Всем известно, что вдох и выдох желательно делать через нос. Но бывают случаи, когда это «правило» приходится нарушать. Например, при плавании, пении и обычном разговоре. Структура дыхания меняется и при физических нагрузках. Предлагаем комплекс специальных упражнений, оказывающих укрепляющее, тренирующее, регулирующее воздействие на организм. Ритм дыхания: выдох вдвое длиннее вдоха.
• Ритмичное дыхание с удлиненным выдохом. Примите основную стойку. Вдох делайте на счет 2-3, выдох — на 4-6. Постепенно вдох удлиняйте до счета 4-5, а выдох — до 7-10. Следите за четкостью ритма. Повторите упражнение 4-5 раз.
• Равномерное дыхание с активацией выдоха. Стоя или сидя, сделайте полный глубокий вдох через нос и удлиненный, предельно полный выдох через рот, как при задувании свечи. Повторите 4-6 раз.
• Очистительное дыхание. Сделайте глубокий вдох через нос, а выдох через полу сжатые губы тремя-четырьмя короткими толчками. Особенно полезны эти упражнения после длительного пребывания в душном помещении со спертым воздухом. Повторите 3-4 раза.
Успокаивающее дыхание. Это упражнение выполняется обычно после физических нагрузок или же во время остановок при дозированной ходьбе или беге трусцой. Медленно, с полным глубоким вдохом поднимите руки дугами вперед и разведите их в стороны с поворотом ладоней кверху. Одновременно слегка приподнимите голову. На медленном полном выдохе вернитесь в исходное положение, проделав обратное движение рук и головы.
Упражнение, которое снимает усталость
Очищающее дыхание. Сделайте полный вдох. Удержите воздух в себе в течение нескольких секунд. Сложите губы, как бы собираясь свистеть (но не надувайте при этом щек). Затем небольшими порциями с силой выдыхайте воздух через отверстие в губах. Остановитесь на мгновение, задержав воздух, и опять выдыхайте понемногу. Повторяйте это до тех пор, пока весь воздух не выйдет из легких. Помните, что выдыхать воздух через отверстие в губах нужно с изрядной силой.
Уставшего и обессилевшего человека это упражнение необыкновенно освежит. Первая же попытка убедит вас в этом. Практиковаться в этом упражнении следует до тех пор, пока вы не научитесь выполнять его легко и непринужденно.
Упражнение для похудения
Исходное положение: лежа, сидя, стоя — как вам удобно. Перед началом медленно, но с силой производят выдох, одновременно втягивая внутрь брюшную стенку. Затем медленно через нос делают вдох: сначала выпячивают брюшную стенку, затем расширяют нижние ребра, приподнимают грудную клетку и одновременно расширяют верхние ребра. В конце вдоха, когда воздух заполнит легкие, живот слегка втягивают внутрь, создавая опору наполненным воздухом легким. Задержка дыхания на 1-2 секунды — и начинают выдох с дальнейшего втягивания живота внутрь брюшной полости, грудь удерживают слегка приподнятой и расправленной. Затем постепенно расслабляют живот, сжимают ребра и опускают плечи, воздух выходит через нос наружу. По мере освобождения легких от воздуха грудь и живот опускаются, а брюшная стенка втягивается. Упражнение выполняют утром и в середине дня сначала 3 раза и постепенно доводят до 20 раз. Вдох и выдох должны проходить спокойно, без помощи мышц.
Упражнение для улучшения кровообращения
Встать прямо. Сделать полный вдох, задержать дыхание. Слегка наклониться вперед, взять в руки палку или трость за два конца, крепко сжимая и постепенно вкладывая всю силу в руки, сжавшие палку. Опустить палку и выпрямиться, медленно выдыхая воздух.
Повторить несколько раз. Это упражнение можно проделывать без помощи палки, мысленно представляя ее себе, но вкладывая всю силу в воображаемое сжимание палки руками.
Это упражнение очень высоко ценят йоги, так как оно обладает способностью привлекать артериальную кровь к конечностям и отвлекать венозную кровь к сердцу и легким.
Упражнение против опущения желудка, кишечника, почек, матки
Это брюшные дыхательные упражнения. Станьте прямо, расставив ноги приблизительно на 30-40 см, ступни ног параллельны. Корпус слегка наклоните вперед. Держите руки согнутыми в локтях, прижав их ладонями к бедрам, большие пальцы рук направлены в пах. После полного вдоха произведите медленный полный выдох, сильно втягивая живот внутрь, максимально поднимите диафрагму, чтобы живот как бы «исчез». Следует заметить, что это упражнение можно выполнять только натощак. Задержав воздух вначале на 5 секунд, постепенно увеличивайте продолжительность задержки дыхания. Для того чтобы диафрагма поднималась вверх, легкие должны быть свободными от воздуха до самого окончания упражнения. Упражнение является прекрасным средством против опущения желудка, кишечника, почек, матки. Стимулирует функцию солнечного сплетения и восстанавливает равновесие вегетативной нервной системы. Благотворно влияет на работу сердца, легких и диафрагмы. Восстанавливает подвижность диафрагмы и поддерживает эластичность легких. Вообще брюшные упражнения очень эффективны, тем более что они не представляют трудности в исполнении. Упражнение противопоказано при всех острых формах заболеваний органов брюшной полости и сердечных заболеваниях. Если почувствуете при выполнении упражнения боль, следует прекратить занятия и обследоваться у врача.
Упражнения для глаз
«При бледной конъюнктиве нижнего века следует применить серию максимальных пауз между вдохом и выдохом до купирования дискомфортных состояний, — писал Бутейко. — Затыкать обе ноздри ватой, механически ограничивая глубину дыхания. А также для избегания глубокого вдоха после максимальных пауз — нюхать тертый хрен поочередно одной и другой ноздрей до слез.
Пить крепкие настои, навары, заварки горьких трав и зеленого чая до покраснения конъюнктивы нижнего века. Массировать подключичные впадины и разминать верхнюю часть спины».
Для усиления кровообращения в глазах
Проделав эти упражнения, вы удивитесь тому, насколько быстро ваши глаза почувствуют облегчение
1 стадия
Исходное положение: стоя, ноги вместе, носки врозь, руки вдоль тела.
Сделайте полный вдох. Задержите дыхание на вдохе, не позволяя воздуху выйти через нос или рот. Закройте глаза.
Наклонитесь вперед так, чтобы ваша голова оказалась ниже уровня сердца. Колени можно слегка согнуть. В теле не должно быть напряжения. Кровь при этом поступает непосредственно в голову и глаза. Это будет кровь, насыщенная кислородом. Кислород в это время будет вымывать яды, накопившиеся в глазах. Глаза остаются закрытыми.
Оставайтесь в этом положении, считая до 5. Постепенно увеличивайте удержание этой позы на счет до 15.
Спокойно и медленно выпрямитесь в исходное положение.
Так же спокойно и медленно сделайте полный выдох через рот.
Повторите упражнение еще раз.
Делайте такое очищение глаз дыханием не менее 10 раз в течение дня.
2 стадия
Исходное положение то же самое. Сделайте глубокий вдох и задержите дыхание на вдохе.
Согнитесь в поясе и наклонитесь так близко к полу, как только сможете. Когда голова окажется внизу, закройте глаза.
Закрывая глаза, зажмурьте их настолько сильно, насколько возможно. Затем широко откройте.
Все то время, что вы удерживаете дыхание на вдохе на счет от 10 до 15, открывайте и зажмуривайте таким образом глаза.
Спокойно выпрямитесь, возвращаясь в исходное положение.
Книга "Дыхательные практики Бутейко. Действенные упражнения для лечения пневмонии и других заболеваний"
Автор: Константин Бутейко
Суть метода – неглубокое дыхание. Чем меньше вы вдыхаете воздуха, тем быстрее происходит оздоровление организма. Чем лучше вы контролируете свое состояние здоровья, тем лучше управляете своей фортуной.
Метод Бутейко был 60 лет запрещен в нашей стране, потому что его не признавала официальная наука. И только сегодня дыхательная гимнастика названа учеными РАМН "революционным открытием в области медицины". И становится доступной для всех россиян.
Забудьте старую истину "Дышите глубже!" Живите долго и счастливо по новому правилу: "Дышите меньше и легче!"
В книге вы найдете пошаговые инструкции с фотографиями, которые вам помогут отучиться от глубокого дыхания и научиться поверхностному.
Константин Бутейко утверждал: "Чем глубже дыхание, тем тяжелее болен человек. Чем его дыхание более поверхностное, тем он здоровее и выносливее".
Метод Бутейко позволяет купировать приступ удушья при бронхиальной астме без лекарственных препаратов.
Применение метода Бутейко в 5-10 раз сокращает стоимость и продолжительность лечения.
Просматривая изображения, сделанные капсулой, врач должен уметь интерпретировать эндоскопические изображения, чтобы проводить дифференциальную диагностику между нормой и патологическими изменениями. Важна не только внимательность и умение выявить участок, который отличается от остальных или выглядит измененным. Одинаково важно правильно трактовать выявленные изменения, а также, основываясь на них, ставить диагноз. Такие навыки позволяют исключить варианты нормы и непатологические изменения и установить специфические поражения, которые потребуют специфического вмешательства или лечения. Такой подход несколько отличается от стандартной эндоскопии, где камеру или конец эндоскопа можно повернуть и осмотреть необходимый участок с разных сторон, что, конечно, облегчает диагностику. При эндоскопии выявленные образования можно пальпировать биопсийными щипцами и оценить их плотность, всегда можно взять биопсию. Изображения, полученные при капсульной эндоскопии, несколько отличаются от картины, наблюдаемой при традиционной эндоскопии, поскольку стенка кишки не расправлена воздухом, а капсула иногда находится в миллиметрах от слизистой оболочки. Это называют физиологической эндоскопией. Процесс исследования не влияет на кишку. Пациенту не требуется принимать седативные препараты, поэтому гемодинамические эффекты не наблюдаются. Капсула не травмирует слизистую оболочку. Нет и изменений микроциркуляции, так как инсуффляции воздуха в ходе исследования не происходит. Таким образом, все изменения выглядят реалистично, их локализация не изменяется под влиянием исследования. Врач должен научиться не только быстро просматривать изображения, но и точно ставить по ним диагноз.
Можно выделить несколько специфичных проблем, связанных с интерпретацией капсульных изображений. Это касается точного определения наличия сосудистых поражений и подслизистых образований, отличия темной желчи от крови. Основные правила интерпретации этих изображений представлены ниже.
1. Оценить состояние окружающей слизистой оболочки в поиске других «за-цепок».
2. Если возможно, не ставить диагноз на основе только одного снимка.
3. Изучить видеозапись со снимками, сделанными до и после данного изменения.
4. Поискать сходные изменения в других участках кишки до и после непонятных для интерпретации изображений.
Как распознать болезнь Крона?
Необходимость дифференциальной диагностики язвенных поражений тонкой кишки хорошо известна клиницистам. Спектр заболеваний, при которых они встречаются, включает болезнь Крона, энтеропатию, вызванную НПВС, лучевую энтеропатию, васкулиты, побочное действие лекарственных препаратов, некоторые инфекции и даже некоторые новообразования. Тем не менее, обнаружив изъязвление в тонкой кишке, достаточно сложно поставить окончательный диагноз. Чаще всего встречается болезнь Крона. Однако мы не доверяем пациенту, отрицающему применение НПВС, поскольку нередко больные принимают НПВС без назначения врача. Как поставить диагноз болезни Крона, если язвы выявлены только при капсульной эндоскопии? Конечно, мы более уверены в правильном диагнозе при наличии точных клинических данных о боли и диарее у молодого человека, у которого имеются признаки илеита на рентгенограммах. Такая же ситуация должна быть и с капсульной эндоскопией, а именно сочетание клинической картины заболевания с капсульными изображениями, вместо рентгенологических находок. В отдельных случаях у больных с кровотечением из неустановленного источника боль и диарея в анамнезе отсутствуют. При болезни Крона такие проявления бывают редко, но все-таки встречаются. Мы стараемся найти другие доказательства в пользу диагноза болезни Крона, а именно наличие семейного анамнеза воспалительных заболеваний кишечника, выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител и антител к Saccharomyces cereoisiae. Эти серологические показатели помогают отличить язвенный колит от болезни Крона, но в настоящее время используются врачами для подтверждения диагноза при подозрении на болезнь Крона. К сожалению, использование этих серологических тестов с данной целью не поддерживается данными литературы. Антитела к Saccharomyces cereoisiae выявляют у 39-70% больных с болезнью Крона и у 0-5% здоровых людей. Чувствительность антител к Saccharomyces cereuisiae относительно диагностики болезни Крона составляет 55%. Реакция на антинейтрофильные цитоплазматические антитела положительна у 2-28% больных с болезнью Крона и у 20-85% больных с язвенным колитом. Этот показатель также характеризуется низкой чувствительностью относительно диагностики язвенного колита (56%). Другой способ диагностики болезни Крона — биопсия. Двухбаллонная энтероскопия обеспечивает глубокую интубацию тонкой кишки как трансорально, так и трансректально. К сожалению, такой специфический признак, как неказеозные гранулемы, выявляют очень редко. Гистологическое исследование биопсийного материала, хотя и позволяет исключить новообразование, не дает возможность достоверно дифференцировать язву Крона от НПВС-индуцированной язвы. КТ- сканирование обычно ничем не дополняет результаты капсульной эндоскопии. Увеличенные лимфатические узлы, которые могут быть выявлены при хроническом воспалении, могут лишь усилить подозрение относительно новообразования.
Капсульная эндоскопия
Капсульная эндоскопия дает возможность выявить воспалительные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, недоступные для обнаружения другими методами. Согласно результатам объединенного анализа данных, язвы при капсульной эндоскопии были пропущены лишь в 0,5 % случаев. В данном исследовании капсульную эндоскопию сравнивали с илеоколоноскопией, активной энтероскопией и рентгенографией с контрастированием. Метаанализ исследований, сравнивающих капсульную эндоскопию с другими способами визуализации тонкой кишки при воспалительных заболеваниях кишечника, показал, что диагностическая ценность капсульной эндоскопии на 25-40% превышает другие методы, включая КТ-энтерографию, рентгенографию тонкой кишки и илеоколоноскопию. В одной из недавно опубликованных работ отмечено, что у 22 больных капсульная эндоскопия позволила выявить язвы тонкой кишки, не установленные другими методами исследования. Среди них было 9 больных с болезнью Крона, 3 — с изъязвленными опухолями, 2 — с болезнью Бехчета. Важно не просто выявить язвы, а установить конкретный диагноз, что гораздо труднее. В реальных условиях ситуация чаще всего противоположна описанной выше. Как правило, капсульную эндоскопию назначают больным с симптомами болезни Крона, для того чтобы обнаружить язвы. Прежде подозрение на болезнь Крона устанавливалось на усмотрение лечащего врача и могло быть обосновано жалобами больного на боль в животе либо упорную диарею. Эффективность капсульной эндоскопии, если ее выполняют больным только с болью в животе или только с болью в животе в сочетании с диареей, низка здоровых добровольцев. Дополнение клинической картины признаком или симптомом воспаления повышает ценность этого метода диагностики. В исследовании CEDAP-Plus с участием 50 больных с подозрением на болезнь Крона к признакам воспаления относили повышение скорости оседания эритроцитов, повышение уровня С-реактивного белка, тромбоцитоз и лейкоцитоз. Выявление одного из этих маркеров в дополнение к жалобам на боль и диарею повышало диагностическую ценность капсульной эндоскопии с вероятностью успеха 3,2. В показательном исследовании, проведенном Fireman, участвовали больные с болью в животе, диареей, анемией и снижением массы тела. У этих больных названные симптомы наблюдали в среднем в течение 6,3 года. У всех из них при колоноскопии, верхней эндоскопии и рентгенографии тонкой кишки с контрастированием патологических изменений не было выявлено. У 12 из 17 больных капсульная эндоскопия выявила болезнь Крона. В консенсусном документе по итогам Международной конференции по капсульной эндоскопии (IССЕ) приведены критерии, позволяющие выявить пациентов с подозрением на наличие болезни Крона. Предложенный алгоритм включает наличие симптомов в сочетании либо с внекишечными проявлениями, либо с обнаружением маркеров воспаления, либо с поражениями, выявленными в ходе применения методов позволяющих получить изображение (рис. 7.1). К сожалению, этот алгоритм по-прежнему не помогает в диагностике описанных выше больных, у которых единственным симптомом болезни является кровотечение.
Рис. 7.1. Алгоритм выявления пациентов с подозрением на болезнь Крона
Воспалительные изменения в тонкой кишке можно выявить не только при различных заболеваниях, но и у практически здоровых людей. Goldstein выполнил исследование, в ходе которого он сравнил влияние напроксена, целекоксиба и плацебо на тонкую кишку. Перед рандомизацией добровольцам не разрешали принимать НПВС в течение 2 нед. Автор сообщает, что дефекты слизистой оболочки после этого предварительного периода наблюдались у 10,6% здоровых добровольцев. В ходе исследования параметры выявленных язв не измерялись, а поскольку данные участники были исключены из исследования, количество язв и степень их остроты нам неизвестны. Таким образом, язвы в тонкой кишке могут обнаруживаться и в норме. Как же поставить диагноз?
Подобное разнообразие клинических вариантов не позволяет с легкостью поставить диагноз лишь на основе эндоскопической картины. Как расценить язвы, выявленные при капсульной эндоскопии? Как вариант нормы, как последствие приема НПВС (либо других препаратов, например калийсодержащих добавок) либо это проявление болезни Крона? У здоровых людей либо у пациентов, принимающих НПВС, можно выявить несколько небольших язв. При этом большинство специалистов согласны с тем, что многочисленные крупные язвы наблюдаются только при болезни Крона. Во многом это относится и к картине илеита на рентгенограммах тонкой кишки. Эти изменения достаточно хорошо выражены, вряд ли их можно расценить как норму или состояние, обусловленное приемом НПВС. Необходимость ранжировать тяжесть воспалительных изменений, выявленных при капсульной эндоскопии, обусловила потребность в соответствующей системе оценки. Такая система была создана и доказана. В настоящее время она включена в программное обеспечение для капсульной эндоскопии (табл. 7.1). Эта система оценивает 3 показателя: отек ворсинок, изъязвление и стеноз. Тяжесть этих изменений определяется их количеством, размером и протяженностью. Суммарный показатель меньше 1 35 баллов свидетельствует о нормальном состоянии или клинически малозначимых воспалительных изменениях слизистой оболочки; 135-790 баллов соответствует слабому поражению; ≥ 790 баллов — умеренному или сильному поражению. Следует признать, что данная оценочная система не позволяет дифференцировать причины воспалительных изменений тонкой кишки. В то же время, если общий показатель значительно превышает пороговое значение для умеренных/тяжелых изменений (790 баллов), это достаточно убедительно свидетельствует о болезни Крона.
Таблица 7.1. Система оценки воспаления слизистой оболочки по данным капсульной эндоскопии
Книга представляет собой полноценное справочное руководство, своеобразный "букварь" видеокапсульной эндоскопии.
Она содержит всю необходимую информацию, касающуюся оборудования для данного исследования, вопросов подготовки пациента, интерпретации результатов и тактики их анализа.
Авторы приводят сведения, в том числе из собственной практики, отражающие самые современные аспекты капсульной эндоскопии как метода визуализации тонкой кишки.
Отдельные главы посвящены капсульной эндоскопии пищевода и капсульной колоноскопии.
Для специалистов по эндоскопии и гастроэнтерологов.
Лекция для врачей "Рак щитовидной железы. Практические схемы лечения. Результаты лечения рака щитовидной железы" (перевод "Real-World Practice Patterns & Outcomes for RAI-Refractory Thyroid Cance")
На лекции рассматривается
Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) включает папиллярный рак щитовидной железы и фолликулярный рак щитовидной железы. Папиллярный рак щитовидной железы является наиболее распространенной формой рака щитовидной железы как у детей, так и у взрослых и составляет около 85–90 процентов всех диагнозов ДРЩЖ. Фолликулярный рак щитовидной железы составляет всего 5–10 процентов детей с дифференцированным раком щитовидной железы.
Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) у детей и подростков ведет себя не так, как у взрослых пациентов. Даже когда ПРЩЖ распространился на лимфатические узлы или легкие, у детей с этим заболеванием результаты лечения намного лучше, чем у взрослых. Примерно у 40–60 процентов детей с диагнозом дифференцированный рак щитовидной железы будет папиллярный рак щитовидной железы, распространившийся на лимфатические узлы; примерно у 15 процентов ПРЩЖ распространился на легкие.
Лекарственные препараты
Ленватиниб (Lenvatinib)
Показания:
Препарат Ленватиниб показан к применению у взрослых пациентов в возрасте от 18 лет:
для терапии пациентов с прогрессирующим местно-распространенным или метастатическим дифференцированным (папиллярным, фолликулярным, из клеток Гюртле) раком щитовидной железы, рефрактерным к терапии радиоактивным йодом;
для монотерапии пациентов с прогрессирующим или неоперабельным гепатоцеллюлярным раком, ранее не получавших системной терапии;
в комбинации с эверолимусом для терапии пациентов с распространенным почечно-клеточным раком после одного предшествующего курса таргетной терапии ингибиторами рецепторов фактора роста эндотелия сосудов;
в комбинации с пембролизумабом для терапии пациентов с распространенным раком эндометрия (в случае отсутствия высокой микросателлитной нестабильности (MSI-H) или нарушений системы репарации ДНК (dMMR)) с прогрессированием заболевания после предшествующей системной терапии, которым не показано хирургическое лечение или лучевая терапия.
Механизм действия:
Ленватиниб блокирует действие белков - рецепторных тирозинкиназ, которые участвуют в образовании новых кровеносных сосудов, снабжающих клетки кислородом и питательными веществами, способствуя их росту. Эти белки могут присутствовать в большом количестве в раковых клетках, поэтому ленватиниб, блокируя их действие, может замедлить рост опухоли и прекратить кровоснабжение, необходимое опухоли для роста.
Сорафениб (Sorafenib)
Показания:
Препарат Сорафениб показан к приему у взрослых в возрасте старше 18 лет для лечения:
рака почек (метастатического почечно-клеточного рака);
рака печени (печеночно-клеточного рака);
рака щитовидной железы (местно-распространенного или метастатического дифференцированного рака щитовидной железы, резистентного к радиоактивному йоду).
Механизм действия:
Принцип работы препарата заключается в замедлении роста раковых клеток и перекрытии кровоснабжения, которое поддерживает рост раковых клеток.
При обращении к врачу пациента с жалобами на головокружение велика роль сбора анамнеза. Как уже было сказано, головокружение — очень широкое понятие. Поэтому в первую очередь попросите пациента подробно описать свои ощущения, избегая слова «головокружение».
Важно определить, является ли головокружение по своей природе вестибулярным или невестибулярным. Скорее всего, после разговора с пациентом вам удастся дифференцировать тип головокружения: системное или несистемное.
Системное головокружение сопровождается любой иллюзией движения:
• ощущение вращения собственного тела или окружающих предметов справа налево или слева направо;
• ощущение, что обрушивается потолок, земля уходит из-под ног, раскачивается кровать, на которой лежит пациент, и т.п.
В некоторой зарубежной литературе только такое головокружение называют словом «вертиго» (англ, vertigo, франц, vertige). Вестибулярное головокружение носит обычно системный характер, о нем еще говорят как об «истинном головокружении».
Кроме системного (вращательного, вестибулярного, истинного головокружения разные авторы выделяют следующие три типа головокружения, которые иногда условно объединяют в группу так называемых несистемных головокружений:
1) предобморочное состояние с потемнением в глазах, мельканием мушек перед глазами, дурнотой, туманом в голове (в англоязычной литературе dizziness, lightheadedness);
2) нарушение равновесия, ощущение неустойчивости, шаткость (disequilibrium);
3) психогенное головокружение.
Как правило, предобморочное состояние имеет невестибулярную природу. Иногда оно провоцируется резким подъемом из положения лежа или сидя, характерно утром после подъема с постели (ортостатическая гипотензия). Таким пациентам рекомендуется измерить артериальное давление в положении лежа и стоя. В норме разница между двумя измерениями по систолическому компоненту должна составлять не более 15 мм рт.ст.
В случае несистемного головокружения имеет смысл выяснить у пациента, не страдает ли он заболеваниями сердца, сосудов, нарушениями артериального давления. Таких пациентов, при отсутствии признаков вестибулярного поражения, следует направить на консультацию к терапевту или кардиологу.
Ощущение неустойчивости, особенно у пожилых пациентов, может быть связано с диффузным изменением белого вещества мозга в результате хронической ишемии (лейкоареоз), иногда в сочетании с ортостатической гипотензией, что проявляется головокружением при вставании из положения лежа или сидя, неуверенностью при ходьбе.
При подозрении на вестибулярное головокружение уже при сборе анамнеза можно предположить, является ли поражение периферическим (затрагивающим вестибулярный анализатор или нерв) или центральным (вестибулярные ядра ствола мозга, вестибулярные связи или вестибулярные центры головного мозга).
Основные причины головокружения
I. Периферическое вестибулярное головокружение:
доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — 18,6% причин головокружений;
другие периферические причины (дегисценция верхнего полукружного канала, лабиринтит, акустическая невринома, травма лабиринта, острый средний отит, ототоксическое поражение, аутоиммунные заболевания внутреннего уха);
пресбивестибуле.
II. Центральное вестибулярное головокружение — около 12,4%:
нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне (транзиторная ишемическая атака, ишемический или геморрагический инсульт ствола мозга или мозжечка);
мигрень;
рассеянный склероз.
III. Невестибулярные головокружения:
ортостатическая гипотензия в результате аритмий, изменения артериального давления при гипертонической болезни;
психогенные головокружения (постуральный фобический синдром — причина около 15,6% головокружений, психогенная неустойчивость — 3,2%).
Для различных патологий существуют характерные симптомы. Так, например, «прыгающее» зрение при ходьбе (осциллопсия), ощущение качающейся лодки свидетельствуют о двустороннем угнетении функции вестибулярного аппарата (например, в результате ототоксического действия препаратов). Шум в ушах, заложенность ушей, снижение слуха характерны для болезни Меньера, лабиринтита. Тошнота, рвота указывают на вестибулярную природу головокружения или повышение внутричерепного давления в момент приступа. Ощущение продолжения движения при торможении в автомобиле, избыточный занос при повороте руля может указывать на нарушение работы отолитового аппарата.
Неустойчивость, «просветления» в голове могут быть признаками лекарственной интоксикации. Ощущение подталкивания тела вперед, назад, в стороны — пропульсия, ретропульсия, латеропульсия — характерно для поражения ствола мозга, болезни Паркинсона. Головокружение, сопровождающееся ощущением падения, проваливания кровати, а также обонятельными галлюцинациями или же появляющееся в качестве ауры эпилептического припадка, с высокой вероятностью свидетельствует о поражении височно-теменной области головного мозга.
Головная боль, особенно в сочетании со свето- и звукобоязнью, нередко сопровождает головокружение при мигрени.
Для центральных поражений характерны также другие симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС): диплопия, сенсорные нарушения, дисфагия, дизартрия, парез конечностей и др.
Длительность головокружения
После описания характера головокружения выясните у пациента, существуют ли симптомы постоянно или возникают в виде приступа (однократного или повторных).
Однократный острый приступ головокружения характерен для вестибулярного нейронита, тромбоза лабиринтной артерии; повторные приступы — например, для ДППГ, вестибулярной мигрени или болезни Меньера.
Длительность приступа головокружения является важным диффе-ренциально-диагностическим признаком;
годы (постоянное головокружение) — психогенное головокружение, ототоксическое действие препаратов.
Факторы, провоцирующие приступ головокружения
Факторы, провоцирующие приступ головокружения, также могут помочь в дифференциальной диагностике. В частности, изменение позиции головы (запрокидывание головы, поворот в кровати, принятие горизонтального положения) вызывает приступ доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения; резкое вставание вы-зывает ортостатическую гипотензию; во время ходьбы неустойчивость усиливается при двусторонней вестибулопатии; перепады атмосферного давления (авиаперелет, погружение на глубину, езда в скоростном лифте), а также чихание, сморкание, кашель, напряжение провоцируют головокружение при перилимфатической фистуле и при дегисценции верхнего полукружного канала (синдроме Минора). Кроме того, для последнего заболевания характерен симптом Туллио — головокружение в ответ на громкие звуки. Головокружение на голодный желудок может быть признаком гипогликемии; в жаркое время года, в сауне или горячем душе — нарушения регуляции тонуса сосудов мозга. Стрессы, открытые пространства могут спровоцировать психогенное головокружение, в частности, при агорафобии.
Из анамнеза также необходимо выяснить, не предшествовали ли появлению симптомов травма головы, острая респираторная вирусная инфекция, болел ли пациент когда-нибудь заболеваниями среднего уха, центральной нервной системы, есть ли хронические заболевания ушей, осуществлялись ли оперативные вмешательства на среднем ухе, принимал ли пациент когда-либо ототоксичные препараты (аминогликозиды, петлевые диуретики, цисплатин и др.), какие препараты пациент принимает в данный момент постоянно (обладают ли они вазодилатирующим, гипотензивным эффектом), нет ли похожих симптомов у родственников (например, мигрень часто носит семейный характер, болеют чаще женщины).
Некоторые заболевания, сопровождающиеся головокружением, требуют незамедлительного лечения. К ним относятся, в первую очередь, геморрагический и ишемический инсульт головного мозга. Заподозрить эти заболевания поможет указание на острое начало головокружения (может быть как системного, так и несистемного характера), сочетание с другими нарушениями со стороны ЦНС. В таком случае требуется срочная консультация невролога. Нельзя забывать, что ишемия в области задней нижней мозжечковой артерии может привести к изолированному головокружению, передней — к головокружению и тиннитусу.
Для большинства центральных вестибулярных расстройств характерно наличие других неврологических симптомов, таких как нарушения чувствительности, парез конечностей, неустойчивость в позе Ромберга, снижение функции плавного слежения, атаксия, дизритмия на электроэнцефалографии. При подозрении на центральное вестибулярное расстройство следует назначить пациенту консультацию невролога, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Выполнение компьютерной томографии головного мозга в первые 24 ч позволяет выявить острую ишемию головного мозга лишь в 7-16% случаев, что делает данный метод малоинформативным в сравнении с МРТ.
Другой экстренной патологией, сопровождающейся симптомом головокружения, является травма височной кости. Острое начало головокружения, как правило, системного характера, указание на недавнюю травму уха или головы требуют незамедлительного проведения компьютерной томографии височных костей. Травма головы, кроме того, может спровоцировать доброкачественное позиционное головокружение.
Пациенты с бактериальным менингитом также могут жаловаться в том числе на головокружение и нарушение равновесия; они нуждаются в экстренной госпитализации.
Книга "Путеводитель по головокружениям: учебное пособие"
Авторы: Косяков С. Я., Гуненков А. В., Пчеленок Е. В., Силаева А. В., Бганцева К. Н., Кочеткова Ю. В.
Цель издания — систематизировать современные данные по клинической синдромологии, диагностике и дифференцированной терапии головокружения.
В книге рассмотрены основные заболевания, симптомом которых является головокружение. Приведена их этиология, патогенез, предложены схемы лечения. Особое внимание уделено диагностике заболеваний: изложен наиболее полный объем приемов и диагностических манипуляций, позволяющий поставить верный диагноз.
Данное издание может использоваться как учебное пособие, оно разработано сотрудниками кафедры оториноларингологии РМАНПО и предназначено врачам — оториноларингологам, неврологам, ординаторам и интернам, а также слушателям циклов повышения квалификации врачей по специальности «Оториноларингология».
Содержание книги "Путеводитель по головокружениям: учебное пособие"- Косяков С. Я., Гуненков А. В., Пчеленок Е. В., Силаева А. В., Бганцева К. Н., Кочеткова Ю. В.
Лекция для врачей "Прогресс в лечении запущенных форм рака щитовидной железы" (перевод "Progress in Treating Advanced Thyroid Cancers with Dr. Wirth | Targeted Therapy Insights")
Краткая информация
Определение Рак щитовидной железы (РЩЖ) – злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия щитовидной железы.
Этиология На сегодняшний день выделяют ряд основных факторов развития рака щитовидной железы: воздействие ионизирующего излучения, наличие в ткани щитовидной железы неопластических процессов (аденомы), наследственные синдромы (Гарднера, Каудена, синдромы МЭН 2А и 2B и др.), мутации генов BRAF, RET PTC, NRAS, KRAS, TERT, и многих других.
Эпидемиология
Стандартизованные показатели заболеваемости РЩЖ в РФ в 2015 году среди мужчин составила 1,97 на 100 тыс. населения, среди женщин 8,38 на 100 тыс. населения, а показатели смертности 0,39 и 0,41 на 100 тыс. соответственно.
Гистологическая классификация рака щитовидной железы Существуют пять гистологических типов карцином щитовидной железы: 1. Папиллярная 2. Фолликулярная 3. Медуллярная 4. Низкодифференцированная 5. Недифференцированная (анапластическая) Степень распространенности злокачественных опухолей щитовидной железы представлена в классификации TNM 2009 г.
Символ Т содержит следующие градации: T – Первичная опухоль TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 - Первичная опухоль не определяется TI - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы TIa – Опухоль менее 1 см. ограниченная тканью щитовидной железы. TIb – Опухоль более 1 см, но менее 2 см в диаметре, ограниченная щитовидной железой Т2 - Опухоль более 2-х, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы ТЗ - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в m.sternothyroid или мягкие ткани около щитовидной железы) Т4а - Опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв Т4b - Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии
Все анапластические раки рассматриваются как T4 опухоли.
Т4а Опухоль (любого размера), ограниченная щитовидной железой Т4b Опухоль (любого размера), распространяется за пределы капсулы щитовидной железы
Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных л/у
Nx- Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 - Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами N1a Метастазы в лимфатических узлах VI уровня (претрахеальные и паратрахеальные, преларенгиальные) N1b N1a Метастазы в шейные лимфатические узлы на одной стороне, или с обеих сторон,или на противоположной стороне, верхние/передние медиастинальные
Символ М характеризует наличие или отсутствие
М0 - Нет признаков отдалённых метастазов МI - Имеются отдалённые метастазы
Лекция для врачей "Рак предстательной железы. МРТ. PI-RADS система оценки данных и составления заключения при интерпретации МРТ" (перевод "Introduction to PI-RADS")
Дополнительный материал
Авторы: Мищенко А. В., Дубицкий Д. Л., Петрова А. С., Васильев А. В., Рогачев М. В., Ульянова Р. Х., Шевченко Е. Ю. Критерии
При подготовке к мпМРТ учитываются данные уровня ПСА (и его динамика), пальцевого ректального исследования, дата и результат биопсии простаты, включая число вколов, локализацию позитивных вколов и сумму Глисона (% от вкола, если возможно), и другие клинические данные.
При оценке данных мпМРТ предстательной железы учитываются такие факторы, как подготовка пациента к исследованию (опорожнение прямой кишки, микроклизма, спазмолитики, обезболивающие), наличие постбиопсийных и/или воспалительных изменений.
Геморрагии и гематомы могут имитировать объемные образования простаты. Поэтому рекомендуется проводить МРТ через 6 недель после биопсии простаты.
Для мпМРТ рекомендуется использовать аппараты с напряженностью 3 Тл и 1,5 Тл, которые характеризуются высоким соотношением сигнал/шум (SNR) получаемых изображений.
Когда интегрированы наружная поверхностная фазированная катушка и эндоректальная катушка (ЭРК), повышается соотношение сигнал/шум при исследовании простаты при любых параметрах магнитного поля. За счет этого удается существенно повысить пространственное разрешение при стадировании рака за счет увеличения соотношения сигнал/шум, для ДВИ и высокого временного разрешения для ДКУ.
ЭРК имеет преимущества при обследовании пациентов с большой массой тела, у которых SNR в области простаты может быть снижено при использовании только поверхностной фазированной катушки. Важно учитывать тот факт, что существует большое количество технических приемов, которые имеют иногда значимо большее влияние, чем использование ЭРК, на SNR (например, ширина полосы пропускания ресивера, мощность РЧ-генератора, интеграция катушек). Поэтому некоторые современные 1,5-Тл системы, которые используют большое число элементов и РЧ-каналов (от 16 и выше), могут достигать высокого соотношения SNR у большинства пациентов без использования ЭРК.
Принимая во внимание, что высокое качество изображений преимущественно используется для диагностики микроэкстракапсулярной экстензии рака, возможно применение 1-2 программ с высоким SNR для этой цели, а остальные программы усредненного качества (без применения ЭРК).
Также следует указать на то, что при введении воздуха в полость баллона ЭРК возможно появление артефактов неоднородности, что приводит к искажению на ДВИ, особенно на 3 Тл машинах.
Визуализация предстательной железы при мультипараметрической МРТ
Нормальное строение предстательной железы
Предстательная железа имеет форму усеченной пирамиды; ее можно разделить на основание, которое прилежит снизу к стенке мочевого пузыря, среднюю часть и верхушку. Железа состоит из четырех гистологических зон: 1) передняя фибромускулярная строма (ПФМС), не содержащая железистую ткань; 2) транзиторная зона (ТЗ), окружающая простатический отдел уретры выше семенного холмика и содержащая 5% железистой ткани; 3) центральная зона (ЦЗ), окружающая семявыбрасывающие протоки и содержащая около 20% железистой ткани; 4) периферическая зона (ПЗ), содержащая 70-80% железистой ткани.
У пожилых мужчин часто происходит увеличение объема простаты, главным образом за счет ТЗ (доброкачественная гиперплазия).
Большинство исследователей указывает, что около 70-75% случаев рака простаты связаны с локализацией очага в ПЗ и только 2030% – в ТЗ. Поражение ЦЗ крайне редко и подавляющее число таких случаев связаны с вторичным поражением при инвазии опухоли из ПЗ.
Сегментация простаты, предложенная в концепции PI-RADSv2, является адаптацией карты Европейского согласительного совещания EAU 2012 и Рекомендаций ESUR по МРТ простаты 2012. Она предполагает 39-секторов: 36 – для простаты, и 2 – для семенных пузырьков и зону наружного сфинктера уретры (рис. 1).
Рис. 1. Сегментация предстательной железы и семенных пузырьков на секторы по PI-RADS v2. PZ – периферическая зона. CZ – центральная зона. TZ – транзиторная зона. US – уретра. AFS(AS) – передняя фибромускулярная строма.
Использование этой секторальной карты позволяет точно локализовать описанные изменения в заключении МРТ и осуществлять визуальную поддержку планируемой биопсии и лечебных воздействий.
Разделение простаты и привязка структур к секторам стандартизирует заключение и упрощает точную локализацию для таргетной биопсии и лечения, патоморфологического сопоставления и научного анализа.
Взаимоотношения границ опухоли, поверхности железы и окружающих структур, таких как сосудисто-нервных пучков, наружного сфинктера и шейки мочевого пузыря являются ценной информацией при планировании операции с сохранением перипростатических тканей.
Отображение рака предстательной железы при МРТ
Использование как Т1-ВИ, так и Т2-ВИ последовательностей обязательно для любого МРТ-исследования простаты. Т1-ВИ используются в основном для определения признаков геморрагии в ткани простаты и семенных пузырьков, а также для оценки контура железы. Т1-ВИ также имеют значение в выявлении метастазов в лимфатических узлах и костях.
Особой разновидностью Т1-ВИ является ДКУ. Т2-ВИ используются для отражения простатической зональной анатомии, оценки изменений в ткани простаты, для определения инвазии/экстензии и вовлечения лимфатических узлов.
На Т2-ВИ клинически значимый рак простаты в периферической зоне обычно представлен в виде очага округлой или неправильной формы с гипоинтенсивным МР-сигналом.
Однако это проявление не является высокоспецифичным и может наблюдаться при других заболеваниях простаты, таких, как простатит, кровоизлияния, атрофия, стромальная ДГПЖ, постбиопсийные рубцы, лечебная трансформация (гормональное, абляционное и др.).
Признаками опухоли в транзиторной зоне на Т2-ВИ являются: нечетко очерченный очаг, однородное снижение интенсивности МР-сигнала (симптом «растертого угля» или «размазанного отпечатка»), отсутствие четкой гипоинтенсивности капсулы, а также признаки внутрипростатической зональной инвазии и инвазии уретрального сфинктера и/или передней фибромускулярной стромы.
Рак в транзиторной зоне может быть трудным для определения из-за наличия сопутствующей смешанной ДГПЖ. Участки преимущественно стромального строения могут вызывать сомнения при дифференциальной диагностике клинически значимого рака простаты.
Доброкачественные изменения предстательной железы
В аспекте дифференциальной диагностики рака необходимо помнить об основных доброкачественных изменениях простаты:
Доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ)
ДГПЖ развивается из переходной зоны. Гиперплазированная ткань простаты приводит к повышению уровня ПСА. Узлы ДГПЖ представляют собой смешанные очаги стромальной и железистой гиперплазии, могут выглядеть как инкапсулированные округлые узлы с четким контуром.
Преимущественно железистые узлы ДГПЖ и кистозная атрофия демонстрируют умеренную гиперинтенсивность на Т2-ВИ и поэтому их можно отличить от злокачественной опухоли по сигнальным характеристикам и визуализации псевдокапсулы. Как правило, большинство узлов ДГПЖ имеют смешанную интенсивность МР-сигнала, некоторые могут иметь высокую васкуляризацию при ДКУ и широкий диапазон интенсивности МР-сигнала на ДВИ. Стромальные узлы ДГПЖ гипоинтенсивны на Т2-ВИ, их необходимо дифференцировать с раком.
Геморрагии (кровоизлияния)
Кровоизлияния в ПЗ и/или в семенных пузырьках – частая находка после биопсии, но они могут быть и спонтанными. В подострой стадии кровоизлияния проявляются как локальным, так и диффузным гиперинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ и изогипоинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ. Однако хроническое кровоизлияние может проявляться гипоинтенсивным МР-сигналом на всех типах взвешенности, что в некоторых случая необходимо дифференцировать с раком.
Кисты
В большинстве случаев кисты содержат обычную серозную жидкость, гиперинтенсивную на Т2-ВИ и гипона Т1-ВИ. Однако высокобелковая жидкость может иметь сниженный МР-сигнал на Т2-ВИ, и, если не учитывать интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ, их можно ошибочно принять за солидное образование.
Кальцификации
Кальцификации визуализируются в виде гипоинтенсивных участков на всех типах взвешенностей. Большие кальцинаты имитируют объемные образования.
Простатит
Простатит развивается часто в субклинической форме. При МРТ хронический простатит приводит к снижению интенсивности МР-сигнала в периферической зоне простаты как на Т2-ВИ, так и на ИКД-картах. Очаги воспаления могут иметь гиперваскулярность при ДКУ. Однако в отличие от рака такие зоны характеризуются обычно вытянутой или клиновидной формой, при этом диффузные изменения более характерны, чем локальные, округлые, овальные или неправильной формы, с незначительным снижением ИКД, без четкой отграниченности. Из всех доброкачественных изменений участки хронического простатита наиболее трудно дифференцируются от рака.
Атрофия
Атрофия простаты может проявляться как поствоспалительные или обычные возрастные изменения. Атрофия типично связана с клиновидными зонами низкого на Т2-ВИ и среднего снижения ИКД за счет относительного снижения количества железистой ткани. ИКД обычно снижается не так выражено, как при раке, и обычно сопровождается втяжением контура пораженной части простаты, что является дифференциально-диагностическим критерием.
Фиброз (рубец)
Фиброз простаты возникает обычно после воспаления. Фиброз может проявляться в виде клиновидных или вытянутых тяжей сниженного МР-сигнала на Т2-ВИ, зачастую радиально ориентированных.
Основной целью МР-исследования простаты является определение и локализация изменений, которые соответствуют клинически значимому раку простаты. Множественные исследования показали, что мпМРТ способна выявить среднюю и высокую степень анаплазии при размерах опухоли менее 5 мм, в зависимости от локализации и степени изменения ткани простаты.
Однако нет общепризнанного мнения по критериям клинически незначимого рака простаты.
Разновидности протоколов МРТ-сканирования
Европейское общество урогенитальной радиологии в зависимости от поставленных задач предлагает применять три разновидности протоколов МРТ (2012):
Протокол обнаружения (рака простаты)
Включает в себя получение Т2-ВИ (аксиально и сагиттально), ДВИ, ДКУ. Применение эндоректальной катушки желательно, но необязательно при использовании аппаратов с индукцией магнитного поля 3Тл. Возможно дополнительно выполнять МР-спектроскопию. Время исследования до 30 минут (до 45 минут с МР-спектроскопией).
Протокол стадирования
Предназначен для определения минимальной экстракапсулярной экстензии опухоли. Рекомендуют применять эндоректальную катушку. Включает в себя получение Т2-ВИ в трех плоскостях, ДВИ и ДКУ. Время исследования 45 минут.
Протокол оценки костей и лимфатических узлов
Предлагается получать Т1-ВИ, Т2-ВИ, STIR и ДВИ в корональной и сагиттальной плоскостях шейного, грудного, поясничнокрестцового отделов позвоночника и таза. Время исследования до 30 минут.
После выполнения протокола обнаружения производят оценку состояния предстательной железы по системе PI-RADS.
В системе PI-RADS v2, процесс выявления клинически значимого рака предполагает стандартизацию отчета мпМРТ и корреляцию с патологическими изменениями для клинических и исследовательских задач.
Для PI-RADS v2 клинически значимый рак простаты определяется при патоморфологическом (гистологическом) исследовании как участок с суммой Глисона 7 и более (включая 3+4 с явной, но не доминирующей частью Глисона 4) и/или объемом более 0,5 см3, и/или с экстрапростатической экстензией (ЭПЭ).
Информация, полученная с помощью Т2-ВИ, ДВИ, ДКУ и МРспектроскопии, градуируется по предложенной системе PI-RADS
предстательной железы – аналогу системы BI-RADS для новообразований молочной железы. PI-RADS-градация определяет вероятность нахождения рака простаты, его агрессивность (косвенно), локализацию и возможность экстрапростатического распространения.
Градации PI-RADS
Градации PI-RADS Градация 1 (PI-RADS 1) – очень низкая вероятность (клинически значимый рак крайне маловероятен).
Градация 5 (PI-RADS 5) – очень высокая вероятность (клинически значимый рак крайне вероятен).
Указывается, что присвоение оценочных категорий PI-RADS v2 должно быть основано только на данных мпМРТ и не должно включать другие клинические факторы (ПСА, ПРИ, анамнез, выбор лечения).
Присвоенные категории являются основой для принятия решения о дальнейшей тактике лечения конкретного пациента. Биопсия должна рассматриваться для PI-RADS 3 или PI-RADS 4, и не должна применяться для PI-RADS 1 или PI-RADS 2, для которых тактика определяется лечащим врачом на основе данных всего клинического обследования и индивидуальных предпочтений больного.
Накопленный опыт использования мпМРТ показал, что разные методики МРТ (Т2-ВИ, ДВИ, ДКУ, МРС) привносят различный вклад в диагностику рака простаты в зависимости от локализации выявленных изменений. В частности, Т2-ВИ более достоверно указывают категорию PI-RADS для центральной зоны простаты, а ДВИ – для периферической зоны.
В то же время, когда Т2-ВИ (для Т3) и ДВИ (для П3) имеют доминирующее диагностическое значения, ДКУ играет меньшую роль в определении PI-RADS-категории. Отсутствие раннего усиления в очаге обычно не имеет решающего значения и несет немного дополнительной информации, а диффузное усиление при отсутствии очага на Т2-ВИ или ДВИ может рассматриваться как проявления простатита или ДГПЖ.
Более того, данные ДКУ не используют в общей оценке, когда рассматриваются случаи низкой вероятности (PI-RADS 1 или PIRADS 2) или высокой вероятности (PI-RADS 4 или PI-RADS 5) клинически значимого рака. Однако, когда по ДВИ имеется PI-RADS 3 в ПЗ, то положительные данные ДКУ могут повысить вероятность до уровня PI-RADS 4. При этом наивысший критерий PI-RADS может повысить сумму PI-RADS для T3 с 3 до 4.
Семиотика рака предстательной железы на Т2-ВИ и ДВИ
Эти градации PI-RADS v2 определяются на основе следующих критериев МРТ (табл. 1, 2, 3):
Таблица 1. Характеристики Т2-ВИ, периферическая зона
Таблица 2. Характеристики Т2-ВИ, центральная часть предстательной железы
Имеются особенности применения данной методики МРТ для дифференциальной диагностики изменений в простате. В частности, все находки при ДВИ должны обязательно сопоставляться с соответствующими данными Т2-ВИ, Т1-ВИ и ДКУ.
Из-за технических проблем единицы интенсивностей МР-сигнала при ДВИ не могут быть стандартизированы для различных МР-сканеров, как единицы рентгеновской плотности Хаунсфилда для КТ. Поэтому не существует стандартизованного визуализационного «окна» для простаты, которое могло бы быть использовано на всех МРТ-сканерах. Клинически значимый рак имеет снижение диффузии и проявляется гипоинтенсивностью на ИКД-карте. Это особенно важно, т.к. на некоторых МР-сканерах могут быть различные установки для отображения клинически значимого рака относительно степени гипоинтенсивности на ИКД-карте, поэтому эти изображения должны последовательно просматриваться с одинаковыми установками окна яркости и контрастности.
Варианты нормальной анатомии и доброкачественные находки (например, кальцинаты и конкременты, участки фиброза или передняя фибромускулярная строма, продукты дегенерации гемоглобина), могут проявляться в виде участков отсутствия или снижения интенсивности на Т2-ВИ и ИКД. Однако, в отличие от клинически значимого рака, эти структуры будут выраженно гипоинтенсивны на всех ДВИ.
В то же время некоторые узлы ДГПЖ в транзиторной зоне могут иметь слабо выраженную капсулу. Также они могут отображаться гипоинтенсивными на ИКД-карте и гиперинтенсивными на изображениях с «высокими значениями b-фактора». Хотя морфологические характеристики могут помочь в некоторых случаях, на сегодня это является общепризнанным ограничением мпМРТ. Инкапсулированные, очерченные, округлые узлы в периферической зоне являются, наиболее вероятно, выбухающими узлами ДГПЖ, даже если они гипоинтенсивны на ИКД-карте; категория PI-RADS для таких узлов должна быть равной двум.
Однако некоторые высокодифференцированные формы рака простаты (с суммами Глисон 5-6) демонстрируют изоинтенсивный МР-сигнал на ДВИ, со снижением ИКД.
Динамическое контрастное усиление (ДКУ) определяется как исследование на основе быстрых Т1-ВИ градиентного эхо перед, в процессе и после внутривенного болюсного введения гадолинийсодержащего контрастного препарата.
Рак простаты чаще демонстрирует раннее или одновременное контрастирование в сравнении с нормальной тканью. Однако некоторые злокачественные опухоли характеризуются ранним вымыванием, в то время как другие удерживают контрастный препарат более длительный период. Поэтому одно контрастное усиление не является достаточным для выявления клинически значимого рака простаты, а отсутствие раннего контрастирования не исключает его наличия.
Особенности интерпретации данных ДКУ
ДКУ должно являться неотъемлемой частью мпМРТ простаты для того, чтобы не пропустить клинически значимый рак простаты малых размеров, проявляющийся очагом раннего контрастирования.
Если такие очаги обнаруживаются, то они должны быть сопоставлены с соответствующими Т2-ВИ и ДВИ для точного соответствия выявленных изменений.
Данные ДКУ являются положительными, когда контрастирование имеет локальный характер, оно раннее или одновременное с усилением окружающих нормальных тканей простаты, и обычно соответствует подозрительным участкам по данным Т2-ВИ и/или ДВИ.
Положительное контрастирование очага обычно визуализируется в первые 10 секунд появления контрастного препарата в просвете бедренной артерии.
Визуальная оценка ДКУ может быть улучшена при использовании приемов жироподавления или субтракции (особенно при наличии продуктов распада гемоглобина, которые гиперинтенсивны на преконтрастных Т1-ВИ).
Визуальная оценка контрастирования может быть реализована путем построения параметрических карт с цветовой кодировкой особенностей контрастирования для каждого вокселя (пиковое или проградиентное).
Необходимо подтверждение гиперваскулярности очага при просмотре первичных изображений.
Некоторую помощь в дифференциальной диагностике может оказать получение «типовых кривых» (отражение кинетики контрастного препарата в определенном участке в виде функции сигналвремя) в зоне интереса.
Таким образом, согласно PI-RADS v2 «положительное» ДКУ очага при МРТ следует считать при одном из условий: очаговое контрастирование; раннее или одновременное контрастирование с окружающими нормальными тканями простаты, которые соответствуют находкам на Т2-ВИ и/или ДВИ.
В транзиторной зоне узлы ДГПЖ часто характеризуются ранним контрастированием, но они обычно имеют характеристики доброкачественной морфологии (округлые узлы с четко очерченными контурами). «Отрицательное» ДКУ очага при МРТ следует считать при одном из условий: нет раннего контрастирования в сравнении с окружающими тканями простаты или диффузное усиление; локализация очага контрастирования не соответствует находкам на Т2-ВИ и/или ДВИ.
Критерии ДКУ согласно PI-RADS v2
Критерии ДКУ отражены в таблице 4.
Таблица 4 Критерии ДКУ согласно PI-RADS v2
Пример мпМРТ приведен на рис. 2.
Рис. 2. Клинический случай.
Пациент К., 50 лет. Уровень ПСА – 22,8 нг/мл. Аденокарцинома предстательной железы Т2bN1Mx с суммой Gleason 8 (4+4).
Пример мпМРТ:
А – Т2-ВИ в аксиальной плоскости;
Б – Т2-ВИ в корональной плоскости;
В – ДВИ 1200 с/мм2;
Г – суммационная карта ДВИ;
Д – МРТ-ДКУ;
Е – кинетические кривые накопления контрастного препарата при МРТ-ДКУ.
Интерпретация. В периферической зоне правой доли предстательной железы в секторе PZa (частично), PZpl и PZpm – участок сниженного МР-сигнала на Т2-ВИ и на ДВИ, со сниженным ИКД. Контуры опухоли более четко визуализируются на суммационной карте ДВИ. При МРТ-ДКУ опухоль быстро накапливает контрастное вещество с пологим вымыванием (желтый и красный графики) – позитивное ДКУ. Интегральная сумма PIRADS v2=5.
Для сравнения: узел гиперплазии быстро накапливает контрастное вещество с его удержанием в фазе «плато» (зеленый график), а неизмененная периферическая зона демонстрирует пологий тип контрастирования (синий график).
Особенностью применения ДКУ является то, что данные динамического контрастирования нужно всегда интерпретировать в сопоставлении с Т2-ВИ и ДВИ. Очаг гиперваскулярности, соответствующий клинически значимому раку простаты, обычно соответствует очагу на Т2-ВИ и/или ДВИ. ДКУ-данные могут помочь в ситуациях, когда получены ДВИ несоответствующего качества (по PI-RADS v2 категория «Х»), а также для определения приоритета среди множественных очагов у одного пациента (например, когда все характеристики очагов одинаковые, наибольший очаг по данным ДКУ должен рассматриваться как индексный).
Диффузное позитивное ДКУ обычно соответствует воспалению (простатит). Хотя инфильтративный рак может также демонстрировать диффузное контрастирование, это бывает редко и обычно соответствует находкам на Т2-ВИ и/или ДВИ. Также имеется описание т.н. гистологически разреженного рака, когда он чередуется с участками доброкачественной ткани. Такие случаи могут быть не визуализированы на Т2-ВИ и ДВИ, но парадоксально могут выявляться только на ДКУ. Как правило, такие случаи обусловлены высокодифференцированным раком (Lower grade tumor) и повышенное контрастирование обусловлено, в некоторых случаях, за счет реактивного воспаления.
Методики расчета ДКУ
Значительные усилия были положены в разработку методики «типовых кривых» (отражение кинетики контрастного препарата в определенном участке в виде функции сигнал-время). Однако имеется выраженная неоднородность при контрастном усилении рака простаты, и в настоящее время нет четкого доказательства эффективности использования типов специфических кривых для диагностики рака.
Другим подходом является методика компартментного фармакокинетического моделирования, которая отражает концентрацию контрастного препарата (а не саму интенсивность МР-сигнала) и функцию артериального притока для расчета временных констант, отражающих скорости поступления (Кtrans) контрастного вещества и вымывания (kep).
Коммерческие программные продукты позволяют получать карты Кtrans и kep для улучшения визуализации очагов рака. Несмотря на то, что фармакодинамический анализ дает ценную информацию о характере опухолевой ткани вместе с контролем уровня биомаркёра для разработки новых лекарственных препаратов, Координационный комитет PI-RADS полагает, что на сегодня нет достаточного количества опубликованных данных или экспертных мнений для рекомендации рутинного использования фармакодинамического анализа в клинической практике.
Магнитно-резонансная спектроскопия
Во второй версии PI-RADS v2 данные МР-спектроскопии не применяются для определения градаций. Однако, в первой версии PIRADS v1 данные критерии были учтены, и мы указываем их (табл. 5, 6) для ориентировочной оценки при клиническом применении МР-спектроскопии.
Таблица 5. PI-RADS v1: МР-спектроскопия на 1,5 Тл аппарате. Количественная оценка. Соотношение (Cho+Cr)/Ci* (в версии PI-RADS v2 не применяются!)
Таблица 6. PI-RADS v1: МР-спектроскопия на 1,5 Тл аппарате. Качественные критерии* (в версии PI-RADS v2 не применяются!)
Семиотика экстрапростатического распространения опухоли
Также в первой версии PI-RADS v1 была предпринята попытка стандартизировать особенности расположения опухоли, применительно к оценке экстрапростатической экстензии (табл. 7).
Таблица 7 PI-RADS v1-градация для экстрапростатической экстензии (в версии PI-RADS v2 не применяются!)
Но в последующей версии PI-RADS v2 элементы оценки распространения опухоли в окружающие ткани были частично оставлены только в анализе Т2-ВИ и ДВИ (градации PI-RADS 5).
Необходимо исследовать весь объем железы (в т.ч. верхушку).
Когда опухоль инвазирует наружный сфинктер уретры, существует риск повреждения сфинктера при операции с угрозой развития недержания мочи.
В дифференциальной диагностике экстракапсулярной экстензии могут помочь Т2-ВИ с высоким пространственным разрешением и большим SNR.
Признаки инвазии семенных пузырьков включают утолщение стенок, очаговое или диффузное снижение интенсивности МРсигнала и/или патологическое контрастирование в просвете и/или в стенках семенного пузырька, сокращение диффузии, облитерация клетчаточных пространств между основанием простаты и семенными пузырьками, наличие явной опухолевой ткани вокруг семенного пузырька.
К признакам опухолевого распространения в клетчатку относят: патологическое выбухание контура простаты с предлежанием к этому отделу интрапростатической части опухоли, контакт опухоли и капсулы железы более 1,0 см, неровность контура края простаты явную инвазию сосудисто-нервных пучков, наличие прилегающего к капсуле простаты мягкотканного компонента в жировой клетчатке, облитерация ректопростатических углов, прерывание капсулы.
Спикулообразность контуров простаты необходимо дифференцировать с поверхностным фиброзом после лечения. Для инвазии мочевого пузыря характерно наличие явного тканевого компонента или явной инвазии стенки мочевого пузыря, резкий обрыв дифференцировки мышечных слоев стенки мочевого пузыря в области предлежания опухоли. Реже выявляются признаки инвазии рака простаты в прямую кишку и стенку таза.
Метастазирование рака предстательной железы
Для стадирования опухолевого процесса необходима оценка состояния тазовых и забрюшинных лимфатических узлов. В большинстве исследований указывается, что лимфатические узлы больше 8 мм по короткой оси рассматриваются как подозрительные. Однако метастазирование в синус лимфатического узла не приводит к увеличению его размеров.
Другими дополнительными признаками метастазирования в лимфатические узлы являются: неровный наружный контур, округление овальных лимфоузлов, патологическая облитерация жировых ворот, кистозно-некротические изменения, отсутствие накопления USPIO-контрастных средств. Микрометастазы исключить практически невозможно. Рекомендуется пользоваться опубликованными номограммами по риску метастазирования в лимфатические узлы.
Метастазы в костях проявляются преимущественно как очаговые участки сниженного МР-сигнала на Т1-ВИ, изогиперинтенсивные на Т2-FS-ВИ (STIR). Метастазирование в кости ухудшает прогноз для больного.
После оценки всех вышеуказанных факторов сразу можно выделить группу больных с явными опухолевыми изменениями простаты (явная инвазия в окружающие структуры, явная опухолевая лимфаденопатия, метастазы в костях) – PI-RADS 5.
В остальных случаях необходимо градуировать выявленные интрапростатические изменения в соответствии с рекомендациями системы PI-RADS v2.
Интегральная оценка суммы PI-RADS
В новой версии PI-RADS v2 определены следующие градации для периферической (табл. 8) и транзиторной (табл. 9) зон предстательной железы:
Таблица 8. Определение суммарной категорий для периферической зоны простаты по версии PI-RADS v2
Таблица 9 Определение суммарной категорий для транзиторной зоны простаты по версии PI-RADS v2
Следует особо отметить, что для периферической зоны простаты ДВИ является первично определяющей последовательностью (доминирующая методика). Поэтому, если ДВИ-категория равна 4, а Т2ВИ-категория равна 2, то PI-RADS-категория равна 4.
В то же время для транзиторной зоны первично определяющей последовательностью являются Т2-ВИ (доминирующая методика).
Поэтому, если на Т2-ВИ-категория составила 4, а на ДВИ категория – 2, то PI-RADS-категория равна 4.
В этой связи исключительную роль играет идентификация зональной локализации подозрительного очага. Указывается, что при использовании мпМРТ возможности выявления клинически значимого рака простаты в транзиторной зоне значительно ниже, чем выявление рака в периферической зоне.
Рак простаты часто имеет мультифокальный рост. Согласно PIRADS v2, до 4-х очагов с категориями PI-RADS 3, 4 или 5 должны быть привязаны к секторной карте (рисунок «схема»). При этом обязательно должен быть обозначен доминантный (индексный) очаг.
Индексный очаг градуируется более высокой категорией PIRADS. Если наибольшая категория PI-RADS соответствует двум и более очагам, индексным следует считать тот, который обладает признаками экстрапростатической экстензии (ЭПЭ).
Если нет очагов с ЭПЭ, больший очаг поражения с наибольшей категорией PI-RADS должен быть утвержден в качестве индексного.
Даже если выявлено более 4-х подозрительных очагов, должны быть указаны в отчете только 4 очага с наиболее высокими категориями PI-RADS.
Однозначно доброкачественные изменения с категорией PIRADS 1-2 указывать в отчете мпМРТ необязательно. Если подозрительные изменения выходят за пределы одного сектора, все смежные вовлеченные секторы должны быть указаны в соответствии с секторной картой как единый очаг.
Стандартизация измерений очагов в простате способствует повышению точности МРТ/патоморфологическому сопоставлению, для чего рекомендуется: – указывать наибольшее измерение подозрительного очага на аксиальных изображениях; – дополнительно указывать наибольшее измерение очага в сагиттальной или корональной плоскости; – отмечать размеры нечеткого очага по изображениям, где он наиболее четко контурируется; – желательно указывать объем очага; – очаги в периферической зоне следует измерять на ИКДкартах; – очаги в транзиторной зоне следует измерять на Т2-ВИ; – обязательно указывать в отчете номер и серию изображения(ий), используемого(ых) для измерений очага.
Если какая-нибудь методика мпМРТ (Т2-ВИ, ДВИ или ДКУ) не была выполнена или плохого качества, в этих ситуациях оценка PIRADS-категории осуществляется без учета этой методики.
Т.к. методика ДВИ является наиболее критической для диагностики клинически значимого рака в периферической зоне, то неприемлемое её качество или отсутствие данных ДВИ должно быть поводом для повторения этой методики при условии устранения причин плохого качества. Если это невозможно, то оценка может быть осуществлена на основе анализа других импульсных последовательностей (табл. 10). Однако это является серьезным ограничением и должно быть указано в отчете исследования.
Таблица 10. Оценка PI-RADS v2 категории без учета данных ДВИ для периферической и транзиторной зон
Если отсутствуют данные ДКУ, оценка PI-RADS-категории очагов в периферической зоне определяется категорией ДВИ.
Оценка изменений в транзиторной зоне без учета данных ДКУ может быть осуществлена на основе анализа других импульсных последовательностей (табл. 11):
Таблица 11. Оценка PI-RADS v2 категории без учета данных ДКУ для транзиторной зоны
Если ДВИ и ДКУ оказались неприемлемого качества или не выполнялись, оценка должна быть ограничена только стадированием для выявления признаков экстрапростатической экстензии.
Для удобства анализа данных и преемственности лечебнодиагностического процесса градации, полученные при мпМРТ простаты, предлагается вносить в специализированные карты.
Эти карты содержат данные о локализации выявленных изменений в самой простате и градации, которые выявлены в конкретной ее области.
Пример отчета МРТ
Технические особенности: 1,5 Тл аппарат (24 канала) с (без) эндоректальной катушкой (тип баллонная или жесткая), для баллонной катушки наполнение (воздушное или жидкостное). Получены Т2-ВИ изображения простаты в 3-х плоскостях, Т1-ВИ, ДВИ, ДКУ (с ____ - мл) в соответствии с рекомендациями PI-RADS v2.
На полученных изображениях:
Объем простаты (по формуле эллипсоида): ____ см куб.
Гиперпластические изменения соответствуют __ типу по Wasserman (2006).
Другие изменения в виде локального увеличения (кисты, гиперплазия, инфильтрация) или уменьшению различных зон простаты (атрофия, рубцевание, отсутствие дифференцировки ПЗ на фоне выраженного увеличения ТЗ).
Описание наиболее подозрительных очагов на клинически значимый рак (не более 4 для PI-RADS 4-5) (табл. 12): Таблица 12 Характеристики наиболее подозрительных очагов на клинически значимый рак (не более 4 для PI-RADS 4-5)
Таблица 12 Характеристики наиболее подозрительных очагов на клинически значимый рак (не более 4 для PI-RADS 4-5)
Признаки экстрапростатической экстензии (не) обнаружены в виде: асимметрия или инвазия сосудисто-нервных пучков; выбухание контура простаты; неправильность или звездчатость (спикулообразность) края; облитерация ректопростатических углов; контакт опухоли и капсулы железы более 1,0 см; прерывание капсулы; явный тканевой компонент в жировой клетчатке; явная инвазия стенки мочевого пузыря.
Признаки везикулярной инвазии (не) обнаружены в виде: очаговое или диффузное снижение интенсивности МР-сигнала и/или патологическое контрастирование в просвете и/или вдоль семенного пузырька; сокращение диффузии; облитерация клетчаточных пространств между основанием простаты и семенными пузырьками; наличие явной опухолевой ткани вокруг семенного пузырька.
Лимфатические узлы (паховые, запирательные, наружные подвздошные, внутренние подвздошные, общие подвздошные, параректальные, пресакральные, а также паракавальные, парааортальные, бифуркационные) (не) увеличены: размер (более 8 мм в поперечнике), контуры (звездчатость), форма (асимметричность), структура (некроз, облитерация ворот) и контрастирование.
Кости таза и позвоночника не имеют очаговых структурных изменений, соответствующих метастатическому поражению. (Определяются множественные/единичные очаги инфильтрации костного мозга и/или остеосклероза, которые наиболее вероятно соответствуют метастатическому поражению).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Выявленные очаги в предстательной железе соответствуют клинически значимому раку с (крайне малой вероятностью, малой вероятностью, неоднозначной, высокой вероятностью, крайне высокой) вероятностью. Поражение локализуется в правой/левой доле (в обеих долях) – см. рис. 1. Признаки распространенности не выявлены (выявлены признаки экстракапсулярной экстензии, везикулярной инвазии). Имеются признаки поражения лимфатических узлов, а также костей таза (не обнаружено).
Заключение
Накопленный опыт свидетельствует, что использование такой громоздкой схемы суммации данных (особенно в условиях плохого качества получаемых изображений) мало способствует унификации выявленных изменений в предстательной железе и преемственности лечебно-диагностического процесса.
На сегодняшний момент существуют автоматизированные системы анализа мпМРТ простаты, которые, согласно карты простаты, расставляют градации для пространственного представления вероятности и объема поражения. При отсутствии такой программы рекомендуется это выполнять вручную.
При выявлении градации PI-RADS 1 не рекомендуются ни биопсия, ни наблюдение. Определение градации PI-RADS 2 влечет за собой динамическое наблюдение, если имеется постепенное повышение уровня ПСА. При обнаружении PI-RADS 3 необходимо определить плотность ПСА (PSAD): при PSAD менее 0,15 необходимо только динамическое наблюдение, при PSAD более 0,2 рекомендуется прицельная биопсия. При выявлении градаций PI-RADS 4 или 5 рекомендуется биопсия простаты.
Ограничивающими факторами применения системы PI-RADS v2 остаются объем и степень дифференцировки опухолевой ткани. При объеме опухоли менее 0,5 см3 чувствительность мпМРТ снижается до 20%.
Уже проведен метаанализ эффективности использования системы PI-RADS v2: по данным Hamoen E.H. и соавт. (2015) обобщенная чувствительность мпМРТ в определении рака предстательной железы составила 78% (95% доверительный интервал (ДИ) 72-82%), специфичность – 79 % (95% ДИ 68-86%).
Указывается, что основным достоинством мпМРТ является возможность обнаружения большего количества клинически значимого рака простаты, что способствует уменьшению числа выполнения ненужных биопсий.
Таким образом, представленная система PI-RADS v2 направлена, прежде всего, на унификацию выявленных изменений предстательной железы, для улучшения понимания и взаимодействия рентгенологов, радиологов, лучевых терапевтов, урологов, онкологов и химиотерапевтов.
Первая помощь при укусе собакой, кошкой, крысой и другими животными
Если кровотечение не слишком сильное, не пытайтесь сразу же остановить его. С кровью из раны вымывается слюна животного с привнесенными ею бактериями и вирусами, а значит, уменьшается опасность нагноения.
Промойте место укуса любым дезинфицирующим раствором - 3 %-ной перекисью водорода, разведенным в воде мылом (лучше хозяйственным или специальным антибактериальным, в крайнем случае - обычным туалетным).
Спирт, одеколон и йод не используйте – только обожжете обнаженные ткани, и рана будет заживать медленнее.
Кожу вокруг укуса обработайте 5%-ной спиртовой настойкой йода. От этого она не пострадает, а наоборот, очистится от инфекции. Ведь микроорганизмы, обитающие на кожном покрове, тоже способны вызвать нагноение, попав в рану.
Теперь покройте рану специальным бактерицидным пластырем. Или наложите стерильную повязку и бегом в ближайшее медицинское учреждение - травм-пункт, поликлинику, больницу. Сделать это нужно в любом случае. Даже если собака не бродячая и привита от всех возможных болезней, все равно рану должен осмотреть и обработать врач. Разорванные зубами ткани сильно травмируются и обильно инфицируются микробами.
В больнице проведут вакцинацию вакциной антирабической КОКАВ.
Вакцина антирабическая КОКАВ показания к применению
Контакт и укусы людей бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными.
С профилактической целью иммунизируют лиц, выполняющих работы по отлову и содержанию безнадзорных животных; ветеринаров, охотников, лесников, работников боен, таксидермистов; лиц, работающих с "уличным" вирусом бешенства.
Антирабический иммуноглобулин (АИГ) назначают как можно раньше после контакта с бешеным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным, но не позднее 3 суток после контакта.
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к доксициклину микроорганизмами:
- инфекции дыхательных путей, в том числе фарингит, бронхит острый, обострение хронической обструктивной болезни легких, трахеит, бронхопневмония, долевая пневмония, внебольничная пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры;
- инфекции ЛОР-органов, в том числе отит, синусит, тонзиллит;
- инфекции мочеполовой системы: цистит, пиелонефрит, бактериальный простатит, уретрит, уретроцистит, урогенитальный микоплазмоз, острый орхоэпидидимит; эндометрит, эндоцервицит и сальпингоофорит в составе комбинированной терапии; в том числе инфекции, передающиеся половым путем: урогенитальный хламидиоз, сифилис у пациентов с непереносимостью пенициллинов, неосложненная гонорея (как альтернативная терапия), паховая гранулема, венерическая лимфогранулема; инфекции желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей (холера, иерсиниоз, холецистит, холангит, гастроэнтероколит, бациллярная и амебная дизентерия, диарея «путешественников»);
- инфекции кожи и мягких тканей (включая раневые инфекции после укуса животных), тяжелая угревая болезнь (в составе комбинированной терапии);
- другие заболевания: фрамбезия, легионеллез, хламидиоз различной локализации (в том числе простатит и проктит), риккетсиоз, лихорадка Ку, пятнистая лихорадка Скалистых гор, тиф (в том числе сыпной, клещевой возвратный), болезнь Лайма (I ст. — erythema migrans), туляремия, чума, актиномикоз, малярия; инфекционные заболевания глаз, в составе комбинированной терапии — лептоспироз, трахома, пситтакоз, орнитоз, сибирская язва (в том числе легочная форма), бартонеллез, гранулоцитарный эрлихиоз; коклюш, бруцеллез, остеомиелит; сепсис, подострый септический эндокардит, перитонит;
- профилактика послеоперационных гнойных осложнений; малярии, вызванной Plasmodiumfalciparum, при кратковременных путешествиях (менее 4 мес) на территории, где распространены штаммы, устойчивые к хлорохину и/или пириметамин-сульфадоксину.
Способ применения и дозы
Внутрь, у взрослых и детей с массой тела более 45 кг средняя суточная доза — 200 мг в первый день (делится на 2 приема — по 100 мг 2 раза в сутки), далее по 100 мг/сут (за 1–2 приема).
При тяжелых инфекциях, в особенности при хронических инфекциях мочевыделительной системы — 200 мг/сут на протяжении всего периода терапии.
При лечении гонореи назначают по одной из следующих схем: острый неосложненный уретрит — курсовая доза 500 мг (1 прием — 300 мг, последующие два — по 100 мг с интервалом 6 ч) или 100 мг/сут до полного излечения (у женщин) или по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней (у мужчин); при осложненных формах гонореи курсовая доза — 800–900 мг, которую распределяют на 6–7 приемов (300 мг — 1 прием, затем с интервалом 6 ч на 5–6 последующих).
При лечении сифилиса — по 300 мг/сут в течение не менее 10 дней.
При неосложненных инфекциях мочеиспускательного канала, шейки матки и прямой кишки, вызванных Chlamydia trachomatis, назначают по 100 мг 2 раза в сутки в течение не менее 7 дней.
Инфекции мужских половых органов — по 100 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед.
Лечение малярии, устойчивой к хлорохину — 200 мг/сут в течение 7 дней (в сочетании с шизонтоцидными препаратами — хинином); профилактика малярии — 100 мг 1 раз в сутки за 1–2 дня до поездки, затем ежедневно во время поездки и в течение 4 нед после возвращения; детям старше 8 лет — 2 мг/кг раз в сутки.
Диарея «путешественников» (профилактика) — 200 мг в первый день поездки (за 1 прием или по 100 мг 2 раза в сутки), далее по 100 мг 1 раз в сутки в течение всего пребывания в регионе (не более 3 нед).
Лечение лептоспироза — 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней; профилактика лептоспироза — 200 мг 1 раз в неделю в течение пребывания в неблагополучном районе и 200 мг в конце поездки.
Профилактика инфекций после медицинского аборта — 100 мг за 1 ч до аборта и 200 мг — через 30 мин после.
Максимальные суточные дозы для взрослых — до 300 мг/сут или до 600 мг/сут в течение 5 дней при тяжелых гонококковых инфекциях.
У детей 9–12 лет с массой тела до 45 кг средняя суточная доза — 4 мг/кг в первый день, далее — по 2 мг/кг в день (в 1–2 приема). При тяжелых инфекциях назначается каждые 12 ч по 4 мг/кг. При наличии почечной недостаточности и/или печеночной недостаточности легкой и средней степени тяжести требуется снижение суточной дозы доксициклина, поскольку при этом происходит постепенное накопление его в организме (риск гепатотоксического действия).
Противопоказания
Гиперчувствительность к доксициклину, компонентам препарата, другим тетрациклинам, непереносимость лактозы, дефицит лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, порфирия, тяжелая печеночная недостаточность, лейкопения, детский возраст (до 8 лет — возможность образования нерастворимых комплексов с ионами кальция (Ca2+) с отложением в костном скелете, эмали и дентине зубов).
С осторожностью
Печеночная и почечная недостаточность легкой и средней тяжести, одновременное применение с гепатотоксичными препаратами, псевдопаралитическая миастения (Myasthenia gravis).
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение препарата в период беременности противопоказано, поскольку, проникая через плаценту, препарат может нарушить нормальное развитие зубов, вызвать угнетение роста костей скелета плода, а также вызвать жировую инфильтрацию печени.
В период лактации применение доксициклина противопоказано. В случае необходимости применения препарата, на период лечения кормление грудью следует прекратить.
Лекарственный препарат "Клиндамицин"
Показания
Тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к клиндамицину микроорганизмами:
Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, в том числе: хронический синусит, вызванный анаэробными бактериями, средний отит (при условии одновременного применения антибактериальных препаратов, активных в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов), рецидивирующий фаринготонзиллит.
Инфекции нижних дыхательных путей, в том числе: пневмония, бронхит, абсцесс легкого, эмпиема плевры.
Скарлатина.
Воспалительные гинекологические заболевания органов малого таза (эндометрит, сальпингит, абсцессы фаллопиевых труб и яичников) и пельвиоперитонит (при условии одновременного применения антибактериальных препаратов, активных в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов).
Инфекции кожи и мягких тканей, в том числе: инфицированные раны, абсцессы, фурункулез, целлюлит (флегмона), импетиго, угри, рожа.
Интраабдоминальные инфекции, в том числе: перитонит, абсцессы брюшной полости (при условии одновременного применения антибактериальных препаратов, активных в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов).
Инфекции полости рта, в том числе: периодонтальный абсцесс и периодонтит.
Инфекционные заболевания костей и суставов, в том числе: остеомиелит и септический артрит.
Септицемия, бактериальный эндокардит.
Токсоплазмозный энцефалит у пациентов со СПИДом (в сочетании с пириметамином) при непереносимости стандартной терапии.
Пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii), у пациентов со СПИДом (в сочетании с примахином) при непереносимости или резистентности к стандартной терапии.
Малярия, вызванная Plasmodium falciparum, в том числе с множественной лекарственной резистентностью (в сочетании с хинином).
Чувствительность антибиотиков in vitro меняется в зависимости от географического региона и с течением времени, поэтому при выборе антибактериальной терапии необходимо учитывать местную информацию о резистентности.
Способ применения и дозы
Внутривенно капельно, внутримышечно. Взрослые
Обычная суточная доза (как правило, при условии одновременного применения антибактериальных препаратов, активных в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов): 2400-2700 мг препарата в сутки, разделенные на 2, 3 или 4 равные дозы. При инфекциях, вызванных более чувствительными к терапии возбудителями: 1200- 1800 мг/сут, разделенные на 3 или 4 равные дозы.
Максимальная суточная доза − 4800 мг.
Инфекционно-воспалительные гинекологические заболевания органов малого таза: 900 мг клиндамицина в/в каждые 8 ч + антибактериальный препарат, активный в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов (например, гентамицин в дозе 2 мг/кг с последующими введениями 1,5 мг/кг через каждые 8 ч для пациентов с нормальной функцией почек), в течение не менее 4 дней, а после наступления улучшения состояния пациента − в течение еще не менее 48 ч. Затем переходят на прием клиндамицина внутрь по 450-600 мг каждые 6 ч ежедневно. Полный курс терапии составляет 10-14 дней.
Токсоплазмозный энцефалит у пациентов со СПИДом: у пациентов с непереносимостью стандартной терапии клиндамицин применяют в сочетании с пириметамином по следующей схеме: в/в в дозе 600-1200 мг каждые 6 ч в течение 2 недель, затем по 300- 600 мг внутрь каждые 6 ч. Пириметамин назначают в дозе 25-75 мг внутрь каждый день. Обычно курс терапии составляет 8-10 недель. При применении более высоких доз пириметамина следует назначать фолиевую кислоту в дозе 10-20 мг/день.
Пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii), у пациентов со СПИДом: 600-900 мг в/в каждые 6 ч или 900 мг в/в каждые 8 ч в течение 21 дня и примахин по 15-30 мг внутрь один раз в день в течение 21 дня.
Тяжелая форма малярии
Взрослые:
Хинидина глюконат: 10 мг/кг в качестве насыщающей дозы, внутривенно в течение 1-2 часов, затем 0,02 мг/кг/мин продолжительная инфузия в течение как минимум 24 часов (альтернативный режим дозирования представлен в инструкции по применению хинидина). Как только концентрация паразитов становится < 1%, и пациент может принимать препараты внутрь, следует завершить терапию приемом хинина внутрь в дозе, указанной выше, в сочетании с клиндамицином: 20 мг/кг/сут внутрь, разделенные на 3 равные дозы, в течение 7 дней.
В случае, если пациент не способен принимать препараты внутрь, следует ввести клиндамицин в/в капельно в насыщающей дозе 10 мг/кг, с последующим введением препарата в дозе 5 мг/кг в/в капельно каждые 8 ч. Следует избегать быстрого введения препарата. Как только пациент сможет принимать препараты внутрь, следует перейти на таблетированную форму. Длительность курса лечения - 7 дней.
Дети:
Глюконат хинидина: такая же схема дозирования, как и описано выше для взрослых в сочетании с клиндамицином: 20 мг/кг/сут внутрь, разделенные на 3 равные дозы, в течение 7 дней. В случае если пациент не способен принимать препараты внутрь, следует ввести клиндамицин в/в капельно в насыщающей дозе 10 мг/кг, с последующим введением препарата в дозе 5 мг/кг в/в капельно каждые 8 ч. Следует избегать быстрого введения препарата. Как только пациент сможет принимать препараты внутрь, следует перейти на таблетированную форму.
Дети от 3 до 18 лет
20-40 мг/кг массы тела в день, разделенные на 3 или 4 равные дозы. Пожилые пациенты
При нормальной (для данного возраста) функции печени и почек коррекции дозы не требуется.
Пациенты с нарушением функции почек и печени
Коррекции дозы не требуется, поскольку клиндамицин практически не накапливается в организме, если препарат вводится с интервалом 8 часов.
Способ применения
Внутривенно капельно
Для внутривенного введения препарат разводят до концентрации не выше 18 мг/мл. Скорость инфузии не должна превышать 30 мг/мин (см. раздел «Побочное действие»). Не вводить болюсно!
Обычно используют следующие скорости инфузии:
Доза Объем растворителя Длительность инфузии
300 мг 50 мл 10 мин
600 мг 50 мл 20 мин
900 мг 50-100 мл 30 мин
1200 мг 100 мл 40 мин
В качестве растворителя могут быть использованы следующие растворы: 0,9% раствор натрия хлорида или 5% раствор декстрозы.
Максимальная разовая доза для внутривенного введения - 1200 мг в течение 1 часа. Внутримышечно
Не рекомендуется внутримышечное введение однократной дозы, превышающей 600 мг. Не следует разводить препарат перед внутримышечным введением.
Книга посвящена выбору эмпирической антибактериальной терапии при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях внутренних органов, кожи, мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов, глаз, системных инфекциях и т.п.
Для врачей-терапевтов, врачей других специальностей и студентов медицинских вузов.
Гонорея – венерическая инфекция, вызывающая поражение слизистых оболочек органов, выстланных цилиндрическим эпителием: уретры, матки, прямой кишки, глотки, конъюнктивы глаз. Относится к группе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), возбудитель - гонококк.
Симптомы гонореи у женщин
В большинстве случаев гонорея у женщин длительно протекает бессимптомно. Иногда инфекция проявляется симптомами, связанными с воспалением мочеполовых органов.
Симптомы гонореи у женщин:
зуд в области половых органов,
боль при половом контакте,
изменение характера выделений,
боль или жжение во время мочеиспускания,
тянущая боль в животе.
Из-за того что симптомы часто стёрты, женщины длительно не обращаются к врачу и выступают потенциальным источником заражения.
Симптомы гонореи у мужчин
У мужчин гонорея имеет ярко выраженную симптоматику и проявляется острым воспалением мочеиспускательного канала — уретритом.
Основное проявление уретрита у мужчин — обильные гнойные выделения из полового члена. В запущенных случаях к гною примешивается кровь.
К другим симптомам гонореи у мужчин относятся:
боль и жжение во время мочеиспускания,
боль или припухлость в яичках.
Кроме того, как у мужчин, так и у женщин может появиться зуд в заднем проходе, запор, кровянистые выделения из ануса, боль в горле, воспаление лимфатических узлов на шее, конъюнктивит.
Если заболевание не лечить, появляются симптомы интоксикации: повышенная утомляемость, высокая температура. В некоторых случаях гонорея переходит в скрытую форму и постепенно разрушает внутренние органы.
Осложнения гонореи
Бессимптомные случаи гонореи редко выявляются на ранней стадии, что способствует дальнейшему распространению заболевания и даёт высокий процент осложнений.
Восходящему типу инфекции у женщин с гонореей способствуют менструации, хирургическое прерывание беременности, диагностических процедур (выскабливания, биопсия, зондирование), введение внутриматочных спиралей. Гонореей поражаются матка, маточные трубы, ткани яичников вплоть до возникновения абсцессов. Это ведет к нарушению менструального цикла, возникновению спаечного процесса в трубах, развитию бесплодия, внематочной беременности. Если больная гонореей женщина беременна, велика вероятность самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, инфицирования новорожденного и развития септических состояний после родов. При заражении гонореей новорождённых, у них развивается воспаление конъюнктивы глаз, которое может привести к слепоте.
Лечение гонореи
Лекарственный препарат "Азитромицин"
Азитромицин — препарат антибактериального действия широкого спектра применения. Назначают для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных патогенными микроорганизмами, чувствительными к действующему веществу препарата. Широко применяется в практике лечения инфекций дыхательных путей, мочеполовой системы, кожи и мягких тканей, болезни Лайма, язвенной болезни органов ЖКТ, вызванных активностью Helicobacter pylori.
Форма выпуска и состав
Азитромицин выпускается в различных лекарственных формах:
таблетки (125, 250 или 500 мг); капсулы (250 или 500 мг); лиофилизат для приготовления концентрата для инфузий; порошок для приготовления суспензии (100 или 200 мг).
Таблетки белого цвета двояковыпуклой формы, покрытые пленочной оболочкой. Состав: азитромицина дигидрат и вспомогательные компоненты (кальция гидрофосфат безводный, натрия кроскармеллоза, гипромеллоза, магния стеарат, натрия лаурилсульфат, крахмал прежелатинизированный, вода очищенная). Таблетки расфасованы в контурную ячейковую оболочку по 3,6 или 10 штук. В пачку из картона вкладывают 1 или 2 ячейки вместе с инструкцией по применению.
Капсулы белого цвета с желатиновой оболочкой. Внутри капсул — гранулы и порошок белого цвета. В составе содержится действующее вещество азитромицин (250 или 500 мг), вспомогательные компоненты: магния стеарат, повидон, крахмал, натрия лаурилсульфат. Капсулы упакованы по 6 или 10 штук в контурную ячейку. В картонную пачку вложены 1 или 2 ячейки вместе с инструкцией по применению.
Лиофилизат для приготовления инфузии представляет собой порошок белого цвета. В качестве действующего вещества лекарства выступает азитромицина дигидрат (500 мг) и вспомогательные вещества: натрия гидроксида раствор 20%, лимонной кислоты моногидрат. Упаковка: флаконы по 10 мл, укупоренные резиновой пробкой. Флаконы помещают в пачку из картона по 1, 5 или 10 штук. Прилагается инструкция по применению.
Порошок для приготовления суспензии — кристаллическая или гранулированная масса белого цвета, допускается желтоватый или кремовый оттенок, обладает слабым фруктовым запахом. В составе азитромицина дигидрат и вспомогательные компоненты: сахароза, ксантановая смола, натрия карбонат, гипролоза, ароматизатор.
Способы применения и дозы
Азитромицин таблетки
Таблетки принимают внутрь. Кратность приема — 1 раз в день за 1 час до еды или через 2 часа после. Запивают достаточным количеством воды.
Режим дозирования подбирается в соответствии с возрастом и весом пациента. Для взрослых и детей от 12 лет с массой тела больше 45 кг:
Инфекции дыхательных путей, кожи и мягких тканей: 500 мг 1 раз в день. Длительность приема — 3 дня.
Акне vulgaris средней степени тяжести: 500 мг однократно в день в течение 3 суток. После — по 500 мг 1 раз в неделю на протяжении 9 недель. Интервал еженедельного применения — 7 дней.
Болезнь Лайма, мигрирующая эритема: в течение 5 суток по 1 разу в день: первый день — 1000 мг, со 2-го по 5-й день — по 500 мг 1 раз в сутки.
Инфекции мочеполовых путей (уретрит, цервицит): неосложненная форма болезни — 1000 мг однократно.
Для удобства назначения рекомендуется воспользоваться следующим порядком расчета дозы препарата Азитромицин в таблетках для детей с весом менее 45 кг:
18–30 кг: 2 таблетки по 125 мг;
31–44 кг: 3 таблетки по 125 мг;
от 45 кг: назначают дозы, рекомендованные для взрослых.
Азитромицин капсулы
Капсулы принимают внутрь, запивая водой, 1 раз в сутки. Рекомендуемое время — за 1 час до еды или по прошествии 2 часов после приема пищи.
Для взрослых и детей от 12 лет с массой тела больше 45 кг:
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей, кожи и мягких тканей: 500 мг 1 раз в день (2 капсулы по 250 мг). Длительность лечения — 3 дня.
Болезнь Лайма, мигрирующая эритема: в течение 5 суток по 1 разу в день: первый день — 1000 мг (2 капсулы по 500 мг или 4 капсулы по 250 мг), со 2-го по 5-й день — по 500 мг 1 раз в сутки (2 капсулы по 250 мг или 1 по 500 мг).
Инфекции мочеполовых путей (уретрит, цервицит): неосложненная форма болезни — 1000 мг однократно (2 капсулы по 500 мг или 4 капсулы по 250 мг).
Азитромицин лиофилизат для приготовления концентрата для инфузий
Раствор для инфузий вводят внутривенно капельно в течение 3 часов в концентрации 1 мг/мл и в течение 1 часа с концентрацией 2 мг/мл. Не рекомендуется вводить более высокие концентрации из-за опасности развития реакций в месте введения. Раствор азитромицина противопоказан для внутримышечного или внутривенного струйного введения.
Для лечения внебольничной пневмонии назначают 500 мг в сутки внутривенно однократно в течение минимум 2 дней. В индивидуальном порядке, в зависимости от тяжести заболевания, врач принимает решение о продлении курса лечения до 5 и более дней. После завершения курса внутривенного введения рекомендуется перейти на пероральный прием в дозе 500 мг в сутки однократно в течение 7–10 дней.
При инфекционно-воспалительных заболеваниях органов малого таза назначают 500 мг азитромицина в сутки внутривенно однократно на протяжении 2 дней, по решению врача курс лечения может продлеваться до 5 дней. Затем рекомендуется перейти на таблетированную форму азитромицина в суточной дозе 250 мг один раз в день в течение 7 дней.
Раствор для инфузий следует готовить в 2 этапа:
Приготовление восстановительного раствора: в 1 флакон, содержащий 500 мг азитромицина, добавляют 48 мл воды для инъекций и тщательно встряхивают пока порошок полностью не растворится. Перед переходом ко второму этапу следует проверить раствор на отсутствие видимых нерастворимых частиц. Если таковые будут обнаружены, использовать раствор нельзя.
Разведение восстановленного раствора: проводится непосредственно перед введением, на 10 мг раствора — 500 мл растворителя, на 20 мг раствора — 250 мл растворителя. В качестве растворителя используют 0,9% хлорид натрия или 5% раствор декстрозы. Приготовленный раствор необходимо использовать немедленно.
Азитромицин порошок для приготовления суспензии
Принимать 1 раз в сутки, за 1 час до или через 2 часа после еды. После приема ребенку нужно дать выпить воды, достаточно нескольких глотков. Перед каждым употреблением флакон с суспензией следует тщательно взболтать. Доза подбирается в соответствии с весом пациента.
Для лечения инфекции верхних и нижних дыхательных путей, кожи и мягких тканей, лор-органов: по 10 мг на 10 кг массы тела 1 раз в день. Длительность приема — 3 дня. Для более точного дозирования рекомендуется придерживаться следующих доз:
10–14 кг — 100 мг или 2,5 мл суспензии;
15–24 кг — 200 мг или 5 мл суспензии;
25–34 кг — 300 мг или 7,5 мл суспензии;
35–44 кг — 4000 мг или 10 мл суспензии;
45 кг и больше — 12,5 мл суспензии.
Детям с массой тела до 10 кг следует принимать азитромицин в форме суспензии в дозе до 5 мл за один прием.
При тонзиллите или фарингите суспензию Азитромицин назначают в дозе 20 мг/кг в сутки в течение 3 дней. Общая дневная доза — 500 мг.
Для лечения болезни Лайма, начальной стадии боррелиоза назначают в первый день терапии 20 мг/кг в сутки, затем по 10 мг/кг в сутки со 2-го по 5-й день лечения.
Передозировка
При несоблюдении рекомендуемой дозировки или длительности лечения возможно развитие симптомов передозировки: тошнота, рвота, диарея, обратимое нарушение слуха, боль в животе, нарушение функции печени.
Назначают симптоматическое лечение, при необходимости — промывание желудка и прием сорбентов.
Противопоказания
Азитромицин противопоказан к применению в следующих случаях:
гиперчувствительность к азитромицину и другим макролидам; тяжелая форма печеночной или почечной недостаточности; возраст младше 18 лет (для концентрата для инфузий); возраст младше 12 лет при массе тела меньше 45 кг (таблетки 250 и 500 мг, капсулы); возраст младше 3 лет (для таблеток 125 мг); непереносимость фруктозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (для суспензии из-за содержания сахарозы); лактация; возраст младше 6 месяцев (для суспензии). Противопоказано совместное применение азитромицина с эрготамином и дигидроэрготамином.
Побочные действия
На фоне применения антибиотика Азитромицин возможно развитие побочных эффектов со стороны различных органов и систем:
Аллергические реакции: сыпь, зуд кожи, крапивница, ангионевротический отек, фотосенсибилизация, редко — токсический эпидермальный некролиз. Кровь и лимфатическая система: эозинофилия, лимфопения, нейтропения, лейкопения. Органы дыхания: одышка, кровотечение из носа. Нервная система: головокружение, головная боль, нарушение вкуса, парестезия, сонливость, повышенная нервозность, бессонница, гипестезия, редко — ажитация, тревожность, обморок, потеря обоняния, миастения, психомоторная гиперактивность, судороги. Органы зрения: размытость зрения. Органы слуха: глухота, шум в ушах, вертиго, ухудшение слуха. Сердечно-сосудистая система: приливы крови к лицу, ощущение сердцебиения, редко — снижение артериального давления, аритмия, желудочковая тахикардия. Органы пищеварения: тошнота, боль в животе, метеоризм, диарея, рвота, диспепсия, редко — запор, гастрит, сухость слизистой рта, язвы на слизистой полости рта, отрыжка. Печень и желчевыводящие пути: увеличение концентрации билирубина в крови, гепатит. Костно-мышечная система и соединительная ткань: боли в суставах или мышцах, повреждение хрящей и окружающих их тканей, боль в спине и шее. Мочеполовая система: иногда повышение концентрации креатинина и мочевины в плазме крови, боль в области расположения почек, нарушение функции яичек, дизурия, маточные кровотечения, не связанные с менструацией. Изменения лабораторных показателей: снижение концентрации бикарбонатов крови, повышение нейтрофилов, моноцитов, базофилов, тромбоцитов, гематокрита, повышение активности щелочной фосфатазы, изменение уровня натрия и калия в крови. Общие проявления: слабость, периферические отеки, недомогание, отек лица, ощущение усталости, боль в груди, лихорадка, боль и воспаление в месте инъекции.
Книга посвящена выбору эмпирической антибактериальной терапии при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях внутренних органов, кожи, мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов, глаз, системных инфекциях и т.п.
Для врачей-терапевтов, врачей других специальностей и студентов медицинских вузов.
Фурункулы – это болезненные, воспаленные, заполненные гноем полости в коже. Размер фурункула может быть от горошинки до грецкого ореха. Хотя фурункулы могут возникать на любом участке тела, чаще всего они возникают в тех областях, где есть волосяной покров и где происходит трение, например: шея, подмышки, пах, лицо, грудь, ягодицы и т.д.
Карбункулы – это особенно крупные фурункулы или несколько рядом расположенных фурункулов, которые обычно более глубокие и болезненные. При подозрении на карбункул обязательно проконсультируйтесь с врачом, т.к. воспаление может проникнуть в кровоток, и тогда вам могут понадобиться антибиотики.
Гидраденит — гнойный воспалительный процесс, происходящий в апокриновых потовых железах при проникновении в них стафилококковой инфекции. В большинстве случаев происходит поражение апокриновых желез подмышечных впадин. Но может встречаться гидраденит околопупочной области, паховых складок, ануса, мошонки, больших половых губ. Диагностика гидраденита осуществляется по характерной для него клинической картине. Для адекватного подбора антибиотикотерапии производится посев отделяемого с антибиотикограммой. Гидраденит опасен гнойными осложнениями вплоть до развития сепсиса. Его своевременное и правильное лечение позволяет избежать подобных осложнений, однако не исключает повтора заболевания.
Лекарственный препарат "Оксациллин"
Показания
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные микроорганизмами, продуцирующими пенициллиназу (главным образом стафилококками), или при подозрении на такого рода инфекцию, до получения результатов лабораторных исследований (в т.ч. синуситы, инфекции кожи и мягких тканей, инфекции костей и суставов, бактериальный эндокардит, бактериальный менингит).
Форма выпуска и состав
Порошок для приготовления раствора
Действующее вещество: оксациллин (в форме натриевой соли) 250 или 500 мг;
В упаковке 1 шт.
Таблетки
Действующее вещество: оксациллин 250 или 500 мг;
В упаковке 10 шт.
Капсулы
Действующее вещество: оксациллин 250 или 500 мг;
В упаковке 10 шт.
Как принимать, курс приема и дозировка
Взрослым и детям старше 6 лет - 2-4 г в сутки.
Детям в возрасте до 3 мес – 60-80 мг/кг в сутки, от 3 мес до 2 лет - 1 г в сутки, от 2 до 6 лет - 2 г в сутки.
Новорожденным и недоношенным детям - 20-40 мг/кг в сутки.
Кратность введения - 4 раза в сутки (каждые 4-6 ч). Продолжительность лечения обычно составляет 7-10 дней. При тяжелых формах заболевания (сепсис, септический эндокардит) лечение может продолжаться 2-3 недели и более.
При приготовлении растворов для в/м инъекций во флакон с 250 мг добавляют 1.5 мл, с 500 мг - 3 мл воды для инъекций.
При приготовлении растворов, предназначенных для в/в струйного введения, 250 мг или 500 мг растворяют в 5 мл воды для инъекций или 0.9% раствора натрия хлорида и вводят медленно, в течение 5-10 мин.
Для в/в капельного введения оксациллина натриевую соль растворяют в 0.9% растворе натрия хлорида или в 5% растворе декстрозы до концентрации 0.5-2 мг/мл и вводят в течение 1-2 ч со скоростью 60-100 капель/мин.
Противопоказания к применению
Повышенная чувствительность к оксациллину и другим пенициллинам.
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение при беременности возможно только в случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Применение при нарушениях функции почек
Применять с осторожностью при хронической почечной недостаточности.
Применение у детей
Применение возможно согласно режиму дозирования.
Особые указания
Следует с осторожностью применять при аллергических реакциях в анамнезе, бронхиальной астме, хронической почечной недостаточности, энтероколите на фоне применения антибиотиков (в анамнезе).
Лекарственный препарат "Моксифлоксацин"
Показания
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к моксифлоксацину микроорганизмами:
– неосложненные инфекции кожи и подкожных структур;
– внебольничная пневмония, включая внебольничную пневмонию, возбудителями которой являются штаммы микроорганизмов с множественной резистентностью к антибиотикам;
– осложненные инфекции кожи и подкожных структур (включая инфицированную диабетическую стопу);
– осложненные интраабдоминальные инфекции, включая полимикробные инфекции, в том числе внутрибрюшинные абсцессы;
– неосложненные воспалительные заболевания органов малого таза (включая сальпингиты и эндометриты).
Для лечения следующих инфекционно-воспалительных заболеваний моксифлоксацин может применятся только в качестве альтернативы другим противомикробным препаратам:
– острый синусит;
– обострение хронического бронхита.
Фармакокинетика
Всасывание и биодоступность
При пероральном приеме моксифлоксацин всасывается быстро и почти полностью. Абсолютная биодоступность составляет около 91%.
Фармакокинетика моксифлоксацина при приеме в дозе от 50 до 1200 мг однократно, а также по 600 мг/сутки в течение 10 дней является линейной. Равновесное состояние достигается в течение 3 дней.
После однократного применения 400 мг моксифлоксацина максимальная концентрация (Сmах) в плазме крови достигается в течение 0,5-4 часов и составляет 3,1 мг/л. После приема внутрь 400 мг моксифлоксацина один раз в сутки Cssmах (максимальная равновесная концентрация) и Cssmin (минимальная равновесная концентрация) составляют 3,2 мг/л и 0,6 мг/л соответственно.
При приеме моксифлоксацина вместе с пищей отмечается незначительное увеличение времени достижения Сmах (на 2 часа) и незначительное снижение Сmах (приблизительно на 16%), при этом длительность абсорбции не изменяется. Однако эти данные не имеют клинического значения, и препарат можно применять независимо от приёма пищи.
Противопоказания
– Гиперчувствительность к моксифлоксацину, другим хинолонам, фторхинолонам или любому другому компоненту препарата.
– Возраст до 18 лет.
– Беременность и период грудного вскармливания.
– Наличие в анамнезе патологии сухожилий, развившейся вследствие лечения антибиотиками фторхинолонового ряда.
– В доклинических и клинических исследованиях после введения моксифлоксацина наблюдаюсь изменение электрофизиологических параметров сердца, выражавшихся в удлинении интервала QT. В связи с этим, применение моксифлоксацина противопоказано у пациентов следующих категорий: врожденные или приобретенные документированные удлинения интервала QT, электролитные нарушения, особенно некорригированная гипокалиемия; клинически значимая брадикардия; клинически значимая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка; наличие в анамнезе нарушений ритма, сопровождавшихся клинической симптоматикой.
– Моксифлоксацин нельзя применять с другими препаратами, удлиняющими интервал QT (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
– В связи с ограниченным количеством клинических данных применение моксифлоксацина противопоказано пациентам с нарушением функции печени (класс C по классификации Чайлд-Пью) и пациентам с повышением трансаминаз более, чем в пять раз выше верхней границы нормы.
– Повышенная чувствительность к сое или арахису.
С осторожностью
– При заболеваниях ЦНС (в т. ч. подозрительных в отношении вовлечения ЦНС), предрасполагающих к возникновению судорог и снижающих порог судорожной активности.
– У пациентов с психозами и/или с психиатрическими заболеваниями в анамнезе.
– У пациентов с потенциально проаритмическими состояниями (особенно у женщин и пациентов пожилого возраста), такими, как острая ишемия миокарда и остановка сердца.
– При миастении gravis.
– У пациентов с циррозом печени.
– При одновременном приеме с препаратами, снижающими содержание калия в крови.
– У пациентов с генетической предрасположенностью или фактическим наличием дефицита глюкозо-6‑фосфатдегидрогеназы.
– У пациентов с сахарным диабетом, получающих пероральные гипогликемические препараты (например, препараты сульфонилмочевины) или инсулин (возрастает риск развития гипогликемии).
– У пациентов пожилого возраста, у пациентов после трансплантации, а также при сопутствующем применении глюкокортикостероидов (повышенный риск развития тендинитов и разрыва сухожилий) (см. раздел «Особые указания»).
– У пациентов с аневризмой аорты, с врожденным пороком клапана сердца в семейном анамнезе, или у пациентов с диагностированной аневризмой аорты и/или расслоением аорты, с заболеванием клапана сердца или при наличии других факторов риска или состояний, предрасполагающих к развитию аневризмы аорты или расслоения аорты, или регургитации/ недостаточности клапана сердца (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, синдром Тернера, болезнь Бехчета, артериальная гипертензия, ревматоидный артрит, сосудистые заболевания, такие как артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, подтвержденный атеросклероз, синдром Шегрена, инфекционный эндокардит) (см. раздел «Особые указания»).
Применение при беременности и кормлении грудью
Беременность
Безопасность применения моксифлоксацина во время беременности не установлена и его применение противопоказано.
В доклинических исследованиях была показана репродуктивная токсичность. Потенциальный риск для человека неизвестен.
Период грудного вскармливания
Как и другие фторхинолоны, моксифлоксацин вызывает повреждения хрящей крупных суставов у недоношенных животных. В доклинических исследованиях установлено, что небольшое количество моксифлоксацина выделяется в грудное молоко. Данные о его применении у женщин во время лактации отсутствуют. Поэтому назначение моксифлоксацина в период грудного вскармливания противопоказано.
Книга посвящена выбору эмпирической антибактериальной терапии при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях внутренних органов, кожи, мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов, глаз, системных инфекциях и т.п.
Для врачей-терапевтов, врачей других специальностей и студентов медицинских вузов.
Пролежни развиваются из-за сдавления кожи между двумя точками — как правило, между поверхностью кровати и костными выступами. Наибольшее давление возникает в области пяток, крестца, затылка, локтей, вертелов бедренных костей (бугорков бедренной кости вблизи сочленения с тазобедренной костью).
Риск и осложнения от пролежней
Существует 4 стадии развития пролежней, наибольшую опасность для жизни представляют третья и четвертая. Одно из распространенных осложнений при такой патологии — появление панникулита, при котором воспаляется подкожная жировая клетчатка. Гнойные процессы в мягких тканях могут стать причиной развития гангрены, что приводит к необратимому разрушению кожи и риску заражения крови.
Лекарственный препарат "Левофлоксацин"
Показания препарата Левофлоксацин
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к левофлоксацину микроорганизмами, в т.ч.:
острый бактериальный синусит; инфекции нижних дыхательных путей (в т.ч. обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония); инфекции мочевыводящих путей и почек (в т.ч. острый пиелонефрит); хронический бактериальный простатит; инфекции кожи и мягких тканей (нагноившиеся атеромы, абсцесс, фурункулезы); интраабдоминальные инфекции в комбинации с лекарственными средствами, действующими на анаэробную микрофлору; туберкулез (комплексная терапия лекарственно-устойчивых форм).
Режим дозирования
Препарат принимают внутрь один или два раза в день. Таблетки не разжевывать и запивать достаточным количеством жидкости (от 0.5 до 1 стакана), можно принимать перед едой или между приемами пищи. Дозы определяются характером и тяжестью инфекции, а также чувствительностью предполагаемого возбудителя.
Больным с нормальной или умеренно сниженной функцией почек (клиренс креатинина > 50 мл/мин) рекомендуется следующий режим дозирования препарата:
Острый бактериальный синусит: по 500 мг 1 раз в день - 10-14 дней.
Обострение хронического бронхита: по 250 мг или по 500 мг 1 раз в день - 7-10 дней.
Внебольничная пневмония: по 500 мг 1-2 раза в день - 7-14 дней.
Неосложненные инфекции мочевыводящих путей: по 250 мг 1 раз в день - 3 дня.
Хронический бактериальный простатит: по 500 мг - 1 раз в день - 28 дней.
Осложненные инфекции мочевыводящих путей, включая пиелонефрит: по 250 мг 1 раз в день - 7-10 дней.
Инфекции кожи и мягких тканей: по 250-500 мг 1-2 раза в день - 7-14 дней.
Интраабдоминальная инфекция: по 500 мг 1 раз в день - 7-14 дней (в комбинации с антибактериальными препаратами действующими на анаэробную флору).
При туберкулезе (в составе комплексной терапии) - 500 мг 1-2 раза в сут., курс лечения - до 3 месяцев.
Побочное действие
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея (в т. ч. с кровью), нарушение пищеварения, снижение аппетита, боль в животе, псевдомембранозный колит; повышение активности "печеночных" трансаминаз, гипербилирубинемия, гепатит, дисбактериоз.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, сосудистый коллапс, тахикардия, удлинение интервала Q-T, мерцательная аритмия.
Со стороны обмена веществ: гипогликемия (повышение аппетита, повышенное потоотделение, дрожь, нервозность), гипергликемия.
Со стороны органов чувств: нарушения зрения, слуха, обоняния, вкусовой и тактильной чувствительности.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, мышечная слабость, миалгия, разрыв сухожилий, тендинит, рабдомиолиз.
Со стороны мочевыделительной системы: гиперкреатининемия, интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность.
Со стороны органов кроветворения: эозинофилия, гемолитическая анемия, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения, геморрагии.
Прочие: фотосенсибилизация, астения, обострение порфирии, стойкая лихорадка, развитие суперинфекции.
Противопоказания к применению
Гиперчувствительность к левофлоксацину и другим фторхинолонам, эпилепсия, поражение сухожилий при ранее проводившемся лечении хинолонами, беременность, период грудного вскармливания, детский и подростковый возраст (до 18 лет).
С осторожностью
Пожилой возраст (высокая вероятность наличия сопутствующего снижения функции почек), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания.
Применение у детей
Противопоказан в детском и подростковом возрасте (до 18 лет).
Применение у пожилых пациентов
С осторожностью: пожилой возраст (высокая вероятность наличия сопутствующего снижения функции почек).
Особые указания
Левофлоксацин принимают не менее чем за 2 ч до или через 2 ч после приема алюминий- или магнийсодержащих антацидов, или сукральфата, или других препаратов, содержащих соли кальция, железа или цинка.
Во время лечения необходимо избегать солнечного и искусственного УФ-облучения во избежание повреждения кожных покровов (фотосенсибилизация).
При появлении признаков тендинита, псевдомембранозного колита, аллергических реакций левофлоксацин немедленно отменяют.
Следует иметь в виду, что у больных с поражением головного мозга в анамнезе (инсульт, тяжелая травма) возможно развитие судорог, при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - повышается риск развития гемолиза.
У больных сахарным диабетом во время лечения левофлоксацином следует тщательно следить за концентрацией глюкозы в крови.
При одновременном применении левофлоксацина и варфарина показан мониторинг протромбинового времени, международного нормализованного отношения или других антикоагуляционных тестов, а также мониторинг признаков кровотечения. В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Лечение: промывание желудка, симптоматическая терапия, диализ не эффективен.
Лекарственный препарат "Ванкомицин"
Показания активных веществ препарата Ванкомицин
Инфекционно-воспалительные заболевания тяжелого течения, вызванные чувствительными к ванкомицину возбудителями (при непереносимости или неэффективности терапии другими антибиотиками, включая пенициллины или цефалоспорины): сепсис, эндокардит (в качестве монотерапии или в составе комбинированной антибиотикотерапии), пневмония, абсцесс легких, менингит, инфекции костей и суставов, инфекции кожи и мягких тканей. Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile.
Режим дозирования
Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.
Вводят в/в капельно. Взрослым - по 500 мг каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч. Во избежание коллаптоидных реакций продолжительность инфузии должна составлять не менее 60 мин. Детям - 40 мг/кг/сут, каждую дозу следует вводить не менее 60 мин. У больных с нарушением выделительной функции почек дозу уменьшают с учетом значений КК.
В зависимости от этиологии заболевания ванкомицин можно принимать внутрь. Для взрослых суточная доза составляет 0.5-2 г в 3-4 приема, для детей - 40 мг/кг в 3-4 приема.
Максимальная суточная доза для взрослых при в/в введении составляет 3-4 г.
Побочное действие
Со стороны сердечно-сосудистой системы: остановка сердца, приливы, снижение АД, шок (эти симптомы в основном связаны с быстрой инфузией лекарственного вещества).
Со стороны системы кроветворения: нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота.
Со стороны мочевыделительной системы: интерстициальный нефрит, изменение функциональных почечных тестов, нарушение функции почек.
Со стороны органов чувств: вертиго, звон в ушах, ототоксические эффекты.
Аллергические реакции: крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, васкулит. Во время или вскоре после слишком быстрой инфузии ванкомицина возможны анафилактоидные реакции.
Прочие: озноб, лекарственная лихорадка, некроз тканей в местах инъекций, боль в местах инъекций, тромбофлебиты. При быстром в/в введении возможно развитие "синдрома красной шеи", связанного с высвобождением гистамина: эритема, кожная сыпь, покраснение лица, шеи, верхней половины туловища, рук, учащенное сердцебиение, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры, обморок.
Противопоказания к применению
Неврит слухового нерва, выраженные нарушения функции почек, I триместр беременности, период лактации (грудного вскармливания), повышенная чувствительность к ванкомицину.
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение в I триместре беременности противопоказано из-за риска развития нефро- и ототоксичности. Применение ванкомицина во II и III триместрах возможно только по жизненным показаниям.
При необходимости применения в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
Применение при нарушениях функции почек
Противопоказан при выраженных нарушениях функции почек.
С осторожностью применять при легких и умеренных нарушениях функции почек.
Применение у детей
При применении у новорожденных необходимо контролировать концентрацию ванкомицина в плазме крови.
Применение у пожилых пациентов
При применении у пациентов пожилого возраста необходимо контролировать концентрацию ванкомицина в плазме крови.
Особые указания
С осторожностью применять при легких и умеренных нарушениях функции почек, нарушении слуха (в т.ч. в анамнезе), во II и III триместрах беременности. В период лечения пациентам с заболеваниями почек и/или повреждением VIII пары ЧМН необходимо проводить контроль функции почек, слуха.
Не допускается в/м введение ванкомицина из-за высокого риска развития некроза тканей.
При применении у новорожденных или пациентов пожилого возраста необходимо контролировать концентрацию ванкомицина в плазме крови.
Книга посвящена выбору эмпирической антибактериальной терапии при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях внутренних органов, кожи, мягких тканей, опорно-двигательного аппарата, ЛОР-органов, глаз, системных инфекциях и т.п.
Для врачей-терапевтов, врачей других специальностей и студентов медицинских вузов.
