(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)
Правая почка 101 х 48 мм, положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 16 - 17 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена; средний и нижний сегменты занимает жидкостная гладкостенная полость размерами 65 х 55 х 50 мм, выступающая за наружный край медиальной поверхности почки, имеющая однородное содержимое без акустических отражений.
Левая почка 102 х 48 мм, положение и форма типичные, контуры волнистые, паренхима толщиной 15 - 17 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.
При сканировании стоя правая почка смещается вниз на 5,5 см, левая — на 4,5 см.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки парапельвикально-синусной кисты правой почки, правостороннего нефроптоза.
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)
Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли у рёберной дуги, не закруглён, переднезадний размер правой доли 117 мм., косой вертикальный 146 мм., переднезадний размер левой доли 57 мм., вертикальный 90 мм.; задний контур левой доли деформирован гипоэхогенным образованием 3 сегмента размерами 65 х 45 мм., имеющим нечеткие волнистого вида границы с окружающей паренхимой печени, относительно однородную структуру, дольчатость строения; на остальном протяжении контуры ровные, диафрагмальный контур чёткий, эхоструктура однородная, изоэхогенная, рисунок зернистости чёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны.
Жёлчный пузырь размерами 72 х 27 х 25 мм., контуры ровные, чёткие; стенка хорошо контурирована, однородная, толщиной 2-3 мм., в просвете гиперэхогенные структуры диаметром 1-3 мм., расположенные в конгломерате размером 7х 2 мм., дающим слабую акустическую тень. Лимфоузлы ворот печени не лоцированы.
Общий жёлчный проток диаметром 4 мм., стенки не утолщены, просвет свободный.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки новообразования левой доли печени, хронического калькулезного холецистита.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Запором принято считать опорожнение кишечника реже 3 раз в неделю. Для запора характерен не только редкий, но и слишком твердый скудный стул.
Консистенция кала определяется количеством воды в нем. В твердом кале количество ее не превышает 40 %, в нормальном — 70 % и в жидком — 95 %. Объективным критерием запора считается масса фекалий менее 35 г/сут.
Клиническую картину может дополнять затрудненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника и дискомфорт в животе. Чаще запор бывает хроническим, но может развиваться и внезапно.
Запором страдает от 30 до 50 % взрослого населения.
Этиология и патогенез
В зависимости от причин запор может быть первичным, вторичным и идиопатическим. Причиной первичного запора являются аномалии, пороки развития толстой кишки и ее иннервации. Причиной вторичного запора служат болезни и повреждения ободочной и прямой кишки, болезни других органов, метаболические нарушения, развивающиеся при них, и прием лекарственных средств. Идиопатический запор обусловлен нарушением моторной функции фекальных масс. Если же тормозящее влияние сигмовидной кишки прекращается, то возникает понос.
Таблица 12.1
В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке, и только перемещение его в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторно позыв к дефекации. У здоровых лиц позыв возникает регулярно утром под ортостатическим влиянием, после вставания с постели или вскоре после завтрака под влиянием гастроцекального рефлекса. Акт дефекации контролируется ЦНС, и здоровый человек может подавить позыв на низ. Регулярное нарушение любого из звеньев этого сложного процесса может привести к запору.
Привычка сдерживать позыв к дефекации может привести к хроническому перерастяжению прямой кишки, подавлению эфферентных сигналов и развитию так называемого привычного (функционального) запора.
Нарушение афферентной фазы дефекационного рефлекса приводит к развитию атонии прямой кишки, так как позыв к дефекации появляется лишь при ее растяжении. При утрате афферентной фазы рефлекса происходит увеличение объема прямой кишки, атония ее стенки. В результате позыв появляется только при перерастяжении прямой кишки большим количеством кала. Это состояние получило название мегаректум или инертная прямая кишка. У людей с запором иногда развивается не только инертная прямая кишка, но и инертная толстая кишка. При запоре часто усилены непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки, которые не способствуют продвижению кала, а лишь перемешивают его.
В результате замедления транзита происходит дополнительное всасывание воды, что приводит к уменьшению объема кала и повышению его плотности.
Патофизиология запора в конечном итоге связывается с уменьшением объема фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, или с расстройством акта дефекации, затрудняющим удаление фекалий. Объем фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, может быть уменьшен в результате механической непроходимости, нарушения моторики или общего уменьшения объема кишечного содержимого (например, при голодании).
Моторика кишечника, в частности тонус, пропульсивные движения и их координация, может нарушаться в самых различных сочетаниях при заболеваниях органов брюшной полости, головного и спинного мозга, эндокринной системы. Так называемые дискинетические запоры являются одной из наиболее часто встречающихся форм этого симптома. Термин «дискинетический запор» более точно отражает истинное состояние кишечника, чем принятые в прошлом термины «спастический» и «атонический» запор. Как показывают рентгенологические исследования, очень редко можно наблюдать тотальную атонию кишечника или преобладание спастических сокращений его отделов. У большинства больных выявляется сочетание спастически сокращенных и расслабленных участков кишечника, в результате барий продвигается неравномерно.
Распространено мнение, что большое значение в этиологии запора имеет малоподвижный образ жизни. Однако спортсмены страдают запором не реже, чем лица, ведущие малоподвижный образ жизни.
Частой причиной запора служат патологические кортико- и висцеро-висцеральные рефлексы, возникающие при язвенной болезни, холецистите, а также спаечном процессе, при болезнях органов малого таза и т.д. Вызывают запор органические заболевания спинного и головного мозга, цереброспинальных нервов, узлов и конского хвоста, при которых нарушается нервная регуляция кишечника. Нередко запор развивается у больных неврозом, психическими заболеваниями и СРК. Им страдают большинство больных с депрессией, шизофренией и нервной анорексией. Запор может быть одним из проявлений микседемы и сахарного диабета, осложненного нейропатией. Задержки стула часто наблюдаются при беременности в связи с повышенной продукцией прогестерона, а в поздние сроки — из-за сдавления сигмовидной кишки увеличенной маткой.
У больных с сердечной недостаточностью, эмфиземой легких, портальной гипертензией с асцитом, а также с ожирением причиной запора может быть ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки. Последние, как известно, обеспечивают повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации. При склеродермии развивается атрофия мышечного аппарата прямой кишки.
Причиной старческих запоров также может быть гипотония мышц, участвующих в акте дефекации. У лиц пожилого и старческого возраста с запором установлено более медленное, чем у молодых, продвижение содержимого по толстой кишке.
Затруднение продвижения кишечного содержимого вследствие опухоли (чаще) толстой кишки, стеноза кишки, образования каловых камней, сдавления кишечных петель опухолевыми образованиями других органов брюшной полости вначале вызывает хроническую рецидивирующую диарею или приводит к смене поноса и запора. Однако при этих заболеваниях может быть и упорный запор, причем иногда раньше других симптомов.
Побочное действие ряда медикаментозных препаратов может проявляться в виде запора. К таким препаратам относятся висмут, карбонат кальция, гидроокись алюминия, ганглиоблокаторы и антихолинергические средства, опиаты, антидепрессанты. Медикаментозный запор обычно прекращается вскоре после отмены препарата. Диуретические препараты могут приводить к уменьшению количества воды в кале и снижению тонуса кишечника вследствие гипокалиемии. В результате появляется ощущение затруднения дефекации. Таким образом, запор вызывают самые разнообразные причины как функционального, так и органического характера.
Клиника
Клинические симптомы запора в значительной степени зависят от его причины, продолжительности, тяжести и особенностей поражения кишечника. Большинство запоров развивается постепенно. Острый запор — отсутствие стула в течение нескольких суток. Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), самом кишечнике (дивертикулит) или аноректальной области. Внезапное отсутствие стула наблюдается также после черепно-мозговых травм, вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, следует предполагать развитие кишечной непроходимости. В случае, когда запор быстро нарастает в течение нескольких недель, велика вероятность поражения толстой кишки опухолью. При дивертикулите и иных очаговых воспалительных процессах запору обычно предшествуют более или менее сильная боль в животе, повышение температуры тела и другие признаки воспалительного процесса. Локальные патологические процессы аноректальной области (например, анальные трещины, геморрой) обычно сопровождаются кровотечением и болью, которая и является причиной запора.
Диагноз, дифференциальный диагноз
В основе диагностической концепции должно лежать положение о том, что запор — не болезнь, а лишь симптом. На рис. 12.1 показан алгоритм диагностического процесса при запоре.
Прежде всего необходимо уточнить, является запор внезапным (острым) или хроническим. Далее надо выяснить, нет ли у пациента болезни, с которой может быть связан запор. В случае установления такой зависимости нарушение функции кишечника устраняют в процессе лечения основного заболевания. При отсутствии связи запора с патологией других органов и систем необходимо тщательно проанализировать «лекарственный» анамнез и отменить лекарства, которые могут быть причиной запора. Если причину запора не удалось связать с внекишечной патологией и приемом лекарственных средств, то надо установить заболевание кишечника, являющееся причиной запора. Если таковых не выявлено, то наиболее вероятно, что речь идет об идиопатическом запоре, причиной которого является нарушение пропульсии или опорожнения, т.е. инертная толстая кишка.
В процессе выяснения причин запора необходимо исключить органическую патологию кишечника (опухоли, болезнь Крона, дивертикулярную болезнь, аномалии развития). Дальнейшее обследование должно быть направлено на выявление уровня стаза кишечного содержимого и типа моторных расстройств. Диагностический подход во многом зависит от особенностей анамнеза и результатов осмотра больного.
Инструментальная диагностика при остром запоре включает обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении тела, ректороманоскопию, исследование толстой кишки с бариевой клизмой и/или колоноскопию. При подозрении на кишечную непроходимости больному необходимо сделать обзорную рентгенографию брюшной полости. Наличие уровней жидкости в петлях кишки служит подтверждением диагноза. При полной непроходимости могут появиться раздутые газом сегменты кишки проксимальнее от места непроходимости и полное отсутствие газа дистальнее этого места. Для дифференциальной диагностики с динамической непроходимостью при гипотиреозе определяют гормоны щитовидной железы в сыворотк крови. Динамическая кишечная непроходимость может быть следствием раздражения брюшины в результате острого панкреатита или воспаления смежных органов, например в случае массивной пневмонии или острого пиелонефрите. При механической кишечной непроходимости показано срочное хирургическое лечение.
Рис. 12.1. Алгоритм диагностики при запоре
До начала операции из кишки необходимо постоянно удалять содержимое с помощью назогастрального зонда. Точную локализацию патологического процесса устанавливают с помощью колено- или ректороманоскопии и бариевой клизмы. Если в результате этих диагностических приемов локализация непроходимости не установлена, то выполняют рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с приемом бариевой взвеси внутрь, хотя это небезопасно ввиду возможности полной обтурации просвета кишки.
Наиболее важными анамнестическими сведениями являются продолжительность запора, наличие или отсутствие болевого синдрома и потери массы тела. При остром начале запора выясняется возможная связь с приемом лекарства или с непроходимостью органической природы. Боль может указывать на механическую непроходимость. Полная толстокишечная непроходимость характеризуется резким метеоризмом, болью в животе спастического характера и рвотой.
Резкая боль редко встречается у больных с функциональным запором. Для них более характерно ощущение дискомфорта и наполненности в брюшной полости при задержке стула. Интенсивная спазматическая боль перед и во время акта дефекации, особенно у больных с недавно появившимся запором, отмечается при стенозирующих процессах в кишечнике. Однако она возможна и у больных со спастической толстой кишкой при СРК. Боль в прямой кишке и заднем проходе во время дефекации свидетельствует о поражении дистальных отделов толстой кишки. При этом наполнение прямой кишки каловыми массами может сопровождаться болью.
Часто больные с запором жалуются на выделения крови из прямой кишки при акте дефекации. Наиболее частой причиной ректальных кровотечений являются геморрой, сфинктериты или трещины заднего прохода. Однако даже в случае обнаружения этих заболеваний необходимо исключить другие источники кровотечения с помощью колоно- или ирригоскопии.
Запор может быть вызван длительным постельным режимом и поражением корешков спинного мозга, а также системными болезнями типа диабета, склеродермии и микседемы. Причиной его могут быть электролитные нарушения: гипокалиемия и гиперкальциемия. Длительный анамнез обструктивного синдрома, особенно с диагностической лапаротомией или лапароскопией в прошлом, должен заставить врача подозревать кишечную псевдообструкцию. Анамнестические сведения о заболеваниях заднепроходного канала, таких как хронические анальные трещины, длительное применение клизм при запоре и боль в животе позволяют предполагать возможность болезни Гиршспрунга с поражением короткого сегмента. Внезапное начало запора в более старшем возрасте всегда должно наводить врача на мысль о раке толстой кишки.
Объективное обследование больного с острым запором дает возможность врачу определить острую кишечную непроходимость. Динамическая (неосложненная) непроходимость обычно проявляется сильно увеличенным животом, отсутствием перистальтических шумов и заполненной калом прямой кишкой. Органическая (механическая) кишечная непроходимость обычно характеризуется вздутием, нередко асимметрией живота, усиленной, нередко видимой на глаз перистальтикой и звучными шумами или шумом «плеска» при аускультации.
Во время осмотра прямой кишки у больного с кишечной непроходимостью нередко можно видеть симптом Обуховской больницы: зияние заднего прохода и пустая прямая кишка.
Усиленная перистальтика и громкие кишечные звуки по мере ухудшения состояния больного и развития перитонита стихают.
У больных с хроническим запором при объективном обследовании можно выявить основную болезнь, например склеродермию или микседему. При исследовании живота иногда удается про- пальпировать опухоль толстой кишки. Осмотр прямой кишки позволяет выявить поражения перианальной и анальной области. Пустая ампула прямой кишки может служить симптомом болезни Гиршспрунга с поражением короткого сегмента. Наличие крови в кале или при осмотре прямой кишки указывает на повреждение слизистой оболочки, характер которого выясняют в процессе дальнейшего обследования.
К обязательным инструментальным и клиническим методам у всех без исключения больных с запором относятся анализ кала на скрытую кровь, исследование внутреннего сфинктера прямой кишки пальцем, ректоромано- и колоноскопия или полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием. При отсутствии данных за органические заболевания кишечника и исключении других причин запор чаше всего связывается с СРК. Диагноз основывается на анамнезе, объективном и лабораторных исследованиях. Для более детального определения степени нарушения моторной функции исследуют время толстокишечного транзита и, по возможности, проводят физиологическое исследование аноректальной области: применяют сфинктероманометрию и биопсию стенки прямой кишки по Свенсону для исключения аганглиоза (см. гл. 6, разд. «Методы регистрации внутрикишечного давления»).
Для определения времени транзита по кишечнику применяют различные маркеры. Тесты для определения толстокишечного транзита имеют диагностическое значение не только для объективации запора, но и для строгого отбора больных для хирургического лечения.
Расстройства нервно-мышечной координации акта дефекации, возникающие в результате нарушения выхода кала, выявляют с помощью анальной манометрии. В норме наполненная калом или воздухом прямая кишка стимулирует расслабление внутреннего сфинктера и сокращение наружного сфинктера. При болезни Гиршспрунга, или аганглиозе сегментов толстой кишки, внутренний сфинктер при заполнении прямой кишки калом не расслабляется. Поэтому манометрия позволяет устанавливать диагноз этого заболевания как у детей, так и у взрослых.
В соответствии с международными критериями запор на фоне гипокинезии кишки следует дифференцировать от затрудненной дефекации вследствие дисфункции тазового дна. Для этого применяют аноректальную манометрию, дефекографию и электромиографию.
М. Tonia и соавт. с позиций возможного хирургического лечения выделили три патофизиологические группы запора:
1) запор при нарушении моторной функции кишечника;
2) нарушение дефекации вследствие дисфункции тазового дна;
3) запор при СРК.
Авторы предлагают проводить дифференциальный диагноз между ними, так как точная диагностика способствует более эффективному лечению. Так, запор при СРК следует лечить медикаментозными средствами. Больным с дисфункцией тазового дна могут помочь специальные упражнения, направленные на укрепление его мышц. Хирургическое лечение — экстирпация ободочной кишки с наложением илеоректоанастомоза — эффективно лишь при запоре, связанном с замедленным транзитом при отсутствии нарушений тазового дна.
Лечение
Лечение запора представляет собой непростую задачу. Ее усложняет привыкание к систематическому употреблению слабительных, нередко наблюдающееся у этих больных. Особенно часто с этой проблемой практический врач сталкивается при лечении лиц пожилого возраста. Необходимо убедить больного отказаться от вредной привычки систематически делать себе клизмы или пользоваться слабительными и научить его регулировать стул с помощью пищевых волокон.
Диета. При запоре применяется диета № 3 по Певзнеру (см. гл. 61, разд. «Лечебное питание»).
Пищевые волокна. Основой программы лечения больных с функциональным запором должно быть обогащение рациона стимуляторами моторики (по возможности пищевого происхождения). К ним относятся пищевые волокна. Их количество в пищевом рационе многих людей значительно снижено, так как в погоне за вкусовыми качествами балластные вещества удаляют из продуктов в процессе технологической обработки. Питание такой рафинированной пищей играет ключевую роль в формировании запора у большинства больных с функциональным запором. У пожилых лиц имеет значение также отсутствие зубов и плохое состояние зубных протезов, что заставляет их употреблять пищу, не содержащую волокон.
Дополнительное употребление продуктов, содержащих пищевые волокна, широко используют в современной терапии запора. Пищевые волокна содержатся в растениях и состоят из трудно перевариваемых углеводов, целлюлозы, гемицеллюлозы и лигнина. Они необходимы кишечным бактериям. В результате микробного метаболизма образуются КЖК, задерживающие в просвете кишки воду. В рандомизированных клинических испытаниях доказана эффективность пищевых волокон при лечении запора, а также отсутствие их влияния на боль и диарею.
Для профилактики и лечения запора широко используют пшеничные отруби. Содержащиеся в них пищевые волокна впитывают в себя жидкость и, поскольку они не подвергаются ферментативному перевариванию в тонкой кишке, увеличивают объем кала, делают его менее твердым.
Отруби следует залить кипятком и через 30—60 мин добавлять в суп, компот или кефир. Количество отрубей подбирают индивидуально в зависимости от степени нарушения функции кишечника. Поэтому суточная доза может варьировать от 1—2 до 6—8 столовых ложек.
Наряду с отрубями применяют приятные на вкус смеси, содержащие пищевые волокна хлебных злаков. К ним относится, например, мукофальк.
Мукофальк — препарат, содержащий семена подорожника. Благодаря высокой гидрофильности мукофальк увеличивает объем кишечного содержимого, улучшает моторно-эвакуаторную функцию кишечника и устраняет запор. Препарат назначают на ночь по 1—2 пакетика, предварительно заварив горячей водой.
Хороший эффект оказывают также слабительные средства, вызывающие увеличение объема каловых масс. К ним относится форлакс, который содержит невсасывающийся макроголь (ПЭГ).
Форлакс назначают на ночь по 10—20 г (1—2 пакетика), предварительно растворив в воде.
Пищевые волокна имеют первостепенное значение в поддержании на физиологическом уровне симбионтной микрофлоры кишечника, профилактике и лечении дисбиоза кишечника. Одним из важных свойств симбионтной микрофлоры является регуляция моторики кишечника путем образования летучих жирных кислот, изменения pH и других механизмов, многие из которых являются предметом исследования. Поэтому дисбактериоз может быть причиной нарушения моторики кишечника.
Одним из других направлений профилактики и лечения функционального запора является включение в рацион представителей нормальной микрофлоры кишечника. Первыми бактериями, использованными в качестве пробиотика, были лактобациллы. Позднее стали использовать бифидобактерии, в частности В. bifidum, В. infantis, В. longum и В. animalis. Другой способ поддержания нормального состава микробиоты заключается в обеспечении ее веществами, способствующими размножению. К ним относятся неперевариваемые олиго- и дисахариды (фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды, инулин, лактулоза и др.).
Лактулоза является синтетическим дисахаридом, состоящим из галактозы и фруктозы. В кишечнике человека отсутствует дисахаридаза, способная расщеплять лактулозу. Поэтому она не всасывается в тонкой кишке и поступает в ободочную кишку, где ассимилируется микрофлорой. Образующиеся в процессе микробного метаболизма короткоцепочечные карбоновые кислоты алифатического ряда способствуют стимуляции моторики кишечника.
Таким образом, лактулоза способствует росту нормальной микрофлоры кишечника и относится к разряду пребиотиков.
Лактулоза является также слабительным средством. Эффект ее основан на повышении осмотического давления в кишечнике и снижении внутрикишечного pH, что способствует задержке жидкости, разжижению химуса, увеличению его объема и активации перистальтики.
Метаболическая цепь превращения лактулозы с образованием избыточного количества ОКК послужила основой для применения ее в терапии печеночной энцефалопатии, запора и дисбактериоза кишечника.
Послабляющее действие лактулозы наступает обычно через 6—8 ч. В отличие от большинства слабительных лактулоза не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывает привыкания. Поэтому может применяться длительное время.
Лактулозу (дюфалак) назначают на ночь. Дозу подбирают индивидуально в пределах 15—30 г 1-2 дес. л.).
Медикаментозное лечение. Фармакологическая стратегия терапии функционального запора в настоящее время направлена на регуляцию нейротрансмиттеров, обеспечивающих нормальную деятельность кишечника. Именно на такой подход к лечению рассчитано применение антагонистов рецепторов серотонина-4. Рецепторы 5-гидрокситриптамина-4 (5-НТ4) находятся в энтериновой сенсорной системе. Серотонин (5-гидрокситриптамин) продуцируют клетки гастроинтестинальной эндокринной системы. Он стимулирует перистальтику, связываясь с рецепторами серотонина-3 и серотонина-4, расположенными в энтериновой системе. Агонисты этих рецепторов замедляют транзит по толстой кишке, снижают гастроцекальный рефлекс и уменьшают чувствительность рецепторов кишки к растяжению.
Агонист рецепторов 5-НТ4 тегазерод у здоровых добровольцев в дозе по 6 мг 2 раза в сутки вызывал ускорение эвакуации из желудка и транзита по тонкой и, в меньшей мере, толстой кишке С. М. Prather и соавт. исследовали двойным слепым методом эффективность тегазерода на пропульсивную функцию желудка, тонкой и толстой кишки у 24 больных СРК с преобладанием запора. Препарат назначали по 2 мг 2 раза в день. Пропульсивную функцию оценивали с помощью сцинтиграфического метода в течение 1 нед. до и 1 нед. после лечения. Авторы установили, что тегазерод не влияет на моторику желудка, увеличивает скорость транзита по тонкой кишке на 70,4 ± 1,3 % и недостоверно ускоряет транзит по толстой кишке.
По данным трех больших рандомизированных двойных слепых исследований с плацебо, применение тегазерода в дозе по 6 мг 2 раза в сутки у больных СРК с запором давало желаемый эффект в течение 3 мес. У больных прекращались боль и запор. Препарат был более эффективен у женщин. Побочные реакции приема тегазерода ограничивались умеренной диареей у 10 % пациентов.
Таким образом, антагонист серотониновых рецепторов 5-НТ4 тегазерод находит все более широкое применение в лечении функционального запора. Препарат назначают по 4—6 мг/сут в течение 2—4 нед. и более.
Главным регулятором кишечных функций при действии различных нейромедиаторов является энтериновая нервная система. Энкефалины продуцируются энтериновой кишечной системой и действуют на специфические рецепторы энкефалинергического типа. Новое направление поиска препаратов, регулирующих моторику ЖКТ, находится в области исследования нейропептидов — эндорфинов и энкефалинов. Эти вещества играют в организме роль межклеточных нейрорегуляторов. Энкефалины естественного происхождения — опиатные субстанции — важны в регулировании двигательной функции желудка и кишечника.
Попытки применения синтетических аналогов энкефалина в качестве регуляторов моторики привели к созданию тримебутина (дебридат). Тримебутин взаимодействует с каждым из трех рецепторов энкефалинов — мю (µ), дельта (8) и каппа (к) — и оказывает стимулирующее и ингибирующее действие на моторику кишечника. Так же как и естественные энкефалины, тримебутин способен стимулировать или подавлять перистальтическую деятельность кишки.
Тримебутин (дебридат) назначают по 0,1—0,2 г 3 раза в сутки перед едой, продолжительность лечения 2—4 нед.
Созданный недавно антагонист µ-опиоидных рецепторов алъвимопан, по данным рандомизи-рованного (п = 217) двойного слепого плацебо- контролируемого исследования, уменьшает время транзита по кишечнику, дает хороший эффект при запоре и не вызывает побочных реакций. Препарат назначали по 1—8 мг 2 раза в сутки на протяжении 4—8 нед.
При выраженных дискинезиях спастического типа определенный эффект могут давать блокаторы м-холинорецепторов (атропин, бускопан, гастроцепин) и миотропные спазмолитические средства (но-шпа, папаверин). Эти препараты уменьшают спастические сокращения толстой кишки и боль, но не воздействуют на пропульсивную функцию, более того, даже уменьшают ее и, следовательно, не оказывают непосредственного влияния на запор. Поэтому при выраженном гипокинетическом запоре (инертная толстая киша, идиопатический запор) целесообразно применять прокинетики — средства, повышающие тонус и моторику ЖКТ. К ним относятся миотропные спазмолитики дицетел и мебеверина гидрохлорид (дюспаталин).
Дицетел — селективный блокатор кальциевых каналов, расположенных в клетках гладкой мускулатуры кишечника. Препарат назначают по 50—100 мг (1—2 таб.) 3 раза в сутки.
Мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) устраняет спазмы кишечника, не оказывает влияния на нормальную перистальтику и не обладает антихолинергическим свойством. Препарат назначают по 200 мг (1 капе.) 2 раза в день за 20 мин до еды.
При гипомоторной функции кишечника показаны прокинетики метоклопрамид и мотилиум.
Метоклопрамид (реглан, церукал) назначают по 0,01 г 3 раза в сутки перед едой в течение 10-14 дней.
Мотилиум (домперидон) принимают по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 10—14 дней.
В комплексной терапии запора немаловажную роль играют и препараты, обладающие желчегонным свойством, особенно содержащие желчные кислоты (аллохол, лиобил).
Слабительные лекарственные средства должны назначаться, как правило, лишь на первом этапе лечения запора с целью более эффективного восстановления утраченного дефекационного рефлекса.
Слабительные средства делят по механизму действия на четыре группы.
1. Осмотические или солевые слабительные. Они содержат невсасывающийся дисахарид лактулозу или высокомолекулярные полимеры, способные удерживать молекулы воды (форлакс). Оставаясь в тонкой кишке, они повышают осмотическое давление химуса и способствуют секреции воды в просвет кишки. В результате в толстую кишку поступает большое количество жидких каловых масс, которые стимулируют перистальтику и легко продвигаются по кишечнику. Послабляющее действие наступает обычно через 6—8 ч. В отличие от большинства слабительных эти препараты не оказывают раздражающего влияния на слизистую оболочку толстой кишки и не вызывают привыкания. Поэтому могут применяться длительное время.
Форлакс назначают на ночь по 10—20 г (1-2 пакетика), предварительно растворив в воде.
2. Средства, тормозящие абсорбцию воды из кишечника и стимулирующие секрецию. Этот эффект достигается путем раздражения хеморецепторов слизистой оболочки преимущественно толстой кишки. К ним относятся препараты растительного происхождения, содержащие антрагликозиды (препараты листьев сены, корня ревеня, плодов жостера и коры крушины, касторовое масло), синтетические соединения (бисакодил, гутталакс, пурсеннид и др.) и солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат и др.). Некоторые из них всасываются, метаболизируются печенью и возвращаются в кишечнике желчью. Увеличение перистальтики и жидкости в просвете кишки сокращает прохождение кала по толстой кишке до 6—8 ч. При непрерывном использовании слабительных, содержащих экстракт сенны, в слизистой оболочке толстой кишки накапливается пигмент, окрашивающий ее в черный цвет, развивается дегенерация нервных окончаний в толстой кишке (рис. 12.2). В результате развивается инертная толстая кишка. Возможны также водно-электролитные нарушения, связанные с расстройством всасывания натрия и воды в толстой кишке.
Рис. 12.2. Колоноскопия. Меланоз прямой кишки (а, б)
3. Средства, вызывающие увеличение объема каловых масс. К ним относятся морская капуста, метилцеллюлоза, отруби, льняное семя, неабсорбируемые дисахариды (лактулоза, сорбитол).
Объемные агенты — единственные слабительные, приемлемые для долгосрочного использования. Они действуют медленно, мягко и безопасны для систематической поддержки нормального стула. Вызывая раздражение механорецепторов за счет увеличения объема каловых масс, они стимулируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. Принимать эти пищевые добавки лучше всего утром и на ночь с достаточным количеством жидкости, выпивая 2—3 стакана жидкости в день дополнительно.
4. Средства, смягчающие кал и облегчающие его перемещение по кишечнику благодаря смазывающему действию. К ним относятся вазелиновое масло, жидкий парафин, норгалакс, энимакс. Большинство из них обладают как гидрофобными, так и гидрофильными свойствами, поэтому повышают способность тонкой кишки сохранять воду, задерживают ее в каловых массах, увеличивая тем самым их объем. Больший объем кала стимулирует перистальтику, а мягкая консистенция облегчает его продвижение по кишке.
Препараты этой группы целесообразно назначать больным, длительно находящимся на постельном режиме, а также перенесшим хирургические вмешательства в аноректальной области.
Норгалакс выпускается в виде геля по 10 г в тубе с наконечником, содержит натрия докузат, карбоксиметилцеллюлозу и глицерин и применяется в виде микроклизм при эпизодическом запоре или для подготовки к эндоскопическим исследованиям толстой кишки. Слабительное действие наступает через 5—20 мин после введения препарата в прямую кишку.
Энимакс представляет собой гипертонический раствор натрия фосфата, выпускается по 120 мл в одноразовой пластмассовой клизме. Применяют главным образом для подготовки к хирургическим операциям, эндоскопическим и рентгенологическим исследованиям толстой кишки.
Большинство применяющихся в настоящее время препаратов действует на уровне толстой кишки (растения, содержащие антрагликозиды, бисакодил, гутталакс и другие синтетические препараты). Их эффект проявляется через 8- 12 ч после приема. Стул чаще кашицеобразный или жидкий. На уровне тонкой кишки действует вазелиновое масло. Эффект наступает спустя 4—5 ч после приема. Стул часто близкий к нормальному. При введении слабительных препаратов непосредственно в прямую кишку в виде свечей послабляющий эффект наступает через 10-20 мин.
На все отделы кишечника влияют солевые слабительные, дающие, как известно, наиболее бурный (драстический) эффект в виде обильного жидкого стула, наступающий через 4—6 ч после приема препарата. Их назначают обычно при остром запоре и при пищевых интоксикациях, когда необходимо быстро освободить кишечник от токсичных веществ.
Если слабительные используются эпизодически, то при отсутствии противопоказаний применение их безопасно. Объемные агенты могут уменьшать всасывание некоторых веществ и лекарств, но это обычно не имеет клинического значения.
Общими противопоказаниями к применению слабительных служат воспалительные процессы в брюшной полости, кишечная непроходимость и острые лихорадочные заболевания, а также беременность во избежание осложнений. В период лактации нельзя назначать антрагликозиды и синтетические слабительные (бисакодил, гутталакс), поскольку они всасываются и поступают в молоко.
Постоянное употребление стимулирующих слабительных вызывает раздражение кишки. Кроме того, длительный бесконтрольный прием слабительных средств приводит к довольно быстрому привыканию. Поэтому больные вынуждены постепенно увеличивать дозу, доводя ее нередко до сверхвысокой. Между тем при длительном употреблении синтетических средств и препаратов антрагликозидного ряда большие дозы способны вызывать поражение печени и почек, нервных сплетений в стенке толстой кишки. Наименьшие неблагоприятные реакции при длительном употреблении вызывают осмотические слабительные средства форлакс и лактулоза.
Систематическое длительное применение слабительных средств недопустимо. Поэтому для успешного лечения запора необходимо сначала установить его причину, т.е. точный диагноз, и только после этого выработать методику лечения.
Лечебная физкультура. Дополнительными способами, стимулирующими опорожнение кишечника, являются дыхательные движения (диафрагмальное дыхание) во время дефекации. Натощак полезно также выпить 1 стакан холодной воды с медом (1 ст. л.). Курсами по 1—2 мес. может назначаться минеральная вода (ессентуки № 17 или славяновская).
Комплекс лечебной гимнастики для больных с запором (предложен Е. С. Бородачевой)
В положении стоя.
1. Руки на поясе или на затылке. Круговые, вращательные движения тазом, плечи на месте. Сделать 10—20 вращений в правую и левую сторону.
В положении лежа на спине.
2. Ноги и руки вытянуты. Мышцы расслаблены. Дыхание свободное. При вдохе живот максимально выпятить, а при выдохе — втянуть. Повторить 9—12 раз. Через каждые 3—4 движения делать небольшие перерывы для отдыха.
3. На вдохе втянуть живот и затем толчком его выпятить. Сделать 30—40 таких движений в быстром темпе, затем немного отдохнуть. Дыхание произвольное. Продолжительность упражнения не более 1,5 мин.
4. Руки положить на переднюю брюшную стенку для контроля движений ее мышц. Попе-ременно напрягать и расслаблять сначала правую, затем левую переднюю брюшную мышцу живота. Туловище неподвижно. Продолжительность упражнения 1 мин с перерывами для отдыха.
Упражнения 3 и 4 рекомендуется делать по 3 раза в день.
5. Развести руки в стороны или поднять вверх — вдох. Обхватить колено правой согнутой ноги и подтянуть к животу — выдох. Повторить по 3 раза правой и левой ногой поочередно.
6. Согнуть ноги в коленях. Опираясь на стопы и локти, поднять как можно выше таз — вдох. Вернуться в исходное положение — выдох. Повторить 3—4 раза. Темп медленный.
7. Положить руки на голову, ноги согнуть. Широко развести в стороны колени согнутых ног — вдох, соединить колени — выдох. Повторить 3—4 раза.
8. Исходное положение то же, что в упражнении 7. Наклонить колени согнутых ног влево — выдох. Принять исходное положение — вдох. Повторить по 3 раза вправо и влево.
9. Сделать 15—20 движений, как при езде на велосипеде. Дыхание произвольное.
10. Быстро повернуться на живот и встать на колени, опираясь на вытянутые руки. Поднять правую ногу (прямую) и голову вверх, прогнуться — вдох. Принять исходное положение — выдох. Повторить по 3 раза правой и левой ногой.
В положении стоя на коленях.
11. Опираясь на вытянутые руки, сесть слева от рук — выдох. Принять исходное положение — вдох. Повторить 3 раза в ту и другую сторону.
12. Минуты 2—3 постоять на согнутых, слегка раздвинутых коленях и локтях. Это упражнение рекомендуется делать перед сном, особенно при метеоризме.
В положении сидя на стуле.
13. Не облокачиваться, не напрягать спину. Ноги скрестить под стулом. 15—20 раз втянуть и отпустить прямую кишку, а затем встать и походить. Повторять упражнение 5 раз в день. Если по общему состоянию больной не может выполнять весь комплекс упражнений, то по согласованию с врачом в утреннюю гигиеническую гимнастику включаются отдельные его упражнения.
Приведены сведения о строении, физиологии и патологической физиологии кишечника, описаны современные методы его исследования. Изложены вопросы этиологии, патогенеза и классификация болезней кишечника.
Подробно описаны клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз и особенности лечения заболеваний кишечника, встречающихся в клинической практике.
Достаточное внимание уделено редким болезням, а также проблемам профилактики и активного выявления болезней тонкой и толстой кишки.
Для гастроэнтерологов, терапевтов, хирургов, инфекционистов, педиатров и научных работников.
Содержание книги "Энтерология. Руководство для врачей" - Парфенов А. И.
ЧАСТЬ I
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КИШЕЧНИКА
Глава 1. Анатомия кишечника
1.1. Тонкая кишка
1.2. Ободочная кишка
1.3. Прямая кишка и аноректальная область
Литература
Глава 2. Физиология кишечника
2.1. Физиология тонкой кишки
2.2. Физиология толстой кишки
Литература
ЧАСТЬ II
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 3. Жалобы, анамнез и осмотр
3.1. Жалобы и анамнез
3.2. Осмотр
Глава 4. Общеклинические, биохимические и иммунологические лабораторные методы
4.1. Общий анализ крови
4.2. Биохимические анализы крови
4.3. Иммунологические методы
4.4. Анализы мочи
4.5. Копрологические исследования
4.6. Исследование микрофлоры кишечника
Литература
Глава 5. Методы исследования кишечного пищеварения, всасывания и барьерной функции тонкой кишки
5.1. Нагрузочные абсорбционные тесты
5.2. Балластные пробы
5.3. Исследование мембранного пищеварения
5.4. Прямой (перфузионный) метод исследования кишечного пищеварения и всасывания
5.5. Дыхательный водородный тест
5.6. Методы исследования барьерной функции тонкой кишки
5.7. Определение повышенных потерь сывороточных белков через кишечник
Глава 6. Методы исследования моторноэвакуаторной функции кишечника
6.1. Методы регистрации внутрикишечного давления
6.2. Методики, основанные на использовании красящих меток
6.3. Радионуклидные исследования моторной функции толстой кишки
6.4. Методы оценки электрической активности кишечника
Литература
Глава 7. Лучевые методы исследования кишечника
7.1. Рентгенологическое исследование
7.2. Компьютерная томография
7.3. Магнитно-резонансная томография
7.4. Радионуклидные методы сканирования
Литература
Глава 8. Ультрасонография
8.1. Ультразвуковая картина кишечника в норме
8.2. Ультразвуковая семиотика болезней кишечника
Литература
Глава 9. Эндоскопические исследования
9.1. Интестиноскопия
9.2. Двухбаллонная энтероскопия
9.3. Эндоскопия прямой и ободочной кишки
9.4. Видеокапсула
9.5. Лапароскопия
9.6. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование
Литература
Глава 10. Морфологическая диагностика хронических заболеваний кишечника по биопсии
Диарея (понос) — опорожнение кишечника чаще 3 раз в день и с массой фекалий 300 г в день и более. Стул неоформленный или жидкий с содержанием воды более 75—85 %. На все три параметра оказывают влияние балластные вещества, содержащиеся в рационе, медикаменты, стрессы и экстремальные физические нагрузки.
Этиология и патогенез
Любая диарея — это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Поэтому патогенез диареи различной этиологии имеет много общего. Способность тонкой и толстой кишки всасывать воду и электролиты огромна.
Ежедневно с пищей человек употребляет около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л (слюна — 1,5 л, желудочный сок — 2,5 л, желчь— 0,5 л, панкреатический сок— 1,5 л, кишечный сок — 1 л). Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, 70—80 % всасываются в тонкой кишке.
В толстую кишку поступает в течение суток от 1 до 2 л воды, 90 % ее всасываются, и лишь 100—200 мл теряются с калом. Увеличение количества жидкости в фекалиях более 75—85 % ведет к неоформленному или жидкому калу.
В табл. 11.1 приведены основные типы диареи и патогенетические механизмы, лежащие в их основе. В патогенезе диареи участвуют четыре механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация. Несомненно, что механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.
Таблица 11.1 Патогенез диареи
Секреторная диарея. Гиперсекреция — наиболее общий механизм в патогенезе диареи при всех заболеваниях тонкой кишки. Она возникает в результате того, что секреция воды в просвет кишечника преобладает над всасыванием. Секреторная диарея появляется в случае, когда количество воды в фекалиях превышает 100—200 г (90 %).
Основными активаторами секреции являются бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, лекарства и биологические активные вещества. Секреторную диарею вызывают свободные желчные кислоты (хологенная диарея) и длинноцепочечные жирные кислоты. Способностью увеличивать секрецию натрия и воды в просвет кишки обладают также некоторые желудочно-кишечные гормоны (секретин, ВИП), простагландины, серотонин и кальцитонин, а также слабительные, содержащие антрагликозиды (лист сенны, кора крушины, ревень) и касторовое масло.
Осмотическое давление кишечного содержимого при секреторной диарее значительно ниже осмотического давления плазмы крови. Секреторная диарея характеризуется обильным водянистым стулом (обычно более 1 л), не сопровождающимся болью. При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократительной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко-желтую или зеленую окраску (хологенная диарея).
Гиперосмолярная диарея. Гиперосмолярная диарея развивается вследствие повышения осмотического давления химуса. В этом случае вода и растворенные в ней вещества остаются в просвете кишечника.
Увеличение осмотического давления в полости кишки наблюдается при: 1) дисахаридазной недостаточности (например, при гиполактазии); 2) СНВ; 3) повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ: солевые слабительные, содержащие ионы магния и фосфора, антациды, сорбитол и др.
Осмотическое давление кишечного содержимого значительно выше осмотического давления плазмы крови.
При гиперосмолярной диарее стул неоформленный обильный с большим количеством остатков пищи, болью не сопровождается.
Экссудативная диарея. Экссудативная диарея возникает при ВЗК вследствие экссудации воды и электролитов в кишку через поврежденную слизистую оболочку; обычно ей также сопутствует потеря белка в просвет кишки. Этот тип диареи наблюдается при болезни Крона, язвенном колите, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии, злокачественных заболеваниях и ишемической болезни кишечника.
Осмотическое давление кишечного содержимого чаще выше осмотического давления плазмы крови.
При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем; после дефекации появляется боль в животе.
Гипер- и гипокинетическая диарея. Причиной гипер- и гипокинетической диареи является нарушение транзита кишечного содержимого.
Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные лекарства, содержащие соли магния, а также биологически активные вещества, например секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины и серотонин.
Продолжительность транзита увеличивается у больных склеродермией, при наличии слепой петли у больных с энтероэнтероанастомозами. В этих случаях появляется также избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки.
Осмотическое давление кишечного содержимого соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Нарушение моторной функции кишечника особенно характерно для СРК.
При гипер- и гипокинетической диарее стул частый и жидкий, но суточное количество его не превышает 200—300 г; появлению стула предшествует схваткообразная боль в животе, стихающая после дефекации.
Таким образом, патогенез диареи сложен и включает много факторов. Однако роль их при различных заболеваниях неодинакова. При кишечных инфекциях диарея связана с гиперсекрецией воды и электролитов вследствие того, что бактериальные токсины повышают активность аденилатциклазы в кишечной стенке с образованием цАМФ. У больных с нелеченной целиакией диарее способствует повышение осмолярности химуса, которое вызывается продуктами гидролиза пищевых веществ. У лиц, перенесших обширную резекцию тонкой кишки, важное значение в патогенезе диареи имеет секреция воды и электролитов, вызываемая неабсорбированными желчными кислотами.
Клиника
Клинические особенности диареи в значительной степени зависят от ее причины, продолжительности, тяжести и локализации поражения кишечника. Различают острую и хроническую диарею, а также особые формы. К ним относят ложную и парадоксальную диарею. При ложной диарее повышена частота стула, но масса фекалий не превышает нормы. Этот тип нарушения стула бывает у больных СРК. Для парадоксальной диареи характерна смена запора и поноса. Нарушения стула объясняются гнилостно-бродильными процессами в толстой кишке вследствие стеноза ее дистального отдела.
Острая диарея. Диарея считается острой, когда продолжительность ее не превышает 2 нед. и в анамнезе нет сведений о систематических подобных эпизодах.
Этиология. У подавляющего большинства больных причиной острой диареи служат кишечные инфекции. По данным ВОЗ, диарея является актуальным заболеванием. Так, в развитых странах она наиболее часто встречается у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Причиной диареи являются ОКИ. Несмотря на сокращение смертности во всем мире, от диареи ежегодно погибает более 2 млн человек. В США ежегодно регистрируют от 211 до 375 млн случаев острой диареи (1,4 случая на 1 человека в год), более 900 тыс. госпитализаций и 6 тыс. летальных исходов.
Большинство эпизодов острой диареи протекает легко и прекращается самостоятельно. Поэтому решение о необходимости точной диагностики причины острой диареи зависит от тяжести и длительности заболевания.
В табл. 11.2 указаны наиболее вероятные причины острой диареи, связанные с особенностями питания или быта.
Таблица 11.2 Наиболее вероятные причины острой диареи, связанной с питанием и бытовыми условиям
Клиника. Клиническая картина зависит от возбудителя ОКИ. Особенности заключаются в появлении других ведущих симптомов, помимо диареи. К ним относится рвота, боль в животе, лихорадка и кровь в кале.
Наиболее частыми возбудителями ОКИ в США в настоящее время являются сальмонелла (16,1 случаев на 100 тыс. населения), кампилобактер (13,4:100 000), шигелла (10,3:100 000), эшерихия коли О157:Н7 (1,7:100 000) и криптоспоридия (1,4:100 000); вибрионы, иерсинии, листерии и криптоспоридии — в среднем 1 случай на 100 тыс. Среди других энтеропатогенных возбудителей ОКИ надо отметить клостридии, лямблии, ротавирусы, норовирусы и Entamoeba histolytica. Но распространенность их менее известна в связи с менее доступными способами идентификации.
В табл. 11.3 показаны связи клинических симптомов с возбудителями инфекционной диареи.
Таблица 11.3 Особенности клинической картины острой инфекционной диареи
Диагноз. Для острой инфекционной диареи характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Последняя особенно часта при пищевых токсикоинфекциях, вызванных микроорганизмами, продуцирующими эндо- и энтеротоксины, и почти не бывает у больных сальмонеллезом и дизентерией. Боль в животе вызывают бактерии, продуцирующие цитотоксины, повреждающие эпителиоциты. Высокая лихорадка больше свойственна инвазивным инфекциям, вызывающим воспалительную реакцию. В случае тяжелого воспаления появляются эрозии, язвы и кровавая диарея.
Кровавый жидкий стул, указывающий на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами, особенно характерен для шигеллеза Флекснера, кампилобакгериоза и геморрагического колита, вызванного кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами (см. гл. 24 «Кишечные инфекции»). Следует иметь в виду, что острая кровавая диарея может быть первым проявлением язвенного колита, болезни Крона и венерического заболевания прямой кишки. Состояние больного в этих случаях тяжелое из-за септических симптомов и боли в животе.
Острую диарею вызывают лекарственные средства, особенно антибиотики. В большинстве случаев диарея, ассоциированная с антибиотиками, не угрожает жизни и прекращается самостоятельно после отмены лекарства или через несколько дней после терапии пробиотиками.
Тяжелая форма диареи с внезапным сильным водянистым поносом и высокой лихорадкой, иногда с небольшим количеством крови в кале указывает на развитие псевдомембранозного колита.
При диарее с высокой лихорадкой или с кровью в кале необходим дифференциальный диагноз с дизентерией и язвенным колитом.
Последовательность диагностического поиска при острой диарее представлена на рис. 11.1 в виде алгоритма. В основу алгоритма положено макро- и микроскопическое исследование каловых масс. Присутствие в кале крови указывает на связь диареи с ВЗК. Это предположение подтверждается обнаружением в кале большого количества воспалительных клеток (лейкоцитов и спущенного эпителия), характерными морфологическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки, выявляемыми с помощью ректороманоскопии, а также других инструментальных исследований. При отсутствии воспалительных изменений кишечника наиболее вероятной становится связь диареи с нарушением всасывания различной этиологии.
Рис. 11.1. Алгоритм диагностики при острой диарее
Обязательно следует исключить паразитарные заболевания. Некоторые формы острой диареи могут вызываться энтеровирусами. Характерными особенностями вирусного энтерита являются: а) отсутствие крови и воспалительных клеток в кале; б) способность к спонтанному выздоровлению; в) отсутствие эффекта от антибактериальной терапии. Перечисленные особенности должны учитываться при дифференциальном диагнозе между инфекционными и неинфекционными ВЗК.
Лечение. Регидратация. Регидратационная терапия является основой лечения острых диарейных инфекций. Ее задачами являются:
1) коррекция нарушений вводно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (КОС);
2) восстановление нарушенных гемодинамики и микроциркуляции;
3) устранение гипоксии органов и тканей;
4) устранение или предупреждение развития ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови);
5) дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.
Регидратационную терапию проводят двумя способами: внутривенным и пероральным. У 85 - 95 % больных с ОКИ лечение можно осуществлять перорально, и только 5—15 % больных нуждаются во внутривенной регидратации.
Регидратационную терапию, внутривенную или пероральную, проводят в два этапа: 1-й этап — регидратация с целью ликвидации имеющихся потерь жидкости и солей; 2-й — регидратация с целью коррекции продолжающихся потерь жидкости и солей. Используют изотонические полиионные кристаллоидные растворы, так как обезвоживание у взрослых больных с ОКИ всегда изотоническое. К ним относятся трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Они гораздо эффективнее физиологического раствора поваренной соли, 5% раствора глюкозы и раствора Рингера. Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) используют для дезинтоксикации в отсутствие обезвоживания.
Для пероральной терапии применяют растворы ОPC — глюкосалан, цитроглюкосалан, регидрон, содержащие помимо кипяченой воды соли натрия, калия, гидрокарбонат (или гидроцитрат) и глюкозу. Используют также растворы, содержащие помимо солей аминокислоты, дипептиды, мальтодекстрин. Их эффективность более высокая. Их вводят со скоростью 1-1,5 л/ч в тех же количествах, что для внутривенной регидратации.
Объем вводимой внутрь жидкости определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. Объемная скорость введения растворов составляет 1—1,5 л/ч, объем жидкости при обезвоживании I степени — 30—40 мл/кг, II- III степени — 40—70 мл/кг на 1-м этапе лечения. Продолжительность его обычно составляет 1,5- 3 ч, продолжительность 2-го этапа — 2-3 сут, иногда 5—7 сут.
При низкой скорости и меньшем объеме регидратационной терапии обезвоживание может нарастать, гемодинамическая недостаточность прогрессирует, развивается отек легких, пневмония, ДВС-синдром и анурия.
Глюкозу и другие растворы, стимулирующие всасывание натрия в тонкой кишке, используют для пероральной регидратационной терапии еще недостаточно. К тому же пероральная регидратация на основе глюкозо-электролитных растворов не уменьшает потери жидкости с калом и продолжительности диареи, поэтому не всегда эффективна. Дальнейшее развитие регидратационной терапии связывают с повышением абсорбционной функции толстой кишки. Известно, что натрий всасывается в толстой кишке против электрохимических градиентов и количество воды, абсорбируемой в этом отделе кишечника, может достигать 5 л в сутки. Следовательно, толстая кишка может компенсировать потери жидкости, теряемые в тонкой кишке при острой диарее, в частности при холере. Это достигается с помощью КЖК. Последние образуются в толстой кишке из плохо абсорбируемых углеводов, например из кукурузного крахмала при микробном метаболизме.
По данным исследований J. Phillips и соавт. (1995), 50—70 % его не перевариваются в тонком кишечнике. У здоровых лиц он поступает в толстую кишку, где преобразуется микробами в КЖК, которые способны стимулировать всасывание воды и электролитов колоноцитами. В экспериментах на животных А. V. Thillainayagam и соавт. (1998) установили, что добавление кукурузного крахмала в регидратационные растворы уменьшало количества теряемой воды при диарее. S. М. Gore и соавт. еще раньше заметили, что у больных холерой добавление кукурузного крахмала в стандартный раствор уменьшало потери жидкости на 32—36 %, а при других диарейных заболеваниях — на 18 %.
Симптоматическая терапия. По материалам рандомизированных исследований, из большого количества симптоматических средств эффективными противодиарейными средствами являются лишь лоперамид, субсалицилат висмута и каолин. Но лоперамид может вызывать токсический мегаколон у больных шигеллезом и другими ОКИ с кровавой диареей. Этим больным лучше назначать субсалицилат висмута.
Антимикробная терапия. Антибиотики эффективны при лечении шигеллеза, диареи путешественников, сальмонеллеза и кампилобактериоза, но могут увеличивать риск осложнений, например гемолитического уремического синдрома. В табл. 11.4 перечислены наиболее эффективные антибиотики, применяемые для лечения ОКИ.
Таблица 11.4 Антимикробная терапия инфекционной диареи с известным возбудителем
Антимикробная терапия сокращает продолжительность диареи, лихорадки и тенезмов, но уменьшает экскрецию инфекционных микробов из организма. Поэтому она особенно эффективна, если начата рано. Кроме того, антибиотики уменьшают возможность распространения инфекции от человека к человеку. Клиническими испытаниями установлена высокая эффективность новых фторхинолонов при лечении шигеллеза. Однако их использование в корме домашней птицы увеличивает число людей, нечувствительных к ним.
Решающим в диагностике ОКИ, вызванной Е.coli с шигаподобным токсином, является кровавая диарея без лихорадки. Учитывая, что триметоприм/сульфаметоксазол и хинолоны увеличивают продукцию шигатоксина, применение их может увеличивать риск гемолитического уремического синдрома. Поэтому применять антибиотики надо с осторожностью и только в случае тяжелой диареи.
Хроническая диарея. Диарея считается хронической, если продолжается более 3 нед. Причиной хронической диареи чаще всего является ГЦ с малосимптомным течением, гиполактазия или СРК.
У больных ГЦ обычно бывает более или менее выраженный дефицит массы тела и анемия. Люди с гиполактазией обычно избегают употребления цельного молока, но понос может быть спровоцирован и молочными продуктами. СРК обычно наблюдается у лиц молодого возраста, обострения наблюдаются при стрессах, стул обычно частый, после каждого приема пищи, скудный и никогда не содержит крови. Потеря массы тела у этих больных если и бывает, то связана также со стрессами.
Связь диареи с системными болезнями часто устанавливается на основании анамнестических сведений. Понос у больных диабетом, другими эндокринопатиями и склеродермией обычно легко объясняется основным заболеванием, если оно уже установлено. Трудности возникают в тех редких случаях, когда диарея является первым проявлением системного заболевания или доминирует в клинической картине. Так, у больных с карциноидом тонкой кишки заболевание может проявляться эпизодами обильной водной диареи. При достаточно большом размере опухоли и отсутствии метастазов в печень диарея может быть на определенном этапе развития болезни единственным симптомом постепенно нарастающей тонкокишечной непроходимости. У больных с гипертиреозом также возможна манифестация болезни в виде продолжительной диареи, тогда как симптомы тиреотоксикоза (постоянное ощущение жара, раздражительность или потеря масса тела, несмотря на хороший аппетит, и др.) могут отступать на второй план и не привлекать внимания самого больного.
Причиной хронической диареи у больных, перенесших ваготомию, резекцию желудка или кишечника с формированием слепой петли, является избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки. Это часто наблюдается и у больных диабетом, склеродермией в связи с нарушением моторной функции тонкой кишки. У больных хроническим алкоголизмом и частыми рецидивами хронического панкреатита, а также после хирургического удаления поджелудочной железы развивается дефицит всех панкреатических ферментов и, как следствие, диарея со стеатореей.
Болезнь Крона с локализацией в подвздошной кишке или резекция ее ведут к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот. В результате появляется диарея и стеаторея. Стул у этих больных обычно обильный, дурно пахнущий, с плавающим жиром. Язвенный колит обычно проявляется кровавой диареей. Тенезмы и малый объем диареи позволяют предполагать ограничение патологического процесса дистальным отделом толстой кишки. Наличие в прошлом трещины прямой кишки и парапроктита позволяет предполагает болезнь Крона. Внекишечные проявления, такие как артрит или поражения кожи, могут присутствовать при язвенном колите и болезни Крона.
Опухоли ободочной и прямой кишки также могут проявляться диареей; отсутствие других вероятных причин у пациентов пожилого возраста и наличие кровотечений еще более подтверждают это предположение.
Одной из причин хронической диареи может быть злоупотребление слабительными средствами, в том числе и тайное употребление их.
Физикальное обследование больных с хронической диареей важно для оценки степени обезвоживания и выявления связи с системными болезнями. Например, тахикардия может быть проявлением латентного гипертиреоза, сердечные шумы, характерные для стеноза легочной артерии или трикуспидального клапана, — следствием карциноидного синдрома, а наличие изолированной или периферической невропатии — проявлением диабета. Склеродермия может быть заподозрена на основании характерных черт лица и изменения кожи рук. Наличие пищевой непереносимости у пациентов с хронической диареей может быть следствием первичной или вторичной дисахаридазной недостаточности. Исследование органов брюшной полости помогает выявить признаки болезни Крона в виде пальпируемого инфильтрата. Болезни перианальной зоны служат ее подтверждением.
Как и при острой диарее, исследование стула и оценка данных ректороманоскопии должны быть частью физикального обследования.
У некоторых больных решающее значение в патогенезе хронической диареи имеет желчь. Диарея у них нередко сочетается с болью в правой подвздошной области. При колоноскопии обращает на себя внимание большое количество густой зеленоватой желчи, покрывающей стенки слепой и восходящего отдела ободочной кишки. При УЗИ наблюдаются признаки гипокинезии, утолщение стенок или отложение холестерина в стенке желчного пузыря. Некоторые из этих больных в прошлом перенесли холецистэктомию. Систематическое поступление желчи в подвздошную и слепую кишку приводит к боли в правой подвздошной области и появлению жидкого стула светло-желтого или зеленоватого цвета. Причиной боли является нарушение моторики кишечника, вызываемое детергентными свойствами желчных кислот. Повышенное поступление желчных кислот в толстую кишку обусловливает диарею. В патогенезе диареи участвуют два механизма: кишечная гиперсекреция и повышение скорости транзита кишечного содержимого. В их реализации участвуют желчные кислоты. Они стимулируют пропульсивную функцию кишечника и активируют систему «аденилатциклаза — цАМФ», вызывающую повышенную секрецию натрия и воды в просвет кишки.
Хологенная диарея характеризуется частым обильным водянистым стулом (обычно не менее 1 л), часто сопровождается болью в правой подвздошной области или правой половине живота, стихающей после стула. Отличительным признаком хологенной диареи является ярко-желтая или зеленая окраска фекалий (подробнее см. гл. 46, разд. «Хологенная диарея»).
Диагноз, дифференциальный диагноз
Диарея является симптомом многих заболеваний, и выяснение ее причин должно основываться в первую очередь на данных анамнеза, физикального обследования, макро- и микроскопического исследования кала.
Следует обратить внимание на консистенцию кала, запах, объем, присутствие крови, гноя, слизи или жира в нем. Иногда связь хронической диареи с нарушением всасывания может быть установлена по данным анамнеза и физикального обследования.
При болезнях тонкой кишки стул объемный, водянистый или жирный. При болезнях толстой кишки стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь.
Диарея, связанная с патологией ободочной кишки, в большинстве случаев сопровождается болью в животе.
При болезнях прямой кишки стул становится частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации.
Микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления — скопление лейкоцитов и спущенного эпителия, характерное для воспалительных заболеваний инфекционной или иной природы. Копрологическое исследование дает возможность выявлять избыток жира (стеаторея), мышечные волокна (креаторея) и глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб. Необходимо обращать внимание на pH кала, который в норме более 6,0. Снижение pH происходит в результате бактериального брожения непоглощенных углеводов и белков.
Последовательность диагностического процесса при хронической диарее в виде алгоритма показана на рис. 11.2. Вначале с помощью предыдущего алгоритма (см. рис. 11.1) следует установить, связана ли диарея с паразитарной и бактериальной инфекцией или воспалительными заболеваниями иной природы. Ответ на этот вопрос часто может быть получен при микроскопическом и бактериологическом исследованиях кала и ректороманоскопии.
Рис. 11.2. Алгоритм диагностики при хронической диарее
После исключения ВЗК необходимо установить преобладающий патогенетический фактор хронической диареи. Для этого следует определить массу или объем каловых масс за сутки. В случае отсутствия полифекалии наиболее вероятен гиперкинетический, а при большом объеме кала — секреторный или гиперосмолярный тип диареи. При обнаружении в стуле избыточного количества жира устанавливают гиперосмолярную диарею, обусловленную нарушением кишечного пищеварения и всасывания. В случае отсутствия стеатореи у больного можно предполагать секреторный тип диареи, не связанный с бактериальной инфекцией. Причину такой диареи можно определить, если перевести больного на голодную диету. У больных с СНВ диарея прекращается через 1-2 дня.
Наиболее сложна ситуация, когда диарея продолжается в условиях голодания. В этом случае точный диагноз возможен при назначении ингибиторов протонной помпы с целью подавления желудочной секреции. Прекращение диареи позволяет предполагать синдром Золлингера—Эллисона. Если же диарея продолжается, то наиболее вероятна связь секреторной диареи с гормонально-активной опухолью, например с ВИПомой.
Установлению диагноза помогает изменение диеты. Например, хороший терапевтический эффект, наблюдающийся после исключения из рациона молока и молочных продуктов, позволяет установить диагноз гиполактазии (см. стр. 654, «Вторичная лактазная недостаточность»).
Лечение
Диарея является симптомом, поэтому для этиологического или патогенетического лечения необходима нозологическая диагностика.
В табл. 11.5 перечислены заболевания со сходными механизмами диареи и изложены особенности лечения диареи в зависимости от ее типа.
Таблица 11.5. Принципы лечения различных типов хронической диареи
Как видно из табл. 11.5, лечение диареи имеет некоторые особенности в зависимости от ее патогенеза. Некоторые терапевтические подходы являются общими для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, антибактериальные препараты и симптоматические средства (адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества).
Диета. При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносом, диетическое питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов должен соответствовать по составу и количеству пищевых веществ ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. В связи с этим при поносе в большей или меньшей степени в зависимости от остроты процесса соблюдается принцип механического и химического щажения. В острый период диареи из рациона исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно- эвакуаторную и секреторную функции кишечника. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 46 (см. гл. 61, разд. «Лечебное питание»). Ее назначают в острый период диареи.
В период ремиссии рекомендуют диету № 4в. Диета механически и химически щадящая. Допускается запекание в духовке. Разрешают спелые помидоры, лиственный салат со сметаной, сладкие сорта ягод и фруктов в сыром виде (100—200 г).
Антибактериальные препараты. Антибактериальную терапию назначают с целью подавления условно-патогенной микрофлоры. При острой диарее бактериальной этиологии применяют антибиотики (бисептол), противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин, 5-нок), фторхинолонов (таривид, цифран и др.), сульфаниламидные препараты (сульгин, фталазол и др.), производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) и антисептики (интетрикс, эрсефурил).
Интетрикс содержит в 1 капе. 0,05 г тилихинола, 0,05 г тилихинола Н-додецила сульфата, 0,2 г тилброхинола. Препарат эффективен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных патогенных кишечных бактерий, грибов рода Candida и Entamoeba hystolitica. При острой инфекционной и паразитарной диарее интетрикс назначают по 4—6 капе, в сутки, курс лечения 5—6 дней. При кишечном амебиазе назначают 4 капе, в сутки, курс лечения 10 дней.
Эрсефурил содержит в 1 капе. 0,2 г нифуроксазида. Препарат назначают при острой диарее по 1 капе. 4 раза в сутки. Курс лечения не должен превышать 7 дней.
Бактериальные препараты. Некоторые бактериальные препараты можно назначать при диарее различного происхождения в качестве альтернативной терапии. К ним относятся споробактерин и бактисубтил.
Споробактерин (Bacillus subtillis 534) обеспечивает активный фагоцитоз условно патогенной микрофлоры, продукцию лизоцима, активацию роста облигатной микрофлоры кишечника и улучшение моторики кишечника.
Назначают по 1 мл внутрь 2 раза в сутки за 30—40 мин до еды в течение 14 дней.
Бактисубтил представляет собой культуру бактерий IP-5832 в виде спор, карбонат кальция, белую глину, окись титана и желатин. При острой диарее препарат назначают по 1 капе. 3—6 раз в сутки, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 10 капе, в сутки. При хронической диарее бактисубтил назначают по 1 капе. 2—3 раза в сутки. Препарат следует принимать за час до еды.
Пробиотики и пребиотики. В настоящее время большое внимание уделяют созданию биологических препаратов, способных оказывать влияние на микробную флору кишечника. Задача состоит в том, чтобы регулярно доставлять в кишечник фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики), добавлять в рацион продукты, способствующие их размножению в кишечнике, или же продукты метаболизма нормальной флоры, обеспечивающие морфокинетическую функцию и колонизационную резистентность (пребиотики). Предпринимаются также попытки к созданию препаратов комбинированного действия (синбиотикй).
К пробиотикам относятся бифидумбактерин, лактобактерии, пробифор, линекс, бифиформ и энтерол. Их назначают обычно после курса антибактериальной терапии, а энтерол во время курса. Курс лечения может продолжаться от 1 до 4 нед.
Энтерол — натуральный биологический препарат, созданный на основе лиофилизированных штаммов Saccharomyces boulardii. Препарат обладает антимикробным свойством в отношении условно-патогенных и ряда патогенных микроорганизмов. Благодаря увеличению синтеза полиаминов S. boulardii оказывают трофическое действие на слизистую оболочку кишечника. При назначении энтерола повышается и местный иммунный ответ за счет увеличения синтеза IgA в слизистой оболочке тонкой кишки и активации фагоцитоза и комплемента.
Особенно эффективен энтерол при диарее, развившейся после антибактериальной терапии. По нашим данным, после 3-недельного курса лечения энтеролом больных хронической диареей различной этиологии нормализуются показатели фекальной микрофлоры и исчезают признаки бактериального обсеменения тонкой кишки. Изменения микробиоты слизистой оболочки тонкой кишки носят более глубокий характер и нормализуются медленнее. Поэтому лечение должно продолжаться и после наступления ремиссии. Энтерол назначают по 1 капе. 3 раза в сутки в течение 2—3 нед.
Из пребиотиков наиболее известны хилак форте и лактулоза.
Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочная кислота, лактоза, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам, продуцируемым 100 млрд нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40—60 кап. 3 раза в день на срок до 4 нед. в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.
Лактулоза представляет собой искусственный дисахарид. Лактулоза не утилизируется организмом, но представляет собой оптимальную среду для обитания анаэробной симбионтной микрофлоры. Кроме того, она служит прекрасным питательным материалом для нее. Препарат обычно назначают по 1—2 десертной ложки в сутки в течение 2—3 нед. и более.
Таким образом, перспективы лечения дисбактериоза связаны с применением нормальной микрофлоры в оптимальных дозах, обеспечивающих реальное подавление пролиферации патогенных микробов в кишечнике. Для достижения терапевтического эффекта пробиотики должны отвечать следующим требованиям. Они должны обладать устойчивостью к действию соляной кислоты и желчи, способностью к адгезии к стенке кишки, размножению, продукции антимикробных субстанций, антагонизмом по отношению к патогенным бактериям, клинически подтверждаемым эффектом.
Этими свойствами в наибольшей мере обладают бифиформ, пробифор и энтерол.
Симптоматические средства. В эту группу входят адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся смекта, неоинтестопан, де-нол.
Смекта содержит диоктаэдрический смектит — вещество природного происхождения, обладающее выраженными адсорбирующими свойствами и оказывающее протективное действие на слизистую оболочку кишечника. Являясь стабилизатором слизистого барьера и обладая обволакивающими свойствами, смекта защищает слизистую оболочку от токсинов и микроорганизмов. Назначается по 3 г (1 пакетик) 3 раза в день за 15—20 мин до еды в виде болтушки, растворяя содержимое пакетика в 50 мл воды. Учитывая выраженные адсорбирующие свойства препарата, смекту следует принимать отдельно от других лекарств.
Неоинтестопан представляет собой природный очищенный алюминиево-магниевый силикат в коллоидной форме (аттапульгит). Препарат обладает высокой способностью адсорбировать патогенные возбудители и связывать токсичные вещества, способствуя тем самым нормализации кишечной флоры. Аттапульгит не всасывается из ЖКТ и применяется при острой диарее различного генеза. Начальная доза взрослым составляет 4 таб., далее после каждого стула еще по 2 таб. Максимальная суточная доза — 14 таб. Таблетки следует проглатывать, не разжевывая, запивая жидкостью. Длительность лечения неоинтестопаном не должна превышать 2 дней. Препарат нарушает всасывание одновременно назначаемых препаратов, в частности антибиотиков и спазмолитиков, поэтому интервал между приемом неоинтестопана и других лекарственных средств должен составлять несколько часов.
Фильтрум — энтеросорбент, созданный на основе природного полимера растительного происхождения лигнина (полифепана). Оптимальная терапевтическая дозировка энтеросорбентов составляет по 2 таб. 3 раза в день за 1—1,5 ч до приема пищи и других лекарственных препаратов. Продолжительность лечения в среднем составляет 14 дней.
Лечение хологенной диареи — см. гл. 46, разд. «Хологенная диарея».
Регуляторы моторики. Для лечения диареи широко применяют имодиум, который снижает тонус и моторику кишечника вследствие связывания с опиатными рецепторами. В отличие от других опиоидов имодиум лишен центральных опиатоподобных эффектов, включая блокаду тонкокишечной пропульсии. Антидиарейное действие препарата направлено на ц-опиатные рецепторы энтериновой системы. Имеются доказательства, что непосредственное взаимодействие с тонкокишечными опиатными рецепторами изменяет функцию эпителиоцитов, уменьшая секрецию и улучшая всасывание. Антисекреторный эффект сопровождается снижением моторной функции кишки вследствие блокады μ-опиатных рецепторов.
Имодиум (лоперамид) при острой диарее назначают в таблетках на язык или в капсулах: по 2 таб. или капе. (4 мг), затем назначают по 1 таб. или капе. (2 мг) после каждого акта дефекации в случае жидкого стула до сокращения числа актов дефекации до 1—2 в день. Максимальная суточная доза для взрослых — 8 таб. (капе.) ежедневно. При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 ч лечение имодиумом следует прекратить. Возможные побочные явления: сухость во рту, боль в животе, вздутие, тошнота, рвота, запор, слабость, сонливость, головокружение и головная боль. Противопоказания: язвенный колит, псевдомембранозный колит, острая дизентерия. С особой осторожностью имодиум следует назначать больным с нарушением функции печени.
Антидиарейным (антисекреторным) действием обладает соматостатин.
Сандостатин (октреотид) — синтетический аналог соматостатина, может быть эффективен при рефрактерной диарее у больных с СНВ различной этиологии. Он является ингибитором синтеза активных секреторных агентов, в том числе пептидов и серотонина, и способствует уменьшению секреции и моторной активности. Октреотид выпускается в ампулах по 0,05 мг.
Препарат вводят подкожно в начальной дозе по 0,1 мг 3 раза в сутки. Если через 5—7 дней диарея не стихает, дозу препарата следует увеличить! в 1,5—2 раза.
Приведены сведения о строении, физиологии и патологической физиологии кишечника, описаны современные методы его исследования. Изложены вопросы этиологии, патогенеза и классификация болезней кишечника.
Подробно описаны клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз и особенности лечения заболеваний кишечника, встречающихся в клинической практике.
Достаточное внимание уделено редким болезням, а также проблемам профилактики и активного выявления болезней тонкой и толстой кишки.
Для гастроэнтерологов, терапевтов, хирургов, инфекционистов, педиатров и научных работников.
Содержание книги "Энтерология. Руководство для врачей" - Парфенов А. И.
ЧАСТЬ I
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КИШЕЧНИКА
Глава 1. Анатомия кишечника
1.1. Тонкая кишка
1.2. Ободочная кишка
1.3. Прямая кишка и аноректальная область
Литература
Глава 2. Физиология кишечника
2.1. Физиология тонкой кишки
2.2. Физиология толстой кишки
Литература
ЧАСТЬ II
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 3. Жалобы, анамнез и осмотр
3.1. Жалобы и анамнез
3.2. Осмотр
Глава 4. Общеклинические, биохимические и иммунологические лабораторные методы
4.1. Общий анализ крови
4.2. Биохимические анализы крови
4.3. Иммунологические методы
4.4. Анализы мочи
4.5. Копрологические исследования
4.6. Исследование микрофлоры кишечника
Литература
Глава 5. Методы исследования кишечного пищеварения, всасывания и барьерной функции тонкой кишки
5.1. Нагрузочные абсорбционные тесты
5.2. Балластные пробы
5.3. Исследование мембранного пищеварения
5.4. Прямой (перфузионный) метод исследования кишечного пищеварения и всасывания
5.5. Дыхательный водородный тест
5.6. Методы исследования барьерной функции тонкой кишки
5.7. Определение повышенных потерь сывороточных белков через кишечник
Глава 6. Методы исследования моторноэвакуаторной функции кишечника
6.1. Методы регистрации внутрикишечного давления
6.2. Методики, основанные на использовании красящих меток
6.3. Радионуклидные исследования моторной функции толстой кишки
6.4. Методы оценки электрической активности кишечника
Литература
Глава 7. Лучевые методы исследования кишечника
7.1. Рентгенологическое исследование
7.2. Компьютерная томография
7.3. Магнитно-резонансная томография
7.4. Радионуклидные методы сканирования
Литература
Глава 8. Ультрасонография
8.1. Ультразвуковая картина кишечника в норме
8.2. Ультразвуковая семиотика болезней кишечника
Литература
Глава 9. Эндоскопические исследования
9.1. Интестиноскопия
9.2. Двухбаллонная энтероскопия
9.3. Эндоскопия прямой и ободочной кишки
9.4. Видеокапсула
9.5. Лапароскопия
9.6. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование
Литература
Глава 10. Морфологическая диагностика хронических заболеваний кишечника по биопсии
1. АНО ДПО «Центральный многопрофильный институт» (г. Москва) реализует очное, очно-заочное, заочное обучение с применением дистанционных технологий и электронного обучения по программам повышения квалификации и профессиональной переподготовки для широкого круга специалистов в области медицины и фармакологии и др.
г. Москва
Ультразвуковая диагностика Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики (36 ч.) Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики органов малого таза и брюшной полости (144 ч.) Актуальные вопросы УЗИ - диагностики в акушерстве и гинекологии (144 ч.) Анатомические особенности и методика ультразвукового исследования молочных желез (36 ч.) Вопросы проведения УЗИ - диагностики неопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез (36 ч.) Вопросы ультразвуковой диагностики органов малого таза и брюшной полости (72 ч.) Вопросы ультразвуковой диагностики органов малого таза и брюшной полости (108 ч.) Избранные вопросы ультразвуковой диагностики (36 ч.) Маммология(36 ч.) Обеспечение безопасности пациентов и управление рисками при оказании медицинской помощи (36 ч.) Обеспечение радиационной безопасности и радиационный контроль при проведении рентгенологических и рентгенорадиологических исследований (72 ч.) Основы проведения ультразвуковых исследований беременных женщин (36 ч.) Основы эхокардиографии в диагностике сердечно- сосудистых заболеваний (36 ч.) Основные аспекты вакцинации населения от новой коронавирусной инфекции COVID-19 (36 ч.) Радиационная безопасность и радиационный контроль при проведении рентгенологических и рентгенорадиологических исследований (36 ч.) Радиационная безопасность пациентов и персонала и радиационный контроль при проведении рентгенологических и рентгенорадиологических исследований (144 ч.) Современные аспекты оказания медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях. Медицина катастроф (36 ч.) Современные вопросы профилактики, диагностики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19 (36 ч.) Современные вопросы УЗИ - диагностики в акушерстве и гинекологии (36 ч.) Современные вопросы УЗИ - диагностики в акушерстве и гинекологии (72 ч.) УЗД в акушерстве и гинекологии (36 ч.) Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода (36 ч.) Ультразвуковая диагностика заболеваний матки (36 ч.) Ультразвуковая диагностика заболеваний яичников и маточных труб(36 ч.) Ультразвуковые исследования в функциональной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний(36 ч.) Ультразвуковые исследования в функциональной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний(74 ч.) Ультразвуковые исследования в функциональной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний(90 ч.) Ультразвуковые исследования в функциональной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний(108 ч.) Экспертиза временной нетрудоспособности и управление качеством в здравоохранении (108 ч.) Экспертиза временной нетрудоспособности и управление качеством в здравоохранении на современном этапе (72 ч.)
Контакты
АНО ДПО «Центральный многопрофильный институт»
Адрес: г. Москва, 2-ой Рощинский проезд, д.8, стр. 7 офис 918;
2.Центр Медицины Плода на Чистых Прудах организует индивидуальные практические тренинги для практикующих врачей УЗД и акушеров-гинекологов.
Контакты центра Москва, "Медицины плода" ул. Мясницкая, д. 32, стр. 1 (3й этаж) 9:00 – 21:00 +7 (495) 215-12-15
Эхокардиография плода, ультразвуковая оценка сердца плода, включая кардиальную биометрию, исследование в импульсно – волновом режиме, согласно новейшим международным рекомендациям AIUM (American Institute of Ultrasound in Medicine) от 2020 г.
Ранний пренатальный скрининг в 11 – 13 недель с получением ультразвуковых маркеров хромосомных аномалий согласно международным рекомендациям FMF (Fetal Medicine Fundation): ТВП, костей носа, оценки кровотока в венозном протоке и через трикуспидальный клапан. Включая биохимический скрининг, расчет рисков на трисомии, преэклампсию и задержку роста плода (ЗРП), а также консультацию беременной по результатам расчета рисков.
Нейросонография плода (включая 3D/4D УЗИ), согласно последних международных рекомендаций ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) от 2020-2021 гг.
Экспертное анатомическое УЗИ во 2-м триместре.
Допплерометрия в акушерстве: оценка маточно-плацентарного кровотока (в маточных артериях), и фетального кровотока (в сосудах плода в венозном протоке во 2-м и 3-м триместрах, артерии пуповины и средней мозговой артерии).
3D/4D ультразвуковое исследование плода: лицо плода, головной мозг плода, позвоночник плода в различных режимах визуализации (Rendering imaging, Multi-planar imaging, Tomogrpahic ultrasound imaging)
Цервикометрия, трансвагинальное исследование шейки матки.
Программа обучения составляется индивидуально после выяснения потребностей и уровня подготовки слушателя. Количество дней определяется возможностью слушателя и его потребностями.
Программа включает в себя:
Ежедневное участие слушателя в проведении приема врача, специалиста по пренатальной диагностики, в интерпретации полученных результатов.
Демонстрацию техники проведения ультразвукового исследования плода на различных сроках беременности в различных режимах УЗ визуализации: в серой шкале, в цветовом доплеровском картировании, импульсно-волновом режиме, 3D/4D.
Обсуждение сложных клинических случаев
Ответы на интересующих вопросы
Раздача обучающих методических пособий по различным темам
Обучение проводит:
Батаева Роза Саидовна, кандидат медицинских наук, главный врач Центра Медицины Плода в Москве, специалист по пренатальной диагностике (международный Диплом FMF(Fetal Medicine Fubdation)), врач ультразвуковой диагностики, доцент кафедры Ультразвуковой Диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования, международный посол ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) в России, официальный международный лектор ISUOG.
График проведения индивидуального обучения на рабочем месте ИНДИВИДУАЛЕН и зависит от Вашего желания и графика работы специалиста.
Стоимость индивидуального курса обучения — 12 000 рублей/день (6 рабочих часов: с 9.00 до 15.00 или с 15.00 до 21.00)
Контакты центра Москва, "Медицины плода" ул. Мясницкая, д. 32, стр. 1 (3й этаж) 9:00 – 21:00 +7 (495) 215-12-15
Сайт: https://mosplod.ru/learn/#undefined2
3. Факультет непрерывного медицинского образования Российского университета дружбы народов
г. Москва
Программы по кафедрe "Ультразвуковой диагностики"
Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики (НМО)
Ультразвуковая диагностика (ИОП)
Скрининговое ультразвуковое исследование беременных в I и II триместрах. Диагностика нарушений развития плода
Заведующий кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Гус Александр Иосифович.
Профессор, доктор медицинских наук Озерская Ирина Аркадиевна проводит Циклы ТУ и ПК по «УЗД в гинекологии».
Заведующий учебной частью: кандидат медицинских наук, доцент Кондрашенко Елена Николаевна
Доцент кафедры, кандидат медицинских наук Ярыгина Тамара Александровна
Ассистенты кафедры:
Джопуа Илона Дауриевна
Ковалева Елена Валерьевна
Любская Наталья Валерьевна
Клиническая база 1: 127015, г. Москва, ул. Писцовая, д. 10, ГКБ 24, 1 корп., 2 этаж, кабинет 222. Административный корпус, малый лекционный зал.
Клиническая база 2: 117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГКБ 64, 3 этаж, кабинет УЗД.
Клиническая база 3: 108814, Москва, п. Сосенское п. Коммунарка, ул. Сосенский стан, д. 8, ТиНАО, ММКЦ «Коммунарка», кпп 1, этаж 2, отд. УЗД, учебная комната 02-08.
Клиническая база 4: 117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 10, корп. 2., РУДН МИ, Симуляционный центр, 1 этаж., комн. 182.
Зав. отделением УЗД ГКБ № 64 – к.м.н. Ефимова Виктория Павловна, главный специалист по инструментальной диагностике Департамента Здравоохранения г. Москвы
Мы находимся по адресу: г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 21, корпус 3, каб. 101, приемная комиссия.
Автобусы, которые едут к нам:
От метро Юго-Западная: 196, 196к, 226 ,250 ,261, 330, 404, 699, 752
От метро Беляево: 145к, 261, 330, 404, 752, 816
4. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации
г. Москва
Заведующий кафедрой
Доктор медицинских наук, профессор
Митьков Владимир Вячеславович
Заведующий учебной частью
ассистент
Худорожкова Екатерина Дмитриевна
Курсы
Ультразвуковая диагностика заболеваний периферических артерий и вен
Ультразвуковая диагностика заболеваний экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий
Комплексное ультразвуковое исследование сосудистой системы
5.Академия постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА РОССИИ
г. Москва
О кафедре
Подготовка врачей экспертов – это то, что мы умеем делать лучше других. Наши слушатели получают знания, основанные на новейших возможностях современной визуализации органов женской репродуктивной системы разных возрастных групп: от юности до менопаузы. Особое внимание уделяется перинатальной диагностике.
4500 обучившихся слушателей на нашей кафедре
27 подготовлено докторов и кандидатов медицинских наук
37 монографий и книг
120 научных семинаров конференций и конгрессов
Курсы
Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии
Основы пренатального скрининга в 11-14 недель беременности. Расширенная эхокардиография плода
Ультразвуковая диагностика в гинекологии: от основ до международных консенсусов
Актуальные вопросы пренатальной диагностики
Основы пренатального скрининга в 19-21 неделю беременности
Расширенная эхокардиография плода
Основы пренатального скрининга в 11-14 недель беременности
Основные принципы и возможности объемной эхографии в гинекологии
Нейросонография плода
Эхокардиография плода
Протоколы скрининговых ультразвуковых исследований в первом, во втором и третьем триместре беременности
6. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева
г Москва
Научный руководитель курса
Бокерия Лео Антонович
Доктор медицинских наук, академик РАН Президент ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России
Курс состоит из заочной и очной частей. Для прохождения заочной части необходимо в первый день очной части представить куратору реферат на одну из тем (см. в аннотации к курсу). Очная часть состоит из теоретического и практического разделов.
Разделы очной части курса
Основы эхокардиографии: характеристика метода, возможности и основные принципы исследования
7. Учебный центр "ЭКСПРОМЕД" занимается профессиональной подготовкой специалистов по ультразвуковой и функциональной диагностике в соответствии с международными стандартами.
Города: Москва, Екатеринбург, Санкт-Петербург, Минск, Бишкек, Краснодар, Самара, Калининград, Пермь, Новосибирск
Международный учебный центр «Медтрейн» один из лидеров среди российских профильных заведений специализирующихся на последипломном образовании врачей. Компания прочно заняла свое место на рынке с 2011 года. Современный подход к составлению учебных программ дополнительного медицинского образования позволяет учащимся постоянно оставаться в тренде на рынке труда. В учебном центре слушатели проходят первичную переподготовку по направлениям «Ультразвуковая диагностика» и «Функциональная диагностика», а также циклы повышения квалификации по различным специальностям.
Более 10 тысяч студентов проходят обучение в «Медтрейн», что впоследствии позволяет им занимать высокие должности и становиться востребованными профессионалами своего дела.
Наш девиз: «Сделать сложное - понятным». Все учебные курсы тщательно подготавливаются и прорабатываются нашими специалистами. Чтобы процесс обучения проходил легко, а материал усваивался лучше, каждая лекция сопровождается наглядными презентациями, а учащийся получает на руки рабочую тетрадь, в которой есть все необходимые таблицы и формулы. Учебный материал регулярно обновляется в соответствии с последними рекомендациями и международными стандартами.
Вы можете выбрать любой удобный для себя способ обучения:
Очный– идеален для тех, кто не видит предела совершенству собственных навыков. На практических занятиях в группах и самостоятельно каждый курсант отрабатывает мануальные навыки на ультразвуковых приборах с реальными пациентами. Курсанты учатся ставить руку, узнают важные детали УЗД на живых примерах.
Очно-заочныйдля тех, кто ценит время. Вся теоретическая часть проходит в формате развернутых видеолекций с полным методическим набором. Отработка практических навыков проходит в учебном центре в формате стажировки на реальных пациентах с применением всех пройденных тем.
Дистанционныйдоступен в любой точке мира, где есть интернет. Сегодня мы открыли широкие возможности для профессионального и личностного роста всем, кто хочет повысить свои навыки или поменять профиль деятельности. Такие занятия проходят практически без отрыва от работы и позволят вам немедленно внедрять полученные знания в собственную практику. Все видеоуроки создаются в профессиональной студии и имеют высокое качество съемки, что позволяет осваивать верную постановку руки для проведения исследований. Преподаватель находится в непрерывном диалоге со студентами, все вопросы учащиеся могут писать в чат.
Первичная переподготовка с нуля до профи. Если вы готовы изменить карьерный путь - наш интенсив то, что надо! Базовая практика с преподавателем по удобному графику, есть индивидуальные курсы. Занятия проводятся непосредственно с использованием УЗ аппарата и оперативных консультаций у преподавателя. Вы пройдете обучение современным методам функциональной и ультразвуковой диагностики на базе передового российского и международного опыта.
Все учебные программы по УЗД создаются по последним медицинским тенденциям, в основе которых лежит технический прогресс. Вся техническая база учебного центра регулярно обновляется, в результате чего практические занятия и мастер-классы проводятся на ультразвуковых аппаратах экспертного класса.
Очное обучение
Эхокардиография
Ангиология
Костно-мышечная система
Общая УЗД
Дистанционное обучение
Эхокардиография
Ангиология УЗИ курс
Акушерство и гинекология УЗИ курс
Костно-мышечная система УЗИ курс
Педиатрия УЗИ курс
Общая УЗД
Эластография
Офтальмология УЗИ курс
Контакты
г. Екатеринбург, ул. Чайковского, 11
БЦ „Чайковский”, (5 этаж)
8 (800) 200-66-12 (бесплатный вызов по РФ)
+7 (343) 204-78-01 (РФ, г. Екатеринбург)
+7 (717) 269 -61-96 (Казахстан)
+996 (312) 96-26-67 (Кыргызская Республика)
sales@mtrain.ru - вопросы по курсам
oc@mtrain.ru - вопросы по договорам и оплате
Сайт: https://medtrain.ru/pps/
8. Последипломное образование: Российский университет дружбы народов кафедра функциональной диагностики
г. Москва
Первичная специализация по функциональной и лучевой диагностике. Сертификационные циклы для врачей УЗИ. Факультет повышения квалификации медицинских работников на кафедре функциональной и лучевой диагностики. Сертификационные циклы и первичная специализация по функциональной и лучевой диагностики.
1.Профессиональная переподготовка по функциональной диагностике. Диплом о профессиональной переподготовке по функциональной диагностике. Сертификат специалиста по функциональной диагностике.4 месяца ( 540 академических часов)
2.Профессиональная переподготовка по ультразвуковой диагностике. Диплом о профессиональной переподготовке по ультразвуковой диагностике. Сертификат специалиста по ультразвуковой диагностике. 4 месяца ( 540 академических часов)
3.Сертификационный цикл по функциональной диагностике. Сертификат специалиста по функциональной диагностике с приложением.1 месяц ( 144 академических часа)
4.Сертификационный цикл по ультразвуковой диагностике. Сертификат специалиста по ультразвуковой диагностике с приложением.1 месяц ( 144 академических часа)
5.Цикл тематического усовершенствования по функциональной диагностике (Тематика цикла по согласованию с заказчиком). Свидетельство о повышении квалификации.1 месяц ( 144 академических часа)
6.Цикл тематического усовершенствования по ультразвуковой диагностике (Тематика цикла по согласованию с заказчиком). Свидетельство о повышении квалификации.1 месяц ( 144 академических часа)
7.Цикл краткосрочного повышения квалификации по функциональной диагностике (Тематика цикла по согласованию с заказчиком)Удостоверение о краткосрочном повышении квалификации.0,5 месяца ( 72 академических часа)
8.Цикл краткосрочного повышения квалификации по ультразвуковой диагностике (Тематика цикла по согласованию с заказчиком)
Удостоверение о краткосрочном повышении квалификации.
0,5 месяца ( 72 академических часа)
9.Сертификационный цикл по функциональной диагностике для мед. сестёр
Сертификат специалиста по функциональной диагностике с приложением.
1 месяц (144 академических часа)
10. Профессиональная переподготовка по функциональной диагностике. для мед. Сестёр . Диплом о профессиональной переподготовке по функциональной диагностике. Сертификат специалиста по функциональной диагностике. - 2 месяца (288 академических часа)
Контакты
Контакты: кафедра функциональной и лучевой диагностики Тел: +7 (903) 962-91-16
9. Институт профессионального образования Сеченовского Университета
г. Москва
Цель программы:
Цель дополнительной профессиональной программы профессиональной переподготовки врачей заключается в получении новых профессиональных компетенций, необходимых для выполнения нового вида профессиональной деятельности — приобретения новой квалификации «врач ультразвуковой диагностики», овладение основными теоретическими и клиническими представлениями по направлению «ультразвуковая диагностика «, базовыми навыками функциональной диагностики в объеме квалификационных характеристик врача ультразвуковой диагностики. Готовность к решению задач профессиональной деятельности следующих типов: медицинской – диагностика острых и хронических заболеваний, оказание экстренной и неотложной помощи на догоспитальном этапе; организационно-управленческой – организация лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий, руководство средним медицинским персоналом, ведение учетно-отчетной документации. Программа проводится с применением дистанционных образовательных технологий (ДОТ). Размещена на портале НМФО. Подходит для допуска к первичной специализированной аккредитации
Кафедра: Кафедра кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Институт клинической медицины Форма обучения: Очная программа с применением дистанционных образовательных технологий (ДОТ)
Категория обучающихся: Специалисты медицинских организаций при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: «авиационная и космическая медицина», «акушерство и гинекология», «анестезиология-реаниматология», «водолазная медицина», «дерматовенерология», «детская хирургия», «детская онкология», «детская урология-андрология», «детская эндокринология», «гастроэнтерология», «гематология», «гериатрия», «инфекционные болезни», «рентгенология», «кардиология», «колопроктология», «нефрология», «неврология», «неонатология», «нейрохирургия», «общая врачебная практика (семейная медицина)», «онкология», «оториноларингология», «офтальмология», «педиатрия», «пластическая хирургия», «профпатология», «пульмонология», «ревматология», «рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение», «сердечно-сосудистая хирургия», «скорая медицинская помощь», «торакальная хирургия», «терапия», «травматология и ортопедия», «урология», «фтизиатрия», «хирургия», «челюстно-лицевая хирургия», «эндокринология».
Контакты и адрес: Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, корпус 1, каб. 432А Зав. кафедрой д.м.н., профессор Андреев Денис Анатольевич (499) 248-78-77
Зав. учебной частью к.м.н., доцент Меситская Динара Фератовна (499) 248-78-18 (916) 496-38-56 previntenscardiology@staff.sechenov.ru Обучение проводится по специальностям: Кардиология Функциональная диагностика Ультразвуковая диагностика
Обучение проводится на базе:
Центральный клинический корпус УКБ№1 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Адрес: 119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, корпус 1, каб. 432А Телефон для справок: (499) 248-78-18
Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова Адрес: 117049, г. Москва, Ленинский проспект, д.8
Городская клиническая больница им. С.С. Юдина Адрес: 115446, г. Москва, Коломенский проезд, д.4
По вопросам заключения договоров обращаться: Соколова Ольга Владимировна sokolova_o_v_1@ staff.sechenov.ru тел. 8 (495) 609-14-00 доб 22-51
По вопросам начисления баллов НМО обращаться: Зам.директора по методической работе Рыкова Светлана Михайловна тел. 8(495) 708-39-14 rykova_s_m@staff.sechenov.ru
Начальник отдела ведения электронных реестров обучающихся Мельникова Вера Игоревна тел. 8(495) 609-14-00 доб. 22-16 melnikova_v_i@staff.sechenov.ru rykova_s_m@staff.sechenov.ru
Баллы НМО: 576 ( количество баллов ) Наличие бюджетных мест: Есть бюджетные места* для специалистов, работающих в государственных бюджетных организациях здравоохранения
Название программы: Ультразвуковая диагностика. Вид образовательной программы: профессиональная переподготовка. Формат обучения: дистанционный (без отрыва от работы, в любом городе РФ). Продолжительность курса: 3 месяца. Объем программы: 520 часов. Требования: наличие высшего медицинского профессионального образования.
Обучение осуществляется на основании требований к медицинским работникам в соответствии с приказами Минздрава России № 66н от 03.08.2012г., 83н от 10.02.2016г. и № 206н от 08.10.15г.
Данный курс позволит Вам освоить специальность врача ультразвуковой диагностики.
И получить все знания и навыки, необходимые для успешной деятельности:
Правовые основы здравоохранения в Российской Федерации, профессиональные стандарты;
Организация службы и физико-технические основы ультразвуковой диагностики;
Ультразвуковая диагностика заболеваний поверхностно расположенных органов, мягких тканей и суставов опорно- двигательного аппарата;
Ультразвуковая диагностика в акушерстве. УЗД заболеваний центральной нервной системы новорожденных – нейросонография;
Ультразвуковая диагностика в гинекологии;
Ультразвуковая диагностика заболеваний сердца и сосудистой системы;
Оперативные вмешательства под контролем ультразвука, лучевая диагностика;
Информационные технологии в профессиональной деятельности и т.д
Контактная информация
Тел.: 8 800 234 17 05 (звонок по России бесплатный)
Звонки принимаются с понедельника по пятницу с 10:00 до 18:00 по Московскому времени.
Каталог программ дистанционного обучения врачей и среднего медицинского персонала по УЗИ диагностике
Тематическое усовершенствование "УЗИ в диагностике часто встречающихся травм: ахиллово сухожилие и плечевой сустав" (туз)
Программа непрерывного медицинского образования "УЗИ области ахиллова сухожилия и мягких тканей задней поверхности голени. Методика. Избранные вопросы патологии" (ЗМН)
Программа повышения квалификации 144 ЗЕТ "УЗИ сердца и сосудов" + Помощь в аккредитации (ска)
Программа непрерывного медицинского образования "УЗИ вен: от простого к сложному" (УКП)
Программа непрерывного медицинского образования "УЗИ сосудов в диагностике атеросклеротического поражения и ангиопатии" (СРВ)
Тематическое усовершенствование "УЗИ в диагностике распространенных травм: ахиллово сухожилие и плечевой сустав" (туз)
12. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29;
Аннотации программ ДПО
Аннотация Ультразвуковая диагностика 144 часа
Аннотация Ботулинотерапия в неврологии под ультразвуковым контролем 36 часов
Избранные вопросы ультразвуковой диагностики патологии сердечно-сосудистой системы 36 часов
Избранные вопросы ультразвуковой диагностика органов пищеварительной системы 36 часов
Избранные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии 36 часов
Избранные вопросы ультразвуковой диагностики в уронефрологии 36 часов
Избранные вопросы ультразвуковой диагностики патологии легких и плевры 36 часов
Избранные вопросы чреспищеводной эхокардиографии 36 часов
Избранные вопросы эхокардиографии врожденных пороков сердца 36 часов
Клиническая эхокардиография 36 часов
Оперативные и малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвука 36 часов
Современные аспекты ультразвуковой диагностики патологии сердечно-сосудистой системы 36 часов
Ультразвуковая диагностика 144 часа
Последипломное образование
Кафедра ультразвуковой диагностики ФПК и ППС
Центр содействия трудоустройству выпускников
Кафедра ультразвуковой диагностики ФПК и ППС
Контакты:
344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29;
тел.: 250-40-33;
e-mail: uzi-kafedra@rambler.ru
Заведующий кафедрой — Неласов Николай Юлианович,
доктор медицинских наук, профессор;
тел.: 250-40-33, 8(918)5084004;
e-mail: nelassov@rambler.ru
Начальник учебной части — Ерошенко Ольга Леонидовна,
Ультразвуковые методы диагностики аденомиоза, эндометриоза, объемных образований придатков матки, несостоятельности рубца на матке
Курсы первичной специализации и общего усовершенствования по ультразвуковой диагностике, ультразвуковая диагностика в ангиологии, ультразвуковая диагностика заболеваний суставов и другое.
Очное (вечернее) обучение, возможность прослушивания лекций через интернет-трансляции, очная практика.
Удостоверения и сертификаты государственного образца.
г. Красноярск, ул. Молокова, 37а, оф.3-08, тел. +7 (391) 270-99-62, +7 (923) 783-99-69, prof.med124@gmail.com
Сайт: https://prof-med24.ru/page27686406.html
13. "Центр диагностики и телемедицины"
г. Москва
Очное и дистанционное обучение
Осуществляем практико-ориентированное обучение – дополнительное профессиональное образование для врачей рентгенологов и радиологов, рентгенолаборантов, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, заведующих отделениями. Являемся провайдером баллов НМО. Развиваем специалитет абитуриентов в медицинской отрасли. Осуществляем подготовку научных и научно-педагогических кадров в аспирантуре Центра.
Курсы
Актуальные проблемы ультразвуковой диагностики
Возможности ультразвуковой диагностики неотложных состояний
Современные аспекты УЗД в акушерстве и гинекологии
УЗИ поверхностных органов и структур головы и шеи
УЗИ органов гепато-билиарно-лиенальной системы
УЗИ поджелудочной железы и надпочечников. FAST-протоколы
Лучевая диагностика патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей
Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи
УЗИ молочных желез и мягких тканей
Основы ультразвуковой диагностики в хирургической практике
Ультразвуковая диагностика в урологии
Основы ультразвукового исследования легких в рамках пандемии COVID-19
127051, г. Москва, ул. Петровка, д. 24, стр. 1 Режим работы: пн-пт – с 09:00 до 17:30 Телефон: +7 (495) 276-04-36 Электронная почта: npcmr@zdrav.mos.ru
14. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
г. Краснодар
Циклы дополнительного и непрерывного профессионального образования
Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода
Ультразвуковая диагностика неотложных состояний в педиатрии
Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при остром холецистите и синдроме механической желтухи
Чреспищеводная эхокардиография
Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики сосудов нижних конечностей
Ультразвуковая диагностика и диапевтика ургентных заболеваний и травм органов брюшной полости
Интервенционные вмешательства под контролем ультразвука
Прицельное ультразвуковое исследование грудной и брюшной полостей у пациентов с травмой
Миниинвазивные вмешательства под контролем УЗИ и интраоперационная эхография в гинекологии
• Фибрилляция предсердий (ФП) - значимый фактор риска сердечно-сосудистой смерти (т.е. внезапной либо в следствие сердечной недостаточности или инсульта)
• Наличие ФП повышает риск ишемического инсульта в 5 раз.
• У 20—30% пациентов с ФП развивается дисфункция левого желудочка.
• Терапия ФП проводится по нескольким ключевым направлениям, каждое из которых направлено на снижение риска ассоциированных с ФП осложнений.
• Антикоагулянтная терапия является основой профилактики кардиоэмболического инсульта при ФП.
Эпидемиология фибрилляций предсердий (ФП)
Фибрилляция предсердий - это наиболее распространенный в популяции вид аритмии, который развивается у каждого четвертого жителя индустриально развитых стран. Ожидается, что к 2030 году в Европе будет насчитываться 14-17 миллионов больных ФП, с ежегодным выявлением от 120 000 до 215 000 новых случаев заболевания. При этом ФП, независимо от других факторов риска, повышает вероятность наступления смерти вследствие ССЗ, а также нефатальных ССЗ (в первую очередь, инсульта и сердечной недостаточности). Вышесказанное подчеркивает важность, во-первых, своевременного выявления ФП, во-вторых - минимизации риска связанных с ФП осложнений.
Рекомендации по диагностике ФП
• Лицам старше 65 лет без транзиторной ишемической атаки (ТИА) или ишемического инсульта в анамнезе показан периодический контроль пульса или ЭКГ;
• Лицам после ТИА или ишемического инсульта неустановленной этиологии рекомендован длительный мониторинг ЭКГ (не менее 72 часов).
• При наличии у пациента электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора рекомендована регулярная проверка устройства на предмет зарегистрированных эпизодов предсердной тахикардии; в случае их наличия - показан мониторинг ЭКГ для верификации ФП.
• У пациентов, перенесших инсульт неустановленной этиологии, возможно применение устройств для длительной записи ЭКГ - неинвазивных ЭКГ-мониторов или имплантируемых петлевых регистраторов ЭКГ («loop recorder»).
• Систематический ЭКГ-скрининг рекомендован пациентам старше 75 лет и лицам с высоким риском инсульта.
Клинические варианты ФП
Клинические варианты ФП представлены в табл. 28
Рисунок 12. Основные направления лечения пациентов с ФП
Основные направления лечения пациентов с ФП
Лечение пациентов с ФП предполагает достижение следующих ключевых целей:
1) уменьшение/устранение симптомов, обусловленных аритмией как таковой (сердцебиение, одышка и т.д.);
2) минимизация осложнений ФП (в первую очередь - уменьшение риска кардиоэмболического инсульта и сердечной недостаточности);
3) сохранение качества жизни пациента.
Основные направления лечения пациентов с ФП представлены на рисунке 12.
При наличии ФП пациент должен быть полностью обследован с целью выявления ССЗ и/или их факторов риска.
Все варианты ФП являются эмболоопасными, т.е. увеличивают риск кардиоэмболического инсульта и/или системных эмболий. Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений при разных типах ФП идентичны.
Профилактика инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП
Большинство ишемических инсультов при ФП можно предотвратить посредством антикоагулянтной терапии. С этой целью применяют таблетированные (оральные) антикоагулянты (ОАК), к которым относятся:
1) антагонисты витамина К (АВК) (варфарин);
2) не зависящие от витамина К оральные антикоагулянты (НОАК) (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан).
Согласно результатам рандомизированных клинических испытаний, НОАК продемонстрировали по меньшей мере сопоставимую с варфарином эффективность и большую безопасность у пациентов с ФП неклапанной этиологии, благодаря чему должны рассматриваться как препараты выбора у этой группы пациентов.
У пациентов с ФП клапанной этиологии (т.е. обусловленной митральным стенозом умеренной или тяжелой степени, а также при наличии механических клапанов сердца) препаратами выбора являются АВК.
Оценка риска инсульта при ФП
Усредненный риск инсульта у пациентов с ФП приблизительно в 5 раз превышает таковой у здоровых людей. Однако популяция больных ФП весьма неоднородна и требует обязательной оценки индивидуального риска инсульта у каждого отдельно взятого пациента. Для этой цели предназначена шкала CHA2DS2-VASC (табл-29).
Таблица 29. Шкала риска инсульта и системных эмболий CHA2DS2-VASc
Польза антикоагулянтной терапии однозначно доказана при наличии множественных факторов риска инсульта (т.е. при числе баллов по шкале CHA2DS2-VASC ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин).
Следует помнить, что и наличие одного клинического фактора риска (баллов по CHA2DS2-VASc ≥1 для мужчин и ≥2 для женщин) повышает вероятность кардиоэмболического инсульта, и потому у этой группы пациентов также следует рассмотреть назначение ОАК. Лечебный подход требует сравнительной оценки потенциальной пользы препарата (которая высока у всех ОАК) и риска кровотечения.
Таблица 30. Модифицируемые, условно модифицируемые и немодифицируемые факторы риска кровотечения у пациентов, принимающих ОАК
Оценка риска кровотечения у пациентов с ФП
Существует несколько шкал риска, позволяющих оценить вероятность кровотечения у пациента с ФП на фоне антикоагулянтной терапии (HAS-BLED, ATRIA, HEMORR2HAGES и др.) (Приложение и). Обращает внимание тот факт, что ряд факторов риска развития кровотечения являются одновременно факторами риска развития инсульта (табл. 29, 30). Это объясняет, что пациенты с высоким риском кровотечения, как правило, имеют и высокий риск возникновения инсульта. Одна из основных задач врача - выявить все факторы риска кровотечения и устранить или минимизировать те, которые поддается воздействию. Так, в последних рекомендациях Европейского общества кардиологов по ведению больных ФП (2016 г.) акцент сделан не столько на определении риска кровотечения, сколько на возможности его коррекции. С этой целью все факторы риска предложено классифицировать на модифицируемые и немодифицируемые (табл. 30). Адекватная терапия АГ, замена АВК на новые пероральные антикоагулянты при лабильных показателях МНО, оптимизация сопутствующей терапии, отказ от алкоголя могут существенно снизить риск кровотечения у пациента, принимающего пероральные антикоагулянты. Анемия, тромбоцитопения и тромбоцитопатия, нарушение функций почек и печени относятся к частично модифицируемым факторам риска. Эти состояния требуют дополнительного обследования для выяснения причины и назначения соответствующей терапии. Т.о., наличие факторов риска кровотечения нацеливает врача на их детальный анализ и коррекцию и не может служить поводом для отказа от антикоагулянтной терапии.
Алгоритм выбора метода профилактики инсульта у пациентов с ФП
Алгоритм выбора метода профилактики инсульта у больных ФП представлен на рисунке 13.
Рисунок 13. Алгоритм выбора метода профилактики инсульта у больных ФП
Выбор орального антикоагулянта у пациентов с неклапанной ФП
При выборе ОАК у пациента с неклапанной ФП целесообразно руководствоваться следующими общими правилами:
1) НОАК характеризуются более благоприятным профилем эффективности и безопасности по сравнению с варфарином, и потому должны рассматриваться в качестве препаратов выбора при ФП неклапанной этиологии;
2) следует принимать в расчет индивидуальные клинические обстоятельства, которые могут повлиять на выбор ОАК и его дозировку (возраст и масса тела пациента, наличие почечной дисфункции, риск геморрагических осложнений, лекарственные взаимодействия и др.).
3) ввиду более высокой цены на НОАК по сравнению с варфарином (даже с учетом затрат на контроль МНО) все финансовые вопросы должны быть решены до назначения препаратов.
В реальной клинической практике выбор между различными ОАК и определение правильной дозировки препарата может представлять трудность для врача, учитывая нюансы фармакокинетики этих лекарственных средств и различную доказательную базу. Упростить принятие решения может создание локального протокола, действующего в пределах лечебного учреждения и обеспечивающего единый подход к вопросам профилактики кардиоэмболического инсульта независимо от «профильности» пациента. Пример подобного протокола представлен в Приложении 12. При его разработке авторы опирались на клинические рекомендации и данные доказательной медицины, а также возможности лечебного учреждения, для которого этот протокол был предназначен.
Краткие сведения о НОАК, полученные в ходе клинических испытаний
У пациентов, принимающих дабигатран, апиксабан, ривароксабан и эдоксабан, отсутствует необходимость в рутинном контроле показателей свертывающей системы крови.
• Дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в день по сравнению с варфарином эффективнее снижает риск инсульта/системных эмболий, а также инсульта неуточненной этиологии, обладает сопоставимой безопасностью с точки зрения развития крупных кровотечений, использование его сопряжено с меньшими рисками возникновения геморрагического инсульта, внутричерепных кровоизлияний, общей частоты кровотечений и жизнеугрожающих кровотечений.
• Дабигатран в дозе 110 мг 2 раза в день по сравнению с варфарином обладает не меньшей эффективностью по снижению риска инсульта/системных эмболий и достоверно большей безопасностью, вызывая меньшее количество крупных кровотечений, жизнеугрожающих кровотечений, геморрагических инсультов, внутричерепных кровоизлияний.
• Апиксабан по сравнению с варфарином обладает большей эффективностью в снижении риска инсультов/системных эмболий, более низким риском развития крупных кровотечений, геморрагических инсультов, внутричерепных кровоизлияний, а также снижает риск смертности от всех причин.
• Апиксабан пациентам с ФП назначают в дозе 5 мг два раза в день.
• Необходимо снижать дозу апиксабана до 2,5 мг дважды в день у пациентов с клиренсом креатинина 15- 29 мл/мин или обладающих двумя или более из следующих характеристик: возраст старше 80 лет, масса тела менее 60 кг или концентрация креатинина в плазме крови ≥133 мкмоль/л.
• Ривароксабан по сравнению с варфарином обладает не меньшей эффективностью по снижению риска инсульта/системных эмболий, сопоставимым риском крупных кровотечений, более низким риском геморрагических инсультов и внутричерепных кровоизлияний.
• Ривароксабан пациентам с ФП назначают в дозе 20 мг 1 раз в день.
• Необходимо снижать дозу ривароксабана до 15 мг 1 раз в день пациентам с клиренсом креатинина в диапазоне от 15 до 49 мл/мин.
• Эдоксабан в обеих дозировках (60 мг или 30 мг 1 р в день) по сравнению с варфарином обладает не меньшей эффективностью по снижению риска инсульта и системных эмболий при существенно меньших рисках разных геморрагических осложнений.
• Использование апиксабана, ривароксабана и эдоксабана противопоказано у больных с клиренсом креатинина <15 мл/мин, дабигатрана - с клиренсом креатинина <30 мл/мин.
• Использование дабигатрана, апиксабана, ривароксабана и эдоксабана противопоказано у больных, которым проводится гемодиализ.
Эффективность и безопасность НОАКУ пациентов с ФП и почечной дисфункцией
В отличие от варфарина, который полностью выводится через желудочно-кишечный тракт, каждый из НОАК имеет определенную долю почечной элиминации. В связи с этим особый интерес представляет применение НОАК у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП).
Краткий обзор НОАК, изучавшихся в рандомизированных клинических испытаниях у пациентов с ФП, коррекция их дозировок, эффективность и безопасность в зависимости от наличия почечной дисфункции представлены в таблице 31.
Периоперационное ведение пациентов с ФП, принимающих НОАК
Если пациенту требуется выполнение планового хирургического вмешательства, сроки отмены антикоагулянта зависят от вида операции, принимаемого препарата и функции почек (табл. 32).
Возобновление антикоагулянтной терапии после хирургического вмешательства
• Назначение антикоагулянтов после хирургических вмешательств внесердечной локализации должно быть адаптировано к виду операции и осуществляться с учетом риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой CHA2DS2-VASC.
• При вмешательствах с низким риском кровотечения нет необходимости прерывать антикоагулянтную терапию, поскольку вмешательство выполняется на «излете» времени действия препарата.
• При вмешательствах с умеренным риском кровотечения антикоагулянтную терапию следует возобновить через 6—8 часов при достижении устойчивого гемостаза.
• При вмешательствах с высоким риском кровотечения антикоагулянтную терапию следует возобновить через 48-72 часа при достижении устойчивого гемостаза. Антикоагулянтную терапию для профилактики флеботромбоза у иммобилизированных пациентов можно начать спустя 6—8 часов после выполнения оперативного вмешательства.
• Выбор стратегии периоперационной антикоагулянтной терапии должен быть индивидуальным и всегда требует коллегиального обсуждения.
Антикоагулянтная терапия у пациентов, которым планируется выполнение катетерной аблации
У пациентов, которым планируется выполнение катетерной аблации, следует предпочесть непрерывную терапию антикоагулянтами (варфарином или НОАК), не прибегая к тактике «гепаринового моста». При этом необходимо учитывать, что отмена одной дозы НОАК не рассматривается как прерывание антикоагулянтной терапии.
Таблица З.1. НОАК у пациентов с ФП и почечной дисфункцией
Таблица 32. Сроки отмены НОАК перед плановым оперативны вмешательством, с изменениями
ИОЛ - искусственная оптическая линза, КК - клиренс креатинина, НОАК - не зависящие от витамина К оральные антикоагулянты, ТУР - трансуретральная резекция, ФЭК - факоэмульсификация катаракты, ЭКС - электрокардиостимулятор
Сроки начала антикоагулянтной терапии у больных, перенесших инсульт или транзитную ишемическую атаку
Несмотря на тематику справочника - первичная профилактика ССЗ - авторы считают нужным представить рекомендации по срокам начала антикоагулянтной терапии у пациентов, недавно перенесших инсульт или ТИА, ввиду востребованности данной информации в клинической практике.
Ишемический инсульт/ТИА
У пациентов с ишемическим инсультом или ТИА начало терапии ОАК целесообразно отсрочить во избежание геморрагической трансформации ишемического очага (рис. 14).
Факторы, способствующие раннему началу приема антикоагулянтов:
• низкая NIHSS (<8)
• малые размеры /отсутствие изменений при нейровизуализации
• высокий риск рецидива, например, тромб в полости сердца (по данным ЭХО-КГ)
• нет необходимости в чрескожной эндоскопической гастростомии
• нет геморрагической трансформации
• клинически стабильный пациент
• молодой пациент
• контролируемая артериальная гипертензия
Факторы, способствующие позднему началу приема антикоагулянтов:
• высокая NIHSS (>8)
• болыпие/средние размеры инфаркт мозга при нейровизуализации
• необходимость установки гастростомы или проведения «большого» хирургического вмешательства
• необходимость в операции на сонных артериях
• геморрагическая трансформация
• нестабильный неврологический статус
• пожилой пациент
• неконтролируемая артериальная гипертензия
Рисунок 14. Сроки назначения НОАК после ТИА или ишемического инсульта
Рисунок 15. Сроки назначения НОАК поте внутричерепной гематомы
Внутричерепное кровоизлияние
У пациентов с ФП, перенесших внутричерепное кровоизлияние, назначение или возобновление терапии ОАК рекомендовано через 4-8 недель, с учетом выявления и лечения причины кровотечения, коррекции факторов риска геморрагических осложнений (рис. 15).
Факторы «за» старт терапии антикоагулянтами:
• Кровотечение происходило на фоне приема АВК или установлена передозировка НОАК
• Травма или устранимая причина кровотечения
• Молодой возраст
• Хорошо контролируется гипертензия
• Медиальная гематома
• Нет признаков лейкоареоза в белом веществе больших полушарий
• Хирургически удаленная субдуральная гематома
• Субарахноидальное кровоизлияние: клипированная или эмболизированная аневризма
• Высокий риск ишемического инсульта
Контроль частоты сердечных сокращений у больных ФП
Принципы стратегии контроля ЧСС у пациентов с ФП представлены в Приложении 13.
Восстановление и поддержание синусового ритма
Принципы стратегии контроля синусового ритма у пациентов с ФП представлены в Приложении 14.
Трепетание предсердий: ключевые положения
• Подходы к профилактике кардиоэмболического инсульта у пациентов с трепетанием предсердий аналогичны таковым при ФП.
• Чреспищеводная электрокардиостимуляция для купирования пароксизма трепетания предсердий является приемлемой альтернативой электроимпульсной терапии (ЭИТ) (при условии наличия персонала, обладающего должной подготовкой и опытом).
• Катетерная аблация каватрикуспидального перешейка является методом выбора при лечении пациентов с типичным трепетанием предсердий при неэффективности антиаритмической терапии (ААТ) либо может применяться в качестве альтернативы ААТ у лиц, не получавших ранее медикаментозного лечения.
• Если у пациента документировано наличие трепетания предсердий и ФП, то аблация каватрикуспидального перешейка должна стать частью процедуры аблации, выполняемой по поводу ФП.
Диспансерное наблюдение пациентов с ФП
Принципы диспансерного наблюдения пациентов с нарушениями сердечного ритма, включая ФП, представлены в Приложении 1.
Справочник посвящён основным направлениям медикаментозной профилактики и принципам здорового образа жизни, позволяющим эффективно снизить риск сердечно-сосудистых катастроф. Источником предоставленной здесь информации являются российские и международные рекомендации, соответствующие концепции которых изложены в лаконичной, но всеобъемлющей манере. Целевая аудитория - врачи общего профиля, терапевты, кардиологи, неврологи, эндокринологи, организаторы здравоохранения и другие специалисты, заинтересованные в повсеместном внедрении в клиническую практику мер по снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Прошло три года с момента выхода в свет первого издания справочника. За это время в медицинском мире накопилось много новой информации - завершилось несколько крупных клинических испытаний, были обновлены некоторые рекомендации - и авторы, несомненно, не могли оставить эти изменения без внимания. Во втором издании справочника вы найдете актуальные данные по лечению пациентов с дислипидемией, артериальной гипертензией и сахарным диабетом, кроме того, был внесен ряд правок в остальные разделы справочника. Для вашего удобства ключевые изменения представлены в виде списка в конце книги.
Содержание книги "Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти" - Виноградов О. И., Карташева Е. Д.
1. Определение суммарного сердечно-сосудистого риска
Корригируемые и некорригируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Карбокситерапия — процедура дозированного введения углекислого газа (CO₂) под и в кожу в лечебных целях.
Карбокситерапия применяется для лечения многих заболеваний, она не только улучшает состояние кожи, устраняет мышечно-сосудистые спазмы, купирует миофасциальный болевой синдром, ликвидирует венозный и лимфатический застои, но и улучшает самочувствие, повышает работоспособность и качество жизни.
Применение карбокситерапии в косметологии
Важным маркером организма, который указывает на возраст является кожа особенно на лице, шеи и руках. Кожа наибольший по площади орган, защищающий организм от влияния вредных факторов внешней среды. Кожа состоит из многих слоев. Наружным является ороговевающий слой эпидермиса, который осуществляет защиту организма от вредных физических и химических факторов.
Лимфатическая сеть кожи составляет существенную часть в иммунной системе человека и играет значительную роль в механизме иммунной защиты. Поэтому кожа, благодаря перечисленным составляющим, принимает участие в следующий функциях организма: защитной, дыхательной, иммунной, синтетической (синтез ферментов и медиатров) терморегулирующий и обмене веществ, выделительной(очищение организма от продуктов метаболизма и лишней воды).
В возрасте до 25 лет упругость кожи максимальна, она имеет достаточно высокую способность к быстрой регенерации. К 30 годам уровень эластина и коллагена кожи снижается на 25%, к 40 на 50% и начинают активно проявятся морщины, снижение тургора и эластичности кожи подбородка и щек, к 50 годам может появиться обвисание кожи под глазами и пигментные пятна.
После 60 лет морщины усугубляются (снижается эластичность и упругость), изменяется толщина (бугристость, сглаженность и рисунок кожи (усиление), либо нарушается цвет (пигментация, солнечного лентиго, серо-желтый оттенок и др. (рис. 27)), снижается активность сальных желез; изменяется микроциркуляция (проявляется сосудистая сеть на поверхности кожи (сухость, участки шелушения), усиливается сосудистая сеть на поверхности кожи и ее пастозность). Все вышеперечисленное - результат старения организма и кожи. Кроме того, у женщин в менопаузе кожа активно теряет свои природные качества за счет гормональных сдвигов, гипоксии, ишемии, ослабления тканевой дермы, нарушения микроциркуляции мелких сосудов. Поэтому устранение морщин необходимо начинать с момента их появления, а не ждать усугубления ситуации, так как уже после 25 лет кожа нуждается в глубоком увлажнении, уходе и помощи.
Рис. 27. Возрастное солнечное лентиго
Эффекты карбокситерапии как вазодилятация, оксигенация и быстрое восстановление баланса внутрикожного коллагена, эластина и гиалуроновой кислоты. Результат карбокситерапии не заставляет долго ждать и четко виден уже после 2 процедур или в течение последующих 7-14 дней. Но для коррекции формы нижнего века, борьбы со вторым подбородком, а также для омоложения требуется большее количество процедур карбокситерапии и время. В молодом возрасте альтернативой инвазивной карбокситерапии, а также хорошим дополнением для усиления результата может стать применение масок из карбоксигеля. Следовательно, карбокситерапия в косметологии и эстетической дерматологии позволяет решать проблемы кожи разной этиологии, вызванные гипоксией, количественным и качественным нарушением коллагеновых волокон, процессов васкуляризации, регенерации и восстановления эстетического вида кожи.
Темные круги и отечность под глазами является частой проблемой как женщин, так и мужчин. Образование темных кругов под глазами может быть вызвано следующими этиологическими факторами: возрастная пигментация кожи, деформация носослезного канала, но чаще всего это связано с плохой циркуляцией крови в области нижнего века, гипоксией тканей в данной области и нарушением обмена веществ.
Внутрикожные, подкожные инъекции СО2, а также дополнительное использование карбоксигеля (рис. 28) в непосредственной близости от глаз могут уменьшить темные круги под глазами, полностью удалить отеки (при избыточной задержке жидкости в жировой ткани глазничной области), морщины вокруг глаз, восстановить упругость кожи, овал лица, молодой и свежий вид кожи. В данной области лица СО2 нормализует клеточные метаболические процессы (антиоксидантное действие), которые в свою очередь способствуют предотвращению избыточного спонтанного перекисного окисления липидов. Кроме того, СО2 повышая клеточный иммунитет, обладает антистрессовым свойством и регулирует процесс усвоения витамина D, участвующего в процессе пигментации кожи.
Рис. 28. Состояние кожи лица до и после карбокситерапии
В косметологии считается, что карбокситерапия - один из немногих методов для устранения темных кругов вокруг глаз, который успешно заменяет хирургическую блефаропластику. В частности, применение карбокситерапии в области нижних век дает хороший результат: кожа становится плотной благодаря стимуляции образования коллагена и уменьшению объема подкожной жировой клетчатки; отеки под глазами уменьшаются за счет улучшения микроциркуляции сосудов, вазодилятации, усиления оксигенации тканей, в результате чего морщины разглаживаются, темные круги уменьшаются или вовсе исчезают (рис. 29).
Растяжки, расположенные на груди, животе, бедрах, ягодицах, являются серьезной проблемой, с которой сталкиваются женщины в определенном возрасте. Этот дефект чаще появляется из-за гормональных нарушений, резкого увеличения или потери веса и при беременности. Растяжки также являются результатом чрезмерного растяжения кожи и разрушения коллагеновых волокон, эластина и недостатка гиалуроновой кислоты. Под влиянием карбокситерапии улучшается синтез этих трех составляющих, повышается плотность и упругость кожи, значительно улучшается внешний вид растяжек, что делает их края практически незаметными на фоне нормально здоровой кожи. Со временем растяжки могут уменьшиться, а перспективе вовсе исчезают (рис. 30).
Рис. 29. Уменьшение темных кругов под глазами, повышение эластичности кожи и уменьшение гиперпигментации под действием СО2
Рис. 30. Кожа (растяжки) до и после карбокситерапии
Стрии являются особой формой рубцовой ткани, которые образуются в результате повреждений (разрывов) коллагеновых и эластиновых волокон. Стрии весьма плохо поддаются лечению любыми методами косметологической коррекции. Ни популярная терапия ретиноидами, ни микродермоабразия (микрошлифовка), ни лазерная шлифовка кожи не оказывают значительного эффекта. Кроме того, лазерная терапия является небезопасной для людей со смуглой кожей (так как может усилить пигментацию кожи) или быть опасной при наличии предрасположенности к онкологическим заболеваниям. В свою очередь, инвазивная и неинвазивная карбокситерапия является доступным, эффективным и безопасным (для всех типов кожи методом лечения новых и старых стрий за счет восстановления структуры коллагеновых и эластиновых волокон.
Положительные отзывы пациентов, наблюдения клиницистов об эффектах карбокситерапии при устранении стрий наблюдаются более чем в 90% случаев (рис. 31).
Рис. 31. Кожа (стрии) до и после карбокситерапии
Карбокситерапия улучшает уже после первых процедур состояние рубцов различных типов (акне, в меньшей степени травматических и постоперационных) благодаря тому, что инъекции СО2 усиливают местную васкуляризацию, оксигенацию, способствуя улучшению микроциркуляции в области рубцовой ткани (рис. 32). В косметологических клиниках проводится успешная коррекция акне рубцов с помощью аблятивного фракционного омолаживания СО2-лазером.
Рис. 32. Внешний вид рубца до и после карбокситерапии
Карбокситерапия стимулирует волосяные фолликулы кожного покрова за счет поступления СО2 в кровь тканей головы и улучшения местного кровообращения, что приводит к индуцированной вазодилятации и оксигенации как кожи головы в целом, так и волосяных фолликулов в частности. Поэтому этот метод применяется при выпадении волос, их медленном росте и алопеции (облысении), ареате (очаговой алопеции), андрогенетике (при повышенной концентрации тестостерона в крови): облысении по мужскому типу - поредении прядей в зоне центрального пробора и по боковым областям; после ожогов, а также при онихоклазии (повышенной ломкости ногтевых пластинок).
Этиологическими факторами развития алопеции могут стать неврологические или тяжелые локальные и системные инфекционные заболевания. Для многих пациентов выпадение волос – в первую очередь проблема психологического характера, поэтому больные ищут все возможные методы борьбы с данной патологией. Применение карбокситерапии позволяет устранить алопецию не только за счет улучшения микроциркуляции и оксигенации кожи в области волосистой части головы и непосредственно сумки волосяного фолликула, а также за счет своих репаративных, противовоспалительных, антигипоксантных и антиоксидантных свойств СО2 (рис. 33).
Рис. 33. Возможности карбокситерапии при алопеции
Применение карбокситерапии в дерматологии
СО2-терапия в дерматологии показана при лечении таких кожных заболеваний, как ограниченный нейродермит, акне, очаговая склеродермия, псориаз, экзема, рубцы различного происхождения, шергодерматозы, а также для улучшения кровообращения, усиления защитных свойств кожи, более быстрого заживления ран (диабетических, ишемических, послеоперационных и посттравматических), ожогов, язв, снижения зуда кожи, аллергических реакций и воспалительных процессов. В дерматологии карбокситерапию применяют при диффузном липоматозе - заболевании, при котором происходит аномальное, прогрессивное отложение жировой ткани в отдельных областях тела. При этом под воздействием инъекций СО2 происходит локальная коррекция тканевой гипоксии благодаря эффекту Вериго-Бора, стимуляция факторов роста эндотелия сосудов кожи, неоангиогенеза и фибробластов, улучшение синтеза коллагена, вазодилятация (снижается базальный тонус артериол что способствует усилению кровотока). Все вышеперечисленные эффекты приводят к стимуляции процесса заживления ран. Следовательно, терапевтический эффект карбокситерапии применяется не только для уменьшения признаков старения и эстетического омоложения, но и для ускорения заживления повреждений кожи различной этиологии, которые благодаря СО2 восстанавливаются быстрее и качественнее, с минимальными осложнениями.
Трофические язвы и келоидные рубцы (при осложненном СД) хорошо поддаются лечению при использовании карбокситерапии. За счет усиления процессов оксигенации и регенерации, а также антибактериальных свойств СО2 происходит ускорение заживления и выравнивания кожи, что в итоге придает ей более эстетический вид (происходит расслабление ригидных волокон в области язвы (рис. 35, 36, 37).
Рис. 35. А - Незаживающие раны при сахарном диабете после хирургической операции ампутации 4-5 пальцев левой ноги, Б - эффект после 23 сеансов карбокситерапии
Рис. 36. А - Незаживающие раны при перфорации ноги (malum perforans pedis), Б -эффект после 7 сеансов карбокситерапии
Рис. 37. А - Незаживающие раны кожи правого голеностопного сустава, Б-эффект после 10 сеансов карбокситерапии, В - после 20 сеансов, Г - после 30 сеансов карбокситерапии
Карбокситерапия применяется для лечения псориаза - хронического аутоиммунного заболевания кожи, которое характеризуется появлением папул красного, белого и серого цвета, гиперкератоза трещин, а иногда пустул. Эффекты, при данной патологии достигаются путем улучшения местной васкуляризации, оксигенации при введении СО2, а также его противовоспалительного, антиалергического, антигипоксического, антиоксидантого, регенерируяющего, анальгетического и антимикробного эффектов.
Красный плоский лишай - заболевание, которое относится к группе трудноизлечимых дерматозов. Применение инъекций СО2 период ремиссии во многих случаях за счет антибактериального, ктигипоксического, антиоксидантного и противовоспалительного эффектов приносит существенное облегчение пациенту, визуальное улучшение структуры кожного покрова (рис. 38).
В косметологии и дерматологии газовые инъекции СО2 сочетаются с мезотерапией, липолитической мезотерапией, химическим пилингом, аппаратным омоложением (фототермолизом и дезинкрустацией), так как СО2 многократно усиливает их действие за счет синергизма эффектов, кроме того требуется в несколько раз меньшее количество процедур.
Рис. 38. Гипертрофический рубец до (А) и после использования инвазивной карбокситерапии (Б)
Также с успехом используется СО2 и после пластических oneраций (липосакция или ультразвуковая липосакция, подтяжка лица, блефаропластика) в качестве мощной реабилитационной поддержки и быстрой подтяжки кожи.
Обобщая вышеизложенное, следует отметить, что в дерматологии и косметологии как инвазивная, так и неинвазивная карбокситерапия благодаря своим основным эффектам применяется по следующим показаниям:
Разглаживание морщин на лице и складок на шее (область надпереносья, наружной поверхности глаз, вокруг глаз и нижних век, двойной подбородок и т.д.);
Стимуляция регенерации рубцов после акне (рис. 39) и их уменьшения;
Устранение дряблости (сниженный тургор) кожи в зоне шеи и декольте, второго подбородка;
Восстановление цвета кожи при возрастной гиперпигментации и веснушках, после косметических процедур и чрезмерной инсоляции, при появлении признаков фотостарения;
Уменьшение пастозности, отеков и осветления области вокруг глаз (при темных кругах, цианозе);
Глубокое увлажнение кожи при куперозе;
Улучшение тонуса кожи живота, плеч, рук и других частей тела (внутренней поверхности бедер и предплечий, а также после брахиопластики);
Уменьшения растяжек и их устранения (после беременности или похудения);
Нормализации работы сальных желез; для расщепления жиров, выведения токсинов, для уменьшения жирового слоя при липоматозе, для реабилитации после липосакции;
Уменьшения изменения кожи после ожогов, при шрамах, келоидных рубцах, язвах (рис. 40);
Уменьшения выраженности алопеции; Многообразные показания к применению карбокситерапии в косметологии и дерматологии обеспечиваются следующими ее эффектами:
Насыщением клеток кислородом (усиления оксигенации);
Комбинированное применение карбокситерапии с традиционными методами лечения в эстетической косметологии, дерматологии, пластической хирургии позволяют достичь синергического сосудорасширяющего эффекта и реорганизации интрадермального коллагена, что визуально можно наблюдать уже в течение 2 недель после лечения в виде усиления тонуса и других эстетических параметров кожи.
Комбинированное применение карбокситерапии с традиционными методами лечения в эстетической косметологии, дерматологии, пластической хирургии позволяют достичь синергического сосудорасширяющего эффекта и реорганизации интрадермального коллагена, что визуально можно наблюдать уже в течение 2 недель после лечения в виде усиления тонуса и других эстетических параметров кожи.
Рис. 39. Постакне, акне, розацея до и после лечения карбокситерапии
Рис. 40. Шрам до и после использования карбокситерапии
Таким образом, в эстетической медицине карбокситерапия широко применяется для устранения глубоких морщин (на губах, лбу и вокруг глаз), для подтяжки кожи при обвисании щек, появлении складок на шее (двойном подбородке), области декольте; возрастных пигментаций кожи, при блефароптозе, для коррекции фигуры (жировых отложений, целлюлита), устранения сосудистых звездочек, стрий, рубцов, а также для усиления эффекта от других эстетических процедур; в дерматологии - при хронических и плохо заживающих ранах, трофических язвах и келоидных рубцах, алопеции, псориазе, экземе, в пластической хирургии - до и после липосакции, при осложнениях после этой процедуры, в периоде реабилитации после ожогов.
Применение карбокситерапии в ортопедии
Карбокситерапия применяется при заболеваниях, которые слабо поддаются терапии другими традиционными методами (НПВП хондропротекторы, целенаправленная лечебная физкультура, физиотерапия, бальнеотерапия). Курсовое применение инвазивной карбокситерапии в ортопедии позволяет закрепить положительный лечебный эффект в течение длительного времени при лечении остеохондроза, артритов, артрозов, синовитов, подагры в стадии ремиссии и др. заболеваний суставов (необходимо около 10 процедур 2 раза в неделю).
Применение карбоксетерапии в ортопедии в первую очередь направлена на быстрое и эффективное устранение болевых синдромов при различных заболеваниях позвоночника, суставов в области спины, шеи, бедер, коленей и других органов. В ортопедии и травматологии инвазивная карбокситерапия так же способствует коррекции сосудистых и трофических нарушений. Наряду с решением локальных проблем она также оказывает системное действие на организм: повышение уровня тканевой оксигенации и, как следствие, улучшение трофики тканей, а также противовоспалительное, антиоксидантное, миорелаксирующиее, анальгезирующее действие, при этом улучшаются кислотно-щелочной баланс и реологические свойства крови. Карбокситерапия особенно эффективна в первой и второй фазах патологического процесса в суставах (при десинхрознизации и функциональных расстройствах). Если болеутоляющий эффект ощутим уже на "кончике иглы" и в дальнейшем распространяется на все звенья сегментов опорно-двигательного аппарата: начиная с экстерорецепторов, триггерных и акупунктурных точек, заканчивая суставами, мышцами, связками и непосредственно костной тканью.
Выраженный анальгетический эффект карбокситерапии связан с угнетением функции потенциалозависимых ионных натриевых каналов, ответственных за генерацию болевого импульса. При комбинированном лечении карбокситерапия сокращает длительность приема НПВП или уменьшает их дозировку, что снижает риск развития побочных эффектов этих препаратов при заболеваниях суставов.
Применение карбокситерапии в неврологии и психиатрии
В клинической неврологической практике отмечают эффективность инъекционной карбокситерапии при энцефалопатии, атеросклерозе, синдроме Меньера, невритах, неврастении, головокружениях различного генеза, постинсультном гемипараезе, других видах пареза и последствиях нарушения мозгового кровообращения, мигрени, нарушении сна, болезни Паркинсона, вегетососудистой дистонии, полинейропатиях и постгерпетической невралгии. Сегодня накоплен достаточный опыт применения карбокситерапии у пациентов с регулярно повторяющимися приступами головной боли, после стрессовых ситуаций и при психическом дискомфорте: сразу же после процедуры карбокситерапии пациенты чувствуют облегчение.
Особенно наглядным является эффект снижения болевого синдрома уже после первых процедур инвазивной аппаратной и неинвазивной карбокситерапии при головных болях, связанных с вестибулярным напряжением, мигренью, хронической дисциркуляторной ишемией и энцефалопатией, арахноидитами, внутричерепной гипертензией и вертеброгенными болевыми синдромами. Противовоспалительное действие, устраняет мышечно-сосудистые спазмы, купирует миофасциальный болевой синдром, ликвидирует внезапный застой, позволяет снизить количество применяемых анальгетиков.
Терапевтические эффекты карбокситерапии в неврологии достигаются благодаря антигипоксиескому, антиишемическому, противовоспалительному, анальгетическому, спазмолитическому, антиоксидантному свойствам СО2 .
В клинической психиатрии инвазиваная карбокситерапия подтвердила свою эффективность при панических состояниях для когнитивной стимуляции, обеспечения положительной мотивации, для улучшения общего состояния. Способность СО2 принимать участие в регуляции проницаемости клеточных мембран посредством распределения ионов натрия, влияющих на возбудимость нейронов, обеспечивает транквилизирующее действие, что дает возможность использовать СО2 для устранения тревоги, психической напряженности. Кроме того усиление оксигенации тканей и скорости метаболических реакций способствует быстрому выведению токсичных метаболитов психотропных препаратов.
Новое направление в медицине – карбокситерапия. Она занимается лечением многих заболеваний при помощи углекислого газа, который оказывает локальный и системный антигипоксический, спазмолитический, болеутоляющий, противовоспалительный, антиоксидантный и другие полезные эффекты. Однако до настоящего времени не были раскрыты на современном уровне механизмы действия СО2 в аспекте перечисленных эффектов, не систематизированы многочисленные показания к применению карбокситерапии, режимы и пути введения СО2 при патологиях различных органов и систем. В данном справочнике систематизированы все сведения о фармакотерапевтических свойствах СО2 и мировой опыте его применения. Издание предназначено для врачей разных специальностей, пациентов и широкого круга читателей.
Идея написать это руководство возникла из-за разглашения научного и клинического опыта, накопленного мною за последние двадцать лет работы в Институте пластической хирургии Университета Сиены под руководством проф. Карло Д’Аниелло и в моих клиниках. Я присутствовал на многочисленных презентациях на национальных и международных конференциях, а также на курсах и на университетских курсах, и все эти случаи сравнения опыта были полезны для руководства исследованиями и совершенствования методов и технологий. С годами, благодаря распространению научных знаний, карбокситерапия стала применяться во многих городах Италии, Европы и всего мира. Кроме того, технология, в которую я имел возможность вносить изменения, превратилась во все более эффективное и безопасное оборудование. Это руководство предназначено для тех, кто уже использует эту технику в различных областях применения, но особенно для всех тех, кто заинтересован в изучении научных основ, методов применения, оборудования, областей применения и любых исследовательских идей.
Исследования выявляют существенные трудности, возникающие на этапе объяснения и планирования. Более того, статистические данные, касающиеся таких трудностей, ставят неприятные вопросы о нашей повседневной деятельности. Приведем лишь несколько примеров из большого корпуса собранных за много лет свидетельств.
Предоставляют ли врачи пациентам достаточный объем информации?
Многие исследования показывают, что врачи дают пациентам скудную информацию.
• Waitzkin (1984) показал, что американские ординаторы на консультациях, длившихся 20 минут, отводили задаче информирования пациента в среднем чуть больше минуты, но, по их собственной оценке, тратили на эту задачу в девять раз больше времени.
• Makoul et al. (1995) обнаружили, что врачи общей практики в Великобритании преувеличивали меру выполнения ими таких ключевых задач объяснения и планирования, как обсуждение побочных эффектов препаратов, способности пациента следовать плану лечения и его мнения о назначенных препаратах.
• При исследовании консультаций врачей общей практики в Австралии (Boreham and Gibson, 1978) выяснилось, что пациенты, ничего не знавшие о своей болезни и стремившиеся узнать о ней на консультации, в большинстве случаев не получали даже основных сведений о диагнозе, прогнозе, причине и лечении своих заболеваний.
• Svarstad (1974) изучал инструкции, даваемые врачами пациентам при назначении лекарственных средств; оказалось, что врач ничего не сказал о применении препаратов в 20% случаев, не дал информацию о названии или показаниях к применению препаратов в 30%, не сообщил о частоте приема в 80% и о продолжительности лечения в 90% случаев.
• Richard and Lussier (2003) исследовали обсуждения назначения лекарственных средств в общей врачебной практике в Канаде. Изучались аудиозаписи консультаций 40 опытных врачей с 462 пациентами. Некоторые обнаруженные факты подтверждают и расширяют выявленное в предыдущих исследованиях. При назначении новых препаратов инструкции давались в 75,9% случаев, предупреждения о побочных эффектах — крайне редко, а показания к повторной консультации — лишь в 35,4% случаев. Обсуждение готовности пациента придерживаться плана лечения и приема новых препаратов происходило только в 5% случаев.
• Позже эти же авторы провели исследование 442 консультаций врачей общей практики, в ходе которых 1492 раза обсуждали прием препаратов, и опять выявили низкий уровень диалога врача и пациента на эту тему (Richard and Lussier, 2007). Пациентам не предоставлялось достаточно возможностей высказывать свои опасения и свою точку зрения. Richard and Lussier (2006а), используя систему кодировки Medicode, определили, что в консультациях преобладали монологи врача, им же инициированные, и указали на недостаток взаимодействия в обсуждении лекарственных средств.
• В более позднем британском исследовании (Sibley et al., 2011) выяснилось, что медсестры, выписывавшие лекарственные средства (В Великобритании, как и в некоторых других странах, существует отдельная специализация в рамках сестринского дела, дающая право назначения и выписывания лекарственных препаратов, в том числе опиоидных анальгетиков.), обсуждали их с пациентами в более диалоговой манере, чем врачи, но все равно сами инициировали большинство обсуждений, нечасто спрашивали пациентов об их позиции и опасениях и редко брали на себя роль слушающего, отвечающего или участвующего.
• К такому же заключению приходят Tam et al. (2006): «При назначении новых препаратов врачи часто не объясняют пациентам важнейшие особенности их приема».
Предоставляют ли врачи пациентам нужную им информацию?
Мы также знаем, что пациенты и врачи расходятся во мнениях об относительной важности разных видов медицинской информации.
Проблемы в общении
• В исследовании консультаций врачей общей практики в Великобритании (Kindelan and Kent, 1987) было показано, что пациенты придавали наибольшую ценность информации о диагнозе, прогнозе и причине их состояния. Врачи же сильно недооценивали желание пациентов знать о прогнозе и причине и преувеличивали запрос на информацию о лечении и препаратах. Об индивидуальных потребностях в информации врачи пациентов не спрашивали.
• Jenkins et al. (2011) обнаружили, что онкологи часто избегали говорить о прогнозе при обсуждении участия в первой фазе клинических испытаний — а ведь это «фундаментальная и этическая предпосылка возможности для пациента решать, как лучше всего использовать оставшееся ему время». Интересно, что 50% врачей заявляли, что они обсуждали прогноз на консультации, но лишь 12% пациентов и 20% исследователей, кодировавших записанные интервью, соглашались, что эта тема поднималась.
Способны ли пациенты понимать язык, которым изъясняются врачи?
Многие исследования показывают, что врачи не только говорят на непонятном для пациентов языке, но и с его помощью как будто контролируют степень их участия в консультации.
• Korsch et al. (1968) показали, что использование педиатрами медицинских терминов (например, «пастозность») или сленга мешало общению более чем в половине из 800 проанализированных консультаций. Матери часто бывали озадачены незнакомыми терминами, но редко просили их объяснить.
• Svarstad (1974) предположил, что врачи и пациенты участвуют в «коммуникационном заговоре». Лишь в 15% приемов, на которых использовались незнакомые термины, пациенты признавались, что не понимали их. Врачи же говорили так, будто пациенты понимают все. Они намеренно использовали специальные термины, чтобы сдерживать общение и уменьшать число вопросов от пациентов, — и такое поведение врачи проявляли вдвое чаще, когда их поджимало время.
• McKinlay (1975) на примере акушеров и гинекологов в Великобритании показал, что врачи вполне осознавали, как трудно пациентам в принципе понимать врачей. Тем не менее на своих консультациях они продолжали применять термины, которые ранее сами определили как непонятные для пациентов.
• Castro et al. (2007) описали использование врачами в США профессионального жаргона в разговорах с больными сахарным диабетом с низкой медицинской грамотностью и выяснили, что наблюдающие этих пациентов врачи применяли жаргон без объяснений даже в такие важные моменты, как дача рекомендаций.
Koch-Weser et al. (2009) на примере ревматологов в США показали, что врачи не объясняли или объясняли лишь частично 79% используемых ими медицинских терминов, а пациенты редко реагировали так, чтобы можно было понять, правильно ли они эти термины истолковывают.
• Bagley et al. (2011) изучали понимание пациентами в Великобритании ортопедических терминов и обнаружили, что пациенты редко понимают даже самые распространенные в ортопедических клиниках слова.
Хорошо ли пациенты запоминают и понимают предоставленную нами информацию?
Очевидно, что пациенты не запоминают всего, что мы им говорим, и не понимают смысла трудных сообщений. Как мы увидим, уже довольно давние исследования показали, что запоминается лишь 50—60% предоставленной информации. Более поздние исследования в общей практике заставляют полагать, что на самом деле запоминается гораздо больше информации, а реальная трудность состоит в том, что пациенты не всегда понимают смысл важных сообщений и необязательно согласны со взглядами врача.
• Dunn et al. (1993) выяснили, что онкологические больные на первой консультации у онколога запоминали лишь 45% «ключевых» (по оценке онколога) моментов.
• При изучении аудиозаписей консультаций у врачей обшей практики в США (Braddock et al., 1997) выяснилось, что понимание пациентом обсуждаемого оценивалось только в 2% случаев.
• Murphy et al. (2004) показали, что 30% пациентов, проходящих в Ирландии лапароскопию по поводу острой боли в животе, либо не получали объяснений об этой процедуре, либо не могли их вспомнить.
Участвуют ли пациенты в принятии решений, и если да, то настолько ли, насколько бы хотели?
• Degner et al. (1997) изучали пациенток онкологических клиник с подтвержденным диагнозом рака молочной железы и выяснили, что 22% из них хотели сами выбрать метод лечения, 44% предпочитали делать это совместно с врачами и 34% желали препоручить выбор своим врачам. Только 42% женщин считали, что степень их участия в принятии решений соответствовала их предпочтениям.
• Изучая в Австралии информированное согласие онкологических больных на клинические испытания, Brown et al. (2004) выявили, что онкологи редко прибегали к методам совместного принятия решений, а почти в трети консультаций делали косвенные заявления в пользу одного из вариантов — либо стандартного лечения, либо метода клинических испытаний.
• Audrey et al. (2008) разбирались в том, как в Великобритании онкологи информируют пациентов о повышении выживаемости при паллиативной химиотерапии во время консультаций, на которых принималось решение о методах лечения. Большинство пациентов не получали ясных сведений о влиянии паллиативной химиотерапии на выживаемость и поэтому не могли в полной мере участвовать в принятии решений.
На этот вопрос исследования дают недвусмысленный и полезный ответ.
• Они неизменно показывают, что от 10 до 90%, а в среднем 50% пациентов либо вовсе не принимают прописанных им врачами препаратов, либо принимают их неправильно (Haynes et al., 1996).
• Многие исследования показали, что пациенты не следуют рекомендациям врачей: 20—30% не принимают препараты, назначенные при острых заболеваниях, 30—40% — препараты для профилактики заболеваний, 50% — препараты для длительного лечения и 72% не следуют диетическим рекомендациям.
• Но, как ни удивительно, врачи склонны не видеть в несоблюдении рекомендаций возможную причину плохих результатов лечения.
• Несоблюдение рекомендаций чрезвычайно затратно. В Канаде до 5 млрд канадских долларов из 10,3 млрд ежегодно выделяемых государственных средств пропадает зря из-за того, что, согласно данным, половина назначенных препаратов используется не так, как прописано, или не используется вовсе. Дополнительные расходы, в том числе повторные посещения врача, анализы, новые назначения, пребывание в больнице или доме престарелых, утрата трудоспособности и преждевременная смерть, в Канаде оцениваются в 7—9 млрд канадских долларов (Coambs et al., 1995) и более 100 млрд долларов в США (Berg et al., 1993).
• При этом сравнительно недавний метаанализ опубликованных исследований (Zolnierek et al., 2009) показал, что коммуникация при оказании медицинской помощи тесно связана с приверженностью пациентов назначенному лечению, которая повышается, если врачей обучать навыкам общения. Дополнительную информацию о несоблюдении рекомендаций можно найти в следующих превосходных обзорах: Haynes et al. (1979), Meichenbaum and Turk (1987), Ley (1988), Coambs et al. (1995), Haynes et al. (1996), Butler et al. (1996), DiMatteo (2004).
Насколько совершенно преподавание и изучение объяснения и планирования в медицинском образовании?
Maguire et al. (1986a,b) изучали навыки предоставления информации у молодых врачей, за пять лет до этого прошедших в медицинском вузе подготовку по навыкам консультации. В эту подготовку не входило прицельное обучение предоставлению информации. Результаты были разочаровывающие. Самыми слабыми местами врачей оказались многие из тех самых методов, которые повышают удовлетворенность пациентов и дисциплинированность в следовании рекомендациям и назначениям, а именно:
• выяснение мнений и ожиданий пациентов (не пытались 70%);
• обсуждение (не пытались 90%);
• стимулирование вопросов (не пытались 70%);
• повторение рекомендаций (не пытались 63%);
• проверка понимания (не пытались 89%);
• категоризация информации (не пытались 90%).
Никаких различий в навыках предоставления информации между теми, кто прошел курс по навыкам консультации в медицинском вузе, и контрольной группой выявлено не было. Однако те же самые студенты постоянно первенствовали над контрольной группой по ключевым навыкам сбора информации. Это указывает на необходимость обучать не только навыкам сбора информации, но и специфическим навыкам объяснения и планирования, если мы хотим, чтобы врачи на консультации были эффективны в обмене информацией. Еще 25 лет назад Sanson-Fisher et al. (1991) утверждали, что подготовка практикующих врачей в области обмена информацией представляет собой новый вызов в обучении навыкам общения. Эта задача стоит перед нами и сегодня, но, как мы увидим, включает в себя помимо обмена информацией еще и совместное принятие решений и взаимное сотрудничество.
Campion et al. (2002) изучали оценки 2094 претендентов, полученные ими за модуль по коммуникационным навыкам на экзамене для членства в Британской королевской коллегии врачей обшей практики (Royal College of General Practitioners). Для участия в этих национальных экзаменах, имеющих огромное значение для карьеры, претенденты перед окончанием трехлетней ординатуры подают видеозапись семи своих подлинных консультаций, ими самими выбранных и представляющих их в наилучшем виде; комиссия оценивает первые пять консультаций каждого из них. И даже при этом исключительном отборе консультаций по критериям, в полной мере известным претендентам, были выявлены значительные недостатки в четырех навыках, ориентированных на пациента и связанных с объяснением и планированием:
1) % претендентов не выясняли мнение пациентов о заболевании; только 39% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях;
2) % претендентов не учитывали мнение пациентов при объяснениях; только 17% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях;
3) % претендентов не проверяли, понимают ли пациенты объяснения; только 9% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях;
4) % претендентов не вовлекали пациентов в принятие решений; только 36% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях.
Решаются ли эти проблемы со временем?
К сожалению, не похоже, чтобы эти трудности устранялись с течением времени. Bensing et al. (2006) сравнивали особенности общения между врачами общей практики и пациентами в 1986 и 2002 годах. Вопреки ожиданиям, в 2002 г. пациенты были менее активны, меньше говорили, задавали меньше вопросов, высказывали меньше опасений и тревог. Врачи давали больше медицинской информации, но реже выражали озабоченность состоянием пациентов. Кроме того, они меньше участвовали в действиях, ориентированных на процесс, и в налаживании партнерских отношений. В целом эти результаты указывают на то, что в 2002 г. консультации были более ориентированными на решение поставленных задач и более деловыми, чем за 16 лет до того, что, возможно, отражает недавно распространившиеся установки на доказательную медицину, протоколы оказания помощи и следствия компьютеризации.
Какое отношение имеет все это к важной теме медицинской грамотности?
Интерес к теме медицинской грамотности пациентов постоянно растет, появляются все новые исследования в этой области. Низкая медицинская грамотность усугубляет опасность неудач в общении врачей с пациентами. Пациенты с низкой медицинской грамотностью хуже знакомы с медицинскими понятиями и терминами и задают меньше вопросов. Они также могут скрывать свое непонимание из-за стыда или смущения. Врачи обычно переоценивают уровень грамотности своих пациентов. Очевидно, что на всех консультациях информацию следует предоставлять исходя из способностей пациента ее понимать и выясняя, что именно будет ему полезно. Интересно отметить, что исследования по объяснению и планированию и исследования по медицинской грамотности пациентов приходят к одним и тем же выводам в отношении навыков, которые врачи могут применять для совершенствования своих консультаций. Kripalani and Weiss (2006), Sudore and Schillinger (2009) и Coleman (2011) приводят очень полезные обзоры методов общения в ситуациях низкой грамотности, которые поразительно похожи на навыки, которые мы пропагандируем в этой главе.
Задачи
Наши задачи на этапе объяснения и планирования можно резюмировать так:
• оценить нужное количество и тип информации для каждого конкретного пациента;
• дать объяснения, которые пациент может понять и запомнить;
• дать объяснения, учитывающие позицию пациента;
• использовать интерактивный подход, добиваясь общего с пациентом понимания проблемы;
• вовлекать пациента и планировать совместно с ним лишь до такой степени, какая для него желательна, тем самым повышая его заинтересованность и меру следования намеченным планам;
• продолжать выстраивание взаимоотношений и создание атмосферы поддержки.
Эти задачи охватывают много целей и ориентиров, упомянутых в других хорошо известных руководствах по медицинской консультации:
• Pendleton et al. (1984, 2003):
- давать пациенту возможность выбирать подходящий образ действий для каждой из проблем;
- добиваться общего с пациентом понимания проблем;
- вовлекать пациента в процесс лечения и стимулировать принятие им на себя ответственности.
- устанавливать контакт, реагировать на эмоции пациента.
• Модель Е4 Института коммуникации в здравоохранении компании Bayer (Keller and Carroll, 1994):
- просвещать пациента;
- мобилизовать пациента на заботу о своем здоровье.
• SEGUE-схема преподавания и оценки навыков коммуникации (Makoul, 2001):
- предоставлять информацию.
• Руководство «Maas Global» Маастрихтского ун-та (van Thiel and van Dalen, 1995):
- обмениваться информацией;
- ставить диагноз;
- лечить.
• Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласительное заявление участников конференции по общению между врачом и пациентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США) Институтом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании Байер (2001):
- обмениваться информацией;
- добиваться единомыслия в решении проблем и планировании.
• Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006):
- вкладывать усилия в окончание консультации:
▲ предоставлять диагностическую информацию;
▲ просвещать;
* вовлекать пациента в принятие решений.
• Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003):
- находить общий язык;
- включать профилактические и оздоровительные мероприятия.
• Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004):
- просвещать пациентов;
- договариваться о планах и достигать согласия.
• Шестифункциональная модель (de Haes and Bensing, 2009):
Данная книга считается во всем мире основным учебником по совершенствованию навыков общения с пациентами, которым пользуются и студенты медицинских вузов, и врачи любой специальности с любым стажем работы. Приведены очень конкретные, практические описания приемов коммуникации и доказательная база, на которую они опираются.
Руководство адресовано студентам медицинских вузов, врачам всех специальностей, средним медицинским работникам, организаторам здравоохранения.
Содержание книги
Подход, основанный на доказательствах
Подход, основанный на применении навыков
Единый подход для студентов, ординаторов и врачей на курсах повышения квалификации
Единый подход к обучению навыкам общения узких специалистов и врачей общей практики
Единый подход к обучению навыкам общения на разных континентах
На кого рассчитана эта книга? На учащихся всех уровней медицинского образования
Преподаватели и руководители программ
Организаторы и руководители медицинского образования, финансирующие учреждения и политики от медицины
Глава 1. Чему учить и учиться: обзор учебной программы по навыкам общения
Введение
Повышение эффективности консультаций
Лучшие результаты для здоровья пациентов
Партнерские отношения
Содержание главы
Типы навыков общения и как они взаимосвязаны
Разделение навыков содержания и процесса в обучении медицинской консультации
Обзор учебной программы по навыкам общения врача и пациента
«Калгари-кембриджские руководства»
Доработанные «Калгари-кембриджские руководства»
«Калгари-кембриджское руководство»: навыки процесса общения
Начало консультации
Сбор информации
Структурирование консультации
Выстраивание отношений
Объяснение и планирование
Завершение консультации
Варианты объяснения и планирования (включая навыки содержания и процесса)
Необходимость в четкой общей структуре
Отбор навыков процесса для включения в учебную программу по коммуникации
Клинические исследования и теоретические доказательства, обосновывающие включение в список каждого навыка
Основные цели и принципы общения, помогающие в выборе навыков
Навыки и индивидуальность
Связь конкретных задач с основными навыками общения
Выводы
Глава 2. Начало консультации
Введение
Проблемы в общении
Задачи
Навыки
Начало консультации: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков
Подготовка
Установление первоначального контакта
Выяснение повода для встречи
Выводы
Глава 3. Сбор информации
Введение
Проблемы в коммуникации
Задачи
Сбор информации (содержание) на медицинской консультации
Традиционная история болезни
Модель «болезнь / опыт болезни»
Альтернативный план содержательной стороны сбора информации
Навыки процесса сбора информации
Дополнительные навыки для понимания позиции пациента
Сочетание навыков процесса сбора информации
Полный анамнез в сравнении со сфокусированным при сборе информации
Влияние клинического мышления на процесс сбора информации
Более совершенное гипотетико-дедуктивное мышление
Подход, основанный на схеме
Распознавание моделей
Как разные подходы к клиническому мышлению влияют на процесс сбора информации?
Выводы
Глава 4. Структурирование консультации
Введение
Задачи
Навыки
Структурирование: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков
Ясная пациенту организация
Слежение за ходом консультации
Выводы
Глава 5. Выстраивание отношений
Введение
Проблемы общения
Цели
Навыки
Выстраивание отношений: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков
Использование невербальной коммуникации
Установление контакта
Вовлечение пациента
Выводы
Глава 6. Объяснение и планирование
Введение
Проблемы в общении
Задачи
Содержание объяснения и планирования
Навыки процесса объяснения и планирования
Предоставление необходимой информации в нужном объеме
Помощь в точном запоминании и понимании
Достижение общего понимания — встраивание позиции пациента
Планирование: совместное принятие решений
Различные варианты при объяснении и планировании
Выводы: объяснение и планирование — интерактивный процесс
Глава 7. Завершение консультации
Введение
Задачи
Навыки процесса завершения консультации
Завершение консультации: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков
Что на самом деле происходит на этапе завершения консультации?
Какие действия в течение консультации предотвращают появление новых проблем при завершении?
Какие навыки общения можем мы рекомендовать для более ранних этапов консультации, чтобы содействовать эффективному и удачному ее завершению?
Какое поведение во время заключительного этапа связано с неэффективным завершением консультации?
Каковы конкретные элементы завершения консультации (см. рамку 7.1)?
Выводы
Глава 8. Использование основных навыков общения в конкретных ситуациях
Возможности эхографии в исследовании тазового дна у женщин
Нормальная ультразвуковая картина тазового дна
Следует отметить, что современные аппараты с мультичастотным вагинальным или линейным датчиком обеспечивают оптимальную визуализацию, позволяющую дифференцировать анатомические структуры, ранее считавшиеся недифференцируемыми, — структуры тазового дна, тазовые фасции, минимальные изменения анальных сфинктеров, рубцовую деформацию мышц промежности.
Целесообразность проведения УЗИ при пролапсе гениталий обусловлена несколькими факторами. Во-первых, разрешающая способность современной аппаратуры дает возможность оценивать топографию органов и структуру тканей. Во-вторых, во всех случаях исследования возможно определение анатомических ориентиров (лонное сочленение, уретра, мочевой пузырь, прямая кишка, структуры тазового дна). УЗИ обеспечивает возможность количественной оценки показателей, избавляя от необходимости оценивать «на глаз». И наконец, исследование возможно при любой клинической ситуации - до операции, в любые сроки послеоперационного периода, при наличии подозрений на развитие осложнений.
Описание нормальной эхографической картины тазового дна у женщин построено нами на основании обследования пациенток без клинических проявлений нарушения функции тазовых органов и пролапса гениталий, без жалоб, характерных для пролапса, при отсутствии признаков мочевой и каловой инконтиненции и клинических проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ).
Для оценки возможностей ультразвуковой визуализации структур тазового дна, их взаимоотношений в покое и при функциональной нагрузке, а также для выявления в дальнейшем маркеров анатомических нарушений полученные результаты сравнивали с данными атласов анатомии человека (рис. 4.1). Согласно анатомическим пособиям, в латеральных отделах поверхностного пространства промежности располагаются ножки клитора, начинающиеся от лобковых и седалищных костей и покрытые m. ischiocavemosus. Кзади расположены поверхностные поперечные мышцы промежности (mm. transversi perinei superficialis). Медиально, охватывая с боков отверстие влагалища, уретру и клитор, лежит луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) (или луковично-пещеристая - m. bulbocavemosus). Ниже расположены внутренний и наружный анальные сфинктеры (mm. sphincteri ani intemus et extemus). Diafragma urogenitale, mm. sphincter ani intemus, levator ani и sphincter ani extemus соединяются между собой в области промежности, образуя сухожильный центр - centrum tendineum (в других источниках - тело промежности, bodi perinei) [1,2].
В глубоком пространстве промежности, расположенном между поверхностным и глубоким листками мочеполовой фасции (fascia urogenitale), лежат глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) и собственно m. levator ani. Массив мышцы, поднимающей задний проход, представлен несколькими мышечными пучками: m. puborectalis, т. pubococ- cygeus, т. ileococcygeus (рис. 4.2) [3, 4].
Не все мышцы тазового дна равноценно идентифицируются при эхографии. При УЗИ женских половых органов задача исследования заключается в идентификации на изображениях основных структур тазового дна:
• мочеполовой диафрагмы в виде треугольной мышечной пластинки, выполняющей лонную дугу и заполняющей тазовое дно;
• tn. transversus perinei profundus, через которую проходят уретра и влагалище;
• m. transversus perinei superficialis, расположенной поперечно на уровне верхнего края анальных сфинктеров;
• наружного и внутреннего анальных сфинктеров
• m. bulbocavemosus (m. bulbospongiosus), состоящей из поверхностных и глубоких листков, с обеих сторон окружающих наружную треть влагалища и уретру;
• m. ischiocavernosus, расположенной с обеих сторон вдоль лонной дуги между седалищным бугром и клитором;
• m. puborectalis.
Анатомическим ориентиром при продольном сканировании служит лонное сочленение, определяемое при любых условиях, при поперечном сканировании - анальное отверстие и уровень входа во влагалище. При исследовании тазового дна проводится ряд последовательных следования заключается в идентификации на изображениях основных структур тазового дна:
• мочеполовой диафрагмы в виде треугольной мышечной пластинки, выполняющей лонную дугу и заполняющей тазовое дно;
• tn. transversus perinei profundus, через которую проходят уретра и влагалище;
• m. transversus perinei superficialis, расположенной поперечно на уровне верхнего края анальных сфинктеров;
• наружного и внутреннего анальных сфинктеров
• m. bulbocavemosus (m. bulbospongiosus), состоящей из поверхностных и глубоких листков, с обеих сторон окружающих наружную треть влагалища и уретру;
• m. ischiocavernosus, расположенной с обеих сторон вдоль лонной дуги между седалищным бугром и клитором;
• m. puborectalis.
Анатомическим ориентиром при продольном сканировании служит лонное сочленение, определяемое при любых условиях, при поперечном сканировании - анальное отверстие и уровень входа во влагалище. При исследовании тазового дна проводится ряд последовательных поперечных сканов, начиная от дистальных отделов.
При поперечном сканировании в серо-шкальном (В) режиме при помощи транс-вагинального или высокочастотного линейного датчика визуализируются структуры, формирующие тазовое дно: mm. levatores ani, m. sphincter ani extemus, m. sphincter ani intemus, centrum tendineum, m. transver- sus perinei superficialis, m. bulbocavemosus, m. puborectalis.
Наиболее дистальными визуализируемыми структурами служат анальное отверстие и треугольник мочеполовой диафрагмы. При таком сканировании возможна дифференциация слизистой оболочки прямой кишки и анальных сфинктеров. Внутренний сфинктер определяется в виде кольцевидной гипоэхогенной структуры с четкими границами, окружающей гиперэхогенный контур слизистой оболочки прямой кишки. Наружный сфинктер определяется как гиперэхогенная кольцевидная структура кнаружи от внутреннего сфинктера, с менее четкими краями. Ширина внутреннего анального сфинктера практически равномерна, наружный сфинктер в 25% наблюдений в верхней полуокружности имеет меньшую ширину, чем в задней полуокружности и боковых отделах (рис. 4.3).
Наружный слой тазового дна представлен треугольной мышечной пластиной мочеполовой диафрагмы (diafragma urogenitale), заполняющей тазовое дно (рис. 4.4). При отсутствии анатомических нарушений тазового дна основание треугольника мочеполовой диафрагмы составляет 4,8±0,5 см, а его стороны - 5,0±0,5 см. Данные о линейных размерах мочеполовой диафрагмы представлены в таблице 4.1.
Статистические данные говорят об относительном увеличении длины основания треугольника мочеполовой диафрагмы с возрастом, что может свидетельствовать о снижении тонуса образующей его m. transversus perinei, однако различия статистически недостоверны и разница измерений находится в пределах разрешающей способности аппарата, что не позволяет использовать этот признак как диагностический.
Таблица 4.1. Линейные размеры мочеполовой диафрагмы у женщин в зависимости от возраста
М. transversus perinei superficialis определяется в основании треугольника мочеполовой диафрагмы в виде гиперэхогенного мышечного пучка, идущего в поперечном направлении, с неоднородной эхоструктурой (рис. 4.5). На наш взгляд, исследование размеров и топографии поверхностной поперечной мышцы промежности не представляет интереса с точки зрения состоятельности тазового дна.
М. levator ani визуализируется в виде мышечного массива, расположенного латеральнее и проксимальнее мочеполовой диафрагмы и не имеющего четких границ в пределах развертки вагинального датчика. На этом основании возможности интерпретации состояния леваторов при УЗИ ограниченны.
Сухожильный центр промежности (в некоторых анатомических пособиях обозначаемый как тело промежности, perineal body) определяется в виде гипоэхогенной структуры между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки. Согласно анатомическим атласам, сухожильный центр образуется частично за счет перекреста волокон наружного анального сфинктера, частично - за счет соединения медиальных волокон бульбокавернозных мышц. Измерение высоты сухожильного центра производится вертикально, от верхнего края наружного анального сфинктера до слизистой оболочки влагалища без надавливания датчиком на стенку влагалища. При нормальном строении промежности высота его составляет от 10 до 15 мм.
Мышечные пучки m. bulbocavemosus, представляющей собой поверхностные медиальные пучки m. levator ani и часто обозначаемой клиницистами как «ножки леваторов», определяются как более гипоэхогенные образования с относительно четкими контурами, расходящиеся от сухожильного центра промежности, охватывающие латерально стенки влагалища (рис. 4.6). Измерения толщины мышечных пучков проводится на уровне верхнего края наружного анального сфинктера перпендикулярно мышечному пучку; у здоровых женщин при УЗИ она составляет не менее 10-15 мм. Одним из наиболее важных признаков нормального тазового дна служит отсутствие расхождения (диастаза) пучков m. bulbocavemosus.
М. puborectalis определяется как U-образная гиперэхогенная неоднородная структура с ровными четкими границами, расходящаяся симметрично от заднего края наружного анального сфинктера радиально вверх в виде двух мышечных пучков толщиной от 7 мм (рис. 4.7). Толщина и структура пуборектальной мышцы имеют четкую клиническую корреляцию с проявлениями тяжелой ДСТ.
С возрастом отмечается тенденция к уменьшению линейных размеров сфинктеров и мышечных структур тазового дна, однако возрастные различия статистически недостоверны, разница измерений в десятые доли сантиметра при исследовании мышечных структур может быть вызвана погрешностью измерений и разрешающей способностью аппарата и не имеет клинического значения (табл. 4.2).
SD-реконструкция тазового дна не дает диагностических преимуществ перед рутинным исследованием в В-режиме.
В качестве маркеров состояния тазового дна применимы следующие параметры:
• высота сухожильного центра промежности (тела промежности) — расстояние от верхнего края наружного анального сфинктера до верхней границы задней стенки влагалища (точки РВ по классификации POP-Q);
• толщина пучков m. bulbocavemosus в поперечном сечении на уровне верхнего края наружного анального сфинктера;
• диастаз внутренних краев m. bulbocavernosus на уровне задней стенки влагалища;
• топография, толщина и структура m. puborectalis.
Таким образом, для неизмененного тазового дна характерны симметричность расположения анатомических структур, высота сухожильного центра промежности не менее 1,0 см, ширина мышечных пучков «ножек леваторов» (m. bulbocavemosus) не менее 1,0-1,5 см, отсутствие диастаза m. bulbocavemosus в области сухожильного центра, толщина пуборектальной мышцы не менее 7 мм.
Книга обобщает более чем 10-летний опыт ультразвуковых исследований у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов и различными типами недержания мочи. Обследование на этапе планирования операции, применение различных хирургических технологий, наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде дало большой клинический материал и возможность рассмотреть пролапс гениталий с биомеханических позиций. Такой подход облегчает возможность выбора коррекции пролапса и оценки послеоперационных состояний.
Книга предназначена для специалистов ультразвуковой диагностики, гинекологов, урогинекологов и урологов, занимающихся проблемой пролапса гениталий и стрессовой инконтиненции у женщин.
Содержание книги "Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и недержания мочи у женщин"
Глава 1. Проблема пролапса тазовых органов в современной гинекологии
Глава 2. Биомеханика как метод изучения пролапса
Глава 3. Методика обследования
Глава 4. Возможности эхографии в исследовании тазового дна у женщин
Глава 5. Ультразвуковая диагностика опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин
Глава 6. Ультразвуковая диагностика опущения матки и купола влагалища
Глава 7. Диагностика опущения передней стенки влагалища и цистоцеле
Глава 8. Диагностика опущения задней стенки влагалища
Глава 9. Дифференциальный алгоритм недержания мочи
Глава 10. Ультразвуковая оценка результатов хирургической репозиции тазовых органов (биомеханики операций)
Глава 11. Ультразвуковая оценка хирургического лечения недержания мочи
Глава 12. Диагностика осложнений оперативной коррекции пролапса и недержания мочи при напряжении
Глава 13. Особенности клинической и ультразвуковой картины у пациенток с рецидивными формами пролапса гениталий и недержания мочи
УЗИ щитовидной железы. Тесты с вопросами и ответами
1. Какой метод диагностики следует избрать как наиболее исчерпывающий при подозрении на малигнизацию узлового зоба: а) пункционная биопсия (правильный ответ) б) УЗИ щитовидной железы в) радиоизотопное исследование функции железы
2. В среднем щитовидная железа взрослого человека весит: а) 25—35 г б) 12—25 г (правильный ответ) в) 40—55 г
3. Нарушения функции почек при тиреотоксикозе могут проявляться: а) нарушением концентрационной функции б) усилением фильтрационной способности почек в) нарушением реабсорбции кальция и фосфора (правильный ответ)
4. Щитовидная железа — железа … секреции: а) внутренней (правильный ответ) б) внешней в) средней
5. Отсутствие захвата радиоактивного йода или технеция щитовидной железой характерно для: а) блокады щитовидной железы фармакологическими дозами йода б) передозировки препаратов тиреоидных гормонов в) оба варианта верны (правильный ответ) г) нет верного ответа
6. Кровоснабжение железы: а) слабое б) обильное (правильный ответ) в) зависит от возраста
7. При избытке тироксина в крови: а) не изменяется содержание тиролиберина б) повышается содержание тиреолиберина в) снижается уровень тиреотропного гормона (правильный ответ)
8. Щитовидная железа в ходе эволюции возникла из: а) эндостиля (правильный ответ) б) эпидермиса в) эндокрина
9. Дифференциальный диагноз подострого тиреоидита проводят с: а) перихондритом б) кровоизлиянием в щитовидную железу в) оба варианта верны (правильный ответ) г) нет верного ответа
10. Вес и размер щитовидной железы: а) одинаков для всех б) индивидуален (правильный ответ) в) зависит от возраста
11. В зоне йоддефицита прием профилактических доз йода противопоказан при: а) аллергической реакции на йод (правильный ответ) б) узловом зобе в) нормальных размерах щитовидной железы
12. Сколько гормонов вырабатывается в клетках щитовидной железы: а) 3 б) 2 (правильный ответ) в) 1
13. Радиоизотопная сцинтиграфия щитовидной железы рекомендована при: а) наличии опухоли на шее, подозрительной на опухоль щитовидной железы (правильный ответ) б) хаситоксикозе в) зобе больших размеров
14. Один из гормонов, вырабатываемый в клетках щитовидной железы: а) ксиротин б) атороксин в) тироксин (правильный ответ)
15. Для проведения пробы с нагрузкой трийодтиронином используют дозу: а) 100 мкг (правильный ответ) б) 200 мкг в) 50 мкг
16. Один из гормонов, вырабатываемый в клетках щитовидной железы: а) двайодтиронин б) трийодтиронин (правильный ответ) в) йодоторин
17. Патоморфологическим изменением в ткани щитовидной железы при остром тиреоидите является: а) метаплазия клеток фолликулярного эпителия б) фиброз, гиалиноз в) инфильтрация полиморфоядерными лимфоцитами (правильный ответ)
18. Щитовидная железа имеет как симпатическую, так и парасимпатическую иннервацию, так ли это: а) нет б) да (правильный ответ) в) неизвестно
20. Для чего необходимы тиреоидные гормоны: а) для полового созревания б) для поддержания нормального обмена веществ в организме человека + в) для нормального пищеварения
22. Диспансерное наблюдение для острого тиреоидита: а) в течение 2 лет б) не требуется (правильный ответ) в) в течение 6 месяцев
23. Установите соответствие между эндокринной железой и заболеванием, которое возникает при нарушении ее работы. Щитовидная: а) кретинизм б) гигантизм в) карликовость (правильный ответ)
24. При вторичном гипотиреозе имеет место: а) увеличение секреции ТТГ б) уменьшением секреции ТТГ (правильный ответ) в) снижение секреции тиролиберина
25. При избытке гормона щитовидной железы развивается заболевание: а) сахарный диабет б) ожирение в) базедова болезнь (правильный ответ)
26. Наиболее достоверный показатель ремиссии диффузного токсического зоба: а) нормальный уровень антител к тиреопероксидазе б) нормальный уровень антител к рецептору ТТГ (правильный ответ) в) нормальный уровень антител к тиреоглобулину
27. При гипофункции щитовидной железы возникает: а) тучность (правильный ответ) б) худоба в) увеличение частоты пульса
28. Доза левотироксина после операции по поводу папиллярного рака щитовидной железы обычно составляет: а) 150-200 мкг б) 50-75 мкг в) 200-300 мкг (правильный ответ)
29. Щитовидная железа расположена в шее: а) под гортанью перед трахеей (правильный ответ) б) под трахеей перед гортанью в) нет верного ответа
30. Щитовидная железа состоит из … долей: а) трех
б) двух (правильный ответ)
в) четырех
