Применение функциональных проб значительно расширяет возможности реографии, позволяет уточнить характер, а иногда и локализацию поражения сосудистой системы, разграничить функциональные и органические поражения сосудов, выявить целый ряд скрытых сосудистых изменений и пр. Применение функциональных проб важно еще и потому, что реография, как и большинство других методов исследования, лишена абсолютной специфичности. В зависимости от характера сосудистого поражения и целей исследования применяют различные функциональные пробы.
Наиболее часто выполняют функциональную пробу с нитроглицерином, которая является наиболее простой и информативной. При проведении этой пробы обследуемому после записи фоновой реограммы дают сублингвально 1/2 таблетки нитроглицерина, а затем производят реографическую запись в течение 5 мин непрерывно или через 1 мин, затем с интервалами 2-3 мин до восстановления фоновой картины. Обычно спазмолитическое действие нитроглицерина начинает проявляться через 40- 60 с после его приема, максимальная сосудистая реакция отмечается у многих больных через 3-5 мин, после чего действие препарата ослабевает и кривая постепенно возвращается к исходной.
Действие нитроглицерина на РЭГ проявляется типичной реакцией снижения тонуса сосудов — характерным образом изменяется форма реографических волн и увеличивается их амплитуда. Проба с нитроглицерином позволяет быстро и достаточно надежно разграничить функциональные и органические сосудистые нарушения. При изменении сосудов функционального характера, например при резком повышении сосудистого тонуса — спазме, под влиянием нитроглицерина реографическая кривая постепенно нормализуется и в течение некоторого времени остается нормальной, а затем так же постепенно возвращается к исходному состоянию (рис. 47).
Рис. 47. Положительная проба с нитроглицерином
При органическом же характере поражения, например при выраженном снижении эластичности сосудистой стенки, что чаще бывает при атеросклерозе, действие нитроглицерина минимально и кратковременно или отсутствует вовсе (рис. 48).
Рис. 48. Отрицательная проба с нитроглицерином. Отсутствие нормализации РЭГ. а - исходная РЭГ, б - проба с нитроглицерином
Не следует давать больным значительных доз препарата, так как даже небольшой части таблетки нитроглицерина достаточно для получения отчетливого спазмолитического эффекта, в то время как большие дозы могут вызвать у больных неприятные субъективные ощущения и даже явления коллапса в связи с резким падением давления. Оценка пробы должна быть комплексной и включать в себя динамику как качественных, так и количественных показателей. Нужно помнить, что при пробе нередко развивается тахикардия, что может привести к снижению пульсового кровенаполнения вместо его увеличения.
Большое значение для суждения о проходимости магистральных сосудов головы и возможностях коллатерального кровообращения имеют специальные функциональные пробы. Самой распространенной является проба с пережатием общей сонной артерии. При пережатии непораженной общей сонной артерии отмечается ишемия мозга и комплекс симптомов, который обозначают как признак «здоровой каротиды». При проведении пробы производят осторожное прижатие артерии на уровне VI шейного позвонка, не прекращающее кровотока по ней. Если больной не испытывает неприятных ощущений, не наблюдается резкого урежения ритма сердца, прижатие продолжают до выраженного снижения амплитуды РЭГ. У здоровых людей проба вызывает снижение амплитуды РЭГ только на стороне прижатия и сопровождается выраженным повышением тонуса артерий, артериол и вен (рис.49). На стороне, противоположной прижатию, либо не отмечается выраженных изменений, либо происходит увеличение амплитуды РЭГ. После прекращения пробы отмечается увеличение амплитуды РЭГ (на 20-25 %), сопровождающееся снижением тонуса артериол вен. Через 3-5 мин эта реакция сглаживается. Очень часто уменьшение кровенаполнения при этой пробе происходит на фоне повышения сосудистого тонуса, причем это явление отмечается чаще не только на стороне пережатия сосуда, но и на другой стороне. Степень и характер сосудистых реакций, наблюдаемых при подобной пробе, позволяют оценить компенсаторные возможности сосудистой системы. У лиц с вегето-сосудистой дистонией происходит более выраженная реакция - площадь РЭГ увеличивается примерно на 50%.
Рис. 49. Проба с пережатием общей сонной артерии справа у здорового пациента. Снижение амплитуды РЭГ на стороне прижатия, повышение сосудистого тонуса. На противоположной стороне умеренное повышение амплитуды кривой
Как уже указывалось ранее, проба с пережатием сонной артерии является важной при установлении диагноза нарушения проходимости внутренней сонной артерии. Пережатие сонной артерии на стороне, противоположной окклюзии, у большей части больных вызывает значительное уменьшение амплитуды волн с двух сторон. Пережатие на стороне окклюзии у большинства больных не вызывает заметного изменения РЭГ. При стенозах внутренней сонной артерии типичной реакцией в ответ на пробу с пережатием следует считать значительное уменьшение амплитуды РЭГ на стороне поражения.
Для патологической извитости сонных артерий характерно значительное увеличение кровенаполнения одноименного полушария при поворотах головы, особенно в сторону петлистой артерии. При поворотах головы, особенно в одноименною сторону, петля как бы «разворачивается», перегибы артерий «выпрямляются», что ведет к увеличению просвета и усилению кровотока, т.е. к улучшению кровоснабжения одноименного полушария.
При оценке состояния проходимости позвоночных артерий весьма существенную помощь оказывают пробы с изменением положения головы: поворотами вправо и влево, наклоном на правое и левое плечо, сгибанием и разгибанием. Если при нарушении проходимости каротидных артерий уменьшение кровенаполнения в одной из них проявляется уже в виде фоновой межполушарной асимметрии амплитуды, то аналогичная патология в вертебробазилярной системе чаще всего выявляется только при проведении указанных проб.
При запрокидывании головы происходит сдавление обеих позвоночных артерий на уровне атланта, а при поворотах головы позвоночная артерия сдавливается боковой поверхностью атланта преимущественно на стороне, противоположной повороту. У здоровых людей проведение этих проб не вызывает резких изменений гемодинамики. При максимальных поворотах головы может отмечаться умеренное снижение амплитуды РЭГ на стороне, противоположной направлению поворота и еще менее выраженное снижение на стороне, соответствующей повороту. При запрокидывании головы у большинства здоровых наблюдается умеренное уменьшение пульсового кровенаполнения (снижение амплитуды затылочных РЭГ), у некоторых обследуемых происходит нерезко выраженное увеличение амплитуды РЭГ. В целом, изменение кровенаполнения у здоровых при пробах с поворотами и запрокидыванием головы не выходит за рамки асимметрии амплитуды в норме.
Пробы с поворотом головы в стороны помогают установить диагноз полной закупорки позвоночной артерии. Поворот головы в сторону пораженной позвоночной артерии вызывает дальнейшее значительное уменьшение кровенаполнения в ней и нарастание межполушарной асимметрии. Поворот же головы в противоположную сторону не усиливает межполушарную асимметрию; в отдельных случаях может наблюдаться умеренное снижение кровенаполнения с двух сторон.
При стенозе позвоночной артерии поворот головы в сторону, противоположную пораженному сосуду, срывает неустойчивую сосудистую компенсацию и на РЭГ появляется отчетливая межполушарная асимметрия кровенаполнения и сосудистого тонуса. При повороте головы в сторону поражения у больных со стенозирующим процессом межполушарная асимметрия появляется крайне редко.
Для нарушений кровообращения в вертебробазилярной системе при остеохондрозе под влиянием смещения или сдавления позвоночной артерии остеофитами характерно резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ на стороне большей патологии шейных позвонков при повороте головы в эту же сторону и менее выраженное уменьшение - на контралатеральной стороне при повороте при повороте в одноименную сторону.
При закрытой черепно-мозговой травме отмечаются значительные гемодинамические сдвиги в сосудах головного мозга. Характер и выраженность этих сдвигов определяются тяжестью травмы.
X. X. Яруллин (1983) выделил два типа изменений РЭГ при черепно-мозговой травме. При тяжелой травме отмечается атония церебральных сосудов, при менее тяжелой травме — повышение сосудистого тонуса и ишемия. При мозговой гематоме происходит затруднение кровотока в связи со сдавлением мозга. При этом наблюдается значительное уменьшение амплитуды волн на стороне поражения. Происходит также уменьшение крутизны наклона восходящей части, дикротический зубец смещается к вершине и сглаживается, изменяется форма вершины, что указывает на повышение сосудистого сопротивления.
При контузии мозга увеличивается угол наклона, заметно увеличивается амплитуда РЭГ, увеличивается и смещается к изолинии дикротический зубец. Все это свидетельствует о локальной вазодилатации и позволяет проводить дифференциальную диагностику с гематомами (рис. 46). Снижение сосудистого тонуса в области ушиба связано с увеличением в его зоне содержания ацетилхолина.
Рис. 46. Закрытая черепно-мозговая травма
1 - острый период травмы, 2 - через 1 месяц после травмы, 3 - отделенный период (Ярулин Х.Х., 1983)
При сотрясении головного мозга легкой степени на РЭГ наиболее часто возникают признаки повышения сосудистого тонуса и снижения пульсового кровенаполнения уже в первые сутки после травмы, причем эти изменения отмечаются в бассейне как внутренних сонных, так и позвоночных артерий. Межполушарные асимметрии встречаются редко и не достигают значительной степени. Относительно малая выраженность гемодинамических сдвигов и отсутствие значительных асимметрий в этом периоде травмы говорят о сохранности компенсаторных механизмов. В тех случаях, когда отмечается межполушарная асимметрия, более выраженные сосудистые изменения наблюдаются на стороне приложения травмирующего агента.
У больных с сотрясением мозга средней степени повышение сосудистого тонуса и снижение пульсового кровенаполнения выражены больше, чем у больных предыдущей группы. У этих больных на РЭГ появляются признаки затруднения венозного оттока. Более значительные гемодинамические сдвиги также отмечаются в вертебральных сосудах. Пульсовое кровенаполнение нормализуется несколько позже, чем у больных с легким сотрясением головного мозга, а повышение сосудистого тонуса более стойкое и чаще всего не имеет тенденции к снижению даже при выписке больных. У больных этой группы межполушарные асимметрии встречаются несколько чаще, но не достигают значительной степени.
Для больных с тяжелой черепно-мозговой травмой характерны выраженное повышение сосудистого тонуса и значительное снижение величины пульсового кровотока в обеих сосудистых зонах. Высокий сосудистый тонус у этих больных держится в течение всего периода пребывания больных в стационаре, нормализация (увеличение) пульсового кровенаполнения происходит в бассейне внутренних сонных артерий в течение 2-3-й недели, а в бассейне позвоночных артерий — только к концу 3-й недели (Ярулин Х.Х., 1967).
Значительными диагностическими возможностями обладает реоэнцефалография при нарушениях проходимости магистральных сосудов. Выраженная межполушарная асимметрия РЭГ - постоянный и важный признак поражения магистральных сосудов в их экстракраниальном отделе.
При стенозах и тромбозах внутренней сонной артерии на РЭГ появляются характерные изменения в виде значительной или грубой межполушарной асимметрии. На стороне окклюзии пульсовое кровенаполнение снижено в 1,5-2 раза по сравнению с кровенаполнением на другой стороне, сосудистый тонус обычно повышен (рис. 44). На степень снижения кровенаполнения во многом влияет степень развития коллатерального кровообращения. При стенозе внутренней сонной артерии также значительно уменьшается амплитуда волн на стороне поражения, однако выраженность межполушарной асимметрии существенно меньше, чем при полной закупорке магистрального сосуда.
Рис. 44. Окклюзия левой внутренней сонной артерии (отведение F-M)
Для подтверждения диагноза при тромбозах и стенозах внутренней сонной артерии полезной может явиться проба с пережатием сонной артерии. Пережатие сонной артерии на стороне, противоположной окклюзии, у большей части больных вызывает значительное уменьшение амплитуды волн с двух сторон. Пережатие на стороне окклюзии у большинства больных не вызывает заметного изменения РЭГ. При стенозах внутренней сонной артерии типичной реакцией в ответ на пробу с пережатием следует считать значительное уменьшение амплитуды РЭГ на стороне поражения (при сдавлении стенозированного магистрального сосуда). Следует помнить об осторожности, с которой необходимо проводить эту пробу, ввиду опасности эмболии.
Возможности реоэнцефалографии при стенозах и тромбозах внутренней сонной артерии не ограничиваются диагностикой острого периода заболевания. При динамическом наблюдении за такими больными она позволяет объективно и своевременно оценить компенсаторные возможности церебральных сосудов. При реканализации пораженного сосуда или адекватном коллатеральном кровообращении межполушарная асимметрия РЭГ постепенно сглаживается, остается минимальной или исчезает вовсе. Отсутствие же динамики на РЭГ и длительное сохранение межполушарной асимметрии является неблагоприятным критерием в прогностическом отношении.
При стенозе или окклюзии передней мозговой артерии изменения РГ выявляются в лобно-центральных отведениях, при поражении средней мозговой артерии - в центрально-височных отведениях.
Нарушения кровообращения в бассейне позвоночных артерий различной степени выраженности встречаются в клинической практике довольно часто. По данным X. X. Яруллина (1983), частота расстройств кровообращения в вертебробазилярном бассейне составляет 25-30% от всех случаев нарушений мозгового кровообращения. У 2/3 таких больных поражение локализуется в экстракраниальных отделах позвоночника. Столь частая локализация патологического процесса в этих отделах связана большей частью с особенностями расположения позвоночных артерий в узком позвоночном канале, а непосредственными причинами сосудистой дисциркуляции в этой области являются атеросклеротический процесс, особенно в сочетании с гипертонической болезнью, деформация позвоночника, развитие шейного остеохондроза, наличие остеофитов чаще в области унковертебральных сочленений. Клиническая картина поражения позвоночных артерий может проявляться как симптомами ее полной закупорки, так и недостаточностью кровообращения в этом сосуде. Картины РЭГ в этих случаях существенно различны.
При окклюзии позвоночной артерии, что бывает значительно реже, чем ее стенозирование, уже при фоновой записи РЭГ в отведении О - М отмечается выраженная межполушарная асимметрия за счет снижения уровня кровотока в пораженном вертебральном сосуде (рис. 45).
Рис. 45. Окклюзия левой позвоночной артерии
Одновременно обычно наблюдается повышение сосудистого тонуса чаще с двух сторон, но более выраженное на стороне поражения. РЭГ-волна на стороне окклюзии чаще всего закруглена и уплощена, дикротический зубец слабо выражен. Иногда отмечаются признаки затруднения венозного кровообращения.
Для установления окончательного диагноза полной закупорки позвоночной артерии следует провести пробу с поворотом головы в стороны. Поворот головы в сторону пораженной позвоночной артерии вызывает дальнейшее значительное уменьшение кровенаполнения в ней и нарастание межполушарной асимметрии. Поворот же головы в противоположную сторону не усиливает межполушарную асимметрию; в отдельных случаях может наблюдаться умеренное снижение кровенаполнения с двух сторон.
Наиболее информативна реоэнцефалография при неполной окклюзии позвоночной артерии, когда при фоновой записи межполушарная асимметрия отсутствует (в отличие от аналогичного процесса во внутренних сонных артериях) или бывает минимальной и диагностика затруднена. В подобной ситуации исследование РЭГ с применением функциональной пробы позволяет получить надежные критерии для установления диагноза и определения степени сосудистой недостаточности. Поворот головы в сторону, противоположную пораженному сосуду, срывает неустойчивую сосудистую компенсацию и на РЭГ появляется отчетливая, хотя чаще умеренная межполушарная асимметрия кровенаполнения и сосудистого тонуса. Изменения сосудистого тонуса у подобных больных редко бывают значительными, а иногда наблюдается реакция снижения сосудистого тонуса после поворота головы. При повороте головы в сторону поражения у больных со стенозирующим процессом межполушарная асимметрия появляется крайне редко.
Среди сосудистых заболеваний головного мозга нарушения мозгового кровообращения занимают особое место, отличаясь тяжестью течения, высоким процентом смертности и частой инвалидизацией больных.
По мнению большинства авторов наиболее характерными для инсультов являются четкие межполушарные асимметрии РЭГ, что позволяет в большинстве случаев определить сторону сосудистой катастрофы.
Для ишемических инсультов наиболее характерным является появление межполушарной асимметрии за счет снижения пульсового кровенаполнения на стороне инсульта (рис. 42). Одностороннее уменьшение амплитуды характерно также для ограниченных субарахноидальных кровоизлияний. При ишемических инсультах на РЭГ на первый план выступают атеросклеротические изменения церебральных сосудов и снижение пульсового кровенаполнения в бассейне не только внутренней сонной, но и позвоночной артерии.
Рис. 42. Ишемический инсульт в глубокие отделы левого полушария
Для геморрагических инсультов характерно увеличение пульсового кровенаполнения в церебральных сосудах на фоне снижения сосудистого тонуса (рис. 43). При мозговых кровоизлияниях, особенно в глубокие отделы мозга, сопровождающихся резко выраженными явлениями венозного застоя и отека, наряду с РЭГ-признаками артериальной гипотонии определяются признаки венозной атонии, особенно на стороне геморрагии. Нарушения обычно больше выражены в бассейне внутренних сонных артерий, но у наиболее тяжелобольных - и в позвоночных артериях. При ухудшении состояния подобных больных на РЭГ прослеживается сосудистая атония, являющаяся крайне неблагоприятным в прогностическом отношении признаком.
Рис. 43. Геморрагический инсульт в левое полушарие. Межполушарная асимметрия за счет повышения кровенаполнения в левом полушарии. Гипотония сосудов слева
На РЭГ у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в отдаленном периоде регистрируются изменения, аналогичные таковым в остром периоде сосудистой катастрофы, но выраженные несколько или значительно меньше. Часто эти изменения остаются стабильными на протяжении длительного периода после перенесенного инсульта.
Увеличение внутричерепного давления связано с изменениями циркуляции спинномозговой жидкости и повышением давления, что приводит к венозной дисциркуляции и в конечном итоге затрудняет отток венозной крови из полости черепа. Этот сложный процесс, в котором участвуют также артериальная и венозная системы кровообращения, приводит к сложным изменениям структуры РЭГ, неоднозначным по своему характеру. Структура волн при гипертензионном синдроме отражает изменения в различных участках сосудистой системы головного мозга: повышение сосудистого тонуса, венозную дисфункцию, увеличение периферического сосудистого сопротивления. Указывают на появление при внутричерепной гипертензии в результате опухоли или воспалительного процесса деформации волн РЭГ, замедление подъема и выпуклая форма восходящей и нисходящей части, смещение дикротического зубца к вершине, различные изменения самого гребня волны в виде, седла, трезубца, «гребня петуха» (рис. 41).
Рис. 41. Изменения РЭГ при внутричерепной гипертензии
Реографические изменения при внутричерепной гипертензии отражают нарушения артериального тонуса, венозного оттока из полости черепа и ликвородинамики, однако главным в их формировании является сосудистый компонент. По данным X. X. Яруллина (1969), умеренное повышение внутри-черепного давления приводит к образованию систолодиастолического плато на РЭГ, а при резко выраженной ликворной или венозной гипертензии наблюдаются многоступенчатый подъем восходящей части волны, уменьшение систолической волны и резкое увеличение диастолической волны с возвышением ее над систолической волной. Последнее, по мнению автора, объясняется действием на мозговые сосуды, особенно вены и капилляры, нарастающего давления спинномозговой жидкости, а также рефлекторным изменением состояния сосудистой стенки при увеличении давления в полости черепа.
Венозный застой в мозге в свою очередь может сопровождаться повышением ликворного давления. Поэтому изменения РЭГ, наблюдаемые при венозной гиперемии мозга, в известной мере отражают и явления внутричерепной гипертензии. Выраженность изменений РЭГ зависит от стадии гипертензионного синдрома (компенсированная, суб- и декомпенсированная). Для компенсированной внутричерепной гипертензии характерен обычный гипертонический тип РЭГ. При резко выраженной степени венозного застоя и внутричерепной гипертензии РЭГ характеризуется трехступенчатым подъемом: появляется изгиб на анакроте из-за затрудненного притока крови, т.е. уменьшение раннего систолического зубца, на него нередко наслаивается выраженная венозная волна, а поздний систолический зубец и дикротический зубец превышают первую вершину. При стойком, нарастающем нарушении оттока крови из полости черепа в результате срыва ауторегуляции мозгового кровообращения наступает атония, парез мозговых сосудов, в результате чего развивается декомпенсированный венозный застой. Подобного рода изменения мозговой гемодинамики проявляются в атоническом типе РЭГ - очень быстрый подъем и столь же быстрый спуск кривой со смещение дикротического зубца к изолинии и появление выраженной венозной волны.
Клиническая картина различных форм сосудистых заболеваний головного мозга во многом определяется не только нарушениями в артериальной системе головного мозга, но и дисфункцией венозного кровообращения, причем во многих случаях течение и исход заболевания зависят именно от венозных нарушений. Венозная система головы анатомически весьма сложна. В ее формировании принимают участие экстракраниальная венозная сеть, диплоические вены, синусы и вены твердой мозговой оболочки, имеющие огромное число анастомозов.
Впервые метод реографии (электроплетизмографии) для изучения движения крови в венах использовали А. А. Кедров и Т. Ю. Либерман (1949).
В начальных стадиях повышения тонуса вен форма волн РЭГ меняется за счет изменения формы ее нисходящей части, которая становится выпуклой, а при значительном повышении венозного тонуса и возникающем затруднении венозного оттока нисходящая часть становится растянутой, бедной деталями и возвышается над основной волной, образуя систолодиастолическое плато (рис. 38). Восходящая часть может иметь многоступенчатый подъем. Резко изменяются и количественные параметры РЭГ, характеризующие состояние оттока крови из полости черепа. В частности, о состоянии венозного оттока позволяет косвенно судить диастолический индекс. Есть определенная зависимость между амплитудой диастолической волны и состоянием венозного оттока. При перегрузке посткапиллярного отдела сосудистой системы для защиты капилляров существует рефлекторный механизм, ограничивающий поступление крови в них путем повышения сопротивления на входе, т.е. на уровне артериол и мельчайших артерий (именно там, где формируется волна отражения, проецирующая на реограмме как диастолическая волна). Чем выше нагрузка в посткапиллярном отеделе, тем активнее реагируют артериолы, тем больше диастолическая волна.
Если значение диастолического индекса находится в пределах нормы, то венозный отток не затруднен. Если ДСИ меньше нормы, то венозный отток затруднен по дефицитному типу. При значении диастолического индекса выше нормы, отмечается затруднение венозного оттока (небольшое при ДСИ в пределах 0,70-0,80, значительное, если ДСИ больше 0,80).
Рис. 38. Реоэнцефалограмма при затруднении венозного оттока
Существенный признак венозного застоя - появление или усиление дыхательных волн на РЭГ. Венозная (пресистолическая) волна появляется чаще всего при снижении венозного тонуса в конце диастолы непосредственно перед началом следующей реографической волны (рис.39). При длительно существующем стойком застое появляется сосудистая атония, что четко видно на РЭГ: очень быстрый подъем и спуск, смещение дополнительных волн к изолинии, добавочные волны (рис. 40).
Рис. 39. Пресистолическая (венозная) волна при венозной гипотонии
Изменения РЭГ зависят от степени ухудшения венозного оттока, степени компенсации (сохранения или понижения) тонуса мозговых вен, возможных нарушений циркуляции спинномозговой жидкости.
Рис. 40. Сосудистая атония при стойком венозном застое. Выраженные пресистолические волны
В свете современных знаний не совсем корректны в отношении реографической кривой термины «артериальный приток» и «венозный отток». В реографии возможны понятия прироста кровенаполнения в систолу и снижения его в диастолу. И если используется какой-либо компонент реограммы, то для косвенной оценки состояния венозного оттока в системе (есть или нет признаки затруднения венозного оттока), а не оценка венозного оттока в конкретную фазу сердечного цикла.
Для церебрального атеросклероза характерны изменения волн в виде изменения формы, увеличения времени восходящей части, сглаживания или исчезновения дополнительных волн на нисходящей части, снижения амплитуды кривых.
Можно выделить четыре стадии выраженности церебрального атеросклероза по данным РЭГ:
1.Изменения РЭГ, соответствующие начальному атеросклеротическому процессу. Реограмма характеризуется некоторым закруглением вершины кривой или появлением умеренно выраженного плато на месте вершины. Вторичные волны выражены умеренно или хорошо. Время α колеблется в пределах от 0,10 до 0,16 с, РК - от 11 до 27%, время распространения волны - от 0,16 до 0,21 с. Амплитуда кривых чаще в пределах нормы (рис. 34).
Рис. 34. Начальные проявления атеросклероза
2. Изменения РЭГ, соответствующие умеренному церебральному атеросклерозу. Форма кривой во всех случаях представляется в виде более выраженного закругления или отчетливого плато. Происходит дальнейшее нарастание времени α до 0,15-0,23 с и соответственно изменяется отношение α:Т (оно возрастает до 35 %). Вторичные волны выражены умеренно или слабо. Время распространения колеблется в пределах 0,13-0,17 с. Амплитуда РЭГ остается неизменной или незначительно уменьшается.
3. Изменения РЭГ, соответствующие выраженному церебральному атеросклерозу. Обычно наблюдается резкое закругление вершины волн, реже вместо него образуется выраженное плато. В далеко зашедших случаях при выраженном снижении эластичности-3 раза и достигает 0,25-0,29 с. Вторичные волны чаще всего отсутствуют или выражены очень плохо. Отношение α:Т достигает 37-38%, а время распространения волны уменьшается до 0,10 с. Амплитуда волн снижена (рис. 35).
Рис. 35. Изменения РЭГ при выраженном церебральном атеросклерозе
4. Изменения РЭГ, соответствующие резко выраженному церебральному атеросклерозу. В этой стадии изменения в основном соответствуют таковым в предыдущей группе, но в совокупности выражены более резко. У больных этой группы значительно уменьшается амплитуда волн (рис. 36).
Рис. 36. Изменения РЭГ при резко выраженном атеросклерозе
Изменения РЭГ в склеротической стадии гипертонической болезни отличаются от таковых при церебральном атеросклерозе тем, что при гипертонии высшую точку кривой образует поздний систолический или дикротический зубец, тогда как при выраженном атеросклерозе он чаще всего не выражен, а если и регистрируется, то редко достигает уровня позднего систолического зубца. Кроме того, при атеросклерозе ранний систолический зубец редко бывает ниже инцизуры, как при гипертонии (рис .37).
Рис. 37. РЭГ при артериальной гипертензии (а) и атеросклерозе (б)
Учитывая неспецифичность реографических показателей, особенно формы волн, особое значение в диагностике церебрального атеросклероза приобретает применение функциональных проб, из которых наиболее специфической и демонстративной является проба с сублингвальным приемом нитроглицерина.
В случаях выраженного повышения сосудистого тонуса, когда РЭГ внешне выглядит так же, как при церебральном атеросклерозе, после проведения нитроглицериновой пробы наблюдаются полная или почти полная нормализация кривых и увеличение их амплитуды. При преобладании атеросклеротических изменений сосудов, т. е. изменений органического характера, после приема нитроглицерина существенных изменений на РЭГ не отмечается, нормализации реографических кривых не наступает или она бывает неполной
Следует помнить, что церебральный атеросклероз часто сочетается с другими заболеваниями (артериальная гипертензия, нарушения проходимости магистральных сосудов, последствия нарушений мозгового кровообращения), что соответствующим образом отражается на РЭГ.
Сосудистая дистония принадлежит к числу заболеваний, которые очень трудно установить по клиническим проявлениям или с помощью специальных методов исследования. Многочисленные и разнообразные жалобы, предъявляемые больными, неустойчивость вегетативных функций, лабильность артериального давления являются основанием для постановки подобного диагноза, но за этими проявлениями может скрываться и ряд других заболеваний. При установлении диагноза сосудистой дистонии, если понимать его буквально как неустойчивость сосудистого тонуса в результате нарушения местных или чаще центральных механизмов сосудистой регуляции, реография является практически единственным методом, дающим эту возможность.
На реограмме при сосудистой дистонии определяется неустойчивость сосудистого тонуса в виде последовательного чередования через неправильные промежутки времени нормального, повышенного или пониженного тонуса. В зависимости от преобладания тех или иных тонических изменений можно условно выделить типы сосудистой дистонии: гипертонический, гипотонический или нормотонический. Чаще всего встречается сосудистая дистония по гипертоническому (рис. 32), реже — по гипотоническому типу (рис. 33).
Рис. 32. Сосудистая дистония по гипертоническому типу
Сосудистая дистония может быть как пространственной, так и временной. В первом случае различные нарушения наблюдаются одновременно в разных участках (отведениях), во втором - сменяются на одном отрезке кривой.
Истинную сосудистую дистонию следует отличать от сосудистой дистонии дыхательного происхождения, когда колебания сосудистого тонуса носят периодический характер, синхронизируясь во времени с дыхательным циклом. Сосудистая дистония крайне редко бывает самостоятельным заболеванием, чаще она является признаком других заболеваний или сопровождает их.
Изменения РЭГ при артериальной гипертензии зависят от стадии заболевания. В начальных стадиях болезни РЭГ указывает на изменения вазомоторного тонуса (его повышение), при этом появляются обычно признаки повышения тонуса сосудов мелкого калибра (восходящее систолическое плато, высокое расположение инцизуры и смещение вверх дикротического зубца, повышение дикротического индекса). Отмечаются также некоторые признаки затруднения венозного оттока (становятся выпуклой и растянутой нисходящая волна, увеличивается диастолический индекс) (рис. 29).
Для выраженной артериальной гипертензии характерно заметное уменьшение кровенаполнения мозга на фоне значительного повышения тонуса мозговых сосудов (рис. 30). В склеротической стадии гипертонической болезни признаки повышения мозгового сосудистого сопротивления более выражены, кривая принимает иногда аркообразную форму (рис. 31).
Рис. 29. Изменение РЭГ при начальной стадии артериальной гипертензии
Рис. 30. РЭГ при выраженной артериальной гипертензии
Рис. 31. Изменения РЭГ при склеротической стадии артериальной гипертензии
Для удобства анализа и сопоставления реоэнцефалограммы при гипертонической болезни распределяют на 4 типа по степени нарастания изменений конфигурации волн, увеличения времени восходящей части и снижения амплитуды волн РЭГ.
При нормальной I типа реоэнцефалограмме регистрируются острые вершины, хорошо выраженные дикротические зубцы, расположенные, как правило, в средней трети нисходящей части волны. Время восходящей части равняется 0,08-0,12с, амплитуда волн реоэнцефалограммы равна 0,12-0,15 Ом (РИ- 1,2-1,5).
Для II типа реоэнцефалограммы характерны небольшие изменения формы волны: закругление вершин, иногда наличие плато, сглаженность дикротического зубца в верхней трети нисходящей части волн, увеличение а до 0,16-0,23 с и уменьшение амплитуды до 0,08-0,1 Ом.
При III типе РЭГ отмечаются выраженное закругление вершин, значительная сглаженность или отсутствие дикротических зубцов в верхней трети нисходящей части, увеличение а до 0,23-0,26 с и уменьшение амплитуды до 0,09-0,1 Ом (РИ-0,9-1,0).
Для IV типа реоэнцефалограммы характерно значительное снижение амплитуды волн (0,05 Ом и менее), сглаженность или уплощение вершин и дикротических зубцов, формирование аркообразных кривых.
При нитроглицериновой пробе РЭГ П типа переходит в I тип, что указывает на функциональный характер изменения кровообращения в головном мозге. Влияние нитроглицерина на III тип реограмм отличается от предыдущей группы менее выраженным сдвигом исходной кривой, торпидной реакцией. У больных с IV типом РЭГ при нитроглицериновой пробе выявляется небольшое увеличение амплитуды и отсутствие нормализации волн по сравнению с исходной кривой, что указывает на преобладание органических изменений в сосудах головного мозга у этих больных.
В ответ на длительное воздействие повышенного артериального давления увеличивается тонус сначала мелких, а затем и крупных сосудов, повышается периферическое сосудистое сопротивление, затрудняется венозный отток, и в конечном итоге наступает дисфункция венозного кровообращения.
2. За 10-15 мин. до исследования больной с уже наложенными электродами должен находиться в удобном положении лежа или сидя. Необходимо помнить, что в вертикальном и горизонтальном положениях реограммы имеют существенные отличия. Для первого случая нормативы в нашей системе предусмотрены только для реоэнцефалографии.
3. При температуре окружающей среды 20-25°С (чтобы исключить охлаждение или перегревание больного, для исключения мышечного тремора).
4. При надежном контакте электродов с кожей.
Скорость движения бумаги при проведении исследования - 25-50 мм/с.
Величина калибровочного сигнала должна быть соизмерима с величиной амплитуды реографической волны (отличаться от нее не более, чем на 30-50%). Существуют два способа подачи калибровочного сигнала: до начала исследования и в процессе исследования, когда калибровочный сигнал накладывается на реографическую волну (обычно на ее нисходящую часть). Форма калибровочного импульса наиболее постоянна при его нахождении на нижней трети нисходящего колена кривой реограммы. Обычно используют калибровочный сигнал 0,1 Ом, можно задавать и другие его значения (0,05; 0,2; 0,5 Ом).
Для расчетов показателей используют среднее значение 5-10 пульсовых волн. Запись ведут либо при свободном дыхании, либо (при наличии выраженных дыхательных волн) при задержке дыхания больного в положении, среднем между вдохом и выдохом (т.е. больной должен неглубоко вдохнуть и слегка выдохнуть).
Синхронно с реограммой (РГ), если позволяют технические возможности реографа, целесообразно проводить регистрацию одного из отведений электрокардиограммы, чтобы иметь возможность сопоставить отдельные параметры пульсовой волны с деятельностью сердца. Для сопоставления показателей реограмм разных лиц необходимо сохранять одно и то же расстояние между электродами и учитывать возрастные нормы.
Используются следующие органные методики реографии: реоэнцефалография (РЭГ) - исследование мозгового кровотока, реовазография (РВГ) - анализ кровотока в сосудах верхних и нижних конечностей, реография аорты и легочной артерии, тетраполярная грудная реография (ТГР), реогепатография, реонефрография, общая интегральная реография по Тищенко. В литературе описаны также реоокулография, реоутерография, реопародонтография и т.д
В последнее время появилось несколько модификаций импедансной томографии, когда на исследуемый участок (грудная клетка, голова, конечности) накладывают по окружности несколько электродов, регистрируют сопротивление между всеми их парами и с помощью компьютера получают срез тканей, различающихся по электрической проводимости. Недавно стало возможным длительное исследование центральной гемодинамики с помощью носимых цифровых устройств.
Оптимальной частотой зондирующего тока при проведении РЭГ- исследования является 80-150 кГц - именно при таких значениях сводится к минимуму эффект поляризации, возникающий на границе электрод-ткань, что дает возможность просканировать биологический объект более глубинно.
Для РЭГ наиболее целесообразно использовать круглые электроды диаметром 1,5-2 см, толщиной 3-4 мм. Использование электродов меньшего диаметра приводит к искажению формы реографической волны, а значительно больших — не позволяет установить точную локализацию отведения.
Существуют два основных способа прикрепления электродов при проведении РЭГ:
1. При помощи резиновых прижимающих полос различной длины. Резиновые полосы имеют отверстия и посредством специальных клемм соединяются друг с другом. Одна полоса располагается вокруг головы, вторая — вдоль. В эти же отверстия вставляют зажимной винт электрода, что обеспечивает его надежную фиксацию в нужном месте в зависимости от выбранного отведения.
2. При помощи клеющих составов или лейкопластыря. При обычных диагностических исследованиях, производимых в стационарных условиях, достаточно хорошей фиксации электродов можно добиться с помощью резиновых лент, но при проведении исследований в нестационарных условиях, у беспокойных пациентов или тяжелобольных, при необходимости беспрерывной длительной записи возникает необходимость прибегнуть ко второму способу крепления электродов или даже к их сочетанию.
При реоэнцефалографии предложено множество отведений, дающих информацию о кровоснабжении головного мозга (рис. 21). Одним из достоинств метода является предоставление возможности раздельного изучения гемодинамики в каждом из трех основных сосудистых бассейнов головы: внутренней сонной артерии, позвоночной артерии и наружной сонной артерии.
Наиболее часто употребляемым является отведение, дающее информацию о бассейне внутренней сонной артерии, т.к. последняя является основным магистральным сосудом головы в обеспечении кровью больших полушарий головного мозга. При этом используют следующие наложения электродов: один электрод укрепляют в области переносья на 1 ,5 см кнаружи от средней линии, а второй ставят на сосцевидный отросток, поэтому отведение называется лобно-сосцевидным (фронтомастоидальное, F-М). Поскольку обычно производят одновременную запись РЭГ двух полушарий, очень важно следить за строгой симметричностью наложения электродов, что относится и к другим отведениям, используемым для симметричной записи.
Рис. 21. Схема расположения электродов при реоэнцефалографии
Другим широко применяемым и практически важным является отведение, предоставляющее информацию о гемодинамике в системе позвоночной артерии или, что более точно, в вертебробазиллярном бассейне. Достигается это отведение наложением одного электрода на область сосцевидного отростка, а другого — на край большого затылочного отверстия — окципитомастоидальное отведение (О-М). Другим вариантом отведения реограмм позвоночной артерии является наложение электродов непосредственно в области шеи: один — на уровне II, другой — на уровне VI шейного позвонка.
Кроме этих стандартных отведений, имеется целый ряд других, используемых значительно реже. Для получения информации о гемодинамике в системе наружной сонной артерии обычно используют сведения, получаемые при реографическом отведении с бассейна наружной височной артерии. Для этого электроды располагают по ходу височной артерии: один около наружного слухового прохода, в другой у наружного края надбровной дуги.
Некоторые исследователи предлагают бифронтальное, битемпоральное, бимастоидальное и биокципитальное отведение. Подобные отведения, по мнению авторов, позволяют разграничить кровоснабжение передних и задних отделов головного мозга. Однако значение этих отведений в практических исследованиях весьма ограничено, так как поперечные отведения дают представления о суммарном кровотоке обоих полушарий, что приводит к диагностическим ошибкам.
При наложении электродов на волосистую часть головы необходимо раздвинуть волосы в месте наложения электродов и тщательно обработать кожу. Тщательно проведенная подготовка больного к исследованию, хорошо зафиксированные электроды являются гарантией исключения возможных артефактов, особенно связанных с движениями электродов или человека, и получения качественных, достоверных реографических кривых.
Для получения устойчивых записей реограмм немаловажное значение имеет положение больного во время исследования, так как неудобное для больного положение не позволяет ему расслабиться, приводит к напряжению, непроизвольным движениям, усилению дыхательных движений и т. д., что в свою очередь способствует появлению артефактов на реографической кривой.
Реоэнцефалограмма в норме
Состояние пульсового кровенаполнения, эластичности и тонуса мозговых сосудов определяют по данным как качественной оценки, так и количественного анализа основных параметров РЭГ.
Уже визуальный анализ РЭГ дает представление о нормальной или патологической кривой. Нормальная реоэнцефалограмма характеризуется высокой амплитудой, заостренной вершиной у лиц молодого возраста (до 30 лет), либо наличием горизонтального, седловидного или нисходящего плато у лиц более старшего возраста; крутым восходящим коленом реографической волны, хорошо выраженной инцизурой и дикротическим зубцом, расположенным на уровне верхних 2/3 или 1/2 амплитуды систолической волны. Нисходящая часть обычно плоская или слегка выпуклая (рис.22).
Рис. 22. Реоэнцефалограмма в норме
Чаще всего амплитуда полушарных РЭГ колеблется от 0,11-0,2 Ом (в среднем 0,15 Ом); РИ 1,1--2,0 (в среднем 1,5). Пределы колебаний АПР затылочных РЭГ - от 0,075 до 0,15 Ом (в среднем О,11 Ом); РИ колеблется от 0,75 до 1,5 (в среднем 1,1); а составляет от 0,06 до 0,12 с; РК - около 16%; ДКИ составляет 40-70%, а ДСИ - 50-70%. Время распространения волны составляет 0,15-0,16 с. Угол подъема восходящей части в норме около 80 градусов. Коэффициент межполушарной асимметрии не более 10-20%.
При анализе кривых нужно помнить, что те или иные волны отражают состояние кровотока того или иного типа сосудов (артерии различного калибра, артериолы, вены) лишь косвенно. Они образуются в результате суммирования отраженных колебаний с учетом упруго-эластических свойств кровеносного русла, его гидродинамического сопротивления на различных уровнях, рефлекторных реакций артериол и артерий мышечного типа на переполнение или освобождение путей притока и оттока. Сглаженные аркообразные кривые указывают на отказ органных механизмов регуляции кровотока, переход к центральному его типу, который не способен адекватно приспосабливаться к метаболическим потребностям органов и тканей.
Не всегда патология проявляется снижением амплитуды волн. Они увеличиваются при артериовенозных аневризмах, во время приступа мигрени, при контузии головного мозга, при патологической извитости внутренних сонных артерий.
Возрастные особенности РЭГ
Состояние сердечно-сосудистой системы в значительной степени зависит от возраста человека, что находит соответствующее отражение на реографических кривых. Показатели реограмм в различных возрастных группах существенно отличаются, свидетельствуя о разном функциональном и структурном состоянии сосудов, в том числе и сосудов головного мозга. Естественные возрастные изменения сердечно-сосудистой системы должны учитываться при оценке реографических кривых.
Можно отметить определенную закономерность в изменениях реографических показателей у детей по возрастным группам. Это в первую очередь касается величины амплитуды волн. Кровенаполнение в церебральных сосудах у детей больше, чем у взрослых. Средняя амплитуда волн у детей 4—6 лет относительно стабильна и равна 0,23 Ом. В 6-летнем возрасте пульсовое кровенаполнение сосудов мозга несколько уменьшается (АПР около 0,20 Ом). Этот показатель не меняется до 11 лет, когда происходит дальнейшее уменьшение кровенаполнения (до 0,17 Ом). Затем отмечается некоторое увеличение величины кровенаполнения (0,20 Ом в 14-летнем возрасте), что соответствует второму периоду бурного роста сердца. В 15 лет амплитуда волн РЭГ снижается до 0,15 Ом, соответствуя средним значениям амплитуды у взрослых.
Время восходящей части волны является, как и у взрослых, наиболее стабильным показателем. У детей в возрасте 4—13 лет оно составляет около 0,09 с (иногда несколько меньше, что свидетельствует о большей, чем у взрослых, «податливости», растяжимости сосудистой стенки), а в 14-летнем возрасте этот показатель достигает величины его у взрослых.
Динамика всех остальных показателей, указывающих на тоническое состояние сосудов, свидетельствует о том, что повышенный у дошкольников и подростков сосудистый тонус постепенно понижается и практически нормализуется к 15 годам.
Основные показатели РЭГ у детей в норме представлены в таблице
Значения основных показателей РЭГ у детей в норме (Зенков Л.Р., Ронкин М.А, 2004)
Возраст
Амплитуда, Ом
Время восходящей части волны а,с
а/Т, %
Время распространения волны
Q-ас
4
0,22
0,09
15,6
0,11
5
0,23
0,09
15
0,13
6
0,2
0,09
15,9
0,13
7
0,2
0,09
15,1
0,13
8
0,2
0,09
15,5
0,13
9
0,2
0,09
15,4
0,13
10
0,2
0,09
15,3
0,13
11
0,17
0,09
14,2
0,13
12
0,18
0,09
14.2
0,15
13
0,19
0,09
14,2
0,15
14
0,2
0,1
14,4
0,15
15
0,15
0,1
14,7
0,15
Обращают на себя внимание очень большая изменчивость, неустойчивость реографических волн у детей, отсутствие регулярности, свойственной реограммам взрослых. В связи с этим однократное исследование не всегда позволяет правильно оценить состояние мозговой гемодинамики. Повторное исследование РЭГ после адаптации ребенка к обстановке во многих случаях дает несколько иные результаты, чем первое, способствуя нормализации тонуса и уменьшению сосудистой лабильности.
С возрастом постепенно, относительно медленно, но неуклонно происходят изменения реографических показателей (рис. 23). Функциональные и структурные изменения сосудистой стенки и возрастные изменения гемодинамики в процессе старения организма наступают гораздо раньше периода старости и обычно намного раньше того периода, когда они клинически проявляются.
Было отмечено, что у лиц в возрасте 30-39 лет заметны некоторые изменения формы реографических кривых. Визуально большинство РЭГ у лиц этого возраста имеют форму, типичную для нормы, однако у части из них отмечаются некоторые изменения угла наклона восходящей части. Время восходящей части увеличивается, достигая 0,15 с. Дополнительные волны на нисходящей части выражены хорошо. В этом возрасте иногда встречаются и видоизмененные реографические волны, свидетельствующие о некотором повышении периферического сосудистого сопротивления, а также изредка так называемые горбовидные волны.
Рис. 23. Возрастные изменения реоэнцефалограммы
У лиц в возрасте 40-49 лет наиболее типичной также бывает нормальная форма реографических кривых, но признаки повышения сосудистого тонуса и периферического сосудистого сопротивления встречаются все чаще. Вершина волны становится несколько уплощенной, а время восходящей части увеличивается до 0,17 с.
У лиц в возрасте 50-59 лет подъем восходящей части волны менее крутой, вершина редко бывает остроконечной, она становится более закругленной или уплощенной. В ряде случаев могут наблюдаться волны типа аркообразных, но с выраженными дополнительными волнами на нисходящей части. Время восходящей части заметно увеличивается - до 0,20 с.
У большинства лиц в возрасте 60 лет и старше наблюдаются более значительные изменения формы реографической кривой, появляются аркообразные волны, дополнительные волны становятся менее выраженными, а иногда бывают совершенно сглаженными. В возрасте 60-69 лет время восходящей части волны составляет в среднем 0,22 с, в 70-79 лет - 0,23 с, старше 80 лет -0,24 с. Все это свидетельствует о том, что у лиц старше 60 лет отмечаются значительные изменения эластичности и растяжимости сосудов головного мозга, а также повышение сосудистого тонуса различной степени выраженности.
При оценке формы кривой важно правильное опознание истиной вершины систолической волны, за которую нередко принимают дополнительное колебание, вызванное спазмом артериол. Высшую точку РЭГ у здоровых молодых людей образует первая вершина, а у пожилых - чаще другие элементы систолической части кривой.
Изменение тонуса сосудов
К нормотоническому типу относятся кривые РЭГ с круто поднимающимся начальным отрезком кривой (угол наклона 70-80 градусов), плавно переходящим в умеренно заостренную вершину без дополнительных волн, за которой следует инцизура на уровне 1 /2 - 2/3 основной вершины и затем - умеренно выраженная диастолическая волна, имеющая линейное или вогнутое нисходящее колено, переходящее непосредственно в следующий систолический подъем (рис. 22).
Повышение тонуса подразделяется на 4 степени (Шток В.Н., Ронкин М.А.,и соав., 1996)
При небольшом повышении тонуса I степени в начале нисходящего участка систолической волны появляется более или менее выраженная поздняя систолическая волна. Инцизура и дикротический зубец отчетливы («седлообразная вершина») (рис. 24)
Рис. 24. Повышение тонуса сосудов I степени
Умеренное повышение тонуса II степени приводит к образованию платообразной вершины, сглаживанию инцизуры и диастолической волны («плоская вершина») (рис. 25).
Рис. 25. Повышение тонуса сосудов II степени
Выраженное повышение артериального тонуса III степени проявляется куполообразной кривой, когда при сглаженной инцизуре и дикротическом зубце имеется поздняя систолическая волна, превышающая основную (рис. 26).
Рис. 26. Повышение тонуса сосудов III степени
Наиболее значительно повышение тонуса IV степени приводит к формированию аркообразной кривой, подъем которой замедлен (угол менее 60-70 градусов), вершина единая, дикротической волны нет, время наполнения (от начала подъема до вершины) увеличено и превышает 25% продолжительности всего цикла (рис. 27).
Рис. 27. Повышение тонуса сосудов IV степени
Отчетливых отличий между значительным повышением тонуса и снижением эластичности нет, поэтому некоторые авторы (Иванов Л.Б.) предлагают даже исключить оценку эластичности из реографического заключения. Для разграничения этих состояний обычно рекомендуют проводить пробу со спазмолитиками (1/4 таблетки нитроглицерина, эуфилиин, папаверин). Если форма кривой не изменится, то определяют снижение эластичности, а если она приблизится к норме, то был повышен тонус.
Рис. 28. Изменение РЭГ при снижении тонуса сосудов
Для сниженного тонуса артерий характерны более крутые подъем и спад систолической кривой, заострение ее вершины, низкое расположение инцизуры, выраженный дикротический зубец, иногда - дополнительные волны на его нисходящем участке. При крайней выраженности снижения сосудистого тонуса (атонии) инцизура может быть расположена даже ниже изолинии (рис. 28).
