Гормональная цитологическая диагностика по вагинальным мазкам
Гормональная цитодиагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия влагалища и изменении их состава в зависимости от циклических изменений в яичниках.
Изучение клеточного состава вагинальных мазков позволяет косвенно судить о наличии или отсутствии овуляции, соответствии цитологической картины возрасту женщины и фазе менструального цикла, влиянии синтетических гормональных препаратов. При необходимости на основании цитологической диагностики можно вносить коррекцию в гормональную терапию.
Безусловно, в настоящее время более целесообразно оценивать гормональный статус женщины с помощью точного определения гормонов иммуноферментными или радиоиммунологическими методами. Однако при определенных клинических ситуациях гормональная цитодиагностика может применяться как метод, отражающий функциональное воздействие гормонального фона на созревание плоского эпителия слизистой оболочки влагалища.
Оценка гормонального статуса проводится по мазкам из переднебоковой поверхности влагалища. Материал берут легким соскабливанием без нажима на стенку с помощью специального аппликатора или шпателя. Мазки из шейки матки использовать для гормональной цитодиагностики нельзя, так как, во-первых, эпителий шейки матки в меньшей степени подвержен циклическим гормональным воздействиям, во-вторых, в мазках из шейки матки могут присутствовать метаплазированные клетки, которые легко принять за клетки парабазального слоя.
Нельзя проводить исследование при воспалительном процессе, после спринцевания, любых манипуляций во влагалище, в течение 48 часов после полового контакта. Необходимо учитывать, что прием некоторых медикаментов (в частности дигиталиса) может стимулировать созревание эпителия. Нужно также учитывать прием гормональных препаратов, в том числе гормональных контрацептивов.
Нельзя проводить оценку гормонального статуса при наличии в мазках элементов воспаления, клеток эндометрия, железистых, ме- таплазированных клеток, безъядерных чешуек, микроорганизмов, а также при выраженном цитолизе, вызванном лактобациллами. Цитолиз можно временно подавить с помощью местного применения антибиотиков или спринцеваний дистиллированной водой. Гормональная цитологическая диагностика проводится на основании оценки и подсчета клеток разных слоев плоского эпителия.
Оценка гормонального статуса может быть дана в виде цитологического заключения о соответствии (несоответствии) цитограммы возрасту, фазе менструального цикла, состоянию или заболеванию женщины или в виде индексов. Первое предпочтительнее, так как цитолог на основании клинических сведений и картины мазка устанавливает диагноз. Второе предполагает, что оценку гормонального состояния будет проводить клиницист. Наиболее распространен подсчет кариопикнотического индекса (КПИ, КИ), эозинофильного (ЭИ) и индекса созревания (ИС). Эти индексы являются отражением эстрогенного влияния. Определяют также индекс складчатости и индекс группировки, обусловленных влиянием прогестерона и андрогенов. Важно не столько числовое значение индексов, сколько их динамика, изменение значения в ходе менструального цикла.
КИ - процентное содержание поверхностных клеток (с пикнотичными ядрами) из числа сосчитанных клеток (поверхностных и зрелых промежуточных). Для определения КИ подсчитывают не менее 300 поверхностных и зрелых промежуточных клеток. Менее зрелые клетки при подсчете КИ не учитываются. КИ индивидуален для каждой женщины из месяца в месяц, но достигает максимума в овуляцию. Нормальная величина составляет 35-85%. Минимальные значения КИ - в начале пролиферативной фазы, затем индекс постепенно увеличивается, достигая максимума в овуляцию.
У большинства женщин репродуктивного возраста КИ в овуляцию составляет 80-90%.
ЭИ - процентное соотношение зрелых эозинофильных плоских клеток (с розовой цитоплазмой) и зрелых цианофильных клеток (с зеленой цитоплазмой) независимо от формы ядер. ЭИ определяют в мазках, окрашенных по Папаниколау.
ИС - это соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток. ИС выражается тройной дробью, в которой на первом месте стоят парабазальные клетки: парабазальные/промежуточные/поверхностные. Информативность ИС больше, чем КИ, однако оценка его может быть дана лишь в случае, если поверхностные или парабазальные клетки присутствуют в небольшом числе. Следует помнить о том, что в норме практически не встречается состояний, когда одновременно в мазках имеется значительный процент и парабазальных, и поверхностных клеток. Как правило, преобладают либо поверхностные клетки (или поверхностные с промежуточными), либо парабазальные (или парабазальные с промежуточными). Одновременное присутствие значительного числа клеток поверхностного и парабазального слоя указывает на воспалительный процесс или на то, что мазок получен из эктоцервикса и в нем обнаружены незрелые метаплазированные клетки, напоминающие парабазальные. Гормональная оценка по такому мазку не дается. Также практически не встречаются мазки, в которых имеются только поверхностные клетки без промежуточных.
Индекс складчатости - процентное соотношение зрелых складчатых клеток к зрелым плоским, независимо от окрашивания цитоплазмы и структуры ядра.
Индекс группировки - соотношение зрелых плоских клеток в скоплениях из четырех и более клеток и клеток, расположенных разрозненно или в скоплениях, меньших, чем по четыре, независимо от окрашивания цитоплазмы, характера ядра и складчатости.
Во время овуляции клетки максимально плоские, располагаются преимущественно разрозненно, КИ и ЭИ достигают максимума, и такое состояние сохраняется несколько дней. Под действием прогестерона на 6-10-й день после овуляции КИ уменьшается, иногда до нуля, постепенно увеличивается число складчатых клеток, клеток с четкими границами, нарастают индексы складчатости и группировки.
Беременность. В первом триместре беременности устанавливается типичная для беременности картина мазка. После 14-й недели эффект, связанный с продукцией гормонов плацентой, выражен. Преобладают навикулярные клетки или при наличии лактобацилл - «голые ядра» промежуточных клеток. Идеально нормальным для беременной после 3-5-го месяца является промежуточно-клеточный тип: 0/100/0.
Если беременность продолжается более 42 недель и мазок представлен промежуточными клетками, то течение беременности рассматривают как нормальное. Если в ходе беременности такие мазки сменяются цитограммой, в которой много поверхностных клеток и нет эффекта прогестерона, можно считать, что приближаются роды.
Как «не типичное для беременности» рассматривают высокое созревание клеток (КИ более 75%).
Угрозой прерывания беременности считают:
• более 10% поверхностных клеток при отсутствии эффекта прогестерона после 14-й недели;
• наличие в мазках элементов крови, гистиоцитов, железистых клеток эндометрия.
Если в мазках более 10% парабазальных клеток в отсутствие метаплазии или воспаления - можно подозревать повреждение плода, необходимо срочное родоразрешение.
Книга "Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас"
Авторы: И. П. Шабалова, К.Т. Касоян
Атлас подготовлен под руководством сотрудников кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО на основе опыта преподавания клинической цитологии курсантам цитологических циклов переподготовки и повышения квалификации.
Настоящее издание является четвертым, переработанным и дополненным. В ответ на многочисленные просьбы был подготовлен новый вариант, в котором существенно выше качество изображений препаратов, учтены современные данные, касающиеся этиологии, патогенеза, основных клинических симптомов, классификации и диагностики заболеваний шейки матки, жидкостной цитологии, основ молекулярной и кольпоскопической диагностики.
Атлас предназначен для врачей клинической лабораторной диагностики, цитологов и широкого круга врачей, использующих результаты лабораторного анализа в своей практике, а также студентов медицинских вузов.
В отличие от летучих анестетиков, использовать снотворный эффект закиси азота в клинике невозможно. Теоретически максимальное содержание закиси азота в дыхательной смеси не должно превышать 79%, с тем чтобы обеспечить фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), равную 21% (0,21). Однако на практике из соображений безопасности закиси азота добавляют столько, чтобы ее фракционная концентрация не превышала 70%, a FiO2 не была меньше 30%. В такой концентрации закись азота оказывает лишь анальгетический и седативный эффект и не «выключает» сознание.
Инертный газ ксенон в концентрации примерно 70% действует как анестетик и вызывает также сон и аналгезию. Несмотря на химическую инертность, являющуюся его преимуществом, ксенон имеет также недостатки - малодоступность и высокую стоимость. Барбитураты, как правило, применяют в качестве снотворных, так как при высоких дозах, при которых проявляется их анальгетическое действие, они угнетают гемодинамику. А субанестетические дозы барбитуратов могут даже повысить болевую чувствительность (гипералгезия).
Пропофол и Этомидат не являются наркотическими анальгетиками! Они оказывают седативное, а в высоких дозах - снотворное действие; анальгетическое действие, проявляющееся в подавлении произвольных и непроизвольных реакций на боль, для этих препаратов не характерно.
Большинство бензодиазепинов, принимаемых внутрь, оказывают лишь анксиолитическое и седативное действие, однако при внутривенном введении Мидазолама и Флунитразепама проявляется также снотворный эффект, поэтому оба эти препарата можно применять для индукции анестезии.
Кетамин не столько угнетает сознание, сколько вызывает качественные изменения его состояния и поэтому в узком смысле не считается снотворным или наркотическим препаратом. В анестезиологии Кетамин применяют благодаря его выраженному анальгетическому эффекту, комбинируя чаще всего с Мидазоламом.
Снотворное действие опиоидных анальгетиков проявляется лишь при очень высоких дозах и поэтому в клинической практике не используется. Раньше применяли классическую нейролептаналгезию Фентанилом в сочетании с высокими дозами Дроперидола. Однако этот метод обезболивания также не позволял добиться надежного «выключения» сознания и, кроме того, нередко вызывал побочные эффекты, в частности экстрапирамидные нарушения, в связи с чем давно уже не применяется. В настоящее время на смену ему пришел метод TIVA (total intravenose Anasthesie) - тотальной внутривенной анестезии (ТВА), которая заключается в сочетании опиоидных анальгетиков с внутривенными гипнотиками, и сбалансированной анестезии, заключающейся в сочетанном применении опиоидных анальгетиков и ингаляционных анестетиков. Эти методы позволяют добиться более надежного «выключения» сознания (см. рис. 1.7).
Рис. 1.6 Компоненты и клиническое значение анестезии.
Рис. 1.7 Действие анестетиков на ЦНС.
Действие общих анестетиков не ограничивается только ЦНС, они существенно влияют также на все клетки тела. Однако наиболее чувствительны к этим препаратам клетки головного мозга, поэтому снотворный эффект, как правило, проявляется раньше, чем действие на функции других органов. Но и сами клетки, и отдельные структуры головного мозга отличаются друг от друга по своей чувствительности к препаратам для общей анестезии, которая отдельно обсуждается и позволяет разделить течение анестезии на стадии.
Динамика общей анестезии
Общая анестезия начинается с подавления активности клеток коры головного мозга (I стадия), затем подкорковых образований (II стадия), после чего спинного мозга и лишь в последнюю очередь вегетативных центров в стволе головного мозга (IV стадия) (рис. 1.8). Поэтому жизненно важные механизмы поддержания дыхания и кровообращения сохраняются и при глубокой анестезии. Согласно установленной закономерности, филогенетически наиболее поздние нейронные структуры (большой мозг и его кора [теленцефалон]) обладают наибольшей чувствительностью к наркотическим средствам, в то время как более древние и самые древние глубжележащие клеточные образования (например, межуточный [диэнцефалон], средний [мезэнцефалон], задний [метэнцефалон] и продолговатый [миелэнцефалон] мозг) отличаются выраженной резистентностью к ним.
Наряду с неодинаковой чувствительностью к препаратам общей анестезии различные отделы головного мозга отличаются также по интенсивности метаболизма. Так, потребление кислорода как критерий метаболической активности наиболее интенсивное в клетках коры головного мозга и наиболее низкое в клетках моста и продолговатого мозга. Это говорит о том, что наиболее выраженное действие общие анестетики оказывают на клетки, характеризующиеся высокой потребностью в энергии. Угнетение активности структур ЦНС в направлении от коры большого мозга к спинному мозгу позволяет выделить в течении анестезии стадии, каждой из которых примерно соответствует выпадение функции какого-либо одного отдела ЦНС (т.е. определить топографию действия общих анальгетиков).
Моноингаляционная анестезия
Отдельные стадии анестезии можно отличить друг от друга лишь при проведении анестезии путем ингаляции одного анестетика, используемого как для индукции, так и для поддержания анестезии (рис. 1.9). Переход одной стадии анестезии в другую, собственно говоря, происходит плавно, и выделение отдельных стадий целесообразно из клинико-прагматических и дидактических соображений.
Четкое описание отдельных стадий общей анестезии на основании клинических признаков восходит к началу XX столетия, когда Guedel разработал схему мононаркоза диэтиловым эфиром. В этой схеме не учитывалось влияние общей анестезии на функцию сердечно-сосудистой системы. В то время технические предпосылки для мониторинга ЭКГ и АД в клинике были слабые и еще не была дана правильная оценка этих методов исследования. Поэтому на первом плане находилось клиническое наблюдение за влиянием анестезии на спонтанное дыхание, которое в стадии глубокой анестезии угнеталось, переходя в диафрагмальное (см. ниже), и сопровождалось изменениями зрачков и движений глазных яблок, а также постепенным выпадением рефлексов головного мозга. Сейчас трудно представить, но до середины XX века в хирургических клиниках ежедневно выполнялись операции на верхнем этаже брюшной полости (например, резекция желудка по Бильроту) на фоне глубокого эфирного мононаркоза при спонтанном дыхании без интубации трахеи.
При современной сбалансированной анестезии с внутривенным введением анестетиков отдельные стадии анестезии по существу сохранились, но сменяют друг друга слишком быстро, чтобы их разделять клинически.
Рис. 1.8 Динамика общей анестезии
Рис. 1.9 Признаки, характеризующие глубину моноингаляционной анестезии по Guedel.
Изменения функций головного мозга в соответствии с клиническими стадиями общей анестезии
В I стадии снижается болевое восприятие в коре головного мозга, точнее, утрачивается страх, связанный с болью (анксиолиз), и притупляется восприятие боли (т.е. распознавание раздражения как боли). I стадия ошибочно называется стадией аналгезии. Это название было дано в XIX веке при экстракции зуба под легкой ингаляционной анестезией. Собственно соматическая боль и обусловленные ею реакции на подкорковом уровне без участия сознания при этом сохраняются. С утратой сознания наступает II стадия общей анестезии. Клинически она характеризуется утратой контакта с больным и выпадением рефлекса смыкания век при прикосновении к ресницам.
В коре и подкорковых структурах происходит реципрокное переключение нейронных сетей. Это означает, что взаимно активирующие и тормозящие импульсы должны обрабатываться и интегрироваться одновременно. В состоянии бодрствования доминирует тормозящее влияние коры на глубжележащие структуры головного мозга. В стадии возбуждения (II стадия), когда подавляется активность коры, это влияние выпадает. Активирующие импульсы, возникающие в подкорковых структурах, не фильтруясь, действуют на соматические и вегетативные центры, вызывая соответствующие клинические проявления (рис. 1.10). Поэтому стадию возбуждения считают критической, связанной с особым риском.
Основным признаком стадии толерантности (III стадия) является соматическая аналгезия, которая позволяет выполнять лишь хирургические вмешательства, не вызывающие нарушения защитных реакций. Поэтому при проведении общей анестезии стремятся достичь III стадии. Ее делят на четыре подстадии. Характерным для нее является усиливающийся автоматизм дыхания, не зависящий от влияния внешних раздражителей. Кроме того, в результате усиливающегося торможения клеток передних рогов спинного мозга снижается тонус скелетных мышц, что, с одной стороны, облегчает выполнение полостного хирургического вмешательства (например, на органах брюшной полости, так как расслабляет мышцы брюшной стенки), с другой - приводит к нарастающему параличу дыхательных мышц. В III стадии дыхание
осуществляется за счет сокращений диафрагмы, в то время как вспомогательные дыхательные мышцы оказываются парализованными.
Начало токсической стадии (IV стадия) совпадает с остановкой дыхания (периферический паралич дыхания в результате выпадения функции диафрагмы). Наряду с центральным угнетением сосудистого тонуса (вазоплегия) вследствие гипоксии и ишемии миокарда нарушается также сердечная деятельность.
Различие между физиологическим сном и общей анестезией
Различия между физиологическим сном и общей анестезией приведены на рисунке 1.11. Важным отличительным признаком является почти полное угнетение электрической активности головного мозга при общей анестезии, в то время как во время сна подавляется лишь корковый компонент электрической активности. Метаболизм клеток головного мозга при глубокой анестезии подавлен, он поддерживается лишь на уровне, достаточном для выживания. Поэтому при общей анестезии, как и при коме, человек не воспринимает внешние влияния и на него перестают действовать звуковые раздражители. Потеря тонуса мышц дна полости рта приводит к западению языка, когда больной лежит на спине, и вызывает обструкцию верхних дыхательных путей с угрозой асфиксии. Общая анестезия является состоянием, опасным для жизни. Состояние общей анестезии требует контроля за функцией жизненно важных органов и принятия мер для ее поддержания.
Рис. 1.10 Изменения функций головного мозга в соответствии с клиническими стадиями анестезии.
Рис. 1.11 Различие между физиологическим сном и общей анестезией.
Основные компоненты анестезии:
- сон,
- аналгезия и
- релаксация мышц обеспечиваются угнетением различных отделов ЦНС.
Сон
С нейробиологической и нейрофизиологической точек зрения по-прежнему остается неясным, каким образом нейронные сети формируют сознание. Однако установлено, что феномен сознания не является состоянием, которое присуще какому-либо изолированному центру в головном мозге, а находится в чрезвычайно сложной зависимости от непрерывного активирующего влияния подкорковых образований на ассоциативную кору. Кроме того, корковые нейронные поля благодаря обратной связи с подкорковыми образованиями могут регулировать собственную активность. Таким образом, сознание формируется при специфическом взаимодействии центров головного мозга и может рассматриваться как результат динамического равновесия между входными сигналами из подкорки и выходными — из коры.
Сон при чисто механистическом объяснении является результатом прямого или непрямого «выключения» коры головного мозга. Следует различать физиологический (например, ночной сон) и искусственный, или индуцированный, сон (например, гипноз).
Непрямое снотворное действие реализуется вследствие торможения афферентных путей в области медиальных ядер ретикулярной формации, которая пронизывает весь ствол головного мозга и регулирует активность коры и поддерживает состояние бодрствования (восходящая активирующая ретикулярная система - ВАРС). С помощью ретикулярной формации генерируется ритм сон- бодрствование. Поражение ретикулярной формации, например в результате травмы, приводит к потере сознания, т.е. к коме. На ретикулярную формацию влияют седативные и снотворные средства, а также наркотические анальгетики. Они могут нарушить проведение активирующих, или пробуждающих, импульсов (деафферентация). В отличие от физиологического сна, снотворные и наркотические препараты могут «выключить» сознание и путем прямого влияния на кору головного мозга. Для искусственного сна характерна амнезия, когда внешние раздражители не оказывают влияния на сознание и поэтому не запоминаются. Таким образом, амнезия является составной частью общей анестезии (рис. 1.12).
Аналгезия
Боль возникает в результате воздействия на организм, представляющего угрозу его целостности. Поэтому в процессе эволюции сформировалась тонко настроенная ноцицептивная система, служащая для проведения болевых импульсов, их обработки и ответной реакции.
Боль, распространяясь по афферентным путям от болевых рецепторов к коре головного мозга, где она осознается, проходит через несколько промежуточных нейронных «коммутационных станций» (рис. 1.13). Первой такой «станцией» на этом пути являются задние рога спинного мозга. Здесь исходные импульсы, поступающие по быстропроводящим Аδ-волокнам и медленнопроводящим С-волокнам, переключаются на тела вторых нейронов, аксоны которых образуют спиноталамический тракт, оканчивающийся в важнейшей подкорковой «промежуточной станции» головного мозга таламусе. Только на этом уровне исходный (необработанный) сигнал превращается в болевое ощущение, и боль распознается как таковая, т.е. происходит идентификация боли. Таламус связан проводящими путями с корой и лимбической системой, которая является пограничной областью между большим мозгом и стволом головного мозга и придает боли характерную для нее эмоциональную окраску (Schmerzaffektion).
В корковых зонах в постцентральной извилине наряду с локализацией боли происходит осознанное ее восприятие и переживание. Из таламуса болевые импульсы переключаются через ретикулярную формацию, достигая двигательных ядер ствола головного мозга и гипоталамуса. Поступающие в ретикулярную формацию болевые импульсы повышают вигильность. Если это происходит на фоне общей анестезии, то свидетельствует о том, что она имеет поверхностный характер. Двигательные ядра ствола головного мозга через эфферентные пути реализуют индуцированные болью физиологические защитные рефлексы. Под влиянием импульсов, исходящих из гипоталамуса, возникают вегетативные реакции на боль, которые сопровождаются активацией симпатоадреналовой системы. Это приводит к повышению АД, увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхания (при спонтанном дыхании), усилению потоотделения, расширению зрачков и т.д. Как следствие интенсификации обмена веществ потребность в энергии и потребление кислорода могут весьма значительно повыситься.
Рис. 1.12 Действие анестезии: сон.
Рис. 1.13 Действие анестезии: аналгезия. Топография распространения боли.
Очевидно, что одного «выключения» сознания недостаточно, чтобы достичь аналгезии. которая позволила бы подавить болевые реакции чрезвычайно сложно устроенной ноцицептивной системы. Лишь препараты, влияющие на болевую интеграцию в ЦНС, могут обеспечить адекватную аналгезию, которую называют соматической. Действие препаратов может быть общим (общие анестетики) или избирательным, направленным на ключевые позиции болевого переключения (например, опиоидные анальгетики) (рис. 1.14). Кроме того, можно также достичь обезболивания на регионарном уровне с помощью местных анестетиков, которые блокируют проведение импульсов на уровне периферических нервов или спинного мозга.
Релаксация мышц
Релаксация мышц с помощью общих анестетиков достигается прежде всего в результате угнетения вышерасположенных центров, каковыми являются ядра ствола головного мозга, поддерживающие мышечный тонус, а также торможения нисходящих двигательных путей спинного мозга (см. рис. 1.14). Кроме того, при глубокой анестезии непосредственно подавляется и активность нейронов передних рогов спинного мозга. Эти механизмы в совокупности обеспечивают центральную релаксацию мышц. Она включает снижение мышечного тонуса и торможение полисинаптических рефлексов. Наряду с препаратами общей анестезии такой эффект дают также бензодиазепины. Основным их действием является седативное, а снижение мышечного тонуса считается побочным.
В отличие от этих препаратов, миорелаксанты оказывают не центральное действие, а специфическое избирательное на уровне двигательной концевой пластинки, подавляя таким образом нервно-мышечную передачу (периферические миорелаксанты) (см. рис. 1.14). Значение миорелаксантов состоит в том, что при их применении отпадает необходимость значительного углубления анестезии до стадии, при которой достигается расслабление мышц. Это позволяет уменьшить риск осложнений, связанных с глубокой анестезией, прежде всего угнетения сердечно-сосудистой системы. Расслабление мышц, вызываемое периферическими миорелаксантами, при необходимости можно прервать, вводя специфические антагонисты, действующие на уровне рецепторов. Препараты общей анестезии с их «центральным релаксирующим» действием в сочетании с периферическими миорелаксантами усиливают эффект расслабления мышц, проявляя таким образом синергизм.
В книге не только методично и наглядно изложены сложные основы обезболивания, но и значительное внимание уделено лечению различных нарушений, с тем чтобы сделать материал понятным. Использован принцип двоякого дидактического представления материала: текст книги тесно переплетается с иллюстративным материалом, представленным на соседней странице. Атлас предназначен прежде всего для студентов, анестезиологов - как начинающих, так и обладающих опытом, а также врачей других специальностей и медицинских сестер.
Методы проведения разреза и рассечения мягких тканей
Как было описано ранее, общие правила, описанные для предотвращения ишемии, разрывов мягких тканей, повреждений важных анатомических структур и расхождения краев раны, применимы и к хирургическим вмешательствам, затрагивающим только мягкие ткани. Однако существуют некоторые различия, особенно в отношении проведения разреза, рассечения и отслаивания лоскута.
Разрез
Разрезы должны выполняться с учетом отсутствия неподвижных опорных поверхностей, таких как костная ткань. Таким образом, точное знание толщины поверхностных тканей, локализации поражения и местной анатомии имеет первостепенное значение. Манипуляции всегда должны быть деликатными, особенно когда поражение расположено непосредственно под слизистой оболочкой (например, кисты малых слюнных желез).
В случае «сидячих» образований (на широком основании) или образований на ножке (например, травматических фибром), как правило, разрез выполняется в форме ромба, что позволяет полностью удалить поражение с заданными пределами безопасности (рис. 3.51, а, Ь).
И наоборот, в случае поражений, развивающихся в подслизистом слое, используются линейные разрезы: они должны быть выполнены параллельно линиям Боржеса (линиям расслабления кожи) с целью снижения риска образования видимых рубцов (рис. 3.51, с, d).
Отслаивание хирургического лоскута
Из-за отсутствия неподвижной опорной поверхности отслаивание поверхностных тканей после выполнения разреза должно быть выполнено тупым способом. Специальные ножницы, в которых используется реверс режущего движения, вводят вглубь тканей закрытыми и постепенно раскрывают, таким образом рабочими частями ножниц являются наружные (тупые) края лезвий (рис. 3.51, е, д).
Эпипериостальное отслаивание или рассечение
Эпипериостальное отслаивание или рассечение позволяет откинуть слизистый лоскут, оставляя надкостницу неповрежденной. Это необходимо для создания адекватного реципиентного ложа для свободных мягкотканных трансплантатов (например, кератинизированного слизистого трансплантата), которые можно использовать для устранения дефектов мягких тканей, влияющих на естественный зубной ряд, или для восстановления анатомии мягких тканей и щечного отдела преддверия при использовании в сочетании с вестибулопластикой после реконструктивных вмешательств на костной ткани. Эпипериостальное рассечение также показано в случаях хирургического иссечения поверхностных мягкотканных патологических или анатомических образований, таких как эпулис и уздечка (рис. 3.51, h, j).
Принципы заживления раны
Процесс заживления хирургической раны состоит из трех последовательных фаз: воспалительной фазы, фазы пролиферации и фазы созревания (ремоделирования).
Воспалительная фаза развивается в первые 5 дней после хирургического вмешательства и характеризуется сосудистым ответом, который приводит к гемостазу с образованием кровяного сгустка и повышению проницаемости кровеносных сосудов для проникновения жидкостей, антител, факторов роста, ферментов и белых клеток крови (нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов и макрофагов).
Фаза пролиферации развивается между 5-м и 14-м днем после хирургического вмешательства и включает восстановление эпителия и соединительной ткани:
■ восстановление эпителия: миграция и пролиферация эпителиальных клеток вызывают поверхностное
заживление раны. Однако для того, чтобы этот процесс происходил, необходима поддержка подслизистого (или подкожного) слоя;
■ восстановление соединительной ткани: синтез коллагена фибробластами начинается через 48-72 ч. Агрегация молекул коллагена приводит к образованию микрофибрилл, организованных в пучки, которые затем образуют зрелые волокна коллагена. Фаза созревания (ремоделирования): во время этой фазы, которая начинается через 14 дней после хирургического вмешательства, фибробласты замещаются миофибробластами, ответственными за стягивание тканей. Присутствие этих клеток вызывает ремоделирование и реорганизацию волокон коллагена, на завершение которых уходит 6-7 нед.
Клинически можно выделить два способа заживления: заживление первичным натяжением и заживление вторичным натяжением.
Заживление первичным натяжением
Заживление первичным натяжением происходит тогда, когда края хирургической раны можно сопоставить и ушить без натяжения. Это предпочтительный путь заживления, поскольку он протекает в течение короткого промежутка времени и снижает риск инфицирования, вызванного проникновением бактерий в подслизистый слой или подкожную клетчатку.
Сразу после ушивания лоскута последовательно инициируются три фазы заживления раны (описанные выше); после начала воспалительной фазы, характеризующейся образованием фибринового каркаса, базальные клетки приступают к пролиферации, тем самым закрывая рану. Миграция и пролиферация соединительной ткани приводят к образованию рубцовой ткани, которая подвергается созреванию и организации.
Заживление вторичным натяжением
Заживление вторичным натяжением имеет место в тех случаях, когда края раны невозможно сопоставить, как это происходит в случае лунок зубов после удаления, рваных ран (или травматического дефекта мягких тканей) или раннего расхождения краев раны. В этом случае пространство, которое отделяет края раны, заполняется новообразованной грануляционной тканью.
Рис. 3.51.
a. Веретенообразный разрез для удаления (эксцизионной биопсии) поражения слизистой оболочки
b. Операционное поле после удаления поражения
c. Мукоцеле в области нижней губы
d. Линейный разрез слизистой оболочки
e. Тупое рассечение поверхностной слизистой оболочки проводят специальными ножницами
f. Поражение удалено
д. Рана ушита
h. Двухэтапный протокол установки имплантатов в аугментированную костную ткань верхней челюсти: очевидно уменьшение высоты щечного отдела преддверия и отсутствие кератинизированной слизистой оболочки
i. Эпипериостальное рассечение и апикальная репозиция щечного лоскута, который подшивается к надкостнице для воссоздания адекватной глубины щечного отдела преддверия
j. Свободные кератинизированные слизистые трансплантаты, забранные из области нёба, ушиты на месте
Книга "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы"
Автор: Маттео Кьяпаско
Книга представляет собой третье издание учебника, ставшего настольным руководством для хирургов-стоматологов многих стран.
Четкое и лаконичное последовательное изложение материала, большое количество клинических примеров и использование протоколов доказательной медицины — все это придает уникальности представленному изданию. Авторы делают акцент на методиках минимально инвазивных хирургических вмешательств. Также подробно описаны протоколы имплантации и апикальной хирургии.
Важным аспектом популярности книги стало ее великолепное художественное оформление, включающее четкие интуитивно понятные схемы и иллюстрации, наряду с исключительно качественными фотографиями препаратов. Книга станет хорошим подспорьем не только для молодых специалистов, но и для сложившихся профессионалов. Также она послужит путеводителем в профессию для студентов старших курсов стоматологических факультетов.
Методы проведения разреза и рассечения мягких тканей
Разрез
Отслаивание хирургического лоскута
Эпипериостальное отслаивание или рассечение
Принципы заживления раны
Послеоперационное ведение пациентов
Послеоперационные инструкции
Фармакотерапия
Удаление зубов
Ретенированные зубы
Введение
Этиопатогенез
Локальные факторы
Системные факторы
Проблемы, связанные с ретенцией зубов
Лечение нарушений прорезывания зубов
Ретенция резцов
Ретенция верхних клыков
Ретенция нижних клыков
Ретенция премоляров
Ретенция первых и вторых моляров
Ретенция третьих моляров
Заключительные принципы
Хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия
Планирование хирургического вмешательства
Хирургические методики
Удаление
Планирование хирургического вмешательства
Хирургические методики
Хирургический инструментарий
Третьи нижние моляры
Предоперационное обследование и классификация
Классификация положений третьих нижних моляров, основанная на их наклоне относительно оси второго моляра
Классификация положений третьих нижних моляров относительно переднего края ветви нижней челюсти, основанная на панорамной радиографии
Классификация ретенированных третьих нижних моляров в зависимости от глубины их залегания и расположения по отношению к окклюзионной плоскости второго моляра
Взаимосвязь с нижнечелюстным каналом
Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры
Различные подходы к лечению нарушений прорезывания зубов объединены в следующие категории.
Наблюдение: следует помнить, что при принятии решения об отказе от хирургического вмешательства возможная эволюция клинической картины может быть разнообразной, а порой и непредсказуемой. Фактически это включает в себя все вышеупомянутые условия, в том числе отсутствие какого-либо изменения клинической ситуации или ее неблагоприятное-изменение при отсутствии симптомов. Периодические радиологические и клинические обследования важны для мониторинга ситуации с течением времени и, в случае необходимости, с целью выполнения надлежащего вмешательства.
Удаление временного зуба: удаление временного зуба, который самопроизвольно не выпал, показано для предотвращения сопутствующей задержки прорезывания соответствующего постоянного зуба. С другой стороны, преждевременное удаление временного зуба может привести к образованию слоя компактной кости над постоянным зубом, что может замедлить его нормальный процесс прорезывания. Поэтому удаление временного зуба не следует проводить, по возможности, более чем за год до момента естественного прорезывания соответствующего постоянного зуба.
Хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия
Показания
■ Эктопическое прорезывание
■ Дилацерация или посттравматическая ангуляция корней
Ортодонтическое лечение: под этим определением рассматриваются все предшествующие ортодонтические вмешательства, направленные на увеличение доступного пространства в зубной дуге с целью облегчения прорезывания зуба.
Хирургическое обнажение отдельно или в сочетании с ортодонтической экструзией: можно достичь успешного результата, если ретенированный зуб движется по пути прорезывания, который незначительно (< 90°) отклоняется от правильного, и если зуб все еще сохраняет свой потенциал прорезывания.
Удаление: когда ретенированные зубы вызывают проблемы или не являются функционально важными (как правило, третьи верхние и нижние моляры), это служит четким показанием к их удалению.
Удаление и аутотрансплантация: подробнее см. далее.
Поскольку клиническая и прогностическая картина и последующий протокол лечения могут значительно различаться в зависимости от конкретного зуба, рекомендуемые варианты лечения формируются индивидуально на основании конкретной клинической ситуации с учетом возраста пациента. В последующих разделах данной главы будут описаны подробности, касающиеся хирургических вмешательств по поводу удаления ретенированных зубов.
Ретенция резцов
Распространенность
Распространенность в западной популяции колеблется от 0,1 до 0,5%. Ретенция резцов чаще встречается на верхней челюсти, и в основном в процесс вовлекаются центральные резцы.
Этиология
Наиболее частыми причинами ретенции резцов являются:
■ физические препятствия для прорезывания, такие как наличие сверхкомплектных зубов (встречается с частотой 1-4% в западной популяции), кист или одонтом;
■ недостаток места по причине дентоальвеолярной диспропорции или недоразвития предчелюстной кости;
■ преждевременная потеря временных резцов (с разрушением фолликула или облитерацией пути, по которому прорезывается зуб (gubernaculum dentis));
■ травма временных резцов в период формирования коронки соответствующих постоянных зубов с последующей дилацерацией или ангуляцией корня.
Клинические признаки
Асинхронное прорезывание резцов с задержкой прорезывания одного из них более чем на 4 мес. на верхней челюсти и 12 мес. на нижней челюсти требует проведения радиологического исследования. Прорезывание бокового (латерального) резца раньше центрального должно вызывать подозрение о том, что на пути прорезывания центрального резца может находиться препятствие. Если препятствие вызывает отклонение пути прорезывания, центральный резец может пальпироваться под слизистой оболочкой: вестибулярное отклонение встречается чаще, чем нёбное. Однако ретенированный зуб часто сохраняет свое положение в центре альвеолярного гребня, которое можно выявить только посредством адекватного радиологического исследования (рис. 5.11).
Рис. 5.11. Щечная ретенция верхнего центрального резца
Лечение
Эктопическое прорезывание: если прорезывание постоянного зуба не происходит в возрасте 8-9 лет у пациента без сопутствующих патологий, показано удаление соответствующего временного зуба.
Если положение постоянного зуба не позволяет ему прорезаться в правильном положении, показано хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия.
Если эктопия зуба такова, что невозможно успешно выполнить его ортодонтическую экструзию или если лечение потребует чрезмерно длительного периода времени, возможно планировать аутотрансплантацию.
Если ретенция диагностируется у взрослых пациентов, удаление зуба и ортопедическая реабилитация путем изготовления традиционного мостовидного протеза или коронки с опорой на внутрикостный имплантат могут рассматриваться как возможные варианты лечения.
Наличие сверхкомплектного зуба: удаление сверхкомплектного зуба всегда показано в связи с удалением слоя костной ткани, который может присутствовать коронально относительно ретенированного резца. При выполнении данного хирургического вмешательства необходимо соблюдать крайнюю осторожность, чтобы избежать повреждения фолликула. В 50 % случаев самопроизвольное прорезывание ретенированного резца происходит в течение 6-24 мес. после устранения препятствия.
Если оперативное вмешательство неоправданно откладывается, клиническая картина может ухудшиться, а ортодонтическое лечение впоследствии — усложниться (рис. 5.12).
Недостаток доступного пространства: когда ретенция резца вызвана недостатком места в альвеолярном гребне верхней челюсти, может возникнуть необходимость в ортодонтическом расширении нёба. Часто расширения достаточно для того, чтобы достичь самопроизвольного прорезывания ретенированного зуба, если оно выполняется до формирования половины корня. И наоборот, если расширение нёба выполняется на более поздней стадии формирования корня, могут потребоваться последующее хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия зуба.
Дилацерация или посттравматическая ангуляция корня: в подобных случаях показаны хирургическое обнажение и/или ортодонтическая экструзия. В зависимости от тяжести дилацерации или ангуляции корня ортодонтическое лечение может быть более сложным и непредсказуемым.
Книга "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы"
Автор: Маттео Кьяпаско
Книга представляет собой третье издание учебника, ставшего настольным руководством для хирургов-стоматологов многих стран.
Четкое и лаконичное последовательное изложение материала, большое количество клинических примеров и использование протоколов доказательной медицины — все это придает уникальности представленному изданию. Авторы делают акцент на методиках минимально инвазивных хирургических вмешательств. Также подробно описаны протоколы имплантации и апикальной хирургии.
Важным аспектом популярности книги стало ее великолепное художественное оформление, включающее четкие интуитивно понятные схемы и иллюстрации, наряду с исключительно качественными фотографиями препаратов. Книга станет хорошим подспорьем не только для молодых специалистов, но и для сложившихся профессионалов. Также она послужит путеводителем в профессию для студентов старших курсов стоматологических факультетов.
Методы проведения разреза и рассечения мягких тканей
Разрез
Отслаивание хирургического лоскута
Эпипериостальное отслаивание или рассечение
Принципы заживления раны
Послеоперационное ведение пациентов
Послеоперационные инструкции
Фармакотерапия
Удаление зубов
Ретенированные зубы
Введение
Этиопатогенез
Локальные факторы
Системные факторы
Проблемы, связанные с ретенцией зубов
Лечение нарушений прорезывания зубов
Ретенция резцов
Ретенция верхних клыков
Ретенция нижних клыков
Ретенция премоляров
Ретенция первых и вторых моляров
Ретенция третьих моляров
Заключительные принципы
Хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия
Планирование хирургического вмешательства
Хирургические методики
Удаление
Планирование хирургического вмешательства
Хирургические методики
Хирургический инструментарий
Третьи нижние моляры
Предоперационное обследование и классификация
Классификация положений третьих нижних моляров, основанная на их наклоне относительно оси второго моляра
Классификация положений третьих нижних моляров относительно переднего края ветви нижней челюсти, основанная на панорамной радиографии
Классификация ретенированных третьих нижних моляров в зависимости от глубины их залегания и расположения по отношению к окклюзионной плоскости второго моляра
Взаимосвязь с нижнечелюстным каналом
Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры
Лекция для врачей "Шкала NIHSS. Шкала для оценки степени тяжести ишемического инсульта в остром периоде"
Шкала NIHSS
Тяжесть неврологической симптоматики в остром периоде ишемического инсульта целесообразно оценивать в динамике с помощью специально разработанных шкал. Широко распространена и хорошо зарекомендовала себя шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Оценка по шкале NIHSS имеет также важное значение для планирования тромболитической терапии (ТЛТ) и контроля ее эффективности. Показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (от 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является относительным противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания.
Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS)
1. Уровень сознания (выставляется оценка в баллах):
0 — в сознании, активно реагирует;
1 — сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команда:, отвечает на вопросы;
2 — сопор — требуется повторная стимуляция для поддержания активности, или заторможен — требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений;
3 — кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на раздражители.
2. Уровень сознания — ответы на вопросы.
Спросить у больного, какой сейчас месяц и его возраст. Записать первый ответ. Если афазия или сопор — оценка 2.
Если эндотрахеальная трубка, сильная дизартрия, языковой барьер — 1.
0 — правильный ответ на оба вопроса;
1 — правильный ответ на один вопрос;
2 — не даны правильные ответы.
3. Уровень сознания — выполнение команд.
Пациента просят открыть и закрыть глаза, сжать и разжать не-парализованную руку. Засчитывается только первая попытка.
0 — правильно выполнены обе команды;
1 — правильно выполнена одна команда;
2 — ни одна команда не выполнена правильно.
4. Движения глазных яблок.
Учитываются только горизонтальные движения глаз.
0 — норма;
1 — частичный паралич взора;
2 — тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.
5. Исследование полей зрения:
0 — норма;
1 — частичная гемианопсия;
2 — полная гемианопсия.
6. Парез лицевой мускулатуры:
0 — норма;
1 — минимальный паралич (асимметрия);
2 — частичный паралич — полный или почти полный паралич нижней группы мышц;
3 — полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).
7. Движения в верхних конечностях.
Руки поднимаются под углом 45° в положении лежа, под углом 90° в положении сидя. Если больной не понимает задание, врач должен поместить руки в требуемое положение сам. Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.
0 — конечности удерживаются в течение 10 с;
1 — конечности удерживаются менее 10 с;
2 — конечности не поднимаются или не сохраняют заданного положения, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
4 — нет активных движений;
5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
8. Движения в нижних конечностях.
В положении лежа поднять паретичную конечность на 5 секунд под углом 30°. Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.
0 — конечности удерживаются в течение 5 с;
1 — конечности удерживаются менее 5 с;
2 — конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
4 — нет активных движений;
5 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).
9. Атаксия конечностей.
Пальценосовая и пяточно-коленная пробы проводятся с двух сторон, атаксия засчитывается в том случае, если она не обусловлена парезом.
0 — отсутствует;
1 — в одной конечности;
2 — в двух конечностях.
10. Чувствительность.
Учитывается только расстройство по гемитипу.
0 — норма;
1 — легкие или средние нарушения;
2 — значительное или полное нарушение чувствительности.
11. Афазия.
Пациента просят описать картинку, назвать предмет, прочитать предложение.
0 — нет афазии;
1 — легкая афазия;
2 — выраженная афазия;
3 — полная афазия.
12. Дизартрия:
0 — нормальная артикуляция;
1 — легкая или средняя дизартрия. Не выговаривает некоторые слова;
2 — выраженная дизартрия;
3 — интубирован или другой физический барьер.
13. Агнозия (игнорирование):
0 — нет агнозии;
1 — игнорирование к двухсторонней последовательной стимуляции одной сенсорной модальности;
2 — выраженная гемиагнозия или гемиагнозия более чем в одной модальности.
Полученные данные соответствуют следующей выраженности неврологического дефицита:
0 — состояние удовлетворительное;
3—8 — неврологические нарушения легкой степени;
9—12 — неврологические нарушения средней степени;
13—15 — тяжелые неврологические нарушения;
16—34 — неврологические нарушения крайней степени тяжести;
34 — кома.
Применение шкалы NIHSS позволит объективно подходить к состоянию больного с инсультом и проводить оценку неврологического статуса в период пребывания больного в стационаре.Суммарный балл определяет тяжесть и прогноз заболевания. При оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60—70 %, а при оценке более 20 баллов — 4—16 %. Эта оценка имеет также важное значение для планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (не более 3—5 баллов). Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является противопоказанием к проведению тромболизиса, поскольку данная манипуляция может и не оказать существенного влияния на исход заболевания.
Системная тромболитическая терапия сегодня применяется во многих клиниках. Внедренная в практическую неврологию шкала NIHSS показала свою эффективность.
В первые сутки у пациентов после тромболитической терапии проводится оценка изменения динамики неврологического статуса по шкале NIHSS.
Клинический пример. Больной К., 50 лет, поступил в неврологическое отделение центра тромболитической терапии с жалобами на слабость и онемение левых конечностей.
При исследовании неврологического статуса — левосторонний прозопарез, выраженный левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипестезия (по шкале NIHSS — 10 баллов). Проведены КТ, ЭКГ, дуплексное сканирование магистральных сосудов, экс- пресс-анализы крови и мочи.
Начато проведение тромболитической терапии:
— болюсное введение — у больного сохраняются умеренный левосторонний прозопарез, левосторонний гемипарез: выраженный в руке, умеренно выраженный в ноге; левосторонняя гемигипестезия (NIHSS — 6 баллов);
— по окончании проведения ТЛТ у больного сохраняются легкий левосторонний прозопарез, левосторонний умеренно выраженный гемипарез, левосторонняя гемигипестезия (NIHSS — 4 балла);
— через 24 часа у больного сохраняются легкий левосторонний прозопарез и легкий парез левой руки (NIHSS — 2 балла).
С целью оценки вероятности окклюзии проксимальной церебральной артерии и необходимости транспортировки пациента с инсультом в РСЦ сотрудникам выездных бригад скорой медицинской помощи необходимо выполнить следующие действия.
1) Оценка лицевой мускулатуры
Попросить пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оценить симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут понять медицинского работника (при речевых расстройствах):
• 0 баллов - нет асимметрии или минимальная асимметрия лица;
•1 балл - частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети лица с одной стороны или полное отсутствие движений мимической мускулатуры в верхних и нижних отделах лица с одной стороны.
2) Удержание рук
Руки следует вытянуть под углом 90° (если пациент сидит) или 45° (если пациент лежит на спине). Допускается демонстрация выполнения приема врачом для пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов.
• 0 баллов — руки удерживаются под углом 90 или 45° без малейшего опускания;
• 1 балл — одна рука медленно опускается, но производит некоторое сопротивление силе тяжести;
• 2 балла — рука быстро падает без сопротивления силе тяжести.
3) Сжимание кисти в кулак
Попросить пациента плотно сжать указательный и средний пальцы в кулаке. Оценить силу сжатия с 2 сторон:
• 0 баллов — сжимает симметрично, сила не снижена;
• 1 балл — с одной стороны сжимает слабее;
• 2 балла — не сжимает, движения в кисти отсутствуют или имеют место минимальные движения.
Сумма баллов: от 0 до 5.
Оценка по шкале LAMS > 4 считается «положительным» результатом, что означает, что у пациента с высокой вероятностью может иметь место инсульт с окклюзией проксимальной церебральной артерии и, следовательно, он является кандидатом на ВСТЭ.
Важно! При угнетении уровня сознания до сопора или комы балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома).
Хирургическая стоматология, как и любая другая специализированная область хирургии, безусловно, не ограничивается только хирургическими вмешательствами. Фактически наиболее важными аспектами любого хирургического лечения являются предоперационное обследование и планирование операции: при правильном выполнении они могут значительно снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, а также улучшить результат хирургического вмешательства, даже если осложнения все же возникнут. Если операция не была должным образом спланирована, то правильный хирургический протокол не обеспечит достаточной защиты от осложнений или неудач.
Правильное предоперационное планирование основывается на трех основных принципах:
■ тщательное предоперационное обследование;
■ углубленное изучение клинической ситуации;
■ знание местной анатомии.
Правильное предоперационное обследование
Хирургическое вмешательство — это только финальный этап тщательной диагностической работы, которая включает в себя не только сбор всей важной информации о заболевании, подлежащем лечению, но и оценку общего состояния здоровья пациента. Кроме того, поскольку хирургические вмешательства в полости рта в основном проводятся планово и амбулаторно, тщательное предоперационное обследование необходимо для того, чтобы избежать осложнений как во время операции (некоторые из которых могут быть довольно серьезными), так и в послеоперационном периоде.
Практическая направленность этого текста не всегда будет следовать классическому семиотическому подходу к пациенту, но вместо этого будет отражать подход, который используется в повседневной амбулаторной практике.
Чтобы провести правильное предоперационное обследование, необходимо следовать четкому плану, разделенному на несколько этапов, каждый из которых является обязательным условием для последующего:
■ опрос пациента на предмет выяснения причины его обращения и основных жалоб (сбор анамнеза заболевания);
■ тщательное клиническое обследование и выявление любых патологических признаков;
■ проведение радиологического исследования с последующим анализом полученных данных;
■ формулировка предварительного диагноза;
■ оценка общего состояния здоровья пациента (сбор анамнеза жизни) и направление его на дополнительные исследования в случае необходимости;
■ составление плана лечения и выбор вида анестезии;
■ оценка соотношения возможных преимуществ и вероятных осложнений.
Выявление жалоб и описание основных симптомов (анамнез настоящего заболевания)
Любое заболевание, которое попадает в сферу хирургического вмешательства в полости рта, имеет свои особенности, которые будут рассмотрены в отдельных главах. В этом разделе будут описаны только общие аспекты, касающиеся первого визита пациента.
Вопросы, задаваемые пациенту, должны быть сформулированы таким образом, чтобы собрать наиболее важную информацию для выявления активного заболевания.
■ Какие симптомы отмечает пациент и как он(она) заметил(а) появление этих симптомов?
■ Когда появились симптомы?
■ Отмечает ли пациент наличие боли? Каков характер боли? (Постоянная боль, прерывистая или периодическая; связана ли она с приемом пищи или с температурой напитков и еды и т.д.)
■ Повышалась ли у пациента температура тела? На какой срок?
■ Заметил ли пациент припухлость в полости рта или асимметричность лица? Как давно это было?
■ Принимал ли пациент какие-либо лекарственные средства в последнее время? Как долго? Какие эффекты они оказывали?
Например, такие признаки и симптомы, как внезапное появление припухлости в полости рта или вне ее, повышение температуры, могут указывать на острый инфекционный процесс, в то время как они очень редко связаны с наличием новообразования (рис. 1.1). Одновременный прием лекарственных препаратов, таких как антибиотики, может маскировать клиническое проявление инфекции, уменьшая выраженность симптомов и клинических признаков, что затрудняет диагностику заболевания.
Рис. 1.1. Локализованный отек щечной слизистой оболочки в области левой половины верхней челюсти (в области премоляров), вызванный одонтогенной инфекциейия.
Клиническое обследование
Описание пациентом своих симптомов часто предоставляет клиницисту значительный объем информации об активном заболевании. Однако следует провести так-же подробный анализ клинических признаков, собранных посредством тщательного физикального обследования. Кроме того, стоит отметить, что часто пациенты не сообщают врачу о некоторых симптомах, поэтому клиническая картина заболевания выявляется случайно после проведения клинических или радиологических исследований для диагностики других состояний.
Клиническое обследование основано на методах классической медицинской семиотики: осмотр, пальпация и перкуссия (аускультация редко используется в хирургической стоматологии, за исключением диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава). Описанные далее методы используются для выявления и оценки типичных признаков патологии, таких как отечность, гиперемия, повышение температуры кожи и/или слизистой оболочки, боль и функциональные нарушения: припухлость (tumor), покраснение (rubor), жар (calor), боль (dolor), нарушение функции (functio laesa). (Подробное описание методологии см. в учебном пособии по клинической семиотике.)
Обследование полости рта не следует ограничивать областью, в которой проявляются симптомы, важно осмотреть всю полость рта (зубные ряды, дно полости рта, язык, нёбо, слизистую оболочку щек и ротоглотку). Таким образом, можно обнаружить дефекты твердых тканей зубов, морфологические изменения в полости рта, отек и/или гиперемию слизистой оболочки, свищевые ходы и т. д. (см. рис. 1.1). Следует помнить, что, помимо симптомов, на которые жалуется пациент, могут обнаруживаться признаки различных других патологических состояний (такие поражения, как периапикальные кисты, опухоли и т. д., могут протекать абсолютно бессимптомно), которые следует в обязательном порядке диагностировать.
Внеротовой осмотр может выявить такие аномалии, как асимметрия лица и участки гиперемии кожных покровов. Эти нарушения, связанные с внутриротовыми признаками патологии, могут свидетельствовать о предполагаемом диагнозе, который в конечном итоге будет подтвержден результатами других семиотических методов, а также инструментальными исследованиями (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Тот же пациент с отеком левой щеки, гиперемией кожных покровов и асимметрией лица
Внутриротовая пальпация предоставляет клиницисту полезную информацию для оценки степени распространения поражения, консистенции ткани, подвижности зубов, наличия боли при пальпации, степени подвижности поражения, наличия отделяемого из свищевого хода и т. д. Пальпация может быть выполнена одной или двумя руками: бимануальная пальпация обычно показана для обследования мягких тканей щек и дна полости рта (рис. 1.3).
Рис. 1.3. Бимануальная пальпация щеки
Фактически при пальпации одной рукой можно вызвать смещение тканей и не выявить поражения, развивающиеся между слизистой оболочкой полости рта и кожей.
Внеротовая пальпация необходима для обследования поражений, которые развиваются по направлению к кожным покровам, и оценки состояния шейно-лицевых лимфатических узлов (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Пальпация поднижнечелюстной области
Перкуссия особенно полезна для оценки патологических состояний, связанных с зубами (периапикальные эндодонтические поражения, заболевания тканей пародонта и т.д.).
Книга "Хирургическая стоматология. Клинические протоколы"
Автор: Маттео Кьяпаско
Книга представляет собой третье издание учебника, ставшего настольным руководством для хирургов-стоматологов многих стран.
Четкое и лаконичное последовательное изложение материала, большое количество клинических примеров и использование протоколов доказательной медицины — все это придает уникальности представленному изданию. Авторы делают акцент на методиках минимально инвазивных хирургических вмешательств. Также подробно описаны протоколы имплантации и апикальной хирургии.
Важным аспектом популярности книги стало ее великолепное художественное оформление, включающее четкие интуитивно понятные схемы и иллюстрации, наряду с исключительно качественными фотографиями препаратов. Книга станет хорошим подспорьем не только для молодых специалистов, но и для сложившихся профессионалов. Также она послужит путеводителем в профессию для студентов старших курсов стоматологических факультетов.
Методы проведения разреза и рассечения мягких тканей
Разрез
Отслаивание хирургического лоскута
Эпипериостальное отслаивание или рассечение
Принципы заживления раны
Послеоперационное ведение пациентов
Послеоперационные инструкции
Фармакотерапия
Удаление зубов
Ретенированные зубы
Введение
Этиопатогенез
Локальные факторы
Системные факторы
Проблемы, связанные с ретенцией зубов
Лечение нарушений прорезывания зубов
Ретенция резцов
Ретенция верхних клыков
Ретенция нижних клыков
Ретенция премоляров
Ретенция первых и вторых моляров
Ретенция третьих моляров
Заключительные принципы
Хирургическое обнажение и ортодонтическая экструзия
Планирование хирургического вмешательства
Хирургические методики
Удаление
Планирование хирургического вмешательства
Хирургические методики
Хирургический инструментарий
Третьи нижние моляры
Предоперационное обследование и классификация
Классификация положений третьих нижних моляров, основанная на их наклоне относительно оси второго моляра
Классификация положений третьих нижних моляров относительно переднего края ветви нижней челюсти, основанная на панорамной радиографии
Классификация ретенированных третьих нижних моляров в зависимости от глубины их залегания и расположения по отношению к окклюзионной плоскости второго моляра
Взаимосвязь с нижнечелюстным каналом
Хирургическая анатомия: важные анатомические структуры
Протокол ультразвукового исследования молочных желез
(образец протокола УЗИ, ультразвукового описания патологии молочных желез)
Молочные железы симметричные, небольших размеров, кожные покровы не изменены, втяжение сосков не отмечается. Позадисосковая область визуализируется в косых проекциях, типичного строения.
В проекции наружного нижнего квадранта правой молочной железы на 7 - 8 часах визуализируется на глубине 4 мм от кожного покрова в 1 см от сосковой области вытянутой овальной формы жидкостное гладкостенное образование размерами 20 х 6 мм, имеющее однородное содержимое без акустических отражений.. На остальном протяжении дифференциация тканей правой молочной железы хорошая, архитектоника не нарушена.
Дифференциация тканей левой молочной железы хорошая, архитектоника не нарушена. Молочные железы представлены преимущественно фиброгландуллярной тканью. Млечные протоки диаметром 1-3 мм.
Лимфоузлы и лимфатические протоки в регионарных зонах лимфооттока не лоцируется.
Заключение
Эхографические признаки кистозного образования правой молочной железы.
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)
Правая почка 116 х 54 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 19 - 22 мм., однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена; над верхним полюсом между почкой и задней поверхностью печени лоцируется жидкостное тонкостенное образование 27 х 24 мм. без внутренних отражений, правильной округлой формы с ровными чёткими контурами.
Левая почка 121 х 57 мм., положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 21-24 мм., однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка умеренно выражена, ЧЛС не расширена.
При сканировании стоя правая почка смещается вниз на 6 см., положение левой почки не меняется.
Заключение
Эхографические признаки правостороннего нефроптоза, субкапсулярной кисты верхнего полюса правой почки (дифференцировать с кистой надпочечника).
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)
Правая почка 125 х 59 мм, нетипичной двугорбой формы за счет участка утолщения паренхиматозного слоя среднего сегмента в форме узла диаметром 30 мм, имеющего однородное гипоэхогенное строение, на остальном протяжении паренхима толщиной 20 - 23 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.
Левая почка 123 х 55 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 20 - 22 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка не выражена, ЧЛС не расширена.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки дисплазии правой почки (УЗИ контроль с целью исключения новообразования).
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
