс и делает людей бесплодными
  • Минимальная суточная потребность в йоде у взрослых 150 мкг/сут, йодный оптимум -150-300 мкг/ сут, а нормальное содержание в крови - 5-12 мкг/дл. В период полового созревания - наивысшие потребности в йоде
  • Увы, очень большое количество людей злоупотребляют йодом под влиянием малоквалифицированных «медицинских» советов или назойливой рекламы биодобавок, содержащих йод. Так, в США и Канаде, по данным патриарха канадской эндокринологии Р. Вольпе, десятки тысяч людей получают от 500 до 10ОО мкг йода в день, что совсем не улучшает их здоровья
  • Реальное поступление йода в организм человека с пищей варьирует от меньше чем 20 и до 700 мкг в день. Богаты йодом рыбий жир (770 мкг/дл), морские водоросли и моллюски (особенно, кальмары, икра морских ежей), рыба (особенно - морская: треска, морской окунь, хек, минтай и пикша). Присутствует он в персиках, фейхоа, хурме, морошке, яблочных семечках. Но больше всего йода в морской капусте - ламинарии. Кушайте на здоровье! Но... Существуют большие группы предрасположенных к аутоиммунным болезням или уже страдающих ими людей, которым никак не следует употреблять дополнительные дозы йода! 
  • В Госдуме предлагают ввести обязательное йодирование соли для оптовой и розничной торговли, также обязать использовать йодированную соль в производстве хлебобулочных изделий
    • Соответствующий проект закона вносили в Госдуму трижды, например первым зампредом думского комитета по охране здоровья Николаем Герасименко ("Единая Россия"). Документ размещен в базе нижней палаты. Его после экспертизы специалистов 2 раза отклоняли на переработку. Сейчас он внесен в 3-й раз
    • Разработанный проект федерального закона регламентирует обязательное йодирование определенных сортов соли, реализуемых в оптовой торговле и розничной продаже на территории России, а также использование йодированной соли в производстве хлебобулочных изделий (за исключением диетических сортов). Реализация пищевой поваренной соли без соблюдения требований к ее йодированию, государственных стандартов, норм и правил РФ влечет ответственность в соответствии с законодательством РФ, предусматривает проект закона
  • В некоторых странах с развитым морским побережьем (Дания, Италия, Греция, Бразилия, отдельные провинции Китая) попытка сделать всю соль йодированной, привела в 1995-2010 гг к неожиданным последствиям, среди которых - рост заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). В настоящее время АИТ — аутоиммунное заболевание щитовидной железы с подчеркнутой наследственной предрасположенностью — стал, по сути, социальной болезнью
  • Рост массовой популярности полимодальных добавок, как средства «оптимизации питания», требует подчеркнуть, что ни витамины, ни микроэлементы, сами по себе, не являются неким «количественным эквивалентом здоровья». Об этом красноречиво свидетельствуют такие факты, как связь между йодными добавками и аутоиммунным тиреоидитом, обсуждавшаяся выше токсичность избытка кобальта, меди, марганца, фтор и т.д. По настоящему здоровым, в том числе - в аспекте микроэлементов, является не искусственно усиленное, а разнообразное естественное питание

Книга автора лекции "Незаменимые факторы питания и здоровье. Книга о вкусной, НО здоровой пище" - Чурилов Леонид Павлович

Книга автора лекции "Незаменимые факторы питания и здоровье. Книга о вкусной, НО здоровой пище" - Чурилов Леонид Павлович

По данным опросов, более половины препаратов незаменимых факторов питания в мировой практике назначается специалистами без врачебного образования. Крайне актуальной является задача снабдить нутрициологов-практиков, имеющих как врачебное, так и иное специальное образование, возможностью осовременить и пополнить свои знания о незаменимых факторах питания. Данная книга — краткое научно-популярное изложение патофизиологических основ нутрициологии. Рассмотрены роль незаменимых факторов питания человека, включая витамины, эссенциальные жирные кислоты, незаменимые аминокислоты, микроэлементы, антиоксиданты и воду в обмене веществ, причины, механизмы и проявления заболеваний, связанных с недостатком и избытком этих факторов, естественно-научные основы их оптимального комплексного использования для поддержания здоровья.

Издание предназначено для широкого круга профессионалов, интересующихся гигиеной питания, диетологией, витаминологией, учением о микроэлементах, болезнями обмена веществ. Особый интерес книга представляет для медиков, биологов, химиков и всех профессионалов, желающих пополнить свою эрудицию в области патофизиологических основ нутрициологии. Содержание книги базируется на авторском учебнике «Патохимия. Эндокринно-метаболические нарушения», широко используемом в практике преподавания в отечественных университетах. Книга может использоваться как пособие для самообразования, поскольку соответствует курсу лекций для последипломного образования в этой сфере, разработанному основным автором. Особое внимание уделено участию незаменимых факторов питания в работе иммунонейроэндокринного коммуникативно-регуляторного аппарата организма и их использованию в предупреждении нарушения его функций. Книга позволит всем читателям, интересующимся поддержанием своего здоровья, критически сориентироваться в необъятном море рекомендаций, которые дают на этот предмет mass media.

Купить книгу "Незаменимые факторы питания и здоровье. Книга о вкусной, НО здоровой пище" - Чурилов Леонид Павлович

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Вопрос

"Полостной" рак — это:

Ответ

• полностью распавшийся периферический рак

Вопрос

"Редкие" формы рака легкого — это:

Ответ

• особая локализация опухоли

Вопрос

Абдомино-медиастинальные липомы характеризуются:

Ответ

• неоднородной структурой при пневмомедиастинографии

Вопрос

Абсцессы в легких преимущественно локализуются:

Ответ

• в задних отделах правого легкого

Вопрос

Анатомически число зон в одном легком

Ответ

• четыре

Вопрос

Анатомическим субстратом легочного рисунка в норме является:

Ответ

• разветвление легочных артерий и вен

Вопрос

Анатомическим субстратом тени корня в норме являются:

Ответ

• стволы артерий и вен

Вопрос

Аномалии бронхо-легочной системы от пороков отличаются:

Ответ

• отсутствием клинических проявлений

• отсутствием функциональных нарушений

• различным прогнозом

Вопрос

Артерио-венозные аневризмы легких являются:

Ответ

• пороком развития

Вопрос

Аспергиллома легких локализуется:

Ответ

• в обычной ткани легкого

• в старых санированных кавернах

Вопрос

Аспирационная пневмония наиболее часто поражает:

Ответ

• правую нижнюю и среднюю доли

Вопрос

Аспирированные инородные тела чаще встречаются:

Ответ

• в правом нижнедолевом бронхе

Вопрос

Базальный пневмосклероз с "сотовой" перестройкой легочного рисунка наиболее характерен:

Ответ

• для системной склеродермии

Вопрос

Бронхиальные артерии, питающие легочную ткань, берут начало:

Ответ

• от грудной части аорты

• от межреберных артерий

Вопрос

Бронхиоло-альвеолярный рак — это:

Ответ

• рак из альвеолярного эпителия

Вопрос

Бронхогенную кисту средостения от энтерогенной кисты позволяет отличить:

Ответ

• наличие известковых включений, обызвествление стенок

Вопрос

Бронхографические симптомы, определяемые при эхинококке — это:

Ответ

• раздвигание бронхов, окаймление образования, иногда проникновение контрастного вещества в перикистозную щель

Вопрос

Бронхография позволяет изучить состояние

Ответ

• бронхов

Вопрос

Бронхография показана ...

Ответ

• при деформирующем гнойном бронхите

Вопрос

Бронхолит — это:

Ответ

• обызвествленный лимфоузел, пролабирующий в бронх

Вопрос

Бронхоскопию следует проводить:

Ответ

• при ателектазе доли, сегмента

Вопрос

В большинстве случаев интенсивность тени зависит:

Ответ

• объема

Вопрос

В верхнем этаже переднего средостения чаще всего встречается:

Ответ

• загрудинный зоб

Вопрос

В выявлении свободного плеврального выпота наибольшее значение имеет:

Ответ

• латерография

Вопрос

В диагностике пристеночных образований грудной полости наиболее эффективным методом исследования следует считать:

Ответ

• трансторакальную игловую биопсию

Вопрос

В диагностике ретенционных кист следует применить все перечисленные методики, кроме:

Ответ

• трансторакальной пункции

Вопрос

В диагностике эмфиземы легких наиболее важными методиками являются:

Ответ

• функциональные пробы

Вопрос

В дифференциальной диагностике "шаровидных образований" легких учитывать возможность саркомы:

Ответ

• следует

Вопрос

В дифференциальной диагностике периферического рака легкого и доброкачественных шаровидных образований наибольшее значение имеет:

Ответ

• характер контуров

Вопрос

В дифференциальной диагностике полостной формы периферического рака легкого и хронического абсцесса наибольшее значение имеет:

Ответ

• характер наружных и внутренних контуров

Вопрос

В дифференциальной диагностике ретенционных кист следует учитывать:

Ответ

• контуры

• локализацию

• структуру

• форму

Вопрос

В дифференциальной диагностике солитарных полостей в легких наибольшее значение имеет:

Ответ

• характер стенок

Вопрос

В дифференциальной рентгенодиагностике опухолей и опухолевидных образований средостения наибольшее значение имеет:

Ответ

• локализация

Вопрос

В дифференциальной рентгенодиагностике хронической пневмонии и туберкулеза легких имеет значение:

Ответ

• локализация

• наличие очаговых теней

• наличие полостей

Вопрос

В левом легком может быть несколько добавочных долей:

Ответ

• три

Вопрос

В начальном периоде острой среднедолевой пневмонии инфильтрат лучше выявляется в проекции:

Ответ

• боковой

Вопрос

В правом легком может быть несколько добавочных долей:

Ответ

• три

Вопрос

В среднем этаже переднего средостения локализуются:

Ответ

• тимома

Вопрос

Важнейшим диагностическим симптомом тромбоэмболии легочной артерии является:

Ответ

• жидкость в плевре

• изменение диафрагмы

• изменение корня легкого

• просветление части легочного поля

Вопрос

Ведущим симптомом тромбоэмболии легочной артерии является:

Ответ

• динамическое наблюдение

• клиническая картина

• результаты электрокардиографии

• рентгенологические симптомы

Вопрос

Верхняя граница свободного выпота в плевральной полости при дыхании

Ответ

• смещается на выдохе вверх

Вопрос

Верхушечный осумкованный плеврит встречается при всех перечисленных ниже заболеваниях, кроме:

Ответ

• неврогенной опухоли средостения

• рака легкого

• хронического бронхита

Вопрос

Внутриплевральное давление самое низкое в области

Ответ

• наддиафрагмальной

Вопрос

Возникновение округлого прикорневого просветления (плеврального окна) при больших количествах жидкости в плевральной полости связано

Ответ

• с поджатием легкого

Вопрос

Волчаночный плеврит характеризуется:

Ответ

• небольшим двусторонним выпотом

Вопрос

Выраженный болевой синдром, "неисчерпаемость" плеврального выпота, субфебрильная температура — этот симптомокомплекс бывает чаще всего

Ответ

• при опухоли плевры

Вопрос

Высокое положение диафрагмы на стороне злокачественной опухоли легкого и неподвижность ее при дыхании свидетельствуют:

Ответ

• о прорастании опухоли в средостение с поражением диафрагмального нерва

Вопрос

Гамартома легкого относится:

Ответ

• к опухолеподобным образованиям

• к порокам развития

Вопрос

Гамартому (гамартохондрому легкого) необходимо дифференцировать прежде всего:

Ответ

• с инкапсулированным очагом неспецифического воспаления

• с периферическим раком

• с ретенционной кистой

• с туберкулемой

Вопрос

Гипоплазия легочной артерии достоверно диагностируется на основании

Ответ

• ангиопульмонографии

Вопрос

Гипоплазия легочной артерии проявляется:

Ответ

• обеднением легочного рисунка

Вопрос

Двустороннее расширение корней и полициклические их очертания наиболее характерны:

Ответ

• для саркоидоза

Вопрос

Двустороннее расширение срединной тени с полициклическими контурами наиболее характерно:

Ответ

• для лимфогранулематоза

Вопрос

Двустороннее расширение тени средостения и корней легких с полициклическими контурами и множественные тени разной величины в легких наиболее характерно:

Ответ

• для лимфогранулематоза

• для метастазов

• для саркоидоза

• для туберкулеза

Вопрос

Двустороннее увеличение лимфатических узлов средостения и легочных корней со сдавлением бронхов наиболее свойственно:

Ответ

• лимфогранулематозу

• лимфосаркоме

Вопрос

Деструкция в туберкулеме чаще локализуется:

Ответ

• у нижнего полюса

• эксцентрично

Вопрос

Диагностический пневмоперитонеум показан при заболеваниях

Ответ

• диафрагмы

Вопрос

Диагностический пневмоторакс применяется:

Ответ

• для дифференциальной диагностики пристеночных образований

Вопрос

Диафрагма при периферическом раке легкого

Ответ

• не изменена

Вопрос

Дифференциальная диагностика туберкулемы легкого и периферического рака основывается:

Ответ

• на анализе характера контура

Вопрос

Дифференциальную диагностику между пневмосклерозом и остаточными явлениями острой пневмонии решает:

Ответ

• деформация купола диафрагмы, смещение междолевых щелей, корня, сердца

Вопрос

Для аденомы легкого характерно:

Ответ

• быстрый рост и высокая степень малигнизации

Вопрос

Для артерио-венозной кавернозной ангиомы легкого характерны:

Ответ

• увеличение количества эритроцитов

Вопрос

Для верхушечного рака характерно:

Ответ

• наличие дорожки к корню

• наличие полости распада

• расположение тени в области верхушки легкого

• расположение тени в области верхушки легкого в сочетании с деструкцией ребра

Вопрос

Для выявления бронхоэктазов наиболее информативной и достоверной методикой исследования является:

Ответ

• бронхография

Вопрос

Для выявления исходной локализации ограниченной опухоли плевры (из париетального или висцерального листка) лучше применить:

Ответ

• пневмоторакс

Вопрос

Для выявления небольшого количества жидкости в плевральной полости наиболее эффективной методикой исследования является:

Ответ

• латерография

Вопрос

Для выявления неврогенной опухоли, расположенной в верхнем отделе средостения, наиболее эффективным методом контрастного исследования является:

Ответ

• пневмоторакс

Вопрос

Для выявления увеличенных лимфатических узлов средостения наиболее целесообразна:

Ответ

• томография в боковой проекции

• томография в прямой проекции

Вопрос

Для выявления увеличенных лимфоузлов бифуркационной группы целесообразно производить:

Ответ

• контрастное исследование пищевода

• томографию

Вопрос

Для выявления увеличенных лимфоузлов паратрахеальной группы целесообразно производить:

Ответ

• томографию

Вопрос

Для выяснения характера плеврального выпота необходимо предпринимать:

Ответ

• плевральную пункцию

• торакоскопию

Вопрос

Для диагностики дисковидных ателектазов необходимы:

Ответ

• рентгенография в боковой проекции

• рентгенография в прямой проекции

Вопрос

Для диагностики легочных метастазов представляют наименьшие трудности

Ответ

• множественные круглые тени

Вопрос

Для диагностики праволежащей аорты наиболее эффективной методикой исследования следует считать:

Ответ

• контрастное исследование пищевода

Вопрос

Для дифференциальной диагностики санированной туберкулезной каверны и активной каверны решающее значение имеет:

Ответ

• оценка процесса в динамике

• толщина стенки каверны

Вопрос

Для дренирующего острого абсцесса легкого наиболее характерны:

Ответ

• горизонтальный уровень жидкости

Вопрос

Для загрудинного зоба характерно:

Ответ

• смещение патологического образования при глотании и кашле

Вопрос

Для изучения амплитуды дыхательной подвижности диафрагмы наиболее целесообразны:

Ответ

• проба Соколова

• рентгеноскопия

Вопрос

Для изучения структуры "круглой" тени наиболее информативны

Ответ

• томография

Вопрос

Для изучения структуры корней легких наиболее целесообразны

Ответ

• томография

Вопрос

Для изучения формы "круглой" тени целесообразны:

Ответ

• рентгенограммы в боковой проекции

• рентгенограммы в косых проекциях

• рентгенограммы в прямой проекции

• рентгеноскопия

Вопрос

Для кистозной доли или легкого характерны:

Ответ

• множественные тонкостенные полости

Вопрос

Для медиастинального рака наиболее характерно:

Ответ

• асимметричное расширение тени средостения

Вопрос

Для метастазов рака почки в легкие чаще всего характерны:

Ответ

• шаровидные образования

Вопрос

Для мешотчатых бронхоэктазов характерен вид деформации легочного рисунка

Ответ

• ячеистый неравномерный

Вопрос

Для ограниченного пневмосклероза наиболее характерно поражение

Ответ

• всех элементов легочной ткани

Вопрос

Для определения уменьшения средней доли оптимальной является:

Ответ

• боковая проекция

• косая проекция

Вопрос

Для отличия осумкованного пристеночного плеврита от свободного плеврального выпота целесообразно исследовать больного

Ответ

• в латеропозиции на здоровом боку

Вопрос

Для отличия туберкулемы в стационарном состоянии без обызвествлений и периферического рака имеет значение:

Ответ

• пункционная биопсия

Вопрос

Для первичного туберкулезного комплекса характерно:

Ответ

• расширение тени корня с одной стороны

Вопрос

Для периферической аденомы легкого свойственны следующие рентгенологические симптомы

Ответ

• округлая форма и ровные четкие контуры

Вопрос

Для получения всех просветов крупных бронхов легкого проводится томография в проекции

Ответ

• прямой и боковой

Вопрос

Для проведения дифференциальной диагностики при поражении средней доли легких наиболее целесообразны

Ответ

• бронхоскопия

Вопрос

Для прогрессирующей легочной дистрофии наиболее характерны:

Ответ

• обеднение легочного рисунка и повышение прозрачности части легкого

Вопрос

Для рака желудка наиболее характерной формой метастаза является:

Ответ

• усиление легочного рисунка в базальных отделах (лимфангит)

Вопрос

Для саркомы легкого характерно:

Ответ

• большие размеры

• быстрый рост

Вопрос

Для тотального экссудативного плеврита характерно:

Ответ

• расширение межреберных промежутков, смещение средостения в здоровую сторону

Вопрос

Для тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии в ранние сроки характерно:

Ответ

• повышение прозрачности участка легочного поля

Вопрос

Для туберкулезного бронхоаденита характерно:

Ответ

• одностороннее увеличение одной-двух групп внутригрудных лимфоузлов

• расширение корня в сочетании с фокусом в легком

Вопрос

Для туберкулемы в фазе прогрессирования характерно:

Ответ

• наличие деструкции и очагов отсева

Вопрос

Для центрального рака с преимущественно эндобронхиальным ростом наиболее характерно:

Ответ

• нарушение бронхиальной проходимости

Вопрос

Для центрального эндобронхиального рака легкого наиболее характерным является:

Ответ

• ателектаз

• гиповентиляция

Вопрос

Для эмфиземы легких наиболее характерно увеличение

Ответ

• всех размеров грудной клетки

Вопрос

Жидкость в главной междолевой щели лучше всего выявляется:

Ответ

• в боковой проекции

Вопрос

Жидкость в плевральной полости при раке легкого является признаком

Ответ

• опухолевого обсеменения плевры

Вопрос

Заполненную солитарную кисту следует дифференцировать со всеми перечисленными ниже образованиями:

Ответ

• доброкачественная опухоль легкого

• осумкованный междолевой плеврит

• паразитарная киста

• периферический рак

Вопрос

Зонография может оказаться информативнее томографии в случае

Ответ

• поликистоза

Вопрос

Из перечисленных ниже доброкачественных опухолей легких наиболее часто встречаются:

Ответ

• аденома

• гамартома

Вопрос

Изучение пульсации при патологии корней легких

Ответ

• имеет значение в совокупности с другими симптомами

Вопрос

К аномалиям и порокам развития бронхо-легочной системы относят:

Ответ

• отклонения в строении органа во внутриутробном периоде

• отклонения в строении органа вскоре после рождения

Вопрос

К грибковым заболеваниям легких, которые следует дифференцировать с "круглыми образованиями" легких другой природы, относят:

Ответ

• аспергиллез

Вопрос

К задней зоне относится:

Ответ

• шестой сегмент

Вопрос

К лабораторным исследованиям, подтверждающим диагноз эхинококкоза, относятся:

Ответ

• реакция Казони

Вопрос

К методам верификации диагноза при периферическом раке легкого относятся:

Ответ

• исследования мокроты

• трансбронхиальная биопсия

• трансторакальная биопсия

• фибробронхоскопия

Вопрос

К методам верификации диагноза при центральном раке легкого относятся:

Ответ

• бронхоскопия

• цитологическое исследование мокроты

Вопрос

К методу верификации диагноза аденомы легкого относят все перечисленное, кроме:

Ответ

• анализа мокроты

Вопрос

К наиболее важным скиалогическим признакам в диагностике гамартохондромы легкого относятся:

Ответ

• включение извести

• четкость контуров

Вопрос

К наиболее информативным в диагностике артерио-венозных аневризм методикам исследовани относятся:

Ответ

• ангиопульмонография

Вопрос

К наиболее информативным методикам исследования в диагностике периферической аденомы легкого относятся:

Ответ

• томография

• трансторакальная пункция

Вопрос

К наиболее часто встречаемым солитарным круглым опухолям легких относятся:

Ответ

• первичный рак легких

Вопрос

К наиболее частой локализации неврогенных опухолей средостения относится:

Ответ

• реберно-позвоночный угол

Вопрос

К наиболее частым осложнениям в раннем послеоперационном периоде относятся:

Ответ

• ателектазы в оставшихся отделах легкого

Вопрос

К наиболее частым распространенным паразитарным заболеваниям легких относятся:

Ответ

• эхинококкоз

Вопрос

К осложнениям, возможным при эхинококкозе легкого, относятся:

Ответ

• воспаление

• обсеменение легких

• прорыв в бронх

• прорыв в плевральную полость

Вопрос

К патологическим образованиям переднего средостения, которые отделяются от сердца и диафрагмы при пневмомедиастинографии, относятся:

Ответ

• медиастинальная липома

• целомическая киста

Вопрос

К поздним осложнениям, возможным после операций на легких, относятся:

Ответ

• бронхо-плевральные свищи

• эмпиема плевры

Вопрос

К признакам кровоизлияния в легочную ткань относятся:

Ответ

• массивное гомогенное затемнение, не соответствующее анатомической единице легкого

• множественные очаговоподобные тени

• облаковидное затемнение

Вопрос

К признакам острой травматической грыжи диафрагмы относятся:

Ответ

• деформация контуров диафрагмы с одной стороны

• наличие различной величины воздушных пузырей на фоне легочного поля

Вопрос

К редким формам рака легкого относится:

Ответ

• верхушечный (типа опухоли Пэнкоста)

Вопрос

К рентгенологическим признакам "шокового" легкого относятся:

Ответ

• множественные очаговоподобные тени в обоих легочных полях

• можно предположительно диагностировать в совокупности с клиническими данными

• можно предположить на основании динамического наблюдения

• усиление легочного рисунка

Вопрос

К рентгенологическим признакам бронхиоло-альвеолярного рака относятся:

Ответ

• множественные круглые тени

• одиночный круглый фокус

• уплотнение нескольких сегментов в обоих легких

Вопрос

К рентгенологическим симптомам острого бронхита относятся:

Ответ

• отсутствие рентгенологических признаков

Вопрос

К рентгенологическим симптомам, характерным для диффузного пневмосклероза, относятся:

Ответ

• "грубый" рисунок корней легких

• диффузное усиление и деформация легочного рисунка

Вопрос

К функциональным пробам, которые могут помочь в диагностике аневризм, относят пробу:

Ответ

• Вальсальвы

• Мюллера

Вопрос

К характерным клиническим симптомам аденомы легкого относятся:

Ответ

• кровохарканье

• симптомы нагноительного процесса

Вопрос

К характерным рентгенологическим признакам погибшего эхинококка относятся:

Ответ

• обызвествление капсулы

Вопрос

К характерным симптомам центрального рака, выявляемым при бронхографии, относятся все перечисленные, кроме:

Ответ

• просвет бронха не изменен

Вопрос

Кажущееся высокое положение купола диафрагмы наблюдается:

Ответ

• при базальном плеврите

Вопрос

Какие грибковые заболевания легких следует дифференцировать с периферическим раком?

Ответ

• аспергиллез

Вопрос

Какие формы аденом легкого существуют?

Ответ

• центральная и периферическая

Вопрос

Какой из видов осумкованного плеврита чаще всего виден на обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции и не виден в боковой проекции?

Ответ

• пристеночный

Вопрос

Колебания свободной жидкости при гидропневмотораксе лучше всего выявляются:

Ответ

• при качательных движениях больного

Вопрос

Количество жидкого содержимого и воздуха в солитарной легочной полости обусловлено главным образом

Ответ

• локализацией и состоянием дренирующего бронха

Вопрос

Компьютерная томография наиболее эффективна в изучении

Ответ

• лимфатических узлов средостения

Вопрос

Конфигурация тени осумкованного пристеночного выпота при дыхании

Ответ

• вытягивается на вдохе и расширяется на выдохе

Вопрос

Корень легкого не структурен при всех приведенных ниже патологических процессах, за исключением

Ответ

• процесса в клетчатке средостения

Вопрос

Корень при центральном раке легкого

Ответ

• расширен, бесструктурен

Вопрос

Корни легких при венозном застое

Ответ

• увеличиваются, но теряют структуру

Вопрос

Краевое обызвествление лимфатических узлов корней встречается:

Ответ

• при силикозе

Вопрос

Кровенаполнение в легких при пробе Мюллера

Ответ

• увеличивается

Вопрос

Левое легкое по Лондонской схеме состоит из сегментов

Ответ

• восьми

Вопрос

Легочная гипертензия при диффузном пневмосклерозе и эмфиземе легких характеризуется в первую очередь

Ответ

• расширением корневых сосудов и ствола легочной артерии

Вопрос

Легочная связка видна на обзорной рентгенограмме:

Ответ

• в боковой проекции

• в косой проекции

Вопрос

Легочный рисунок в области верхушек в норме имеет

Ответ

• нет рисунка

Вопрос

Легочный рисунок при пробе Вальсальвы

Ответ

• обедняется

Вопрос

Легочный рисунок при пробе Мюллера

Ответ

• усиливается

Вопрос

Лечебная тактика в отношении пороков бронхов и легких сводится:

Ответ

• единой тактики нет

Вопрос

Лечебная тактика при аденоме легкого сводится:

Ответ

• к оперативному лечению

Вопрос

Лечебная тактика при гамартохондромах легкого сводится:

Ответ

• в плановом порядке

• к операции в случае неточности диагноза

Вопрос

Линии Керли-Б чаще обнаруживаются на обзорных рентгенограммах

Ответ

• в базальных отделах

Вопрос

Ложная киста легкого — это:

Ответ

• исход абсцесса легкого

Вопрос

Локализацию в бронхах неконтрастного инородного тела можно определить:

Ответ

• по ателектазу части легкого

Вопрос

Малоконтрастная рентгенограмма органов грудной клетки — это снимок при рентгеновских лучах 

Ответ

• излишней жесткости

Вопрос

Междолевая плевра, отделяющая добавочную долю от верхней доли, состоит

Ответ

• из двух висцеральных и двух париетальных листков

Вопрос

Между очаговым туберкулезом и очаговой пневмонией дифференциальную диагностику решает

Ответ

• динамика процесса

Вопрос

Метастатическое поражение лимфатических узлов средостения наиболее достоверно выявляется:

Ответ

• при томографии

Вопрос

Милиарная диссеминация указывает:

Ответ

• на бронхопневмонию

• на карциноматоз

• на саркоидоз

• на туберкулез

Вопрос

Множественные фокусы септической метастатической пневмонии рентгенологически отличаются от метастазов злокачественной опухоли

Ответ

• динамикой процесса

Вопрос

Морфологический субстрат эхинококка легких это:

Ответ

• киста, заполнения жидкостью

Вопрос

На бронхограмме при центральном раке легкого определяется:

Ответ

• культя или сужение бронха

Вопрос

На внутрилегочное расположение пристеночного образования указывает:

Ответ

• острые углы с грудной стенкой в разных проекциях

Вопрос

На возможность Фридлендеровской пневмонии указывает:

Ответ

• значительное увеличение доли

Вопрос

На наличие цилиндрических бронхоэктазов может указывать следующий скиалогический признак

Ответ

• парные, параллельные, полосовидные тени

Вопрос

На обзорной боковой рентгенограмме органов грудной клетки в виде кольцевидной тени виден просвет

Ответ

• правого верхнедолевого бронха

Вопрос

На обзорной рентгенограмме в боковой проекции угол лопатки виден на уровне грудного позвонка

Ответ

• седьмого

Вопрос

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции для тимомы чаще всего характерно:

Ответ

• расширение тени верхнего отдела средостения в одну сторону

Вопрос

На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции головка левого корня легкого расположена:

Ответ

• выше правой

Вопрос

На обзорной рентгенограмме для ограниченной опухоли плевры чаще всего характерны:

Ответ

• прямые углы и тупые углы

Вопрос

На правой боковой рентгенограмме правый корень относительно левого расположен:

Ответ

• кпереди

Вопрос

На ранней стадии экссудативного плеврита жидкость обычно накапливается:

Ответ

• в наддиафрагмальном пространстве

Вопрос

На хроническое течение пневмонии указывает:

Ответ

• объемное уменьшение пораженной части легкого

Вопрос

Наиболее важный диагностический признак "шаровидных" образований легких

Ответ

• очертания

Вопрос

Наиболее важным симптомом в дифференциальной диагностике периферического рака легкого и периферической аденомы является:

Ответ

• форма и контуры

Вопрос

Наиболее информативной методикой исследования в диагностике тромбоэмболии ветви легочной артерии является:

Ответ

• ангиопульмонография

Вопрос

Наиболее информативным в дифференциальной диагностике рака легкого и ограниченного пневмосклероза является:

Ответ

• бронхоскопия

Вопрос

Наиболее информативным методом рентгенодиагностики при новообразованиях в кардио диафрагмальных углах является:

Ответ

• пневмомедиастинография

Вопрос

Наиболее информативными в диагностике опухолей трахеи являются:

Ответ

• бронхоскопия

• томография

Вопрос

Наиболее распространенной операцией при хроническом абсцессе легкого является:

Ответ

• лобэктомия

Вопрос

Наиболее убедительным признаком объемного уменьшения доли легкого является:

Ответ

• вогнутость междолевой щели

Вопрос

Наиболее характерно для эмфиземы легких

Ответ

• повышение прозрачности легочных полей и обеднение легочного рисунка

Вопрос

Наиболее характерной локализацией центрального рака легкого является:

Ответ

• характерной локализации нет

Вопрос

Наиболее характерный признак гемоторакса:

Ответ

• жидкость с горизонтальным уровнем

• признак экссудативного плеврита

Вопрос

Наиболее характерный симптом гемосидероза

Ответ

• множественные узелковые тени

Вопрос

Наиболее характерным бронхографическим симптомом при ограниченном постпневмоническом склерозе является:

Ответ

• деформация бронхов

• сближение бронхиальных ветвей

Вопрос

Наиболее характерным для легочной секвестрации является:

Ответ

• наличие дополнительного сосуда, отходящего от аорты

Вопрос

Наиболее характерным признаком внутрибронхиальных аденом является:

Ответ

• нарушение бронхиальной проходимости

Вопрос

Наиболее характерным признаком интерстициальной пневмонии является:

Ответ

• деформация легочного рисунка

Вопрос

Наиболее характерным признаком метастазов в корне легкого является:

Ответ

• бесструктурность корня

• расширение корня

• фестончатость наружных очертаний

Вопрос

Наиболее характерным признаком острого ателектаза части легкого является:

Ответ

• смещение средостения, наступившее быстро

Вопрос

Наиболее характерным признаком разрыва легкого является:

Ответ

• пневмоторакс

Вопрос

Наиболее характерным симптомом легочной секвестрации является:

Ответ

• ограниченная тень в базальных отделах

Вопрос

Наиболее характерным скиалогическим признаком бронхоэктазов является:

Ответ

• деформация легочного рисунка

Вопрос

Наиболее целесообразной методикой рентгенологического выявления рентгеноконтрастного инородного тела бронхов является:

Ответ

• многопроекционное рентгенологическое исследование

Вопрос

Наиболее целесообразными и возможными методиками рентгенологического исследования в раннем послеоперационном периоде являются:

Ответ

• рентгенография в палате

Вопрос

Наиболее частая локализация лимфом

Ответ

• переднее средостение

Вопрос

Наиболее частая причина бронхолитиаза

Ответ

• туберкулез

Вопрос

Наиболее частая форма эхинококка легких

Ответ

• овоидное гомогенное образование довольно больших размеров

Вопрос

Наиболее часто встречающийся порок развития легких — это:

Ответ

• кистозная гипоплазия

Вопрос

Наиболее часто протекает с абсцедированием

Ответ

• стафилококковая пневмония

Вопрос

Наиболее частой аномалией развития легких является:

Ответ

• добавочная доля непарной вены

Вопрос

Наиболее частой локализацией абдомино-медиастинальных липом является:

Ответ

• кардио-диафрагмальный угол

Вопрос

Наиболее частой локализацией бронхо-энтерогенных кист является:

Ответ

• пространство Гольцкнехта

Вопрос

Наиболее частой локализацией терато-дермоидных кист средостения является:

Ответ

• переднее средостение

Вопрос

Наиболее частой локализацией целомических кист перикарда является:

Ответ

• кардио-диафрагмальный угол

Вопрос

Наиболее частыми осложнениями пороков развития бронхо-легочной системы являются:

Ответ

• кровотечение

• нагноение

Вопрос

Наиболее эффективной методикой в диагностике хронического бронхита является:

Ответ

• бронхография

• бронхоскопия

Вопрос

Наиболее эффективной методикой исследования при "маленьком" (до 2 см) круглом образовании в легком является:

Ответ

• томография

Вопрос

Наиболее эффективным в дифференциальной рентгенодиагностике наддиафрагмальных образований легкого и частичной релаксации диафрагмы является:

Ответ

• пневмоперитонеум

Вопрос

Наибольший объем информации в дифференциальной рентгенодиагностике при локализации патологического образования в переднем кардио-диафрагмальном углу имеет

Ответ

• пневмомедиастинография

Вопрос

Наибольший объем информации при увеличении лимфатических узлов бифуркации трахеи несет:

Ответ

• компьютерная томография

• эзофагография

Вопрос

Наибольшую информацию в выявлении плеврального выпота в малой междолевой щели дает:

Ответ

• томография в боковой проекции

• томография в прямой проекции

Вопрос

Наименьшей автономной единицей легкого является:

Ответ

• ацинус

Вопрос

Наличие подкожной и межмышечной эмфиземы свидетельствует о разрыве:

Ответ

• бронха

• легкого

• пищевода

• плевры

Вопрос

Наличие шаровидного образования внутри полости указывает:

Ответ

• на аспергиллез

Вопрос

Направление смещения тени при дыхании зависит

Ответ

• от локализации

Вопрос

Небольшое количество воздуха в плевральной полости лучше всего выявляется:

Ответ

• в вертикальном положении

• в латеропозиции на здоровом боку

Вопрос

Небольшое количество свободной жидкости в плевральной полости лучше всего выявляется:

Ответ

• в латеропозиции на больном боку

Вопрос

Неосложненный эхинококк легких имеет

Ответ

• гомогенную структуру и четкие контуры

Вопрос

О прорастании центрального рака легкого в средостение свидетельствует:

Ответ

• неподвижность одного из куполов диафрагмы

Вопрос

О четкости рентгенограммы грудной клетки судят по контурам

Ответ

• ребер

Вопрос

Обеднение легочного рисунка бывает при всех перечисленных процессах, за исключением

Ответ

• периферического рака легкого

Вопрос

Обострение хронической пневмонии рентгенологически подтверждается выявлением

Ответ

• инфильтративных изменений

Вопрос

Обызвествление стенки кисты средостения характерно:

Ответ

• для бронхогенной

• для дермоидной

Вопрос

Обызвествления и костные включения внутри средостенного образования характерны:

Ответ

• для терато-дермоидных образований

Вопрос

Обызвествления при загрудинном зобе

Ответ

• встречаются

Вопрос

Обызвествления при периферическом раке легкого

Ответ

• на фоне петрификатов

Вопрос

Обязательной методикой рентгенологического исследования при травме грудной клетки является:

Ответ

• рентгенография и рентгеноскопия

Вопрос

Ограниченный деформирующий бронхит клинически всегда проявляется:

Ответ

• кашлем

Вопрос

Одиночная туберкулема без распада и обызвествления в первую очередь должна быть дифференцирована:

Ответ

• с доброкачественной опухолью

• с метастатическим раком

• с периферическим раком

Вопрос

Одновременное обнаружение нескольких сегментарных поражений в разных долях наиболее характерно:

Ответ

• для инфарктной пневмонии

• для септической метастатической пневмонии

Вопрос

Около 70% карцином бронхов состоят из следующих типов клеток

Ответ

• карциномы плоскоклеточные

Вопрос

Окружающая легочная ткань при периферическом раке легкого

Ответ

• имеет иногда тяжистую дорожку от опухоли к корню

Вопрос

Определение локализации патологической тени желательно проводить:

Ответ

• по сегментам

Вопрос

Опухоль условно называется "маленьким" раком легкого, если размеры ее:

Ответ

• диаметр тени 1-2 см

Вопрос

Основной рентгенологический симптом патологии средостения

Ответ

• и изменение формы и размеров средостения, и смещение сосудистого пучка

Вопрос

Основным патоморфологическим признаком, указывающим на хроническое течение пневмонии, является:

Ответ

• развитие соединительной ткани

Вопрос

Основным признаком хронического абсцесса является:

Ответ

• сморщивающий процесс в легком

Вопрос

Основным скиалогическим признаком легочного секвестра в полости абсцесса является:

Ответ

• дополнительная тень в полости

Вопрос

Основой сегментарного строения легкого является разветвление

Ответ

• легочных артерий и бронхов

Вопрос

Острая пневмония поражает главным образом

Ответ

• плащевой слой доли

Вопрос

Острая пневмония, протекающая с осложнениями, чаще бывает при бактериальной инфекции:

Ответ

• палочки Фридлендера

• стафилококковой

Вопрос

Отличить заднюю рентгенограмму грудной клетки от передней с уверенностью позволяет:

Ответ

• соотношение ширины передних и задних отделов ребер

• ширина межреберных промежутков

Вопрос

Отображение воздушных бронхов на фоне затемнения (полоски Флейшнера-Прозорова) характерно:

Ответ

• для крупозной пневмонии

Вопрос

Отсутствие четкой верхней границы при исследовании верхнего отдела средостения характерно:

Ответ

• для загрудинного зоба

Вопрос

Периферический рак исходит из эпителия бронхов

Ответ

• субсегментарных

Вопрос

Периферический рак легкого чаще поражает:

Ответ

• задние сегменты

• передние сегменты

Вопрос

Периферический рак размерами более 2 см в диаметре чаще всего имеет форму

Ответ

• неправильно шаровидную

Вопрос

Плащевой слой доли легкого чаще всего состоит из рядов долек

Ответ

• двух-трех

Вопрос

Плащевой слой доли составляют:

Ответ

• легочные дольки

Вопрос

Плевральный выпот при саркоидозе обычно

Ответ

• встречается очень редко

Вопрос

Пневмомедиастинография наиболее информативна при дольчатой липоме средостения:

Ответ

• абдомино-медиастинальной

• медиастинальной

• при всех видах указанных липом

• шейно-медиастинальной

Вопрос

Пневмомедиастинотомографию следует применять для диагностики

Ответ

• солитарных опухолей средостения

Вопрос

Подвижность купола диафрагмы при эмфиземе легких

Ответ

• резко снижена

Вопрос

Подразделение рака на центральный и периферический осуществляется по принципу

Ответ

• уровня поражения бронхиального дерева

Вопрос

Показанием для трансбронхиальной биопсии является опухолевидное образование:

Ответ

• в прикорневой области легких

Вопрос

Полисерозит наблюдается:

Ответ

• при ревматизме

• при ревматоидном полиартрите

Вопрос

Полисерозит наиболее характерен:

Ответ

• для системной красной волчанки

Вопрос

Положение диафрагмы при центральном раке легкого (главный бронх):

Ответ

при наличии ателектаза или гиповентиляции купол ее смещен вверх

Вопрос

Полосовидная или линейная тень на прямой рентгенограмме, которая не видна в боковой проекции характерна:

Ответ

• для фибринозного плеврита

Вопрос

Поражение лимфоузлов средостения устанавливается на основании:

Ответ

• одностороннего расширения верхнего средостения

• отклонение пищевода на уровне угла бифуркации

• полицикличности очертаний расширенной части средостения

• расширения тени средостения

Вопрос

Правое легкое по Лондонской схеме состоит из сегментов

Ответ

• десяти

Вопрос

Правый купол диафрагмы расположен выше левого на боковой рентгенограмме:

Ответ

• левой органов брюшной полости

• правой органов грудной клетки

Вопрос

При болезни Иценко-Кушинга обнаруживается:

Ответ

• расширение средостения

Вопрос

При бронхографии кистозного легкого характерны:

Ответ

• деформация бронхов без контрастирования кист

• деформация бронхов и контрастирование кист

Вопрос

При бронхоэктатической болезни наиболее часто изменения локализуются:

Ответ

• в нижней доле левого легкого

Вопрос

При гипоплазии легочной артерии характерно:

Ответ

• сужение корня

Вопрос

При долевой эмфиземе легкого

Ответ

• обеднен легочный рисунок и повышена прозрачность легкого на ограниченном участке

Вопрос

При изолированном поражении средней доли наибольшее значение имеет:

Ответ

• бронхография

• томография

Вопрос

При исследовании верхушек легких наиболее целесообразны:

Ответ

• томография

Вопрос

При крупозной пневмонии на прямой рентгенограмме интенсивность тени

Ответ

• выше у реберного края

Вопрос

При крупозной пневмонии чаще всего поражается:

Ответ

• 1-2 сегмента одной доли

• отдельные сегменты в разных долях

• целая доля легкого

Вопрос

При легочной гипертензии в системе малого круга кровообращения отмечается:

Ответ

• резкое увеличение легочной артерии

Вопрос

При медиастинальной грыже

Ответ

• увеличено загрудинное пространство

Вопрос

При невозможности достоверно провести дифференциальную диагностику на основании томографических данных при одиночной туберкулеме необходимо прибегнуть:

Ответ

• к компьютерной томографии

• к пункции легкого

Вопрос

При острой крупозной пневмонии плеврит встречается:

Ответ

• у 100% больных

Вопрос

При остром начале заболевания, сопровождающимся разлитыми болями в грудной клетке, кровохарканьем, изменениями на ЭКГ и в легких, наличием затемнения чаще характерно:

Ответ

• для инфаркта легкого

Вопрос

При осумкованном междолевом плеврите на рентгенограмме в боковой проекции затемнение имеет

Ответ

• выпуклый контур

Вопрос

При периферическом раке легкого грудная клетка

Ответ

• не изменяется

Вопрос

При периферическом раке легкого контуры затемнения

Ответ

• фестончатые, сравнительно нечеткие

Вопрос

При пневмотораксе корень легкого смещается:

Ответ

• медиально

Вопрос

При пневмотораксе легкое спадается:

Ответ

• вниз и медиально

Вопрос

При подозрении на артерио-венозную аневризму легких наиболее информативны

Ответ

• ангиопульмонография

Вопрос

При подозрении на какое из перечисленных образований в средостении следует изучать смещение его при глотании и кашле?

Ответ

• загрудинный зоб

Вопрос

При подозрении на легочную секвестрацию необходимо выполнить:

Ответ

• аортографию

Вопрос

При подозрении на острую травматическую грыжу диафрагмы целесообразны:

Ответ

• контрастное исследование желудка

• контрастное исследование толстой кишки

Вопрос

При подозрении на полную релаксацию купола диафрагмы наиболее целесообразно исследование больного:

Ответ

• в горизонтальном положении на животе

• в положении по Тренделенбургу

Вопрос

При подозрении на рак долевого бронха вслед за рентгенографией в первую очередь необходимо произвести

Ответ

• томографию

Вопрос

При разрыве главного бронха в средостении будет определяться:

Ответ

• воздух

Вопрос

При рентгенологическом исследовании через 4-6 месяцев после пневмонэктомии наблюдается:

Ответ

• фиброторакс

Вопрос

При решении вопроса о распространенности рака легкого кроме легких нужно исследовать:

Ответ

• диафрагму

• печень

• средостение

Вопрос

При скоплении жидкости в плевральной полости в левом наддиафрагмальном пространстве наиболее характерно:

Ответ

• увеличение расстояния между газовым пузырем желудка и основанием легкого

Вопрос

При сухом плеврите подвижность диафрагмы при дыхании на больной стороне

Ответ

• уменьшается

Вопрос

При тотальном затемнении, сопровождающемся уменьшением легкого, в первую очередь определяется:

Ответ

• высокое стояние купола диафрагмы

• смещение органов средостения

• сужение межреберных промежутков

Вопрос

При тотальном экссудативном плеврите затемнение имеет

Ответ

• однородный характер, высокую интенсивность

Вопрос

При травме грудной клетки к анатомическим элементам, требующим анализа, относятся:

Ответ

• диафрагма

• легкие

• мягкие ткани

• скелет грудной клетки

Вопрос

При травме мирного времени наиболее часто повреждаемыми органами грудной клетки являются:

Ответ

• мягкие ткани

• скелет (ребра)

Вопрос

При тромбоэмболии ветви легочной артерии ширина ее — проксимальнее места обтурации

Ответ

• увеличивается

Вопрос

При хронической пневмонии локальный бронхит наблюдается:

Ответ

• всегда

Вопрос

При центральном раке легкого грудная клетка

Ответ

• не изменяется

Вопрос

При центральном экзобронхиальном раке контуры тени:

Ответ

• "лучистые"

• фестончатые

Вопрос

При эмфиземе легких прозрачность легочных полей при дыхании:

Ответ

• изменяется незначительно

• не изменяется

Вопрос

Признаками нарушения лимфооттока являются:

Ответ

• утолщение плевры и линии Керли

Вопрос

Признаком кровоизлияния в средостение является все перечисленное, кроме

Ответ

• нечеткость контуров средостения

Вопрос

Признаком напряженного клапанного пневмоторакса является:

Ответ

• низкое положение купола диафрагмы

• смещение средостения в противоположную сторону

Вопрос

Признаком эмфиземы средостения является:

Ответ

• параллельные контурам средостения полосовидные тени

Вопрос

Пристеночные плевральные наслоения в дифференциальной диагностике хронической пневмонии и рака легкого

Ответ

• более характерны для хронической пневмонии

Вопрос

Причиной возникновения ретенционных кист может быть:

Ответ

• обтурация бронхолитом мелкого бронха

• сужение устья сегментарного или субсегментарного бронха

• туберкулезный эндобронхит

Вопрос

Причиной диффузного пневмосклероза может быть:

Ответ

• бронхиальная астма

• возрастной фактор

• профессиональные заболевания

• хронический бронхит

Вопрос

Проба Вальсальвы наиболее эффективна

Ответ

• при артерио-венозной аневризме легкого

Вопрос

Проба Гольцкнехта-Якобсона проводится для изучения

Ответ

• бронхиальной проходимости

Вопрос

Прогрессирующая легочная дистрофия характеризуется:

Ответ

• обеднением легочного рисунка и локальным повышением прозрачности легочных полей

Вопрос

Прозрачность легочных полей при пробе Вальсальвы

Ответ

• увеличивается

Вопрос

Проявляется ли клинически эхинококкоз легких

Ответ

• клиническая картина зависит от стадии развития паразита

Вопрос

Различают следующие формы кистозной гипоплазии легкого:

Ответ

• кистозная доля

• кистозное легкое

• множественные кисты

• солитарные кисты

Вопрос

Размеры тени в легком для применения специальных методов исследования (бронхографии,пункционной биопсии):

Ответ

• имеют существенное значение

Вопрос

Раковый ателектаз средней доли наиболее трудно отличить:

Ответ

• от цирроза средней доли

Вопрос

Распад при периферическом раке бывает чаще

Ответ

• множественный

Вопрос

Расширение и неструктурность корней легких наиболее характерна:

Ответ

• для увеличения лимфоузлов корня

• для центрального рака легкого

Вопрос

Расширение корня легкого наблюдается всегда:

Ответ

• при опухоли бронха

• при пневмонии

• при расширении легочной артерии

• при увеличении лимфатических узлов

Вопрос

Резервным пространством для легкого служит:

Ответ

• реберно-диафрагмальный синус

Вопрос

Рентгенокимография определяет состояние

Ответ

• подвижности диафрагмы

Вопрос

Рентгенологическая картина пневмомикозов (актиномикоз, кандидомикоз, кокцидиоидный микоз):

Ответ

• диагноз устанавливается с учетом клинической картины

• диагноз устанавливается с учетом лабораторных данных

Вопрос

Рентгенологически узловатым образованием в корне легкого преимущественно проявляется форма центрального рака

Ответ

• экзобронхиальная

Вопрос

Рентгенологические симптомы при саркоидозе могут быть:

Ответ

• интерстициальные изменения в легких

• мелкоочаговая диссеминация

• увеличение лимфоузлов корней

• увеличение лимфоузлов средостения

Вопрос

Рентгенологическими симптомами, достаточно характерными для тромбоэмболии мелких ветвейлегочной артерии являются:

Ответ

• высокое положение купола диафрагмы

• очаговоподобные тени

• утолщение междолевой и костальной плевры

Вопрос

Рентгенологическое исследование больного с целью дифференциальной диагностики ныряющего зоба целесообразнее провести

Ответ

• в обоих положениях

Вопрос

Рентгенопневмополиграфия производится для изучения:

Ответ

• вентиляционной функции легких

• подвижности диафрагмы

Вопрос

Рентгеноскопия дает возможность изучить:

Ответ

• подвижность диафрагмы

Вопрос

Решающее значение в диагностике грибковых заболеваний имеют:

Ответ

• весь комплекс данных

Вопрос

Саркоидоз II-й стадии отличается от диссеминированного туберкулеза легких

Ответ

• характером изменений корней легких и средостения

Вопрос

Саркоидоз III-й степени характеризуется:

Ответ

• диффузным пневмосклерозом и эмфиземой

Вопрос

Светлые полоски бронхов — симптом Флейшнера-Прозорова на фоне затемнения не видны при острой неспецифической пневмонии:

Ответ

• Фридлендеровской

• сливной бронхопневмонии

Вопрос

Сдавление трахеи отмечается:

Ответ

• при медиастинитах

• при опухолях средостения

Вопрос

Сегментарные легочные вены разветвляются:

Ответ

• по границам сегментов

Вопрос

Симптом Гольцкнехта-Якобсона встречается:

Ответ

• при аденоме бронха

• при центральном раке легкого

Вопрос

Симптом несмещаемости зоба вверх при глотании и кашле бывает:

Ответ

• при "ныряющем" злокачественном зобе

Вопрос

Случаи аденомы бронхов составляют от всех первичных опухолей легких

Ответ

• 5%

Вопрос

Смещение средостения в здоровую сторону характерно:

Ответ

• для экссудативного плеврита

Вопрос

Смещение трахеи возможно

Ответ

• при паратрахеальных опухолях

Вопрос

Солитарный метастаз необходимо дифференцировать:

Ответ

• с доброкачественными опухолями легких

• с периферическим раком

Вопрос

Соотношение частоты центрального и периферического рака легкого характеризуется:

Ответ

• равной частотой

Вопрос

Среди ограниченных неспецифических воспалительных заболеваний легких хроническая пневмония составляет:

Ответ

• 1-2%

Вопрос

Среди патологических образований переднего средостения бугристые очертания имеют все перечисленные образования, кроме

Ответ

• целомической кисты

Вопрос

Среди перечисленных ниже опухолей средостения наиболее высоким индексом малигнизации обладает:

Ответ

• тимома

Вопрос

Средняя доля правого легкого чаще поражается:

Ответ

• воспалительным процессом

Вопрос

Средостение при гиповентиляции доли:

Ответ

• занимает обычное положение

• смещено в сторону поражения

Вопрос

Структура и контуры периферического рака легкого лучше определяются:

Ответ

• на томограммах

Вопрос

Структура и контуры эхинококка лучше всего определяются:

Ответ

• при томографии и компьютерной томографии

Вопрос

Структура патологической тени в дифференциальной диагностике

Ответ

• имеет существенное значение

Вопрос

Структура тени туберкулемы в фазе обострения характеризуется:

Ответ

• наличием деструкции

Вопрос

Субстратом затемнения в первую стадию развития крупозной пневмонии является:

Ответ

• отек альвеолярной ткани

Вопрос

Тень ракового ателектаза доли отличается от ее цирроза

Ответ

• гомогенностью тени

Вопрос

Тератодермоиды средостения обычно локализуются:

Ответ

• в среднем отделе переднего средостения

Вопрос

Томография и зонография дают возможность определить:

Ответ

• состояние легочной паренхимы и бронхов

Вопрос

Тотальное интенсивное гомогенное затемнение на обзорной рентгенограмме грудной клетки со смещением органов средостения в пораженную сторону характерно:

Ответ

• для ателектаза легкого

• для состояния после пневмонэктомии

Вопрос

Трансторакальная биопсия наиболее эффективно применяется:

Ответ

• при пристеночных образованиях грудной полости

Вопрос

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов чаще наблюдается:

Ответ

• в детском и юношеском возрасте

Вопрос

Туберкулезный инфильтрат характеризуется:

Ответ

• затемнением с нечетким контуром и очагами отсева

Вопрос

Туберкулезный плеврит отличается от плевритов другой этиологии на основании:

Ответ

• плевроскопии

• цитологического и бактериального исследования пунктата

Вопрос

Тяжелая миастения может сопровождать:

Ответ

• опухоль вилочковой железы

Вопрос

У больного 35 лет с жалобами на сухой кашель, субфебрильную температуру при рентгенологическом исследовании выявлены множественные очаговые тени в легких, которые через 4 дня на фоне противовоспалительной терапии не выявляются. Речь идет ...

Ответ

• о пневмонии при аллергозе верхних дыхательных путей

Вопрос

У больного при расширении верхнего отдела средостения контрастированный пищевод и трахея в боковой проекции отклоняются кпереди. Эти признаки характерны:

Ответ

• для внутригрудинного зоба

Вопрос

У больного с инородным телом в левом главном бронхе, закрывающим полностью его просвет, в время функциональных проб, средостение

Ответ

• отклоняется влево

Вопрос

Увеличение бифуркационных лимфоузлов характеризуется:

Ответ

• увеличением угла бифуркации трахеи

Вопрос

Увеличение лимфатических узлов бифуркационной группы можно предположить на основании:

Ответ

• отклонения пищевода

• увеличения угла бифуркации трахеи

Вопрос

Увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения при лимфогранулематозе наиболее часто

Ответ

• двустороннее и асимметричное

Вопрос

Увеличение лимфатических узлов средостения

Ответ

• чаще возникает при злокачественных лимфомах, чем при саркоидозе

Вопрос

Уменьшение объема пораженной доли при острой пневмонии

Ответ

• наблюдается редко

Вопрос

Усиление и деформацию легочного рисунка в фазе обратного развития острой пневмонии можно отличить от ограниченного пневмосклероза на основании

Ответ

• деформации купола диафрагмы, смещения междолевых щелей, корня, сердца

Вопрос

Характерными для внутрибронхиальной аденомы легкого рентгенологическими симптомами являются все перечисленные, кроме

Ответ

• инфильтрато подобного затемнения

Вопрос

Характерными для развитого периферического рака симптомами при бронхографии являются:

Ответ

• ампутация бронха внутри опухоли

• ампутация бронха у края опухоли

Вопрос

Характерными симптомами центрального рака, выявляемыми на томограммах, являются:

Ответ

• ампутация бронха

• коническая культя бронха

Вопрос

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез легких характеризуется:

Ответ

• преимущественным поражением 1-го, 2-го, 6-го сегментов

Вопрос

Хроническую пневмонию следует дифференцировать:

Ответ

• с ограниченным пневмосклерозом

• с периферическим раком

• с хроническим абсцессом

Вопрос

Центральный рак легкого чаще возникает в бронхах

Ответ

• сегментарных

Вопрос

Чаще всего нагнаивается:

Ответ

• терато-дермоидная киста средостения

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования печени

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания патологии печени)


Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли у рёберной дуги, не закруглён, переднезадний размер правой доли 118 мм, косой вертикальный 148 мм, переднезадний размер левой доли 59 мм, вертикальный 94 мм; контуры ровные, диафрагмальный контур относительно чёткий, эхоструктура диффузно повышенной эхогенности, однородная, рисунок зернистости чёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны.

Общий жёлчный проток диаметром 4 мм, стенки не утолщены, просвет свободный.

Жёлчный пузырь типичного расположения, S –образной формы, размерами 71 х 26 х 24 мм, контуры ровные, чёткие, стенки гладкие, в проекции слизистой среднего сегмента тела визуализируется неподвижная гиперэхогенная структура диаметром 5 мм, не дающая акустической тени.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки фиброзного (или холестеринового) полипа жёлчного пузыря, повышенной эхогенности паренхимы печени (следствие перенесенного гепатита).


Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________



Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования матки с придатками

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)

Матка

Эхографические признаки интрамурально-субсерозноой миомы матки.

Матка 90 х 77 х 65 мм., retroflexio, неправильной грушевидной формы, типичного расположения, в нижней половине матки в миометрии передней стенки лоцируется гипоэхогенный узел 70 х 60 х 65 мм., имеющий четкие ровные контуры в виде гиперэхогеннной капсулы, неоднородное внутреннее строение за счет зон резко пониженной эхогенности; узел половиной объема выступает за наружный контур матки в сторону мочевого пузыря; на остальном протяжении контуры ровные, миометрий изоэхогенный, однородный , полость оттеснена узлом кзади и кверху, щелевидная, в проекции просвета дополнительных эхоструктур не лоцировано, М–эхо толщиной 6 мм.

Яичники прикрыты тенью кишечника ( объем мочи 100 мл.).

Заключение

Эхографические признаки интрамурально-субсерозной миомы матки.


Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования молочных желез

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии молочных желез)

Молочные железы симметричные, средних размеров, в проекции верхних квадрантов правой молочной железы гематома

Молочные железы симметричные, средних размеров, в проекции верхних квадрантов правой молочной железы гематома, на остальном протяжении кожные покровы правой и левой молочных желез не изменены. В проекции верхних квадрантов правой молочной железы не 12 часах,на глубине 4 мм. визуализируется жидкостное образование овальной формы, размерами 25 х 8 мм, имеющее гладкие стенки, две внутренние, возможно неполные перегородки, однородное содержимое без акустических отражений. Втяжений сосков не отмечается. Позадисосковая область визуализируется в косых проекциях, типичного строения. Дифференциация тканей молочных желез хорошая, архитектоника не нарушена. Молочные железы представлены преимущественно жировойтканью. Млечные протоки диаметром 1-3 мм. Лимфоузлы и лимфатические протоки в регионарных зонах лимфооттока не лоцируется.

Заключение

Эхографические признаки подкожно расположенного инфильтрата правой молочной железы.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________



Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)


Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования почек

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)



Правая почка 110 х 51 мм, положение и форма типичные, контуры неровные, паренхима толщиной 15 - 18 мм, паренхима однородная, равномерно повышенной эхогенности , кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, чашечки всех сегментов расширены до 14 мм, просвет свободен.

Левая почка 109 х 50 мм, положение и форма типичные, контуры неровные, четкие, паренхима толщиной 14 - 18 мм, однородная, равномерно повышенной эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, чашечки всех сегментов расширены до 20 мм, просвет свободен.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки двухстороннего хронического пиелонефрита.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________



Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________


Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)


Правая почка 112 х 54 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 18 - 20 мм., однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, вся группа чашечек расширена до 15 мм., лоханка – до 19мм., лоханочно-мочеточниковый сегмент - до 11 мм. 

Левая почка 107 х 50 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 18 - 20 мм., однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена, в чашечке среднего сегмента на границе с верхним лоцируется гиперэхогенная структура 9 х 6 мм., в нижнем сегменте эхосигнал 3-4 мм., дающие акустическую тень. 

Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные

Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 400 мл., стенка толщиной 3 мм., просвет свободный.. В проекции устья правого мочеточника лоцируется гиперэхогенная структура 8 х 5 мм., дающая акустическую тень.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки камня интрамурального отдела (вблизи устья) правого мочеточника, правосторонней гидронефротической трансформации, левостороннего нефролитиаза.


Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.


Подпись__________________________



Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком