Лекция для врачей "В помощь практикующему врачу: новые аспекты лечения артериальной гипертонии". Лекцию для врачей проводит Карпов Юрий Александрович - д.м.н., профессор, вице-президент РКО, заместитель генерального директора по науке ФГБУ РКНПК
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Цель лечения артериальной гипертонии. Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений смертности
- Главный инструмент - контроль артериального давления (АД) с достижением целевого уровня!
- Эволюция рекомендаций: при каком АД назначалась антигипертензивная терапия?
- Ключевое положение новых рекомендаций по артериальной гипертензии необходимость улучшить контроль артериального давления.
- Артериальная гипертензия у взрослых 2020: доп. информация, влияющая на течение и исход заболевания. Снижение артериального давления, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с артериальной гипертонией
- Другими важными целями при лечении АГ являются:
- максимальное снижение риска развития ССО и смерти
- коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение)
- предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ
- лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН, СД, ФП, ХБП)
- Другими важными целями при лечении АГ являются:
- Артериальная гипертензия у взрослых 2020: скрининг и диагностика АГ
- Классификация офисной и внеофисной АГ. Внеофисная АГ определена с помощью домашнего мониторирования и суточного мониторирования АД
- КР Артериальная гипертензия у взрослых 2020: этапы оценки сердечно-сосудистого риска
| Этапы обследования |
Необходимые процедуры |
| Клиническая оценка |
Выявление пациентов высокого и очень высокого риска на основании документированных ССЗ, СД, ХБП 3-5-й стадий, чрезмерного повышения отдельных факторов риска, семейной гиперхолестеринемии или высокого риска по SCORE |
| Оценка 10-летнего риска по шкале SCORE |
Проводить оценку риска по SCORE рекомендовано у бессимптомных лиц старше 40 лет, без анамнеза ССЗ, СД, ХБП, семейной гиперхолестеринемии или повышения ХС-ЛНП 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) |
| Оценка факторов, изменяющих риск |
У отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение аполипопротеина В, липопротеина (а) или С-реактивного белка, семейный анамнез ранних атеросклеротических ССЗ, выявление атеросклеротической бляшки |
| Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ |
На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП 3-5-й стадий, СД |
- Факторы, определяющие ССР и стадию заболевания у пациентов с АГ (1)
- Демографические характеристики и лабораторные параметры
- Мужской пол
- Возраст >55 лет у мужчин, > 65 лет у женщин
- Курение (в настоящем или прошлом)
- Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
- ОХС >4,9 ммоль/л и/или
- ХС-ЛНП >3,0 ммоль/л и/или
- ХС-ЛВП у мужчин - <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
- Триглицериды >1,7 ммоль/л
- Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы)
- Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-25 мг/дл) или нарушение толерантности к глюкозе
- Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ >30 кг/м2)
- Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для мужчин и <65 лет для женщин)
- Мочевая кислота (>360 мкмоль/л у женщин, >420 мкмоль/л у мужчин)
- Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье
- Ранняя менопауза
- Малоподвижный образ жизни
- Психологические и социально-экономические факторы
- Частота сердечных сокращений (значение в покое >80 уд./мин)
- Факторы, определяющие ССР и стадию заболевания у пациентов с АГ (2)
- Бессимптомное ПОМ
- Артериальная жесткость:
- Пульсовое давление (у пожилых пациентов) >60 мм рт.ст.
- Каротидная скорость пульсовой волны >10 м/с
- ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм. или амплитуда зубца R в отведении aVL >11 мм. корнельское произведение >2440 мм х мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)
- ЭхоКГ-признаки ГЛЖ (ИММЛЖ: для мужчин >50 г/м. для женщин >47 г/м (рост в метрах); индексация на ППТ может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м2 >115 (мужчины) и >95 (женщины))
- Альбуминурия 30-300 мг/24 ч или повышение отношения альбумин-креатинин (30-300 мг/г: 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)
- Умеренная ХБП с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ)
- Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
- Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва
- Артериальная жесткость:
- Бессимптомное ПОМ
- Факторы, определяющие ССР и стадию заболевания у пациентов с АГ (3)
- Диагностированные ССЗ или почечные заболевания
- Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт. ТИА
- ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования)
- Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз >50%)
- СН, в т. ч. СН с сохраненной ФВ
- Заболевание периферических артерий
- Фибрилляция предсердий
- Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ППТ)
- Сахарный диабет
- Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или
- НА|с > 6,5% и/или
- Глюкоза плазмы после нагрузки > 11,1 ммоль/л и/или
- Глюкоза плазмы при случайном определении >11,1 ммоль/л
- Классификация стадий и стратификация риска при АГ
- Артериальная гипертензия у взрослых 2020: тактика ведения пациентов
- Целевой уровень АД — уровень АД, различный для разных групп пациентов с АГ, достижение которого в процессе лечения позволяет добиться наиболее благоприятного соотношения польза (снижение сердечно-сосудистого (СС) риска) — риск (неблагоприятные эффекты)
- Целевые значения АД, измеренного в медицинском учреждении, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний
- Артериальная гипертензия у взрослых 2020: начало АГТ (изменение образа жизни и лекарственные препараты) при различных значениях АД, измеренного в медицинском учреждении
- Лечение артериальной гипертензии I-II стадий
- Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий
- Лечение артериальной гипертензии при ИБС
- Лечение артериальной гипертензии при ХСН со сниженной ФВ
- Лечение АГ при ФП
- Лечение АГ при ХБП
- Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПф (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-ll (БРА), бета -адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид). Противопоказания к назначению основных антигипертензивных препаратов суммированы в таблице П4, Приложение Г4.
- Противопоказания к назначению классов АГП
| Препараты | Противопоказания |
|
| Абсолютные |
Относительные |
|
| Диуретики (тиазидовые/ 1 тиазидоподобные например: хлорталидон и индапамид) |
Подагра |
Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Беременность Гиперкальциемия Гипокалиемия |
| Бета-адреноблокаторы |
Бронхиальная астма Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени Брадикардия (ЧСС <60 в мин) |
Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Спортсмены и физически активные лица |
| Антагонисты кальция (верапамил, дигидропиридины) |
Тахиаритмии Сердечная недостаточность (с низкой ФВ ФК III-IV) Существующие выраженные отеки нижних |
|
| Антагонисты кальция (верапамил 1 дилтиазем) |
Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада высокой степени Выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%) Брадикардия (ЧСС <60 в мин) |
Запоры |
| ИАПФ |
Беременность Ангионевротический отек в анамнезе Гиперкалиемия (уровень калия >5.5 ммоль/л) Двусторонний стеноз почечных артерий |
Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию |
| БРА |
Беременность Гиперкалиемия (уровень калия >5.5 ммоль/л) Двусторонний стеноз почечных артерий |
Женщины детородного возраста, не получающие адекватную контрацепцию |
- Выбор комбинации антигипертензивных препаратов
- Азилсартан: 8-й в классе БАРов прямые сравнительные исследования с др. антигипертензивными препаратами
- Азилсартан прочнее других сартанов связывается с рецепторами AT II 1 типа, что обеспечивает длительное действие при однократном приеме
- Рамиприл
- Валсартан
- Олмесартан
- Кандесартан
- С валсартаном и олмесартаном
- Все регистрационные исследования были с применением двойного слепого метода и суточного мониторирования АД. Всего приняло участие около 5000 пациентов АГ
- Азилсартан: преимущества в антигипертензивном эффекте. Результаты исследований по снижению САД по данным клинического измерения
| Препарат, дозировка | Преимущество азилсартана, мм рт.ст. | |
| 40 мг | 80 мг | |
| Рамиприл, 10 мг | 8,4 | 9,0 |
| Валсартан, 320 мг | 5,1 | 5,4 |
| Олмесартан, 40 мг | 3,2 | 3,5 |
- Терапевтический алгоритм ведения пациентов с АГ 1 степени
- Кому еще возможно назначение монотерапии?
- Лица с маскированной АГ - при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Монотерапия представляется разумным и обоснованным выбором
- Рекомендации Апо лечению АГ: выбор антигипертензивной терапии
- Назначение хлорталидона предпочтительнее, т.к. обладает большей длительностью действия и имеет доказательства снижения риска развития СС заболеваний
- Антигипертензивный эффект хлорталидона
- Влияние хлорталидона на сердечно-сосудистые исходы в крупных исследованиях
- Азилсартан и азилсартан+хлорталидон. Эффективность контроля АД у пациентов АГ с нарушениями углеводного обмена
- Азилсартан против Олмесартана: влияние на клиническое АД у пациентов АГ с предиабетом иСД 2 типа (субанализ)
- Азилсартан и азилсартан+хлорталидон. Скорость снижения АД
- Скорость развития АД - снижающего эффекта: азилсартан, валсартан и олмесартан - 2 недели терапии
- Азилсартан и азилсартан+хлорталидон. Эффективность у нон-дипперов
- Азилсартан: контроль систолического АД у нон-дипперов
- BPLTTC: влияние гипотензивной терапии на прогноз в зависимости от наличия/отсутствия ССЗ и уровня АД
- Гипотензивная терапия снижает риск СС событий независимо от наличия ССЗ и уровня АД
- Резюме и последствия
- Эффект от снижения АД пропорционален интенсивности снижения САД
- Снижение САД на каждые 5 мм рт. ст. снижает риск больших СС событий на 10%, инсульта на 13%, сердечной недостаточности на 14%, ИБС на 7%, СС смерти на 5%
- Нет доказательств, что такое влияние на СС риск зависит от исходного уровня АД и уменьшается при низком САД < 120 мм рт. ст. в обеих группах пациентов - с ССЗ и без них
- Решение о начале гипотензивной терапии не может основываться просто на диагнозе сердечно-сосудистого заболевания или на текущем уровне АД. Скорее антигипертензивная терапия должна считаться как лечение, влияющее на риски для предупреждение первичных или повторных сердечно-сосудистых событий безотносительно исходного уровня АД
- Артериальная гипертензия у взрослых 2020: доп. информация, влияющая на течение и исход заболевания
- Снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ
- Другими важными целями при лечении АГ являются:
- максимальное снижение риска развития CCO и смерти
- коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение)
- предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ
- лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, XCH, СД, ФП, ХБП)
- Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска
| Рекомендации |
ESC |
Минздрав РФ |
| Пациентам с АГ и очень высоким или экстремальным ССР рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <1,4 ммрль/л или его снижение на >50% от исходного |
IB |
УУР А, УДД 1 |
| У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <3,0 ммоль/л. |
||
| У пациентов с умеренным риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <2,6 ммоль/л. |
||
| Пациентам с АГ с целью вторичной профилактики ССС рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах |
IA |
УУР А, УДД 1 |
| Пациентам с АГ не рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики при отсутствии ССЗ в связи с недоказанными преимуществами данного вмешательства в отношении снижения ССР |
RIA |
УУР А, УДД |
- Артериальная гипертензия у взрослых 2020: критерии оценки качества медицинской помощи
| Рекомендации |
ESC |
Минздрав РФ |
| Пациентам с АГ и очень высоким или экстремальным ССР рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <1,4 ммрль/л или его снижение на >50% от исходного |
IB |
УУР А, УДД 1 |
| У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <3,0 ммоль/л. |
||
| У пациентов с умеренным риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <2,6 ммоль/л. |
||
| Пациентам с АГ с целью вторичной профилактики ССС рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах |
IA |
УУР А, УДД 1 |
| Пациентам с АГ не рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики при отсутствии ССЗ в связи с недоказанными преимуществами данного вмешательства в отношении снижения ССР |
RIA |
УУР А, УДД 1 |
- Артериальная гипертензия у взрослых 2020: критерии оценки качества медицинской помощи
| № |
Критерий качества |
ЕОК Класс и уровень |
Да/ нет |
| 1 |
Установлен диагноз АГ согласно рекомендациям. Зафиксировано повышение офисного (клинического) АД выше 140 и/или 90 мм рт. ст. на повторных визитах, либо на основании СМАД (среднее за 24 часа ≥130 мм и/или ≥80 мм рт. ст.) |
IA |
Да/ нет |
| 2 |
Выполнен общий анализ крови |
- |
Да/ нет |
| 3 |
Выполнен биохимический анализ крови (креатинин, расчетная скорость клубочковой фильтрации, глюкоза, калий, натрий, мочевая кислота, ОХ, ЛПНП, ТГ, ЛПВП) |
IB |
Да/ нет |
| 4 |
Выполнен общий анализ мочи |
IB |
Да/ нет |
| 5 |
Выполнена качественная оценка протеинурии тест-полоской или количественное определение альбуминурии |
IB |
Да/ нет |
| 6 |
Выполнена ЭКГ в 12 отведениях |
IB |
Да/ нет |
| 7 |
Даны рекомендации по модификации образа жизни (ограничение потребления натрия, увеличение физической активности, снижение избыточной массы тела, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя) |
IA |
Да/ нет |
| 8 |
Поставлен клинический диагноз с указанием стадии заболевания, степени повышения АД (при отсутствии терапии), категории риска, наличия ПОМ и АКС |
- |
Да/ нет |
| 9 |
У пациентов с АГ 1-й степени, относящимся к категориям низкого/среднего риска, начата антигипертензивная лекарственная терапия одним из препаратов рекомендованных классов после 3-го месяца модификации образа жизни |
IA |
Да/ нет |
| 10 |
Лицам с АГ второй степени и выше назначена комбинированная двухкомпонентная антигипертензивная терапия сразу после постановки диагноза и проведена ее интенсификация для достижения целевого АД. |
IA |
Да/ нет |
| 11 |
Достигнут целевой уровень САД<140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. через 3 месяца от начала лечения. При недостижении целевого АД приведено объяснение необходимости индивидуального уровня АД и скорости его снижения (плохая переносимость, побочные эффекты лекарственной терапии, низкая приверженность пациента к лечению, включая невыполнения рекомендаций врача, необходимость ревизии поставленного диагноза для исключения симптоматической АГ, наличие сопутствующей патологии или лекарственной терапии, затрудняющей контроль АД) |
IA |
Да/ нет |
| 12 |
Пациент взят под диспансерное наблюдение |
- |
Да/ нет |
- Ответы на вопросы
- Разбор клинических случаев
- Пациентка Д, 60 лет
- Обратилась с жалобами на одышку, возникающую при подъеме на 3 этаж, физической нагрузке (работа на приусадебном участке). Купируется в покое.
- При случайных измерениях АД ранее иногда отмечала «повышенные цифры», величины не помнит
- АГ в течение 12 лет. Принимает телмисартан / ГХТ 40/12,5 мг
- Вредных привычек нет.
- Наследственность по ССЗ не отягощена
- Объективно: на момент осмотра жалоб не предъявляет
- АД=170/80 мм рт ст, ЧСС=71 д/мин, ритм.
- ИМТ = 31 (ожирение I ст, абдоминальное)
- Клинический анализ крови, ОАМ - без особенностей
- СКФ = 56 мл/мин
- Тест на микроальбуминурию отрицательный
- NT-proBNP = 700 пг / мл
- ЭхоКГ
- Левое предсердие - ИОЛП = 39 мл/м2) (увеличено)
- Левый желудочек: размеры полостей и толщина стенок в пределах нормальных значений
- ФВ - 60% (по Симпсону)
- Е/е = 16 (соотношение раннего диастолического трансмитрального потока Е к усредненной ранней диастолической скорости движения фиброзного кольца е )
- Максимальная скорость трикуспидальной регургитации >3,1 м/с)
- Заключение: Диастолическая дисфункция левого желудочка, увеличение левого предсердия
- Стресс-Эхо: отрицательный тест
- Тест 6-минутной ходьбы: ФК СН соответствует II
- Холтер-ЭКГ: динамики с. ST, нарушений ритма не выявлено
- Диагноз:
- Артериальная гипертония II стадия, риск высокий. ХСН I ФК II. Ожирение I степени. ХБП СЗа
- Назначен
- Эдарби Кло 40 мг/12,5 мг 1 раз в сутки
- Розувастатин 20 мг/сутки
- Обоснование терапии
- Пациент М, 65 лет
- Обратился с жалобами на плохое самочувствие, тошноту при подъемах АД до 180/90 мм рт ст.
- В анамнезе артериальная гипертония - 10 лет; сахарный диабет 2 типа в течение 2 лет.
- Принимает периндоприл 4 мг метформин 850 мг 2 раза/сутки
- Вредных привычек нет
- Объективно: на момент осмотра жалоб не предъявляет. АД=165/90 мм рт ст, ЧСС=75 д/мин, ритм.
- ИМТ = 29 (избыток массы тела)
- Клинический анализ крови, ОАМ - без особенностей
- ОХС - 5,5 ммоль/л; ЛПНП - 3,8 ммоль/л; ТГ-2,0 ммоль/л
- СКФ = 89 мл/мин
- НЬАс = 6,5%
- Тест на микроальбуминурию отрицательный
- Из заключения СМАД:
- Среднее суточное АД = 163/92 мм рт ст ↑ ( норма<130/80)
- Среднее дневное АД=167/93 мм рт ст ↑ (норма<135/85)
- Среднее ночное АД = 169/93 мм рт ст ↑ (норма<120/70)
- В ночное время отмечено повышения уровня САД - найтпикер
- Скорость утреннего подъема САД повышена
- На ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС=68 уд/мин, отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
- ЭхоКС (Заключение): Гипертрофия миокарда левого желудочка концентрического типа (ИММЛЖ=130 г/м2)
- Диагноз: Артериальная гипертония II стадия, гипертрофия миокарда левого желудочка, риск очень высокий. ХСН 0. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный (целевой HbAlc < 7,0 %). Дислипидемия
- Диагноз: Артериальная гипертония II стадия, гипертрофия миокарда левого желудочка, риск очень высокий. ХСН 0. Сахарный диабет 2 типа, компенсированный (целевой HbAlc < 7,0 %). Дислипидемия.
- Назначен Эдарби Кло 40 мг/12,5 мг 1 раз в сутки
- Аторвастатин 40 мг в сутки
- Метформин продолжить (заменить на ингибитор НГЛТ-2 ?)
- Ацетилсалициловая кислота?
