На практике применяется прямой и непрямой метод фиксации брекетов. Прямой метод осуществляется непосредственно врачом при клиническом приеме. Непрямой метод требует участия зуботехнической лаборатории на подготовительном этапе.
Метод прямой фиксации
Прямая фиксация ортодонтических элементов является обычной клинической процедурой. Даже если большинство элементов зафиксированы непрямым способом, любая замена отдельного брекета может проводиться прямым методом. Для этого могут использоваться либо композитные материалы быстрого химического отверждения, либо материал световой активации.
Основной сложностью прямой фиксации является то, что врач-ортодонт должен выбрать правильное место для брекета и установить его быстро и точно, что в ряде случаев технически сложно осуществимо (например, при фиксации замков на вторые моляры). При этом сложно точно определить положение брекета. Таким образом, прямая фиксация не обеспечивает такой точности установки брекетов, как при непрямом бондинге. С другой стороны, прямой бондинг проще, быстрее (особенно при необходимости фиксации небольшого количества элементов) и дешевле (поскольку не требуются этапы лабораторной подготовки).
Этапы фиксации брекетов прямым методом.
Подготовка поверхности зубов для удаления пелликулы и мягкого зубного налета (используем пасту-щеточку). Если у пациента неудовлетворительная гигиена полости рта и имеются кариозные поражения, то рекомендованы посещения гигиениста и терапевта-стоматолога с целью полной санации.
Устанавливаем ретрактор для изоляции губ и щек. Можно использовать OptraGate или ретрактор со слюноотсосом Nola Dry Field System (рис. 4.1).
Рис. 4.1. Ретрактор со слюноотсосом Nola Dry Field System
Просушиваем и протравливаем вестибулярную поверхность зубов 37%-й ортофосфорной кислотой 25—30 с. Затем смываем обильным количеством воды из пустера.
Наносим тонкий слой бонда с помощью аппликатора, при необходимости засвечиваем в течение 20—30 с (согласно инструкции используемого материала).
Затем на основание брекета наносим небольшой слой клея для фиксации брекетов (светового отверждения).
Далее производят позиционирование брекета на клинической коронке зуба в соответствии с выбранными ориентирами. Для более точной фиксации используем ортопантомограмму, чтобы спозиционировать брекет по оси корня зуба.
Засвечиваем композит в течение 20—35 с (согласно инструкции).
После фиксации всех брекетов извлекаем ретрактор, промываем полость рта и фиксируем дугу.
Метод непрямой фиксации брекет-систем
Непрямая фиксация осуществляется посредством установки брекетов на лабораторной модели и использования специального шаблона. Преимуществом этого метода является более точная постановка брекетов. Оттиск, отлитый сразу после снятия, дает достаточно точную рабочую модель для непрямой фиксации. При этом не требуется использование индивидуальных ложек. Лабораторные этапы непрямой фиксации представлены на рис. 4.2.
Рис. 4.2. Лабораторные этапы непрямой фиксации: а — на вестибулярную поверхность каждого зуба на рабочей модели наносятся линии-ориентиры для фиксации брекетов; б — рабочая модель покрывается изоляционным лаком; в — нанесение ортодонтического адгезива на основание брекета; г — фиксация брекета; д — позиционирование брекета; е — полимеризация; ж — брекет зафиксирован на рабочей модели; з — изготовление шаблона из силиконового материала посредством его наложения на рабочую модель и прикрепленные к ней брекеты; и — сформированный шаблон с брекетами на рабочей модели; й — готовый шаблон отделяется от рабочей модели при опускании в теплую воду; к — шаблон с брекетами; л — очистка пескоструйным аппаратом оснований брекетов; м — готовый шаблон с брекетами
Для техники непрямого бондинга обычно используют несмешиваемый композитный материал двойного отверждения. Материал помещают на поверхность зуба в неполимеризованном виде, а катализатор наносят на внутреннюю поверхность брекетов. При помещении шаблона с брекетами на зубы материал на поверхности зубов вступает в реакцию с катализатором и начинает полимеризоваться, в то время как излишки материала вокруг брекетов не контактируют с катализатором и поэтому не полимеризуются и могут быть легко удалены с поверхности зубов после снятия шаблона. Клинические этапы непрямой фиксации показаны на рис. 4.3.
Рис. 4.3. Клинические этапы непрямой фиксации: а — изоляция рабочего поля, нанесение ортофосфорной кислоты на вестибулярные поверхности зубов нижней челюсти; б — нанесение адгезива и его полимеризация; в — на внутреннюю поверхность каждого брекета в шаблоне наносится адгезив (если используется композит третьего поколения) или некоторое количество катализирующей пасты (при использовании композита четвертого поколения). Катализатор адгезива четвертого поколения наносится на поверхность зубов, чтобы при контакте двух поверхностей, когда шаблон устанавливается в полости рта, произошло смешивание; г — фиксация шаблона с брекетами в полости рта; д — полимеризация; е — извлечение шаблона с зубов; ж — зафиксированные брекеты на нижней челюсти; з — в пазы брекетов установлена ортодонтическая дуга
Если в качестве фиксирующего материала используется композит световой активации, необходимо применение пропускающего свет шаблона.
В настоящее время непрямая фиксация постоянно используется некоторыми врачами, но в основном предназначается для особых случаев. Чем хуже видимость, тем сложнее прямой бондинг и тем больше вероятность использования непрямого метода. По этой причине непрямая фиксация обычно используется для лингвальных брекетов. Фиксацию отдельного лингвального крючка или брекета произвести несложно. Однако для точного расположения всей брекет-системы рекомендуется именно непрямая фиксация с предварительным лабораторным этапом.
Рассмотрим лабораторные этапы непрямой фиксации:
Снятие оттисков для изготовления качественных моделей.
Отливка моделей и подготовка к непрямой фиксации. Техник должен определенным образом обрезать модель и подготовить цоколь.
Расчерчиваем долевые оси (facial axis) и поперечные оси по центру клинической коронки через точку FA Point (рис. 4.4).
После разметки осей покрываем модель изолирующим лаком.
Кисточкой тонким слоем нанести изоляционный лак или жидкость (SCHEU, Изокол, Изальгин) и дать высохнуть (по инструкции для данного лака) (рис. 4.5). Например, для жидкости SCHEU не должно пройти более 30 мин. Если проходит больше времени — повторно нанести лак. Для Изальгина необходимо больше времени. Если лак не успевает достаточно высохнуть, возможно отклеивание брекетов при изготовлении капы.
Если прошло слишком много времени, жидкость высыхает полностью и практически не остается на модели, что может затруднить отделение брекетов от модели после изготовления капы, особенно для гипса IV класса.
Фиксация брекетов на модели с помощью специального светоотверждаемого адгезива (рис. 4.6).
После фиксации брекетов необходимо изолировать все возможные поднутрения на брекетах, это позволит легко вынуть их из силиконовой капы. Покрыть каждый брекет прозрачным силиконом.
Изготовление силиконовой капы специальным методом вакуумной формовки (рис. 4.7), обрезка капы. Капа обрезается для легкого извлечения и предотвращения затекания жидкости в область фиксации (допускается как однослойная капа, так и двухслойная).
Рис. 4.4. Разметка диагностической модели для техники непрямой фиксации
Рис. 4.5. Изоляционный лак Изальгин (а) и Изокол-69 (б)
Рис. 4.6. Брекет-система зафиксирована на диагностической модели непрямым бондингом. Вид с вестибулярной стороны (а), с боковой стороны (б)
Рис. 4.7. Вакуумформер PlastVac P
Варианты материалов для изготовления переносной капы. Прозрачные
Прозрачный силикон (Memosil, Regi-trans).
Термопластичный материал (Bioplast, Bioplast + Biocryl, Copyplast).
Непрозрачные
Жесткий силикон (Exaflex Very High Viscosity Putty).
Подготовка оснований брекетов к фиксации в полости рта: пескоструйная обработка, обезжиривание (можно ацетоном или иным растворителем).
Подготовка зубов к фиксации в полости рта: чистка, протравка и покрытие бондом.
На основания брекетов непосредственно перед помещением в полость рта наносится необходимое количество фиксирующего материала [клеящая система Resilience No-Mix (Резилайнс Ноу Микс) химического отверждения (рис. 4.8), светоотверждаемый адгезив Resilience Light-Cure и др.].
Установка силиконовой капы в полость рта, отверждение фиксирующего материала с помощью полимеризационной лампы (при необходимости).
В заключение хотелось бы отметить, что капу можно разрезать на несколько сегментов. Таким образом легче контролировать процесс установки брекетов и удаление капы без риска оторвать брекет. Есть еще одна маленькая хитрость: и при фиксации брекетов, и при извлечении капы доктор может контролировать процесс, прижимая брекет скейлером или другим металлическим инструментом.
Книга "Ошибки фиксации брекет-систем и методы их устранения: учебное пособие"
Авторы: Ад. А. Мамедова, Г. Б. Оспановой
В учебном пособии представлены современные методы оценки качества окончания ортодонтического лечения, особенности проведения фиксации брекетов различными способами, а также методики выбора ориентиров для фиксации. Одним из приоритетов авторов являются актуальность выявления и исправления ошибок позиционирования брекетов на различных этапах ортодонтического лечения. Собственный многолетний практический опыт работы авторов суммирован в алгоритме устранения ошибок при фиксации брекетов.
Издание "Ошибки фиксации брекет-систем и методы их устранения" предназначено врачам-ортодонтам, а также обучающимся в медицинских образовательных учреждениях высшего и дополнительного профессионального образования.
Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов и поверхностно расположенных структур
Желчный пузырь
Конкременты. Ультразвуковым признаком конкремента желчного пузыря является гиперэхогенная структура в его просвете, смещаемая при изменении положения тела, дающая эффект дистальной акустической тени (рис. 3.1а-е).
Обычно камни лоцируются на задней стенке желчного пузыря или свободно перемещаются в его полости. Конкременты менее 0,2 см не образуют дистальной акустической тени, что затрудняет их диагностику.
При крупных камнях за счет эффекта бокового рассеивания их ультразвуковые размеры могут быть меньше истинных размеров. Мелкие камни попадают в тень от крупных и не визуализируются. В случае, когда камни заполняют весь желчный пузырь, его просвет не визуализируется. От его передней стенки идет широкая акустическая тень, закрывающая заднюю стенку пузыря (рис. 3.2а,б).
Рис. 3.1а,б,в,г,д,е. Варианты ультразвукового изображения и расположения конкрементов в желчном пузыре: г - конкремент в гартмановском кармане; д,е - конкремент в шейке желчного пузыря.
Сгусток желчи может выглядеть как конкремент в проекции задней стенки желчного пузыря. Эхогенность сгустка средняя, он подвижен, в отличие от камня не дает акустической тени даже при крупных, до 1,0 см, размерах (рис. 3.3). При длительном голодании желчь в просвете пузыря сгущается, становится эхогенной, может создавать уровень с меняющимся контуром при изменении положения тела. В густой взвеси могут визуализироваться конкременты.
Рис. 3.3. Желчный пузырь, продольный срез: в просвете пузыря лоцируется среднеэхогенное образование, не дающее акустической тени (густая желчь).
Острый холецистит сопровождается увеличением (диаметр > 3,0 см, длина > 8,0 см), реже - уменьшением размеров желчного пузыря, утолщением стенки > 0,4 см, изменением ее эхогенности (вначале она повышается, в дальнейшем - понижается), появлением слоистости стенки, усилением ее васкуляризации (рис. 3.5 а,б,в). В дальнейшем появляется нечеткость контуров. Содержимое желчного пузыря становится неоднородным: появляется эхогенная взвесь, сгустки, пузырьки газа. Часто определяются конкременты.
В тканях, окружающих ложе желчного пузыря, могут определяться признаки инфильтрации: утолщение клетчатки, повышение ее эхогенности, неоднородность структуры с появлением участков сниженной эхогенности и анэхогенных структур, отражающих скопления жидкости. Может определяться лимфаденопатия. Чаще всего увеличиваются лимфатические узлы, расположенные в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки: они имеют вид гипоэхогенных овальных или округлых структур, часто отсутствует изображение синуса.
Степень выраженности выявленных изменений в желчном пузыре зависит от тяжести воспалительного процесса. В дальнейшем динамические изменения ультразвуковой картины происходят как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения, что связано с эффективностью консервативного лечения или отсутствием ответа на него.
Гангренозное воспаление. Является сложным для ультразвуковой диагностики, поскольку степень выраженности изменений желчного пузыря и окружающих тканей такова, что они формируют единый конгломерат (рис. 3.9 а,б).
Наиболее выражены изменения стенки, которая может быть утолщенной до 1,0 см и более за счет вовлечения в инфильтрат окружающей клетчатки. Иногда степень инфильтрации стенки бывает столь выраженной, что становится невозможно дифференцировать ее от окружающей клетчатки. Структура стенки становится неоднородной за счет появления зон некроза в виде гипо- и анэхогенных участков.
Содержимое пузыря неоднородно - с хлопьями, уровнем взвеси, пузырьками воздуха. В ложе пузыря появляются ограниченные жидкостные скопления, возможно формирование перивезикальных абсцессов.
Нередко имеется реакция лимфатической системы в виде увеличения регионарных лимфатических узлов.
Рис. 3.9 а, б. Гангренозный холецистит:
а - стенка желчного пузыря неравномерно утолщена, контур неровный, нечеткий, эхогенность стенки неравномерно снижена, с анэхогенными включениями (+...+); определяется инфильтрация окружающих тканей - неравномерное снижение их эхогенности с гипо- и анэхогенными включениями; б - ложе желчного пузыря ячеистой структуры, без четкой границы сливается с изображением стенки пузыря; вокруг желчного пузыря (gb) определяется скопление жидкости (+...+); vp - воротная вена.
Водянка. Возникает при нарушении оттока желчи из полости желчного пузыря, что наиболее часто связано с ущемлением камня в области его шейки или с препятствием в области холедоха (опухоль, холедохолитиаз) и развитием желчной гипертензии. При этом размеры пузыря значительно увеличиваются (> 0,9-1,0 см), в просвете, вследствие нарушения реологических свойств желчи, появляется осадок. Стенка в области тела желчного пузыря обычной толщины (рис. 3.10 а, б).
Рис. 3.10 а,б. Водянка желчного пузыря: а - желчный пузырь увеличен в размерах, стенка истончена, средней эхогенности, в области шейки лоцируется конкремент (стрелка); б - значительно растянутый желчный пузырь при желчной гипертензии; блок на уровне дистального отдела холедоха.
Хронический холецистит. Ультразвуковые признаки хронического воспаления желчного пузыря не столь очевидны, как признаки острого воспаления. Размеры пузыря могут не изменяться, увеличиваться (при нарушении оттока желчи), уменьшаться (при сморщивании и склерозе стенки). При гипертрофической форме хронического воспаления толщина стенки желчного пузыря в среднем составляет 0,3-0,4 см, а при атрофической форме не превышает 0,1-0,2 см. Эхогенность стенки повышается, часто неравномерно. Контур становится неровным за счет рубцовых изменений. В просвете могут определяться застойная желчь, взвесь, камни (рис. 3.11 а-г). Изменения в окружающих тканях и реакция лимфатической системы не выражены. Исходом хронического рецидивирующего холецистита может быть сморщивание пузыря и его склероз: размеры желчного пузыря уменьшены, стенка значительно утолщена, неравномерно повышенной эхогенности, полость приобретает щелевидную форму, в просвете может определяться сгущенная желчь и конкременты.
Наиболее серьезными осложнениями как острого, так и хронического холецистита является формирование абсцессов: околопузырного, подпеченочного, поддиафрагмального. Скопления гноя визуализируются как ограниченные жидкостные образования низкой или средней эхогенности, часто с эхогенной взвесью, хлопьями, гиперэхогенными нитевидными включениями. Имеют стенку, толщина и плотность которой зависит от длительности существования абсцесса. В окружающих тканях могут быть реактивные изменения, отек. Наиболее характерным признаком является эффект дистального псевдоусиления (рис. 3.1 З а,б).
Рис. 3.11 а, б, в ,г. Хронический калькулезный холецистит: а,б,в - стенка желчного пузыря повышенной эхогенности, в просвете лоцируются конкременты; г - сморщенный желчный пузырь; стенка значительно утолщена (+...+), неравномерно повышенной эхогенности, просвет уменьшен, в просвете - сгущенная желчь и конкременты.
Холестероз стенок. Характеризуется накоплением эфиров холестерина в складках слизистой оболочки пузыря, которые увеличиваются и выпячиваются в сторону его просвета.
При ультразвуковом исследовании стенка желчного пузыря неравномерной толщины и эхогенности, с мелкими гиперэхогенными включениями. Внутренний контур стенки неровный. В просвете желчного пузыря визуализируются пристеночные образования средней или повышенной эхогенности, округлой, вытянутой или неправильной формы, которые, в отличие от камней, не смещаются и не дают акустической тени (рис. 3.14 а,б; рис. 3.15 а,б,в). Сосуды в пристеночных образованиях, содержащих холестерин, не определяются.
Рис. 3.14 а,б. Холестероз стенок желчного пузыря: а - стенка пузыря неравномерно утолщена, эхогенность ее неравномерно повышена, внутренний контур стенки неровный; б - стенка пузыря неравномерно утолщена, эхогенность её неравномерно повышена, внутренний контур стенки неровный; определяется гиперэхогенный полип (стрелка), не дающий акустической тени.
В зависимости от распространенности холестероз может быть локальным, сегментарным или диффузным. При локальной форме выявляется одиночное образование. В случае сегментарного поражения в процесс вовлекается часть стенки желчного пузыря, чаще шеечный сегмент. Диффузная форма холестероза характеризуется поражением всей стенки пузыря, которая описывается как "земляничный" желчный пузырь.
Аденомиоматоз. Характеризуется пролиферацией эпителия, выпячиванием складок через дефекты в мышечной стенке в сторону серозной оболочки с утолщением стенки пузыря и формированием в ней синусов.
При исследовании выявляется утолщение и снижение эхогенности стенки пузыря с гипоэхогенными включениями (синусами), внутри которых, в свою очередь, определяются мелкие гиперэхогенные структуры с эффектом реверберации - пузырьки воздуха. От мелких конкрементов формируется дистальная акустическая тень (рис. 3.18 а,б; рис. 3.19 а,б).
Поражение может носить локальный, сегментарный или диффузный характер.
При локальном поражении формируется выпячивание в области дна с перетяжкой. Формируется так называемая фундальная аденомиома (рис. 3.20). Происходит укорочение полости пузыря, область дна деформирована, стенка пузыря локально утолщена, просвет сужен. Имеются гиперэхогенные включения в стенке пузыря, в просвете - сгущенная желчь, могут быть мелкие конкременты. В режиме ЦДК в отсутствие воспаления сосудистый рисунок стенки желчного пузыря не усилен.
Рис. 3.20. Аденомиоматоз желчного пузыря, локальная форма, фундальная аденомиома (1): стенка пузыря неравномерно утолщена, эхогенность ее снижена; определяется перетяжка (стрелки) в области дна пузыря, дистальнее перетяжки в толще стенки пузыря визуализируется пузырек воздуха (стрелка); в просвете суженной части сгущенная желчь; отмечается укорочение полости пузыря.
Гиалинокальциноз - изменение стенки пузыря, чаще возникающее после перенесенного тяжелого приступа острого холецистита. Характеризуется отложением пластов извести в мышечной оболочке или накоплением кристаллов солей в синусах Рокитанского-Ашоффа с формированием так называемого "фарфорового" пузыря. Стенка имеет значительно повышенную эхогенность на ограниченном или достаточно протяженном участке. При этом желчный пузырь визуализируется как кольцевидная гиперэхогенная структура с неинтенсивной дистальной и широкими латеральными тенями, причем сохраняется возможность визуализировать центральную часть задней стенки пузыря (рис. 3.21а,б). Акустическая тень образуется именно за стенкой пузыря, камней в его просвете может не быть.
Рис. 3.21 а, б. "Фарфоровый" желчный пузырь (значительное повышение эхогенности стенки желчного пузыря (gb), за стенкой определяется акустическая тень):
а - акустическая тень формируется за частью стенки в области дна желчного пузыря;
б - за всей передней стенкой формируется широкая акустическая тень с более выраженными латеральными тенями, что позволяет визуализировать часть задней стенки пузыря (стрелка).
Опухоли
Доброкачественные опухоли встречаются редко. Ультразвуковыми признаками доброкачественного образования являются небольшие размеры (до 1,0 см), ровность и четкость контуров, средняя или незначительно повышенная эхогенность, отчетливая однородная внутренняя структура, отсутствие инвазии в стенку в месте фиксации образования, нередко имеется ножка. В режиме ЦДК в опухоли можно выявить мелкие сосуды (рис. 3.22).
Рис. 3.23 а, б. Инфильтративная форма рака желчного пузыря:
а - рак желчного пузыря в сочетании с калькулезным холециститом;
б - желчный пузырь (+...+) плохо дифференцируется от окружающих тканей, просвет его практически не определяется.
Злокачественные опухоли. Встречаются редко, часто сочетаются с калькулезным холециститом. Ультразвуковая картина во многом зависит от направления роста опухоли (инфильтративный, эндо - или экзофитный, смешанный вариант) и от степени распространенности процесса по стенке пузыря (локальный или диффузный).
Инфильтративная форма. Опухоль прорастает все слои стенки (локально или диффузно), которая значительно утолщена (до 0,8-1,0 см и более), эхогенность ее средняя или пониженная, структура неоднородная, контуры нечеткие. Происходит уменьшение объема полости пузыря.
Эндофитная форма. Опухоль исходит из внутренних слоев стенки. Выявляется в полости желчного пузыря, её размеры более 1,0-1,5 см, эхогенность может быть как средней, так и пониженной. Структура обычно неоднородная, контуры бугристые. Часто внутри опухоли определяются кальцинаты. Стенка пузыря в месте прикрепления опухоли может быть инфильтрирована.
В режиме ЦДК может определяться хаотичный сосудистый рисунок. По мере роста опухолевые массы постепенно занимают весь просвет пузыря, полость перестает определяться. Пузырь приобретает вид гетерогенного образования средней эхогенности, а если в просвете имеются камни, то картина имитирует эмпиему.
Экзофитная форма. Опухоль прорастает наружные слои стенки, окружающие ткани, прилежащие органы. Поэтому контур стенки неровный, нечеткий, эхогенность ее средняя или пониженная. Измерить толщину стенки часто невозможно из-за отсутствия ее дифференциации с окружающими тканями. В режиме ЦДК может определяться хаотичный сосудистый рисунок.
Рис. 3.24 а, б. Рак желчного пузыря: а - по задней стенке пузыря (gb), ближе к его дну, выявляется образование средних размеров, средней эхогенности, имеет вид "цветной капусты", умеренно неоднородную внутреннюю структуру (стрелка); отсутствует четкость дифференциации стенки в месте её контакта с образованием;
Книга "Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов и поверхностно расположенных структур"
Авторы: Сандриков В. А., Фисенко Е. П.
В руководстве подробно представлена наиболее часто встречающаяся при проведении ультразвукового исследования патология неопухолевого и опухолевого характера внутренних и поверхностно расположенных органов. Освещены особенности диагностики как в традиционном В-режиме, так и в режимах кодирования кровотока, которые стали обязательным элементом исследований.
С имплантацией кардиостимулятора связаны две основные группы осложнений: а) неэлектрические осложнения, в том числе острые осложнения во время имплантации, такие как пневмоторакс, и осложнения, связанные с положением электродов, формированием ложа ЭКС (электрокардиостимулятор), и б) электрические осложнения и аритмии.
Неэлектрические осложнения В табл. 7 перечислены основные неэлектрические и аритмические осложнения.
Риски осложнений, связанных с техникой пункции подключичной вены, зависят от навыков оператора и сложности выполнения пункции подключичной вены из-за анатомии пациента. Применение методики выделения плечеголовной вены (v. cephalica) практически устраняет эти осложнения. Использование подмышечной вены (v. axillaris) безопаснее подключичной пункции. Частота пневмоторакса практически равна нулю при доступе через плечеголовную или подмышечную вену.
Пневмоторакс в результате подключичной пункции встречается редко, но иногда может возникать у пациентов с эмфиземой или анатомическими аномалиями. Пневмоторакс может протекать бессимптомно и выявляться при рутинной контрольной рентгенографии грудной клетки, или он может проявляться болью из-за раздражения плевры, респираторным дистресс-синдромом или гипотонией. Пневмоторакс, охватывающий менее 10% плевральной полости, в основном доброкачественный и проходит без вмешательства. Пневмоторакс, вовлекающий более 10% плевральной полости, или напряженный пневмоторакс требуют немедленной установки активного дренажа.
Кровохарканье может возникнуть при проколе легкого и может быть связано с пневмотораксом. Кровохарканье обычно проходит самостоятельно.
Гемоторакс — редкое осложнение подключичной пункции. Может быть вызван повреждением подключичной артерии или непреднамеренным введением в артерию большого интродьюсера и/или дилятора. При отсутствии пневмоторакса кровотечение обычно контролируется давлением в легких. Однако если ипсилатеральное легкое также коллапсирует, кровь может свободно проникать в плевральную полость (гемопневмоторакс), и это может привести к значительной гипотензии, связанной с кровотечением, и нарушениям гемодинамики, требующим дренирования.
Воздушная эмболия — редкое осложнение пункции подключичной вены. Чаще всего возникает при продвижении электрода через интродьюсер из-за развития в нем отрицательного давления. Этого осложнения можно избежать, используя глубокое положение Тренделенбурга во время продвижения интродьюсера или электродов, зажимая интродьюсер при извлечении дилятора или используя интродьюсеры с гемостатическим клапаном. Диагноз воздушной эмболии будет очевиден при рентгеноскопии. Пациенты в основном устойчивы к данному осложнению. Однако при большом эмболе могут возникнуть респираторный дистресс, гипотензия и десатурация артериальной крови кислородом.
Венозный тромбоз, или окклюзия подключичной и безымянной вен, — обычное явление, но часто бессимптомное. Острый симптомный тромбоз встречается относительно редко и может вызвать односторонний отек руки, обычно через несколько недель после имплантации. Синдром верхней полой вены (из-за окклюзии) встречается реже, но протекает тяжелее (вызывает отек лица, цианоз, а также появление коллатеральных вен на грудной клетке). Симптомный тромбоз, проявляющийся отеком руки, можно лечить консервативно, придав руке возвышенное положение, назначив гепарин с последующей пероральной антикоагулянтной терапией, или более агрессивно, с помощью тромболитических препаратов. Синдром верхней полой вены требует консультации сосудистого хирурга для возможной последующей хирургической коррекции. Окклюзия подключичной вены может выявляться примерно в 30% случаев при длительном наблюдении за пациентами с ЭКС/ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор).
Легочная эмболия возникает редко, но, вероятно, частота осложнений недооценена, поскольку в большинстве случаев эмболия остается нераспознанной. Присутствие симптомной тромбоэмболии легочной артерии (потенциально опасной для жизни) у пациента с устройством должно вызывать подозрение, что ее источником является электрод для кардиостимуляции или ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор).
Повреждение плечевого сплетения может произойти из-за попадания иглой в плечевое сплетение, которое расположено рядом с подключичной/подмышечной веной. Это осложнение следует заподозрить в послеоперационном периоде, если пациент жалуется на боли или парестезии верхней конечности. Обычно наступает полное выздоровление, но повреждение нервной системы может привести к стойкой атрофии мышц и нарушению подвижности плеча.
Осложнения, связанные с электродом
Неправильное положение электрода может быть результатом неправильной трансвенозной установки электрода. У пациентов с дефектом межпредсердной перегородки или большим открытым овальным окном желудочковый электрод может быть случайно проведен в ЛЖ (левый желудочек). Это осложнение возникает из-за того, что рентгеноскопия часто ограничивается одной прямой проекцией во время процедуры, а положение ЛЖ может совпадать с положением ПЖ (правый желудочек). Следует подозревать нахождение электрода в ЛЖ, когда дистальный конец электрода находится сзади на рентгеноскопии, а желудочковая стимуляция соответствует картине БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса) на ЭКГ (электрокардиограмма).
Дислокация электрода обычно происходит в первые дни после имплантации, однако может возникнуть и в течение трех месяцев после первоначальной имплантации. Дислокация правожелудочкового электрода происходит примерно в 1% случаев, а дислокация предсердного электрода встречается чаще. Дислокация электрода может быть вызвана неправильным первоначальным расположением электродов, плохой фиксацией электродов или чрезмерными движениями руки и плеча вскоре после операции. Дислокация электрода может привести к потере захвата и потере восприятия. Диагноз подтверждается опросом устройства, показывающим изменения порогов восприятия и стимуляции по сравнению с данными при имплантации, и рентгеновским снимком грудной клетки в случае макродислокации. В данном случае обязательно требуется изменение положения электрода для восстановления функций стимуляции и восприятия.
Повреждение электрода. Во время имплантации может произойти повреждение электрода. Повреждение изоляции может произойти из-за ошибочного наложения шва вокруг электрода без использования специальной защитной муфты, слишком тугого шва на муфте или случайного пореза во время операции.
Осложнения, связанные с ложем электрокардиостимулятора
Серома ложа ЭКС возникает из-за скопления жидкости и обычно бывает доброкачественной по своему течению, если не сопровождается признаками воспаления. Это чаще наблюдается после смены ЭКС, когда новый ЭКС в своих размерах меньше предыдущего. Не рекомендуется использовать аспирацию из-за риска заражения инфекцией.
Гематома ложа ЭКС встречается относительно часто. Гематома обычно лечится консервативно, если только она не увеличивается в размерах, не становится напряженной и болезненной, после чего возникает необходимость в эвакуации содержимого ложа ЭКС с повторной операцией для выявления и контроля места кровотечения. Следует избегать аспирации из ложа ЭКС. Риск послеоперационного кровотечения выше при приеме гепарина, чем при приеме варфарина.
Эрозия характеризуется разрушением ткани над имплантированным ЭКС, возможно вследствие движений электрода под кожей. Факторы риска включают слишком маленькое ложе ЭКС с натяжением вышележащих тканей и слишком поверхностную или латеральную имплантацию ЭКС у худых взрослых или детей. Когда эрозия распознается на ранней стадии, о чем свидетельствует покраснение и истончение кожи, можно рассмотреть возможность повторной операции по перемещению ЭКС в подмышечную область. Если какая-либо часть ЭКС или электрода выступила наружу через кожу, эта сторона считается инфицированной.
Инфекция в ложе ЭКС попадает примерно в 1–2% случаев первичной имплантации, но чаще возникает после замены устройства. Показатель смертности очень высок, если не удалить ЭКС и электроды. Проявления могут варьировать от местных реакций (покраснение, болезненность, припухлость, абсцесс вокруг устройства) до нечастого опасного для жизни системного сепсиса с положительными посевами крови. Ранние инфекции обычно вызываются золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus). Поздние инфекции обычно вызываются эпидермальным стафилококком (Staphylococcus epidermidis), протекают более медленно и могут проявляться через месяцы или годы после имплантации, иногда болью в области кардиостимулятора. Вегетации могут возникать в ПП (правое предсердие), ПЖ и трехстворчатом клапане. Вегетации лучше всего визуализируются с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Наличие инфекции требует полного удаления электрода и устройства с последующим введением антибиотиков. Частичное удаление связано с высокой частотой рецидивов.
Перфорация
Перфорация сердца — редкое, но потенциально серьезное и часто нераспознаваемое вовремя осложнение имплантации ЭКС — может произойти во время имплантации и вызвать гипотензию из-за тампонады сердца. Перфорация обычно не приводит к тампонаде, если электрод извлекается и перемещается, поскольку перфорационное отверстие часто закрывается окружающими тканями.
Известная сегодня частота симптомной перфорации после имплантации составляет около 1%. Истинная частота перфорации неизвестна, поскольку она может протекать субклинически и бессимптомно. Действительно, компьютерная томография у пациентов с неосложненной кардиостимуляцией показывает 5% случаев перфорации ПЖ и 10% при использовании предсердных электродов. Факторы риска включают женский пол, возраст и использование жестких стилетов. Прием перорального стероида в течение 7 дней до имплантации электрода предрасполагает к перфорации.
После имплантации перфорацию свободной стенки ПЖ можно распознать по перикардиальной боли, боли в животе, одышке, обмороку, шуму трения перикарда, синусовой тахикардии, повышению порога стимуляции желудочков, плохой чувствительности, диафрагмальной стимуляции, стимуляции межреберных мышц, выпоту в перикарде и левостороннему гемотораксу. В редких случаях перфорация происходит в ЛЖ через межжелудочковую перегородку. ЭКГ при стимуляции может показать картину БПНПГ, если происходит стимуляция ЛЖ, обычно из перикардиального пространства. Рентген грудной клетки может показать контуры электрода за пределами сердечной тени. Для регистрации положения электрода необходимо выполнить эхокардиографию и компьютерную томографию. Чреспищеводная эхокардиография превосходит трансторакальную эхокардиографию в визуализации всего электрода. Компьютерная томография особенно полезна, когда эхокардиография сомнительна. Мультиспиральная компьютерная томография становится методом выбора при диагностике перфораций предсердными и желудочковыми электродами. Появление электродов с активной фиксацией и малого диаметра, электродов для имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов, вероятно, увеличило риск отсроченной перфорации ПЖ. Подострая перфорация ПЖ (через несколько дней или недель после, казалось бы, неосложненной имплантации, а иногда и намного позже) — редкое, но серьезное осложнение имплантации электрода.
В настоящее время перфорация обычно может произойти в сроки до 60 дней после имплантации и, в редких случаях, через несколько месяцев после имплантации. Поздняя перфорация может создать сложную диагностическую проблему и привести к катастрофической ситуации, если ее не распознать.
Подобные осложнения могут привести к смерти, если их не распознать на ранней стадии. У большинства пациентов электроды можно безопасно удалить в операционной под рентгеноскопическим контролем и непрерывным мониторингом ЭГМ (электрограмма). Данные исследования необходимы для подтверждения перфорации. Удаление электрода нужно производить с хирургической поддержкой и под контролем чреспищеводной эхокардиографии. Простая тракция электрода бывает успешна в 80% случаев. Электрод при его стабильном положении и бессимптомной перфорации можно оставить в том же положении, если функции стимуляции и восприятия удовлетворительны. Если данные параметры неудовлетворительны, электрод можно оставить на месте и имплантировать новый электрод.
Комплексы на униполярной ЭГМ могут выглядеть вертикальными, соответствующими стандартным прекардиальным отведениям над боковой линией грудной клетки. При постепенном выводе электрода может возникнуть некоторая желудочковая эктопия, так как электрод проходит через стенку желудочка. Затем происходит очевидная элевация сегмента ST (ток повреждения). Данный признак исчезает, когда электрод перестает касаться эндокарда. Внутриполостная ЭГМ часто показывает глубокий зубец S с последующим постепенным уменьшением его амплитуды, а зубцы Р появляются по мере дальнейшего удаления электрода.
Запись обычной униполярной желудочковой ЭГМ с проксимального полюса электрода ПЖ и атипичной ЭГМ с дистального электрода должна вызвать подозрение на перфорацию электродом, равно как и наличие элевации сегмента ST на проксимальном полюсе и ее отсутствие на дистальном полюсе.
Предсердный электрод, перфорируя стенку предсердия, может перфорировать перикард и плевру, что, в свою очередь, может привести к правостороннему пневмотораксу, пневмоперикарду и, в редких случаях, к разрыву аорты.
Синдром рецидивирующего посткардиального повреждения при отсутствии перфорации следует рассматривать у пациентов, у которых после установки электрода развивается перикардиальный и плевральный выпот, связанный с другими признаками воспаления.
Электрические осложнения
Побочная мышечная стимуляция
Побочная мышечная стимуляция может происходить в нескольких местах.
Сокращения диафрагмы. Стимуляция левой части диафрагмы стимулами от ЭКС может происходить во время традиционной правожелудочковой стимуляции, как с перфорацией правожелудочковым электродом, так и без нее. При диафрагмальной стимуляции всегда следует исключать перфорацию. Позднее появление диафрагмальной стимуляции может свидетельствовать о дефекте изоляции электрода. Стимуляция левой части диафрагмы при стимуляции ЛЖ электродом, находящимся в коронарной вене (при отсутствии перфорации), — важная и неприятная ситуация при бивентрикулярной стимуляции для лечения сердечной недостаточности. Сокращение правой части диафрагмы может быть связано с неправильным положением электрода в ПП.
Стимуляция левой межреберной мышцы неизменно происходит из-за перфорации желудочковым электродом.
Стимуляция большой грудной и дельтовидной мышц (мышечные подергивания) может быть вызвана: а) внесосудистым дефектом изоляции электрода (в случае биполярной стимуляции это всегда указывает на проблему изоляции); б) кардиостимулятором в униполярном режиме, который вследствие переворота прилежит анодом к скелетной мышце; в) нормально функционирующим униполярным кардиостимулятором без каких-либо проблем. В настоящее время это редкость, с учетом улучшенной конструкции современных кардиостимуляторов, но может встречаться при необходимости использования высоких выходных параметров.
Снижение выходных параметров, и прежде всего амплитуды напряжения импульса, при сохранении достаточного запаса безопасности часто сводит к минимуму или устраняет побочную мышечную стимуляцию. Уменьшения только длительности импульса обычно бывает недостаточно для ее устранения.
Книга "Иллюстрированное пошаговое руководство по применению кардиостимуляторов"
Авторы: Барольд С., Штрубандт С., Синнейв А.
Данное руководство представляет собой наиболее известную и популярную в мире книгу, посвященную электрокардиостимуляции. Авторы прекрасно решили задачу донесения трудно воспринимаемой медицинской и технической информации до врачей, используя принцип “просто о сложном”, посредством множества оригинальных иллюстраций, схем, таблиц, пояснительного текстового материала.
Руководство начинается с описания базовых понятий и постепенно охватывает более сложные аспекты кардиостимуляции, включая устранение возникших проблем и последующее наблюдение за пациентом.
Повышение сложности: наш простой DDD-электрокардиостимулятор дорос до девяти интервалов
Ответ на максимальную частоту в DDD- электрокардиостимуляторе
Тайминг базовой частоты в двухкамерных электрокардиостимуляторах
Фантомное программирование
Программируемость базовой частоты
Бесконечная петлевая тахикардия
Повторяющаяся вентрикулоатриальная синхрония без повторного
входа сродни бесконечной петлевой тахикардии
Типы двухкамерных электрокардиостимуляторов
Собственный ритм и феномен овердрайв-подавления
Влияние электрокардиостимулятора на гемодинамику
Частотно-адаптивные стимуляторы
Стимулы электрокардиостимулятора
Магнитный режим
Нормальные QRS-паттерны во время правожелудочковой
стимуляции
Левожелудочковая эндокардиальная стимуляция
Проявления инфаркта миокарда на фоне кардиостимуляции
Сердечная память
Альтернации QRS-комплекса при стимуляции (pacemaker alternans)
Осложнения при кардиостимуляции
Неэлектрические осложнения
Электрические осложнения
Функция автоматического переключения режима (automatic mode switching)
Минимизация правожелудочковой стимуляции
Влияние препаратов и электролитный дисбаланс
Применение магнита
Алгоритмы верификации захвата
Надлежащее сохранение информации
Факторы, влияющие на срок службы электрокардиостимулятора
Наблюдение и проверки кардиостимулятора
(процедуры follow-up)
Кардиостимулятор как имплантируемая система Холтера:
сохранение электрограмм
Специальные функции в электрокардиостимуляторах
Сердечная ресинхронизирующая терапия
Гемодинамика при сердечной ресинхронизации
Сердечная ресинхронизирующая терапия со стимуляцией только левого желудочка
Сердечная ресинхронизирующая терапия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью I и II класса по Нью-Йоркской ассоциации сердца с блокадой левой ножки пучка Гиса и сниженной функцией левого желудочка
Сердечная ресинхронизирующая терапия у пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса
Сердечная ресинхронизирующая терапия у пациентов с узким
QRS- комплексом
Механизм лечебного действия и эффект от сердечной ресинхронизирующей терапии
Альтернативные способы стимуляции левого желудочка
Какого пациента можно назвать респондером на сердечную ресинхронизирующую терапию?
Осложнения при имплантации системы для сердечной
ресинхронизирующей терапии
Влияние сопутствующих заболеваний на прогноз
Программирование устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии
Фибрилляция предсердий и предсердная тахиаритмия
Медикаментозная терапия при сердечной ресинхронизирующей терапии
Аритмии на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии
Мигрень среди сосудистых нарушений головного мозга занимает особое место. Дело в том, что до сих пор не выяснена причина этого заболевания. Обсуждается значение наследственных, нейрогенных, гуморальных и других факторов. Это хроническое заболевание, проявляющееся периодическими приступами головной боли; вне приступа больные чувствуют себя практически здоровыми. Приступ боли (чаще односторонней) носит пульсирующий характер, сопровождается тошнотой, рвотой, зрительными и другими нарушениями. Продолжительность приступа от нескольких часов до нескольких суток.
В патогенезе мигренозного приступа различают спастическую (короткую) и паралитическую (более продолжительную) сосудистые фазы. В генезе этих фаз большое значение придают серотонину, гистамину и другим метаболитам.
Противомигренозные средства можно разделить на две группы:
1. Средства для профилактики приступов мигрени: метисергид (лизорил), пизотифен (сандомигран), амитриптилин, карбамазепин, клоназепам, анаприлин, атенолол, напроксен и др.
2. Средства для купирования острых приступов мигрени: эрготамин, дигидроэрготамин, суматриптан, парацетамол, аспирин, напроксен, индометацин и др.
Наряду с вопросами общей и частной фармакологии представлены краткие сведения о болезнях, необходимые для понимания действия лекарств на организм. Описание фармакологических свойств каждой группы лекарственных веществ заканчивается списком препаратов, краткой их характеристикой и указанием высших разовых и суточных доз, примерами рецептов. Также изложены основные принципы терапии острых отравлений фармакологическими средствами. В разделе "Рецептура" даны правила выписывания рецептов на различные лекарства. Соответствует ФГОС СПО последнего поколения. Соответствует ФГОС СПО последнего поколения. Для учащихся медицинских и фармацевтических колледжей. 12-е издание, стереотипное.
Содержание книги "Фармакология с рецептурой. Учебник" - М. Д. Гаевый, Л. М. Гаева
Раздел I. Введение Предмет и задачи фармакологии Краткий исторический очерк развития отечественной фармакологии Источники получения лекарственных веществ и пути изыскания новых лекарственных средств Раздел II. Рецептура Тема 1. Лекарственные вещества, средства, формы, препараты. Фармакопея. Рецепт. Аптека Важнейшие общепринятые рецептурные сокращения Лекарственные формы Тема 2. Твердые лекарственные формы Тема З. Мягкие лекарственные формы Тема 4. Жидкие лекарственные формы Тема 5. Лекарственные формы для инъекций Раздел III. Общая фармакология Пути введения лекарств в организм Энтеральные пути введения Парентеральные пути введения Всасывание, распределение, выведение и биотрансформация лекарственных веществ Биодоступность и элиминация лекарственных средств Механизм действия лекарственных веществ Виды действия лекарственных веществ Виды лекарственной терапии Условия, влияющие на действие лекарственных веществ Реакция организма на повторное введение лекарственных веществ Комбинированное действие лекарственных веществ Взаимодействие лекарственных веществ Фармакологический контроль качества лекарственных веществ. Биологическая стандартизация Раздел IV. Частная фармакология Принципы классификации лекарственных веществ Противомикробные и противопаразитарные средства Тема 1. Антисептические средства Галоидосодержащие вещества Окислители Соединения алифатического ряда Соединения ароматического ряда Красители Кислоты и щелочи Соли тяжелых металлов Производные нитрофурана, детергенты, бигуаниды Химиотерапевтические средства Тема 2. Антибиотики Пенициллины Цефалоспорины Карбапенемы и монобактамы Макролиды и азолиды Тетрациклины Левомицетин Линкозамиды Аминогликозиды Стрептомицин Антибиотики разных групп Принципы комбинированного применения антибиотиков. Осложнения при лечении антибиотиками Тема 3. Синтетические противомикробные средства Сульфаниламидные препараты Производные хинолона, нитрофурана, нитроимидазола и 8-оксихинолина Тема 4. Противотуберкулезные и другие средства Противоспирохетозные средства Противопротозойные средства Противомалярийные средства Противоамебные средства Средства для лечения лямблиоза и хламидиоза Средства для лечения трихомонадоза Средства для лечения токсоплазмоза Средства для лечения лейшманиоза Противолепрозные средства Противотрипаносомозные средства Противовирусные средства Противогрибковые средства Тема 5. Противоглистные средства, инсектициды Средства для лечения кишечных гельминтозов Средства для лечения внекишечных гельминтозов Вещества, действующие на нервную систему и исполнительные органы Тема 6. Вещества, влияющие на афферентную иннервацию Местноанестезирующие средства Вяжущие средства Обволакивающие и адсорбирующие средства Раздражающие средства
Тема 7. Вещества, влияющие на эфферентную иннервацию Вещества, действующие в области холинергических синапсов (холинергические средства) М-холиномиметические вещества Н-холиномиметические вещества М- и н-холиномиметические вещества Антихолинэстеразные вещества М-холиноблокирующие средства Синтетические холиноблокаторы Н-холиноблокирующие средства Ганглиоблокирующие средства Курареподобные средства Вещества, действующие в области адренергических синапсов (адренергические средства) Адреномиметические вещества (адреномиметики) Адреноблокирующие вещества (адреноблокаторы) Симпатолитические вещества (симпатолитики) Дофаминергические средства Тема 8. Вещества, влияющие преимущественно на центральную нервную систему Средства для наркоза (наркотические средства, общие анестетики) Средства для ингаляционного наркоза Средства для неингаляционного наркоза Снотворные средства Снотворные средства из группы транквилизаторов Спирт этиловый Противосудорожные средства Средства для лечения эпилепсии Средства для лечения паркинсонизма Болеутоляющие (анальгетические) средства Наркотические анальгетики Ненаркотические (неопиоидные) анальгетики центрального действия Психотропные средства Антипсихотические средства (нейролептики) Препараты лития Анксиолитики (транквилизаторы) Седативные средства Антидепрессанты Психостимулирующие средства Ноотропные средства Препараты, улучшающие мозговое кровообращение Аналептики. Стимуляторы спинного мозга Общетонизирующие средства Тема 9. Средства, влияющие на функции органов дыхания Стимуляторы дыхания Противокашлевые средства Отхаркивающие (муколитические) средства Средства, применяемые при бронхиальной астме (бронхолитические средства) Средства, применяемые при отеке легких Тема 10. Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему Сердечные гликозиды Противоаритмические средства Препараты, применяемые при тахиаритмиях Препараты, применяемые при брадиаритмиях Гипотензивные (антигипертензивные) средства Средства, применяемые при ишемической болезни сердца Средства, применяемые при стенокардии Средства, применяемые при инфаркте миокарда Средства, используемые при мигрени Вещества гипохолестеринемического действия Тема 11. Мочегонные средства Противоподагрические средства Тема 12. Средства, влияющие на функцию органов пищеварения Средства, влияющие на аппетит Средства, влияющие на функцию желудка Средства, влияющие на секреторную функцию желудка Средства, влияющие на моторику желудка Рвотные и противорвотные средства Средства, влияющие на секреторную функцию поджелудочной железы Желчегонные средства Гепатопротекторные средства Средства, усиливающие двигательную функцию кишечника Слабительные средства Средства, ослабляющие двигательную функцию кишечника Тема 13. Средства, влияющие на систему крови Средства, влияющие наэритропоэз Средства, влияющие на лейкопоэз Средства, влияющие на свертывание крови Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты) Средства, тормозящие свертывание крови (антикоагулянты) Средства, способствующие свертыванию крови Тема 14. Кровозамещающие (плазмозамещающие) и противошоковые жидкости Средства для парентерального питания Средства, влияющие преимущественно на процессы тканевого обмена Тема 15. Гормональные и антигормональные препараты Препараты гормонов гипофиза и гипоталамуса Препараты гормонов щитовидной железы и их антагонисты Препараты гормонов паращитовидных желез Гормональные препараты поджелудочной железы и синтетические гипогликемические средства Препараты гормонов коры надпочечников Препараты половых гормонов Препараты женских половых гормонов Препараты мужских половых гормонов Анаболические стероиды Биогенные стимуляторы (средства неспецифической стимулирующей терапии) Тема 16. Витаминные препараты Препараты водорастворимых витаминов Препараты жирорастворимых витаминов Поливитаминные препараты Тема 17. Средства, влияющие на мускулатуру матки Тема 18. Противовоспалительные средства Нестероидные противовоспалительные средства Тема 19. Средства, влияющие на иммунные процессы Противоаллергические средства Противогистаминные средства Иммунодепрессивные средства Иммуностимулирующие (иммуномодулирующие) средства Тема 20. Противоопухолевые средства Тема 21. Инсектицидные средства Тема 22. Осложнения медикаментозной терапии
Кашель является защитной рефлекторной реакцией в ответ на раздражение дыхательных путей (трахеи, бронхов). Эта реакция способствует удалению инородных веществ, случайно попавших в дыхательные пути. Кашлевой рефлекс осуществляется с участием специального кашлевого центра, тесно связанного с дыхательным центром.
Кашель часто возникает при воспалении дыхательных путей и легких (бронхит, трахеит, бронхопневмония, туберкулез легких и др.). При этих заболеваниях кашель часто нарушает сон и изнуряет больных. Кроме того, повышение давления в легких при кашле в течение длительного периода может привести к растяжению легочной ткани, т.е. к явлениям эмфиземы и нарушению кровообращения.
В качестве противокашлевых средств используются препараты, угнетающие кашлевой центр: кодеин, этилморфин (дионин) и др. Следует иметь в виду, что эти вещества близки по структуре и действию к морфину и при повторных назначениях могут вызвать лекарственную зависимость. Поэтому на них распространяются те же правила назначения, отпуска и хранения, как для наркотических анальгетиков. В результате поисков противокашлевых средств, свободных от указанных недостатков, предложены новые препараты — глауцин, тусупрекс и либексин. Они не вызывают пристрастия и не угнетают дыхательный центр. Механизм противокашлевого действия глауцина и тусупрекса обусловлен избирательным угнетением кашлевого центра. Либексин блокирует периферическое звено кашлевого рефлекса.
Книга "Фармакология с рецептурой. Учебник" - М. Д. Гаевый, Л. М. Гаева
Авторы: М. Д. Гаевый, Л. М. Гаева
Наряду с вопросами общей и частной фармакологии представлены краткие сведения о болезнях, необходимые для понимания действия лекарств на организм. Описание фармакологических свойств каждой группы лекарственных веществ заканчивается списком препаратов, краткой их характеристикой и указанием высших разовых и суточных доз, примерами рецептов. Также изложены основные принципы терапии острых отравлений фармакологическими средствами. В разделе "Рецептура" даны правила выписывания рецептов на различные лекарства. Соответствует ФГОС СПО последнего поколения. Соответствует ФГОС СПО последнего поколения. Для учащихся медицинских и фармацевтических колледжей. 12-е издание, стереотипное.
Содержание книги "Фармакология с рецептурой. Учебник" - М. Д. Гаевый, Л. М. Гаева
Раздел I. Введение Предмет и задачи фармакологии Краткий исторический очерк развития отечественной фармакологии Источники получения лекарственных веществ и пути изыскания новых лекарственных средств Раздел II. Рецептура Тема 1. Лекарственные вещества, средства, формы, препараты. Фармакопея. Рецепт. Аптека Важнейшие общепринятые рецептурные сокращения Лекарственные формы Тема 2. Твердые лекарственные формы Тема З. Мягкие лекарственные формы Тема 4. Жидкие лекарственные формы Тема 5. Лекарственные формы для инъекций Раздел III. Общая фармакология Пути введения лекарств в организм Энтеральные пути введения Парентеральные пути введения Всасывание, распределение, выведение и биотрансформация лекарственных веществ Биодоступность и элиминация лекарственных средств Механизм действия лекарственных веществ Виды действия лекарственных веществ Виды лекарственной терапии Условия, влияющие на действие лекарственных веществ Реакция организма на повторное введение лекарственных веществ Комбинированное действие лекарственных веществ Взаимодействие лекарственных веществ Фармакологический контроль качества лекарственных веществ. Биологическая стандартизация Раздел IV. Частная фармакология Принципы классификации лекарственных веществ Противомикробные и противопаразитарные средства Тема 1. Антисептические средства Галоидосодержащие вещества Окислители Соединения алифатического ряда Соединения ароматического ряда Красители Кислоты и щелочи Соли тяжелых металлов Производные нитрофурана, детергенты, бигуаниды Химиотерапевтические средства Тема 2. Антибиотики Пенициллины Цефалоспорины Карбапенемы и монобактамы Макролиды и азолиды Тетрациклины Левомицетин Линкозамиды Аминогликозиды Стрептомицин Антибиотики разных групп Принципы комбинированного применения антибиотиков. Осложнения при лечении антибиотиками Тема 3. Синтетические противомикробные средства Сульфаниламидные препараты Производные хинолона, нитрофурана, нитроимидазола и 8-оксихинолина Тема 4. Противотуберкулезные и другие средства Противоспирохетозные средства Противопротозойные средства Противомалярийные средства Противоамебные средства Средства для лечения лямблиоза и хламидиоза Средства для лечения трихомонадоза Средства для лечения токсоплазмоза Средства для лечения лейшманиоза Противолепрозные средства Противотрипаносомозные средства Противовирусные средства Противогрибковые средства Тема 5. Противоглистные средства, инсектициды Средства для лечения кишечных гельминтозов Средства для лечения внекишечных гельминтозов Вещества, действующие на нервную систему и исполнительные органы Тема 6. Вещества, влияющие на афферентную иннервацию Местноанестезирующие средства Вяжущие средства Обволакивающие и адсорбирующие средства Раздражающие средства
Тема 7. Вещества, влияющие на эфферентную иннервацию Вещества, действующие в области холинергических синапсов (холинергические средства) М-холиномиметические вещества Н-холиномиметические вещества М- и н-холиномиметические вещества Антихолинэстеразные вещества М-холиноблокирующие средства Синтетические холиноблокаторы Н-холиноблокирующие средства Ганглиоблокирующие средства Курареподобные средства Вещества, действующие в области адренергических синапсов (адренергические средства) Адреномиметические вещества (адреномиметики) Адреноблокирующие вещества (адреноблокаторы) Симпатолитические вещества (симпатолитики) Дофаминергические средства Тема 8. Вещества, влияющие преимущественно на центральную нервную систему Средства для наркоза (наркотические средства, общие анестетики) Средства для ингаляционного наркоза Средства для неингаляционного наркоза Снотворные средства Снотворные средства из группы транквилизаторов Спирт этиловый Противосудорожные средства Средства для лечения эпилепсии Средства для лечения паркинсонизма Болеутоляющие (анальгетические) средства Наркотические анальгетики Ненаркотические (неопиоидные) анальгетики центрального действия Психотропные средства Антипсихотические средства (нейролептики) Препараты лития Анксиолитики (транквилизаторы) Седативные средства Антидепрессанты Психостимулирующие средства Ноотропные средства Препараты, улучшающие мозговое кровообращение Аналептики. Стимуляторы спинного мозга Общетонизирующие средства Тема 9. Средства, влияющие на функции органов дыхания Стимуляторы дыхания Противокашлевые средства Отхаркивающие (муколитические) средства Средства, применяемые при бронхиальной астме (бронхолитические средства) Средства, применяемые при отеке легких Тема 10. Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему Сердечные гликозиды Противоаритмические средства Препараты, применяемые при тахиаритмиях Препараты, применяемые при брадиаритмиях Гипотензивные (антигипертензивные) средства Средства, применяемые при ишемической болезни сердца Средства, применяемые при стенокардии Средства, применяемые при инфаркте миокарда Средства, используемые при мигрени Вещества гипохолестеринемического действия Тема 11. Мочегонные средства Противоподагрические средства Тема 12. Средства, влияющие на функцию органов пищеварения Средства, влияющие на аппетит Средства, влияющие на функцию желудка Средства, влияющие на секреторную функцию желудка Средства, влияющие на моторику желудка Рвотные и противорвотные средства Средства, влияющие на секреторную функцию поджелудочной железы Желчегонные средства Гепатопротекторные средства Средства, усиливающие двигательную функцию кишечника Слабительные средства Средства, ослабляющие двигательную функцию кишечника Тема 13. Средства, влияющие на систему крови Средства, влияющие наэритропоэз Средства, влияющие на лейкопоэз Средства, влияющие на свертывание крови Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты) Средства, тормозящие свертывание крови (антикоагулянты) Средства, способствующие свертыванию крови Тема 14. Кровозамещающие (плазмозамещающие) и противошоковые жидкости Средства для парентерального питания Средства, влияющие преимущественно на процессы тканевого обмена Тема 15. Гормональные и антигормональные препараты Препараты гормонов гипофиза и гипоталамуса Препараты гормонов щитовидной железы и их антагонисты Препараты гормонов паращитовидных желез Гормональные препараты поджелудочной железы и синтетические гипогликемические средства Препараты гормонов коры надпочечников Препараты половых гормонов Препараты женских половых гормонов Препараты мужских половых гормонов Анаболические стероиды Биогенные стимуляторы (средства неспецифической стимулирующей терапии) Тема 16. Витаминные препараты Препараты водорастворимых витаминов Препараты жирорастворимых витаминов Поливитаминные препараты Тема 17. Средства, влияющие на мускулатуру матки Тема 18. Противовоспалительные средства Нестероидные противовоспалительные средства Тема 19. Средства, влияющие на иммунные процессы Противоаллергические средства Противогистаминные средства Иммунодепрессивные средства Иммуностимулирующие (иммуномодулирующие) средства Тема 20. Противоопухолевые средства Тема 21. Инсектицидные средства Тема 22. Осложнения медикаментозной терапии
Мочегонными (или диуретическими) средствами называют лекарственные препараты, усиливающие выделение почками солей и воды.
При некоторых заболеваниях почек, хронической сердечной недостаточности, циррозе печени происходит задержка воды в организме, возникают отеки и скопление жидкости в брюшной полости (асцит). В развитии отеков любого происхождения ведущая роль принадлежит задержке натрия в организме, что ведет к повышению осмотического давления в тканях и вторичной задержке воды. Главным фактором в действии мочегонных средств является выделение из организма солей (в основном натрия хлорида), поэтому их часто называют салуретиками. По механизму действия мочегонные средства отличаются между собой, и для выяснения этих вопросов необходимо хотя бы в общих чертах рассмотреть физиологический процесс мочеобразования.
Почка имеет сложное строение и состоит из многочисленных (около 1 млн) структурно-функциональных единиц — нефронов. Каждый нефрон (рис. 17) содержит сосудистый клубочек, который связан с канальцевым аппаратом посредством капсулы Шумлянского—Боумана. Через стенки капилляров сосудистого клубочка в капсулу происходит фильтрация плазмы крови, за исключением крупномолекулярных белков. Процесс фильтрации протекает очень интенсивно (за сутки до 150—170 л фильтрата) и зависит от скорости почечного кровотока.
Образовавшийся фильтрат поступает в канальцы, где подвергается значительному (на 99%) обратному всасыванию (реабсорбции) в кровь. От общего объема фильтрата после реабсорбции в канальцах остается всего лишь 1% жидкости, что составляет за сутки 1,5—1,7 л мочи (нормальный суточный диурез).
Рис. 17. Схема нефрона и направленность действия основных диуретиков
Канальцевая реабсорбция фильтрата является сложным процессом, в котором принимают участие различные ферменты (карбоангидраза, сукциндегидрогеназа и др.), гормоны (альдостерон, вазопрессин) и другие факторы. При этом реабсорбция воды в канальцах тесно связана с реабсорбцией различных ионов: Na+, К+, С- и др. Для дистальных канальцев характерна пассивная секреция ионов калия и водорода.
Мочегонное действие салуретиков в принципе обусловлено задержкой реабсорбции солей натрия, которые в большом количестве выделяются наружу и увлекают воду. По механизму действия и физико-химическим свойствам мочегонные средства можно разделить на несколько групп.
1. Диуретики прямо влияющие на функцию почечных канальцев. В эту группу входят препараты:
Дихлотиазид (гипотиазид) и его аналоги относятся к числу наиболее эффективных и сравнительно нетоксичных салуретиков. Мочегонный эффект начинается через 30—60 мин после перорального приема препарата и продолжается 8—12 ч. Диуретическое действие обусловлено уменьшением реабсорбции ионов натрия и хлора в канальцевом аппарате почек. Уменьшается также реабсорбция калия и бикарбонатов.
Артериальное давление под влиянием дихлотиазида несколько снижается, особенно при гипертонической болезни. В последние годы получен ряд новых аналогов дихлотиазида, среди которых наиболее активным является циклометиазид (примерно в 100 раз активнее дихлотиазида).
Существенным недостатком тиазидов является их свойство понижать уровень калия в крови (гипокалиемия). Это ведет к нарастающей мышечной слабости, потере аппетита и нарушению сердечной деятельности. Для предупреждения гипокалиемии рекомендуется диета с обильным содержанием солей калия (картофель, сухие фрукты и др.) или назначают хлорид калия (5% раствор по 1 столовой ложке 3—4 раза в день). Кроме того, тиазиды задерживают выделение почками уратов (могут усилить явления подагры), неблагоприятно влияют на функцию поджелудочной железы, могут вызывать аллергические реакции.
Фуросемид (лазикс) является весьма активным и быстродействующим салуретиком. После внутривенного введения эффект наступает через 2—3 мин и продолжается около 3 ч. Поэтому его часто используют в практике скорой помощи при отеке легких и мозга, а также для быстрейшего выделения ядов при отравлениях, например, барбитуратами.
В качестве быстродействующего диуретика в последние годы используется также этакриновая кислота (урегит). По механизму действия препарат близок к фуросемиду. Вызывает умеренное снижение артериального давления. Назначают внутрь и внутривенно по 0,05 г. Высокой диуретической и гипотензивной активностью (сходной с фуросемидом) обладает новый препарат клопамид (бринальдикс), который выпускается в таблетках по 0,02 г и действует около суток. Особенно длительное действие (около 3 суток) оказывает оксодолин (гигротон).
Диакарб (фонурит) является ингибитором карбоангидразы — фермента, участвующего в процессе гидратации и дегидратации угольной кислоты. По химическому строению относится к классу сульфаниламидов.
В эпителии почечных канальцев диакарб блокирует карбоангидразу, вследствие чего тормозится образование угольной кислоты с последующей ее диссоциацией и освобождением ионов водорода. В этих условиях прекращается реабсорбция натрия, который в виде бикарбонатов выделяется вместе с водой наружу (диурез увеличивается). При этом увеличивается также выделение ионов калия. В связи с усиленным выделением из организма бикарбонатов уменьшается щелочной резерв крови и может развиться ацидоз, возможны также явления гипокалиемии.
Диакарб применяют также при глаукоме и эпилепсии. Это обусловлено его способностью вызывать снижение продукции внутриглазной и спинномозговой жидкости.
Антагонисты альдостерона. К ним относятся спиронолактон (альдактон) и другие препараты, усиливающие выделение с мочой ионов натрия, но задерживающие в организме ионы калия. Следовательно, альдактон не вызывает гипокалиемию, что отличает его от перечисленных выше диуретиков.
Механизм диуретического действия альдактона основан на его конкурентном взаимоотношении с гормоном коры надпочечников альдостероном. Известно, что альдостерон задерживает в организме ионы натрия и усиливает выделение ионов калия. Согласно современным данным, в механизме развития отеков важную роль играет повышение концентрации альдостерона. Например, при застойных явлениях в печени в условиях хронической сердечной недостаточности инактивация альдостерона в печени нарушается, что приводит к повышению его концентрации в крови (вторичный альдостеронизм). Диуретическое действие альдактона проявляется только при альдостеронизме.
К диуретикам, обладающим калийзадерживающим действием, относится новый препарат триамтерен (птерофен). Его целесообразно комбинировать с дихлотиазидом, который вызывает гипокалиемию. Птерофен, восстанавливая концентрацию калия в организме, уменьшает токсичность сердечных гликозидов, что является весьма важным условием для успешного лечения отеков, обусловленных сердечной недостаточностью.
Осмотические диуретики мочевина, маннит и другие используются главным образом для дегитрационной терапии при отеках мозга и легких. При введении гипертонических растворов этих веществ в вену (раствор мочевины 30%, маннита — 10—20%) повышается осмотическое давление плазмы крови и жидкость из тканей переходит в кровь, т.е. происходит дегидратация (обезвоживание) тканей. В почках мочевина и маннит почти полностью выделяются с мочой, увлекая воду.
В качестве вспомогательных диуретических средств при отеках используют некоторые растительные средства (лист толокнянки, почечный чай), ксантиновые производные (теобромин, теофиллин), кислотообразующие диуретики (аммония хлорид) и др.
Наряду с вопросами общей и частной фармакологии представлены краткие сведения о болезнях, необходимые для понимания действия лекарств на организм. Описание фармакологических свойств каждой группы лекарственных веществ заканчивается списком препаратов, краткой их характеристикой и указанием высших разовых и суточных доз, примерами рецептов. Также изложены основные принципы терапии острых отравлений фармакологическими средствами. В разделе "Рецептура" даны правила выписывания рецептов на различные лекарства. Соответствует ФГОС СПО последнего поколения. Соответствует ФГОС СПО последнего поколения. Для учащихся медицинских и фармацевтических колледжей. 12-е издание, стереотипное.
Содержание книги "Фармакология с рецептурой. Учебник" - М. Д. Гаевый, Л. М. Гаева
Раздел I. Введение Предмет и задачи фармакологии Краткий исторический очерк развития отечественной фармакологии Источники получения лекарственных веществ и пути изыскания новых лекарственных средств Раздел II. Рецептура Тема 1. Лекарственные вещества, средства, формы, препараты. Фармакопея. Рецепт. Аптека Важнейшие общепринятые рецептурные сокращения Лекарственные формы Тема 2. Твердые лекарственные формы Тема З. Мягкие лекарственные формы Тема 4. Жидкие лекарственные формы Тема 5. Лекарственные формы для инъекций Раздел III. Общая фармакология Пути введения лекарств в организм Энтеральные пути введения Парентеральные пути введения Всасывание, распределение, выведение и биотрансформация лекарственных веществ Биодоступность и элиминация лекарственных средств Механизм действия лекарственных веществ Виды действия лекарственных веществ Виды лекарственной терапии Условия, влияющие на действие лекарственных веществ Реакция организма на повторное введение лекарственных веществ Комбинированное действие лекарственных веществ Взаимодействие лекарственных веществ Фармакологический контроль качества лекарственных веществ. Биологическая стандартизация Раздел IV. Частная фармакология Принципы классификации лекарственных веществ Противомикробные и противопаразитарные средства Тема 1. Антисептические средства Галоидосодержащие вещества Окислители Соединения алифатического ряда Соединения ароматического ряда Красители Кислоты и щелочи Соли тяжелых металлов Производные нитрофурана, детергенты, бигуаниды Химиотерапевтические средства Тема 2. Антибиотики Пенициллины Цефалоспорины Карбапенемы и монобактамы Макролиды и азолиды Тетрациклины Левомицетин Линкозамиды Аминогликозиды Стрептомицин Антибиотики разных групп Принципы комбинированного применения антибиотиков. Осложнения при лечении антибиотиками Тема 3. Синтетические противомикробные средства Сульфаниламидные препараты Производные хинолона, нитрофурана, нитроимидазола и 8-оксихинолина Тема 4. Противотуберкулезные и другие средства Противоспирохетозные средства Противопротозойные средства Противомалярийные средства Противоамебные средства Средства для лечения лямблиоза и хламидиоза Средства для лечения трихомонадоза Средства для лечения токсоплазмоза Средства для лечения лейшманиоза Противолепрозные средства Противотрипаносомозные средства Противовирусные средства Противогрибковые средства Тема 5. Противоглистные средства, инсектициды Средства для лечения кишечных гельминтозов Средства для лечения внекишечных гельминтозов Вещества, действующие на нервную систему и исполнительные органы Тема 6. Вещества, влияющие на афферентную иннервацию Местноанестезирующие средства Вяжущие средства Обволакивающие и адсорбирующие средства Раздражающие средства
Тема 7. Вещества, влияющие на эфферентную иннервацию Вещества, действующие в области холинергических синапсов (холинергические средства) М-холиномиметические вещества Н-холиномиметические вещества М- и н-холиномиметические вещества Антихолинэстеразные вещества М-холиноблокирующие средства Синтетические холиноблокаторы Н-холиноблокирующие средства Ганглиоблокирующие средства Курареподобные средства Вещества, действующие в области адренергических синапсов (адренергические средства) Адреномиметические вещества (адреномиметики) Адреноблокирующие вещества (адреноблокаторы) Симпатолитические вещества (симпатолитики) Дофаминергические средства Тема 8. Вещества, влияющие преимущественно на центральную нервную систему Средства для наркоза (наркотические средства, общие анестетики) Средства для ингаляционного наркоза Средства для неингаляционного наркоза Снотворные средства Снотворные средства из группы транквилизаторов Спирт этиловый Противосудорожные средства Средства для лечения эпилепсии Средства для лечения паркинсонизма Болеутоляющие (анальгетические) средства Наркотические анальгетики Ненаркотические (неопиоидные) анальгетики центрального действия Психотропные средства Антипсихотические средства (нейролептики) Препараты лития Анксиолитики (транквилизаторы) Седативные средства Антидепрессанты Психостимулирующие средства Ноотропные средства Препараты, улучшающие мозговое кровообращение Аналептики. Стимуляторы спинного мозга Общетонизирующие средства Тема 9. Средства, влияющие на функции органов дыхания Стимуляторы дыхания Противокашлевые средства Отхаркивающие (муколитические) средства Средства, применяемые при бронхиальной астме (бронхолитические средства) Средства, применяемые при отеке легких Тема 10. Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему Сердечные гликозиды Противоаритмические средства Препараты, применяемые при тахиаритмиях Препараты, применяемые при брадиаритмиях Гипотензивные (антигипертензивные) средства Средства, применяемые при ишемической болезни сердца Средства, применяемые при стенокардии Средства, применяемые при инфаркте миокарда Средства, используемые при мигрени Вещества гипохолестеринемического действия Тема 11. Мочегонные средства Противоподагрические средства Тема 12. Средства, влияющие на функцию органов пищеварения Средства, влияющие на аппетит Средства, влияющие на функцию желудка Средства, влияющие на секреторную функцию желудка Средства, влияющие на моторику желудка Рвотные и противорвотные средства Средства, влияющие на секреторную функцию поджелудочной железы Желчегонные средства Гепатопротекторные средства Средства, усиливающие двигательную функцию кишечника Слабительные средства Средства, ослабляющие двигательную функцию кишечника Тема 13. Средства, влияющие на систему крови Средства, влияющие наэритропоэз Средства, влияющие на лейкопоэз Средства, влияющие на свертывание крови Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты) Средства, тормозящие свертывание крови (антикоагулянты) Средства, способствующие свертыванию крови Тема 14. Кровозамещающие (плазмозамещающие) и противошоковые жидкости Средства для парентерального питания Средства, влияющие преимущественно на процессы тканевого обмена Тема 15. Гормональные и антигормональные препараты Препараты гормонов гипофиза и гипоталамуса Препараты гормонов щитовидной железы и их антагонисты Препараты гормонов паращитовидных желез Гормональные препараты поджелудочной железы и синтетические гипогликемические средства Препараты гормонов коры надпочечников Препараты половых гормонов Препараты женских половых гормонов Препараты мужских половых гормонов Анаболические стероиды Биогенные стимуляторы (средства неспецифической стимулирующей терапии) Тема 16. Витаминные препараты Препараты водорастворимых витаминов Препараты жирорастворимых витаминов Поливитаминные препараты Тема 17. Средства, влияющие на мускулатуру матки Тема 18. Противовоспалительные средства Нестероидные противовоспалительные средства Тема 19. Средства, влияющие на иммунные процессы Противоаллергические средства Противогистаминные средства Иммунодепрессивные средства Иммуностимулирующие (иммуномодулирующие) средства Тема 20. Противоопухолевые средства Тема 21. Инсектицидные средства Тема 22. Осложнения медикаментозной терапии
К этой группе принадлежат лекарственные препараты, повышающие устойчивость печени к различным патологическим влияниям и усиливающие ее обезвреживающую функцию путем повышения активности ее ферментных систем.
Гепатопротекторный эффект могут проявлять витамины, антигипоксанты и антиоксиданты. В настоящее время в качестве специальных гепатопротекторных средств используются легален, эссенциале, лив-52, силибор, катерген и др.
Легален содержит флавоноиды растения расторопши пятнистой, оказывающие гепатотропное действие.
Препарат силибор содержит сумму флавоноидов из плодов расторопши. Их применяют при лечении гепатитов и циррозе печени. При токсических поражениях печени (дистрофия, цирроз) применяют эссенциале, лив-52 и др. препараты, улучшающие метаболические процессы в печени (холин, аргинин, бетаин и др.)
Наряду с вопросами общей и частной фармакологии представлены краткие сведения о болезнях, необходимые для понимания действия лекарств на организм. Описание фармакологических свойств каждой группы лекарственных веществ заканчивается списком препаратов, краткой их характеристикой и указанием высших разовых и суточных доз, примерами рецептов. Также изложены основные принципы терапии острых отравлений фармакологическими средствами. В разделе "Рецептура" даны правила выписывания рецептов на различные лекарства. Соответствует ФГОС СПО последнего поколения. Соответствует ФГОС СПО последнего поколения. Для учащихся медицинских и фармацевтических колледжей. 12-е издание, стереотипное.
Содержание книги "Фармакология с рецептурой. Учебник" - М. Д. Гаевый, Л. М. Гаева
Раздел I. Введение Предмет и задачи фармакологии Краткий исторический очерк развития отечественной фармакологии Источники получения лекарственных веществ и пути изыскания новых лекарственных средств Раздел II. Рецептура Тема 1. Лекарственные вещества, средства, формы, препараты. Фармакопея. Рецепт. Аптека Важнейшие общепринятые рецептурные сокращения Лекарственные формы Тема 2. Твердые лекарственные формы Тема З. Мягкие лекарственные формы Тема 4. Жидкие лекарственные формы Тема 5. Лекарственные формы для инъекций Раздел III. Общая фармакология Пути введения лекарств в организм Энтеральные пути введения Парентеральные пути введения Всасывание, распределение, выведение и биотрансформация лекарственных веществ Биодоступность и элиминация лекарственных средств Механизм действия лекарственных веществ Виды действия лекарственных веществ Виды лекарственной терапии Условия, влияющие на действие лекарственных веществ Реакция организма на повторное введение лекарственных веществ Комбинированное действие лекарственных веществ Взаимодействие лекарственных веществ Фармакологический контроль качества лекарственных веществ. Биологическая стандартизация Раздел IV. Частная фармакология Принципы классификации лекарственных веществ Противомикробные и противопаразитарные средства Тема 1. Антисептические средства Галоидосодержащие вещества Окислители Соединения алифатического ряда Соединения ароматического ряда Красители Кислоты и щелочи Соли тяжелых металлов Производные нитрофурана, детергенты, бигуаниды Химиотерапевтические средства Тема 2. Антибиотики Пенициллины Цефалоспорины Карбапенемы и монобактамы Макролиды и азолиды Тетрациклины Левомицетин Линкозамиды Аминогликозиды Стрептомицин Антибиотики разных групп Принципы комбинированного применения антибиотиков. Осложнения при лечении антибиотиками Тема 3. Синтетические противомикробные средства Сульфаниламидные препараты Производные хинолона, нитрофурана, нитроимидазола и 8-оксихинолина Тема 4. Противотуберкулезные и другие средства Противоспирохетозные средства Противопротозойные средства Противомалярийные средства Противоамебные средства Средства для лечения лямблиоза и хламидиоза Средства для лечения трихомонадоза Средства для лечения токсоплазмоза Средства для лечения лейшманиоза Противолепрозные средства Противотрипаносомозные средства Противовирусные средства Противогрибковые средства Тема 5. Противоглистные средства, инсектициды Средства для лечения кишечных гельминтозов Средства для лечения внекишечных гельминтозов Вещества, действующие на нервную систему и исполнительные органы Тема 6. Вещества, влияющие на афферентную иннервацию Местноанестезирующие средства Вяжущие средства Обволакивающие и адсорбирующие средства Раздражающие средства
Тема 7. Вещества, влияющие на эфферентную иннервацию Вещества, действующие в области холинергических синапсов (холинергические средства) М-холиномиметические вещества Н-холиномиметические вещества М- и н-холиномиметические вещества Антихолинэстеразные вещества М-холиноблокирующие средства Синтетические холиноблокаторы Н-холиноблокирующие средства Ганглиоблокирующие средства Курареподобные средства Вещества, действующие в области адренергических синапсов (адренергические средства) Адреномиметические вещества (адреномиметики) Адреноблокирующие вещества (адреноблокаторы) Симпатолитические вещества (симпатолитики) Дофаминергические средства Тема 8. Вещества, влияющие преимущественно на центральную нервную систему Средства для наркоза (наркотические средства, общие анестетики) Средства для ингаляционного наркоза Средства для неингаляционного наркоза Снотворные средства Снотворные средства из группы транквилизаторов Спирт этиловый Противосудорожные средства Средства для лечения эпилепсии Средства для лечения паркинсонизма Болеутоляющие (анальгетические) средства Наркотические анальгетики Ненаркотические (неопиоидные) анальгетики центрального действия Психотропные средства Антипсихотические средства (нейролептики) Препараты лития Анксиолитики (транквилизаторы) Седативные средства Антидепрессанты Психостимулирующие средства Ноотропные средства Препараты, улучшающие мозговое кровообращение Аналептики. Стимуляторы спинного мозга Общетонизирующие средства Тема 9. Средства, влияющие на функции органов дыхания Стимуляторы дыхания Противокашлевые средства Отхаркивающие (муколитические) средства Средства, применяемые при бронхиальной астме (бронхолитические средства) Средства, применяемые при отеке легких Тема 10. Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему Сердечные гликозиды Противоаритмические средства Препараты, применяемые при тахиаритмиях Препараты, применяемые при брадиаритмиях Гипотензивные (антигипертензивные) средства Средства, применяемые при ишемической болезни сердца Средства, применяемые при стенокардии Средства, применяемые при инфаркте миокарда Средства, используемые при мигрени Вещества гипохолестеринемического действия Тема 11. Мочегонные средства Противоподагрические средства Тема 12. Средства, влияющие на функцию органов пищеварения Средства, влияющие на аппетит Средства, влияющие на функцию желудка Средства, влияющие на секреторную функцию желудка Средства, влияющие на моторику желудка Рвотные и противорвотные средства Средства, влияющие на секреторную функцию поджелудочной железы Желчегонные средства Гепатопротекторные средства Средства, усиливающие двигательную функцию кишечника Слабительные средства Средства, ослабляющие двигательную функцию кишечника Тема 13. Средства, влияющие на систему крови Средства, влияющие наэритропоэз Средства, влияющие на лейкопоэз Средства, влияющие на свертывание крови Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты) Средства, тормозящие свертывание крови (антикоагулянты) Средства, способствующие свертыванию крови Тема 14. Кровозамещающие (плазмозамещающие) и противошоковые жидкости Средства для парентерального питания Средства, влияющие преимущественно на процессы тканевого обмена Тема 15. Гормональные и антигормональные препараты Препараты гормонов гипофиза и гипоталамуса Препараты гормонов щитовидной железы и их антагонисты Препараты гормонов паращитовидных желез Гормональные препараты поджелудочной железы и синтетические гипогликемические средства Препараты гормонов коры надпочечников Препараты половых гормонов Препараты женских половых гормонов Препараты мужских половых гормонов Анаболические стероиды Биогенные стимуляторы (средства неспецифической стимулирующей терапии) Тема 16. Витаминные препараты Препараты водорастворимых витаминов Препараты жирорастворимых витаминов Поливитаминные препараты Тема 17. Средства, влияющие на мускулатуру матки Тема 18. Противовоспалительные средства Нестероидные противовоспалительные средства Тема 19. Средства, влияющие на иммунные процессы Противоаллергические средства Противогистаминные средства Иммунодепрессивные средства Иммуностимулирующие (иммуномодулирующие) средства Тема 20. Противоопухолевые средства Тема 21. Инсектицидные средства Тема 22. Осложнения медикаментозной терапии
Существуют различные причины, почему ребенок может лгать. У детей в возрасте 2-4 лет ложь — это игра слов. От родителей дошкольники узнают о том, что надо быть честным в общении друг с другом. Кроме того, детская ложь м.б. разновидностью фантазии, служащей для идеализации представлений об окружающем мире. Не выполнив просьбу, ребенок может соврать и сказать, что все сделал для того, чтобы не огорчать родителей. Однако ребенок не осознает, что подобное временное решение проблемы только откладывает конфликт. Родителям важно помнить и понимать, что лживое поведение ребенка в этой возрастной группе не несет в себе злого умысла и редко бывает преднамеренным.
У детей старшего возраста ложь является попыткой скрыть то, что они сами в себе не приемлют. Ложь предназначена для временного избавления от неприятных переживаний, сохранения самооценки и ухода от ответственности из-за плохого поведения. Дети старшего возраста в разговорах часто намеренно умалчивают о чем-то, пытаясь т.о. обмануть собеседника и избежать негативных для себя последствий. Привычная ложь является следствием подражания взрослым. С одной стороны, многие подростки лгут, чтобы избежать осуждения взрослых, с другой стороны, ложь используется как способ неповиновения. Постоянная ложь может сочетаться с др. видами антисоциального поведения и является признаком глубоких психопатологических нарушений или проблем в семье.
Родителям необходимо объяснить своему ребенку, что данное поведение неприемлемо, установить границы допустимого, поддерживать ребенка для упорядочения его поведения. Привычная ложь может расстраивать родителей; несмотря на это, им следует воздержаться от попыток уличить ребенка во лжи и его обвинений; необходимо создать атмосферу, в которой ребенку будет легче говорить правду. Родителям важно показать ребенку, что правдивый разговор может решить проблему наилучшим образом.
Если родители знают правду, то им нужно спокойно опровергнуть все сказанное ребенком, привести конкретные факты и высказать пожелания, чтобы в следующий раз ребенок был откровенен. Напр., если взрослый знает, что ребенок взял печенье без разрешения, а ребенок это отрицает, то родитель может сказать следующее: «Я разочарован тем, что ты взял (-а) печенье без разрешения. Необходимо, чтобы ты сначала спросил (-а) разрешения у меня». Важно напомнить ребенку о том, что он легко может получить желаемое с помощью разрешения. Во время семейного разговора или в личной беседе с ребенком необходимо напоминать о своих ожиданиях, напрямую не затрагивая тему лжи.
Необходимо обращать внимание на поведение ребенка независимо от возраста или уровня развития, если ложь для ребенка становится привычным способом ухода от неприятностей. Если такие меры, как анализ родителями ситуации, когда ребенок лжет, и обучение ребенка пониманию того, что ложь не является разумной альтернативой, неэффективны, то проводится оценке состояния психического здоровья ребенка.
Воровство
Многие дети что-то крадут в какой-то период жизни. Часто это быстрый способ получить желаемое. Напр., ребенок, берущий конфету или игрушку с полки магазина. В вышеописанной ситуации родителю необходимо просто поговорить с ребенком о том, что нельзя брать вещи без разрешения и за них нужно заплатить. Следует понимать, что маленький ребенок не знает всех правил поведения. Ребенку, который привык всегда получать желаемое, бывает трудно понять, что брать без спроса нельзя. Если дети дошкольного и школьного возраста продолжают воровать, несмотря на замечания родителей, то возможным объяснением происходящему является переживание ребенком стресса в связи с какими-то внешними обстоятельствами, что требует наблюдения и оценки.
Для некоторых детей старшего возраста воровство м.6, проявлением гнева или мести из-за разочарования в отношениях с родителями или др. авторитетными лицами. В таких случаях воровство становится одним из способов, с помощью которых ребенок или подросток может сохранять контроль над окружением и манипулировать им. Воровству можно научиться у взрослых. Некоторые дети говорят, что такое поведение их «захватывает» и они могут совершать подобные поступки для утверждения себя в глазах окружающих. Молодежь, живущая в бедности, может воровать с целью выживания.
Важно, чтобы родители помогли ребенку тем или иным способом компенсировать содеянное. Ребенка следует заставить вернуть украденные вещи, возместить ущерб собственными заработанными деньгами или оказать какие-то услуги. В случае, когда кража является не единственным проявлением расстройств поведения, необходимо направить ребенка к специалисту для оценки психического здоровья.
Прогулы
Прогулы и побеги расцениваются как таковые, если они не допустимы для возраста ребенка. Прогулы могут наблюдаться у детей из неустроенных семей, ухаживающих за младшими братьями и сестрами, при расстройствах поведения, аффективных расстройствах, включая депрессию и тревогу. У детей младшего возраста прогулы обычно сопровождают проблемы взаимоотношений с родителями или опекунами, в связи с чем детям становится тяжело выполнять требования взрослых. Важно учитывать, что, если родители не способны обеспечить ребенка всем жизненно необходимым, включая проживание и стабильное питание, посещение школы не является приоритетным. Родителям с умственной отсталостью, психическими расстройствами или зависимостью от ПАВ бывает трудно справляться с домашними заботами, они не всегда способны ухаживать за детьми и обучать их в школе. Кроме того, дети могут оставаться дома, потому что заботятся о родителях с ограниченными возможностями.
Прогулы чаще встречаются у детей старшего возраста и м.б. результатом множества факторов, включая трудности в обучении, социальную тревогу, депрессию, психотравмирующие воздействия, травлю, давление со стороны сверстников и употребление ПАВ. При вышеописанных проявлениях необходимо направить ребенка к специалисту в области психического здоровья для оценки состояния и выявления причин прогулов. Лучшими методами борьбы с прогулами, вызванными избеганием школы и тревожностью, являются устранение психологических факторов, лежащих в основе отказа посещения школы и учебы, и наделение родителей, детей и школьного персонала правами по реализации плана последовательного возвращения в школу.
Дети младшего возраста могут угрожать бегством из-за разочарования или желания «отомстить» родителям. Побеги у детей старшего возраста связаны с внутренними переживаниями, проблемами в семье, включая насилие, жестокое обращение и пренебрежение со стороны родителей. Подростки, сбежавшие из дома, находятся под угрозой злоупотребления ПАВ, рискованной сексуальной активности (напр., сексуальной эксплуатации) и др. форм поведения.
Молодежь, которая прогуливает школу или сбегает из дома, должна быть направлена к специалистам для оценки психического здоровья.
Редакторы: Р. М. Клигман, Дж. У Сент-Джим III, Н. Дж. Блум, Р. С. Таскер, С. С. Шах, К. М. Уилсон, Р. И. Берман
Перед вами первый том перевода 21-го издания фундаментального руководства “Педиатрия по Нельсону”, которое на протяжении многих лет остается общепризнанным “золотым стандартом” профессиональной литературы по оказанию медицинской помощи детям и подросткам.
Главные достоинства настоящего издания:
– Руководство охватывает широкий спектр вопросов по различным состояниям и нозологическим формам, содержит базовую современную информацию по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, встречающихся в практике педиатра и смежных специалистов.
– Издание выполнено в сотрудничестве и под научной редакцией ведущих специалистов Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета и Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
– Текст руководства доработан к использованию в Российской Федерации и дополнен комментариями на основании принятых в нашей стране клинических рекомендаций и других нормативных документов.
– Издание содержит свыше 2600 иллюстраций (большинство из них – цветные), сотни таблиц, графиков и схем, а также QR-коды, которые ведут на дополнительные источники информации и библиографию.
“Педиатрия по Нельсону” – это современный, надежный и авторитетный источник фундаментальных знаний как для студентов и практикующих врачей педиатрического профиля, так и для всех специалистов, оказывающих медицинскую помощь детям.
Содержание книги "Педиатрия по Нельсону в 4-х томах". Том 1 (коротко)
Часть I. Область изучения педиатрии Часть II. Рост, развитие и поведение Часть III. Поведенческие и психиатрические расстройства Часть IV. Нарушения обучения и развития Часть V. Питание Часть VI. Нарушения водно-электролитного баланса Часть VII. Медикаментозная терапия в педиатрии Часть VIII. Неотложные состояния и реанимация Часть IX. Генетика человека Часть X. Нарушения обмена веществ Часть XI. Плод и новорожденный младенец
Полное содержание книги "Педиатрия по Нельсону в 4-х томах". Том 1
Часть I. Область изучения педиатрии
Глава 1. Обзор педиатрической проблематики
Глава 2. Неравенство (неравноправие), касающееся состояния здоровья детей
2.1. Расизм и здоровье детей
Глава 3. Глобальное здоровье детей
Глава 4. Понятие качества и пользы в здравоохранении для детей
Глава 5. Безопасность медицинской помощи для детей
Глава 6. Этика при оказании педиатрической помощи
Глава 7. Педиатрическая паллиативная помощь
Глава 8. Внутригосударственное и международное усыновление
Глава 9. Патронат и родственная опека
Глава 10. Медицинский осмотр родившихся за рубежом детей
Глава 11. Культурные проблемы при оказании педиатрической помощи
11.1. Специфические культурные убеждения
Глава 12. Укрепление здоровья детей: скрининг, предварительное руководство, консультирование
Глава 13. Травматизм
Глава 14. Влияние насилия на детей
14.1. Травля (буллинг), кибербуллинг и насилие в школе
14.2. Насилие в средствах массовой информации
14.3. Последствия войны для детей
Глава 15. Торговля детьми в целях сексуальной эксплуатации и получения рабочей силы
Глава 16. Дети, подвергшиеся жестокому обращению и пренебрежению
Люди подвергаются буллингу в течение всей жизни, однако особенно подвержены ему дети и подростки. Раньше травля иногда считалась обыденным явлением или списывалась на то, что «дети есть дети». В настоящее время признано, что буллинг может иметь серьезные краткосрочные и долгосрочные негативные последствия для всех участников, в т.ч. для агрессоров, жертв и свидетелей. Последствия буллинга могут повлиять на социальный опыт ребенка, его успеваемость и здоровье.
Травля (буллинг) — это любое нежелательное агрессивное поведение подростка/группы подростков направленное на др. подростка, которое включает имеющийся или предполагаемый дисбаланс сил, многократно повторяется или с высокой вероятностью может повториться. Как правило, агрессия со стороны братьев или сестер и насилие на свиданиях не входят в это понятие, специалисты относят эти проблемы к травле со стороны сверстников. Цифровые технологии изначально рассматривались как пространство, в котором может происходить буллинг. Дальнейшие исследования показали, что кибербуллинг — это не просто травля, которая происходит с использованием электронных коммуникаций, а скорее тип травли с такими отличительными элементами, как возможность отдельного события «стать вирусным», и использование технологий как инструмента для достижения дисбаланса сил.
Считается, что у буллинга и интернет-буллинга больше общего, чем различий, и что усилия по наблюдению, а также методы профилактики и вмешательства должны быть направлены на борьбу с обоими типами травли.
Роли участников буллинга и терминология
Буллинг представляет собой динамическое социальное взаимодействие, в котором отдельный человек может играть разные роли на разных этапах. Ребенок м.б. виновником травли, объектом травли, свидетелем или случайным наблюдателем, просто ребенком, в окружении которого присутствует буллинг. В любой травле роли каждого ребенка могут меняться: объект травли может затем стать ее виновником или наоборот. Т.о., общепринятая терминология претерпела изменения и рассматривает детей как виновников или объектов травли в отношении настоящей ситуации, но не наклеивает ярлык на ребенка как на хулигана или жертву, что предполагает статичную роль и может повлиять на самооценку ребенка.
Эпидемиология
Травля является распространенной проблемой среди детей и подростков. По текущим оценкам, травле в школе, вероятно, подвергаются 18-31% детей и молодежи, а интернет-травле — 7-15% молодых людей. Примерный уровень частоты травли зависит от формулировки (выражение «травил ли ты своих одноклассников?» стигматизировано), при правильной постановке вопроса в отсутствии ярлыков молодые люди с большей готовностью признают, что занимались деятельностью, которую можно отнести к категории травли. Оценки распространенности буллинга, как правило, основаны на сообщениях от жертв (а не агрессоров), но и здесь постановка вопроса может влиять на результаты. Жертвы др. типов социальных конфликтов могут преувеличивать/недооценивать свою виктимизацию, если при оценке не использовать точные определения.
Факторы риска
Определенные группы более уязвимы для буллинга, в т.ч. молодые люди, относящиеся к сексуальным меньшинствам — лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры, неопределившиеся (ЛГБТК-сообщество); молодежь из числа иммигрантов и расовых меньшинств; молодые люди, страдающие ожирением: люди с ограниченными возможностями. Однако важно понимать, что, хотя эти индивидуальные факторы риска существуют, контекст и ситуация также могут представлять особые факторы риска. Некоторые исследования показали, что над афроамериканцами издеваются чаще, чем над латиноамериканцами, в то время как др. исследования не выявили групповых различий. Контекстные факторы, такие как школьный климат или преобладание определенной этнической группы в школьном окружении, м.б. важными факторами в данной ситуации травли. Исследование рискованного поведения молодежи, проведенное в 2015 г., показало, что школьники европеоидной расы гораздо чаще сообщали об издевательствах в школе/интернете по сравнение с подростками негроидной расы. Т.о., важно осознавать, что в любом случае травли человек оказывается вовлеченным в ситуацию, которая находится в более широком социальном контексте. Данный индивидуальный подход в зависимости ситуации и контекста важно учитывать при определении причины наличия издевательства в одних случаях и их отсутствия в других.
Травля может сопровождаться др. видами поведения, сопряженными с повышенным риском. Учащиеся, которые носят оружие, курят и употребляют алкоголь >5-6 дней/нед, имеют наибольший риск стать инициаторами умеренно выраженной травли. Те, кто носит оружие, курит, употребляет >1 алкогольного напитка в день, имеет академическую успеваемость выше среднего, средний/высокий уровень достатка и ежедневно чувствует себя раздражительным/вспыльчивым, имеют наибольший риск стать инициаторами выраженного буллинга. Негативное родительское поведение подвергает детей умеренно высокому риску стать агрессором/жертвой (молодые люди, которые одновременно являются и агрессорами и жертвами) и риску, от небольшого до умеренного, стать объектом буллинга в школе.
Для кибербуллинга существуют некоторые специфические факторы риска. Более свободный доступ к технологиям у подростков (напр., владение мобильным телефоном) позволяет прогнозировать поведение при кибербуллинге и некоторые типы цифрового преследования. Кроме того, общение с помощью цифровых технологий м.б. ошибочно воспринято как враждебность, и такое неправильное восприятие, в свою очередь, может усилить электронные формы травли.
Последствия травли
Участие в травле любого типа обуславливает ухудшение психосоциальной адаптации; как агрессоры, так и жертвы сообщают о более серьезных проблемах со здоровьем и худшей эмоциональной и социальной адаптации. Последствия травли, как традиционные, так и интернет- формы, особенно значительны в области физического и психического здоровья, а также академической успеваемости. У объекта травли обычно возникает особый стресс. Было показано, что воздействие такого стресса влияет на развивающийся ГМ и вызывает изменения в системе реакции на стресс, что создает повышенный риск для здоровья и академических трудностей в будущем. Долгосрочные последствия буллинга в детстве включают повышенный риск депрессии, низкую самооценку и жестокие отношения. Отрицательные последствия для агрессора при буллинге включают более высокий риск развития депрессии, а также злоупотребления ПАВ. В зависимости от типа травли последствия для психического здоровья (как для преступника, так и для жертвы) включают повышенный риск развития депрессии, заниженную самооценку, увеличение суицидального поведения и тревогу. Академические трудности включают повышенный риск плохой успеваемости, неуспеваемости и отчисления.
Насилие в школе
Эпидемиология
Насилие в школе является серьезной проблемой в США. Почти 40% американских школ сообщают в полицию как минимум об одном инциденте с применением насилия, при этом количество жертв насильственных преступлений составляет >600 000 человек в год. Среди учеников 9-12 классов 8% за последние 12 мес подвергались угрозам или получали травмы на территории школы, а 14% за последний год участвовали в драке. Тем не менее насильственные смерти в школе редки. В 2009-2010 учебных годах в школах было совершено 17 убийств детей 5-18 лет. Среди всех убийств молодых людей <2% происходят в школе. В то время как в городских школах отмечается все больше случаев насилия, редкие вспышки насилия с применением огнестрельного оружия в сельских и пригородных школах свидетельствуют о том, что ни один регион не застрахован от насилия со смертельным исходом.
Факторы риска
Травля и ношение оружия м.б. важными предвестниками более серьезного насилия в школе. Среди виновных в насильственной смерти в школе 20% были жертвами буллинга, а 6% приносили в школу оружие в последние 30 дней. К насилию в школе могут привести насилие, не приводящее к летальным исходам, проблемы с психическим здоровьем, расовая напряженность, нападения учеников на учителей и последствия быстрых экономических изменений в сообществе. Индивидуальные факторы риска насилия включают случаи насилия в анамнезе, употребление наркотиков, алкоголя и табака, связь с правонарушителями, плохие отношения в семье, низкие оценки в школе и уровень бедности в обществе.
К факторам семейного риска относятся раннее деторождение, низкая родительская привязанность и участие, авторитарный или снисходительный стиль воспитания (см. главу 19) и бедность. В районах с более высоким уровнем преступности и большим числом уличных банд наблюдается рост насилия в школах, что лишает детей возможности учиться в безопасной обстановке и у многих детей вызывает травматический стресс и страдание.
Борьба с буллингом и насилием в школе и их предотвращение
Педиатры, оказывающие помощь, имеют особую возможность выявлять, бороться и влиять на снижение буллинга и насилия в школе, помогая пострадавшим и стараясь предотвратить дальнейшие случаи.
Объективные и субъективные симптомы
Признаки того, что в школе ребенок подвергается насилию и травле, включают жалобы на физическое состояние, такие как бессонница, боли в животе, головные боли и впервые возникший энурез. Могут возникать психологические симптомы, такие как депрессия (см. главу 39), одиночество, тревога (см. главу 38) и суицидальные мысли. Часто отмечаются поведенческие изменения, такие как раздражительность, плохая концентрация внимания, школьные прогулы, и злоупотребление ПАВ. Также могут возникать проблемы в школе, такие как неуспеваемость, проблемы с общением и отсутствие друзей. Следует быть более бдительными в отношении детей, представляющих уязвимые группы для буллинга и агрессии, включая подростков с ограниченными возможностями, ожирением и представителей меньшинств, иммигрантов либо имеющих статус ЛГБТК.
Скрининг случаев травли
Оценка причастности к буллингу и кибербуллингу является важной частью визитов к педиатру. Клиницистам могут помочь несколько руководств, в т.ч. Bright Futures Guidelines, согласно которому рекомендуется проводить скрининг при каждом посещении здорового ребенка. Рекомендуется вести беседу в обычном русле; напр., практикующие врачи могут сообщить пациенту, что издевательства — тема, которую они обсуждают со всеми своими пациентами. Желательно определять травлю, как рекомендовано в руководстве, но с использованием понятного языка, соответствующего уровню развития ребенка. Врачи могут спросить пациентов, принимали ли они участие в жестоком отношении к своим сверстникам, в качестве зрителя или жертвы, испытывали они злость или ненависть к другим. Заданный пациенту вопрос о том, травит ли он других детей, вряд ли вызовет доверие или честный ответ. Также важно спросить о преследовании со стороны сверстников или насилии в школе. Во время этих обсуждений очень важно оказывать пациенту поддержку и эмпатию.
Одним из руководств, помогающих медработникам начать, а затем ориентироваться в этих обсуждениях, является Practice Enhancement Tool, разработанное Массачусетским центром по снижению агрессии (MARC; англ. Massachusetts Aggression Reduction Center) совместно с Бостонской детской больницей (рис. 14.1). Оно вводит определение травли на достаточно понятном языке, после чего пациенту задается вопрос: «Есть ли один ребенок или группа детей, которые придираются к тебе или заставляют чувствовать себя плохо снова и снова?» Руководство также помогает практикующему специалисту задавать вопросы о негативном опыте в социальных сетях и предлагает узнать, с кем ребенок говорил о проблеме и помогло ли это. Наконец, это руководство направляет практикующего врача, подчеркивая полезность разговора о проблемах ребенка в социуме и обсуждения помощи самого врача пациенту.
Агрессивным, чрезмерно самоуверенным, лишенным сочувствия, имеющим постоянные проблемы с поведением детям может потребоваться тщательный скрининг. Важно помнить, что травля — динамичный процесс, и в разные моменты жизни ребенок м.б. как агрессором, так и жертвой травли. Физические, поведенческие, психологические и образовательные симптомы травли могут совпадать с др. состояниями, напр., заболеванием, проблемами с обучением и психологические расстройствами. Т.о., рекомендуется обозначать буллингом само поведение, а не вешать ярлык «хулигана» на ребенка.
Управление травлей и насилием в школе включает несколько шагов. Во-первых, необходимо убедиться, что все стороны понимают соответствующую информацию (пациент, родители и школа). Во-вторых, нужно оценить потребность ребенка в специализированном консультировании или мероприятиях по развитию социальных навыков. Внеучебные мероприятия (напр., театральные кружки, кураторские программы, спорт) можно обсудить как возможности, которые помогут улучшить социальные навыки и самооценку ребенка. В-третьих, требуется обеспечить пациенту адекватную поддержку, в т.ч. дома и в школе. Сверстники являются особенно эффективным источником поддержки, и детей можно поощрять проводить время с друзьями, но также важным источникам эмоциональной поддержки являются родители и педагоги. Многим детям полезно планировать свои действия в неформальной обстановке (напр., обсуждать, где они могут сидеть во время обеда), а для некоторых м.б. полезно участие в ролевых играх. Наконец, клиницист должен определить проблемы безопасности, в т.ч. суицидальные мысли и планы, злоупотребление ПАВ и др. виды поведения с высоким риском.
Редакторы: Р. М. Клигман, Дж. У Сент-Джим III, Н. Дж. Блум, Р. С. Таскер, С. С. Шах, К. М. Уилсон, Р. И. Берман
Перед вами первый том перевода 21-го издания фундаментального руководства “Педиатрия по Нельсону”, которое на протяжении многих лет остается общепризнанным “золотым стандартом” профессиональной литературы по оказанию медицинской помощи детям и подросткам.
Главные достоинства настоящего издания:
– Руководство охватывает широкий спектр вопросов по различным состояниям и нозологическим формам, содержит базовую современную информацию по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, встречающихся в практике педиатра и смежных специалистов.
– Издание выполнено в сотрудничестве и под научной редакцией ведущих специалистов Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета и Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
– Текст руководства доработан к использованию в Российской Федерации и дополнен комментариями на основании принятых в нашей стране клинических рекомендаций и других нормативных документов.
– Издание содержит свыше 2600 иллюстраций (большинство из них – цветные), сотни таблиц, графиков и схем, а также QR-коды, которые ведут на дополнительные источники информации и библиографию.
“Педиатрия по Нельсону” – это современный, надежный и авторитетный источник фундаментальных знаний как для студентов и практикующих врачей педиатрического профиля, так и для всех специалистов, оказывающих медицинскую помощь детям.
Содержание книги "Педиатрия по Нельсону в 4-х томах". Том 1 (коротко)
Часть I. Область изучения педиатрии Часть II. Рост, развитие и поведение Часть III. Поведенческие и психиатрические расстройства Часть IV. Нарушения обучения и развития Часть V. Питание Часть VI. Нарушения водно-электролитного баланса Часть VII. Медикаментозная терапия в педиатрии Часть VIII. Неотложные состояния и реанимация Часть IX. Генетика человека Часть X. Нарушения обмена веществ Часть XI. Плод и новорожденный младенец
Полное содержание книги "Педиатрия по Нельсону в 4-х томах". Том 1
Часть I. Область изучения педиатрии
Глава 1. Обзор педиатрической проблематики
Глава 2. Неравенство (неравноправие), касающееся состояния здоровья детей
2.1. Расизм и здоровье детей
Глава 3. Глобальное здоровье детей
Глава 4. Понятие качества и пользы в здравоохранении для детей
Глава 5. Безопасность медицинской помощи для детей
Глава 6. Этика при оказании педиатрической помощи
Глава 7. Педиатрическая паллиативная помощь
Глава 8. Внутригосударственное и международное усыновление
Глава 9. Патронат и родственная опека
Глава 10. Медицинский осмотр родившихся за рубежом детей
Глава 11. Культурные проблемы при оказании педиатрической помощи
11.1. Специфические культурные убеждения
Глава 12. Укрепление здоровья детей: скрининг, предварительное руководство, консультирование
Глава 13. Травматизм
Глава 14. Влияние насилия на детей
14.1. Травля (буллинг), кибербуллинг и насилие в школе
14.2. Насилие в средствах массовой информации
14.3. Последствия войны для детей
Глава 15. Торговля детьми в целях сексуальной эксплуатации и получения рабочей силы
Глава 16. Дети, подвергшиеся жестокому обращению и пренебрежению
Согласно нормативной базе США (First Step Act of 2018, PL: 115-391): «Термин дислексия характеризуется как нарушение способности к овладению навыками чтения при сохранении общей способности к обучению. Чаще всего она вызвана трудностью фонематической обработки (понимание отдельных звуков в устной речи), что влияет на способность человека говорить, читать и произносить слова по буквам». В типичных случаях развитие способности к чтению и показатели IQ идут параллельно друг другу. У людей, страдающих дислексией, отмечается несоответствие между уровнем овладения чтением и IQ (рис. 50.1), причем навык чтения отстает от показателей интеллекта. Расхождения между способностью к чтению и IQ кажутся парадоксальными. Это расхождение учитывается в Федеральном определении как непредвиденное затруднение при чтении.
Рис. 50.1. Динамическое расхождение между способностью к чтению и уровнем IQ: эмпирические доказательства для определения дислексии. Слева, у типичных читателей, чтение и уровень IQ динамически связаны с развитием головного мозга. Справа, у дислексиков, развитие чтения и уровень IQ не взаимосвязаны. (Из: Ferrer Е, Shaywitz ВА, Holahan JM, et al. Uncoupling of reading and IQ over time: empirical evidence for a definition of dyslexia, Psychol Sci. 2010;21(1):93-101.)
Этиология
Дислексия носит наследственный характер и встречается у 50% детей, имеющих родителей, братьев и сестер с этим диагнозом. Данные обстоятельства привели к поиску генов, ответственных за возникновение дислексии. Полногеномное исследование ассоциаций (GWAS) показало, что заболевание связано с большим количеством генов, каждый из которых обладает низкой специфичностью. Достижения в области генетики подтвердили предположение GWAS о том, что сложные когнитивные навыки, такие как чтение, являются результатом согласованного функционирования тысячи генетических вариантов (см. главу 99). Таким образом, педиатры должны с осторожностью рекомендовать своим пациентам любой генетический тест, выявляющий предрасположенность к дислексии в раннем возрасте, т.е. в период до появления речи и чтения. Маловероятно, что один ген/даже несколько генов гарантированно идентифицируют людей с дислексией. Скорее всего, возникновение дислексии объясняется участием нескольких генов, отдельное влияние, каждого из которых незначительно.
Эпидемиология
Дислексия является наиболее частой и изученной патологией, выявляемой у 80% детей с нарушением способности к обучению. Дислексия рассматривается как наиболее распространенное нейробиологическое нарушение у детей, показатели которого варьируются от 20% в сплошных исследованиях до гораздо более низких цифр, выявляемых в отдельных выборках школьников, что объясняется нежеланием диагностировать данную патологию в некоторых учебных заведениях. Дислексия встречается в равной степени у мальчиков и девочек. Несмотря на данную закономерность, в школах по-прежнему выявляется больше дислексиков среди мальчиков, чем среди девочек. Вероятно, это связано с большей склонностью представителей мужского пола к поведенческим отклонениям и, как следствие, более частым вниманием к ним учителей, в то время как девочки с трудностями в чтении обычно демонстрируют более спокойное поведение и с меньшей вероятностью становятся объектом внимания педагогов, Степень выраженности дислексии представляет собой континуум, наиболее легкие случаи которого соседствуют с нижней границей нормальных способностей к чтению.
Патогенез
Данные ряда исследований указывают на то, что дислексия отражает дефицит в системе речи, а точнее, ее фонематического компонента, участвующего в обработке звуков. Детям с дислексией трудно осознать, что произносимые слова могут быть разбиты на элементарные звуковые единицы (фонемы), что важно, тж. чтение требует сопоставления и связывания печатных и звуковых символов. Все больше данных свидетельствует о том, что нарушение механизмов внимания также играет важную роль в происхождении трудностей чтения.
Функциональная визуализация ГМ детей и взрослых с дислексией выявляет нарушение работы задних отделов левого полушария ГМ, называемое нейронным механизмом дислексии (рис. 50.2). Хотя функциональная МРТ неоднократно демонстрировала различия между группами дислексиков и ЗЛ, с помощью визуализации ГМ нельзя распознать отдельный случай дислексии, и, следовательно, данная методика не может применяться для диагностики расстройства.
Клинические проявления
Лежащая в основе дислексии слабость фонематического слуха отражается на возникающих проблемах в устной и письменной речи у детей и взрослых. Трудности с устной речью, как правило, проявляются неправильным произношением, отсутствием необходимого темпа, дефицитом беглости речи с многочисленными паузами, остановками, во время которых пациент как бы задумывается над сказанным, трудностями подбора слов, длительными формулировками, неспособностью быстро ответить на вопрос; они скорее отражают трудности звукопроизношения, чем передачи содержания высказываний.
Рис. 50.2. Мозговые механизмы дислексии. На левой стороне рисунка видно схематическое изображение левого полушария головного мозга у типичных (без нарушений) читателей. Определены три системы [чтения — это передняя система в регионе нижней лобной извилины (зона Брока), которая используется в артикуляции и анализе слов, и Г две задние системы: 1 — в затылочно-височной области для анализа слов, 2 — в затылочно-височной области (область формирования слов) для быстрого, автоматического, беглого распознавания слов. У дислексиков (правая сторона рисунка) обе задние системы недостаточно активны и функционируют неэффективно. Этот механизм недостаточной активации в левых задних системах называется мозговым механизмом дислексии. (Адаптировано из: Shaywitz S. Overcoming dyslexia: а new and complete science-based program for reading problems at any level. New York, 2003. Alfred A. Knopf. Copyright 2003 by S. Shaywitz. Адаптировано с разрешения.)
Трудности в узнавании и понимании слов могут варьировать в зависимости от возраста и уровня развития пациента. Основной признак дислексии у детей школьного возраста и взрослых — это трудоемкий, требующий больших усилий процесс чтения, включая узнавание, понимание слов и чтение текста. Восприятие текста на слух, как правило, не нарушено. У детей старшего возраста со временем точность чтения улучшается, но без увеличения беглости чтения; дети продолжают читать медленно. Трудности правописания обычно отражают фонематически-обусловленные нарушения, наблюдаемые при устном чтении. Часто страдает и почерк.
В анамнезе у детей с дислексией выявляются рано возникшие легкие расстройства развития речи. В дошкольном возрасте дети демонстрируют трудности с рифмованием, им сложно выучить названия букв и цифр. Оценка этих способностей в дошкольном возрасте позволяет заподозрить дислексию. Хотя дети любят слушать, когда им читают, и понимают услышанное, они отказываются от чтения вслух другим людям/от самостоятельного чтения.
Дислексия сочетается с СДВГ (см. главу 49). Эта закономерность выявлена как на примере изучения групп пациентов с клиническими критериями отбора (коморбидность 40%), так и при сплошном исследовании (коморбидность 15%).
Диагностика
Начиная с 1-го класса выявляется большой разрыв между показателями успеваемости ЗЛ и страдающих дислексией, который сохраняется еще длительное время (рис. 50.3). Это убедительно доказывает необходимость проведения раннего скрининга и оказания помощи детям из группы риска по дислексии. Одним из важных и достоверных источников скрининговой информации являются данные педагогов об уровне развития у ребенка навыка чтения. Скрининг должен основываться на фактических данных, он может быть проведен еще в детском саду, а также в 1-3-х классах школы. Учителю необходимо за полнить небольшой опросник (10-12 вопросов), который позволяет с высокой степенью точности выявить детей, входящих в группу риска развития дислексии. Скрининг занимает <10 мин, выполняется на планшете, относится к эффективным и экономичным методикам. Дети, отнесенные к группе риска, проходят более тщательное обследование, и если по его результатам диагноз дислексии подтверждается, то это служит основанием для назначения научно обоснованных методик коррекции расстройства.
Рис. 50.3. Чтение 1-9-х классов у обычных и дислексических читателей. Разница в оценках между обычными читателями и детьми с дислексией проявляется уже в 1-м классе и остается заметной до подросткового возраста (Сокращенно из: Ferrer Е, Shaywitz BA, Holahan JM, et al. Achievement gap in reading is present as early as first grade and persists through adolescence. J Pediatr. 2015,-167:1121-1125.)
Дислексия — это клинический диагноз, и подробный анамнез важен для его постановки. На основании данных анамнеза, непосредственного наблюдения и психометрического обследования клиницист выявляет наличие трудностей чтения (оцениваются интеллект, хронологический возраст, класс, в котором ребенок учится, уровень обучения/профессионального статуса) и связанных с этим речевых проблем на уровне фонематической обработки. Нет тестовой методики, результаты которой были бы патогномоничны для дислексии. Диагноз складывается из анализа всех имеющихся клинических данных.
Дислексия отличается от других расстройств, проявляющихся трудностями чтения, специфическим характером фонематического дефицита, который касается исключительно навыка чтения и не затрагивает другие речевые и когнитивные области. Диагностическое обследование детей, страдающих дислексией, включает тесты на знание языка, в особенности фонематического аспекта; способности к чтению, включая оценку правильности прочитанного; беглость чтения; орфографию; уровень IQ. В рамках комплексной оценки когнитивных, речевых и академических функций дополнительно применяются тесты на память, общие речевые навыки и математические способности. Некоторые школы для выявления расстройства чтения используют методику ответной реакции на
интервенцию (Rtl) (см. раздел 51.1). После установления диагноза дислексии в детском возрасте нет необходимости подтверждать данную патологию в старшей возрастной группе. Однократно установленный диагноз, как правило, не нуждается в дальнейшем подтверждении с помощью других методов.
Для неофициального скрининга, в дополнение к тщательному анамнезу, врач-педиатр первичного звена ЗО может попросить ребенка прочитать вслух текст из книги по классному чтению. Наличие в кабинете такого учебного пособия избавляет ребенка от необходимости приносить на прием к врачу школьные учебники. Чтение вслух — очень чувствительный метод оценки точности и беглости чтения. Наиболее отличительный и стойкий признак расстройства навыка чтения — это медленное и затрудненное чтение и письмо. Большинство детей и взрослых, страдающих дислексией, при чтении вслух очень поверхностно воспроизводят и распознают текст. Чтение у детей отличается колебаниями темпа, неправильным произношением слов и частым повторением незнакомых слов.
Несмотря на трудности, связанные с узнаванием отдельных слов, лица с дислексией, как правило, обладают некоторым словарным запасом, грамматическими навыками и другими способностями, облегчающими понимание прочитанного. Невыявленный и неизмеренный темп чтения, возможно, является самой распространенной ошибкой в диагностике дислексии у детей старшего возраста и молодых людей. С помощью заданий на распознавание слов нельзя обнаружить дислексию у лица, обучающегося в старших классах гимназии/лицея, выпускника колледжа/ получившего степень магистра. Тесты, основанные только на точной идентификации слов, непригодны для диагностики дислексии, потому что с их помощью нельзя увидеть усилий, которые такие дети прилагают для чтения. Используемые в школе разновидности тестов могут дать ложную информацию об уровне развития способности к чтению у подростков и лиц молодого возраста, поскольку они обычно оценивают точность воспроизведения, а не автоматизм (скорость) навыка. Наиболее чувствительными для диагностики дислексии являются тесты, рассчитанные на время выполнения задания. Немногие стандартизированные тесты для молодых людей проводятся в определенных временных рамках; исключением служит тест Нельсона-Денни. Тест эффективности чтения слов (TOWRE) также оценивает такую характеристику, как чтение слов на время. Любые результаты, полученные в ходе тестирования, необходимо сравнивать с результатами ЗЛ, имеющими с обследуемым одинаковый уровень образования.
Лечение
Лечение дислексии необходимо проводить в течение всей жизни больного. На ранних стадиях оно сфокусировано на коррекции расстройств чтения. Раннее вмешательство, направленное на стимуляцию речевого развития, включая пополнение словарного запаса и совершенствование фонематических навыков, приводит к значительному улучшению точности чтения детей, даже предрасположенных к его расстройствам. По мере того как ребенок взрослеет и сталкивается со все более возрастающими требованиями системы среднего и высшего образования, акцент в помощи смещается на программы адаптации. Национальная комиссия по проблемам чтения определила основанные на фактических данных методы и программы вмешательства при расстройствах чтения.
Программы направлены на пять аспектов: фонематическое восприятие, фонетика, беглость речи, словарный запас и стратегии, улучшающие понимание. Они также рассчитаны на улучшение навыков написания и обсуждения литературных произведений.
Воздействуя на каждый компонент процесса чтения, программы коррекции улучшают фонематическое восприятие: способность фокусироваться на фонемах (звуках речи) в произносимых слогах и словах, управлять ими. Наиболее эффективные элементы улучшения фонематического восприятия, чтения и правописания — это обучение детей манипулированию фонемами с помощью букв; при этом необходимо сфокусировать внимание только на 1-2 видах фонем; обучение детей в небольших группах. Обучение фонематическим навыкам необходимо, но недостаточно для развития чтения. Программы вмешательства включают фонетический метод обучения чтению, т.е. развитию у ребенка понимания того, как буквы связаны со звуками (фонемами), для формирования буквенно-звукового соответствия и орфографических шаблонов. Изучение фонетики должно быть четким и систематическим; систематический режим изучения фонетики признан более эффективным по сравнению с режимом, не содержащим данного компонента/использующим его в малом объеме, эпизодически и несистематизированно. Часто упускается из виду, что детям надо пробовать читать связный текст в раннем возрасте, еще до начала обучения чтению.
Такая характеристика, как беглость чтения, играет важную роль, поскольку она связана с быстрым автоматическим распознаванием слов, и, хотя это общепризнано, обучение беглости чтения является непростой задачей Методики по развитию словарного запаса и понимания прочитанного не так хорошо зарекомендовали себя. Наиболее эффективные методы развития понимания про читанного включают обучение лексике и стратегиям, которые поддерживают активный интерес читающего к на писанному. Результаты новых исследований показывают, что этому способствует не только знание учителем содержания текста, но и умение учителя вовлечь ученика в процесс, сконцентрировать его внимание на чтении.
Для учащихся высшей школы, колледжей и аспирантов применяются вспомогательные стратегии, являющиеся высокоэффективными для коррекции дислексии Визуализирующие исследования ГМ предоставляют нейробиологические доказательства в пользу необходимости дополнительного времени при обучении лиц с дислексией студентам колледжа с поставленным в детстве диагнозом необходимо увеличение времени для чтения и выполнения письменных заданий, а также для сдачи экзаменов. В результате этих мер многие подростки и молодые люди смогли улучшить точность чтения без увеличения его скорости. Использование дополнительного времени для решения задач помогает сбалансировать относительно высокие когнитивные способности индивидов с их медленными навыками чтения, результаты экзаменов в этих условиях будут более объективно отражать знания человека. Другая важная вспомогательная методика заключается в обучении студента с дислексией слушать тексты. В современных смартфонах (Apple и Android) существуют надежные приложения и программы для чтения текста, такие как Voice Dream Reader, Immersive Reader (в программе OneNote как часть Microsoft Office), Kurzweil Firefly, Read & Write Gold, Read: OutLoud и Natural Reader. Программы голосового текста зачастую являются составляющей частью пакета программ, а также входят в состав популярного Dragon Dictate. Функция преобразования голоса в текст входит в большинство современных смартфонов. Другие полезные обходные стратегии включают использование компьютерных программ с проверкой орфографии, электронный доступ к конспектам лекций, учебным пособиям, использование отдельных бесшумных классов для тестирования.
Первичные фонематические нарушения при дислексии требуют особых условий сдачи устного экзамена, что позволяет нивелировать влияние несовершенства речи на демонстрируемые результаты и оценить учащегося, исходя исключительно из содержания его знаний. Зачастую задержка речевого развития/трудности подбора слов интерпретируются как незнание материала. Трудность звукового анализа системы разговорной речи при дислексии препятствует полноценному освоению иностранного языка. Вспомогательной стратегией в данном случае будет полное/частичное снятие требований изучения иностранного языка в рамках школьной программы; вместо этого ученику можно предложить изучать историю неанглоговорящей страны.
Прогноз
Применение методов, основанных на фактических данных, у детей младшего возраста (от детского сада до 3-го класса) при условии достаточной интенсивности и продолжительности способствует повышению точности чтения и, в гораздо меньшей степени, беглости речи. Схожие результаты отмечаются при использовании коррекционной интервенции у детей старшего возраста и взрослых. Вспомогательные стратегии имеют решающее значение для того, чтобы ребенок с дислексией мог продемонстрировать свои знания. Родители должны быть информированы о том, что при надлежащей поддержке дети с дислексией могут преуспеть в ряде профессий, которые на первый взгляд кажутся недоступными, включая медицину, юриспруденцию, журналистику и литературу.
Редакторы: Р. М. Клигман, Дж. У Сент-Джим III, Н. Дж. Блум, Р. С. Таскер, С. С. Шах, К. М. Уилсон, Р. И. Берман
Перед вами первый том перевода 21-го издания фундаментального руководства “Педиатрия по Нельсону”, которое на протяжении многих лет остается общепризнанным “золотым стандартом” профессиональной литературы по оказанию медицинской помощи детям и подросткам.
Главные достоинства настоящего издания:
– Руководство охватывает широкий спектр вопросов по различным состояниям и нозологическим формам, содержит базовую современную информацию по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, встречающихся в практике педиатра и смежных специалистов.
– Издание выполнено в сотрудничестве и под научной редакцией ведущих специалистов Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета и Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
– Текст руководства доработан к использованию в Российской Федерации и дополнен комментариями на основании принятых в нашей стране клинических рекомендаций и других нормативных документов.
– Издание содержит свыше 2600 иллюстраций (большинство из них – цветные), сотни таблиц, графиков и схем, а также QR-коды, которые ведут на дополнительные источники информации и библиографию.
“Педиатрия по Нельсону” – это современный, надежный и авторитетный источник фундаментальных знаний как для студентов и практикующих врачей педиатрического профиля, так и для всех специалистов, оказывающих медицинскую помощь детям.
Содержание книги "Педиатрия по Нельсону в 4-х томах". Том 1 (коротко)
Часть I. Область изучения педиатрии Часть II. Рост, развитие и поведение Часть III. Поведенческие и психиатрические расстройства Часть IV. Нарушения обучения и развития Часть V. Питание Часть VI. Нарушения водно-электролитного баланса Часть VII. Медикаментозная терапия в педиатрии Часть VIII. Неотложные состояния и реанимация Часть IX. Генетика человека Часть X. Нарушения обмена веществ Часть XI. Плод и новорожденный младенец
Полное содержание книги "Педиатрия по Нельсону в 4-х томах". Том 1
Часть I. Область изучения педиатрии
Глава 1. Обзор педиатрической проблематики
Глава 2. Неравенство (неравноправие), касающееся состояния здоровья детей
2.1. Расизм и здоровье детей
Глава 3. Глобальное здоровье детей
Глава 4. Понятие качества и пользы в здравоохранении для детей
Глава 5. Безопасность медицинской помощи для детей
Глава 6. Этика при оказании педиатрической помощи
Глава 7. Педиатрическая паллиативная помощь
Глава 8. Внутригосударственное и международное усыновление
Глава 9. Патронат и родственная опека
Глава 10. Медицинский осмотр родившихся за рубежом детей
Глава 11. Культурные проблемы при оказании педиатрической помощи
11.1. Специфические культурные убеждения
Глава 12. Укрепление здоровья детей: скрининг, предварительное руководство, консультирование
Глава 13. Травматизм
Глава 14. Влияние насилия на детей
14.1. Травля (буллинг), кибербуллинг и насилие в школе
14.2. Насилие в средствах массовой информации
14.3. Последствия войны для детей
Глава 15. Торговля детьми в целях сексуальной эксплуатации и получения рабочей силы
Глава 16. Дети, подвергшиеся жестокому обращению и пренебрежению
