Лекция для врачей "Сальпингит. УЗИ в детской гинекологии" (отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков)
Среди гинекологов дискутируется вопрос о возможностях эхографии в диагностике воспалительных заболеваний придатков матки. В. И. Краснопольский и соавт. считают, что ультразвуковое исследование существенно не дополняет пальпаторные данные. Л.В. Василевская и соавт. предостерегают о возможности введения в заблуждение врача результатами ультразвукового исследования, однако авторы отмечают, что в случаях формирования сактосальпинкса или тубоовариального образования эхография становится более информативной. Такая точка зрения объяснима отсутствием специфических ультразвуковых признаков при некоторых формах воспаления придатков.
Воспалительный процесс маточных труб начинается с эндосальпингита, при котором повреждаются слизистая и подслизистые слои с продукцией серозного и серозно-геморрагического экссудата в просвет трубы, изливающегося из фимбриального отдела в брюшную полость. В связи с небольшой толщиной мышечного слоя воспаление достаточно быстро захватывает и его, а также серозный покров, что приводит к значительному утолщению стенок трубы. По мере прогрессирования процесса участки маточных труб могут слипаться, образуя полости и карманы, заполненные серозным, геморрагическим, гнойным содержимым, т.е. формируется сактосальпинкс, в понятие которого включаются гидро-, гемато- и пиосальпинкс. Учитывая сообщенное кровоснабжение и непосредственную анатомическую близость, яичник также вовлекается в воспалительный процесс, называемый оофоритом. Конгломерат, состоящий из пораженной маточной трубы и яичника, обозначается как тубоовариальное образование, а в случае гнойного воспаления - тубоовариальный абсцесс.
Среди всех воспалительных заболеваний внутренних половых органов поражение маточных труб встречается чаще всего, в том числе у девочек до начала половой жизни. После вступления в половую жизнь частота воспалительных процессов возрастает, в том числе и придатков матки.
Неизмененные маточные трубы при ультразвуковом исследовании, как правило, не видны, что косвенно указывает на отсутствие в них патологии. Если при сальпингите брюшное отверстие маточной трубы функционирует, то воспалительный экссудат истекает в полость малого таза. Иногда на фоне свободной жидкости можно увидеть трубу, однако это встречается не чаще чем в 6% случаев при работе на приборе высокой разрешающей способности. Ультразвуковая диагностика сальпингита возможна только при его осложненном течении, когда формируется мешотчатое образование - сактосальпинкс.
Эхографические признаки сальпингита (сактосальпинкса):
- обнаружение образования с просветом, заполненным жидкостным содержимым по заднебоковой поверхности матки;
- форма неправильная, вытянутая;
- утолщение стенок трубы;
- пристеночные включения различной формы и размеров;
- тонкие, повышенной эхогенности внутритубарные спайки;
- внутрипросветные пузырьки газа;
- свободная жидкость в малом тазу;
- боль при ультразвуковом исследовании.
Основным эхографическим критерием сальпингита является обнаружение в проекции придатков матки патологического образования с наличием жидкостного внутрипросветного содержимого. К окклюзии и соответственно нарушению оттока воспалительного экссудата приводит не только адгезивный процесс, но и скопление в просвете аморфного детрита, что примерно в 50% является причиной непроходимости. Несмотря на то, что по данным лапароскопии поражаются обе трубы, в практике врача ультразвуковой диагностики чаще встречается односторонний сактосальпинкс, причем превалирует правосторонний.
Измененные маточные трубы располагаются по боковым поверхностям и задней стенке матки, нередко спускаясь в позадиматочное пространство (рис. 10.10).
Форма маточных труб при сактосальпинксе отличается многообразием. Наиболее часто встречается ретортообразная форма с локальными расширениями и сужениями. Форма может быть в виде неправильной спирали также с неравнозначным просветом, но иногда она определяется на некотором участке правильная, цилиндрическая. Какая бы форма ни имелась, просвет трубы всегда в несколько раз меньше ее длины (рис. 10.11). При использовании полостного датчика провести ось сканирования вдоль всей трубы удается чрезвычайно редко, чаще она видна фрагментами, а пространственные изгибы определяются как внутрипросветные линейные включения толщиной, идентичной стенке трубы. Не встречается зияние интерстициального отдела фаллопиевых труб.
Серозный экссудат виден как анэхогенное содержимое, иногда с небольшим количеством мелкодисперсной взвеси; такая же эхогенность имеется и у жидкого гноя. Более густой гной или геморрагическое содержимое определяется как мелко- и среднедисперсная взвесь, и между ними нет акустической разницы. В связи с трудной идентификацией характера жидкости при воспалительном процессе в маточных трубах врачу ультразвуковой диагностики удобнее пользоваться термином «сактосальпинкс», не вводя тем самым клинициста в заблуждение, так как в зависимости от характера содержимого может меняться тактика лечения больной. По данным зарубежных исследователей, специфичность в диагностике сактосальпинкса составляет 97%, в то время как чувствительность с учетом морфологии экссудата - только 32%.
Тонкие, слабо различимые внутрипросветные линейные структуры, соединяющие стенки трубы, являются нитями фибрина, который существует и в пиосальпинксе, и в гематосальпинксе, и в гидросальпинксе. Идентификация столь тонких структур происходит легче в анэхогенной жидкости.
Рис. 10.10. Расположение маточных труб при воспалении в них. а - правосторонний сактосальпинкс размерами 59 х 39 мм, трансабдоминальное сканирование, горизонтальное сечение; б - правосторонний сактосальпинкс (стрелка), спускающийся к заднебоковой стенке матки, трансабдоминальное сканирование, горизонтальное сечение; в – двусторонний сактосальпинкс, расширенная маточная труба (1), расположенная по заднебоковым поверхностям матки (2), трансректальное сканирование, горизонтальное сечение.
Рис. 10.11. Форма маточных труб при воспалении в них. а - цилиндрическая форма; б - неправильная форма, утолщенные стенки (стрелки); в - округлая форма, трансабдоминальное сканирование.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология"
Автор: М. И. Пыков
Четвертый том учебника по ультразвуковой диагностике в педиатрии посвящен детской гинекологии. В данной книге приводятся совершенно новые статистические данные по размерам внутренних половых органов у девочек различных возрастных групп. В ином аспекте представлены острые заболевания живота и малого таза с возможностью определенной дифференциальной диагностики.
Учитывая, что в нашей стране декретируемый детский возраст был сдвинут до 18 лет, по многочисленным просьбам врачей детских лечебных учреждений приводится новая глава по ультразвуковой диагностике при беременности. Для педиатров это во многом совершенно новый материал. Мы повторно использовали большой пласт иллюстративного материала, однако в представляемом учебнике впервые в большом количестве публикуются уникальные эхограммы по врожденной патологии, острым заболеваниям, вариантам развития внутренних половых органов.
Учебник "Детская ультразвуковая диагностика" предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, педиатров, детских хирургов, эндокринологов.
Содержание книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков
Глава 1. Основные этапы развития женских внутренних половых органов
Глава 2. Методики ультразвукового исследования
2.1. Трансабдоминальное исследование органов малого таза
2.2. Трансректальное (трансвагинальное) исследование
2.3. Допплеровское исследование
Глава 3. Ультразвуковая анатомия органов малого таза в норме
3.1. Матка
3.2. Яичники
3.3. Маточные трубы
3.4. Кровоснабжение матки
3.5. Кровоснабжение яичников и маточных труб
3.6. Особенности яичников у подростков
Глава 4. Гинекологическая патология в возрастном аспекте
Глава 5. Динамика полового развития в норме. Нарушения полового созревания
5.1. Преждевременное половое созревание
5.2. Нарушения полового развития в пубертатном возрасте по типу «стертой» вирилизации
5.3. Задержка полового развития
Глава 6. Нарушения менструального цикла
Глава 7. Аномалии развития матки и придатков
7.1. Врожденные аномалии анатомического строения матки
7.2. Нарушение процесса формирования репродуктивного канала
7.3. Аномалии развития яичников
7.4. Аномалии развития маточных труб
7.5. Другие аномалии развития органов репродуктивной системы
Глава 8. Ретенционные кисты яичников
8.1. Фолликулярная киста
8.2. Киста желтого тела (лютеиновая киста)
8.3. Перекрут кисты яичника (перекрут яичника)
8.4. Апоплексия кисты яичника
8.5. Тактика ведения больных с функциональными кистами яичников
8.6. Пункция кист под ультразвуковым контролем
8.7. Эндометриоидная киста (см. главу 12)
8.8. Дифференциальная диагностика кист яичников
Глава 9. Патология эндометрия
9.1. Диффузная гиперплазия эндометрия
9.2. Полип эндометрия
9.3. Дифференциальная диагностика гиперпластических процессов эндометрия
Глава 10. Воспалительные заболевания органов малого таза
10.1. Эндоцервицит (цервицит)
10.2. Эндометрит (эндомиометрит)
10.3. Сальпингит
10.4. Оофорит
10.5. Тубоовариальное образование
10.6. Общие эхографические признаки воспалительного процесса придатков матки
10.7. Спаечный процесс малого таза
10.8. Перитонеальные кисты
10.9. Пункция перитонеальных кист и тубоовариальных абсцессов под ультразвуковым контролем
10.10. Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза
Глава 11. Опухоли внутренних половых органов
11.1. Опухоли яичников
11.2. Принципы дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных процессов яичников
11.3. Миома матки
Глава 12. Генитальный эндометриоз
12.1. Эндометриоз яичников
12.2. Дифференциальная диагностика эндометриоза яичников
12.3. Эндометриоз брюшины
Глава 13. Расширение вен малого таза
13.1. Дифференциальная диагностика патологии сосудов малого таза
Глава 14. Контрацептивные средства
14.1. Гормональная контрацепция
14.2. Внутриматочные контрацептивы
14.3. Медикаментозные внутриматочные контрацептивы
14.4. Осложнения и побочные реакции при введении внутриматочных контрацептивов
Глава 15. Беременность и ее осложнения
15.1. Маточная беременность в I триместре
15.2. Внематочная беременность
15.3. Трофобластическая болезнь
Глава 16. Молочная железа
16.1. Ультразвуковая аппаратура и методика исследования молочных желез у детей
16.2. Физиология молочных желез у девочек
16.2.1. Предпубертатная молочная железа (нормальная и ультразвуковая анатомия)
16.2.2. Молочная железа пубертатного периода (нормальная и ультразвуковая анатомия)
16.3. Заболевания молочных желез у детей и подростков
16.3.1. Дисплазии (гинекомастии) молочных желез
16.3.2. Жидкостьсодержащие образования (кисты)
16.3.3. Воспалительные заболевания (маститы)
16.3.4. Доброкачественные опухоли молочных желез
16.3.5. Злокачественные опухоли молочных желез
Список рекомендуемой литературы
Контрольные вопросы
Ответы
