Методика физической и психологической реабилитации пациентов с ассоциированной с COVID-19 пневмонией
В условиях пандемии нередки случаи поступления в кардиохирургический стационар пациентов с перенесенной ассоциированной с COVID-19 пневмонией в анамнезе, а также заражения пациентов новой вирусной инфекцией в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на ряд предпринятых мер по минимизации вероятности поступления пациентов-переносчиков COVID-19 в хирургические отделения, все же случаи заражения имеют место быть. В текущих условиях как медицинский персонал, так и пациенты должны быть осведомлены о комплексном подходе к реабилитации пациентов, имеющих риск заражения или пораженных новой коронавирусной инфекцией.
Пневмония - это воспалительный процесс в тканях легких, вызванный, как правило, инфекционными агентами. Пневмонии бывают бактериальные, вирусные, грибковые и др. В данном методическом пособии мы рассмотрим особенности реабилитации пациентов с пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2.
У пациентов с данным типом пневмонии при различной степени поражения легких (от КТ-1 до КТ- 4) может наблюдаться снижение насыщения крови кислородом от небольшого до значительного в силу поражения альвеол легких и нарушения в них газообмена. В результате падения сатурации крови организм человека находится в состоянии гипоксии (порой скрытой), что может приводить к нарушению работы различных органов и систем человеческого тела, вызывая синдром полиорганной недостаточности. Поэтому так важно на ранних этапах заболевания обеспечить организм человека кислородом, для поддержания его компенсаторных возможностей.
Помимо медикаментозного лечения и насыщения пациентов кислородом также крайне важно использовать средства и методы физической реабилитации для улучшения функции внешнего дыхания пациентов, а также их психоэмоционального состояния.
Программа и методы физической реабилитации
В настоящее время реабилитация включает три этапа:
1) стационарный (в условиях лечебного медицинского учреждения);
2) санаторный (в условиях санатория или реабилитационного центра);
3) поликлинический (или в домашних условиях).
В данном методическом пособии мы рассмотрим первый и третий этапы реабилитации. В первом этапе можно выделить три периода:
- острый;
- подострый;
- восстановительный.
Среди многообразия методов физического воздействия мы решили остановиться на лечебной гимнастике, массаже спины и позиционной терапии.
Наиболее эффективным методом физической реабилитации при лечении пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, мы считаем лечебную гимнастику (главным образом дыхательную), так как физические упражнения позволяют в лучшей степени дозировать нагрузку, распределять ее последовательно на различные мышечные группы, применять их в различных исходных положениях, обеспечить постепенность при изменении физической нагрузки (ее повышение или понижение).
При составлении программ физической реабилитации важно выбрать такие методы тренировки, которые позволили бы пациенту продолжать занятия не только в реабилитационном центре, но и в домашних условиях после завершения реабилитации в стационаре. Домашние тренировки обычно включают упражнения лечебной гимнастики и дозированную ходьбу, которые доступны каждому пациенту.
При осуществлении физической реабилитации для больных особое значение придается соответствию тренирующих нагрузок (интенсивности, характеру, продолжительности) общему состоянию пациента, тяжести воспалительного процесса в легких, состоянию кровообращения, сопутствующим заболеваниям и осложнениям. Другими словами, реабилитация предполагает индивидуализированный подход, основанный на оценке функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В зависимости от периода первого этапа реабилитации индивидуально для каждого пациента подбирают объем двигательной активности, если нет соответствующих противопоказаний, особенно это относится к острому периоду заболевания. Но даже в этом периоде при тяжелом течении заболевания необходимо применять такой метод физической реабилитации, как позиционная терапия, так как длительное пребывание в одном положении ведет в этом случае не только к возникновению осложнений, но и к прогрессированию пневмонии.
Известно, что лечебная гимнастика, и главным образом дыхательная гимнастика, исключительно позитивно влияют на состояние дыхательной системы, способствуя восстановлению нормального тонуса дыхательной мускулатуры, увеличивая ее силу и выносливость, улучшают эластичность легочной ткани, увеличивая жизненную емкость легких. Грамотно подобранные дыхательные упражнения способствуют более быстрому выведению мокроты и разрешению воспалительных процессов в легких.
Лечебная гимнастика
Лечебная гимнастика является одним из важнейших компонентов комплексной программы реабилитации пациентов с пневмонией.
•Расслабление дыхательной мускулатуры и повышение эффективности дыхания.
•Профилактика осложнений со стороны дыхательной системы и предупреждение отрицательной динамики воспалительных процессов в легких.
•Постепенная адаптация дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма пациента к возрастающему объему дозированной физической нагрузки.
•Улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме и питания тканей кислородом за счет активизации центрального и периферического кровообращения.
Методические особенности лечебной гимнастики
При вирусной пневмонии, ассоциированной с COVID-19, энергетические затраты в остром и подостром периодах должны быть сведены к минимуму, так как энергетическая стоимость физической нагрузки значительно возрастает, а оксигенация крови в результате поражения альвеол существенно снижается. Таким образом, даже малая физическая нагрузка может приводить к падению сатурации, что негативно сказывается на состоянии больного.
На ранних этапах реабилитации основное предпочтение отдают дыхательным упражнениям, упражнениям в произвольном расслаблении мышц. Эти упражнения используются в качестве специальных, способствующих оптимизации функций аппарата циркуляции, и в качестве средства, способствующего снижению уровня общей и специальной нагрузки в лечебной гимнастике. Дыхательные упражнения применяют для обучения больных правильному рациональному дыханию, то есть умению произвольно регулировать дыхание. Расслабление мышц не только сводит к минимуму энергетические затраты, но и способствует усилению торможения нервных центров.
Увеличение физической нагрузки мы рекомендуем только в восстановительном периоде. Начиная с упражнений для малых и средних мышечных групп, постепенно добавляя общетонизирующие упражнения малой интенсивности и обязательно под контролем пульсоксиметра.
Нагрузка в процедуре лечебной гимнастики должна постепенно повышаться от вводной части к основной, а также постепенно снижаться от середины процедуры к заключительной части. Максимум нагрузки приходится на середину процедуры лечебной гимнастики.
Положительный эмоциональный фон и концентрация внимания больных на выполнении физических упражнений являются обязательными условиями успешного восстановительного лечения.
Мы используем физиологический принцип систематизации средств физической культуры, в связи с чем включаются следующие приемы и упражнения: позиционная терапия, в том числе приемы, способствующие улучшению дренажной функции легких, разнообразные дыхательные упражнения, упражнения (приемы) откашливания, упражнения общеразвивающего характера.
Лечебная гимнастика проводится индивидуально или малогрупповым методом один раз в день, длится 10-15 мин и включает дыхательные, корригирующие упражнения и упражнения на расслабление.
Комплекс лечебной гимнастики строится в зависимости от периода заболевания и тяжести поражения легких, а также клинического состояния пациента. До и после гимнастики проводится пульсоксиметрия.
Позиционная терапия, или лечение положением, и приемы, способствующие дренажной функции легких
В остром и подостром периодах лечение положением является одним из основных средств лечебной физкультуры, которое решает следующие задачи:
- улучшение общего и местного кровообращения;
- предупреждение тугоподвижности и контрактур в суставах;
- профилактика трофических процессов и пролежней, ликвидация застойных явлений в легких;
- ускорение лимфообразования и лимфооттока;
- обеспечение эвакуации мокроты из бронхиального дерева и улучшение дренажной функции легких;
- активизация работы желудочно-кишечного тракта.
Улучшения общего крово- и лимфообращения добиваются, придавая пациенту правильное положение тела (туловища, головы и конечностей). При обеспечении минимального мышечного напряжения избегают напряженных, вынужденных поз, придавая им физиологическое положение.
В отделении реанимации мы широко используем позиционную терапию с целью предупреждения и лечения не только легочных осложнений, но и плекситов, парезов, флебитов.
Позиционная терапия, как в отделении реанимации, так и в инфекционных отделениях, кроме того, включает пребывание пациента лежа на боку и на животе, с интервалами каждые 1,5-2 ч, самостоятельно или с помощью медперсонала. Во время пребывания пациента на боку под спину подкладывают валик, а нижние конечности находятся в полусогнутом положении. Для улучшения дыхания с пораженной стороны пациенту подкладывают валик под здоровый бок, чтобы ограничить дыхательную функцию здоровой стороны и усилить ее с пораженной. В таком исходном положении можно проводить различные дыхательные упражнения и откашливание.
Отдельного внимания заслуживает положение лежа на животе, или пронпозиция (рис. 9). Она просто незаменима и исключительно позитивным образом влияет на вентиляцию легких. Происходит это потому, что в положении лежа на животе органы средостения и брюшной полости не оказывают давления на отечную легочную ткань и в результате не происходит коллабирования альвеол, а там, где оно уже возникло, нормализуется вентиляция, альвеолы расправляются и разрешаются ателектазы.
Одним из видов лечения положением является перевод пациента в положение сидя в постели. В рамках отделения реанимации перевод в положение сидя должен осуществляться под контролем медперсонала, пока пациент не окрепнет. Что касается инфекционных отделений, то там пациенты должны стремиться проводить в положении сидя как можно больше времени в течение дня с перерывами на отдых в положениях лежа на боку или на животе. Ночной сон рекомендуется осуществлять в тех же положениях.
Рис. 9. Лечение положением (а, б). Профилактика пролежней, ликвидация застойных явлений в легочной системе и лимфатической сети, улучшение оттока жидкости по дренажу, улучшение дренажной функции бронхов, эвакуация мокроты из бронхиального дерева. Повторять каждые 1,5-2 ч
Продолжительность пребывания в положении лежа на спине должна быть сведена к минимуму, а лучше полностью исключить данную позицию. Но если все-таки необходимо пребывание пациента в данной позиции, то лучше находиться в положении Фаулера, под углом 45°. В данном случае экскурсия грудной клетки умеренно сохранена, органы брюшной полости не ограничивают амплитуду движения диафрагмы и вентиляцию нижних отделов легких можно расценивать как удовлетворительную. Однако не стоит злоупотреблять данным положением в условиях отделения реанимации, так как оно вызывает повышенное давление и трение в области крестца, что может приводить к возникновению пролежней.
Дренажное положение
У пациентов с вирусной пневмонией, вызванной COVID-19, до присоединения бактериальной инфекции мокрота отсутствует, поэтому дренажные положения для них не актуальны и все внимание должно быть сосредоточено на позициях, улучшающих вентиляцию легких. Однако с присоединением вторичной бактериальной флоры дренажные положения становятся неотъемлемой частью комплекса восстановительных мероприятий, направленных на нормализацию функции внешнего дыхания.
Дренажное положение пациента с элементами похлопывания улучшает дренажную функцию легких. Процедура повторяется 3-4 раза в день.
Дыхательная гимнастика
При занятиях лечебной гимнастикой с пациентами с вирусной пневмонией большое значение придается дыхательной гимнастике, которая нормализует тонус дыхательной мускулатуры, улучшает вентиляцию легких и облегчает эвакуацию мокроты из трахеобронхиального дерева.
На начальных этапах мы рекомендуем выполнять комплекс дыхательной гимнастики № 1. который успешно применяется у пациентов с респираторными осложнениями после кардиохирургических операций (см. гл. 2.7 «Амбулаторный этап реабилитации»).
Дыхание с сопротивлением
Отдельно стоит остановиться на такой методике дыхательной гимнастики, как дыхание с сопротивлением. Данная методика успешно применяется при различных осложнениях со стороны дыхательной системы и была отмечена в большинстве международных рекомендаций по лечению ассоциированной с COVID-19 пневмонии.
Дыхание с сопротивлением на выдохе проводится с помощью выдоха в трубочку, вставленную в бутылку с водой (рис. 10).
При проведении данного упражнения мы постоянно следим за состоянием пациента. По нашим наблюдениям, дыхание с умеренным сопротивлением на выдохе положительным образом влияет на повышение сатурации крови, за счет расправления коллабированных альвеол и улучшения в них вентиляции.
Рис. 10. Дыхание с сопротивлением на выдохе. Способствует расправлению спавшихся участков легких, удлиняет выдох, эффективно тренирует дыхательную мускулатуру
Не рекомендуется для тренировки выдоха с сопротивлением использовать детские резиновые шары, так как на выдохе создается чрезмерное сопротивление, которое может повредить легочную ткань, скомпрометированную интерстициальным воспалением.
Лечебный массаж
Массаж назначают для того, чтобы стимулировать механизмы компенсации и добиться восстановления функциональных нарушений дыхательной системы, вызвать у пациента положительные эмоции, тонизировать психическую сферу. Массаж активизирует кровообращение, ликвидирует лимфостаз, тем самым облегчая работу сердца. Массаж предупреждает осложнения при пневмонии, особенно у лиц пожилого возраста и ослабленных больных, и сокращает сроки выздоровления.
Постуральный массаж
Постуральный массаж - это массаж с элементами растирания и вибрации, выполняемый на мышцах спины и передней поверхности грудной клетки и направленный на улучшение дренажной функции легких, повышение тонуса дыхательной мускулатуры, улучшение отхождения мокроты (рис. 11). Сдавливание грудной клетки раздражает рецепторы альвеол корня легкого и плевры, и это создает условия для повышения возбудимости дыхательного центра и активного вдоха. Процедура проводится ежедневно в течение 10-15 дней в положении сидя верхом на стуле или лежа на животе.
Рис. 11. Постуральный массаж
Важно! Для улучшения скольжения рук (не стоит забывать, что работа в инфекционных отделениях предполагает работу с пациентами в перчатках) рекомендуется использовать детскую присыпку, так как с ней руки отлично скользят, она не разрушает латекс и присыпка не закрывает поры, ухудшая терморегуляцию пациента.
Книга "Комплексная программа по физической и психологической реабилитации пациентов с респираторными осложнениями после кардиохирургических операций и ассоциированной с COVID-19 пневмонией: Методическое пособие"
Автор: Е. З. Голуховой
Программа посвящена вопросам физической и психологической реабилитации пациентов, проходящих лечение по поводу пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в рамках инфекционного стационара.
В основу настоящих рекомендаций положен опыт работы сотрудников Центра медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.
Методическое пособие предназначено для широкого круга врачей, инструкторов по лечебной физкультуре, клинических психологов, а также пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Содержание книги "Комплексная программа по физической и психологической реабилитации пациентов с респираторными осложнениями после кардиохирургических операций и ассоциированной с COVID-19 пневмонией: Методическое пособие"
1. Методические рекомендации по физической реабилитации для кардиохирургических пациентов
1.1. После операции (в отделении реанимации и интенсивной терапии)
1.2. В кардиохирургическом отделении
1.2.1. Упражнения для ног и комплекс дыхательных упражнений
1.2.2. Дыхательные упражнения
1.2.3. Лечебная гимнастика
1.2.4. Дозированная ходьба
2. Методика физической реабилитации пациентов с ассоциированной с COVID-19 пневмонией
2.1. Программа и методы физической реабилитации
2.2. Лечебная гимнастика
2.2.1. Методические особенности лечебной гимнастики
2.3. Позиционная терапия, или лечение положением, и приемы, способствующие дренажной функции легких
2.3.1. Дренажное положение
2.4. Дыхательная гимнастика
2.4.1. Дыхание с сопротивлением
2.5. Лечебный массаж
2.5.1. Постуральный массаж
2.6. Протокол применения средств и методов физической реабилитации у пациентов с ассоциированной с COVID-19 пневмонией в условиях инфекционного отделения и отделения реанимации
2.6.1. Тактика ведения пациента в условиях инфекционного отделения
2.6.2. Тактика ведения пациента в условиях отделения реанимации
2.6.3. Восстановительный период
2.7. Амбулаторный этап реабилитации
2.7.1. Рекомендации на выписку
2.7.2. Комплексы дыхательной гимнастики
3. Психологическая поддержка пациентов с COVID-19
3.1. Психоэмоциональные расстройства у пациентов с COVID-19
• Избегать или полностью прекратить курение, употребление алкоголя, наркотических и психоактивных средств; не применять ЛС без крайней необходимости или назначения врача перед зачатием.
• Минимизировать риск заражения токсоплазмозом: избегать употребления в пищу непрожаренного мяса и надевать перчатки при смене наполнителя в кошачьем туалете.
• Минимизировать риск заражения листериозом: избегать употребления непастеризованных молочных продуктов и мягких созревших сыров, например сорта бри.
• Начать прием фолиевой кислоты до зачатия и продолжать в течение первых 12 нед беременности для снижения риска аномалий развития нервной трубки и врожденных пороков сердца в странах, где не проводят обогащение пищевых продуктов фолиевой кислотой (Великобритания, Европа). В случае рождения ребенка с аномалиями развития нервной трубки в анамнезе необходимо рекомендовать прием фолиевой кислоты в более высокой дозе.
• Избегать употребления в пищу акулы, меч-рыбы, марлина и ограничить количество тунца ввиду высокого содержания в них ртути. Ограничить употребление в пищу жирных сортов рыбы, которые могут содержать вредные вещества.
• Оптимизировать контроль хронических заболеваний, таких как сахарный диабет и гипертоническая болезнь.
Высокий риск аномалий развития плода имеет место в случаях:
• рождения детей с аномалиями развития в анамнезе;
• когда родители являются носителями генов аутосомно-рецессивных генетических заболеваний;
• когда родители принадлежат к этническим группам с высоким риском определенных заболеваний, например евреи-ашкенази (болезнь Тея-Сакса — нейродегенеративное заболевание);
• когда родители являются носителями сбалансированных хромосомных перестроек.
Пренатальный скрининг
Анализы крови. Стандартный перечень лабораторных обследований в значительной степени варьирует, но, как правило, включает:
• определение группы крови матери, титра антирезус(D)-антител и других маркеров эритроцитарной несовместимости;
• определение маркеров гепатита В (HbsAg- и HbeAg- статуса);
• определение антител к краснухе, серологическое обследование на ВИЧ, сифилис;
• скрининг хромосомных аномалий (см. ниже);
• электрофорез гемоглобина.
Ультразвуковое исследование. Проведение УЗ-скрининга рекомендовано всем без исключения беременным в сроке до 20 нед. Обследование, как правило, включает два этапа:
• Рассчитать ГВ (оптимально при обследовании в конце I триместра).
• Выявить многоплодную беременность — определить количество плодов и хорионичность (количество плацент и плодных пузырей).
• Выявить структурные аномалии — метод позволяет установить до 80% серьезных аномалий развития.
• Провести скрининг на предмет трисомии 21 (синдром Дауна). В I триместре — толщина воротникового пространства в сочетании с уровнем гормонов в крови матери. Во II триместре — определение содержания четырех гормонов фетоплацентарного комплекса и материнских гормонов в крови с поправкой на возраст матери. Исследование подтверждают по результатам амниоцентеза или биопсии ворсин хориона, что позволяет выявить около 90% случаев трисомии 21, однако 3-5% составляют ложноположительные результаты, 1% — риск выкидыша.
• NIPT — анализ ДНК плода, циркулирующей в крови матери, на предмет трисомий. Позволяет также определить пол ребенка и резус-фактор.
• Мониторинг развития плода проводят путем серийного измерения размеров головы плода (бипариетальный диаметр и окружность головы), окружности живота и длины бедра.
• Определить объем околоплодных вод для выявления:
❖ маловодия — может привести к гипоплазии легких, деформациям конечностей и лица;
❖ многоводия — ассоциировано с сахарным диабетом у матери, непроходимостью кишечника, аномалиями развития ЦНС и многоплодной беременностью.
• Выполнить допплерометрию кровотока в материнской и плодной частях плаценты, сосудах пуповины (по показаниям).
Скрининг на предмет носительства стрептококка группы В, хламидий, наличия генов муковисцидоза. Проводят в США, не проводят в Великобритании. При высоком риске рождения ребенка с муковисцидозом используют определение наиболее частых мутаций.
Примеры структурных аномалий плода, обнаруженных при УЗИ, представлены на рис. 4.1-4.3.
Рис. 4.1. Повышенная толщина воротникового пространства ассоциирована с высоким риском трисомии 21 (синдром Дауна)
• выявить врожденные аномалии развития (структурные и хромосомные) с различными показателями чувствительности и специфичности;
• выполнить лечебные вмешательства (непрямые или прямые) при ограниченном (на данный момент), но постоянно расширяемом перечне состояний (например, лечение аритмий у плода, внутриутробное переливание крови при тяжелом резус-конфликте);
• проводить мультидисциплинарные консилиумы для предоставления родителям информации о прогнозе, а также принимать информированные решения о вариантах дальнейшего ведения беременности, в том числе и о ее прерывании в случае серьезной патологии;
• выработать оптимальную акушерскую тактику ведения беременности (например, определить оптимальное время родоразрешения);
• заблаговременно выработать тактику ведения новорожденного (например, консультирование узким специалистом, транспортировка в специализированный перинатальный центр).
Рис. 4.4. Антенатальные диагностические и лечебные вмешательства и показания к их проведению
Хирургия плода
В средствах массовой информации хирургию плода нередко отождествляют с прорывом в медицине. Однако общая результативность подобных вмешательств остается низкой, так как патология, оправдывающая оперативное вмешательство у плода, исходно тяжелая, а риск преждевременных родов еще более увеличивается. В настоящее время подобные вмешательства практикуют лишь в нескольких крупных клинических центрах и проводят преимущественно в рамках рандомизированных клинических исследований. Необходим тщательный отбор случаев для выполнения антенатальных оперативных вмешательств.
Открытые оперативные вмешательства. В рандомизированном клиническом исследовании (MOMS) продемонстрировано, что хирургическое вмешательство по поводу миеломенингоцеле у плода путем гистеротомии (выполняли на 19-25-й неделе гестации) снижает необходимость в шунтировании и улучшает неврологические исходы к 30-му месяцу жизни, однако сопровождается образованием рубца на матке и повышает риск преждевременных родов.
Фетоскопия/минимально инвазивная хирургия плода [эндоскопическая окклюзия трахеи плода (FETO) в связи с врожденной диафрагмальной грыжей]. Поскольку в экспериментах на животных было продемонстрировано, что обструкция трахеи плода ускоряет созревание легких, данные условия воссоздают путем введения баллона в трахею плода с последующим его раздуванием при фетоскопии. В рандомизированном контролируемом исследовании (TOTAL) показано незначительное улучшение функций легких в раннем возрасте при отсутствии положительного влияния данного вмешательства на повышенную частоту преждевременных родов и выживаемость (см. главу 38).
Катетерные шунты
• При скоплении жидкости в плевральной полости плода (как правило, хилоторакс) под контролем ультразвука в плевральную полость вводят дренирующий катетер (рис. 4.5). Это снижает риск смерти плода вследствие водянки, а также риск развития гипоплазии легких. Неонатальный период, как правило, протекает без осложнений.
• Врожденная обструкция шейки мочевого пузыря: проведение пузырно-амниотического шунтирования. Результативность вмешательства сомнительна. Рандомизированное контролируемое исследование (PLUTO) продемонстрировало, что данное вмешательство ассоциировано с улучшением перинатальной выживаемости, но не снижает заболеваемость или смертность от почечных причин к 2-летнему возрасту.
Рис. 4.5. Плод с установленным самофиксирующимся катетером для дренирования плеврального выпота
Авторы: Т. Лиссауэра, А. A. Фанароффа, Л. Майалла, Дж. Фанароффа
Книга является руководством по неонатологии, в котором в краткой и наглядной форме представлены все важнейшие проблемы неонатального периода, а также принципы ведения пациентов при той или иной патологии и ухода за здоровым новорожденным. Кроме того, в руководстве содержится необходимая информация по истории неонатологии, эпидемиологии заболеваний новорожденного, перинатальной медицине, отражены этические и деонтологические аспекты проведения исследований, вопросы обеспечения качества медицинской помощи, соблюдения принципов доказательной медицины, паллиативной помощи, проведения аутопсии и катамнестического наблюдения. Описаны практические навыки основных реанимационных мероприятий и транспортировки новорожденных, приведены в доступной форме необходимые сведения о нейросонографии, амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии, нейровизуализации и эхокардиографии в неонатальном периоде.
Издание предназначено неонатологам, анестезиологам-реаниматологам, педиатрам, а также всем специалистам, оказывающим помощь новорожденным. Руководство может быть использовано как учебное пособие для студентов и ординаторов, медицинских сестер неонатологических отделений, а также в последипломном обучении в рамках непрерывного медицинского образования.
Хирургические техники выполнения простой мастэктомии и органосохраняющей операции молочной железы без реконструктивнопластического компонента
В последние десятилетия отмечаются две разнонаправленные тенденции: увеличение заболеваемости раком молочной железы при снижении смертности от этого заболевания. Основными причинами этого являются совершенствование системного лечения и местного контроля, а также ранняя диагностика за счет широкого внедрения программам скрининга. Хирургия рака молочной железы также претерпела значительные изменения, двигаясь преимущественно в направлении деэскалации благодаря биологическому подходу к выбору терапии, программам скрининга, совершенствованию хирургических методов и использованию контроля качества. Стали доступны более современные диагностические инструменты, которые играют важную роль в программах скрининга рака, и становятся все более эффективными вспомогательные методы при подозрении на онкологическое заболевание.
В течение значительной части прошлого столетия теория Холстеда, так называемый механический подход, определяла хирургическую практику выполнения операций при опухолях молочных желез. В концепции Холстеда рак молочной железы рассматривается, в первую очередь, как локорегионарное заболевание, следовательно более экстенсивное местное лечение способствует улучшению общих результатов. Радикальная мастэктомия (процедура Холстеда — Роттера) считалась основой лечения рака молочной железы на протяжении десятилетий. В ходе этого вмешательства молочная железа удалялась единым блоком как с грудными мышцами, так и с подмышечными лимфатическими узлами. Процедура имела суперрадикальные версии, в которых выполнялась диссекция надключичных лимфатических узлов (Dahl — Iversen — Wengensteen) или лимфатических узлов вдоль внутренних загрудинных сосудов (операция Холдина — Урбана).
Как радикальная мастэктомия в своем классическом варианте, так и ее расширенные версии приводили к значительным функциональным (нарушения движений рук и плеч, лимфатический отек) и косметическим проблемам; на смену пришли менее радикальные операции.
Ряд вариаций модифицированной радикальной мастэктомии стал широко использоваться в 1960-х и 1970-х гг. Во время операции Patey малая грудная мышца удалялась вместе с грудными и подмышечными лимфатическими узлами.
Такие операции, как расширенная мастэктомия (Auchincloss), при которой уменьшался объем лимфодиссекции до II уровня, или простая мастэктомия (MeWhiter), при которой не происходило удаления подмышечных лимфатических узлов, были первым примером биологического подхода к терапии РМЖ, поскольку хирургическое вмешательство сочеталось с лучевой терапией. Удаление лимфатических узлов не проводилось, поскольку метастазы в подмышечные лимфатические узлы классифицировались как IV стадия, а при клиническом отсутствии поражения аксиллярных лимфоузлов процедура считалась ненужной.
Различные виды мастэктомии приведены в табл. 8.1.
Согласно биологическому подходу, рак молочной железы можно рассматривать как локально-регионарное заболевание лишь в течение определенного периода, а выживаемость нельзя улучшить с помощью увеличения объема операции. Первоначально сверхрадикальные операции оказались неэффективными, и была собрана однозначная доказательная база, свидетельствующая об отсутствии различий в выживаемости больных, которым были проведены модифицированная радикальная мастэктомия или классическая радикальная мастэктомия по Холстеду. Кроме того, с увеличением числа вариантов адъювантной терапии (лучевая терапия (ЛТ), химиотерапия (XT)) мечты хирургов стали реальностью, и органосохраняющее лечение при РМЖ стало возможным.
Исследование Умберто Веронези, закрепившее назревавшие в рутинной практике хирургического лечения изменения, стало эпохальным. В его видении парадигма сместилась с «максимально радикального хирургического лечения» на «минимальное и достаточное хирургическое лечение». Он разработал первое проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнил радикальную мастэктомию с органосохраняющей радикальной резекцией, дополненной послеоперационной лучевой терапией, тем самым исследовав роль ЛТ в качестве средства местного контроля. В рамках Миланского исследования I (1973—1980) 701 пациентка с диагнозом РМЖ была рандомизирована на проведение мастэктомии по Холстеду или квадрантэктомии с диссекцией подмышечных лимфатических узлов и лучевую терапию. Первые результаты, опубликованные в 1981 г., не показали различий в безрецидивной выживаемости (DFS) и общей выживаемости (OS). По прошествии 20-летнего периода наблюдения предварительные результаты полностью подтвердились, установив концепцию органосохраняющей хирургической операции на молочной железе (ОСО) как стандарт медицинской помощи. В 1976 г. исследование NSABP В-06 начало рандомизацию пациентов на тотальную мастэктомию или лампэктомию с проведением послеоперационной ЛТ на ткань молочной железы.
На основании наблюдения 1851 пациента общая выживаемость и отдаленная безрецидивная выживаемость были одинаковыми, было показано, что ЛТ снижает частоту рецидивов рака молочной железы после лампэктомии. Эти большие рандомизированные исследования, проведенные в 1970-х и начале 1980-х гг, проложили путь к уменьшению объема операций и с практической точки зрения изменили направление развития хирургии рака молочной железы. Сохранение молочной железы стало не только допустимым вариантом, но и стандартом лечения; более того, наблюдения, опубликованные в начале XXI в., подтвердили, что радикальные вмешательства, такие как расширенная мастэктомия, должны полностью уйти в прошлое.
На конференции по разработке общего консенсуса по лечению рака молочной железы на ранней стадии под эгидой Национального института здравоохранения (Bethesda, Мэриленд, 18—21 июня 1990 г.) были поддержаны рекомендации по проведению органосохраняющего лечения для рака молочной железы при I и II стадии. Хирургия рака молочной железы в конце 1990-х гг. характеризовалась использованием менее радикальных операций (простая мастэктомия + аксиллярная лимфодиссекция, широкое иссечение опухоли + аксиллярная лимфодиссекция). В современной хирургической практике основными масштабными сдвигами стали введение БСЛУ в различных клинических ситуациях, внедрение онкопластической и реконструктивно-пластической хирургии.
Концепция деэскалации была распространена и на вмешательства на подмышечной области. Роль ЛТ после вмешательства на подмышечной области была оценена в исследовании, проведенном в Европейском институте онкологии в Милане с 1995 по 1998 г. 435 пациентов с небольшими опухолями были рандомизированы на попадание в группу получающих ЛТ или группу без облучения. После 63 мес. наблюдения стало возможным утверждать, что АЛД можно избежать в подгруппе пациентов без метастатического поражения подмышечного лимфоузла, а ЛТ является средством предотвращения аксиллярного рецидива. Внедрение БСЛУ поставило под сомнение необходимость выполнения аксиллярной лимфодиссекции как таковой. Ранее уже предполагалось, что вовлечение подмышечных лимфоузлов является прогностическим параметром, а их удаление в такой ситуации служит для стадирования и последующего подбора системного и лучевого лечения и не имеет самостоятельного лечебного эффекта. Широкое принятие БСЛУ как метода прогнозирования результатов и оценки статуса подмышечных лимфоузлов позволяет избавить многих пациентов от АЛД и в последствии от осложнений, таких как лимфедема. Как только методика БСЛУ была стандартизирована, во всем мире началась серия рандомизированных контролируемых исследований. Первым был Миланский университет в 1998 и 1999 г., в котором 506 пациентов с опухолями до 2 см были рандомизированы на два рукава: одним выполнена БСЛУ, а другие подвергались полной АЛД, но только если был поражен сигнальный лимфатический узел (СЛУ). После 79 мес. наблюдения ОВ и БРВ были сравнимы. Только один случай подмышечного рецидива наблюдался среди пациентов в группе БСЛУ, которому не выполняли АЛД, хотя было отмечено 8 ложноотрицательных случаев. Долгосрочный анализ показал, что у пациентов был более низкий уровень смертности после БСЛУ, чем после АЛД (25 против 18 смертей).
Критерии, показания и противопоказания к сохранению молочной железы
Показания:
— опухоли ранней стадии, размер опухоли: одиночная опухоль (Tl, Т2) (соотношение здоровой ткани молочной железы / опухолевой ткани имеет важное значение для косметического результата, в случае большего относительного размера опухоли может успешно применяться онкопластическая операция);
Комментарий: размер первичной опухоли может быть уменьшен с помощью неоадъювантной XT; ситуации, первоначально требовавшие мастэктомии, могут быть обращены в случаи, когда применима ОСО (понижение стадии, уменьшение размеров);
— состояние лимфатических узлов: не поражены, N1 (является относительным противопоказанием);
— при возможности выполнения ЛТ на оставшуюся ткань (отсутствие абсолютных противопоказаний к ЛТ).
Противопоказания:
— диспропорция между объемом опухоли и объемом молочной железы;
— изъязвленная опухоль;
— распространенная в ткани молочной железы или представленная множественными фокусами протоковая карцинома in situ (DCIS) (см. подразд. 8.1.6);
— воспалительный рак молочной железы;
— невозможность выполнения адъювантной лучевой терапии;
— местный рецидив после предыдущей операции по сохранению молочной железы (если проведение лучевой терапии после повторной органосохраняющей операции невозможно).
Органосохраняющее лечение может быть проведено:
— опухоли категории ТЗ;
— мультицентричные и мультифокальные опухоли;
— местный рецидив после органосохраняющего лечения, если проведение ЛТ возможно;
— опухоли более 4—5 см после проведения неоадъювантной терапии и при проведении онкопластических вмешательств;
Книга "Основы и принципы онкопластической хирургии при раке молочной железы"
Авторы: Матрай З., Гуляш Г., Ковач Т. И.
Пособие "Основы и принципы онкопластической хирургии при раке молочной железы" будет чрезвычайно полезно всем специалистам, вовлеченным в комплексное лечение пациентов с РМЖ. В нем подробно изложены современные подходы к диагностике, хирургическому, системному и лучевому лечению РМЖ, приведены последние эпидемиологические данные и представления об этиологии заболевания. Для практикующих специалистов-хирургов наибольшую ценность составит подробное изложение самых современных способов хирургического лечения с исчерпывающей доказательной базой исследований применения этих методов.
В течение длительного времени хирургическое лечение рака молочной железы не претерпевало значительных изменений, оставаясь при этом калечащей процедурой с крайне выраженным неблагоприятным влиянием на качество жизни пациентов. Пожалуй, самыми значимыми парадигмальными изменениями в практике хирургов-онкологов, специализирующихся на лечении РМЖ, стало внедрение органосохраняющего лечения и биопсии сигнальных лимфоузлов. Прогрессивное совершенствование лекарственного лечения и лучевой терапии привело к драматическому улучшению результатов лечения пациентов с РМЖ во всем мире.
За последние десятилетия частота локального рецидива неуклонно снижается в общей структуре неблагоприятных событий, что заставляет обращаться мыслями к будущему хирургии рака молочной железы, предвидя деэскалацию лечения и переход к еще менее травматичной хирургии. Между тем пластическая хирургия из сугубо реконструктивного инструмента, появившегося на заре XX в., стала мощнейшей областью медицины, характеризующейся стремительным развитием и внедрением передовых практик в рутинную деятельность. Сравнительно недавно методики пластической хирургии начали успешно применяться в онкологии, породив новую субспециальность — онкопластическая хирургия. Развитию этой дисциплины в России препятствует отсутствие формализованных программ обучения, малое количество центров обучения и обучающих специалистов, отсутствие русскоязычных пособий, и, возможно, главным препятствием являются довлеющие предубеждения и архаичные воззрения. Эта проблематика едина на всем пространстве Центральной и Восточной Европы.
Осознание существующих препон стало причиной создания Центрально-Восточноевропейского консорциума по хирургическому лечению рака молочной железы, к которому присоединился НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова. В рамках этого международного сотрудничества подготовлена адаптация комплексного пособия по онкопластической хирургии «Основы и принципы онкопластической хирургии при раке молочной железы». Данное пособие будет чрезвычайно полезно всем специалистам, вовлеченным в комплексное лечение пациентов с РМЖ. В нем подробно изложены современные подходы к диагностике, хирургическому, системному и лучевому лечению РМЖ, последние эпидемиологические данные и представления об этиологии заболевания. Для практикующих специалистов-хирургов самую большую ценность составит подробное изложение самых современных способов хирургического лечения с исчерпывающей доказательной базой исследований применения этих методов.
Содержание книги "Основы и принципы онкопластической хирургии при раке молочной железы" - Матрай З., Гуляш Г., Ковач Т. И.
Глава 1. Рак молочной железы: этиология, эпидемиология, скрининг и лечение в Европе сегодня
1.1. Введение 1.2. Рак молочной железы: этиология, эпидемиология, организация скрининга в Европе
1.2.1. Факторы риска развития рака молочной железы
1.2.2. Рак молочной железы в Европе
1.2.3. Рак молочной железы в Европе — смертность от заболевания
1.2.4. Рак молочной железы в Европе — выживаемость
1.2.5. Программы скрининга рака молочной железы в Европе
1.2.6. Как организовано лечение рака молочной железы в Европе
1.2.7. Различия в доступности медицинской помощи при лечении рака молочной железы в Европе
1.3. Доказательная онкология в лечении рака молочной железы
1.4. Специализированный центр патологии молочной железы
1.5. Современные подходы в хирургии рака молочной железы — онкопластическая хирургия
Глава 2. Анатомия молочной железы и аксиллярной области
2.1. Форма, позиция и структурная анатомия молочной железы
2.2. Каркас молочной железы
2.3. Кровоснабжение молочной железы
2.4. Иннервация молочной железы
2.5. Анатомия мышц передней грудной стенки
2.6. Анатомия лимфатической системы молочной железы
2.7. Ключевые анатомические ориентиры подмышечной области с точки зрения хирургии
Глава 3. Молочная железа как эстетическая единица женского тела: теория и клиническая практика
3.1. Введение
3.2. Эстетические единицы и субъединицы молочной железы
3.2.1. Пропорции идеальной молочной железы. Арифметические измерения и геометрические правила, определяющие индивидуальные пропорции молочной железы, анатомические ориентиры и линии, необходимые для их определения
3.2.2. Положение соска на меридиане молочной железы. Практические методы определения положения соска
3.2.3. Связь между пятном молочной железы и антропометрическими пропорциями пациента.
Их влияние на выбор импланта
3.2.4. Расстояние между субмаммарной складкой и соском
3.2.5. Факторы, влияющие на симметричность молочных желез
3.3. Линии разреза на молочной железе
3.4. Реконструктивные операции на молочной железе и мышечные функции на грудной стенке
3.5. Влияние хирургических вмешательств по изменению формы и объема молочной железы на соотношение пятна, паренхимы и кожи молочной железы
3.6. Значение сосково-ареолярного комплекса в эстетической и реконструктивной хирургии молочной железы
Глава 4. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы
4.1. Введение
4.2. Рекомендации по скринингу рака молочной железы
4.3. Скрининг в группах высокого риска
4.4. Способы визуализации ткани молочной железы
4.4.1. Маммография
4.4.2. Цифровой томосинтез и контраст-усиленная спектральная маммография
4.4.3. Ультразвуковое исследование
4.4.4. Магнитно-резонансная томография
4.4.5. Компьютерная томография в исследовании молочных желез
4.5. Изотопные исследования
4.6. Предоперационная оценка кровоснабжения тканей для планирования реконструктивно-пластических операций с использованием собственных тканей
4.7. Инвазивные процедуры
4.7.1. Биопсии под контролем визуализирующих методик
4.8. Дуктография
4.9. Роль врача-радиолога в принятии решений о тактике лечения
4.10. Оценка местно-распространенного процесса
4.11. Обследование на предмет наличия отдаленных метастазов
4.12. Предоперационное обследование
4.12.1. Маркировка непальпируемых образований
4.13. Маммографическое исследование операционного материала
4.14. Наблюдение за пациентами, подвергшимися хирургическому лечению
4.15. Радиологические исследования после реконструкции с использованием имплантов
4.16. Заключение
Глава 5. Злокачественные и доброкачественные опухоли молочной железы
5.1. Введение
5.2. Воспалительные заболевания молочной железы
5.3. Пролиферативные поражения молочной железы
5.4. Опухоли и опухолеподобные поражения
5.4.1. Доброкачественные поражения молочной железы
5.4.2. Предраковые заболевания молочной железы
5.4.3. Рак молочной железы
5.4.3.1. Гистологический подтип
5.4.3.2. Гистологическая степень злокачественности
5.4.3.3. Стадирование опухоли
5.4.3.4. Хирургические края резекции
5.4.3.5. Особые клинические проявления
5.5. Другие злокачественные опухоли молочной железы
Глава 6. Мультидисциплинарный подход к лечению рака молочной железы
6.1. Предоперационный мультидисциплинарный подход
6.2. Дополнительные сведения о мультидисциплинарном подходе и структуре функционирования мультидисциплинарных команд
Глава 7. Консультирование пациентов, форма информированного согласия, подготовка к операции
7.1. Введение
7.2. Правовые аспекты консультирования пациентов
7.2.1. Законодательство на практике, рекомендации юриста, специализирующегося на здравоохранении
7.3. Анестезиология в хирургии рака молочной железы
7.4. Хирургическая подготовка, положение больного
Глава 8. Традиционная хирургия рака молочной железы
8.1. Хирургические техники выполнения простой мастэктомии и органосохраняющей операции молочной железы без реконструктивно-пластического компонента
8.1.1. Хирургическая техника простых мастэктомий и классическая органосохраняющая хирургия (лампэктомия, широкое иссечение, квадрантэктомия)
8.1.2. Значимые нюансы при проведении органосохраняющего лечения
8.1.3. Хирургические техники при лечении непальпируемых новообразований молочной железы
8.1.3.1. Техника иссечения опухоли молочной железы с проводной локализацией (WGL)
8.1.3.3. Сравнение клинических результатов применения техник WGL и ROLL
8.1.4. Края резекции опухоли
8.1.4.1. Края резекции опухоли после неоадъювантной химиотерапии
8.1.5. Осложнения органосохраняющих операций на молочной железе
8.1.6. Особенности хирургических вмешательств при неинвазивных формах рака молочной железы (карциномы in situ)
8.1.7. Особенности хирургических вмешательств при редких формах рака молочной железы
8.2. Удаление подмышечных лимфатических узлов
8.2.1. Диагностика состояния подмышечных лимфатических узлов
8.2.2. Показания к удалению подмышечных лимфатических узлов
8.2.3. Хирургическая техника аксиллярной лимфодиссекции
8.2.4. Осложнения аксиллярной лимфодиссекции
8.2.5. Локальный рецидив в аксиллярной области
Глава 9. Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы
9.1. Введение
9.2. Биопсия сигнальных лимфатических узлов
9.3. Хирургическая техника биопсии сигнальных лимфатических узлов
9.4. Показания и противопоказания к биопсии сигнального лимфатического узла
9.5. Негативный сигнальный лимфатический узел
9.6. Пораженный сигнальный лимфатический узел
9.6.1. Изолированные опухолевые клетки
9.6.2. Микрометастазы
9.6.3. Макрометастазы
9.6.4. Внеаксиллярный лимфодренаж
9.7. Особые клинические ситуации при биопсии сигнального лимфатического узла
9.7.1. Протоковая карцинома in situ.
9.7.2. Биопсия сигнального лимфатического узла в случаях мультицентричного рака молочной железы
9.7.3. Биопсия сигнального лимфатического узла после первичной системной химиотерапии
9.7.3.1. Неоадъювантная химиотерапия и биопсия сторожевого лимфатического узла у пациентов с клинически отрицательными подмышечными лимфатическими узлами при первичной диагностике
9.7.3.2. Неоадъювантная химиотерапия и биопсия сигнального лимфатического узла у пациентов с доказанными метастазами в аксиллярные лимфатические узлы при первичном диагнозе
9.7.4. Биопсия сигнального лимфатического узла при раке молочной железы у мужчин
9.7.5. Биопсия сигнального лимфатического узла при местно-распространенном раке молочной железы и воспалительном неоперабельном раке молочной железы
9.7.6. Биопсия сигнальных лимфатических узлов и рак молочной железы при беременности
9.7.7. Биопсия сигнального лимфатического узла после предыдущей операции на подмышечной
области при рецидиве рака молочной железы
9.7.8. Биопсия сигнального лимфатического узла и одномоментная реконструкция молочной железы
9.8. Заключение и рекомендации
Глава 10. Онкопластические органосохраняющие операции
10.1. Общие принципы онкопластических органосохраняющих операций
10.2.5.5.3. Лоскут на медиальной или латеральной дермальной ножке
10.2.5.6. Ремоделирование и фиксация ткани после резекции
10.2.5.7. Кожный разрез и предоперационное планирование дермогландулярных лоскутов
в зависимости от объема резекции
10.2.5.8. Осложнения редукционной маммопластики
10.2.6. Диагностическая лампэктомия
10.2.7. Удаление центральной части молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом
10.2.8. Удаление периферической части молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом. Удаленная ткань молочной железы составляет от общего объема железы
10.14.7.2. Частичный и полный некроз дермогландулярных лоскутов
10.14.7.3. ICAP-лоскуты. Хирургическая техника
10.14.7.4. Частичный и полный некроз ареолы сосков
10.14.7.5. Псевдоптоз
10.14.7.6. Новый сосково-ареолярный комплекс, расположенный слишком высоко, или феномен «старгейзер» — «наблюдение за звездами»
10.14.8. Лечение осложнений адъювантной лучевой терапии после органосохраняющих операций
Глава 11. Постмастэктомическая реконструкция молочной железы
11.1. Общие вопросы постмастэктомической реконструкции молочной железы
11.1.1. Введение
11.1.2. Постмастэктомическая реконструкция молочной железы: потребности и знания
11.1.3. Оценка знаний, желаний и психосоциального фона пациента в отношении постмастэктомической реконструкции молочной железы в Центральной и Восточной Европе
11.2. Импланты в реконструктивной хирургии молочной железы
11.10.5.1.1. Ускоренная хирургическая техника для кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины
11.10.6. Послеоперационный уход
11.10.7. Осложнения
11.11. Реконструкция молочной железы с помощью кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины и экспандера или импланта
11.11.1. Частота применения различных методов реконструкции молочной железы
11.11.2. Показания к реконструкции молочной железы с использованием ТДЛ и эндопротезов
11.11.3. Согласованность при планировании онкологических и пластических хирургических процедур для одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы с использованием ТДЛ и эндопротеза
11.11.4. Предоперационное планирование
11.11.5. Удаление опухоли молочной железы и облученных тканей
11.11.6. Замещение кожи и мягких тканей
11.11.7. Выбор эндопротеза
11.11.8. Выделение кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины и его перемещение на грудную стенку
11.11.9. Установка эндопротеза между слоями ткани на грудной стенке 11.11.10. Перенос кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины и аугментация с использованием экспандера/импланта двухэтапно. Замена экспандера на имплант
11.11.11. Осложнения, возникающие при реконструкции с помощью ТДЛ и эндопротеза
11.12. Лоскут на прямой мышце живота (TRAM-лоскут)
11.12.1. Введение
11.12.2. Мышцы брюшной стенки и фасция прямой мышцы живота
11.12.3. Кровоснабжение
11.12.3.1. Эпигастральные сосуды
11.12.3.2. Сосуды кожи
11.12.3.3. Венозный отток
11.12.4. Иннервация
11.12.5. Функция прямой мышцы живота
11.12.6. Физикальное обследование пациента
11.12.6.1. Сбор анамнеза
11.12.6.2. Морфологическое обследование
11.12.6.3. Предшествующие рубцы
11.12.7. Дизайн TRAM-лоскута
11.12.8. Положение пациента на операционном столе
11.12.9. Техника выделения TRAM-лоскута
11.12.9.1. Подготовка реципиентной зоны
11.12.9.2. Выделение TRAM-лоскута
11.12.9.3. Транспозиция TRAM-лоскута на грудную стенку
11.12.9.4. Реконструкция брюшной стенки
11.12.9.5. Моделирование лоскута и наложение швов
11.12.10. Особенности лоскута на двойной ножке
11.12.11. Подготовка лоскута
11.12.12. Перевязочные материалы
11.12.13. Послеоперационное положение
11.12.14. Ранний послеоперационный период
11.12.15. Перспективы TRAM
11.12.15.1. Объем лоскута
11.12.15.2. Форма лоскута
11.12.15.3. Повторная операция
11.12.16. Преимущества техники реконструкции TRAM-лоскутом
11.12.17. Недостатки техники реконструкции TRAM-лоскутом
11.12.18. Ранние осложнения реконструкции TRAM-лоскутом
11.12.19. Проблемы брюшной стенки
11.13. Местные лоскуты. Частичное или полное удаление молочной железы с реконструкцией лоскутом
11.13.1. Перемещенный абдоминальный лоскут
11.13.2. Торакоэпигастральный лоскут
11.13.3. Лоскут с перфорантами межреберной артерии (ICAP)
11.13.3.1. Латеральный или медиальный лоскут с перфорантами межреберной артерии в сочетании с перемещенным абдоминальным лоскутом
11.13.4. Лоскут на основе перфорантов торакодорсальной артерии (ТDАР)
11.14.3. Выбор реципиентных сосудов в реконструкции молочной железы
11.14.4. Назначение лекарственных препаратов в периоперационном периоде
11.14.5. Контроль за кровоснабжением лоскута
11.14.6. Ведение пациентов с осложнениями
11.14.7. Влияние предыдущих оперативных вмешательств на успех операции
11.14.8. Свободные лоскуты из передней брюшной стенки
11.14.8.1. Свободный кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота (TRAM)
11.14.8.2. Свободный мышцесберегающий поперечный кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота
11.14.8.3. Лоскут на основе перфорантов нижней глубокой эпигастральной артерии (DIEP)
11.14.8.4. Лоскут на основе поверхностной нижней эпигастральной артерии (SIEA)
11.14.8.5. Лоскуты с двойным кровоснабжением
11.14.8.5.1. Лоскут передней брюшной стенки с «подкачкой»
11.14.8.5.2. Лоскуты с двумя сосудистыми ножками
11.14.9. Двусторонняя реконструкция
11.14.10. Реконструкция лоскутами с использованием тканей ягодичной области
11.14.11. Заключение
11.15. Специфические осложнения при реконструкции молочной железы после мастэктомии: косметические недостатки и варианты их хирургической коррекции
11.15.1. Введение
11.15.2. Нестабильность или перфорация кожного лоскута после кожесохраняющей мастэктомии и реконструкции имплантом
11.15.3. Феномен «риплинга» после подкожной и кожесохраняющей мастэктомии и реконструкиции с использованием имплантов
11.15.4. Неправильное положение САК после подкожной мастэктомии и реконструкции молочной железы имплантом
11.15.5. Избыточное растяжение мягких тканей срединной линии, медиальное положение имплантов и симмастия после кожесохраняющей и подкожной мастэктомии и одномоментной двухэтапной реконструкции молочной железы
11.15.6. Самопроизвольная эвакуация содержимого экспандера после одномоментной реконструкции
11.15.7. Капсулярная контрактура после подкожной или кожесохраняющей мастэктомии и реконструкции с использованием имплантов
11.15.8. Специфические осложнения после аутологичной реконструкции молочной железы после мастэктомии
Глава 12. Операции по формированию симметрии формы и объема молочных желез, реконструкция соска и ареолы
12.1. Необходимость в симметризации: изменение подхода к удалению опухоли и реконструкции молочной железы
12.2. Связь между удалением злокачественной опухоли молочной железы и достижением симметрии
12.3. Наиболее распространенные причины асимметрии молочных желез
12.3.1. Органосохраняющие операции без реконструкции
12.3.2. Послеоперационная лучевая терапия
12.3.3. Реконструкция молочной железы с помощью эндопротезов
12.4. Формирование соска и ареолы
12.4.1. Введение
12.4.1.1. Положение и разметка нового соска
12.4.2. Техники реконструкции ареолы
12.4.3. Техники реконструкции соска
12.4.3.1. Разделение соска или трансплантат с половиной соска
12.4.3.2. Хирургическая техника лоскута CV
12.5. Проблемы с реконструированным соском
Глава 13. Рак молочной железы после предшествующей эстетической операции
13.1. Введение
13.2. Диагностика рака в ранее аугментированной молочной железе
13.3. Стадия рака, диагностированного в аугментированной молочной железе
13.4. Биопсия сигнального лимфоузла у женщин после аугментации молочных желез
13.5. Особые аспекты хирургической онкологии при операции на аугментированной железе
13.6. Органосохраняющая операция с сохранением импланта
13.7. Органосохраняющая операция с удалением импланта с мастопексией или без нее
13.8. Восстановление дефицита тканей после органосохраняющей операции
13.9. Мастэктомия с заменой импланта или экспандера и/или реконструкция с использованием аутологичной ткани
13.11. Особые аспекты хирургии рака молочной железы после предшествующей мастопексии
13.12. Особенности хирургического лечения гистологически неопределенных и доброкачественных заболеваний после предыдущей эстетической операции на молочной железе
Глава 14. Трансплантация аутологичной жировой ткани при реконструктивных вмешательствах после операций по поводу рака молочной железы
14.1. Введение
14.2. Показания к трансплантации жировой ткани
14.3. Аутологичный жировой графт
14.4. Донорские зоны
14.5. Общая техника аутологичной жировой трансплантации
14.5.1. Локальная инфильтрация тканей и использование тумесцентного раствора
14.5.2. Сбор аутологичного жира
14.5.3. Канюли
14.5.4. Переработка и приготовление жира
14.5.5. Хранение и заморозка жира
14.5.6. Трансплантация жира
14.6. Различные факторы, влияющие на выживаемость жирового графта
14.7. Стволовые клетки жировой ткани
14.8. Адипоциты и рак молочной железы
14.9. Внедрение трансплантации аутологичной жировой ткани в хирургию молочной железы
14.9.1. Информация о пациенте и информированное согласие
14.9.2. Липомоделирование с онкологической точки зрения
14.9.3. Клинико-косметические результаты липомоделирования
14.10. Осложнения после трансплантации аутологичной жировой ткани
14.11. Радиологические последствия пересадки аутологичного жира в молочной железе
14.12. Резюме
Глава 15. Синдром наследственного рака молочной железы и яичников: от настороженности к снижению риска
15.1. Введение
15.2. Наследственный и семейный рак молочной железы
15.3. Синдром рака молочной железы и рака яичников, ассоциированный с BRCA1/2 (HBOC)
15.5. Оценка риска генетического рака (GCRA): генетическое консультирование и генетическое тестирование в связи с наследственным риском рака молочной железы
15.6. Процесс генетического консультирования
15.7. Генетическая оценка риска развития рака
15.8. Клиническое генетическое тестирование
15.9. Ведение пациентов с повышенным риском развития рака молочной железы
15.9.1. Информированность и изменение образа жизни
15.9.2. Скрининг
15.9.2.1. Рекомендации по скринингу после профилактических операций
15.9.3. Профилактические операции
15.9.3.1. Профилактические операции для рака молочной железы
15.9.3.2. Операции по снижению риска развития рака яичников
15.9.4. Медикаментозная профилактика
15.10. Особенности лечения рака молочной железы у носителей мутации BRCA1/2
15.11. Возможности системного лечения при BRCA-положительном раке молочной железы
15.12. Исследования оценки экономической целесообразности генетического консультирования и генетических тестов
15.13. Психосоциальные последствия
15.14. Резюме
Глава 16. Малоинвазивная хирургия молочной железы
16.1. Введение
16.2. Терапевтическое применение вакуум-аспирационной биопсии
16.3. Эндоскопически ассистированная операция с выделением мышечного лоскута широчайшей мышцы спины
Международные исследования показали, что ранняя диагностика рака молочной железы и раннее лечение до появления клинических симптомов позволяют снизить смертность от заболевания. Результаты хорошо организованных программ скрининга, прошедших профессиональную проверку, с приверженностью не менее 70 % популяции показывают, что смертность от рака молочной железы может быть снижена более чем на 20—30 %. Было показано, что одним из наиболее важных факторов прогноза рака молочной железы является размер опухоли, который имеет линейную связь с риском метастазирования. Снижающий смертность эффект скрининга рака молочной железы можно объяснить двумя факторами. Во-первых, инвазивные опухоли, выявленные в результате скрининга, меньше, а во-вторых, распространенность рака на поздней стадии (III—IV) также значительно меньше в странах, где программы скрининга работают. Во время скрининга выявляется больше поражений in situ (протоковой карциномы in situ, DCIS), которые можно рассматривать как этап-предшественник формирования инвазивного рака. Лечение прошедших скрининг пациентов мультидисциплинарной командой дополнительно улучшает прогноз.
Скрининг рака молочной железы проводится у женщин, не имеющих симптомов болезни, с помощью рентгеновской маммографии, которая, несмотря на известные ограничения, до сих пор является основным диагностическим инструментом для выявления рака молочной железы. Снижение смертности от рака молочной железы может быть лучше всего достигнуто с помощью организованного маммографического скрининга. Клинические требования можно найти в Европейских руководящих принципах обеспечения качества при скрининге и диагностике рака молочной железы, четвертое обновленное издание которого было выпущено в 2006 г. Цель этого руководства заключается в том, чтобы региональный и международный скрининг проводился на уровне Европейского союза в соответствии со стандартизированными научно подтвержденными критериями. Квалифицированный специалист проводит медицинский осмотр после записи анамнеза и любых симптомов, а затем приступает к выполнению снимка обеих молочных желез в 2 проекциях. Изображения оцениваются двумя рентгенологами, независимо друг от друга. Пациенты с аномальными случаями вызываются для дополнительных исследований (прицельная увеличенная визуализация, тонкоигольная аспирационная биопсия под УЗ-навигацией (ТАБ) или трепан-биопсия под УЗ-навигацией, магнитно-резонансная маммография (МРМ) в диагностическом блоке, используемом программой скрининга, где дальнейшая оценка происходит в соответствии с клиническим маммографическим алгоритмом (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Изображение скрининговой маммограммы (краниокаудальная проекция).
Плотное новообразование с неровным контуром в молочной железе с признаками жировой инволюции (а) (BIRADS4C). УЗ-изображение ткани молочной железы. Асимметричное новообразование с неровным нечетким контуром, гипоэхогенное. Вероятна злокачественная природа новообразования (б)
В тех случаях, когда есть подозрение на злокачественную опухоль, и в подтвержденных случаях лечение пациента осуществляется многопрофильной группой, состоящей из рентгенолога, патолога, цитолога, хирурга, онколога-химиотерапевта и радиотерапевта. Технические аспекты, относящиеся к обеспечению качества, организовываются рентген-лаборантами. Наиболее важные качественные показатели программы скрининга: посещаемость, частота повторного вызова, частота биопсии и репрезентативность выборки, количество выявленных ранних заболеваний, число диагностированных злокачественных опухолей менее 15 мм, соотношение неинвазивных (DCIS) карцином и инвазивных опухолей, соотношение злокачественных и доброкачественных опухолей в случаях хирургического лечения, ложноположительные и ложноотрицательные заключения (частота интервального рака) и состояние лимфатических узлов.
Распределение стадий опухоли, тип проведенных хирургических вмешательств и вид послеоперационного лечения являются хорошими показателями эффективности скрининга. Ожидаемые значения основаны на результатах рандомизированных исследований, и они дают критерии соответствия требованиям, предъявляемым качеству программ скрининга.
Скрининг в группах высокого риска
Женщины, принадлежащие к группе высокого риска по развитию рака молочной железы, — это носители генетической мутации BRCA1 или BRCA2 или носители других генетических мутаций, таких как аномалии, вызывающие синдромы Ли-Фраумени, Бан-найана-Райли-Рувалькабы или Каудена. К группе высокого риска также относятся женщины, которые получили облучение средостения (в основном из-за лимфомы) в возрасте до 30 лет, а также женщины, у которых прогнозируемый риск РМЖ в течение жизни превышает 20—25 %, на основе подтвержденных прогностических моделей. Женщины старше 30 лет с установленным высоким риском должны выполнять скрининговую маммографию ежегодно, а также дополнительно УЗИ и, если возможно, МРТ молочных желез (табл. 4.1). При наличии семейной истории РМЖ для здоровой женщины скрининг рекомендуется начинать на 7 лет раньше возраста родственника на момент постановки диагноза. Для женщин, у которых риск в течение жизни составляет менее 15 %, нет никаких доказательств того, что МРТ молочной железы будет полезным.
Таблица 4.1 Результаты скрининга рака молочной железы
Маммография
Если есть клиническое подозрение на рак молочной железы, в первую очередь делается рентгеновская маммография, как при скрининге. Выполняются снимки молочных желез в двух проекциях: боковой снимок — медиолатеральная проекция (MLO) и снимок сверху вниз — краниокаудального (СС) радиального направления. Доза облучения отдельной молочной железы от аналоговой рентгеновской маммографии составляет 1 мГр на изображение. Из-за характера изменений рентгенологической картины может потребоваться дополнительное увеличение, анализ микрокальцификаций и уточнение структурных искажений. В зависимости от структурного соотношения фиброзной, железистой и жировой ткани в молочной железе известно несколько различных морфологических типов молочной железы.
Рис. 4.2. Изображение скрининговой маммограммы (краниокаудальная проекция).
Ткань с выраженным железистым компонентом. Определяется зона высокой плотности на линии соска (BI-RADS 4С) (а). Зона интереса в увеличении: новообразование с заостренными краями (BI-RADS 5). Гистологическое исследование: инвазивный протоковый рак (б)
Плотная структура с высоким содержанием паренхимы является естественной в более молодом возрасте при сохраненном менструальном цикле, но она встречается и в возрасте старше 50 лет, что может быть объяснено индивидуальными генетическими особенностями, а может быть результатом заместительной гормональной терапии. Описание молочной железы должно быть универсальным. Система BI-RADS (Система отчетов и данных по визуализации молочных желез) широко применяется на международном уровне (табл. 4.2, 4.3). Она подразумевает интегральную оценку изменений и интерпретацию этих изменений с учетом вероятности наличия РМЖ. Чувствительность маммографии в среднем составляет 80 %, но она сильно зависит от типа структуры молочной железы; с увеличением плотности молочной железы чувствительность значительно снижается (для молочной железы с высоким процентом жировой ткани она составляет 95 %, для груди с плотной структурой — 50—60 %).
Структура молочной железы симметрична при нормальной маммографии и показывает гармоническую картину, но в отдельных случаях могут появляться структурные изменения, которые в основном проявляются как паренхиматозная асимметрия.
Таблица 4.2 Типы структуры молочной железы по классификации Tabar и система BI-RADS
Таблица 4.3 Система визуализации и отчета о результате исследования груди (BI-RADS) Американского колледжа радиологов
Различные рентгенологические изменения могут соответствовать морфологическим изменениям. Злокачественные новообразования в основном имеют пикообразные и узловатые формы. Некоторые опухоли становятся очевидными из-за кальцификации, в то время как другие опухоли, такие как специфический тип лобулярной карциномы, выглядят как диффузное изменение со слегка повышенной плотностью или как структурное искажение. В зависимости от того, насколько изменения являются подозрительными в отношении наличия РМЖ, выставляется оценка от 1 до 5.
Рис. 4.3. Типы структуры паренхимы железы на маммограмме: а — плотная ткань железы (женщина 55 лет); б — ткань железы с жировой инволюцией (женщина 38 лет)
Рис. 4.4. Вид DCIS на маммограмме: а, б — множественные микрокальцинаты по ходу протоков на 6 часах воображаемого циферблата; в — локализованные кластеры микрокальцинатов (6 мм); г — сообщающиеся множественные нарушения структуры железы в виде узлов, но без микрокальцинатов (гистологическое исследование: распространенная DCIS)
Рис. 4.5. Инвазивная дольковая карцинома: а — МРТ (субтракция) — небольшое усиление контрастирования в положении на 3 часах в левой молочной железе с распространением на грудную стенку; б — маммография (медиолатеральная косая проекция) — увеличение плотности в области на 3 часах слева
Некоторые опухоли не визуализируются на маммографических изображениях, что может частично быть результатом плотной структуры молочной железы, однако чувствительность также может зависеть от гистологического подтипа опухоли (рис. 4.3). Явных маммографических признаков часто нет в случаях лобулярной карциномы, а также при DCIS без отложения кальцинатов (рис. 4.4). Оценка степени поражения на основе рентген-изображения может быть ограничена в случае инвазивной опухоли с обширным внутрипротоковым компонентом (EIC), при DCIS или при мультифокальной лобулярной карциноме (рис. 4.5).
В странах Западной Европы и США аналоговая маммография была заменена цифровой маммографией. Согласно некоторым сравнительным исследованиям, обследования с использованием традиционных и цифровых маммографических методов имеют эквивалентные уровни общей диагностической точности (табл. 4.4). Тем не менее цифровая маммография оказалась более точной для рентгенологически плотных молочных желез и в случаях гетерогенной структуры, для женщин в возрасте до 50 лет и женщин в пременопаузе. С помощью цифрового метода маммографическое изображение может быть скорректировано без дополнительного рентгеновского облучения, таким образом, доза радиации уменьшается и некоторые манипуляции (такие как масштабирование и измерения) могут выполняться с использованием постобработки. Это позволяет применять компьютерную диагностику, которая помогает повышать точность. Кроме того, цифровое изображение является основой для дополнительного пересмотра, который может осуществляться посредствам дистанционного консультирования с помощью телемедицины.
Таблица 4.4 Положительная прогностическая ценность злокачественных новообразований на основе данных маммографической картины
Книга "Основы и принципы онкопластической хирургии при раке молочной железы"
Авторы: Матрай З., Гуляш Г., Ковач Т. И.
Пособие "Основы и принципы онкопластической хирургии при раке молочной железы" будет чрезвычайно полезно всем специалистам, вовлеченным в комплексное лечение пациентов с РМЖ. В нем подробно изложены современные подходы к диагностике, хирургическому, системному и лучевому лечению РМЖ, приведены последние эпидемиологические данные и представления об этиологии заболевания. Для практикующих специалистов-хирургов наибольшую ценность составит подробное изложение самых современных способов хирургического лечения с исчерпывающей доказательной базой исследований применения этих методов.
В течение длительного времени хирургическое лечение рака молочной железы не претерпевало значительных изменений, оставаясь при этом калечащей процедурой с крайне выраженным неблагоприятным влиянием на качество жизни пациентов. Пожалуй, самыми значимыми парадигмальными изменениями в практике хирургов-онкологов, специализирующихся на лечении РМЖ, стало внедрение органосохраняющего лечения и биопсии сигнальных лимфоузлов. Прогрессивное совершенствование лекарственного лечения и лучевой терапии привело к драматическому улучшению результатов лечения пациентов с РМЖ во всем мире.
За последние десятилетия частота локального рецидива неуклонно снижается в общей структуре неблагоприятных событий, что заставляет обращаться мыслями к будущему хирургии рака молочной железы, предвидя деэскалацию лечения и переход к еще менее травматичной хирургии. Между тем пластическая хирургия из сугубо реконструктивного инструмента, появившегося на заре XX в., стала мощнейшей областью медицины, характеризующейся стремительным развитием и внедрением передовых практик в рутинную деятельность. Сравнительно недавно методики пластической хирургии начали успешно применяться в онкологии, породив новую субспециальность — онкопластическая хирургия. Развитию этой дисциплины в России препятствует отсутствие формализованных программ обучения, малое количество центров обучения и обучающих специалистов, отсутствие русскоязычных пособий, и, возможно, главным препятствием являются довлеющие предубеждения и архаичные воззрения. Эта проблематика едина на всем пространстве Центральной и Восточной Европы.
Осознание существующих препон стало причиной создания Центрально-Восточноевропейского консорциума по хирургическому лечению рака молочной железы, к которому присоединился НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова. В рамках этого международного сотрудничества подготовлена адаптация комплексного пособия по онкопластической хирургии «Основы и принципы онкопластической хирургии при раке молочной железы». Данное пособие будет чрезвычайно полезно всем специалистам, вовлеченным в комплексное лечение пациентов с РМЖ. В нем подробно изложены современные подходы к диагностике, хирургическому, системному и лучевому лечению РМЖ, последние эпидемиологические данные и представления об этиологии заболевания. Для практикующих специалистов-хирургов самую большую ценность составит подробное изложение самых современных способов хирургического лечения с исчерпывающей доказательной базой исследований применения этих методов.
Содержание книги "Основы и принципы онкопластической хирургии при раке молочной железы" - Матрай З., Гуляш Г., Ковач Т. И.
Глава 1. Рак молочной железы: этиология, эпидемиология, скрининг и лечение в Европе сегодня
1.1. Введение 1.2. Рак молочной железы: этиология, эпидемиология, организация скрининга в Европе
1.2.1. Факторы риска развития рака молочной железы
1.2.2. Рак молочной железы в Европе
1.2.3. Рак молочной железы в Европе — смертность от заболевания
1.2.4. Рак молочной железы в Европе — выживаемость
1.2.5. Программы скрининга рака молочной железы в Европе
1.2.6. Как организовано лечение рака молочной железы в Европе
1.2.7. Различия в доступности медицинской помощи при лечении рака молочной железы в Европе
1.3. Доказательная онкология в лечении рака молочной железы
1.4. Специализированный центр патологии молочной железы
1.5. Современные подходы в хирургии рака молочной железы — онкопластическая хирургия
Глава 2. Анатомия молочной железы и аксиллярной области
2.1. Форма, позиция и структурная анатомия молочной железы
2.2. Каркас молочной железы
2.3. Кровоснабжение молочной железы
2.4. Иннервация молочной железы
2.5. Анатомия мышц передней грудной стенки
2.6. Анатомия лимфатической системы молочной железы
2.7. Ключевые анатомические ориентиры подмышечной области с точки зрения хирургии
Глава 3. Молочная железа как эстетическая единица женского тела: теория и клиническая практика
3.1. Введение
3.2. Эстетические единицы и субъединицы молочной железы
3.2.1. Пропорции идеальной молочной железы. Арифметические измерения и геометрические правила, определяющие индивидуальные пропорции молочной железы, анатомические ориентиры и линии, необходимые для их определения
3.2.2. Положение соска на меридиане молочной железы. Практические методы определения положения соска
3.2.3. Связь между пятном молочной железы и антропометрическими пропорциями пациента.
Их влияние на выбор импланта
3.2.4. Расстояние между субмаммарной складкой и соском
3.2.5. Факторы, влияющие на симметричность молочных желез
3.3. Линии разреза на молочной железе
3.4. Реконструктивные операции на молочной железе и мышечные функции на грудной стенке
3.5. Влияние хирургических вмешательств по изменению формы и объема молочной железы на соотношение пятна, паренхимы и кожи молочной железы
3.6. Значение сосково-ареолярного комплекса в эстетической и реконструктивной хирургии молочной железы
Глава 4. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы
4.1. Введение
4.2. Рекомендации по скринингу рака молочной железы
4.3. Скрининг в группах высокого риска
4.4. Способы визуализации ткани молочной железы
4.4.1. Маммография
4.4.2. Цифровой томосинтез и контраст-усиленная спектральная маммография
4.4.3. Ультразвуковое исследование
4.4.4. Магнитно-резонансная томография
4.4.5. Компьютерная томография в исследовании молочных желез
4.5. Изотопные исследования
4.6. Предоперационная оценка кровоснабжения тканей для планирования реконструктивно-пластических операций с использованием собственных тканей
4.7. Инвазивные процедуры
4.7.1. Биопсии под контролем визуализирующих методик
4.8. Дуктография
4.9. Роль врача-радиолога в принятии решений о тактике лечения
4.10. Оценка местно-распространенного процесса
4.11. Обследование на предмет наличия отдаленных метастазов
4.12. Предоперационное обследование
4.12.1. Маркировка непальпируемых образований
4.13. Маммографическое исследование операционного материала
4.14. Наблюдение за пациентами, подвергшимися хирургическому лечению
4.15. Радиологические исследования после реконструкции с использованием имплантов
4.16. Заключение
Глава 5. Злокачественные и доброкачественные опухоли молочной железы
5.1. Введение
5.2. Воспалительные заболевания молочной железы
5.3. Пролиферативные поражения молочной железы
5.4. Опухоли и опухолеподобные поражения
5.4.1. Доброкачественные поражения молочной железы
5.4.2. Предраковые заболевания молочной железы
5.4.3. Рак молочной железы
5.4.3.1. Гистологический подтип
5.4.3.2. Гистологическая степень злокачественности
5.4.3.3. Стадирование опухоли
5.4.3.4. Хирургические края резекции
5.4.3.5. Особые клинические проявления
5.5. Другие злокачественные опухоли молочной железы
Глава 6. Мультидисциплинарный подход к лечению рака молочной железы
6.1. Предоперационный мультидисциплинарный подход
6.2. Дополнительные сведения о мультидисциплинарном подходе и структуре функционирования мультидисциплинарных команд
Глава 7. Консультирование пациентов, форма информированного согласия, подготовка к операции
7.1. Введение
7.2. Правовые аспекты консультирования пациентов
7.2.1. Законодательство на практике, рекомендации юриста, специализирующегося на здравоохранении
7.3. Анестезиология в хирургии рака молочной железы
7.4. Хирургическая подготовка, положение больного
Глава 8. Традиционная хирургия рака молочной железы
8.1. Хирургические техники выполнения простой мастэктомии и органосохраняющей операции молочной железы без реконструктивно-пластического компонента
8.1.1. Хирургическая техника простых мастэктомий и классическая органосохраняющая хирургия (лампэктомия, широкое иссечение, квадрантэктомия)
8.1.2. Значимые нюансы при проведении органосохраняющего лечения
8.1.3. Хирургические техники при лечении непальпируемых новообразований молочной железы
8.1.3.1. Техника иссечения опухоли молочной железы с проводной локализацией (WGL)
8.1.3.3. Сравнение клинических результатов применения техник WGL и ROLL
8.1.4. Края резекции опухоли
8.1.4.1. Края резекции опухоли после неоадъювантной химиотерапии
8.1.5. Осложнения органосохраняющих операций на молочной железе
8.1.6. Особенности хирургических вмешательств при неинвазивных формах рака молочной железы (карциномы in situ)
8.1.7. Особенности хирургических вмешательств при редких формах рака молочной железы
8.2. Удаление подмышечных лимфатических узлов
8.2.1. Диагностика состояния подмышечных лимфатических узлов
8.2.2. Показания к удалению подмышечных лимфатических узлов
8.2.3. Хирургическая техника аксиллярной лимфодиссекции
8.2.4. Осложнения аксиллярной лимфодиссекции
8.2.5. Локальный рецидив в аксиллярной области
Глава 9. Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы
9.1. Введение
9.2. Биопсия сигнальных лимфатических узлов
9.3. Хирургическая техника биопсии сигнальных лимфатических узлов
9.4. Показания и противопоказания к биопсии сигнального лимфатического узла
9.5. Негативный сигнальный лимфатический узел
9.6. Пораженный сигнальный лимфатический узел
9.6.1. Изолированные опухолевые клетки
9.6.2. Микрометастазы
9.6.3. Макрометастазы
9.6.4. Внеаксиллярный лимфодренаж
9.7. Особые клинические ситуации при биопсии сигнального лимфатического узла
9.7.1. Протоковая карцинома in situ.
9.7.2. Биопсия сигнального лимфатического узла в случаях мультицентричного рака молочной железы
9.7.3. Биопсия сигнального лимфатического узла после первичной системной химиотерапии
9.7.3.1. Неоадъювантная химиотерапия и биопсия сторожевого лимфатического узла у пациентов с клинически отрицательными подмышечными лимфатическими узлами при первичной диагностике
9.7.3.2. Неоадъювантная химиотерапия и биопсия сигнального лимфатического узла у пациентов с доказанными метастазами в аксиллярные лимфатические узлы при первичном диагнозе
9.7.4. Биопсия сигнального лимфатического узла при раке молочной железы у мужчин
9.7.5. Биопсия сигнального лимфатического узла при местно-распространенном раке молочной железы и воспалительном неоперабельном раке молочной железы
9.7.6. Биопсия сигнальных лимфатических узлов и рак молочной железы при беременности
9.7.7. Биопсия сигнального лимфатического узла после предыдущей операции на подмышечной
области при рецидиве рака молочной железы
9.7.8. Биопсия сигнального лимфатического узла и одномоментная реконструкция молочной железы
9.8. Заключение и рекомендации
Глава 10. Онкопластические органосохраняющие операции
10.1. Общие принципы онкопластических органосохраняющих операций
10.2.5.5.3. Лоскут на медиальной или латеральной дермальной ножке
10.2.5.6. Ремоделирование и фиксация ткани после резекции
10.2.5.7. Кожный разрез и предоперационное планирование дермогландулярных лоскутов
в зависимости от объема резекции
10.2.5.8. Осложнения редукционной маммопластики
10.2.6. Диагностическая лампэктомия
10.2.7. Удаление центральной части молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом
10.2.8. Удаление периферической части молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом. Удаленная ткань молочной железы составляет от общего объема железы
10.14.7.2. Частичный и полный некроз дермогландулярных лоскутов
10.14.7.3. ICAP-лоскуты. Хирургическая техника
10.14.7.4. Частичный и полный некроз ареолы сосков
10.14.7.5. Псевдоптоз
10.14.7.6. Новый сосково-ареолярный комплекс, расположенный слишком высоко, или феномен «старгейзер» — «наблюдение за звездами»
10.14.8. Лечение осложнений адъювантной лучевой терапии после органосохраняющих операций
Глава 11. Постмастэктомическая реконструкция молочной железы
11.1. Общие вопросы постмастэктомической реконструкции молочной железы
11.1.1. Введение
11.1.2. Постмастэктомическая реконструкция молочной железы: потребности и знания
11.1.3. Оценка знаний, желаний и психосоциального фона пациента в отношении постмастэктомической реконструкции молочной железы в Центральной и Восточной Европе
11.2. Импланты в реконструктивной хирургии молочной железы
11.10.5.1.1. Ускоренная хирургическая техника для кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины
11.10.6. Послеоперационный уход
11.10.7. Осложнения
11.11. Реконструкция молочной железы с помощью кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины и экспандера или импланта
11.11.1. Частота применения различных методов реконструкции молочной железы
11.11.2. Показания к реконструкции молочной железы с использованием ТДЛ и эндопротезов
11.11.3. Согласованность при планировании онкологических и пластических хирургических процедур для одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы с использованием ТДЛ и эндопротеза
11.11.4. Предоперационное планирование
11.11.5. Удаление опухоли молочной железы и облученных тканей
11.11.6. Замещение кожи и мягких тканей
11.11.7. Выбор эндопротеза
11.11.8. Выделение кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины и его перемещение на грудную стенку
11.11.9. Установка эндопротеза между слоями ткани на грудной стенке 11.11.10. Перенос кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины и аугментация с использованием экспандера/импланта двухэтапно. Замена экспандера на имплант
11.11.11. Осложнения, возникающие при реконструкции с помощью ТДЛ и эндопротеза
11.12. Лоскут на прямой мышце живота (TRAM-лоскут)
11.12.1. Введение
11.12.2. Мышцы брюшной стенки и фасция прямой мышцы живота
11.12.3. Кровоснабжение
11.12.3.1. Эпигастральные сосуды
11.12.3.2. Сосуды кожи
11.12.3.3. Венозный отток
11.12.4. Иннервация
11.12.5. Функция прямой мышцы живота
11.12.6. Физикальное обследование пациента
11.12.6.1. Сбор анамнеза
11.12.6.2. Морфологическое обследование
11.12.6.3. Предшествующие рубцы
11.12.7. Дизайн TRAM-лоскута
11.12.8. Положение пациента на операционном столе
11.12.9. Техника выделения TRAM-лоскута
11.12.9.1. Подготовка реципиентной зоны
11.12.9.2. Выделение TRAM-лоскута
11.12.9.3. Транспозиция TRAM-лоскута на грудную стенку
11.12.9.4. Реконструкция брюшной стенки
11.12.9.5. Моделирование лоскута и наложение швов
11.12.10. Особенности лоскута на двойной ножке
11.12.11. Подготовка лоскута
11.12.12. Перевязочные материалы
11.12.13. Послеоперационное положение
11.12.14. Ранний послеоперационный период
11.12.15. Перспективы TRAM
11.12.15.1. Объем лоскута
11.12.15.2. Форма лоскута
11.12.15.3. Повторная операция
11.12.16. Преимущества техники реконструкции TRAM-лоскутом
11.12.17. Недостатки техники реконструкции TRAM-лоскутом
11.12.18. Ранние осложнения реконструкции TRAM-лоскутом
11.12.19. Проблемы брюшной стенки
11.13. Местные лоскуты. Частичное или полное удаление молочной железы с реконструкцией лоскутом
11.13.1. Перемещенный абдоминальный лоскут
11.13.2. Торакоэпигастральный лоскут
11.13.3. Лоскут с перфорантами межреберной артерии (ICAP)
11.13.3.1. Латеральный или медиальный лоскут с перфорантами межреберной артерии в сочетании с перемещенным абдоминальным лоскутом
11.13.4. Лоскут на основе перфорантов торакодорсальной артерии (ТDАР)
11.14.3. Выбор реципиентных сосудов в реконструкции молочной железы
11.14.4. Назначение лекарственных препаратов в периоперационном периоде
11.14.5. Контроль за кровоснабжением лоскута
11.14.6. Ведение пациентов с осложнениями
11.14.7. Влияние предыдущих оперативных вмешательств на успех операции
11.14.8. Свободные лоскуты из передней брюшной стенки
11.14.8.1. Свободный кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота (TRAM)
11.14.8.2. Свободный мышцесберегающий поперечный кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота
11.14.8.3. Лоскут на основе перфорантов нижней глубокой эпигастральной артерии (DIEP)
11.14.8.4. Лоскут на основе поверхностной нижней эпигастральной артерии (SIEA)
11.14.8.5. Лоскуты с двойным кровоснабжением
11.14.8.5.1. Лоскут передней брюшной стенки с «подкачкой»
11.14.8.5.2. Лоскуты с двумя сосудистыми ножками
11.14.9. Двусторонняя реконструкция
11.14.10. Реконструкция лоскутами с использованием тканей ягодичной области
11.14.11. Заключение
11.15. Специфические осложнения при реконструкции молочной железы после мастэктомии: косметические недостатки и варианты их хирургической коррекции
11.15.1. Введение
11.15.2. Нестабильность или перфорация кожного лоскута после кожесохраняющей мастэктомии и реконструкции имплантом
11.15.3. Феномен «риплинга» после подкожной и кожесохраняющей мастэктомии и реконструкиции с использованием имплантов
11.15.4. Неправильное положение САК после подкожной мастэктомии и реконструкции молочной железы имплантом
11.15.5. Избыточное растяжение мягких тканей срединной линии, медиальное положение имплантов и симмастия после кожесохраняющей и подкожной мастэктомии и одномоментной двухэтапной реконструкции молочной железы
11.15.6. Самопроизвольная эвакуация содержимого экспандера после одномоментной реконструкции
11.15.7. Капсулярная контрактура после подкожной или кожесохраняющей мастэктомии и реконструкции с использованием имплантов
11.15.8. Специфические осложнения после аутологичной реконструкции молочной железы после мастэктомии
Глава 12. Операции по формированию симметрии формы и объема молочных желез, реконструкция соска и ареолы
12.1. Необходимость в симметризации: изменение подхода к удалению опухоли и реконструкции молочной железы
12.2. Связь между удалением злокачественной опухоли молочной железы и достижением симметрии
12.3. Наиболее распространенные причины асимметрии молочных желез
12.3.1. Органосохраняющие операции без реконструкции
12.3.2. Послеоперационная лучевая терапия
12.3.3. Реконструкция молочной железы с помощью эндопротезов
12.4. Формирование соска и ареолы
12.4.1. Введение
12.4.1.1. Положение и разметка нового соска
12.4.2. Техники реконструкции ареолы
12.4.3. Техники реконструкции соска
12.4.3.1. Разделение соска или трансплантат с половиной соска
12.4.3.2. Хирургическая техника лоскута CV
12.5. Проблемы с реконструированным соском
Глава 13. Рак молочной железы после предшествующей эстетической операции
13.1. Введение
13.2. Диагностика рака в ранее аугментированной молочной железе
13.3. Стадия рака, диагностированного в аугментированной молочной железе
13.4. Биопсия сигнального лимфоузла у женщин после аугментации молочных желез
13.5. Особые аспекты хирургической онкологии при операции на аугментированной железе
13.6. Органосохраняющая операция с сохранением импланта
13.7. Органосохраняющая операция с удалением импланта с мастопексией или без нее
13.8. Восстановление дефицита тканей после органосохраняющей операции
13.9. Мастэктомия с заменой импланта или экспандера и/или реконструкция с использованием аутологичной ткани
13.11. Особые аспекты хирургии рака молочной железы после предшествующей мастопексии
13.12. Особенности хирургического лечения гистологически неопределенных и доброкачественных заболеваний после предыдущей эстетической операции на молочной железе
Глава 14. Трансплантация аутологичной жировой ткани при реконструктивных вмешательствах после операций по поводу рака молочной железы
14.1. Введение
14.2. Показания к трансплантации жировой ткани
14.3. Аутологичный жировой графт
14.4. Донорские зоны
14.5. Общая техника аутологичной жировой трансплантации
14.5.1. Локальная инфильтрация тканей и использование тумесцентного раствора
14.5.2. Сбор аутологичного жира
14.5.3. Канюли
14.5.4. Переработка и приготовление жира
14.5.5. Хранение и заморозка жира
14.5.6. Трансплантация жира
14.6. Различные факторы, влияющие на выживаемость жирового графта
14.7. Стволовые клетки жировой ткани
14.8. Адипоциты и рак молочной железы
14.9. Внедрение трансплантации аутологичной жировой ткани в хирургию молочной железы
14.9.1. Информация о пациенте и информированное согласие
14.9.2. Липомоделирование с онкологической точки зрения
14.9.3. Клинико-косметические результаты липомоделирования
14.10. Осложнения после трансплантации аутологичной жировой ткани
14.11. Радиологические последствия пересадки аутологичного жира в молочной железе
14.12. Резюме
Глава 15. Синдром наследственного рака молочной железы и яичников: от настороженности к снижению риска
15.1. Введение
15.2. Наследственный и семейный рак молочной железы
15.3. Синдром рака молочной железы и рака яичников, ассоциированный с BRCA1/2 (HBOC)
15.5. Оценка риска генетического рака (GCRA): генетическое консультирование и генетическое тестирование в связи с наследственным риском рака молочной железы
15.6. Процесс генетического консультирования
15.7. Генетическая оценка риска развития рака
15.8. Клиническое генетическое тестирование
15.9. Ведение пациентов с повышенным риском развития рака молочной железы
15.9.1. Информированность и изменение образа жизни
15.9.2. Скрининг
15.9.2.1. Рекомендации по скринингу после профилактических операций
15.9.3. Профилактические операции
15.9.3.1. Профилактические операции для рака молочной железы
15.9.3.2. Операции по снижению риска развития рака яичников
15.9.4. Медикаментозная профилактика
15.10. Особенности лечения рака молочной железы у носителей мутации BRCA1/2
15.11. Возможности системного лечения при BRCA-положительном раке молочной железы
15.12. Исследования оценки экономической целесообразности генетического консультирования и генетических тестов
15.13. Психосоциальные последствия
15.14. Резюме
Глава 16. Малоинвазивная хирургия молочной железы
16.1. Введение
16.2. Терапевтическое применение вакуум-аспирационной биопсии
16.3. Эндоскопически ассистированная операция с выделением мышечного лоскута широчайшей мышцы спины
Отклонения от нормы. Пороки развития плода определяются как развитие мальформаций, выходящих за пределы ограничений понятия «норма». В классическом определении Е. Schwalbe (1906) любое отклонение от «пределов нормы» во время морфогенеза составляет порок развития. Незначительные пороки и нарушения развития на микроскопическом, молекулярном и функциональном уровнях часто существуют одновременно с физиологическими вариантами.
Незначительные и крупные пороки развития. В определении, выработанным Европейским объединенным регистром врожденных аномалий и многоплодия (EUROCAT), предложено различие между незначительными и крупными пороками развития: «Незначительные пороки развития» - мальформации, которые определенным образом присутствуют, но минимальны и обычно не имеют никакого функционального значения. «Крупные пороки развития» определяются как мальформации, которые оказывают влияние на жизнеспособность и/или качество жизни и требуют вмешательства.
Основные понятия тератологии
Тератогенные повреждения. Морфологические расстройства представляют только незначительную часть нарушений развития, которые повреждают эмбрион и плод человека. В результате тератология уже давно потеряла дополнительное значение чудовищных деформаций, которые подразумевает приставка «terato».
Сегодня понятие «тератогенные повреждения» обычно определяет ранние повреждения любого вида, в том числе функциональные и регуляторные расстройства, которые часто не становятся очевидными до рождения плода. Это приводит к широкому распространению термина «врожденные пороки развития» и «пороки новорожденного» для описания любых структурных, функциональных или биохимических нарушений.
Эмбриотоксические повреждения. Это собирательное понятие любого экзогенного нарушения эмбрионального развития, от обратимых, подлежащих лечению повреждений, до необратимых, фатальных. Только небольшой процент этих эмбриотоксических или фетотоксических влияний проявляются нарушением морфогенеза и могут быть классифицированы как «тератогенные» в точном значении этого термина.
Мальформации. Мальформации - это морфологические дефекты, повреждающие один орган и более, систему органов или все тело, которые встречаются во время внутриутробного развития и выходят за пределы нормального ряда вариации (см. рис. 20.1). Они основываются на первичных нарушениях развития, отличая их этим от деформаций и деструкций.
Аномалии. Аномалии в точном значении понятия описываются как мальформации, которые существуют одновременно с нормальными вариантами (например, гипертелоризм) (см. рис. 20.1). Но чаще термин «аномалии» обычно применяется ко всем порокам развития новорожденного.
Дисплазия. Дисплазия - это дефект, развивающийся при нарушении организации клеток (дисплазиогенез). По своей природе это динамические изменения, которые не достигают полного развития, пока не прекратится рост тела после достижения половой зрелости. Это отличает их от мальформаций и аномалий, которые становятся статическими после завершения внутриутробного роста и развития.
Классификация
Уродства, аномалии и дисплазии могут быть классифицированы, как описано ниже, с учетом времени их возникновения, их морфогенеза и этиологии во время онтогенеза.
Онтогенетическая классификация
Индивидуальное развитие (онтогенез) состоит из 2 стадий:
1) прогенез, в течение которого формируются ооциты и клетки спермы (гаметогенез), происходит их миграция, а затем слияние, с формированием зиготы;
2) цимогенез, включающий сегментацию и стадию бластоцистов (бластогенез), эмбриональное развитие (эмбриогенез), развитие плода (фетогенез) и развитие в послеродовом периоде.
Дефекты онтогенеза могут быть классифицированы, основываясь на времени их возникновения:
• Гаметопатии: дефекты, вызванные патологией ооцитов или сперматозоидов (гамет)
• Бластопатии: дефекты, вызванные нарушениями развития в период бластогенеза (0-16-й день эмбрионального развития)
• Эмбриопатии: дефекты, вызванные нарушениями развития возникающими во время эмбриогенеза (3-8-я неделя эмбрионального развития или 5-10-я неделя гестации)
• Фетопатии: заболевания плода (9-я неделя эмбрионального развития и позднее), которые приводят к локальным или общим нарушениям роста или локальным резидуальным дефектам в течение внутриутробного периода
Определение тератогенных периодов. Проведено экспериментальное уточнение законов, связывающих врожденные пороки развития с периодами гестации, в которые генетические дефекты и различные факторы окружающей среды могут стать активными в течение определенного промежутка времени и приводить к различным видам повреждений. В то же время мы должны быть внимательны при применении результатов экспериментальных исследований к развитию человека, позволяющих определить при патологоанатомическом и эмбриологическом исследовании окончательные периоды, в которые формируются определенные пороки развития. Е. Schwalbe (1906) определил эти тератогенные периоды гестации. Тератогенные периоды - определенные периоды времени, в которые генетические или экзогенные причины могут вызывать нарушение нормального развития плода и приводить к возникновению пороков развития.
Критические периоды. Критические периоды - периоды, в которые значительно увеличивается «случайный» риск, связанный с увеличением активности биохимических и биоморфологических периодов. Критические периоды нельзя смешивать с периодами восприимчивости, которые характеризуются повышенной чувствительностью к воздействию экзогенных факторов. Оба периода могут совпадать по времени.
Органотропизм. Ряд экзогенных тератогенных агентов обладают органотропностью, при этом особое значение имеет то, что они имеют высокое сродство к активно развивающимся органам. Однако действие этих агентов не специфично для человека. Например, близнецы с талидомидиновой эмбриопатией могут иметь различные структурные пороки развития, даже если они развиваются в одной матке и подвергаются влиянию органотропного агента в одно и то же время.
Итак, кроме времени воздействия, развитие мальформаций зависит от природы тератогенного агента, генетического фона и экологических факторов. Следовательно, мы редко можем связать особенности аномалий развития плода человека со специфическими тератогенными агентами и временем их воздействия и никогда не можем точно определить время, когда тератогенный агент нарушил развитие эмбриона. Однако, как общее правило, чем раньше происходит воздействие повреждающего фактора на эмбрион, тем более тяжелые врожденные аномалии возникают.
Морфогенетическая классификация
Учитывая огромные достижения, полученные в пренатальной диагностике, генетике человека, акушерстве, педиатрии и тератологии в последние годы, имеется необходимость в стандартной номенклатуре, которая дает точное описание нарушений, что облегчает междисциплинарные связи. Понимание патогенеза выраженных пороков развития — ключ к оценке важности условий их возникновения и формирования прогноза. Перечисленные далее термины используются в классификации пороков развития, основывающейся на патогенезе их развития.
• Агенезия: отсутствие органа или части тела, обусловленное отсутствием закладки примордиального органа (например, одно- или двусторонняя агенезия почек).
• Аплазия: отсутствие органа или части тела, обусловленное недостаточным развитием примордиального органа, когда он определяется только в рудиментарной форме (например, аплазия почек).
• Атрезия: отдельная форма аплазии, определяемая как отсутствие нормальных отверстий или полостей тела (например, атрезия ануса, атрезия пищевода).
• Гипоплазия: патологическое уменьшение органа или части тела, обусловленное первичным прекращением роста (например, гипоплазия почек).
• Стеноз: отдельная форма гипоплазии, определяемая как сужение отверстия, протока или полости (например, легочный стеноз, коарктация аорты).
• Дизрафия: патологическая расщелина, обусловленная неполным закрытием линий слияния эмбриона (например, дефекты нервной трубки).
• Рудимент: дефект развития, определяемый как персистенция органа или части органа, которые в норме регрессируют в течение внутриутробного развития (например, фистула, обусловленная персистенцией щитовидо-язычного протока, фистула пуповины, обусловленная персистенцией омфалокишечного протока).
• Гамартия: локальное нарушение развития структур тканей, т.е. локальная дисплазия. Когда аномалия развития имеет вид опухоли, она называется гамартомой. Гамартия - производное одного из слоев зародыша (например, кавернозная гемангиома).
• Хористия: патология структуры, гетеротопическая ткань, которая является результатом нарушения дифференцировки тканей («зародышевые ткани») в различные слои зародыша (например, гетеротопическая кора надпочечников). Хористия также может встречаться после прекращения развития и роста (например, травматическая эпидермальная киста).
• Киста: патологическое образование, представляющее собой выстланную эпителием полость с чрезмерной пролиферацией эпителия или сохранением субстанций, которые в норме секретируют жидкость на внутреннюю или наружную поверхность (например, киста почек, дермоидная киста, возникающая как ретенционная киста в хористии, латеральная киста шеи, развивающаяся как ретенционная киста в рудименте).
• Избыточное развитие: общий или частичный избыточный рост организма или отдельных органов или развитие дополнительных органов или частей органов.
• Атавизм: определение филогенетически примитивных структур (например, полимастия).
Множественные аномалии. Множественные аномалии могут возникать как случайные, индивидуальные, отдельные, взаимно независимые дефекты, или они могут возникать в определенных комбинациях, которые имеют общую причину или взаимосвязанный патогенез. Дополнительно выделяют множественные аномалии, которые возникают совместно чаще, чем каждая по отдельности, но чья взаимосвязь до конца не понятна. Приведенные ниже термины используются для различных вариантов множественных аномалий развития плода.
• Дефект области: вид аномалий, которые основываются на нарушении развития отдельных областей плода. Причины отдельных дефектов могут иметь первичный (мальформации) или вторичный (разрывы) характер.
• Последовательность: вид множественных пороков развития, возникающий как цепная реакция после первичного или вторичного нарушения (например, последовательность менингомиелоцеле, последовательность Поттера).
• Синдром: вид множественных аномалий, которые определяются как возникающие вследствие общих первичных или вторичных нарушений в более чем одной области эмбрионального развития (например, синдром Дауна, синдром Марфана краснушный синдром).
• Ассоциация: две и более аномалии, которые возникают совместно чаще, чем по отдельности; на основании имеющихся: знаний не классифицируются как область развития, последовательность или синдром (например, ассоциация VATER).
• Врожденное заболевание: порок развития с определенные, типом прогрессирования и тенденцией к ухудшению с возрастом (например, болезни накопления гликогена).
Этиологическая классификация
Приведенные далее термины используются, когда причина возникновения аномалий установлена. С практической точки зрения термин «врожденные аномалии» не должен использоваться как общее понятие для пороков развития.
• Мальформации: первичные морфологические или структурные нарушения в органах, частях органов или частях тела, проявляющиеся в недостаточном развитии, избыточном развитии или гетеротопии.
• Дизрупция: вторичное морфологическое нарушение, возникающее вследствие воздействия экзогенных факторов на исходно здоровые органы, части органов или части тела.
• Деформации: патология формы, размеров или положения органов, частей органов или частей тела, возникающая вследствие местных механических воздействий в полости матки (синдром Поттера).
Общая этиология
Причина возникновения врожденных аномалий может быть точно определена только в небольшом проценте случаев. Согласно статистическим данным, приблизительно 20% аномалий развития жизнеспособного плода вызваны дефектами генов, 10% обусловлены патологией хромосом, 10% - преимущественно экзогенными влияниями на зародыш. Около 60% всех врожденных пороков развития, вероятно, являются следствием взаимодействия неблагоприятных генетических факторов и влияния окружающей среды (см. табл. 20.1).
Генетические причины
Хромосомная патология. Хромосомная патология может быть диагностирована с относительно высокой точностью, так как ее морфологические детали соответствуют особенностям кариотипа. Они почти всегда возникают спорадически. Наследование данной патологии происходит не постоянно.
Моногенные наследственные заболевания. Вторая группа состоит из моногенных наследственных заболеваний. Характерны семейные случаи, риск повторения у родственников первой степени составляет 25-50%.
Спорадические новые мутации. Проблемы в оценке их возникновения возникают, когда преобладающий врожденный дефект препятствует репродукции. Во всех случаях это связано с новыми спорадическими мутациями. Генетическая этиология устанавливается только при отсутствии доказательств экзогенных влияний, конкордантности у монозиготных близнецов. Возможна статистическая зависимость возникновения новых мутаций от возраста отца.
Сложные случаи. Генетический анализ также сложен при пороках развития, когда отсутствует определенное взаимоотношение между генотипом и фенотипом. Многие доминирующие гены проявляются качественно и количественно различно у разных его носителей. Их манифестация часто в значительной степени зависит от характера наследования и, вероятно, зависит от влияния окружающей среды.
Аномалии с мультифакторной причиной. Гипотеза о том, что известные или до сих пор неизвестные экзогенные факторы также играют роль в третьей группе генетических дефектов, мультифакторных аномалий, спорен. Она не подтверждается постоянной частотой этих аномалий в различных странах и в различное время.
Экзогенные причины
В настоящее время не вызывает сомнения, что влияние факторов окружающей среды может вызвать повреждения и аномалии как у генетически нормального, так и генетически предрасположенного эмбриона. Однако число факторов внешнего воздействия, которые могут выдержать критический анализ в этом отношении, сравнительно мал.
Тератогенные средства в точном значении. Это агенты, которые могут оказать повреждающее действие на развитие эмбриона. Они включают высокие дозы ионизирующего излучения, цитостатические средства (например, аминоптерин), талидомид, вирус краснухи и тяжелые формы сахарного диабета у матери. Многие другие факторы рассматриваются как подозрительные в отношении развития тератогенных эффектов, но их тератогенное действие у человека не доказано (например, кислородная недостаточность, низкоуровневое диагностическое рентгенологическое исследование).
Только некоторые агенты фактически приводят к развитию аномалий, которые соответствуют определению тератогенных (см. рис. 20.2).
Основные принципы диагностики пороков развития плода
Рис. 20.1 «Норма» только среднее значение, которое рассматривается как природная степень вариации в здоровой популяции. Проявление индивидуальных черт приводит к фенотипическим отличиям. Аномалии проявляются за пределами нормальных значений, типичных для данного биологического вида.
Рис. 20.2 Эффект экзогенных повреждений на развитие эмбриона. Только небольшой процент этих влияний приводит к развитию врожденных аномалий, попадая под определение тератогенных факторов.
Эмбриопатии. Эмбриогенез по существу заканчивается к концу 8-10-й недели жизни эмбриона, но нет никакой точной разделительной линии между эмбриональным и плодовыми периодами. С тех пор как клетки эмбриона уже прошли дифференцировку до такой стадии, что ранние дочерние клетки зиготы теряют полипотентность, нарушения развития, которые встречаются во время фетогенеза, могут больше не вызывать аномалии удвоения, но могут вызывать индивидуальные пороки развития. Более ранний эмбриогенез нарушается в связи с генетическими дефектами и приводит к более тяжелым нарушениям.
Несмотря на то, что большинство расстройств полностью или частично обусловлены генетическими причинами, термин «эмбриопатии» в клиническом значении употребляется только в отношении аномалий, которые имеют установленную экзогенную причину.
Алкоголь и сахарный диабет
Злоупотребление алкоголем матерью и сахарный диабет последовательно вызывают тератогенный эффект даже во время плодового периода. Эти факторы могут вызывать как эмбриопатии, так и фетопатии.
Инфекции
Инфекционные агенты, которые помимо вируса краснухи были идентифицированы как причины, вызывающие серьезные мальформации у новорожденного: цитомегаловирус, простейшие Toxoplasma gondii, бактерии Listeria monocytogenes и Treponema pallidum.
В то время как раннее инфицирование краснухой приводит к типичному эмбриопатическому синдрому Грега (возникновение катаракты, глухота, пороки сердца), другие организмы в общем не оказывают вредного влияния до фетального периода. Однако возникающие в результате их воздействия нарушения развития плода часто являются выраженными, особенно в головном мозге, вследствие чего указанные возбудители совместно с вирусом краснухи классифицируются как тератогенные микроорганизмы.
Радиационные эмбриопатии
Экспериментальные результаты. Тератогенные эффекты | ионизирующей радиации наблюдались еще в 1907 г., сразу через несколько лет после открытия рентгеновского излучения. Эффекты вызывались у плодов кроликов, матери которых I подвергались воздействию ионизирующего излучения в ранние сроки беременности. У животных обнаруживали пороки развития глаз, которые включали микрофтальмии, катаракты и гипертрофию век. Ионизирующее излучение имело большое I значение в экспериментальной тератологии и особенно нейротератологии вследствие очень высокой чувствительности к лучевому излучению нейробластов плода. Это маленькие, круглые, метаболически очень активные клетки, которые, однако, имеют ограниченную способность к репликации и трансформации в нейроны. Облучение этих клеток ведет к глубоким эффектам, так как разрушенные клетки не восстанавливаются. У крыс первые нейробласты определяются на 7-й день эмбрионального развития. Доза радиации 25-40 рад в день достаточна, чтобы уничтожить эти первичные нейробласты. На 12-й день необходима доза 200-300 рад, чтобы вызвать такой же эффект. Поэтому эти клетки становятся менее чувствительными к воздействию лучевой энергии с увеличением зрелости.
Чувствительность человека к ионизирующему излучению. Первые нейробласты у человека появляются на 23-й день после оплодотворения. Максимальная чувствительность к воздействию ионизирующего излучения наблюдается между 5-й и 13-й неделями эмбрионального развития. Тем не менее мозг человека, возможно, остается уязвимым к чрезвычайно высоким дозам радиации даже после рождения. Данные, полученные при обследовании выживших после атомной бомбардировки в Хиросиме, согласовываются с данными экспериментов на животных и подтверждают высокую чувствительность нервных клеток к воздействию ионизирующего излучения между 5-й и 13-й неделями, а также зависимость результатов повреждений от дозы.
Радиационные повреждения. Известен ряд повреждений эмбриона человека, вызванных ионизирующей радиацией, начиная с ранних сроков после проведения радиографии. Эффекты включают микроцефалию, умственную отсталость, повреждение глаз, задержку развития и спорадические мальформации скелета. Многие наблюдения включают случаи, при которых радиационное облучение выполнено, когда пациентке не было известно о беременности или возможных опасных влияниях лучевого излучения.
Рентгеновское облучение. Случаи, когда доза диагностического рентгеновского излучения составила 5 рад и менее, не приводят к серьезному риску развития нарушений эмбриона или плода.
Факторы окружающей среды
Так как число изученных тератогенных агентов относительно мало, многие факторы окружающей среды, точное значение которых в развитии эмбриопатий не установлено, могут нарушать рост и развитие плода. Спектр воздействия варьирует от ферментативных метаболических нарушений у матери, болезней дефицита и эндокринных нарушений к иммунным реакциям, направленным против плода, амниогенным или трансплацентарным инфекциям и острым или хроническим трансплацентарным интоксикациям. Поскольку фетальное развитие зрелого, жизнеспособного новорожденного продолжается, некоторые фетальные нарушения манифестируют после рождения. Другие особенности фетопатий демонстрируют особенности, которые специфичны для фетального периода.
Мультифакторные аномалии
Ряд аномалий является следствием влияния нескольких тератогенных агентов. Аномалии с мультифакторной этиологией включают дефекты нервной трубки, мальформации конечностей, патологию половой дифференцировки и аномалии поворота органов.
■ Частота аномалий плода
Частота врожденных аномалий у живорожденных новорожденных 1,3-4,5%. Если мы добавим мертворожденных, которые весят более 1000 г, частота врожденных аномалий станет на два трети больше.
Недавние исследования, использующие активные системы вместо пассивных систем обнаружения, указывают, что частота аномалий плода, включая врожденную дисплазию бедра, выше 7,3%.
■ Обнаружение пороков развития плода
Успешное обнаружение пороков развития плода при УЗИ требует детального знания нормальной ультразвуковой анатомии плода и наиболее частых пороков плода и последовательности для правильной интерпретации результатов УЗИ.
Многоуровневая концепция. Адекватная оценка результатов УЗИ возможна только при частом наблюдении патологических изменений. В связи с этим M. Hansmann в 1981 г. предложил использование многоуровневой системы (I—III уровни опыта) для определения или исключения аномалий развития плода. Согласно этой концепции, каждый врач, проводящий I уровень ультразвукового скрининга у беременных женщин (см. главу 2) выполняет функцию «фильтра» и при обнаружении подозрительных признаков направляет пациенток на II уровень для последующего обнаружения или исключения аномалий. Центры III уровня выполняют функцию окончательного разрешения спорных случаев. Однако эта трехуровневая система может работать, только если ультразвуковая патология обнаруживается при начальном скрининговом исследовании. Только некоторые аномалии, такие как анэнцефалия или выраженная гидроцефалия, легко определяются даже неопытным врачом. В большинстве наблюдений точная диагностика аномалий плода требует детального анализа и существенных затрат времени от врача с большим опытом, использующего современное ультразвуковое оборудование.
Благоприятные периоды для обнаружения аномалий плода и подозрительные ультразвуковые признаки
Диагностические окна. Существуют 2 диагностических временных окна, которые наиболее благоприятны для обнаружения признаков, позволяющих заподозрить аномалии развития плода (табл. 20.2). Первое окно - период между 11 и 14 нед. беременности. Второе окно между 18 и 22 нед.
Наиболее важный признак во время первого окна - увеличение толщины воротникового пространства (рис. 20.3). Этот признак не только позволяет предположить хромосомные нарушения, но также ассоциируется с пороками сердца и другими морфологическими дефектами (см. главу 2).
Во время второго окна могут наблюдаться различные признаки, позволяющие заподозрить аномалии развития плода (табл. 20.2). В это время органы плода достаточно развиты для точного выявления вариантов их патологии.
Патологический объем амниотической жидкости. Наиболее важный подозрительный признак во II и III триместрах - патология объема амниотической жидкости. Определение увеличенного объема амниотической жидкости (многоводие, см. рис. 20.4), снижения объема амниотической жидкости (олигогидрамнион) или отсутствия амниотической жидкости (ангидрамнион, см. рис. 20.5) ассоциируются с повышенным риском аномалий развития плода. От 7,3 до 18% аномалий плода ассоциируются с полигидрамнионом, а 7-13% - с олигогидрамнионом.
Таблица 20.1 Причины возникновения аномалий развития плода
Таблица 20.2 Ультразвуковые признаки, позволяющие заподозрить аномалии развития плода
Полигидрамнион чаще всего сочетается с дефектами развития нервной трубки, пороками развития желудочно-кишечного тракта и кардиоваскулярными аномалиями. Олигогидрамнион чаще всего позволяет заподозрить аномалии почек или обструкцию мочевыводящего тракта. Ангидрамнион наиболее часто связан с истинным синдромом Поттера (двусторонняя агенезия почек).
Когда отмечается снижение объема амниотической жидкости, до проведения последующих диагностических шагов необходимо исключить разрыв плодных оболочек.
Нарушения роста. В случаях нарушения роста ранний синдром задержки роста плода, как и макросомия, могут быть признаками аномалий развития плода (см. главы 12 и 16). M. S. Ramsm и соавт. (1973) сообщили о 11% частоте аномалий развития у плодов, имеющих признаки задержки внутриутробного роста до 28 нед. и 17% у плодов, демонстрирующих признаки макросомии. Ранняя задержка внутриутробного роста наиболее вероятно свидетельствует о хромосомной патологии.
Диспропорция роста. Диспропорция между головой и туловищем плода определяется при выраженной гидроцефалии, микроцефалии и тяжелом синдроме prune belly. Диспропорция между головой и костями конечностей определяется при различных формах карликовости.
Патология поверхности тела. Патологический контур тела может появляться как дефект (анэнцефалия), деформация (признак «лимона», см. рис. 20.6) или выступ на поверхности тела (омфалоцеле, миеломенингоцеле, кистозная гигрома).
Внутренние нарушения. Они могут включать накопление жидкости, дополнительные полости или образования, перемещения органов или определение патологической структуры органа.
В зависимости от их расположения внутренние кистозные образования могут быть признаком обструкции желудочно-кишечного тракта или застоя мочи. Перемещения органов, такие как декстрокардия, определяются у плодов с диафрагмальными грыжами. Скопление жидкости в брюшной полости или грудной клетке плода всегда указывает на серьезные нарушения и требует быстрого исследования. Нарушения структуры органов, такие как определение патологии при четырехкамерном срезе сердца (рис. 20.7), позволяют заподозрить мальформации внутренних органов.
Нарушения сердечного ритма. Аритмии сердца у плода, особенно брадикардия и брадиаритмия (см. рис. 20.8), требуют очень тщательного исследования сердца, так как в таких случаях часто обнаруживается порок сердца как причина.
Увеличение или снижение двигательной активности. При наблюдении движений плода врач должен следить за увеличением или снижением двигательной активности. Гектические или спастические движения определяются при пороках развития ЦНС (анэнцефалия), в то время как снижение двигательной активности может означать пассивное ограничение подвижности плода (маловодие) или истинные двигательные дефекты (миеломенингоцеле, врожденный сложный артрогриппоз).
Единственная артерия пуповины. При исследовании пуповины только одна артерия пуповины определяется приблизительно в 1% случаев (см. рис. 20.9). Этому результату УЗИ необходимо уделять тщательное внимание, так как единственная артерия пуповины в 7 - 50% случаев ассоциируется с пороками развития плода.
Плацента. Патология толщины или структуры плаценты также позволяет заподозрить пороки или нарушения развития плода. Например, толщина плаценты более 5 см позволяет предположить развитие гемолитической болезни плода, в то время как большая, вакуолизированная плацента может быть признаком триплоидии (см. рис. 20.10).
Исключение аномалий развития
Риск повторного возникновения. Функция пренатального УЗИ в большинстве случаев - скорее исключить, чем подтвердить пороки развития плода. Это чрезвычайно важно в случаях, когда повышен риск повторного возникновения пороков развития плода.
Сегодня достижения интенсивного пренатального УЗИ могут облегчить страх родителей иметь ребенка с пороками развития. В особенности это может дать надежду и оказать поддержку парам, которым шаблонно были даны рекомендации избегать повторных беременностей в связи с повышенным семейным риском повторного возникновения аномалий развития плода.
Неопределяемые дефекты. Пациенты должны понимать, что УЗИ не гарантирует рождения здорового ребенка. Некоторые дефекты (хромосомная патология, метаболические нарушения) не могут быть обнаружены даже при детальном УЗИ или только заподозрены на основании непрямых признаков. Итак, необходимо отметить, что скрининговое исследование не исключает все аномалии развития плода, но может использоваться как фильтр для выявления подозрительных признаков, которые затем должны быть уточнены при более детальном исследовании.
Значение признаков, позволяющих заподозрить пороки развития плода, в диагностике врожденных пороков развития
Если при УЗИ определяется один из подозрительных признаков, перечисленных в таблице 20.2, это повышает возможность наличия аномалий развития плода. Для подтверждения или исключения аномалий развития плода, пациентка должна быть направлена на II или III уровень для более детальной оценки.
Если аномалия плода подтверждена сонографически в этих условиях, возможно рассматривать несколько вариантов действий в зависимости от выраженности повреждения (табл. 20.3, 20.4), срока беременности и отношения родителей.
Группирование аномалий развития плода. Сонографически обнаруженные аномалии развития и заболевания плода в общем группируются согласно их излечимости (табл. 20.3) или способности пораженного новорожденного выжить (табл. 20.4). Обе классификации тесно взаимосвязаны.
Аномалии и заболевания, несовместимые с внеутробной жизнью
Если выявленные аномалии несовместимы с жизнью (анэнцефалия, танатоформная карликовость, истинный синдром Поттера), необходимо предоставить возможность пациенту решить продолжить вынашивание или прервать беременность. Это решение может быть принято без учета срока гестации. Если аномалия развития не обнаружена до III триместра и пациентка не желает прерывать беременность, необходимо приложить все усилия, для того чтобы избежать вмешательств, которые могут обременять мать, таких как токолитическая терапия, направленная на пролонгирование беременности, или кесарево сечение.
Аномалии и заболевания плода с ограниченным или сомнительным выживанием после родов
Эта группа включает нарушения, при которых длительная выживаемость новорожденного сомнительна (например, двусторонний синдром Поттера I). В широком смысле они включают аномалии, подлежащие хирургическому лечению после родов, но имеющие сомнительный прогноз (например, выраженная spina bifida).
Таблица 20.3 Классификация пороков развития и заболеваний плода в зависимости от возможностей лечения
Таблица 20.4 Классификация пороков развития и заболеваний плода по жизнеспособности
Диагностика до достижения жизнеспособности. Если аномалия развития плода с ненадежным прогнозом выявляется до достижения жизнеспособности (обычно до 24 нед.), пациентка должна решить, прервать ли беременность в данных условиях. Досрочная индукция родов после 24 нед. не рекомендуется, так как плод может быть жизнеспособным и досрочное родоразрешение может осложнить состояние новорожденного.
Диагностика после достижения жизнеспособности. Если диагностика выполнена после достижения жизнеспособности и пациентка настаивает на прерывании беременности, диагноз должен быть подтвержден другим квалифицированным специалистом по вопросам диагностики аномалий и заболеваний плода, и междисциплинарное согласие между акушером-гинекологом и врачом ультразвуковой диагностики должно быть достигнуто в решении этого вопроса. Исход для плода необходимо обсудить с пациенткой и ее партнером, так как досрочное родоразрешение существенно усугубит состояние плода.
Аномалии и болезни с высоким процентом выживания после родов
Эта группа включает аномалии и болезни, которые доступны внутриутробному лечению, а также аномалии, которые подлежат хирургическому лечению после родов.
Аномалии, подлежащие внутриутробному лечению. Внутриутробное лечение аномалий или заболеваний плода необходимо проводить в опытном перинатальном центре, используя любую возможность для того, чтобы минимизировать риск для плода. Успешное лечение также зависит от междисциплинарной кооперации и эффективности средств для интенсивного неонатального ухода.
Аномалии, подлежащие лечению после родов. При раннем обнаружении пороков развития, в норме подлежащих лечению после родов (например, омфалоцеле), необходимо проводить поиск дополнительных аномалий и применять инвазивные методы диагностики (амниоцентез, кордоцентез) для определения кариотипа. Если эти тесты обнаруживают дополнительные аномалии или хромосомные нарушения, необходимо предложить пациентке решить вопрос, прерывать или пролонгировать беременность. Добросовестная междисциплинарная кооперация существенна для ответственного, эффективного консультирования родителей в этих случаях.
Тактика акушерского и неонатального ведения. Если у плода не обнаруживают признаки дополнительных аномалий, прогноз для новорожденного может быть улучшен при адекватном выборе места, времени и метода родоразрешения и планировании методов неонатального ухода. В особенности риск и стресс от транспортировки новорожденного должен быть устранен ранним направлением матери в перинатальный центр, оснащенный для оказания педиатрической хирургической и нейрохирургической помощи.
Рекомендации до и после пренатальной диагностики
Рекомендации до пренатальной диагностики
Необходимая информация. Сложность пренатальной диагностики требует, чтобы пациентка получала адекватные, полные рекомендации и информацию уже с первого визита. Это имеет отношение не только к прицельному изображению аномалий плода, но и к общим пренатальным тестам, таким как шаблонное ультразвуковое сканирование. Рекомендации и требования к информации должны соответствовать времени исследования и сроку беременности.
Рекомендации пациенту должны дать ответы на пункты, внесенные в список в таблице 20.5.
Информированное согласие. Информированное согласие-существенное условие для любых вмешательств в пренатальной диагностике. Немецкое общество ультразвукового исследования в медицине рекомендует, чтобы все беременные пациентки, особенно те, которым проводилось прицельное пренатальное УЗИ, подписывали информированное согласие, разъясняющее цели и ограничения пренатальной диагностики.
Рекомендации после пренатальной диагностики
Сообщение результатов. При обнаружении пороков развития плода врач должен принять решение: сразу сообщить пациентке о результатах УЗИ или провести совместную оценку полученных данных с другим специалистом. Врач должен сообщить пациентке полученные данные и дать разъяснение по каждому пункту, изложенному в таблице 20.6.
Консилиум специалистов. Во время внутреннего консилиума специалистов пренатальной диагностики пациентке необходимо предложить принять участие в консилиуме специалистов. В состав консилиума должны входить неонатолог педиатр, генетик, детский хирург, нейрохирург, детский кардиолог, детский невропатолог и другие специалисты в зависимости от вида патологии. Необходимо, чтобы все последующие консультации опирались на информацию, полученную при пренатальной диагностике до проведения консультирования.
Таблица 20.5 Информация, которую необходимо предоставлять пациенткам перед проведением пренатальной диагностики
Таблица 20.6 Информация, которую необходимо предоставить пациенткам при обнаружении аномалии развития плода
После того как родители получают необходимую консультацию и информацию, они должны получить время для окончательного принятия решения.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство"
Автор: Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Содержание книги "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство"
Ультразвуковое исследование в акушерстве
1 Значение ультразвукового исследования в акушерстве. Оборудование для проведения ультразвукового исследования
Минимальные требования к оборудованию Трансвагинальное ультразвуковое исследование Абдоминальное ультразвуковое исследование
2 Ультразвуковой скрининг
Пренатальное наблюдение
Ультразвуковой скрининг
Прицельное исследование при беременности высокого риска
3 Физиологическая беременность малого срока (I триместр)
Срок беременности
Техника трансвагинального ультразвукового исследования
Ультразвуковая эмбриология
4 Трансвагинальная биометрия и определение срока беременности в I триместре
Биометрия
Определение срока гестации
5 Патология беременности малых сроков
Диагностические подходы
Самопроизвольный аборт
Пузырный занос и хориокарцинома
Эктопическая беременность
Редко встречающиеся формы эктопической беременности
6 Трансвагинальное определение пороков развития плода
Определение пороков развития плода в I триместре Диагностика пороков развития плода во II и III триместрах
7 Трансвагинальное ультразвуковое исследование при заболеваниях матери
Трансвагинальная диагностика образований в матке и яичниках во время беременности Истмико-цервикальная недостаточность
Предлежание плаценты
Оценка послеродовой матки
8 Пельвиометрия при ультразвуковом исследовании
Диспропорция между головкой плода и тазом женщины .
Рентгенологическая пельвиометрия
Ультразвуковая пельвиометрия
Абдоминальное ультразвуковое исследование
9 Физиологическая беременность малых сроков, биометрия и определение срока беременности в I триместре
Базовые принципы эмбриологии
Диагностика беременности при абдоминальном ультразвуковом исследовании
Развитие в I триместре беременности
Биометрия и определение срока беременности в I триместре
Обобщение полученных результатов
10 Патология I триместра беременности
Самопроизвольный аборт
Беременность при наличии внутриматочного контрацептива
Пузырный занос
Хориокарцинома
Эктопическая беременность
Раннее обнаружение пороков развития эмбриона в I триместре
Образования в области придатков матки и фибромиома матки в ранние сроки беременности
11 Нормальная ультразвуковая анатомия плода во II и III триместрах
Голова
Позвоночный столб и спинной мозг
Область шеи
Грудная клетка
Система кровообращения (фетальное кровообращение)
Сердце
Брюшная полость
Мочевыделительная система, надпочечники и таз
Половые органы
Конечности
12 Фетометрия плода во II и III триместрах
Предварительные требования
Основная фетометрия
Расширенная фетометрия (биометрия органов)
13 Определение срока гестации во II и III триместрах беременности
33 Ультразвуковые особенности инфекционных заболеваний во время беременности
Наиболее частые инфекционные заболевания во время беременности
Дифференциальный диагноз наиболее частых ультразвуковых признаков инфекционных заболеваний
Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и амниотической жидкости
34 Плацента
Физиология плаценты
Патология плаценты
35 Пуповина
Физиология пуповины
Патология пуповины
36 Амниотическая жидкость
Физиология и патофизиология
Ультразвуковое определение объема амниотической жидкости
Ультразвуковое исследование при многоплодной беременности
37 Многоплодная беременность
Специфические особенности многоплодной беременности
Ультразвуковое исследование при многоплодной беременности в I триместре
Ультразвуковое исследование во II и III триместрах
Обобщение тактики ведения многоплодной беременности
Ультразвуковое исследование матери
38 Диагностика нарушений у матери при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании
Истмико-цервикальная недостаточность
Лейомиома матки во время беременности
Болевой синдром во время беременности Ультразвуковая диагностика расхождения симфиза во время беременности .
39 Трансабдоминальное ультразвуковое исследование в послеродовом периоде
Инволюция матки
Осложнения послеродового периода
Наблюдение после кесарева сечения
Травма тазового дна
Допплеровское ультразвуковое исследование
40 Основные принципы допплеровского ультразвукового исследования
История развития
Основные принципы
Методы допплерометрии
Факторы, связанные с оборудованием, оказывающие влияние на допплеровский спектр
Влияние техники исследования на допплеровский спектр
Современные методы цветного изображения
41 Гемодинамическая оценка в ранние сроки беременности
Физиологическое развитие беременности ранних сроков
Потеря беременности в ранние сроки
42 Маточно-плацентарное кровообращение
Развитие маточно-плацентарной сосудистой системы
Допплеровское ультразвуковое исследование маточно-плацентарных сосудов
Клиническое значение допплеровского ультразвукового исследования матки
43 Кровообращение плода
Аспекты физиологии плода
Допплеровское ультразвуковое исследование артериальной системы плода
Показания к допплеровскому ультразвуковому исследованию плода
44 Перинатальная патология и исходы для плода при выраженных нарушениях кровотока в артерии пуповины и аорте плода
Беременность высокого риска Отсутствие конечно-диастолического кровотока и реверсный кровоток
Патологоанатомические изменения и технические проблемы Клинические результаты отсутствия конечно-диастолического или реверсного кровотока в артерии пуповины и/или аорте плода
Заключение
3D-ультразвуковое исследование
45 С-ультразвуковое исследование в пренатальной диагностике
Возможности 3D-ультразвукового исследования
Техника трансвагинального и абдоминального
3D-ультразвукового исследования
Проблемы 3D-ультразвукового исследования
Критическая оценка и перспективы
Амниоинфузия
47 Терапия плода и лечение патологии объема амниотической жидкости
Терапия плода
Лечение патологии объема амниотической жидкости
Безопасность, генетические и этические аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики
48 Аспекты безопасности диагностического ультразвукового исследования во время беременности
Историческая справка
Определение риска различных ультразвуковых процедур
Индексы безопасности
Заключение и рекомендации
49 Генетическое консультирование при пороках развития плода
Цели генетической консультации
Консультирование при различных нарушениях
Заключение
50 Этические аспекты ультразвукового исследования в акушерстве
Система ценностей
Принципы
Пренатальная диагностика
Пренатальная терапия и медицинские эксперименты
Приложение
51 Биометрические диаграммы и таблицы
Инвазивная диагностика и лечение во время беременности
Магнитно-резонансная томография молочных желез — методика, не использующая ионизирующее излучение, но при этом позволяющая получить изображение мягких тканей с высочайшим разрешением и детальное пространственное представление о локализации опухоли (рис. 4.7). МРТ является лучшим методом исследования для определения степени распространения опухоли в ткани молочной железы до операции и используется в случаях, когда при маммографии подозревается злокачественная природа новообразования, но точный диагноз не может быть установлен. МРТ эффективна в обнаружении опухоли при плотной ткани молочной железы, помогает характеризовать подозрительные поражения и оценивать распространенность интрадуктального компонента. МРТ позволяет обнаружить поражение контралатеральной молочной железы на 10—30 % чаще, чем при маммографии, и приводит к изменению планируемого лечения в 20—30 % случаев. В случаях, когда локализация первичной опухоли неизвестна и предполагается, что источником распространения является опухоль молочной железы, но маммография не визуализирует опухоль, МРТ способна обнаружить первичную опухоль в 75—80 % случаев. Это наиболее информативный способ дифференциации послеоперационных изменений и выявления местных рецидивов. Из-за высокой чувствительности метода и высокой отрицательной предсказательной ценности, если результат MPT-исследования отрицательный, биопсию можно не выполнять. МРТ является основным методом обследования после реконструкции молочной железы с использованием имплантов. Обследование может выявить повреждение протеза, а также предоставить информацию о состоянии мягких тканей вокруг импланта. МРТ является наиболее точным методом исследования клинически бессимптомного разрыва импланта и играет все более важную роль в скрининге женщин с высоким риском развития рака молочной железы. С точки зрения диагностической ценности, МРТ молочных желез, согласно метаанализу 44 исследований, имеет чувствительность 90 % и специфичность 72 %. Согласно данным ретроспективной оценки, опухоли с микрокальцификациями были диагностированы с чувствительностью 45—87 % и специфичностью 68—100 %. MP-обследование молочной железы чаще всего проводится с помощью аппарата 1,5 Тесла (Т), но за последние пару лет использование З-Тесловых МРТ увеличилось. При более высоком приеме сигнала отношение сигнал/шум лучше и, следовательно, повышается пространственное разрешение. В настоящее время исследования 7Т MR показывают дальнейшее повышение диагностической точности, а также более высокую чувствительность для выявления микрокальцификатов, связанных с DCIS. МРТ с контрастным усилением является наиболее чувствительным методом обнаружения рака молочной железы. Во время динамического контрастирования наблюдается распределение внутривенно вводимого низкомолекулярного парамагнитного контраста, и изменение интенсивности сигнала анализируется с использованием полуколичественного и количественного методов. Во время полуколичественной оценки строятся кривые интенсивности сигнала во времени, а степень усиления контрастирования анализируется как функция времени. В большинстве случаев форма кумулятивной кривой характерна для злокачественного или доброкачественного изменения, но может иметь место частичное совпадение, и поэтому МРТ с контрастированием не следует использовать в качестве замены биопсии новообразования.
Рис. 4.7. МРТ (субтракция в аксиальной плоскости, Т1-взвешенное пре- и постконтрастное МР-изображениё), двустороннее многодольчатое новообразование, накапливающее контраст с неровным контуром. Результат гистологического исследования материала трепан-биопсии с двух сторон — инвазивная дольковая карцинома использовать в качестве замены биопсии новообразования.
Количественные кинетические параметры могут быть рассчитаны с помощью математически адаптированных фармакодинамических моделей. Фиброаденома, склерозирующий аденоз, пролиферативный фиброз и атипичная гиперплазия могут вызвать усиление накопления контрастного вещества и дать ложноположительное МР-изображение злокачественного ново-образования, поэтому злокачественную опухоль можно исключить только при динамическом наблюдении. Эти MP-изменения, которые видны только на МРТ, требуют целенаправленного ультразвукового исследования или биопсии под MPT-контролем для морфологического исследования, которая часто проводится из-за ложноположительных результатов. Это точный и безопасный метод, но затраты и время очень высоки.
Диффузионно-взвешенная MP-томография (DW- MRI) — еще один полезный метод, который можно использовать для формирования изображения in vivo с использованием градиентов магнитного поля, складывающихся из движения и диффузии молекул воды в организме. Измерение занимает всего пару минут и может осуществляться без контрастного вещества. Движения молекул воды изменяются вследствие микроструктурных нарушений на клеточном уровне. Это приводит к тому, что сигнал от опухолевой ткани отличается от картины диффузии в нормальных тканях. ДВ-МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью для дифференциации злокачественных и доброкачественных новообразований, а также имеет высокую отрицательную предсказательную ценность. Помимо информации об анатомии, метод также предоставляет данные о молекулярной структурности и функциональном состоянии. Коэффициент адекватности диффузии является количественным биомаркером, который измеряет величину диффузии воды в ткани и выражает степень диффузионной блокады в единицах 10-3 мм2/с. Опухолевая ткань более плотная и характеризуется блоком диффузии, соответственно коэффициент видимой диффузии для доброкачественных новообразований выше (рис. 4.8). В основном метод ДВ-МРТ полезен в тех случаях, когда подозрительное новообразование визуализируется только на маммографическом изображении с контрастным усилением.
Рис. 4.8. Скрининг оккультных новообразований: а — в правой подмышечной области увеличенный измененный лимфоузел до 40 мм в наибольшем измерении. Гистологическое исследование материала трепан-биопсии — метастаз плоскоклеточного рака (МРТ подмышечной области и надключичных лимфоузлов, Т2-взвешенное изображение); 6 — на 9 часах в правой молочной железе обнаруживается накапливающее контраст новообразование 7 мм в наибольшем измерении. На основании МРТ заподозрено ЗНО (субтракция в аксиллярной плоскости, Т1-взвешенное пре- и постконтрастное МР-изображение)
Использование метода позволяет минимизировать частоту выполнения биопсий по поводу ложноположительных находок при маммографии. Различия в коэффициенте диффузии могут отражать неоднородную структуру опухолевого новообразования и служат основой для оптимального планирования биопсии. Определение коэффициента диффузии при DCIS также является полезным методом для идентификации инвазивного компонента; минимальные значения коэффициента и отличие от прочих участков указывают на инвазивный компонент в опухоли. ДВ-МРТ может использоваться для определения истинного ответа на проводимое лечение в случае регресса без концентрического сужения по типу «тающего снега».
Микрокальцификаты часто обнаруживаются при выполнении маммографии. При опухолевом поражении они выявляются в 31 % случаев. DCIS считается потенциальным предшественником инвазивной про-токовой карциномы. В 79 % случаев DCIS, выявленных при маммографии, присутствуют микрокальцификаты, служащие отличительным характерным признаком внутрипротоковой пролиферации эпителия. Однако микрокальцинаты также могут появляться при доброкачественных изменениях. Критерием является концентрация микрокальцинатов на квадратный сантиметр снимка. Согласно определению, приведенному в европейских руководствах, МРТ не является средством для исключения рака молочной железы в тех случаях, когда маммография выявила скопления микрокальцинатов, и поэтому на основании результатов маммографии показана биопсия. МРТ ЗТ молочной железы повышает диагностическую безопасность при визуализации DCIS, которая была выявлена при маммографии за счет скопления микрокальцинатов. Впрочем, чувствительность метода все же недостаточна для того, чтобы служить альтернативой биопсии. Однако совершенствование технологий повысило чувствительность МРТ молочной железы при наличии микрокальцификации. При использовании ЗТ MR удается идентифицировать инвазивные злокачественные новообразования в DCIS, а также провести успешную дифференциальную диагностику в 79—86 % случаев. Степень гипоксии опухолевой ткани может отражать агрессивность злокачественного процесса. Гипоксическая опухоль хуже реагирует на лучевую терапию и цитотоксическую химиотерапию. Гипоксия является важной биологической характеристикой опухолей, а также важным биомаркером для измерения. Динамическая МРТ с контрастным усилением (DCE-MRI) обеспечивает получение данных о степени гипоксии за счет возможности анализа перфузии опухоли. В ЗТ МР- аппарате, использующем неинвазивные методы оценки оксигенации опухоли, BOLD-fMRI (функциональная магнитно-резонансная томография, зависящая от уровня оксигенации крови) представляет собой метод измерения, способный определять степень гипоксии при инвазивном протоковом раке молочной железы. BOLD-fMRI — это сравнительно легко выполняемый метод измерения без применения контрастного вещества, который является полезным для определения эффективности системной терапии.
Рис. 4.9. Новообразование (наконечник стрелки), демонстрирующее интенсивное накопление контраста в правой молочной железе кпереди от верхненаружного края импланта (стрелка) (субтракция осевой плоскости Т1-взвешенного до- и постконтрастного МР-изображения)
Хотя несколько исследований показали, что ДВ-МРТ является полезным дополнительным методом измерения рака молочной железы, он еще не стал частью обычной практики протоколов МР-обследования. Однако ценная диагностическая информация, которую предоставляет этот метод, является полезным дополнением к информации, получаемой при МРТ с динамическим контрастированием. Магнитно-резонансная спектроскопическая томография (MRS) дает информацию о функциональном состоянии ткани in vivo неинвазивным способом и позволяет проводить анализ биохимических процессов в тканях. Магнитно-резонансная спектроскопия (MRS) позволяет оценивать концентрацию конечного продукта внутриклеточных процессов путем количественного определения молекул с низкой молекулярной массой. Метаболические биомаркеры, характерные для опухолей, могут быть количественно измерены, и это дает возможность охарактеризовать то или иное изменение. Чаще всего используют водородную спектроскопию (протонно-магнитно-резонансная спектроскопия, H-MRS), но исследования спектроскопии фосфора, фтора и углерода являются предметом некоторых научных изысканий. Протонная спектроскопия (H-MRS) при диагностике РМЖ обычно основана на обнаружении повышенных уровней холиновых соединений, так как повышение их концентрации является биомаркером некроза клеточных мембран. Молочная кислота является конечным продуктом гликолиза, а при гипоксии в опухолях с плохим сосудистым снабжением ее концентрация увеличивается. Спектральное разрешение MP-спектроскопии выше на 7Т аппарате. Магнитно-резонансная томография играет важную роль в оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии при распространенном раке молочной железы. Несколько исследований показали, что МРТ с динамическим контрастированием является перспективным методом для оценки биологического ответа на системную терапию. В настоящее время изучается клиническая значимость диффузновзвешенной МРТ и MP-спектроскопии для оценки эффективности терапии.
Kim Т. Н. [et al.] выделили следующие типы регресса опухоли под влиянием системного лечения:
— Тип I — концентрическое сужение опухоли с замещением фиброзом по периферии.
— Тип II — концентрическое сужение с остающимися на периферии микропоражениями.
— Тип III — уменьшение с формированием мультинодулярных поражений («тающий снег»).
— Тип IV — усиление накопления контраста диффузно во всем квадранте.
— Тип V — опухоль не визуализируется.
Согласно клиническим исследованиям, сравнивающим типы регресса по МРТ и результаты патоморфологического исследования, до 50 % регрессов I и V типа могут приводить к формированию небольшой многоочаговой остаточной опухоли. На основании этих исследований строится рекомендация от ряда авторов — при соответствующих типах регресса удалять всю зону первичной опухоли. МРТ также представляется наиболее подходящим методом для выявления послеоперационных изменений и местного рецидива опухоли (рис. 4.9).
Применение МРТ позволяет исключать рецидивы в молочной железе без необходимости выполнения биопсии благодаря высокой чувствительности и отрицательной предсказательной ценности. Значимость МРТ ограничена в раннем послеоперационном периоде и после облучения, поэтому рекомендуется подождать 6 мес. после операции или 12—18 мес. после лучевой терапии, прежде чем проводить это исследование. В раннем послеоперационном периоде повышенное накопление контраста в крае резекции затрудняет демаркацию остаточной опухоли.
МРТ является основным методом визуализации при реконструкции молочных желез с применением имплантов. МРТ позволяет определить любое повреждение импланта и предоставляет информацию о мягких тканях вокруг него. Биопсия может быть выполнена с использованием MP-навигации, хотя для этого необходимы определенные технические требования. Большинство впервые выявленных на МРТ новообразований можно найти при повторных УЗИ, и при помощи УЗ-навигации может быть выполнена биопсия.
Книга "Основы и принципы онкопластической хирургии при раке молочной железы"
Авторы: Матрай З., Гуляш Г., Ковач Т. И.
Пособие "Основы и принципы онкопластической хирургии при раке молочной железы" будет чрезвычайно полезно всем специалистам, вовлеченным в комплексное лечение пациентов с РМЖ. В нем подробно изложены современные подходы к диагностике, хирургическому, системному и лучевому лечению РМЖ, приведены последние эпидемиологические данные и представления об этиологии заболевания. Для практикующих специалистов-хирургов наибольшую ценность составит подробное изложение самых современных способов хирургического лечения с исчерпывающей доказательной базой исследований применения этих методов.
В течение длительного времени хирургическое лечение рака молочной железы не претерпевало значительных изменений, оставаясь при этом калечащей процедурой с крайне выраженным неблагоприятным влиянием на качество жизни пациентов. Пожалуй, самыми значимыми парадигмальными изменениями в практике хирургов-онкологов, специализирующихся на лечении РМЖ, стало внедрение органосохраняющего лечения и биопсии сигнальных лимфоузлов. Прогрессивное совершенствование лекарственного лечения и лучевой терапии привело к драматическому улучшению результатов лечения пациентов с РМЖ во всем мире.
За последние десятилетия частота локального рецидива неуклонно снижается в общей структуре неблагоприятных событий, что заставляет обращаться мыслями к будущему хирургии рака молочной железы, предвидя деэскалацию лечения и переход к еще менее травматичной хирургии. Между тем пластическая хирургия из сугубо реконструктивного инструмента, появившегося на заре XX в., стала мощнейшей областью медицины, характеризующейся стремительным развитием и внедрением передовых практик в рутинную деятельность. Сравнительно недавно методики пластической хирургии начали успешно применяться в онкологии, породив новую субспециальность — онкопластическая хирургия. Развитию этой дисциплины в России препятствует отсутствие формализованных программ обучения, малое количество центров обучения и обучающих специалистов, отсутствие русскоязычных пособий, и, возможно, главным препятствием являются довлеющие предубеждения и архаичные воззрения. Эта проблематика едина на всем пространстве Центральной и Восточной Европы.
Осознание существующих препон стало причиной создания Центрально-Восточноевропейского консорциума по хирургическому лечению рака молочной железы, к которому присоединился НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова. В рамках этого международного сотрудничества подготовлена адаптация комплексного пособия по онкопластической хирургии «Основы и принципы онкопластической хирургии при раке молочной железы». Данное пособие будет чрезвычайно полезно всем специалистам, вовлеченным в комплексное лечение пациентов с РМЖ. В нем подробно изложены современные подходы к диагностике, хирургическому, системному и лучевому лечению РМЖ, последние эпидемиологические данные и представления об этиологии заболевания. Для практикующих специалистов-хирургов самую большую ценность составит подробное изложение самых современных способов хирургического лечения с исчерпывающей доказательной базой исследований применения этих методов.
Содержание книги "Основы и принципы онкопластической хирургии при раке молочной железы" - Матрай З., Гуляш Г., Ковач Т. И.
Глава 1. Рак молочной железы: этиология, эпидемиология, скрининг и лечение в Европе сегодня
1.1. Введение 1.2. Рак молочной железы: этиология, эпидемиология, организация скрининга в Европе
1.2.1. Факторы риска развития рака молочной железы
1.2.2. Рак молочной железы в Европе
1.2.3. Рак молочной железы в Европе — смертность от заболевания
1.2.4. Рак молочной железы в Европе — выживаемость
1.2.5. Программы скрининга рака молочной железы в Европе
1.2.6. Как организовано лечение рака молочной железы в Европе
1.2.7. Различия в доступности медицинской помощи при лечении рака молочной железы в Европе
1.3. Доказательная онкология в лечении рака молочной железы
1.4. Специализированный центр патологии молочной железы
1.5. Современные подходы в хирургии рака молочной железы — онкопластическая хирургия
Глава 2. Анатомия молочной железы и аксиллярной области
2.1. Форма, позиция и структурная анатомия молочной железы
2.2. Каркас молочной железы
2.3. Кровоснабжение молочной железы
2.4. Иннервация молочной железы
2.5. Анатомия мышц передней грудной стенки
2.6. Анатомия лимфатической системы молочной железы
2.7. Ключевые анатомические ориентиры подмышечной области с точки зрения хирургии
Глава 3. Молочная железа как эстетическая единица женского тела: теория и клиническая практика
3.1. Введение
3.2. Эстетические единицы и субъединицы молочной железы
3.2.1. Пропорции идеальной молочной железы. Арифметические измерения и геометрические правила, определяющие индивидуальные пропорции молочной железы, анатомические ориентиры и линии, необходимые для их определения
3.2.2. Положение соска на меридиане молочной железы. Практические методы определения положения соска
3.2.3. Связь между пятном молочной железы и антропометрическими пропорциями пациента.
Их влияние на выбор импланта
3.2.4. Расстояние между субмаммарной складкой и соском
3.2.5. Факторы, влияющие на симметричность молочных желез
3.3. Линии разреза на молочной железе
3.4. Реконструктивные операции на молочной железе и мышечные функции на грудной стенке
3.5. Влияние хирургических вмешательств по изменению формы и объема молочной железы на соотношение пятна, паренхимы и кожи молочной железы
3.6. Значение сосково-ареолярного комплекса в эстетической и реконструктивной хирургии молочной железы
Глава 4. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы
4.1. Введение
4.2. Рекомендации по скринингу рака молочной железы
4.3. Скрининг в группах высокого риска
4.4. Способы визуализации ткани молочной железы
4.4.1. Маммография
4.4.2. Цифровой томосинтез и контраст-усиленная спектральная маммография
4.4.3. Ультразвуковое исследование
4.4.4. Магнитно-резонансная томография
4.4.5. Компьютерная томография в исследовании молочных желез
4.5. Изотопные исследования
4.6. Предоперационная оценка кровоснабжения тканей для планирования реконструктивно-пластических операций с использованием собственных тканей
4.7. Инвазивные процедуры
4.7.1. Биопсии под контролем визуализирующих методик
4.8. Дуктография
4.9. Роль врача-радиолога в принятии решений о тактике лечения
4.10. Оценка местно-распространенного процесса
4.11. Обследование на предмет наличия отдаленных метастазов
4.12. Предоперационное обследование
4.12.1. Маркировка непальпируемых образований
4.13. Маммографическое исследование операционного материала
4.14. Наблюдение за пациентами, подвергшимися хирургическому лечению
4.15. Радиологические исследования после реконструкции с использованием имплантов
4.16. Заключение
Глава 5. Злокачественные и доброкачественные опухоли молочной железы
5.1. Введение
5.2. Воспалительные заболевания молочной железы
5.3. Пролиферативные поражения молочной железы
5.4. Опухоли и опухолеподобные поражения
5.4.1. Доброкачественные поражения молочной железы
5.4.2. Предраковые заболевания молочной железы
5.4.3. Рак молочной железы
5.4.3.1. Гистологический подтип
5.4.3.2. Гистологическая степень злокачественности
5.4.3.3. Стадирование опухоли
5.4.3.4. Хирургические края резекции
5.4.3.5. Особые клинические проявления
5.5. Другие злокачественные опухоли молочной железы
Глава 6. Мультидисциплинарный подход к лечению рака молочной железы
6.1. Предоперационный мультидисциплинарный подход
6.2. Дополнительные сведения о мультидисциплинарном подходе и структуре функционирования мультидисциплинарных команд
Глава 7. Консультирование пациентов, форма информированного согласия, подготовка к операции
7.1. Введение
7.2. Правовые аспекты консультирования пациентов
7.2.1. Законодательство на практике, рекомендации юриста, специализирующегося на здравоохранении
7.3. Анестезиология в хирургии рака молочной железы
7.4. Хирургическая подготовка, положение больного
Глава 8. Традиционная хирургия рака молочной железы
8.1. Хирургические техники выполнения простой мастэктомии и органосохраняющей операции молочной железы без реконструктивно-пластического компонента
8.1.1. Хирургическая техника простых мастэктомий и классическая органосохраняющая хирургия (лампэктомия, широкое иссечение, квадрантэктомия)
8.1.2. Значимые нюансы при проведении органосохраняющего лечения
8.1.3. Хирургические техники при лечении непальпируемых новообразований молочной железы
8.1.3.1. Техника иссечения опухоли молочной железы с проводной локализацией (WGL)
8.1.3.3. Сравнение клинических результатов применения техник WGL и ROLL
8.1.4. Края резекции опухоли
8.1.4.1. Края резекции опухоли после неоадъювантной химиотерапии
8.1.5. Осложнения органосохраняющих операций на молочной железе
8.1.6. Особенности хирургических вмешательств при неинвазивных формах рака молочной железы (карциномы in situ)
8.1.7. Особенности хирургических вмешательств при редких формах рака молочной железы
8.2. Удаление подмышечных лимфатических узлов
8.2.1. Диагностика состояния подмышечных лимфатических узлов
8.2.2. Показания к удалению подмышечных лимфатических узлов
8.2.3. Хирургическая техника аксиллярной лимфодиссекции
8.2.4. Осложнения аксиллярной лимфодиссекции
8.2.5. Локальный рецидив в аксиллярной области
Глава 9. Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы
9.1. Введение
9.2. Биопсия сигнальных лимфатических узлов
9.3. Хирургическая техника биопсии сигнальных лимфатических узлов
9.4. Показания и противопоказания к биопсии сигнального лимфатического узла
9.5. Негативный сигнальный лимфатический узел
9.6. Пораженный сигнальный лимфатический узел
9.6.1. Изолированные опухолевые клетки
9.6.2. Микрометастазы
9.6.3. Макрометастазы
9.6.4. Внеаксиллярный лимфодренаж
9.7. Особые клинические ситуации при биопсии сигнального лимфатического узла
9.7.1. Протоковая карцинома in situ.
9.7.2. Биопсия сигнального лимфатического узла в случаях мультицентричного рака молочной железы
9.7.3. Биопсия сигнального лимфатического узла после первичной системной химиотерапии
9.7.3.1. Неоадъювантная химиотерапия и биопсия сторожевого лимфатического узла у пациентов с клинически отрицательными подмышечными лимфатическими узлами при первичной диагностике
9.7.3.2. Неоадъювантная химиотерапия и биопсия сигнального лимфатического узла у пациентов с доказанными метастазами в аксиллярные лимфатические узлы при первичном диагнозе
9.7.4. Биопсия сигнального лимфатического узла при раке молочной железы у мужчин
9.7.5. Биопсия сигнального лимфатического узла при местно-распространенном раке молочной железы и воспалительном неоперабельном раке молочной железы
9.7.6. Биопсия сигнальных лимфатических узлов и рак молочной железы при беременности
9.7.7. Биопсия сигнального лимфатического узла после предыдущей операции на подмышечной
области при рецидиве рака молочной железы
9.7.8. Биопсия сигнального лимфатического узла и одномоментная реконструкция молочной железы
9.8. Заключение и рекомендации
Глава 10. Онкопластические органосохраняющие операции
10.1. Общие принципы онкопластических органосохраняющих операций
10.2.5.5.3. Лоскут на медиальной или латеральной дермальной ножке
10.2.5.6. Ремоделирование и фиксация ткани после резекции
10.2.5.7. Кожный разрез и предоперационное планирование дермогландулярных лоскутов
в зависимости от объема резекции
10.2.5.8. Осложнения редукционной маммопластики
10.2.6. Диагностическая лампэктомия
10.2.7. Удаление центральной части молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом
10.2.8. Удаление периферической части молочной железы вместе с сосково-ареолярным комплексом. Удаленная ткань молочной железы составляет от общего объема железы
10.14.7.2. Частичный и полный некроз дермогландулярных лоскутов
10.14.7.3. ICAP-лоскуты. Хирургическая техника
10.14.7.4. Частичный и полный некроз ареолы сосков
10.14.7.5. Псевдоптоз
10.14.7.6. Новый сосково-ареолярный комплекс, расположенный слишком высоко, или феномен «старгейзер» — «наблюдение за звездами»
10.14.8. Лечение осложнений адъювантной лучевой терапии после органосохраняющих операций
Глава 11. Постмастэктомическая реконструкция молочной железы
11.1. Общие вопросы постмастэктомической реконструкции молочной железы
11.1.1. Введение
11.1.2. Постмастэктомическая реконструкция молочной железы: потребности и знания
11.1.3. Оценка знаний, желаний и психосоциального фона пациента в отношении постмастэктомической реконструкции молочной железы в Центральной и Восточной Европе
11.2. Импланты в реконструктивной хирургии молочной железы
11.10.5.1.1. Ускоренная хирургическая техника для кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины
11.10.6. Послеоперационный уход
11.10.7. Осложнения
11.11. Реконструкция молочной железы с помощью кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины и экспандера или импланта
11.11.1. Частота применения различных методов реконструкции молочной железы
11.11.2. Показания к реконструкции молочной железы с использованием ТДЛ и эндопротезов
11.11.3. Согласованность при планировании онкологических и пластических хирургических процедур для одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы с использованием ТДЛ и эндопротеза
11.11.4. Предоперационное планирование
11.11.5. Удаление опухоли молочной железы и облученных тканей
11.11.6. Замещение кожи и мягких тканей
11.11.7. Выбор эндопротеза
11.11.8. Выделение кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины и его перемещение на грудную стенку
11.11.9. Установка эндопротеза между слоями ткани на грудной стенке 11.11.10. Перенос кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины и аугментация с использованием экспандера/импланта двухэтапно. Замена экспандера на имплант
11.11.11. Осложнения, возникающие при реконструкции с помощью ТДЛ и эндопротеза
11.12. Лоскут на прямой мышце живота (TRAM-лоскут)
11.12.1. Введение
11.12.2. Мышцы брюшной стенки и фасция прямой мышцы живота
11.12.3. Кровоснабжение
11.12.3.1. Эпигастральные сосуды
11.12.3.2. Сосуды кожи
11.12.3.3. Венозный отток
11.12.4. Иннервация
11.12.5. Функция прямой мышцы живота
11.12.6. Физикальное обследование пациента
11.12.6.1. Сбор анамнеза
11.12.6.2. Морфологическое обследование
11.12.6.3. Предшествующие рубцы
11.12.7. Дизайн TRAM-лоскута
11.12.8. Положение пациента на операционном столе
11.12.9. Техника выделения TRAM-лоскута
11.12.9.1. Подготовка реципиентной зоны
11.12.9.2. Выделение TRAM-лоскута
11.12.9.3. Транспозиция TRAM-лоскута на грудную стенку
11.12.9.4. Реконструкция брюшной стенки
11.12.9.5. Моделирование лоскута и наложение швов
11.12.10. Особенности лоскута на двойной ножке
11.12.11. Подготовка лоскута
11.12.12. Перевязочные материалы
11.12.13. Послеоперационное положение
11.12.14. Ранний послеоперационный период
11.12.15. Перспективы TRAM
11.12.15.1. Объем лоскута
11.12.15.2. Форма лоскута
11.12.15.3. Повторная операция
11.12.16. Преимущества техники реконструкции TRAM-лоскутом
11.12.17. Недостатки техники реконструкции TRAM-лоскутом
11.12.18. Ранние осложнения реконструкции TRAM-лоскутом
11.12.19. Проблемы брюшной стенки
11.13. Местные лоскуты. Частичное или полное удаление молочной железы с реконструкцией лоскутом
11.13.1. Перемещенный абдоминальный лоскут
11.13.2. Торакоэпигастральный лоскут
11.13.3. Лоскут с перфорантами межреберной артерии (ICAP)
11.13.3.1. Латеральный или медиальный лоскут с перфорантами межреберной артерии в сочетании с перемещенным абдоминальным лоскутом
11.13.4. Лоскут на основе перфорантов торакодорсальной артерии (ТDАР)
11.14.3. Выбор реципиентных сосудов в реконструкции молочной железы
11.14.4. Назначение лекарственных препаратов в периоперационном периоде
11.14.5. Контроль за кровоснабжением лоскута
11.14.6. Ведение пациентов с осложнениями
11.14.7. Влияние предыдущих оперативных вмешательств на успех операции
11.14.8. Свободные лоскуты из передней брюшной стенки
11.14.8.1. Свободный кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота (TRAM)
11.14.8.2. Свободный мышцесберегающий поперечный кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота
11.14.8.3. Лоскут на основе перфорантов нижней глубокой эпигастральной артерии (DIEP)
11.14.8.4. Лоскут на основе поверхностной нижней эпигастральной артерии (SIEA)
11.14.8.5. Лоскуты с двойным кровоснабжением
11.14.8.5.1. Лоскут передней брюшной стенки с «подкачкой»
11.14.8.5.2. Лоскуты с двумя сосудистыми ножками
11.14.9. Двусторонняя реконструкция
11.14.10. Реконструкция лоскутами с использованием тканей ягодичной области
11.14.11. Заключение
11.15. Специфические осложнения при реконструкции молочной железы после мастэктомии: косметические недостатки и варианты их хирургической коррекции
11.15.1. Введение
11.15.2. Нестабильность или перфорация кожного лоскута после кожесохраняющей мастэктомии и реконструкции имплантом
11.15.3. Феномен «риплинга» после подкожной и кожесохраняющей мастэктомии и реконструкиции с использованием имплантов
11.15.4. Неправильное положение САК после подкожной мастэктомии и реконструкции молочной железы имплантом
11.15.5. Избыточное растяжение мягких тканей срединной линии, медиальное положение имплантов и симмастия после кожесохраняющей и подкожной мастэктомии и одномоментной двухэтапной реконструкции молочной железы
11.15.6. Самопроизвольная эвакуация содержимого экспандера после одномоментной реконструкции
11.15.7. Капсулярная контрактура после подкожной или кожесохраняющей мастэктомии и реконструкции с использованием имплантов
11.15.8. Специфические осложнения после аутологичной реконструкции молочной железы после мастэктомии
Глава 12. Операции по формированию симметрии формы и объема молочных желез, реконструкция соска и ареолы
12.1. Необходимость в симметризации: изменение подхода к удалению опухоли и реконструкции молочной железы
12.2. Связь между удалением злокачественной опухоли молочной железы и достижением симметрии
12.3. Наиболее распространенные причины асимметрии молочных желез
12.3.1. Органосохраняющие операции без реконструкции
12.3.2. Послеоперационная лучевая терапия
12.3.3. Реконструкция молочной железы с помощью эндопротезов
12.4. Формирование соска и ареолы
12.4.1. Введение
12.4.1.1. Положение и разметка нового соска
12.4.2. Техники реконструкции ареолы
12.4.3. Техники реконструкции соска
12.4.3.1. Разделение соска или трансплантат с половиной соска
12.4.3.2. Хирургическая техника лоскута CV
12.5. Проблемы с реконструированным соском
Глава 13. Рак молочной железы после предшествующей эстетической операции
13.1. Введение
13.2. Диагностика рака в ранее аугментированной молочной железе
13.3. Стадия рака, диагностированного в аугментированной молочной железе
13.4. Биопсия сигнального лимфоузла у женщин после аугментации молочных желез
13.5. Особые аспекты хирургической онкологии при операции на аугментированной железе
13.6. Органосохраняющая операция с сохранением импланта
13.7. Органосохраняющая операция с удалением импланта с мастопексией или без нее
13.8. Восстановление дефицита тканей после органосохраняющей операции
13.9. Мастэктомия с заменой импланта или экспандера и/или реконструкция с использованием аутологичной ткани
13.11. Особые аспекты хирургии рака молочной железы после предшествующей мастопексии
13.12. Особенности хирургического лечения гистологически неопределенных и доброкачественных заболеваний после предыдущей эстетической операции на молочной железе
Глава 14. Трансплантация аутологичной жировой ткани при реконструктивных вмешательствах после операций по поводу рака молочной железы
14.1. Введение
14.2. Показания к трансплантации жировой ткани
14.3. Аутологичный жировой графт
14.4. Донорские зоны
14.5. Общая техника аутологичной жировой трансплантации
14.5.1. Локальная инфильтрация тканей и использование тумесцентного раствора
14.5.2. Сбор аутологичного жира
14.5.3. Канюли
14.5.4. Переработка и приготовление жира
14.5.5. Хранение и заморозка жира
14.5.6. Трансплантация жира
14.6. Различные факторы, влияющие на выживаемость жирового графта
14.7. Стволовые клетки жировой ткани
14.8. Адипоциты и рак молочной железы
14.9. Внедрение трансплантации аутологичной жировой ткани в хирургию молочной железы
14.9.1. Информация о пациенте и информированное согласие
14.9.2. Липомоделирование с онкологической точки зрения
14.9.3. Клинико-косметические результаты липомоделирования
14.10. Осложнения после трансплантации аутологичной жировой ткани
14.11. Радиологические последствия пересадки аутологичного жира в молочной железе
14.12. Резюме
Глава 15. Синдром наследственного рака молочной железы и яичников: от настороженности к снижению риска
15.1. Введение
15.2. Наследственный и семейный рак молочной железы
15.3. Синдром рака молочной железы и рака яичников, ассоциированный с BRCA1/2 (HBOC)
15.5. Оценка риска генетического рака (GCRA): генетическое консультирование и генетическое тестирование в связи с наследственным риском рака молочной железы
15.6. Процесс генетического консультирования
15.7. Генетическая оценка риска развития рака
15.8. Клиническое генетическое тестирование
15.9. Ведение пациентов с повышенным риском развития рака молочной железы
15.9.1. Информированность и изменение образа жизни
15.9.2. Скрининг
15.9.2.1. Рекомендации по скринингу после профилактических операций
15.9.3. Профилактические операции
15.9.3.1. Профилактические операции для рака молочной железы
15.9.3.2. Операции по снижению риска развития рака яичников
15.9.4. Медикаментозная профилактика
15.10. Особенности лечения рака молочной железы у носителей мутации BRCA1/2
15.11. Возможности системного лечения при BRCA-положительном раке молочной железы
15.12. Исследования оценки экономической целесообразности генетического консультирования и генетических тестов
15.13. Психосоциальные последствия
15.14. Резюме
Глава 16. Малоинвазивная хирургия молочной железы
16.1. Введение
16.2. Терапевтическое применение вакуум-аспирационной биопсии
16.3. Эндоскопически ассистированная операция с выделением мышечного лоскута широчайшей мышцы спины
Следующие пять терминов относятся к “холмам” и “долинам” окклюзионной поверхности. Эти характеристики также называют элементами первичной анатомии зубов. К ним относятся:
1. Бугры
Это конусовидные возвышения на окклюзионной поверхности коренных зубов (рис. 1).
Рис. 1. Бугры
2. Гребни
Гребни представляют собой удлинённые приподнятые зоны на окклюзионной поверхности. Существует три вида гребней:
Краевые гребни
Краевой гребень представляет собой возвышение окклюзионной или жевательной поверхности зуба на границе с другим зубом. Каждый зуб имеет два краевых гребня: один в медиальной и один в дистальной зоне (рис. 2).
Косые гребни
Косые гребни встречаются на некоторых премолярах и на всех молярах. Они располагаются приблизительно под углом 45° к центральной разделяющей фиссуре, определение которой мы дадим на следующей странице (рис. 2).
Рис. 2. Гребни
Поперечные гребни
Поперечные гребни встречаются только на премолярах. Они проходят в поперечном направлении и располагаются перпендикулярно (90°) центральной разделяющей фиссуре (рис. 3).
Подробно изучает каждый компонент анатомии боковых зубов. Обеспечивает необходимыми знаниями для создания эстетичных реставраций боковых зубов из любого материала. Наглядно дает знания о первичной и вторичной анатомии боковых зубов. Выделяет общие анатомические признаки боковых зубов, сокращая время обучения в 2 раза. Понимание анатомии боковых зубов ещё никогда не было проще. Основанная на 35 летнем опыте обучения зубных техников и врачей стоматологов эта книга является фундаментом для всех специалистов, как начинающих, так и опытных, для выстраивания успешной карьеры.
Качественные, детализированные иллюстрации наглядно покажут Вам все особенности анатомии боковых зубов, что позволит Вам развить и приумножить навыки зубного техника и врача стоматолога. Это учебное пособие необходимо всем, кто занимается или собирается заниматься моделированием из воска или контурированием.
В чем особенности серии этих книг для зубных техников?
Уникальная концепция
Все книги разработаны на основе уникальной концепции для быстрого и качественного обучения зубных техников и врачей стоматологов
Пошаговая инструкция
Каждая книга - это пошаговая инструкция для выполнения определенной задачи
В книгах для Вас собран 38-летний опыт обучения зубных техников и врачей стоматологов в 37 странах мира. В их составлении принимали участие специалисты ведущих мировых компаний
Простое изложение
Все издания прекрасно иллюстрированы, а суть изучаемых процессов изложена простым и точным языком
При переводе полностью сохранены структура и формат американских изданий. Все книги выпускаются под непосредственным контролем американских специалистов
Перед Вами первые пять терминов, описывающие поверхности зуба, которые следует изучить. Это:
Медиальная
Медиальная поверхность представляет собой поверхность зуба, которая направлена к средней линии или к фронтальной плоскости ротовой полости.
Дистальная
Дистальная поверхность представляет собой поверхность, которая направлена от средней линии или же к задней части ротовой полости.
Вестибулярная/лабиальная (щёчная или губная)
Щёчная поверхность представляет собой поверхность, которая направлена к щеке или к внешней стороне ротовой полости. Ваша щека лежит на щёчной поверхности зубов.
Оральная/лингвальная (нёбная или язычная)
Нёбная, язычная или лингвальная поверхности направлены к внутренней стороне ротовой полости, соответственно к языку или к нёбу.
Окклюзионная (жевательная)
Окклюзионная поверхность представляет собой поверхность, с помощью которой мы пережёвываем пищу. Когда Вы закрываете свой рот, окклюзионные поверхности верхних и нижних зубов смыкаются.
Эти пять терминов имеют одинаковое значение для верхних и нижних зубов.
Подробно изучает каждый компонент анатомии боковых зубов. Обеспечивает необходимыми знаниями для создания эстетичных реставраций боковых зубов из любого материала. Наглядно дает знания о первичной и вторичной анатомии боковых зубов. Выделяет общие анатомические признаки боковых зубов, сокращая время обучения в 2 раза. Понимание анатомии боковых зубов ещё никогда не было проще. Основанная на 35 летнем опыте обучения зубных техников и врачей стоматологов эта книга является фундаментом для всех специалистов, как начинающих, так и опытных, для выстраивания успешной карьеры.
Качественные, детализированные иллюстрации наглядно покажут Вам все особенности анатомии боковых зубов, что позволит Вам развить и приумножить навыки зубного техника и врача стоматолога. Это учебное пособие необходимо всем, кто занимается или собирается заниматься моделированием из воска или контурированием.
В чем особенности серии этих книг для зубных техников?
Уникальная концепция
Все книги разработаны на основе уникальной концепции для быстрого и качественного обучения зубных техников и врачей стоматологов
Пошаговая инструкция
Каждая книга - это пошаговая инструкция для выполнения определенной задачи
В книгах для Вас собран 38-летний опыт обучения зубных техников и врачей стоматологов в 37 странах мира. В их составлении принимали участие специалисты ведущих мировых компаний
Простое изложение
Все издания прекрасно иллюстрированы, а суть изучаемых процессов изложена простым и точным языком
При переводе полностью сохранены структура и формат американских изданий. Все книги выпускаются под непосредственным контролем американских специалистов
В области тазобедренного сустава имеется около 20 различных бурс. Бурсы - жидкостные образования, которые окружают суставы и расположены между сухожилиями и мышцами. Воспаление в бурсах может возникать вторично в результате повышенного трения сухожилий о кость, инфекции, артритов или прямой травмы. Нарушение походки или оперативное вмешательство на бедре в ряде случаев влечет за собой возникновение бурсита. Наиболее часто вовлекаются в патологический процесс подвздошно-поясничная (рис. 6.31), большого вертела (рис. 6.32), подъягодичная (рис. 6.33) и седалищная бурсы.
Рис. 6.31. Сонограмма бурсита пояснично-подвздошной бурсы. Между бедренной костью и фиброзной капсулой бурсы (головки стрелок) определяется немного неоднородной эхогенности, жидкостный компонент и локальная оссификация гиалинового хряща (стрелка): 1 - пояснично-подвздошная мышца; 2- прямая мышца бедра; 3 - портняжная мышца.
Рис. 6.32. Бурсит большого вертела: А - сонограмма в проекции большого вертела тазобедренного сустава, отмечается растяжение бурсы с наличием жидкостного включения (стрелки): Б - МР- изображение того же пациента указывает на сигнал высокой интенсивности в области большого вертела (головка стрелки), что определяет бурсит.
Рис. 6.33. Аксиальное (А) и коронарное (Б) MP-изображение большого вертела бедренной кости с демонстрацией бурсита ягодичных мышц (головки стрелок), который располагается более латерально, чем бурса большого вертела. На сонограмме (В) в месте прикрепления ягодичных мышц определяется выраженный жидкостный компонент (головки стрелок), указывающий на явления бурсита.
У пациентов с наличием бурсита большого вертела или седалищно-ягодичных бурс отмечается болезненность в этих точках. Возникновение воспаления в поясничноподвздошной бурсе может вызывать раздражение бедренного нерва с наличием болевого синдрома в тазобедренном и коленном суставах. В ряде случаев болевой синдром возникает внизу живота, в паху или бедре, тем самым затрудняя клинический диагноз. Обзорные рентгенограммы обычно не позволяют выявить воспалительный процесс, но при наличии оссификатов в жидкостном содержимом бурсы можно предположить патологический процесс. Рентгенологическое исследование позволяет исключить другие причины болевого синдрома в тазобедренном суставе, такие как остеоартроз.
Пояснично-подвздошная бурса располагается между подвздошно-бедренной и лобково-бедренными связками. В ряде случаев она может распространяться выше в тазовое кольцо и в заднеперитонеальное пространство. При продольном ультразвуковом сканировании кзади от бедренных сосудов визуализируется бурса, которая хорошо определяется при воспалительных явлениях.
Бурса большого вертела располагается глубже по отношению к илиотибиальному тракту. Продольное и поперечное УЗИ большого вертела с положением пациента на боку позволяет выявить наличие воспаления (жидкость), которое определяется как анэхогенное образование в переднем или заднелатеральном отделе вертела (между сухожилиями средней и большой ягодичных мышц). Компрессия датчиком данного образования подтверждает его жидкостный характер. В случае хронического течения заболевания при применении допплерографии нередко отмечается усиленная васкуляризация по периферии. Сравнение с контралатеральной стороной помогает выявить патологический процесс при наличии болевого синдрома в исследуемой области.
Бурсит большого вертела необходимо отличать от бурсита сухожилий ягодичных мышц, так как они имеют идентичные клинические признаки. Последние, как правило, встречаются у пациентов старшего возраста и обусловлены тендопатией сухожилий. При этом утолщение синовия и болезненность определяются по переднелатеральной поверхности большого вертела, что является основным отличием от трохантерита. В литературе не имеется сравнительных данных о УСГ и МРТ. Оссифицирующая тендопатия - довольно редко встречающаяся патология, обычно вовлекаются сухожилия средней и большой ягодичных мышц.
Бурсит седалищной кости встречается довольно редко. Обычно пациент ощущает болезненность в области седалищной кости, могут присутствовать признаки невропатии седалищного нерва. В начале исследования визуализируют костный выступ седалищной кости и оценивают бурсу. В ряде случаев (тучные пациенты) визуализация может быть затруднена. Необходимо проведение тщательного исследования для исключения патологии седалищного нерва.
Книга "Ультразвуковая диагностика в травматологии и ортопедии"
Автор: Еськин Н. А.
В представленном издании рассмотрены вопросы ультразвукового исследования в травматологии и ортопедии в норме и при патологии, определены показания к проведению исследований, описана ультразвуковая семиотика заболеваний и повреждений костно-мышечной системы с подробными протоколами ультразвуковых исследований. Издание хорошо иллюстрировано, все иллюстрации снабжены подробными комментариями.
Седалищный нерв — самый крупный нерв у человека (рис. 6.34). Он выходит из таза через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей. На уровне верхней части головки тазобедренного сустава седалищный нерв и сосудистый пучок располагаются непосредственно на задней колонне вертлужной впадины. При поперечном сканировании заднего отдела тазобедренного сустава седалищный нерв иногда бывает трудно определить из-за большой мышечной массы и глубины его расположения. У менее полных пациентов седалищный бугор является главным ориентиром для визуализации других мягкотканных структур.
На уровне шейки бедра седалищный нерв отделен от костей вертлужной впадины близнецовой мышцей. Непосредственно к нижней близнецовой мышце прилежит квадратная бедра, которая находится более поверхностно к запирательному отверстию. В этом месте седалищный нерв располагается в треугольнике, верхней границей которого является большая ягодичная мышца, внутренней — квадратная мышца бедра и в середине - седалищный бугор с местом прикрепления полуперепончатой мышцей и длинным сухожилием двуглавой мышцы. Далее нерв спускается снаружи от седалищного бугра под большой ягодичной мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит латерально от сухожилия двуглавой мышцы и медиально — полусухожильной и полуперепончатой мышцами, непосредственно под широкой фасцией. В средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между полуперепончатой и двуглавой мышцами бедра.
В подколенную ямку нерв вступает у ее верхнего угла, образованного расходящимися латерально головкой двуглавой и медиально полусухожильной и полуперепончатой мышцами. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола - большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
УЗИ нервов прежде всего зависит от их размера и направления. Нервы менее анизотропны, чем сухожилия, и поэтому не требуется адекватная ориентация датчика при их исследовании.
Как и все периферические нервы, седалищный нерв является образцом фасцикулярной ткани с гипоэхогенными параллельными линиями, разделенными гиперэхогенными полосами (рис. 6.35).
Рис. 6.35. Сонограммы седалищного нерва в норме: А - продольный срез седалищного нерва (головки стрелок), который визуализируется как гиперэхогенная линейная структура с гипоэхогенными полосами: 1 - длинная головка двуглавой мышцы; 2 - полуперепончатая мышца; 3 - полусухожильная мышца. Б-поперечный срез нерва, который выглядит как округлое сотоподобное гиперэхогенное образование с мелкими гипоэхогенными включениями.
Гипоэхогенные полосы соответствуют нейронным пучкам, а гиперэхогенные полосы являются внутрифасцикулярным эпиневрием. При поперечных ультразвуковых срезах нерв выглядит как сотоподобное образование с гипоэхогенными включениями с гиперэхогенной оболочкой - по типу «соль-перец».
Повреждение нерва при травмах происходит при его перерастяжении, прямом ушибе нерва или проникающем ранении и не зависит от наличия дегенеративных изменений. При незначительных повреждениях нерв может сохранять нормальный ультразвуковой внешний вид, независимо от клинических признаков и нарушений функции. Отсутствие нарушения ультразвуковой структуры нерва указывает на быстрое восстановление его функции. При острых травмах изменения нервов более существенны. Ультразвуковая картина нерва в месте травмы определяется как гипоэхогенная зона, с характерными нечеткими или плохо очерченными границами. В зависимости от степени повреждения и травмирующего агента меняется сонографическая картина. Если имеется полное повреждение нерва и слишком большой диастаз между концами нерва - неврома развивается из проксимального конца нерва. Нередко при УЗИ определялись несколько зон повреждения нерва (рис. 6.36).
Рис. 6.36. Сонограмма огнестрельного повреждения седалищного нерва в верхней трети бедра с образованием невромы в виде гипоэхогенного округлого образования (желтая стрелка) и малоберцового нерва с образованием невромы (белая стрелка). Головками стрелок обозначена нормальная эхоструктура неповрежденного нерва.
Наиболее частые причины компрессии седалищного нерва - перелом тазового кольца (рис. 6.37), седалищной кости (рис. 6.38) или травма задней группы мышц бедра (рис. 6.39, 6.40), в результате которых образовывалась гематома, приводящая к сдавлению нерва. Нередко для сонографической визуализации патологии седалищного нерва использовался ультразвуковой датчик 3,5 МГц. Это было необходимо при исследовании тучных пациентов или при больших гематомах, которые пропитывали окружающие мышцы.
Рис. 6.37. Сонограммы сдавления седалищного нерва (головки стрелок) гематомой, образовавшейся в результате перелома костей тазового кольца. Исследование выполнено на 4-е сутки после травмы. Седалищный нерв со всех сторон окружен гипоэхогенным жидкостным содержимым (стрелки) в виде обруча: А - продольный срез; Б - поперечный срез.
Рис. 6.38. Поперечная сонограмма сдавления седалищного нерва на уровне седалищной кости с использованием ультразвукового датчика 3,5 МГц. Пациент с переломом седалищной кости (черная стрелка) в результате падения с высоты с образованием гематомы (белые стрелки), которая сдавливает седалищный нерв (головка стрелки).
Рис. 6.39. Сонограммы сдавления седалищного нерва гематомой на уровне седалищной кости: А - сонограмма седалищного нерва (головки стрелок), который поддавливает гематома (стрелки), с использованием линейного мультичастотного датчика 5-12 МГц; Б - продольная сонограмма того же пациента с использованием датчика 3,5 МГц.
Рис. 6.40. Продольная сонограмма седалищного нерва (головки стрелок), который поддавливает полуорганизовавшаяся гематома (стрелки) на уровне проксимального отдела бедра, которая образовалась в результате повреждения двуглавой мышцы бедра.
Книга "Ультразвуковая диагностика в травматологии и ортопедии"
Автор: Еськин Н. А.
В представленном издании рассмотрены вопросы ультразвукового исследования в травматологии и ортопедии в норме и при патологии, определены показания к проведению исследований, описана ультразвуковая семиотика заболеваний и повреждений костно-мышечной системы с подробными протоколами ультразвуковых исследований. Издание хорошо иллюстрировано, все иллюстрации снабжены подробными комментариями.
