Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Отрывок из книги "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" - П. Г. Шнякин. Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью. Купить книгу "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" >>>

Ответы на вопросы. Для кого гимнастика? Основные принципы лечебной физкультуры для профилактики боли в спине вы можете прочитать в первой части  "Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях" >>>

Часть 1. Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Часть 3. Упражнения при поясничном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Главное! В домашних условиях лечебная физкультура не проводится при обострении болевого синдрома!

Перед тем, как начать выполнять представленные упражнения для шеи, необходимо провести небольшую разминку для всего тела (3-5 минут). План разминки примерно такой: Положение стоя. Подъемы головы вниз вверх 10 раз. Повороты головы влево вправо 10 раз. Вращение головой по кругу в левую сторону 10 раз и в правую сторону 10 раз. Подъем плечей вверх как будто отвечаете на вопрос не знаю 10 раз. Вращение выпрямленных рук вперед 10 раз. Вращение выпрямленных руку назад 10 раз. Вращение тазом в левую строну 10 раз. Вращение тазом в правую сторону 10 раз. Шагаем на месте 20 шагов. Когда почувствуете «прилив крови» к мышцам тела, рук и ног, можно начинать упражнения для шеи.

Упражнения 1

Лёжа на спине

Положение лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами. Начинаем подтягивать колени к груди, помогая руками и напрягая мышцы живота, считая до пяти, затем медленно возвращаемся в исходное положение. Повторяем 3 раза.

Упражнение 2
Растягиваемся, вытягивая руки за головой, ноги прямо. Сначала тянем левую руку и правую ногу, затем правую руку и левую ногу. Повторяем 3 раза.

Упражнение 3

Лёжа на спине, выполняем скрещивающие движения прямыми руками по типу «ножниц». Повторяем 10 раз.

Упражнения лёжа на животе

Упражнение 1
Положение лёжа на животе с вытянутыми руками вдоль туловища. Отрываем голову и плечи, стараясь свести лопатки, и в таком положении считаем до четырёх, после чего медленно опускаемся и расслабляемся. Повторить 4 раза.

Упражнения в положении на четвереньках

Упражнения 1
Встаём на четвереньки, поочерёдно тянем руки вперёд, фиксируя и считая до четырёх. Повторить 4 раза.

Упражнения 2
Оставаясь на четвереньках с головой, фиксированной прямо, отводим прямую руку в сторону. По 10 повторений для каждой руки.

Упражнение 3

Положение на четвереньках. Поднимая голову и прогибаясь в грудном отделе, делаем вдох, затем, опуская голову и округляя спину, выдох. Упражнение выполняется медленно в 5 подходов.

Ответы на вопросы. Для кого гимнастика? Основные принципы лечебной физкультуры для профилактики боли в спине вы можете прочитать в первой части "Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях" >>>

Часть 1. Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Часть 3. Упражнения при поясничном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Комплекс упражнений из книги  "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" - П. Г. Шнякин >>>

В книге рассказывается о такой распространённой проблеме среди взрослого населения, как боль в спине. Считается, что каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль в пояснице или шее, а в перечне причин выхода на «больничный» боль в спине занимает второе место после ОРВИ.

В книге четыре практикующих врача (два нейрохирурга, невролог и специалист по лучевой диагностике) подробно рассказывают о строении позвоночника, причинах развития остеохондроза, наиболее часто встречаемых жалобах, а также обо всём спектре современных методов обследования и лечения.

Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью.

Книга доступным языком отвечает на многие вопросы пациентов и помогает предпринять меры по лечению и профилактике заболеваний позвоночника.

Купить книгу "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?"

Книга "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" отвечает на следующий ряд вопросов 

У кого не болела спина?

Как устроен наш позвоночник

Аномалии и пороки развития позвоночника

Что такое остеохондроз, и почему он неизлечим

Боль в спине

Неспецифическая боль в спине

Спондилоартроз

Радикулопатия

Не всякая боль в спине – остеохондроз!

Боль в шее

Возможности современных методов диагностики заболеваний позвоночника

Современные подходы к лечению боли в спине и шее

Когда нужна операция?

Современные оперативные технологии

Лечение электричеством

Есть ли жизнь после операции на позвоночнике?

Синдром неудачно оперированного позвоночника

Часто задаваемые вопросы нашими пациентами

Какое питание, такой и позвоночник

Лечебная физкультура при остеохондрозе

Мифы об остеохондрозе

Необычные клинические случаи

Вы можете купить книгу перейдя по этой ссылке "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?"

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Отрывок из книги "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" - П. Г. Шнякин. Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью. Купить книгу "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" >>>

Ответы на вопросы. Для кого гимнастика? Основные принципы лечебной физкультуры для профилактики боли в спине вы можете прочитать в первой части "Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях" >>>

Часть 1. Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Часть 2. Упражнения при остеохондрозе грудного отдела позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Главное! В домашних условиях лечебная физкультура не проводится при обострении болевого синдрома!

Перед тем, как начать выполнять представленные упражнения для шеи, необходимо провести небольшую разминку для всего тела (3-5 минут). План разминки примерно такой: Положение стоя. Подъемы головы вниз вверх 10 раз. Повороты головы влево вправо 10 раз. Вращение головой по кругу в левую сторону 10 раз и в правую сторону 10 раз. Подъем плечей вверх как будто отвечаете на вопрос не знаю 10 раз. Вращение выпрямленных рук вперед 10 раз. Вращение выпрямленных рук назад 10 раз. Вращение тазом в левую строну 10 раз. Вращение тазом в правую сторону 10 раз. Шагаем на месте 20 шагов. Когда почувствуете «прилив крови» к мышцам тела, рук и ног, можно начинать упражнения для шеи.

Лечебная физкультура для поясничного отдела позвоночника

Поясничный отдел позвоночника является наиболее нагруженным весом всего тела, поэтому именно в нём чаще всего у людей возникают болевые ощущения, и именно на этом уровне наиболее часто выполняются оперативные вмешательства.
Учитывая массив мышц на этом уровне, лечебная физкультура выполняется в два режима: 

1. Начальный (щадящий) этап. Задачей лечебной физкультуры на первом этапе является расслабление напряжённых мышц.

2. Тренировочный режим. Задачей лечебной физкультуры на втором этапе является поддержание нормального тонуса и тренировка мышечного корсета.
Переход от начального этапа к тренировочному определяется индивидуальным самочувствием и отсутствием болевых ощущений при выполнении упражнений. В среднем это занимает от 2 до 4 недель.

Упражнения начального (щадящего) этапа

Упражнения лёжа на спине

Упражнение 1

Положение лёжа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Поднимаем руки вверх, одновременно совершая глубокий вдох, опускаем руки вниз – выдох. Упражнение повторяем 5 раз.

Упражнение 2

Сгибаем и разгибаем стопы с одновременным сжиманием и разжиманием пальцев рук. Выполняем 10 раз.

Упражнение 3

Выполняем круговые вращения стопами по 5 раз в каждую сторону каждой стопой. Цикл повторяется 2 раза.

Упражнение 4
Поочерёдно подтягиваем правое и левое колено к груди. Повторяем 5 раз каждой ногой.

Упражнение 5 

Отводим в сторону правую руку и ногу, затем левую руку и ногу. Повторяем 5 раз на каждую сторону.

Упражнение 6
Тянем носки ног на себя и одновременно поднимаем голову, задерживаясь в верхней точке на 3 секунды. Повторить 10 раз.

Упражнение 7
Лёжа на спине, поочерёдно сгибаем ноги в коленях и правой пяткой достаём левую коленку, затем левой пяткой достаём правую коленку. Повторить 5 раз.

Упражнение 8
В положении лёжа на спине имитируем езду на велосипеде. Выполнить по 5 вращений в каждую сторону.

Упражнение 9
Положить руки на живот и, делая глубокий вдох и выдох, надувать и втягивать живот. Повторить 4 раза.

Упражнение 10
Левую руку опустить вдоль туловища, а правую поднять. Выполнять поочерёдную смену положения рук 10 раз.

Упражнения в положении на боку

Упражнение 1
В положении лёжа на боку выполнить маховые движения верхней рукой и ногой вверх по 5 раз.

Упражнение 2

Находясь в положении на боку, нижнюю ногу слегка согнуть, руками обеспечить опору и выполнить подтягивание колена верхней ноги к груди 8 раз.

Упражнение 3

Маховые движения верхней ногой вперёд-назад (амплитуду увеличивать по мере тренировок). Повторить 8 раз. После чего перевернуться на другой бок и повторить все упражнения.

Упражнения на четвереньках

Упражнение 1

Отвести руку в сторону, удерживаясь на одной руке (сначала на правой, затем на левой). Выполнить по 10 отведений каждой рукой.

Упражнение 2

Выполнить маховые движения прямой ногой назад. Первоначально выполнять маховые движения медленно с небольшой амплитудой (увеличивать дозированно по мере тренировок). Повторить по 10 махов для каждой ноги.

Упражнение 3

Поочерёдно касаться правым коленом левой руки, а затем левым коленом правой руки. Выполнить по 6 раз.

Упражнение 4

Выполнить одновременно маховое движение прямой правой ногой назад и прямой левой рукой вперёд. Затем повторить другой рукой и ногой. Повторить по 6 раз.

Упражнение 5

Из положения на четвереньках сесть ягодицами на пятки без отрыва рук от пола. Спина при этом максимально прогибается. Выполнять медленно. Повторить 6 раз.

Упражнение 6

Исходное положение – на четвереньках, упёршись прямыми руками в пол, поднять голову и посмотреть прямо.
Затем, постепенно опуская голову на грудь, максимально согнуть спину и зафиксироваться в верхней точке такого положения на несколько секунд, затем вернуться в исходное положение. Выполнять медленно 8 раз.

Тренировочный этап

Упражнения лёжа на спине

Упражнение 1

Положение лёжа на спине с согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах, обеспечить опору для стоп. Руки скрестить на груди и выполнить приподнимание головы и плеч от пола 8 раз.

Упражнение 2

Руки вдоль тела (упершись ладонями в пол). Подтягивать колени к подбородку с одновременным отрывом головы от пола. Повторить 8 раз.

Упражнение 3

Исходное положение – лёжа на спине руки вверх (в руках утяжелители или гантели), ноги согнуты в коленях. Плавно руки переносятся в одну сторону, а ноги – в противоположную. Повторить в каждую сторону по 8 раз.

Упражнение 4

Лёжа на спине с вытянутыми руками и прямыми ногами, через стороны (касаясь пола) поднять руки вверх за голову и одновременно стопы потянуть на себя. Повторить 4 раза.

Упражнения на животе

Упражнение 1

В положении на животе вытянуть руки вперёд. Приподнять голову и плечи, а руки отвести назад. Повторить 6 раз.

Упражнение 2

Отводя прямые руки назад, приподнять верхнюю часть туловища. Повторить 6 раз.

Упражнение 3

Поочерёдно сгибать и разгибать ноги в коленных суставах. Выполнить по 20 раз для каждой ноги.

Ответы на вопросы. Для кого гимнастика? Основные принципы лечебной физкультуры для профилактики боли в спине вы можете прочитать в первой части "Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях" >>>

Часть 1. Упражнения при шейном остеохондрозе позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Часть 2. Упражнения при остеохондрозе грудного отдела позвоночника. Лечебная гимнастика в домашних условиях

Комплекс упражнений из книги  "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" - П. Г. Шнякин >>>

В книге рассказывается о такой распространённой проблеме среди взрослого населения, как боль в спине. Считается, что каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль в пояснице или шее, а в перечне причин выхода на «больничный» боль в спине занимает второе место после ОРВИ.

В книге четыре практикующих врача (два нейрохирурга, невролог и специалист по лучевой диагностике) подробно рассказывают о строении позвоночника, причинах развития остеохондроза, наиболее часто встречаемых жалобах, а также обо всём спектре современных методов обследования и лечения.

Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью.

Книга доступным языком отвечает на многие вопросы пациентов и помогает предпринять меры по лечению и профилактике заболеваний позвоночника.

Купить книгу "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?"

Книга "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" отвечает на следующий ряд вопросов 

У кого не болела спина?

Как устроен наш позвоночник

Аномалии и пороки развития позвоночника

Что такое остеохондроз, и почему он неизлечим

Боль в спине

Неспецифическая боль в спине

Спондилоартроз

Радикулопатия

Не всякая боль в спине – остеохондроз!

Боль в шее

Возможности современных методов диагностики заболеваний позвоночника

Современные подходы к лечению боли в спине и шее

Когда нужна операция?

Современные оперативные технологии

Лечение электричеством

Есть ли жизнь после операции на позвоночнике?

Синдром неудачно оперированного позвоночника

Часто задаваемые вопросы нашими пациентами

Какое питание, такой и позвоночник

Лечебная физкультура при остеохондрозе

Мифы об остеохондрозе

Необычные клинические случаи

Вы можете купить книгу перейдя по этой ссылке "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?"

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Лекция для врачей "Классификация структурных изменений печени при ультразвуковом исследовании". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Структурные изменения печени
  • Диффузные изменения
  • Диффузно-очаговые изменения
  • Очаговые изменения

• Диффузные заболевания печени (who is who?)
  • Гепатит
    • вирусный В, С, D аутоиммунный токсический 
  • Дефекты метаболизма. Холестатические поражения 
  • Болезнь Бадда-Киари 
  • Вторичные изменения, обусловленные гемодинамическими нарушениями

• Причины диффузных изменений печени
  • Печень реагирует монотонно развитием фиброза на любое токсическое воздействие: 
    • Нарушения жирового обмена (стеатоз диабетический, неалкогольный, алкогольный)
    • Нарушения обмена меди, железа
    • Воспаление, нарушающее печеночный гомеостаз и нарушение кровотока через печень
    • Вирусные и бактериальные инфекции, паразиты (шистоматоз) поражающие печень
    • Многочисленные химические препараты и лекарства (особенно алкоголь, метотрексат, метилдофа, амиодарон, НПВС, статины и др.)
    • Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным и внепеченочным путям
    • Нарушения печеночного кровообращения: ХСН, синдром Бадда-Киари, эндофлебит печеночных вен и портальной вены
• Типы эхоструктуры паренхимы печени
  • Нормальный
  • Центрилобулярный
  • Фиброзно-жировой

• Центрилобулярный тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Снижение эхогенности паренхимы 
  • Симптом «звездного неба» (Подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены (повышение эхогенности стенок) + увеличение количества визуализируемых мелких ветвей v.portae)
    • Острый гепатит 
    • Острая правожелудочковая недостаточность 
    • Лейкемия\лимфома 
    • Токсический шок - 2% в норме (молодые худые пациенты, подростки)

• Нарушение портально-печеночной гемодинамики при симптоме «звездного неба»
  • Нарушение печеночного сосудистого индекса подтверждает аномальный характер симптома «звездного неба»

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Повышение эхогенности паренхимы (в сравнении с корковым веществом почки) 
  • Снижение\исчезновение визуализации мелких ветвей воротной вены 
  • Дорзальное ослабление звукового сигнала
    • жировая инфильтрация (стеатоз, гепатоз)
    • хронический гепатит
    • острый алкогольный гепатит
    • алкогольный\неалкогольный стеатогепатит
    • цирроз

• Типы эхоструктуры паренхимы печени (сопоставление)

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Однородная эхоструктура:
    • жировая инфильтрация

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Неоднородная эхоструктура:
    • цирроз

• Жировом гепатоз (синонимы: стеатоз печени, жировая инфильтрация печени)
• Жировая инфильтрация печени: эхографические симптомы
  • Дорзальное ослабление эхосигнала
  • Увеличение размеров печени 
  • Затруднение\невозможность визуализации сосудов печени 
  • Эхоструктура диффузно однородная

• Степень выраженности жировой инфильтрации
• Степень 1. Минимальное повышение эхогенности с нормальной визуализацией диафрагмы и мелких сосудов печени

• Степень 2. Умеренное повышение эхогенности с затрудненной визуализацией диафрагмы и мелких сосудов печени

• Степень 3. Выраженное повышение эхогенности с невозможностью визуализации диафрагмы и мелких сосудов печени (гепатоз)

• Жировой гепатоз
  • Равномерное повышение эхогенности
  • Однородная эхоструктура паренхимы 
  • Невозможность визуализации воротной и печеночных вен
  • Выраженное дорзальное затухание эхосигнала (частичная визуализация диафрагмы)

• Пациент жировой гепатоз, 35 лет. Жировой гепатоз: протокол
  • Размеры увеличены. Правая доля: косой вертикальный размер 166 мм. Левая доля: кранио-каудальный размер 109 мм, толщина 87 мм. Контуры чёткие, ровные. Эхогенность повышена диффузно. Эхоструктура однородная. Углы закруглены. Сосудистый рисунок обеднен вследствие невозможности визуализации мелких ветвей воротной вены. Внутрипечёночные протоки не расширены. Патологические объёмные образования не определяются

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика очаговых изменений печени". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Эхографические разновидности очаговых образований печени
  • 1) гиперэхогенные
  • 2) гипоэхогенные 
  • 3) «бычий глаз» - повышенная эхогенность периферической части с гипоэхогенным центром 
  • 4) «мишень» - гиперэхогенный участок в центре и периферия пониженной эхогенности 
  • 5) смешанные
  • 6) изоэхогенные со смещением сосудов 
  • 7) изоэхогенные с подкапсульным выбуханием - симптом «горба» - с локальной деформацией периферического отдела печени
  • 8) кистозные эхонегативные
  • Доброкачественная патология:
    • гемангиомы 
    • очаговый жировой гепатоз 
    • узловая гиперплазия 
    • кисты
  • Злокачественная патология:
    • метастатические опухоли 
    • первичный рак печени
• Доброкачественные очаговые заболевания печени
  • 1. Гемангиомы печени: 
    • 1.1. Капиллярная гемангиома
    • 1.2. Кавернозная гемангиома
  • 2. Очаговая узловая гиперплазия печени
    • 3. Аденома печени
    • 4. Доброкачественные кистозные образования печени
• Доброкачественные очаговые образования печени
  • Этиологические факторы: 
    • локальный воспалительный процесс и его последствия
    • новообразования различного генеза
    • дегенеративно-диспластические поражения
    • нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические)
  • Общая характеристика:
    • Доброкачественные опухоли состоят из дифференцированных клеток, почти всегда можно определить, из какой ткани они растут
    • Опухоль обычно не оказывает общего влияния на организм и не дает метастазов
    • Сосуды в доброкачественных опухолях имеют упорядоченное строение
    • Стенка артериальных сосудов представлена тремя слоями с полностью сформированными гистологическими компонентами каждого слоя
• Гемангиомы
  • Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени. Среди всех поражений печени гемангиома (ГА) занимает второе место, уступая метастазам
  • ГА всегда тесно прилегают к печеночным сосудам. У взрослых ГА обнаруживаются в 0.4 - 20%, чаще у женщин 
  • Могут быть одиночными множественными
  • Располагаются внутри паренхимы или на ножке
  • В большинстве случаев размеры ГА остаются неизменными, хотя могут увеличиваться или уменьшаться
  • При наличии жировой инфильтрации сложнее обнаружить при УЗИ. Эхокартина будет меняться от гиперэхогенной до изо- и гипоэхогенной по сравнению с инфильтрированной печенью
• Капиллярные гемангиомы
  • состоят из множества мелких полостных структур (ветвящиеся сосуды капиллярного типа)
  • форма округлая или эллипсоидная
  • расположены вблизи ветвей печеночных и воротной вен
  • эхоструктура - равномерно гетерогенна
  • контуры четкие, ровные
  • размеры - порядка 30 - 40 мм
  • эхогенность - повышена
  • допплеровские методики дополнительной информации не дают

• Кавернозные гемангиомы
  • имеют в своей структуре наряду с мелкими достаточно крупные полости, которые при ультразвуковом исследовании определяются как ан- или гипоэхогенные участки
  • форма - чаще неправильная
  • эхоструктура - неоднородная за счет ан- или гипоэхогенных включений
  • контуры - четко не дифференцируются
  • размеры - порядка 80 -150 мм
  • эхогенность - различная (гипер-, гипо-, анэхогенна)
  • дают эффект дистального псевдоусиления сигнала
  • допплеровские методики малоинформативны
• Очаговая узловая гиперплазия печени
• Очаговая узловая гиперплазия печени
  • Является относительно редко встречающейся врожденной патологией печени
  • Чаще встречаются у женщин 
  • Выглядит как ограниченный цирротически измененный участок на фоне нормальной паренхимы печени 
  • При больших размерах очага поражения может наблюдаться деформация сосудов и протоковой системы печени
  • Во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при использовании пункционной биопсии под визуальным контролем
• Очаговая узловая гиперплазия печени
  • форма печени - зависит от размеров узла (0,5 - 20 см)
  • локализация - чаще правая доля - V, VI, VII сегменты
  • форма - чаще округлая
  • контуры - ровные, четкие или нечеткие
  • эхогенность - повышена, понижена или изоэхогенна
  • структура - диффузно неоднородная, мелкоочаговая
  • капсула - не определяется
  • при больших размерах наблюдается деформация сосудов и протоков

• Аденома печени
  • Относится к редким доброкачественным опухолям печени, преимущественно встречаемых у молодых женщин, что вероятно связано с уровнем половых гормонов и приемом контрацептивов
  • В связи со значительной вариабельностью ультразвуковой картины аденому печени сложно дифференцировать от других очаговых поражений печени
  • При локализации вблизи капсулы печени могут выявляться признаки деформации поверхности печени, а при крупных размерах опухоли возможно нарушение формы, контуров и увеличение размеров печени, изменение внутренней структуры и сосудистого рисунка
  • Случаи малигнизации аденомы редки
  • В тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования однозначно высказаться о характере патологических изменений не представляется возможным, рекомендуется проведение пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования или селективная ангиография
• Аденома печени
  • форма печени - зависит от размеров
  • локализация - любые отделы печени
  • форма - чаще округлая или неправильная
  • контуры - четкие, иногда неровные
  • эхогенность - гипер-, гипо-, изо- или смешанная
  • капсула - имеется, но не всегда определяется
  • при больших размерах наблюдается деформация сосудов и протоков
  • Кровоток при ЦДК не выявляется

• Доброкачественные кистозные образования печени
  • 1. Врожденные кисты
    • 2. Приобретенные кисты: 
      • 2.1. Посттравматические (ложные) кисты печени
      • 2.2. Паразитарные кисты
      • 2.3. Абсцессы печени
• Посттравматические кисты
  • Гематомы 
  • Серомы 
  • Биломы 
  • С нарушением целостности капсулы печени отмечается значительная кровопотеря. Внутрипеченочные повреждения располагаются преимущественно в правой доле печени. Чаще всего гематомы развиваются по асептическому пути, проходя все стадии эволюции: - свежего кровоизлияния 
  • 1 сутки 
  • сформированного сгустка 5-7 сутки
  • соединительнотканной организации 10-14 сутки
• Формирование посттравматической кисты печени
• Подкапсульные гематомы печени

• Посттравматическая киста, сформировавшаяся из гематомы

• Посттравматические кисты (УЗ признаки)
  • Чаще изменения локализованы в 6 и 7 сегментах правой доли печени
  • Вплотную к капсуле в паренхиме определяется участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами
  • Формируется эхонегативная полость со сгустками и нитями фибрина в виде гиперэхогенных включений
  • При организации гематомы ее размеры уменьшаются, внутренняя структура приобретает вид солидного образования с кальцификацией
  • Если преобладает лизис, то гематома преобразуется в серому
  • При ЦЦК наблюдается отсутствие нормального сосудистого рисунка и нарушение кровоснабжения
  • Вокруг печени, под правой долей возможно появление реактивного выпота
• Паразитарные кисты
  • Наиболее частой причиной гидатидной болезни среди людей является инвазия паразита Echinococcus granulosus, который распространен в районах, где развито овцеводство или разведение крупного рогатого скота
  • Эмбрион внедряется через слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и по системе воротной вены достигает печени, где задерживается, хотя могут поражаться легкие, почки, селезенка
  • Гидатидная киста состоит из 2 слоев: наружной хитиновой оболочки и внутренней зародышевой. Отделяется киста от ткани печени фиброзной капсулой
• Ультразвуковые типы паразитарных (эхинококковых) кист печени
  • Тип I а - однокамерная киста (как простая)
  • Тип I b - однокамерная киста, имеющая внутреннее содержимое по типу перегородок
  • Тип II - крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками
  • Тип III - объемное образование с полностью или частично кальцифицированной капсулой
• Эхинококковая киста
  • Тип II - крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками

• Злокачественные очаговые образования печени
• Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР)
  • ГЦР развивается из гепатоцитов
    • 1. Узловая форма
      • А) Единичное объемное образование изо- или гиперэхогенное с гипоэхогенным ободком — 67% 
      • Б) Многоузловое образование - 23%, чаще гиперэхогенное или смешанное, реже гипоэхогенное. Узлы расположены компактно
    •  2. Диффузная форма 
      • А) Узлы множественные, рассеянные по всему объему печени (в 70% гиперэхогенные образования.)
      • Б) Крупноочаговая диффузно-неоднородная структура печени. Во всех случаях отмечаются неровные контуры образований (в 74% четкие, в 26% - нечеткие)
• Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) II
  • При злокачественных опухолях железистого происхождения, в частности, гепатоцеллюлярном раке, наблюдается выраженная гиперваскуляризация очага с большим количеством хаотично расположенных, измененных сосудов с множеством артериовенозных шунтов
  • При ЦДК определить кровоток в узлах гепатоцеллюлярного рака возможно в 50-98%., особенно при размерах образований более 3 см. Максимальна систолическая скорость кровотока в гепатомах достоверно выше, чем в холангиокарциномах и метастазах и варьирует от 40 до 85 см/с, что связано с наличием множественных шунтов
  • При ГЦР выявляется экстравазальная компрессия печеночных вен - 27%, нижней полой вены -13%, воротной вены и ее ветвей-13%, печеночной артерии и ее ветвей - 8%, можно регистрировать тромбоз воротной вены и нижней полой вены опухолевыми массами
• Холангиоцеллюлярныи рак печени (ХЦР)
  • ХЦР печени развивается из эпителия желчных протоков. Единичное и множественное образование с неправильно округлой формой, нечеткими неровными контурами. Эхогенность образования чаще повышена или смешанная. Эхоструктура неоднородная. Рано клинически проявляется желтухой пpи размерах опухоли от 1,5 см. В дифференциальной диагностике важно наличие объемного образования, вызывающего расширение желчевыводящих протоков. Выделяют 3 варианта ХЦР печени: 
    • узловая форма 
    • внутрипротоковая 
    • инфильтративная 
  • При узловой форме очаговое образование гипо- или смешанной эхогенности с дилатацией желчевыводящих протоков в зоне опухоли, ее распространение на окружающие ткани
• ХЦР - УЗ признаки
  • При узловой форме очаговое образование гипо- или смешанной эхогенности с дилатацией желчевыводящих протоков в зоне опухоли, ее распространение на окружающие ткани
  • При внутрипротоковом росте выявляется расширенный с утолщенной стенкой проток левой или правой доли печени, выполненный гипо- или смешанной эхогенности опухолевыми массами, эксцентричным распространением на прилежащую печеночную ткань
  • Третий вариант отличается распространением холангиокарциномы вдоль протока и его инфильтрацией, утолщением и гиперэхогенностью его стенок
  • Все виды опухоли имеют тенденцию к распространению на прилежащую ткань печени, артерии и вены, перекрывают просвет протока, вызывая желчную гипертензию в вышележащих отделах
  • ХЦР при отсутствии сосудов внутри, вокруг опухоли обнаруживает несколько радиально расходящихся артерий, в некоторых случаях демонстрирующих признаки сдавления
• Холангиокарцинома

• Метастатическое поражение печени
  • По частоте встречаемости метастазы стоят на первом месте
  • Отличаются значительной вариабельностью эхографической картины, значительно нарушая архитектонику печени
  • Единичные метастазы обычно приводят к локальному изменению печени, тогда как множественные узлы коренным образом могут изменить все изображение печени, обуславливая ее неоднородность по типу симптомов «сита» и «снежной бури»
  • Сосудистый рисунок при единичных метастазах нарушается в связи со сдавлением и дислокацией отдельных ветвей печеночных сосудов
  • При массивном поражении происходит выраженное нарушение сосудистого рисунка не только с деформацией сосудистых стволов, но и с общим обеднением сосудистого рисунка печени. При локализации метастазов в области ворот печени или при массивном поражении возможно достаточно быстрое развитие портальной, реже билиарной гипертензии со стандартными эхографическими признаками. С течением времени при динамическом наблюдении, особенно больных, не получавших лечение, наблюдается прогрессивное ухудшение состояния печени
• Тотальное метастатическое поражение печени
  • Эхографический симптом «сита». Множественные образования пониженной эхогенности (II тип)

• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • I - кистозный тип без внутренних отражений с эффектом дорзального усиления
  • II-образование пониженной эхогенности 
  • III а - образование равномерно повышенной эхогенности 
  • III б - тип «мишени» 
  • III в - тип «бычий глаз» 
  • IV - изоэхогенное образование 
  • V - смешанный (сложный, неопределенный) тип

• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • Тип I - кистозное образование без внутренних отражений с эффектом дорзального усиления
  • Встречаются редко, могут давать затруднения при проведении дифференциального диагноза
  • Отличия от кист:
    • неровные и нечеткие контуры
    • отсутствие капсулы
    • неоднородная внутренняя структура
    • увеличение в размерах и увеличение их числа при динамическом наблюдении в короткие промежутки времени
  • Диф. DS с простыми кистами печени, некротизированными первичными опухолями печени, абсцессами, гематомами, биломами, кавернозными гемангиомами, эхинококкозом печени

• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • Тип II - образование пониженной эхогенности
    • Гипоэхогенные метастазы имеют характерную эхографическую картину в виде объемных образований пониженной эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой и четким отграничением от паренхимы печени, обычно без ободка
    • Существенных трудностей при выявлении узлов не возникает, за исключением небольших в размерах узлов до 1 см
    • Дифференциальная диагностика проводится с узловой гиперплазией печени, диффузными поражениями печени, гепатоцеллюлярным раком
• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • Тип III a - образование повышенной эхогенности
  • Гиперэхогенные метастазы представляют солидные объемные образования повышенной эхогенности с четкой границей и, как правило, неровными контурами. Структура узлов этого типа может производить впечатление однородной, но чаще бывает неоднородной. Дифференциальная диагностика производится с ГА печени, локальным и очаговым вариантом жировой инфильтрации, очаговой узловой гиперплазией печени, очаговым фиброзом, ГЦР и ХЦР печени

• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • Tип III a и III б - образования смешанной эхогенности типа «мишень» и «бычий глаз» В зависимости от преобладающего вида эхогенности данный тип метастазов может более или менее отчетливо дифференцироваться на фоне паренхимы печени. Сложности могут возникнуть при наличии диффузных изменений печени
    • Диф. DS:
      • Диффузные поражения печени (цирроз и фиброз печени, хронический гепатит, реже жировая инфильтрация печени)
      • Доброкачественные очаговые поражения (кавернозные гемангиомы, очаговая узловая гиперплазия печени, аденома, организовавшаяся гематома), первичные злокачественные поражения (гепатома, холангиокарцинома)
      • Специфические поражения печени (туберкулема, саркоидоз)

• Метастатическое поражение печени
• Метастатически измененные лимфатические узлы в воротах печени

• Метастазы по типу «мишень» (III a тип)

• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • Тип IV- изоэхогенное образование
    • Изоэхогенные метастазы разделяются на два подтипа:
      • с субкапсульным расположением и выбуханием капсулы (IV a), 
      • со смещением сосудов (IV б). 
    • Эта группа метастазов обычно имеет эхогенность и структуру практически неотличимые от эхогенности и структуры паренхимы печени
    • Дополнительные эхографические признаки - ободок, дистальное ослабление или псевдоусиление ультразвука - обычно не встречается.
      Заподозрить наличие такого метастаза можно по выбуханию капсулы на поверхности печени или по смещению или деформации ветвей воротной вены или печеночных вен. Выявление такого типа метастазов сложный процесс и требует внимания и знания топографии печени и опыта врача
• Типы эхоструктуры метастатических образований печени
  • Тип V - образование сложного строения
  • Разновидности:
    • метастазы с участком некроза в центре (Va)
    • кистозно-солидные метастазы (V6)
    • метастазы с участком кальцификации (Vb)
  • При ультразвуковой ангиографии метастазы злокачественных опухолей характеризуются наличием выраженного кровотока по периферии и отсутствием кровотока в центре очага

• Метастатическое поражение печени
  • Сочетание различных типов метастазов

Лекция для врачей "Диффузные и очаговые изменения печени. Тесты по УЗИ". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

Лекция для врачей "Как воспитать невротика: Тревожные родители". Лекцию для врачей проводит Игнатий Владимирович Журавлев - практикующий психолог, психотерапевт, кандидат психологических наук, специалист в области общей и клинической психологии, психологии общения, индивидуального и семейного консультирования. Автор лекционных курсов по проблемам развития ребенка, межличностного взаимодействия, коммуникации в семье, психической патологии

1. Тревожные родители
Женщина с трехлетним ребенком, с которым всегда что-нибудь случалось.
«Люди из камня»: алекситимия и психосоматика.
Тревога и агрессия.
Вытеснение - проекция - субституция - рационализация, избегание, наркотизация, игнорирование тревоги. Примеры: фобии. тревожные матери и т.д.
Причины вытеснения агрессии: беспомощность («я в вас нуждаюсь»), страх («я вас боюсь»), любовь («я боюсь, что вы не будете меня любить»), чувство вины («я буду плохим»).

Лекция для врачей "Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Терминология
  • Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (стил-синдром) - состояние, обусловленное стеноокклюзирующим поражением брахиоцефального ствола (БЦС) и проксимального сегмента подключичной артерии (ПклА) и сопровождающееся ретроградным кровотоком по ипсилатеральной позвоночной артерии. Клинически проявляется церебральными ишемическими симптомами и выраженным болевым синдромом на пораженной конечности
• Механизмы развития стил-синдрома
  • Атеросклеротические бляшки в БЦС, ПКлА и ЛА визуализируются значительно хуже, по сравнению с сонными артериями, поэтому диагностика стенозов и окклюзий указанных артерий осуществляется по оценке показателей кровотока. Стил-синдром формируется при проксимальных стеноокклюзирующих поражениях, когда страдает БЦС или I сегмент ПКлА. При окклюзии I сегмента ПКлА слева (полный стил-синдром) кровь в левую ПА из ПКлА не поступает, и давление в ней низкое. Поэтому кровь из правой ПА в месте образования основной артерии перетекает в левую ПА, заполняет ее ретроградно, и течет далее в артерии левой руки. При гемодинамически значимом стенозе I сегмента левой ПКлА (переходный стил-синдром) в месте слияния двух ПА давление во время систолы в правой ПА выше, чем в левой, и кровь течет ретроградно по левой ПА к левой руке, а во время диастолы давление в левой ПА больше, чем в правой, и кровь течет антеградно
• Сосуды

• Схема кровотока при Стил-синдроме
  • Важнейшим проявлением стил-синдрома является асимметрия систолического АД на руках более 15 мм рт.ст.!!!

• Допплеровская семиотика различных вариантов стил-синдрома
  • I. Окклюзия I сегмента ПКлА (полный стил-синдром):
    
    • Ретроградный кровоток по левой ЛА
    • При реактивной гиперемии ретроградный кровоток по левой ПА усиливается
    • Коллатеральный кровоток в дистальном участке левой ПА
  • II. Гемодинамически значимый (60-80%) стеноз I сегмента левой ПКлА (переходный стил-синдром):
    
    • Реверсивный (двунаправленный кровоток по левой ПА)
    • При реактивной гиперемии кровоток по левой ПА становится однонаправленным ретроградным («садится» на базальную линию)
    • Асимметрия кровотока по ПКлА со снижением слева
  • III. Окклюзия и выраженный стеноз БЦС (стил-синдром с возвратом крови в ОСА или сонно-подключичным обкрадыванием):
    • Ретроградный кровоток по правой ПА
    • При реактивной гиперемии ретроградный кровоток по правой ПА усиливается
    • Коллатеральный кровоток в дистальном участке правой ПКлА
    • Ложноантеградный кровоток по правой ОСА
    • При реактивной гиперемии кровоток по правой ОСА резко падает
• Важно:
  • Важнейшим проявлением стил-синдрома является асимметрия систолического АД на руках более 15 мм рт.ст.!!! Нарушения мозгового кровообращения развиваются при окклюзии и стенозах ПКлА и БЦС высокой градации. Полный стил-синдром формируется при стенозе более 80%. Для стеноза ПКА 60-80% характерен переходный стил-синдром. При стенозе 50-60 % развивается латентный стил-синдром. При латентном стил-синдроме кровоток в брахиоцефальных артериях антеградный. Начальные этапы стенозирования ПКлА характеризуются формированием инцизуры на допплеровском спектре «среднесистолическая выемка»), которая увеличивается по мере роста стенозирования. При стенозе 50% скорость кровотока в самой нижней точке инцизуры равна КДС - "bunny waveform" - «спектр кролика»
• Допплеровский спектр при стил-синдроме

• Допплеровский спектр при стил-синдроме (подробная)

• Уровень стеноза устья подключичной артерии до 70-80% редукции просвета по диаметру

• Допплеровский спектр
  • Переходный стил-синдром (70-95% стеноз): 
    • двунаправленный, систолодиастолического кровоток и снижение линейной скорости кровотока по позвоночной артерии

• Спектр кровотока на выходе из стеноза устья подключичной артерии до 80% редукции просвета по диаметру:
  • Расширение спектра 
  • Неровный контур спектра систолического пика 
  • Эпизод ретроградного кровотока на пике систолы

Лекция для врачей "Невротический контроль". Лекцию для врачей проводит Игнатий Владимирович Журавлев - практикующий психолог, психотерапевт, кандидат психологических наук, специалист в области общей и клинической психологии, психологии общения, индивидуального и семейного консультирования. Автор лекционных курсов по проблемам развития ребенка, межличностного взаимодействия, коммуникации в семье, психической патологии

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

0:00 Порядок и хаос. Примеры невротического контроля
4:33 Генезис произвольности. Первобытное сознание и ОКР. Патологическое стремление к правильности
9:50 Парадоксы невротического контроля. Внешние и внутренние источники страха. Структурирование внешнего мира и внутреннего мира. Как люди с разными личностными радикалами пытаются управлять собой и миром
26:00 Экстериоризация. Вынесение вовне механизмов контроля, управление собой при помощи внешних средств
37:00 Контроль и ценности. Любимые мелодии и фильмы. Реально то, что оказывает нам сопротивление. Ценность неподконтрольных объектов. Обесценивание объекта, который полностью нами управляем

Лекция для врачей "Оценка нижней полой вены при абдоминальном ультразвуковом исследовании". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Общие данные
  • Нижняя полая вена (НПВ, IVC) - магистральный венозный сосуд, собирающий венозную дезоксигенированную кровь из нижней части туловища и нижних конечностей. НПВ впадает в правое предсердие, проходя через foramen venae cavae inferior диафрагмы. Наиболее краниальный отдел НПВ в брюшной полости располагается на висцеральной поверхности печени в правой продольной борозде (sulcus venae cavae). В этом отделе НПВ принимает последние притоки печеночные вены, которые после процесса детоксикации в синусоидах печени возвращают в системный кровоток кровь из воротной вены. Место впадения НПВ в правое предсердие (ПП) у пациентов с широким подгрудинным углом хорошо визуализируется при абдоминальном УЗИ. Оценка состояния НПВ является важным источником информации о центральном венозном давлении и состоянии правых отделов сердца
• Центральное венозное давление
  • Центральное венозное давление (сокращенно ЦВД) — это интегральное понятие, характеризующее показатели давления в правом предсердии и, частично, малом круге кровообращения в момент наибольшего расслабления миокарда (в конечную фазу диастолы). Измеряется при помощи вводимого катетера, в котором имеется передатчик. Уровень центрального венозного давления (ЦВД), то есть давления в правом предсердии, оказывает существенное влияние на величину венозного возврата крови к сердцу

• Давление в правом предсердии
  • Давление в правом предсердии (RAP = ДПП) отражает преднагрузку правого желудочка
  • Нормальные значения ДПП = 2 - 8 мм рт.ст.
  • ЦВД = ДПП = КДДПЖ (конечное диастолическое давление в правом желудочке)

• Давление в сердце
  • Венозная, обедненная кислородом кровь, оттекая от тканей и внутренних органов, поступает в полые вены, а затем в правое предсердие.
    В начале диастолы давление в ПП составляет около 7 мм рт.ст., а в ПЖ - около 5 мм рт.ст. В фазу диастолы створки клапана легочного ствола закрыты, давление в легочном стволе составляет около 14 мм рт.ст. Под давлением крови створки трикуспидального клапана открываются, кровь поступает из камеры с большим давлением в камеру с меньшим давлением - из правого предсердия в правый желудочек. Давление между ними выравнивается, и затем давление в ПЖ начинает превалировать. Створки ТК закрываются, давление в полости ПЖ начинает возрастать
  • После периода изоволюметрического сокращения (IVCT) открываются створки клапана легочного ствола. Давление в полости ПЖ в начале систолы составляет около 30 мм рт.ст., в легочном стволе - около 28 мм рт.ст. В ПП в это время давление снижается до 2-5 мм рт.ст.

• Как оценить давление в правом предсердии?
• Способы расчета давления в ПП

• Оценка давления в ПП на основании диаметра НПВ и ее реакции на вдох

• Индекс коллапса НПВ
  • Индекс коллапса измеряют в В или М-режиме. В ургентных ситуациях пользуются визуальной оценкой
  • Индекс коллапса (сократимость) нижней полой вены (IVC) более точно измеряется в М-режиме: измеряется максимальный диаметр IVC (на выдохе) и минимальный диаметр IVC (на вдохе). Программа автоматически рассчитывает индекс коллапса IVC по формуле: (IVCmax - IVCmin ) / IVCmax x 100

• Упрощенная оценка ЦВД
  • Полный коллапс НПВ на вдохе отражает низкое ЦВД (<5 мм Hg)
  • Коллапс > 50% отражает нормальное ЦВД (от 5 до 10 мм Hg)
  • Коллапс < 50% отражает повышенное ЦВД (>10 мм Hg)
  • Отсутствие коллапса на вдохе отражает очень высокое ЦВД (>20 мм Hg)
• Упрощенная оценка статуса жидкости
  • Упрощенная оценка статуса жидкости (fluid status, intravascular volume status):
    • Большой диаметр IVC и коллапс <50% - отражает высокое CVP (гиперволемия)
    • Малый диаметр IVC (менее 1 см) и коллапс >50%, вплоть до полного коллапса - отражает низкое CVP (гиповолемия)
• Нормативы размерных характеристик сосудистого русла печени и желчного пузыря
  • Желчный пузырь:
    • Длина < 120 мм Поперечный диаметр < 40 мм Толщина стенки натощак < 2 мм Толщина стенки сокращенного пузыря < 4 мм
    • НПВ - до 20-25 мм (четкие стенки и близкая к овальной форме). В борозде между правой и левой долями. Диаметр печеночных вен - до 6 - 10 мм (измеряются на расстоянии 2 см от устьев). Четкая визуализация мелких ветвей (1-2 мм) является важным диагностическим признаком нормы! Диаметр воротной вены - до 12 мм (измеряется на уровне ствола или «головы Микки-м^уса или 2 см от бифуркации».

• Оценка статуса жидкости на основании индекса НПВ\Ао
  • В литературе даны различные максимальные диаметры нижней полой вены: одни считают нормальным диаметром IVC до 2 см, другие до 2,5 см. Действительно, нормальные размеры нижней полой вены широко варьируют и зависят от BSA (площади поверхности тела), пола и возраста. Диаметр нижней полой вены уменьшается у пожилых, а у здоровых молодых лиц диаметр нижней полой вены в норме может достигать до 2,7-2,8 см с нормальным индексом коллапса (> 50%)
  • Поэтому, для определения состояния объема жидкости также пользуются индексом - диаметр нижней полой вены /диаметр аорты (ICV/Ao) index (особенно у детей), поскольку диаметр аорты коррелирует с площадью поверхности тела (BSA), возрастом и полом
    • В норме IVC / Ao index = 1,2
    • При гиповолемии IVC / Ao index < 1,2 
    • При гиперволемии IVC / Ao index > 1,2

Лекция для врачей "Резкий скачок артериального давления – алгоритм действий врача". Лекцию для врачей проводит д. м. н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии КГМУ, главный внештатный кардиолог ПФО Галявич Альберт Сарварович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Артериальная гипертензия: связь клинических проявлений с патофизиологическими механизмами

• Органы-мишени при артериальной гипертензии
  • Мозг
  • Сердце 
  • Почки
  • Артерии

• Артериальная гипертензия

• Гипертонический криз - состояние, вызванное значительным повышением АД (до 3 степени), ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью в/в терапии
• Терминология
  • Криз (фр. krise) - внезапно наступающий приступ болезни от «кризис» (грсч. Krisis) - решение, поворотный пункт, исход
• Гипертонический криз

• Ранее использовавшийся термин “неосложненный гипертонический криз”, описывавший пациентов со значительным повышением АД, по без признаков острых изменений в органах-мишенях, в настоящее время не рекомендован к использованию
• Резкое повышение артериального давления

• Типичные проявления гипертонического криза:
  • Пациенты с злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Может приводить к энцефалопатии (примерно в 15% случаев), острой СН, острому
• Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, острая СН
• Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ. Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией
• Патофизиология гипертонического криза

• Лечение и обследование при гипертоническом кризе
  • Рекомендовано в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии
  • Осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар 
  • ЭКГ не позднее 15 минут от момента поступления в стационар
• Обследование при гипертоническом кризе
  • Рутинное
    • Фундоскопия ЭКГ 
    • Общий анализ крови 
    • Определение фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов, ЛДГ, гаптоглобин 
    • Оценка альбуминурии 
    • Микроскопия осадка мочи 
    • Тест на беременность у женщин детородного возраста
  • Специфическое по показаниям
    • Определение тропонина, НУП 
    • Рентгенография органов грудной клетки 
    • ЭхоКГ
    • КТ-ангиография аорты и ее ветвей
    • КТ или МРТ головного мозга
    • УЗИ почек 
    • Исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин)
• Признаки гипертонического криза

• Ведение пациента с гипертоническим кризом

• Гипертонический криз

• Инфаркт миокарда 1 типа

• Патогенез и диагностика тромбоза коронарных артерий

• Диагностика инфаркта миокарда
  • Клинические проявления
  • ЭКГ в динамике
  • Лабораторные показатели
  • КАГ
  • ЭхоКГ
• Критерии ИМ 1-го типа

• Ведение пациента с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

• Инфаркт миокарда 2 типа

• Критерии инфаркта миокарда (ИМ) 2-го типа
  • Выявление повышения и/или снижения уровней сТн выше 99-го процентиля ВРП в сочетании с признаками нарушения равновесия между потребностью и доставкой кислорода миокарду, не связанными с коронарным атеротромбозом с наличием хотя бы одного из следующих критериев:
    • частота выявления - от 2 до 30%
    • пациенты старших возрастов
    • больше сопутствующих заболеваний
    • преобладают женщин
• Инфаркт миокарда 2 типа
  • Обязательное определение уровня тропонинов (в динамике)
  • Обязательное проведение КАГ
• Ведение пациента с ИМ без подъема сегмента ST

• Способы введения лекарств в кардиологии

• Купирование криза при ОКС

• Гипертонический криз
  • Острая левожелудочковая недостаточность
  • Отек легких

• Диагностика острой левожелудочковой недостаточности

• Лечение криза с острой левожелудочковой недостаточностью

• Клинический пример - криз с острой левожелудочковой недостаточностью
• Пациентка 3., 79 лет. Жалобы при поступлении: тошнота, сжимающие боли за грудиной, одышка
  • Анамнез
    • Резкое ухудшение самочувствия с 17:00 - сильная боль в грудной клетке слева и нижней челюсти, сопровождающаяся нехваткой воздуха
    • При измерении - АД более 200/... мм рт. ст. Вызвала бригаду СП в 18.00
  • При осмотре:
    • ЛД 190/90 мм рт. ст. ЧСС 88 в минуту, сатурация О₂ 98%.
• ЭКГ в 18.35. Фибрилляция предсердий, элевация сегмента ST в II, III, aVF до 1 мм

• Предварительный диагноз: ОКС с подъемом ST
  • Оказана помощь:
    • гепарин 5000 ед. в/в струйно
    • морфин 10 мг в/в
    • АСК 250 мг
    • клопидогрел 75 мг
    • нитроглицерин-спрей в ротовую полость
    • Боль купирована
    • Пациентка была доставлена в стационар в 19.25
• Боли в грудной клетке без связи с физическими нагрузками в течение года
  • Фибрилляция предсердий несколько лет без субъективных ощущений
  • Гипертоническая болезнь много лет
  • Максимальные цифры 170/80 мм рт. ст., сопровождаются головной болью, слабостью
  • Гипотензивные препараты регулярно не принимает
  • Одышка при подъеме на 2 этаж несколько лет
  • Принимала бисопролол 5 мг, АСК 100 мг
• ЭхоКГ от 2016 года:
  • ФВ 45% по Симпсону 
  • Левое предсердие 5,1 см 
  • Толщина МЖП 1,3 см 
  • Аортальная регургитация 1-2 степени
  • Митральная регургитация 3 степени
  • Трикуспидальная регургитация 3 степени
• В анамнезе:
  • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
  • Резекция левой молочной железы в 2017 году
  • Гемиколэктомия в 2020 г. по поводу Са печеночного изгиба ободочной кишки
  • Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки
  • ОНМК в бассейне задней-мозговой артерии
• При поступлении в стационар:
  • ИМТ 35,3 кг/м² 
  • Сердце: тоны аритмичные
  •  Легкие: хрипы при аускультации
  • Число дыханий 22 в минуту, сатурация О₂ 88% 
  • ЧСС 80 в минуту
  • АД 160/90 мм рт. ст.
• Предварительный диагноз:
  • ИБС: ОКС без подъема сегмента ST
  • ОСН по Killip 2
  • Постоянная форма фибрилляции предсердий
  • Гипертоническая болезнь 3 стадии. Риск 4. Криз
• Лечение:
  • Фуросемид 20 мг в/в струйно 
  • Изокет 0,1% 10,0 на 10 мл физ. раствора в вену
  • Клопидогрел 75 мг 
  • Метоклопрамид 2,0 в/в струйно 
  • Кислород
• Общий анализ крови

• Биохимический анализ крови

• Гемостаз

• Показатель. Тропонин, NT-про-мозговой натрийуретический пептид

• КАГ
  • Тип коронарного кровообращения правый
  • Ствол ЛКА - контуры ровные
  • ПНА контуры ровные. TIMI 3
  • АИ - контуры ровные. TIMI 3
  • ОА - контуры ровные. TIM1 3
  • ПКА неровные контуры. TIMI 3

• PKT органов грудной клетки
  • Сердце увеличено. Жидкость в обеих плевральных полостях, справа до 10 мм с распространением по междолевым бороздам
  • Признаки интерстициального отека легких и легочной гипертензии

• ЭхоКГ

• Рентгенография легких (через сутки)
  • Легкие:
    
    • Венозный застой, интерстициально-альвеолярный отек легких
    • Корни: широкие, бесструктурные, частично-прикрыты срединной тенью
    • Купола диафрагмы нечеткие, вероятно наличие выпота и по дополнительной междолевой борозде справа
  • Сердце:
    • Границы расширены. КТИ = 0,68. Аорта: уплотнена, кальциноз дуги 
  • Заключение: 
    • Венозный застой, отек легких
    • Кардиомегалия III степени
• Динамика АД
  • При поступлении 160/90 мм рт. ст. 
  • Через 3 часа - 140/90 мм рт. ст.
  • На 2 день - 140/80 мм рт. ст.
• ЭхоКГ (2 сутки)

• Рентгенография легких (4 сутки)

• Ультразвуковое исследование плевральной полости (5 сутки)

• ЭКГ (6 сутки). Без динамики

• Биохимический анализ крови

• Гемостаз

• Тропонин

• Причины повышения уровня тропонинов вследствие повреждения миокарда
  • Повреждение миокарда, ассоциированное с острой ишемией миокарда
  • Разрыв атеросклеротической бляшки с формированием тромбоза 
  • Повреждение миокарда, ассоциированное с острой ишемией миокарда вследствие нарушения соотношения потребности и доставки кислорода
• Снижение перфузии миокарда:
  • Спазм коронарных артерий, дисфункция мелких сосудов 
  • Эмболия коронарной артерии 
  • Диссекция коронарной артерии 
  • Устойчивая брадиаритмия 
  • Гипотензия или шок 
  • Дыхательная недостаточность 
  • Тяжелая анемия
  • Увеличение потребности миокарда в кислороде:
    • Устойчивая тахиаритмия
    • Выраженная гипертензия при наличии или отсутствии гипертрофии левого желудочка
• Перфузионная сцинтиграфия миокарда (в покое) (10 сутки)
  • Признаки слабо-/умеренно-выраженного снижения перфузии миокарда по боковой и нижней стенкам ЛЖ
  • Миокард с сохранной перфузией визуализируется утолщенным
  • Гипокинезия апикального и медиального нижних сегментов
  • Асинергия движения межжелудочковой перегородки. Конечно-диастолический объем ЛЖ (норма 46-80 мл) - 116мл 
  • ФВ ЛЖ (норма 61-71 %) - 60 %

• Эхокардиография (11 сутки)
  • Заключение:
    • Умеренный диффузный гипокинез миокарда ЛЖ
    • Митральная регургитация 3 степени
    • Трикуспидальная регургитация 3 степени
    • Легочная гипертензия средней степени

• ЭКГ (12 сутки)

• Диагноз при выписке:
  • Гипертоническая болезнь III стадии
  • Гипертрофия миокарда левого желудочка
  • Риск 4. Целевое АД 130-139/70-79 мм рт. ст. 
  • Гипертонический криз от 27.02.2021. ОСН по Killip III от 27.02.21г
  • Экстренная КЛГ от 27.02.21
  • Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий
  • Митральная регургитация 3 степени. Трикуспидальная регургитация 3 степени
  • ХСН II Б стадия, 3 ФК
  • Двусторонний гидроторакс с разрешением
• Назначено для амбулаторного применения

• Патогенез симптомов у пациентки 3

• Особенности клинического случая
  • У пациентки с постоянной формой ФП развился криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью
  • ОКС был исключен после проведения КАГ
  • Гипертонический криз был купирован внутривенным введением нитратов и диуретиков
• Гипертонический криз

• Лечение криза с энцефалопатией

• Классификация РА по ее распространению

• Признаки расслоения аорты
  • Признаки окклюзии крупных сосудов: 
    • дуга аорты - ТИА, инсульт, синкоп
    • межреберные ветви - параплегия
    • мезентериальные артерии - боль в животе
    • почечные артерии - олигурия, анурия
    • подвздошные артерии - ишемия ног
  • Острая сердечная недостаточность 
  • Острая недостаточность аортального клапана
• Вероятность диагноза 83%
  • При комбинации 3 признаков: 
    • Аортальная боль 
    • Расширение тени средостения на рентгенограмме 
    • Одностороннее исчезновение пульса на лучевой артерии или разница САД на руках более 20 мм рт. ст.
• Расслоение аорты: методы диагностики
  • УЗИ 
  • PKT 
  • MPT
• Расслоение аорты: дифференциальный диагноз с ИМ

• Расслоение аорты: дифференциальный диагноз с ТЭЛА

• Лечение криза с расслоением аорты
  • Необходимо быстрое снижение АД (на 25%) в течение первых 5-10 минут, достижение целевого уровня АД в течение 20 минут и последующее поддержание САД на уровне от 100 до 120 мм рт. ст. и ДАД 60-70 мм рт. ст.

• Клинический пример - криз с расслоением аорты
• Пациент В, 40 лет
  • Одышка при нагрузке, давящие боли за грудиной часами без связи с физической нагрузкой, боли отдают в спину, слабость в ногах
  • Ухудшение состояния - 2 недели
  • При поступлении АД 250/140 мм рт. ст.
• Анамнез
  • Высокое АД более 4 лет, нс лечился. Одышка при ходьбе около 2 месяцев
• ЭхоКГ

• Рентгенография грудной клетки
  • Лёгкие - без изменений
  • Сердце - талия сглажена
  • Кардиоторакальный индекс 0,59
• УЗИ брюшной аорты
  • Брюшная аорта расширена на всём протяжении с аневризматическим расширением в супраренальном отделе до 3,8 см
  • В супраренальном отделе по задней стенке - линейная гиперэхогенная структура, совершающая колебательные движения по току крови
  • По заднебоковой стенке инфраренального отдела брюшной аорты - пристеночные тромботические массы
• PKT
  • Диссекция грудной и брюшной аорты от устья подключичной артерии до подвздошных артерий

• Тактика лечения пациента с расслоением аорты

• Метопролол 200 мг/сутки
  • Телмисартан 160 мг/сутки 
  • Амлодипин 10 мг/сутки 
  • Спиронолактон 50 мг/сутки 
  • Доксазозин 6 мг/сутки 250/140 - 150/90 мм рт. ст.
• Особенность случая
  • Неконтролируемая АГ привела к расслоению аорты
  • Оперативное лечение было отложено из-за высокого АД
  • Снижение АД удалось комбинацией 5 антигипертензивных средств
• Лечение криза при злокачественной гипертензии
  • Быстрое снижение АД в первые 2 часа, но не более чем на 25% от исходных значений

• Резкое повышение АД при беременности
  • Преэклампсия — системный специфичный для беременности синдром, вызывающий изменения в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й недели беременности и характеризующийся повышением АД, протеинурией, в ряде случаев проявлениями полиорганной недостаточности
• Балльные критерии тяжести ПЭ (в модификации Г. М. Савельевой)

• Медикаментозная терапия преэклампсии
  • Профилактика и лечение судорог 
  • На догоспитальном этапе необходимо: оценить тяжесть ПЭ, обеспечить венозный доступ (катетеризация периферической вены), начать введение сульфата магния 25% 16 мл внутривенно (в/в) медленно в течение 10-15 мин, затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/ч (1 г/ч в пересчете на сухое вещество)
• Лечение криза при беременности
  • Повышение АД до >170/110 мм рт. ст. требует неотложной госпитализации и медикаментозной терапии
  • АД необходимо снижать на 25% от исходного уровня в течение первых 2-х часов и до нормализации его уровня в последующие 2-6 часов
• АГП для лечения ГК

• Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2002)
  • А) Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода
  • В) В экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контрольных исследованиях у беременных в I триместре. Нет очевидного риска во II. Ill триместрах
  • С) В экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальные и клинические исследования не проводились. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода
  • D) В экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам А. В. С
  • X) Опасное для плода средство, негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери
• Резкое повышение артериального давления

• Внезапное выраженное повышение АД

• Патофизиология гипертонического криза

• В данной группе пациентов (неосложненный криз) снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом...
• Что выбрать при внезапном выраженном повышении АД?
  • Каптоприл 
  • Клонидин 
  • Моксонидин 
  • Нифедипин 
  • Пропранолол
• Фармакодинамика пероральных препаратов для снижения значительно высокого АД без вовлечения органов-мишеней

• Способы введения лекарств в кардиологии

• Факты из анатомии и физиологии человека:
  • 1. Площадь слизистой полости рта - 200 см²
  • 2. Высокий уровень васкуляризации
  • 3. Молекулы попадают сразу в системный кровоток
  • 4. Нет воздействия кислого желудочного сока
  • 5. Нет эффекта первичного прохождения через печень.

• Какие лекарства можно применять сублингвально при внезапном повышении АД?

• Алгоритм действий при внезапном выраженном повышении АД

• При внезапном резком повышении АД
  • 1. Выяснить - вовлечены или нет органы-мишени
  • 2. При поражении органов-мишеней - оказание экстренной помощи в соответствии с клиническими рекомендациями
  • 3. При отсутствии признаков поражения органов-мишеней - применение пероральных антигипертензивных средств