Лекция для врачей "Лечение генитального герпеса" Лекцию для врачей проводит врач-инфекционист с опытом работы 27 лет, кандидат медицинских наук Василий Иосифович Шахгильдян.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
1. Клиническое течение генитального герпеса (типичные и атипичные формы). 2. Диагностика генитального герпеса. 3. Подходы к терапии рецидивирующего генитального герпеса. 4. Ведение беременных с рецидивирующим генитальным герпесом. Неонатальный герпес.
Герпетическая инфекция человека в настоящее время — самая распространенная и неконтролируемая. Вирус простого герпеса (ВПГ) — один из наиболее детально изученных представителей семейства вирусов герпеса. И именно ВПГ ответственен за значительную долю инфекционной патологии человека. Это обусловлено способностью ВПГ поражать практически все органы и системы человеческого организма, большим разнообразием путей передачи инфекции и клинических проявлений, а также способностью вызывать различные формы инфекции — острую, латентную и хроническую.
Герпетическая инфекция может приводить как к развитию системных заболеваний, так и к поражению отдельных органов: центральной и периферической нервной системы, глаз и внутренних органов, слизистых оболочек и кожных покровов. Установлена этиопатогенетическая роль ВПГ при раке шейки матки и карциномы простаты (Коломиец А.Г. и соавт., 1986). Получены доказательства большой роли герпетической инфекции в патологии матери и ребенка. Особый интерес для клиники представляют новые данные о влиянии герпетической инфекции на репродуктивную функцию женщин. Немалое значение латентная герпетическая инфекция в трансплантологии, лечении онкологических и других больных, получающих иммунодепрессанты. По данным ВОЗ, заболевания, обусловленные вирусом герпеса, занимают 2-е место после гриппа в качестве причины смертности от вирусных инфекций.
Урогенитальный герпес, как предполагалось ранее, вызывается ВПГ 2-го типа. В настоящее время эти традиционные представления изменились. ВПГ независимо от типа может поражать любую часть кожи и слизистых оболочек.
Клиника. По особенностям клинической картины и течению заболевания герпес делят на острый первичный, хронический рецидивирующий и атипичный.
Острый герпес характеризуется типичными герпетическими высыпаниями на коже и слизистых оболочек лица, кожи туловища, больших и малых половых губ, промежности, слизистой оболочки влагалища, шейки матки. Герпетические поражения наружных половых органов весьма полиморфны и могут проявляться в виде зуда, жжения, эритемы, отечности, формирования везикул, папул, эрозий и язв.
Больные с герпесом нередко жалуются на плохое общее самочувствие, быструю утомляемость, головные боли, бессонницу, субфебрильную температуру и др. На этом фоне на коже и слизистых появляются мелкие пузырьки диаметром в несколько миллиметров, расположенные группами и реже отдельно. Пузырьки заполнены прозрачной серозной жидкостью и легко вскрываются с образованием эрозий, сопровождающихся жжением и болью. Спустя несколько дней, содержимое пузырьков мутнеет, а сами они спадают с образованием корочки. После отторжения корочек происходит эпителизация пораженных участков без существенных изменений кожи и слизистых оболочек.
Генерализованная герпетическая инфекция может протекать на фоне увеличения регионарных лимфатических узлов и лимфаденита. Частое поражение нижних мочевыводящих путей при остром генитальном герпесе обусловливает наличие клинических признаков уретрита и цистита у подростков и девушек.
У девушек длительность заболевания не превышает 8—10 дней и только иногда заживление затягивается до 1 месяца и более. Острая генитальная герпетическая инфекция может сочетаться с трихомонозом, специфической (гонореей) и неспецифической микробной и вирусной (хламидиоз, папилломавирусная и др.) инфекцией.
Хронический рецидивирующий генитальный герпес характеризуется длительностью с периодическим развитием рецидива болезни. Данные литературы свидетельствуют о том, что рецидив заболевания нередко происходит в результате нарушения иммунобиологического равновесия на уровне: вирус — клетка — организм.
Выздоровление при рецидивирующем герпесе рассматривается как цепь иммунологических реакций, направленных против вируса и инфицированных им клеток и восстановление нарушенной регуляторной функции иммунитета с выключением иммунопатологической реакции (Гребенюк В.Н., 1986).
Входными воротами при герпетической инфекции служат, как уже отмечалось, кожные покровы и слизистые оболочки. Вирус адсорбируется на поверхности клетки, и клеточная оболочка образует своеобразное выпячивание. Вирусемия — важнейший элемент патогенеза генерализованного герпеса. Вирус Циркулирует в крови как в свободном состоянии, так и в составе форменных элементов. Большую часть вируса несут на себе эритроциты. Вследствие высокой нейротропности ВПГ локализуется в клетках паравертебральных сенсорных ганглий в неактивном состоянии и сохраняется в них на протяжении всей жизни, периодически вызывая рецидивы заболевания.
Фитотерапия. Трудности, с которыми встречаются на практике врачи-клиницисты при лечении вирусных заболеваний, в частности, при патологии урогенитального тракта у подростков и девушек, вызываемых ВПГ, в значительной мере обусловлены недостаточно разработанными систематизированными подходами к проведению комплексной терапии на различных стадиях патологического процесса с одновременным использованием химиотерапии, иммунотерапии и фитотерапии.
В задачу врача входит выполнение следующих задач:
• ослабить выраженность и уменьшить продолжительность общих и местных проявлений герпеса;
• сократить сроки полного заживления пораженных тканей;
• уменьшить частоту и тяжесть рецидивов.
Химиотерапия вирусных инфекций, такие, как герпес и подобные ему, сформировалась всего лишь около 20 лет назад и недавно вышла из экспериментальной стадии. В настоящее время нет противовирусных препаратов, которые могли бы вылечить герпетическую инфекцию и предупредить ее рецидивы. Появились химиопрепараты, обладающие противовирусной активностью, в частности, ацикловир (зовиракс, виролекс, фамцикловир и др.), бонафтон, полудан, бромуридин, цитарабин, госсипол и др. Наиболее эффективен при герпесе ацикловир, но его отличает дороговизна и появление ацикловирустойчивых штаммов вируса простого герпеса.
Однако некоторые из них не удовлетворяет ряду требований, т.к. нередко возникает лекарственная резистентность, дискомфорт со стороны пищеварительного тракта, аллергия и пр. Определенный и все возрастающий интерес в нашей стране и за рубежом среди лекарственных средств, используемых для лечения герпетических инфекций представляют препараты растительного происхождения.
При рациональном сочетании химиопрепаратов и лекарственных растений терапевтические возможности расширяются. Полученные в настоящее время определенные результаты, на которых мы ниже остановимся, следует рассматривать как исходный этап их изучения к дальнейшему всестороннему исследованию различных аспектов их действия, совершенствованию способов и путей введения, что приведет к расширению и оптимизации возможностей применения этих препаратов (табл. 38).
Таблица 38. Фитопрепараты с противогерпетической активностью
Растения
Действующие вещества
Лекарственная форма
Бархат амурский
Триоксифлавонолы
Флакозид, таб.
Береза повислая
Сесквитерпены
Бетулахит, кап.
Десмодиум канадский
Апигенин, лютеолин
Хелепин Д, таб.
Каланхоэ перистое
Лектины
Сок, мазь
Календула лекарственная
Каротиноиды
Настой, мазь
Копеечник альпийский
Мангиферин
Алпизарин, таб., мазь
Леспедеца копеечниковая
Флавоноиды
Хелепин, таб., мазь
Можжевельник
Подофиллотоксин
Настойка, мазь
Облепиха крушиновая
Полифенолы
Гипорамин, таб., мазь
Туя западная
Терпены
Настойка, масло
Хлопчатник
Полифенолы
Госсипол, мегасин
Эвкалипт прутовидный
Терпены
Эвкалимин, раствор
На основании скрининговых, экспериментальных исследований и клинических наблюдений был установлен ряд лекарственных растений, препараты из которых обладают противогерпетической активностью.
Так, из надземной части копеечника желтеющего выделено индивидуальное вещество ксантоновой природы — мангиферин, обладающий противовоспалительным, противовирусным действием. На его основе в ПЭЗ «ВИЛАР» создан оригинальный отечественный противовирусный препарат — алпизарин. Он оказывает ингибирующее действие в отношении вирусов Herpes simplex, Varicella zoster на цитомегаловирусы и ВИЧ-инфекцию; обладает противомикробными свойствами, в том числе в отношении микобактерий туберкулеза; способен индуцировать продукцию гамма- интерферона; не вызывает побочных явлений, характерных для ацикловира и, что очень важно, к алпизарину, даже при длительном применении, не развивается резистентности вирусов. При этом стоимость курсового лечения алпизарина более чем в 10 раз ниже по сравнению с ацикловиром (Вичканова С.А., Крутикова Н.М. и соавт., 1999).
В сравнении с бонафтоном, керицидом и другими противовирусными препаратами, алпизарин является наименее токсичным и обладает иммуностимулирующими свойствами в отношении показателей клеточного иммунитета.
Имеется ряд лекарственных растений, обладающих выраженной противогерпетической активностью. К ним относится: леспедеза копеечниковая — многолетнее травянистое растение семейства бобовых. Произрастает в Приморском крае и Забайкалье. Надземная часть растения содержит алкалоиды, флавоноиды, дубильные и другие вещества. Из надземной части растения, содержащей флавоноидные соединения, получен хелепин — препарат с противовирусной активностью в отношении ВПГ и гриппа. Клиническое изучение 1% линимента хелепина для лечения вирусных поражений слизистых оболочек показало высокое лечебное действие при опоясывающем и простом пузырьковом лишае (Рощина П.И., 1976).
При переработке семян и корней хлопчатника получен комплекс фенольных соединений, обладающих выраженными противовирусными свойствами (Садыков, Исмаилов, Самгин М.А., 1971 и др.). Из растения получен пигмент — госсипол, обладающий химиотерапевтической активностью в отношении различных штаммов ДНК- и РНК-содержащих вирусов, в том числе дерматотропных штаммов вируса герпеса (Гребенюк В.Н., 1983). Препараты обладает выраженными вирулицидными и вирус-ингибирующими свойствами в отношении с аминоадамантаном и используется при пузырьковом и опоясывающем лишае.
Положительный результат от лечения герпетических изменений кожи и слизистых оболочек может быть получен от сока каланхоэ при развивающейся стадии пораженных участков эпителия с последующим многократным и обильным орошением препаратом. Предполагается, что антивирусная активность каланхоэ обусловлена наличием в нем фитогемагглютинина (лектина). Установлена способность сока некоторых видов растения индуцировать образование интерфероноподобного фактора в культуре клеток (Евтушенко А.И., 1982).
Отмечено также противогерпетическое действие галеновых препаратов из календулы лекарственной (Богданова Н.С., Николаева И.С., 1979), сосновой живицы (Крикун Б.Л., Прозоровская Н.П., 1968), листьев и почек березы бородавчатой (Марченко А.И. исоавт., 1981), эвкалипта прутьевидного (Удовицкая А.И., Бойченко Н.М., 1981), солодки голой (Гомберг М.А., Соловьев А.М., 1996) и др.
В солодке содержатся вещества, близкие как по своему строению, так и по действию к стероидным гормонам, продуцируемым корковым слоем надпочечников и обладающим чрезвычайно сильными противовоспалительными свойствами (глицирризиновая кислота солодки, освобождающаяся при гидролизе глицирризина, подвергается в дальнейшем метаболическим преобразованиям, оказывая кортикостероидоподобное действие). Солодка помогает организму, более полно усваивать другие лекарственные препараты и активизирует их действие. Исследованиями последних лет были подтверждены и научно обоснованы не только противовоспалительные, но и противоопухолевые и болеутоляющие свойства солодки. Было также установлено, что она (солодка) обладает противомикробным, спазмолитическим и противоаллергическим действиями. Из солодки удалось выделить ряд биологически активных веществ, нормализующих минеральный обмен, снижающих уровень холестерина в крови и способствующих исчезновению холестериновых бляшек в кровеносных сосудах. Эффективно использование солодки при новообразованиях и других заболеваниях (Синяков А.Ф., 1997). Солодка обладает репаративным свойством, уменьшает ломкость капилляров и регулирует водно-солевой обмен (Ягодка В.С., 1992). Препараты солодки положительно влияют на экссудативную, пролиферативную стадии воспаления. Противовоспалительная активность препаратов солодки составляет около 30% таковой гидрокортизона. Экспериментальные исследования свидетельствуют также о минералокортикостероидном и противовирусном действии солодки (Корсун В.Ф. и соавт., 1998), о ее способности оказывать антибиотический эффект по отношению к стрептококку, стафилококку, простейшим и грибам (Вичканова С.А. и соавт., 1978). Имеются данные об эстрогенной активности растения, превышающей 10 000 МЕ в 1 кг сухих корневищ с корнями. Корень солодки стимулирует кору надпочечников, оказывает общеукрепляющее, антитоксическое, анаболическое действие, стимулирует систему гипоталамо-гипофизарнояичниковую систему (Иванченко В.А. и соавт., 1989). Ряд соединений глицирризиновой кислоты из корня солодки стимулируют выработку антителообразующих клеток и клеточный иммунитет, эффективнее таких известных иммуностимуляторов, как МДП, Т-активин, метилурацил и др. (Балтина Л.А., Рыжова С.А. и др., 1996). Препараты солодки оказывают иммуномодулирующее действие, которое относится ко всем основным звеньям иммунной системы (Муравьев И.А. и соавт., 1990). Корень солодки применяют при острых и хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов, а также в патологическом климактерическом периоде (Радзинский В.Е., Михайленко Е.Т., Захаров К.А., 1998). По мнению китайских врачей, солодковый корень омолаживает организм. В традиционной медицине Востока корень солодки широко используется как общеукрепляющее и тонизирующее, успокаивающее сексуальную активность средство (Гаммерман А.Ф., Гром И.И., 1984). Имеются сведения эффективности препарата из корня солодки «Глицерината» при трихомонадных кольпитах (Муравьева Д.А., 1978), «Эпигена» — при генитальном герпесе.
Если большинство лекарственных растений оказывают ингибирующее действие на стадии репликации вируса, то имеется ряд растений, содержащих фитолектины — гликопротеиды, обладающие выраженными противовирусными, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. Причем их действие основано на их защитном действии на рецепторы клеточной мембраны (Голынская Е.Л., 1984). Подобными свойствами обладают такие растения, как листья мяты перечной, мелиссы лекарственной, кукурузные рыльца, листья шалфея прутьевидного, трава козлятника, многоколосника и др. На основе их создан фитолектиновый сбор «ФитоГоР» (Римша В.М., 1998). Сбор используют в виде настоя (доза 2,0—200 мл) для приема в течение дня (не подслащивая).
Способность настоя сбора «ФитоГоР» подавлять размножение вирусов исследовали на культуре клеток первичных фибробластов куриных эмбрионов с вирусом простого герпеса 1 типа, штамм 1 С методом редукции количества бляшек. В состав питательной среды вводили настой лекарственных трав в различных разведения — 1:10—1:80 в сравнении с контролем. Отмечена разность с контролем при разведении настоя 1:10, которая составила 5,041Ig БОЕ/мл, что указывает на выраженные противовирусные свойства в отношении вируса герпеса.
Проведена оценка эффективности настоя лекарственных трав «ФитоГоР» при концентрации 1:10 в отношении вируса простого герпеса, устойчивого к действию ацикловира (табл. 39) при разности с контролем — более 5,04 Ig БОЕ/мл (снижение титра вируса). При изучении вирулицидной активности настоя из сбора трав «ФитоГоР» суспензионным методом отмечена практически полная нейтрализация инфекционных свойств вируса герпеса уже после 5 мин экспозиции наблюдалось мгновенное снижение ее более чем в 105 раз (Римша В.М., Корсун В.Ф., Бореко Е.И., 1999).
С.А. Вичканова (2000) изучала на базе Московского городского лечебно-консультативного центра по детской дерматологии и кафедры кожных болезней РГМУ эффективность алпизарина при герпесвирусных заболеваниях у 338 больных детского возраста. Алпизарин исследовали в двух лекарственных формах — таблетки с содержанием алпизарина 0,1 г для применения внутрь в качестве основного противовирусного средства общерезорбтивного действия и 2 % мази алпизарина — для применения на кожные покровы детям и на слизистые оболочки взрослым и детям.
Применение алпизарина детям в качестве противовирусного средства осуществляли в виде монотерапии в следующих возрастных дозировках: детям старше 12 лет — по 1—2 таб. 3—4 раза в день; детям 6—12 лет — по 1 таб. 2—3 раза в день; детям 1—6 лет — по 1/2 таб. 2—3 раза в сутки. На очаги поражения на коже и слизистых оболочках наносили 2%-ную мазь 4—6 раз в сутки.
В двух клиниках (кафедра детских болезней № 1 РГМУ и отделении гематологии ВОНЦ РАМН), где герпетическая инфекция у 98 детей протекала на фоне онкологических заболеваний (острый лейкоз, лимфогрануломатоз, лимфосаркома и др.), алпизарин назначали на фоне лучевой и противоопухолевой химиотерапии.
Клиническое исследование алпизарина у больных детского возраста показало следующие результаты. При простом герпесе различной локализации применение алпизарина (в том числе и на фоне иммунодепрессантов) у большинства детей приводило к более раннему (на лице — на 2—3-й день, на гениталиях — на 3—4-е сут) по сравнению с бонафтоном и другими противовирусными средствами, образованию корочек и более быстрому обратному развитию всех симптомов.
Нами изучена противогерпетическая активность 49 индивидуальных образцов и 13 сборов трав Белоруссии лаборатории предварительного апробирования противовирусных веществ БелНИИ эпидемиологии и микробиологии М3 РБ. Исследовались водные, спиртовые, водноспиртовые, гексановые, хлороформные экстракты при соотношении сырья к экстрагенту 1:10.
Противовирусные свойства, дифференцированные от токсического воздействия на клетки экспериментальной системы, исследовали на тканевых культурах, инфицированных вирусами вакцины оспы (ВОВ), простого герпеса 1 типа (ВПГ), классической чумы птиц, болезни ньюкастла, везикулярного стоматита, венесуэльского энцефаломиелита лошадей, ЕСНО-6 методом первичного просеивания с последующим определением количественных параметров выявленного антивирусного действия методом редукции бляшек. Определение количественных характеристик противовирусного эффекта предшествовало нахождение минимально переносимой концентрации (МПК) экстрактов для тканевых культур при инкубации в отсутствие вирусов (Бореко Е.И., Коробченко Л.В., 1988).
Установлена способность подавлять размножение ВПГ в тканевой культуре и вирулицидные свойства у корневищ аира болотного, цветков бессмертника, травы кипрея узколистного, плодов софоры, пихтового масла, травы тысячелистника, листьев шалфея и корней щавеля конского (Корсун В.Ф., 1995).
Исходя из полученных данных, нами был разработан метод лечения герпетической инфекции (Корсун В.Ф., Гребенюк В.Н., 1995):
Сбор трав (г):
Листья мелиссы лекарственной — 20
Трава чабреца ползучего — 15
Листья малины обыкновенной — 10
Трава полыни горькой — 5
Плоды можжевельника обыкновенного — 20
Почки березы бородавчатого — 10
Смешать. Одну чайную ложку смеси трав залить 1 стаканом кипятка, настоять 30 мин, процедить и, не подслащивая, выпить в 2 приема на протяжении 2—4 недель.
Алпизарин по 0,1 г 3 раза в день в течение 3 недель.
Экстракт элеутерококка по 40 капель утром и днем до еды.
Алпизариновая 2% мазь на слизистые оболочки 2 раза в день.
Противовирусными мазями (алпизариновая, хелепиновая и др.) начинают пользоваться еще до возникновения пузырьковых высыпаний и продолжают наносить на пораженные участки кожи и слизистых оболочек после купирования местных изменений 2—3 раза в день в течение 3-4 недель.
Желательно лечение урогенитального герпеса проводить двум половым партнерам под иммунологическим контролем.
Под нашим наблюдениям находилось 78 взрослых пациентов. Заболевание у них отличалось распространенными, рецидивирующими высыпаниями, продолжалось в среднем 4,5 года. В результате проведенной терапии у 76 из 78 человек получены хорошие положительные результаты. У большинства из них они выражались в уменьшении интенсивности клинических проявлений и урежении частоты рецидивов в 1,5-2 раза. В группе сравнения (58 человек), получавших бонафтон, теброфен, флореналь, госсипол, лечебный эффект наблюдался только у 72,2% больных. В опытной группе только у 7,1% больных отмечена аллергическая реакция на траву полыни (Корсун В.Ф., Гребенюк В.Н., 1997).
Опытная группа
Контрольная группа
Количество больных
78
58
Положительные результаты
92,8 %
72,2 %
Рецидив через 12 мес
7,1 %
7,1 %
Аллергия
7,1 %
7,1 %
Таким образом, лечебный комплекс, включающий лекарственные растения отечественной флоры, оказывал выраженный терапевтический эффект при рецидивирующем герпесе и был более экономичен ранее применявшихся средств.
Средства традиционной медицины
Для лиц, предрасположенных к герпесу, рекомендуют использовать следующий сбор лекарственных трав (в частях):
Листья грецкого ореха — 2
Трава ясменника душистого — 8
Цветки липы сердцевидной —10
Смешать. 2 ч. л. сбора трав залить 1 стаканом кипятка, настаивать 30 мин и принимать в 2 приема в течение дня.
2 ст. л. надземной части мелиссы лекарственной заливают 400 мл кипятка, настаивают 2 ч и, не подслащивая, процеженный настой принимают по 1/2 стакана 4 раза в день до еды.
В книге обобщается многолетний опыт авторов и данные литературы по комплексному использованию препаратов растительного происхождения в лечении урологических заболеваний. Приведены оригинальные методы лечения пиелонефрита, аденомы предстательной железы, мочекаменной болезни и других заболеваний.
Для врачей-нефрологов, урологов, терапевтов, педиатров, семейных врачей, фитотерапевтов и лиц, интересующихся вопросами натурального лечения в качестве квалифицированной информации.
Содержание книги "Клиническая фитотерапия в урологии"
Часть 1. Общие вопросы
1.1. Из истории использования лекарственных растений в лечении почечных заболеваний
1.2. Обоснование применения средств фитотерапии в урологии
1.3. Биологически активные вещества лекарственных растений
1.4. Лекарственные формыиз растительного сырья
Часть 2. Лекарственные растения, используемые в урологической практике
Лекция для врачей "Ультразвуковая анатомия щитовидной железы". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
Дополнительный материал
Анатомия щитовидной железы
Щитовидная железа (ЩЖ) является самой крупной эндокринной железой человеческого организма, имеющей только внутрисекреторную функцию. Ее масса у взрослого человека составляет около 15-20 г. ЩЖ состоит из двух долей и перешейка, располагающихся на передней поверхности трахеи и по ее бокам (рис. 3.1). Иногда от перешейка отходит дополнительная пирамидальная доля. ЩЖ развивается из выпячивания середины дна первичной глотки. Ее закладка происходит на 15 неделе внутриутробного развития, к 18-20 неделе она начинает продуцировать тиреоидные гормоны. При нарушениях эмбриогенеза ЩЖ могут развиваться различные аномалии ее расположения. К ним относятся кисты щитоязычного протока, язычная ЩЖ, а также срединные и боковые остатки тиреоидной ткани.
ЩЖ состоит из клеток двух разных видов: фолликулярных и парафолликулярных (С-клетки). Фолликулярные клетки, продуцирующие тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), формируют в железе многочисленные фолликулы, каждый из которых состоит из центральной полости, заполненной коллоидом, главной составляющей которого является белок тиреоглобулин, окруженной одним слоем кубовидных эпителиальных клеток (рис. 3.2). Парафолликулярные клетки (С- клетки) продуцируют белковый гормон кальцитонин.
Т4 и Т3 синтезируются из аминокислоты тирозина. Кроме того, существует биологически неактивный реверсивный трийодтиронин (рТ3), который образуется при дейодировании внутреннего кольца Т4 (рис. 3.3).
Необходимым структурным компонентом тиреоидных гормонов является йод. Этот микроэлемент практически полностью всасывается в кишечнике, откуда в ионизированной форме поступает в плазму крови. Перенос йода внутрь тироцита энергозависим и осуществляется сопряженно с обратной транспортировкой натрия натрий-йодидным симпортером (NIS). В клетках ион йода окисляется, после чего подвергается органификации, присоединяясь к остаткам молекул аминокислоты тирозина, которые присутствуют в тиреоглобулине,синтезируемом фолликулярными клетками. После этого тиреоглобулин изменяет свою структуру таким образом, что тирозильные остатки сближаются друг с другом, облегчая реакцию конденсации между ними. Йодирование тирозильных остатков и реакция конденсации происходят при участии тиреоидной пероксидазы (ТПО), локализованной в микросомальной фракции фолликулярных клеток. Далее содержащий связанные йодтиронины тиреоглобулин транспортируется через апикальную мембрану и откладывается в коллоидной полости фолликула, после чего вновь поступает в тироциты, перемещается к их базальной мембране, высвобождает йодтиронины, которые выделяются в кровь. Попав в кровь, Т4 и Т3 разносятся по организму в основном в связанном с белками плазмы (тироксинсвязывающий глобулин, преальбумин (транстиретин), альбумин) виде. Период полужизни в крови для Т4 равен 7-9 дням, для Т3 - 2 дням.
Свободные йодтиронины относительно легко проникают сквозь мембрану клеток. Внутриклеточные эффекты тиреоидных гормонов тесно связаны с процессами их метаболизма (в первую очередь с механизмами дейодирования). Самым важным из таких превращений является конверсия Т4 в более активный Т3 . Поскольку с рецепторами тиреоидных гормонов непосредственно взаимодействует преимущественно Т3 , а не Т4, последний принято рассматривать как прогормон, а Т3 - как истинный гормон. Т3 , воздействуя на специфические ядерные рецепторы, которые присутствуют в большинстве клеток, приводит к изменению экспрессии различных генов, что проявляется физиологическими эффектами тиреоидных гормонов, главным из которых является регуляция и поддержание основного обмена. Лишь 5- 10 % циркулирующего в крови Т3 синтезируется непосредственно ЩЖ; его большая часть образуется в результате дейодирования Т4 в периферических тканях. Превращение (конверсия) Т4 в Т3 катализируется различными дейодиназами, обладающими тканевой специфичностью.
Функция ЩЖ регулируется аденогипофизом по принципу отрицательной обратной связи. Тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза стимулирует продукцию тиреоидных гормонов, которые подавляют продукцию ТТГ (рис. 3.4).
Эффекты тиреоидных гормонов многообразны. Они обеспечивают поддержание основного обмена в большинстве клеток, регулируя их метаболическую активность, а также процессы пролиферации и апоптоза. Нормальный уровень тиреоидных гормонов необходим для функционирования всех без исключения систем организма, а при нарушениях функции ЩЖ патологические изменения носят полисистемный характер. Тиреоидные гормоны необходимы для формирования нервной и других систем плода и новорожденного. Дефицит тироксина в этот период приводит к значительным неврологическим нарушениям. В целом эффект тиреоидных гормонов традиционно описывается как калоригенный: под их действием происходит повышение основного обмена за счет роста потребления кислорода и увеличения теплопродукции тканей.
Лекция для врачей "Диффузные изменения щитовидной железы". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Структурные изменения щитовидной железы
Диффузные изменения - разнородная группа состояний щитовидной железы (ЩЖ), которые проявляются эхографически нарушением структуры всего органа
Характеристика эхоструктуры
Норма. Эхоструктура однородная
Диффузные изменения. Эхоструктура диффузно-неоднородная за счет участков различной эхогенности с нечеткими контурами, неправильной формы
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ)
Эхоструктура диффузно неоднородная за счет участков различной эхогенности неправильной формы
Контуры неровные, нечеткие. Эхоструктура диффузно неоднородная за счет участков различной эхогенности округло-неправильной формы, имитирующих мелкие коллоидные включения При ЦДК кровоток усилен
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) (тип с усилением стромального компонента)
Эхоструктура диффузно неоднородная за счет участков различной эхогенности неправильной формы. Отмечается выраженное усиление стромального компонента за счет множественных линейных гиперэхогенных включений
Диффузно-очаговые изменения по типу АИТ
Диффузно-очаговые изменения. Пример описания в протоколе УЗИ
Расположение щитовидной железы типичное
Форма щитовидной железы изменена за счёт выраженного закругления боковых краев обеих долей. Контуры нечёткие, неровные
Размеры и объём железы соответствуют средне популяционной норме (Норма<25. по WHO. 1997).
Структура диффузно неоднородная за счет участков различной эхогенности. Эхогенность обеих долей диффузно неравномерно понижена При ЦДК сосудистый кровоток в паренхиме усилен. В правой доле определяется очаг повышенной эхогенности округлой формы с нечеткими контурами 6 мм
Лимфатические узлы - лоцируются:
(1) левый глубокий шейный лимфатический узел. Размеры 8.7*4.4мм. увеличены. Строение изменено (отсутствие корково-мозговой дифференциации, центрального эха и изображения области ворот.)
(2) правый глубошй шежый лимфатический узел. Размеры 6.3*2.Змм. не увеличены. Эхографические размеры соответствуют пальпаторным. Строение не изменено. Патологические объемные образования в области шеи и подчелюстной области - нет
Эхографические симптомы АИТ
Облигатный эхографический симптом: Диффузно неоднородная эхоструктура паренхимы за счет участков различной эхогенности неправильной формы (степень выраженности неоднородности может быть различной)
Факультативные эхографические симптомы:
Усиление кровотока при ЦДК
Смешанная эхогенность
Мелкие гипоэхогенные неправильно-округлые включения, имитирующие коллоидные узелки
Усиление стромального компонента за счет гиперэхогенных линейных включений в паренхиме
Псевдоузлы без четких контуров (имеют тенденцию к быстрому изменению эхоструктуры в динамике)
Сопутствующие эхографические симптомы:
Закругление боковых краев долей
Однородная или умеренно неоднородная эхоструктура за счет мелких гипоэхогенных включений
Пример 1. Диффузные изменения по типу диффузного (эутиреоидного) зоба
Пример 2. Диффузные изменения по типу диффузного (эутиреоидного) зоба
Пример описания в протоколе УЗИ. Диффузные изменения по типу диффузного (эутиреоидного) зоба
Расположение железы типичное
Форма железы изменена за счёт выраженного закругления боковых краев обеих долей
Контуры чёткие, ровные
Размеры и объём железы увеличены диффузно (4 4<Норма<18. по WHO. 1997). Эхоструктура изменена за счет множественных коллоидных включений 2-4 мм по всем сканам. Кровоток при ЦДК усилен.
Лимфатические узлы - не лоцируются
Патологические объемные образования в области шеи и подчелюстной области - нет
Эхографические симптомы ДЗ
Облигатный эхографический симптом: увеличение объема железы более 18 см.куб. у женщин и 25 см.куб. у мужчин
Сопутствующие эхографические симптомы:
Закругление боковых краев долей
Увеличение толщины перешейка более 4,5 мм у женщин и более 5 мм у мужчин
Лекция для врачей "ЭКГ при различных локализациях инфаркта миокарда". Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко
ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.
Лекция для врачей "Понятие инфаркт. Ишемия, повреждение и некроз миокарда и как их рассмотреть на ЭКГ". Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко
ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.
Лекция для врачей "ЭКГ при гипертрофиях различных отделов сердца". Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко
ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.
Лекция для врачей "Блокады ножек пучка Гиса, их ЭКГ-критерии, механизмы формирования изменений на кардиограмме". Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко
ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.
Лекция для врачей "ЭКГ. Нарушение проводимости - блокады. Механизм формирования изменений на кардиограмме". Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко
ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.
Лекция для врачей "ЭКГ. Суправентрикулярные и желудочковые тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий и желудочков. Нарушения ритма сердца.". Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко
ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.
