Лекция для врачей "Измерение лодыжечно-плечевого индекса по ультразвуковой допплерографии". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор В. П. Куликов
Стандартизованное классическое измерение ЛПИ проводится методом УЗДГ («слепой» допплер) при помощи карандашных датчиков (4 или 8 МГц) в режиме постоянно-волнового допплера с автоматическим нагнетанием и стравливанием воздуха в манжетах.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Стандарт УЗИ экстракраниальных брахиоцефальных сосудов (БЦС)". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
Демонстрация ультразвукового исследования (УЗИ, Дуплекс, Цветовое дуплексное сканирование - ЦДС) экстракраниальных брахиоцефальных сосудов (БЦС), стандартизованного в соответствии с требованиями IAC 2019/2020. Включает УЗИ в В-режиме, ЦДК и импульсноволновой допплерографии брахиоцефального ствола, общей, внутренней и наружной сонных артерий (ОСА, ВСА, НСА), позвоночной артерии (ПА), подключичной артерии (ПКА), внутренней яремной и позвоночных вен (ВЯВ, ПВ).
Книга "Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов" - Шумилина М. В.
В руководстве изложены принципы и методология комплексной ультразвуковой диагностики патологии экстра- и интракраниальных сосудов, сосудов верхних и нижних конечностей. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражения брахиоцефальных сосудов и требования к их исследованию. Большое внимание уделено проблемам венозного давления, функциональной флебогипертензии.
Издание предназначено для специалистов по ультразвуковой (лучевой) и функциональной диагностике, а также врачей других специальностей, аспирантов, ординаторов, студентов медицинских вузов, интересующихся проблемами ангиологии.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Стандарт УЗИ вен при варикозе". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
Демонстрация первичного ультразвукового исследования (УЗИ, Дуплекс, Цветовое дуплексное сканирование - ЦДС) вен нижних конечностей (ВНК) при варикозной болезни (ВБ) в вертикальном положении (венозный пьедестал, венозный постамент), стандартизованного в соответствии с требованиями IAC 2019/2020. Включает УЗИ в В-режиме, ЦДК и импульсноволновой допплерографии глубоких ВНК: общей бедренной вены (ОБВ), бедренной вены (БВ), подколенной вены (ПкВ); поверхностных ВНК: большой подкожной вены (БПВ) малой подкожной вены (МПВ), их притоков и перфорантных вен.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "УЗИ при тромботической венозной обструкции". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
Демонстрация первичного ультразвукового исследования вен нижних конечностей при тромботической венозной обструкции (острый тромбоз глубоких вен (ТГВ), посттромботическая болезнь (ПТБ) тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит)) в горизонтальном положении, стандартизованного в соответствии с требованиями IAC 2019/2020. Основной методический прием – компрессионная проба (компрессионный ультразвук (КУЗ)). Представлены обязательные и дополнительные точки и параметры измерения в В-режиме, ЦДК и импульсноволновой допплерографии с оценкой фазности кровотока и дистальной компрессии.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Стандартизованное транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС)". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.
Демонстрация транскраниального ультразвукового исследования (ТКДС), стандартизованного в соответствии с требованиями IAC 2019/2020. Включает методику регистрации кровотока в интракраниальных артериях (ВСА, СМА, ПМА, ЗМА, ПКоА, ЗКоА, ПА ОА). Демонстрация проведения функциональных проб на оценку цереброваскулярной функции (функционирование коммуникантных артерий, путей и эффективности коллатеральной компенсации МК, ауторегуляции МК, цереброваскулярной реактивности).
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Измерение пальце-плечевого индекса методом фотоплетизмографии". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В.П.
Стандартизованное классическое измерение ППИ проводится пациентам с ложно-высоким ЛПИ больше 1,30 (сахарный диабет 2 типа, гемодиализ) методом ФПГ на том же аппарате для УЗДГ, что используется для измерения ЛПИ, но с использованием специальной манжеты для большого пальца стопы и блока ФПГ с датчиком.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.
Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.
Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.
Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"
В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.
Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.
Лекция для врачей "Пациенты с функционально единственным желудочком сердца после операции Фонтена". Лекцию для врачей проводит детский кардиолог Frank Cetta, Jr., M.D. (США)
Дополнительный материал
Операция Фонтена: критерии выполнения, показания и противопоказания, факторы риска
М.В. Спринджук, младший научный сотрудник Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь
Операция Фонтена применяется для паллиативного оперативного лечения цианотических пороков с 1971 г. Фундаментальная основа разработки этого хирургического вмешательства была заложена в начале 40-х гг. XX в.
Рис. 1. Выполнение шва анастомоза между верхней полой веной и правой легочной артерией
Рис. 2. Операция Фонтена, выполненная с экстракардиальным кондуитом; 1 — правая легочная артерия; 2 — аорта; 3 — верхняя полая вена; 4 — кондуит; 5 — культя легочного ствола; 6 — нижняя полая вена
Принципы кровообращения Фонтена. Чтобы представить кровообращение Фонтена, нужно исключить из нормальной циркуляции правый желудочек (в случае исправленной трикуспидальной атрезии), который в норме нагнетает кровь в легкие. Уникальность операции в том, что создаются гемодинамические условия эффективного функционирования легочного круга кровообращения в присутствии исправленного врожденного анатомического дефекта.
Энергия для продвижения крови в легкие при кровообращении Фонтена — это прежде всего результат насосной функции левого желудочка и сокращения правого предсердия. Кровь, получив от желудочка толчок, проходя по системным сосудам, возвращается в правое предсердие и течет в легкие. Раньше считалось, что для успешного результата операции Фонтена необходима достаточно разработанная камера правого предсердия, которая в основном встречается у сравнительно взрослых больных. В самом деле, длительная перегрузка этой камеры приводит к увеличению ее емкости, гипертрофии стенок и, как показывает опыт, в таком случае правое предсердие успешно выполняет функцию правого желудочка. Однако расширение предсердия способствует развитию аритмий и тромбозов с последующей эмболией.
Известно, что сопротивление сосуда замедляет и в конечном счете останавливает ток жидкости, вот почему для успешного результата операции нужно учитывать гемодинамические характеристики пациента. Например, если легочные сосуды толстостенные, с узким просветом, они окажут значительное сопротивление легочному кровотоку, который будет не осуществим без дополнительной силы.
Условия эффективного осуществления операции Фонтена. Существует несколько вариантов критериев операции Фонтена. Наиболее используемыми являются критерии С. van Doorn и M.R. de Leval, впоследствии уточненные [10]:
Оригинальные критерии
Пересмотренный вариант
1. Минимальный возраст —
4 года
Минимальный возраст — менее 4 лет. Наименьший и оптимальный возраст для выполнения операции Фонтена неизвестен
2. Синусовый ритм
Желателен синусовый ритм
3. Нормальный дренаж полых вен
Желателен нормальный дренаж полых вен
4. Правое предсердие нормального объема
Маленькое правое предсердие — противопоказание для операции латерального тоннеля Фонтена
5. Среднее давление легочной артерии — менее 15 мм рт. ст.
Среднее давление легочной артерии — менее 15 мм рт. ст.
6. Легочное альвеолярное сопротивление — менее 4 ед./м2
Легочное альвеолярное сопротивление — менее 4 ед./м2
7. Отношение диаметров легочной артерии и аорты — более 0,75
Адекватные размеры легочного сосудистого русла, может быть полезным применение индексов МcСoon и Nacato
8. Нормальная вентрикулярная функция (фракция выброса более 0,6)
Сохраненные вентрикулярные систолическая и диастолическая функции
9. Компетентный левый атриовентрикулярный клапан
Компетентный левый атриовентрикулярный клапан
10. Отсутствие нарушающих эффектов предыдущих шунтов
Отсутствие нарушающих эффектов предыдущих шунтов
Распространены также критерии А. А. Choussаt (1977), хотя они мало отличаются от предыдущих [9]:
1) возрастные границы — более 4 и менее 15 лет;
2) нормальный синусовый ритм;
3) нормальный венозный возврат;
4) нормальный объем правого предсердия;
5) среднее давление легочной артерии — менее 15 мм рт. ст.;
6) легочное артериолярное сопротивление — менее 4 ед. Вуда на 1 м2 площади поверхности тела;
7) соотношение диаметров легочной артерии и аорты — более 0,75;
8) фракция выброса левого желудочка — более 0,60;
9) компетентный митральный клапан;
10) отсутствие искажения легочных артерий.
Показания и противопоказания для операции Фонтена
Изначально эта операция была предложена для использования в случае отсутствия правого предсердно-желудочкового соединения, в настоящее время применяется в связи с расширением показаний для оперативного лечения многих сложных сердечных мальформаций с только одним хорошо развитым желудочком. Такие пороки включают правую или левую атриовентрикулярную клапанную атрезию, двуприточный желудочек, легочную атрезию с интактной вентрикулярной перегородкой, гипопластический правый или левый желудочек с дефектами межжелудочковой перегородки, с наличием или без вышерасположенного атриовентрикулярного клапана, отдельные случаи двойного отхождения магистральных сосудов от одного желудочка.
Выполнение операции Фонтена имеет только несколько абсолютных противопоказаний:
легочное сосудистое сопротивление — более 4 ед. Вуда на 1 м2;
тяжелая гипоплазия легочных артерий;
тяжелая диастолическая дисфункция левого желудочка.
Возраст, при котором выполняется операция, значительно снизился — в некоторых клинических центрах эта операция выполняется в возрасте 2 лет и даже раньше у пациентов с подходящей анатомией и физиологией. Преимущество выполнения операции Фонтена в раннем возрасте — это повышение оксигенации, что позволяет улучшить соматический рост и исходы неврологического развития. Операция также снижает объемную нагрузку на единственный желудочек.
Считается, что операция должна выполняться после того, как ребенок начинает ходить или, по меньшей мере, ползать, с целью использования влияния мышечного сокращения на венозный возврат. Наличие дооперационного синусового ритма не является обязательным условием для успешного исхода операции, однако необходимо обеспечение темпа в непосредственном послеоперационном периоде. Аномальный венозный возврат не является абсолютным противопоказанием для выполнения операции, он считается совместимым с кровообращением Фонтена. Оценка вентрикулярной функции является трудной процедурой по причине неоднородной геометрии многих единственных желудочков. Магнитно-резонансное изображение позволяет осуществить точное измерение вентрикулярных объемов выброса и фракций регургитации, но до сих пор не ясно, имеется ли польза этих объемных определений как предсказательных факторов исхода после операции Фонтена.
Наличие регургитации атриовентрикулярных клапанов может быть следствием перегрузки объемом единственного желудочка, если пациент имеет системно-легочной шунт; регургитация может улучшиться, когда нагрузка объемом будет удалена.
Имеются сообщения о неплохой переносимости регургитации атриовентрикулярных клапанов после операции Фонтена. Тем не менее современная тактика предполагает агрессивные попытки коррекции или уменьшения атриовентрикулярной клапанной регургитации, насколько это возможно [7, 10—14].
В исследовании S. Ovrutski с соавт. [15] конечно-диастолическое системное вентрикулярное давление (КДСВД) более 10 мм рт. ст. и среднее давление в легочной артерии (СДЛА) выше 15 мм рт. ст. являются факторами риска. Однако авторы считают, что КДСВД, равное 12 мм рт. ст., и СДЛА, равное 17 мм рт. ст., являются приемлемыми показателями для выполнения операции Фонтена при адекватной функции желудочков.
Типы операции. Безусловно, целесообразность, тип операции и время ее выполнения должны определяться для каждого случая индивидуально, с учетом тех фактов,что двух одинаковых сердец и анатомии проводящей системы не бывает и каждый пациент имеет уникальные гемодинамические показатели, возможности адаптации к патологии и резервные силы перенести операцию.
Анализ литературных источников позволяет сделать несколько выводов, касающихся выбора типа операций исправления единственных желудочков различных форм. Во-первых, для несбалансированного (асимметричного) атриовентрикулярного канала операцией выбора является бивентрикулярная коррекция, или так называемая полуторажелудочковая модификация операции Фонтена с применением двунаправленного анастомоза Гленна, чтобы снизить количество крови, проходящей через относительно маленький правый желудочек и трикуспидальный клапан (другими словами, «разгрузить» его). Одножелудочковая коррекция необходима только в редких случаях, когда имеется значительная обструкция выходного отдела правого желудочка или маленький вентрикулярный компонент, а также у пациентов со значительным дисбалансом (асимметрией) общего атриовентрикулярного клапана над левым желудочком (severe unbalancing of the common AV limiting right ventricular flow), с целью ограничения притока крови к правому желудочку. Гипотетическими преимуществами полуторажелудочковой коррекции для несбалансированного (асимметричного) атриовентрикулярного клапана являются:
1) возможность избежания высоких системных давлений;
2) антеградный, пульсирующий кровоток, направляющийся к легочным артериям, инициирует потенциальный рост легочных артерий;
3) сниженный риск долгосрочных осложнений физиологии кровообращения Фонтена — непереносимости физических упражнений, предсердных аритмий и белково-дефицитной энтеропатии [16—18].
Диагноз трикуспидальной атрезии (как и митральной атрезии, и синдрома гипоплазии левых отделов сердца) является однозначным показанием к операции кавапульмонального анастомоза, причем анамнез выполнения предшествующих операций ассоциируется с более высокими показателями осложнений. Даже выполнение модификаций операции Фонтена с созданием полного кавапульмонального анастомоза после операций верхнего кавапульмонального анастомоза (геми-Фонтена и двунаправленного шунта Гленна) может увеличить частоту таких проблем, как аритмии, тромбоэмболии, плевральная транссудация, белково-дефицитная энтеропатия и обструктивный бронхит, центральные и периферические неврологические осложнения.
Yueh-Tze Lan с соавт. [19] сообщили о лучших отдаленных результатах у пациентов с единственным желудочком при наличии двойного входа (двуприточным желудочком), чем в случае трикуспидальной атрезии с транспозицией магистральных сосудов. Поздние аритмии и необходимость в пейсмейкере были выявлены как независимые факторы риска смерти. Обструкция системного выходного отдела, когда она распознается и исправляется рано, не имеет влияния на долгосрочные показатели выживаемости. Защита сосудистого русла натурально встречающимся легочным или подлегочным стенозом, а также выполненная посредством бандирования легочной артерии, ассоциировалась с лучшей выживаемостью.
Анатомическим диагнозом, для которого в литературе указан наилучший естественный (без хирургического вмешательства — операции Фонтена или альтернативного вмешательства — операции разделения [рис. 3]) исход, является единственный желудочек с двойным входом (double-inlet single ventricle), другими словами, двуприточный. Очевидно, что это должно учитываться перед направлением взрослого пациента на операцию Фонтена, для которой установлена в 65—85% случаев 10-летняя выживаемость, а риск послеоперационной смертности может достигать 30% и более.
Для клинически тяжелой аномалии Эбштейна вариантом операции одножелудочковой коррекции (как и для асимметричного атриовентрикулярного клапана) служит полуторажелудочковая коррекция. При этой патологии считается, что главными преимуществами включения гипоплазированного (легочного) желудочка для частичной поддержки легочного кровообращения являются:
1) возможность увеличить сердечный выброс;
2) адаптация к физическим упражнениям;
3) поддержание пульсирующего потока в легочной циркуляции;
4) гибкость в ответ на повышенное легочное сопротивление;
5) циркуляция при низких уровнях давления в системе нижней полой вены;
6) возможность гипоплазированного комплекса правых отделов сердца адекватно справляться со сниженной преднагрузкой
J.M. Stulak с соавт. [22] сообщают, что операция «один с половиной» применяется в тех случаях, когда правый желудочек считается неспособным поддерживать легочную циркуляцию. Исследователи считают, что полуторажелудочковая коррекция может служить альтернативой для пациентов с тяжелой аномалией Эбштейна и плохой функцией правого желудочка, которые могут подвергаться высокому риску при выполнении стандартного хирургического лечения. Помимо снижения нагрузки, по мнению исследователей, выполнение операции представляет преднагрузку для левого желудочка.
В случае оперативного лечения легочной атрезии, встречающейся в составе комплексных пороков, судя по литературным источникам, трудно однозначно судить об успехе одножелудочковой коррекции. H. Leonard с соавт. [23] сообщили об обследовании 57 из 129 родившихся с легочной атрезией в 1980—1995 гг. Авторы пришли к выводу, что результаты лечения неутешительны и пациенты, перенесшие бивентрикулярную коррекцию (см. рис. 3), имели лучшие показатели переносимости физической нагрузки, чем те, кто подвергся одножелудочковым операциям. Исследователи также сообщают о высоком уровне внезапной смерти у пациентов с легочной атрезией, которая составила 29/1000 пациентов лет. Однако D.D. Mair с соавт. [24], исследуя 860 операций Фонтена с 1973 по 1994 гг., пришли к заключению, что пациенты с легочной атрезией и интактной межжелудочковой перегородкой не могут быть кандидатами на традиционную бивентрикулярную операцию, если трикуспидальный клапан составляет по меньшей мере 70% от ожидаемого размера. У пациентов с его размерами в диапазоне 50—70% может быть выполнима лишь бивентрикулярная коррекция с двунаправленным анастомозом Гленна. У пациентов с размерами трикуспидального клапана и правого желудочка менее ожидаемых операция Фонтена обеспечивает «окончательную паллиацию» (definitive palliation), а ранние и поздние результаты этого подхода обнадеживают.
Экстракардиальный, внесердечный кондуит является в плане показаний гибкой операцией и может выполняться практически при всех анатомических ситуациях. Они включают случаи, при которых другие подходы могут быть трудными (например, у пациентов с синдромом гетеротаксии и аномалиями системного и легочного венозных дренажей).
По сравнению с ранее применявшимися методиками операции Фонтена частота плевральной транссудации после операций экстракардиального обхода правых отделов сердца существенно выше. Причина этого окончательно не ясна — возможно, это связано с отсутствием фенестрации, позволяющей разгрузить малый круг кровообращения, который не до конца адаптировался к возросшему кровотоку. Тем не менее исследователи не считают необходимым выполнять фенестрацию всем пациентам, так как с явлениями гидроторакса удается справиться, а наличие артериальной гипоксемии не улучшит состояния пациента и может потребовать в дальнейшем процедуры закрытия фенестрации. Кроме того, в этой группе практически не встречаются такие грозные осложнения, как острая сердечная недостаточность и тахиаритмии, для избежания которых выполнялась фенестрация при операции тотального кавапульмонального анастомоза [25].
Заключение. C момента разработки операции Фонтена показания к ее выполнению расширились в связи с созданием новых модификаций и изучением послеоперационных эффектов. Идеальная операция Фонтена еще не создана, хотя близкой к таковой является модификация C. Marcelletti. Нет однозначного мнения, с учетом индивидуальных гемодинамических показателей пациента и вариаций операций, является ли целесообразным выполнение фенестрации у больных, переносящих операцию Фонтена экстракардиальным кондуитом. Судя по литературе, предпочтительнее как можно более раннее вмешательство.
Анализ литературных данных позволяет говорить о перспективности дальнейшей разработки операции разделения единственного желудочка, а также указывает пути усовершенствования и других операций.
Литература
1. Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Глянцев С.П., Кокшенев И.В. Операция кавапульмонального анастомоза. Часть 2. От воплощения к ее совершенствованию. Детские болезни сердца и сосудов 2005; 5: 7—13.
5. Vishnevsky A.A., Galankin N.K., Krymski L.D. Tetralogy of Fallot. M: Medytsina; 1969: 225 p.
6. Keirle A., Helmsworth J.A., Kaplan S., Ogden A. Experi¬ence with fnastomosis of superior vena cava to pulmonary artery glenn procedure. Circulation 1963 April; 24: 753—760.
8. Robicsek F., Watts L.T. A prelude to Fontan. Pediatr Car-diol 2007; 28(6): 422—425.
9. Wilkinson J.L. The Fontan simulation. Results, late Follow-up and management. Heart Views 2004; 4(4): 73—78.
10. Van Doorn C.A., de Leval M.R. The lateral tunnel Fontan. Oper Tech in Thorac and Cardiovasc Surg 2006; 11(2): 105—122.
11. Bradley S.M. Extracardiac Fontan procedure. Oper Tech in Thorac and Cardiovasc Surg 2006; 3(5): 123—140.
12. De Leval M.R. The Fontan circulation: a challenge to Wil-liam Harvey? Nature Clinical Practice Cardiovascular Med-icine 2005; 2: 202—208.
13. Hosein Riad B.M., Andrew J.B. Clarke, Simon P. McGuirk et al. Factors influencing early and late outcome following the Fontan procedure in the current era. The «Two Commandments»? Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31; 344—353.
14. Uemura H, Yagihara T., Kawashima Y, Yamamoto F., Nishigaki K, Matsuki O, Okada K, Kamiya T., Ander¬son R.H. What factors affect ventricular performance after a Fontan-type operation? J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110(2): 405—415.
15. Ovrutski S., Alexi-Meskishvili, Ewert P., Nurnberg J.-H., Hetzer R., Lange P.E. Early and medium-term results after modified Fontan operation in adults. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23: 311—316.
16. Cohen M.S., Spray T.S. Surgical management of unbal-anced atrioventricular canal defect. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Ann 2007; 8: 135—144.
17. Corno A.F., Chassot P.G., Payot M., Sekarski N., Tozzi P., von Segesser L.K. Ebstein’s anomaly: one and a half ven-tricular repair. Swiss Med Wkly 2002; 132: 485—488.
19. Yueh-Tze Lan, Ruey-Kang Chang, Hillel Laks, MD. Out¬come of patients with double-inlet left ventricle or tricuspid atresia with transposed great arteries. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 113—119.
23. Leonard H., Derrick G., O’Sullivan J., Wren C. Natural and unnatural history of pulmonary atresia. Heart 2000; 84(5): 499—503.
24. Mair D.D., Puga F.J., Danielson G.K. The Fontan pro¬cedure for tricuspid atresia: early and late results of a 25-year experience with 216 patients. J Am Coll Cardiol 2001; 37(3): 933—939.
25. Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М и др. Непосредственные и среднеотдаленные результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2005; 4: 10—13.
Лекция для врачей "УЗИ узлов щитовидной железы" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Терминология
«Узел» (узловое образование) щитовидной железы - отграниченный за счет четкой или нечеткой границы участок ткани щитовидной железы, имеющие экоструктуру, отличную от прилежащих участков паренхимы
Узел (узловое образование) - традиционное и предпочтительное определение очагового образования в щитовидной железе
Узлы щитовидной железы определяемые эхографически
Пальпируемые
Не пальпируемые
Пальпируемые узловые образования щитовидной железы обнаруживаются:
у 6,4% женщин
1,5 % мужчин в возрасте 30-60 лет.
Пол:
Женщины > мужчины
5% пальпируемых узлов являются злокачественнымиI
Очаговые образования щитовидной железы, определяемые эхографически
Область тиреоидной паренхимы, отвечающая на стимуляцию гиперплазией фолликулов и накоплением коллоида
Состоит из фолликулярных клеток различного размера и «возраста», коллоида и макрофагов
Можно ли выделить специфические эхографические маркеры злокачественности?
Тиреоидные карциномы
Подразделяются на 4 гистологические типа по эпителиальному компоненту:
папиллярные
фолликулярные
медуллярные
недифференцированные
Папиллярная карцинома является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью щитовидной железы (75-80% из всех диагностируемых случаев рака щитовидной железы)
Морфотип №1. Высокая вероятность папиллярной карциномы
Солидное гипоэхогенное образование с мелкими внутренними кальцинатами
Микрокальцинаты (<1 мм| являются высокоспецифичным (93-95%) эхографическим признаком злокачественности
Микрокальцинаты как правило не дают акустической тени при свободном распределении внутри очага, но при формировании скоплений акустическая тень может наблюдаться
Микрокальцинаты
Инфильтрирующая папиллярная карцинома. Микрокальцинаты диффузно расположены по всей доле. Очаговые образования отсутствуют
Папиллярная карцинома
Папиллярная карцинома: эхографические особенности
Контуры
Нечеткие\ровные 93%, четкие\неровные 7%
Хало
Отсутствует -93%, присутствует-7%.
Кальцификация
Отсутствует - 47%
Микрокальцинаты-42%
Скопления-9%
Периферическая - 2 %
Папиллярная карцинома (II)
Папиллярная карцинома (III)
Наиболее часто встречается в возрасте 25-35 лет
Женщины > Мужчины
Часто мультицентрична
33% билатеральна
Факторы риска:
радиация
семейные формы
Микрокальцинаты в 25-50%
Папиллярная карцинома (IV)
1
узел с неровными нечеткими контурами
периферически расположенные микрокальцинаты
инвазивный тип роста в области капсулы
2 метастатический лимфатический узел с кистозными включениями
Морфотип №2. Высокая вероятность медуллярной карциномы
Солидное гипоэхогенное очаговое образование с крупными кальцинатами центрального расположения в узле. Преимущественная локализация очага - верхняя и средняя трети долей щитовидной железы
Медуллярная карцинома
Характерно наличие эхографически четких контуров, что отражает морфологическую особенность опухоли - выраженную очерченность краев при отсутствии капсулы
Медуллярный рак является более редким, чем папиллярный (3-5 % всех тироидных карцином)
В связи с тем, что медуллярная карцинома происходит из С-клеток, наиболее частая локализация - верхняя и средняя части доли щитовидной железы
Кальцификаты имеют тенденцию к центральному расположению в очаге и более крупные размеры, чем при папиллярном раке
Крупные кальцификаты являются частым признаком при доброкачественном мультинодулярном зобе. Наличие кальцификатов в случае зобных изменений отражает длительность процесса, в связи с тем, что это дистрофическая кальцификация.
Крупные скопления кальцификатов в комбинации с центральным расположением в очаге являются дифференциально-диагностическим признаком
Медуллярная карцинома
Медуллярная карцинома
Частым важным дифференциально-диагностическим признаком является цервикальная лимфаденопатия, нередко пальпируемая
Морфотип №3. Высокая вероятность фолликулярной неоплазии
Большинство фолликулярных неоплазий (70%) являются солидными образованиями с однородной эхоструктурой
Округлая или овальная форма образования по эхографической структуре напоминает картину яичка
В 80% присутствует гипоэхогенное хало
Могут присутствовать мелкие кистозные фокусы
Васкуляризация диффузно усилена по всему очагу
Кальцификация не характерна
Фолликулярная неоплазия
Фолликулярная неоплазия. Термин «неоплазия» обозначает факт, что присутствующие в образовании клеточные структуры произошли из одной клеточной линии (моноклональный рост в отличие от поликлонального роста при узловых гиперплазиях)
Отличие аденомы от инкапсулированной фолликулярной карциномы возможно только патоморфологически и не возможно при ТАБ и даже толстоигольной биопсии. Хирургическая эксцизионная биопсия необходима для исключения фолликулярной карциномы!
Фолликулярная карцинома
20% злокачественных образований щитовидной железы
Гипер- (изоэхогенное) солидное образование
Четкое толстое «хало» неравномерной толщины
Может иметь место периферическая кальцификация (желтая стрелка)
Фолликулярная неоплазия: диф. DS с узловой гиперплазией
В отличии от фолликулярной неоплазии, доброкачественные узлы гиперплазии (так называемые аденоматозные узлы)
плохо инкапсулированы
имеют разнородную внутреннюю структуру
часто сливаются с окружающей паренхимой
Тем не менее, при многоузловом зобе некоторые узлы могут соответствовать эхографическим критериям аденомы и тем самым симулировать неоплазию
Цитологическая интерпретация ТАБ очагов у типа должна интерпретироваться как "подозрительная", соответствующая неоплазии
Морфотип №4. Высокая вероятность малигнизации
Латеральные акустические тени по краям очагового образования
Эхографические морфотипы очаговых образований щитовидной железы с высокой вероятностью злокачественности
Морфотип №1 Солидное гипоэхогенное образование с мелкими внутренними кальцинатами. Высокая вероятность папиллярной карциномы
Морфотип №2 Солидное гипоэхогенное очаговое образование с крупными кальцинатами центральной локализации. Преимущественная локализация - верхняя и средняя трети долей щитовидной железы. Высокая вероятность медуллярной карциномы
Морфотип №3. Солидное очаговое образование однородной эхоструктуры эллипсоидной формы с тонкой капсулой. Васкуляризация диффузно усилена Высокая вероятность фолликулярной неоплазии (85% - доброкачественная аденома: 15% фолликулярная карцинома. Дифференциальная диагностика диагностика только патоморфологически по результатам эксцизионной биопсии)
Морфотип №4. Латеральное акустические тени по краям очагового образования. Высокая вероятность малигнизации
Морфотип №5. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия кистозного типа. Мелкие кистозные узлы с внутренними гиперэхогенными фокусами, дорзальным эффектом реверберации по типу «хвоста кометы» (стрелка) или без дорзальных эффектов и внутриузловых гиперэхогенных фокусов
Видеопример. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия кистозного типа
Узловая коллоидная гиперплазия
Мелкие (менее 1 см) солитарные или множественные, заполненные жидким содержимым узлы, наиболее часто обусловлены доброкачественной узловой гиперплазией с формированием мелких кист, заполненных коллоидом
Маловероятно, что эти кисты представляют собой расширенные фолликулы, так как нормальные фолликулы в паренхиме щитовидной в норме достигают 0,2 мм. Нормальные фолликулы могут изменять свои размеры в связи с функциональной активностью железы, но они редко превышают несколько миллиметров в диаметре
Нередко в очагах имеют место гиперэхогенные фокусы с дорзальным артефактом «хвоста кометы». Некоторые авторы полагают, что это является результатом конденсации коллоида. Обильное количество коллоида всегда ассоциируется с доброкачественным характером изменений
Очаговое образование, содержащее множественные кистозные полости, разделенные тонкими перегородками по типу «пчелиных сот». Образование аваскулярно при ЦДК
Крупный, преимущественно кистозного типа строения узел
Кистозный компонент развивается в результате процессов дегенерации в сочетании с фиброзом, поэтому в кистозной полости нередко присутствуют аваскулярные эхогенные включения неправильной формы без кальцинатов
Узловая коллоидная гиперплазия: видеопример
Понятие «зоб»
Термин «зоб» обозначает увеличение размеров щитовидной железы независимо от того, обнаруживается солитарный узел или множественные узлы неопластического, гиперпластического или воспалительного происхождения, доброкачественные или злокачественные. В повседневном использовании, тем не менее, термин «зоб» наиболее часто применяют для описания «простого зоба», то есть не воспалительного, неопластического диффузного или узлового увеличения щитовидной железы без признаков гипертиреоидизма (т.е. нетоксического)
Фазы формирования зоба
Происхождение простого зоба обусловлено диффузной гиперплазией, которая позже становится узловой гиперплазией
Первая фаза диффузного увеличения щитовидной железы обозначается как паренхиматозный зоб
Со временем избыточный коллоид накапливается и формируется диффузный коллоидный зоб
Фаза узлового зоба развивается вследствие повторяющихся циклов обострения и ремиссий, что приводит к фиброзу, геморрагии, кистозной дегенерации и кальцификации
Многоузловой зоб
Морфотип №8. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото
Множественные мелкие (от 1 до 6 мм) однотипные гипоэхогенные узелки расположенные симметрично в обеих долях с нечетким контуром (стрелка). Возможно сочетание с гиперэхогенными фиброзными пучками (острие стрелки). Кровоток в паренхиме может быть нормальным, усиленным или сниженным
Женщины:Мужчины= 4:1
4 % среди всей женской популяции
Железа нередко симметрично увеличена и содержит видимые дискретные узелки
Микроскопически имеет место диффузная инфильтрация паренхимы лимфоцитами и плазмоцитами и различная степень выраженности фиброза (подчеркнутый стромальный компонент), что и обусловливает характерную мелкоузелковую эхоструктуру в сочетании с гиперэхогенными волокнистыми пучками
Морфотип №5. Мелкие кистозные узлы с внутренними гиперэхогенными фокусами. Дорзальным эффектом реверберации по типу «хвоста кометы» (стрелка) или без дорзальных аффектов и внутриузловых гиперэхогенных фокусов
Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия
Морфотип №6 Очаговое образование, содержащее множественные кистозные полости, разделенные тонкими перегородками по типу «пчелиных сот». Образование аваскулярно при ЦДК
Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия
Морфотип №7 Крупный, преимущественно кистозного типа строения узел. Кистозный компонент развивается в результате процессов дегенерации в сочетании с фиброзом, поэтому в кистозной полости нередко присутствуют аваскулярные эхогенные включение неправильной формы баз кальцинатов
Доброкачественная узловая гиперплазия
Морфотип №8 Множественные мелкие (от 1 до 6 мм) гипоэхогенные узелки в обеих долях с нечетким контуром (стрелка). Возможно сочетание с гиперэхогенными фиброзными пучками (острые стрелки). Кровоток в паренхиме может быть нормальным усиленным или сниженными
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото
Лекция "УЗИ узлов щитовидной железы"
Дополнительный материал
Методика проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных желез у взрослых и детей
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является единственным высокоинформативным инструментальным методом диагностики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, доступным на всех уровнях оказания медицинской помощи как у взрослых, так и у детей. Важным условием успешного и эффективного его выполнения является четкое соблюдение методики исследования. Совершенствование диагностической аппаратуры, повышение разрешающей способности ультразвуковых датчиков ведет к изменению и улучшению качества получаемого ультразвукового изображения, что требует периодического пересмотра методических приемов выполнения УЗИ, новой трактовки получаемых изображений, пересмотра протоколов, что позволяет расширить возможности УЗИ и повысить качество диагностического процесса.
Формат проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных желез
Показания к проведению УЗИ щитовидной железы формулирует клиницист:
• симптомы нарушения функции щитовидной или околощитовидных желез или изменение уровня тиреоидных и паратиреоидного гормонов;
• увеличение размеров ЩЖ при пальпации или выявление образования в проекции ЩЖ;
• беременность;
• болевые ощущения в проекции ЩЖ;
• травма шеи;
• увеличение шейных лимфатических узлов;
• наличие рака ЩЖ у ближайших родственников;
• осиплость голоса, приступы удушья или беспричинный кашель;
• использование препаратов, содержащих большое количество йода (амиодарон, кордарон);
• контроль выполнения пункционной биопсии; динамическое УЗИ, в том числе на фоне терапии или в послеоперационном периоде.
Задачи УЗИ щитовидной железы:
• уточнение результатов пальпации и объема ЩЖ (для исключения зоба);
• оценка структуры ткани ЩЖ и выявленных узлов по шкале TI-RADS (определение показаний к ТАБ);
• оценка состояния регионарных лимфатических узлов;
• наведение при выполнении ТАБ: осуществление выбора места пункции,
• и визуальный контроль за расположением иглы;
• динамическое наблюдение.
Выбор аппаратуры. УЗИ щитовидной и паращитовидных желез можно выполнять на аппаратах любого класса, линейными датчиками с частотой сканирования 9-13 МГц. При значительном увеличении размера доли щитовидной железы для определения ее длины необходимо перейти к работе конвексным датчиком. Последующее изучение ткани ЩЖ следует проводить только высокочастотным линейным датчиком.
Выбирается программа Thyroid или Small Part. В обязательный протокол исследования включено УЗИ в В-режиме и в режиме цветового или энергетического допплеровского картирования (ЦДК/ЭДК). При выявлении узлового образования по показаниям возможно расширение протокола УЗИ дополнительными доступными современными методиками (в зависимости от возможностей аппаратуры: эластография, спектральный анализ кровотока, 3D-режим, контрастное усиление и др.).
Специальной подготовки для выполнения УЗИ поверхностных органов шеи не требуется.
Основное положение пациента при выполнении УЗИ щитовидной и паращитовидных желез - лежа на спине с подложенным под шею валиком и запрокинутой назад головой. Чем короче и толще шея, тем толще должен быть валик. У пациентов с тонкой длинной шеей и у детей в ряде случаев, чтобы избежать излишнего перегиба шеи, УЗИ выполняется без валика. В исключительных случаях можно провести осмотр в положении пациента сидя с высоко поднятым подбородком. При любом исходном положении пациента следует дополнительно проводить УЗИ при глотании, фонации (оценка состояния голосовых связок), различных фазах дыхания и повороте головы.
Топография щитовидной железы
В ЩЖ выделяют следующие поверхности: наружная или передняя, задняя, латеральная и медиальная (Приложение 1). На поперечном сечении ЩЖ по форме напоминает бабочку, подкову, изогнутую гантель, др. При этом форма боковых долей неправильная - в виде неправильного треугольника, пирамиды или овала. На продольном сечении форма боковой доли напоминает вытянутый овал. В боковой доле выделяют два полюса: верхний и нижний. Между ними остается центральная часть доли. При описании выявленной патологии можно пользоваться указанием ее расположения в области границы перешейка и одной из боковых долей.
Послойная топография ЩЖ. Кпереди от перешейка ЩЖ располагаются мышцы, тонкий слой подкожно-жировой клетчатки и очень тонкая кожа. К боковой поверхности каждой доли прилежат два крупных сосуда: на поперечном срезе они выглядят как круглая общая сонная артерия и расположенная латеральнее овальная внутренняя яремная вена более крупного диаметра.
Между левой долей ЩЖ и трахеей часто лоцируется пищевод в поперечном сечении в виде округлого образования, которое можно ошибочно принять за узел (редко девиация пищевода возможна вправо, тогда его изображение определяется между правой долей ЩЖ и трахеей).
Позади перешейка ЩЖ может лоцироваться гиперэхогенная тонкая дуга - фрагмент кольца трахеи. За этими структурами определяется широкая акустическая тень от воздушного столба трахеи. Позади долей визуализируются гипоэхогенные мышцы шеи.
Аномалии развития щитовидной железы.
• Агенезия (аплазия) - отсутствие щитовидной железы, т.е. ткань железы не определяется. Встречается редко.
• Гипоплазия (частичная или тотальная) - уменьшение размеров одной или обеих долей. Эхоструктура ткани железы остается неизмененной. При гипоплазии одной доли общий объем железы может оставаться в пределах нормы.
• Эктопия (аберрантная или добавочная ЩЖ) возникает в результате нарушения эмбриогенеза. Обычная по структуре железистая ткань может располагаться в различных отделах шеи (от корня языка до дуги аорты по ходу щитоязычного протока), а также в других органах. Может существовать одновременно с неизмененной ЩЖ. УЗИ мало информативно для поиска аберрантной ЩЖ.
• Дистопия - неправильное положение ЩЖ, когда железа определяется либо выше обычного места расположения - на уровне подъязычной кости, либо ниже - загрудинно (частично или полностью). Такая железа наиболее трудна для локации при УЗИ. В этом случае при продольном сканировании не удается четко вывести нижний полюс или всю долю, уходящие за грудину.
• Незаращение щитоязычного протока приводит к развитию срединных кист (определяется четко как кистозная полость, однако связь со щитовидной железой выявляется крайне редко).
Методика проведения УЗИ щитовидной железы
Первоначально следует выполнить поперечное сканирование ЩЖ.
Поперечное сканирование ЩЖ. Для этого выполняют осмотр передних отделов шеи по средней линии от подъязычной области до яремной вырезки.
Первыми на экране появляются верхние полюса долей, затем срез проходит через перешеек вместе с боковыми долями и далее достигает нижних полюсов долей. Ориентирами ЩЖ на поперечных срезах являются крупные сосуды шеи (общая сонная артерия и внутренняя яремная вена). Необходимо вывести каждый отдел ЩЖ в его максимальном изображении. Не всегда это удается сделать на одном срезе. В этом случае работают отдельно с каждым фрагментом ЩЖ в отдельности, соблюдая строго поперечное сечение. Выполнив соответствующие измерения следует перейти к сканированию в продольном сечении каждой доли в отдельности. Для этого изображение доли на поперечном срезе выводится в центр экрана.
Продольное сканирование долей ЩЖ. Медленно разворачивая датчик (при исследовании левой доли - против часовой стрелки, при исследовании правой доли - по часовой стрелке) выводим на экран боковую долю до полного выведения наиболее удаленных ее частей - обоих полюсов. При этом датчик обычно устанавливается под острым углом к средней линии шеи (или трахее), практически параллельно грудиноключичнососцевидной мышце. Из этого доступа определяется максимальная длина доли и можно провести проверочное измерение толщины доли, т.к на поперечном сечении этот размер не всегда можно качественно измерить.
При исследовании доли ЩЖ в продольном сечении необходимо провести оценку ее подвижности при глотании, когда в норме на экране определяется свободное скольжение изображения доли железы относительно окружающих тканей.
При аномалии развития (дистопии) ЩЖ может располагаться низко и нижние полюса будут уходить за грудину (загрудинное расположение частичное или полное). При УЗИ эти части ЩЖ отлоцировать затруднительно. В ряде случаев может помочь исследование, проведенное из яремного, надключичного и парастернального доступов в продольных, поперечных и косых плоскостях сканирования векторным или секторными датчиками. В ультразвуковом заключении обязательно следует указывать информацию о загрудинном расположении ЩЖ (частичном или полном), т.к. возможно получение неполной информации как о размерах, так и о структуре органа и потребуется применение дополнительных инструментальных исследований.
Топометрия щитовидной железы
При оценке состояния ЩЖ важным параметром является ее размер. Для этого следует измерить линейные размеры обеих долей и перешейка, на основании чего рассчитать объемы каждой долей и всей ЩЖ.
На поперечном сечении следует вывести максимальное сечение долей и провести последовательное измерение латерально-медиального размера или ширины и передне-заднего размера или толщины каждой из них (Приложение 2):
• толщина (А) доли измеряется по линии, соединяющей переднюю и заднюю поверхности доли. Четко этот размер можно определить только при хорошо выраженном переходе доли в перешеек. В сомнительных случаях толщина оценивается на продольном сечении;
• ширина (В) долей измеряется между наиболее удаленными частями от латеральной точки доли над сосудистым пучком до трахеи.
На продольном сечении проводится оценка вертикального размера (длина):
- длина (С) между максимально удаленными полюсами доли. Возможно перепроверить измерение переднезаднего размера доли в месте ее максимальной толщины.
На основании линейных размеров необходимо высчитать объем щитовидной железы, складывающийся из суммы объемов каждой доли:
V щж = V правой доли + V левой доли
Объем перешейка, составляющий около 5% объема неизмененной ЩЖ, в расчет формулы не принимается.
Объем каждой доли рассчитывают по формуле эллипсоида:
V доли ЩЖ = (0,479) * А * В * С,
где: V - объем доли мл (см3), А - толщина доли в см, В - ширина доли в см, С - длина доли в см, 0,479 - уточненный коэффициент Π/6.
Объем щитовидной железы, превышающий 18 мл у женщин (> 20 мл у беременных) и 25 мл у мужчин указывает на наличие у пациента «зобной трансформации» ЩЖ. На гипоплазию ЩЖ у женщин указывает объем ЩЖ < 4 мл, у мужчин < 7 мл. Асимметрия долей ЩЖ не имеет клинического значения, важно, чтобы суммарный тиреоидный объем соответствовал возрастной норме.
Особенности оценки размеров щитовидной железы у детей
У детей не рекомендуется измерять ширину двух долей в одном сечении, так как ЩЖ может быть расположена и сформирована не абсолютно симметрично, и это будут не максимальные размеры. Случайный выбор срезов может привести к занижению фактической величины ЩЖ.
До пубертатного возраста толщина перешейка в норме составляет 0-3 мм. В пубертатном возрасте она может достигать 5 мм. Так же, как и у взрослых, у детей старшего возраста длина доли может превышать зону сканирования линейного датчика, тогда исключительно для измерения вертикального размера доли можно использовать конвексный датчик.
Объем щитовидный железы зависит от многих факторов: физическое развитие, степень развития вторичных половых признаков и т.д. В настоящее время в практике врачей ультразвуковой диагностики и эндокринологов используются несколько нормативных таблиц. Идеальных таблиц, которые бы удовлетворяли все требования клиницистов, не существует. Поэтому формировать заключение о соответствии тиреоидного объема норме в каждом конкретном случае должен определять врач-эндокринолог. Врач УЗД может ограничиться указанием в протоколе только цифрового выражения объема ЩЖ без оценки относительно нормы. В Приложении 3 приведены таблицы параметров суммарного объема ЩЖ у детей раннего возраста в зависимости от веса и возраста ребенка.
Нормальное ультразвуковое изображение щитовидной железы в В-режиме
Щитовидная железа в В-режиме четко дифференцируется на фоне окружающих ее гипоэхогенных мышечных структур. Контуры ЩЖ четкие, ровные. Эхогенность ткани ЩЖ должна превышать эхогенность мышц шеи. У детей возможно сопоставление эхогенности ЩЖ с эхогенностью ткани слюнных желез - они должны быть равнозначны.
Эхоструктура ткани ЩЖ мелкозернистая за счет того, что состоит из множественных мельчайших фолликулов, заполненных коллоидом. У взрослых по периферии долей диаметр единичных фолликулов может достигать 1-2 мм, что является нормой и не должно расцениваться как очаговая патология или узлообразование. Обычно в этих случаях в описании указывается однородная структура ткани ЩЖ.
Расширение фолликулов до 3-6 мм и более возникает при склонности к гипотиреозу. При этом происходит их перерастяжение густым коллоидом. Перерастянутые фолликулы называют макрофолликулами или кистозно-расширенными фолликулами (рис. 6). При УЗИ такие структуры создают картину, подобную кистозным включениям: в ткани ЩЖ лоцируются анэхогенные полости, где могут определяться точечные гиперэхогенные включения, за которыми формируется эффект дорсального усиления по типу «хвоста кометы» (фрагменты еще более густого коллоида). Крупные кистозно-расширенные фолликулы более 1,0 см иногда называют «коллоидные кисты». Следует помнить, что истинные кисты в ЩЖ встречаются крайне редко. Именно поэтому употребляемый термин «киста», по сути, является кистозной дегенерацией, кровоизлиянием или некрозом ткани узлов ЩЖ. Для начинающих врачей рекомендуется применять в этих случаях термин «кистозное образование», чтобы не пропустить кистозную дегенерацию узла ЩЖ.
Ряд заболеваний ЩЖ приводят к формированию диффузных, очаговых или диффузно-очаговых изменений ткани ЩЖ. К диффузным изменениям ЩЖ относят изменения ее структуры и эхогенности, распределенные по всем отделам ЩЖ равномерно или неравномерно, развивающиеся в результате различных заболеваний ЩЖ (рис. 7). В ткани щитовидной железы могут формироваться различные очаговые изменения (отграниченные элементы, отличающиеся по эхоструктуре и эхогенности от окружающих тканей - истинные узлы, крупные кистозные полости, кистозно-расширенные фолликулы, участки фиброза и др.). Их возникновение на фоне диффузных изменений ткани железы дает эхографическую картину диффузно-очаговых изменений.
Рисунок 7 – Диффузные изменения ткани щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит)
При выявлении очаговой патологии необходимо четко указать ее локализацию, пространственную ориентацию, границы, контуры, эхогенность, структуру. В щитовидной железе могут быть выявлены как доброкачественные (коллоидные узлы, аденомы, др.), так и злокачественные новообразования (рак, вторичные метастазы). Их примеры представлены в (рис. 8, 9).
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) является обязательной методикой, дополняющей УЗИ в В-режиме и проводится после завершения УЗИ ЩЖ в В-режиме. При этом оценивают состояние сосудистого рисунка ткани ЩЖ, его симметричность и изменения в области выявленной патологии. Сосудистый рисунок ЩЖ складывается из единичных срезов кровеносных сосудов, расположенных по периферии и в центре каждой доли (рис. 10). Проводится оценка интенсивности сосудистого рисунка: обычный (не изменен), умеренно усилен, значительно усилен. Сосудистый рисунок может быть изменен равномерно или неравномерно, диффузно или локально, что следует отразить в описательной картине УЗИ.
Рисунок 10. Режим ЦДК. Сосудистый рисунок щитовидной железы
А – Поперечное сечение правой доли:
1. Правая доля ЩЖ
2. Общая сонная артерия
3. Внутренняя яремная вена
4. Нижняя щитовидная артерия
Б – Сосудистый рисунок ткани ЩЖ (срезы собственных сосудов ЩЖ)
Значительное усиление сосудистого рисунка может косвенно указывать на повышение уровня гормонов ЩЖ (гипертиреоз). Однако следует помнить, что качество цветовой картинки зависит от разрешающей способности прибора. Поэтому сравнительные характеристики сосудистого рисунка можно проводить только на том же самом аппарате.
Спектральное допплеровское исследование кровотока в сосудах ЩЖ является дополнительным методом и проводится только по показаниям. Исследование кровотока проводят в верхних, нижних, а также в собственных артериях ЩЖ. Для поиска и выведения сосудов используют поперечное и продольное сканирование (такое же, как и при исследовании долей). Необходимо контролировать угол падения УЗ-луча для получения корректных показателей скорости кровотока (не более 60°). Однако в связи с небольшим диаметром собственных сосудов часто необходимый угол вывести не удается. В этом случае более корректна оценка кровотока по уголнезависимым параметрам (индексам).
В собственных артериях ЩЖ регистрируется паренхиматозный тип кровотока. В норме скорости кровотока в различных участках сосудистой сети ткани железы достоверно не отличаются от скорости в верхних и нижних щитовидных артериях и составляет около 0,18-0,20 м/с.
Методика УЗИ паращитовидных желез
Паращитовидные железы (ПЩЖ) расположены стандартно по заднемедиальной поверхности каждой доли ЩЖ и в норме визуализируются редко. Добавочные доли ЩЖ или ее дольчатость можно ошибочно принять за ПЩЖ (рис. 11). Однако при выполнении УЗИ ЩЖ всегда следует обращать внимание на задние поверхности обеих боковых долей ЩЖ. При выявлении гипоэхогенных образований в проекции ПЩЖ дифференциальный диагноз следует проводить с гиперплазией или наличием новообразования в ПЩЖ (рис. 12), лимфаденопатией или добавочной долькой ЩЖ. Следует помнить, что при аномалии развития ПЩЖ могут располагаться по любой поверхности ЩЖ и даже могут быть «замурованы» в ее ткань, что ошибочно принимается за узел ЩЖ.
Рисунок 11 – Дольчатость заднего края доли ЩЖ
А – Симуляция узлообразования по заднему краю доли ЩЖ: гипоэхогенное образование (обозначено стрелкой)
Б – Полипозиционная работа датчиком выявляет связь образования с долей ЩЖ (дольчастость - стрелка)
Рисунок 12 – Паращитовидные железы
А – Аденома ПЩЖ, расположенная по заднему краю ЩЖ (обозначено стрелкой)
Б – Гиперплазированные ПЩЖ:
1 – расположена по заднему краю доли ЩЖ
2 – «замурована» в ткань ЩЖ
Оценка зон регионарного лимфоттока
Завершается УЗИ щитовидной железы изучением зон регионарного лимфооттока, т.е. лимфатических узлов, расположенных по передней и боковой поверхностям шеи вдоль крупных сосудов и кивательных мышц.
Датчик располагается в надключичной области, перпендикулярно сосудистому пучку шеи, и перемещается качательными движениями верх до мочки уха. Далее датчик разворачивают на 90°, устанавливают его вдоль сосудистого пучка шеи. Затем, постоянно меняя угол наклона, осматривают окружающую клетчатку вдоль сосудистого пучка шеи от околоушной и подчелюстной до надключичной областей. Дополнительно осматриваются зоны расположения подбородочных лимфатических узлов и лимфоузлов, расположенных в яремной ямке.
В норме лимфатические узлы шеи не должны визуализироваться. Однако часто в верхней трети шеи можно достаточно часто лоцировать лимфоузлы обычных размеров, овальной формы, размером обычно не более 2,0 см, с четким и ровным контуром, с тонкой гиперэхогенной капсулой. Толщина тонкой периферической гипоэхогенной части к центральному гиперэхогенному синусу соотносится примерно как 1:2.
При ЦДК в единичных случаях можно визуализировать артериальный и венозный сосуды в области ворот лимфоузла. Данная картина лимфоузлов, наиболее вероятно, связано с наличием хронических воспалительных процессов в носоглотке или полости рта (рис. 13). У детей такая лимфаденопатия может сопровождать состояния при снижении иммунитета. В случае выявления лимфоузлов следует описать их локализацию, размер, структуру и васкуляризацию.
Рисунок 13 – Реактивные лимфатические узлы (обозначены стрелками) верхней трети боковой поверхности шеи с нормальной УЗ-структурой и васкуляризацией
Стандартное описание и заключение УЗИ щитовидной железы в норме
Щитовидная железа расположена обычно, подвижность железы при глотании сохранена (не нарушена).
Форма железы правильная, симметричная.
Контуры четкие, ровные.
Размеры не увеличены (указать три размера каждой доли и толщину перешейка в см/мм, общий объем всей ЩЖ в мл).
Ткань однородная (мелкозернистая).
Эхогенность не изменена (обычная).
Узлы не определяются (обязательная фраза, должна присутствовать в каждом описании УЗИ ЩЖ).
При ЦДК сосудистый рисунок ткани железы обычный (не усилен). Регионарные лимфоузлы не визуализируются.
1. Ультразвуковое заключение. Ультразвуковой патологии со стороны щитовидной железы в настоящее время не выявлено.
При необходимости оценки состояния паращитовидных желез составляется расширенный протокол УЗИ, где добавляется фраза: «В проекции паращитовидных желез дополнительные образования не выявлены».
3. Ультразвуковое заключение. Ультразвуковой патологии со стороны щитовидной железы не выявлено. Данных за увеличение паращитовидных желез в настоящее время нет.
Протокол расширенного описания УЗИ ЩЖ и ПЩЖ представлен в Приложении 8.
Заключение
Современные подходы к мультипараметрическим оценкам состояния органов и систем в инструментальной диагностике требуют при выполнении стандартного УЗИ обязательного сочетания двух методов исследования: В-режима и режима ЦДК/ЭДК, что значительно расширяет возможности базового сканирования в оттенках серой шкалы. Введение единых нормативов, протоколов и алгоритмов УЗИ щитовидной железы направлено на стандартизацию ультразвукового обследования, универсализацию трактовки результатов как у взрослых, так и у детей, тем самым повышая качество ультразвуковой диагностики.
Приложение
Изображения щитовидной железы
Рисунок 1 - Форма, поверхности и отделы ЩЖ на различных срезах: А - поперечный срез ЩЖ Б - продольный срез боковой доли ЩЖ
Рисунок 2 - Поперечный срез мягких тканей шеи на уровне щитовидной железы
Кожа
Подкожная клетчатка
Мышцы
Перешеек щитовидной железы
Правая доля щитовидной железы
Левая доля щитовидной железы
Трахея
Тень от трахеи
Пищевод
Внутренняя сонная артерия
Внутренняя яремная вена
Рисунок 3 - Продольный срез мягких тканей шеи на уровне левой щитовидной железы
1.Кожа
2.Подкожная клетчатка
3.Мышцы шеи
4.Доля щитовидной железы
Измерение размеров щитовидной железы
Рисунок 4 - Схема измерения размеров щитовидной железы
Рисунок 5 – Измерение размеров ЩЖ на поперечном срезе
Таблица 1.
Суммарный тиреоидный объем у детей раннего возраста с весом до 5 кг
Масса тела (кг)
Тиреоидный объем (мл)
Масса тела (кг)
Тиреоидный объем (мл)
Масса тела (кг)
Тиреоидный объем (мл)
2,0
0,36-0,78
3,0
0,45-0,87
4,0
0,53-0,95
2,1
0,37-0,79
3,1
0,46-0,88
4,1
0,54-0,96
2,2
0,38-0,8
3,2
0,46-0,88
4,2
0,55-0,97
2,3
0,38-0,8
3,3
0,47-0,89
4,3
0,56-0,98
2,4
0,39-0,81
3,4
0,48-0,9
4,4
0,57-0,99
2,5
0,4-0,82
3,5
0,49-0,91
4,5
0,58-1,0
2,6
0,41-0,83
3,6
0,5-0,92
4,6
0,59-1,01
2,7
0,42-0,84
3,7
0,51-0,93
4,7
0,6-1,02
2,8
0,43-0,85
3,8
0,52-0,94
4,8
0,6-1,02
2,9
0,44-0,86
3,9
0,53-0,95
4,9
0,61-1,03
Таблица 2.
Суммарный тиреоидный объем у детей после 6 месяцев и весом более 5 кг
Возраст
Тиреоидный объем (мл)
Возраст
Тиреоидный объем (мл)
Возраст
Тиреоидный объем (мл)
6 мес.-1год
0,75-1,0
7 лет
3,3±0,6
13 лет
6,1±1,5
1-3 года
1,5-1,75
8 лет
3,6±0,7
14 лет
7,6±1,7
3 года
2,3±0,5
9 лет
4,1±0,8
15 лет
8,4±1,8
4 года
2,5±0,5
10 лет
4,6±0,9
16 лет
9,1±1,9
5 лет
2,7±0,5
11 лет
5,0±1,1
17 лет
11,3±2,8
6 лет
2,9±0,6
12 лет
5,3±1,3
18-19 лет
12,2±3,1
Рисунок 13 – Реактивные лимфатические узлы (обозначены стрелками) верхней трети боковой поверхности шеи с нормальной УЗ-структурой и васкуляризацией
Протокол УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез
Лекция для врачей "Фиброаденома. Ультразвуковая анатомия молочных желез". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
Дополнительный материал. Лекция для врачей "Современные подходы к лечению фиброаденомы". Лекцию для врачей проводит врач-онколог Горбачёва Ольга Юрьевна
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Фиброзно-кистозная мастопатия самое распространенное заболевание молочной железы 60-80%
Фиброаденома является наиболее часто пальпируемым образованием в груди у женщин и чаще всего наблюдается в возрасте около 30 лет
Развитие фиброаденом можно разделить по возрасту возникновения
1. подростки и молодые девушки (12-20 лет). В этом возрасте чаще всего формируются незрелые, или ювенильные, фиброаденомы, отличительная их особенность - отсутствие внешней капсулы у опухоли
2. женщины до 35 лет
3. период менопаузы, после 45-50 лет, в этом возрасте чаще выявляются уже существующие несколько лет образования
Филлоидные опухоли
1. Филлоидная опухоль ( листовидная опухоль) - редкое образование, составляет 0,3-0.6 % от всех опухолей молочной железы 2. По морфологическому строению можно разделить на 3 группы
Доброкачественные:
Пограничные
Злокачественные
Патогенез развития
1. Фиброаденомы состоят из стромальных и эпителиальных клеток 2. Средний размер образования 1-3 см, реже наблюдается рост до 6 см (гигантская фиброаденома)
3. У 15 % женщин новообразования множественные, поражающие и контралатеральную железу, в остальных случаях — единичные
4. Ведущий фактор развития фиброаденомы — относительная или абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона
5. Наличие простой ФА не повышает риск развития рака молочной железы при отсутствии отягощенного анамнеза
Патогенез развития фиброаденомы
1. Фиброаденома — это комбинированная пролиферация элементов эпителия и соединительной ткани
Основная роль в образовании узловой мастопатии принадлежит эстрогенам. Они вызывают следующие изменения в тканях груди:
усиление пролиферации эпителия
активный рост протоков
увеличение активности фибробластов
разрастание соединительной ткани
У женщин с недостатком прогестерона, а также абсолютным или относительным избытком эстрогенов на протяжении всего менструального цикла стимулируется рост эпителиальной и соединительной ткани. Но это проявляется в участках железы, наиболее чувствительных к влиянию гормонов, имеющих больше количество рецепторов к ним. В связи с этим постепенно формируется плотный узел
Рост фиброаденомы может начаться в период гормонального дисбаланса - установление менархе, беременность, лактация
5-10% ФА регрессируют в течение нескольких лет (в подростковом периоде до 40 %)
В зрелом возрасте в толще фиброаденомы развивается гиалиноз, откладываются соли кальция - признак давно существующей фиброаденомы
Диагностика
1. Жалобы и анамнез
2. Осмотр клиницистом
3. Анализ крови, выявление дисгормональных нарушений
7. Тонкоигольная аспирационная биопсия ( преимущественно) или трепан-биопсия
8. МРТ головного мозга
УЗИ фиброаденомы
1. УЗИ - метод выбора лучевой диагностики фиброаденомы
2. Исследование выполняется на 5-12 день менструального цикла
3. Овальное, округлое, дольчатое объемное образование
4. Гомогенное, низкой интенсивности, с внутренней эхогенностью, которая может быть неоднородной
5. Часто с тонким эхогенным ободком и выраженным задним акустическим усилением
Маммография фиброаденомы
овальное, округлое, дольчатое объемное образование
по плотности ниже или соответствует окружающей паренхиме
может походить на кисту; в периоде менопаузы возможно обызвествление: от периферии к центру или полностью
Лечение фиброаденомы
Консервативное наблюдение
Хирургическое
Рекомендации Американского общества хирургов-маммологов:
1. Не рекомендовано удалять болезненные участки узловой формы фиброзно-кистозной мастопатии
2. Все фиброаденомы должны быть подвержены цитологически/гистологически
3. Фиброаденомы, подверженные цитологически < 2 см динамическое наблюдение каждые 6-12-24 мес.
4. При росте фиброаденомы более 15 % в год- рассмотреть вопрос о хирургическом лечении
Рекомендации РООМ
1. Возможно динамическое наблюдение, после тройного доброкачественного теста (осмотр хирургом, данные УЗИ и цитологическое исследование)
2. Секторальная резекция молочной железы с последующим гистологическим исследованием образования
3. Малоинвазивная хирургия молочной железы
4. При фиброматозе молочной железы- обсуждение с пациенткой выполнение подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией
Консервативное лечение
1. Выявление дисгормональных нарушений
2. Гормональная коррекция при диффузной дисгормональной дисплазии молочных желез
3. Нормализация психоэмоционального фона женщины
4. Нормализация менструального цикла
5. Курация пациентки совместно с гинекологом, эндокринологом, гастроэнтерологом
6. Контроль узи каждые 6-12 мес
Хирургическое лечение
1) Секторальная резекция молочной железы с гистологическим исследованием
2) Вакуум-биопсия фиброаденомы
3) Криоабляция
4) Уз-терапия
5) Подкожная МЭ с одномоментной реконструкцией
Показания к хирургическому лечению
Образование более > 2 см
Планирование беременности или ЭКО
Деформация молочной железы
Фиброматоз
Быстрый рост фиброаденомы за период наблюдения
Вакуум-аспирационная биопсия
Малоинвазивный метод, применяемый для диагностики и лечения доброкачественных образований молочной железы
Вакуумная аспирационная биопсия выполняется амбулаторно под местной анестезией, занимает от 15 до 30 минут и не требует периода реабилитации. После операции у пациентки не возникает косметических дефектов и рубцов, поскольку хирургическое вмешательство проводится через небольшой прокол кожи и не требует наложения швов. ВАБ позволяет удалить два и более новообразований через один разрез. Для пациентов процедура комфортна ‒ не нужно госпитализироваться в стационар, испытывать страх перед общим наркозом и обширным хирургическим вмешательством, проходить период реабилитации, решать проблемы косметической коррекции по поводу послеоперационных рубцов
Недостатки вакуум-аспирационной биопсии
1. Высокая стоимость процедуры
2. Размеры образования не более 3 см
3. Риск рецидива образования или неполного удаления образования
Осложнения после вакуум-аспирационной биопсии
1. Кровотечение 3.5 - 25 %
2. Гематома 10%
3. Инфицирование 2-4 %
4. Пневмоторакс 1%
Секторальная резекция VS вакуум-аспирационной биопсии
Секторальная резекция
Общий / местный наркоз
Лучшая визуализация, нет ограничений по размеру образования
Ниже риск кровотечения, гематомы
Большая длина разреза
Болевой синдром
Серома
Возможно нарушение архитектоники ткани молочной железы
Удаление нескольких образовании из одного доступа
Вакуум-аспирационная биопсия
Местный наркоз
Выполнение только при хорошей УЗ-визуализации, не более 3 см
Риск кровотечения, противопоказание-патология свертывающей системы
Эстетичный рубец
Незначительный болевой синдром
Быстрое восстановление
Удаление нескольких образований из одного доступа
Множественная ювенильная фиброаденома
1. Ювенильная фиброаденома - доброкачественное образование, возникающее у девочек и девушек ( с 9 до 25 лет) 2. В 0,5 % случаев характеризуется образованием гигантских фиброаденом (размер более 5 см. рост более 15% в год, выраженная деформация молочной железы, боль)
3. В 20% случаях ювенильные фиброаденомы могут быть множественными, а так же поражать обе молочные железы
4. При наличии быстрорастущей фиброаденомы в пубертатном возрасте возможно обсуждение хирургического удаления фиброаденомы. т.к это нормализует психоэмоциональное состояние девушки, снижает болезненные ощущения в молочной железе. Так же дефицит тканей в молочной железе замещается растущей пролиферирующей тканью молочной железы
Генетика
Отягощенный семейный анамнез
BRCA-1, BRCA-2
СНЕК2
tp-53
Синдром Ли Фраумени
Синдром Коудена
Клинический случай Пациентка Д, 14 лет.
В течение года отмечает увеличение размера молочных желез, выраженную болезненность, гиперемию кожи, бугристость. Болевой синдром нарастает во 2 половине менструального цикла При осмотре: отмечается гигантомастия, гиперемия кожных покровов, истончение кожи, пальпаторно определяются бугристые образование занимающие практически тотально всю ткань молочных желез
Изображение молочной железы после удаления фиброаденомы
Молочные железы через 8 месяцев после операции
Клинический случай № 2 Пациентка 24 лет. Жалобы на множественные узловые образования в обеих молочных железах, боль. В анамнезе беременность, роды, кормление грудью в течение 6 мес.
По данным УЗИ в ткани обеих молочных желез отмечаются множественные гипоэхогенные образования до 4 см в диаметре.
Консультирована генетиком - мутаций не выявлено. Семейный анамнез не отягощен
Выполнена пункция узловых образований - по цитограмме - фиброаденома
Принято решение о проведении секторальной резекции обеих молочных желез с последующей аугментацией
По данным гистологического исследования удалено 7 фиброаденом слева. 5 фиброаденом справа
Вид пациентки до начала лечения
Вид пациентки после лечения
Заключение
Лечение фиброаденомы должно быть комплексным. Коррекция дисгормональных нарушений, менструального цикла, психосоматического статуса
Динамическое наблюдение фиброаденомы небольшого размера, без тенденции к росту, подтверждённых цитологически/гистологически. Возможен регресс образования. Контроль УЗИ через 6-12 -24 мес.
Малоинвазивное хирургическое вмешательство с последующим гистологическим исследованием образования
В редких случаях обсуждение удаления всей ткани молочной железы с последующей реконструкцией
