Лекция для врачей "Основные синдромы врожденных пороков сердца (артериальная гипоксемия, сердечная недостаточность). Детская кардиохирургия (отрывок из книги "Детская кардиохирургия: Руководство для врачей" - Л. А. Бокерия, К. В. Шаталова)

Основные синдромы врожденных пороков сердца

Клинические проявления заболеваний сердца у детей могут быть весьма вариабельными. При аномалиях развития коронарных артерий возможно наличие признаков стабильной ишемии миокарда (ангина кормления) или развития инфаркта миокарда. Ряд аномалий развития аорты может манифестировать дисфагией. Однако в большинстве случаев заболеваний сердца у детей может присутствовать один (или сочетание нескольких) из следующих синдромов: сердечная недостаточность, артериальная гипоксемия, легочная гипертензия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Наиболее значимые для клиницистов синдромы - артериальной гипоксемии и сердечной недостаточности.

Артериальная гипоксемия

Врожденные пороки сердца, протекающие с артериальной гипоксемией (Sat_аO₂ менее 90%, р_аО₂ менее 60 мм рт. ст.), характеризуются наличием циркулярной гипоксии, обусловленной веноартериальным сбросом крови, гиповолемией малого круга кровообращения и параллельным функционированием кругов кровообращения. Однако и в случаях отсутствия исходных предпосылок к гипоксии ее возникновение в ходе прогрессирования болезни (сердечной недостаточности, легочной гипертензии) предопределяет общность патологических механизмов. Большинство патологических и компенсаторных реакций у этих пациентов является ответом на снижение напряжения кислорода в тканях, ключевую роль в их регуляции играет гипоксия-индуцируемый фактор (ГИФ).

Гипоксия-индуцируемый фактор представляет собой транскрипционный фактор, состоящий из двух полипептидных цепей. β-Субъединица экспрессируется конститутивно, α-субъединица (α1- и α₂-изоформы) является регуляторной, содержит кислородзависимый домен деградации (ODDD) и два домена, активирующих транскрипцию (TAD). Уровень ГИФа зависит от стабильности соответствующей матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК), на которую негативно влияют микроРНК и мРНК-дестабилизирующий белок. В условиях нормоксии под влиянием пролилгидроксилазы как минимум один остаток пролина ODDD гидроксилируется, после чего при посредстве белка фон Хиппеля-Линдау происходит связывание ГИФα с убиквитином, что делает его мишенью для протеосомной деградации. Для поддержания каталитической активности пролилгидроксилазы необходимы кислород, Fe²⁺ , 2-оксиглутарат, аскорбат. Она ингибируется оксидом азота (II), некоторыми промежуточными продуктами цикла Кребса (фумарат, сукцинат) и свободными радикалами кислорода, которые вызывают окисление Fe²⁺ активного центра пролилгидроксилазы и угнетение фактора инактивации ГИФ. 

Сиртуин 3, активируя  супероксиддисмутазу, модулируя компоненты цепи переноса электрона и активируя некоторые ферменты цикла Кребса, способствует снижению образования свободных радикалов кислорода и тем самым дестабилизации ГИФа. Фактор инактивации ГИФ, гидроксилирующий аспарагин-803 в TAD в присутствии кислорода, пространственно препятствует взаимодействию ГИФ и коактиватора транскрипции р300/СВР (рис. 3, а).

Рис. 2. Регуляция открытого артериального протока у плода и механизмы его функциональной и анатомической окклюзии.

Голубые фигуры - эндотелиоциты, розовая - гладкомышечная клетка артериального протока. АрК - арахидоновая кислота; ЦОГ циклооксигеназа; ЕР (2,3,4) - рецепторы простагландинов; ПГ - простагландины; БК - брадикинин (с его рецепторами В₁, и В₂); ГО - гемоксигеназа; ЭГПФ - эндотелиальный гиперполяризующий фактор; СаМ - кальмодулин; КЛИМ - киназа легких цепей миозина; ФЛЦМ - фосфатаза легких цепей миозина; ЭТ-1 - эндотелии-1; ЭТ_А. ЭТ_В - эндотелиновые рецепторы; ТРФ - трансформирующий ростовой фактор β; ФРЭСр - рецептор фактора роста эндотелия сосудов; ФНК - рецепторы к фибронектину; Л_R - рецепторы к ламинину; ГС2 - гиалуронат-синтетаза 2; HIF2a - гипоксия-индуцируемый фактор 2α; цАМФ - циклический аденозин монофосфат; цГМФ - циклический гуанозин моногросфат; АПФ - ангиотензинпревращающий фермент; АТII - ангиотензин II

В условиях гипоксии влияние пролилгидроксилазы и фактора инактивации ГИФ ослабевает, ГИФα стабилизируется и димеризуется с ГИФβ. После взаимодействия с коактиваторами (рЗ00/СВР и изоформой пируваткиназы М2) инициируется транскрипция факторов, регулирующих клеточный адаптивный ответ на гипоксию. Среди мишеней ГИФ - гены, принимающие участие в регуляции эритропоэза и метаболизма железа, ангиогенеза и сосудистого тонуса, метаболизма глюкозы и внеклеточного матрикса, клеточной пролиферации и апоптоза (рис. 3, б).

Увеличение продукции фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС) под влиянием ГИФ является ключевым звеном регуляции ангиогенеза. После взаимодействия ФРЭС с рецептором на поверхности эндотелиоцита происходит трансформация последнего с изменением апикально-базальной полярности, ослабление межклеточных контактов, разрушение базальной мембраны и межклеточного матрикса. Рост эндотелиальной почки идет по пути градиента концентрации ФРЭС. При этом не должны нарушаться межэндотелиальные контакты. Взаимодействие разных эндотелиальных почек обеспечивает слияние смежных ростков. В основном за счет слияния вакуолей достигается образование просвета. Кровоток по вновь образовавшемуся сосуду увеличивает оксигенацию тканей и снижает уровень факторов ангиогенеза, на этом фоне обеспечивается стабилизация эндотелия (рис. 4).

Рис. 3. Регуляция активности гипоксия-индуцируемого фактора в условиях нормоксии (а) и гипоксии (б):

а - при нормальном напряжении кислорода ГИФα подвергается убиквитин (Уб)-опосредованной протеосомной деградации, контролируемой пролилгидроксилазой при участии белка фон Хиппеля-Линдау. Связыванию ГИФα с коактиватором транскрипции препятствует кислородозависимое гидроксилирование аспарагина фактором инактивации ГИФ; б - снижение напряжения кислорода тормозит ингибирующие ГИФα факторы, ГИФα димеризуется с ГИФβ, и взамодействует с кофакторами транскрипции и инициирует ее.

Более высокие уровни таких ангиогенных факторов, как ФРЭС, тромбоцитарный фактор роста и лептин, характерны для больных с врожденным пороком сердца (ВПС). Наибольшие их значения отмечены у пациентов с гипоксемией, обструкцией выхода из ПЖ, легочной гипертензией и при наличии коллатеральных артерий. Следует заметить, что гипоксией индуцируемая стимуляция ФРЭС, приводящая к увеличению проницаемости сосудов в дебюте, может лежать в основе синдрома капиллярной утечки, который в данном аспекте может рассматриваться как глобальный незавершенный ангиогенез в ответ на острое гипоксическое повреждение тканей.

Гипоксия-индуцируемый фактор вызывает увеличение экспрессии эритропоэтина, трансферрина и его рецептора, угнетает синтез гепсидина. Итогом этих процессов является стимуляция эритроцитопоэза. Однако при врожденных пороках сердца значимость этого компенсаторного механизма резко ограничена. Во-первых, поскольку эритроцитопоэз инициирован не гемической гипоксией, а иными патологическими механизмами, он не способен привести к ожидаемому улучшению оксигенации тканей. В условиях веноартериального шунта объемная концентрация кислорода мало зависит от концентрации гемоглобина и значительно больше - от величины этого шунта. Веноартериальный сброс в сочетании с гиповолемией малого круга кровообращения, поддерживая низкое напряжение кислорода в тканях, запускают порочный круг, имеющий и негативные последствия: потребление субстратов (в частности, железа, как показано выше, необходимого и для обеспечения адаптационных к гипоксии механизмов), ухудшение реологических условий с нарастанием тканевой гипоксии, гемостатический дисбаланс и т. д. Несмотря на дефицит факторов свёртывания и тромбоцитов, эритроцитоз у цианотических больных, ухудшая реологические свойства крови и обусловливая эритроцитарный сладж, сопровождается развитием тромбоза различных локализаций (сосуды мозга, легочная артерия, системные вены) у 30-40% больных. Кроме того, эритроцитоз не способствует увеличению оксигенации тканей, поскольку поток через сечение капилляра в единицу времени не зависит от количества эритроцитов.

Также ГИФ вызывает фенотипическую трансформацию и индукцию пролиферации фибробластов через стимуляцию транскрипции инсулиноподобного фактора роста 2 и трансформирующего фактора роста α. Параллельно с этим он способен через посредство тканевого ингибитора матричной металлопротеиназы и ингибитора активатора плазминогена 1-го типа вызывать матриксную модификацию, а также инициировать апоптоз. Финалом этих процессов служит развитие фиброза, который клинически проявляется симптомами «часовых стекол» и «барабанных палочек», а также диастолической дисфункцией миокарда желудочков.

При снижении напряжения кислорода в тканях ГИФ способен увеличить экспрессию ферментов гликолиза (фосфосфруктокиназы-1 и ее аллостерического регулятора фруктозо-2, 6-бифосфата, енолазы-1), лактатдегидрогеназы, пируватдегидрогеназы, переносчиков глюкозы, повышая тем самым ее содержание в клетке, а также оптимизировать дыхательную цепь митохондрий для функционирования в условиях гипоксии. Лактат и пируват, в свою очередь, способны вызывать дальнейшее накопление ГИФ.

Рис. 4. Этапы ангиогенеза:

а - снижение напряжения кислорода в тканях определяет повышение уровня ГИФ и активацию транскрипции ФРЭС; связывание последнего с рецептором на поверхности эндотелиоцита приводит к изменению апикобазальной полярности, ослаблению межэндотелиальных контактов, деградации межклеточного матрикса; б - рост эндотелиальной почки, включающей как пролиферацию эндотелиоцитов, так и новые отложения внеклеточного матрикса, идет по градиенту концентрации ФРЭС; в - взаимодействие концевых клеток эндотелиальной почки с их взаимным притяжением или отталкиванием регулирует их соединение; образование и слияние вакуолей в эндотелиоцитах является одним из механизмов образования просвета нового сосуда; г - кровоток по вновь образованному сосуду уменьшает гипоксию и активность проангиогенных сигналов, происходит стабилизация межклеточных контактов и межклеточного матрикса

Гипоксия-индуцируемый фактор принимает участие во многих путях, регулирующих активацию и дифференцировку макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов. Эти процессы сопровождаются секрецией широкого спектра цитокинов (фактор некроза опухоли α, интерлейкинов-1 и -6 и т. д.), что обусловливает взаимосвязь между гипоксией, сердечной недостаточностью и воспалением.

Завершая краткое рассмотрение сигнальных путей, активируемых снижением напряжения кислорода в тканях, можно констатировать, что независимо от причины, вызывающей гипоксию (снижение сердечного выброса, веноартериальный шунт, дыхательная недостаточность и т. д.), реакция организма на нее относительно стереотипная. Она зависит от длительности существования и степени выраженности гипоксии и состоит в вазодилатации и ангиогенезе, пролиферации клеток и запрограммированной их гибели, модификации межклеточного матрикса, стимуляции эритроцитопоэза. При наличии определенного баланса эти процессы способны увеличить устойчивость к гипоксии. Однако их эскалация обусловливает формирование патологических состояний, усугубляющих влияние гипоксии.

Клинические проявления синдрома артериальной гипоксемии

Основное клиническое проявление артериальной гипоксемии - цианоз, который при врожденном пороке сердца носит обычно центральный характер. Степень его выраженности зависит от анатомии врожденного порока, объема легочного кровотока, функциональных и органических изменений сосудистой стенки, активности функционирования артериовенозных анастомозов. Для пороков с дуктус-зависимым системным кровотоком характерным является дифференцированный цианоз.

У новорожденных чаще всего необходимо дифференцировать дыхательные и сердечные причины цианоза. В связи с этим важным представляется тест с дыханием 100% кислородом. При дыхательной недостаточности после его проведения в течение 10 мин отмечается существенное увеличение р_аО₂, тогда как при наличии врожденного порока сердца его прирост обычно не превышает 15 мм рт. ст.

У больных с врожденными пороками сердца, при которых величина легочного кровотока зависит от тонуса легочного инфундибулума (тетрада Фалло, двойное отхождение сосудов от правого желудочка с обструкцией выхода из правого желудочка и др.), степень выраженности гипоксии может варьировать вплоть до развития одышечно-цианотического приступа. Это состояние характеризуется прекращением антеградного легочного кровотока вследствие спазма выводного отдела правого желудочка. Наряду с нарастанием цианоза и возможным синкопальным состоянием, физикальным его проявлением служит исчезновение систолического шума над выходом из правого желудочка.

У больных с врожденными пороками сердца, при которых уровень гипоксемии определяется величиной легочного кровотока, соотношение легочного и системного кровотока достаточно хорошо коррелирует с насыщением крови кислородом. Так, Qp:Qs, равное 2:1, соответствует Sat_aO₂ 85%, 1:1 78%, 0,5:1 - 70%.

Сердечная недостаточность

Адекватный сердечный выброс определяется взаимоотношением преднагрузки желудочка, величиной постнагрузки и удовлетворительной контрактильной функцией миокарда, а также должной частотой сердечных сокращений. Развитие сердечной недостаточности у больных с ВПС может быть вызвано увеличением преднагрузки, обусловленной существованием внутрисердечных шунтов (ДМЖП, ДМПП, аномальный дренаж легочных вен п т. д.) или недостаточностью клапанов, увеличением постнагрузки из-за наличия врожденных обструкций (коарктация аорты, легочный или аортальный стеноз) или снижением сократимости миокарда вследствие гипоксического/ишемического поражения миокарда. Последнее может быть вызвано как прямым нарушением коронарного кровотока (аномалии коронарных артерий), так и вторичным его повреждением у пациентов с выраженной артериальной гипоксемией.

Среди особенностей сердечной недостаточности при ВПС следует отметить большую долю правожелудочковой недостаточности, а также феномен недостаточности единственного желудочка, обеспечивающего системный и легочный кровоток.

При длительно существующем патологическом процессе формируются как функциональные, так и структурно-геометрические изменения миокарда, называемые ремоделированием сердца. Основные геометрические типы ремоделирования левого желудочка связаны с патогенетическим механизмом, приводящим к его формированию: основополагающая высокая преднагрузка или же пост нагрузка. В первом случае объемная нагрузка левого желудочка обусловливает увеличение длины кардиомиоцитов, уменьшение толщины стенки левого желудочка, увеличение его объема и приводит к изменению геометрии по эксцентрическому типу. Во втором случае в ответ на высокое конечное систолическое давление возникает компенсаторное увеличение числа саркомеров и толщины кардиомиоцитов, толщины стенки левого желудочка и изменение его геометрии в сторону концентрической гипертрофии. Наряду с гипертрофией миокарда диастолическая жесткость будет определяться степенью выраженности фиброза миокарда, объективная оценка которого в педиатрии затруднена. В связи с этим интерес может вызвать применение тканевого допплера в сочетании с определением такого маркера фиброза миокарда, как галектин-З. Особо следует отметить состояние нормальной пост- и сниженной преднагрузки, определяемое как концентрическое ремоделирование, оно характеризуется увеличением диастолической жесткости миокарда на фоне сниженного конечного диастолического объема желудочка и нормальной массы миокарда. Подобные случаи связаны с риском развития острой сердечной недостаточности после восстановления нормальной преднагрузки.

При длительном существовании нарушений системной гемодинамики происходят процессы фетализации фенотипа миокарда - трансформация синтеза эффекторных и регуляторных белков миокарда в сторону их изоформ, характерных для внутриутробного периода. Фетализации подвергаются сократительные белки (актин и миозин), ионные каналы, энзимы, что оказывает влияние как на морфофункциональные нарушения, так и на клинический статус пациента.

Из множества существующих патогенетических механизмов развития сердечной недостаточности у детей немалая роль в настоящее время отводится гипотезе генетического модифицирования. При прогнозировании развития многих форм патологии сердечно-сосудистой системы учитываются результаты генетического тестирования (Guidelines tor the diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy-2007; Guidelines for the diagnosis and management of familial dilated cardiomyopathy-2007; Genetic testing in cardiovascular disease-2007). Так, на сегодняшний день известно о взаимосвязи между дефицитом транскрипционного фактора STAT3 и развитием перинатальной кардиомиопатии. Дефицит этого фактора ассоциирован с нарушением выработки пролактина, в том числе с продукцией его антиангиогенных и проапоптотических субформ. Они могут обусловливать миокардиальную ишемию и усиливать оксидативный стресс. Повышенный уровень β-адренергической киназы (GRK2) оказывает влияние на функциональную активность α₂-адренорецепторов и ассоциирован с развитием сердечной недостаточности у детей раннего возраста. Высокий уровень концентрации аутоантител к β-адренорецепторам провоцирует отрицательные инотропные эффекты и, связываясь со своей мишенью в кардиомиоцитах, является независимым фактором риска развития кардиомиопатии.

Гипотеза о роли апоптоза в развитии сердечной недостаточности у детей объясняет прогрессирующую дисфункцию левого желудочка отчасти как результат запрограммированной гибели кардиомиоцитов. В ряде исследований отмечено усиление процессов апоптоза после повреждения миокарда вследствие длительной артериальной гипоксемии, процессов ишемии, а также реперфузии. Активация процессов апоптоза наблюдается также при заболеваниях сердца, сопровождающихся ремоделированием левого желудочка. Внешний путь индукции апоптоза начинается с взаимодействия белков клеточной поверхности, относящихся к семейству Fas-рецепторов (Fas-R), со специфическими лигандами (Fas-L). Образование в процессе апоптоза митохондриальной поры, выделение цитохрома С и активация апоптоз-индуцирующего фактора APF-1 способствуют перестройке цитоплазматической мембраны и связыванию с клеточной поверхностью аннексина-V, что, в свою очередь, инициирует запрограммированную гибель миоцита. Сигнальные пути инициации апоптоза и некроза часто оказываются общими. Выявление маркеров апоптоза (sFas-R, sFas-L, цитохром С, аннексии V) и его регуляторов (супероксид- дисмутаза и оксид азота) в процессе формирования хронической сердечной недостаточности у детей с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца представляется актуальным для оценки отдаленного прогноза. Достаточно известными триггерами апоптоза являются цитокины (особенно интерлейкины и фактор некроза опухолей), повреждение митохондрий, оксидативный стресс. Фактор некроза опухоли a (TNF-α) является цитокином, продуцируемым моноцитами и макрофагами. Он действует как мультипотентный модулятор иммунного ответа, играет значительную роль в патогенезе воспалительных заболеваний миокарда. В период поствоспалительной регенерации TNF-α наряду с интерлейкином (IL)1β стимулирует экспрессию молекул адгезии, что способствует восстановлению сосудистой стенки.

Воспаление играет важную роль в происхождении и прогрессировании нарушения сосудистого сопротивления. Медиаторы воспаления продуцируются иммунокомпетентными клетками (в норме и при патологии) и иными (кардиомиоциты, эндотелиоциты) клетками (в условиях патологии). Интерлейкин-1 является цитокином с двумя молекулярными формами, которые характеризуются идентичным биологическим действием, включая синтез белков острой фазы, хемотаксис полиморфно-ядерных гранулоцитов, высвобождение полиморфно-ядерных гранулоцитов. Транскрипция гена IL-1 активируется при повреждении соединительной ткани, как инфекционного, иммунного, так и механического характера. Интерлейкин-8 избирательно стимулирует способность нейтрофилов и Т-лимфоцитов мигрировать в поврежденные и воспаленные ткани. Выделенный из эндотелия, он может регулировать воспалительный процесс путем влияния на взаимодействие нейтрофилов, способствуя миграции активаторов тканевого фиброза. Хемокины - семейство малых протеинов, выполняющих функцию межклеточных посредников для контроля активации и миграции различных клеточных элементов к очагу воспаления в случае возникновения иммунных реакций. Выделяют два основных класса хемокинов: альфа-хемокины (опосредующие преимущественно хемотаксис нейтрофилов) и бета-хемокины (способствующие хемотаксису моноцитов и лимфоцитов). Активность хемокинов проявляется при острых и хронических воспалительных процессах. С одной стороны, их уровень возрастает в ответ на острое ишемическое повреждение сократительного миокарда, с другой низкий базовый уровень увеличивает тяжесть структурного повреждения и является независимым предиктором смертности при хронической сердечной недостаточности.

Возникновение патологических гемодинамических условий создает предпосылки для активации процессов ремоделирования, включающих стойкое изменение структурной организации, происходящее на всех уровнях: это активация отдельных участков генома, молекулярные, клеточные, а также интерстициальные изменения. Пусковым стимулом ремоделирования является также нейрогормональная активация (норадреналин, ангиотензин II, эндотелии-1, локальные пептиды, стимулирующие пролиферацию клеток). В результате этого активируются генная модуляция раннего ответа, включающая индукцию синтеза сократительных белков и неконтрактильных протеинов, таких как предсердный натрийуретический пептид и Na-K-АТФ-аза.

Натрийуретические пептиды - это семейство вазоактивных пептидов, обладающих рядом кардиопротективных свойств. В настоящее время к ним относятся предсердный натрийуретический пептид (А-НУП), мозговой натрийуретический пептид (В-НУП) и последовательно открытые вслед за ними С- и D-типы натрийуретических пептидов. Стимулом для высвобождения А-НУП и В-НУП является повышение конечного диастолического давления в камерах сердца в ответ на нарастание преднагрузки, а также увеличение гидростатического давления в ликвородинамической системе. Для предсердного натрийуретического пептида характерно участие в регуляции как системного, так и локального гидробаланса (серозные полости, фолликулярные полости, ликворные пространства). Те же эффекты определяют его участие в регуляции объема клеток, в частности астроглии: гормон уменьшает их объем путем подавления входа воды или увеличения ее выхода из клетки через регуляцию активности Na⁺/H⁺-порта, К⁺- и Сl ^--каналов. В центрах гипоталамуса натрийуретические пептиды при участии цГМФ- и NO подавляют гормонопоэз и в то же время вызывают подобное непрямое ингибирование гормонопоэза в аденогипофизе.

У новорожденных наиболее высокая концентрация натрийуретического пептида наблюдается в первые трое суток жизни, а затем прогрессивно снижается в течение первой недели.

Выработка А-НУП и В-НУП происходит в первую очередь в предсердных кардиомиоцитах и в меньшем количестве - в миоцитах желудочков. Хранение этих пептидов осуществляется в виде прогормона в предсердных гранулах, а в ответ на стрессовое воздействие происходит их выделение в системный кровоток. Под воздействием протеаз исходные формы расщепляются на неактивный N-концевой (NT-proANP и NT- proBNP) и активный С-концевой фрагменты. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний экспрессия генов гормона активируется в кардиомиоцитах желудочков в большем объеме. Синтез С-НУП и D-НУП осуществляется эндотелием сосудов. Натрийуретические пептиды подавляют секрецию ренина, альдостерона и ангиотензина II, а также симпатическую активацию. Являясь естественными антагонистами ренинангиотензинной, симпатико-адреналовой систем, альдостерона и вазопрессина, НУП усиливают диурез, выделение с мочой натрия, вызывают периферическую вазодилатацию, снижают артериальное давление, пред- и постнагрузку. Кроме того, пептиды снижают синтез и высвобождение эндотелина, подавляют рост гладких мышечных, эндотелиальных клеток и кардиальных фибробластов. Разрушение НУП осуществляется нейтральной эндопептидазой - ферментом, наибольшее количество которого содержится в эпителиальных клетках проксимального канальца нефрона.

Также известна немаловажная роль эндогенных вазодилататоров в компенсации нарушений системной гемодинамики, регуляции сосудистого тонуса, участии в качестве нейротрансмиттеров в синаптической передаче, в регуляции процессов апоптоза. Синтез оксида азота (NO) происходит при действии на мембранные рецепторы эндотелиоцитов ацетилхолина, адреномедуллина, гистамина, брадикинина, АТФ. NO-синтетаза помимо образования оксида азота стимулирует синтез интерлейкина-1, альфа-интерферона. Вазодилатирующий эффект оксида азота опосредуется активацией образования в гладкомышечных клетках цГМФ, подавлением вазоконстрикторного действия ангиотензина II. Синтезированный клетками эндотелия оксид азота выделяется не только через базальную мембрану в сторону гладкомышечных клеток кровеносных сосудов, но и через апикальную мембрану, где тормозит адгезию тромбоцитов и лейкоцитов крови к эндотелиальной выстилке стенки сосуда.

Антиагрегантное действие оксида азота отчасти опосредовано простациклином, образующимся в эндотелии. Эндотелины локализованы в эндотелии сосудов легких, сердца, почек, плаценты, поджелудочной железы, надпочечников, головного мозга, сосудах гладких мышц. Наличие двух форм эндотелинпревращающего фермента (мембранно-связанной и внутриклеточной) определяет и разные места образования эндотелинов - в цитоплазме и на поверхности клеточной мембраны. Эндотелинпревращающий фермент вызывает не только образование эндотелина, но и способен вызвать гидролиз и инактивацию па поверхности эндотелиоцитов ряда регуляторных пептидов и гормонов (инсулина, брадикинина, нейротензина и др.). Активация эндотелинпревращающего фермента происходит под влиянием цитокинов. Следствием специфического связывания эндотелина является активация систем вторичных посредников (фосфолипаза С, цГМФ и цАМФ, фосфолипаза D и А2) с последующим прямым действием на гладкую сосудистую мускулатуру. Связывание эндотелина с рецепторами гладких мышц сосудов вызывает их сокращение и вазоконстрикцию (через повышение концентрации внутриклеточного кальция), а также стимуляцию митогенеза и пролиферацию клеток (через активацию тирозинкиназы и фосфорилирование тирозина). Взаимодействие эндотелинов с рецепторами клеток эндотелия приводит к опосредованным эффектам в виде высвобождения из эндотелия вазоактивных факторов, обусловливающих расширение сосудов (оксид азота, гиперполяризующий фактор, простагландины). Кроме того, эндотелины изменяют секрецию гормонов гипофиза и надпочечников, стимулируют секрецию натрийуретических пептидов.

Постоянство объема циркулирующей крови и системной гемодинамики обеспечивается регуляторными гуморальными системами путем их влияния на концентрацию электролитов и воды. Наиболее значимыми из них являются: нейрогипофизарные гормоны, ренин - ангиотензин-альдостероновая система, натрийуретические пептиды, кортикостероиды и кортикотропин.

Вазопрессин (антидиуретический гормон) секретируется задней долей гипофиза, на его концентрацию в системном кровотоке влияют уровень осмолярности плазмы, артериальное давление, парциальное содержание ангиотензина II. Секреция вазопрессина зависит от его синтеза в гипоталамических нейронах и регулируется следующими стимулами: 1) сдвиги осмотического давления и содержания натрия в крови, воспринимаемые интероцепторами сосудов и сердца (осмо-, натрио-, волюмо- и механорецепторы), а также непосредственно гипоталамическими нейронами (центральные осмореценторы); 2) активация гипоталамических ядер при эмоциональном и болевом стрессе, физической и гемодинамической нагрузке; 3) гормоны плаценты и ангиотензин II, как содержащийся в кровотоке, так и образующийся в мозге. В процессе циркуляции вазопрессин не связывается с белками плазмы, но ассоциирован с тромбоцитами, выполняющими по отношению к гормону транспортную функцию. Эффекты вазопрессина реализуются за счет связывания пептида в тканях-мишенях с двумя типами мембранных рецепторов – V₁ и V₂. Стимуляция V₁-рецепторов, локализованных на мембране эндотелиальных и гладкомышечных клеток кровеносных сосудов, через вторичных посредников инозитол-3-фосфат и кальций-кальмодулин вызывает сужение сосудов. Стимуляция V₂-рецепторов базолатеральной мембраны клеток дистальных отделов почечных канальцев через вторичного посредника цАМФ вызывает повышение проницаемости стенки канальцев для воды, обусловливает ее реабсорбцию и концентрирование мочи. Вазопрессин является единственным гормоном, способным стимулировать канальцевую реабсорбцию воды без задержки натрия.

Функция кортикоидных гормонов заключается в регуляции общих метаболических процессов. Помимо этого гормоны оказывают определенное минералокортикоидное действие - способствуют задержке Na⁺, хлора и воды, усилению выведения катионов К⁺ и Са^2+, а также повышению системного артериального давления за счет формирования положительного гидробаланса организма. Основные биологические эффекты кортикостероидов проявляются через взаимодействие с двумя типами рецепторов. V₁-рецепторы расположены в клетках гладкой мускулатуры в комплексе с фосфолипазой С. Результат трансдукции сигнала в эти клетки выражается в сокращении сосуда. V₂- рецепторы расположены в клетках почечных канальцев. Взаимодействие гормонов с этим типом рецепторов активирует аденилатциклазную систему, увеличивая в клетках концентрацию цАМФ и активность протеинкиназы А. В результате данной активации происходит фосфорилирование белка, стимулирующего экспрессию генов канальцевой системы для обеспечения реабсорбции воды. Определенную роль в системной регуляции играют гормоны щитовидной железы в связи с их способностью увеличивать потребление глюкозы кардиомиоцитом, стимуляцию синтеза белка, чувствительность мышечных клеток к действию адреналина. Состояние хронического гипотиреоза, в свою очередь, приводит к развитию гипометаболизма, выраженному снижению основного обмена. дислипидемии, торможению окислительных реакций, повышению трансмембранной и капиллярной проницаемости, накоплению кислых гликозаминогли-канов в тканях и увеличению их гидрофильности с развитием отечного синдрома.

Началом активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы является увеличение секреции ренина юкстагломерулярными клетками афферентных артериол почек, которое стимулируется следующими факторами: снижением давления крови в афферентных артериолах, снижением концентрации ионов Na⁺ в дистальных канальцах, симпатической стимуляцией почек, опосредуемой через β₁-рецепторы, вазодилататорными простагландинами (простациклин, PgE2). Ренин-ангиотензинная система представляет собой механизм среднесрочного и долгосрочного регулирования артериального давления и поддержания почечного кровотока. В ответ на нарушения системной гемодинамики в почечных артериолах происходит активация выработки ренина в почках, под действием которого ангиотензиноген превращается в активную форму-ангиотензин, который, в свою очередь, под действием ангиотензинпреврашаюшего фермента переходит в ангиотензин II. Конечным результатом функционирования РАС является взаимодействие ангиотензина II с его тканевыми рецепторами. Сосудосуживающее действие ангиотензина II относится к среднесрочной регуляции, задержка натрия и воды под действием ангиотензина II и альдостерона - к долгосрочной регуляции.

Вы читали отрывок из книги "Детская кардиохирургия: Руководство для врачей" - Л. А. Бокерия, К. В. Шаталова

Купить книгу "Детская кардиохирургия: Руководство для врачей" - Л. А. Бокерия, К. В. Шаталова

Книга "Детская кардиохирургия: Руководство для врачей"

Авторы: Л. А. Бокерия, К. В. Шаталова

В руководстве обобщены современные представления о хирургическом лечении заболеваний сердца у детей. Рассмотрены возрастные особенности физиологии и патофизиологии сердечно-сосудистой системы. Изложены современные взгляды на диагностику заболеваний, анестезиологическое и перфузионное обеспечение безопасности операции, интенсивную терапию после операции. Представлены условия и результаты применения систем экстракорпоральной поддержки сердечно-сосудистой системы и трансплантации сердца у детей. Большое место отводится рассмотрению анатомии, гемодинамики, семиотики и естественного течения врожденных пороков сердца, показаний, способов, а также результатов хирургического лечения врожденных заболеваний сердца. Особо выделен раздел по лечению нарушений ритма сердца и проводимости у детей.

Купить книгу "Детская кардиохирургия: Руководство для врачей" - Л. А. Бокерия, К. В. Шаталова

Раздел I. Общие вопросы
I.1. Кровообращение плода. Семиотика заболеваний сердца
I.2. Организация кардиологической помощи детям
I.3. Возможности эхокардиографии плода
I.4. Современные методы визуализации в детской кардиохирургии
I.5. Общие вопросы хирургии врожденных пороков сердца
I.6. Трансплантация сердца и сердечно-легочного комплекса у детей
I.7. Имплантаты в детской кардиохирургии
I.8. Эндоваскулярное лечение больных с врожденными пороками сердца
I.9. Анестезиологическое обеспечение в детской кардиохирургии
I.10. Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде у детей после кардиохирургических вмешательств
I.11. Искусственное кровообращение у детей
I.12. Современные стратегии защиты миокарда у детей
I.13. Вспомогательное кровообращение у детей
Раздел II. Врожденные пороки сердца
II.1. Номенклатура и классификация врожденных пороков сердца
II.2. Аномалии формирования и положения сердца. Эктопия сердца. Аномалии дренажа системных вен
II.3. Аномалии развития предсердного сегмента
II.3.1. Дефект межпредсердной перегородки. Частичный аномальный дренаж легочных вен
II.3.2. Тотальный аномальный дренаж легочных вен
II.3.3. Стенозы и гипоплазия легочных вен
II.3.4. Трехпредсердное сердце
II.3.5. Врожденные аневризмы предсердий
II.4. Аномалии атриовентрикулярного соединения
II.4.1. Общий атриовентрикулярный канал
II.4.2. Врожденная патология митрального клапана
II.4.3. Аномалия Эбштейна
II.4.4. Бивентрикулярное прикрепление атриовентрикулярных клапанов. Смещенные атриовентрикулярные клапаны
II.5. Аномалии желудочкового сегмента
II.5.1. Дефект межжелудочковой перегородки
II.5.2. Двухкамерный правый желудочек
II.5.3. Criss-cross сердце
II.5.4. Врожденные дивертикулы сердца
II.6. Аномалии выхода из левого желудочка
II.6.1. Обструкция выхода из левого желудочка
II.6.2. Аортолевожелудочковый тоннель. Аневризма синусов Вальсальвы
II.7. Аномалии выхода из правого желудочка
II.7.1. Изолированная обструкция выводного отдела правого желудочка. Аномалии развития легочных артерий.
Сообщения между легочными артериями и левым предсердием
II.7.2. Атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой
II.7.3. Агенезия клапана легочной артерии
II.8. Аномалии конотрункуса
II.8.1. Тетрада Фалло
II.8.2. Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки
II.8.3. Транспозиция магистральных сосудов
II.8.4. Двойное отхождение магистральных сосудов от желудочков сердца
II.8.5. Общий артериальный ствол
II.8.6. Аортолегочное окно. Аномальное отхождение одной из легочных артерий от аорты
II.9. Атриовентрикулярная и вентрикулоартериальная дискордантность
II.10. Пороки с одножелудочковой гемодинамикой. Операции обхода правого сердца
II.11. Синдром гипоплазии левых отделов сердца
II.12. Аномалии коронарных артерий
II.13. Открытый артериальный проток
II.14. Сосудистые кольца и сосудистые петли
К.В. Шаталов (глава написана при участии Н.С. Турдиевой)
II.15. Коарктация аорты. Перерыв дуги аорты. Гипоплазия дуги аорты
Раздел III. Другие заболевания сердца
III.1. Педиатрическая аритмология
III.1.1. Фетальные аритмии
III.1.2. Нарушения ритма сердца у детей
II.2. Гипертензионная сосудистая болезнь легких, ассоциированная с врожденными пороками сердца
III.3. Первичные опухоли сердца
III.4. Инфекционный эндокардит у детей

Купить книгу "Детская кардиохирургия: Руководство для врачей" - Л. А. Бокерия, К. В. Шаталова

Лекция для врачей "Визуализация нормальных коронарных артерий с помощью эхокардиографии" (отрывок из книги "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие" - Плахова В. В.)

Визуализация нормальных коронарных артерий с помощью эхокардиографии

Современная ЭхоКГ является неотъемлемой частью диагностического процесса, обладает высоким качеством визуализации, низкой стоимостью исследования и широкой доступностью.

Когда молодые пациенты приходят обследоваться с жалобами на боль в груди, сразу возникает предположение о том, что причиной может быть аномалия коронарных артерий. Поэтому крайне важно, чтобы врач, выполняющий ЭхоКГ-исследование, оценил место отхождения коронарных артерий, сопоставив их с помощью цветового доплера, и убедился, что кровь течет в правильном направлении. Значительное количество работ продемонстрировало информативность двухмерной ЭхоКГ для верификации проксимальных отделов коронарных артерий.

При выполнении ЭхоКГ-исследования необходимо знать основы нормальной анатомии коронарных артерий.

В норме правая коронарная артерия (ПКА) отходит от правого синуса, а левая коронарная артерия (ЛКА) - от левого синуса аорты, располагаются субэпикардиально (экстрамурально) и заканчиваются в капиллярном сплетении. Задний синус аортального клапана определяют как некоронарный, так как от него не отходит коронарная артерия.

Крупные ветви левой коронарной артерии:

1. Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) (изредка наблюдается ее удвоение), возможно самостоятельное отхождение ПМЖВ от левого синуса аорты.

2. Огибающая ветвь (ОВ), в ряде случаев возможно ее самостоятельное отхождение.

3. Диагональная артерия. Может в месте бифуркации левой КА давать трифуркацию.

При изучении места отхождения коронарных артерий от аорты следует помнить, что их ветви могут отходить от аорты несколькими устьями. К нормальному варианту от хождения КА от аорты относится отхождение ОВ и ПМЖВ отдельными устьями от левого синуса.

Левая коронарная артерия отходит от устья единым стволом, от которого отходят крупные ветви - ПМЖВ и ОВ. Первая располагается в передней межжелудочковой борозде (отсутствие ПМЖВ - аномалия), а ОВ - лежит в левой атриовентрикулярной борозде и проходит по задней поверхности сердца. От ПМЖВ к левому желудочку отходят диагональные ветви, кровоснабжающие миокард переднебоковой поверхности левого желудочка и переднелатеральную группу папиллярных мышц митрального клапана. От ПМЖВ отходят перегородочные межжелудочковые ветви, которые проникают в толщу межжелудочковой перегородки. ОВ - вторая ветвь главного ствола, она кровоснабжает миокард боковой и задней стенки левого желудочка и заднемедиальную группу папиллярных мышц митрального клапана. ОВ заканчивается в виде краевой ветви, но иногда, дойдя до задней межжелудочковой борозды, образует заднюю межжелудочковую ветвь и формирует так называемый левый тип венечного кровоснабжения, который наблюдается в 10-15% случаев.

Крупные ветви правой коронарной артерии:

1. Конусная артерия, возможно ее самостоятельное отхождение от правого синуса аорты.

2. Артерия синусного узла.

3. Адвентициальная артерия, возможно ее самостоятельное отхождение от правого синуса аорты.

4. Артерия острого края.

5. Артерия атриовентрикулярного узла.

6. Задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ).

Правая КА следует в правой атриовентрикулярной борозде и у 80-90% людей пересекает крест сердца и дает заднебоковую и заднюю межжелудочковую ветвь, которая лежит в задней межжелудочковой борозде в области, где межпредсердная перегородка (МПП) пересекает атриовентрикулярную борозду, формируя правый тип венечного кровоснабжения. ЗМЖВ формируется только в сердцах со сформированными желудочками. Эти ветви ПКА кровоснабжают заднебазальный сегмент левого желудочка.

На своем протяжении правая коронарная артерия дает ветви к предсердию, синусно-предсердному узлу, правому желудочку, а ЗМЖВ, давая перегородочные ветви, питает задний отдел межжелудочковой перегородки.

Для визуализации места отхождения коронарных артерий от аорты используют парастернальную позицию короткой оси на уровне аортального клапана. Для оптимальной визуализации коронарных артерий используют промежуточные проекции. Для лучшей верификации устьев рекомендуется ротировать датчик таким образом, чтобы наиболее убедительно визуализировать место отхождения коронарных артерий. В норме ПКА визуализируется от середины правого синуса аорты и прослеживается в проксимальном и среднем сегменте (при хорошем ультразвуковом (УЗ) окне можно увидеть отхождение конусной ветви от ПКА); ствол ЛКА визуализируется от середины левого синуса аорты, далее прослеживается ее деление на ветви - ПМЖВ и ОВ, которые также можно проследить в проксимальном и в среднем сегментах (при достаточной визуализации) (рис. 1).

 Рис. 1. Парастернальная позиция короткой оси на уровне аортального клапана с оптимизацией визуализации места отхождения коронарных артерий. Нормальное отхождение коронарных артерий от аорты: ПКА отходит на уровне 10-11 часов, ЛКА - на уровне 4-5 часов. Определяется бифуркация ствола ЛКА на ПМЖВ и ОВ

Парастернальная позиция по длинной оси легочной артерии (ЛА) и выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ.) При хорошем УЗ-окне у новорожденных и маленьких детей проекция позволяет визуализировать ствол ЛКА, кровоток по ПМЖВ; ОВ даже при хорошем ультразвуковом окне не всегда убедительно определяется. В норме у новорожденных в этой проекции определяется отчетливый кровоток по ПМЖВ (рис. 2). У детей старшего возраста и у взрослых кровоток по ПМЖВ не всегда удается проследить отчетливо.

Рис. 2. Проекция длинной оси ЛА и ВОПЖ: а - проксимальный отдел ЛКА, в толще межжелудочковой перегородки прослеживается ПМЖВ; б - цветовое доплеровское картирование (ЦДК): кровоток по ПМЖВ (указан стрелкой). В норме отчетливый кровоток по ПМЖВ обычно определяется у новорожденных; у детей старшего возраста и у взрослых проследить кровоток отчетливо проблематично

Данная проекция оптимальна для верификации аномального отхождения ЯКА от ствола легочной артерии (синдром Бланда-Уайта-Гарланда (СБУГ)), так как позволяет визуализировать ретроградный сброс крови из ЯКА в ствол ЛА и мозаичный ускоренный кровоток по ПМЖВ (см. раздел 4.1). Иногда создается ложное впечатление, что ЯКА отходит от ствола ЛА (рис. 3, а), но отсутствие ретроградного сброса крови в ствол легочной артерии в систолу и диастолу исключает СБУГ (рис. 3, б, в).

Рис. 3. Проекция длинной оси ЛА и ВОПЖ: а-ложноположительная визуализация Л КА (указано стрелкой) от ствола ЛА

Рис. 3. Проекция длинной оси ЛА и ВОПЖ: б, в - при ЦДК отсутствует ретроградный поток сброса крови из предполагаемой ЛКА в систолу (указано стрелкой) и диастолу (указано стрелкой) в ствол ЛА, что исключает синдром Бланда-Уайта-Гарланда

Однако это тот случай, когда исключить СБУГ крайне затруднительно из-за сопутствующего врожденного порока сердца (ВПС) с легочной гипертензией (см. раздел 4.1.).

Парастернальная позиция по длинной оси легочной артерии не информативна для диагностики СБУГ с отхождением ЯКА на уровне клапана легочной артерии. Поэтому для исключения аномального отхождения коронарной артерии от легочной артерии на уровне фиброзного кольца необходимо лоцировать клапан легочной артерии по короткой оси с визуализацией створок из высокого парастернального доступа (рис. 4).

Рис. 4. Высокий парастернальный доступ, проекция короткой оси клапана аорты (Ао) и клапана ЛА: лоцируется клапан ЛА и нормальное отхождение КА от соответствующих синусов аорты (стрелками указаны устья коронарных артерий)

У детей и молодых людей с хорошим УЗ-окном не возникают сложности при визуализации устьев и проксимальных отделов коронарных артерий. Однако беспокойство ребенка, безусловно, создает технические трудности. Поэтому при выполнении качественного ЭхоКГ-исследования может потребоваться предварительная седация маленького пациента.

Недостаточная визуализация не редкость у взрослых пациентов из-за деформации грудной клетки, повышенной массы тела, узких межреберных промежутков и т. д. В этих случаях для верификации коронарных артерий возможно выполнение чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). Метод позволяет отчетливо визуализировать проксимальные участки КА. К ограничениям ЧПЭхоКГ относится плохая переносимость исследования многими пациентами, а у детей требуется выполнение анестезиологического пособия.

Современная технология 3D-ЭхоКГ может быть полезна для идентификации устьев коронарных артерий от аорты.

Американская ассоциация эхокардиографии (ААЕ) предлагает использовать нормативные ориентиры в оценке размеров основных коронарных артерий (ЛКА, ПКА, ПМЖВ по Z-Scores).

Вы читали отрывок из книги "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие" - Плахова В. В.

Купить книгу "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие" - Плахова В. В.

Книга "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие"

Автор: Плахова В. В.

Врожденные аномалии коронарных артерий являются причиной хронической и острой коронарной недостаточности с развитием жизнеугрожающих аритмий, внезапной смерти у детей и лиц молодого возраста. Раннее выявление врожденных аномалий коронарных артерий определяет своевременную кардиохирургическую помощь этим пациентам. Целью данной публикации является демонстрация возможностей и ограничений метода эхокардиографии в диагностике врожденных коронарных аномалий в качестве первичного скринингового исследования. Книга основывается на обширном опыте зарубежных и отечественных специалистов, призвана служить руководством для выявления жизнеугрожающих аномалий коронарных артерий и уменьшения количества диагностических ошибок. Методическое пособие предназначено для практикующих врачей – специалистов в области эхокардиографии, а также представляет интерес для кардиологов и кардиохирургов.

Купить книгу "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие" - Плахова В. В.

Содержание книги "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие" - Плахова В. В.

Глава 1. Визуализация нормальных коронарных артерий с помощью эхокардиографии

Глава 2. Классификации аномалий коронарных артерий

Глава 3. Атрезия устья (ствола) левой коронарной артерии

Глава 4. Аномальное отхождение коронарных артерий от легочной артерии

4.1. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (синдром Бланда–Уайта–Гарланда)

4.2. Аномальное отхождение правой коронарной артерии от легочной артерии

4.3. Аномальное отхождение обеих коронарных артерий или единственной коронарной артерии от легочной артерии

Глава 5. Врожденные аневризмы коронарных артерий

Глава 6. Врожденные фистулы коронарных артерий

Глава 7. Аномалии коронарных артерий при отхождении от аорты

7.1. Единственная коронарная артерия

7.2. Аномальное отхождение коронарных артерий от аорты

7.3. Миокардиальный мостик

7.4. Гипоплазия коронарных артерий

Глава 8. Аномалии распределения коронарных артерий при пороках конотрункуса

Купить книгу "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие" - Плахова В. В.

Введение к книги "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие" - Плахова В. В.

Цель книги - представить обзор различных вариантов и анатомических особенностей врожденных аномалий коронарных артерий, уделяя особое внимание первичному скрининговому исследованию эхокардиографии (ЭхоКГ). Этот обзор не является исчерпывающим, однако он призван служить руководством для практикующих врачей - специалистов в области эхокардиографии по сложной сети таких нарушений и сможет облегчить исследование у пациентов с диагнозом или подозрением на наличие аномалии коронарных артерий. Большинство представленных иллюстраций взяты из личного архива данных, но также продемонстрированы редкие наблюдения, заимствованные из оригинальных статей со ссылкой на авторов и публикацию.

Ранняя диагностика аномалий коронарных артерий, несомненно, предупреждает ряд серьезных осложнений естественного течения порока и определяет своевременную кардиохирургическую помощь. Быстрое развитие методов визуализации, включая мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), обеспечило клиницистов огромным количеством новой информации относительно деталей анатомии аномалий коронарных артерий (КА). Имеются сообщения о разработке новой технологии компьютерной томографии (КТ) - dual source с меньшей лучевой нагрузкой, которая по качеству изображения и скорости превосходит технологию КТ. Основное преимущество метода в том, что он позволяет получить качественное изображение даже у пациентов с высокой частотой сердечных сокращений или аритмией.

Эхокардиография остается первичным неинвазивным методом визуализации в диагностической цепочке, поэтому принципиально важно выполнить качественное исследование с целью выявления жизнеугрожающих аномалий коронарных артерий. В большинстве случаев ЭхоКГ позволяет выявить аномалии коронарных артерий: точность метода 95,7%, чувствительность - 84%, прогностическая ценность 87%, специфичность 97%. Строгое соблюдение ЭхоКГ-протокола, включающее визуализацию места отхождения коронарных артерий, позволяет выявить или заподозрить врожденные аномалии коронарных артерий, что снижает количество диагностических ошибок. Для правильной интерпретации диагноза при выполнении ЭхоКГ необходимо иметь глубокие знания об анатомических вариантах врожденных коронарных аномалий, особенностях гемодинамики и морфофункциональных изменениях в сердце, как в изолированном виде, так и при сочетании с другими врожденными пороками. Это позволяет правильно проводить дифференциальный диагноз, делает диагностический алгоритм наиболее оптимальным. Следует помнить, что в случае сочетания врожденных аномалий сердца и сосудов одна патология может маскировать другую, поэтому возможны ошибки диагностики и неверно выбранная тактика хирургического лечения. Любое сомнение со стороны специалиста ЭхоКГ относительно точного диагноза, деталей анатомии порока и возможных сопутствующих аномалий сердца требует дальнейшего прицельного обследования с помощью АКГ- коронарографии и/или МСКТ-ангиографии коронарных артерий.

Большой диапазон врожденных аномалий сердца и различных их сочетаний обусловливает трудности неинвазивной диагностики, но при правильном соблюдении протокола исследования количество диагностических ошибок можно эффективно снизить. Следует помнить, что, несмотря на прогресс ультразвуковых технологий, метод ЭхоКГ имеет ограниченные возможности для детализации анатомии экстракардиальных структур и является субъективным, так как в значительной степени зависит от опыта и квалификации исследователя.

Купить книгу "Эхокардиография в диагностике врожденных аномалий коронарных артерий: реальные возможности и ограничение метода. Методическое пособие" - Плахова В. В.

Лекция для врачей "Повышенная чувствительность зубов (гиперестезия твёрдых тканей зубов)" (отрывок из книги "Гиперестезия твердых тканей зуба" - Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.)

Введение

Гиперестезия твёрдых тканей зубов (ГТТЗ) в наши дни является распространенной патологией жевательного аппарата среди взрослых людей. Установлено, что в мире каждый пятый взрослый человек страдает от проявлений ГТТЗ. В России гиперестезия зубов встречается у двух третей населения чаще всего в возрасте 30-59 лет (Э.М. Кузьмина, 2003; Г.И. Ронь, 2008).

В стоматологической клинике часто встречаются трудности при проведении рациональной стоматологической реабилитации взрослых людей, страдающих гиперестезией твёрдых тканей зуба. Причем ГТТЗ может проявляться в любом возрасте и нередко плохо поддаётся лечению и часто рецидивирует (Л.Ю. Орехова и соавт., 2003; С.Б. Улитовский и соавт., 2014). Существуют разные причины возникновения и повторных клинических проявлений для ГТТЗ, среди которых отмечают воспалительную и дистрофическую патологию пародонта, множественный кариес зубов, травмы зубов, сопровождающиеся отколом части коронки зуба, при которых происходит оголение дентина, а также некариозные поражения твердых тканей зуба в виде повышенной стираемости, клиновидных дефектов и эрозии зубов. Большое значение в возникновении ГТТЗ оказывает влияние неблагоприятных факторов окружающей среды, а именно воздействие кислот и щелочей, повышенная влажность и т.п. Поэтому большинство специалистов и клиницистов-стоматологов склонны считать, что ГТТЗ является симптомом многих заболеваний, в том числе стоматологических, проявляясь повышенной чувствительностью (гиперчувствительностью, сенситивностью) твердых тканей зубов. В связи с вышеизложенным гиперестезия твёрдых тканей зуба в настоящее время является важной и актуальной проблемой современной стоматологии.

Понятие гиперестезии твердых тканей зуба и её распространенность

Термином «повышенная чувствительность зубов» (ПЧЗ) или «гиперестезия твердых тканей зуба» принято обозначать повышенную болевую чувствительность твердых тканей зубов к действию температурных, химических и механических раздражителей (М. И. Грошиков, 1985; В. А. Григорьев, 2014). Таким образом, именно резко выраженная болезненность в области интактных или пораженных твердых тканей коронковой части, шейки или корня зуба является основным клиническим признаком данного патологического процесса.

Повышенная чувствительность зубов, наряду с кариесом зубов и болезнями пародонта и слизистой оболочки полости рта, губ и языка, относится к числу распространенных болезненных состояний, создающих дискомфортные ощущения в полости рта и нарушения функции (Э. М. Кузьмина, 2003).

Считают, что проблема повышенной чувствительности зубов имеет более чем вековую историю, так как еще в 1900 году A. Gysi описывал симптоматику этой патологии твердых тканей зубов, делал предположения о причинах её возникновения и давал рекомендации по устранению этого заболевания. Проблема ПЧЗ неоднократно являлась предметом обсуждения и полемики, в том числе на Всемирном Стоматологическом Конгрессе, проходившем в 2002 году в столице Австрии Вене.

В настоящее время для обозначения ПЧЗ специалисты используют различные термины: гиперестезия зубов, повышенная чувствительность зубов, повышенная чувствительность дентина (гиперестезия дентина) или/и цемента, гиперчувствительность зубов, повышенная чувствительность зубов или их твердых тканей, дентинная чувствительность, повышенная чувствительность шейки или корня зуба, функциональная недостаточность эмали и т.п. В то же время в Международной классификации болезней четких указаний на это заболевание нет. Таким образом, существующая указанная терминология по проблеме ПЧЗ повсеместно используется многие годы отечественными и зарубежными стоматологами для определения болезненного состояния зубов, отличного от других типов зубной боли, имеющих разное происхождение. По мнению Э. М. Кузьминой (2003), наиболее предпочтительными терминами для обозначения рассматриваемой патологии являются «повышенная чувствительность зубов» или «повышенная чувствительность дентина». И. Г. Лукомский (1948) писал о функциональной недостаточности эмали, М. И. Грошиков (2005), Ю. А. Федоров и В. А. Дрожжина (2003, 2010) обычно говорили о гиперестезии твердых тканей зубов, Г. И. Ронь (2008) в своих работах рассматривает гиперестезию зубов, С. Б. Улитовский и соавт. (2014) упоминают о гиперчувствительности зубов.

Следует подчеркнуть, что термином «чувствительность корня зуба» в 2002 году в лаборатории Европейской Федерации пародонтологии была названа чувствительность зубов, при наличии или отсутствии пародонтального заболевания до и после проведенного лечения, с хирургической операцией или без неё. Очевидно, этот термин был принят в связи тем, что на вопрос, была ли вызвана чувствительность пародонтальным заболеванием или это действительно гиперчувствительность дентина, ответа не было. Это, по мнению ряда ученых, обусловлено тем, что при пародонтальном заболевании «бактерии обычно попадают глубоко в каналы, почти до уровня пульпы» (В.М. Золотарев, 2006). Если, по их мнению, все-таки признать, что термин «гиперчувствительность или гиперестезия дентина» неточный или даже неправильный, будет очень трудно ввести в практику другие названия, которые могли бы описать это состояние (Р.А. Adriaens et al., 1988; A. Addy, 2000).

Определение гиперчувствительности дентина было предложено в 1983 году Р. Dowell и М. Addy и с небольшими поправками было принято медицинскими работниками всего мира при организации и проведении исследования этого состояния. Этими авторами дано следующее определение: «Гиперчувствительность дентина характеризуется непродолжительной, острой болью, возникающей в результате ответной реакции дентина на температуру, парообразующие, тактильные, осмотические или химические раздражители, и эта боль не связана ни с какой из форм повреждения или патологии зубов». На наш взгляд, это определение не точно, так как повышенная чувствительность зубов сопутствует ряду заболеваний твердых тканей зуба (кариес, некариозные поражения) и напрямую, может быть, связана с этой патологией, которая весьма часто встречается у людей старших возрастных групп и может характеризоваться как возрастная стоматологическая патология (А. К. Иорданишвили, 2014). Все выше упомянутые термины в большей или меньшей степени объективно характеризуют рассматриваемую патологию (рис. 1).

Рис. 1. Терминология, используемая в различных по видам собственности лечебно-профилактических учреждениях в отношении гиперестезии
твердых тканей зубов, %

С. Б. Улитовский и соавт. (2014) справедливо утверждают, что проблема гиперчувствительности зубов в последнее время приобретает все большую значимость в связи со значительным увеличением её распространенности среди населения Земного шара, так как сейчас в мире каждый пятый взрослый человек страдает от проявлений гиперестезии. Аналогичные данные содержатся в результатах научных исследований Ю.А. Федорова с соавт. (2001, 2010), Э. М. Кузьминой (2003), Г. И. Ронь (2008), V. B. Haywood et al. (2001) и других отечественных и зарубежных стоматологов.

Э. М. Кузьмина (2003) приводит собранные ею из литературных источников, главным образом, представленных в 2002 году Исследовательским Центром Великобритании, и собственных эпидемиологических исследований сведения о распространенности ПЧЗ среди взрослого населения разных стран. Так, по данным автора, в Польше страдают данной патологией 39% взрослого населения, в том числе 10% - часто и 29% - редко; в Чехии - 42%, соответственно, 8% - часто и 34% - редко; в Словакии - 56% (11% - часто и 45% - редко), в Венгрии - 39% (11% - часто и 28% - редко), в Хорватии - 52% (13% - часто и 39% - редко), в Словении - 38% (7% - часто и 31% - редко), в Румынии - 61% взрослого населения (14% - часто и 47% - редко), в Болгарии - 63% (18% - часто и 45% - редко), на Украине - 62% (13% - часто и 49% - редко), в России - 62%, в том числе 14% - часто и 48% - редко. Таким образом, в странах, где происходило изучение распространенности повышенной чувствительности зубов отмечено, что встречаемость этой патологии находится среди взрослого населения на уровне 37-52%, причем значительная доля приходилась на женщин.

По данным А. К. Орлова (2015) установлено, что у взрослого населения Санкт-Петербурга ГТТЗ встречается в 42,53% случаев, у мужчин (44,39%) чаще, чем у женщин (40,67%). Возрастные особенности распространенности ГТТЗ характеризуются общей тенденцией увеличения встречаемости этой патологии с молодого (12,45% случаев; у мужчин - 11,94%, у женщин - 13,08%) до пожилого (60,44% случаев; у мужчин - 64,98%, у женщин - 56,13%) возраста (рис. 2). В старческом возрасте отмечается уменьшение распространенности ГТТЗ до 38,86%, которая выявляется в этой возрастной группе в 38,86% случаев у мужчин и в 32,55% случаев - у женщин.

Рис. 2. Распространенность и тяжесть гиперестезии твердых тканей зубов

Кроме того, автором показано, что в пожилом и старческом возрасте ГТТЗ протекает в ограниченной форме, соответственно, в 57,52% и 72,05% случаев, обычно связана с потерей тканей зуба (соответственно, в 82,29% и 89,86% случаев) и характеризуется I степенью интенсивности болевого синдрома (46,19% и 58,80% случаев, соответственно) при показателе индекса интенсивности гиперестезии зубов, равном, соответственно возрастной группе, 1,39±0,15 и 1,21±0,17.

В то же время при изучении распространенности ПЧЗ данные о частоте её диагностирования часто строятся в зависимости от понимания этого состояния самими пациентами. Поэтому только около половины тех, кто жаловался на ПЧЗ, обращаются по этому поводу к специалисту, и только половина из них получает рекомендованное лечение. Так, в Северной Америке среди взрослых людей, страдающих ПЧЗ, отмечены 31% мужчин и 42% женщин; в Европе, соответственно, 39% и 50%, а в других странах 50% мужчин и 54% женщин (Э.М. Кузьмина, 2003; G.E. Smith, 1988). При этом если врачи-стоматологи выявляют повышенную чувствительность дентина примерно у 15% своих пациентов, то гигиенисты стоматологического профиля приводят данные о встречаемости этой патологии в два раза выше.

Таким образом, гиперестезия твердых тканей зуба встречается часто у взрослых людей во всех странах мира. В Российской Федерации проявления повышенной чувствительности зубов встречаются чаще всего у взрослых людей в возрасте от 30 до 59 лет, причем их распространенность достигает 62%.

Этиопатогенез и классификации гиперестезии твердых тканей зуба

Перед рассмотрением причин возникновения повышенной чувствительности зубов необходимо отметить существующие теории возникновения физиологической чувствительности зубов.

Теория рецепторов одонтобластов предполагает, что сами клетки периферического слоя пульпы - одонтобласты, действуя как рецепторы, получают и передают раздражения к окончаниям сенсорных нервов в пульпарном участке дентинных канальцев. В то же время одонтобласты по своему происхождению не являются клетками нервной ткани, а их отростки (волокна Томса) не простираются на всю длину дентинного канальца. Поэтому даже в случае гибели или апоптоза одонтобластов болевые ощущения, связанные с повышенной чувствительностью твердых тканей зуба, сохраняются до тех пор, пока открыты дентинные канальцы, содержащие жидкость. Например, полагали, что протоплазматические отростки одонтобластов воспринимают болевое раздражение, что способствует выделению из них гистамина, который и оказывает раздражающее действие на чувствительные нервы, находящиеся в слое одонтобластов (Sicher, 1953).

Avery и Rapp (1959) обнаружили в отростках одонтобластов большое количество холинэстеразы, которая, по их мнению, наряду с аце-тилхолином играет важную роль в передаче нервного импульса. Поэтому отростки одонтобластов, как они считали, способны проводить болевые импульсы к нервным окончаниям в пульпе, о чем писал М. Brannstrom (1963).

Существующая теория прямых нервных окончаний (Dahl, Mjor, 1973; Arwill, 1973) предполагает, что в дентине проходят нервные окончания тех нервов, которые происходят из пульпы, и раздражители могут прямо на них воздействовать. Ряд ученых-исследователей считали, что высокая чувствительность дентина зубов к разного рода раздражителям обусловлена исключительно проникновением из пульпы в дентин нервных окончаний (Л.Р. Рубин, 1951; А.А. Манина, 1953; И.М. Оксман, 1953). Однако, чтобы реагировать на раздражители, нервные окончания должны проходить по всей длине дентинного канальца. В то же время установлено, что они занимают до 10-15% дентинного канальца, приближенного к пульпе зуба. В озникновении ПЧЗ к холодовым раздражителям нервные окончания непосредственно не участвуют.

В последнее время большинство специалистов придерживается гидродинамической теории чувствительности зубов, в основе которой лежит положение о гидродинамическом процессе. То есть раздражители, вызывающие зубную боль, увеличивают движение жидкости из дентинных канальцев, что, в свою очередь, приводит к изменению давления в дентине и повышению активности нервных окончаний на границе пульпы - дентина или самих дентинных канальцев. Показано, что изменение гидростатического давления генерирует ток жидкости в канальцах, который имеет корреляционную зависимость с появлением нервного импульса: чем больше ток жидкости, тем более выражен импульс. Точный механизм такого процесса неизвестен, но предполагают, что нервные окончания имеют чувствительные к растяжению канальцы, которые могут быть активированы относительно быстрым током жидкости в узких пространствах около одонтобластов, расположенных в области околопульпарного отдела дентинных канальцев. Полагают, что лечение ПЧЗ должно основываться, прежде всего, именно на прерывании этого механизма, чтобы сделать дентин менее чувствительным. Достигают этого путем предотвращения увеличения тока жидкости или уменьшения нервной возбудимости (Е. В. Боровский и соавт., 1978). Отмечают, что важным также является направление тока жидкости, так как нервные окончания внутри зуба более ответственны за ток жидкости кнаружи. Естественно, что любое проникновение жидкости внутрь приводит к току жидкости в дентинных канальцах в противоположном направлении - кнаружи. В настоящее время выявлены значительные различия тока дентинной жидкости в разных канальцах, что может быть обусловлено их плотностью и способом разветвления.

На основании данных отечественной и зарубежной литературы можно считать, что боль в твердых тканях зуба может возникать при анатомическом нарушении целостности эмали при повышенной стираемости, клиновидных дефектах, эрозиях, некрозе твердых тканей зубов и их травме, при болезнях пародонта, протекающих с оголением шейки зуба и цемента его корня, а также при нервно-психических болезнях, эндокринопатиях, нарушениях обмена веществ и других заболеваниях внутренних органов и систем организма, когда развивается так называемая «системная гиперестезия», характеризующаяся болевой чувствительностью всех или большинства зубов (Ю.А. Федоров, 1970; М. И. Грошиков, 1985; R.H. Dabab- neh et al., 1999).

Э.М. Кузьмина (2003) считает, что для возникновения повышенной чувствительности зубов необходимы две причины: 1) чтобы эмаль перестала защищать дентин зуба и произошло его обнажение; и 2) чтобы увеличилась степень открытия системы дентинных канальцев, причиной чему могут быть кариес зуба, трещины эмали, стирание эмали, эрозия эмали, в том числе при присутствии агрессивных кислот в продуктах питания, клиновидный дефект эмали, осложнения после лечения в виде несоблюдения технологии пломбирования композитными материалами, осложнения после отбеливания зубов, как домашнего, так и профессионального, а также рецессия десны при патологии пародонта, нарушении окклюзии, использовании зубной щетки с жесткой щетиной при неправильных движениях щетки во время чистки зубов.

Для выбора оптимального метода лечения ПЧЗ необходимо иметь представление о классификации этого заболевания. Одной из первых в нашей стране классификацию повышенной чувствительности зубов предложил И. Г. Лукомский (1955), который в зависимости от причины возникновения боли различал по тяжести три формы или степени повышенной чувствительности зубов. При функциональной недостаточности эмали I степени боль в зубе возникает под влиянием холодового раздражителя температурой ниже 37°С; при недостаточности II степени - холодового и химического раздражителей. При функциональной недостаточности III степени, помимо названных факторов, эмаль становится чувствительной и к механическим раздражителям.

Ю. А. Федоров и соавт. (1981) разработали следующую классификацию гиперестезии дентина, названную ими рабочей. Авторы выделили следующие формы гиперестезии дентина:

А. По распространению гиперестезия дентина разделена на две формы:

1) ограниченная форма, которая проявляется обычно в области отдельных или нескольких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей, а также после препарирования зубов под коронки, вкладки и при клиновидных дефектах;

2) генерализованная форма, которая проявляется в области большинства или всех зубов, чаще при обнажении шеек и корней зубов при заболеваниях пародонта, повышенной стертости зубов, при множественном кариесе зубов, а также при множественной и прогрессирующей форме эрозий зубов.

Б. По происхождению гиперестезию разделили на две группы:

1) гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба:

а) гиперестезия дентина в области кариозных полостей;

б) гиперестезия дентина, возникающая после препарирования тканей зуба под коронки, вкладки и т.п.;

в) гиперестезия дентина, сопутствующая повышенной стираемости твердых тканей зуба (в том числе клиновидным дефектам);

г) гиперестезия при эрозии эмали зубов;

2) гиперестезия дентина, не связанная с потерей твердых тканей зуба:

а) гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней зубов при патологии пародонта;

б) гиперестезия дентина интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.

В. По клиническому течению различают три степени гиперестезии дентина:

I степень - ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражитель, порог электровозбудимости дентина достигает 5-8 мкА;

II степень - ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители, порог электровозбудимости дентина достигает 3-5 мкА;

III степень - ткани зуба реагируют на все виды раздражителей, включая тактильный, порог электровозбудимости достигает 1,5- 3,5 мкА.

Очаговая форма повышенной чувствительности зубов обычно наблюдается при кариесе, а также после одонтопрепарирования в связи с подготовкой опорных зубов под несъемные ортопедические конструкции, в случае если последние не были депульпи- рованы на этапе подготовки пациента к протезированию. Также очаговая форма ПЧЗ может наблюдаться при единичных клиновидных дефектах и эрозиях зубов. Определенную роль в возникновении повышенной чувствительности зубов при указанных заболеваниях играет фактор местной деминерализации, что в определенной мере объясняет высокую болевую чувствительность пульпы и рецепторного аппарата твердых тканей зубов, при воздействии на них разных по природе внешних раздражителей; химических, термических и механических.

Следует отметить, что частота ограниченной формы ПЧЗ при кариесе достигает 60-65% и наиболее часто проявляется в области резцов (88-90%), премоляров (84-86%), несколько реже (63-70%) - в области моляров и особенно часто - в пришеечных кариозных полостях (90- 98%), а также при препарировании глубокого и поверхностного кариеса (Ю. А. Федоров, 1981; Л. П. Чурилов, 2006).

При этих состояниях у пациента обычно наблюдается резкая болезненность, проявляющаяся как при врачебных манипуляциях, связанных с препарированием твердых тканей таких зубов, что осложняет выполнение врачебных манипуляций и требует обязательного использования обезболивания при одонтопрепарировании.

Генерализованную (системную) форму ПЧЗ обычно связывают с причинами общего характера - функциональным состоянием нервной системы, с перенесенными и сопутствующими соматическими заболеваниями, и, по мнению Ю. А. Федорова и соавт. (2010), она охватывает большинство или все зубы, причем может появляться и без видимых глазом в условиях стоматологического кабинета патологических изменений в твердых тканях зубов. Именно поэтому И. Г. Лукомский (1948) называл такую форму «функциональной недостаточностью эмали». Возникновение несистемной, или ограниченной, формы ПЧЗ обусловливается в основном местными факторами и дефектами твердых тканей зубов, что, как правило, проявляется в области отдельных зубов. Некоторые авторы указывают, что ограниченная форма ПЧЗ обусловлена воздействием местных агентов полости рта на обнаженные нервные окончания в дентине.

В последнем варианте этой классификации авторы включили в неё два индекса: индекс распространенности гиперестезии зуба, который при ограниченной форме менее 25%, а при генерализованной форме - 26% и более; а также индекс интенсивности гиперестезии зубов, который при I степени ПЧЗ колеблется в пределах 1,0-1,5 баллов, при II степени - от 1,6 до 2,2 баллов, а при III степени - от 2,3 до 3,0 баллов (Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжина, 2003, 2010).

Пользуясь данной классификацией гиперестезии твердых тканей зуба, можно провести более четкую диагностику и определить более эффективные методы лечения данной патологии. Для этого, при рассмотрении разных форм ПЧЗ согласно этой классификации, следует вначале установить распространенность ПЧЗ, то есть определить ограниченный или генерализованный это процесс, затем следует установить происхождение гиперестезии твердых тканей зубов, а именно связь с потерей твердых тканей зуба, и, наконец, выделить её проявление в зависимости от клинического течения и выражения болевой реакции.

Таким образом, механизм возникновения боли в твердых тканях зуба до сих пор не выяснен окончательно. Очевидно, что возникновение ПЧЗ может наблюдаться при разных местных и общих заболеваниях организма и имеет сложный патогенез.

Гиперестезия зубов может наблюдаться при многих заболеваниях зубов и пародонта, таких как пульпит, при трещинах зубов, кариесе корня, при рецессии десны, а также при абразивном повреждении зубов от зубной щетки, при клиновидных дефектах и эрозивных повреждениях твердых тканей зубов. Также ПЧЗ может наблюдаться к определенной пище, а, кроме того, в результате генетической предрасположенности, либо в результате стоматологических терапевтических воздействий на зубы (при постановке амальгамовых пломб, при нарушении технологии постановки пломб из стеклоиономерных цементов, а также при нарушении окклюзии (пломба, «завышающая» прикус), при общем повреждении пульпы при одонтопрепарировании, либо как гальваническая реакция на разные металлы. Кроме того, ПЧЗ может наблюдаться при приеме пациентами определенных лекарственных препаратов, в частности, приводящих к гипосаливации, а также после отбеливания зубов или комплексного и хирургического лечения патологии пародонта, то есть проведения профессиональной гигиены полости рта (ПГПР) и лоскутных операций (E.G. Absi et al., 1987; P.L. Jacobsen, G. Bruce, 2001).

Вы читали отрывок из книги "Гиперестезия твердых тканей зуба" - Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.

Купить книгу "Гиперестезия твердых тканей зуба" - Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.

Книга "Гиперестезия твердых тканей зуба"

Авторы: Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.

Учебное пособие посвящено гиперестезии твердых тканей зубов (понятие, классификации, распространенность, этиология и патогенез). В пособии рассмотрены клиническая картина, диагностика, профилактика и лечение гиперестезии зубов. Особое внимание уделено теоретическим предпосылкам проводимых лечебно-профилактических мероприятий при гиперестезии твердых тканей зубов. Учебное пособие предназначено клиническим ординаторам и интернам стоматологических факультетов медицинских вузов и практикующим врачам.

Купить книгу "Гиперестезия твердых тканей зуба" - Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.

Содержание книги "Гиперестезия твердых тканей зуба"

Глава 1. Понятие гиперестезии твердых тканей зуба и её распространенность

Глава 2. Этиопатогенез и классификации гиперестезии твердых тканей зуба

Глава 3. Морфологическое строение и химический состав твердых тканей зуба в нормальном состоянии и при развитии патологических процессов

Глава 4. Клиническая картина и диагностика гиперестезии твердых тканей зуба

Глава 5. Лечение и профилактика гиперестезии твердых тканей зуба

Купить книгу "Гиперестезия твердых тканей зуба" - Иорданишвили А. К., Пихур О. Л., Орлов А. К.

Лекция для врачей "УЗИ печени у детей. Определение размеров" (отрывок из книги Измерения в детской ультразвуковой диагностике: Справочник - Пыков М. И.)

• Все нормативы измерений в гастроэнтерологии определяются у голодного ребенка (ночное голодание).

• Допплеровские исследования у детей проводятся без задержки дыхания.

Печень

Определение размеров печени в настоящее время носит спорный характер. Распространенная методика измерения переднезаднего косого размера не всегда соответствует терапевтическому понятию «увеличение» печени, поскольку этот параметр исключительно зависит от того, на сколько печень выступает из-под правого подреберья. А как известно, у детей в возрасте до 10-12 лет она может в какой-то мере свободно пальпироваться через переднюю брюшную стенку, особенно если ребенок стоит. Поэтому предлагаемые параметры носят условный характер. У доношенного новорожденного размер печени может составлять 40-55 мм, у крупного подростка он может доходить до 150-160 мм. В срезе измерения не должно быть изображения правой почки.

Более жесткими и диагностически значимыми являются относительные показатели: соотношение правой и левой долей, индекс I сегмента.

Соотношение максимальных размеров правой и левой долей составляет 1,5:1. Исключение может быть 1:1 у детей первого года жизни, в 5% - у старших детей (рис. 1.1).

Индекс I сегмента составляет до 30-33% от толщины всей печени (рис. 1.2).

Углы печени - 45-60°. Оценка может проводиться при любом продольном положении датчика, но чаще всего - по передней подмышечной и среднеключичной линиям для правой доли. Для левой доли принято исследование при поперечном положении в эпигастрии (рис. 1.3).

Диаметр ствола воротной вены (ВВ): у доношенных новорожденных - 3,5-4 мм, у подростков - до 11-13 мм (зависит от общего физического развития).

Диаметр верхней брыжеечной вены - такой же, как и у ВВ.

Диаметр селезеночной вены: измерение обычно проводится в двух местах - позади хвоста поджелудочной железы (равен диаметру ВВ или меньше на 1 мм) (рис. 1.4) и в воротах селезенки (на 1 мм больше диаметра ВВ).
Кровоток в системе ВВ - моно-фазный, средняя скорость -20 30 см/с. Нижняя граница нормы - 10 см/с, верхняя - 50 см/с (рис. 1.5. 1.6).
В сегментарной артерии (рядом с левой долевой ветвью ВВ) систолическая скорость до 45-50 см/с. IR должен колебаться между 0,6 и 0,7 (рис. 1.7).
Поток крови в печеночных венах у здоровых детей после 4 мес жизни должен быть многофазным. У новорожденных этот поток может быть монофазным (рис. 1.8). Считается, что более информативно исследовать кровоток в правой печеночной вене из-за минимизации воздействия сердечных сокращений.

Фетальные коммуникации: пупочная вена должна облитерироваться в первые несколько суток жизни. Аранциев проток, соединяющий левую долевую ветвь ВВ и нижней полой вены, закрывается у здоровых детей на 10-16-е сутки жизни, диаметр его может быть от 1,5 до 3 мм (рис. 1.9-1.11). После облитерации проток формирует венозную связку, разделяющую I и II сегменты печени.

Рис. 1.8 (окончание). Монофазный поток (б) встречается при патологии у старших детей и у здоровых новорожденных до 4 мес жизни (в).

Рис. 1.9. Пупочная вена, реканализированная при циррозе печени.

Вы читали отрывок из книги "Измерения в детской ультразвуковой диагностике: Справочник" - Пыков М. И.

Купить книгу "Измерения в детской ультразвуковой диагностике: Справочник" - Пыков М. И.

Книга "Измерения в детской ультразвуковой диагностике: Справочник"

Автор: Пыков М. И.

Предлагаемый справочник является приложением к пятитомному учебнику по детской ультразвуковой диагностике. В нем собраны практически все методики исследования внутренних органов ребенка с большим иллюстративным материалом, таблицами, схемами. Для удобства пользования представленный материал по своему строению напоминает основной учебник, где в том же порядке располагаются данные по гастроэнтерологии, уронефрологии, центральной нервной системе, детской гинекологии, эндокринологии и некоторым частным вопросам.

В справочнике в основном приводятся нормативные показатели измерения тех или иных структур.

Для лучшего понимания материала иногда приводятся примеры патологических изменений. Впервые приводятся данные по некоторым вопросам, которые не затрагивались в учебнике, - вилочковая железа, крупные сосуды живота, неотложная медицина.

Справочник "Измерения в детской ультразвуковой диагностике" предназначен для широкого круга специалистов ультразвуковой диагностики, педиатров, неонатологов, детских хирургов, эндокринологов, неврологов и др.

Данный справочник является приложением к пятитомному учебнику «Детская ультразвуковая диагностика». Для удобства работы в отдельную книгу выделены все методики ультразвукового исследования в педиатрии и нормативные показатели для каждого органа, допплеровские показатели магистральных и интрапаренхиматозных сосудов с учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста. Естественно, чтобы не повторять учебник, исключены почти все данные измерений при различной патологии.

В справочник включен материал, которого не было в учебнике, - данные о вариантах гемодинамических показателей в крупных сосудах живота, о характеристике вилочковой железы, ультразвуковой диагностике в ургентных ситуациях.

Учитывая большой интерес специалистов к этим разделам эхографии, мы поместили нормативы допплеровских показателей, относящихся к сосудам брюшной полости, параметры вилочковой железы у детей с периода новорожденности до трех лет.

Содержание книги "Измерения в детской ультразвуковой диагностике: Справочник"

Раздел 1. Гастроэнтерология

Печень

Желчевыделительная система

Поджелудочная железа

Желудок

Тонкая и толстая кишка

Раздел 2. Уронефрология

Почки

Мочевой пузырь

Дисфункция органов малого таза

Раздел 3. Центральная нервная система

Головной мозг

Спинной мозг

Раздел 4. Детская гинекология

Матка

Яичники

Раздел 5. Эндокринология

Щитовидная железа

Паращитовидные железы

Андрология

Надпочечники

Вилочковая железа

Селезенка

Раздел 6. Частные вопросы

Лимфатические узлы

Сосуды брюшной полости

Костная ткань

Тазобедренный сустав

Свободная жидкость в брюшной и плевральной полостях, в полости перикарда

Слюнные железы

Купить книгу "Измерения в детской ультразвуковой диагностике: Справочник" - Пыков М. И.

Лекция для врачей "УЗИ. Тампонада сердца" (отрывок из книги "Ультразвуковое исследование в интенсивной терапии и анестезиологии" - Мацас А., Капустин С. В.)

В норме в полости перикарда может находиться 15-50 мл. жидкости, которая либо не определяется при УЗИ, либо расхождение листков перикарда не превышает 1-3 мм. Увеличение количества жидкости приводит к повышению внутриперикардиального давления и нарушению заполнения правых отделов сердца с развитием тяжелой гемодинамической недостаточности (тампонада сердца). Скорость накопления, жидкости является более значимым фактором при сердечной тампонаде, чем ее состав или конечный размер ПЖ. Островозникший или быстро накапливающийся перикардиальный выпот может резко увеличить внутриперикардиальное давление и привести к развитию тампонады сердца при объема жидкости менее 100-200 мл.

Во время проведения целевой ЭхоКГ врач может получи информацию об объеме выпота, выявить признаки компрессии ПЖ и повышения давления в ПП.

Приблизительно оценить объем выпота в полости перикарда можно в М-режиме по расхождению листков перикарда задней стенки ЛЖ в конце диастолы (рис. 47) (Wilkenshoff, 2017)

• <0,5 см - незначительное количество (<50 мл);

• 0,5-1,0 см - умеренное количество (50-100 мл);

• 1,0-2,0 см - значительное количество (100-300 мл);

• >2,0 см - выраженное количество (>300 мл).

Признаками компрессии ПЖ являются уменьшение его размера, прогиб его передней стенки в диастолу.

Рис. 47. Жидкость в полости перикарда (звездочки), объем ПЖ уменьшен вследствие его компрессии (а). Количественно объем можно оценить М-режиме по расхождению листков перикарда в конце диастолы (б).

Рис. 48. Жидкость в полости перикарда с нитями фибрина при перикардите.

Вы читали отрывок из книги "Ультразвуковое исследование в интенсивной терапии и анестезиологии" - Мацас А., Капустин С. В.

Купить книгу "Ультразвуковое исследование в интенсивной терапии и анестезиологии" - Мацас А., Капустин С. В.

Книга "Ультразвуковое исследование в интенсивной терапии и анестезиологии"

Авторы: Мацас А., Капустин С. В.

Книга посвящена вопросам ультразвуковой диагностики экстренной патологии в практике врачей экстренной медицины; предназначена для анестезиологов-реаниматологов, врачей скорой помощи и специалистов по ультразвуковой диагностике.

Данная книга дает краткое представление возможностей ультразвуковой диагностики в экстренной медицине и анестезиологии. Второе издание является исправленным и дополненным, указаны нормы размеров сердца согласно международным рекомендациям, добавлен материал по регионарной анестезии, диагностике дисфункции диафрагмы.

Важным изменением второго издания является возможность «оживления» статичных сонограмм в книге. Для этого необходимо скачать программу-сканер QR-кода на смартфон или планшет, считать QR-код, расположенный рядом с изображением, и просмотреть видеоклип.

Авторы будут благодарны за отзывы и пожелания, которые можно оставить о данной книге.

Купить книгу "Ультразвуковое исследование в интенсивной терапии и анестезиологии" - Мацас А., Капустин С. В.

Содержание книги "Ультразвуковое исследование в интенсивной терапии и анестезиологии"

Технические основы ультразвукового исследования

Обучение методам ультразвукового исследования.

Основы целевой эхокардиографии

Основные эхографические позиции

Оценка размеров полостей сердца

Оценка сократимости миокарда левого желудочка

Брюшной отдел аорты и нижняя полая вена

Аневризма аорты

Сосудистый тромбоз

Давление в правом предсердии и волемический статус

Основы ультразвукового исследования легких

Настройка аппаратуры

Положение пациента и методика исследования

Элементы легочной сонограммы.

Легочная консолидация

Жидкость в плевральной полости

Пневмония и ателектаз легкого.

Пневмония

Ателектаз

Тромбоэмболия легочной артерии

Эхокардиография при тромбоэмболии легочной артерии

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей при тромбоэмболии легочной артерии

Ультразвуковое исследование легких при тромбоэмболии легочной артерии

Пневмоторакс

Протокол BLUE

Кардиогенный шок

Тампонада сердца

Протокол RUSH

Протокол FEEL

Протокол FALLS

Протокол FAST

Травма грудной клетки

Регионарная блокада под ультразвуковым контролем

Местный анестетик и его введение

Электронейростимуляция

Самодельный фантом для обучения манипуляциям

Методики введения иглы

Нервы при ультрасонографии

Межлестничная блокада плечевого сплетения

Надключичная блокада плечевого сплетения

Подмышечная блокада плечевого сплетения.

Блокада отдела подвздошной фасции

Блокада латерального кожного нерва бедра

Блокада бедренного нерва.

Блокада запирательного нерва.

Блокада подкожного нерва

Блокада седалищного нерва

Блокада поперечного пространства живота

Грудная паравертебральная блокада.

Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник

Катетеризация центральных вен под ультразвуковым контролем

Катетеризация подключичной вены.

Катетеризация внутренней яремной вены

Катетеризация наружной яремной вены

Катетеризация бедренной вены.

Ультразвуковое исследование зрительного нерва для выявления

внутричерепной гипертензии

Оценка функции диафрагмы.

Дыхательная подвижность диафрагмы

Оценка сократимости диафрагмы

Слабость и парез диафрагмы

Предсказание результатов экстубации

Оценка риска аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути

Оценка эндотрахеальной интубации и установки назогастрального зонда

Купить книгу "Ультразвуковое исследование в интенсивной терапии и анестезиологии" - Мацас А., Капустин С. В.

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)

Правая почка 133 х 60 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 19 - 22 мм., однородная, гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена.

Левая почка 135 х 57 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 19 - 22 мм, однородная, гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена.

Жёлчный пузырь размерами 92 х 27 х 25 мм, контуры ровные, чёткие; в среднем сегменте перегиб, стенка контурирована, однородная, гиперэхогенная, толщиной 3 - 6 мм; содержимое анэхогенное, однородное, внутренних эхосигналов не лоцировано.

Поджелудочная железа обычной формы, типичного расположения, контуры нечёткие волнистые, толщина головки 30 мм., на остальном протяжении прикрыта тенью кишечника, эхоструктура однородная, изоэхогенная, рисунок зернистости нечеткий, главный панкреатический проток не расширен, просвет свободен.

Заключение

Эхографические признаки хронического холецистита с признаками обострения, перегиба жёлчного пузыря, хронического панкреатита.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования матки с придатками

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)

Матка размерами 48 х 47 х 35 мм, anteflexio, грушевидной формы, типичного расположения, передний контур перешеечного отдела деформирован интрамуральным гипоэхогенным образованием диаметром 22 мм, в котором лоцируется гиперэхогенная структура размерами

12 х 10 мм, дающая акустическую тень; на остальном протяжении контуры ровные, чёткие, миометрий изогипоэхогенный, однородный, полость щелевидная, М-эхо не лоцируется,, в просвете дополнительные эхоструктуры не лоцированы.

Правый яичник 19 х 14 мм, овальной формы, типичного расположения, контуры ровные, чёткие, корковый слой и центральная зона не дифференцированы, гипоэхогенные, однородные.

Левый яичник не лоцируется.

Визуализация матки с придатками затруднена из- за возможного опущения органов малого таза.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки интрамуральной миомы матки с кальцификатом в узле.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)

Печень - границы печени расширены, нижний край выступает из-под рёберной дуги на 3 см, закруглён, косой вертикальный размер 163 мм, переднезадний размер правой доли 127 мм, переднезадний размер левой доли 62 мм, вертикальный 94 мм; контуры ровные, диафрагмальный контур прикрыт акустическими тенями, эхоструктура диффузно повышенной эхогенности, однородная, рисунок зернистости смазан; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны, сосудистый рисунок обеднён; отмечается затухание акустических сигналов в задних отделах. Общий жёлчный проток диаметром 5 мм, стенки не утолщены, просвет свободный.

Жёлчный пузырь размерами 94 х 32 х 28 мм, контуры ровные, чёткие; стенка на всём протяжении плохо контурирована, однородная, толщиной 2-3 мм, в полости пузыря лоцируется подвижная изоэхогенная структура 19 х 14 мм, дающая нечеткую акустическую тень.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки жирового гепатоза, камня жёлчного пузыря (возможно камень с пузырьками воздуха или плотный сгусток жёлчи). 

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)

Правая почка 104 х 50 мм, положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 28 - 20 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, чашечка нижнего сегмента расширена до 12 мм, в стенке её лоцируется гиперэхогенный сигнал 5 х 3 мм, дающий нечеткую акустическую тень, на остальном протяжении ЧЛС не расширена.

Левая почка 101 х 51 мм, положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 18 - 21 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.

При сканировании стоя положение почек не меняется.

Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, V мочи 350 мл, стенки толщиной 5 мм, внутренняя поверхность гладкая, просвет свободный.

Остаточной мочи 20 мл.

Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 51 х 45 х 41 мм, объёмом 51 куб. см, контуры ровные, чёткие, паренхима гипоэхогенная, неоднородного строения за счет гипоэхогенного узла краниального отдела размерами 45 х 40 х 40 мм, имеющего ровные, нечеткие границы, однородное внутреннее строение, выступающего в пузырь на 20 мл.

Семенные пузырьки без особенностей.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки очага фиброза в стенке расширенной нижней чашечки правой почки (дифференцировать с конкрементом), аденомы предстательной железы с внутрипузырным ростом узла. Эхоструктурных изменений мочевого пузыря не выявлено.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования предстательной железы

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры предстательной железы)

Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 52 х 47 х 43 мм, объёмом 54 куб. см, контуры ровные, чёткие, паренхима гипоэхогенная, неоднородного строения за счет гипоэхогенного узла размерами 45 х 44 х 40 мм, имеющего ровные, четкие границы, выступающего в пузырь на 14 мм, в паренхиме узла визуализируется гиперэхогенная структура 13 х 8 мм, не дающая акустической тени.

Семенные пузырьки без особенностей.

Заключение

Эхографические признаки аденомы предстательной железы с очагом фиброза в узле.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов