Лекция для врачей "Функциональные сердечные пробы с физической нагрузкой, нитроглицериновая, калиевая, ортостатическая, проба с анаприлином" (отрывок из книги "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень)
Функциональные пробы
Пробы с физической нагрузкой
Пробы с физической нагрузкой имеют различные области применения. Самое главное — это дифференциальная диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) с другими заболеваниями и выявление скрытой коронарной недостаточности. Физическая нагрузка увеличивает потребность миокарда в кислороде и притоке крови по коронарным сосудам, а также позволяет выявить несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением к сердцу по коронарным сосудам.
Велоэргометрия. Тест проводится через 1,0—1,5 ч после еды, обычно в положении пациента сидя. ЭКГ регистрируют в шести грудных отведениях и модифицированных отведениях от конечностей: электроды с рук и ног перемещают на туловище по Мейсону—Ликару или по Хану (см. табл. 3.2).
Велоэргометрия позволяет дать пациенту адекватно подобранную, точно дозируемую и стандартизованную нагрузку. Изменения на ЭКГ обычно появляются лишь во время выполнения пробы и быстро исчезают после ее прекращения. Непрерывный контроль ЭКГ и АД позволяет в любой момент прекратить пробу.
У здоровых людей и пациентов с ИБС максимальная частота сердечных сокращений, достигаемая при нагрузке, уменьшается с возрастом. При проведении пробы дают субмаксимальную нагрузку, при достижении которой частота ритма должна составлять 85% максимальной, соответствующей данному возрасту. Максимальная ЧСС определяется по формуле: ЧССмакс = 220 — возраст (годы). К примеру, для 30-летнего человека ЧССмакс составляет: 220—30 = 190 в минуту, а субмаксимальная ЧСС: 190 х 0,85 = 161 в минуту. Величину нагрузки определяют в ваттах (Вт) или метаболических единицах (Met).
Чаще всего используют непрерывную ступенчато возрастающую нагрузку.
Методика проведения пробы: регистрируют исходную ЭКГ, измеряют АД, вычисляют субмаксимальную ЧСС, по достижении которой пробу необходимо прекратить.
Начальная нагрузка составляет 25 или 50 Вт. В последующем про-исходит ступенчатое увеличение мощности каждые 3 мин на 25 Вт. Пациент вращает педали ногами со скоростью примерно 60 об./мин. Измерение давления и запись ЭКГ производят в конце каждой ступени нагрузки. Кроме того, проводится непрерывный контроль ЭКГ (12 отведений) на мониторе. После достижения субмаксимальной ЧСС или раньше опять ставят первую ступень мощности, и пациент вращает педали еще 3 мин. После остановки велоэргометра в течение 10 мин пациент отдыхает, последовательно через 1, 3, 5, 7 и 10 мин восстановительного периода записывают ЭКГ и измеряют давление. Когда достигнута исходная ЧСС, исследование завершается.
Изменения, при которых пробу прекращают, не доводя до субмаксимальной ЧСС (достижение индивидуального порога):
— изменения на ЭКГ (депрессия или подъем ST, частые экстрасистолы, мерцание или трепетание предсердий, СА- или АВ-блокады и др.);
— изменение давления [пробу прекращают при достижении АД 220/120 мм рт.ст., а также при отсутствии увеличения АД при увеличении нагрузки или уменьшении систолического АД (САД)];
— приступ стенокардии;
— появление одышки, удушья;
— головокружение, предобморочное состояние;
— изменение цвета лица (бледность, цианоз);
— общая усталость, слабость, боль в ногах;
— отказ пациента от дальнейшего проведения исследования.
Задача медицинской сестры при велоэргометрии заключается в выполнении команд врача, в частности, в контроле величины нагрузки, измерении АД.
Каждый работник (врач и медицинская сестра), проводящий нагрузочную пробу, обязан уметь оказать реанимационную и экстренную помощь пациенту в случае развития осложнений. Подробно работа медсестры описана в главе 9, п.7.
Тест с шестиминутной ходьбой (six-minute walking distance). Тест с шестиминутной ходьбой проводится в соответствии со стандартным протоколом. Пациенты должны быть проинструктированы о целях теста. Им предлагается ходить по коридору, длина которого измерена, в своем собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. Пациентам разрешается останавливаться и отдыхать во время теста, однако они должны возобновлять ходьбу, когда сочтут это возможным. Перед началом и в конце теста оцениваются одышка по шкале Борга или визуальной аналоговой шкале, ЧСС, частота дыхания (ЧД) и насыщение крови кислородом (SpO2). Пациенты должны прекратить ходьбу при возникновении таких симптомов, как тяжелая одышка, боль в грудной клетке, головокружение, боль в ногах, а также при снижении SpО2, до 90%. Обычно перед и после пробы проводится регистрация ЭКГ и АД.
Измеряется пройденное в течение 6 мин расстояние в метрах (тест с шестиминутной ходьбой) и сравнивается с должным показателем теста с шестиминутной ходьбой. Здоровый человек проходит за 6 мин не менее 500 м.
Наибольшую ценность этот тест имеет в выявлении ответа пациента на применяемые лечебные и реабилитационные мероприятия.
Нитроглицериновая проба
Используется для выявления коронарной недостаточности при исходных изменениях на ЭКГ, например, отрицательных зубцах Т.
При проведении нитроглицеринового теста пациенту дают 1 или 0,5 таблетки нитроглицерина под язык. ЭКГ регистрируют до приема нитроглицерина, а затем последовательно на 1, 3, 5, 7 и 10-й минуте после приема. Пробу обычно проводят утром натощак или через 2—3 ч после приема пищи, в горизонтальном положении обследуемого.
Проба противопоказана пациентам с пониженным давлением, так как нитроглицерин приводит к снижению АД. Многие пациенты после приема нитроглицерина ощущают головную боль.
Калиевая проба
Калиевую пробу назначают при отрицательных зубцах Т в правых грудных отведениях. Исследование проводят утром натощак. Перед приемом препарата регистрируют исходную ЭКГ в 12 отведениях. Затем в 100 мл воды растворяют 5, 6 или 8 г хлорида калия (дозу определяет лечащий врач) и дают пациенту. Затем ЭКГ регистрируют через 45, 60 и 90 мин. Необходимо следить, чтобы электроды в следующих после контрольного ЭКГ-исследованиях накладывались на тех же точках.
Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, обострение хронического холецистита и панкреатита.
Проба с пропранололом (анаприлином) (Обзиданом)
Назначается также при наличии изменений сегмента ST и зубца Т.
Пробу проводят утром натощак. Исходную ЭКГ регистрируют в горизонтальном положении больного в 12 отведениях. Затем дают 0,04—0,06 г пропранолола (Анаприлина, Индерала, Обзидана). Затем ЭКГ снимают через 45, 60 и 90 мин после приема препарата.
Противопоказания:
1) бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
2) гипотония;
3) нарушение АВ-проводимости, блокады ножек пучка Гиса.
Ортостатическая проба
Сначала регистрируют ЭКГ в горизонтальном положении в 12 общепринятых отведениях, затем пациента просят встать (вместе с электродами) и записывают ЭКГ в положении стоя — сразу после вставания и через 0,5; 3; 5; 10 мин неподвижного стояния.
Изменение положения тела приводит к некоторому смещению сердца в грудной клетке, перераспределению крови, рефлекторной тахикардии и иногда изменениям на ЭКГ. Ортостатическая проба используется для дифференциальной диагностики органических и функциональных изменений на ЭКГ. К примеру, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы могут регистрироваться отрицательные зубцы Т в нескольких или большинстве отведений ЭКГ, что требует дифференциальной диагностики с ишемией миокарда. В положении же стоя при грыже пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное улучшение или нормализация ЭКГ, а отсутствие или ухудшение ЭКГ более характерно для ИБС.
Основные патологические изменения, которые могут быть выявлены на ЭКГ:
1) гипертрофия предсердий и желудочков;
2) нарушения сердечного ритма — аритмии;
3) нарушения проводимости — блокады;
4) признаки ишемии миокарда, ишемического повреждения и ИМ;
5) неспецифические изменения, отражающие нарушения трофики (питания) сердечной мышцы.
Книга "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала"
Авторы: П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень
Руководство предназначено средним медицинским работникам, которые осваивают специальность «Функциональная диагностика» или повышают свою квалификацию. В нем рассмотрены методики, наиболее часто используемые в отделениях функциональной диагностики и в проведении которых роль медицинской сестры достаточно велика: электрокардиография, реография, спирометрия, электроэнцефалография, холтеровское мониторирование электрокардиографии и артериального давления. Описаны стандартные операционные процедуры, техника безопасности, санитарно-противоэпидемический режим, оказание первой доврачебной помощи.
Особое внимание обращено на правильность проведения исследований и тактику действий медицинской сестры при обнаружении тех или иных нарушений, приведен анализ наиболее частых ошибок в работе среднего медицинского персонала.
Издание рекомендовано Российской ассоциацией специалистов функциональной диагностики для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации среднего медицинского персонала по специальности «Функциональная диагностика», работников отделений и кабинетов функциональной диагностики, а также всем тем, кто занимается регистрацией электрокардиограммы и других функциональных показателей.
Содержание книги "Функциональная диагностика. Руководство для среднего медицинского персонала" - П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень
Глава 1. Общие вопросы организации сестринского дела в функциональной диагностике
1.1. История специальности, основные положения
1.2. Этический кодекс медицинской сестры России
Глава 2. Основные сведения по анатомии и электрофизиологии сердца
2.1. Общие представления о системе кровоснабжения
2.2. Венечный (коронарный) круг кровообращения
2.3. Проводящая система сердца
Глава 3. Электрокардиография
3.1. Устройство электрокардиографа
3.2. Электрокардиографические отведения
3.3. Основные компоненты электрокардиограммы
3.4. Порядок оценки электрокардиограммы
3.5. Функциональные пробы
3.6. Электрокардиографические признаки гипертрофии предсердий и желудочков
3.7. Электрокардиографические изменения при нарушениях ритма и проводимости (аритмиях)
3.8. Электрокардиографическая диагностика ишемической болезни сердца
3.9. Изменения электрокардиограммы при электрокардиостимуляции
3.10. Опасные нарушения на электрокардиограмме, требующие незамедлительных действий медицинской сестры
3.11. Особенности электрокардиографии у детей
3.12. Электрокардиограмма при декстрокардии
3.13. Ошибки в работе медицинской сестры при регистрации электрокардиограммы
Контрольные вопросы
Глава 4. Холтеровское мониторирование и суточное мониторирование артериального давления
4.1. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы
4.2. Суточное мониторирование артериального давления
Контрольные вопросы
Глава 5. Реография
5.1. Физические основы реографии
5.2. Форма реографической кривой
5.3. Реовазография
5.4. Пробы, применяемые в реовазографии
5.5. Реоэнцефалография
5.6. Функциональные пробы в реоэнцефалографии
5.7. Тетраполярная грудная реография
Контрольные вопросы
Глава 6. Спирометрия
6.1. Основы анатомии, физиологии и патофизиологии внешнего дыхания. Обструктивный и рестриктивный синдромы
6.2. Легочные объемы и емкости. Оценка функциональной остаточной емкости легких методами разведения
6.3. Показатели легочной вентиляции: частота дыхания, минутный объем дыхания. Жизненная емкость легких. Максимальная вентиляция легких
6.4. Проба форсированной жизненной емкости легких. Кривая «поток-объем»
6.5. Дефекты выполнения маневра форсированной жизненной емкости легких
6.6. Показания и противопоказания к спирометрии.
Методика проведения спирометрии (на основании Стандартов ATS/ERS 2005 и 2019 гг.)
6.7. Должные величины
6.8. Оценка спирометрических показателей и построение заключения по спирометрическому исследованию (на основе рекомендаций ATS/ERS 2005 и 2019 гг.)
6.9. Оценка качества маневра форсированной жизненной емкости легких
6.10. Бронходилатационные тесты
6.11. Особенности спирометрии у детей
6.12. Технические и методические аспекты спирометрии
6.13. Обозначения основных параметров функции внешнего дыхания
6.14. Другие методы исследования внешнего дыхания
Контрольные вопросы
Глава 7. Пульсоксиметрия
Контрольные вопросы
Глава 8. Электроэнцефалография и видеомониторинг с помощью электроэнцефалографии
8.1. Виды электроэнцефалографии и показания к ее проведению
8.2. Подготовка к стандартной электроэнцефалографии и видеомониторингу с помощью электроэнцефалографии
8.3. Регистрация электроэнцефалограммы
8.4. Выявление и устранение артефактов
8.5. Порядок проведения активирующих проб
8.6. Действия при эпилептическом приступе
8.7. Наиболее распространенные ошибки в регистрации электроэнцефалограммы
Контрольные вопросы
Глава 9. Стандартные операционные процедуры. примерные образцы СОП для использования в кабинетах и отделениях функциональной диагностики
9.1. Подготовка к работе и окончание работы кабинета функциональной диагностики
9.2. Техника регистрации электрокардиограммы
9.3. Техника проведения спирометрии
9.4. Длительное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру
9.5. Суточное мониторирование артериального давления
9.6. Выполнение рутинной электроэнцефалографии
9.7. Велоэргометрия
Глава 10. Основы охраны труда, техники безопасности и санитарно-противоэпидемического режима в отделениях и кабинетах функциональной диагностики
10.1. Охрана труда
10.2. Основы техники безопасности в отделении функциональной диагностики
10.3. Основы санитарно-противоэпидемического режима в отделении функциональной диагностики
Контрольные вопросы
Глава 11. Доврачебная медицинская помощь при неотложных состояниях
11.1. Неотложные состояния: наиболее распространенные симптомы
11.2. Неотложные состояния в кардиологии.
Доврачебная медицинская помощь
Контрольные вопросы
