Все изменения в молочных железах дифференцируют со злокачественным поражением. Самой распространенной злокачественной опухолью молочных желез (МЖ) является рак, который может быть в виде узловых и диффузных форм.
Узловая форма
Эхографическое изображение узловых форм рака молочной железы (РМЖ) возможно в виде одного или нескольких опухолевых фокусов.
Размеры опухоли отражают темпы роста и характеризуют время их выявления. Правильное определение размеров опухоли необходимо для выбора тактики лечения. УЗ-исследование точнее оценивает размеры злокачественных опухолей молочной железы по сравнению с рентгеновской маммографией (РМ) и их клиническим определением (Cole-Beuglet С., 1983; Fornage В. D., 1987; Nishimura S., 1988; Madjar Н., 1993).
В большинстве случаев узловые формы рака молочной железы представляют собой гипоэхогенное образование. Эхоструктура может быть разнообразной и зависит от наличия участков некроза, фиброза, кальцинатов, опухолевых сосудов.
Существует специфика эхографических изображений двух вариантов узловой формы рака молочной железы:
— хорошо отграниченных опухолей;
— плохо отграниченных (скиррозных форм рака) с инфильтрирующим типом роста.
Форма и контуры этих опухолей соответствуют характеру их роста.
Хорошо отграниченные формы РМЖ при УЗИ имеют округлую форму, четкие или немного размытые контуры. При компрессии датчиком возникает незначительное изменение формы опухоли и ее смещение относительно окружающих тканей. Данные характеристики не позволяют исключать доброкачественную природу опухолевого процесса.
Узловые формы хорошо отграниченных злокачественных опухолей включают медуллярный, муцинозный, папиллярный и некоторые формы протоковых типов рака и саркомы. Несмотря на то, что эти опухоли в процессе своего роста сдавливают окружающие ткани, они практически не вызывают или вызывают минимальные фиброзные изменения окружающих тканей. Медуллярные и муцинозные (коллоидные) разновидности рака могут напоминать комплекс кист с гипоэхогенным содержимым. Некоторые опухоли демонстрируют дистальное усиление (Meyer J. Е., 1984).
Медуллярные типы рака имеют округлую или дольчатую форму, кистозно-солидное строение, хорошо отграничены от окружающих тканей, не имеют капсулы. Часто выявляется анэхогенный ободок, который, по данным морфологической оценки, соответствует зоне активного опухолевого роста. По мере роста медуллярного рака образуются анэхогенные зоны некроза с участками организовавшихся и свежих кровоизлияний (рис. 7.25а, б).
Рис. 7.25. Визуализация отграниченных форм рака молочной железы в В-режиме: а, б — эхокартина медуллярного рака;
в — эхокартина коллоидного рака;
г — эхокартина полостного рака — кистозно-солидное строение.
При больших размерах опухоль фиксируется к передней грудной стенке, может изъязвляться. Медуллярный рак небольших размеров клинически и эхографически напоминает фиброаденому. Медуллярные типы рака крайне редко встречаются после менопаузы.
Коллоидные типы рака — это редкие, медленно растущие опухоли, клетки которых продуцируют слизистый секрет. Возникают в возрасте 50-60 лет. При эхографии их форма может быть округлой или овальной, границы — от хорошей дифференциации до размытых. Возможно наличие кальцинатов. Визуализируются в виде кистозных структур (рис. 7.25в).
Полостной, или внутриполостной рак является редкой формой злокачественной опухоли молочных желез. Гистологически это папиллярный рак, возникающий из стенки кисты. Ультразвуковое изображение может быть представлено комплексом кист с утолщенными стенками или с солидными разрастаниями, вдающимися в полость кисты (рис. 7.25г). Второй вариант изображения полостной формы РМЖ представляет кисту, стенка которой деформирована снаружи за счет инфильтрации со стороны растущей рядом опухоли. Полостная форма РМЖ, как и солидная папиллярная карцинома, чаще наблюдается у пожилых женщин. При эхографии эти опухоли необходимо дифференцировать с их доброкачественными аналогами — внутрипротоковыми папилломами (рис. 7.25г).
РМЖ с инфильтрирующим типом роста. Инвазивные формы железистых типов рака представляют собой узловую форму опухолевого процесса с диффузным вовлечением окружающих тканей.
Для скиррозных форм рака молочной железы (РМЖ) наиболее характерен инфильтрирующий тип роста. Независимо от гистологической формы (инфильтративный, протоковый, дольковый) разновидности рака со скиррозным строением имеют звездчатый рисунок изображения при УЗИ. Наиболее часто в центре таких опухолей преобладают участки фиброзной или гиалинизированной стромы. По периферии образования располагаются комплексы опухолевых клеток эпителиальной природы (рис. 7.26а, б).
Рис. 7.26. Визуализация рака молочной железы с инфильтрирующим типом роста: а, б — эхокартина фиброзной стромы с гипоэхогенной периферией (стрелки);
в-е — эхокартина опухоли с акустической тенью (1).
Границы скиррозных форм опухолей при эхографии всегда нечеткие из-за выраженной инфильтрации окружающих тканей. Звездчатая форма обусловлена стяжением опухолевыми массами связок Купера. Для скиррозной формы характерно большое содержание соединительной ткани — до 75%.
Акустические тени — это один из наиболее часто встречаемых эхографических признаков при скиррозных формах рака (рис. 7.26в-е). Установлено, что преобладание соединительнотканного компонента способствует большему затуханию ультразвуковых волн, вследствие чего ухудшается визуализация тканей, расположенных позади опухоли. Кроме того, арегулярное, напоминающее звезду расположение фиброзных тяжей опухолевого узла также способствует формированию позади опухоли акустической тени или дорсального ослабления.
Рис. 7.27. Визуализация рака молочной железы с инфильтрирующим и отграниченным типом роста (+ +): а, б — гипоэхогенное образование;
в — зона с нарушением типичной архитектоники молочной железы;
г, д — образование смешанной эхогенности.
Рак молочной железы, как правило, представлен изображением новообразования низкой эхогенности (рис. 7.27а, б). Однако УЗ-находки могут ограничиваться просто нарушениями архитектоники (рис. 7.27в) молочной железы без явного объемного образования (Tsunoda-Shimizu Н., 1993; Chersevani В., 1995; Blomer J. U., 1996). Замечено, что у женщин пожилого возраста злокачественные опухоли нередко представлены образованием смешанной эхогенности (рис. 7.27г, д).
Рис. 7.28. Варианты рака молочной железы с инфильтрирующим типом роста с вертикальной ориентацией (1).
Пространственная ориентация расположения опухоли рака молочной железы с инфильтрующим типом роста. Для инвазивных форм злокачественных опухолей (с инфильтрующим типом роста) характерна вертикальная ориентация узла по отношению к кожным покровам. Опухолевые массы рака молочной железы не имеют ограничений при распространении в вертикальном направлении. Эта характеристика имеет наибольшее значение при установлении злокачественности процесса (рис. 7.28).
Рис. 7.29. Визуализация рака молочной железы — изображение десмопластических реакций вокруг опухоли (1):
а, б — В-режим: вокруг опухоли визуализируется гиперэхогенный ободок;
в, г — режим SD-реконструкции: 3D «ретракционный узор» стяжения соединительной ткани.
В руководстве представлены вопросы физики ультразвука в маммологии, нормальной и ультразвуковой анатомии молочных желез на различных этапах жизни женщины: от периода телархе (начала формирования молочных желез) до периода постменопаузы.
Особый акцент сделан на разборе логики последовательного анализа и применения дополнительных УЗ-методик (режимов ЦДК, ЭД, 3D, эластографии и эластометрии) в добавление к стандартному серошкальному исследованию тканей молочных желез. Обосновывается необходимость мультипараметрического подхода к ультразвуковой оценке состояния желез. Показано применение системы BI-RADS в заключительно-резюмирующей оценке рисков злокачественности новообразований молочной железы — врач-клиницист получает нужную информацию по дальнейшей тактике ведения онкологических больных. Рассмотрены возможности ультразвуковой диагностики осложнений после пластики молочных желез и после различных вариантов косметической коррекции.
В главе о воспалительных изменениях и травме молочных желез представлена информация о редких формах рака молочных желез — отечно-инфильтративных и общности их проявления с доброкачественной природой отека молочных желез.
Более подробно, чем в предыдущих изданиях, рассмотрена до сих пор не решенная проблема диагностики ранних, бессимптомных форм рака молочных желез. Показана необходимость ультразвуковой оценки регионарных аденопатий и дифференциального диагноза природы изменений лимфатических узлов, без которых не получится правильно оценить степень запущенности злокачественной болезни молочных желез. Руководство будет полезно специалистам ультразвуковой диагностики любого уровня (от начинающих до экспертов), студентам старших курсов медицинских университетов и академий, маммологам, онкологам, гинекологам, эндокринологам, радиологам, рентгенологам, а также всем тем, кто в своей работе сталкивается с проблемами профилактики, выявления и лечения заболеваний молочных желез и эндокринной патологии половой сферы женщины.
Содержание книги "Ультразвуковое исследование в маммологии" - Заболотская Н. В.
Глава 1
Физические основы ультразвукового исследования в маммологии, технические особенности аппаратуры и способы улучшения дифференцировки тканей молочных желез
1.1. Фокусировка ультразвукового луча
1.2. Общее усиление, усиление по зонам
1.3. Характеристики ультразвуковых датчиков
Конфигурация и размеры сканирующей поверхности датчиков
1.9. Новые технологии получения ультразвукового изображения
Глава 2
Ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов. Описание технологии проведения ультразвуковых методик: исследование в В-режиме, допплерография (цветокодированная и спектральная), трехмерная реконструкция изображений, эластография
2.1. Показания к проведению ультразвукового исследования
2.2. Преимущества ультразвукового исследования
2.3. Временные рамки проведения ультразвукового исследования
2.4. Методологические аспекты ультразвукового исследования
Стандартное ультразвуковое исследование молочных желез в В-режиме
Стандартное ультразвуковое исследование регионарных зон лимфооттока в В-режиме
2.5. Допплерография кровотока в сосудах молочных желез и регионарных лимфатических узлов
Цветокодированная допплерография кровотока в собственных сосудах молочных желез в 2D- и 30-режимах
Цветокодированная допплерография кровотока в опухолевых сосудах молочных желез
Спектральная допплерография кровотока
В собственных сосудах молочных желез
В опухолевых сосудах молочных желез
В сосудах регионарных лимфатических узлов
2.6. Трехмерная реконструкция изображений молочных желез и регионарных лимфатических узлов
2.7. Эластография молочных желез и лимфатических узлов
Компрессионная эластография
Эластография с использованием сдвиговых (поперечных) волн
Глава 3
Стандартизированная схема описания ультразвукового исследования молочных желез. Оценка степени злокачественности
процесса в молочных железах по системе BI-RADS
3.1. Стандартизированная схема описания ультразвукового исследования
молочных желез в В-режиме
3.2. Категоризация злокачественности процессов в молочных железах по системе BI-RADS
Глава 4
Топографическая и нормальная ультразвуковая анатомия молочных желез и регионарных зон лимфооттока
4.1. Топографическая анатомия и физиология молочных желез
Почти всегда травма молочных желез (МЖ) сопровождается отеком и гематомой, что значительно изменяет эхографическое изображение органа. Повышение чувствительности, болезненность молочной железы в этом состоянии не позволяют проводить полноценное рентгеновское исследование с компрессией. Эхография играет неоценимую роль в качестве первоочередного диагностического метода в первые 2-3 недели после травмы (Chersevani R., 1991).
Согласно прошедшему с момента травмы времени, выделяют три произвольно определяемые фазы: острую (в первые 4-5 дней), промежуточную (до 2 недель) и позднюю (в период после года).
Эти временные отрезки являются условными и могут быть разными у каждого пациента в отдельности. Длительность каждого посттравматического периода зависит от типа травмы и времени, необходимого для полного разрешения процесса.
Острый период травмы
При эхографии могут определяться следующие изменения: местное утолщение кожи и повышение эхогенности подкожной клетчатки за счет отека (рис. 6.17а); нарушение нормальной текстуры железы с потерей четкости дифференциации формирующих ее тканей (рис. 6.176); появление мелких гипоэхогенных участков поврежденных тканей — микро- и макрокровоизлияний (рис. 6.17 в, г).
При отсутствии регрессии вышеописанных изменений в течение 4-5 дней травму расценивают как более тяжелую, и состояние пациента относят к промежуточной фазе.
Рис. 6.19. Посттравматические изменения молочной железы: гематома (+ +).
Промежуточная фаза травмы
Эта фаза характеризуется наличием зон скопления жидкости: это гематома, серома, лимфоцеле (рис. 6.18).
Зоны скопления свободной жидкости обычно располагаются в передних отделах молочных желез и чаще всего представляют собой гематому. Эхографическое изображение гематомы зависит от длительности существования, протяженности и степени организации кровоизлияния.
Гематома может визуализироваться в виде округлого, овального или неправильной формы жидкостного образования или как комплекс кист с большим количеством отражений от внутренней структуры за счет сгустков крови и фрагментов поврежденных тканей (рис. 6.19). Стенки гематомы нередко утолщены, возможно дорсальное усиление.
Зоны посттравматического скопления жидкости могут быть обширными и нуждаться в дренировании. УЗ-исследование определяет не только расположение, но и степень опорожнения гематомы или другой жидкостной полости после манипуляции.
Формирование гематомы может быть следствием не только травмы, но и хирургического вмешательства. Нетравматические гематомы развиваются у пациентов с нарушением процессов свертываемости крови или на фоне антикоагуляционной терапии.
У большинства пациентов отмечается полное разрешение посттравматических изменений острого и промежуточного периодов. При отсутствии положительной эхографической динамики после двухнедельного периода с момента травмы необходимо исключать злокачественный процесс.
Рис. 6.20. Посттравматические изменения молочной железы в виде зон скопления свободной жидкости (+ +).
Рис. 6.21. Посттравматические изменения молочной железы в виде рубцовых изменений (контур) с акустической тенью (1): а — В-режим; б — В-режим + ЗП-реконструкция изображения: визуализация зоны фиброза.
Поздняя фаза травмы
Через год в МЖ при эхографии могут быть выявлены следующие изменения (рис. 6.20, 6.21):
— масляные или шоколадные кисты;
— зоны фиброза (шрамы);
— кальцинаты.
Эхографически масляная киста визуализируется в виде хорошо отграниченного гипоэхогенного образования (рис. 6.20). Иногда в полости кисты определяется уровень жидкости. Вокруг масляной кисты в окружающих тканях может наблюдаться нарушение паренхиматозной архитектоники с появлением микрокальцинатов. Зоны акустического ослабления и тени позади кальцинатов затрудняют дифференциацию тканей МЖ.
Рис. 6.22. Посттравматические изменения жировой ткани: а, б — В-режим: 1 — участки некротического расплавления жира, 2 — посттравматическое повышение эхогенности жира, 3 — неизмененный жир низкой эхогенности;
в, г — В-режим: 1 — зона посттравматической дегенерации, 2 — неизмененный жир;
В руководстве представлены вопросы физики ультразвука в маммологии, нормальной и ультразвуковой анатомии молочных желез на различных этапах жизни женщины: от периода телархе (начала формирования молочных желез) до периода постменопаузы.
Особый акцент сделан на разборе логики последовательного анализа и применения дополнительных УЗ-методик (режимов ЦДК, ЭД, 3D, эластографии и эластометрии) в добавление к стандартному серошкальному исследованию тканей молочных желез. Обосновывается необходимость мультипараметрического подхода к ультразвуковой оценке состояния желез. Показано применение системы BI-RADS в заключительно-резюмирующей оценке рисков злокачественности новообразований молочной железы — врач-клиницист получает нужную информацию по дальнейшей тактике ведения онкологических больных. Рассмотрены возможности ультразвуковой диагностики осложнений после пластики молочных желез и после различных вариантов косметической коррекции.
В главе о воспалительных изменениях и травме молочных желез представлена информация о редких формах рака молочных желез — отечно-инфильтративных и общности их проявления с доброкачественной природой отека молочных желез.
Более подробно, чем в предыдущих изданиях, рассмотрена до сих пор не решенная проблема диагностики ранних, бессимптомных форм рака молочных желез. Показана необходимость ультразвуковой оценки регионарных аденопатий и дифференциального диагноза природы изменений лимфатических узлов, без которых не получится правильно оценить степень запущенности злокачественной болезни молочных желез. Руководство будет полезно специалистам ультразвуковой диагностики любого уровня (от начинающих до экспертов), студентам старших курсов медицинских университетов и академий, маммологам, онкологам, гинекологам, эндокринологам, радиологам, рентгенологам, а также всем тем, кто в своей работе сталкивается с проблемами профилактики, выявления и лечения заболеваний молочных желез и эндокринной патологии половой сферы женщины.
Содержание книги "Ультразвуковое исследование в маммологии" - Заболотская Н. В.
Глава 1
Физические основы ультразвукового исследования в маммологии, технические особенности аппаратуры и способы улучшения дифференцировки тканей молочных желез
1.1. Фокусировка ультразвукового луча
1.2. Общее усиление, усиление по зонам
1.3. Характеристики ультразвуковых датчиков
Конфигурация и размеры сканирующей поверхности датчиков
1.9. Новые технологии получения ультразвукового изображения
Глава 2
Ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов. Описание технологии проведения ультразвуковых методик: исследование в В-режиме, допплерография (цветокодированная и спектральная), трехмерная реконструкция изображений, эластография
2.1. Показания к проведению ультразвукового исследования
2.2. Преимущества ультразвукового исследования
2.3. Временные рамки проведения ультразвукового исследования
2.4. Методологические аспекты ультразвукового исследования
Стандартное ультразвуковое исследование молочных желез в В-режиме
Стандартное ультразвуковое исследование регионарных зон лимфооттока в В-режиме
2.5. Допплерография кровотока в сосудах молочных желез и регионарных лимфатических узлов
Цветокодированная допплерография кровотока в собственных сосудах молочных желез в 2D- и 30-режимах
Цветокодированная допплерография кровотока в опухолевых сосудах молочных желез
Спектральная допплерография кровотока
В собственных сосудах молочных желез
В опухолевых сосудах молочных желез
В сосудах регионарных лимфатических узлов
2.6. Трехмерная реконструкция изображений молочных желез и регионарных лимфатических узлов
2.7. Эластография молочных желез и лимфатических узлов
Компрессионная эластография
Эластография с использованием сдвиговых (поперечных) волн
Глава 3
Стандартизированная схема описания ультразвукового исследования молочных желез. Оценка степени злокачественности
процесса в молочных железах по системе BI-RADS
3.1. Стандартизированная схема описания ультразвукового исследования
молочных желез в В-режиме
3.2. Категоризация злокачественности процессов в молочных железах по системе BI-RADS
Глава 4
Топографическая и нормальная ультразвуковая анатомия молочных желез и регионарных зон лимфооттока
4.1. Топографическая анатомия и физиология молочных желез
Допплерография кровотока в сосудах молочных желез и регионарных лимфатических узлов
Подавляющее большинство сосудов в молочных железах (МЖ) и регионарных лимфатических узлах (ЛУ) нельзя дифференцировать в серошкальном изображении.
В режиме серой шкалы можно визуализировать только крупные сосуды молочных желез. Примером могут служить подкожные вены у женщин старшего возраста, часть сосудистого русла молочной железы во время беременности и лактации, крупные сосуды при генерализованных формах злокачественных опухолей молочных желез (рис. 2.10).
Методики эхографии, основанные на эффекте Допплера, позволяют отображать сосудистое русло молочных желез и лимфатических узлов, регистрировать скорость и направление движения крови по сосудам.
Попытки изучения кровоснабжения молочных желез предпринимались на этапе «слепой» спектральной (черно-белой) допплерографии. Методика отличалась высокой операторозависимостью и была маловоспроизводимой. Только с появлением цветокодированной допплерографии УЗ-ангиография молочных желез стала клинически значимой.
Первой была разработана методика цветового допплеровского картирования — ЦДК (Color Doppler — CD).
В основе ЦДК заложены частотные характеристики ультразвуковых волн. В режиме ЦДК поток крови от датчика и в обратном направлении кодируется разными цветами. Светлые оттенки соответствуют более высоким скоростям кровотока, насыщенные темные — более низким скоростям. ЦДК еще называют «цветовым кодированием скорости кровотока». Эта методика особенно чувствительна к высокоскоростным потокам, поэтому успешно применяется в ангиологии магистральных сосудов. Цветовая картограмма в режиме ЦДК зависит от скорости движения частиц крови, направления движения потока и допплеровского угла. Мелкие сосуды с низкими скоростями кровотока в режиме ЦДК не могут быть различимы в полном объеме.
Рис. 2.10. Визуализация подкожной вены: а — продольное сканирование, В-режим + режим ЭД; б — поперечное сканирование, В-режим + режим ЭД.
Другая цветокодированная методика — энергетическое допплеровское картирование (ЭД), основана на амплитудных характеристиках ультразвуковых волн. Так как амплитуда эхосигнала несет информацию о мощности (энергии) отраженной УЗ-волны, ЭД называют «цветовым кодированием энергии». Окраска кровотока в режиме ЭД не зависит от направления. Вследствие особенностей кодировки амплитудного сигнала, отличных от частотного, режим ЭД более чувствителен к регистрации сосудов с низкими скоростями кровотока и более помехоустойчив, чем режим ЦДК.
Таким образом, режим ЭД не зависит от скорости движения частиц крови, направления потока крови, допплеровского угла и не имеет ограничений, связанных с акустическими артефактами (aliasing-эффект).
В некоторых УЗ-аппаратах в функции «конвергентного допплера» («направленного энергетического допплера») реализованы возможности и заданы характеристики сразу двух цветокодированных методик: ЦДК и ЭД. Такая конверсия позволяет окрашивать в режиме ЭД разнонаправленные потоки в разные цвета.
Специалистам УЗД не всегда удается регистрировать кровоток в молочных железах!
Причины затруднений при выявлении сосудов в молочных железах:
— в практическом здравоохранении преобладает УЗ-аппаратура, оснащенная только лишь опцией ЦДК (как правило, низкоскоростные сосуды не выявляются), а по рекомендациям к выполнению серошкального УЗИ осмотр молочных желез проводится в 1-ю фазу менструального цикла, когда скорости кровотока в сосудах молочных желез минимальны;
— при использовании режима ЭД не выполняется обязательное условие минимальной компрессии тканей, поэтому сосуды находятся в спавшемся состоянии.
Для оптимизации проведения допплерографии кровотока в сосудах молочных желез необходимо использовать следующие настройки УЗ-сканера:
— допплеровская частота — от 5 до 10 МГц;
— минимальные значения пристеночных фильтров (50-100 Гц);
— значения PRF: в режиме ЦДК — 500-1000 Гц, в режиме ЭД — 1000-3000 Гц;
— минимальная мощность излучения, обеспечивающая адекватную проникающую способность (UKAS, 2001).
На первом этапе исследования кровотока проводится цветокодированная визуализация интересующего сосуда. Ширина зоны цветокодированного обсчета (color box) выбирается в соответствии с задачами исследования. В большинстве случаев зона интереса должна включать не менее 1 см окружающих тканей с каждой стороны. При увеличении площади color box снижается чувствительность в детектировании мелких сосудов.
Специалисту УЗД необходимо помнить:
— чувствительность ангиографического выявления сосудов различна при использовании высоко- и низкочувствительного допплеровского оборудования;
— функция корректировки допплеровского угла «Ьеет steering» не используется при детекции сосудов МЖ и ЛУ из-за значительного уменьшения чувствительности цветокодированных методик при поиске мелких и извитых сосудов;
— режим энергетического допплеровского картирования является уголнезависимой методикой регистрации кровотока и поэтому более чувствителен для обнаружения мелких сосудов МЖ;
— одним из ограничений режима ЭД является высокая зависимость от подвижности тканей (во время акта дыхания, передаточной пульсации, перемещения датчика и т. д.);
— при смещении тканей молочной железы возникает их цветовое прокрашивание, что используется при проведении пробы с фонацией.
Определяющими в решении использовать допплерографию для уточнения природы УЗ-находок, полученных в В-режиме, явились экспериментальные исследования специфики кровоснабжения злокачественных опухолей. Злокачественная опухоль активно растет за счет быстрых темпов деления клеток. Злокачественные клетки способны вырабатывать вещества, вызывающие формирование сети дополнительных кровеносных сосудов (опухолевый неоангиогенез). В результате форсированного образования стенка опухолевых сосудов ущербна, не содержит мышечного слоя, что влечет за собой «ненормальную» сократительную способность. Данный факт используется при спектральном допплерографическом анализе.
Не все исследователи однозначно признают допплерографию как методику, повышающую специфичность серошкальной эхографии. Наиболее часто в качестве критериев дифференциального диагноза доброкачественного и злокачественного процессов анализируется факт усиленного кровоснабжения и патологические спектральные характеристики кровотока.
В руководстве представлены вопросы физики ультразвука в маммологии, нормальной и ультразвуковой анатомии молочных желез на различных этапах жизни женщины: от периода телархе (начала формирования молочных желез) до периода постменопаузы.
Особый акцент сделан на разборе логики последовательного анализа и применения дополнительных УЗ-методик (режимов ЦДК, ЭД, 3D, эластографии и эластометрии) в добавление к стандартному серошкальному исследованию тканей молочных желез. Обосновывается необходимость мультипараметрического подхода к ультразвуковой оценке состояния желез. Показано применение системы BI-RADS в заключительно-резюмирующей оценке рисков злокачественности новообразований молочной железы — врач-клиницист получает нужную информацию по дальнейшей тактике ведения онкологических больных. Рассмотрены возможности ультразвуковой диагностики осложнений после пластики молочных желез и после различных вариантов косметической коррекции.
В главе о воспалительных изменениях и травме молочных желез представлена информация о редких формах рака молочных желез — отечно-инфильтративных и общности их проявления с доброкачественной природой отека молочных желез.
Более подробно, чем в предыдущих изданиях, рассмотрена до сих пор не решенная проблема диагностики ранних, бессимптомных форм рака молочных желез. Показана необходимость ультразвуковой оценки регионарных аденопатий и дифференциального диагноза природы изменений лимфатических узлов, без которых не получится правильно оценить степень запущенности злокачественной болезни молочных желез. Руководство будет полезно специалистам ультразвуковой диагностики любого уровня (от начинающих до экспертов), студентам старших курсов медицинских университетов и академий, маммологам, онкологам, гинекологам, эндокринологам, радиологам, рентгенологам, а также всем тем, кто в своей работе сталкивается с проблемами профилактики, выявления и лечения заболеваний молочных желез и эндокринной патологии половой сферы женщины.
Содержание книги "Ультразвуковое исследование в маммологии" - Заболотская Н. В.
Глава 1
Физические основы ультразвукового исследования в маммологии, технические особенности аппаратуры и способы улучшения дифференцировки тканей молочных желез
1.1. Фокусировка ультразвукового луча
1.2. Общее усиление, усиление по зонам
1.3. Характеристики ультразвуковых датчиков
Конфигурация и размеры сканирующей поверхности датчиков
1.9. Новые технологии получения ультразвукового изображения
Глава 2
Ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов. Описание технологии проведения ультразвуковых методик: исследование в В-режиме, допплерография (цветокодированная и спектральная), трехмерная реконструкция изображений, эластография
2.1. Показания к проведению ультразвукового исследования
2.2. Преимущества ультразвукового исследования
2.3. Временные рамки проведения ультразвукового исследования
2.4. Методологические аспекты ультразвукового исследования
Стандартное ультразвуковое исследование молочных желез в В-режиме
Стандартное ультразвуковое исследование регионарных зон лимфооттока в В-режиме
2.5. Допплерография кровотока в сосудах молочных желез и регионарных лимфатических узлов
Цветокодированная допплерография кровотока в собственных сосудах молочных желез в 2D- и 30-режимах
Цветокодированная допплерография кровотока в опухолевых сосудах молочных желез
Спектральная допплерография кровотока
В собственных сосудах молочных желез
В опухолевых сосудах молочных желез
В сосудах регионарных лимфатических узлов
2.6. Трехмерная реконструкция изображений молочных желез и регионарных лимфатических узлов
2.7. Эластография молочных желез и лимфатических узлов
Компрессионная эластография
Эластография с использованием сдвиговых (поперечных) волн
Глава 3
Стандартизированная схема описания ультразвукового исследования молочных желез. Оценка степени злокачественности
процесса в молочных железах по системе BI-RADS
3.1. Стандартизированная схема описания ультразвукового исследования
молочных желез в В-режиме
3.2. Категоризация злокачественности процессов в молочных железах по системе BI-RADS
Глава 4
Топографическая и нормальная ультразвуковая анатомия молочных желез и регионарных зон лимфооттока
4.1. Топографическая анатомия и физиология молочных желез
В работе для достижения естественного цвета зуба важно, чтобы основной выбранный цвет соответствовал оригиналу, а также необходимо обращать внимание на достижение прозрачности и цветовых оттенков, которые воспроизводят индивидуальные особенности естественного зуба.
Если бы Вы могли посмотреть на внутреннюю структуру зуба, то увидели бы, что он состоит из слоёв дентина и эмали. Цвет зуба формируется, когда свет проходит через эмаль и отражается от дентина (Рис. 1).
Порошки керамических масс изготавливаются таким образом, чтобы наиболее точно воспроизвести полупрозрачные и отражающие свойства естественной структуры зуба. Используя правильное сочетание керамических масс, Вы можете управлять полупрозрачностью и отражающей способностью протеза для воспроизведения естественных особенностей зуба (Рис. 2).
Вы также можете контролировать цветовые оттенки и нюансы, фактически дублируя цветовые индивидуальные особенности естественных зубов пациента (Рис. 1 и 2 на следующей странице).
Рис. 1. Прозрачность и отражение
Рис. 2. Контроль над прозрачностью
Рис. 1. Готовый передний мостовидный протез, иллюстрирующий анатомию и цветовые характеристики зубов
Рис. 2. Готовый боковой мостовидный протез, иллюстрирующий анатомию и цветовые характеристики зубов
Выбор цвета, соответствующего цвету естественного зуба
Большинство фирм производят керамические порошки и пасты в соответствии со стандартными расцветками. Наиболее широко используемыми шкалами оттенков зубов являются “Vitapan classic”, “Vitapan 3D Master” фирмы Vita и “Chromascop” компании Ivoclar. (Рис. 1). Врач использует одну из этих шкал, чтобы выбрать основной цвет протеза. Он сравнивает отдельные цвета с естественными зубами пациента, пока не найдет наиболее подходящий.
Зубной техник использует разнообразные цветные керамические массы и красители, чтобы протез соответствовал выбранному врачом оттенку и всем индивидуальным особенностям естественного зуба.
Разновидности керамических масс и их использование
Вы будете использовать разнообразные керамические массы при работе с искусственными коронками и мостовидными протезами. Основными материалами, которые мы будем применять, являются грунтовые дентиновые и эмалевые массы режущего края. Вместе они составляют большинство керамических коронок.
Грунты используются в соответствии с выбранным оттенком для маскировки цвета каркаса. Кроме того, грунты хорошо присоединяются к оксидам, которые образуются на поверхности металла при обжиге.
Непрозрачные дентины или хром-дентины наносятся на грунт перед нанесением дентиновых и эмалевых масс режущего края. Непрозрачные дентины модифицированны для контроля над прозрачностью и являются разновидностью дентиновых керамических масс.
Дентиновая масса используется для воспроизведения дентина естественного зуба, она составляет примерно две трети от основной части зуба над эмалево-цементной границей. Именно этой керамической массой определяется общий оттенок зуба. Материал выпускается в различных цветах в соответствии с расцветкой.
Эмалевая масса используется для воспроизведения полупрозрачности натуральной эмали зуба. Эта масса имеет различную степень полупрозрачности. Она в основном используется при моделировании режущего края или окклюзионной трети зуба.
Прозрачная масса используется для выделения верхушек бугорков, режущего края, мезиальных и дистальных долей. Её можно наносить на весь зуб. Она также может быть использована с красителями для подчёркивания внутренних индивидуальных характеристик зуба.
Красители имеют высокую концентрацию цветных пигментов. Они могут быть использованы для модификации дентиновых и эмалевых масс для создания как внутренних, так и внешних цветовых характеристик зуба. Их также можно использовать для изменения цвета грунтов.
Внимание: красители могут быть использованы вместо цветовых масс-модификаторов, чтобы изменить цвет керамического протеза. Они являются более интенсивными при передаче индивидуальных особенностей зуба и не занимают место. Они незаменимы при работе с коронками, в которых недостаточно места для полноценного слоя керамической массы. Используйте их деликатно!
Непрозрачные дентины являются одними из более важных керамических масс. Они используются для управления цветом, отражением и полупрозрачностью керамический коронок. Эстетическое качество протеза заключается в точной имитации естественного зуба, а это контроль над сочетанием основного цвета, индивидуальных особенностей оттенков цвета, прозрачности и отражения света от вестибулярной поверхности зуба.
Непрозрачные дентиновые массы используются для того, чтобы нейтрализовать тени полости рта. Они делают оральную поверхность режущего края переднего зуба менее прозрачной и не позволяют неосвещённой полости рта влиять на полупрозрачную эмаль. Если свет, проходя сквозь полупрозрачные или эмалевые керамические массы, не отражается от непрозрачных дентиновых масс, то это сделает реставрацию более тёмной.
Например, там, где есть промежуточная часть мостовидного протеза, в десневой области Вы увидите тень, вызванную отсутствием света во рту. Эта тень повлияет на оттенок промежуточного зуба, сделая его темнее, чем оттенок соседних опорных зубов (Рис. 1).
Также возможны тени в десневых контактных участках, которые могут слегка изменить оттенок зуба, что сделает протез менее натуральным.
Непрозрачные дентиновые массы используются для покрытия грунта, чтобы он не просвечивал в тонких областях вестибулярной, оральной и окклюзионной поверхностей, обеспечивая дополнительный маскирующий эффект и однородность цвета протеза. Непрозрачный дентин также используется для поддержки эмалевых масс с оральной поверхности режущего края и для устранения неестественной формы зуба в области режущего края у неадекватно подготовленных культей или очень высоких коронок. В пришеечной области непрозрачные дентины рассеят свет и помогут десневой ткани, покрывающей край коронки, или десне промежуточной части мостовидного протеза выглядеть более естественно (Рис. 2).
Вы обязательно должны использовать непрозрачные дентиновые массы в каждом мостовидном протезе.
Эмалевые массы при смешивании с прозрачными массами могут быть использованы для создания всевозможных оттенков цвета эмали, которые придают режущему краю передних зубов и жевательной поверхности боковых зубов более естественный вид. Используемая формула - смесь прозрачной массы и эмалевой массы в пропорции 1:1.
Книга "Нанесение керамической массы. Передние и боковые зубные протезы"
Автор: Джон Несс
Помогает овладеть навыком нанесения керамической массы на передние и боковые зубы. Этот курс будет полезен как начинающему, так и опытному керамисту. Позволяет оптимизировать работу по нанесению керамической массы, сэкономить время и улучшить качество работы. Подробно знакомит со всеми этапами работы с керамической массой: от выбора цвета, до нанесения глазури и красителей. Оптимизирует процесс нанесения керамики, каждый этап включает 20-25 простых шагов. Освещается облицовка одиночных коронок и мостовидных протезов в переднем и боковом участках.
Основополагающее учебное пособие по нанесению керамической массы
Скорость и качество любого керамиста определяется его пониманием шагов и процедур, необходимых для создания керамических реставраций. Детализированное описание изготовления моста или отдельного зуба для начинающих и опытных специалистов.
Изготовление передних зубов
Каждый шаг и процедура изготовления передних зубов сопровождается иллюстрациями позволяющими студенту, освоив материал, перейти на качественно новый уровень работы.
Усовершенствовав методы и процедуры, вы значительно сократите время, необходимое для контурирования, позволяющее Вам сосредоточиться на других аспектах работы.
Изготовление боковых зубов
Как и с изготовлением передних зубов, все этапы детально иллюстрированны. Как и во всех PTC TechBooks (технических пособиях), информация об инструменте, щётке или кисти необходимой для работы, всегда предоставляется, что позволяет сэкономить Вам время.
Книга «Нанесение Керамической Массы. Передние и боковые реставрации.» это одна из серии 8 книг для зубных техников, врачей стоматологов, стоматологов-ортопедов, челюстное-лицевых хирургов.
В чем особенности серии этих книг для зубных техников?
Уникальная концепция
Все книги разработаны на основе уникальной концепции для быстрого и качественного обучения зубных техников и врачей стоматологов
Пошаговая инструкция
Каждая книга - это пошаговая инструкция для выполнения определенной задачи
В книгах для Вас собран 38-летний опыт обучения зубных техников и врачей стоматологов в 37 странах мира. В их составлении принимали участие специалисты ведущих мировых компаний
Простое изложение
Все издания прекрасно иллюстрированы, а суть изучаемых процессов изложена простым и точным языком
При переводе полностью сохранены структура и формат американских изданий. Все книги выпускаются под непосредственным контролем американских специалистов
Ожидаемые результат. Увеличение объема пассивных движений пораженной конечности с целью облегчения самообслуживания и увеличение возможностей движения этой конечности.
Цель. Улучшение активной функции конечности
Ожидаемые результат. Улучшение способности к самообслуживанию (гигиена, одевание, прием пищи, питья). Улучшение положения тела сидя. Улучшение возможностей стоять (устойчивость при вертикализации). Улучшение ходьбы (длины и равномерности, скорости шагов, устойчивости при опоре на пораженную ногу, увеличении выносливости при ходьбе, а вследствие этого и увеличение пройденного расстояния). Восстановление мелкой моторики.
Ожидаемые результат. Профилактика возникновения контрактур и деформации конечностей. Оптимизация и удобство положения лежа и сидя с целью профилактики трофических нарушений.
Цель. Снижение выраженности симптомов и нарушений
Ожидаемые результат. Снижение и профилактика болевого синдрома. Уменьшение частоты и выраженности мышечных спазмов.
Цель. Улучшение качества жизни
Ожидаемые результат. Восстановление функций, утраченных вследствие перенесенного инсульта. Улучшение возможностей коммуникации, движений и, как следствие, интеграция/возвращение пациентов, перенесших инсульт, в социум.
Важные положения
Занятия должны стать неотъемлемой частью образа жизни пациентов, перенесших инсульт.
Желательно согласовать комплекс выполняемых упражнений с реабилитологом, а также несколько первых занятий провести под его контролем, для освоения техники правильного выполнения и оценки вашего общего самочувствия.
• Фундаментально важным является регулярное правильное (по рекомендуемой инструкции) выполнение упражнений, в среднем по 30 мин в день.
• Упражнения, направленные на пассивное растяжение спазмированных мышц, необходимо начинать от плечевого сустава к пальцам кистей рук, от тазобедренного сустава к пальцам стоп (с проксимальных отделов конечностей, постепенно переходя к дистальным).
• Упражнения выполнять следует медленно, плавно, без рывков.
• Объем и темп движений постоянно нужно стараться увеличивать.
• Упражнения, выполнение которых не представляет сложности, рекомендовано усложнять (после консультации с реабилитологом).
• Выполнение упражнений пациентом должно представлять определенные трудности (они не должны быть физически тяжелыми, но должны быть сложными в исполнении, так как направлены на улучшение координации).
• Трудность выполнения упражнений указывает на то, что вы восстанавливаете утраченные навыки.
• Старайтесь чаще использовать освоенные во время тренировок движения в повседневной жизни.
Комплекс упражнений для верхних конечностей
Существует несколько простых понятий, описывающих движения верхней конечности:
1) отведение плеча — направление движения указано стрелкой синего цвета (рис. 1);
приведение плеча — направление движения указано стрелкой фиолетового цвета (рис. 1);
2) сгибание плеча (сгибание в плечевом суставе) — направление движения указано стрелкой синего цвета (рис. 2);
разгибание плеча (разгибание в плечевом суставе) — направление движения указано стрелкой фиолетового цвета (рис. 2);
3) наружная ротация (вращение наружу) плеча — направление движения указано стрелкой синего цвета (рис. 3);
внутренняя ротация (вращение внутрь) плеча — направление движения указано стрелкой фиолетового цвета (рис. 3);
4) сгибание в локтевом суставе — направление движения указано стрелкой синего цвета (рис. 4);
разгибание в локтевом суставе — направление движения указано стрелкой фиолетового цвета (рис. 4);
5) наружная ротация (супинация) предплечья — направлен движения указано стрелкой синего цвета (рис. 5);
внутренняя ротация (пронация) предплечья — направлен: движения указано стрелкой фиолетового цвета (рис. 5);
6) разгибание кисти (разгибание лучезапястного сустава) - направление движения указано стрелкой синего цвета (рис. 6);
сгибание кисти (сгибание лучезапястного сустава) — направление движения указано стрелкой фиолетового цвета (рис. 6);
7) разгибание пальцев — направление движения указано стрелкой синего цвета (рис. 7);
сгибание пальцев — направление движения указано стрелкой фиолетового цвета (рис. 7).
Принятая нумерация пальцев (римскими цифрами): I — большой палец; II - указательный палец; III — средний палец; IV — безымянный палец; V — мизинец (рис. 8).
Упражнение 1
Большая грудная мышца — пассивное растяжение
Регулярное выполнение данного упражнения облегчает отведение плеча в сторону и его сгибание — важные движения для захвата предметов на большом расстоянии и высоте.
Цель упражнения: уменьшить избыточный спазм или стойкое укорочение мышцы.
Функция мышцы: с помощью данной мышцы осуществляется сгибание плеча, приведение его к туловищу и пронация.
Расположение мышцы: большая грудная мышца образует переднюю стенку подмышечной впадины и легко прощупывается под кожей.
Описание упражнения: упражнение выполняется в положении сидя. Руку следует расположить на подходящей опоре, расположенной на уровне плеч (например, на плечи, за голову человека, сидящего рядом). Затем, при фиксированном положении плечевого сустава и руки, поворачивайте туловище и голову в противоположную от опоры сторону.
Стрелкой на картинке указано направление движения туловища при выполнении данного упражнения.
Контроль правильности выполнения: упражнение выполняется правильно, если вы чувствуете напряжение, но не боль, в области передней стенки подмышечной ямки.
Упражнение 2
Большая грудная мышца — активное отведение плеча
Упражнение облегчает отведение плеча в повседневной жизни — важное движение для захвата предметов, расположенных высоко и сбоку.
Цель упражнения: ослабить тягу спазмированной или укороченной большой грудной мышцы, укрепить мышцы, отводящие плечо, тем самым облегчить отведение плеча.
Функция мышцы: с помощью данной мышцы осуществляется сгибание плеча, приведение его к туловищу и пронация.
Расположение мышцы: большая грудная мышца образует переднюю стенку подмышечной впадины и легко прощупывается под кожей.
Описание упражнения: упражнение выполняется в положении стоя либо сидя (в случае невозможности стоять). Пометьте на стене точку на максимальной высоте, до которой можете достать, вытянув руку в сторону. Встаньте на максимально возможном расстоянии, при котором вы можете достать до точки. Из исходного положения — обе руки прижаты к телу и опущены вниз (кисти находятся у бедра) — тянитесь тренируемой рукой к ориентиру, затем возвращайте ее в исходное положение. Старайтесь выполнить как можно больше повторений за один подход.
Контроль правильности выполнения: во время упражнения туловище должно оставаться неподвижным (тянуться нужно только рукой).
Упражнение 3
Широчайшая мышца спины и длинная головка трицепса — пассивное растяжение
Упражнение облегчает сгибание плеча и предплечья — важное движение для захвата предметов, расположенных сверху и спереди.
Цель упражнения: уменьшить спазм или укорочение мышц, тем самым облегчить сгибание плеча с согнутым (полусогнутым) локтевым суставом.
Функция мышцы: участвуют в приведении плеча к туловищу из положения отведения или сгибания. Длинная головка трицепса разгибает плечо и предплечье, позволяя разогнутой руке двигаться назад.
Расположение мышц: широчайшая мышца спины и длинная головка трицепса образуют заднюю стенку подмышечной ямки.
Описание упражнения: возможно несколько способов его выполнения.
1. В положении стоя подойдите к стене, встаньте к ней лицом, поднимите руку с полностью согнутым локтевым суставом как можно выше и прислонитесь к стене максимально близко. Плечо при этом должно максимально сгибаться вверх.
2. В случае невозможности выполнить упражнение первым способом, разместите любую подходящую опору на максимально возможном уровне. В положении сидя положите на опору руку, затем максимально согните ее в локтевом суставе. Когда достигнете максимального сгибания в локтевом суставе — увеличьте высоту опоры.
Контроль правильности выполнения: упражнение выполняется правильно, если вы чувствуете напряжение, но не боль, в области задней стенки подмышечной ямки или задней части плеча.
Упражнение 4.
Широчайшая мышца спины — активное сгибание плеча, рука разогнута в локтевом суставе
Упражнение облегчает сгибание плеча в повседневной жизни — важное движение для захвата предметов, расположенных высоко перед собой.
Цель упражнения: уменьшить избыточную тягу или укорочение мышц — разгибателей плеча, укрепить мышцы — сгибатели плеча.
Функция мышцы: участвуют в приведении плеча к туловищу из положения отведения или сгибания. Длинная головка трицепса разгибает плечо и предплечье, позволяя разогнутой руке двигаться назад.
Расположение мышцы: широчайшая мышца спины и длинная головка трицепса образуют заднюю стенку подмышечной ямки.
Описание упражнения: выполняется в положении стоя лицом к стене либо в положении сидя лицом к стене. Исходное положение — приведенная к туловищу рука (ладонь на уровне бедра). Отметьте на стене цель на максимальной высоте, до которой можете дотянуться. Между вами и стеной должно быть максимальное расстояние, при котором вы можете дотянуться до отметки. Из исходного положения — рука прижата к телу и опущена вниз (кисть находится у бедра) — тянитесь рукой к ориентиру, затем возвращайте ее в исходное положение.
Лучших результатов можно достичь, чередуя упражнение с пассивным растяжением большой грудной мышцы и длинной головки трицепса (упражнение 3).
Контроль правильности выполнения: локтевой сустав должен быть разогнут, старайтесь выполнить как можно больше повторений за один подход.
Упражнение 5
Длинная головка трицепса — активное сгибание плеча, рука согнута в локтевом суставе
Благодаря сгибанию плечевого сустава при согнутом локтевом возможны захват предметов высоко перед собой и обслуживание задней поверхности шеи и области лица.
Цель упражнения: уменьшить избыточное натяжение длинной головки трицепса, укрепить мышцы — сгибатели плеча, тем самым облегчив сгибание плеча с согнутым локтевым суставом.
Функция мышцы: длинная головка трицепса разгибает плечевой и локтевой суставы.
Расположение мышцы: широчайшая мышца спины и длинная головка трицепса образуют заднюю стенку подмышечной ямки.
Описание упражнения: на стене отметьте ориентир-точку на максимальной высоте, до которой вы можете дотянуться локтем. Встаньте на максимально возможное расстояние, при котором вы можете дотянуться до стены. Исходное положение — стоя, в случае сложности можно выполнять в положении сидя. Рука максимально согнута в локтевом суставе, плечо приведено к туловищу, кисть руки прижата к шее. Тянитесь локтем к цели, затем возвращайте руку в исходное положение. Старайтесь совершить максимальное количество повторений за подход.
Лучших результатов можно достичь, чередуя упражнение с пассивным растяжением длинной головки трицепса (упражнение 3).
Контроль правильности выполнения: при выполнении упражнения старайтесь сохранить тело неподвижным (двигайте только рукой).
Упражнение 6
Подлопаточная мышца — пассивное растяжение
Упражнение облегчает использование в быту наружной ротации плеча — важного движения для захвата предметов близко спереди и сбоку.
Цель упражнения: уменьшить избыточное натяжение внутренних ротаторов (в частности, подлопаточной мышцы), укрепить наружные ротаторы.
Функция мышцы: вращает плечо внутрь, участвует в приведении руки к животу.
Расположение мышцы: подлопаточная мышца лежит в глубине задней стенки подмышечной ямки.
Описание упражнения: выполняется в положении сидя, тренируемая рука согнута в локте, прижата к туловищу, кисть держится за подходящую опору. Здоровой рукой, обхватив локтевой сустав, тяните его из исходного положения вперед.
Контроль правильности выполнения: упражнение на растяжение выполняется правильно, если вы чувствуете напряжение, но не боль, глубоко в плече.
Книга "Основные аспекты реабилитации для пациентов, перенесших инсульт. Практическое руководство"
Авторы: Красавина Д. А., Орлова О. Р.
Основной целью издания является ознакомление пациентов с алгоритмом реабилитации после перенесенного инсульта. Одним из важнейших этапов восстановления пациентов со «спастическим парезом» вследствие повреждения центральной нервной системы является выполнение комплекса упражнений по самореабилитации. Регулярное выполнение упражнений — одно из самых эффективных средств для улучшения функционирования конечностей и снижения болевого синдрома. Правильно выполняемые упражнения, рекомендованные в дан ном издании, способствуют уменьшению выраженности контрактур.
Руководство также будет полезно специалистам по двигательной реабилитации.
Содержание книги "Основные аспекты реабилитации для пациентов, перенесших инсульт. Практическое руководство" - Красавина Д. А., Орлова О. Р.
Цели реабилитации
Методы реабилитации пациентов со спастичностью
Лечебная гимнастика
Ботулинотерапия
Физиотерапия
Роботизированные устройства
Метод обратной биологической связи (БОС-терапия)
Сложности получения результатов и достижения целей реабилитации
Головокружение, связанное с сосудистыми заболеваниями головного мозга
Среди всех причин головокружения сосудистые факторы играют особую роль: во-первых, потому что практикующие неврологи ошибочно связывают большинство случаев головокружения с так называемой хронической недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (в особенности вследствие «вертеброгенной этиологии»), а во-вторых, инсульты в области ЗЧЯ подчас протекают весьма коварно, и в этом случае, наоборот, очень важно своевременно диагностировать острую сосудистую патологию и как можно раньше начать адекватное лечение. Кроме того, ряд нозологических форм, таких как ВМ и вестибулярная пароксизмия (ВП), не знакомы широкому кругу врачей и требуют подробного освещения.
Головокружение при дисциркуляторной энцефалопатии
Головокружение - один из наиболее трудно интерпретируемых в клинической практике симптомов, характеризующийся пациентами с цереброваскулярной патологией как ощущение падения, иллюзорного вращения предметов перед глазами (системное головокружение, или вертиго), нарушение пространственной ориентации, неустойчивость, «туман в голове» (несистемное головокружение). Частота встречаемости разных «фенотипов» головокружения у пациентов до 60 лет составляет 30%, а старше 85 лет — около 80%. При этом в группе больных, которые наблюдаются с диагнозом дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), жалоба на головокружение наблюдается в 90% случаев и, что немаловажно, является предиктором спонтанных падений, ассоциированных с увеличением риска переломов бедренной кости и костей запястья. Кроме этого, спровоцированный головокружением бытовой травматизм приводит к снижению двигательной активности пациентов и ограничивает их способность к самообслуживанию, а также является ведущей причиной случайной смерти среди лиц старше 65 лет, страдающих ДЭ.
Около 35% пациентов с ДЭ описывают свое головокружение как системное, а подавляющее большинство (65%) - как несистемное. Поскольку вертиго ассоциировано только с периферическими вестибулярными нарушениями или в редких случаях с серьезными заболеваниями (например, ОНМК или новообразованием головного мозга), то в дальнейшем изложении речь пойдет исключительно о несистемном патогенетическом варианте головокружения при ДЭ.
Этиопатогенез. Еще недавно считалось, что причиной жалоб на головокружение у пациентов с ДЭ является хроническая ишемия мозговых структур, кровоснабжаемых из ветвей позвоночных и основной артерий. В определенные моменты у таких пациентов, как полагалось, возникают состояния декомпенсации вследствие лабильности АД или экстравазального воздействия (компрессия позвоночной артерии на уровне шейного отдела позвоночника) и др., которые обусловливают развитие мозжечковостволовой дисфункции, поскольку именно эти структуры головного мозга оказываются наиболее чувствительными к ишемии. К числу других причин, ответственных за развитие головокружения у пациентов с ДЭ, относили патологические извитости, врожденные нарушения развития в виде гипо- и аплазии позвоночной артерии, аномалию Киммерли, шейные ребра и др.
Однако в настоящее время патогенез хронических форм цереброваскулярных заболеваний претерпевает определенную эволюцию представлений. Как известно, в МКБ-10 термин «дисциркуляторная энцефалопатия» отсутствует, и, на наш взгляд, это правильно. Широкое распространение этого диагноза в нашей стране можно объяснить только его универсальностью (позволяет интерпретировать любую жалобу у пациентов старшего возраста), во многом отсутствием возможности проведения тщательного обследования пациентов с теми или иными жалобами и, что немаловажно, глубоким проникновением термина ДЭ во многие приказы, инструкции и руководства, применяемые в клинической практике. Поэтому в настоящее время отказаться от этого диагноза не представляется возможным, и тем более принципиальное значение приобретает понимание патогенетических основ развития статодинамических нарушений у пациентов с диагнозом ДЭ.
Все многообразие патофизиологических процессов в головном мозге, формирующих жалобы на головокружение при ДЭ, можно объяснить следующими причинами.
1. Мулътиинфарктное состояние («немые» инсульты) с дисфункцией стратегически важных зон - лобной и височной доли (в особенности островка), гиппокампа, мозжечка, разобщением лобно-стволовых путей при диффузном поражении белого вещества больших полушарий мозга (перивентрикулярные очаги).
В настоящее время установлено свыше 300 факторов риска, связанных с инсультом, которые сведены в четыре категории:
2. Токсическое влияние ряда веществ на головной мозг и сенсорные органы, ассоциированные с поддержанием равновесия. Поскольку алкогольный абузус вошел в группу «другие модифицируемые факторы риска инсульта», то в данную группу патологических факторов входят главным образом лекарственные средства, оказывающие угнетающее воздействие на головной мозг и сенсорные системы организма:
• лекарственные средства, используемые для лечения онкологических заболеваний;
• ряд антибиотиков (например, гентамицин);
• антиконвульсанты;
• антидепрессанты (амитриптилин);
• амиодарон и пр.
3. Прогрессирующие мультимодальные сенсорные нарушения (множественный сенсорный дефицит) и снижение нейропластического потенциала головного мозга - ассоциированное с возрастом угнетение центральной интеграции всех чувствительных стимулов, необходимых для поддержания равновесия. Патоморфологической составляющей этих нарушений являются дегенеративные процессы, которые неизбежно затрагивают структуры, регулирующие процесс поддержания равновесия тела (мозжечок, подкорковые центры, ответственные за зрительный и проприоцептивный контроль движений, рецепторы вестибулярного аппарата, нейроны вестибулярных ядер), и ассоциированные с ними «нейрональные ансамбли» в проекционных зонах коры головного мозга. В частности, снижение количества волосковых клеток в лабиринте сочетается с уменьшением числа волокон в вестибулярных нервах; при этом наиболее выраженные изменения происходят в полукружных каналах, менее значимые - в саккулусе и совсем незначительные - в утрикулусе. Это подтверждается клиническими тестами: у пациентов с ДЭ отмечается четкое асимметричное снижение чувствительности к угловым ускорениям по данным теста импульсного движения головы, оценивающего вестибулоокулярный рефлекс; уменьшение динамической остроты зрения вследствие нарушения согласованных движений глазных яблок и головы, что приводит к неустойчивости, неуверенности при ходьбе, в особенности при необходимости совершать резкие повороты, и формирует пассивное поведение, направленное на избегание двигательной активности в целом.
Снижение нейропластического потенциала головного мозга проявляется в низкой способности нейрональных центров реорганизовать систему контроля равновесия тела после, например, приступа ДППГ или ОНМК, а также в ситуациях, требующих адаптации к передвижению в сложных условиях (например, ходьба по скользкой дороге или в условиях плохой видимости и т.д.). Ключевым элементом данного феномена является снижение плотности нейронов в медиальном вестибулярном ядре, играющем важную роль в компенсации вестибулярных нарушений за счет активизации комиссуральных волокон; уменьшение количества клеток Пуркинье в мозжечке человека примерно на 2,5% каждые 10 лет в течение жизни; старение системы визуального контроля - нарушение аккомодации, стереоскопического зрения, способности подавлять нистагм фиксацией взора на фоне увеличения латентности саккад и снижения скорости следящих движений глазных яблок.
Таким образом, патогенетической основой развития головокружения у пациентов с диагнозом ДЭ является уменьшение количества нейрональных связей (асинапсия) в системе поддержания равновесия в покое и при ходьбе, а морфологическим субстратом - главным образом перивентрикулярный лейкоареоз. Последнему феномену особое внимание уделяют специалисты, занимающиеся проблемами головокружения. В настоящее время четко установлено, что перивентрикулярный лейкоареоз ассоциирован с нарушением функций головного мозга, требующих сложного взаимодействия между различными его областями: памяти, мышления, поддержания равновесия и нормальной походки. В основе развития лейкоареоза лежит деструкция волокон белого вещества с утратой миелина (демиелинизация), постинсультные очаги (с частичной или полной демиелинизацией и избирательной утратой клеточных элементов или аксонов, но без четко отграниченной зоны некроза), отек ткани головного мозга, расширение внеклеточных пространств, образование кист, ангиэктазии, расширение периваскулярных пространств (рис. 4.1). При этом очаги лейкоареоза располагаются в зонах конечного кровообращения перфорирующих артерий и артерий микроциркуляторного русла, которые практически не имеют коллатерального кровообращения. Эти участки крайне уязвимы в условиях нестабильной циркуляции крови, например при лабильности АД (инсульт «водораздела»), Выраженность перивентрикулярного лейкоареоза коррелирует с частотой падений
Рис. 4.1. МРТ головного мозга пациента с ДЭ и жалобой на головокружение: диффузное двустороннее изменение белого вещества полушарий головного мозга - перивентрикулярный лейкоареоз.
Клинические проявления. При клиническом обследовании пациентов с ДЭ, предъявляющих жалобы на головокружение, выявляются нарушение походки и страх падения. Нарушения ходьбы при ДЭ могут быть представлены следующими проявлениями:
• уменьшением длины шага;
• ослаблением содружественных движений рук при ходьбе;
• затруднением инициации ходьбы;
• шарканьем («походка лыжника» или «магнетическая походка»);
• избыточным наклоном туловища вперед во время ходьбы.
По мере прогрессирования заболевания к общему паттерну изменения ходьбы при ДЭ (шаркающая походка с укороченным шагом) присоединя-ются более сложные расстройства в виде нарушения инициации ходьбы, неустойчивости при поворотах и связанные с ними падения (интегративное нарушение двигательного контроля). Они связаны с поражением лобных долей и не связаны с какой-либо другой неврологической патологией. Такой статодинамический дефект особенно грубо проявляется в «переходных» ситуациях - при поворотах, ходьбе в незнакомых условиях и пр. (когда одна двигательная программа должна смениться другой) - и, следовательно, отражает дефект планирования.
Компенсация нарушения автоматической регуляции ходьбы возможна при дополнительном включении механизмов произвольного контроля, прежде всего внимания, однако это происходит только при сохранении лобноподкорковых связей, участвующих в регуляции когнитивных функций. Поэтому любая дополнительная нагрузка на когнитивную сферу во время ходьбы (например, счет, разговор по мобильному телефону) может привести к несоразмерно тяжелому ухудшению походки и падениям.
Кроме того, считается, что разрыв лобно-теменных и лобно-подкорковых связей нарушает нормальное функционирование как афферентных, так и эфферентных постуральных рефлексов. Поскольку иннервация статических мышц, необходимых для поддержания устойчивости, двусторонняя, развитие статодинамических нарушений у пациентов с ДЭ возникает только вследствие билатерального поражения перивентрикулярного белого вещества. При односторонних процессах любые клинические проявления нарушения равновесия и ходьбы при ДЭ будут несущественными или достаточно хорошо компенсированными.
В большинстве тяжелых случаев ДЭ нарушению походки сопутствует нарушение мочеиспускания по центральному типу и подкорковая деменция, что требует исключения нормотензивной гидроцефалии (НТГ).
Диагностика. При неврологическом обследовании пациентов с жалобами на головокружения в рамках ДЭ в протокол общепринятого осмотра необходимо ввести следующие клинические тесты.
• Проба Дикса-Холлпайка и по показаниям другие тесты для исключения ДППГ, поскольку у пациентов пожилого возраста отмечается высокий риск развития отолитового головокружения, при этом особенностью течения данного заболевания у лиц старше 60 лет является меньшая выраженность собственно приступов вертиго - больные могут предъявлять жалобы не на приступообразное головокружение, возникающее при изменении положения головы, а на постоянное ощущение неустойчивости и нарушение походки. Кроме того, у лиц, страдающих ДЭ, значительно снижен нейропластический потенциал, необходимый для реорганизации системы контроля равновесия тела после приступа ДППГ.
• Проба Уемуры (стояние на одной ноге) с открытыми глазами. Установлено, что существует обратная корреляционная взаимосвязь между временем стояния в данной пробе и выраженностью перивентрикулярного лейкоареоза по данным МРТ, а также количеством падений в предшествующем осмотру году.
• Оценка походки. Исследуются обычная ходьба, ходьба по линии (тандемная) и тест «поворот». В последнем случае пациенту предлагается обычным шагом пройти по коридору, а затем по команде врача «поворот» резко развернуться на 180° и пойти в диаметрально противоположную сторону. Во всех трех тестах оцениваются качественные особенности походки больного и его способность сохранять равновесие.
• Тест «встать и пойти» («up and go» test) с высокой степенью надежности и специфичности применяется для количественной оценки базовой функциональной мобильности у лиц пожилого возраста. Пациента просят из положения сидя встать со стула, пройти 3 м до искусственного препятствия (бутылка, конус и т.д.), обойти его, вернуться к стулу и сесть обратно. Оценка теста производится следующим образом:
- с и менее - норма;
- -20 с - пограничное значение, решение принимается индивидуально (норма для пациентов старческого возраста);
- более 20 с - пациент нуждается в использовании дополнительной опоры (трость); необходимо проведение дообследования с целью выявления причины такого состояния;
- более 30 с - крайне высокий риск падения; нуждается в использовании надежной опоры (ходунки), исключение актуальной патологии (в первую очередь НТГ).
• Оценка болевой и глубокой чувствительности, в том числе с применением специальной калиброванной кисти и монофиламента.
• Тест ретропульсии (тест Тевенара) считается «золотым стандартом» для оценки постуральной неустойчивости и, соответственно, является неотъемлемой частью неврологического обследования пациента не только с паркинсонизмом, но и с любыми другими нарушениями походки. Методика проведения теста Тевенара заключается в оценке баланса после быстрой перемены направления движения на обратное, а подсчет количества шагов для коррекции баланса (или их полное отсутствие) используется для оценки степени выраженности постуральной неустойчивости. Здоровые люди восстанавливают равновесие с помощью одного или двух больших шагов или увеличивая нагрузку на бедра, размахивая руками в качестве противовеса, не совершают шагов назад вовсе. В случае выполнения 3 шагов и более или в случае падения пациента тест оценивается как положительный.
Инструментальная диагностика пациентов с нарушением равновесия в рамках предполагаемой ДЭ должна включать:
• МРТ головы (желательно на высокопольном томографе);
• исследование уровней тиреотропного гормона, витамина В12 и фолиевой кислоты.
В программу обследования пациентов с нарушением равновесия и диагнозом ДЭ необходимо также включать консультацию офтальмолога, поскольку нарушение остроты зрения может оказывать серьезное влияние на возможность сохранения равновесия у данной категории больных. Кроме того, таким больным крайне желательно пройти комплексное обследование на остеопороз/остеопению, так как, с одной стороны, риск падений у пациентов пожилого возраста увеличивает риск переломов, а с другой - сам процесс уменьшения костной (остеопороз/остеопения) и мышечной (саркопения) массы ассоциирован с нарушением походки и страхом падений.
Также важно провести «ревизию» лекарственных средств, используемых больным, с целью выявления препаратов, способных вызвать нарушение походки и головокружение у пациентов пожилого возраста как побочный эффект их применения (антиконвульсанты, сартаны, акатинол и др.).
Лечение. Современная парадигма в усовершенствовании лечения головокружения у пациентов с ДЭ в большинстве своем сводится к поиску новых лекарственных средств, позволяющих активизировать церебральный кровоток и/или метаболические процессы в головном мозге. Однако такой подход оправдан лишь отчасти.
Основу лечения пациентов с ДЭ и нарушением равновесия составляет воздействие на модифицируемые факторы риска, связанные с инсультом. Этой стратегии посвящено множество исследований и публикаций. И здесь следует отметить, что в последние десятилетия акцент первичной профилактики инсульта все больше смещается в сторону нефармакологического воздействия (отказ от курения, борьба с лишним весом, гиподинамией и т.д.).
Одним из наглядных примеров того служит пересмотр порядка применения ацетилсалициловой кислоты для профилактики инсульта у пациентов без острых цереброваскулярных катастроф. Во-первых, было установлено, что прием аспирина достоверно снижает риск инсульта у пациентов в возрасте 50-69 лет с риском его развития на 10% и больше по сравнению с лицами, не имеющими такого риска (расчет риска производится с помощью специального калькулятора, учитывающего пол, возраст, расу, уровень липидов в крови, параметры АД, наличие сахарного диабета, курение ). Выраженность положительного эффекта от приема аспирина зависела от возраста и степени риска развития инсульта, при этом достоверные результаты были получены при непрерывном приеме аспирина в течение 5—10 лет. Во-вторых, было показано, что применение аспирина у пациентов моложе 50 и старше 69 лет достоверно не влияет на риск развития инсульта (даже при наличии повышенного риска). В-третьих, рассчитать оптимальную дозу приема аспирина пока не представляется возможным. Последние данные свидетельствуют о том, что, вероятно, положительный эффект от приема 75 мг аспирина в сутки сопоставим с таковым при использовании более высоких доз. При этом чем выше доза, тем выше риск развития кровотечения.
Таким образом, современные рекомендации по первичной профилактике инсульта претерпели значительные изменения (табл. 4.1).
Другим важным направлением в лечении нарушений равновесия у пациентов с ДЭ является стимуляция нейропластичности, что позволит решительно изменить функционирование нейросетей, ответственных за поддержание равновесия тела, и тем самым создать основу для эффективного саногенеза.
Действительно, для осуществления эффективного контроля равновесия тела головной мозг использует всю поступающую сенсорную информацию:
Таблица 4.1. Современные рекомендации по применению аспирина в первичной профилактике инсульта
зрительную, вестибулярную, проприоцептивную и даже слуховую. Полученные данные анализируются в нейрональных центрах различной подчиненности, что позволяет сформировать адекватный двигательный ответ (см. раздел 1). В случае необходимости головной мозг способен осуществлять быструю «переключаемость внимания» с одного сенсорного потока на другой: например, при переходе с освещенной стороны улицы на более темную происходит мгновенная дополнительная активация нейрональных сетей, ответственных за анализ проприоцептивных стимулов от нижних конечностей, благодаря чему сохраняется четкий контроль равновесия. У пациентов, страдающих ДЭ, имеет место мозаичное поражение всех систем, регулирующих координацию движений. Поэтому идеальная схема ведения пациентов с головокружением на фоне ДЭ помимо «агрессивной терапии» факторов риска инсульта должна включать комбинацию упражнений вестибулярной реабилитации, целью которых является таргетная активизация нейропластических процессов в стратегически важных зонах головного мозга, и фармакологическую стимуляцию экспрессии нейротрофических факторов - индукторов нейропластичности.
Упражнения вестибулярной реабилитации являются мощным активатором адаптивной нейропластичности, позволяющим формировать и поддерживать функциональные системы, обеспечивающие максимально эффективную компенсацию статических нарушений на основе трех принципов: адаптации (ремоделирование нейрональных связей), замещения (усиление роли невестибулярных сенсорных сигналов в сохранении статического контроля) и привыкания (увеличение порога для сенсорных раздражителей). Анализ результатов выполнения упражнений вестибулярной реабилитации демонстрирует их высокую эффективность у пациентов с хроническим головокружением. В особенности это касается таких интегральных показателей, как способность к самообслуживанию и качество жизни. При этом наиболее эффективна индивидуальная программа вестибулярной реабилитации на основе комплексного обследования. Так, например, если у пациента с головокружением присутствует слабость в мышцах нижних конечностей, то помимо выполнения «классических» упражнений вестибулярной реабилитации необходимо уделить внимание увеличению мышечной силы (лечебная физкультура, магнитная стимуляция и пр.).
Среди фармакологических средств, способных индуцировать нейро- пластические процессы в головном мозге, следует выделить винпоцетин - этиловый эфир аповинкаминовой кислоты - синтетическое производное винкамина, алкалоида барвинка малого. В основе клинического эффекта винпоцетина лежит ингибирование фосфодиэстеразы (Са2+ / кальмодулинзависимой типа) и потенциалзависимых Na+-каналов, что позволяет ему оказывать непосредственное воздействие на глутаматные рецепторы, ингибировать перекисное окисление липидов, вызывать вазодилатацию, тормозить агрегацию тромбоцитов и увеличивать деформируемость эритроцитов. При этом препарат оказывает нормализующее действие на артерии головного мозга как с повышенным, так и с пониженным тонусом, воестанавливая способность к ауторегуляции церебрального кровообращения и предотвращая развитие вазоконстрикторных реакций. Кроме того, винпоцетин препятствует нейрональной гибели в области гиппокампа, стимулирует норадренергическую систему восходящей ретикулярной формации и оказывает модулирующее влияние на нейропластичность (увеличивает рост дендритных шипиков).
В открытом клиническом исследовании 2016 г. мы оценивали эффективность использования винпоцетина в комплексной терапии (включающей выполнение упражнений вестибулярной реабилитации) хронического головокружения у пациентов с ДЭ. Было показано, что в группе пациентов, применявших в составе комплексной терапии винпоцетин, через 3 мес. от начала лечения отмечались достоверные статистически значимые позитивные изменения по данным всех исследуемых параметров, таких как длительность и выраженность головокружения по визу-ально-аналоговой шкале, расширение двигательной активности пациентов в течение дня по шкале оценки влияния головокружения на повседневную активность (Dizziness Handicap Inventory - DHI), повышение комплаентности к лечению (Drug Attitude Inventory - DAI). Важно, что уровень нейротрофического фактора мозга (BDNF) в плазме крови у пациентов этой группы повысился практически в 3 раза по сравнению с исходным значением. Этот факт свидетельствует о том, что в основе терапевтической эффективности винпоцетина лежит модуляция нейропластичности головного мозга.
Как известно, регуляторами и маркерами нейропластичности являются нейротрофические ростовые факторы, которые относятся к физиологически активным полипептидам, регулирующим рост и дифференцировку нейронов в процессе филогенеза, а также способствующим формированию новых синаптических связей в постнатальном периоде. В связи с этим нейротрофические ростовые факторы играют решающую роль в патогенезе нейродегенеративных заболеваний, а также в восстановлении функций при сосудистых и травматических поражениях нервной системы. BDNF занимает особое положение среди нейротрофических ростовых факторов, так как участвует в дифференцировке нейронов и модулирует активность разных типов клеток в ЦНС, способствует функциональной матурации нейронов, участвует в образовании новых синапсов и арборизации дендритов, поддерживает рост спинальных сенсорных и моторных нервных клеток, а также дофаминергических нейронов черной субстанции, холинергических и ГАМКергических нейронов коры головного мозга.
Экспрессия BDNF происходит либо конститутивно (возрастание уровня BDNF совпадает с периодом, когда лобная кора созревает структурно и функционально), либо в ответ на внешние стимулы (исключительная особенность BDNF, поскольку высвобождение ни одного из известных в настоящее время нейротрофических ростовых факторов не имеет такой прямой зависимости от внешних факторов). В связи с этим пик концентрации BDNF в головном мозге приходится на молодые годы, а относительно постоянные его уровни определяются в зрелом и в старческом возрасте. Важно отметить, что концентрация BDNF в периферической крови может отражать уровень экспрессии BDNF в ЦНС, так же как это в настоящее время доказано для серотонина.
Установлено, что снижение экспрессии BDNF наблюдается при болезни Альцгеймера и других формах деменции, болезни Паркинсона (БП), хорее Гентингтона и ряде психиатрических заболеваний. Кроме того, BDNF участвует в регуляции энергетического гомеостаза организма, поэтому нарушение его экспрессии играет важную роль в развитии сахарного диабета 2-го типа, ожирения и метаболического синдрома. В то же время физические упражнения способствуют повышению образования BDNF в головном мозге, а экзогенное введение BDNF может предотвращать гибель нейронов и снижать их чувствительность к глутаматной эксайтотоксичности.
Таким образом, результаты нашего исследования демонстрируют, что назначение комбинации фармакологического лечения (винпоцетин) и упражнений вестибулярной реабилитации пациентам с ДЭ, которых беспокоит головокружение, является крайне важным, поскольку позволяет уменьшить выраженность статических нарушений и снизить риск падений. Использование подобной комбинации позволяет добиться значимого улучшения качества жизни больных и комплаентности к терапии в короткие сроки. Данный эффект реализуется посредством индукции нейропластических процессов в головном мозге, в частности за счет стимуляции экспрессии BDNF, что позволяет рекомендовать винпоцетин для использования в терапии не только цереброваскулярных, но и других неврологических заболеваний, требующих стимуляции нейропластичности (нейродегенеративных и посттравматических). Кроме того, на наш взгляд, при лечении пациентов с нарушением равновесия в рамках ДЭ необходимо максимально ограничивать по времени использование препаратов, отрицательно воздействующих на нейропластичность (таких как дименгидринат), которые способствуют замедлению развития центральных компенсаторных процессов.
Книга "Головокружение. Патогенетическая реконструкция и практические рекомендации"
Авторы: Самарцев И. Н., Живолупов С. А.
Головокружение является одной из наиболее частых жалоб на приеме у врача-невролога. Во многих случаях для правильной постановки диагноза специалисту требуется знание не только неврологии, но и других дисциплин: оториноларингологии, внутренних болезней и даже психиатрии. В настоящей монографии мы постарались обобщить наш опыт ведения пациентов с головокружением в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова: подробно освещается патогенез, клиническая картина, методики диагностических тестов при основных патологических состояниях, манифестирующих головокружением.
Целевая аудитория монографии - студенты медицинских вузов, ординаторы, проходящие обучение по специальности «неврология», и практикующие врачи-неврологи, оториноларингологи и терапевты.
Синдром Ледда является одной из наиболее частых причин полной или частичной кишечной непроходимости в периоде новорожденности.
Формирование пороков этой группы происходит в раннем периоде внутриутробного развития, когда в зависимости от срока и стадии развития плода формируются различные варианты аномалии. В начальной стадии развития плода средняя кишка в норме имеет вентральную и дорсальную брыжейки. Затем, на стадии физиологической вентральной грыжи, средняя кишка значительно обгоняет в росте в длину тело эмбриона и формируются ее изгибы. Позднее средняя кишка погружается в брюшную полость, развивающаяся печень смещает ее справа вниз, при этом происходит поворот средней кишки вокруг формирующейся оси — a. omphalomesenterica, аорты, из части которой впоследствии образуется верхняя брыжеечная артерия. Нарушение процессов ротации и фиксации средней кишки ведет к образованию разнообразных пороков, для которых характерно нарушение ротации двенадцатиперстной кишки и частично или полностью нефиксированная толстая кишка.
Фиксация брыжейки на небольшом протяжении (в норме линия фиксации достаточно длинная — от связки Трейтца до слепой кишки в подвздошной области) позволяет кишке вращаться вокруг узкой мезентериальной ножки, в результате чего возникает заворот средней кишки с клиникой непроходимости.
Таким образом, полное представительство синдрома Ледда включает в себя три компонента:
— высокое расположение купола слепой кишки;
— гиперфиксацию двенадцатиперстной кишки;
— отсутствие фиксации брыжейки (с вероятностью возникновения собственно заворота средней кишки).
Соответственно многокомпонентности порока его проявления также могут быть разнообразными. Полное представительство синдрома Ледда проявляется острой полной высокой странгуляционной кишечной непроходимостью, сопровождающейся тяжелой клинической картиной, иногда с явлениями шока. В классическом варианте, на который приходится большинство случаев, заворот развивается на 3—5-е сутки жизни ребенка, но возможно возникновение заворота и в более поздние сроки, вплоть до взрослого состояния. Естественно, при возникновении заболевания у детей старше периода новорожденное™ и у взрослых пациентов диагностика сопряжена с большими трудностями — в первую очередь из-за того, что синдром Ледда обычно не предполагается как возможная причина состояния.
Если собственно заворота средней кишки не происходит, то клиническая картина заболевания может сводиться к хронической частичной высокой обтурационной кишечной непроходимости, которая обусловлена гиперфиксацией двенадцатиперстной кишки плоскостными спайками от купола высоко расположенной слепой кишки к париетальной брюшине. Хроническая дуоденальная непроходимость проявляется отставанием ребенка в физическом развитии, анемией, периодическими срыгиваниями и рвотой с примесью желчи. Диагностика заболевания может быть достаточно сложна именно ввиду неясности клинической картины и отсутствия острых проявлений непроходимости. Диагностируется патология в детском возрасте старше периода новорожденности, казуистически редко — во взрослом состоянии.
Наконец, если заворота не происходит и фиксация двенадцатиперстной кишки не нарушает ее проходимости, мальротация никак клинически не проявляется. Однако высокое расположение купола слепой кишки с червеобразным отростком может привести к развитию атипичных по локализации форм острого аппендицита.
Традиционная диагностика синдрома Ледда у новорожденных основана на оценке клинического состояния ребенка и данных рентгенологического обследования. При этом обзорная рентгенография малоинформативна: определяется относительно крупный газовый пузырь в желудке и сниженное газонаполнение нижележащих отделов кишечника, то есть достоверно диагностировать заболевание поданным обзорной рентгенографии не представляется возможным. Типичных для низкой кишечной непроходимости уровней не выявляется, типичной для атрезии двенадцатиперстной кишки рентгенологической картины в виде двух уровней и отсутствия газонаполнения нижележащих отделов кишечника также не определяется.
Значительно информативнее рентгеноконтрастное исследование. При пероральном контрастировании определяется застой содержимого в расширенном желудке и мегадуоденум. Эвакуация контрастного препарата в нижележащие отделы кишечника резко замедлена, при этом иногда четко прослеживается атипичное расположение петель тонкой кишки — они расположена в правой половине живота. Основное диагностическое значение имеет ирригография, при которой определяется высокое расположение купола слепой кишки, что, собственно, и является патогномоничным рентгенологическим признаком данного заболевания. Таким образом, рентгеноконтрастное исследование позволяет диагностировать высокое расположение купола слепой кишки, дилатацию двенадцатиперстной кишки, замедленную эвакуацию содержимого в нижележащие отделы кишечника и атипичное расположение петель тонкой кишки. Но собственно заворот рентгенологически диагностировать невозможно (рис. 2.168).
Банальное УЗИ в этих случаях обычно малоинформативно, поскольку характерных для кишечной непроходимости другого генеза признаков дилатации кишечных петель и эхографического симптома маятника в данном случае не наблюдается. В типичном случае обращает на себя внимание только снижение газонаполнения кишечных петель и угнетение или отсутствие перистальтики, но эти эхосимптомы неспецифичны и не позволяют диагностировать патологию.
Рис. 2.168. Схема порока и рентгенологическое исследование новорожденного с синдромом Ледда:
б — обзорный снимок брюшной полости. Определяется большой газовый пузырь в желудке, газонаполнение нижележащих отделов кишечника значительно снижено;
в — в течение 4 часов контраст заполнил часть тонкой кишки, расположенной справа;
г — ирригография с контрастным веществом. Определяется высокое расположение купола слепой кишки.
Методика выполнения УЗИ у новорожденных с подозрением на синдром Ледда предполагает некоторые отступления от стандартного исследования, которые были разработаны на основании знания анатомии порока. Особенностью исследования при подозрении на синдром Ледда является то, что при проведении УЗИ в эпигастральной области надо прицельно искать собственно заворот брыжейки, который приводит к нарушению сосудистой анатомии эпигастрия: собственно заворот формируется вокруг верхней мезентериальной артерии, которая оказывается в его центральной части. При этом верхняя мезентериальная вена оказывается вовлеченной в заворот и располагается не в краниокаудальном направлении правее соответствующей артерии, а формирует сосудистое кольцо в эпигастрии, определяя собой типичную эхографическую картину.
Соответственно, прицельный поиск заворота брыжейки проводится сначала векторным (микро- конвексным, неонатальным) датчиком с частотой сканирования 5—7 МГц (в зависимости от размеров ребенка), при этом сканирование проводится в поперечном направлении сверху вниз от мечевидного отростка до пупка. Начинать целесообразно несколько правее средней линии, когда умеренная компрессия передней брюшной стенки позволяет оттеснить подлежащие кишечные петли.
Рис. 2.169. Заворот средней кишки при синдроме Ледда при поперечном сканировании векторным датчиком с частотой 5 МГц (1 — брюшная аорта; 2 — позвонок): а — исследование в В-режиме: + + — заворот брыжейки;
б — цветовое допплеровское исследование: в структуру заворота вовлечен крупный сосуд (верхняя брыжеечная вена), формирующий патогномоничный эхографический признак этой патологии — сосудистое кольцо;
в — интраоперационный снимок: показан собственно заворот брыжейки, характерны спавшиеся петли тонкой кишки.
В типичном случае несколько правее средней линии выявляется округлой формы аперистальтическая слоистая структура обычно до 20 мм в диаметре, включающая в себя и дилатированные до 3—4 мм сосуды — фрагменты верхней мезентериальной вены (рис. 2.169). Параметры кровотока в сосудах этой структуры могут быть разнообразными, в любом случае прослеживаются и артериальные, и венозные сосуды. Венозный кровоток часто носит пропульсивный характер, артериальный — коллатерального типа. Подобная эхографическая картина должна быть расценена как проявления заворота тонкой кишки с умеренно выраженными нарушениями мезентериального кровотока. Эта структура имеет англоязычное название — whirlpool sign, т. е. знак водоворота, собственно заворот. Сразу надо отметить, что количественная оценка кровотока в сосудах, формирующих кольцо, достаточно сложна чисто технически и практической необходимости выполнять ее нет. Принципиально важным является именно сохранность кровотока в сосудистом кольце и его типичная визуализация, а количественная оценка имеет чисто научное значение. Очень характерную картину можно зафиксировать при допплеровском исследовании в режиме реального времени, когда в эпигастрии определяется пульсирующее сосудистое кольцо.
То есть эхографически дифференцируется именно «неуловимый» при рентгенологическом обследовании компонент синдрома Ледда — заворот средней кишки. И именно этот компонент является главным при определении степени экстренности оперативного вмешательства (сохранность кровотока в сосудах брыжейки определяет возможность предоперационной подготовки пациента).
После визуализации заворота (или структуры, подозрительной на заворот) векторным датчиком целесообразно проведение сканирования линейным датчиком с частотой 6—8 МГц в зависимости от размеров ребенка. Апертура датчика должна быть около 4 см, иначе область визуализации будет слишком мала. Возможно использование режима трапеции. Применение линейного датчика позволяет получить максимально качественные изображения сосудистого кольца. В типичном случае диаметр вовлеченной в заворот верхней мезентериальной вены составляет около 4 мм (рис. 2.170).
Книга "Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии"
Автор: Ольхова Е. Б.
II том. Заболевания органов брюшной и грудной полостей
В руководстве представлена ультразвуковая диагностика неотложных заболеваний у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Подробно изложены различные методики проведения сканирования, в том числе в экстренных ситуациях, особенности выполнения исследования у недоношенных младенцев и младенцев, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Детально представлены возможности нейросонографии: ишемические и геморрагические поражения центральной нервной системы различной локализации и степени тяжести, инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга, аномалии развития. Обсуждаются особенности оценки допплеровских показателей церебральной гемодинамики, возможности допплеровских методик в оценке ликвородинамики. Подробно рассмотрены различные заболевания органов и тканей лица и шеи, грудной клетки, в том числе диафрагмальные грыжи и ателектазы легких у младенцев. Детально представлены возможности ультразвуковой диагностики при патологии органов брюшной полости, в особенности при уникальных, свойственных только периоду новорожденное патологических состояниях. Так, целый раздел посвящен портальным тромбозам, их вариантам, оценке и последствиям, изложены различные варианты кишечной непроходимости и особенности их эхографической диагностики, в частности при синдроме Ледда.
Отдельно рассматривается вопрос эхографической оценки состояния органов брюшной полости младенцев при язвенно-некротическом энтероколите. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек включает в себя все группы патологических состояний, в том числе аномалий развития и их осложненных вариантов, дисметаболических нарушений и острой обструкции мочевыводящих путей. В разделе, посвященном острой почечной недостаточности у новорожденных, представлены различные варианты этого состояния и принципы оценки ренального кровотока при критических нарушениях почечной функции. Главы, посвященные вопросам ультразвуковой диагностики заболеваний репродуктивной системы, включают в себя все основные виды патологии, при этом больше внимания уделяется неотложным заболеваниям и состояниям. Ультразвуковая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата посвящена в основном неотложным инфекционно-воспалительным заболеваниям мягких тканей и суставов. Руководство обширно иллюстрировано (более 1100 иллюстраций), содержит множество клинических примеров и образцы протоколирования ультразвуковых исследований.
Предназначено врачам ультразвуковой диагностики, радиологам, детским хирургам, хирургам-неонатологам и детским реаниматологам, педиатрам, микропедиатрам, курсантам последипломного этапа образования, студентам старших курсов медицинских вузов.
Ультразвуковая допплерография в оценке функционального состояния плода
Наличие врожденного порока сердца (ВПС) увеличивает риски антенатальной гибели плода: среди плодов, погибших до 20 нед беременности, аномалии сердечных структур выявляются при патологоанатомическом исследовании в 3,7% случав, при мертворождении на сроках более 20 нед - в 9,4% случаев, причем наиболее часто отмечаются тяжелые цианотические пороки, к каким относятся атрезия трикуспидального клапана (ТК), атрезия легочной артерии (АЛА) с интактной межжелудочковой перегородкой (МЖП), тетрада Фалло с критическим стенозом легочной артерии и др.
Принципиально важен тот факт, что 83% антенатально погибших плодов с врожденным проком сердца (ВПС) имели сочетанную патологию, 50% - хромосомные заболевания, что подчеркивает значимость максимально полной и быстрой комплексной оценки органов и структур плода с диагностированной сердечно-сосудистой патологией (см. главы 1-3).
Антенатальные допплерографические исследования, проведенные в НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева и зарубежных клиниках выявили значимо большее число случаев со снижением резистентности кровотоку в средней мозговой артерии и церебрально-плацентарного отношения в случаях последующего замедления развития ребенка с врожденным пороком сердца. Подобный тип нарушения гемодинамики плода - отражение так называемого эффекта защиты головного мозга (brain sparing effect), возникающего в ответ на гипоксию и имеющего церебропротективную функцию в антенатальном периоде, однако способным при этом привести к гипероксии и повреждению нервной ткани после рождения.
Принимая во внимание многолетний мировой опыт применения протоколов динамического наблюдения за церебральной гемодинамикой у плодов с задержкой роста, осуществляемого от момента постановки диагноза до родоразрешения и позволяющего значимо снизить, с одной стороны, частоту антенатальной гибели плода, с другой - частоту ятрогенных досрочных родоразрешений, на данном этапе целесообразно включение в алгоритмы пренатального наблюдения за плодами с врожденным пороком сердца оценки процентильных значений окружности головы, пульсационный индекс (ПИ) и максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии, а также расчет церебрально-плацентарного отношения.
Исследование в I триместре беременности
Допплеровские исследования проводятся в строгом соответствии с рекомендациями комитета клинических стандартов ISUOG.
Для всех исследуемых сосудов:
угол инсонации менее 30°;
скорость горизонтальной развертки допплеровского спектра для одномоментного отображения 4-6 полных сердечных циклов;
частота повторения импульсов (PRF) для оптимизации изображения кривой скорости кровотока, которая должна занимать как минимум 75% площади экрана;
измерение пульсационного индекса производится после получения не менее трех последовательных циклов одинаковой формы.
В I триместре беременности пульсационный индекс маточных артерий (МА) с обеих сторон необходимо определять трансвагинальным доступом по протоколу FMF для измерения ПИ МА (рис. 5.1):
необходимо получить сагиттальный срез матки с визуализацией цервикального канала и внутреннего зева;
датчик необходимо сдвинуть латерально до визуализации сосудов парацервикса;
с помощью цветового допплеровского картирования необходимо определить маточную артерию на уровне внутреннего зева;
необходимо выбрать контрольный объем 2 мм;
провести контроль показателей максимальной скорости кровотока в исследуемом сосуде: показатели более 60 см/с (необходимое условие, подтверждающее, что измерение проводится в маточной, а не в аркуатной артерии);
средние значения пульсационного индекса маточной артерии рассчитываются по показателям правой и левой маточной артреии, как среднее арифметическое.
Рис. 5.1. Эхографическое изображение в режиме триплексного картирования: измерение показателей кровотока в маточной артерии трансвагинальным доступом в 12 нед беременности
Исследование артериального кровотока для контроля состояния плода во II и III триместрах беременности
Допплеровское исследование кровотока проводится с определением ПИ кровотока в МА, артериях пуповины (АП) и средней мозговой артерии (СМА).
Исследование кровотока в МА проводится трансабдоминально с продольным расположением датчика в нижнем латеральном квадранте живота беременной с наклоном в медиальном направлении. Режим цветовой допплерографии используется для обнаружения маточной артерии в месте ее пересечения с наружной подвздошной артерией, каудальнее которого на 1 см располагается контрольный объем импульсно-волнового допплера (рис. 5.2).
Рис. 5.2. Эхографическое изображение в режиме триплексного картирования: измерение показателей кровотока в маточной артерии трансабдоминальным доступом в 21 нед беременности
Измерения повторяются с контралатеральной стороны. Рассчитываются средние значения ПИ МА как среднее арифметическое показателей правой и левой МА. Исследование сосудов плода проводится в периоды его покоя: в отсутствие двигательной активности и дыхательных движений. Кровоток в АП определяется в ее свободной петле (рис. 5.3).
Рис. 5.3. Эхографическое изображение в режиме триплексного картирования: измерение показателей кровотока в артерии пуповины
Для определения кровотока в СМА выводится поперечное сечение головки плода на уровне таламусов и крыльев крыловидной кости, выполняется увеличение изображения. В режиме цветовой допплерографии визуализируются сосуды виллизиева круга и СМА, в проксимальной части которой устанавливается контрольный объем (рис. 5.4).
Рис. 5.4. Эхографическое изображение в режиме триплексного картирования: измерение показателей кровотока в средней мозговой артерии плода в 32 нед беременности
Церебрально-плацентарное отношение (ЦПО) рассчитывается как отношение ПИ СМА к ПИ АП.
Книга "Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца"
Автор: Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова
Цель руководства – систематизировать современные данные по ультразвуковой оценке развития органов и систем плодов с врожденными пороками сердца (ВПС), направленной на выявление случаев с высоким риском ранних и отдаленных постнатальных осложнений и неблагоприятных исходов. В руководстве изложены результаты российских и зарубежных исследований особенностей развития плода при наличии ВПС, представлена стандартизированная методика их антенатальной оценки и референсные интервалы изучаемых параметров. Руководство содержит обучающую информацию и может быть использовано в структуре образовательных программ подготовки студентов в медицинских вузах, специалистов, участвующих в системе последипломного медицинского образования и профессиональной переподготовки, а также представляет интерес для специалистов ультразвуковой и рентгеновской диагностики, акушеров-гинекологов, генетиков, неврологов, кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов.
Содержание руководства соответствует содержанию образовательной программы высшего образования – подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре и дополнительной профессиональной программы переподготовки врачей по специальности 31.08.11 «Ультразвуковая диагностика».
Содержание книги "Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова
Глава 1. Антенатальное выявление структурной экстракардиальной патологии, оказывающей негативное влияние на состояние новорожденного
1.1. Органы мочеполовой системы
1.2. Органы пищеварительной системы
1.3. Челюстные структуры
1.4. Органы грудной клетки
Глава 2. Антенатальное выявление структурной экстракардиальной патологии, увеличивающей вероятность отдаленных осложнений и неблагоприятных исходов
2.1. Центральная нервная система
2.2. Опорно-двигательный аппарат
2.3. Лицевые структуры
2.3.1. Глаза
2.3.2. Ушные раковины
Глава 3. Антенатальное выявление ультразвуковых маркеров генетической патологии у плода
3.1. Ультразвуковые маркеры, определяемые в I триместре беременности
В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (приказ №1130н) кабинет акушера-гинеколога должен быть оснащён современным оборудованием.
Кресло гинекологическое.
Светильник медицинский передвижной.
Кольпоскоп, желательно с фотовидеоприставкой и программным обеспечением.
Инструментальный столик.
Инструментарий для гинекологического осмотра, реактивы и растворы.
Камера для хранения стерильного инструмента или достаточное количество одноразовых стерильных наборов.
Электрорадиохирургическое и лазерное оборудование для выполнения диагностических и лечебных процедур.
При выборе кольпоскопа следует учитывать несколько параметров.
От качества оптической системы зависят скорость постановки диагноза, его точность, а также здоровье глаз врача. Именно оптика во многом определяет стоимость кольпоскопа и уровень технической сложности устройства, особенно его головки.
Наиболее важная характеристика оптики - кратность увеличения. В большинстве моделей предусмотрено три или пять степеней увеличения в диапазоне от 3 до 30 раз. Кратность х 3-5 используют для общего обзора, она незаменима при определении расположения зоны осмотра. Для детального исследования подходит 10-15-кратное приближение, при котором хорошо видны архитектоника сосудов и основные кольпоскопические элементы. Увеличение в 25-30 раз используют редко.
Ещё один параметр - фокусное (рабочее) расстояние. Оптимальным считают 250-300 мм: оно позволяет выполнять манипуляции тампонами, биопсийными щипцами, крючками, радиохирургическим и другим инструментом, не затрудняя обзор.
При оценке окуляров следует выбирать такие, которые имеют наклонную ось под углом 45° и механизм для регулирования межзрачкового расстояния. Необходимы также независимые диоптрийные кольца для настройки под остроту зрения врача. В большинстве кольпоскопов установлен зелёный, реже синий светофильтр, который усиливает контрастность изображения кровеносного русла, что позволяет чётче увидеть разницу между нормальными и атипическими сосудами.
Осветитель должен быть достаточной интенсивности и давать свет, максимально близкий к дневному спектру, чтобы обеспечить правильность цветопередачи и чёткость восприятия здоровой и изменённой ткани. Если кольпоскоп имеет несколько оптических увеличений, проверять яркость надо на большом разрешении. В приборах ранних модификаций использовали обычные лампы накаливания, со временем их заменили на более удачные галогеновые лампы со светопередающим волокном («холодный свет»), недорогие светодиоды (light-emitting diode, LED) с длительным сроком службы и ксеноновые источники света. Важно наличие плавной регулировки освещения, которая позволяет подбирать его индивидуально для каждой процедуры, обеспечивать хорошую видимость и отсутствие бликов.
Штатив должен быть устойчивым и максимально компактным, чтобы экономить рабочее пространство, обеспечивать быстрое и плавное перемещение оптической головки кольпоскопа. Следует обратить внимание на удобство тормозных ручек. Есть три варианта штатива: прямой, прикресельный и шарнирный (поворотный). Аппарат с прямой стойкой сложно использовать при наличии ступеньки перед гинекологическим креслом, поскольку это затрудняет создание рабочего (фокусного) расстояния. Очень удобен поворотный вариант с верхним креплением головки - при его использовании пространство для манипуляций больше.
Цифровая фотовидеосистема позволяет выводить изображение на экран компьютера, архивировать фото- и видеоряды, использовать их для динамического наблюдения, а также в учебных и научных целях. Полученные результаты заносят в протокол кольпоскопии. Фиксирующая аппаратура должна иметь программное обеспечение с интуитивно понятным интерфейсом и наличием функций, которые облегчают работу врача и делают её максимально эффективной. Цифровые видеокамеры экспертного класса позволят точнее анализировать результаты работы впоследствии, но даже очень качественные кольпофотографии не заменяют в полной мере бинокулярного осмотра, при котором исследователь видит трёхмерную картину.
Даже наличие самой передовой техники не гарантирует защиты от ошибок при работе. Основные из них - неправильная установка кратности увеличения, неверный выбор фокусного расстояния и др. Необходимо также следить за точностью диоптрийной настройки, сбои которой быстро утомляют зрение и снижают резкость снимков. Отчётливого объёмного изображения достигают путём регулировки окуляров соответственно расстоянию между зрачками исследующего.
Гинекологическое кресло и стул врача должны быть удобными, поскольку осмотр и манипуляции могут занимать длительное время. Предпочтительно, чтобы у кресла были механизмы изменения высоты, наклона спинки и тазового конца. Лоток для сбора отделяемого не должен препятствовать наведению оптимального фокусного расстояния.
Инструментальный столик должен быть достаточным по размеру для размещения растворов и инструментов, а также иметь механизм блокировки колёс.
Инструментарий, реактивы, растворы
Двустворчатые и ложкообразные зеркала различной величины.
Сухие ватные тампоны.
Корнцанги, пинцеты или зажимы.
Деревянные палочки с ватой на одном конце.
Предметные стёкла для бактериоскопического и цитологического исследования.
Карандаши для маркировки стёкол.
Пробирки для бактериологического исследования.
Микропробирки для ДНК-типирования, ВПЧ и других инфекционных агентов.
Урогенитальные зонды, шпатели и цервикальные щётки для взятия анализов.
Фиксаторы для мазка по Папаниколау - цитоспрей или смесь 95% этанола и диэтилового эфира в равных пропорциях.
Физиологический раствор.
Уксусная кислота (3-5% раствор).
Растворы йода: раствор Люголя (водный раствор 5% йода и 10% калия йодида) - используют 50% разведение; или раствор Шиллера (1 г чистого йода и 2 г калия йодида на 300 мл воды).
*Для осмотра канала ШМ разработан специальный инструмент - щипцы Когана. При их отсутствии используют зажимы с плоскими браншами. В некоторых случаях визуализацию можно улучшить, применяя обычные одноразовые урогенитальные зонды для взятия материала при лабораторных исследованиях. В середине менструального цикла канал ШМ доступнее для исследования, чем в остальные периоды.
Основной нормативный документ, определяющий требования к организации амбулаторного этапа оказания помощи пациенткам гинекологического профиля, - приказ Минздрава РФ от 20 октября 2020 года №1130н. При наличии соответствующего оборудования и квалифицированного персонала в амбулаторных условиях могут быть выполнены следующие вмешательства.
Ножевая или петлевая биопсия шейки матки (ШМ) , влагалища и вульвы.
Деструктивные методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки (ШМ), влагалища и вульвы (диатермокоагуляция, электрорадиохирургическая аблация, криодеструкция, лазерная и аргоноплазменная коагуляция) при отсутствии гистологически подтверждённого злокачественного процесса.
Удаление полипов цервикального канала и ШМ с одновременным выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала.
Диагностическое выскабливание стенок цервикального канала (у пациенток с удалённой маткой).
Удаление кондилом ШМ, вульвы, влагалища.
Лечение стенозов ШМ.
Парацервикальная анестезия.
Операционная должна быть оборудована всем необходимым для выполнения соответствующих манипуляций (в том числе для реанимационных мероприятий), противошоковым набором, инструментами для электрохирургической петлевой электроэксцизии/конизации.
* При кольпоскопии важно всегда использовать одну и ту же концентрацию раствора уксусной кислоты, так как у специалиста со временем вырабатывается точное восприятие скорости и степени побеления эпителия.
* Полагают, что раствор Люголя более эффективен - он не окрашивает ЦЭ, в отличие от раствора Шиллера.
Для лечения пациенток с CIN в структуре медицинского учреждения должна быть предусмотрена малая операционная. Это продиктовано требованиями санитарно-эпидемиологического режима. В соответствии с приказом №1130н при невозможности выполнения манипуляции в амбулаторных условиях показана госпитализация больной в гинекологическое отделение. Малая операционная, в которой используют лазерное оборудование, должна иметь инструкции по технике безопасности, а персоналу следует пройти обучение с получением свидетельства установленного образца. Должны быть также чётко прописаны инструкции по оказанию неотложной помощи.
В настоящее время появилась необходимость в аппаратуре, которая позволяет осуществлять и биопсию, и эксцизию, и аблацию - методы, наиболее часто используемые в практике акушера-гинеколога и кольпоскописта. Этим требованиям, в частности, отвечает аппарат «Фотек ЕА141», совмещающий широкополосную радиоволновую хирургию и аргоноплазменную аблацию. Он позволяет проводить все перечисленные процедуры в максимально щадящем объёме и избежать ряда осложнений.
Достоинства метода широкополосной радиоволновой хирургии сегодня признаны врачами-практиками.
Возможность взятия качественного материала для гистологического исследования.
Коагуляция мелких кровеносных сосудов одновременно с рассечением, практически бескровное операционное поле.
Быстрота оперативного вмешательства.
Минимальные болезненные ощущения.
Заживление послеоперационной раны без грубого рубцевания.
Стерилизующий эффект радиоволны.
С помощью аппаратов радиоволновой хирургии можно проводить эффективное лечение различных патологических образований ШМ, вульвы, влагалища и перианальной области (рис. 3-1).
При аргоноплазменной аблации энергия электромагнитного поля высокой частоты передаётся на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного газа аргона. С практической точки зрения важно отметить, что при использовании этого метода на ШМ заживление происходит в короткие сроки без грубых рубцов, при кровотечениях - позволяет обеспечить быстрый и надёжный гемостаз.
Инструменты для выполнения биопсии/эксцизии.
Сухие ватные тампоны.
Корнцанги.
Деревянные палочки с ватным шариком на одном конце.
Двустворчатые ложкообразные зеркала различных размеров.
Щипцы и электрохирургические петли для биопсии.
Электрохирургические петли для эксцизии и конизации.
Эндоцервикальные кюретки.
Различные типы крючков.
Атравматические зажимы для сосудов.
Иглодержатели.
Анатомические и зубчатые хирургические пинцеты.
Ножницы для отрезания лигатуры.
Оборудование для стерилизации.
Фиксатор для биоптатов: формальдегид (формалин 10% раствор).
Ёмкости с маркировкой для биоптатов.
Гистологические формы.
Из лекарственных препаратов необходимы новокаин 5 мг/мл раствор для инъекций, лидокаин 10% спрей для местного применения и раствор для инъекций 20 мг/мл в ампулах по 2 мл, гель для местного применения с лидокаином и хлоргексидином, раствор октенидина дигидрохлорида, гемостатическая губка (указанный набор средств приведён в качестве рекомендации).
Рис. 3-1. QR-код, по которому можно получить доступ к видеодемонстрации работы аппарата радиоволновой хирургии.
Документирование кольпоскопии
Результаты обследования фиксируют в протокол кольпоскопии (см. приложение 5). Его ведут согласно терминологии, принятой Международной федерацией по цервикальной патологии и кольпоскопии (The international federation of cervical pathology and colposcopy, IFCPC) в 2011 году (см. приложение 1).
Необходимо также заполнение цитологической и гистологической форм (медицинская документация, форма №203/у-02; утверждена приказом Минздрава РФ от 24 апреля 2003 года №174) и информирован-ного добровольного согласия (ч. 1 ст. 20 ФЗ от 21 ноября 2011 года №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Алгоритм кольпоскопического исследования
Перед исследованием необходимо подготовить стерильные перчатки, влагалищное зеркало, пинцет или зажим, ватные шарики, лоток, а также флаконы с физиологическим раствором, 3-5% раствором уксусной кислоты, раствором Люголя и антисептическими препаратами. Процедуру выполняют на гинекологическом кресле, при этом женщина расположена в литотомической позиции.
При визуальном осмотре наружных половых органов обращают внимание на их строение, возможные аномалии развития, тип оволосения, состояние половой щели, наличие экзофитных, опухолевидных, язвенных и других поражений вульвы и перианальной области. После этого во влагалище вводят зеркало необходимого размера.
При наличии у кольпоскопа системы фотовидеофиксации до начала исследования заполняют данные пациентки и включают камеру. Далее устанавливают минимальную кратность увеличения (как правило, х 5-8) и выключают цветовой фильтр. Затем аппарат подводят к креслу и размещают оптическую головку в зависимости от фокусного расстояния на дистанции 25-30 см от объекта осмотра. После включения источника света врач смотрит в окуляры и, изменяя фокусировку, добивается чёткой визуализации нужной области.
Первый этап: обзорный осмотр
Суть первого этапа, ранее носившего название «простая кольпоскопия», заключается в общем обзоре ШМ и стенок влагалища без обработки специфическими маркёрами и оценке ряда параметров. Клиницисту необходимо определить.
ШМ: визуализируется, не визуализируется.
Форма: коническая, цилиндрическая, деформирована.
Рубцовая деформация: нет, есть (незначительная, умеренная, выраженная).
Размер ШМ: нормальная, гипертрофирована, гипотрофирована.
Наружный зев: точечный, округлый, щелевидный.
Цвет ШМ: бледно-розовый, синюшный, ярко-красный, гиперемия вокруг наружного зева, очаги гиперемии.
Особенности сосудистого рисунка: не выявлены, выявлены (указать изменения и особенности). Сосуды изучают в свете зелёного фильтра; по окончании этого этапа обследования продолжают осмотр при обычном освещении.
Новообразования: киста, язва, эрозия, кератоз, воспаление, атрофия, экзофитные и другие (выявлены, не выявлены). Обращают внимание на размеры, месторасположение и связь с ЗТ.
Характер выделений: слизистые, молочного цвета, творожистые, гноевидные, кровяные; незначительные, умеренные, обильные. При необходимости выделения убирают сухим или смоченным физраствором ватным тампоном, после чего ещё раз производят осмотр с учётом вышеуказанных параметров.
Второй этап: ацетоуксусная проба
Проба с 3-5% раствором уксусной кислоты основана на том, что это вещество коагулирует белки клеток (нуклеопротеины) и вызывает спазм нормальных сосудов. В патологических и метапластических клетках изменено ядерно-цитоплазматическое соотношение, содержание белка повышено. Под действием уксусной кислоты ядра перекрывают друг друга, свет не может проникнуть сквозь слои эпителия и отражается, придавая эпителию белую окраску, что позволяет оценить рельеф слизистой оболочки и состояние сосудистой сети (вазомоторная реакция). Степень ацетобелой реакции может различаться в зависимости от толщины эпителия, степени увеличения ядер и их плотности. Эффект проявляется в течение 30-60 сек после воздействия на слизистую оболочку и длится около 3 мин, поэтому тест оценивают не менее 1 мин.
Оптические нюансы
В линейке кольпоскопов Leisegang представлены как стандартные модели для обычного гинеколо-гического осмотра, так и аппараты с возможностью фото- и видеофиксации. Последние позволяют сохранить полученные изображения в специальной базе данных, а по прошествии определённого времени обратиться к ним для оценки кольпоскопических картин в динамике (например, до и после лечения).
Качество и удобство кольпоскопов Leisegang проверено временем - с 1950 года компания производит различные модели устройств для визуализации ШМ, постоянно совершенствуя их. Так, в отличие от параллельной оптики, которая установлена в большинстве приборов других производителей, кольпоскопы Leisegang оснащены конвергентной оптикой. Её преимуществом служит то, что световые лучи сходятся на рабочем расстоянии - 300 мм. При выполнении исследования клиницисту не нужно специально фокусироваться, ему легче перевести взгляд на другие объекты. Это значительно снижает утомляемость глаз, увеличивает работоспособность, улучшает качество диагностики и (что немаловажно!) предотвращает возникновение профессиональных заболеваний.
Кольпоскопы снабжены трёхступенчатым оптическим увеличением - от 7,5-до 30-кратного приближения. Это позволяет рассматривать мельчайшие детали и выполнять экспертную диагностику. Изображение получается высококонтрастным, цвета не смещены в красную зону спектра.
Если необходимо компенсировать индивидуальные особенности зрения врача, следует воспользоваться диоптрийными кольцами: их можно настроить в зависимости от степени миопии или гиперметропии. Дополнительно стоит также отметить наличие светодиодного освещения с интенсивностью 45-52 тыс. люкс (цветовая температура соответствует дневному спектру) с возможностью плавной регулировки яркости света.
Кольпоскопы укомплектованы разными видами штативов. При помощи стационарного варианта прибор крепят к гинекологическому креслу. При необходимости его можно снять и перенести на передвижную систему с пятиколёсным основанием (прямую вертикальную или плечевую со свободным перемещением кольпоскопа в радиусе 60 см). Высокотехнологичная конструкция всех вариантов штативов очень надёжна и обеспечивает возможность максимально точной регулировки положения прибора.
Рабочая станция с ноутбуком или моноблоком, а также с внешним фотоаппаратом Canon или видеокамерой, позволяет делать фото и видео высокого качества (рис. 3-2). При помощи программного обеспечения на русском языке можно записывать видеоролики и сохранять фотографии, полученные при выполнении обследования, добавлять на изображения графические маркёры с индивидуальными комментариями. Всю информацию сохраняют в базе данных, там же фиксируют сведения о пациентке (в том числе установленный диагноз, все назначения и проводимое лечение).
Рис. 3-2. Кольпоскоп Leisegang.
Стенка сосудов при злокачественных процессах и ретенционных образованиях не реагирует на уксусную кислоту, поскольку лишена мышечного слоя и состоит только из эндотелия на базальной мембране. Исследование выполняют с использованием различных степеней увеличения, начиная с минимальной и заканчивая максимальной. На этом этапе необходимо определить ряд параметров.
При осмотре влагалищной части ШМ обратить внимание на цвет МПЭ (бледно-розовый, синюшный, ярко-красный, очаги гиперемии) и характер поверхности ШМ (гладкая, блестящая, шероховатая, истончена, с субэпителиальными кровоизлияниями).
ЦЭ на экзоцервиксе (эктопия): не определяется, определяется. Поверхность ЦЭ: чёткая зернистая, нечёткая зернистая. Размер эктопии в диаметре (примерно), очаги эктопии.
ЗТ: граница между плоским эпителием и ЦЭ (новый СЦС): не определяется, определяется на всём протяжении, определяется не полностью, на уровне наружного зева, на экзоцервиксе, ниже уровня наружного зева; ровная, неровная.
Открытые железы: определяются, не определяются.
Закрытые железы (ретенционные кисты): определяются, не определяются.
Ободок желёз: обычный, утолщён (с ороговением).
Тип ЗТ: I, II, III.
Ацетобелый эпителий (АБЭ): тонкий, плотный. Не определяется, определяется: в пределах ЗТ, вне ЗТ, внутри и вне ЗТ. Количество квадрантов, в которых виден АБЭ, соответствие условному циферблату, примерный процент от общей площади экзоцервикса. Границы: чёткие, нечёткие, неровные, в виде географической карты, острые края. Проявляется: медленно, умеренно, быстро. Сохраняется: недолго, умеренно, длительно. Размеры в диаметре или площадь в миллиметрах (при отсутствии в кольпоскопе шкалы указывают примерно). Обязательно следует обращать внимание на равномерность структуры поражения, наличие чётко визуализируемой границы между менее выраженным и более выраженным АБЭ.
Мозаика: не определяется, определяется; в пределах ЗТ, вне ЗТ, внутри и вне ЗТ. Нежная, грубая. Количество квадрантов, в которых видна мозаика, соответствие циферблату, примерный процент от общей площади экзоцервикса. Проявляется: медленно, умеренно, быстро. Сохраняется: недолго, умеренно, длительно.
Пунктация: не определяется, определяется: в пределах ЗТ, вне ЗТ, внутри и вне ЗТ. Нежная, грубая. Количество квадрантов, в которых видна, соответствие циферблату, примерный процент от общей площади экзоцервикса. Проявляется: медленно, умеренно, быстро. Сохраняется: недолго, умеренно, длительно.
На этом этапе ещё раз осматривают сосуды под зелёным фильтром для оценки реакции (кратковременный спазм) на воздействие уксусной кислоты. Отмечают изменение диаметра в сравнении с обзорным осмотром, расстояние между ними, наличие изменённой формы.
Третий этап: проба Шиллера (окраска раствором Люголя)
Проба Шиллера в качестве одного из методов целевого онкоосмотра даёт возможность точно определить локализацию и границы патологического процесса, однако не позволяет дифференцировать его характер. Многие специалисты используют готовый раствор Люголя в глицерине, хотя в классическом варианте пробы применяют водный, который готовят, смешивая 1 г йода, 2 г калия йодида и 300 мл дистиллированной воды.
После нанесения состава на ШМ оценивают степень окрашивания эпителия - от тёмно-коричневого до слабых оттенков жёлтого: оно может быть равномерным, неравномерным, иметь различные виды крапчатости; либо же изменение цвета не происходит вообще.
Под действием раствора Люголя богатый гликогеном МПЭ нормальной ШМ приобретает тёмно-коричневый цвет. При изменении или поражении органа обработанный участок выглядит светлее или совсем не изменяет окраску (йоднегативная проба): слабо реагируют воспалённая слизистая оболочка и участки истончённого сквамозного эпителия (атрофический, метапластический)13. ЦЭ также не окрашивается йодом.
Описание результата выглядит следующим образом.
Йоднегативный эпителий: не выявлен, выявлен; размеры; отношение к ЗТ; состояние краёв (чёткие, нечёткие).
После оценки выявленных в ходе исследований кольпоскопических элементов и проявившихся признаков остатки раствора удаляют сухим ватным тампоном, после чего извлекают влагалищное зеркало.
Автор: Бебнева Т. Н., Петренко С. И.; Под ред. В. Е. Радзинского
Атлас посвящен одному из ведущих способов диагностики заболеваний шейки матки – кольпоскопии. Основное внимание уделено терминологии и классификации этой группы болезней, показаниям и технике выполнения кольпоскопического исследования, а так же особенностям визуальной диагностики цервикальной неоплазии. Представлены кольпофотограммы и их подробное описание с учётом международной номенклатуры.
Предназначен для акушеров-гинекологов и руководителей женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров, гинекологических отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.
Предисловие к второму изданию
В исправленном и дополненном издании представлены снимки практически всех заболеваний шейки матки и сложные в плане дифференциальной диагностики физиологические изменения cervix uteri. Кроме того, в него включён новый раздел, посвящённый аденокарциноме, и добавлена глава о нюансах кольпоскопии во время беременности. Книга содержит подробнейшие разборы актуализированных клинических ситуаций с тактикой ведения, соответствующей мировым стандартам и актуальным отечественным протоколам.
В клинической практике специалистам доступен широкий перечень методов диагностики различных заболеваний шейки матки (ШМ). Чёткая последовательность действий, в том числе учитывающая очерёдность использования кольпоскопического метода исследования, позволяет не только верифицировать диагноз, но и персонализированно планировать дальнейшую тактику ведения.
1. Общеклиническое обследование предусматривает сбор жалоб и подробного анамнеза, касающегося заболеваний шейки матки (ШМ), инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), ВПЧ, а также методов их лечения. Не менее важны анамнестические сведения о результатах ранее выполненных цитологических исследований, особенностях сексуальной жизни, реализации детородной функции, перенесённых и имеющихся гинекологических и соматических заболеваниях, вредных привычках, использовании методов контрацепции и т.д.
2. Осмотр шейки матки (ШМ) с помощью влагалищных зеркал позволяет определить её величину и форму (коническая, цилиндрическая), рассмотреть наружный зев (у нерожавших - круглый, у рожавших - в виде поперечной щели), оценить различные состояния и изменения (выворот слизистой оболочки цервикального канала, разрывы, опухоль и др.).
3. Влагалищное исследование предназначено для детального изучения характеристик экзоцервикса: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягчённая при беременности, плотная при раке), положение по проводной оси таза, подвижность шейки матки (ШМ).
4. Оценка неспецифических механизмов защиты от проникновения инфекции в вышележащие отделы: состоятельность мышц тазового дна, наличие пролапса, микробиоценоз влагалища.
5. Цитологическое исследование (анализ на атипичные клетки). Цитологическое исследование эпителия шейки матки (ШМ) сегодня по-прежнему занимает основное место в цервикальном скрининге, несмотря на значимую роль ВПЧ-тестирования в дополнение к цитологии (так называемый котестинг), сортировки патологических результатов ПАП-теста или первичного скрининга. Инструменты и расходные материалы для лабораторных исследований и лечебно-диагностических манипуляций представлены на рис. 2-1, 2-2, а способы забора материалов для цитологических и молекулярно-биологических исследований - на рис. 2-3 (A-В). Цитологические исследования эксфолиативных мазков, которые легко взять с поверхности шейки матки (ШМ) и из цервикального канала, позволяют адекватно оценить клеточный состав ткани, выявить атипичные клетки. Оценка цитологических мазков даёт чёткое представление о характере происходящего процесса - наличии воспаления, пролиферации, предраковых или злокачественных изменений тканей. Заключение о результатах диагностики следует формулировать в соответствии с бетесдинской классификацией 2014 года (см. приложение 2).
6. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование позволяет оценить характер микробиоты влагалища, цервикального канала и уретры, наличие или отсутствие воспалительного процесса, степень его выраженности и локализацию, а также выявить ряд возбудителей.
7. Бактериологическое исследование. При наличии воспалительного процесса необходим посев из цервикального канала и влагалища на микробный спектр и чувствительность к антибактериальным препаратам.
8. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) - метод, основанный на обнаружении в исследуемом материале специфичных для данного микроорганизма фрагментов ДНК, который позволяет выявить широкий спектр патогенных и условно-патогенных возбудителей, в том числе ВПЧ. В некоторых медицинских организациях можно приобрести системы для самостоятельного взятия мазка из влагалища с целью выявления вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВПЧ-ВКР), которые активно используют для скрининга на рак шейки матки (РШМ). Альтернативный способ получения биоматериала с последующим анализом на ДНК ВПЧ позволяет выявить 14 штаммов ВПЧ- ВКР. Применение подобных устройств для самовзятия пробы на ВПЧ обосновано в алгоритмах скрининга на РШМ, утверждённых соответствующими клиническими рекомендациями 18. Их можно считать хорошей альтернативой для женщин, желающих самостоятельно осуществить взятие образца для исследования на выявление возможных заболеваний в домашних условиях.
9. Кольпоскопия - распространённый, доступный и недорогой метод визуального обследования ШМ, в основе которого лежит микроскопическая оценка строения, состояния эпителия, реакции нормальных и патологически изменённых тканей в ответ на обработку определёнными диагностическими составами или осмотр с помощью цветных фильтров.
10. По показаниям выполняют прицельную (точечную, мультифокальную) или расширенную эксцизионную биопсию под кольпоскопическим контролем с последующим гистологическим исследованием полученного образца. При необходимости оперативного вмешательства его осуществляют только после этиотропного и патогенетического лечения выраженного воспалительного процесса.
Рис. 2-1. Расходные материалы для лабораторных исследований.
Рис. 2-2. Электроды для электрохирургических процедур.
* Классификация носит название города, в котором её приняли в 1988 году (с последующими пересмотрами в 1991 и 2014 годах): это произошло на Рабочей конференции Национального института рака в городе Бетесда (штат Мэриленд, США). «Калька» с английского Bethesda system транспонировалась в русскую транслитерацию ошибочно, поскольку в соответствии с правилами русского языка названия городов в родительном падеже следует склонять. Именно поэтому правильно говорить «классификация Бетесды» или (предпочтительнее) «бетесдинская классификация» (по аналогии с понятиями «римские критерии запоров», «парижская анатомическая номенклатура»).
11. Эндоцервикальный кюретаж/эндобрашинг (соскоб из цервикального канала) должен быть выполнен при наличии ЗТ III типа женщинам старше 35 лет, а также при обнаружении атипичных клеток.
12. Иммуноцитогистохимические методы (например, определение биомаркёров р16 и KI67) - по показаниям. Например, категория CIN II включает как морфологические проявления ВПЧ-инфекции (LSIL), так и предраковые, и здесь анализ на р16 вносит ясность: р16-позитивные пациенты с CIN II должны быть классифицированы как HSIL, р16-негативные - как LSIL.
13. УЗИ органов малого таза - выполняют при наличии соответствующих показаний.
Рис. 2-3, А. Взятие материала для жидкостной цитологии.
Рис. 2-3, Б. Взятие материала для ПЦР-исследований.
Рис. 2-3, В. Нанесение материала на стекло для традиционного цитологического исследования.
Автор: Бебнева Т. Н., Петренко С. И.; Под ред. В. Е. Радзинского
Атлас посвящен одному из ведущих способов диагностики заболеваний шейки матки – кольпоскопии. Основное внимание уделено терминологии и классификации этой группы болезней, показаниям и технике выполнения кольпоскопического исследования, а так же особенностям визуальной диагностики цервикальной неоплазии. Представлены кольпофотограммы и их подробное описание с учётом международной номенклатуры.
Предназначен для акушеров-гинекологов и руководителей женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров, гинекологических отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.
Предисловие к второму изданию
В исправленном и дополненном издании представлены снимки практически всех заболеваний шейки матки и сложные в плане дифференциальной диагностики физиологические изменения cervix uteri. Кроме того, в него включён новый раздел, посвящённый аденокарциноме, и добавлена глава о нюансах кольпоскопии во время беременности. Книга содержит подробнейшие разборы актуализированных клинических ситуаций с тактикой ведения, соответствующей мировым стандартам и актуальным отечественным протоколам.
