Сложная анатомия и биомеханика обеспечивают очень большой объем движений в плечевом суставе. Однако это также открывает возможность возникновения многочисленных патологических процессов и повреждений.
Жалобы на боль в плечевом суставе являются частой проблемой. Сопутствующими факторами, среди прочих, являются демографические аспекты, приводящие к увеличению числа связанных с возрастом дегенеративных процессов и травм вследствие хронического перенапряжения в процессе рекреационной и соревновательной активности. Годы профессиональной, спортивной или бытовой активности, связанной с работой поднятыми вверх руками, ведут к перегрузке и мышечному дисбалансу, так же, как и работа сидя в эргономически неблагоприятных условиях.
Обследованию плечевого сустава, как и любому клиническому обследованию, должен предшествовать сбор анамнеза. Многочисленные заболевания плечевого сустава могут возникать в результате острой травмы, локальных изменений вследствие хронической перегрузки, изменений, связанных с возрастом и системными заболеваниями. У подростков и молодых пациентов основными причинами являются травмы и врожденная патология. В этой группе пациентов наиболее часто отмечаются вывихи и подвывихи с различной степенью выраженности симптомов нестабильности. В старшем возрасте патология плечевого сустава связана обычно с дегенеративными изменениями в виде импиджмент-синдрома, разрыва вращательной манжеты и деформирующего артроза акромиально-ключичного сустава.
Информация о производственных нагрузках и спортивной активности крайне важна. Профессии (например, маляр) и виды спорта (такие как волейбол, баскетбол, гандбол, теннис, плавание), требующие постоянной нагрузки с поднятыми над головой руками, часто в раннем возрасте приводят к патологии подакромиального пространства, которая может сочетаться с признаками дегенерации акромиально-ключичного сустава. Анамнез у спортсменов и спортсменок должен включать анализ движений, выполняемых в данном виде спорта. Это позволяет определить картину травмы, характерной для данного вида спорта.
Однако острые симптомы не всегда связаны с соответствующей травмой и специфическим ее механизмом. Если дегенеративные изменения в сухожилии надостной мышцы уже присутствовали, даже незначительная травма может привести к его разрыву.
Кроме этих аспектов, которые фокусируют внимание врача на заболеваниях плечевого сустава и плечевого пояса, в дифференциальном диагнозе всегда необходимо учитывать заболевания других органов. Например, при приступе стенокардии боль часто иррадиирует в руку и плечевой сустав и не обязательно локализуется слева. При патологии печени и желчного пузыря боли могут иррадиировать в правый плечевой сустав. Плечевой сустав может поражаться при первичных проявлениях ревматоидного артрита или гиперурикемии. У пациентов с сахарным диабетом плечевой сустав поражается чаще. При этом имеется тенденция к уменьшению объема движений. Одной из наиболее частых неоплазий, причиняющих боли в плечевом суставе, является опухоль Пенкоста, для которой характерно одновременное возникновение синдрома Горнера.
При осмотре важно составить общее впечатление, включая оценку походки и сравнение движений в обеих верхних конечностях. Пациент с «замороженным плечом» будет избегать наружной и внутренней ротации, и отведения руки выше горизонтальной линии в процессе раздевания. Пациенты с разрывом ротаторной манжеты и уменьшением силы в плечевом суставе обычно просят о помощи во время раздевания. Частичная мышечная атрофия, а также нарушения симметрии лучше всего могут быть выявлены при сравнении обеих половин тела. При осмотре акромиально-ключичного сустава следует искать патологические выпячивания или ступенчатую деформацию, которые могут сопутствовать вывиху в акромиально-ключичном суставе. При разрыве длинной головки двуглавой мышцы в дистальной части плеча можно увидеть характерное мышечное выпячивание. Асимметрия левого и правого контуров плечевого сустава может указывать на лопаточно-грудной дисбаланс.
После общего осмотра врачу следует оценить неврологический статус пациента. Для подтверждения вертеброгенной природы боли (например, при корешковом синдроме) всегда нужно предварять исследование плечевого сустава исследованием шейного отдела позвоночника. Врач всегда должен выполнять тщательное неврологическое обследование соответствующего региона при наличии клинических подозрений. Специальные провоцирующие маневры, такие как тест Адсона и гиперабдукционный тест применяются для выявления синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка.
Пальпаторно следует оценить болезненность грудино-ключичного сустава, ключицы, акромиально-ключичного сустава, клювовидного отростка, межбугорковой борозды, а также большого и малого бугорков. Нужно определять активный и пассивный объем движений для сгибания/ разгибания, приведения/отведения и наружной/внутренней ротации в положении отведения плеча в дипазоне от 0 до 90°. Также необходимо сравнивать левую и правую стороны, используя нейтральное положение - ноль.
Только после тщательного клинического обследования можно сформировать корректные диагностические показания для возможных последующих диагностических визуализирующих или инъекционных тестов.
Рентгенограммы плечевого сустава (прямая и боковая) и специальные укладки для плечевого сустава показаны в качестве дополнения к клиническому обследованию. Они помогают дифференцировать костную патологию от поражения мягких тканей. УЗИ, МРТ и КТ также могут быть полезны для визуализации патологии плечевого сустава.
Тест ладони и пальца
Как правило, боль начинается в плечевом суставе и иррадиирует в верхнюю конечность. Пациенты обычно описывают эту боль двумя способами. «Симптом ладони» типичен для боли в плечелопаточном суставе и под-акромиальной области; пациент располагает кисть здоровой руки прямо под акромионом. «Симптом пальца» типичен для боли в акромиально-ключичном суставе; в этом случае пациент располагает второй палец здоровой руки прямо на пораженном акромиально-ключичном суставе.
Рис. 2.7 Симптом ладони и пальца, а Тест ладони. b Симптом пальца.
Симптом бурсита
Бурсы
Плечевой сустав окружен рядом бурс. Между собой сообщаются подлопаточная и подклювовидная бурсы, а поддельтовидная связана с подакромиальной. Вместе они образуют «подакромиальный дополнительный сустав» и обеспечивают мягкость движений между вращательной манжетой, и акромионом и акромиально-ключичным суставом, которые залегают поверхностнее. Патологические процессы в плечевом суставе вызывают отек стенок бурс, что провоцирует боль вследствие последующего сужения подакромиального пространства.
Симптом бурсита
Применяется для диагностики боли неясной этиологии в плечевом суставе.
Методика. Врач пальпирует переднелатеральную подакромиальную область указательным и средними пальцами.
Врач может расширить подакромиальное пространство, пассивно разгибая или переразгибая руку пациента своей второй рукой и смещая головку плеча первым пальцем кпереди. Это также дает возможность пальпировать верхнюю часть вращательной манжеты и ее прикрепление к большому бугорку плечевой кости.
Оценка. Локальная болезненность при пальпации подакромиального пространства подтверждает патологию подакромиальной бурсы, но также может указывать на повреждение вращательной манжеты.
Рис. 2.8 Симптом подакромиального бурсита
Тест Dawbarn
Симптом подакромиального бурсита
Методика. При дальнейшем отведении своей рукой умеренно отведенной ранее руки пациента, врач другой своей рукой пальпирует переднелатеральное подакромиальное пространство.
Продолжая пассивное отведение руки пациента вверх до 90°, врач прикладывает дополнительное давление на подакромиальное пространство.
Оценка. Подакромиальная боль, которая уменьшается при отведении, подтверждает бурсит или повреждение вращательной манжеты. При отведении дельтовидная мышца скользит над краем подакромиальной бурсы, тем самым уменьшая боль.
Рис. 2.9 Тест Dawbarn
Тест отведения рук из положения 0° (тест «стартера»)
Методика. Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление.
Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы (это напоминает движение руки, человека, дающего старт). Боль и особенно слабость в процессе отведения и удержания руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты.
Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов всегда характерны слабость и потеря функции.
Рис. 2.12 Тест отведения рук из положения 0°
Тест надостной мышцы Jobe (тест «пустой чашки»)
Методика. Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя.
При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения на 90°, горизонтального сгибания на 30° и ротации внутренней-нейтральной и наружной. Врач оказывает сопротивление этому движению прикладывая усилие к проксимальному отделу плеча во время отведения и горизонтального сгибания. Надостную мышцу лучше тестировать отдельно после выполнения электромиографии. Важно начинать с малого и постепенно усиливать давление на конечность, если пациент не ощущает боли.
Оценка. Если этот тест вызывает резкую боль и пациент не может удерживать руку в положении отведения 90° против силы тяжести, то это называется положительным симптомом падающей руки.
Верхняя часть вращательной манжеты (надостная мышца) лучше оценивается в положении внутренней ротации (с первым пальцем кисти, повернутым вниз, как при выливании жидкости из чашки), а передняя часть манжеты при наружной ротации (большой палец вверх - полная чашка). С целью дифференциальной диагностики можно проводить тест при отведении на 45°. Если доминирует импиджмент, и сухожилие не повреждено, то болевые ощущения будут меньше, а сила сопротивления больше. Тест может давать ложноположительный результат, если имеется патология длинной головки двуглавой мышцы.
Если во время проведения теста появляется боль, и пациент не может отвести руку до 90° и удерживать ее против силы тяжести, это указывает на разрыв сухожилия надостной мышцы или самой надостной мышцы, или невропатию надлопаточного нерва.
Сила надостной мышцы может не снижаться, если разорвано менее двух третей ее сухожилия.
Наблюдения с инъекциями в область надлопаточного и подмышечного нерва доказывают, что надостная и дельтовидная мышцы участвуют в отведении руки (Рис. 2.11). Надостная мышца, вместе с другими мышцами вращательной манжеты, вдавливает головку плечевой кости во впадину и отводит руку на первые 20°. Затем в дело вступает дельтовидная мышца. Поэтому даже при полном разрыве надостной мышцы конечность может иметь полный объем движений. Может наблюдаться слабость отведения конечности выше уровня плечевого сустава (90° и более).
На ЭМГ не находят отличий в электромиографической активности с рукой в положении внутренней ротации (классическое положение пустой чашки в тесте Jobe - первый палец направлен к полу) от положения полной наружной ротации руки (положение полной чашки).
Для уменьшения нагрузки можно проводить исследование силы надостной мышцы с согнутыми локтевыми суставами. Это менее болезненно для пациентов.
Рис. 2.13 а. Тест Jobe для надостной мышцы b. Тест Jobe для надостной мышцы с согнутыми локтевыми суставами. Конечность отведена до 90°, локтевые суставы согнуты
Тест подлопаточной мышцы
Методика. Этот тест является противоположным тесту наружной ротации. Локти пациента свисают вдоль туловища, но не касаются его; врач сравнивает пассивную наружную ротацию в обеих руках и затем активную внутреннюю ротацию в плечелопаточном суставе против сопротивления врача.
Оценка. Увеличение безболезненной пассивной наружной ротации и ослабление активной внутренней ротации в сравнении с противоположной стороной свидетельствует об изолированном разрыве сухожилия подлопаточной мышцы. Разрыв подлопаточной мышцы проявляется болью и ослаблением внутренней ротации. Снижение силы в сочетании минимальной болью более характерно для разрыва. Если боль сильная, то не всегда возможно отличить разрыв от тендинопатии.
Рис. 2.14. Тест подлопаточной мышцы
а. Пассивная наружная ротация b. Активная внутренняя ротация позади спины
Симптом удержания внутренней ротации (IRLS)
Методика. Пациент стоит. Его/ее руку врач пассивно разгибает и приводит в положение субмаксимальной внутренней ротации за спиной пациента. Следует избегать максимальной внутренней ротации, чтобы не допустить эффекта упругой отдачи капсулы. Затем пациента просят удержать это положение.
Оценка. При разрыве сухожилия подлопаточной мышцы пациент не в состоянии активно сохранить положение субмаксимальной внутренней ротации. Рука отскакивает к спине. Этот тест особенно хорошо подходит для клинического исследования верхней части сухожилия.
Рис. 2.15 Симптом удержания внутренней ротации
а. Рука в положении субмаксимальной внутренней ротации b. Упругий отскок руки при наличии разрыва подлопаточной мышцы
Тест отрыва Gerber («Lift-off»)
Методика. Пациент кладет себе на спину кисть тыльной поверхностью в положении внутренней ротации конечности. Затем пациент пробует отвести, оторвать кисть от спины. Если пациент может это выполнить, врач прикладывает к кисти пациента нарастающее усилие, чтобы вернуть руку в прежнее положение, определяя тем самым силу подлопаточной мышцы и повреждение лопатки под динамической нагрузкой.
Оценка. Если имеется разрыв сухожилия или недостаточность подлопаточной мышцы, пациент не сможет преодолеть сопротивление, приложенное к его руке врачом. Если максимальная внутренняя ротация невозможна из-за выраженной боли, то можно выполнить тест давления на живот.
Поскольку у многих пациентов с подвывихом двуглавой мышцы плеча также имеются частичные или полные разрывы подлопаточной мышцы, положительный тест отрыва заставляет думать также о патологии сухожилия двуглавой мышцы.
Книга известного немецкого специалиста К. Букупа, ушедшего из жизни в 2010 г., переработанная и дополненная его сыном, д-ром Й. Букупом, успешно выдержала пять изданий на немецком, четыре на испанском и польском языках, три издания на английском и итальянском языках, а также переведена и переиздана на китайском, португальском, французском и греческом языках. Первое и второе издание на русском языке имели ошеломляющий успех у читателей.Третье издание вновь существенно переработано. Обновлен материал всех глав. Включены новые тесты, удалены некоторые повторы, и теперь книга содержит свыше 300 безопасных клинических тестов, простых и информативных, позволяющих оценить состояние костей, суставов, мышц, осанки, венозных и артериальных сосудов, ЦНС. Все значимые клинические тесты изложены шаг за шагом, с помощью лаконичного текста и 614 рисунков. Удобная компоновка и четкая структура книги помогают быстро найти подходящее исследование. Представлены сравнительные оценки всех тестов в целях дифференциального диагноза, даны рекомендации по ведению пациента.
Отличительной особенностью издания являются оригинальные схемы диагностических алгоритмов в начале каждой главы.
Для ортопедов, травматологов, невропатологов, ревматологов, педиатров, хирургов и врачей других специальностей.
► Методика. Пациент на спине. Врач удерживает коленный сустав в положении сгибания между 15° и 30°.
В этом положении особенно существенна роль стабилизирующей функции передней крестообразной связки (ПКС) в изменении направления и ограничении движений. В таком положении, когда коленный сустав приближается к разгибанию, недостаточность передней крестообразной связи может наблюдаться как латеральный подвывих проксимального отдела большеберцовой кости (смещение оси).
Голень необходимо слегка ротировать кнаружи и усилие, направленное на смещение голени кпереди, следует прикладывать к заднемедиальному отделу.
► Оценка. Повреждение передней крестообразной связки имеет место, если наблюдается смещение голени относительно бедра. Конечная точка смещения должна быть неопределенной и постепенной без четкой границы окончательного смещения; если имеется жесткое ограничение смещения, то это указывает на определенную стабильность передней крестообразной связки. Жесткая конечная точка смещения в пределах 3 мм характеризует полную стабильность передней крестообразной связки; при наличии смещения больше 5 мм является подтверждением относительной стабильности передней крестообразной связки, как бывает после перенесенного растяжения.
Следует заподозрить травматическое повреждение крестообразной связки, если конечная точка смещения неопределенная или отсутствует. При наличии выдвижного ящика свыше 5 мм, для исключения врожденной слабости связочного аппарата, необходимо проводить сравнительное исследование другого сустава.
Положительный тест Lachman надежно указывает на недостаточность передней крестообразной связки. Если бедро плохо стабилизировано, если имеются повреждения мениска или дегенеративные изменения, такие, как остеофиты на межмыщелковом возвышении, блокирующие смещение, или голень находится в положении внутренней ротации, тест может быть ложноотрицательным.
► Примечание. В своей диссертации 1875 г. греческий врач Georg Noulis описал тест крестообразных связок в положении почти полного разгибания в коленном суставе, точно такой же как тест, известный сегодня как тест Lachman, который не был описан или так назван до 1976 г.
Рис. Тест Lachman. а Начальное положение. b Передний выдвижной ящик
Книга известного немецкого специалиста К. Букупа, ушедшего из жизни в 2010 г., переработанная и дополненная его сыном, д-ром Й. Букупом, успешно выдержала пять изданий на немецком, четыре на испанском и польском языках, три издания на английском и итальянском языках, а также переведена и переиздана на китайском, португальском, французском и греческом языках. Первое и второе издание на русском языке имели ошеломляющий успех у читателей.Третье издание вновь существенно переработано. Обновлен материал всех глав. Включены новые тесты, удалены некоторые повторы, и теперь книга содержит свыше 300 безопасных клинических тестов, простых и информативных, позволяющих оценить состояние костей, суставов, мышц, осанки, венозных и артериальных сосудов, ЦНС. Все значимые клинические тесты изложены шаг за шагом, с помощью лаконичного текста и 614 рисунков. Удобная компоновка и четкая структура книги помогают быстро найти подходящее исследование. Представлены сравнительные оценки всех тестов в целях дифференциального диагноза, даны рекомендации по ведению пациента.
Отличительной особенностью издания являются оригинальные схемы диагностических алгоритмов в начале каждой главы.
Для ортопедов, травматологов, невропатологов, ревматологов, педиатров, хирургов и врачей других специальностей.
Период новорожденности (неонатальный период) является драматическим этапом развития, в котором сложным и противоречивым образом переплетаются физиологические, адаптационные и иногда патологические процессы в организме младенца.
Судороги новорожденных (неонатальные судороги — НС) представляют собой феномен, отражающий многочисленные изменения, разнообразно
распределяющиеся по отдельным «осям» понимания существования нервной системы ребенка (генетическое/эпигенетическое; нормальное/патологическое; оптимальное/субоптимальное; структурное/функциональное; фокальное/генерализованное и т.д.).
Необходимо обозначить, что периодом новорожденности называют период от момента рождения до 28 сут. жизни после рождения включительно у доношенного ребенка (или до 44 нед. постменструального возраста [ПМВ] у недоношенного ребенка). Новорожденных детей классифицируют по сроку гестации и массе при рождении следующим образом (табл. 0.1).
Если с понятием новорожденности имеется установленная четкость, то значение термина «судороги» различается в разных языках.
В русском языке слово «судороги» носит двоякий смысл: 1) приступ с конвульсиями; 2) неконтролируемое сокращение мышц (например, икроножных). В англоязычной литературе имеется существенное различие между этими понятиями: «судороги» как конвульсивный приступ обозначаются «seizures» или «fts», «судороги» как неконтролируемое напряжение мышц — «crampy».
Существует несколько определений НС.
В соответствии с холистическим определением M.C.Victorio (2022), НС представляют собой ненормальные электрические разряды нервной системы новорожденного, обычно проявляющиеся стереотипной мышечной активностью или автономными (вегетативными) изменениями. Диагноз подтверждается электроэнцефалографией (ЭЭГ), необходим поиск причин; лечение зависит от причины.
НС — это патологические стимул-независимые, стереотипные, как правило, повторные и относительно кратковременные, имеющие отчетливое начало и окончание клинические феномены, манифестирующие в различных комбинациях пароксизмальными изменениями основных неврологических функций новорожденного, являющихся следствием чрезмерных разрядов нейронов коры головного мозга (Pressler R.M. et al., 2021).
Таблица 0.1. Классификация новорожденных по сроку гестации и массе при рождении (Karnati S. et al., 2020)
Наиболее известным определением НС является следующее: пароксизмальное нарушение неврологических функций (моторных, поведенческих, вегетативных), которое наблюдается в первые 28 дней жизни у доношенных новорожденных и до 44 нед. гестации у недоношенных новорожденных (Volpe Ј.Ј., 1989).
В связи с этим необходимо упомянуть несколько определений пароксизма, закрепленных в русских толковых словарях.
Пароксизм, -а, м. (спец. и книжн.). Внезапный и сильный приступ (болезни, чувства). П. малярии. П. смеха. В пароксизме отчаяния. Прил. пароксизмальный, -ая, -ое. (Толковый словарь под ред. С.И.Ожегова и Н.Ю.Шведовой).
Пароксизм, м., греч. Приступ, припадок болезни или сильной страсти. Пароксизм лихорадки у него через день. Он в пароксизме исступленья. (Толковый словарь В.И.Даля).
Пароксизм, -а, м. (греч. paraxysmos; букв. раздражение) (книжн.). 1. Периодически возвращающийся приступ болезни (мед.). Пароксизм лихорадки. 2. (перен.) Внезапный приступ какого-нибудь сильного душевного возбуждения и его внешнее проявление. В пароксизме страсти.
Пароксизмы смеха все еще схватывали его (М. Горький). (Толковый словарь русского языка под ред. Д. Н. Ушакова).
Пароксизм — усиление какого-либо болезненного припадка (лихорадки боли, одышки) до наивысшей степени; иногда этим словом обозначают также периодически возвращающиеся приступы болезни, например болот. ной лихорадки, подагры. (Энциклопедический словарь Ф. А. Брокгауза и И. А. Ефрона).
НС относят к зависимым от возраста судорожным состояниям, при этом их не выделяют в отдельную группу эпилептических синдромов, а классифицируют в соответствии с общими принципами для детей разных возрастных групп (Заваденко А. Н. и др., 2013).
Более чем 30-летний опыт изучения рассматриваемого состояния позволяет выделить три этапа изменений отношения к НС. В значительной степени эта этапность обусловлена изменением технической оснащенности неонатологических отделений и характером теоретических знаний. С конца 1970-х годов до начала 1990-х годов при редкой возможности проведения ЭЭГ доминировала тактика интерпретации НС как эпилепсии, требующей длительной антиконвульсантной терапии. С начала 1990-х годов при более широком использовании ЭЭГ в неонатологии было описано значительное число случаев НС, не имеющих под собой очевидных причин и электрографической основы, что сформировало более сдержанное к ним отношение и назначение короткого (не более мес.) противосудорожного лечения.
Последние два десятилетия ознаменовались серией работ, раскрывающих генетическую, нейрохимическую и нейрофизиологическую основу НС и связь ряда НС с развитием эпилепсии, а также формированием когнитивных и поведенческих расстройств.
Возможная ассоциация НС с эпилепсией требует разъяснения основных понятий последнего заболевания.
В соответствии с определением lLAE, принятом в 2005 г., эпилепсия расстройство головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к эпилептическим приступам, а также нейробиологическими когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Это определение эпилепсии предусматривает развитие хотя бы одного эпилептического приступа.
Эпилептический приступ — преходящие клинические проявлении, неспецифической патологической избыточной или синхронной нейрональной активности головного мозга (Fisher R.S. et al., 2014).
Эпилептические спазмы — эпилептические приступы с внезапным сги банием, разгибанием или смешанного сгибательно-разгибательного типе вовлекающие преимущественно проксимальную и туловищную мускула туру, которые обычно длительнее миоклонических, но короче тонически приступов и длятся около 1 с (Мухин К. Ю., Миронов М. Б., 2014).
Генерализованным эпилептическим называется приступ, исходящий из фокального участка головного мозга, способный как к распространению в пределах одного полушария, так и к переходу на противоположное полушарие, создавая эпилептические нейрональные сети. Билатеральные нейрональные сети могут вовлекать как корковые, так и подкорковые структуры. Генерализованные приступы могут быть билатеральными, асимметричными, локализация очага может изменяться от приступа к приступу.
Фокальный эпилептический приступ определяется как приступ, исходящий из фокального участка головного мозга с формированием эпилептической нейрональной сети, ограниченной одним полушарием. При фокальном приступе возможны изменения границ нейрональной сети, а также переход на противоположное полушарие.
Эпилептический статус (ЭС) — судорожный приступ продолжительностью не менее 30 мин или повторяющиеся приступы без полного восстановления неврологического статуса между ними, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6—18 0/0 случаев, у детей — 3—694). По определению ЭС — иное качественное состояние (по сравнению с одиночным судорожным приступом), характеризующееся недостаточностью механизмов, ответственных за окончание эпилептического приступа или инициации механизмов, которые ведут к аномально пролонгированному приступу (Карлов В. А., 2016).
Бессудорожный ЭС — состояние продолжающихся (или не имеющих интервалов) приступов без конвульсий длительностью более 30 мин (Sutter К., Kaplan P.W., 2012).
Совокупность эпилептогенных нейронов, организованных определенным образом в нейрональные ансамбли, составляет эпилептический очаг. Для него характерны повышение синаптической проводимости вследствие изменения синаптического аппарата, синхронность и синфазность разрядов эпилептических нейронов (Зенков Л. Р., Ронкин М. А., 1982).
Эпилептическая система включает структуры, активизирующие эпилептический очаг, пути распространения эпилептического разряда и образования, способствующие его генерализации.
Эпилептический синдром — группа клинических симптомов, которые четко представлены устойчивой совокупностью электроклинических признаков (ЭЭГ-паттернов, нарушения развития, когнитивных, моторных Функций) и в совокупности предполагают постановку особого диагноза (Berg А. T. et al., 2010).
Эпилептическая энцефалопатия (ЭЭ) — состояние, при котором эпилептическая активность сама по себе может способствовать возникновению тяжелых когнитивных и поведенческих нарушений, кроме и сверх тех нарушений, которые являются ожидаемыми при самом заболевании (например, ПРИ кортикальных мальформациях) и которые с течением времени могут ухудшаться. ЭЭ с ранним началом (ранние, или неонатальные) — состояния, при которых отмечается эпилептическая активность, ассоциируются с частыми судорожными приступами, в большинстве своем характеризуются фармакорезистентностью и значительно нарушают развитие головного мозга (Scheffer Т.Е. et al., 2017).
Фармакорезистентная эпилепсия — это форма заболевания, при которой противосудорожные препараты в адекватных дозах и комбинациях оказываются неэффективными, что приводит к тяжелым последствиям связанным с ухудшением психического и когнитивного состояния Человека и социальной дезадаптации.
По словам выдающегося отечественного детского врача И. М. Воронцова, педиатрия как медицинская наука радикально отличается от медицины взрослых, так как представляет собой сочетание медицины развития и медицины болезней. В соответствии с основными принципами неврологии детского возраста как неврологии развития существует представление о преемственности неврологических функций у плода, новорожденных и детей старшего возраста (Casaer Р., 1979; Prechtl H.F.R., 1984; Casaer Р., Lagae L., 1991). Значительная часть навыков возникает на самых ранних этапах онтогенеза и преемственно, континуумом, проходя через критический период родов, продолжается постнатально. В таблице 0.2 сделана попытка суммировать данные различных исследователей о формировании неврологических (в первую очередь, двигательных) функций у плода.
Как видно из таблицы, по крайней мере два феномена развития (startles, blink-рефлекс) могут быть рассмотрены как пароксизмальные, а при более широком взгляде на данный вопрос за пароксизмальные явления могут приниматься также позывы на мочеиспускание, потягивания и протрузия языка.
Между тем эволюционные пароксизмальные явления у плода необходимо отличать от заведомо патологических состояний, к которым можно отнести внезапные изменения количества движений плода и фетальные приступы. C. Einspieler и соавт. (2012) следующим образом систематизировали первый тип нарушений (табл. 0.3).
Внутриутробные, или фетальные, судороги впервые были описаны M.К.El-Din (1960). Фетальные судороги являются ультразвуковой находкой или отмечаются беременной женщиной, относятся к раритетному феномену, описываются казуистически.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) показывают, что внутриутробно у плодов встречаются эпизоды быстрых резких подергиваний головой и всеми конечностями. Они могут длиться 5—10 с, повторяться каждые 20—30 секунд в течение 3—5 мин с интервалом 5—10 мин, в течение которого движения плода отсутствуют. В некоторых случаях судорожные приступы могут быть «мягкими», в виде множественных контрактур конечностей (Amiel-Tison С. et al., 2006; Conover W.B. et al., 1986; Skupski D.W. et al., 1996).
Таблица 0.2. Формирование основных функций у плода (Herschkowitz Н., 1988; prechtl H.F.R., Einspieler С., 1998; Einspieler С. et al., 2012)
Функции
Срок формирования, недели гестации
Нейрофибрилляция первичных эфферентных миобластов
4
Рефлекторный ответ на прикосновение
Startle (вздрагивание)
7
Генерализованные движения
8
Икота
8
Изолированное движение руки
9
Изолированное движение ноги
9
Нерегулярные дыхательные движения
9
Позывы на мочеиспускание
9
Анте- и ретрофлексия головы
10
Поворот головы
10
Открывание рта (опускание нижней челюсти)
10
Кистелицевой контакт
11
Stretch (потягивание)
12
Сжимание и разжимание пальцев
12
Зевание
12
Протрузия языка
13
Изолированное движение пальцами
13
Сосание - глотание
14
Временной паттерн двигательной активности
14
Координированные движения
16
Медленные движения глаз
16
Быстрые движения глаз
20
Цикличность двигательной активности
21
Blink-рефлекс (мигательный рефлекс) на виброакустическую стимуляцию
22
Латерализация положения головы
28
Формирование фаз сна
34
Регулярные дыхательные движения
35
Habituation (адаптация) к повторным вибротактильным стимулам
38
D.W.Skupski и соавт. (1996) выделяют два типа судорожных движений у плода: повторное эпизодическое движение с постоянным течением и судорожным эпизодом; регулярное движение с постоянной частотой и судорожной активностью.
Таблица 0.3. Внезапные изменения количества движений у плода
Среди причин указывают на пороки развития мозга, приобретенные поражения мозга плода, врожденный артрогрипоз вследствие мышечной дистрофии, дефицит пиридоксина или тяжелое маловодие.
Вопрос о преемственности фетальных и неонатальных судорог остается открытым.
Настоящая монография явилась результатом многолетних исследований в ряде медицинских учреждений Санкт-Петербурга: Перинатального центра Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета, детской городской больницы Св. Ольги, родильного дома №16. Авторы выражают глубокую благодарность всем сотрудникам, оказывавшим содействие на различных стадиях этой работы.
Эпидемиология
В литературных источниках не существует единого мнения относительно встречаемости судорог среди новорожденных (Kumar A. et al., 2007). Недостаток достоверных данных о распространении судорог среди новорожденных может быть обусловлен отсутствием единой клинической концепции, касающейся как определения НС, так и диагностически-терапевтической тактики. Различие феноменологических подходов к трактовке судорог у новорожденных в различных медицинских центрах обусловлено отсутствием устоявшегося определения НС.
Сложность диагностики НС также определяется нейрофизиологическими особенностями новорожденных детей, стертостью и многообразием клинических проявлений НС, своеобразием клинико-электрографических коррелятов. В последнее время фундаментальная эпилептология рассматривает эпилепсию как болезнь нейрональных сетей (Gleichgerrcht Е., 2015). Согласно современной доктрине эпилепсии, морфофункциональные особенности головного мозга у новорожденных детей, особенно у недоношенных, и прежде всего незрелость нейрональных сетей, определяют феноменологически слабую очерченность клинического проявления судорожных приступов. N.Laroia (2000) полагает, что диагностика НС нередко вызывает трудности, поскольку феноменологически эпилептические приступы у младенцев не так хорошо оформлены и структурно организованы, как у детей более старшего возраста.
Так, у недоношенных новорожденных судорожные приступы характеризуются стертой клинической картиной: недлительные, двигательный компонент преимущественно проявляется в виде клонических приступов, моторный репертуар часто напоминает физиологическую двигательную активность (Plecko В., 2012). Отмечено, что у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела встречаются преимущественно электрографические судороги, и иктальный период может не иметь клинической манифестации, что значительно затрудняет диагностику (Boylan G.B. et al., 2013).
Во многих неонатальных центрах и отделениях диагностика НС основана преимущественно на клинических критериях, т.е. без ЭЭГ-подтверждения (Shewmon D., 1990; Massey S. et al., 2018). Последний факт также осложняет получение достоверной статистической картины встречаемости НС.
Если основываться только на визуальной оценке пароксизма, существуют определенные сложности дифференциации эпилептических и неэпилептических феноменов. Недооценка тяжести неврологических расстройств у новорожденных может быть причиной гиподиагностики НС, позднего начала лечения и, соответственно, возрастания рисков развития неблагоприятных исходов; и наоборот, гипердиагностика влечет за собой назначение патогенетически необоснованной, потенциально небезопасной терапии (Пальчик А.Б., Понятишин А.Е., 2018).
Выявленные за последние десятилетия данные указывают, что нередко при пароксизмальных феноменах, традиционно считающихся НС, отсутствуют иктальные (приступные) электрографические паттерны. С другой стороны, у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, иногда на ЭЭГ регистрируется приступная субклиническая эпилептиформная активность при отсутствии у ребенка в этот момент каких-либо пароксизмальных проявлений. Эти состояния определяют как феномен электроклинической диссоциации (ЭКД). Установленные факты представляют трудности корректной диагностики НС и интерпретации ЭЭГ-изменений, выбора оптимальной тактики лечения, ведения новорожденных и прогнозирования исходов (Weiner S. et al., 1991; Boylan G. et al., 2002).
В исследованиях 80-х годов прошлого столетия, основанных на клинических критериях диагностики, указывалось, что судороги встречаются у 0,5-0,8% доношенных новорожденных, достигая 22,7% у детей с экстремально малым сроком гестации (Bergman I. et al., 1983). В более поздних исследованиях показано, что НС без электрографического подтверждения встречаются у 0,2-0,3% доношенных и у 1,1-2% глубоко недоношенных (Ronen G. et al., 1999).
Изучение влияния гестационного возраста на частоту развития судорог в большой когорте новорожденных показало, что самой низкой частота НС была у новорожденных, родившихся между 30-й и 36-й неделями гестации (4,8%), в то время как максимальные значения отмечались у младенцев, рожденных до 30-й (11,9%) и после 36-й недели гестации (14,1%) (Sheth R. et al., 1999). В работе L.Hellstrflm-Westas и соавт. (2008) было показано, что встречаемость НС у недоношенных новорожденных с ПМВ менее 28 нед. составила 21,9 на 1000, а у новорожденных с ПМВ 37-41 нед. -1,7 на 1000. Данный факт неудивителен, поскольку внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и гипоксическое поражение мозга как наиболее вероятные триггеры судорог в неонатальном периоде чаще всего встречаются именно на полярных сроках гестационного возраста (Bassan Н. et al., 2008).
НС практически в 2 раза чаще развиваются у новорожденных мужского пола (64,1%), чем у новорожденных женского пола (35,9%) (Singh S.D. et al., 2018). Схожие результаты получены D.K.Shah и соавт. (2010), которые показали, что в первые 74 часа жизни электрографические судороги регистрируются преимущественно у недоношенных новорожденных (до 30 нед. гестации) мужского пола (до 64%).
Причины гендерных различий структуры и функции головного мозга в норме и при различных поражениях у младенцев проанализированы нами ранее (Пальчик А. Б., 2021).
Различие данных о встречаемости судорог у новорожденных определяется методологией диагностики. При использовании электрографических методов подтверждения НС частота распространения значительно снижается. Электрографически подтвержденные судороги, т.е. истинные эпилептические приступы, отмечают в 0,7-2,7 случая на 1000 живорожденных (Sheth R.D. et al., 1999). В исследовании M. Carrascosa и соавт. (1996) в группе доношенных детей электрографическое подтверждение судорог отмечалось в 0,14% случаев, среди новорожденных 32-36 нед. гестации частота составила 1,3%, а среди детей с экстремально малым сроком гестации полная клинико-электрографическая корреляция была выявлена в 2,8% случаев. Показано, что в первые 3 суток среди 77 недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела электрографически подтвержденные судороги были выявлены только у одного ребенка (Weeke L.C. let al., 2017).
Следует отметить, что риск развития НС увеличивается у новорожденных, находящихся в тяжелом/критическом состоянии. Частота развития НС в отделениях реанимации возрастает до 25% (Faiz N. et al., 2009).
Частота электрографических судорог, т.е. регистрации иктальной активности при отсутствии клинических пароксизмов, неизвестна. М.Scher и соавт. (1993) отмечали иктальную активность на ЭЭГ у доношенных и недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, достоверно чаще, чем случаи полного клинико-электрографического совпадения.
Имеются сведения о высокой частоте развития электрографических судорог у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ), по данным отдельных авторов - до 50-80%; многие из этих случаев остаются недиагностированными (Glass Н.С. et al., 2016).
Таким образом, несмотря на различный подход к диагностике НС (клинические, клинико-электрографические, электрографические судороги), приведенные данные отражают общую тенденцию снижения частоты развития судорог с увеличением гестационного возраста новорожденных. Тот факт, что судорожный синдром чаще регистрируется у недоношенных, можно объяснить анатомо-физиологическими особенностями, а также обширным спектром и высокой частотой церебральной патологии, которая встречается у этой категории детей.
Этиология
НС в большинстве случаев являются проявлением церебральных повреждений, таких как острый церебральный инсульт, ГИЭ, внутричерепные геморрагии, сосудистые инфаркты, а также нейроинфекций, электролитно¬метаболических нарушений. В этих случаях они могут характеризоваться транзиторным характером. Однако НС могут являться клиническим дебютом эпилепсии при статичных неврологических расстройствах, например при корковых мальформациях, факоматозах, системных метаболических энцефалопатиях, генетических и хромосомных синдромах (Soul J., 2018; Okumura А., 2012). Основные этиологические факторы НС представлены в таблице 2.1.
Некоторые дополнительные характеристики НС различной этиологии систематизированы в таблице 2.2.
Результаты масштабного проспективного исследования, выполненного Н.С.Glass и соавт. (2016), свидетельствуют о том, что основными причинами развития судорог у новорожденных являются перинатальное гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга - ГИЭ (38%) и ишемический инсульт (18%). Среди более редких причин развития НС отмечены внутричерепные кровоизлияния (12%), генетические ЭЭ (6%), церебральные мальформации (4%).
Заметное место в этиологической структуре НС занимают пороки развития нервной системы. На долю нарушений развития ЦНС приходится более 30% всех пороков, обнаруживаемых у детей. При среднем показателе 2,16 на 1000 родившихся частота врожденных пороков ЦНС в различных странах значительно колеблется (Aldo R. et al., 2000).
Во многих случаях пороки развития головного мозга входят в состав того или иного генетического синдрома и характеризуются чрезвычайным полиморфизмом неврологических проявлений, характер которых зависит от локализации и степени поражения ЦНС. У большинства таких детей отмечаются резистентные эпилептические пароксизмы, дебютирующие в неонатальном периоде (табл. 2.3). Чаще всего НС бывают ассоциированы с аномалиями мозолистого тела, голопрозэнцефалией, септооптической дисплазией, гемимегалэнцефалией. Аномалии нейрональной миграции (лиссэнцефалия, пахигирия, шизэнцефалия, гетеротопии нейронов, полимикрогирия, фокальные дисгенезии коры) также являются причиной формирования судорожного синдрома (Эпилепсии и судорожные синдромы у детей, 1999).
Нарушение обмена аминокислот, жиров, углеводов, витаминов
Синдром неонатальной абстиненции
Прием матерью наркотиков, анестетиков, противосудорожных препаратов
Постнатальная черепно-мозговая травма
Отек мозга, паренхиматозные геморрагии, субдуральные и субарахноидальные
кровоизлияния
Вторичные гемодинамические и метаболические нарушения при соматических заболеваниях
Врожденные пороки сердца, патология печени, почек и эндокринной системы, сепсис,
церебральные нарушения в послеоперационном периоде
Неонатальные эпилептические синдромы
Идиопатические семейные и несемейные НС, синдром Отахары, ранняя миоклоническая энцефалопатия
Этиологический
Основные характеристики
ГИЭ
Наблюдается у недоношенных и доношенных детей Механизм-чрезмерная деполяризация, вызванная нарушением АТФ-зависимого транспорта
Дебют приступов в течение первых 72 часов жизни (чаще от 4 до 24 ч после рождения) фрагментарные, клонические или миоклонические приступы
Интракраниальные геморрагии
Чаще встречаются у недоношенных младенцев
ВЖК (чаще у недоношенных детей, особенно родившихся до 34-й недели)
Паренхиматозное кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние (чаще встречается у доношенных детей)
Субдуральное кровоизлияние, обычно связанное с ушибом головного мозга (чаще у доношенных младенцев)
Субгалеальное кровоизлияние
Доминируют фрагментарные приступы
Нарушение обмена аминокислот, жиров, углеводов, витаминов Дебют пренатально - аномальные внутриутробные движения плода (трепетание, икота)
Мультифокальные и генерализованные миоклонические судороги, часто сочетаются с аномальными движениями глаз, гримасами, возбудимостью
Расстройства, приводящие к дефициту ключевых метаболитов, дебютируют в первые часы жизни (например, пиридоксин-зависимые судороги). Расстройства, возникающие в результате накопления токсичного продукта, могут проявляться позже. Чаще после начала кормления Неонатальные судороги могут сопровождаться метаболическим ацидозом, нарушением электролитного баланса такими симптомами, как рвота, метеоризм, непереносимость пищи
Транзиторные метаболические нарушения
Церебральные мальформации
Гипо/гипергликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипо/гипернатриемия, нарушения цикла мочевины, приводящие к гипераммониемии и др,
Полимикрогирия, лиссэнцефалия, гетеротопии, гемимегалоцефалия, фокальная кортикальная дисплазия
Хромосомные и генетические синдромы
Синдром Дауна, кольцевая хромосома 14, болезнь Цельвегера, неонатальная адренолейкодистрофия и др.
Прием матерью наркотических веществ, анестетиков, противосудорожных препаратов
Постнатальная черепно-мозговая травма
Отек мозга, паренхиматозные геморрагии, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния
Вторичные гемодинамические и метаболические нарушения при соматических заболеваниях
Врожденные пороки сердца, патология печени, почек и эндокринной системы, сепсис, постоперационные осложнения ЦНС
Неонатальные эпилептические синдромы
Семейные неонатальные судороги: результат генной мутации; наблюдаются в течение первых нескольких месяцев и ассоциированы с благоприятным неврологическим прогнозом
Доброкачественные неонатальные судороги: дебютируют обычно на 5-й день жизни, чаще мультифокальные Генетические нарушения, вызывающие неонатальные эпилепсии: энцефалопатия развития, ЭЭ с ранним началом, синдромы Отахары, Копполы и др.
Большинство исследователей отмечают различие этиологических факторов НС у доношенных и недоношенных новорожденных. Причины судорог у новорожденных детей различного срока гестации представлены в таблицах 2.4 и 2.5.
В настоящее время происходит пересмотр роли гипоксии-ишемии как основного этиологического фактора судорог у новорожденных, и, по мнению исследователей, ведущей причиной развития НС может служить наследственная каналопатия (Nunes M.L. et al., 2019).
Изучение перинатального анамнеза новорожденных с НС позволило выделить анте- и интранатальные факторы риска развития НС (табл. 2.6.).
Таблица 2.3. Хромосомные синдромы, ассоциированные с НС (Эпилепсии и судорожные синдромы у детей, 1999)
Таблица 2.4. Сравнительная характеристика причин НС у доношенных и недоношенных детей (Manoj D. et al., 2019)
Основное заболевание
Недоношенные новорожденные, %
Доношенные новорожденные, %
Перинатальная гипоксия
11,1
59,1
Септицемия
50,0
28,5
Метаболические нарушения
33,3
6,1
Внутричерепные кровоизлияния
5,5
2,0
Неизвестные причины
-
4,0
Представляют интерес наблюдения о развитии НС в зависимости от постнатального возраста (табл. 2.7). Пик заболеваемости приходится на возраст от 12 до 24 ч, время дебюта зависит от этиологии процесса и базовой терапии. Чаще приступы прекращаются к 72 ч жизни (Boylan G. et al.. 2013).
Таблица 2.5. Сравнительная характеристика причин НС у доношенных и недоношенных детей (Glass Н.С. et аI2017; Patil S.V. et al., 2018)
Этиологический фактор
Недоношенные новорожденные
Доношенные новорожденные
ОНМТ, ЭНМТ
ПМВ >34 нед.
Внутричерепные кровоизлияния
ВЖК (++)
-
САК, паренхиматозные инфаркты (++)
гиэ
+
++
++
Ишемический инсульт
-
+
++
Гипогликемия
++
+
+
Врожденные инфекции головного мозга (менингиты, менингоэнцефалиты)
++
+
+
Сепсис
+
++
++
Наследственная эпилепсия
-
+
++
Метаболические энцефалопатии (НБО)
-
+/-
+
Неизвестные факторы
+ (11%)
+ (8%)
Черепно-мозговая травма
-
+/-
+
Примечания: OHMT - очень низкая масса тела; ЭНМТ - экстремально низкая масса тела; ИБО - наследственные болезни обмена веществ; САК - субарахноидальные кровоизлияния.
Таблица 2.6. Анте- и интранатальные предикторы развития НС (Морозова Е.А., 2021)
Факторы риска
Частота, %
Антенатальные
Угроза прерывания беременности
32,4
Внутриутробные инфекции
21,6
Хроническая фетоплацентарная недостаточность
43,2
Анемия
40,5
Интранатальные
Родостимуляция
62,2
Акушерское пособие
43,2
Обезболивание родов
37,8
Обвитие пуповиной шеи плода
54,1
Таблица 2.7. Типичное время дебюта НС при различных заболеваниях (Queensland Clinical Guidelines, 2019)
Типичное время дебюта, сутки жизни
Основные заболевания
1
Травматическое повреждение мозга
Кровоизлияние - субарахноидальное, внутрижелудочковое, внутримозговое, субдуральная гематома, субгалеальное Ишемический инсульт (ГИЭ), артериальный инсульт Нейроинфекции: вирусный или бактериальный менингоэнцефалит
Гипогликемия (недоношенный или малый для гестационного возраста новорожденный, гестационный диабет у матери, полицитемия)
Тяжелые нейрометаболические расстройства (дефицит сульфитоксидазы, некетотическая гиперглицинемия, дефекты цикла мочевины)
Абстинентный синдром новорожденного
Открытые в последние десятилетия тонкие молекулярно-мембранные возрастозависимые (транзиторные) механизмы функционирования клеточной мембраны «незрелого» нейрона отчасти приблизили к пониманию повышенной склонности развивающегося мозга к судорожной активности. Особенности формирующегося мозга, способствующие развитию дисбаланса ионного равновесия на мембране клетки, в результате которого под действием триггерных факторов (гипоксия-ишемия, метаболические, электролитные нарушения и др.) может возникнуть чрезмерная деполяризация нейрона (Holmes G. et al., 2002; Katsarou A.-M. et al., 2018), перечислены ниже.
• Повышенная, по сравнению со «зрелым» нейроном, внутриклеточная концентрация ионов хлора вследствие того, что в раннем периоде «незрелый» хлоридный котранспортер NKCC1 превалирует над «зрелым» КСС2. Активация в этих условиях ГАМКергических мембранных рецепторов приводит не к поступлению ионов хлора внутрь клетки (гиперполяризация), как происходит в «зрелом мозге», а наоборот, по градиенту концентрации активируется выход хлорид-аниона во внеклеточное пространство (деполяризация). Соответственно,
«тормозной» нейромедиатор ГАМК в первые дни и недели жизни детей обладает парадоксальным «возбуждающим» эффектом.
• В первые недели жизни отмечается более значительная экспрессия, по сравнению со зрелым мозгом, глутаматергических (возбуждающих) мембранных рецепторов - NMDA и АМРА.
Наряду с этим показано, что недостаточное развитие корковой нейрональной сети, незавершенность синаптогенеза, формирования борозд и извилин мозга, нейротрансмиттерная незрелость определяют ведущую роль лимбической системы, диэнцефальных и стволовых структур в развитии у новорожденных детей судорог, манифестирующих в виде оролингвальных, окулярных, респираторных, вегетативных приступов (Glass Н.С., 2014; Baumgartner С. et al., 2001). Несовершенство нейротрансмиттерной системы у недоношенных новорожденных предполагает повышенную чувствительность к температурному триггерному фактору в развитии судорог, особенно с формированием фокальных изменений в лобно-височных долях. Эпилептогенез мигрирующих парциальных приступов у новорожденных, в том числе у недоношенных детей, обусловлен повреждением подкорковых ганглиев (Dulac О. et al., 2013).
В норме стабильный мембранный потенциал нейрона обеспечивают динамические процессы деполяризации и реполяризации (Volpe J.J., 2001; Jensen F., 2009). Результатом избыточного поступления ионов натрия в клетку и выведения калия из клетки является деполяризация нейрона. Интенсивность электролитных трансмембранных потоков определяется активностью АТФ-зависимых ионных насосов. Усиление мембранной деполяризации нейронов незрелого мозга, особенно в период новорожденности, может быть обусловлено нейрофизиологическими механизмами, запускаемыми повреждениями головного мозга (Rakhade S.N., Jensen F.E., 2009).
В рассматриваемый период онтогенеза основной механизм деполяризации нервной клетки осуществляется внутриклеточной аккумуляцией анионов хлора и в некоторой степени угольной кислоты при участии ГАМК и Na‘,K+-котранспортера хлора 1-го типа - NKCC1. Выведение ионов хлора осуществляется активацией котранспортера 2-го типа (КСС2). Оба котранспортера хлора являются АТФ-активируемыми белками, работа которых осуществляется с помощью электрохимического градиента К+ и Na+. Активность КСС2 в незрелых нейронах ниже, чем в зрелых (Chamma 1. et al., 2013). Длительная аккумуляция ионов хлора в клетке (в связи с дефицитом КСС2) способствует длительному течению судорог у новорожденных детей. Возможно, этим механизмом объясняется тот факт, что более позднее начало лечения судорог снижает терапевтический эффект противосудорожных препаратов у новорожденных (Painter M.J. et al., 1999). Активация АТФ-зависимых ионных насосов наблюдается при гипоксии, ишемии, гипогликемии. У экспериментальных недоношенных животных во время провоцируемого ЭС наблюдали окислительный клеточный стресс, сопряженный с митохондриальной недостаточностью, что подтверждает роль гипоксически-ишемического фактора в развитии судорог у новорожденных детей (Folbergrovd S. et al., 2018). Кроме того, при окислительном стрессе наблюдается снижение чувствительности клеточных рецепторов нейронов к нейротрансмиттерам (Holmes G. et al., 2002; Tandon P. et al., 1999). Также при ГИЭ отмечается увеличение концентрации возбуждающих нейротрансмиттеров, которые накапливаются в результате снижения их захвата.
Большое значение в рассматриваемых процессах приобретают рецепторы ГАМКергических нейронов и их особенности в раннем онтогенезе.
ГАМК - непротеиногенная (не являющаяся мономером белков) аминокислота, считается основным тормозным медиатором нервной системы млекопитающих. Предшественником ГАМК является нейромедиатор глутамат, характеризующийся постоянным активирующим действием.
Выделено три группы клеточных рецепторов, агонистом которых является ГАМК: ионотропные ГАМКА И ГАМКС, а также метаботропных ГАМКВ. Рецепторы ГАМКА И ГАМКС влияют на активность каналов хлора метаботропные рецепторы ГАМКВ модулируют работу других ионных каналов - калиевых и кальциевых. Активация рецепторов ГАМКА при участии котранспортеров КСС2 и NKCC1 обусловливает внутриклеточный приток ионов хлора. Повышение концентрации внутриклеточного хлора деполяризует мембрану нейронов, что ведет к возбуждению клетки.
Изменение соотношения активности ГАМК-рецепторов нарушает Клане между активацией и торможением нервной клетки и нервной сети в целом, что может сопровождаться активацией эпилептической активности. При некоторых генетически детерминированных ЭЭ, а также при церебральной ишемии происходит изменение полярности ГАМКергических ответов.
Предрасположенность незрелых нейронов головного мозга к развитию судорог определяется относительным дефицитом ингибирующих нейрорансмиттеров и особенностью действия основного тормозного нейротрансмиттера - ГАМК - на ранних этапах онтогенеза (Andrade Е. et al., 2019). ГАМК на ранних этапах развития мозга опосредует преимущественно возбуждающее действие на нейрон, тогда как в более старших возрастных группах этот трансмиттер обладает ингибирующим действием на церебральные нейроны. Это связано с тем, что в незрелых нейронах преобладает концентрация NKCC1, усиливающего поток ионов хлора в клетку, в них происходит качественное изменение эффекта тормозного действия нейромедиатора ГАМК - его инверсия. Физиологическая цель такой инвертированной активности ГАМК - создание гигантских деполяризующих потенциалов клеток гиппокампа в условиях формирования нейрональной сети с малым числом синаптических связей. Возбуждающее действие ГАМК в раннем онтогенезе служит ключевым фактором развития нейрональных ансамблей головного мозга.
Относительно сниженное количество нейротрансмиттеров у незрелых новорожденных экспериментальных животных сохраняется до 4-й недели постнатальной жизни (Brooks-Kayal A.R. et al., 2001). До сих пор не установлено, когда у ребенка наступает количественное соответствие нейротрансмиттеров взрослому человеку. К снижению количества ГАМК у новорожденных приводит недостаточность пиридоксина, развитие которой часто наблюдается в неонатальном периоде. Механизм действия дефицита пиридоксина на уровень ГАМК заключается в том, что пиридоксин-5- фосфатаза служит кофактором синтеза ГАМК.
В ряде исследований показано, что возбуждающее действие ГАМК у новорожденных может вызвать повреждение нейронов, особенно в гиппокампе (Bregestovski Р., Bernard С., 2012), что обусловлено увеличением концентрации внутриклеточных ионов хлора.
Особенности синтеза и активности нейротрансмиттеров в онтогенезе определяют не только высокую частоту развития судорог в неонатальном периоде, но и инверсию терапевтического эффекта основных противосудорожных препаратов, механизм действия которых изучается в основном у взрослых пациентов. Так, препараты бензодиазепиновой группы и фенобарбитал усиливают гиперполяризацию нервной клетки у взрослых, в то время как у новорожденных активируют деполяризацию нейрона (Khanna A. et al., 2013).
Таблица 3.1. Биохимические изменения плазмы крови у новорожденных с судорогами (Manoj D. et al., 2019)
Биохимические изменения, %
Недоношенные
Доношенные
Гипонатриемия
-
4,1
Гипернатриемия
5,6
6,1
Гипогликемия
36,1
32,9
Гипофосфатемия
16,7
6,1
Гипомагниемия
8,3
2,0
Гипокальциемия
22,2
8,2
Электролитные нарушения, и прежде всего гипокальциемия и гипомагниемия, наблюдаемые у недоношенных новорожденных, вносят вклад в увеличение частоты развития судорог, поскольку провоцируют деполяризацию нейронов, так как при участии этих электролитов, запускающих возбуждение рецепторов NMDA и АМРА, активируются основные ионные каналы.
У доношенных и недоношенных новорожденных с судорогами содержание глюкозы и электролитов в плазме крови различается (табл. 3.1).
В отличие от детей старшего возраста судороги у новорожденных, особенно у недоношенных, редко имеют развернутую клиническую картину и чаще представлены абортивными, фокальными или мультифокальными приступами, что связано с морфофункциональными особенностями фетального мозга. Наиболее значимые из них:
• незавершенность к моменту рождения корково-нейрональной организации, синаптогенеза и миелинизации структур мозга;
• недостаточное развитие системы комиссуральных межполушарных связей;
• относительно хорошая сформированность лимбической системы мозга и ее связей со стволовыми структурами;
• неравномерная представленность в коре ионных каналов.
Эти анатомо-функциональные особенности развивающегося мозга отчасти объясняют преобладание у новорожденных фокальных или мультифокальных судорог, фрагментарных приступов, отсутствие встречаемости первично-генерализованных тонико-клонических судорог и отсутствие в ряде случаев регистрации на ЭЭГ эпилептиформных разрядов в момент клинического пароксизма (Holmes G. et al, 2002; Korff С., Nordli J., 2005).
С другой стороны, считается, что пароксизмальный феномен является эпилептическим, если развивается в результате гиперсинхронного разряда большого количества нейронов коры головного мозга. Соответственно, подразумевается, что в момент клинического пароксизма эпилептическая активность, инициирующаяся в коре головного мозга, должна регистрироваться на ЭЭГ. Однако использование видео-ЭЭГ-мониторирования показало, что у новорожденных в 2/3 случаев отсутствует корреляция между
клиническими феноменами, традиционно считающимися судорогами, и регистрацией приступной эпилептиформной активности. Такое состояние описывают как клинические или электрографически неподтвержденные судороги. Нередко встречается обратная ситуация, когда на ЭЭГ ребенка, находящегося в критическом состоянии, регистрируется характерная приступная эпилептиформная активность при отсутствии клинических пароксизмальных событий - это так называемые электрографические судороги.
Все вышеописанные состояния определяют понятием ЭКД (Mizrahi Е., Kellaway Р., 1987; Weiner S. et al., 1991). С открытием феномена ЭКД в последние годы обсуждается вопрос, что вообще считать НС и какова
должна быть тактика ведения детей с электрографически неподтвержденными и электрографическими судорогами (Verroti A. et al., 2004).
С выявлением ЭКД судорожных приступов у новорожденных появились попытки систематизировать регистрируемые электроклинические изменения у новорожденных. Классификация электроклинических изменений у новорожденных детей представлена К. Watanabe (2014):
• все клинические судороги имеют электрографические корреляты (эпи-лептические судороги);
• все клинические судороги имеют электрографические корреляты, но не всем электрографическим коррелятам соответствуют клинические иктальные события (эпилептические клинические и субклинические судороги);
• электрографические эпилептические изменения не сопровождаются клиническими событиями (субклинические, электрографические судороги);
• отсутствуют электрографические изменения при наличии клинических судорожных феноменов (неэпилептические пароксизмальные феномены);
• отсутствие доказанной связи между клиническими пароксизмальными событиями и электрографическими эпилептическими изменениями (соответствует понятию «феномен стволового высвобождения»).
Регистрация у новорожденных выявленных неэпилептических двигательных феноменов, клинически схожих с судорогами («подергивание» англоязычный термин «twitching»], нистагмоидные окуломоторные приступы), важна, поскольку впоследствии у этих детей могут развиться эпилептические приступы (Watanabe К., 2014).
Разные авторы предлагают принципиально различные объяснения развития у новорожденных «клинических судорог», т.е. пароксизмов без ЭЭГ -подтверждения.
Согласно одной версии, эти феномены являются эпилептическими, однако генерация патологической активности исходит из ядер ствола мозга подкорковых ганглиев или глубоких отделов височных долей; в силу незавершенной миелинизации эпилептическая активность не распространяется на поверхность коры и не регистрируется на ЭЭГ. Кроме того, при использовании у новорожденных малого числа электродов в некоторых случаях, возможно, эпилептиформная активность «пропускается» (Volpe J.J., 2001).
Альтернативная точка зрения предполагает, что так называемые генерализованные тонические судороги, некоторые пароксизмальные поведенческие, моторные и глазодвигательные феномены также генерируются на стволовом уровне, однако в их основе лежат неэпилептические механизмы. По сути они являются примитивными рефлексами, манифестирующимися вследствие функциональной депрессии коры головного мозга и «высвобождения» стволовых структур из-под ее ингибирующего влияния, т.е. реализацией «феномена стволового высвобождения» (Mizrahi Е., Ке1- laway Р., 1987; Scher М., 2002). Эту точку зрения не разделяет К.Watanabe (2014), подчеркивая, что у стволовых структур отсутствует возможность индуцировать электрическую активность, а наблюдаемые феномены объясняет десинхронизирующим влиянием ствола на электрическую активность корково-подкорковых структур.
Третий взгляд на проблему состоит в том, что некоторые клинические феномены, традиционно считающиеся НС, могут быть как эпилептическими, так и неэпилептическими по происхождению. Известно, что при генерализованных тонических судорогах, автоматизмах и фрагментарных приступах на ЭЭГ иногда регистрируется иктальный паттерн (Mizrahi Е.М., Hrachovy R.A., 2016; Понятишин А.Е., Пальчик А.Б., 2010). Встречаются случаи, когда у одного и того же ребенка при схожих клинических феноменах в пределах одной записи ЭЭГ приступная активность либо регистрируется, либо отсутствует (Weiner S. et al., 1991). На различные патофизиологические механизмы реализации «автоматизмов» указывают исследования I.Alfonso и соавт. (2000b). Используя метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у новорожденных с моторными автоматизмами, которые традиционно считают НС, авторы выявили при схожих клинических пароксизмах у разных детей два различных паттерна церебральной перфузии, один из которых характерен для эпилептического приступа.
Электрографические судороги, т.е. случаи, когда на ЭЭГ регистрируется приступная активность при отсутствии клинических пароксизмальных проявлений, также представляют собой до конца не решенную проблему интерпретации. Данный электрографический феномен встречается:
• у детей, которым с целью синхронизации дыхания с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) назначают миорелаксанты, что вызывает подавление конвульсивных сокращений;
• у новорожденных с изначально эпилептическими приступами, получающих противосудорожные препараты, - медикаментозное подавление клинических проявлений может достигаться при сохранении эпилептиформной активности на ЭЭГ;
• у детей с диффузными церебральными поражениями, находящихся в коматозном состоянии (считают, что в этих случаях клиническим пароксизмам не позволяет развиваться функциональная кортикальная депрессия).
Таким образом, предполагают, что электрографические судороги являются отражением функционального или медикаментозного подавления клинических проявлений, а в основе их развития лежат те же фундаментальные патофизиологические механизмы, что и при истинных эпилептических пароксизмах (Tharp В., Laboyrie Р., 1983; Scher М. et al., 2003).
С другой стороны, иктальную активность на ЭЭГ без клинических проявлений нередко регистрируют у недоношенных детей с обширными около- или внутрижелудочковыми геморрагиями и перивентрикулярной лейкомаляцией, а также у новорожденных после кардиохирургического вмешательства. Механизм появления иктальных электрографических изменений в этих случаях не совсем ясен (Scher М. et al., 1993; Clancy R. et al., 2005). Показано, что электрографические судороги у новорожденных соотносятся с неблагоприятными исходами. Риск летальности или формирования неврологического дефицита значимо возрастает при электрографическом ЭС. По мнению авторов, эти ЭЭГ-феномены должны рассматриваться как своеобразные эпилептические приступы и требовать соответствующей лечебной тактики (Scher М. et al., 1993; Latini G. et al., 2004).
Экспериментальные исследования показали, что незрелый мозг поддерживает достаточный энергетический уровень в условиях ЭС, в отличие от «зрелых» животных моделей. Высказано предположение, что новорожденные относительно устойчивы к повреждающему воздействию изолированных судорог. Однако судороги у новорожденных, если и не являются непосредственной причиной повреждения и гибели нейронов (в отличие от взрослых), то могут активировать сложные молекулярно-биохимические процессы, нарушая нейрогенез, что приводит к снижению синтеза белка, нарушению глиальной пролиферации, клеточной миграции, изменению нейронального синаптогенеза и задержке миелинизации (Ben-Ari Y., Holmes G., 2006; Glass H.C., 2014).
Агрессивная тактика использования противосудорожных препаратов ставит вопрос, насколько это небезопасно и как это может отразиться на последующем развитии детей. В исследованиях показано, что побочные эффекты препаратов, традиционно применяемых для купирования НС (барбитураты, фенитоин, бензодиазепины), особенно при их длительном использовании, увеличивают риск формирования когнитивных и поведенческих нарушений в отдаленном периоде (Sulzbacher S. et al., 1999).
Таким образом, неблагоприятные воздействия НС могут быть обусловлены следующими причинами:
повреждение головного мозга младенцев в результате прямого воздействия этиологических факторов;
• опосредованное повреждающее воздействие эпилептических приступов на головной мозг новорожденных;
• побочные эффекты при длительном применении противосудорожных средств.
Настоящая монография отражает многолетний опыт работы авторов в области неонатальной неврологии и результаты их исследований в распознавании, диагностике и лечении судорог новорожденных, а также представляет достижения различных неонатологических и неврологических школ и центров по данному вопросу.
Рассмотрены вопросы эпидемиологии, этиологии, механизмов развития неонатальных судорог. Показана роль генетических, метаболических и токсических нарушений, гипоксии мозга и других факторов в возникновении рассматриваемого состояния. Особое внимание уделено взаимоотношению судорог новорожденных и развития драматических заболеваний грудного возраста – эпилептических энцефалопатий. Представлены классификация, клиническая картина, нейрофизиологические паттерны, нейрохимические изменения и генетические маркеры неонатальных судорог, а также прогноз развития детей в зависимости от характера пароксизмов. Лечение изложено в соответствии с современными требованиями доказательной медицины.
Книга предназначена для неонатологов, неврологов, специалистов по интенсивной терапии и реанимации новорожденных, нейрофизиологов и студентов медицинских вузов.
Ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и жаропонижающие препараты
Все препараты этой группы являются ингибиторами фермента циклооксигеназы (ЦОП), который воздействует на арахидоновую кислоту с образованием важных медиаторов воспаления и боли — простагландинов и тромбоксанов. Большинство представителей данной группы средств неселективно ингибируют обе формы фермента: конститутивно представленную во многих клетках циклооксигеназу 1 типа (ЦОГ-1), а также индуцируемую воспалением и болью циклооксигеназу 2 типа (ЦОГ-2).
Одним из главных побочных эффектов НПВС является их ульцерогенное действие, обусловленное снижением продукции гастропротективных простагландинов в слизистой желудка, что связывают с угнетением активности ЦОГ-1. Более новый представитель НПВС-препарат целекоксиб (целебрекс) является высокоселективным ингибитором ЦОГ-2, в связи с чем не вызывает язвообразования в желудке.
В стоматологии эта группа лекарств применяется внутрь, а также парентерально при зубной боли, невралгии и миалгии челюстно-лицевой области, артрите височно-нижнечелюстного сустава, красной волчанке и других коллагенозах.
Максимальный обезболивающий эффект оказывает трометамина кеторолак (при некоторых болях он всего лишь в З раза уступает морфину), однако в качестве анальгетика этот препарат не рекомендован к длительному (более 5 дней) приему в связи с возможным ульцерогенным действием на желудок даже при парентеральном введении. При приеме высоких доз салицилатов (ацетилсалициловая кислота и др.) также следует учитывать возможность кровотечений (снижение продукции тромбоксана А2) и обратимого токсического действия на слуховой нерв. Производные пиразолона при длительном применении могут вызывать угнетение кроветворения (агранулоиитоз, апластическая анемия), что может проявляться изъязвлениями слизистой оболочки полости рта.
В качестве местных болеутоляющих и противовоспалительных средств в стоматологии используют мафенамина натриевую соль и бензидамин, которые также ингибируют ЦОП локально снижают продукцию простангландинов и уменьшают их отечное и альгогенное действие. Системная токсичность при локальном применении этих средств не отмечается.
Фармакологическое действие: нестероидное противовоспалительное средство. Оказывает жаропонижающее, анальгезирующее и противовоспалительное действие, а также угнетает агрегацию тромбоцитов. Основным механизмом действия ацетилсалициловой кислоты является инактивация фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез простагландинов.
Показания: в стоматологической практике назначают при боли слабой и средней интенсивности различного генеза и локализации (артриты височно-нижнечелюстного сустава, миозиты, невралгии тройничного и лицевого нерва и др.) и как симптоматическое средство при лечении одонтогенных воспалительных заболеваний.
Способ применения: назначают внутрь по 0,25—1 г после еды 3—4 раза в день. Запивать большим количеством жидкости (чая, молока).
Побочное действие: возможны тошнота, анорексия, боли в эпигастрии, диарея, аллергические реакции, при длительном приеме — головокружения, головная боль, обратимые нарушения зрения, шум в ушах, рвота, нарушения реологических свойств и свертываемости крови, ульцерогенное действие.
Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, индивидуальная непереносимость, заболевания крови, нарушение функции почек, беременность (I и III триместры). Детям до 2 лет препарат назначают только по жизненным показаниям. С осторожностью назначают при заболеваниях печени.
Форма выпуска: ацетилсалициловая кислота — таблетки по 0,1; 0,25; г.
Условия хранения: при комнатной температуре в защищенном от света месте.
Фармакологическое действие: представитель нового класса нестероидных противовоспалительных средств группы индазолов местного и системного применения. Противовоспалительное анальгетическое действие обусловлено снижением синтеза простагландинов и стабилизацией клеточных мембран нейтрофилов тучных клеток, эритроцитов и тромбоцитов. Бензидамин не раздражает ткани и при системном применении не оказывает ульцерогенного действия. При аппликации на слизистые оболочки способствует реэпителизации.
Показания: при системном применении показан в качестве противовоспалительного и анальгетического средства в хирургии, ортопедии, стоматологии, оториноларингологии, гинекологии, педиатрии.
В стоматологии препарат бензидамина тантум верде применяется местно (с подтвержденной клинической эффективностью) для симптоматической терапии при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки рта с болевым синдромом — острых и хронических герпетических оральных поражениях слизистой оболочки, катаральном стоматите, рецидивирующем афтозном стоматите, красном плоском лишае, десквамативном глоссите, неспецифических формах стоматита, а также для лечения пародонтоза, орального кандидоза (в комплексе с противокандидозными препаратами), уменьшения боли после удаления зубов и при травмах ротовой полости.
Способ применения: местно — 15 мл раствора тантум верде используют для полоскания полости рта 4 раза в день. При полоскании раствор не проглатывать. Длительность лечения зависит от выраженности воспалительного процесса. При стоматитах ориентировочная длительность курса составляет 6 дней.
Аэрозоль «Тантум верде» используют для орошения полости рта по 4—8 доз каждые 1 ч. Эта лекарственная форма особенно удобна для применения у детей и послеоперационных больных, не способных проводить полоскание. Детям в возрасте 6—12 лет аэрозоль назначают по 4 дозы, а в возрасте до 6 лет — по 1 дозе на каждые 4 кг массы тела (не более 4 доз) каждые 1 ,5—3 ч.
Таблетки для рассасывания назначают по 1 шт. 3—4 раза в сутки.
Противопоказания: при местном применении — индивидуальная непереносимость препарата. Раствор для полоскания не рекомендован для применения у детей до 12 лет.
Побочное действие: при местном применении редко отмечаются онемение тканей ротовой полости или чувство жжения, аллергические реакции.
Взаимодействие с другими препаратами: не отмечено.
Форма выпуска:
• жидкость для полоскания рта и горла — 0,15 % раствор бензидамина гидрохлорида во флаконе по 120 мл. Прочие ингредиенты: глицерол, сахарин, натрия бикарбонат, этиловый спирт, метилпарабен, полисорбит;
• аэрозоль во флаконах по 30 мл (176 доз), содержащий в 1 дозе 255 мкг бензидамина гидрохлорида;
• таблетки для рассасывания в полости рта, содержащие З мг бензидамина гидрохлорида (по 20 шт. в упаковке).
Условия хранения: в недоступном для детей и защищенном от света месте при температуре не выше +25 о с.
Фармакологическое Действие: оказывает противовоспалительное и местное обезболивающее действие, обладает антисептическим (против широкого спектра микроорганизмов), а также противогрибковым действием. В состав препарата «Оралсепт» кроме бензидамина гидрохлорида входят ряд вспомогательных веществ: метилпарагидроксибензоат — 0,1 г; этанол 96 % — 10 г; глицерин (глицерол) — 5 г; ароматизатор мяты перечной 27198/14 — 0,1 г; натрия сахаринат — 0,024 г; полисорбат 60 (твин 60) — 0,005 г; натрия гидрокарбонат — 0,002 г; краситель хинолиновый желтый 70 (Е 104) — 0,002 г; индиготин 85% (Е 132) — 0,0001 г; вода очищенная — до 100 мл.
Противовоспалительное действие препарата обусловлено уменьшением проницаемости капилляров, стабилизацией клеточных мембран вследствие торможения синтеза простагландинов, гистамина, брадикинина, цитокинов, факторов комплемента и других неспецифических эндогенных повреждающих факторов.
Бензидамина гидрохлорид — НПВС, производное индазола, без карбоксильной группы. Отсутствие карбоксильной группы придает ему следующие особенности: бензидамин является слабым основанием (тогда как большинство НПВС — слабые кислоты), обладает высокой липофильностью, по градиенту РН хорошо проникает в очаг воспаления (где РН ниже) и накапливается в терапевтических концентрациях.
Бензидамин подавляет продукцию провоспалительных цитокинов, особенно ФНО-а, в меньшей степени ИЛ-1 р. Основной особенностью бензидамина является то, что, будучи слабым ингибитором синтеза простагландинов ПГ, он демонстрирует мощное ингибирование провоспалительных цитокинов.
Местноанестезирующее действие бензидамина связано со структурными особенностями его молекулы, подобной местным анестетикам. Анальгезирующее действие обусловлено косвенным снижением концентрации биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами, и увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата; бензидамин также блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления.
Бензидамин оказывает антибактериальное действие за счет быстрого проникновения через мембраны микроорганизмов с последующим повреждением клеточных структур, нарушением метаболических процессов и лизосом клетки.
Обладает противогрибковым действием в отношении 20 штаммов Candida albicans и non-albicans штаммов, вызывая структурные модификации клеточной стенки грибов и их метаболических цепей, таким образом препятствуя их репродукции.
Показания: симптоматическая терапия болевого синдрома после оперативных вмешательств и травм (тонзиллэктомия, удаление зубов, переломы челюсти); при воспалительных заболеваниях полости рта и ЛОР-органов (различной этиологии): фарингит, ларингит, тонзиллит; гингивит, глоссит, пародонтит, пародонтоз, стоматит (в том числе после лучевой и химиотерапии); сиаладенит; кандидоз слизистой оболочки полости рта (в составе комбинированной терапии).
При инфекционно-воспалительных заболеваниях, требующих системного лечения, препарат используется в составе комбинированной терапии.
Способ применения: при местном применении хорошо всасывается через слизистые оболочки и быстро проникает в воспаленные ткани, обнаруживается в плазме крови в количестве, недостаточном для получения системных эффектов.
Раствор «Оралсепт» используют для полоскания полости рта или горла в течение 20—30 с, а затем сплевывают. Одна доза раствора составляет 15 мл (мерный стаканчик прилагается). Применять неразбавленный раствор. Если при применении раствора возникает ощущение жжения, раствор следует предварительно разбавить водой (15 мл препарата и 15 мл воды смешать, используя мерный стаканчик). Взрослым, больным пожилого возраста и детям старше 12 лет назначают для полоскания горла или полости рта по 1 дозе 2—3 раза в день.
Курс лечения при воспалительных заболеваниях полости рта и глотки — от 4 до 15 дней; при стоматологической патологии — от 6 до 25 дней; после оперативных вмешательств и травм (тонзиллэктомия, переломы челюсти) — от 4 до 7 дней. При применении препарата в течение длительного срока (более 7 дней) необходима консультация врача.
Побочное действие: кроме сухости во рту, чувства онемения или жжения в ротовой полости возможны аллергические реакции, включая кожную сыпь, кожный зуд, крапивницу, фотосенсибилизацию, ангионевротический отек и анафилактические реакции. Препарат следует использовать с осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой, т.к. в данном случае возможно развитие бронхоспазма.
Следует избегать попадания раствора в глаза. При попадании раствора в глаза их необходимо промыть большим количеством воды.
Раствор бензидамина нельзя глотать. При случайном попадании внутрь в высокой дозе (в сотни раз превышающей терапевтическую), особенно у детей, может вызвать возбуждение, судороги, тремор, повышенное потоотделение, атаксию и рвоту.
Присутствие этанола в составе препарата не оказывает влияние на способность управлять автомобилем, выполнять потенциально опасные виды деятельности, требующие повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Противопоказания: повышенная чувствительность к бензидамину или другим компонентам препарата; повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте или другим НПВС; бронхиальная астма (в т.ч. в анамнезе), детский возраст до 12 лет. При беременности и в период грудного вскармливания препарат применяется только после консультации с лечащим врачом.
Взаимодействие с другими препаратами: применение препарата не рекомендуется у пациентов с повышенной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте или другим НПВС.
Форма выпуска: 0,15 % прозрачный раствор желто-зеленого цвета с ароматом мяты перечной во флаконах по 120 или 240 мл. Флакон из темного стекла, закрыт навинчивающейся крышкой из алюминия с запечатывающим кольцом. К флакону прилагается стаканчик из полипропилена, имеющий градуировку 15 и 30 мл.
Условия хранения: в недоступном для детей и защищенном от света месте при температуре не выше +25о с. Срок годности препарата — 4 года.
Фармакологическое действие: нестероидное противовоспалительное средство. Является активным веществом большого количества лекарственных препаратов, выпускаемых в виде таблеток (см. синонимы). Оказывает противовоспалительное, анальгетическое и умеренное жаропонижающее действие, обусловленное угнетением синтеза простагландинов, которые играют основную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки.
Показания: болевой синдром после перенесенных травм, операций. Воспалительный отек после стоматологических операций.
Способ применения: назначается внутрь по 25—30 мг 2—3 раза в день (максимальная суточная доза — 150 мг). Для детей старше 6 лет и подростков суточная доза — 2 мг/кг массы тела — распределяется на З приема.
Побочное действие: возможны тошнота, анорексия, боли в эпигастральной области, метеоризм, запор, диарея, а также головокружение, возбуждение, бессонница, усталость, раздражительность; у предрасположенных пациентов — отеки.
Противопоказания: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения кроветворения, беременность, повышенная чувствительность к диклофенаку. Не назначать детям до 6 лет.
Взаимодействие с другими препаратами: одновременный прием с ацетилсалициловой кислотой приводит к уменьшению ее концентрации в плазме. Уменьшает действие диуретических веществ.
Форма выпуска:
таблетки по 50 мг, в упаковке по 30 шт.;
таблетки ретард, в упаковке по 20 шт. (каждая таблетка содержит 100 мг натрия диклофенака); раствор для инъекций в ампулах по З мл, в упаковке по 5 шт. (в 1 мл — 50 мг натрия диклофенака).
Условия хранения: в сухом, прохладном месте.
Диклоран Дента (Dicloran Denta).
Фармакологическое действие: гель стоматологический, комбинированный препарат, содержащий диклофенак натрия и хлоргексидина биглюконат. Оказывает противовоспалительное и антисептическое действие.
Показания: используется в составе комплексной терапии пародонтита.
Способ применения: в условиях лечебного учреждения врачом стоматологом. Перед применением препарата необходимо тщательно изолировать обрабатываемый участок десны ватными валиками. Во время проведения процедуры необходимо использовать слюноотсос с тем, чтобы избежать проглатывания препарата со слюной. «Диклоран Дента» применяется в комплексной терапии с местными антибактериальными средствами (со стоматологическим гелем «Метрогил Дента»). При этом на первом этапе после снятия зубных отложений проводится местная антибактериальная терапия гелем «Метрогил Дента» (не менее 5 процедур), а на втором этапе используют гель «Диклоран Дента», который вносится в пародонтальные карманы 1 раз в день с помощью шприца с затупленной иглой. Время экспозиции — 30 минут. Длительность курса лечения определяется степенью тяжести пародонтита. Разовая доза геля «Диклоран Дента» не должна превышать 1 г (2 см столбика геля из полностью открытой горловины тубы).
Побочное действие: возможно развитие местных реакций в виде гиперемии и незначительного отека обрабатываемого участка десны. Риск развития системных побочных явлений незначителен, однако могут наблюдаться: боль в животе, диарея, диспептические явления, ринит, артралгии, аллергические реакции (кожный зуд, гиперемия). За счет наличия в составе препарата диклофенака натрия не исключено появление эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта.
Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата, детский возраст до 15 лег
Взаимодействие с другими препаратами: несмотря на минимальную системную абсорбцию компонентов, не следует принимать препарат одновременно с другими нестероидными противовоспалительными средствами и глюкокортикостероидами. При одновременном приеме с парацетамолом увеличивается риск нефротоксического действия диклофенака. Могут повышаться токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина.
Форма выпуска: гель стоматологический с содержанием в 1 г диклофенака натрия — 30 мг и хлоргексидина биглюконата — 0,5 мг; в тубах по 20 г.
Условия хранения: при температуре не выше +30 с, в недоступном для детей месте. Отпускается по рецепту.
Ибупрофен (lbuprofenum). Синонимы: Бурана (Вигапа), Долгит (Dolgit), Ибуфен (lbufen).
Фармакологическое действие: обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим свойствами. По жаропонижающему действию превосходит фенацетин и ацетилсалициловую кислоту. Последняя уступает ибупрофену и по анальгезирующему действию. Механизм действия связан с ингибированием простагландинов. Анальгетическое действие наступает через 1—2 ч после приема препарата. Максимально выраженное противовоспалительное действие отмечается через 1—2 нед. лечения.
Показания: применяется при артралгиях височно-нижнечелюстного сустава ревматического и неревматического происхождения (артриты, деформирующий остеоартроз), миалгиях, невралгиях, послеоперационных болях.
Способ применения: назначают внутрь после еды по 0,2 г З - 4 раза в день. Суточная доза — 0,8—1 ,2 г. Крем или гель для наружного применения — на кожу 3—4 раза в день.
Побочное действие: возможно появление изжоги, тошноты, рвоты, потливости, кожных аллергических реакций, головокружения, головной боли, желудочного и кишечного кровотечений, отеков, нарушения цветоощущения, сухости глаз и полости рта, стоматита.
Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, бронхиальная астма, паркинсонизм, эпилепсия, психические заболевания, беременность и период лактации, повышенная чувствительность к ибупрофену. С осторожностью применяют у лиц операторских профессий, при нарушениях свертываемости крови, функции печени и почек.
Взаимодействие с другими препаратами: препарат усиливает эффект сульфаниламидов, дифенина, непрямых антикоагулянтов.
Форма выпуска: таблетки по 0,2 г, покрытые оболочкой. Крем или гель для наружного применения (596).
Условия хранения: в сухом, защищенном от света месте. Список Б.
Фармакологическое действие: обладает противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим свойствами. По жаропонижающему действию превосходит фенацетин и ацетилсалициловую кислоту. Последняя уступает индометацину и по анальгезирующему действию.
Показания: рекомендуется при артритах и артрозах височно-нижнечелюстного сустава различного генеза; как кратковременное дополнение к комплексной терапии миалгии и невралгии; при болевом синдроме и воспалении после стоматологических хирургических вмешательств. Может быть применен также при реактивной гиперемии пульпы после препарирования зуба под несъемные протезы или обширную пломбу, вкладку.
Способ применения: назначается внутрь во время или после еды 3—4 раза в день, начиная с 0,025 г. В зависимости от переносимости дозу увеличивают до 0,1—0,15 г в сутки. Курс лечения составляет 2—3 мес. При гиперемии пульпы препарат применяют в течение 5—7 дней. Может использоваться в виде мази, которую втирают в область сустава 2 раза в сутки.
Побочное действие: возможно появление стоматитов, изъязвлений слизистой оболочки желудка, кишечника, боли в эпигастральной области, диспепсических явлений, желудочных и кишечных кровотечений, головной боли, головокружения, гепатита, панкреатита, аллергических реакций, агранулоиитоза, тромбоцитопении.
Противопоказания: не рекомендуется при гастродуоденальных язвах, бронхиальной астме, болезнях крови, диабете, индивидуальной непереносимости, во время беременности и лактации, при психических заболеваниях, в детском возрасте до 10 лет.
Взаимодействие с другими препаратами: в комбинациях с салицилатами эффективность индометацина снижается, усиливается его повреждающее действие на слизистую оболочку желудка. Действие препарата усиливается при сочетании с глюкокортикоидами, производными пиразолона.
Форма выпуска: драже по 0,025 г; тубы с 10 % мазью. Условия хранения: в сухом, прохладном месте.
Фармакологическое действие: оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие, подавляет агрегацию тромбоцитов. Механизм действия связан с уменьшением синтеза простагландинов. Противовоспалительный эффект отмечается к концу первой недели лечения.
Показания: симптоматическое лечение воспалительных и воспалительно-дегенеративных заболеваний суставов. Болевой синдром различного генеза, в том числе послеоперационные посттравматические боли.
Способ применения: назначают внутрь, в суточной дозе 300 мг в 2—3 приема. Поддерживающая доза — 50 мг З раза в сутки. Местно применяют гель, который наносят на пораженную поверхность 2 раза в сутки, длительно и осторожно втирают, после втирания можно наложить сухую повязку.
Побочное действие: при лечении препаратом возможно появление тошноты, рвоты, запора или диареи, гастралгии, головной боли, головокружения, сонливости. При назначении геля — зуд, кожная сыпь в месте нанесения препарата.
Противопоказания: при приеме внутрь — заболевания печени, почек, желудочно-кишечного тракта, беременность и период лактации, возраст до 15 лет, повышенная чувствительность к кетопрофену и салицилатам. При местном применении геля — дерматозы, инфицированные ссадины, раны.
Взаимодействие с другими препаратами: при одновременном назначении с антикоагулянтами повышается риск развития кровотечений.
Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, по 100 мг, в упаковке по 25 и 50 шт.; таблетки ретард по 150 мг, в упаковке 20 шт. Гель в тубах по 30 и 60 г (1 г содержит 25 мг активного вещества), крем в тубах по 30 и 100 г (1 г содержит 50 мг активного вещества). Условия хранения: в сухом, прохладном месте.
Фармакологическое действие: ненаркотический анальгетик с очень сильным болеутоляющим действием и умеренными противовоспалительными и жаропонижающими свойствами. Является производным пирролопирола. По анальгетической активности превосходит все известные ненаркотические анальгетики, при внутримышечном и внутривенном введении в дозе 30 мг вызывает болеутоляющий эффект, эквивалентный эффекту внутримышечного введения 12 мг морфина. Ингибирует циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, снижая продукцию простагландинов — медиаторов воспаления и болевых ощущений.
В отличие от наркотических анальгетиков оказывает периферическое действие, не угнетает центральную нервную систему, дыхание, сердечную деятельность и другие вегетативные функции. Не вызывает эйфорию и лекарственную зависимость. Для кеторолака не характерна толерантность. Как и другие нестероидные противовоспалительные препараты, он угнетает агрегацию тромбоцитов, удлиняет среднее время кровотечения. Длительность действия при внутримышечном и пероральном приеме составляет 4—6 ч.
Показания: применяется для непродолжительного болеутоления при сильном и умеренном болевом синдроме, после операций на челюстно-лицевой области, при травматических повреждениях костей и мягких тканей, зубной боли, в том числе после стоматологических вмешательств, артрозе височно-нижнечелюстного сустава, онкологических болях.
Способ применения: первую дозу (10 мг) для купирования острой сильной боли вводят внутримышечно. При необходимости последующую дозу (10—30 мг) вводят каждые 4—5 ч. Максимальная суточная доза препарата при любых путях введения для взрослых составляет 90 мг, у больных пожилого возраста не должна превышать 60 мг. Максимальная продолжительность применения кеторолака в инъекциях составляет 2 дня. После купирования острой боли и при болевом синдроме средней интенсивности препарат можно назначать внутрь пс 10 мг (одна таблетка) каждые 4—6 ч. Длительность применения пру энтеральном приеме не должна превышать 7 дней.
Побочное действие: кеторолак переносится хорошо. В редких случаях могут отмечаться тошнота, рвота, диарея, головная боль потливость. Как и при использовании других нестероидных противовоспалительных средств, возможны раздражение слизистой оболочки желудка, обострение язвенной болезни, желудочно-кишечные кровотечения. Эти явления характерны в основном для энтерального приема.
Противопоказания: не назначать во время беременности, лактации, а также пациентам в возрасте до 16 лет. Противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в стадии обострения, индивидуальной непереносимости нестероидных противовоспалительных средств, в том числе при «аспириновой астме». С осторожностью применяют при заболеваниях печени и почек, при этом необходимо снижение дозировки.
Взаимодействие с другими препаратами: хорошо сочетается с морфином и другими наркотическими анальгетиками, что позволяет при послеоперационных болях снизить дозировку наркотических анальгетиков на 1/3. Такая комбинация не усиливает угнетающего действия наркотических анальгетиков на дыхание. Кеторолак может потенцировать эффекты антикоагулянтов непрямого действия за счет вытеснения их из связи с белками плазмы. Высокие дозы салицилатов могут повышать уровень свободной фракции кеторолака в плазме и усиливать его эффект, при этом необходимо уменьшение дозировки препарата.
Форма выпуска: таблетки, покрытые оболочкой, в упаковке по 10 шт. (1 таблетка содержит 10 мг кеторолака трометамина); ампулы и шприц-тюбики по 1 мл раствора, содержащего 30 мг кеторолака трометамина.
Условия хранения: в защищенном от света месте при комнатной температуре.
Метамизол натрий (Metamizoli sodium). Синонимы: Анальгин (Ana|ginum), Баралгин М (Baralgin М).
Фармакологическое действие: является производным пиразолона. Оказывает выраженное анальгезирующее и жаропонижающее действие. Анальгезирующее действие обусловлено подавлением биосинтеза ряда эндогенных субстанций (эндопероксиды, брадикинины, простагландины и др.). Препятствует проведению болевых экстероипроприоцептивных импульсов по пучкам Голля и Бурдаха и повышает порог возбудимости на уровне таламуса. Жаропонижающее действие обусловлено подавлением образования и высвобождения пирогенных веществ.
Показания: в стоматологической практике назначают как обезболивающее (зубная боль, миозит, неврит и невралгия тройничного и лицевого нерва, боль после удаления зуба и пломбирования корневого канала, альвеолит и другие одонтогенные воспалительные заболевания, послеоперационный период, болезненные врачебные манипуляции и пр.), противовоспалительное и жаропонижающее средство при лихорадочных состояниях, в том числе и одонтогенного происхождения. Применяют для премедикации с другими анальгетиками, транквилизаторами и снотворными средствами.
Способ применения: при приеме внутрь разовая доза для взрослых 200—500 мг (максимальная — 1 г); для детей в возрасте 2—3 лет — 100—200 мг, 5—7 лет — 200 мг, 8—14 лет — 250—300 мг. Кратность назначения — 2—3 раза в сутки.
Внутримышечно или внутривенно медленно взрослым назначают по 1—2 мл 25 % или 5 0% раствора 2—3 раза в день.
Детям парентерально назначают в дозе 50—100 мг на 10 кг массы тела. Длительное применение препарата требует контроля картины периферической крови.
Побочное действие: при применении возможно появление кожной сыпи, озноба, головокружения; могут наблюдаться изменения со стороны крови (лейкопения, агранулоцитоз). При внутримышечном введении возможны инфильтраты в месте инъекции.
Противопоказания: выраженные нарушения функции почек и печени, заболевания крови, повышенная чувствительность к производным пиразолона. С осторожностью применяют при беременности, детям в первые З мес. жизни.
Форма выпуска: таблетки по 0,5 г с риской для детей, в упаковке по 10 шт., раствор анальгина для инъекций в ампулах по 1 и 2 мл по 10 шт. в упаковке (1 мл — 250 мг активного вещества).
Фармакологическое Действие: является производным пропионовой кислоты, оказывает противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. Подавляет синтез медиаторов воспаления и простагландинов, стабилизирует мембраны лизосом, препятствует выделению лизосомальных ферментов, вызывающих повреждение тканей при воспалительных и иммунологических реакциях. Ослабляет боль, в том числе и боли в суставах, уменьшает отек.
Максимальный противовоспалительный эффект достигается к концу 1-й недели лечения. При длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие. Снижает агрегацию тромбоцитов.
Показания: применяется при артритах, в том числе височно-нижнечелюстного сустава (ревматоидный артрит, остеоартрит, анкилозирующий спондилит, суставной синдром при подагре, боли в позвоночнике), миалгиях, невралгиях, травматическом воспалении мягких тканей и опорно-двигательного аппарата. В качестве вспомогательного средства используется при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов, головной и зубной боли.
Способ применения: назначается взрослым внутрь в суточной дозе 0,5—1 г, в два приема. Максимальная суточная доза — 1 , 75 г, поддерживающая суточная доза — 0,5 г. Применяется также в виде ректальных суппозиториев на ночь (по 1 свече, содержащей 0,5 г препарата). При ректальном применении исключается токсическое действие на печень.
Побочное действие: при длительном применении возможны диспепсические явления (боли в эпигастральной области, рвота, изжога, понос, вздутие живота), шум в ушах, головокружение. В редких случаях возникают тромбоцитопения и гранулоцитопения, отек Квинке, кожная сыпь. При применении суппозиториев возможно местное раздражение.
Противопоказания: свежая пептическая язва желудка, «аспириновая» астма, нарушения кроветворения, тяжелые нарушения функции печени и почек. С осторожностью применяют во время беременности. Не назначают детям до года.
Взаимодействие с другими препаратами: уменьшает диуретический эффект фуросемида, потенцирует эффект антикоагулянтов непрямого действия. Антациды, содержащие магний и алюминий, уменьшают всасывание напроксена в желудочно-кишечном тракте.
Форма выпуска: таблетки по 0,125; 0,25; 0,375; 0,5; 0,75; 1 г; ректальные суппозитории по 0,25 и 0,5 г.
Фармакологическое действие: является болеутоляющим, противовоспалительным и жаропонижающим средством. Ингибирует синтез простангландинов, отвечающих за ранние стадии воспалительной реакции и ощущение боли. Угнетает гипоталамический центр терморегуляции, что проявляется антипиретическим эффектом. Является метаболитом фенацетина, но отличается от последнего значительно меньшей токсичностью, в частности гораздо реже образует метгемоглобин и не обладает выраженным нефротоксическим свойством.
В отличие от других нестероидных противовоспалительных средств (салицилаты, оксикамы, пиразолоны, производные пропионовой кислоты) не раздражает слизистую оболочку желудка и не угнетает лейкопоэз.
Показания: применяется при артритах и артрозах височно-нижнечелюстных суставов, миалгиях, невралгиях, воспалительных заболеваниях зубочелюстной системы. Используется при болевом синдроме малой и средней интенсивности при воспалении, лихорадке, инфекционно-воспалительных заболеваниях, в комбинации с кодеином — при мигрени.
Способ применения: назначают внутрь самостоятельно или в сочетании с фенобарбиталом, кофеином и пр. в таблетках или порошках взрослым в дозе 0,2—0,5 г, детям от 2 до 5 лет — по 0,1—0,15 г, 6—12 лет — 0,15—0,25 г на прием 2—3 раза в день.
Побочное действие: переносится, как правило, хорошо. При длительном применении в высоких дозах возможно гепатотоксическое действие. Редко вызывает тромбоцитопению, анемию и метгемоглобинемию, аллергические реакции.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата, болезни крови, тяжелые нарушения функции печени.
Взаимодействие с другими препаратами: в сочетании со спазмолитиками снимает спастическую боль, с кофеином, кодеином, антипирином снижается токсичность парацетамола и повышается терапевтический эффект компонентов смеси. В сочетании с фенобарбиталом возможно усиление метгемоглобинемии. Сочетание с фенилэфрином гидрохлоридом способствует уменьшению отека слизистой оболочки носа при простудных заболеваниях и гриппе.
Период полувыведения парацетамола увеличивается при одновременном применении барбитуратов, трициклических антидепрессантов, а также при алкоголизме. Анальгетическая активность может уменьшаться при длительном приеме противосудорожных препаратов.
Форма выпуска: таблетки по 0,2 и 0,5 г. Помимо монокомпонентных препаратов парацетамола в настоящее время наиболее распространенными являются парацетамолсодержащие коммерческие препараты.
В стоматологии при болевом синдроме средней интенсивности (боли после удаления зуба, при пульпитах, периодонтитах) предпочтение может быть отдано быстродействующим и активным препаратам, содержащим помимо парацетамола, кодеин и кофеин. Кофеин обладает способностью усиливать анальгетический эффект парацетамола и других ненаркотических анальгетиков. Кодеин, являясь слабым агонистом опиатных рецепторов, тате существенно потенцирует и пролонгирует анальгетическое действие. Препараты назначают взрослым по 1—2 таблетки до 4 раз в сутки. Препараты безопасны, хорошо переносятся и могут назначаться больным с такой сопутствующей патологией, как заболевания желудочно-кишечного тракта и бронхиальная астма. Они противопоказаны при тяжелых нарушениях функции печени и почек, а также детям в возрасте до 7 лет. Несмотря на минимальное содержание кодеина, следует иметь в виду возможность развития привыкания.
Условия хранения: в сухом, защищенном от света месте.
Фармакологическое действие: является производным класса оксикамов, оказывает противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. Тормозит циклооксигеназу и снижает продукцию простагландинов, простациклинов и тромбоксана, уменьШаеТ выработку медиаторов воспаления. После однократного применения эффект препарата продолжается одни сутки. Анальгетическое действие начинается через 30 мин после приема препарата.
Показания: применяется при артралгиях (ревматоидный артрит, остеоартрит, в том числе артрит височно-нижнечелюстного сустава, анкилозирующий спондилит, подагра), миалгиях, невралгиях, травматическом воспалении мягких тканей и опорно-двигательного аппарата.
Способ применения: назначается внутрь 1 раз в день в дозе 10—30 мг. В более высоких дозах можно использовать в острых тяжелых случаях, например при приступе подагры. Используют также в виде геля для наружного применения.
Побочное действие: при приеме внутрь в высоких дозах возможны тошнота, анорексия, боли в животе, запор, диарея. Препарат может вызывать эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного генеза. Редко отмечаются токсическое действие в отношении почек и печени, угнетение кроветворения, нежелательные явления со стороны ЦНС — бессонница, раздражительность, депрессия.
Противопоказания: эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, выраженные нарушения функции печени и почек, «аспириновая» астма, повышенная чувствительность к препарату, беременность, период лактации.
Взаимодействие с другими препаратами: усиливает побочные эффекты других нестероидных противовоспалительных средств. Токсичность пироксикама повышается при одновременном приеме с антикоагулянтами непрямого действия.
Форма выпуска: таблетки по 0,01 и 0,02 г. Гель для наружного применения (0,596 по 50 г в тубе).
Фармакологическое действие: оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие. По противовоспалительной активности значительно превосходит амидопирин, является одним из основных нестероидных противовоспалительных препаратов. Бутадион — ингибитор биосинтеза простагландинов, причем более сильный, чем ацетилсалициловая кислота.
Показания: применяют для лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта, при явлениях ксеростомии у больных ревматизмом, красной волчанке, острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, невритах и невралгиях, артритах височно-нижнечелюстного сустава, ожогах 1 и 2 степени небольшой площади, воспалении кожных покровов в месте внутримышечных и внутривенных инъекций, травматических повреждениях мягких тканей.
Способ применения: назначают внутрь и местно в виде мази. Внутрь принимают во время или после еды. Доза для взрослых составляет 0,1—0,15 г 4—6 раз в день. Поддерживающая суточная доза — 0,2—0,3 г. Детям от 6 мес. назначают по 0,01—0,1 г 3—4 раза в день (в зависимости от возраста). Курс лечения продолжается 2—5 нед. и более.
Местно используют мазь (5 %), которую наносят на слизистую оболочку полости рта или вводят в пародонтальные карманы на 20 мин ежедневно до ликвидации экссудативных явлений.
Побочное действие: при приеме внутрь возможны задержка жидкости, тошнота, рвота, боли в области желудка (связанные с ульцерогенным действием), кожные сыпи и другие кожные аллергические реакции, лейкопения и анемия, геморрагические проявления. Гематологические изменения и аллергические реакции являются показанием к отмене препарата.
Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания кроветворных органов, лейкопения, нарушения функции печени и почек, недостаточность кровообращения, нарушения сердечного ритма, повышенная чувствительность к пиразолонам.
Взаимодействие с другими препаратами: возможно комбинированное применение с другими нестероидными противовоспалительными средствами. Способен задерживать выделение различных препаратов (амидопирина, морфина, пенициллина, пероральных антикоагулянтов, антидиабетических препаратов) почками. При назначении бутадиона рекомендуется ограничивать введение в организм натрия хлорида.
Форма выпуска: таблетки по 0,15 г, покрытые оболочкой, в упаковке по 10 шт. (в 1 таблетке — 50 мг фенилбутазона); мазь бутадионовая 5% в тубах по 20 г.
Фармакологическое действие: обладает выраженной анальгетической, противовоспалительной и жаропонижающей активностью. Механизм действия связан с ингибированием фермента циклооксигеназы и угнетением синтеза простагландинов.
Показания: применяется в ЛОР-практике и стоматологии при лечении инфекционных заболеваний и воспалительных процессов в глотке и ротовой полости.
Способ применения: назначают в виде таблеток для рассасывания в полости рта (не более 5 табл. в течение 24 ч, не более З дней).
Побочное действие: возможно появление диспепсии, изжоги, диареи, болей в животе, головной боли, нервозности, расстройств сна, кожных аллергических реакций.
Противопоказания: заболевания желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, бронхиальная астма, вазомоторный ринит, непереносимость ацетилсалициловой кислоты, а также беременность и период лактации. С осторожностью применяют при заболеваниях печени и почек, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности.
Взаимодействие с другими препаратами: при совместном применении с антикоагулянтами отмечается усиление их действия, с диуретиками — снижение их активности.
Форма выпуска: таблетки для рассасывания по 8,75 мг.
Условия хранения: в сухом, прохладном месте.
Холисал (Cholisal).
Фармакологическое действие: гель стоматологический, в качестве активных веществ содержит холина салицилат и цеталкония хлорид. Холина салицилат оказывает местное обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Снижает активность циклооксигеназы, функции макрофагов и нейтрофилов, продукцию интерлейкина-1 и угнетает синтез простагландинов. Обладает противомикробным и противогрибковым действием. Цеталкония хлорид оказывает антисептическое действие на бактерии, а тате грибы и вирусы. Гелевая адгезивная основа препарата обеспечивает быстрое развитие эффекта и длительно удерживает на слизистой оболочке действующие вещества. Обезболивающее действие наступает через 2—3 минуты, при этом его продолжительность составляет 2—8 часов.
Показания: заболевания пародонта, повреждения слизистой оболочки, стоматиты различной этиологии, гингивиты, пародонтиты, повреждения слизистой при ношении зубных протезов, травмы слизистой оболочки полости рта, боль при прорезывании зубов у детей, хейлиты, молочница, небольшие оперативные вмешательства, красный плоский лишай, мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивена-Джонсона) — в составе комплексной терапии.
Способ применения: гель в количестве 1 см для взрослых и 0,5 см для детей выдавливают на чистый палец и втирают легкими массирующими движениями в пораженный участок слизистой оболочки полости рта. Применяют 2—3 раза в день до еды или после еды и перед сном. При заболеваниях пародонта гель вводится в карманы или применяется в виде компрессов, или осторожно втирается в десны 1—2 раза в день.
Побочное действие: аллергические реакции, кратковременное жжение в месте аппликации.
Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата
Взаимодействие с другими препаратами: возможно усиление действия других противовоспалительных, жаропонижающих и болеутоляющих средств.
Форма выпуска: гель в тубах по 10 г.
Условия хранения: при температуре не выше +25о с, в недоступном для детей месте.
Препараты разных групп, обладающие анальгетическими свойствами при болевых синдромах в стоматологии
Амитриптилин (Amitriptyline).
Фармакологическое действие: оказывает седативный эффект, устраняет тревогу, повышает настроение.
Показания: применяется для премедикации у стоматологических больных с тревожно-депрессивными состояниями.
Способ применения: назначают совместно с транквилизаторами группы бензодиазепина (диазепам, феназепам) в дозах 0,006—0,012 г внутрь за 45—60 мин до стоматологических вмешательств.
Побочное действие: препарат может вызывать головокружение, слабость, сонливость, тремор, дизартрию, тахикардию, сухость во рту, тошноту, изредка — аллергические реакции.
Противопоказания: глаукома, атония мочевого пузыря и гипертрофия предстательной железы.
Взаимодействие с другими препаратами: усиливает действие нейролептиков, транквилизаторов. Сочетание с ингибиторами моноаминоксидазы может привести к гипертоническому кризу; с резерпином, гемитоном, октадином, метилдофой — к ортостатической гипотензии; с вазоконстрикторами — к усилению рефлекторной тахикардии. Амитриптилин удлиняет гексеналовый наркоз, а в эксперименте — потенцирует стимулирующее действие фенамина.
Форма выпуска: таблетки по 0,025 г.
Условия хранения: в сухом, прохладном месте. Список Б.
Фармакологическое действие: оказывает анальгезирующий эффект при невралгии тройничного нерва, а также противосудорожное действие.
Показания: невралгия тройничного нерва.
Способ применения: назначают внутрь по 0,1 г 2 раза в день с постепенным увеличением дозы на 0,1 г ежедневно до прекращения болей (при необходимости до 0,6—0,8 г в 3—4 приема) с последующим уменьшением дозы.
Побочное действие: проявляется при длительном приеме в виде потери аппетита, сонливости, тошноты. Возможны аллергические реакции, изменения в составе крови.
Показания: применяют при стоматологических манипуляциях (санация полости рта, удаление зубов, препарирование зубов под различные конструкции протезов и т.д.) у лиц с заболеваниями, сопровождающимися повышенным тонусом мышц, а также параличах, парезах, параплегиях, невралгиях тройничного нерва.
Способ применения: назначают внутрь по 0,05 г З раза в день с постепенным повышением дозы до 0,45 г в сутки или внутримышечно по 1 мл 10 % раствора 2 раза в день.
Побочное действие: иногда возможны чувство легкого опьянения, головная боль, нарушения сна, повышенная раздражительность.
Противопоказания: не рекомендуется применять в амбулаторных условиях без постоянного врачебного контроля и наблюдения.
Форма выпуска: таблетки по 0,05 г; ампулы по 1 мл 10% раствора. Условия хранения: список Б.
Фармакологическое действие: противоэпилептический препарат, эффективный при малых припадках, а тате при миоклонических приступах. Оказывает анальгезирующее действие при невралгии тройничного нерва.
Показания: невралгия тройничного нерва.
Способ применения: назначают внутрь (во время еды), начиная с дозы 0,25 г в день, с постепенным увеличением дозы до 0,5—1 г в сутки до прекращения болей и с последующим уменьшением дозы.
Побочное действие: возможны тошнота, рвота, снижение аппетита, головокружение. Редко вызывает нарушения кроветворения (нейтропения, агранулоцитоз), кожную сыпь.
Взаимодействие с другими препаратами: токсичность препарата увеличивается при сочетании с вальпроат натрием, фенобарбиталом и дифенином. При комбинации с карбамазепином уровень этосуксимида в крови повышается.
Противопоказания: с осторожностью применяют у больных с нарушениями функции печени и почек. Не применяются при беременности, заболеваниях крови. Возможна повышенная чувствительность к препарату.
Форма выпуска: капсулы по 0,25 г.
Условия хранения: список Б.
Наркотические анальгетики
Наркотические (опиоидные) анальгетики используют главным образом в челюстно-лицевой хирургии при интенсивной боли, для нейролептанальгезии (фентанил с дроперидолом), а также в качестве компонентов премедикации при наркозе (промедол и др.).
Основными лимитирующими факторами применения сильных агонистов мю-опиатных рецепторов (морфин, фентанил) являются угнетающее действие на дыхательный центр и возможность формирования психической и физической зависимости.
В послеоперационном периоде в качестве более безопасных средств утоления боли могут быть предпочтительны «смешанные агонисты-антагонисты» опиатных рецепторов (бупренорфин, буторфанол), а также неопиоидный анальгетик центрального действия трамадол. Кодеин, который характеризуется как слабый агонист мю-рецепторов, применяется в комбинациях с ненаркотическими анальгетиками (парацетамол, анальгин и др., см. раздел 4.3) для болеутоления при пульпитах, невралгии, миалгии, для премедикации при препарировании зубов под искусственные коронки, а также для подавления кашлевого рефлекса в послеоперационном периоде.
При отравлениях наркотическими анальгетиками, в том числе препаратами группы «смешанных агонистов-антагонистов», применяются блокаторы опиатных рецепторов налоксон и налорфин.
Фармакологическое действие: является сильнодействующим анальгетиком центрального действия, смешанным агонист-антагонистом опиатных рецепторов. При внутривенном введении анальгезия наступает через 15 мин, при сублингвальном и внутримышечном — 30 мин. При сильных послеоперационных болях оказывает достаточное анальгезирующее действие в течение 6—8 ч и более. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание, не вызывает тошноту и рвоту. Обычно не изменяет гемодинамические показатели. При длительном применении анальгетический эффект не уменьшается.
Показания: назначается при болях слабой и средней интенсивности различного генеза, в том числе при послеоперационных болях.
Способ применения: 1. инъекционно взрослым по 0,3—0,6 мг препарата (1 или 2 мл раствора в ампулах) внутримышечно или внутривенно медленно каждые 6—8 ч или по мере необходимости; 2. сублингвально по 1—2 таблетки (0,2—0,4 мг препарата) каждые 6—8 ч или по мере необходимости. Таблетки не следует жевать или проглатывать.
Побочное действие: вызывает сонливость, тошноту, рвоту. В высоких дозах возможно угнетение дыхания.
Взаимодействие с другими препаратами: не сочетают с ингибиторами МАО (ниаламид, пиразидол). Бупренорфин потенцирует эффекты препаратов, угнетающих ЦНС (нейролептики, транквилизаторы), а также алкоголя.
Противопоказания и меры предосторожности: поскольку бугренорфин обладает смешанными агонист-антагонистическими свойствами, он может вызывать симптомы абстиненции у лиц, зависимых от других наркотических анальгетиков (морфин, промедол и др.), и должен применяться с осторожностью у пациентов, ранее принимавших наркотические анальгетики.
Вызывает субъективные эффекты, характерные для опиоидов (морфин и др.), поэтому не исключается развитие пристрастия (психической зависимости). Противопоказан при беременности и индивидуальной непереносимости. При заболеваниях печени метаболизм бупренорфина замедляется, в связи с чем могут увеличиваться длительность и выраженность его действия.
При передозировке бугренорфина и угнетении дыхания необходимо внутривенное введение налоксона.
Форма выпуска: раствор бупренорфина гидрохлорида в ампулах по 1 и 2 мл, содержащий 0,3 и 0,6 мг препарата соответственно. Сублингвальные таблетки по 0,2 мг.
Условия хранения: список А.
Буторфанол (Butorphanol).
Фармакологическое действие: является анальгетиком центрального действия группы смешанных агонист-антагонистов опиатных рецепторов. В меньшей степени, чем морфин, подавляет дыхательную функцию, значительно реже вызывает другие побочные эффекты. При парентеральном введении действует через 10 мин и обеспечивает высокий уровень анальгезии в течение 3—4 ч.
Показания: используется при умеренной боли различного происхождения, послеоперационном обезболивании, премедикации, обезболивании во время хирургических операций.
Способ применения: при постоперационных болях вводят внутримышечно в дозе 2 мг или внутривенно по 1 мг каждые 3—4 ч. При интенсивных болях разовая доза для внутримышечного введения может быть увеличена до 4 мг, а при внутривенном введении — до 2 мг. Для премедикации вводят 2 мг внутримышечно или внутривенно за 30—60 мин до операции. При интраоперационном обезболивании начальная доза буторфанола составляет 2—4 мг, последующая — 2 мг (если она необходима). Буторфанол можно комбинировать с закисью азота, изофлюраном, фторотаном.
Побочное действие: возможен седативный эффект, редко — тошнота, рвота, повышенная потливость, головокружение, галлюцинации, эйфория. При передозировке возможно угнетение дыхания и функции сердечно-сосудистой системы. В этом случае необходимо внутривенное введение налоксона. Не исключается вероятность развития физической зависимости к препарату. При гипертонической болезни может увеличивать систолическое давление. Взаимодействие с Другими препаратами: не сочетают с ингибиторами МАО. Потенцирует действие препаратов, угнетающих ЦНС (барбитураты, транквилизаторы и др.).
Противопоказания: период беременности, лактации, бронхиальная астма и индивидуальная чувствительность к препарату. С осторожностью применяют при известной физической зависимости от опиоидных анальгетиков, травмах головы, ПОВЫШЕНИИ внутричерепного давления и угнетении дыхания.
Форма выпуска: раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, содержащий 2 мг активного вещества (0,296 раствор).
Условия хранения: список А.
Морфина гидрохлорид (Morphini hydrochloridum).
Фармакологическое действие: является очень сильным анальгетиком, подавляющим все виды боли без ВЫКЛЮЧеНИЯ сознания и изменения других видов чувствительности. В больших дозах оказывает снотворное действие. Вызывает эйфорию, понижает возбудимость кашлевого центра, тормозит моторику желудочно-кишечного тракта. Кроме того, повышает тонус сфинктеров мочевого пузыря, усиливает сокращение желчевыводящих путей, повышает тонус мускулатуры бронхов, угнетает дыхательный центр. Действие препарата начинается через 10 мин и продолжается не менее 3—5 ч.
Показания: в стоматологической практике используется, как правило, в условиях стационара в качестве противошокового средства при обширных ожогах, травмах и ранах челюстно-лицевой области, а также при лечении больных с опухолями зубочелюстной системы.
Способ применения: назначается внутрь по 0,01—0,2 г; высшая разовая доза для взрослых — 0,02 г, суточная — 0,05 г. Подкожно взрослым вводят по 1 мл 1 % раствора. После приема препарата необходимо сделать специальную запись в историю болезни (!).
Побочное действие: возможны тошнота, рвота, запоры, угнетение дыхания. Для уменьшения побочного действия одновременно с морфином вводят атропин, метацин или другие препараты из группы холинолитиков.
Противопоказания: не назначать детям до 2 лет, больным в старческом возрасте, при наличии дыхательной недостаточности и общем истощении.
Взаимодействие с другими препаратами: одновременное применение с местноанестезирующими средствами потенцирует их фармакологическое действие. Усиливает активность наркотиков и снотворных средств.
Форма выпуска: таблетки по 0,01 г; 1 % раствор в ампулах и шприцтюбиках по 1 мл.
Условия хранения: в защищенном от света месте в соответствии с инструкцией по хранению наркотиков. Список А.
Морфина сульфат (Morphini sulfas).
Фармакологическое действие: пероральный анальгетик пролонгированного действия с выраженным анальгезирующим эффектом. Неспецифический агонист опиоидных рецепторов. При приеме 1 таблетки препарата полный обезболивающий эффект достигается через 2—4 ч и продолжается в течение 12 ч.
Показания: предназначен для уменьшения интенсивных и стойких болей у онкологических пациентов с lll стадией заболевания по классификации ВОЗ (длительное применение препарата) и при послеоперационном болевом синдроме.
Способ применения: назначают внутрь с 12-часовым интервалом. Разовая доза зависит от тяжести болевого синдрома, возраста и предыдущего применения опиоидных анальгетиков. для взрослых пациентов, ранее не получавших опиоидных анальгетиков, при интенсивном болевом синдроме начальная доза составляет 30 мг каждые 12 ч, максимальная — до 60 мг каждые 12 ч. У пациентов, которых переводят с парентерального применения морфина на пероральный прием МСТ Континус, суточная доза первоначально должна быть увеличена (на 50—100% от применявшейся дозы), чтобы избежать уменьшения обезболивающего эффекта.
Детям при интенсивном хроническом болевом синдроме при онкологических заболеваниях препарат назначают по 200—800 мкг/кг массы тела каждые 12 ч. При послеоперационном болевом синдроме назначают в следующих дозах: пациентам массой тела менее 70 кг — по 20 мг каждые 12 ч; более 70 кг — по 30 мг каждые 12 ч. Детям после операции данный препарат не назначают.
Побочное действие: возможно развитие привыкания, пристрастия и лекарственной зависимости. Наблюдаются также головная боль, головокружение, тошнота, рвота, снижение способности к концентрации внимания, атония кишечника, задержка мочи.
Противопоказания: не рекомендуется назначать в период беременности, а также детям для лечения послеоперационного болевого синдрома. Не назначают при хронических заболеваниях органов дыхания, острых заболеваниях печени и желчевыводящих путей, в период до 2 нед. при использовании ингибиторов МАО.
Взаимодействие с другими препаратами: потенцирует действие транквилизаторов, снотворных и седативных препаратов, средств для наркоза. При взаимодействии с ингибиторами МАО возможны явления перевозбуждения или торможения ЦНС с возникновением гипертонических или гипотонических кризов.
Форма выпуска: таблетки с системой контролируемого высвобождения активного вещества, в упаковке по 60 шт. (1 таблетка содержит 10, 30, 60, 100 и 200 мг морфина сульфата).
Условия хранения: список А.
Омнопон (Отпоропит).
Фармакологическое действие: обладает высоким анальгезирующим эффектом и выраженной спазмолитической активностью.
Показания: используется при сильных болях, обусловленных травмами и патологическими процессами в челюстно-лицевой области (см. противопоказания) в пред- и послеоперационном периодах. Назначается как средство противошоковой терапии при обширных ожогах.
Способ применения: взрослым внутрь, в дозе 0,01—0,02 г на прием. Подкожно вводят взрослым по 1 мл 1 % или 2 0/0 раствора. Детям старше 2 лет назначают по 0,001—0,0075 г на прием в зависимости от возраста.
Побочное действие: возможно появление аллергических реакций, явлений депрессии и делириозных состояний, а также тошноты, рвоты, запора и задержки мочеиспускания, угнетения дыхания.
Противопоказания: инсульт, травма черепа. Не назначать детям до 2 лет, лицам пожилого возраста, во время беременности, при бронхиальной астме, судорожных состояниях и отравлениях стимуляторами центральной нервной системы.
Взаимодействие с другими препаратами: см. Морфина гидрохлорид.
Форма выпуска: порошок по 0,01 и 0,02 г; ампулы по 1 мл 1 % и 2% раствора.
Условия хранения: в хорошо укупоренной таре, в защищенном от света месте. Список А.
Фармакологическое действие: является синтетическим заменителем морфина. Подобно морфину, вызывает эйфорию, тормозит поступление болевых импульсов в ЦНС, понижает условные рефлексы и суммационную способность центральной нервной системы. Кроме того, вызывает сон, особенно при бессоннице, обусловленной болью, угнетает дыхательный центр. Промедол меньше, чем морфин, стимулирует рвотный центр и центр блуждающего нерва. Эффект развивается через 15—20 мин и продолжается 3—4 ч.
Показания: используется в анестезиологической практике как один из компонентов премедикации. Во время наркоза применяют в качестве противошокового средства. Помимо того, назначают как болеутоляющее средство при травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся болью.
Способ применения: с целью премедикации вводят внутрь, под кожу и внутримышечно: внутрь — по 0,025—0,05 г на прием для взрослых; под кожу — по 1 мл 1 % или 2 % раствора (0,02 г вместе с 0,0005 г атропина) за 30—40 мин до операции. В качестве противошокового средства во время операции вводят внутривенно дробными дозами по 3—5—10 мг. При сильных болях (тяжелые травмы, невралгии и невриты тройничного нерва, альвеолиты, злокачественные новообразования) назначают подкожно или внутримышечно 1—2 мл 2 0/0 раствора. Высшие суточные дозы для взрослых: 0,2 г— внутрь; 0,16 г— подкожно.
Побочное действие: возможны головокружения, общая слабость, чувство опьянения, легкой тошноты. При длительном применении развиваются пристрастие и привыкание!
Противопоказания: с осторожностью применять при лихорадке и кахексии, состояниях, сопровождающихся угнетением дыхания. Нельзя назначать детям в возрасте до 2-х лет.
Взаимодействие с другими препаратами: при одновременном применении с ингибиторами моноаминоксидазы могут возникать возбуждение, судороги. Сочетание с фенотиазиновыми нейролептиками и трициклическими антидепрессантами усиливает угнетение дыхания.
Форма выпуска: порошок, таблетки по 0,025 г; ампулы по 1 мл 1 % и 2 % раствора.
Условия хранения: в хорошо укупоренной таре. Список А.
Трамадол (Tramadol). Синонимы: Трамал (Tramal).
Фармакологическое действие: является эффективным анальгетиком центрального действия. В терапевтических дозах практически не угнетает дыхание. Начало действия — через 15—30 мин после введения, длительность — 3—5 ч.
Показания: применяется при болях сильной и средней интенсивности, а также для обезболивания при проведении диагностических и лечебных мероприятий.
Способ применения: при болевом синдроме или проведении болезненных диагностических мероприятий взрослым и детям старше 14 лет назначают по 1 капсуле (0,05 г) внутрь или по 1 суппозиторию ректально (0,1 г). Возможно внутримышечное или внутривенное медленное введение по 0,05—0,1 г (содержимое 1—2 ампул). При необходимости через 20—30 мин дополнительно назначают 0,05 г препарата внутрь. Максимальная суточная доза не должна превышать 0,4 г.
Побочное действие: головокружение, тошнота, рвота, повышенное потоотделение, сухость во рту, утомляемость, спутанность сознания, снижение скорости реакции. При длительном применении не исключается возможность развития лекарственной зависимости.
Взаимодействие с другими препаратами: трамадол потенцирует действие препаратов, угнетающих ЦНС. Его не сочетают с ингибиторами МАО.
Противопоказания: не назначают во время беременности, лактации, детям в возрасте до 14 лет, а также при повышенной индивидуальной чувствительности к препарату. Относительными противопоказаниями являются нарушения функции печени и почек.
Форма выпуска: капсулы по 0,05 г; суппозитории по 0,1 г; инъекционный раствор в ампулах по 1 и 2 мл, содержащий соответственно 0,05 и 0,1 г вещества для внутривенного и внутримышечного введения.
Условия хранения: список А.
Фентанил (Fentanylum). Синоним: Fentanyli citras.
Фармакологическое Действие: опиоидный анальгетик короткого действия. По анальгетическому действию в 100 раз превосходит морфин. Максимальный анальгезирующий эффект при внутривенном введении развивается через 2—3 мин, продолжительность действия при однократном введении составляет 20—30 мин. Оказывает угнетающее влияние на дыхательный центр, замедляет сердечный ритм, мало влияет на артериальное давление.
Показания: 1. премедикация перед хирургическими операциями; 2. вводный наркоз (в сочетании с дроперидолом и/или с закисью азота); З. послеоперационная анестезия; 4. нейролептанальгезия (в комбинации с дроперидолом).
Способ применения: взрослым для премедикации и в послеоперационном периоде вводят внутримышечно в дозе 50—100 мкг (1—2 мл). Для вводного наркоза назначают внутривенно в дозе 100—200 мкг (2-4 мл), для нейролептанальгезии — внутривенно в дозе 200—600 мкг (в комбинации с дроперидолом), дробно, через каждые 20 мин, под контролем частоты дыхания.
Детям для премедикации вводят внутримышечно из расчета 2 мкг/кг массы тела за 30—60 мин до операции, для вводного наркоза и поддержания общей анестезии — внутривенно по 2 мкг/кг массы тела или внутримышечно по 1,5—2,5 мкг/кг, в послеоперационном периоде — внутримышечно из расчета 2 мкг/кп
Побочное действие: могут наблюдаться брадикардия и угнетение дыхания. После введения большой дозы или в случае быстрого внутривенного введения возможны мышечная ригидность, бронхоспазм и ригидность грудной клетки.
Взаимодействие с другими препаратами: закись азота усиливает вызываемую фентанилом мышечную ригидность. Трициклические антидепрессанты, а тате средства, оказывающие угнетающее влияние на ЦНС, усиливают побочные эффекты фентанила (угнетение дыхания). Специфическим антагонистом препарата является налоксон.
Форма выпуска: раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (в 1 мл содержится 50 мкг активного вещества). Раствор для инъекций в ампулах по 2 и 10 мл в виде фентанила цитрата (в 1 мл — 50 мкг активного вещества).
Условия хранения: список А.
Антагонисты наркотических анальгетиков
Налоксон (Naloxonum).
Фармакологическое действие: является синтетическим антагонистом наркотических анальгетиков. В отличие от налорфина не оказывает агонистического действия в отношении опиатных рецепторов, анальгезии не вызывает. Небольшие дозы налоксона могут устранять токсические эффекты высоких доз опиоидов, которые в 10—100 раз превышают абсолютную дозу налоксона. Наиболее избирательно связывается с опиатными мю-рецепторами, которые опосредуют анальгезию и угнетение дыхательного центра наркотическими анальгетиками. Налоксон проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Выделяется из организма с мочой в виде метаболитов. Терапевтический эффект налоксона обычно длится 20—40 мин.
Показания: применяется при передозировке анальгетиков, после операций — для восстановления дыхания и других функций при использовании наркотических анальгетиков.
Способ применения: при проведении дезинтоксикации взрослым вводят внутривенно в дозе 0,4 мг (содержимое 1 ампулы), детям — 0,01 мг/кг массы тела. Если дыхание и сознание не восстанавливаются, препарат вводят повторно в той же дозе через 2—3 мин. Возможно временное восстановление дыхания (при высоких дозах наркотического анальгетика), в этом случае введение препарата продолжают.
После хирургических операций назначают взрослым внутривенно по 0,1—0,2 мг, детям — 0,001—0,002 мг/кг массы тела; эту же дозу повторяют до восстановления удовлетворительного дыхания. При необходимости введение продолжают внутримышечно в течение нескольких часов.
Побочное действие: при слишком быстром введении возможны дрожь, потливость, тахикардия, тошнота и рвота. Эти явления возникают и при повышенной чувствительности к препарату.
Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность к препарату. С осторожностью следует применять в период беременности.
Взаимодействие с другими препаратами: вызывает абстинентный синдром у лиц, злоупотребляющих наркотическими анальгетиками.
Форма выпуска: раствор для инъекций в ампулах по 1 мл (0,4 мг препарата).
Книга "Справочник врача-стоматолога по клинической фармакологии"
Автор: Трезубов В. Н., Вебер В. Р., Марусов И. В., Мишнёв Л. М.
ISBN 978-5-93339-368-9
Справочник по применению наиболее распространенных лекарственных препаратов в стоматологической практике построен по классическому фармакологическому принципу. Он содержит информацию об основном и побочном действии активных веществ в простых и сложных (комбинированных) препаратах, показаниях и противопоказаниях, способе применения, дозировках, особенностях взаимодействия с другими препаратами, форме выпуска и условиях хранения. Приведены международные названия препаратов, а также их синонимы.
Издание рассчитано на студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, а также будет полезно для врачей-стоматологов различного профиля, работающих в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях. Содержит 9 таблиц.
Водно-электролитный обмен в организме человека включает в себя сопряженные процессы потребления, всасывания, распределения во внутренней среде, обмена между внутренней средой и клетками, выделения из нее воды и электролитов. Физиологически оптимальная активность водно-электролитного обмена обеспечивает постоянство осмотической концентрации частиц (осмотический гомеостаз), ионного состава (ионный гомеостаз), кислотно-основного равновесия, объема жидкостей (объемный гомеостаз) в обособленных, но взаимосвязанных компартментах внутренней среды организма. Водно-электролитный баланс обеспечивается различными молекулярными структурами клеток, которые посредством регуляторных механизмов интегрируются в единую систему с другими видами обмена и физиологическими процессами в самих клетках, различных органах, организме в целом. При неотложных состояниях расстройства водно-электролитного обмена, как правило, не первичны, но, возникнув на фоне других нарушений, они требуют первостепенного лечения. Варианты хронических расстройств водно-электролитного обмена не всегда очевидны без проведения лабораторной диагностики. Например, в ряде случаев гипертонической болезни первичны нарушения водно-натриевого баланса, приводящие к увеличению массы циркулирующей крови и, как следствие, — к увеличению минутного объема сердца и повышению артериального давления. Снижение артериального давления может быть достигнуто лишь фармакологическими средствами, устраняющими первичную причину болезни — нарушения баланса воды (см. «Нарушения регуляции обмена воды»). Иными словами, состояние водно-электролитного обмена является базисом, негативные изменения которого способны сами по себе привести организм к фатальным последствиям. Адекватное лечение водно-электролитных нарушений содействует успешному проведению этиопатогенетической терапии основного заболевания.
Современная система показателей лабораторной диагностики нарушений водно-электролитного обмена позволяет разобраться в характере и степени этих нарушений и провести их рациональную терапию. Ниже приведены современные представления о молекулярных основах водно-электролитного обмена и принципах его лабораторного контроля в клинической практике.
Вода — незаменимый, обязательный компонент функционирования любой биологической системы, составляющие которой в той или иной степени зависимы от химических и физических свойств как отдельных молекул воды, так и образуемых ими надмолекулярных структур. Содержание базовых биохимических и физиологических процессов, их количественный аспект (например, освобождение энергии в реакциях биологического окисления) требуют точных знаний химического состава молекулы воды, закономерностей ее образования.
Впервые разложение воды на водород и кислород электрическим током выполнили в 1800 г. английские ученые У. Николсон и А. Корлайль. Однако более определенные данные по химическому составу воды были получены несколько позже, в 1805 г., Ж. Л. Гей-Люсаком и А. Гумбольтом, показавшими, что для ее образования необходимы два объема водорода и один объем кислорода. Позднее Ж. Б. Дюма (1843) нашел точные весовые отношения между водородом и кислородом в молекуле воды. Химический символ воды 1-120 был принят на конгрессе химиков в Карлсруэ в 1860 г. В 1931 г. Г. Юри сделал сообщение об открытии тяжелого изотопа водорода — дейтерия (D). В 1933 г. два американских ученых Г. Льюис и Р. Макдональд впервые выделили з природной воды практически чистую дейтериевую воду — D20.
Воду, состоящую из дейтерия и кислорода, стали называть тяжелой водой. После открытия сверхтяжелого изотопа водорода трития (Т) была обнаружена сверхтяжелая вода. В 1980-е годы искусственно были получены изотопы водорода терций (4H) и квинтий (5 Н). С учетом существования различных изотопов кислорода возможно образование 8 разновидностей воды, из которых 39 радиоактивны и всего лишь стабильны. Разновидности воды с изотопами водорода терцием (4Н) квинтием (5 Н) в природе не встречаются. В физиологических процессах используется только одна ее разновидность — протиевая вода (Н2O).
Многообразие свойств воды и необычность их проявления в значительной степени определяются физическими свойствами молекулы воды. В отдельной молекуле воды ядра водорода и кислорода расположены относительно друг друга так, что образуют равнобедренный треугольник со сравнительно крупным ядром кислорода на вершине и двумя мелкими ядрами водорода у основания. В молекуле воды имеются четыре полюса зарядов: два отрицательных за счет избытка электронной плотности у кислородных пар электронов и два положительных — вследствие недостатка электронной плотности у ядер водорода — протонов. Такие особенности сочетания группировки атомов в молекуле воды с распределением заряда позволили говорить о ней как о биполярной частице, или диполе воды (рис. 1).
Рис. 1. Молекула воды: а — схема взаимного расположения водорода (Н 2-) и кислорода (0 2-) в молекуле воды; б — характер распределения зарядов в молекуле воды; в — молекула воды как физическая частица — диполь воды
Благодаря упорядоченным по месту избыточным зарядам молекулы воды способны связываться между собой в относительно устойчивую надмолекулярную структуру (рис. 2). На основании результатов изучения структур, образуемых взаимодействующими молекулами воды в различных условиях, сделаны выводы об их способности формировать микрокристаллы. Микрокристалл из молекул воды похож на фигуру, которая возникает при растяжении куба за два противоположных угла. Куб принимает форму ромбовидного многоугольника. Микрокристалл из молекул воды имеет размеры 2х2х3 нм. В обычном, жидком состоянии при температуре от 0 до 100о С вода состоит из таких или подобных структурных элементов, в каждом из которых содержится 912 молекул. Микрокристаллы воды, в свою очередь, объединены в более крупные образования - ячейки размером 0,5 мкм (микрометр тысячная доля миллиметра), которые можно видеть в контрастно-фазовом микроскопе.
Рис. 2. Надмолекулярная структура воды, формируемая молекулами за счет водородных связей: молекула воды посредством водородных связей способна одновременно в равной степени взаимодействовать с четырьмя другими молекулами воды
Микрокристаллическая структура воды претерпевает определенные трансформации в растворе, то есть при внесении в воду различных веществ, вступающих с ее молекулами в физико-химические взаимодействия. Структурные элементы из молекул воды в цитоплазме клеток (внутриклеточный раствор), исследованные в определенных условиях, напоминают снежинку и получили название кластеров. Вопрос о том, являются ли кластеры универсальной структурной единицей организации воды в клетках и внутренней среде организма, остается открытым.
Трансформации микрокристаллической структуры воды в растворе возникают при физических и физико-химических воздействиях — инфракрасном, рентгеновском облучении, воздействии ультра- и инфразвуком, изменении редокс-потенциала, концентрации ионов водорода, электролитов, различных органических соединений.
В биологических растворах (цитоплазма, интерстициальная жидкость, лимфа, плазма крови и др.) редокс-потенциал, рН, концентрации электролитов и ряда органических соединений являются постоянными контролируемыми величинами, что указывает на свойственную биологическим растворам определенную структурную организацию молекул воды. Если учесть, что микрокристаллическая структура воды предопределяет четкий порядок перемещения ее молекул между клеточными структурами, клеточными структурами и внеклеточной средой, внеклеточной средой и внешней средой, постоянные контролируемые параметры биологических растворов поддерживают, в свою очередь, устойчивый характер этого обмена. Перемещение молекул в растворе позволяет им реализовать в биологических системах целый ряд свойств, определяющих функции воды в организме.
В частности, молекулы воды, точнее, ее диполи, способны взаимодействовать не только между собой, но и с молекулами и атомами других веществ и соединений. Под воздействием диполей воды на поверхности погруженных в нее веществ межатомные и межмолекулярные силы ослабевают в 80 раз. Столь сильное влияние на межмолекулярные и межатомные взаимодействия других веществ, присущее только воде, объясняет ее способность быть универсальным растворителем, «помогая» контактирующим с ней молекулам распадаться на ионы (например, различным солям — NaCl Na+ + СI-), сама вода проявляет большую устойчивость. Из 1 млрд молекул воды диссоциированными при комнатной температуре оказываются лишь две. Вода сама химически не изменяется под действием большинства тех соединений, которые она растворяет, а также не изменяет их. Это характеризует ее как инертный растворитель, что важно для живых организмов на нашей планете, поскольку необходимые их клеткам питательные вещества поступают в водных растворах в сравнительно устойчивом виде.
Определенные свойства как отдельных молекул воды, так и надмолекулярных образований лежат в основе физиологических функций воды в организме.
Вода выполняет в организме следующие физиологические функции:
является структурной основой оптимального физиологически активного объема клетки и внутренней среды организма;
определяет структурную упорядоченность биомолекул;
обеспечивает субстратную специфичность действия ферментов;
выступает в качестве субстрата в ряде ферментативных реакций;
формирует направленный поток веществ внутри клетки;
является транспортной средой при обмене веществ между клетками, между внешней средой и внутренней средой, между внутренней средой и клетками;
участвует в процессах терморегуляции;
играет роль гемодинамического фактора в работе сердечно-сосудистой системы.
Поступая в организм человека извне, в основном через желудочно-кишечный тракт, молекулы воды пребывают в постоянном движении. Они перемещаются в составе растворов в обособленные мембранами пространства, в итоге покидая организм через канальцевую систему почек, различные железы внешней секреции, легкие, кишечник (рис. 3).
Рис, 3. Перемещение воды по обособленным мембранами пространствам организма, ее обмен между ними и внешней средой
Перемещение молекул воды из одного пространства в другое, включая и поступление извне через желудочно-кишечный тракт, и удаление через канальцевую систему почек, различные железы внешней секреции, межклеточные контакты, тесно сопряжено с перемещением электролитов, являющихся неотъемлемыми компонентами водных растворов организма. К электролитам относят молекулы солей, кислот, оснований, органических соединений, которые в водном растворе в той или иной степени ионизированы. В зависимости от характера ионизации электролиты делят на катионы и анионы.
Важнейшие тестируемые индикаторные катионы внутренней среды организма — ионы натрия (Na+), калия (К+), кальция (Са2+) и магния (Mg2+). Тестируемым катионом является и ион водорода Н+ , биохимические и патобиохимические аспекты обмена которого рассматриваются отдельно вследствие его особого, относительно самостоятельного положения в биологических системах. Нарушения обмена ионов водорода предопределяют острые расстройства обмена других электролитов, тогда как обратные влияния имеют менее существенный характер.
Важнейшими тестируемыми индикаторными анионами внутренней среды организма являются ионы хлора хлора (СI -), гидрокарбоната (НСОз-),
фосфатов (НРО42- , Н2РО4-), сульфата (S042- ). К анионам также относят радикалы органических кислот — ацетат, пируват, лактат, бета-гидроксибутират, ацетоацетат. Совокупность электролитов и других частиц в жидкостях внутренней среды, как и в любых других растворах, придает им свойства, не зависящие от химической природы частиц или их способности участвовать в тех или иных биохимических и физиологических процессах. Поскольку такие свойства обусловлены коллективным влиянием растворенных частиц, их принято называть коллигативными — от латинского colligams, что означает «собирать». К числу коллигативных свойств относятся понижение давления паров над раствором, понижение температуры замерзания растворов по сравнению с растворителем, осмотическое давление. Для количественной характеристики всей суммы частиц пользуются показателем осмолярности, отражающей суммарную концентрацию частиц в 1 л воды. Осмотическое давление раствора проявляется при разделении раствора и растворителя или растворов разной концентрации мембраной, проницаемой лишь для молекул растворителя. Осмотические силы, создаваемые разностью осмотических давлений раствора и растворителя или двух растворов, предопределяют движение молекул растворителя в сторону раствора с большей концентрацией осмотически активных частиц. Осмотическое равновесие будет достигнуто при выравнивании концентрации соли в растворах, разделенных полупроницаемой мембраной, и сопровождается увеличением объема раствора, в котором концентрация соли исходно была выше.
Структуры, разделяющие компартменты биологических растворов, обладают свойствами полупроницаемых мембран, пропускающих не только молекулы воды, но и вещества с большей молекулярной массой, за исключением белков. В этой связи для биологических растворов важной характеристикой является давление, обусловленное белками, — коллоидно-осмотическое (онкотическое). Ограниченная способность белков к перемещению в пределах компартментов внутренней среды, их различная концентрация в этих компартментах, а значит, и связанное с ними коллоидно-осмотическое давление важны для направленного движения воды в организме (подробнее см. в разделе «Осмос, тоничность, осмолярность»). Связанный с белками заряд (в биологических средах отрицательный) предопределяет характерный электролитный состав взаимосвязанных биологических растворов. Разность концентраций электролитов в жидкостных пространствах обусловлена характером взаимодействия биологических пространств организма, разделенных ограниченно проницаемыми мембранами для молекул пептидной природы — высокомолекулярных электролитов.
Концентрация белков в интерстициальной жидкости составляет 4 г/л, в лимфе — 39 г/л, в плазме — 66—80 г/л, во внутриклеточном пространстве — 150 г/л. Разность концентраций белков соответственно определяет и разность ассоциированных с ними избыточных отрицательных зарядов. А это значит, что сохранение электронейтральности растворов в жидкостных пространствах достигается перераспределением низкомолекулярных отрицательно заряженных электролитов, главным образом ионов хлора и бикарбоната (эффект Гиббса—Доннана).
Распределение и нормальное содержание электролитов в индикаторных жидкостях внутренней среды и цитоплазме клеток приведено на рис. 4.
Значительные различия в количественном распределении отдельных электролитов между внутри- и внеклеточной жидкостями обусловлены не только отличиями в способности разных ионов перемещаться между ними через биологические мембраны. Так, преобладающие во внеклеточной жидкости ионы натрия, хлора и гидрокарбоната, а во внутриклеточной — калия, магния, фосфатов и сульфата сопоставимы по способности проникать через цитоплазматическую мембрану клеток. Однако регулируемая проницаемость ионных каналов в цитоплазматической мембране в сочетании с функционирующими в ней АТФ-зависимыми транспортными механизмами противостоят стремлению различных ионов к равномерному распределению во взаимосвязанных через цитоплазматическую мембрану растворах.
Рис. 4. Распределение и нормальное содержание электролитов в индикаторных жидкостях внутренней среды и цитоплазме клеток
Парацеллюлярный перенос электролитов всегда является пассивным процессом — это их диффузия (конвекция) через межклеточные промежутки в направлении электрохимического или концентрационного градиента. Парацеллюлярное движение электролитов посредством диффузии сочетается с их переносом межклеточным током воды (следование за растворителем) под действием осмотических или гидростатических сил. Всасывание воды и минеральных солей парацеллюлярным путем весьма существенно в проксимальных отделах кишечника, канальцевой системе почек. Движущие силы парацеллюлярного перемещения электролитов формируются в результате их трансцеллюлярного транспорта.
Трансцеллюлярный перенос электролитов возможен благодаря работе Na+ К+-АТФазы, функциональная активность которой тесно связана с работой ионных каналов и системой активного транспорта органических и неорганических ионов.
Na+, К+-АТФаза является ключевым белком цитоплазматической мембраны всех типов клеток, осуществляющим освобождение энергии АТФ для создания электрохимического и концентрационного градиентов Na+и К+ между внеклеточным и внутриклеточным пространствами.
В механизме трансцеллюлярного транспорта иона натрия эпителиальными клетками кишечника, равно как и другими эпителиальными клетками, в настоящее время общепринятой является двухмембранная модель активного транспорта Na+, предложенная Кефед-Джонсеном и Уссингом (koefoed-Johnsen, Ussing, 1958) и в дальнейшем модифицированная Уссингом и Виндхагером (Ussing, Wmdhager, 1964). Схема двухмембранной модели Кефед-Джонсена и Уссинга представлена на рис. 5.
Транспорт натрия через эпителиальные клетки является результатом координированной активности Na+, К+-АТФаза, расположенной на базолатеральной мембране, и Na+-каналов, локализованных на апикальной мембране эпителиальных клеток. Na+, К+-АТФаза, удаляющая натрий из клеток за счет освобождения энергии АТФ, поддерживает его низкую внутриклеточную концентрацию, что создает возможность его перемещения через натриевые каналы и систему активного транспорта апикальной мембраны в цитозоль по концентрационному градиенту.
Рис. 5. Двухмембранная модель транспорта натрия в эпителии: АДФ — аденозиндифосфат; ФН — неорганический фосфат
Калий, поступающий в клетку благодаря работе Na+ К+-АТФазы, удаляется по калийселективным каналам базолатеральной мембраны за счет электрохимического градиента. Вследствие процессов направленного транспорта натрия и калия в микроокружение клетки со стороны базолатеральной мембраны их количество возрастает, создавая осмотический и электрохимический градиенты относительно внеклеточного микроокружения со стороны апикальной мембраны. Осмотический и электрохимический градиенты являются движущей силой парацеллюлярного перемещения воды и различных ионов.
Электролиты выполняют в организме следующие физиологические функции:
предопределяют надмолекулярную организацию структуры воды, упорядоченный характер перемещения молекул воды между клетками и внутренней средой, внутренней и внешней средами;
отвечают за осмолярность жидкостей тела;
образуют биоэлектрический потенциал;
катализируют процессы обмена веществ;
определяют реальный РН жидкостей тела;
упрочняют структуру костной ткани; формируют депо биологически доступной формы энергии;
участвуют в процессах свертывания крови;
обладают иммуномодулирующей активностью;
являются структурно-функциональным компонентом системы регуляции активности пролиферативных, дифференцировочных и апоптотических процессов в клетках организма.
Индикаторными жидкостями внутренней среды, по содержанию электролитов в которых судят о сбалансированности их обмена, являются цельная кровь, плазма (сыворотка) крови, цитозоль эритроцитов. Полнота оценки обмена воды и электролитов достигается при дополнительном изучении их содержания в моче. Концентрацию электролитов в Международной системе единиц (СИ) выражают в мэкв/л и ммоль/л.
Характеристика жидкостей организма
Общее количество воды в организме человека зависит от количества жировой ткани, в которой ее содержание составляет около 3070. В «обезжиренном теле» (с учетом 1070 липидов, участвующих в построении морфологических структур клеток) количество воды достигает 72—73%. Наибольшее количество воды содержится в организме новорожденных, что объясняется большим внеклеточным пространством. К первому году жизни ребенка количество воды в его теле заметно снижается, прежде всего, за счет внеклеточного пространства. Количество воды на 1 кг массы тела у детей все же больше, чем у взрослых, однако на 1 м2 поверхности тела содержание жидкости у детей значительно меньше. Водный обмен у детей протекает более интенсивно, чем у взрослых, у которых вся вода в организме обновляется примерно каждый месяц, а внеклеточное водное пространство — каждую неделю. У грудного ребенка время пребывания молекулы воды в организме составляет 3—5 дней. В отличие от взрослых у детей раннего возраста отмечается большая проницаемость клеточных мембран, а фиксация жидкости в клетке и межклеточных структурах более слабая. Особенно это касается межуточной ткани, так как кислые мукополисахариды основного вещества определяют прочность этой связи. К периоду полового созревания содержание воды составляет у мужчин 55—60%, у женщин — 46—55% (рис. 6). Причиной различий в содержании воды в организме мужчин и женщин является количество у них жировой ткани, на которую у мужчин приходится 12—25% массы тела, а у женщин 25—35%; содержание воды в жировой ткани составляет 30% ее массы, что и предопределяет различия в количестве воды в организмах мужчин и женщин.
Рис. 6. Содержание воды в общей массе тела в организме мужчин (слева) и женщин (справа)
Определение общего количества воды в организме в эксперименте проводят, используя методики с оксидами дейтерия (D2O) и трития (Т2O). Однако этот подход неприменим в клинической практике. Величину отдельных пространств, занимаемых жидкостью, можно определять с помощью методов разведения с применением веществ, равномерно распределяющихся или во всех жидкостях организма, или только во внеклеточной жидкости (хлоридное пространство), или только в плазме крови, либо можно определить лабильную, не связанную с кислыми мукополисахаридами воду (инулиновое пространство). У ребенка объемы хлоридного и инулинового пространств почти одинаковы — 41,2 и 40% массы тела, у взрослого же они соответственно равны 26,4 и 1670, что свидетельствует о большей лабильности водного обмена у детей.
Физиологически детерминированное содержание воды в организме независимо от возраста, вида деятельности и в какой-то степени от характера заболевания позволяет в большинстве случаев использовать способ упрощенного расчета ее общего количества в организме с помощью следующего выражения:
масса тела, кг х 0,6 (мужчины)
масса тела, кг х 0,5 (женщины).
Половина всей воды организма находится в мышечной ткани, выполняющей функцию депо.
В целом общая масса воды в организме распределена таким образом, что 2/3 ее содержится во внутриклеточном пространстве, а 1/3 находится вне клеток (рис. 7).
В организме человека присутствует еще один компартмент, содержащий воду, но его вклад в общую структуру водного обмена организма, как правило, не рассматривается. Связан он, собственно, с биологическими мембранами. Воду, входящую в состав биологических мембран, разделяют на связанную, свободную и захваченную.Связанная вода присутствует в мембранах клеток в виде одиночных молекул и гидратных оболочек. Одиночные молекулы располагаются в углеводородной зоне мембраны. Гидратные оболочки образуются вокруг полярных частей молекул белков и липидов. Гидратные оболочки основных структурных липидов состоят обычно из 10—12 молекул воды. Эта вода осмотически неактивна и не способна растворять какие-либо вещества.
Рис. 7. Содержание воды в различных жидкостях тела: м — у мужчины; ж — у женщины
Свободная вода характеризуется способностью совершать изотропное движение в пределах мембраны, характерное для жидкой воды. Этой фракции присуща осмотическая активность. Она может покидать пределы биологической мембраны, обмениваясь с молекулами воды вне- или внутриклеточного пространства.
Вода, которая определяется в центральной части мембран между липидными бислоями, составляет фракцию захваченной воды. Захваченной воде присущи свойства свободной воды, однако она медленно обменивается с внемембранными фракциями из-за физической разобщенности.
Все фракции воды являются структурными компонентами мембран, определяя их стабильность и функциональные свойства. Вода биологических мембран не остается интактной при тех или иных видах расстройств водного обмена, однако закономерности изменений водных компонентов мембраны, их роль в нарушении функций мембран остаются практически не изученными.
В руководстве рассмотрены вопросы обмена воды и электролитов в организме человека и его нарушений. Дан краткий обзор гомеостаза воды и электролитов в норме. Описаны варианты нарушений водно-электролитного обмена, механизмы возникновения различных нарушений, методы их диагностики. Приведены значения показателей водно-электролитного обмена в норме и при патологических процессах.
Издание предназначено врачам широкого профиля, анестезиологам, реаниматологам, специалистам клинической лабораторной диагностики, студентам медицинских вузов. Книга может использоваться в системе последипломного образования врачей.
Лекция для врачей "Миокардиты. Клинические рекомендации". Лекцию для врачей проводит Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор президент Евразийской Ассоциации Терапевтов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Заслуженный врач РФ Арутюнов Григорий Павлович
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Жан-Никола Корвизар-Демаре — французский медик и преподаватель, личный врач Наполеона I. Один из основателей внутренней медицины как клинической дисциплины, член Парижской академии наук
В 1806 г. французский ученый J. N. Corvisart описал взаимосвязь воспаления сердца с прогрессирующей сердечной недостаточностью (СН) и внезапной смертью
Термин «миокардит» и концепцию миокардита как воспалительного поражения миокарда впервые предложил I. F. Soberheim в 1837 году
В XIX и начале XX века этот термин был универсальным диагнозом для многих неклапанных заболеваний сердца, включая то, что мы теперь называем гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца
До 1918 г. работы обосновывали возможность возникновения миокардита в связи с инфекционными заболеваниями, в частности с гриппом и другими респираторными инфекциями
В 1900 году A. Fiedler,, опираясь на клинические данные и результаты аутопсии, дал описание тяжелого идиопатического поражения миокарда и обосновал концепцию первичного миокардита
Карл Людвиг Альфред Фидлер впервые сообщил об истории внезапной сердечной недостаточности при отсутствии коронарных, клапанных, перикардиальных заболеваний или классических специфических инфекций с полиорганным поражением Он постулировал своеобразное изолированное острое воспаление миокарда с неблагоприятным прогнозом из-за невидимых микроорганизмов, которые спустя годы были бы идентифицированы как вирусы
Абрамов описал дилатационную кардиомиопатию, а Фидлер — первичный диффузный миокардит, как с тяжелым течением, так и с иммунопатологическим компонентом патогенеза
История изучения миокардитов
До 1930-х годов термин миокардит носит универсальный характер. Его использовали для обозначения патологических процессов в миокарде отмечаемых при большей части заболеваний сердца
В 1930-е работы Г. Ф. Ланга, в которых указывалось, что при многих сердечных заболеваниях воспаление в миокарде отсутствует, а преобладающими являются дегенеративные изменения
Благодаря этим работам неоправданно популярный диагноз миокардита исчезает и заменяется термином «дистрофия миокарда»
До 1950-х годов термин "миокардит" использовался только в связи с ревматизмом и дифтерией
Миокардит: классификация 1402 случаев
С начала 50-х годов I. Gore и O. Saphir при патологоанатомических исследованиях в 4-5% случаев обнаружили воспалительные изменения миокарда. Термин приобрел современную трактовку
Только в 1995 году ВОЗ и Международное общество и федерация кардиологов классифицировали различные кардиомиопатии и определили миокардит как «воспалительное заболевание миокарда, диагностируемое по установленным гистологическим, иммунологическим и иммуногистохимическим критериям»
История изучения миокардитов
С начала 1980-х годов с введением в клиническую практику диагностической трансвенозной биопсии миокарда начался современный этап изучения этого вопроса
Модуль «дефиниции и базовый словарь»
Е$С
Миокардит — воспалительное заболевание миокарда, диагностируемое на основании установленных гистологических, иммунологических и иммуногистохимических критериев Миокардит может быть вызван широким спектром инфекционных или неинфекционных причин
Вирусы
Активация иммунной системы (например, при саркоидозе)
Иммунная стимуляция (например, вакцины или противораковая терапия)
Воздействие токсинов и лекарств, включая эндогенные биохимические соединения, наблюдаемые при амилоидозе и тиреотоксикозе
Миокардит. Клинические рекомендации М3 РФ 2022
Миокардит — это групповое понятие (группа самостоятельных нозологических единиц или проявление других заболеваний), поражение миокарда воспалительной природы, инфекционной, токсической (в т.ч. лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии
С широким спектром клинических симптомов:
1. От бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно
2. До сердечной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти
Воспалительная кардиомиопатия — это клиническое групповое понятие, миокардит, ассоциированный с дисфункцией миокарда
1 Причем гистологические и иммуногистохимические критерии заболевания идентичны таковым при миокардите
2. Однако в клиническом фенотипе необходимо наличие систолической и/или диастолической дисфункции левого желудочка
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — это групповое понятие, клинический фенотип, характеризующийся:
Развитием дилатации
Нарушением сократительной функции левого или обоих желудочков, которые не могут быть объяснены ишемической болезнью сердца или перегрузкой объемом
Молниеносный (фульминантный) миокардит
Тяжелая форма воспалительного поражения миокарда
Развивающаяся стремительно в виде острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока или жизнеугрожающих нарушений ритма сердца
Дебют болезни всегда внезапный
Характерно быстрое развитие симптомов недостаточности кровообращения, лихорадка с температурой тела более 38°С
Подострый миокардит
Дебют болезни, как правило, стерт. Пациент затрудняется с хронологией начала заболевания и связью с предшествующим острым инфекционным (респираторным или кишечным) заболеванием, но всегда четко сообщает о манифесте болезни с проявлений сердечной недостаточности или болевого синдрома («маска» острого коронарного синдрома)
Анализ гистологической картины эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) сердца позволяет выявить умеренно выраженные воспалительные инфильтраты
При ультразвуковом исследовании сердца определяется значительное расширение полостей сердца и снижение сократительной способности миокарда
Переход в ДКМП характерен для подострой формы миокардита
Хронический активный миокардит
Дебют болезни остается не замеченным пациентом (даже тщательный расспрос пациента не позволяет определиться с продолжительностью заболевания)
Доминируют жалобы, типичные для хронической сердечной недостаточности
Анализ гистологической картины ЭМБ сердца позволяет выявить сочетание воспалительных инфильтратов различной степени выраженности с полями выраженного фиброза
При ультразвуковом исследовании сердца определяется умеренное снижение сократительной способности миокарда
В клинической картине доминирует ХСН II-III ФК
Часто происходит переход в дилатационную кардиомиопатию
Для типичной клинической картины характерны рецидивы миокардита
Хронический персистирующий миокардит
Дебют болезни остается не замеченным пациентом, о продолжительности заболевания высказаться трудно
В клинической картине доминирует длительный болевой синдром или клинические проявления ремоделирования миокарда с дилатационным или рестриктивным фенотипом
Анализ гистологической картины ЭМБ сердца позволяет выявить сочетание воспалительных инфильтратов различной степени выраженности с некротическими изменениями и полями фиброза. Типично длительное сосуществование таких изменений
При ультразвуковом исследовании сердца определяется умеренное снижение сократительной способности миокарда
Значимой дилатации полостей сердца, снижения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) не отмечается
При сборе анамнеза необходимо уделить особое внимание анализу аллергоанамнеза, лекарственной терапии, указаниям на вакцинацию, глистную инвазию, в ряде ситуаций удается предположить связь с приемом нового препарата или продукта питания
Чаще всего острые эозинофильные аллергические миокардиты развиваются на фоне приема сульфаниламидных препаратов, антиконвульсантов и психотропных препаратов
Гигантоклеточный миокардит
Дебют болезни острый
Типично быстрое развитие выраженной недостаточности кровообращения с доминированием в последующем прогрессирующей рефрактерной сердечной недостаточности
Вторая особенность клинической картины — устойчивые желудочковые нарушения ритма и нарушения проводимости сердца
При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на выявление аутоиммунных заболеваний
Прогноз заболевания крайне тяжелый
Наиболее эффективный метод лечения — трансплантация сердца
Анализ гистологической картины биоптатов миокарда позволяет выявить в воспалительном инфильтрате гигантские многоядерные клетки - результат трансформации макрофагов, содержащие фагоцитированные фрагменты разрушенных кардиомиоцитов
Определяются зоны воспалительных инфильтратов с признаками активного воспаления и очаги некроза кардиомиоцитов
Характерно обнаружение рубцовой ткани
При ультразвуковом исследовании сердца определяется выраженное снижение сократительной способности миокарда
Этиология миокардитов
По данным Marburg Registry (крупнейший анализ биопсийного материала за последнее десятилетие), наиболее частой причиной развития миокардита в Европе и Северной Америке является вирусная инфекция
В ЭМБ идентифицировался геном энтеровирусов, аденовирусов, вирусов гриппа, вируса герпеса человека 6-го типа (HHV-6), вируса Эпштейна - Барр, цитомегаловируса, вируса гепатита С, парвовируса
Бактериальные миокардиты
Бактериальный миокардит в современном мире встречается намного реже, чем в первой половине XX в.
Чаще всего выявляются различные виды Chlamydia, Corynebacterium diphtheria, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus A
Особенность бактериального миокардита в том, что он является только одним из проявлений заболевания, то есть его «вторичность», развитие специфической для миокардита клиники на фоне основного заболевания
Прямое токсическое действие на миокард лекарственными препаратами
Реакция гиперчувствительности к некоторым препаратам реализуется в эозинофильный миокардит
Частота таких миокардитов невысокая
Дебют болезни начинается в первые часы/дни после начала терапии, но может быть и отсроченным (описано для препарата Клозапин)
Вакцинации против столбняка и оспы приводят к развитию миокардита в 6 случаях на 10 тыс. вакцинаций
Для лекарственных миокардитов характерен быстрый рост уровня эозинофилов, сочетающийся с картиной поражения миокарда
Развитие миокардита на фоне введения антрациклиновых антибиотиков (доксорубицин, даунорубицин, идарубицин)
Причиной поражения миокарда является связывание препарата с кардиолипином и другими мембранными молекулами, в результате которого повреждается клеточная мембрана кардиомиоцитов Для антрациклиновой кардиотоксичности принято разделение по срокам ее возникновения на острую, подострую, хроническую и позднюю хроническую
1. Острая — возникает менее чем у 1% пациентов сразу после введения препарата, обратима
2. Остро начавшаяся хроническая прогрессирующая — возникает в 1,6-2,1% случаев во время химиотерапии или в первый год после нее
3. Поздно начавшаяся хроническая прогрессирующая — возникает в 1,6-5,0% случаев через 1 год после окончания химиотерапии
4. Отдаленная (поздно возникающая) — возникает через 20-30 лет после окончания химиотерапии
Кардиотоксичность, связанная с применением доксорубицина и других антрациклинов, дозозависима:
1. При применении суммарной дозы доксорубицина, равной 300 мг/м , вероятность развития ХСН - 1,7%
2. При дозе до 400 мг/м - 4,7%, при дозе 500 мг/м - 15,7%, при дозе 650 мг/м - 48%
Неинфекционные причины развития миокардита
Системные заболевания соединительной ткани с иммунными нарушениями
Паразитарные инфекции, приводящие к развитию эозинофильного миокардита
Основные этиологические факторы развития миокардитов / воспалительных кардиомиопатий
Патогенез. Повреждающие механизмы (изучено на вирусах Коксаки, рецепторы САК)
Иммуногистохимическое исследование ЭМБ с активным миокардитом (коричневое окрашивание антигенов]
Эпидемиология заболевания
В крупном популяционном исследовании, выполненном в период с 1990 года по 2013 год в 188 странах, анализ 301 нозологической единицы позволил определить, что встречаемость миокардита составляет примерно 22 случая на 100 тыс. населения в год
Что позволяет предположить, что в мире в год диагностируется примерно 1,5 х 106 случаев острого миокардита
В популяции спортсменов-профессионалов внезапная сердечная смерть регистрируется с частотой примерно 1 случай на 80-200 тыс. спортсменов, при этом миокардит встречается в каждом третьем случае
Эпидемиология заболевания
20-летнее наблюдение за призывниками в армию, в котором суммарно проанализировано > 670 тыс. мужчин, имевших признаки возможного миокардита, позволило выявить 98 случаев острого миокардита, 1 случай внезапной сердечной смерти и 9 случаев дебюта ДКМП
По данным Павловского регистра, миокардит как причина декомпенсации кровообращения, потребовавшая госпитализации, отмечен в 3 случаях из 1001 госпитализации/год
По данным патологоанатомических вскрытий в Европе, воспалительное поражение миокарда определяется в 3-5% случаев, причем у лиц, умерших в возрасте до 35 лет внезапной сердечной смертью, миокардит при вскрытии выявляют примерно в 42% случаев
Анализ результатов посмертных исследований позволил выявить значимую клиническую проблему — прижизненную гиподиагностику миокардитов
Из 17162 вскрытий в 91 случае выявлен не диагностированный при жизни миокардит, причем чаще всего в возрастной группе от 20 до 39 лет
Классификация заболевания клинико-морфологической классификации E. B. Lieberman 1991)
Основные подтипы миокардита с фульминантным течением
Основные подтипы миокардита с фульминантным течением
Миоцитоз и плотный смешанный воспалительный инфильтрат, состоящий из рассеянных многоядерных гигантских клеток, частых эозинофилов и мононуклеарных воспалительных клеток с некротическим миокардом. Стрелки в (В) и (С) указывают на многоядерные гигантские клетки. Стрелки указывают на эозинофилы
Основные подтипы миокардита с фульминантным течением
Основные подтипы миокардита с фульминантным течением
Изображение миокарда, окрашенного Н & Е, при большем увеличении (х65), показывающее плотный воспалительный инфильтрат, состоящий из мононуклеарных клеток, эозинофилов и макрофагов. Миокард почти полностью некротизирован с признаками микрососудистого тромбоза
Основные подтипы миокардита с фульминантным течением
Гистологическое исследование ЭМБ с активным миокардитом
Основной критерий клинико-морфологической классификации Lieberman — это гистологическая картина биоптата миокарда
Важно помнить, что класс доказанности I для проведения эндомиокардиальной биопсии (рекомендации АСС/АНА и ЕSНF) имеют только пациенты, имеющие следующие клинические фенотипы
Абсолютные показания для проведения эндомиокардиальной биопсии
Сложности реальной клинической практики
Попытки применения на практике клинико-морфологических классификаций упираются в необходимость иметь в наличии
1. Инструментарий
2. Высококвалифицированных специалистов для проведения ЭМБ
3. Квалифицированных патологоанатомов для оценки гистологического материала (а также проведения и оценки результатов иммуногистохимического исследования)
4. Молекулярно-биологическую лабораторию для выявления вирусного генома, что делает маловероятным применение этих классификаций на практике (в случае невозможности выполнения ЭМБ в конкретном стационаре пациент должен направляться в стационар более высокого уровня)
Неясным остается вопрос применения ЭМБ у пациентов с субклиническим течением заболевания, когда риск развития ДКМП очень высок, а сам переход в эту клиническую форму остается незамеченным
Классификация клиники MAYO [MAYO CLINIC CLASSIFICATION) 2016 На основе трех ведущих симптомов: боли в грудной клетке, аритмии, проявления сердечной недостаточности различают пациентов высокого риска, умеренного риска и низкого риска
На основе трех ведущих симптомов: боли в грудной клетке, аритмии, проявления сердечной недостаточности различают пациентов высокого риска, умеренного риска и низкого риска
Пациенты низкого риска
Прогноз у таких пациентов благоприятный. Болезнь начинается с:
1. Типичных болей в грудной клетке
2. Суправентрикулярных аритмий
3. Сократительная функция ЛЖ сохранена
4. Типичен быстрый ответ на проводимую терапию
5. Нормализация электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ) в течение 1-4 недель
Анализ клинической картины и первое клиническое предположение о дебюте миокардита формируется терапевтом или врачом общей практики на уровне первичного звена медицинской помощи
От правильности интерпретации жалоб и трактовки симптомов зависит своевременное начало лечения и определение объема необходимой специализированной помощи
Миокардит поражает в основном лица молодого и среднего возраста
Дебют болезни с бивентрикулярной недостаточности всегда прогностически неблагоприятен и свидетельствует о высоком риске летального исхода
Клиническая картина манифеста болезни варьируется в широком диапазоне:
1. От легкого недомогания, незначительных болей в грудной клетке, невыраженного чувства нехватки воздуха
2. До молниеносного течения болезни, завершающегося острой сердечной недостаточностью и летальным исходом
3. Первым проявлением миокардита может быть внезапная смерть, обусловленная желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков вследствие очагового воспалительного поражения миокарда
4. Может дебютировать тромбоэмболиями в малый (чаще) и (реже) в большой круги кровообращения
Дебют болезни с быстрого прогрессирования СН всегда обусловлен тяжелым диффузным миокардитом и указывает на высокий риск летального исхода
В ряде случаев, на начальных стадиях, клиническая манифестация полностью отсутствует, диагноз устанавливается ретроспективно
Ухудшение состояния, вызванное дебютом миокардита, у пациентов, исходно имеющих СС заболевания и проявления ХСН, ошибочно трактуется как декомпенсация основного заболевания
Анализируя дебют болезни, важно помнить, что первые клинические проявления миокардита — жалобы на ощущение сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку при небольшой физической нагрузке и в покое — пациенты начинают предъявлять либо на фоне, либо через 1-2 недели после начала острой респираторной вирусной инфекции
Практически у всех пациентов появляются длительные разлитые боли в левой половине грудной клетки, в области сердца, тупого, ноющего, колющего характера, не связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся приемом нитратов
Чаще всего боли в сердце обусловлены сопутствующим перикардитом, реже — ишемией миокарда, обусловленной прямым поражением кардиомиоцитов инфекционным или токсическим агентом, а также эндотелиальной дисфункцией коронарных артерий
Характерны миалгии — проявление миозитов, вызванных миотропными вирусами Коксаки А
Картину дебюта миокардита дополняют лихорадка, слабость, быстрая утомляемость (выраженность которых не меняется, несмотря на уменьшение объема нагрузок), артралгии, гастроэнтерит
Интерпретация вновь возникших симптомов, характерных для дебюта миокардита, требует тщательного расспроса пациента о предшествующих заболеванию событиях — ОРВИ, вакцинации, начале приема нового препарата, любом токсическом воздействии
Тяжесть клинического течения миокардитов зависит от выраженности воспалительного процесса и вовлечения в воспалительный процесс:
На этапе полномасштабного манифеста болезни клиническая картина миокардитов характеризуется в первую очередь проявлениями сердечной недостаточности, либо возникшей впервые, либо усилением/декомпенсацией имевшейся ранее
Для этого периода типично сочетание симптомов сердечной недостаточности с нарушениями ритма и проводимости, чаще всего на фоне синусовой тахикардии
Период выздоровления характеризуется ослаблением симптомов недостаточности кровообращения. В большинстве случаев они исчезают полностью
В ситуации, когда отсутствует коронарная недостаточность и/или другие известные причины развития сердечной недостаточности
Типичные клинические фенотипы дебюта миокардита IV
1. Усиление существовавшей ранее одышки в покое или нагрузке
2. Или хроническое (> 3 месяцев) наличие одышки
3. И/или усиление утомляемости
4. Или хроническое (> 3 месяцев) наличие отеков и других признаков ХСН
В ситуации, когда отсутствует декомпенсация коронарной недостаточности и/или других известных причин прогрессии сердечной недостаточности
Типичные клинические фенотипы дебюта миокардита V
1. Постоянная тахикардия
2. И/или аритмии неясного генеза
3. И/или синкопальные состояния
4. И/или успешная сердечно-легочная реанимация в сроки от нескольких дней до 3 месяцев от начала болезни
В ситуации, когда отсутствует коронарная недостаточность
Дебют миокардита под маской острого коронарного синдрома
Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома и острого миокардита относится к трудным вопросам внутренней медицины Трудность принятия диагностического решения обусловлена тем, что:
Подъем сегмента ST в 2 последовательных отведениях регистрируется в 54% случаев
Отрицательный зубец T — в 27% случаев
Депрессия сегмента ST — в 18% случаев
Патологический зубец Q — в 27% случаев
Повышение уровня тропонина в той или иной степени — в абсолютном большинстве случаев
В ситуациях, когда сегмент ST находится выше изолинии, пациенту стандартно выполняется коронарография или (МРТ) и по результатам исследования принимается диагностическое решение
Дебют миокардита под маской острого коронарного синдрома
Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома и острого миокардита относится к трудным вопросам внутренней медицины
1. В случае диагностики острого миокардита важно помнить, что клиническая картина с доминирующим болевым синдромом типична для парвовируса В19
2. Для этого вируса характерно поражение клеток эндотелия коронарных артерий, приводящее к спазму коронарных артерий и ишемии миокарда
3. Клинической особенностью таких миокардитов является отсутствие параллелизма между выраженностью болевого синдрома и выраженностью недостаточности кровообращения
Дебют миокардита под маской острого коронарного синдрома
Дифференциальный диагноз острого коронарного синдрома и острого миокардита относится к трудным вопросам внутренней медицины
1. При отсутствии коронарной патологии резко возрастает вероятность наличия миокардита, перикардита или, с учетом продолжительности, выраженности и локализации болевого синдрома — расслаивающей аневризмы аорты
2. Важно оценивать динамику снижения уровня тропонина. В большинстве случаев для миокардитов, в отличие от ОКС, характерно замедленное снижение уровня тропонина, что позволяет ретроспективно высказаться о вероятности миокардита
Дебют миокардита под маской сердечной недостаточности
Самым частым клиническим симптомом в дебюте миокардита является недостаточность кровообращения
1. Дебют или прогрессирование сердечной недостаточности в период от 2 недель до 3 месяцев от момента начала заболевания
2. Проявление ХСН в сроки более 3 месяцев от момента начала заболевания. В этой ситуации важно обратить внимание на то, что у амбулаторного пациента на протяжении более 3 месяцев на фоне выраженной утомляемости, сердцебиения, одышки, длительной атипичной боли в грудной клетке, аритмий отмечаются частые эпизоды декомпенсации кровообращения и повторные госпитализации на фоне традиционной терапии ХСН
3. В этой ситуации диагностическое предположение требует морфологического подтверждения)
Дебют миокардита под маской жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости
Для вирусного миокардита характерно наличие аритмий, что объясняется прямым повреждающим действием вируса на кардиомиоциты и клетки проводящей системы развитием отека миокарда, воспалительной инфильтрацией миокарда
1. Эти процессы приводят к неоднородности реполяризации, нестабильности трансмембранного потенциала и формируют очаги патологического автоматизма, что клинически проявляется желудочковыми тахиаритмиями
2. В редких случаях тахиаритмии приводят к внезапным смертям. Дебют миокардита с пируэтной тахиаритмией является клинической редкостью
3. Ключевым для клинициста является факт развития аритмий без предшествующих ишемических изменений миокарда и наличия очевидной коронарной болезни миокарда
4. Фибрилляция предсердий — устойчивая форма или пароксизмы при отсутствии верифицированной КБС, патологии клапанного аппарата и щитовидной железы — позволяет с высокой вероятностью предполагать миокардит
Дебют миокардита при дифтерии
Миокардит в той или иной степени тяжести развивается у каждого десятого пациента, заболевшего дифтерией
1. Характерно одновременное развитие поражения зева и миокарда
2. Миокардит развивается либо в первые дни болезни, либо через несколько недель
3. Миокардит у пациентов с дифтерией возникает вследствие влияния экзотоксина Corynebacterium diphtheriae, обладающего высокой тропностью к проводящей системе сердца
Дебют миокардита при стрептококковой инфекции
Стрептококковый токсин обладает высоким тропизмом к мембранам кардиомиоцитов, приводит к развитию некроза, болевого синдрома и играет ключевую роль в клиническом манифесте болезни
Важно отметить клиническую особенность этой болезни:
1. Одновременность развития тонзиллита и миокардита
2. Несоответствие выраженных жалоб благоприятному течению болезни
3. Ключевой особенностью этого миокардита является быстрое и полное выздоровление
Ревматический миокардит
Ревматический миокардит — составная часть ревматического кардита, который развивается в реальной практике редко и преимущественно у молодых
Главная особенность течения этого миокардита — вовлечение в патологический процесс эндокарда, миокарда и перикарда
При анализе биоптатов выявляют воспалительные инфильтраты и ашофф-талалаевские гранулемы
Выраженные некрозы, как правило, отсутствуют
Поражение клапанного аппарата присутствует практически в каждом клиническом случае
Что позволяет считать изолированную дисфункцию миокарда без поражения клапанного аппарата нехарактерной для этого процесса
Людвиг Ашофф и Владимир Тимофеевич Талалаев
Гранулема Ашоффа - Талалаева Описана немецким патологом K.A.L. Aschoff, 1866-1942,, 1866-1942, ее гистогенез — патологом В.Т. Талалаевым, 1886-1947) — мелкие, выявляющиеся при микроскопическом исследовании гранулемы, возникающие в околососудистой соединительной ткани миокарда и в эндокарде при ревматизме
1. Гранулема характеризуется скоплением клеток с гиперхромными ядрами и базофильной цитоплазмой (ранняя стадия, или фаза становления гранулемы) вокруг мелких очагов фибриноидного некроза
2. Затем гранулема принимает характерное розетковидное строение с появлением крупных одно- или многоядерных клеток (ашоффских клеток), выполняющих резорбтивную функцию (зрелая, или «цветущая», гранулема)
3. В дальнейшем клетки гранулемы вытягиваются, приобретая черты фибробластов, фибриноидные массы исчезают, появляются новообразованные коллагеновые волокна («увядающая» и рубцующаяся гранулема)
Жалобы и анамнез
С учетом того, что миокардит следует подозревать во всех случаях необъясненной (рутинные методы кардиологического обследования не выявляют причину) недостаточности кровообращения, необъясненной тахикардии и аритмий, особенно желудочковых, необходимо обратить внимание на наличие у пациента Жалоб на:
1. Одышку
2. Сердцебиение
3. Эпизоды потери сознания
4. Повышенную утомляемость
5. Пароксизмальную ночную одышку
6. Анамнестических указаний на перенесенную респираторную инфекцию или гастроинтестинальную инфекцию
7. Эпизодов ознобов, головной боли, мышечных болей, общего недомогания (следует помнить, что, как правило, симптомы миокардита развиваются спустя 1-2 недели от дебюта вирусного заболевания)
8. Беременности
Жалобы и анамнез
Ряд состояний увеличивает вероятность развития миокардита При сборе анамнеза необходимо уточнить, есть ли указания на:
Бронхиальную астму или иные аллергические заболевания, аутоиммунные заболевания
ДКМП
Перенесенный ранее миокардит
Воздействие токсических, в том числе лекарственных, агентов
При осмотре пациента необходимо установить:
Положение пациента в кровати (ортопноэ)
Наличие отеков нижних конечностей
Наличие акроцианоза
Набухания шейных вен
Физикальное обследование. Аускультация легких и сердца
Специфичных для миокардита признаков не существует, в ряде ситуаций данные физикального обследования не выявляют никаких патологических отклонений, либо выявленные изменения имеют минимальный уровень
Тахипноэ — очень частый симптом. В легких могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые симметричные хрипы, как проявление застоя в малом круге кровообращения
При аускультации сердца ключевым моментом является определение амплитуды первого тона
Амплитуда первого тона всегда обратно пропорциональна объему крови в левом желудочке. Следовательно, уменьшение амплитуды первого тона свидетельствует о начавшемся ремоделировании ЛЖ
Появление ритма галопа (III тон) — признак тяжелой недостаточности кровообращения
Систолический шум на верхушке с иррадиацией в аксиллярную зону свидетельствует о формировании относительной недостаточности митрального клапана
Лабораторные диагностические исследования
Неспецифические маркеры воспаления и уровень эозинофилии в периферической крови. Ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и рост уровня С-реактивного белка (СРВ) часто регистрируются при остром миокардите
Эти изменения не носят специфический для миокардита характер и свидетельствуют о выраженности системной воспалительной реакции
Нормализация измененных значений носит индивидуальный характер
Длительное отсутствие положительной динамики может свидетельствовать о хронизации процесса
Уровень циркулирующих цитокинов не носит специфический для миокардита характер и свидетельствует о выраженности системной воспалительной реакции
При остром миокардите диагностически значимо определение уровня эозинофилов
Высокий исходный эозинофилез позволяет предполагать эозинофильный миокардит
Специфичных только для миокардита маркеров некроза нет. При подозрении на острый миокардит целесообразнее определять концентрацию в сыворотке тропонина Т и I так как эти маркеры более чувствительны к повреждению кардиомиоцитов, чем динамика уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК)
Нормальный уровень тропонина Т и I не исключает миокардит
Высокие уровни тропонина Т имеют также и негативное прогностическое значение
В последние годы описаны новые маркеры повреждения миокарда, которые также возможно использовать в качестве дополнительных при диагностике миокардита: маркеры, связанные с деградацией экстрацеллюлярного матрикса, пентраксин 3, галектин 3, фактор дифференциации роста 15
Рекомендуется проведение исследование уровня тропонинов I, Т в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения
У пациентов с миокардитом выявлено более 20 сывороточных кардиальных аутоантител к различным кардиальным и мышечным антигенам: AFA, anti-fibrillary Ab; AHA, organ-specific and partially organ-specific anti-heart aabs; AIDA, anti-intercalated disksaabs; Anti B-l-AR; Anti B-2-AR; Anti Alpha-MNC; Anti-non-myofibrillar; Anti ANT, adenine nucleotide translocator; AMLA, anti-myolemmal aabs; AR, adrenergic receptor; ASA, antisarcolemmal aabs; IFA, anti-interfibrillary aabs; BCKD, branched chain alpha-ketoacid dehydrogenase dihydrolipoyl transacylase; HSP, heat shock protein
Повышенный титр аутоантител класса IgG свидетельствует об аутоиммунном характере процесса
Однако отсутствие повышенного титра не исключает миокардита, так как наличие воспалительного процесса в миокарде может развиваться без формирования аутоантител
Динамика титра аутоантител позволяет оценить эффективность проводимой иммуносупрессивной или иммуномодулирующей терапии
В настоящее время в реальной клинической практике нет дешевых и доступных тестов для выявления кардиальных аутоантител
Такие исследования проводятся только в диагностических центрах, контролируемых исследованиях и научных лабораториях
Рекомендовано определение уровня сывороточных кардиальных аутоантител, специфичных для ткани миокарда, у всех пациентов с миокардитом при наличии в медицинской организации необходимого оборудования, лабораторной базы и поставленных методик образцы плазмы крови. При невозможности выполнить эту процедуру в лечебном учреждении следует направлять образцы крови в диагностические центры
Серологические маркеры вирусной инфекции, верифицированные в периферической крови пациента, не являются основанием для диагностического суждения о наличии вирусного миокардита
Диагностическая значимость серологических методов лимитирована из-за высокой распространенности в популяции вирусов, вызывающих миокардит
Реактивация или вирусная реинфекция, или перекрестные реакции с вирусом Эпштейна — Барр / энтеровирусами делают интерпретацию лабораторных данных крайне трудной и неоднозначной
В общей популяции, в том числе и у здоровых людей, циркуляция IgG-антител к кардиотропным вирусам встречается часто и не сопровождается манифестом клиники вирусного миокардита
Серологические маркеры вирусной инфекции, верифицированные в периферической крови пациента, не являются основанием для диагностического суждения о наличии вирусного миокардита
Целесообразность проведения вирусологических исследований высока при подозрении на миокардиту пациента с гепатитом С, риккетсиозом, болезнью Лайма (только в эндемичных районах) и ВИЧ
Не рекомендовано проведение вирусологических исследований в качестве рутинных с целью верификации вирусных миокардитов или дифференциальной этиологической диагностики миокардитов
Повышение уровня натрийуретического пептида не носит специфического для миокардита характера, но позволяет врачу оценить выраженность изменений внутрисердечной гемодинамики, степень изменения давления заполнения ЛЖ
Нормальные значения NT-proBNP не исключают наличия миокардита
Динамика уровня NT-proBNP позволяет высказаться об эффективности лечения и прогнозе пациента
Сохранение высокого уровня позволяет предполагать наличие активного воспаления и хронизацию процесса
Рекомендуется проведение исследования уровня уровня N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения
Регистрируемые на ЭКГ изменения имеют низкую чувствительность и специфичность. Чувствительность метода составляет всего 47%. Специфических электрокардиографических изменений, характерных только для миокардита, не существует
Самые частые изменения, регистрируемые на ЭКГ:
Синусовая тахикардия
Отрицательный зубец T
Изменения сегмента ST
AV-блокады, блокада левой ножки пучка Гиса
В ряде ситуаций регистрируется инфарктоподобная ЭКГ (элевация или депрессия сегмента ST и патологический зубец Q, что свидетельствует о плохом прогнозе)
Ширина комплекса QRS может использоваться в прогностической оценке
Инструментальные диагностические исследования. Трансторакальная эхокардиография Метод уже на первом этапе диагностического поиска позволяет определить причины, приведшие к развитию сердечной недостаточности, исключив клапанные пороки сердца, гипертрофическую и рестриктивную кардиопатии, наличие выпота в полости перикарда. Обнаружение зоны нарушенной локальной сократимости требует обязательного дифференциального диагноза с ИБС. В 25% случаев у пациентов с миокардитом верифицируются внутриполостные тромбы, что требует оценки риска/пользы от начала терапии прямыми пероральными антикоагулянтами
В типичных ситуациях при остром миокардите отмечаются расширение левого желудочка, нормальная толщина его стенок, снижение ФВ
Для молниеносной формы миокардита характерно выраженное снижение ФВ, но нормальные размеры камер сердца
При хронизации процесса более характерно наличие значительной дилатации камер сердца и снижение ФВ
Проведение ЭхоКГ обязательно перед процедурой эндомиокардиальной биопсии
Для диагностики воспаления миокарда радионуклидные методы визуализации не рекомендуются для первичного выявления, так как имеют низкую специфичность. В то же время однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Тс-пирофосфатом 99 т обладает высокой чувствительностью в отношении впервые возникшего миокардита и обострений хронического миокардита
Применение метода радионуклидной визуализации целесообразно в особенности в случае диагностики саркоидозного миокардита
Не рекомендованы для диагностики воспаления миокарда радионуклидные методы визуализации для первичного выявления, так как обладают низкой специфичностью
Рекомендовано применение метода радионуклидной визуализации в случае диагностики саркоидозного миокардита
В современной практике метод МРТ с парамагнитным контрастным усилением широко применяется и позволяет оптимизировать диагностику острого миокардита, являясь на сегодня самым информативным методом томографической визуализации очагов воспаления в миокарде, повреждения и некроза миоцитов
МРТ миокарда с парамагнитным контрастным усилением позволяет определить участки миокарда, из которых целесообразно осуществить забор биоптатов
Здоровый миокард, не аккумулирующий контраст-парамагнетик, визуализируется низкоинтенсивным сигналом, высокоинтенсивные области аккумуляции контраста отражают фиброз и некроз в миокарде
Отсроченное сканирование спустя 12-25 мин после инъекции контраста при использовании парамагнитного контрастирования позволяет визуализировать необратимые повреждения миокарда — участки с необратимо нарушенным гематомиокардиальным барьером
Эндомиокардиальная биопсия миокарда соответствует уровню «золотого стандарта» диагностики миокардита. Точность диагностики зависит от количества биоптатов и их размера, однако отсутствие возможности в большинстве случаев осуществить прицельную биопсию при исходной мозаичности поражения миокарда снижает чувствительность и ценность этого метода. Чувствительность метода составляет 50% при получении и последующем анализе 4-5 образцов, а при анализе 17 биоптатов - 79%. Рекомендуемый размер биоптатов составляет 1-2 мм
Минимальное количество биоптатов, позволяющее сформулировать диагностическое заключение, 3
Забор биоптатов осуществляется доступом через правую или левую яремные вены, подключичную вену, правую или левую бедренные артерии и вены
Место забора биоптата из левого или правого желудочков определяется по данным МРТ
Наличие более 14 лимфоцитов и моноцитов/макрофагов на 1 мм2 свидетельствует об активном воспалительном процессе в миокарде. Миокардит считается исключенным, если количество инфильтрирующих миокард клеток < 14 на 1 мм2
Ранее при проведении ЭМБ в 6% случаев возникали осложнения, из них в 0,1- 0,5% случаев — перфорация и тампонада сердца. Выполнение процедуры опытными специалистами в настоящее время позволяет снизить этот показатель до уровня 0-0,8%
Рекомендовано при наличии показаний проводить эндомиокардиальную биопсию с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного материала с обязательным применением иммуногистохимических методов и проведением реакции ПЦР (при технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования)
Модуль «Лечение»
Проспективные, контролируемые полномасштабные исследования по оценке эффективности лечения миокардитов и влиянию на прогноз не проводились. Существующие рекомендации основаны только на мнении экспертов
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой
Правильность принятия решения о месте наблюдения такого пациента (в первую очередь, с учетом оснащенности отделения) приобретает жизнеспасающий характер, так как подключение аппарата вспомогательного кровообращения или проведение процедуры ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация) позволяет спасти жизнь или выиграть время, необходимое для решения вопросов, связанных с трансплантацией сердца
Госпитализация таких пациентов должна осуществляться в крупные стационары, где есть возможность наблюдения за пациентом в условиях реанимационного отделения, оснащенного аппаратами для сердечно-легочной реанимации и проведения ИВЛ
В дебюте миокардита нестабильная гемодинамика может развиться при любой его форме, но чаще всего резкое ухудшение гемодинамических показателей, развитие кардиогенного шока, несмотря на проводимую симптоматическую медикаментозную терапию, сопровождает молниеносный (фульминантный) миокардит
При верификации признаков кардиогенного шока / дыхательной недостаточности рекомендовано немедленно начать мероприятия по гемодинамической или респираторной поддержке
Дальнейшая тактика лечения и выбор препаратов основывается на определении гемодинамического профиля пациента (классификация J. S. Forrester и L. W. Stevenson) «влажный - холодный» / «сухой - теплый»
Алгоритмы ведения пациента
Ситуация (1) У пациента очевидна гиперволемия, но перфузия органов адекватна, такой фенотип по классификации 1J. S. Forrester и L. W. Stevenson характеризуется как «влажный — теплый». Показано назначение диуретиков, вазодилататоров и при их неэффективности - ультрафильтрации
Ситуация (2) У пациента очевидна гиперволемия, но перфузия органов неадекватна, такой фенотип по классификации J. S. Forrester и L. W. Stevenson характеризуется как «влажный — холодный»
При уровне систолического давления менее 90 мм рт. ст. показаны: препараты с положительным инотропным эффектом — адренергические и дофаминергические средства, вазопрессоры, диуретики, и при неэффективности - методы механической поддержки кровообращения
При уровне систолического давления более 90 мм рт. ст. показаны: вазодилататоры, диуретики, и при неэффективности мочегонной терапии — препараты с положительным инотропным эффектом — адренергические и дофаминергические средства
Ситуация (3) У пациента нет гиперволемии и перфузия органов неадекватна, такой фенотип по классификации J. S. Forrester и L. W. Stevenson характеризуется как «сухой — холодный». В этой ситуации показаны препараты с положительным инотропным эффектом — адренергические и дофаминергические средства Ситуация (4) У пациента нет гиперволемии и перфузия органов адекватна, такой фенотип по классификации J. S. Forrester и L. W. Stevenson характеризуется как «сухой — теплый». В этой ситуации показана обычная терапия
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности интерпретации уровня NT-proBNP
Определение уровня натрийуретических пептидов и анализ последующей динамики обязательны
При уровне NT-proBNP < 300 пг/мл недостаточность кровообращения, обусловленная острым миокардитом, практически невероятна Однако следует помнить, что низкий уровень NT-proBNP может свидетельствовать о:
Крайне тяжелом (терминальном) состоянии пациента с острым миокардитом либо
Присоединении правожелудочковой недостаточности, например после тромбоэмболии легочной артерии
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Cложности оксигенотерапии
Рекомендована пульсоксиметрия (чрескожное мониторирование насыщения крови кислородом) для контроля состояния пациента
Рекомендовано ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) только при SpO < 90% или РaO < 60 мм рт. ст. с целью коррекции гипоксемии
Не рекомендовано проведение оксигенотерапии всем пациентам рутинно, так как приводит к развитию вазоконстрикции и снижению сердечного выброса при отсутствии гипоксемии
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности мочегонной терапии
Рекомендовано начать диуретическую терапию только при очевидных признаках гипергидратации: наличии периферических отеков или отеке легких
Развитие рефрактерности к петлевым диуретикам — нередкое явление при старте мочегонной терапии Рекомендовано для преодоления рефрактерности к петлевым диуретикам следует использовать следующие тактики:
1) Комбинированное назначение петлевого диуретика и ингибитора карбоангидразы (ацетазоламида)
Последствия применения ацетазоламида:
Смещение рН мочи в кислую сторону
Снижение рН мочи усиливает мочегонный эффект петлевых диуретиков
Снижает реабсорбцию Na в проксимальных канальцах
Следовательно, увеличивает концентрацию катионов Na в восходящей зоне петли Генле, что позволяет петлевым диуретикам усилить натрийурез и, соответственно, объем выводимой жидкости
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности применения вазодилататоров
Вазодилататоры позволяют осуществить одномоментное воздействие на вены и артериолы, улучшая сократительную функцию пораженного воспалением миокарда
Следует придерживаться следующих доз и схем введения препаратов:
Нитроглицерин: стартовая доза 10-20 мкг/мин с последующим увеличением до 200 мкг/мин
Изосорбида динитрат: стартовая доза 1 мг/час с последующим увеличением до 10 мг/час
Нитропруссид натрия дигидрат: стартовая доза 0,3 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 5 мкг/кг/мин
Рекомендовано прибегать к терапии вазодилататорами только при диагностированном застое в малом круге кровообращения, отеках легких и исходном уровне систолического АД более 90 мм рт. ст.
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности применения инотропных препаратов
При нестабильной гемодинамике применяются: адренергические и дофаминергические средства (катехоламины)(допамин, добутамин; инотропные препараты с вазодилатирующим эффектом (левосимендан, сердечные гликозиды)
Рекомендовано начинать инотропную терапию при:
Верифицированном низком сердечном выбросе
Стойкой гипотонии
Явлениях застоя, рефрактерных к терапии вазодилататорами или диуретиками
Очевидных признаках гипоперфузии периферических тканей и органов, не купируемых препаратами других классов
Исключение гиповолемии — обязательное условие начала терапии
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности применения инотропных препаратов
В остром периоде вирусного миокардита применение дигоксина не рекомендуется, так как терапия дигоксином увеличивает синтез провоспалительных цитокинов в миокарде и способствует усилению воспаления миокарда (данные получены в эксперименте на мышах)
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности применения инотропных препаратов
Терапия инотропным препаратом с вазодилатирующим эффектом левосименданом
В исследовании SURVIVE не выявила преимуществ по сравнению с добутамином
В серии исследований REVIVE I и II клинический эффект препарата, оцененный по влиянию на риск развития летального исхода, не отличался от плацебо
Кроме этого, результаты субанализа выявили рост риска смерти на терапии левосименданом у пациентов с исходно низким систолическим давлением (ниже 100 мм рт. ст.)
Эти данные требуют особо тщательного подхода к выбору препарата для коррекции гипоперфузии у пациента с нестабильной гемодинамикой
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности применения ГКС
В реальной клинической практике ошибочное назначение ГКС-терапии пациентам с нестабильной гемодинамикой происходит часто и может представлять угрозу их жизни
Следует различать 2 клинических фенотипа пациентов с острым миокардитом:
1. Вирус-негативный — вирус-негативная воспалительная кардиомиопатия (эозинофильный, гранулематозный, гигантоклеточный миокардит и лимфоцитарный миокардит, ассоциирующийся с системными заболеваниями соединительной ткани, миокардит при реакции отторжения трансплантированного сердца)
Назначение ГКС пациентам с острым миокардитом не показано, за исключением аутоиммунного, эозинофильного, гранулематозного и гигантоклеточного миокардитов
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности коррекции нарушений ритма Неблагоприятный прогноз у пациентов с миокардитом как в остром, так и в отдаленном периоде болезни во многом обусловлен развитием рефрактерных, злокачественных желудочковых тахиаритмий (градации III и выше по классификации Lown — Wolf). Каких-либо специальных исследований по лечению жизнеугрожающих аритмий при миокардитах нет. Мнение экспертов по этой проблеме сформировано на основании экспериментальных работ
Ситуации, характерные для дебюта миокардита и предшествующие возникновению угрожающих аритмий:
Синусовая брадикардия
Увеличение продолжительности комплекса QRS
Увеличение площади зон гипокинеза левого желудочка
Постоянно повышенный или колеблющийся уровень тропонина
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности коррекции нарушений ритма
Важно помнить, что улучшение параметров гемодинамики не исключает высокой вероятности развития опасных аритмий из-за сформировавшихся и необратимых зон фиброза в миокарде. Риск развития аритмий у пациента с миокардитом как в остром периоде болезни, так и в последующие периоды остается очень высоким и требует специального лечения
Рекомендовано применение антиаритмической терапии только у пациентов с опасными для жизни и симптомными желудочковыми нарушениями ритма сердца
Рекомендовано избегать у пациентов с сердечной недостаточностью назначения
Антиаритмических препаратов I класса (блокаторов натриевых каналов)(антиаритмические препараты, класс IС)
И антиаритмических средств IV класса (блокаторов «медленных» кальциевых каналов)
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности коррекции нарушений ритма
Назначение антиаритмической терапии у пациентов с острым миокардитом имеет ряд существенных отличий и рекомендуется, в первую очередь, пациентам с симптомной неустойчивой желудочковой тахикардией в острой фазе миокардита
Назначение бета-адреноблокаторов, которые являются средством выбора в лечении пациентов с ХСН, пациентам в дебюте острого миокардита с желудочковыми нарушениями сердечного ритма, ассоциировано с неблагоприятным прогнозом
Не рекомендуется применение бета-адреноблокаторов для лечения пациентов в раннюю фазу фульминантного миокардита
Рекомендуется для антиаритмического лечения рассмотреть возможность применения амиодарона, при его противопоказанности — соталола
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности коррекции нарушений ритма
В остром периоде миокардита индивидуальная оценка соотношения «польза/риск» должна предшествовать началу терапии
Назначение препарата пациенту без жизнеугрожающей аритмии с целью первичной профилактики внезапной смерти бессмысленно
При прогрессировании симптомов недостаточности кровообращения амиодарон может увеличить риск развития летального исхода, что требует непрерывного мониторинга ЭКГ пациента, то есть наблюдения в условиях реанимационного отделения
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности коррекции нарушений ритма
При молниеносных миокардитах использование постоянных электрокардиостимуляторов кардиовертеров-дефибрилляторов и проведение сердечной ресинхронизирующей терапии не рекомендуется до разрешения острой ситуации и повторной оценки необходимости этих манипуляций и их применения
Рекомендуется использование временной электрокардиостимуляции и носимых дефибрилляторов
Использование носимых дефибрилляторов рекомендуется сохранять либо до полного исчезновения аритмий и восстановления сократительной функции миокарда, либо до имплантации постоянного ИКД в период через 1-3 месяца после завершения острого периода миокардита
Установка постоянного ИКД целесообразна только в том случае, когда сохраняются нарушения гемодинамики и устойчивые желудочковые жизнеугрожающие нарушения ритма, а ожидаемая продолжительность жизни пациента больше одного года
Важно учесть, что процедура должна сохранить или улучшить качество жизни пациента
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности применения НПВС
Каких-либо специальных исследований по применению НПВС (Нестероидные противовоспалительные препараты) влечении миокардитов нет. Мнение экспертов по этой проблеме сформировано на основании экспериментальных работ. Вопрос о применении НПВС становится актуальным только при присоединении перикардита, сопровождающегося болевым симптомом. В такой ситуации, при отсутствии выраженных нарушений сократительной способности миокарда, возможно рассмотреть вопрос о применении минимальных доз максимально коротким курсом
Не рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных средств пациентам с миокардитом
Влияние НПВС на исходы острого миокардита. Ретроспективное исследование случай-контроль 114 пациентов
В предыдущих исследованиях на животных сообщалось о связи нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с неблагоприятными исходами при остром миокардите, поэтому эти препараты в настоящее время не рекомендуются больным
Миокардит после вакцинации против SARS-COV-2: систематический обзор 85 статей, 2184 пациента возраст: 25,5 ± 14,2г вакцина на основе МРНК - 99,4%
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности применения антикоагулянтов
Справедливо следующее утверждение: чем ниже ФВ и тяжелее недостаточность кровообращения, тем более вероятен тромбоз и эмболии. Следовательно, острый миокардите нестабильной гемодинамикой должен рассматриваться как состояние, при котором возрастает риск тромбозов и тромбоэмболий, а применение антикоагулянтов должно являться обязательным компонентом лечения пациента
Пациентам с острым миокардитом, осложненным недостаточностью кровообращения, требующей соблюдения постельного режима в течение не менее 3 суток, и развитием низкой ФВ ЛЖ (< 35 %), получающим интенсивную диуретическую терапию, рекомендована терапия группой гепарина (низкомолекулярными гепаринами) в течение 1-2 недель
Лечение миокардита у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Сложности применения антикоагулянтов
Каждый пятый пациент с выраженными клиническими проявлениями сердечной недостаточности имеет тромбы в полости ЛЖ. Количество пациентов с наличием тромбов в полостях желудочков сердца достоверно возрастает (примерно в 2 раза) при снижении ФВ ЛЖ менее 40%. Таким пациентам показано применение варфарина
Рекомендовано применение варфарина у пациентов с острым миокардитом и сформировавшимся тромбом в полости желудочков сердца
Не рекомендовано применение варфарина у пациентов с синусовым ритмом без признаков наличия тромбов в полости сердца, так как он увеличивает риск кровотечений при отсутствии влияния на смертность
Лечение миокардита у пациентов со стабильной гемодинамикой
Пациентам со стабильной недостаточностью кровообращения, в остром периоде миокардита, рекомендовано проведение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению ХСН
Объем физической нагрузки у пациента с острым миокардитом
Физическая активность в остром периоде миокардита радикально ограничена
Ограничения действуют до полного излечения или нормализации уровня маркеров воспаления
Увеличение объема нагрузок должно происходить постепенно в течение длительного времени
Верифицированный миокардит требует категорического отстранения спортсменов от любого вида соревнований как минимум на 6 месяцев с последующим постепенным увеличением объема нагрузок
Вопрос о возобновлении нагрузок решается на основании результатов холтеровского мониторирования (исключение аритмий высоких градаций), анализа динамики размеров камер сердца и состояния сократительной функции миокарда
У пациентов со стабильной ХСН, после ранее перенесенного миокардита, возобновление умеренных физических нагрузок, не требующих чрезмерного напряжения, следует рекомендовать в рамках рутинной реабилитационной программы пациента с ХСН
Противовирусная терапия в лечении острого миокардита
Противовирусная терапия. Исследование BICC (BETAFERON IN PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL CARDIOMYOPATHY; CLINICALTRIALS.GOV IDENTIFIER: NCT001185250)
В настоящий момент нет больших проспективных клинических исследований по оценке влияния антивирусной терапии на жесткие конечные точки. Наше представление о проблеме сформировано небольшими по численности исследованиями
143 пациента с выраженной клиникой недостаточности кровообращения и верифицированным ПЦР-реакцией в биоптатах миокарда наличие геномов энтеровирусов, аденовирусов и/или парвовируса В19 рандомизированы в 3 группы:
Плацебо — 24 недели (п = 48)
Терапии интерфероном бета-1b 4x106 IU — 24 недели (п = 49)
Терапии интерфероном бета-1b 4x106 IU — 24 недели (п = 46)
Противовирусная терапия. Исследование BICC (BETAFERON IN PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL CARDIOMYOPATHY; CLINICALTRIALS.GOV IDENTIFIER: NCT001185250)
В настоящий момент нет больших проспективных клинических исследований по оценке влияния антивирусной терапии на жесткие конечные точки. Наше представление о проблеме сформировано небольшими по численности исследованиями
Обе дозы интерферона бета-1Ь приводили:
Либо к снижению вирусной нагрузки
Либо к полной элиминации вирусного генома в сравнении с группой плацебо (ОК = 2,33, р = 0,048), однако добиться элиминации вирусного генома в 100% случаев не удалось
В основном продолжалась персистенция парвовируса В19
На фоне терапии интерфероном бета-1Ь произошло:
Снижение ФК недостаточности кровообращения в течение 12 недель наблюдения (р = 0,013)
Улучшение качества жизни у пациентов с ХСН в течение 24 недель наблюдения (р = 0,032)
Улучшение глобальной самооценки (р = 0,039)
Таким образом, терапия интерферона бета-1Ь оказала положительное влияние на течение вирусного миокардита
Роль персистенции вируса в миокарде. 5-летнее наблюдение
Персистенция вируса рассматривается как самостоятельный негативный прогностический фактор, повышающий риск летального исхода
5-летнее наблюдение за пациентами с персистенцией вируса в миокарде (подтвержденной ПЦР-реакцией эндомиокардиального биоптата и пациентами со 100-процентной элиминацией вируса из ткани миокарда после острого вирусного миокардита)
Через 60 месяцев наблюдения 92% пациентов со 100-процентной элиминацией вируса были живы, а их ФВ ЛЖ за 5 лет достоверно возросла (исходный уровень 53 ± 16%, через 60 месяцев 58 ± 1%, р = 0,001)
Через 60 месяцев наблюдения только 69% пациентов с персистенцией вируса были живы, а их ФВ ЛЖ достоверно не изменилась (исходный уровень 39 ± 18%, через 60 месяцев у оставшихся в живых 41 ± 16%, р = 0,37)
Оценка эффективности длительной терапии интерфероном БЕТА-1В (120 месяцев наблюдения)
Результаты лечения сравнивали с выживаемостью в группе со 100% элиминацией вируса сразу же после острого периода миокардита. Всего в исследование включено 96 пациентов с верифицированной вирусной инвазией и симптомами недостаточности кровообращения
Через 9,5 ± 7,6 месяцев после повторной биопсии миокарда персистенция вируса была верифицирована у 49 пациентов
У 28 из них через 4 месяца после повторной биопсии была начата терапия интерфероном бета-1Ь 8x106 IU/через день в течение 6 месяцев на фоне базовой терапии недостаточности кровообращения
Через 95,8 ± 36 месяцев 52,5% пациентов с персистенцией вируса в группе контроля, не получавших лечения интерфероном бета-1Ь, умерли, в группе получивших лечение интерфероном бета-1Ь смертность была идентичной смертности в группе со 100-процентной элиминацией вируса
Таким образом, длительная терапия интерфероном бета-1Ь достоверно улучшает долгосрочные исходы острого миокардита
Рекомендовано использование интерферона бета-1Ь у пациентов с миокардитом в случае доказанного наличия энтеровирусов в миокарде пациента
Вводимые внутривенно иммуноглобулины обладают антивирусным и иммуномоделирующим действием, что позволило предположить положительный эффект в лечении острого миокардита при применении иммуноглобулинов
Применение метода иммуноабсорбции
Метод основан на удалении антикардиальных антител, титр которых повышен у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и острым аутоиммунным миокардитом. В настоящее время нет ни одного большого проспективного клинического исследования по оценке влияния этого метода на жесткие конечные точки. В небольших по численности контролируемых исследованиях иммуноабсорбция приводила к улучшению гемодинамических показателей и выраженности воспалительной реакции у пациентов с ДКМП
60 пациентов с ДКМП, 11-111 ФК по МУНА, ФВ ЛЖ < 45% были включены в одноцентровое исследование, построенное по дизайну «случай — контроль»
30 пациентам проводили иммуноабсорбцию с последующей заменой 1§С и оценивали влияние этой процедуры на объем выполняемой физической нагрузки на стресс-системе с газоанализом и результаты эхокардиографического исследования исходно и через 3 месяца, сравнивая полученные данные с результатами группы без иммуноабсорбции
В группе лечения:
ФВ ЛЖ возросла с 33,0% ± 1,2% до 40,1% ± 1,5% (р < 0,001)
Продолжительность выполнения нагрузки возросла с 812 ± 29 до 919 ± 30 секунд (р < 0,05)
Пиковое потребление кислорода возросло с 17,3 ± 0,9 до 21,8 ± 1,0 мл/(мин х кг) (р < 0,01)
Применение метода иммуноабсорбции
Метод основан на удалении антикардиальных антител, титр которых повышен у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и острым аутоиммунным миокардитом
В реальной практике определение циркулирующих аутоантител — трудновыполнимая задача, что предопределяет использование этой технологии только в крупных центрах, имеющих возможность идентифицировать аутоантитела и динамику их уровня
Современный уровень знаний, сформированный в отсутствие крупных проспективных исследований, не позволяет рекомендовать метод иммуноабсорбции как базовый метод в лечении острого миокардита
Не рекомендовано использование иммуноабсорбции для лечения острого миокардита в качестве обязательного базового метода лечения в настоящий период
Иммуносупрессивная терапия острого миокардита. Исследование MYOCARDITIS TREATMENT TRIAL — MTT
111 пациентов с неустановленной этиологией миокардита
Оценивалась эффективность влияния иммуносупрессивной терапии (преднизолоном в комбинации с азатиоприном или циклоспорином 75. плацебо на смертность пациентов и сократительную функцию миокарда)
Добавление иммуносупрессивной терапии к стандартному лечению через 1 год наблюдения не привело к снижению смертности или улучшению сократительной функции сердца
Объясняется, по-видимому, разнородностью включенных пациентов
Эффект от иммуносупрессивной терапии следует ожидать только при аутоиммунных миокардитах, у пациентов с возможным исходным вирусным поражением миокарда на фоне иммуносупрессивной терапии произошло усиление репликации вирусов, что привело к большему повреждению миокарда и ухудшению прогноза
Иммуносупрессивная терапия острого миокардита
Исследование TIMIC (Immunosuppressive Therapy in Patients With Virus Negative Inflammatory Cardiomyopathy) n = 85
При включении пациента проводили забор ЭМБ с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием ткани миокарда
Исключены вирусные миокардиты
Сформирована однородная группа пациентов с вируснегативной воспалительной кардиомиопатией
Все 85 пациентов имели выраженные признаки НК в течение 6 месяцев, которые не удавалось купировать базовой терапией ХСН
Исследуемых пациентов рандомизировали в 2 группы:
1- я группа (43 пациента): Лечение преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сутки в течение 4 недель с последующей поддерживающей дозой 0,33 мг/кг/сутки в течение 5 месяцев и азатиоприном в дозе 2 мг/кг/сутки в течение 6 месяцев
2- я группа — лечение (плацебо) в дополнение к базовой терапии ХСН
Иммуносупрессивная терапия острого миокардита
Исследование ESETCID (European Study of Epidemiology and Treatment of Inflammatory Heart Disease) 3055 эндомиокардиальных биоптатов
Сформированы 3 ветви:
1. Лечение преднизолоном и азатиоприном вируснегативной воспалительной кардиомиопатии у пациентов с ФВ ЛЖ менее 45%
3. Лечение внутривенно иммуноглобулинами цитомегаловирусного, аденовирусного и парвовирусного В19 миокардитов
Эффект лечения в каждой группе сравнивался с плацебо и оценивался по способности препарата увеличить исходную ФВ ЛЖ на 5% и повлиять на выраженность воспаления в миокарде
Иммуносупрессивная терапия привела к исчезновению через 6 месяцев признаков воспаления у 59% пациентов против 40% в группе плацебо
Эти данные также подтверждают эффективность адресной иммуносупрессивной терапии
Группы пациентов с доказанными аутоиммунными формами миокардита, где применение иммуносупрессии обязательно
Гигантоклеточный миокардит
Использование комбинированной иммуносупрессивной терапии (двойной — метилпреднизолон и циклоспорин или тройной -метилпреднизолон, циклоспорин и азатиоприн) Имеет доказанное положительное влияние на прогноз относительно жизни
1. Доза метилпреднизолона составляет 1 мг/кг/сутки (при тяжелом состоянии пациента возможно введение до 1000 мг/сутки), с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей (5-10 мг) через несколько месяцев терапии на неопределенно долгий временной интервал
2. Доза азатиоприна — 2 мг/кг/сутки
3. Доза циклоспорина определяется по его концентрации в крови, длительность терапии не определена, но составляет не менее 1 года
Саркоидоз сердца
Применение высоких доз ГКС сопровождается улучшением сократительной функции сердца. Прогноз относительно жизни всегда тяжелый в течение 5 лет, летальный исход отмечается у каждого 6-го пациента. Стартовая доза преднизолона варьируется от 30-60 мг/сутки, рекомендуется постепенное ее снижение в течение 8-12 недель до дозы 10-20 мг/сутки, которую пациент принимает не менее 6-12 месяцев. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств преимущества больших доз глюкокортикоидов перед умеренными, важным фактором прогноза, несомненно, является длительность иммуносупрессивной терапии
Группы пациентов с доказанными аутоиммунными формами миокардита, где применение иммуносупрессии обязательно
Абсолютное большинство пациентов с эозинофильным миокардитом получает иммуносупрессивную терапию
Наше мнение о способах применения такой терапии и ее сроках основано на результатах малых по численности исследований или отдельных клинических наблюдений
Стартовая доза преднизолона — 1 мг/кг/сутки в течение 4 недель с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей (5-10 мг) через несколько месяцев терапии
Длительность терапии составляет 6-9 месяцев
В случаях тяжелого течения заболевания целесообразно применять комбинированную терапию «преднизолон плюс циклоспорин/азатиоприн»
Такая терапия приводит к достоверному снижению риска прогрессии сердечной недостаточности
Наибольшие перспективы в лечении эозинофильного миокардита связывают с применением препарата меполизумаба, являющегося моноклональным антителом ингибитора рецептора IL-5 на эозинофилах
Рекомендовано иммуносупрессивную терапию ГКС и/или иммунодепрессантами начинать только после исключения вирусной инфекции в миокарде путем выявления вирусного генома с помощью ПЦР-диагностики эндомиокардиальной биопсии. ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
Иммуносупрессивная терапия ГКС и/или иммунодепрессантами рекомендуется при доказанных аутоиммунных (вирус-негативных) формах миокардита, включая гигантоклеточный, эозинофильный и токсический миокардиты, саркоидоз сердца и миокардиты, ассоциированные с экстракардиальными аутоиммунными заболеваниями, при отсутствии противопоказаний к иммуносупрессии. ЕОК нет (УУР С, УДД 4)
Иммуносупрессивная терапия может рассматриваться у пациентов с умеренной или тяжелой СН, жизнеопасными нарушениями ритма и/или проводимости при неэффективности стандартной терапии только при наличии гистологического и иммуногистохимического подтверждения воспалительного заболевания миокарда, а также при отсутствии вирусного генома в биоптатах миокарда. Для определения интенсивности и длительности иммуносупрессивной терапии рекомендуется проведение повторной ЭМБ. ЕОК нет (УУР С, УДД 5)
Лечение пациента со стабильной НК, развившейся в результате миокардита
Пациентам со стабильной недостаточностью кровообращения, развившейся в результате перенесенного миокардита, рекомендовано проведение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению ХСН
Трансплантации сердца в остром периоде миокардита
Вопрос о трансплантации сердца в остром периоде миокардита у пациента с подключенным оборудованием для механической поддержки гемодинамики или экстракорпоральной мембранной оксигенации может быть рассмотрен только в той ситуации, когда, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию и механическую поддержку, не удается стабилизировать гемодинамические параметры
Важно помнить, что у большинства пациентов, вышедших из острой фазы миокардита, произойдет спонтанное восстановление сократительной функции сердца
Рекомендовано: вопрос о необходимости трансплантации сердца рассматривать только после разрешения острой фазы дебюта миокардита
Реабилитация
Методы физической реабилитации у пациентов с миокардитом не разработаны
Острый миокардит является абсолютным противопоказанием для проведения физических тренировок
По-видимому, речь может вестись только о реабилитации пациентов со стабильной недостаточностью кровообращения, развившейся в результате миокардита
В основу реабилитационных мероприятий положены принципы физической реабилитации пациентов с ХСН
Профилактика рецидива миокардита
Удовлетворительное самочувствие и отсутствие симптомов недостаточности кровообращения не исключают возникновения рецидивов
Все пациенты, перенесшие острый миокардит, должны находиться на диспансерном наблюдении. Длительность наблюдения и частота визитов зависят от исхода миокардита
Полное выздоровление после острого миокардита также требует диспансерного наблюдения не менее 1 года
Объем обследования в ходе диспансерного визита включает в себя ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, 6-минутный тест, клинический анализ крови, уровень СРВ, уровень NT-proBNP
Проведенное обследование должно оценить динамику недостаточности кровообращения и выраженность процесса ремоделирования сердца
В случае рецидива пациент должен госпитализироваться. Объем проводимого лечения — как при первом эпизоде острого миокардита. Всегда обсуждается вопрос о проведении эндомиокардиальной биопсии
Профилактика рецидива миокардита
Удовлетворительное самочувствие и отсутствие симптомов недостаточности кровообращения не исключают возникновения рецидивов
Вакцинация против кори, краснухи, паротита, гриппа и полиомиелита обязательна
Вакцинация против пневмококка (с использованием вакцины для профилактики пневмококковых инфекций) обязательна
Сохраняющийся повышенный уровень тропонина Т в течение недель/месяцев после нормализации симптомов острого миокардита требует исключения лабораторной ошибки (возможно взаимодействие кардиальных аутоантител с лабораторными наборами; в этой ситуации необходимо определение уровня тропонина I), повторного исследования коронарных артерий и в случае окончательного исключения коронарной болезни — решения вопроса о ЭМБ
Показания для госпитализации. Абсолютные показания
Подозрение на миокардит у гемодинамически нестабильного пациента
Подозрение на миокардит у гемодинамически стабильного пациента, имеющего клинические проявления сердечной недостаточности на уровне II-IV ФК и документированную систолическую дисфункцию ЛЖ по ЭхоКГ
Показания для госпитализации в отделение реанимации включают:
Жизнеугрожающую аритмию
Тромбоэмболический синдром
Признаки гипоперфузии периферических органов
Кардиогенный шок и отек легких
Пациенты с молниеносным (фульминантным) острым миокардитом и нестабильными гемодинамическими показателями должны наблюдаться в реанимационных отделениях, оснащенных необходимым оборудованием для:
Проведения ИВЛ
ЭКМО
Вспомогательного кровообращения
Забора биоптатов миокарда
Критерии оценки качества медицинской помощи
Модуль «Миокардит при COVID-19»
В контексте COVID-19 механизмы повреждения сердца, вероятно, будут многофакторными и могут включать:
1. Не только эндотелиит или миокардит, но и повреждение миокарда из-за несоответствия между подачей и потребностью в кислороде
2. Тромбоз микрососудов
3. Системную гипервоспалительную реакцию
4. Сердечную недостаточность
5. Ишемию
Миокардит у больных COVID-19
Распространенность клинически подтвержденного миокардита COVID-19 в большом многонациональном регистре составляет 0,01% из 2 560 000 пациентов с сопутствующим увеличением смертности, что подчеркивает важность ранней диагностики пациентов с миокардитом
Частота госпитализаций с миокардитом была на 42% выше в 2020 г., чем в 2019 г. Риск миокардита среди пациентов с COVID-19 в период с марта 2020 г. по январь 2021 г. был почти в 16 раз выше, чем риск среди пациентов без COVID-19. Причем связь между COVID-19 и миокардитом наиболее выражена у детей и пожилых людей
Среднее время между инфицированием и поражением миокарда составило 52 дня. Один случай произошел через 6 мес после первичного заболевания. Это подчеркивает необходимость наблюдения за пациентами после COVID, даже в течение полугода
Общая частота комбинированной госпитальной летальности и трансплантаций сердца на фоне миокардита, представленная в 2018 г. в исследовании Multicenter Lombardy Registry, составила 3,2%, что значительно ниже, чем в 2021 г. (17% летальных исходов) Данные о высокой смертности у пациентов с COVID-19 и миокардитом (от 15,2% до 31,8%) приводятся в систематических обзорах
Миокардит у больных COVID-19
Возможна ли хронизация процесса воспаления в миокарде?
В экспериментальной работе доказано, что SARS-CoV-2 может инфицировать кардиомиоциты
В клинической работе доказано появление симптомов миокардита спустя некоторый латентный период после возникновения лихорадки и респираторных проявлений болезни от 3-4 недель до 2-4 месяцев (четкую связь развития или выраженного прогрессирования кардиальных симптомов с перенесенной COVID-инфекцией)
Выделены две основных клинических формы постковидного миокардита: аритмическая и декомпенсированная
Можно предполагать, что именно высокая частота персистенции вируса в сочетании с гибелью кардиомицитов являются детерминантами более тяжелого течения болезни
Миокардит у больных COVID-19
Особенностью тяжелого постковидного миокардита следует считать отсутствие выраженной дилатации ЛЖ в сочетании с выраженным нарушением не только систолической, но и диастолической функции
Это может быть связано с быстротой развития миокардита, выраженным отеком интерстиция
Существенным механизмом повреждения миокарда является ишемия вследствие тромбоза микрососудов 30-80%
Миокардит у больных COVID-19
Вирус SARS-CoV-2 был обнаружен в миокарде не во всех случаях
Возможен ли вируснегативный постковидный миокардит?
Какие механизмы его развития?
Выработка антикардиальных антител, которые при острой COVID-19 регистрируются у 73,5 % стационарных больных с коронавирусной пневмонией (рассматриваются как один из основных патогенетических механизмов и одновременно — клинический маркер постковидного миокардита)
Миокардит у больных COVID-19
«На сегодняшний день кортикостероиды (короткие курсы дексаметазона, гидрокортизона, метилпреднизолона в умеренных дозах) остаются единственной группой препаратов, для которых доказано положительное влияние на прогноз (достоверное снижение летальности) у больных с тяжелой коронавирусной пневмонией. У больных с миокардитом, их эффективность пока специально не оценивалась, однако их с успехом применяли в составе комплексной терапии»
Инфекция SARS-CoV-2 приводит к развитию не только острого, но и подострого / хронического миокардита, клинические проявления которого развиваются в сроки от 1 до 4-6 месяцев после острой COVID-19
Постковидный миокардит проявляется в двух основных клинических формах — изолированной аритмической и декомпенсированной (систолическая дисфункция с дилатацией камер или без нее)
Основными механизмами постковидного миокардита являются длительная персистенция SARS-CoV-2 в миокарде в сочетании с высокой иммунной активностью (высокие титры антикардиальных антител)
Миокардит у больных COVID-19
Закономерно вовлечение ПЖ (преимущественно бивентрикулярный характер сердечной недостаточности)
Возможно развитие тяжелой систолической и диастолической дисфункции ЛЖ без его дилатации
Стойкое повышение острофазовых показателей и иммуновоспалительных маркеров у части больных
Высокая частота коронариита с развитием ишемии, а также сочетания с перикардитом и эндокардитом
В лечении постковидного миоэндокардита следует рассматривать возможность применения кортикостероидов и антикоагулянтов
Лекция для врачей "Пересмотр Российских клинических рекомендаций по артериальной гипертонии (2023): что нового? Лекцию для врачей проводит профессор Н. А. Козиолова
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Клинический пример. Мужчина 72 года. Жалобы: утомляемость, слабость
Пациент с повышенным давлением более 140/90
Рутинное обследование пациентов с АГ
Гемоглобин и/или гематокрит
Глюкоза и гликозилированный гемоглобин
Липиды крови: ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП
Триглицериды
Калий, натрий
Мочевая кислота
Креатинин и расчетная СКФ
Анализ мочи: микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии тест-полоской, отношение альбумин-креатинин в разовой порции мочи (оптимально)
ЭКГ в 12 отведениях
Первичные тесты для выявления органов-мишеней
Детальное обследование для выявления пораженных органов мишеней (ПОМ)
Сердечно сосудистый риск определяется тяжестью АГ, факторами риска, поражением органов мишеней, ассоциированными с АГ состояниями
Новые рекомендации НОА, РКО, М3 РФ от 30.01.2023 по дислипидемии (2023)
SCORE 2
Риск смертельных и несмертельных (ИМ, инсульт) атеросклеротических ССЗ в популяции высокого СС риска
Прямое измерение ХСЛНП имеет ограничение при его значении менее 1,8 ммоль/л, при метаболическом синдроме, СД, ожирении, гипертриглицеридемии более 4,6 ммоль/л, то в этих случаях целесообразно использовать показатель ХС не ЛВП
Классификация ХБП и комбинированный риск прогрессирования ХБП и развития ССО. Рекомендации KDIGO 2012
Примеры формулировки диагноза
1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
2. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий) Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
3. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130-139/<80 мм рт. ст.
4. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2010г). ГБ III стадии. Неконтролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
5. ИБС. ПИКС. ГБ III стадии. Неконтролируемая АГ (ББ+ИАПФ+АМКР). Гиперлипидемия. Ожирение III степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,5%. ГЛЖ. ХБП СЗ стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий)
Клинические показания для ДМАД и СМАД
Состояния, при которых наиболее часто встречается гипертензия «белого халата», в том числе:
Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении
Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ
Состояния, при которых наиболее часто встречается маскированная гипертензия, в том числе:
Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении
Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском
Постуральная и постпрандиальная гипотензия у пациентов, получающих или не получающих лечение
Обследование по поводу резистентной АГ. Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска. Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке
При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении
Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения
Специфические показания для СМАД: оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономном дисфункции)
СМАД больного С. на фоне терапии
Особенности суточного профиля АГ при сахарном диабете и НТГ
Циркадианный профиль АД у больных АГ, в зависимости от наличия ХБП
Частота ишемического инсульта в проспективном исследовании в зависимости от суточного профиля АД
Целевые показатели артериального давления
KDIGO рекомендует целевой уровень САД < 120 мм рт.ст. у больных ХБП в следующих клинических ситуациях (2021)
Более определенно
Возраст > 50 лет
Высокий СС риск
Менее определено
Возраст < 50 лет и > 80 лет
Диабетическая нефропатия ХБП 4-5 ст. Протеинурия > 1 г/дл
Гипертония «белого халата» САД до лечения 120-129 мм рт.ст.
Инсульт в анамнезе
Очень низкое ДАД
Поликистоз почек
Тяжелая АГ (САД > 180 мм рт.ст. без лечения или САД> 150 мм рт.ст.)
13 научных сообществ поддержали ЕSС (Preventive, 2021) по выбору целевого диапазона САД для больных АГ и ХБП 130-139 мм рт.ст.
European Association for the Study of Diabetes (EASD)
European Atherosclerosis Society (EAS)
European Heart Network (EHN)
European Renal Association (ERA)
European Society of Hypertension (ESH)
European Stroke Organization (ESO)
European Federation of Sports Medicine Association (EFSMA)
European Geriatric Medicine Society (EuGMS)
International Diabetes Federation Europe (IDF Europe)
International Federation of Sport Medicine (FIMS)
International Society of Behavioural Medicine (ISBM)
International Society of Gender Medicine (IGM)
World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA) Europe
Целевой уровень АД при выполнении СМАД
АГ I - II стадий цель: <140/90 мм рт.ст., при хорошей переносимости <130/80 мм рт.ст., но не <120/70 мм рт.ст. Каждый шаг терапии 2-4 недели, достижение целевого АД за 3 месяца
Лечение АГ при ИБС. Цель: у пациентов моложе 70 лет - САД 120-130 мм рт. ст. при переносимости, у пациентов в возрасте 70 лет и старше - 130-139 мм рт. ст. Каждый шаг терапии 2-4 недели для достижения целевого АД за 3 месяца
Лечение АГ при ХБП. САД 130-139 мм рт. ст. у пациентов старше 50 лет и моложе 90 лет. Каждый шаг терапии 2-4 недели для достижения целевого АД за 3 месяца
Лечение АГ при ХСН со сниженной ФВ. Цель: уровень САД 120*130 мм рт. ст., у пациентов моложе 70 лет. У больных в возрасте 70 лет и старше целевой уровень САД 130-139 мм рт. ст. Каждый шаг терапии 2*4 недели для достижения целевого АД за 3 месяца
Больной получает:
1. ИАПФ (рамиприл)
2. ББ (метопролол сукцинат)
3. АМКР (эплеренон)
4. иНГЛТ2 (дапаглифлозин)
Если комбинированная терапия не обеспечивает целевых диапазонов АД?
Измерения в терминологии неконтролируемой АГ (Европейские рекомендации, 2018
Хотя термины гипертония «белого халата» и «маскированная» АГ были в оригинале определены для лиц с нелеченной АГ, в настоящее время их рекомендуют для лиц, у которых на фоне антигипертензивного лечения имеются различия между офисным АД, АД при проведении СМАД или домашнем измерении
Поэтому появились новые термины:
1. Неконтролируемая «маскированная» АГ (целевое офисное АД, но повышено АД при проведении СМАД или домашнем измерении)
2. Неконтролируемая АГ «белого халата (повышено офисное АД, но нормальное АД при проведении СМАД или домашнем измерении)
3. Неконтролируемая устойчивая АГ (повышено офисное АД, при СМАД и при домашнем измерении)
2.2.Принципы формулировки диагноза при АГ
2.2.Принципы формулировки диагноза при АГ Необходимо указать стадию гипертонической болезни (Таблица П1, Приложение ГЗ) и категорию сердечно-сосудистого риска (таблицы П1 и П2, Приложение ГЗ), Степень повышения АД (степень АГ (Таблица 2, Приложение Г1) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ)
При формулировании диагноза желательно максимально полно отразить изменяемые ФР. ПОМ, ССЗ, ХБП
Фиксированная или свободная комбинация антигипертензивных препаратов?
Снижение приверженности при увеличении количества препаратов (хроматография и масс-спектрометрия мочи)
Факторы повышения приверженности к терапии (систематический обзор 17 исследований)
Вывод: полученные результаты свидетельствуют о равном влиянии трех основных подходов к повышению приверженности к лечению:
1. Фиксированные комбинации препаратов
2. Дозирование один раз в день
3. Сочетание обоих методов
Приверженность к фиксированным комбинациям выше, чем к свободным (мета-анализ 11 исследований, 12 мес)
Фиксированные комбинации против свободных у больных АГ (мета-анализ 44 исследований)
Низкая приверженность к антигипертензивным препаратам увеличивает риск СС событий (наблюдательное исследование)
Высокая приверженность к антигипертензивным препаратам снижает риск СС событий и общей смертности у больных АГ (мета-анализ эпидемиологических исследований)
Заменили один препарат на другой. Консилар Д24 (Рамиприл 5 мг+1,25 индапамид) 2 капе утром
Аргументация выбора фиксированной комбинации Рамиприла и Индапамида в составе Консилара Д24
Индапамид продемонстрировал наибольшее снижение систолического АД не только среди диуретиков, но и среди всех 16 антигипертензивных препаратов различных классов
Антигипертензивный эффект индапамида гидрохлортиазида: мета-анализ РКИ
АГ и гипертрофия левого желудочка
Распространенность ГЛЖ у леченных и нелеченых больных АГ (мета-анализ 30 наблюдательных исследований, 23 Эхо-критерия)
N=37,700
Распространенность ГЛЖ 41%
Эксцентрическая чаще концентрической (37.9-46.2 против 36.0-43.5%)
Нет половых различий
Частота смертельных исходов в зависимости от ЭКГ-показателя Корнельский вольтаж (субанализ РКИ АLLНАТ)
Антигипертензивные препараты: влияние на гипертрофию левого желудочка (метаанализ 80 РКИ)
Мета-анализ рандомизированных, двойных слепых исследований по влиянию различных антигипертензивных препаратов на эхокардиографические параметры ЛЖ
Включено 80 исследований (3767 пациентов), продолжительностью от 25 до 50 недель
Сартаны приводили к наиболее выраженной регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ
Рамиприл достоверно уменьшает индекс массы миокарда ЛЖ
Исследование НОРЕ
Рамиприл 5мг уменьшает гипертрофию миокарда и улучшает систолическую функцию левого желудочка
Индапамид уменьшает ГЛЖ более эффективно, чем эналаприл 20 мг
АГ и поражение артерий
Артериальная жесткость и риск смертельных исходов
Риск СС событий при 24-часовом пульсовом АД более 60 мм рт.ст. у пожилых (мета-анализ наблюдательных исследований)
Рамиприл замедляет развитие атеросклероза
Антиатеросклеротическая эффективность рамиприл; не связана с антигипертензивным эффектом
Исследование Secure
Рамиприл в дозе 10 мг/сут на 37% уменьшает скорость утолщения стенки сонной артерии, замедляя прогрессирование атеросклероза
РКИ ADVANCE: индапамид тормозит прогрессирование ретинопатии у больных СД 2 типа
АГ и хроническая болезнь почек
ХБП увеличивает риск смерти и СС событий у больных СД 2 типа (вторичный анализ РКИ DEVOTE)
Исследовании AASK
Рамиприл достоверно превосходит метопролол и амлодипин по нефропротективной эффективности
Исследовании REIN
Рамиприл замедляет падение СКФ и наступление фазы ТПН, таким образом улучшая выживаемость пациентов
РКИ ADVANCE: Индапамид снижает риск терминальной ХБП у больных СД 2 типа
РКИ ADVANCE: нефропротективные эффекты индапамида у больных СД 2 типа
Тиазидные диуретики не влияют на уровень глюкозы плазмы натощак (мета-анализ РКИ)
95 РКИ
N=76 608
Тиазидные диуретики по сравнению с плацебо, бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, блокаторами РААС, АМКР в монотерапии и комбинации
Результаты существенно не изменились при рассмотрении дозы или продолжительности диуретика, при сравнении с плацебо или активным лечением, в монотерапии или комбинированной терапии, даже в сочетании с агентом по коррекции калия
Вывод: тиазидные диуретики оказывают небольшое и клинически незначимое воздействие на глюкозу плазмы натощак
Увеличение риска немеланомного рака кожи на фоне лечения ГХТ (публикации 2017-2018 г)
Доказано отсутствие класс-эффекта. В качестве возможного механизма может выступать фотосенсибилизирующее действие ГХТ
Взаимосвязь тиазидных диуретиков с риском подагры (реальная клиническая практика UK, п=359876)
В сравнении с больными, не принимающими диуретики
Петлевые диуретики: ОР 2.04 (95% ДИ 1.65-2.53)
Тиазидные диуретики (гидрохлортиазид) ОР 2.70 (95% ДИ 2.26-3.23)
Тиазидоподобные диуретики ОР 2.11 (95% ДИ 1.37-3.25)
Тиазидные диуретики снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ (мета-анализ РКИ, 1997)
Тиазидные диуретики снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений и ХСН у больных АГ (мета-анализ РКИ, 2015)
Эффективность индапамида в снижении риска СС исходов подтверждена в ряде исследований
Тиазидоподобные диуретики - препараты выбора в международных рекомендациях по АГ
В исследовании НОРЕ участвовало 9 297 пациентов высокого сердечно-сосудистого риска 55 лет и старше
Рамиприл снижает сердечно-сосудистую общую смертность, ИМ, инсульты (НОРЕ trial)
Рамиприл снижает вторичные конечные точки (НОРЕ trial)
Рамиприл влияет на первичную конечную точку по подгруппам обследуемых (НОРЕ trial)
Рамиприл предупреждает фатальные аритмии и необходимость в реанимации при остановке сердца (субанализ НОРЕ)
Рамиприл предупреждает внезапную смерть на 38% и необходимость реанимации при остановке сердца в различных подгруппах (субанализ НОРЕ)
Рамиприл имеет прогрессирующее снижение риска первичной конечной точки (СС смерть, ИМ, инсульт) на фоне приема рамиприла (НОРЕ trial)
Исследование НОРЕ. Рамиприл снижает риск инсульта на 32%
MICRO-HOРЕ исследование больных с СД 2 типа
MICRO-HOРЕ исследование больных с СД 2 типа
Рамиприл снижает компоненты первичной конечной точки у больных СД 2 типа
Общечеловеческое значение результатов НОРЕ
Терапия только 1/3 всех аналогичных больных рамиприлом позволила бы предотвращать 1.000.000 сердечно-сосудистых осложнений каждый год
Это включало бы в себя предупреждение 400.000 смертей, 250.000 из которых приходилось бы на развивающиеся страны и еще 150.000 - на развитые страны Европы и Америки, а также 600.000 несмертельных осложнений
Главные исследование ингибиторов АПФ у больных ОИМ
Исследование AIREX
«Лечение рамиприлом в дозе 5 мг дважды в сутки после острого ИМ, будучи однажды начатым, должно продолжаться неопределенно долго»
Исследование АРRES
Рамиприл достоверно снижает риск сердечно сосудистых исходов после реваскуляризации миокарда на 58%
ИАПФ при ИМ с подъемом сегмента SТ
Выбор и дозы ИАПФ при ИМ с подъемом сегмента SТ
Критерии качества оказания помощи больным с АГ
Достигнут целевой уровень САД<140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст. через 3 месяца от начала лечения, а при условии хорошей переносимости в течение 6 месяцев достигнут целевой уровень 130/80 мм рт. ст. или ниже. При недостижении целевого АД приведено объяснение необходимости индивидуального уровня АД и скорости его снижения (плохая переносимость, побочные эффекты лекарственной терапии, низкая приверженность пациента к лечению, включая невыполнения рекомендаций врача, необходимость ревизии поставленного диагноза для исключения симптоматической АГ, наличие сопутствующей патологии или лекарственной терапии, затрудняющей контроль АД)
Рамиприл среди иАПФ имеет самый широкий спектр зарегистрированных показаний
Преимущество капсульной формы выпуска Консилара-Д24
Высокая биодоступность и безопасность
Активное вещество в капсуле находится в химически более чистом виде .чем в таблетках, т к. нет присадок, формовочных веществ, разрыхлителей, стабилизаторов и др. которые используются при приготовлении таблеток
Высокая стабильность действующей вещества
Оболочка капсул, в отличие от пленки, которой покрыты таблетки, обеспечивает высокую герметичность и изоляцию активной субстанции от различных неблагоприятных факторов внешней среды (кислород воздуха, прямой солнечный свет, перепады влажности)
Быстрое всасывание в ЖКТ
Капсулы благодаря желатиновой оболочке хорошо растворяются и всасываются в ЖКТ, соответственно клинический эффект ЛП наступает очень быстро
Консилар - Д24 — легкий и простой подбор дозы, повышающий приверженность пациентов лечению
Лекция для врачей "УЗИ диагностика молочных желез: от нормы к патологии". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
Структурные компоненты молочной железы
I. Железистый
II. Соединительнотканный
III. Жировой
Железистый компонент - паренхима молочной железы
Анатомически молочная железа представляет собой сложный альвеолярно-трубчатый орган, состоящий из нескольких долей
Число долей (как и их размеры) зависит от размеров молочных желез и колеблется от 6-8 (небольшие железы) до 20-24 (большие железы). Доли располагаются радиально по отношению к соску и могут накладываться одна на другую
Каждая доля имеет конусовидную форму с вершиной у соска, окружена рыхлой соединительной тканью и определенным количеством жировой клетчатки
Железистый компонент -паренхима молочной железы
Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолярно-трубчатыми железами, собранными в мелкие дольки, из которых формируются доли
Железистая долька, как и железистая доля не имеет наружной капсулы и является не столько анатомической, сколько функциональной единицей молочной железы
От каждой железистой дольки отходит выводной млечный проток или галактофор I порядка (диаметр до 1 мм)
Галактофор II порядка - внутридолевой (диаметр до 2 мм)
Галактофор III порядка - внедолевой, впадает в млечный синус (диаметр до 3 мм)
Железистый компонент-выводные протоки
8 - галактофор 2 порядка (внутридолевой)
9 - галактофор 3 порядка (внедолвой) млечный синус
10 - железистая долька
11 - галактофор 1 порядка
Железистый компонент (паренхима и протоки молочной железы)
Основная масса железистой ткани находится в верхнем наружном квадранте
«Покоящаяся» МЖ (вне периода лактации) представляет собой систему протоков
Вне периода лактации дольки образованы многократно ветвящимися млечными протоками, которые заканчиваются слепыми трубочками — млечными альвеолярными проточками (ductuli alveolares lactiferi), на которых в период лактации развиваются альвеолы (alveoli gl. mammariae)
Интактная молочная железа вне периода лактации (гистологический препарат)
Железистый компонент лактирующей молочной железы
Во время беременности внутри железистых долек, на концах млечных протоков образуются многочисленные микроскопические пузырьки — альвеолы, формирующие ацинусы
Ацинус продуцирует молоко в период лактации и атрофируется или исчезает после окончания кормления грудью
Ацинус представляет собой морфологически терминальную протоковую (дольковую) единицу (ТПЕ или ТДЕ)
II. Соединительнотканный компонент молочной железы
5,6 - задний и передний листки расщепленной фасции
7 - связки Купера
13 - поверхностная фасция груди
14 - ретромаммарная клетчатка
Связки Купера
С позиций УЗИ связками Купера называются соединительнотканные структуры, соединяющие переднюю поверхность железистого слоя с глубоким слоем дермы
Связки Купера в хирургическом понимании термина (lig. Suspensorium mammae)
Y-образное расщепление поверхностной фасции груди на 2 листка: передний и задний
Опорная и ложевая соединительная ткань
Интактная молочная железа женщины репродуктивного возраста
1 - дольки молочной железы
2 - ложевая (мантильная) соединительная ткань с большим количеством клеток и единичными нежными волокнами
3 - междольковая соединительная ткань, относящаяся к опорной строме
Интактная молочная железа женщины репродуктивного возраста. Увеличение х300
1 - ductuli alveolares lactiferi внутри единичной дольки
2 - ложевая (мантильная соединительная ткань)
3 - междольковая опорная соединительная ткань
III. Жировой компонент молочной железы
Жировая ткань
Представлена крупными жировыми долями (1-2 см) и мелкими дольками (до 5 мм), располагающимися послойно в виде пре- и ретромаммарной клетчатки, а также отдельными долями в железистом слое
У худых женщин при отсутствии жировой ткани в подкожном слое, в молочной железе жировая ткань при ультразвуковом исследовании также может не выявляться
Жировая ткань
Жировые доли отделены друг от друга фасциальными элементами, хорошо различимыми при УЗИ
Процессы жировой инволюции запускаются в физиологических условиях после прекращения лактации, а также после прерывания беременности
Жировые доли могут сливаться, «вытесняя» и замещая железистую ткань. Это происходит в физиологических условиях в менопаузе, а также при ожирении, когда молочная железа выполняет роль жирового депо
Жировая ткань
Жировая доля в железистом слое. По периферии - стромальные (соединительнотканные структуры). Лоцируется слой премаммарной и ретромаммарной клетчатки
Полное замещение железистой ткани жировой тканью. Весь срез молочной железы представлен единым пластом жировой ткани с множественными фасциальными перегородками. Курсорами измерен оставшийся фрагмент железистой ткани
Дифференциация структур молочной железы при ультразвуковом исследовании
Структуры МЖ, дифференцируемые при УЗИ:
1. Кожа
2. Сосок
3. Подкожная зона (подкожный жировой слой, передний листок расщепленной фасции)
4. Связки Купера
5. Паренхима молочной железы или фиброгландулярная зона
6. Млечные протоки
7. Ретромаммарная жировая клетчатка (визуализируется не всегда)
8. Большая и малая грудные мышцы
9. Ребра
10. Межреберные мышцы
11. Плевра
12. Лимфатические узлы (визуализируются не всегда)
Послойное строение эхографического изображения молочной железы
Фиброзно-жировая инволюция является естественным (нормальным) отражением возрастных физиологических изменений в женском организме, связанных с постепенным уменьшением толщины железистого слоя и увеличением доли жировой ткани в молочной железе
Этот процесс сопровождается «огрублением» соединительнотканного компонента за счет физиологической трансформации ложевой соединительной ткани в грубую волокнистую (фасциальную) ткань
В связи с этим, заключения ультразвукового исследования и маммографического исследования у женщин в менопаузе по типу «Диффузные фиброзные изменения молочных желез» во многих случаях являются необоснованными
Фиброзно-жировая инволюция - это норма в менопаузе!
Протокол исследования: раздел «Ультразвуковая анатомия»
начинается на 8-10 неделе развития зародыша в виде 7 парных зачатков по 2 млечным линиям, которые проходят от аксиллярной до паховой области
впоследствии млечные точки (почки) подвергаются регрессу, за исключением 3-й, которая формирует молочную железу
на пятом месяце внутриутробного развития эпителиальные клетки в месте «млечных точек» начинают пролиферировать, образуя первичные млечные протоки
Внутриутробная фаза (II)
в каждой будущей молочной железе формируется 15-25 плотных тяжей с ответвлениями, каждый из которых заканчивается небольшим расширением - терминальным концевым пузырьком
внутриутробная фаза завершается формированием рудиментарного органа, состоящего из простых ветвящихся протоков, которые способны отвечать на секреторные стимулы материнского организма
Внутриутробная фаза (III)
На 7-8 месяцах внутриутробного развития внутри тяжей образуются полости
На этой стадии развитие молочных желёз останавливается вплоть до пубертатного периода
Пубертатная фаза развития молочных желез
Пубертатная фаза представляет собой процесс удлинения и ветвления протоков, завершающийся формированием конечных дольковых единиц
Пубертатная фаза развития МЖ
Вплоть до пубертатного периода молочные железы у мальчиков и девочек одинаковы и состоят только из соска и ареолы. Развитие молочной железы является первым признаком начала полового созревания у девочек. Приблизительно за шесть месяцев до менархе наблюдается активизация роста молочной железы. Увеличение молочной железы начинается обычно в 11-12 лет, но может произойти раньше или позже (от 8 до 13-14 лет). Появление зачатков железистой ткани позади соска называется телархе. Может наблюдаться асимметричность начала роста молочных желез, которая может длиться от 3 месяцев до 2-х лет, что является вариантом нормы
Пубертатная фаза развития МЖ
Первым клиническим признаком пубертата у девочек является обычно развитие молочных желез (телархе), но иногда пубертат может первоначально манифестироваться ростом волос на лобке (пубархе)
Нормальное развитие молочных желез под действием гормонов пубертатного периода классифицируется на пять стадий по Таннеру, что имеет корреляции с ультразвуковыми и гистологическими изменениями
В конце пубертатной фазы развития МЖ состоит из системы протоков, выстланных эпителиальными клетками (эпителиальная паренхима), которые заканчиваются терминальными дольковыми единицами
Стадии развития МЖ по Таннеру
I стадия (препубертатная)
II стадия клинически проявляется как пальпируемая ретроареолярная почка, прежде чем она станет различимой как видимое возвышение
III стадия проявляется очевидным увеличением и возвышением всей молочной железы (как правило, первоначально с одной стороны)
IV стадия - фаза ареолярного выпячивания (транзиторная стадия, которая может не проявляться)
V стадия - достижения контура зрелой груди
Стадии развития МЖ (Sabel. Michael S. Essentials of breast surgery.)
Появление железистой ткани МЖ. Железа начинает выступать над поверхностью грудной клетки. Увеличение диаметра ареолы
МЖ и ареолы выступают в виде конуса без границы между ними. Появляется окрашивание ареолы
Ареола интенсивно окрашена, выступает в виде второго конуса над тканью МЖ
Зрелая грудь. Выступает только сосок. Контур между тканью МЖ и ареолой сглажен
Ультразвуковая картина стадий по Таннеру
Здоровая девочка 8 лет
Жировая и фиброзная ткань в позадисосковой области. Железистая ткань отсутствует. Окружающая соединительная ткань отчетливо не дифференцируется. Задняя граница молочной железы -гиперэхогенная линяя, образованная задним листком расщепленной фасции грудной полости и передним фасциальным футляром грудных мышц
II стадия по Таннеру
Начало формирования и роста молочных желез характеризуется появлением в позадисосковой области зон сниженной эхогенности - это элементы формирования протокой системы, конфигурация может быть шарообразной или овальной, что зависит от силы нажатия датчиком, без четкой границы.По периферии располагается гиперэхогеннная ткань зачатка фиброгландулярной стромы
Здоровая девочка 10 лет. Гиперэхогенный ретроареолярный узелок с центральной звездчатой гипоэхогенной зоной, которая соответствует ветвящимся протокам
Развивающийся зачаток правой МЖ девочки 8 лет, ошибочно принятый за образование молочной железы
II стадия по Таннеру
Ультразвуковая картина начала роста молочной железы в возрасте от 8 до 14 лет - телархе. Зачаток железистой ткани под соском обозначен курсорами
Первоначальное развитие молочной железы с одной стороны может клинически может симулировать опухоль МЖ
II стадия
Ретроареолярная гипоэхогенная зона с трубчатыми структурами (тип Б). Сосок указан стрелкой, главные млечные протоки - тонкими стрелками
Появление железистой ткани вокруг главных млечных протоков (тип В) (стрелки)
III стадия по Таннеру
Здоровая девочка 13 лет. Гиперэхогенная железистая ткань расширяется за пределы ретроареолярной области, в то время как центральная зона представлена паукообразной гипоэхогенной структурой
IV стадия по Таннеру
Здоровая девушка 14 лет. Гиперэхогенная периареолярная фиброгландулярная ткань, с выдающимся гипоэхогенным узелком в центральной зоне. В некоторых случаях идентифицируется подкожная жировая ткань.
V стадия по Таннеру
Здоровая девушка 14 лет. Гиперэхогенная фиброгландулярная ткань с возрастающей толщиной подкожного жирового слоя и характерным отсутствием центрального гипоэхогенного узелка, различимого на стадиях 2, 3 и 4 по Таннеру
Аномалии развития молочных желез
Клиническая классификация состояний молочных желез, связанных с нарушением развития
1. Норма
Телархе (от 8 лет у девочек)
2. Временные отклонения от нормального состояния
Физиологическое нагрубание молочных желез у новорожденных
Наведенная галакторея (за счет материнских гормонов во время грудного вскармливания)
Изолированное преждевременное телархе
Ювенильная гинекомастия
3. Аномалии развития
Атрофия
Ателия
Амастия
Полителия
Полимастия
Асимметрия (гипомастия) молочных желез (разница в объеме от 50 до 100 мл)
Макромастия
Микромастия
Койломастия (втянутый сосок)
4. Патологические состояния
Преждевременное телархе
Гинекомастия (появление протоковой системы)
Амастия
Амастия - полное отсутствие железистой ткани, входит в структуру врожденного синдрома Поланда. Этот синдром впервые был описан Альфредом Поландом в 1841 г. и включает в себя также частичное или полное отсутствие грудной мышцы вместе с находящимися на той же стороне аномалиями развития руки (перепонки между пальцами, паралич радиального нерва, отсутствие волос в подмышечной впадине и снижение толщины подкожножирового слоя), декстрокардией, пороками мочеполовой системы и спинного мозга. Сонографически картина полного отсутствия железистого компонента с одной стороны. Синдром обычно встречается у девочек, с частотой, по данным различных авторов, от 1:20000 до 1:50000
Амастия правой молочной железы с синдромом Поланда у девочки 12 лет
Полимастия
Полимастия - это аномально расположенный участок железистой ткани, аналогичной по строению ткани нормальной молочной железы. Внешне заболевание представляет собой полностью сформированную добавочную железу разных размеров с ареолой, соском, млечным протоком
Полителия
Полителия — аномалия развития в виде увеличения количества сосков молочных желез по сосковой линии туловища
Полителия
Полителия
Добавочная аксиллярная доля
Добавочная аксиллярная доля представляет собой рассеянную ткань молочной железы в подмышечной ямке без выводного протока
Макро- и микромастия
Макромастия - увеличение молочной железы. Нормальную величину молочной железы трудно определить из-за изменяющихся устоев общества и моды. В среднем в группе женщин репродуктивного возраста 25-45 лет объем молочной железы составляет около 500 мм3. Идеалом же принята грудь объемом 250-300 мм3. Объем от 400 до 600 мм3 считается умеренной гипертрофией, 600-800 мм3 - выраженной гипертрофией, 800-1000 мм3 - значительной гипертрофией, и > 1500 мм3 - гигантомастией. Кроме того, прослеживается выраженная связь макромастии с семейным анамнезом. Почти в 80 % случаев макромастия у женщин начинается в пубертатный период
Микромастия - не является патологией и не приводит к ограничениям в грудном кормлении. Чаще это наследственная конституциональная предрасположенность. После кормления грудью или набора веса молочная железа может увеличиваться.
BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System (Визуализация Молочных Желез - Система Отчетности и Базы Данных)
Визуализация Молочных Желез - Система Отчетности и Базы Данных Система унифицированного описания новообразований молочных желез Профессиональные предписания Американской коллегии радиологов (American College of Radiology - ACR) для проведения, интерпретации и протоколирования УЗИ МЖ
BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System
Визуализация Молочных Желез - Система Отчетности и Базы Данных История: 1993 г. - разработан и принят единый лексикон, правила интерпретации и система отчетности (протоколирования) маммографических исследований
2001 г. - система BI-RADS адаптирована для УЗИ МЖ
2003 г. - система BI-RADS адаптирована для МРТ МЖ
Терминология (определения)
Очаговое образование: участок патологически измененной ткани молочной железы, который может быть измерен в двух проекциях
Уплотнение: участок патологически измененной ткани молочной железы, который может быть измерен только в одной проекции
Цель и преимущества использования BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System
Основной задачей классификации BI-RADS является стандартизация интерпретации результатов обследования молочных желез лучевыми методами визуализации
Шкала BI-RADS позволяет в неясных, сомнительных случаях отнести выявленное образование в пограничные группы, тем самым избавляя от написания в ультразвуковом заключении различного рода предположений
Шкала BI-RADS важна именно тем, что указывает конкретный план дальнейших медицинских действий, направленных на постановку окончательного диагноза, выработку тактики дальнейшего ведения пациенток с образованиями молочных желез. Кроме того, категоризация BI-RADS направлена на стандартизацию отчетности.
Согласно этой системе BI-RADS результаты клинической визуализации МЖ относятся к одной из 6 категорий
Каждая категория имеет четко рассчитанный риск злокачественности и соответствующую тактику ведения пациентов
Все категории классифицируются как позитивные или негативные (в плане злокачественности)
Категории 4 и 5 указывают на позитивный результат (злокачественные признаки)
Категории 1, 2 и 3 - негативный результат, то есть доброкачественные изменения
BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System
Категория 0. Оценка не завершена. Необходимы дополнительные исследования
Категория 1. Негативная (в смысле патологических изменений, т.е. норма)
Категория 2. Доброкачественные изменения (не канцероматозные)
Категория 3. Предположительно доброкачественные изменения. - Рекомендовано контрольное исследование с коротким интервалом
Категория 4. Изменения подозрительного характера (Предположительно злокачественные изменения). - Рекомендована биопсия
Категория 5. Высоко вероятная злокачественность - Должны быть предприняты соответствующие меры. Категория 6 Подтвержденная биопсией злокачественность - Должны быть предприняты соответствующие меры
Вариант 2. Схема унифицированного описания новообразований молочных желез BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)
Категории BI-RADS (схематично)
Категория 0
Необходимы дополнительные исследования. Является временной категорией
К ней относят результаты, требующие дополнительных исследований для вынесения окончательного диагностического решения и присвоения окончательной категории BI-RADS
Во многих случаях УЗИ является завершающей стадией исследования. Если УЗИ является первоначальным исследованием, другие методы клинической визуализации могут быть показаны. Например, у 20-летней пациентки при выявлении очагового образования с подозрительными УЗ характеристиками R-маммография может быть показана
Категория 1
Негативная (в смысле патологических изменений, т.е. норма). Эта категория присваивается эхограммам с нормальной структурой и отсутствием таких отклонений, как очаговые образования, патологические изменения эхоструктуры (architectural distortion), утолщения кожи или микрокальцинаты. Для максимальной уверенности в негативной интерпретации (т.е. отнесении к категории 1) в ряде случаев может быть рекомендована попытка достичь корреляции УЗИ и маммографического исследования
Риск возникновения или обнаружения РМЖ составляет 5 на 10000 случаев
Требуется продолжение ежегодного скрининга
Категория 2
Доброкачественные изменения (не канцероматозные). Принципиально важно заключение, что найденные изменения отрицательны в плане злокачественности
К этой категории относятся
простые кисты (с типичными УЗ характеристиками)
интрамаммарные лимфатические узлы (могут быть также отнесены к категории 1)
стабильные послеоперационные изменения
множественные секреторные кальцификаты
жир содержащие образования (масляные кисты, липомы, галактоцеле)
фиброаденомы при отсутствии изменений при последовательных УЗИ (т.е. при первом обследовании должна быть выставлена категория BI-RADS 3!)
Категория 3
Предположительно доброкачественные изменения -Рекомендовано контрольное исследование с коротким интервалом
К этой категории относятся:
солидные образования с четкими ровными контурами, овальной формы и горизонтальной ориентацией (наиболее вероятно - фиброаденома)
осложненные кисты
группы мелких кист (до 5 мм)
Риск озлокачествления менее 2%. Требуется повторное УЗИ через короткий интервал (3 месяца после первоначального исследования или обследование после курса консервативного лечения). Данные считаются стабильными, если изменений не происходит при обследовании пациента через 6 месяцев
Большинство изменений 3 категории не требует биопсии
Схема эхопризнаков типичной фиброаденомы (BI-RADS 3 при первичном обследовании)
Эхопризнаки типичной фиброаденомы - схема и эхограмма (BI-RADS 3 при первичном обследовании)
Овальная форма
Четкие, ровные контуры
Пониженная эхогенность
Однородная эхоструктура
Симметричные латеральные акустические тени
Слабый эффект дорзального усиления
BI-RADS 3: пример (40 сек)
Солидное образование с четкими ровными контурами, овальной формы и горизонтальной ориентацией (наиболее вероятно -фиброаденома)
Категория 4
Изменения подозрительного (сомнительного) характера (предположительно злокачественные изменения).Рекомендована биопсия
К этой категории относятся очаговые образования, не имеющие всех типичных критериев фиброаденомы, и другие предположительно доброкачественные изменения
Изменения этой категории могут иметь промежуточную вероятность малигнизации, ранжированную от 3 до 94 %
Изменения этой категории подразделяются на группы низкой (4А), промежуточной (4В) и умеренной (4С) вероятности злокачественности
Изменения 4 категории требуют биопсии!!!
BI-RADS 4 пример
Гиперваскуляризация за счет 2-х интранодулярных сосудов
Умеренная микролобулярностъ поверхности образования. BI-RADS 4
Категория 5
Высоко вероятная злокачественность - Должны быть предприняты соответствующие меры. (Почти наверняка злокачественная)
Изменения, идентифицированные эхографически и отнесенные к этой категории, должны иметь риск злокачественности 95% и более, следовательно, окончательное лечение может быть рекомендовано с самого начала
Классические признаки РМЖ обнаруживаются при УЗИ. Все изменения 5 категории требуют биопсии. Наиболее часто используется трепан-биопсия под У3-контролем. Если результаты биопсии отрицательные, назначают повторную биопсию
BI-RADS 5 пример
BI-RADS 5 пример
BI-RADS 5 пример
BI-RADS 5 пример
BI-RADS 5 пример
BI-RADS 5 эластография. Пример
Определить категорию BI-RADS 5: Вертикальная ориентация образования. Умеренная неоднородность эхоструктуры -BI-RADS4? Гиперваскуляризация образования с дезорганизованным характером распределения сосудов BI-RADS 5
Соотношение поперечного (П) и переднезаднего (ПЗ) размеров опухолей
Отношение П\ПЗ>1, то есть горизонтальная ориентация (при положении пациентки лежа на спине), является признаком доброкачественного образования.
Соотношение поперечного (П) и переднезаднего (ПЗ) размеров опухолей
Отношение ПЗ\П>1, то есть вертикальная ориентация (при положении пациентки лежа на спине), является признаком злокачественного образования.
Соотношение поперечного (П) и переднезаднего (ПЗ) размеров опухолей - примеры
Подтвержденная биопсией злокачественность -Должны быть предприняты соответствующие меры
Эта категория зарезервирована для поражений с подтвержденной биопсией злокачественностью до назначения терапии (включая неоадъювантную химиотерапию, хирургическую эксцизию или мастэктомию)
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
1. УЗИ молочных желез проводится: А. До 10 дня менструального цикла
Б. На 15–20 день менструального цикла В. В конце менструального цикла Г. Независимо от дня менструального цикла
2. Оптимальным для выполнения УЗИ молочной железы является датчик с частотой: А 5,0–6,0 МГц Б. 6,0–7,5 МГц В. 9,0–13,0 МГц Г. Верно все
3. Является ли канцерофобия показанием для выполнения УЗИ молочных желез?
А. Не является Б. Является В. Только в возрасте после 70 лет Г. Только в возрасте до 20 лет
4. Как влияют процессы старения и инволюции на проведение УЗИ молочных желез?
A. Приводят к повышению информативности УЗИ Б. Приводят к снижению информативности УЗИ B. Не изменяют информативность УЗИ Г. Значительно ускоряют время проведения УЗИ
5. Как принято делить молочную железу для описания локализации выявленной патологии?
А. На квадранты и доли Б. На доли и сегменты В. На квадранты и секторы по циферблату часов Г. На секторы по циферблату часов и доли
6. Сколько квадрантов условно выделяют в каждой молочной железе?
А. 2
Б. 4
В. 8
Г. 10
7. От какого параметра зависит УЗ-картина молочной железы?
А. Размеры железы Б. Гормональный статус В. Форма железы Г. Расположение железы
8. Какие акустические эффекты могут формироваться за соском?
А. Эффект дорсального псевдоусиления Б. Акустическая тень или латеральные тени В. Зеркальный артефакт Г. Эффект реверберации
9. Как визуализируются связки Купера в мужской железе?
А. В виде тонких тяжей Б. В виде толстых тяжей В. Не визуализируются Г. Все неверно
10. Где располагается ретромаммарное пространство на эхограмме?
А. Кпереди от задней фасции Б. Кпереди о передней фасции В. Позади передней фасции Г. Позади задней фасции
11. Ситуационная задача.
У девочки 11 лет появились боли и припухлость в области левой молочной железы. При УЗИ правая молочная железа размерами 1,5х0,6 см, гипоэхогенная, однородная, сосудистый рисунок не усилен. Левая молочная железа размерами 2,2х0,9 см, с неровным контуром в виде гипоэхогенных трубчатых выпячиваний.
Сосудистый рисунок не усилен. Объемные образования не выявлены.
Какие процессы наиболее вероятно присутствуют в молочных железах у данной пациентки?
А. Острый левосторонний мастит.
Б. Недоразвитие правой молочной железы.
В. Начальные процессы формирования ювенильной молочной железы - телархе.
Г. Фиброзно-кистозная мастопатия.
12. Ситуационная задача.
Девочка-подросток 16 лет. I фаза менструального цикла. Жалоб не предъявляет. При профилактическом УЗИ молочные железы симметричной формы и размеров. В правой молочной железе определяется неровный контур подкожно-жировой клетчатки. На границе наружных квадрантов по краю ареолы определяется отграниченная гипоэхогенная структура размером до 1,2 см, по структуре напоминающее клетчатку. При полипозиционном сканировании имеет связь с подкожной клетчаткой.
Какому состоянию, более вероятно, соответствует выявленная структура?
А. Фиброаденома.
Б. Жировая долька.
В. Киста.
Г. Абсцесс.
13. Ситуационная задача.
Женщина 29 лет обратилась с жалобами на чувство распирания, нагрубания в обеих молочных железах, возникшее неделю назад. II фаза менструального цикла. При УЗИ молочные железы симметричной формы и размеров. С двух сто- рон определяется умеренное расширение выводных протоков до 0,26–0,28 см.
Сосудистый рисунок не усилен. Объемные образования не выявлены.
Что необходимо для определения состояния молочной железы?
А. Провести динамическое УЗИ в I фазу менструального цикла.
Б. Направить на консультацию к хирургу.
В. Направить на РМГ.
Г. Не предпринимать никаких дальнейших действий.
14. Ситуационная задача.
Женщина 42 лет, нерожавшая, молочная железа небольшого объема. I фаза менструального цикла. Жалоб не предъявляет. Направлена на УЗИ, при котором патологии не выявлено.
Требуется ли какое-либо дообследование?
А. Да, РМГ.
Б. Нет.
В. Да, МРТ.
Г. Да, РМГ+МРТ.
15. Ситуационная задача.
Женщина 56 лет (климакс) обратилась с жалобами на болевые ощущения в левой молочной железе в области верхне-наружного квадранта, возникшие два месяца назад. Пальпаторно образования не определяются. При УЗИ в обеих молочных железах преобладает жировая ткань. За гребнями Дюрета определяются акустические тени. Сосудистый рисунок не усилен. Объемные образования не выявлены.
Что необходимо для определения состояния молочной железы?
А. Не предпринимать никаких дальнейших действий.
Б. Провести динамическое УЗИ.
В. Направить на МРТ.
Г. Направить на РМГ.
Ответы на тестовые вопросы
1. А 2. В 3. Б 4. Б 5. В 6. Б 7. Б 8. Б 9. В 10. Г 11. В 12. Б 13. А 14. Б 15. Г
