Лекция для врачей "Усиливаем терапевтические эффекты антидепрессантов". Лекцию для врачей проводит врач-психиатр, психотерапевт, врач высшей категории, профессор, доктор медицинских наук Дробижев Михаил Юрьевич
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Тревога
Мишень N3 - умеренно тормозим два типа нейронов, реализующих тревогу
Анвифен и Атаракс, как противотревожные препараты
Анвифен - умеренный противотревожный эффект
Атаракс - слабый противотревожный эффект
Основные функции гистамина в головном мозге
Переключение из режима сна в режим напряженного бодрствования, человеку трудно заснуть
Побочные эффекты, связанные со снижением активности г-нейронов
Основные особенности Атаракса
Слабое противотревожное действие
Характерна сонливость, когнитивные функции не улучшаются
Атаракс
Всем, кто хочет лечить легкую тревогу, кому доступен обычный рецепт
Кто не боится низкой эффективности и сонливости
АТАРАКС: инструкция по применению
Клинико-фармакологическая группа Транквилизатор (анксиолитик)
Производное дифенилметана, обладает умеренной анксиолитической активностью; оказывает также седативное, противорвотное, антигистаминное и м-холиноблокирующее действие. Блокирует центральные м-холинорецепторы и гистаминовые Н1-рецепторы и угнетает активность определенных субкортикальных зон. Не вызывает психической зависимости и привыкания. Клинический эффект наступает через 15-30 мин после приема препарата внутрь.
Оказывает положительное влияние на когнитивные способности, улучшает память и внимание. Расслабляет скелетную и гладкую мускулатуру, обладает бронходилатирующим и анальгезирующим эффектами, умеренным ингибирующим влиянием на желудочную секрецию. Гидроксизин значительно уменьшает зуд у больных крапивницей, экземой и дерматитом. При длительном приеме не отмечено синдрома отмены и ухудшения когнитивных функций. Полисомнография у больных бессонницей и тревогой наглядно демонстрирует удлинение продолжительности сна, снижение частоты ночных пробуждений после однократного или повторного приема гидроксизина в дозе 50 мг. Снижение мышечного напряжения у больных тревогой отмечено при приеме препарата в дозе 50 мг 3 раза/сут.
Фармакокинетика
Всасывание
Гидроксизин в высокой степени абсорбируется из ЖКТ. Cmax отмечается через 2 ч после приема препарата.
После однократного приема препарата в разовой дозе 25 мг или 50 мг у взрослых концентрация в плазме составляет 30 нг/мл и 70 нг/мл соответственно.
Биодоступность при приеме внутрь и в/м введении составляет 80%.
Распределение
Гидроксизин больше концентрируется в тканях (в частности, в коже), чем в плазме. Коэффициент распределения составляет 7-16 л/кг.
Гидроксизин проникает через ГЭБ и плацентарный барьер, концентрируясь в большей степени в тканях плода, чем в организме матери. Метаболиты обнаруживаются в грудном молоке.
Метаболизм и выведение
Гидроксизин метаболизируется в печени. Основной метаболит (45%) - цетиризин, который является блокатором гистаминовых Н1-рецепторов. Общий клиренс гидроксизина составляет 13 мл/мин/кг. T1/2 у взрослых составляет 14 ч. Только 0.8% гидроксизина выводится в неизмененном виде с мочой.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
У детей общий клиренс в 4 раза меньше, чем у взрослых, T1/2 у детей в возрасте 14 лет составляет 11 ч, у детей в возрасте 1 года - 4 ч.
У пациентов пожилого возраста T1/2 составляет 29 ч, коэффициент распределения составляет 22.5 л/кг.
У пациентов с нарушениями функции печени T1/2 увеличивается до 37 ч, концентрация метаболитов в сыворотке крови выше, чем у молодых больных с нормальной функцией печени. Антигистаминный эффект может сохраняться на протяжении 96 ч.
Показания взрослым: для купирования тревоги, психомоторного возбуждения, чувства внутреннего напряжения, повышенной раздражительности при неврологических, психических (в т.ч. генерализованная тревога, расстройства адаптации) и соматических заболеваниях, хроническом алкоголизме; синдрома абстиненции при хроническом алкоголизме, сопровождающегося психомоторным возбуждением; в качестве седативного средства в период премедикации; кожный зуд (в качестве симптоматической терапии).
Противопоказания
порфирия; беременность; период родовой деятельности; период лактации (грудного вскармливания); повышенная чувствительность к компонентам препарата; повышенная чувствительность к цетиризину и другим производным пиперазина, аминофиллину или этилендиамину. Не рекомендуется назначать таблетки Атаракс пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, а также с нарушением всасывания глюкозы и галактозы, т.к. в состав таблеток входит лактоза.
С осторожностью следует назначать препарат при миастении, гиперплазии предстательной железы с клиническими проявлениями, затруднении мочеиспускания, запорах, при повышении внутриглазного давления, деменции, склонности к судорожным припадкам; при предрасположенности к развитию аритмии; при одновременном применении препаратов, обладающих аритмогенным действием; одновременно с другими средствами, угнетающими ЦНС, или холиноблокаторами (требуется снижение дозы). Требуется снижение дозы препарата у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой и средней степени, с печеночной недостаточностью, у пациентов пожилого возраста при снижении клубочковой фильтрации.
Дозировка
Препарат принимают внутрь.
Для симптоматического лечения зуда детям в возрасте от 12 мес до 6 лет препарат назначают в суточной дозе 1-2.5 мг/кг массы тела в несколько приемов; детям в возрасте старше 6 лет - в дозе 1-2 мг/кг/сут в несколько приемов.
Для премедикации детям препарат назначают в дозе 1 мг/кг массы тела за 1 ч до операции, а также дополнительно в ночь перед операцией.
Взрослым для симптоматического лечения тревоги назначают в дозе 25-100 мг/сут в несколько приемов в течение дня или на ночь. Средняя доза составляет 50 мг/сут (12.5 мг утром, 12.5 мг днем и 25 мг на ночь). При необходимости доза может быть увеличена до 300 мг/сут.
Для симптоматического лечения зуда начальная доза составляет 25 мг, в случае необходимости доза может быть увеличена в 4 раза (по 25 мг 4 раза/сут).
Максимальная разовая доза не должна превышать 200 мг, максимальная суточная доза составляет не более 300 мг.
У пациентов пожилого возраста начальную дозу следует уменьшить в 2 раза.
Пациентам с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени тяжести, а также с печеночной недостаточностью необходимо снижение дозы.
Побочные действия
Побочные эффекты, связанные с антихолинергическим действием: редко (в основном у пациентов пожилого возраста) - сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, нарушение аккомодации.
Со стороны ЦНС: сонливость, общая слабость (особенно в начале лечения), головная боль, головокружение. Если слабость и сонливость не исчезают через несколько дней от начала терапии, дозу препарата необходимо уменьшить. Очень редко (при значительной передозировке) - тремор, судороги, дезориентация.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, изменения функциональных проб печени.
При применении препарата в рекомендуемых дозах не отмечалось клинически значимого угнетения дыхания. Непроизвольная двигательная активность (в т.ч. очень редкие случаи тремора и судорог), дезориентация наблюдались при значительной передозировке.
Побочные эффекты, наблюдающиеся при приеме препарата Атаракс, как правило, слабо выражены, преходящи и исчезают через несколько дней от начала лечения или после уменьшения дозы.
Передозировка
Симптомы: усиление антихолинергических эффектов, угнетение или парадоксальная стимуляция ЦНС, тошнота, рвота, непроизвольная двигательная активность, галлюцинации, нарушение сознания, аритмия, артериальная гипотензия; редко - тремор, судороги, дезориентация, которые возникают при значительной передозировке.
Лечение: если спонтанная рвота отсутствует, необходимо вызвать ее искусственным путем или провести промывание желудка. Проводят общие мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций организма, и мониторное наблюдение за пациентом до исчезновения симптомов интоксикации в последующие 24 ч.
В случае необходимости получения вазопрессорного эффекта назначается норэпинефрин или метараменол. Не следует применять эпинефрин. Специфического антидота не существует. Применение гемодиализа неэффективно.
Лекарственное взаимодействие
Атаракс потенцирует действие препаратов, угнетающих ЦНС, таких как опиоидные анальгетики, барбитураты, транквилизаторы, снотворные препараты, этанол (при комбинациях требуется индивидуальный подбор доз препаратов).
Атаракс при одновременном применении препятствует прессорному действию эпинефрина (адреналина) и противосудорожной активности фенитоина, а также препятствует действию бетагистина и блокаторов холинэстеразы.
При одновременном применении Атаракс не влияет на активность атропина, алкалоидов белладонны, сердечных гликозидов, гипотензивных средств, блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов.
Следует избегать совместного назначения Атаракса с ингибиторами МАО и холиноблокаторами.
Гидроксизин является ингибитором изофермента CYP2D6 и при применении в высоких дозах может быть причиной взаимодействия с субстратами CYP2D6. Поскольку гидроксизин метаболизируется в печени, можно ожидать увеличения его концентрации в крови при совместном назначении с ингибиторами печеночных ферментов.
Особые указания
При необходимости проведения аллергологических тестов прием Атаракса следует прекратить за 5 дней до исследования.
Пациентам, принимающим Атаракс, следует воздерживаться от употребления алкоголя.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Пациенты, принимающие Атаракс, при необходимости управления автомобилем и механизмами, должны быть предупреждены о том, что препарат может влиять на концентрацию внимания и скорость психомоторных реакций.
Беременность и лактация
Атаракс противопоказан к применению при беременности, в период родовой деятельности.
При необходимости применения Атаракса в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.
Применение в детском возрасте
Для симптоматического лечения зуда детям в возрасте от 12 мес до 6 лет препарат назначают в суточной дозе 1-2.5 мг/кг массы тела в несколько приемов; детям в возрасте старше 6 лет - в дозе 1-2 мг/кг/сут в несколько приемов.
Для премедикации детям препарат назначают в дозе 1 мг/кг массы тела за 1 ч до операции, а также дополнительно в ночь перед операцией.
При нарушениях функции почек
Пациентам с почечной недостаточностью средней и тяжелой степени тяжести необходимо снижение дозы.
При нарушениях функции печени
Пациентам с печеночной недостаточностью необходимо снижение дозы.
Применение в пожилом возрасте
Требуется снижение дозы препарата у пациентов пожилого возраста при снижении клубочковой фильтрации.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
Условия и сроки хранения
Препарат следует хранить в недоступном для детей, сухом месте при температуре не выше 25°С. Срок годности - 5 лет.
Лекция для врачей "Усиливаем терапевтические эффекты антидепрессантов". Лекцию для врачей проводит врач-психиатр, психотерапевт, врач высшей категории, профессор, доктор медицинских наук Дробижев Михаил Юрьевич
Лекция для врачей "Как избавиться от трещин на пятках раз и навсегда? Трещины на пятках до и после 50 лет. Средства для лечения кератодермии". Лекцию для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог, сертифицированный тренер по инъекционным и лазерным методикам в косметологии Амина Сергеевна Пирманова
Дополнительный материал
Кератозы (keratoses; от греч. keras, род. падеж keratos - рог, роговое вещество + -osis).
Описаны синдромы с поражением кожных покровов, характеризующимся нарушением процессов ороговения.
Кератодермии - группа дерматозов, характеризующихся нарушением процессов ороговения - избыточным рогообразованием преимущественно в области ладоней и подошв.
По происхождению различают приобретенные и наследственные кератозы.
По клинической картине выделяют:
- диффузные кератозы, характеризующиеся поражением обширных зон или всей кожи;
- фолликулярные кератодермии, отличающиеся нарушением ороговения главным образом в области устьев волосяных фолликулов (фолликулярный гиперкератоз) и диссеминированным характером поражения;
- бородавчатые кератозы, при которых роговые наслоения имеют вид бородавчатых разрастаний;
- кератодермии с преимущественным поражением кожи ладоней и подошв;
- многоформные кератозы, при которых очаги избыточного ороговения кожи обычно сочетаются с поражением нервной и костной системы, слизистых оболочек, изменениями ногтей, волос, зубов и др.
Диффузные кератозы наследственного генеза - ихтиоз проявляются обычно при рождении ребенка или в раннем детском возрасте. Кожа покрывается множественными, различной толщины чешуйками от сероватого до темно-коричневого или грязно-серого цвета, напоминающими иглы ежа, кожу крокодила, змеи или панцирь черепахи. Заболевания отличаются длительным течением. Нередко диффузные кератозы сочетаются с поражением внутренних органов, нервной и эндокринной систем (см. Шегрена-Ларссона синдром, Полиневропатии).
Диффузный кератоз, напоминающий ихтиоз, может быть приобретенным. Так, диффузное шелушение, чрезмерная сухость кожи, особенно разгибательных поверхностей конечностей, спины, возможны при гиповитаминозе А, С, злокачественных новообразованиях внутренних органов, лимфогранулематозе, раке молочной железы; при таких тяжелых заболеваниях, как саркоидоз и лепра. В старческом возрасте диффузное шелушение кожи, наиболее выраженное на разгибательных поверхностях конечностей, спине, пояснице, может быть результатом сенильных изменений кожи. Диффузное шелушение отмечается также при глютеновой болезни ( при этом выраженная сухость кожи сочетается с нарушением ее пигментации (дисхромия кожи), дистрофией ногтей и волос.
Фолликулярные кератозы. Наиболее часто встречаются волосяной лишай, Девер- жи болезнь и монилетрикс. Волосяной лишай наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется обычно в детском и юношеском возрасте. На коже разгибательных поверхностей конечностей, спины, живота возникают многочисленные, красноватого цвета или цвета нормальной кожи, изолированные, мелкие, покрытые роговыми чешуйками узелки, в центре которых часто находятся скрученные волоски. При поглаживании такая кожа производит впечатление терки. Субъективные ощущения отсутствуют. Течение заболевания хроническое, обострения отмечаются зимой. Клиническая картина наиболее выражена в период полового созревания, затем симптомы ослабевают.
Фолликулярный гиперкератоз может сочетаться с атрофическими изменениями кожи при червеобразной атрофодермии или с образованием вегетирующих разрастаний при Дарье болезни и болезни Кирле, при проникающем гиперкератозе. Генез болезни Кирле не установлен; определенное значение в ее развитии придают наследственным факторам, нарушению углеводного и жирового обмена, поражению печени. Заболевание проявляется в детском и среднем возрасте. Характерно образование на коже тыла кистей и стоп, реже - туловища мелких конусовидных сероватого цвета узелков с ороговевшей бородавчатой поверхностью и ободком красновато-фиолетового цвета; узелки располагаются диссеминированно или линейно. Постепенно они увеличиваются в размере, покрываются плотно сидящими корками и при слиянии образуют бородавчатые, краснобурого цвета, округлые или полициклические бляшки, возвышающиеся над поверхностью кожи. Бляшки покрыты ороговевающими корками и чешуйками; при их удалении обнажаются кратерообразные кровоточащие углубления, заживающие рубцами.
Бородавчатые кератозы - большая группа заболеваний, к которым относятся бородавчатые невусы, кожный рог и др. Они могут развиваться под воздействием следующих факторов:
- лучевых (лучевой кератоз);
- химических (мышьяковистый кератоз);
- механических (омозолелость).
Профессиональные бородавчатые кератозы обычно возникают на открытых участках кожи, чаще - рук;
например:
- у врачей-рентгенологов, рентгенотехников через 20-25 лет работы от длительного, хотя и в малых дозах, лучевого воздействия, особенно при недостаточной защите, на коже тыла кистей могут появиться сухие плотные роговые бородавчатые наросты желтовато-серого цвета с трещинами;
- у рабочих, длительно контактирующих со смолой, песком, каменноугольным маслом, нефтью, гудроном, на кистях развиваются кератозы в виде плотных бляшек с бородавчатыми разрастаниями; на ладонях образуются диффузные роговые наслоения значительной толщины, с глубокими трещинами; на коже лица, предплечий, шеи - роговые бляшки и шипики, постепенно увеличивающиеся в размерах; в дальнейшем на отдельных участках кожи может развиться кожный рог, плоскоклеточный рак - так наз. рак трубочистов, дегтярный и пековый рак.
У лиц пожилого возраста часто появляется старческий кератоз - предраковое изменение кожи, иногда переходящее в рак кожи, представляющий собой плоские, резко ограниченные, сухие или жирные, желто-коричневого цвета бляшки диаметром 1-2 см, плотно спаянные с подлежащими тканями; возникают на носу, щеках, шее, в области лба и висков.
Кератодермии. Существует два основных варианта кератодермий:
- диффузный, характеризующийся сплошным поражением кожи ладоней и подошв;
- очаговый, при котором участки избыточного ороговения располагаются в виде островков, линейно, точечно, но не покрывают кожу ладоней и подошв сплошь.
К диффузным кератодермиям относятся следующие заболевания:
- кератодермия Унны-Тоста;
- кератодермия Меледа;
- кератодермия Папийона-Лефевра;
- мутилирующая кератодермия;
- синдромы, включающие диффузную кератодермию как один из основных симптомов:
1) синдром Рихнера-Ханхарта;
2) синдром Фишера;
3) синдром Бека;
4) синдром Хоуэла-Эванса (I вариант);
- склероатрофический и кератодермический генодерматоз.
Кроме того, диффузная кератодермия может быть одним из симптомов (обычно не основным) при следующих заболеваниях наследственного генеза:
- красном отрубевидном волосяном лишае;
- фолликулярном кератозе Морроу-Брука;
- недержании пигмента;
- пахидермопериостозе Турена-Соланта-Голе;
- врожденной пахионихии;
- синдроме Сименса;
- синдроме Шеффера;
- ихтиозе;
- гидротической эктодермальной дисплазии;
- болезни Дарье;
- синдроме Ван-Богарта-Озе.
Диффузные кератодермии
Кератодермия Унны-Тоста (син.: врожденный ихтиоз ладоней и подошв; врожденная ладонно-подошвенная кератома; синдром Унны-Тоста) наследуется аутосомно-доминантно. Характеризуется диффузным избыточным ороговением кожи ладоней и подошв (иногда только подошв), которое развивается на 1-2 году жизни, начинаясь с легкого утолщения кожи ладоней и подошв. Роговые наслоения гладкие, желтоватого цвета. Иногда их резко очерченный край окружен полосой эритемы. Отмечается локальный гипергидроз. Могут образоваться глубокие трещины. Очень редко поражение выходит за пределы ладоней и подошв на тыльную поверхность запястий или тыльную поверхность пальцев. Гиперкератотическая поверхность гладкая или как бы истыкана, изборождена глубокими, болезненными трещинами. Могут отмечаться пальцы в виде «барабанных» палочек с утолщением и деформацией ногтей, клинодактилией.
Ряд авторов выявили при рентгенологическом исследовании костей остеопороз и атрофию фаланг, подвывихи и деформирующий артроз межфаланговых суставов кистей и стоп. Возможно поражение ногтей (утолщение). Зубы и волосы нормальные. Иногда кератодермия Унны-Тоста сочетается с липомами, олигофренией, кератитом.
Гистологически обнаруживают:
- выраженный гиперкератоз;
- гранулёз;
- акантоз;
- небольшие воспалительные инфильтраты в сосочковом слое дермы.
Дифференциальный диагноз. Заболевание надо дифференцировать от кератодермий других типов:
- от кератодермии Меледа эта форма отличается:
1) типом наследования (аутосомно-доминантный);
2) ранним развитием заболевания (на 1-2 году жизни ребенка, а не к 15-20 годам, как кератодермия типа Меледа);
3) отсутствием, как правило, распространения поражения за пределы ладоней и подошв, что характерно для кератодермии Меледа;
4) возможными поражениями костной ткани кистей и стоп, чего не наблюдается при кератодермии Меледа;
- от склероатрофического и кератодермического генодерматоза эта форма отличается отсутствием:
1) поражений кожи склероатрофического характера;
2) гипоплазии ногтей.
Кератодермия Меледа (keratodermia Меlеdа) (син.: болезнь Меледа; врожденная прогрессирующая акрокератома; ладонно-подошвенный трансградиентный кератоз Сименса; наследственный ладонно-подошвенный прогредиентный кератоз Когоя) наследуется аутосомно-рецессивно. Характеризуется толстыми желто-коричневого цвета роговыми наслоениями (твердыми неровными или в виде компактных пластин) с глубокими трещинами. По периферии очага поражения видна фиолетово-лиловая кайма шириной несколько миллиметров. Выражен локальный гипергидроз, в результате чего по-верхность пораженных участков слегка влажная, с черными точками (выводные протоки потовых желез). Гиперкератоз с ладоней и подошв переходит на тыльную поверхность кистей и стоп, предплечья и голени. Наблюдается кератоз в зоне локтевых и коленных суставов. Заболевание может развиться к 15-20 годам. Ногти утолщаются, деформируются.
Гистологически выявляют гиперкератоз, иногда акантоз, в сосочковом слое дермы - хронический воспалительный инфильтрат.
Кератодермия Папийона-Лефевра (син.: ладонно-подошвенный гиперкератоз с периодонтитом) наследуется аутосомно-рецессивно. Заболевание проявляется на 2-3 году жизни в виде роговых наслоений (скорее - эритемато-сквамозных поражений), возникающих на ладонях и подошвах, иногда распространяющихся на тыльную поверхность кистей и стоп, область коленных суставов. Характерны гипергидроз ладоней и подошв, изменения зубов (аномалии прорезывания молочных и постоянных зубов с развитием кариеса, гингивита, быстро прогрессирующего парадонтоза с преждевременным выпадением зубов).
Гистологически выявляют:
- утолщение всех слоев эпидермиса, особенно рогового;
- в дерме - незначительные клеточные скопления лимфоцитов и гистиоцитов.
Дифференциальный диагноз. Определяющим моментом является характерная патология зубов, не встречающаяся при других формах наследственных диффузных кератодермий.
Мутилирующая кератодермия (keratodermia mutilans) (син.: синдром Фонвинкеля; наследственная мутилирующая кератома) - разновидность диффузной кератодермии, наследуемая аутосомно-доминантно. Развивается на 2-м году жизни, характеризуется диффузными роговыми наслоениями на коже ладоней и подошв с гипергидрозом. Патологический процесс постепенно приводит к формированию шнуровидных борозд на пальцах, контрактур и спонтанной ампутации пальцев. На тыльной поверхности кистей, а также в области локтевых и коленных суставов выражен фолликулярный кератоз. Ногтевые пластины типа часовых стёкол. Характерен гипогонадизм. Возможно сочетание кератодермии с рубцовым облысением, потерей слуха, пахионихией и околосуставными невусами на пальцах рук.
Гистологически выявляют:
- мощный гиперкератоз;
- гранулез;
- акантоз;
- в дерме - небольшие воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и гистиоцитов.
Дифференциальный диагноз. При дифференциации мутилирующей кератодермии от других форм диффузных кератодермии следует учитывать прежде всего эффект мутиляции, не характерный для других форм.
Проводя дифференциальную диагностику всех форм диффузной кератодермии, необходимо помнить, что она может быть одним из основных симптомов ряда наследственных синдромов.
Синдром Рихнера-Ханхарта (syndromus Richner-Hanhart) - аутосомнорецессивный наследственный симптомокомплекс. Помимо диффузного ладонноподошвенного кератоза, развивающегося в третьем десятилетии жизни и особенно выраженного на кончиках пальцев (без явлений гипергидроза), заболевание клинически характеризуется:
- отставанием в физическом и психическом развитии;
- врожденной катарактой;
- складчатым языком;
- недоразвитием лицевого скелета.
Синдром Бека наследуется предположительно аутосомнодоминантно. Кроме диффузного ладонно-подошвенного кератоза в сочетании с гипергидрозом, характеризуется аномалиями развития зубов (а не периодонтитом, как при кератодермии Папийона-Лефевра) и преждевременным поседением.
Синдром Фишера (syndromus Fisher) наследуется аутосомно-доминантно. Кроме диффузной кератодермии с гипергидрозом, развивающейся в раннем детском возрасте, при синдроме Фишера наблюдается:
- своеобразное поражение ногтей (вначале по типу онихогрифоза, к которому затем присоединяется онихолизис);
- поредение волос в области волосистой части головы, бровей, ресниц;
- изменения костей фаланг с образованием палицеобразных утолщений в их концевых отделах.
Возможны нарушения функции щитовидной железы.
Синдром Хоуэла-Эванса (syndromusHowel-Evans) наследуется аутосомнодоминантно. Различают два варианта его развития:
- в возрасте до 1 года - в виде диффузной кератодермии;
- в возрасте 5-15 лет - в виде островковой кератодермии.
И тот, и другой вариант кератодермии сочетается с раком пищевода, развивающимся обычно в четвертом-пятом десятилетии жизни.
Склероатрофический кератодермический генодерматоз (geno- dermatosis scleroatroficans et ceratodermikus). Заболевание наследуется аутосомно-доминантно. Характеризуется диффузными склероатрофическими изменениями кожи конечностей (от эритроцианоза с атрофией до склеродактилии, но без синдрома Рейно). Ногтевые пластины - в состоянии гипоплазии различной степени: от образования продольного желоба с разрушением свободного ногтевого края до тотальной аплазии. Возможны коилонихия, платонихия, лейконихия. Характерна также диффузная керато- дермия средней степени выраженности, не переходящая на кожу запястий и в области пяточного (ахиллова) сухожилия. Указанные изменения кожи возникают сразу после рождения и постепенно усиливаются с возрастом. Отмечена склонность к развитию злокачественных новообразований внутренних органов (сквамозно-клеточная карцинома).
Гистологически выявляют:
- атрофические изменения эпидермиса и дермы;
- ортокератотический гиперкератоз;
- небольшой инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, в сосочковом слое дермы.
Дифференциальный диагноз. Заболевание следует дифференцировать от диффузной склеродермии и кератодермии Унны-Тоста.
От склеродермии заболевание отличается:
- отсутствием синдрома Рейно;
- проявлением первых признаков заболевания сразу после рождения;
- отсутствием поражения кожи лица, туловища, слизистых оболочек, суставов, внутренних органов, характерного для диффузной склеродермии;
- наличием гипоплазии ногтей и кератодермии, которые обычно не наблюдаются при склеродермии.
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду, что диффузная кератодермия может быть также одним из симптомов (обычно не основным) при наследственных заболеваниях.
Красный отрубевидный волосяной лишай. При этом заболевании ладонно-подошвенный кератоз отличается пластинчатым характером шелушения и красновато-желтоватым цветом эритемы, на фоне которой он формируется.
Дифференциальный диагноз. Основным дифференциально-диагностическим признаком в отношении наследственных кератодермий служат проявления фолликулярного кератоза на коже туловища и конечностей, обычно доминирующие в клинической картине.
Фолликулярный кератоз Морроу-Брука проявляется сухостью кожи ладоней и подошв, которая на высоте заболевания переходит в резко выраженную кератодермию. Помимо этого, основным проявлением заболевания является диссеминированный фолликулярный кератоз кожи туловища и волосистой части головы.
Врожденная пахионихия, так же как и многоформный кератоз Сименса и синдром Шефера, при котором диффузная кератодермия является одним из симптомов, характеризуется, кроме того, пахионихией, лейкокератозом слизистых оболочек, фолликулярным кератозом туловища и конечностей, а также рядом других дистрофий.
Недержание пигмента отличается наличием ведущих симптомов нарушения пигментации, помимо явлений кератодермии и фолликулярного кератоза, что особенно характерно для типа Негели, сопровождающегося также аномалиями зубов и гипогидрозом.
При ихтиозе основное проявление - диффузное поражение всего кожного покрова, а поражение ладоней и подошв наблюдается обычно лишь при ламеллярном ихтиозе.
Пахидермопериостаз - наследственный симптомокомплекс, включающий, кроме диффузной кератодермии (только подошв), гиперостоз и гиперплазию кожи конечностей, увеличение сальных желез на коже лба с обвисанием и утолщением век. Пахидермопериостоз может сочетаться с раком легких.
Гидротическая эктодермальная дисплазия - наследственный симптомокомплекс, включающий, помимо диффузного кератоза ладоней и подошв, переходящего на тыльную поверхность кистей и стоп:
- кератоз кожи в области коленных и локтевых суставов;
- гиперпигментацию кожи на этих участках с проявлениями типа черного акантоза в подмышечных впадинах.
В клинической картине доминируют:
- изменения ногтей с явлениями паронихии, которые часто приводят к их полному разрушению;
- алопеция, часто - тотальная (отсутствие волос на голове, в подкрыльцовых впадинах, на лобке).
Болезнь Дарье нередко сопровождается диффузной кератодермией, но при этом в клинической картине обычно доминируют сыпь в виде фолликулярно расположенных папул, покрытых жирными серовато-бурыми корками, и другие проявления заболевания, а также характерные гистологические изменения по типу дискератоза.
Синдром Ван-Богарта-Озе служит проявлением эктодермальной дисплазии и, помимо диффузной кератодермии (ладоней и подошв) с дистрофией ногтевых пластин и акроцианозом, характеризуется дисплазией костей черепа, остеолизом костей конечностей и их укорочением. Возможны также аномалии зубов, дебильность, нарушение зрения, что отличает это состояние от различных вариантов кератодермии.
Наследственные формы диффузных кератодермий следует дифференцировать от следующих приобретенных форм заболеваний.
Симметричная эритематозная кератодермия Бенье развивается в любом возрасте, обычно после перенесенных тяжелых заболеваний или повреждений нервной системы. Заболевание расценивают как трофоневроз. При этом на несколько покрасневшей коже ладоней и подошв, а также тыльных поверхностях кистей и стоп на фоне растрескавшейся кожи появляются плотно прилегающие, крупнопластинчатые, беловатые чешуйки. На предплечьях, голенях, реже на плечах и бедрах кожа сухая, слегка шелушится.
Климактерическая кератодермия Хакстхаусена наблюдается у женщин в климактерическом периоде. Заболевание обусловлено эстрогенной недостаточностью и расстройствами функции щитовидной железы. Обычно оно развивается у женщин, страдающих ожирением, гипертонией, деформирующим артритом, и характеризуется избыточными роговыми наслоениями на коже ладоней и подошв, особенно выраженными по краю пяток.
Синдром Валавсека - проявление сирингомиелии в виде диффузной кератодермии с ониходистрофией и изменением пальцев по типу барабанных палочек. Признаки сириногомиелии в этом случае являются решающими при дифференциальной диагностике синдрома и наследственных кератодермий.
Инфекционные кератодермии развиваются при лепре, сифилисе, гонорее и сопровождаются комплексом других симптомов, специфичных для этих инфекций и являющихся решающим при дифференциальной диагностике. При ладонноподошвенном папулезном сифилиде в процессе эволюции могут возникнуть кератотические наслоения серовато-желтого цвета размером от 2 мм до 3 см в поперечнике. Иногда появляются более крупные гиперкератотические образования в виде бляшек.
Дифференциальный диагноз:
- мозоли;
- омозолелости;
- красный плоский лишай;
- псориаз;
- бородавки;
- наследственная кератодермия.
Экзогенные кератодермии диффузного характера могут развиться при длительном контакте с мышьяком (мышьяковистая кератодермия); при этом обычно на коже туловища наблюдается диффузная и мелкоточечная гиперпигментация. Могут наблюдаться также признаки отравления мышьяком (диспепсические явления, конъюнктивит). Диффузная кератодермия (чаще ладоней) наблюдается при работе с холодной водой, выполняемой незащищенными руками на холоде (например, в рыбной промышленности), а также при длительном контакте со смолой, нефтью, гудроном. В этом случае определяющими критериями дифференциальной диагностики являются время возникновения начальных проявлений заболевания и анамнестические данные (указанием контакта с раздражителями).
Тилотическая экзема, ладонно-подошвенный псориаз, микоз стоп. Эти заболевания, помимо роговых наложений, отличают характерные для них клинические признаки:
- везикулы, хотя и единичные при экземе;
- папулы-бляшки с характерной триадой и своеобразным поражением ногтей, суставов при псориазе;
- воспалительные явления и обнаружение возбудителя при микозах стоп.
Наследственные формы очаговой кератодермии следует дифференцировать от следующих кератозов приобретенного характера:
- папилломатозного порокератоза ладоней и подошв Манту;
- краевой кератодермии ладоней Рамос-и-Сильвы;
- идиопатического кератоза;
- инфекционной кератодермии;
- подошвенных бородавок;
- омозолелостей.
Проводят также дифференциацию от некоторых форм дерматозов, симулирующих очаговую кератодермию:
- красного плоского лишая;
- папулезного сифилида (ороговевающего).
Диссеминированная пятнистая кератодермия Бушке-Фишера (keratodermia maculosa disseminata Bushke-Fischer) (син.: наследственная ладонно-подошвенная рассеянная кератома; рассеянный точечный кератоз Бушке-Фишера) наследуется аутосомно-доминантно. Заболевание проявляется в юношеском возрасте. На коже ладоней, подошв, пальцев возникают мелкие внутрироговые «жемчужины», превращающиеся в роговые, плотные, коричневые пробки диаметром до 1 см с кратерообразными краями. Очаги поражения не сливаются. После отторжения роговых пробок остаются кратерообразные углубления с роговыми стенками. Иногда они покрываются твердыми корками и становятся бугристыми. Потоотделение не нарушено.
Гистологически выявляют ограниченный гиперкератоз с конусовидными пробками и проникающими в них клеточными структурами, гранулез; шиповатый слой слегка утолщен. В дерме воспалительная инфильтрация практически не развивается. Встречаются многочисленные скопления гистиоцитов и фибробластов в верхних слоях дермы.
Дифференциальный диагноз. Заболевание следует отличать от:
- рассеянной кератодермии Брауэра;
- перипорального кератоза Ганса;
- акрокератоэластоидоза.
При этом необходимо иметь в виду образование роговых кратеров на местах массивных, порой бугристых роговых пробок и результаты гистологических исследований (глубоко внедряющиеся конусовидные пробки с проникающими в них клеточными структурами, типичные для кератодермии Бушке-Фишера и не характерные для других форм кератодермий). Не наблюдаются также паракератоз, свойственный кератодермии Брауэра, и гибель эластической ткани, характерная для акроэластоза.
Рассеянная кератодермия Брауэра (keratodermia disseminata Brauer) (син.: невиформная рассеянная наследственная кератома) наследуется аутосомно-доминантно. По клинической картине эта форма кератодермии очень близка к диссеминированной пятнистой кератодермии Бушке-Фишера, и многие авторы считают их идентичными; однако другие отстаивают ее самостоятельность.
Клиническая картина этой формы кератодермии характеризуется образованием многочисленных роговых (паракератотических) наложений различной величины (диаметр от нескольких миллиметров до 1,5-2 см), окруженных роговым валиком. Центральная (пара- кератотическая) часть крошится, выпадает. По мере ее выпадения вновь продуцируются новые рыхлые роговые массы. Заболевание выявляется во втором десятилетии жизни.
Дифференциальный диагноз. Заболевание следует отличать от:
- акрокератоэластоидоза;
- кератодермии Бушке-Фишера;
- кератоза перипорального Ганса.
При дифференциации от акрокератоэластоза необходимо иметь в виду образование крошащихся паракератотических масс в центре очагов ороговения, характерных лишь для кератодермии Брауэра, и своеобразные гистологические признаки: паракератоз - в центре очага с гиперкератозом в краевой зоне, а в дерме - умеренно выраженный воспалительный инфильтрат, что не свойственно другим перечисленным кератодермиям из этой группы.
Перипоральный кератоз Ганса (keratosisperiporalis Gans). Характер наследования заболевания не установлен. Некоторые авторы относят этот кератоз к позднему невусу. По клинической картине кератоз Ганса очень близок к рассеянной керато- дермии Брауэра и пятнистой диссеминированной кератодермии Бушке-Фишера. Характеризуется образованием участков гиперкератоза около устьев потовых желез на ладонях и подошвах с воронкообразными углублениями, заполненными роговыми пробками, а также ладонно-подошвенным гипергидрозом.
Гистологически выявляют:
- гиперкератоз вокруг устьев выводных протоков потовых желез;
- атрофию прилегающего эпидермиса;
- истончение сосочкового слоя дермы.
Дифференциальный диагноз:
- кератодермия Бушке-Фишера;
- рассеянная кератодермия Брауэра;
- акрокератоэластоидоз Косты, для которого характерны мелкие (до 3 мм) роговые папулы ярко-желтого цвета (при диаскопии элементов).
Гистологически обнаруживают расширение сосудов дермы и разрушение эластической ткани, не наблюдающиеся при перипоральном кератозе Ганса. Не отмечается также преимущественной локализации гиперкератоза в устьях потовых желез, как при перипоральном кератозе.
Акрокератоэластоидоз Косты (akrokeratoelastoidosis Costa). Тип наследования заболевания не уточнен. Оно возникает только у женщин в возрасте 18-20 лет, характеризуется появлением на кистях (сгибательные поверхности пальцев, ладони) и стопах множественных, расположенных группами роговых папул овальной или полигональной формы, диаметром до 3 мм, с шероховатой поверхностью и вдавлением в центре желтовато-белого цвета. Элементы почти не возвышаются над уровнем кожи. Их можно скорее прощупать, нежели увидеть. При диаскопии отчетливо выявляется желтизна элементов. Характерен гипергидроз ладоней и подошв.
Гистологически обнаруживают:
- умеренно выраженный гиперкератоз;
- гранулез;
- акантоз;
- в дерме - расширение сосудов, гибель эластических волокон.
Дифференциальный диагноз:
- кератодермия Буссе-Бушке;
- рассеянной кератодермии Брауэра;
- перипорального кератоза Ганса.
Необходимо учитывать желтый цвет элементов, усиливающийся при диаскопии, уровень их залегания (почти не выступают над кожей) и характерные гистологические признаки: умеренно выраженный гиперкератоз, гранулез, акантоз, дистрофические изменения и гибель эластической ткани, что не характерно для перечисленных форм кератодермии.
Некоторые авторы оспаривают правомерность выделения этого заболевания как самостоятельной единицы.
Ограниченная очаговая кератодермия Брюнауэра-Франческетти (keratodermia circumcripta Brunauer-Franceschetti) - заболевание предположительно аутосомно-рецессивного типа наследования. Характеризуется развитием в детском возрасте гиперкератотических очагов на участках кожи, подвергающихся давлению (подошвы, пальцы, ладони). Возможны ониходистрофия, лейкоплакия слизистой оболочки полости рта, скротальный язык, у некоторых больных - дистрофия роговицы, олигофрения.
От кератодермии Бушке-Фишера эта форма отличается отсутствием кратерообразных роговых пробок, наличием лейкоплакии слизистой оболочки полости рта, скротального языка. Именно наличие скротального языка является наиболее достоверным признаком, позволяющим отличить данное заболевание от других разновидностей очаговых кератодермии.
Для синдромов поликератоза Ядассона-Левандовского, Шефера, Сименса характерен более широкий спектр дистрофий.
Линейная кератодермия Фукса (keratodermia linearis Fuchs) - заболевание наследуется аутосомно-доминантно. Характеризуется наличием островков роговых наслоений вытянутой (линейной) формы в виде гребней, локализующихся на коже ладоней и подошв вдоль сухожильных влагалищ, причем рисунок поражения у родственников схож. Роговые образования выступают над уровнем кожи на 5-10 мм. Поверхность их покрыта трещинами. Возможны явления лейкокератоза на слизистых оболочках.
Гистологически выявляют:
- утолщение всех слоев эпидермиса, особенно рогового;
- в дерме - незначительные скопления лимфоцитов и гистиоцитов.
Дифференциальный диагноз. Очаговые наследственные кератодермии следует отличать от:
- синдрома Брюнауэра, при котором, кроме линейной кератодермии, наблюдается шпилевидное нёбо, возможны лейкокератоз, гипергидроз, клинодактилия;
При явлениях множественного точечного кератоза ладоней и подошв, сливающихся в диффузные или линейные очаги, при дифференциальной диагностике также необходимо иметь в виду диссеминированную кератодермию с дистрофией роговицы Фукса. Заболевание начинается в возрасте 12-15 лет. Кожные изменения и поражение роговицы (кератит) развиваются одновременно.
Очень близок к этому состоянию синдром Шпанланга-Таппейнера, характеризующийся ладонно-подошвенным кератозом в виде множественных мелких очагов на ладонях и сгибательной поверхности пальцев рук, а также диффузным кератозом на подошвах с гипергидрозом в сочетании с алопецией (тотальной или очаговой) и кератитом.
Фолликулярный шиловидный подрывающий кератоз Сименса может сопровождаться очаговой кератодермией в виде лентовидных болезненных участков ороговения на ладонях, а также островков ороговения на ладонях и подошвах типа омозолелостей.
Клиническая картина. Ведущим симптомом является поражение кожи туловища, лица, волосистой части головы по типу фолликулярного атрофирующего кератоза, что и определяет диагноз.
Бородавчатый акрокератоз Хопфа. Сыпь локализуется в основном на тыльной поверхности кистей, разгибательных поверхностях конечностей; кожа ладоней и подошв вовлекается в процесс лишь при значительной выраженности процесса, что и может явиться важным критерием в дифференциальной диагностике с различными видами очаговой кератодермии. Высыпания не имеют вида роговых жемчужин, а напоминают бородавки без кратерообразных углублений, отчетливо выступают над кожей.
Синдром Варденбурга-Клейна. Своеобразная очаговая кератодермия в виде межпальцевого гиперкератоза на верхних и нижних конечностях наблюдается при наследственном симптомокомплексе, при котором доминируют другие симптомы:
- генерализованный гипертрихоз;
- преждевременное поседение;
- дисхромия кожи, -
в сочетании с аномалиями развития внутренних органов (сердце), нервной системы и др., что и отличает это патологическое состояние от других наследственных симптомо- комплексов с явлениями кератоза.
Синдром Хоуэла-Эванса (II вариант). Очаговые кератодермии необходимо дифференцировать также от синдрома Хоуэла-Эванса (II вариант), при котором наблюдается сочетание кератодермии с раком пищевода.
Синдром Грейтера (син.: прогрессирующая наследственная кератодермия; наследственный прогрессирующий кератоз конечностей Грейтера) наследуется аутосомно-доминантно. Заболевание проявляется с младенческого возраста, характеризуется гиперкератозом кожи ладоней и подошв в виде роговых узелков, склонных к слиянию, распространяющихся на тыльную поверхность кистей и стоп. Кроме керато- дермии, для синдрома Грейтера характерны:
- лейкокератоз губ;
- пойкилодермия лица и конечностей в виде мелких очагов гиперпигментации, атрофии, шелушения (пойкилодермия).
Дифференциальный диагноз. Во многих случаях должна быть проведена дифференциальная диагностика очаговых кератодермий и ряда приобретенных кератозов. В частности, кератодермию Брауэра, Бушке-Фишера и перипоральный кератоз Хопфа отличают от папилломатозного порокератоза ладоней и подошв Манту - кератоза неизвестной этиологии, развивающегося у пожилых людей и имеющего весьма сходную с кератодермией Бушке-Фишера клиническую картину, характеризующуюся безболезненными папилломатозными полупрозрачными разрастаниями типа роговых жемчужин на коже ладоней и подошв, в центре которых имеются точечные углубления. Процесс протекает медленно, иногда самопроизвольно разрешается, после него остаются рубцы. Определяющим критерием дифференциальной диагностики является время развития первых признаков заболевания.
Многие авторы считают эти заболевания тождественными. Гистологическая картина также сходная.
Краевая кератодермия ладоней Рамос-и-Сильвы развивается у лиц, у которых имеются злокачественные новообразования внутренних органов, артриты и половые расстройства. Характеризуется кератотическими наложениями по краю ладонных поверхностей.
Идиопатический кератоз (син.: симметричный кератоз ладоней и подошв взрослых; эссенциальный тилез) возникает в период полового созревания или позднее, чему способствуют акроцианоз, потливость, эндокринные нарушения. Характеризуется островками роговых наложений в области пяток, над головками плюсневых костей, а также на сгибательных поверхностях пальцев кистей и стоп. Нередко на протяжении нескольких лет появлению кератоза предшествуют краснота и шелушение кожи ладоней и подошв.
Дифференциальный диагноз. Инфекционные кератодермии, в частности, возникающие при гонорее, также могут иметь островковый характер. При этом роговые наслоения могут принимать форму рога, но чаще это мозолевидные роговые узелки, покрытые серовато-белым или грязно-желтыми корками и расположенные на инфильтрированном основании. Они локализуются не только и не столько на коже ладоней и подошв, сколько на туловище, лице, конечностях. После удаления роговых масс обнажаются кровоточащие поверхности. Часто в процесс вовлекаются ногти и ногтевые валики, которые покрываются роговыми массами и гипертрофируются. Выявление гонореи в таких случаях служит основой дифференциальной диагностики.
Омозолелости - обычно ограниченные утолщения рогового слоя в зонах наибольшего давления на ладонях и подошвах (могут быть профессиональные у плотников, сапожников, шахтеров, доярок и др., а также при контакте с мышьяком). Цвет роговых наслоений варьирует от желтого до коричневого; они имеют слегка выпуклую форму и без четких границ переходят в окружающую кожу. Гиперкератоз на участке поражения разлитой и не имеет преимущественной локализации в каких-либо структурах кожи.
Подошвенные бородавки могут иметь различную форму:
- в виде мелких единичных роговых узелков с шероховатой поверхностью, похожих на вульгарные бородавки, обычно расположенных в месте перехода кожи свода стопы на пятку;
- в виде роговых выемок, в центральной части которых имеются тонкие папиллома- тозные разрастания, а вокруг - валик гиперкератоза (обычно в зоне выступов подошв);
- в виде омозолелостей (натоптыши) диаметром до нескольких сантиметров.
Характерной особенностью подошвенных бородавок является резкая болезненность.
Очаговую кератодермию иногда могут символизировать проявления сифилиса - роговые папулы на ладонях и подошвах. При дифференциальной диагностике основную роль играют другие признаки (клинические и лабораторные) сифилитической инфекции.
Гистологически обнаруживают специфический инфильтрат в дерме, лежащей в зоне участков ороговения кожи.
При некоторых формах красного плоского лишая папулезные высыпания располагаются на ладонях и подошвах и могут симулировать перипоральный кератоз; однако наличие папул на других участках кожи, типичных для красного плоского лишая, обычно позволяет установить правильный диагноз.
Многоформные кератозы - симптомокомплексы, характеризующиеся сочетанием разнообразных вариантов кератоза кожи и слизистых оболочек. При этом обычно наблюдаются и другие экто- и мезодермальные дефекты: поражение глаз, костной, эндокринной, нервной систем. Описан ряд таких комплексов, основными из которых являются:
Многие авторы считают две последние разновидности вариантами врожденной па- хионихии в связи с незначительностью различия между ними и включают все эти формы в группу поликератозов Турена.
Принципы терапии кератозов
Лечение - главным образом амбулаторное; при распространенных выраженных формах кератодермий отдельные курсы проводят в дерматологическом стационаре. Необходима диета, богатая витаминами А, группы В и жирами. Внутрь назначают:
- витамин А или Аевит;
- аскорбиновую кислоту;
- витамины В2, Б 6.
В общей терапии кератодермии показан Неотигазон; доза препарата зависит от тяжести процесса и составляет 0,3-1 мг/кг веса больного. При отсутствии Неотигазона рекомендуют витамин А в дозе от 100 до 300 000 мг в сутки длительное время.
При мутилирующей форме применение ретинола необходимо сочетать с использованием препаратов, улучшающих периферическое кровообращение (в течение 3-4 недель):
- ксантинола никотинат внутрь - по 0,15 г 3 раза в сутки в течение 3-4 недель;
- или никотиновая кислота внутрь - по 0,05 г 3 раза в сутки после еды в течение 3-4 недель;
- или пентоксифиллин внутрь - по 0,2 г 2 раза в сутки в течение 3-4 недель;
- или Солкосерил в/м 85 мг по 2 мл 1 раз в сутки в течение 3-4 недель.
При кератодермии Папийона-Лефевра применяются антибиотики с обязательной санацией полости рта.
Наружная терапия заключается в использовании мазей с ароматическими ретиноидами, кератолитических и стероидных средств. Применяют общие и местные ванны 37-38°С с крахмалом, пищевой содой или 1-3-процентным раствором хлорида натрия, после чего используют смягчающие мази (двух- или 3-процентную салициловую, двух- или 5-процентную серно-салициловую мази с витамином А) или крем с 5-10-процентным раствором хлорида натрия.
При резко выраженных ладонно-подошвенных кератодермиях показаны горячие содовые ванночки, а затем 10-процентная салициловая мазь, мазь Ариевича или мази с 5-10 % мочевины. Применяют также УФ-облучение в субэритемных дозах. Лечение проводят длительно повторными курсами (1-2 мес.). Небольшие очаги ороговения в косметических целях удаляют с помощью электрокоагуляции, криохирургического метода, иссечения или выскабливания. При приобретенных формах важно устранение причины, вызвавшей кератодермию, что приводит к её излечению.
Эффективность лечения определяется оценкой клинической картины заболевания: если симптомы болезни спадают, значит, лечение проводится верно. Основа лечения возлагается на применение препарата ретинол; однако следует помнить, что большие дозы данного лечебного средства могут приводить к развитию побочных эффектов, например:
- гипервитаминоза А;
- повышения давления спинномозговой жидкости.
Следует отметить, что, несмотря на большие усилия, направленные на лечение от недуга, полного выздоровления больного кератодермией не наступает. Но при правильном и своевременном лечении удается значительно ослабить симптомы заболевания.
Прогноз для жизни благоприятный. Больные старческим кератозом подлежат диспансерному наблюдению у онколога. Больных с длительно существующими приобретенными кератодермиями, при их быстром росте или изъязвлении, следует направить на консультацию к онкологу.
Профилактика приобретенных форм кератодермий включает раннее выявление и устранение воздействия провоцирующих факторов, например, контакта со смазочными маслами.
Лекция для врачей "Как сделать кожу гладкой? Шероховатая кожа: методы борьбы. Эффект шлифовки". Лекцию для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог, сертифицированный тренер по инъекционным и лазерным методикам в косметологии Амина Сергеевна Пирманова
Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование лимфатических узлов". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Общая характеристика лимфатических узлов
Размер: верхние шейные лимфатические узлы наиболее крупные - до 8 мм по короткой оси; остальные группы шейных - до 5 мм по короткой оси. Иные группы (за пределами головы и шеи) - до 1 см по короткой оси
Форма: вытянутая, овальная; не округлая
Эхогенность и эхоструктура: гипоэхогенные +/- эхогенный хилус
ЦДК и ЭД: +/- хиларный кровоток или отсутствие кровотока
Эхоструктура и эхогенность всегда превосходят по диагностической ценности значения размеров лимфоузла!!!
Нормальная эхографическая картина лимфатического узла
Варианты эхографического изображения шейных лимфоузлов
Вытянутая форма
Эхогенный хилус
Минимальный центральный кровоток
Вытянутая форма
Без эхогенного хилуса
+\- центральный кровоток
Типы эхоструктурных изменений лимфатических узлов
I. Лимфаденопатия по отечному \воспалительному типу
A. Лимфаденопатия по отечному типу без усиления кровотока при ЦДК\ЭД
B. Лимфаденопатия по воспалительному типу с усилением кровотока при ЦДК\ЭД (лимфаденит)
II. Лимфаденопатия по гиперпластическому типу
A. Гиперпластическая лимфаденопатия по mts-типу
B. Гиперпластическая лимфаденопатия по лимфопролиферативному типу
Типы васкуляризации лимфатических узлов
1. Хиларный (центральный)
2. Пятнистый (дезорганизованный)
3. Капсулярный (периферический)
4. Смешанный
5. Аваскулярный
Лимфаденопатия по отечному типу без усиления кровотока при ЦДК/ЭД
Лимфаденопатия по отечному типу без усиления кровотока при ЦДК/ЭД
Увеличение толщины гипоэхогенного коркового вещества при нормальных размерах мозгового вещества
Снижение эхогенности коркового вещества \ подчеркнутая корково-мозговая дифференциация
Лимфаденопатия по воспалительному типу с усилением кровотока при ЦДК/ЭД (лимфаденит)
Серошкальные признаки метастазирования в лимфатические узлы
1. Округлая форма узла (отношение короткая ось/длинная ось > 0,5)
2. Отсутствие изображения эхогенного хилуса
3. Общее снижение эхогенности (в сравнении с прилежащими мышцами)
4. Расположение на стороне первичного очага
5. Внутриузловой кистозный некроз
Лимфоузел расценивается как метастатический при обнаружении кистозного некроза, либо наличии комбинации трех иных признаков
Внутриузловой кистозный некроз в метастатическом лимфатическом узле
Внутриузловой кистозный некроз в метастатическом лимфатическом узле
Кистозный некроз и смешанная васкуляризация при метастатическом поражении узла
Лимфатический узел с очагами кистозного некроза
Кистозный некроз и периферический тип васкуляризации при метастатическом поражении узла
Гиперпластическая лимфаденопатия по mts-типу
Округлая форма
Умеренно-неоднородная структура без корково-мозговой дифференцировки
Округлая форма
Неоднородная структура без корково-мозговой дифференцировки
Пакет из двух прилежащих метастатически измененных узлов
Выраженное снижение эхогенности без эффекта дорзального усиления
Дифференциальный диагноз реактивного лимфаденита и метастатического поражения
Реактивные лимфатические узлы могу быть увеличены в размерах и демонстрировать усиление кровотока при ЦДК
Однако:
Эхогенность при лимфадените нормальная или снижается только за счет коркового вещества
Кровоток всегда центрального (хиларного) типа
Метастаз в аксиллярный лимфатический узел при РМЖ
Гиперпластическая лимфаденопатия по лимфопролиферативному типу
Увеличение количества и размера узлов
Округлая форма
Отсутствие изображения мозгового вещества
Гиперваскуляризация центрального типа
Выраженное снижение эхогенности с исчезновением изображения мозгового вещества
Увеличение размеров до 20*12 мм
Гиперпластическая лимфаденопатия по лимфопролиферативному типу
Эхоструктура и васкуляризация ЛУ (лимфатический узел) при лимфопролиферативных заболеваниях
Лимфаденопатия по лимфопролиферативному типу
Практическое занятие "УЗИ лимфатических узлов"
Дополнительный материал
Частная анатомия лимфатической системы
Лимфатическая система - это специализированная часть сердечно-сосудистой системы, состоящая из лимфатических сосудов и лимфатических узлов.
В кровеносной системе жидкость и макромолекулы циркулируют под высоким давлением, поэтому часть плазмы крови непрерывно фильтруется через стенку кровеносных капилляров в интерстициальное пространство тканей. Вместе с жидкостью в ткани из кровеносного русла проникают белковые молекулы. Лимфатическая система возвращает капиллярный ультрафильтрат и белки в центральный кровоток, поддерживая постоянство объема и состава тканевой жидкости (жидкостный гомеостаз тканей). Лимфатические сосуды резорбируют из тканей и транспортируют в кровеносное русло не только тканевую жидкость и содержащиеся в ней крупномолекулярные вещества (белки, липиды, др.), но и клетки (лимфоциты, макрофаги, антигенпредставляющие клетки), антигенный материал, антитела, иммунные комплексы, фрагменты разрушенных клеток, инородные частицы, продукты метаболизма, в том числе токсические вещества. Важная специфическая функция лимфатической системы - всасывание и транспорт липидов из тонкой кишки в кровеносное русло. Триглицериды, фосфолипиды, длинноцепочечные жирные кислоты, холестерол и его эфиры, жирорастворимые витамины всасываются в лимфатические капилляры в виде хиломикронов. (жирные кислоты с длиной цепи меньше 10-12 атомов углерода всасываются в кровь, в воротную вену печени).
Лимфа - это биологическая жидкость, циркулирующая в лимфатической системе. Количество лимфы составляет 50 г/кг массы тела, в сутки в организме человека образуется около 2 литров лимфы.
Лимфатическое русло состоит из следующих компонентов:
1. Прелимфатические интерстициальные пространства (spatium interstitiale prelymphaticum), или прелимфатики - это пути несосудистой циркуляции интерстициальной (тканевой) жидкости.
2. Лимфатические капилляры (vas lymphocapillare) - это слепо начинающиеся микрососуды, структура которых максимально приспособлена к поглощению жидкости, макромолекул, различных частиц и клеток. Лимфатические капилляры имеют ряд структурных особенностей:
1) более широкий и неправильный просвет по сравнению с кровеносными капиллярами;
2) эндотелиальные клетки сильно уплощены, очертания их напоминают дубовый лист;
3) цитоплазма эндотелиальных клеток за исключением перинуклеарной зоны сильно истончена, имеет многочисленные инвагинации и цитоплазматические везикулы;
4) лимфатические капилляры не окружены перицитами;
5) базальная мембрана лимфатических капилляров истонченная, иногда прерывистая, поэтому они находятся в более тесной связи с окружающим интерстициальным пространством;
6) лимфатические капилляры имеют якорные филаменты (filamentum firmans) (состоят из белка фибриллина), которые распространяются в окружающую соединительную ткань, фиксируя эндотелиальные клетки к белкам внеклеточного матрикса; система якорных филаментов высоко чувствительна к изменениям интерстициального давления, при его повышении происходит радиальное натяжение стенки капилляра, открытие межклеточных контактов, усиление дренажа.
Эндотелий лимфатических капилляров отличается от эндотелия кровеносных капилляров также своими молекулярными маркерами.
3. Лимфатические посткапилляры (преколлекторы) - более крупные сосуды, образующиеся в результате слияния лимфатических капилляров; они характеризуются тем, что в их стенке чередуются различные участки - одни из них сходны по строению стенки с лимфатическими капиллярами, другие имеют мышечную оболочку; первые выполняют абсорбирующую функцию, вторые участвуют в продвижении лимфы; и те, и другие имеют якорные филаменты; если в лимфатических капиллярах лимфа может перемещаться в разных направлениях, то в посткапиллярах устанавливается однонаправленный ток лимфы, ее ретроградному движению препятствуют тонкие, но хорошо развитые лимфатические клапаны (valvae lymphaticae); в местах расположения клапанов эндотелий окружен непрерывной базальной мембраной.
4. Лимфатические сосуды (vasa lymphatica) образуются в результате слияния лимфатических посткапилляров; они имеют толстую стенку с непрерывным слоем гладкомышечных клеток; в них также имеются клапаны; лимфатические сосуды по ходу прерываются лимфатическими узлами, поэтому выделяют приносящие (vas afferens) и выносящие (vas efferens) сосуды, однако такое разделение справедливо только по отношению к конкретному лимфатическому узлу; поскольку лимфа может проходить через несколько узлов, выносящий сосуд первого в этой цепочке лимфоузла будет приносящим для следующего; внутри лимфатических узлов лимфа течет по системе синусов, которые также относят к лимфатическому руслу.
5. Лимфатические стволы (trunci lymphatici) образуются в результате слияния лимфатических сосудов:
5) яремные стволы (trunci jugulares), парные, собирают лимфу от головы и шеи.
6. Лимфатические протоки (ductus lymphaticus) образуются в результате слияния лимфатических стволов. Их два:
1) грудной проток (ductus thoracicus) - главный лимфатический коллектор, собирает лимфу от нижних конечностей, стенок и органов брюшной полости, стенок и органов левой половины грудной полости, левой половины головы и шеи; по нему транспортируется 2/3 объема лимфы; грудной проток состоит из брюшной, грудной и шейной частей, начинается в поясничной области в результате слияния двух поясничных стволов; начальный отдел грудного протока расширен, носит название цистерны грудного протока (cysterna hili); стенки цистерны сращены с правой ножкой диафрагмы, при дыхательных движениях цистерна сжимается и расширяется, что способствует току лимфы; грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, далее идет в заднем средостении, располагаясь на передней поверхности позвоночного столба, позади пищевода, между грудной аортой и непарной веной; на уровне верхней апертуры грудной клетки грудной проток переходит в область шеи; на уровне V-VII шейных позвонков грудной проток образует дугу (arcus ductus thoracici), которая огибает купол плевры и открывается в левый венозный угол, образованный левыми яремной и подключичной венами; в устье грудного протока имеется парный клапан; на протяжении грудного протока также имеется 7-9 клапанов; стенка грудного протока имеет хорошо выраженную среднюю (мышечную) оболочку.
2) правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) собирает лимфу от стенок и органов правой половины грудной полости, правой половины головы и шеи, имеет длину 10 - 12 мм, впадает в правый венозный угол; в правый лимфатический проток впадают правые подключичный, яремный и бронхомедиастинальный стволы.
В отличие от кровеносной системы, где циркуляцию обеспечивает работа сердца, продвижение лимфы по лимфатическому руслу обусловлено рядом внутренних и внешних факторов тока лимфы.
На уровне лимфатических капилляров однонаправленный ток лимфы обеспечивает сила лимфообразования - переход тканевой жидкости в просвет лимфатических капилляров происходит в результате локального повышения давления интерстициальной жидкости относительно давления внутри капилляров, новые порции лимфы, поступающей в лимфатические капилляры, продвигают лимфу, уже находящуюся в них; этот механизм усиливается циклическими сдавлениями и расширениями лимфатических капилляров в результате движений, совершаемых окружающими тканевыми структурами - пульсацией артерий, сокращениями скелетных мышц, перистальтикой внутренних органов.
Недавно описана новая клапанная система, локализующаяся в самих лимфатических капиллярах, ее назвали первичной клапанной системой (классические внутрисосудистые клапаны получили название вторичной клапанной системы). Первичные клапаны образуются в местах соединений лимфатических эндотелиальных клеток «внахлест», когда одна эндотелиальная клетка соединяется с другой клеткой, несколько перекрывая ее. Одна створка такого клапана фиксируется к коллагеновым волокнам окружающего интерстициального пространства, другая створка остается нефиксированной и может прогибаться в просвет лимфатического капилляра, если давление в нем ниже, чем давление окружающей тканевой жидкости. Первичный клапан открывается, образуя щель, что позволяет жидкости проникнуть в просвет лимфатического капилляра. Когда давление в капилляре превысит давление интерстициальной жидкости, соединение закрывается, препятствуя обратному току лимфы. Первичная клапанная система повреждается при различных патологических процессах в тканях, в частности при остром воспалении. Следствием такого повреждения является нарушение дренажной функции, усугубление отека и аккумуляция медиаторов воспаления в ткани. Таким образом, на уровне капилляров однонаправленный ток лимфы обеспечивают два основных механизма - сила лимфообразования и первичная клапанная система.
На уровне лимфатических посткапилляров фактором лимфотока становятся классические вторичные клапаны.
На уровне лимфатических сосудов главным фактором лимфотока является сокращение стенки лимфангиона - клапанного сегмента - участка лимфатического сосуда с дистальным клапаном, который подобно сердцу пульсовым толчком продвигает лимфу в следующий сегмент. Здесь действуют также другие факторы: вторичная клапанная система, сокращения скелетных мышц, сокращения диафрагмы, присасывающее действие грудной клетки и вен шеи на вдохе.
Согласно «Закону Масканьи» (Паоло Масканьи - итальянский анатом, 1752-1815), лимфатические сосуды до впадения в грудной проток должны пройти, как минимум, через один лимфатический узел. Как правило, лимфа на пути следования проходит через несколько лимфатических узлов, поэтому выделяют узлы первого, второго, третьего, а иногда и последующих порядков.
У этого закона есть исключения. Сосуды от ряда органов могут впадать в грудной проток, минуя лимфатические узлы. Биологический смысл этого феномена не совсем ясен, но он имеет большое клиническое значение - создаются условия для быстрой диссеминации опухолевых клеток, инфекции и токсинов лимфогенным путем.
Лимфатические узлы - это специализированные многофункциональные лимфоидные органы, расположенные по ходу лимфатических сосудов и представляющие собой общее звено между двумя системами - лимфатической и лимфоидной. С одной стороны, лимфатические узлы являются частью лимфатического русла, с другой стороны - это органы лимфоидной (иммунной) системы. Осуществляя дренаж тканей, лимфатические узлы регулируют регионарную гемо - и лимфодинамику, поддерживают постоянство жидкостной среды в регионе лимфосбора. Лимфатический дренаж сопряжен с лимфодетоксикацией, включающей биохимическую и биологическую (иммунную) обработку лимфы в лимфатических узлах. При проникновении в организм различных чужеродных субстанций антигенный материал, антигенпредставляющие клетки, медиаторы воспаления из первичного очага инфекции переносятся по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, на территории которых развертывается иммунный ответ.
Лимфатические узлы располагаются в соответствии с определенными закономерностями. На конечностях и туловище выделяют поверхностные узлы, расположенные над собственной фасцией, и глубокие узлы, расположенные под собственной фасцией. На конечностях лимфатические узлы располагаются на сгибательных поверхностях и в ямках (подмышечной, локтевой, подколенной, паховой).
В грудной и брюшной полостях выделяют париетальные и висцеральные лимфатические узлы. Париетальные узлы располагаются по ходу кровеносных сосудов. Висцеральные узлы паренхиматозных органов находятся в области ворот органа, лимфатические узлы трубчатых органов располагаются в их брыжейках.
В теле человека насчитывается от 500 до 1000 лимфатических узлов, образующих 150 региональных групп.
Лимфатические узлы головы
Nodi lymphoidei capitis
Затылочные узлы (nodi occipitales), лежат по ходу затылочной артерии: поверхностнее затылочного прикрепления трапециевидной мышцы или в верхнем углу латерального треугольника шеи. Собирают лимфу от мягких тканей затылочной области, их выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам.
Сосцевидные узлы (nodi mastoidei (retroauriculares), лежат на сосцевидном отростке височной кости сразу над местом прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Собирают лимфу от задней поверхности ушной раковины, прилежащей к ней кожи головы, задней стенки наружного слухового прохода. Выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам.
Поверхностные околоушные узлы (nodi parotidei superficiales), лежат спереди от козелка ушной раковины, поверхностнее капсулы околоушной слюнной железы. Собирают лимфу от кожи височной области, передней поверхности ушной раковины, латеральных частей век и кожи скуловой области. Выносящие сосуды идут к верхним глубоким шейным узлам.
Глубокие околоушные узлы (nodi parotidei profundi) располагаются под капсулой околоушной слюнной железы или в толще нее, между дольками; собирают лимфу от околоушной слюнной железы, наружного слухового прохода, барабанной полости, слуховой трубы, лобно-височной области, верхнего и нижнего век, корня носа, латеральной части щеки. Выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам.
Среди глубоких околоушных узлов выделяют несколько групп:
3) внутрижелезистые узлы (nodi intraglandulares) - лежат в толще железы.
Лицевые узлы (nodi faciales), лежат по ходу лицевой артерии (a. facialis). Собирают лимфу от верхнего и нижнего век, наружного носа, верхней и нижней губ, щеки. Выносящие сосуды сопровождают лицевую артерию и заканчиваются в поднижнечелюстных узлах (nodi submabdibulares).
Среди лицевых узлов выделяют:
1) щечный узел (nodus buccinatorius) - расположен на поверхности щечной мышцы;
2) носогубной узел (nodus nasolabialis) - расположен под кожей носогубной борозды;
3) малярный, или скуловой, узел (nodus malaris) - расположен в подкожной жировой клетчатке щеки;
4) нижнечелюстной узел (nodus mandibularis) - расположен в подкожной жировой клетчатке на уровне нижней челюсти.
Язычные узлы (nodi linguales) непостоянные, лежат на латеральной поверхности подъязычно-язычной мышцы, собирают лимфу от языка.
Подподбородочные узлы (nodi submentales) лежат на челюстно-подъязычной мышце между передними брюшками двубрюшных мышц. Собирают лимфу от средней части нижней губы, верхушки языка, дна полости рта. Эти узлы собирают лимфу билатерально. Выносящие сосуды идут к поднижнечелюстным узлам (nodi submabdibulares) и к глубоким шейным лимфатическим узлам.
Поднижнечелюстные узлы (nodi submandibulares) располагаются между нижней челюстью и поднижнечелюстной слюнной железой; один расположен на переднем полюсе железы, два - по бокам лицевой артерии, в том месте, где она перегибается через край нижней челюсти, остальные узлы погружены в железу. Собирают лимфу от наружного носа, щеки, верхней губы, латеральной части нижней губы, поднижнечелюстной слюнной железы, нижней челюсти, зубов нижней челюсти, мышц шеи, лежащих выше подъязычной кости, от подъязычной кости, от лицевых лимфатических узлов. Выносящие сосуды идут к латеральным глубоким шейным лимфатическим узлам.
Лимфатические узлы шеи (Nodi lymphoidei colli)
Передние шейные узлы (nodi cervicales anteriores) делятся на поверхностные и глубокие.
1. Поверхностные, или передние яремные, узлы (nodi superficiales, seu nodi jugulares anteriores) лежат по ходу передней яремной вены. Собирают лимфу от кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции передней области шеи. Выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам.
2. Глубокие узлы (nodi profundi) расположены под собственной фасцией в передней области шеи, среди глубоких узлов выделяют несколько групп:
1) подподъязычные узлы (nodi infrahyoidei) расположены ниже подъязычной кости по средней линии; собирают лимфу от преддверия гортани, от грушевидного кармана глотки; выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам;
2) предгортанные узлы (nodi prelaryngei) лежат на перстнещитовидной связке, собирают лимфу от нижней части гортани; выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам;
3) щитовидные узлы (nodi thyroidei) расположены на щитовидной железе; обирают лимфу от щитовидной железы; выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам;
4) предтрахеальные узлы (nodi pretracheales) лежат спереди от трахеи; собирают лимфу от трахеи и гортани; выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам;
5) паратрахеальные узлы (nodi paratracheales) лежат по бокам трахеи, собирают лимфу от трахеи.
Латеральные шейные узлы (nodi cervicales laterales) расположены в латеральной области шеи, представлены следующими группами:
1. Поверхностные узлы (nodi superficiales) лежат по ходу наружной яремной вены, собирают лимфу от нижнего отдела ушной раковины и области шеи ниже околоушной слюнной железы: выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам.
2. Верхние глубокие узлы (nodi profundi superiores) лежат у верхней части внутренней яремной вены включают три нижеследующие группы, их выносящие сосуды формируют яремный ствол (truncus jugularis).
1) яремно-двубрюшный узел (nodus jugulo-digastricus) самый краниальный, расположен между внутренней яремной веной и задним брюшком двубрюшной мышцы, пальпируется при воспалении миндалин, языка и глотки.
2) латеральный узел (nodus lateralis) расположен латеральнее внутренней яремной вены.
3) передний узел (nodus anterior) лежит спереди от внутренней яремной вены.
3. Нижние глубокие узлы (nodiprofundi inferiores) состоят из двух групп:
1) яремно-лопаточно-подъязычный узел (nodus jugulo-omohyoideus) расположен между внутренней яремной веной и лопаточно-подъязычной мышцей, собирает лимфу от языка;
2) латеральный узел (nodus lateralis) расположен латеральнее внутренней яремной вены;
3) передние узлы (nodi anteriores) расположены спереди от яремной вены. Выносящие сосуды этой группы узлов впадают в яремный ствол.
4. надключичные узлы (nodi supraclaviculares) расположены в надключичной ямке, узел Вирхова - один из них - расположен слева над ключицей у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; он поражается метастазами при раке желудка - Вирховский метастаз.
5. добавочные узлы (nodi accessorii) расположены по ходу добавочного нерва в латеральном треугольнике шеи.
6. заглоточные узлы (nodi retropharyngeales) находятся позади глотки в области fascia pharyngobasilaris и верхнего констриктора глотки, образуют медиальную и две латеральные группы, последние расположены спереди от латеральной массы атланта вдоль латерального края m longus capitis; собирают лимфу от слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух носа, от твердого и мягкого неба, от среднего уха, от носоглотки и ротоглотки, от атлантозатылочного и атлантоосевых суставов; их выносящие сосуды направляются к верхним глубоким шейным узлам.
Лимфатические узлы грудной полости
Nodi lymphoidei thoracis
Лимфатические узлы грудной полости делят на париетальные и висцеральные.
Париетальные лимфатические узлы
Окологрудные узлы (nodi paramammarii) расположены вдоль латерального края молочной железы (узлы Зоргиуса), сторожевой лимфатический узел Зоргиуса расположен на уровне III ребра или третьего зубца передней зубчатой мышцы; собирают лимфу от молочной железы.
Окологрудинные узлы (nodi parasternales) расположены по ходу внутренней грудной артерии; собирают лимфу от молочной железы, межреберных промежутков, печени и диафрагмы; их выносящие сосуды впадают в бронхомедиастинальный ствол.
Межреберные узлы (nodi intercostales) расположены в задних отделах межреберных промежутков в области головок и шеек ребер; собирают лимфу от межреберных промежутков, их выносящие сосуды направляются: в верхней части грудной клетки - в бронхомедиастинальный ствол, в нижних отделах - в грудной проток.
Верхние диафрагмальные узлы (nodi phrenici superiores) образуют несколько групп: передняя группа - один-два узла, лежащие позади основания мечевидного отростка, дренируют диафрагмальную поверхность печени; латеральные группы - располагаются в тех местах, где диафрагмальный нерв (n. phrenicus) проходит через диафрагму: с правой стороны диафрагмальный нерв проходит через отверстие нижней полой вены, поэтому некоторые их них лежат внутри фиброзного перикарда, около отверстия нижней полой вены ; собирают лимфу от центральной части диафрагмы и диафрагмальной поверхности печени; задние группы расположены в местах прикрепления диафрагмы к позвоночному столбу.
Предпозвоночные узлы (nodi prevertebrales) расположены между пищеводом и позвоночным столбом, собирают лимфу от окружающих тканей; их выносящие сосуды впадают в грудной проток.
Предперикардиальные узлы (nodi prepericardiales) расположены в мечевидно-диафрагмальном пространстве (Барбье); собирают лимфу от грудины и перикарда; их выносящие сосуды впадают в окологрудинные узлы (nodi parasternales).
Латеральные перикардиальные узлы (nodi pericardiaci laterales) расположены между перикардом и медиастинальной плеврой.
Плечеголовные узлы (nodi brachiocephalici) (передние медиастинальные) лежат спереди от дуги аорты и ее ветвей, вдоль плечеголовных вен; собирают лимфу от тимуса, перикарда и от окологрудинных лимфатических узлов (nodi parasternales); выносящие сосуды впадают в бронхомедиастинальный ствол (truncus bronchomediastinalis).
Узел артериальной связки (nodus ligamenti arteriosi) встречается непостоянно.
Узел дуги непарной вены (nodus arcus venae azygos) встречается непостоянно.
Околотрахеальные узлы (nodi paratracheales) расположены вдоль трахеи.
Трахеобронхиальные узлы верхние и нижние (nodi tracheobronchiales superiores et inferiores) расположены около бифуркации трахеи; верхние - в трахеобронхиальном углу, нижние - снизу от бифуркации.
Бронхолегочные узлы (nodi bronchopulmonales) расположены около бронхов в области ворот легких.
Внутрилегочные узлы (nodi intrapulmonales) расположены внутри легких в местах ветвления бронхов.
Юкстапищеводные узлы (nodi juxtaoesophageales (pulmonales)) расположены около пищевода, но дренируют легкие.
Лимфатические узлы брюшной полости
Nodi lymphoidei abdominis
Париетальные
Левые поясничные лимфатические узлы (nodi lumbales sinistri) состоят из трех групп:
1. латеральные аортальные узлы (nodi aortici laterales) расположены слева от аорты;
2. предаортальные узлы (nodipreaortici) находятся спереди от аорты;
3. постаортальные узлы (nodi retroaortici. seu postaortici) расположены между аортой и позвоночным столбом.
Правые поясничные узлы (nodi lumbales dextri) также состоят из трех групп:
1. латеральные кавальные узлы (nodi cavales laterales) расположены с правой стороны от нижней полой вены.
2. прекавальные узлы (nodi precavales) расположены спереди от нижней полой вены.
3. посткавальные узлы (nodi retrocavales, seu postcavales) расположены позади нижней полой вены.
Промежуточные поясничные узлы (nodi lumbales intermedii) - между первыми двумя группами.
Поясничные лимфатические узлы являются регионарными для почек, надпочечников, мочеточников, яичек и яичников, маточных труб, дна матки и стенки живота; их выносящие сосуды формируют правый и левый поясничные стволы (trunci lumbales).
Нижние диафрагмальные узлы (nodi phrenici inferiores) расположены на нижней поверхности диафрагмы, у аортального отверстия.
Нижние надчревные узлы (nodi epigastrici inferiores) располагаются по ходу нижней надчревной артерии.
Висцеральные
Чревные узлы (nodi coeliaci) расположены вокруг чревного ствола; в них оттекает лимфа от лимфатических узлов желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки. Выносящие сосуды чревных узлов формируют один из кишечных стволов, который впадает в грудной проток.
Желудочные узлы левые и правые (nodi gastrici dextri/sinistri) лежат по ходу левой и правой желудочных артерий, собирают лимфу от желудка.
Лимфатическое кольцо кардии (anulus lymphaticus cardiae) - цепочка лимфатических узлов, окружающих кардиальную часть желудка, встречается непостоянно.
Желудочно-сальниковые узлы правые и левые (nodi gastroomentales dextri/sinistri) лежат по ходу одноименных артерий, собирают лимфу от желудка и большого сальника.
Пилорические узлы (nodi pylorici) находятся вокруг привратника желудка, среди них различают:
1) надпилорический узел (nodus suprapyloricus) лежит над привратником;
2) подпилорические узлы (nodi subpylorici) лежат ниже привратника;
4) панкреатические узлы (nodi pancreatici) располагаются вдоль верхнего (nodi superiores) и нижнего (nodi inferiores) краев поджелудочной железы.
Панкреатодуоденальные узлы (nodi pancreaticoduodenales) расположены между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, собирают лимфу от этих органов; различают верхние (nodi superiores) и нижние (nodi inferiores) узлы.
Селезеночные узлы (nodi splenici, seu lienales) лежат в воротах селезенки, выносящие сосуды идут к чревным узлам.
Печеночные узлы (nodi hepatici) расположены в воротах печени и внутри печеночно-двенадцатиперстной связки, собирают лимфу от печени и соседних узлов, выносящие сосуды идут к чревным узлам, среди них различают:
1) желчепузырный узел (nodus cysticus) лежит у шейки желчного пузыря.
2) узел сальникового отверстия (nodus foraminalis) (Клермóна)- лежит у входа в сальниковую сумку.
Верхние брыжеечные узлы (nodi mesenterici superiores), их количество достигает 100-150, они собирают лимфу от стенок тонкой и толстой кишок, среди них выделяют несколько групп:
1) юкстакишечные узлы (nodi juxtaintestinales) расположены вблизи стенки тонкой кишки;
2) верхние центральные узлы (nodi superiores centrales) расположены вокруг ствола верхней брыжеечной артерии;
3) подвздошно-ободочнокишечные узлы (nodi ileocolici) расположены по ходу одноименной артерии;
4) предслепокишечные узлы (nodi precaecales) лежат по ходу передней слепокишечной артерии;
5) заслепокишечные узлы (nodi retrocaecales) лежат по ходу задней слепокишечной артерии;
6) узлы червеобразного отростка (nodi appendiculares) лежат вдоль артерии червеобразного отростка, отсутствуют в 50% случаев;
7) брыжеечно-ободочные узлы (nodi mesocolici) располагаются в брыжейках ободочной кишки;
8) околоободочнокишечные узлы (nodi paracolici) расположены вдоль ободочной кишки на всем ее протяжении;
9) ободочнокишечные узлы (nodi colici dextri/medii/sinistri) располагаются по ходу одноименных артерий (a. colica dextra, media, sinistra).
Нижние брыжеечные узлы (nodi mesenterici inferiores) лежат по ходу одноименной артерии, собирают лимфу от тех отделов толстой кишки, которые она снабжает кровью, среди них выделяют:
1) сигмовидные узлы (nodi sigmoidei) лежат по ходу сигмовидной артерии;
2) верхние прямокишечные узлы (nodi rectales superiores) лежат по ходу верхней прямокишечной артерии.
Лимфатические узлы таза
Nodi lymphoidei pelvis
Париетальные
Общие подвздошные узлы (nodi iliaci communes) лежат по ходу общей подвздошной артерии. В них заканчиваются выносящие сосуды от органов и стенок таза, передней брюшной стенки (до уровня пупочного кольца), а также от приводящих мышц бедра и мышц ягодичной области. Выносящие сосуды заканчиваются в поясничных узлах. В их составе выделяют следующие группы:
1) медиальные узлы (nodi mediales) расположены с медиальной стороны от сосудистого пучка;
2) промежуточные узлы (nodi intermedii) расположены позади сосудистого пучка;
3) латеральные узлы (nodi laterales) расположены латерально от сосудистого пучка;
4) подаортальные узлы (nodi subaortici) лежат ниже бифуркации аорты на уровне четвертого поясничного позвонка;
5) узлы мыса (nodi promontorii) расположены спереди от мыса крестца.
Наружные подвздошные узлы (nodi iliaci externi) лежат вдоль наружных подвздошных сосудов; включают следующие группы:
1) медиальные узлы (nodi mediales) расположены с медиальной стороны от сосудистого пучка;
2) промежуточные узлы (nodi intermedii) расположены позади сосудистого пучка;
3) латеральные узлы (nodi laterales) расположены латерально от сосудистого пучка;
4) медиальный узел лакуны (Пирогова - Розенмюллера - Клоке) (nodus lacunaris medialis) лежит в сосудистой лакуне медиальнее сосудистого пучка;
5) промежуточный узел лакуны (nodus lacunaris intermedius) лежит в центре сосудистой лакуны;
6) латеральный узел лакуны (nodus lacunaris lateralis) лежит в сосудистой лакуне латеральнее сосудистого пучка;
7) межподвздошные узлы (nodi interiliaci) лежат в месте разделения общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю;
8) запирательные узлы (nodi obturatorii) расположены по ходу запирательной артерии.
Внутренние подвздошные узлы (nodi iliaci interni) расположены по ходу внутренней подвздошной артерии, собирают лимфу от органов и стенок таза и от промежности.
1) верхние ягодичные узлы (nodi gluteales superiores/inferiores) лежат по ходу одноименных артерий, собирают лимфу от стенок таза;
2) крестцовые узлы (nodi sacrales) лежат на передней поверхности крестца, собирают лимфу от стенок таза, мочевого пузыря, простаты, прямой кишки.
Висцеральные
Околомочепузырные узлы (nodi paravesicales) собирают лимфу от мочевого пузыря и простаты, состоят из нескольких групп:
1) предмочепузырные узлы (nodi prevesicales) лежат между мочевым пузырем и лобковым симфизом;
3) латеральные мочепузырные узлы (nodi vesicales laterales) лежат в нижней части медиальной пупочной связки.
Околоматочные узлы (nodiparauterini) Ç расположены вокруг шейки матки.
Околовлагалищные узлы (nodiparavaginales) Ç расположены вокруг влагалища.
Околопрямокишечные узлы (nodi pararectales, seu anorectales) расположены на поверхности мышечного слоя прямой кишки.
Лимфатические узлы нижней конечности
Nodi lymphoidei membri inferioris
Паховые узлы (nodi lymphoidei inguinales) делятся на поверхностные и глубокие.
Поверхностные паховые узлы (nodi inguinales superficiales) расположены в подкожной клетчатке паховой области на широкой фасции; собирают лимфу от промежности, наружных половых органов, стенки живота, от нижней конечности; выносящие сосуды направляются в наружные подвздошные узлы; среди них выделяют три группы:
1) верхнемедиальные узлы (nodi superomediales) лежат по ходу паховой связки ближе к ее середине;
2) верхнелатеральные узлы (nodi superolaterales) расположены ниже паховой связки ближе к ее латеральному концу;
3) нижние узлы (nodi inferiores) располагаются вертикально вдоль большой подкожной вены ноги.
Глубокие паховые узлы (nodi inguinales profundi) расположены под широкой фасцией в области подкожной щели (hiatus saphenus), принимают лимфу от глубоких сосудов нижней конечности и отводят ее в наружные подвздошные узлы. Среди них выделяют: непостоянный проксимальный (nodus proximalis), промежуточный (nodus intermedius) и дистальный узлы (nodus distalis).
Подколенные узлы (nodi poplitei) расположены в подколенной ямке.
1) поверхностные узлы (nodi superficiales) расположены у проксимального конца малой подкожной вены, собирают лимфу от латерального края стопы и голени.
2) глубокие узлы (nodi profundi) находятся между капсулой коленного сустава и подколенной артерией.
На нижней конечности имеются непостоянные передний большеберцовый (nodus tibialis anterior), задний большеберцовый (nodus tibialis posterior) и малоберцовый (nodus fibularis) узлы. Если они есть, то располагаются по ходу одноименных артерий.
Лимфатические узлы верхней конечности
Nodi lymphoidei membri superioris
Подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphoidei axillares) расположены в подмышечной ямке. Среди них выделяют следующие группы:
1) верхушечные узлы (nodi apicales) расположены в области верхушки подмышечной ямки медиальнее подключичной вены;
2) плечевые узлы (nodi humerales, seu laterales) лежат по ходу подмышечной артерии;
3) подлопаточные узлы (nodi subscapulares, seu posteriores) лежат по ходу подлопаточной артерии;
4) грудные узлы (nodi pectorales, seu anteriores) расположены у нижнего края малой грудной мышцы;
5) центральные узлы (nodi centrales) расположены в жировой клетчатке в центре подмышечной ямки.
Межгрудные узлы (Роттера) (nodi interpectorales) расположены между малой и большой грудными мышцами, их выносящие сосуды направляются к верхушечным подмышечным узлам
Дельтовидно-грудные узлы (nodi deltoideopectorales, seu infraclaviculares) лежат в одноименной борозде по ходу латеральной подкожной вены.
Плечевые узлы (nodi brachiales) лежат по ходу плечевой артерии.
Локтевые узлы (nodi cubitales) расположены в локтевой ямке по ходу плечевой артерии.
Надблоковые узлы (nodi supratrochleares) расположены выше локтевого сустава с медиальной стороны от v. basilica.
Отток лимфы от органов
Отток лимфы от языка
В языке выделяют три региона лимфатического дренажа:
1) маргинальный,
2) центральный,
3) задний.
Маргинальные и центральные лимфатические сосуды дренируют переднюю часть языка (спереди от желобовидных сосочков). Между областями, дренируемыми маргинальными и центральными сосудами, нет четкой границы. Задние лимфатические сосуды дренируют заднюю часть языка (сзади от желобовидных сосочков).
Все части языка могут дренироваться билатерально, что нужно учитывать при удалении злокачественных опухолей языка, расположенных по средней линии, так как метастазами могут быть поражены узлы обеих сторон.
Маргинальные лимфатические сосуды от верхушки языка и уздечки идут под слизистой оболочкой, некоторые сосуды прободают челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus) в том месте, где она контактирует с надкостницей нижней челюсти, и впадают в nodi submentales и nodi submandibulares. Некоторые сосуды идут вниз, к подъязычной 19 слюнной железе и сопровождают вену-спутницу подъязычного нерва, достигая nodus jugulo- digastricus. Некоторые сосуды направляются к подъязычной кости и затем к nodus jugulo- omohyoideus.
Сосуды от краев языка пересекают подъязычную железу, прободают челюстно-подъязычную мышцу и впадают в nodi submandibulares, часть сосудов идет к nodus jugulo- digastricus и nodus jugulo-omohyoideus. Сосуды от задних отделов краев языка идут вдоль стенки глотки и впадают в nodus jugulo-digastricus.
Задние сосуды, дренирующие заднюю треть языка и сосочки, окруженные валом, идут назад и вниз, рядом со срединной плоскостью - билатерально. Они поворачивают латерально, соединяются с маргинальными сосудами, прободают стенку глотки, идут вдоль наружной сонной артерии и достигают nodus jugulo-digastricus и nodus jugulo-omohyoideus. Некоторые сосуды идут сзади от подъязычной кости, прободают щитоподъязычную мембрану и впадают в nodus jugulo-omohyoideus.
Отток лимфы от зубов
Лимфатические сосуды от зубов идут в nodi submabdibulares своей стороны. От резцов нижней челюсти - в nodi submentales, от больших коренных зубов лимфа иногда оттекает прямо в nodus jugulo-digastricus.
Отток лимфы от слюнных желез
Лимфу от околоушной слюнной железы собирают глубокие околоушные узлы: предушные узлы (nodi preauriculares), лежащие спереди от ушной раковины, и в основном внутрижелезистые узлы (nodi intraglandulares), лежащие в толще железы. Далее лимфа отводится в верхние глубокие шейные лимфатические узлы.
От поднижнечелюстной слюнной железы лимфа оттекает в поднижнечелюстные узлы (nodi submandibulares) и в глубоке шейные лимфатические узлы, в частности, в nodus jugulo- omohyoideus.
От подъязычной слюнной железы лимфа оттекает в nodi submentales.
Отток лимфы от глотки
От глотки лимфа оттекает в nodi retropharyngeales и далее, в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы.
Отток лимфы от щитовидной железы
Лимфатические сосуды щитовидной железы соединяются лимфатическим сплетением трахеи и дренируются в глубокие передние шейные узлы: nodi prelaryngei, pretracheales, paratracheales, некоторы сосуды идут к nodi brachiocephalici. Латеральные отделы железы дренируются в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов от щитовидной железы может впадать в грудной проток, не прерываясь в лимфатических узлах.
Отток лимфы от полости носа
Лимфатические сосуды от передних отделов полости носа идут поверхностно, соединяются с сосудами, дренирующими кожу наружного носа и впадают в nodi submabdibulares. Оставшаяся часть полости носа, параназальные синусы, носоглотка, и глоточная часть слуховой трубы дренируются прямо в латеральные верхние глубокие шейные узлы или через nodi retropharyngeales. От задней части дна носовой полости лимфа может оттекать в nodi parotidei.
Отток лимфы от трахеи
Лимфатические сосуды трахеи на всем ее протяжении впадают в nodi pretracheales и paratracheales. От шейной части трахеи лимфа оттекает также в nodi prelaryngei и верхние глубокие шейные узлы. От средней части трахеи лимфа оттекает также в nodi supraclaviculares. От грудной части трахеи лимфа также оттекает в передние медиастинальные (плечеголовные) узлы.
Отток лимфы от легких
Правое легкое. От всех долей правого легкого лимфа оттекает в правые внутрилегочные и бронхолегочные узлы, затем в правые нижние трахеобронхиальные узлы, правые верхние трахеобронхиальные узлы и правые паратрахеальные узлы, далее, через truncus bronchomediastinalis dexter, в правый лимфатический проток.
Левое легкое. От верхней доли лимфа оттекает в левые внутрилегочные и бронхолегочные узлы, затем в левые нижние трахеобронхиальные узлы, левые верхние трахеобронхиальные узлы и левые паратрахеальные узлы, далее - через truncus bronchomediastinalis sinister в грудной проток. От нижней доли левого легкого лимфа также сначала оттекает в левые легочные и бронхолегочные узлы, нижние трахеобронхиальные узлы, но затем большая часть лимфы оттекает в правые верхние трахеобронхиальные узлы и далее вместе с лимфой из правого легкого.
Отток лимфы от сердца
В сердце имеются субэндокардиальное, миокардиальное и субэпикардиальное сплетения лимфатических сосудов. Первые два дренируются в третье. Из субэпикардиального сплетения выходят правый и левые лимфатические коллекторы.
Два-три левых коллектора идут вдоль передней межжелудочковой борозды, принимая сосуды от обоих желудочков. Дойдя до венечной борозды, соединяются с сосудами от диафрагмальной поверхности левого желудочка, которые вначале идут вдоль задней межжелудочковой борозды, затем поворачивают влево и идут в венечной борозде. После 21 соединения эти сосуды идут между легочной артерией и левым предсердием и обычно заканчиваются в нижних трахеобронхиальных узлах.
Правый коллектор принимает сосуды от правого предсердия, от правого края и от диафрагмальной поверхности правого желудочка и далее идет в венечной борозде вместе с правой венечной артерией, затем спереди от восходящей аорты и заканчивается обычно в левом плечеголовном узле.
Отток лимфы от пищевода
В подслизистой основе пищевода имеется хорошо развитая сеть лимфатических сосудов. Шейная часть пищевода дренируется в глубокие шейные лимфатические узлы прямо или через nodi paratrachéales. От грудной части пищевода лимфа оттекает в узлы заднего средостения. От брюшной части пищевода лимфа оттекает в левые желудочные лимфатические узлы. Некоторые лимфатические сосуды пищевода могут впадать непосредственно в грудной проток.
Отток лимфы от желудка
Желудок имеет богатую сеть лимфатических сосудов, которые делят на внутриорганные и внеорганные.
Внутриорганные лимфатические сосуды образуют сети во всех слоях стенки желудка: в слизистой оболочке, подслизистой основе, в мышечной оболочке (между слоями мышечных клеток), в серозной оболочке. Все сети соединены анастомозами, более того, лимфатические сосуды желудка соединяются с лимфатическими сосудами других органов верхнего этажа брюшной полости - пищевода и двенадцатиперстной кишки.
Внеорганные лимфатические сосуды направляются к регионарным лимфатическим узлам. В целом лимфа от желудка оттекает в узлы, расположенные по ходу артерий желудка:
1) от малой кривизны - в правые и левые желудочные узлы (по ходу одноименных артерий),
2) от большой кривизны - в правые и левые желудочно-сальниковые (по ходу одноименных артерий),
3) от кардиальной части - в лимфатическое кольцо кардии,
4) от привратника - в пилорические лимфатические узлы,
5) от дна и прилежащей части большой кривизны - в селезеночные узлы (в воротах селезенки).
Регионарными узлами второго порядка для желудка являются чревные лимфатические узлы. При злокачественных новообразованиях желудка метастазы могут быть также в панкреатических и печеночных узлах.
Отток лимфы от тонкой кишки
В стенке тонкой кишки лимфатические сосуды образуют сети во всех ее слоях. В каждой кишечной ворсинке имеются слепо начинающиеся лимфатические капилляры (млечные сосуды), лимфатические капилляры также берут начало в местах расположения одиночных лимфоидных фолликулов. Лимфатические капилляры образуют сеть в собственной пластинке слизистой, сети лимфатических сосудов образуются также в подслизистой основе, между слоями мышечной оболочки, в серозной оболочке.
После выхода из стенки тонкой кишки лимфатические сосуды входят в ее брыжейку, располагаясь в два слоя соответственно листкам брюшины. Сосуды имеют четкообразную форму из-за наличия большого количества клапанов. В брыжейке лимфатические сосуды особенно многочисленны, их в 3-4 раза больше, чем артерий и вен.
Далее лимфатические сосуды направляются к центральным узлам, расположенным по ходу верхней брыжеечной артерии, но по пути прерываются в промежуточных брыжеечных узлах, которые располагаются в три ряда: первый ряд - вдоль брыжеечного края тонкой кишки, второй - на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий - по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии.
Из (центральных) верхних брыжеечных узлов формируются кишечные стволы (trunci intestinales) в количестве 1-3, которые впадают в грудной проток.
Часть лимфатических сосудов тонкой кишки может миновать все перечисленные узлы и впадать непосредственно в грудной проток. Этим объясняется возможность быстрого метастазирования злокачественных опухолей, распространения токсинов и патогенных микроорганизмов из тонкой кишки лимфогенным путем.
От двенадцатиперстной кишки лимфатические сосуды идут к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, узлами второго порядка являются пилорические, печеночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы.
Отток лимфы от толстой кишки
Внутриорганные лимфатические сосуды образуют сети в каждом слое стенки толстой кишки, отводящие внеорганные сосуды направляются к регионарным лимфатическим узлам первого порядка, это околоободочнокишечные узлы (nodi paracolici), расположенные вдоль стенки кишки на всем ее протяжении (вдоль медиальных краев восходящей и нисходящей ободочных кишок и вдоль брыжеечных краев поперечной ободочной и сигмовидной кишок); к узлам первого порядка относятся также мелкие nodi epicolici, расположенные, как правило, в appendices epiploicae.
Узлы второго порядка располагаются цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий, снабжающих кровью толстую кишку: nodi preca.eca.les, retroca.eca.les, 23 appendiculares, ileocolici, colici dextri, medii et sinistri, sigmoidei, rectales superiores. Выносящие сосуды из узлов второго порядка направляются к верхним и нижним брыжеечным узлам, лежащим вдоль основного ствола соответствующей брыжеечной артерии, из них - к правым, левым и промежуточным поясничным узлам.
Правые поясничные узлы располагаются вокруг нижней полой вены (латеральные кавальные, предкавальные, посткавальные). В предкавальных узлах встречаются токи лимфы от печени, правой почки, тонкой и толстой кишок, правого яичника или яичка.
Левые поясничные узлы располагаются вокруг брюшной аорты (латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы). Промежуточные узлы располагаются между правыми и левыми.
Из выносящих сосудов поясничных узлов формируются правый и левый поясничные стволы, в результате слияния которых образуется грудной проток.
Отток лимфы от прямой кишки
Узлами первого порядка для прямой кишки являются параректальные лимфатические узлы, далее от надампулярной части прямой кишки и верхней части ампулы лимфа оттекает по ходу верхней прямокишечной артерии в нижние брыжеечные узлы, от среднего отдела прямой кишки - во внутренние подвздошные и крестцовые узлы, от нижних отделов - в паховые лимфатические узлы.
Отток лимфы от печени
Лимфа, оттекающая от печени, содержит большое количество белка. Лимфатические сосуды печени делят на поверхностные и глубокие.
Поверхностные сосуды идут под серозной оболочкой печени в нескольких направлениях:
1) лимфатические сосуды от задней поверхности печени, от хвостатой доли и от задней части нижней поверхности правой доли сопровождают нижнюю полую вену и идут к кавальным лимфатическим узлам - латеральным, прекавальным, посткавальным;
2) лимфатические сосуды от венечной и правой треугольной связок могут прямо впадать в грудной проток без прохождения лимфатических узлов;
3) лимфатические сосуды от нижней поверхности печени, от передней и верхней частей диафрагмальной поверхности направляются к воротам печени и впадают в печеночные лимфатические узлы;
4) небольшое количество лимфатических сосудов от задней поверхности левой доли печени идет к лимфатическому кольцу кардии;
5) один-два лимфатических сосуда от верхней поверхности правой доли сопровождают правую нижнюю диафрагмальную артерию и впадают в чревные лимфатические узлы.
Глубокие лимфатические сосуды идут в двух направлениях:
1) восходящее направление - вдоль печеночных вен, далее, вместе с нижней полой веной они проходят в грудную полость и впадают в верхние диафрагмальные лимфатические узлы;
2) нисходящее направление - лимфатические сосуды выходят из ворот печени и впадают в печеночные лимфатические узлы.
Связи между печеночными и чревными узлами допускают двусторонний отток лимфы. Между сосудами печени и желудка нет прямых анастомозов, но некоторые отводящие сосуды печени и желудка впадают в одни и те же узлы.
Отток лимфы от желчного пузыря
Лимфатические сосуды в стенке желчного пузыря и пузырного протока образуют подслизистое и подсерозное сплетения.
Лимфатические сосуды печеночной поверхности желчного пузыря соединяются с лимфатическими сосудами печени. Остальные направляются к пузырному узлу, лежащему над пузырным протоком в треугольнике Калло (ограничен ductus cysticus, ductus hepaticus communis и нижней поверхностью пятого сегмента печени). Выносящие сосуды этого узла и сосуды, которые обошли его, дренируются в узел сальникового отверстия (узел Клермона).
Лимфатические сосуды от общего печеночного протока и от верхней части общего желчного протока впадают в печеночные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени. Лимфатические сосуды от нижней части общего желчного протока направляются к панкреатическим лимфатическим узлам.
Отток лимфы от поджелудочной железы
Лимфатические капилляры начинаются вокруг ацинусов. Отводящие сосуды идут вдоль артериальных ветвей, снабжающих кровью поджелудочную железу.
От хвоста и тела поджелудочной железы лимфатические сосуды идут к панкреатическим и селезеночным лимфатическим узлам, некоторые сосуды впадают прямо в предаортальные лимфатические узлы.
От шейки и головки поджелудочной железы лимфатические сосуды идут к панкреатическим, панкреато-дуоденальным, пилорическим, печеночным, верхним брыжеечным, чревным и предаортальным лимфатическим узлам. Из последних лимфа оттекает в грудной проток.
Отток лимфы от почек
В почках лимфатические сосуды образуют три сплетения: вокруг почечных канальцев, под капсулой и в околопочечной клетчатке; последние два сплетения свободно сообщаются друг с другом.
Из внутрипочечного сплетения выходят 4-5 лимфатических сосудов, в воротах почки к ним присоединяются сосуды от подкапсульного сплетения; оба сплетения дренируются в поясничные лимфатические узлы - аортальные и кавальные, затем в грудной проток.
Некоторые лимфатические сосуды почки могут впадать прямо в грудной проток без прохождения лимфатических узлов.
Отток лимфы от мочеточника
Лимфатические сосуды мочеточника образуют в его стенке подслизистое, межмышечное и адвентициальное сплетения, которые сообщаются между собой.
Лимфатические сосуды от брюшной части мочеточника направляются к поясничным лимфатическим узлам, от верхней части мочеточника лимфа может оттекать в почечные лимфатические узлы.
От тазовой части мочеточника лимфа оттекает к общим, наружным и внутренним подвздошным лимфатическим узлам.
Отток лимфы от мочевого пузыря и простаты у мужчин
Лимфатические сосуды образуют подслизистое, межмышечное и серозное сплетения в стенке мочевого пузыря.
Узлами первого порядка для мочевого пузыря являются околомочепузырные лимфатические узлы; далее лимфа оттекает во внутренние и наружные подвздошные и крестцовые узлы.
От семявыносящего протока лимфа оттекает в наружные подвздошные узлы, от семенных пузырьков во внутренние и наружные подвздошные узлы, от простаты - в околомочепузырные, внутренние подвздошные, крестцовые и запирательные лимфатические узлы.
Отток лимфы от половых органов
Лимфатические сосуды от кожи промежности, мошонки и полового члена идут вдоль ветвей наружных половых артерий к поверхностным паховым лимфатическим узлам; лимфатические сосуды от головки полового члена дренируются в глубокие паховые лимфатические узлы и наружные подвздошные лимфатические узлы; лимфатические сосуды от кавернозных тел и от губчатой части мочеиспускательного канала идут к внутренним подвздошным лимфатическим узлам.
Яичко дренируется через лимфатические сосуды, восходящие в семенном канатике, они проходят в паховом канале, затем идут вверх вдоль задней стенки брюшной полости по ходу а. testicularis и впадают в латеральные аортальные или предаортальные лимфатические узлы на уровне первого-второго поясничных позвонков.
Лимфа от кожи больших половых губ оттекает в поверхностные паховые лимфатические узлы, затем в глубокие паховые, затем в лимфатические узлы таза - наружные подвздошные, общие подвздошные, далее - в поясничные. Часть сосудов направляется в прямокишечное сплетение.
Лимфатические сосуды от головки клитора, малых половых губ и нижнего отдела влагалища дренируются в глубокие паховые и наружные подвздошные лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды от шейки и тела матки идут в параметральную клетчатку, где располагаются узлы первого порядка - околоматочные, далее лимфатические сосуды направляются к трем основным группам узлов - наружным и внутренним подвздошным и запирательным.
Лимфатические сосуды от яичника, маточной трубы и дна матки направляются вверх вдоль а. огапса и впадают в латеральные аортальные узлы, в некоторых случаях в предаортальные лимфатические узлы.
Отток лимфы от молочной железы
Отток лимфы от молочной железы имеет большое клиническое значение, потому что метастатическая диссеминация происходит главным образом по лимфатическим путям. Для описания путей оттока лимфы железу делят на четыре квадранта.
Различают две сети лимфатических сосудов - кожную и сеть сосудов, относящихся к самой железе. Обе сети тесно связаны между собой.
Сеть лимфатических капилляров, расположенная в коже, лучше развита в наружных квадрантах, она образует в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение. Наличие кожной сети объясняет раннюю инфильтрацию кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей молочной железы - «кожная дорожка» метастазов.
Внутри железы вокруг концевых отделов и протоков располагаются сети лимфатических капилляров, которые дренируются более крупными лимфатическими сосудами, идущими в междольковой соединительной ткани. В области околососкового кружка глубокие сосуды образуют глубокое ареолярное сплетение, которое соединяется с поверхностным.
От молочной железы лимфа оттекает в лимфатические узлы как своей, так и противоположной стороны.
Основной путь оттока лимфы (4/5) - подмышечный. В данном направлении в основном идут сосуды от наружных квадрантов. Вдоль латерального края молочной железы расположены окологрудные узлы (nodi paramammarii). Часто узлом первого порядка в данном направлении является один из них - узел Зоргиуса, лежащий под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (на третьем зубце передней зубчатой мышцы).
Далее лимфа может оттекать в межгрудные узлы (nodi interpectorales) (Роттера), расположенные между большой и малой грудными мышцами, или в подмышечные узлы (несколько групп описаны выше).
Кроме этого лимфа может оттекать в подключичные и надключичные лимфатические узлы, поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы.
От верхнего медиального квадранта лимфа оттекает в окологрудинные лимфатические узлы (nodi parasternales), расположенные по ходу внутренней грудной артерии, которые могут дренироваться в разных направлениях: по ходу межреберных артерий в межреберные узлы заднего средостения, вниз, через верхний и нижний надчревные лимфатические пути в паховую область.
В медиальном нижнем квадранте железы имеются лимфатические сосуды, анастомозирующие с лимфатическими сосудами передней брюшной стенки и органов верхнего этажа брюшной полости.
Подмышечные лимфатические узлы дренируются в подключичный ствол, парастернальные - в бронхомедиастинальный ствол, межреберные лимфатические узлы дренируются как в бронхомедиастинальный ствол, так и в грудной проток.
Лимфатические сосуды от левой железы, в конечном счете, впадают в грудной проток и затем в левый венозный угол.
От правой железы лимфатические сосуды впадают, в конечном счете, в правый венозный угол. Соединительные лимфатические сосуды пересекают среднюю линию и могут обеспечить отток лимфы к подмышечным узлам противоположной стороны.
Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование сухожилия четырехглавой мышцы бедра"
Дополнительный материал
Четырехглавая мышца бедра, m. quadriceps femoris. Каждая из четырех головок имеет свое начало, но, подойдя к области колена, все они переходят в общее сухожилие, которое охватывает надколенник и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости.
Прямая мышца бедра, m. rectus femoris, наиболее длинная из четырех головок. Занимает переднюю поверхность бедра. Начинается тонким сухожилием от нижней передней подвздошной ости, надвертлужной борозды. Направляясь вниз, мышца переходит в узкое сухожилие, которое входит в состав общего сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Достигнув большеберцовой кости, сухожилие мышцы прикрепляется к подвздошной бугристости. Ниже надколенника это сухожилие называется связкой надколенника, lig. patellae.
Медиальная широкая мышца бедра, m. vastus medialis, занимает переднемедиальную поверхность нижней половины бедра. Образующие ее мышечные пучки направлены косо сверху вниз и изнутри наперед. Спереди несколько прикрыта прямой мышцей. Мышца берет начало от медиальной губы шероховатой линии бедра и, направляясь вниз, переходит в широкое сухожилие, которое частично вплетается в общее сухожилие вместе с прямой мышцей, а частично прикрепляется к медиальному краю надколенника, образуя медиальную поддерживающую связку надколенника.
Латеральная широкая мышца бедра, m. vastus lateralis, занимает почти всю переднелатеральную поверхность бедра. Сверху она несколько прикрыта мышцей, напрягающей широкую фасцию, а спереди — прямой мышцей бедра. Мышечные пучки направлены сверху вниз и снаружи наперед.
Мышца берет начало от большого вертела, межвертельной линии и латеральной губы широкой линии бедра. Направляясь вниз, мышца переходит в широкое сухожилие, которое входит в состав общего сухожилия четырехглавой мышцы и участвует в образовании латеральной поддерживающей связки надколенника.
Промежуточная широкая мышца бедра, m. vastus intermedius, располагается на передней поверхности бедра между медиальной и латеральной широкими мышцами, непосредственно под прямой мышцей бедра. Эта мышца является наиболее слабой среди остальных головок. Начинается на передней поверхности бедренной кости — от межвертельной линии и, направляясь вниз, переходит (почти на половине своей длины) в широкое сухожилие, которое в дистальном отделе присоединяется к сухожилию прямой мышцы бедра, переходя в общее сухожилие четырехглавой мышцы.
Таким образом, все четыре головки мышцы, образующие четырехглавую мышцу бедра, переходят в сухожилие, которое включает в себя надколенник и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Спереди и сзади сухожилия располагаются синовиальные сумки: а) подкожная преднадколенниковая сумка, bursa subcutanea prepatellaris; б) наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, под сухожилием четырехглавой мышцы, наднадколенником; в) глубокая поднадколенниковая сумка, bursa infrapatellaris profunda, у прикрепления связки надколенника к бугристости большеберцовой кости; г) подкожная поднадколенниковая сумка, bursa subcutanea infrapatellaris, кпереди от связки надколенника; д) подкожная сумка бугристости большеберцовой кости, bursa subcutanea tuberositatis tibiae, несколько ниже предыдущей, залегает на передней поверхности связки надколенника; е) подфасциальная преднадколенниковая сумка, bursa subfascialis prepatellaris, между верхушкой передней поверхности надколенника и широкой фасцией бедра, непостоянная; ж) подсухожильная преднадколенниковая сумка, bursa subtendinea prepatellaris, в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра, на передней поверхности основания надколенника, непостоянная.
Некоторые из указанных сумок могут сообщаться с полостью коленного сустава.
Функция: четырехглавая мышца сокращением всех своих головок разгибает голень, за счет m. recti femoris принимает участие в сгибании бедра.
Иннервация: n. femoralis (plexus lumbalis) (LII-LIV).
Кровоснабжение: аа. circumflexa femoris lateralis, profunda femoris, a. femoralis.
При травмировании происходит щелчок или хлопок, и человек теряет способность к передвижению, хоть в некоторых случаях и не полностью. При полном разрыве сухожилия выпрямить колено невозможно. Нарастает отек, сохраняется острая боль, в месте разрыва можно нащупать образовавшийся дефект. Ткани чуть выше коленной чашечки выглядят запавшими, возможны судорожные спазмы мышц бедра. Наколенник опускается ниже положенного, но из-за отека это может быть сложно рассмотреть.
Если разрыв сухожилия происходит постепенно, вследствие дегенеративных процессов в тканях, то установить диагноз бывает сложно. Жалобы и данные осмотра говорят о растяжении связок, что затрудняет постановку правильного диагноза и начало лечения.
Помимо острой и внезапной боли повреждения сухожилий четырехглавой мышцы бедра дают о себе знать следующими симптомами:
отеком и покраснением тканей; повышенной чувствительностью к прикосновениям, движениям; судорожными сокращениями мышц; подкожным кровоподтеком; хрустом, хлопком, щелчком в момент травмы; ограничением подвижности конечности; полными провалами при ходьбе в случае разрыва сухожилия.
Большая часть повреждений случается из-за слабости сухожилия. Причиной разрыва или растяжения сухожилий может быть:
сильная физическая нагрузка на данную группу мышц, отсутствие отдыха и времени на восстановление мышечной ткани; падение, травма; возраст старше 45 лет; слабость сухожилий по причине наличия различных заболеваний – ревматоидного артрита, диабета, подагры; прием стероидных гормонов.
Если у человека нарушено кровоснабжение сухожилия вследствие болезни, малоподвижного образа жизни, приема лекарственных средств, то его ткани ослабевают и становятся уязвимы к травмированию. В перечне заболеваний, ведущих к поражению сухожилий квадрицепса, находятся:
Лекция для врачей "Ультразвуковые исследования сухожилия подостной мышцы и плечевого сустава"
Дополнительный материал
Анатомия подостной мышцы
Подостная мышца начинается от всей поверхности подостной ямки лопатки, оставляя свободным латеральный край и нижний угол лопатки. Другим своим концом подостная мышца прикрепляется коротким сухожилием к большому бугорку плечевой кости.
Начальная часть подостной мышцы прикрыта трапециевидной мышцей, область прикрепления к плечу — дельтовидной мышцей, нижняя часть — большой круглой мышцей и широчайшей мышцей спины.
Подостная мышца осуществляет наружную ротацию плеча (вместе с задней частью дельтовидной мышцы и малой круглой мышцей).
Принимает участие в отведении плеча с наружной ротацией
Участвует в горизонтальном отведении плеча. Подостная мышца стабилизирует головку плечевой кости в суставной впадине лопатки во время движения руки и является частью вращательной манжеты плеча.
Обучающее видео. Подостная мышца. Анатомия и функции
Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование акромиально-ключичного сустава"
Дополнительный материал
Анатомия акромиально-ключичного сустава
Акромиально-ключичный сустав (АКС) – это один из четырех суставов, которые составляют плечевой комплекс. АКС образован акромионом и акромиальным концом ключицы, и представляет собой синовиальный сустав скользящего или плоского типа. Посредством АКС лопатка прикрепляется к ключице, а верхняя конечность к туловищу.
Основные функции акромиально-ключичного сустава:
Обеспечение дополнительной амплитуды движений лопатки относительно грудной клетки.
Обеспечение дополнительных движений лопатки (наклон и внутренняя/наружная ротация) за пределами основной плоскости с учетом формы грудной клетки.
Сустав позволяет передавать усилие с верхней конечности на ключицу.
Сочленяющиеся поверхности
Анатомия акромиально-ключичного сустав (АКС) является сочленением между акромиальным концом ключицы и малой фасеткой акромиона. Сочленяющие поверхности являются несовместимыми, т.к. отличаются друг от друга по конфигурации. Они могут быть плоскими, вогнутыми-выгнутыми или обратными (реципрокно выгнутыми-вогнутыми). Наклон сочленяющих поверхностей изменяется от одного индивида к другому. Описываются 3 типа суставов, в которых угол наклона контактирующих поверхностей варьируется от 16 до 36 градусов относительно вертикальной оси. Чем ближе поверхности находятся к вертикальной оси, тем более склонен сустав к износу под действием поперечных сил. Учитывая конфигурацию сочленения, внутрисуставные движения данного сустава непредсказуемы.
Капсула акромиально-ключичного сустава и окружающие сустав связки работают вместе, обеспечивая стабильность и поддерживая контакт ключицы с акромионом.
Суставная капсула
Капсула акромиально-ключичного сустава тонкая и покрыта синовиальной оболочкой. Кроме того, она слабая и усиливается за счет капсульных связок, которые, в свою очередь, усиливаются за счет прикреплений дельтовидной и трапециевидной мышц. Без нижних и верхних капсульных связок капсула АКС не была бы достаточно сильной, чтобы сохранять целостность сустава.
Связки акромиально-ключичного сустава
Клювовидно-ключичные связки состоят из конической и трапециевидной связок, которые не контактируют с суставом напрямую. Эта комбинированная связка является основной опорной связкой акромиально-ключичного сустава. Клювовидно-ключичные связки идут от клювовидного отростка до нижней стороны ключицы, рядом с акромиально-ключичным суставом. Эти связки отвечают за горизонтальную стабильность, что делает их особенно важными для предотвращения дислокации АКС. Оба типа связок также ограничивают вращение лопатки. Главная роль клювовидно-ключичной связки заключается в том, что она осуществляется продольное вращение ключицы, необходимое для полной амплитуды движений во время подъема верхней конечности.
Конусовидная связка является веерообразным компонентом клювовидно-ключичной связки. Она расположена медиальнее трапециевидной связки.
Трапециевидная связка – это латеральная часть клювовидно-ключичной связки, по форме напоминает четырехугольник.
Акромиально-ключичная связка усиливает суставную капсулу и служит основным сдерживающим фактором для смещения акромиально-ключичного сустава кзади и его заднего осевого вращения.
Суставной диск
Размеры диска акромиально-ключичного сустава отличаются у разных людей. Кроме того, они могут меняться с возрастом и отличаться в зависимости от стороны у одного и того же человека. В течение первых двух лет жизни АКС представляет собой комплекс, состоящий из волокнистой хрящевой ткани. По мере использования верхней конечности развивается внутрисуставное пространство, при этом внутри сустава могут встречаться остатки фиброзно-хрящевой ткани.
Мышцы
Мышцы, прикрепляющиеся к ключице
Ключица служит местом прикрепления для многих мышц, которые действуют на верхнюю конечность и голову. К ним относятся:
Большая грудная мышца (головка ключицы)
Грудино-ключично-сосцевидная мышца
Дельтовидная мышца
Трапециевидная мышца
Биомеханика акромиально-ключичного сустава
Считается, что движения лопаточно-грудного сустава – это комбинация движений грудино-ключичного сустава и акромиально-ключичного сустава. Движения акромиально-ключичного сустава описываются как движение лопатки относительно ключицы. Сюда относятся:
Ротация вверх/вниз вокруг оси, направленной перпендикулярно плоскости лопатки, ориентированной вперед и медиально
Внутренняя/наружная ротация вокруг приблизительно вертикальной оси
Передний/задний наклон относительно оси, направленной латерально и вперед
Закрытая и открытая позиция акромиально-ключичный сустава
Закрытая позиция акромиально-ключичный сустава возникает, когда плече-лопаточный сустав отведен на 90 градусов. Открытая позиция акромиально-ключичный сустава не определена.
Патология/Повреждения
Акромиально-ключичный сустав сильно подвержен травме и дегенеративным изменениям. Это происходит из-за его малых и неконгруэнтных поверхностей, которые приводят к большим силам на единицу площади. Дегенеративные изменения прослеживаются уже на 2-м десятилетии, а само суставное пространство обычно сужается к 6-му десятилетию.
Видео описывает анатомию грудино-ключичного, акромиально-ключичного суставов. Плечевой, локтевой и лучезапястный суставы
Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование сухожилия подлопаточной мышцы"
Дополнительный материал
Анатомия подлопаточной мышцы
Подлопаточная мышца – самая крупная и генерерирующая наибольшую силу мышца вращательной манжеты
Артроскопическая анатомия подлопаточной мышцы
Подлопаточная мышца имеет верхнюю сухожильную и нижнюю мышечную часть и соответствующие места крепления к малому бугорку и проксимальному метаэпифизу плечевой кости
Подлопаточная мышца наиболее жизнестойкая и если речь идет о повреждениях дегенеративной этиологии страдает в последнюю очередь
Жалобы пациента
Основной жалобой пациента с повреждением сухожилия подлопаточной мышцы является боль. Многие пациенты могут отрицать эпизод травмы, особенно при дегенеративных или комбинированных разрывах сухожилия подлопаточной мышцы. Некоторые пациенты не могут перевести руку в исходную позицию по причине болевого синдрома и ограничения движения.
Клинический осмотр
К клиническим признакам, свидетельствующим о повреждении сухожилия подлопаточной мышцы относятся: болезненная дуга, снижение силы внутренней ротации и увеличение пассивной наружной ротации.
Для определения целостности сухожилия подлопаточной мышцы проводятся специальные тесты:
Тест отрыва (“lift-of” – тест) – оценивает способность пациента отрывать руку, прижатую тыльной поверхностью кисти к области поясницы при максимальной внутренней ротации (т. е. функцию подлопаточной мышцы).
Тест прижатия руки к животу (“belly-press” – тест) – пациент прижимает кисть руки к передней стенке живота и переводит локоть вперед, в горизонтальное положение, используя внутреннюю ротацию. Считается положительным, когда локоть пациента отклоняется кзади, а давление кисти на переднюю брюшную стенку осуществляется за счет разгибания плеча.
Тест Наполеона – выполняется также, но с учётом положения лучезапястного сустава. У пациента, при отклонении локтя кзади, происходит соответственное сгибание кисти относительно живота. Данный тест может быть отрицательным при повреждении менее 50% (кисть находится в выпрямленном состоянии). При повреждениях более 50%, но не захватывающих всего сухожилия может быть получен промежуточный результат (т.е. сгибание кисти от 30° до 60°). Полное повреждение сухожилия подлопаточной мышцы выражается положительным тестом Наполеона (т.е. сгибанием кисти до 90°).
Тест медвежьего объятия (“bear-hug” – тест) – пациент кладёт кисть руки на стороне повреждения на противоположное плечо, удерживая локоть в положении переднего сгибания. Исследователь пытается оторвать кисть пациента от плеча с наружной ротацией, чему испытуемый противодействует с использованием внутренней. Тест считается положительным, если исследователь может оторвать руку от плеча пациента, что свидетельствует как минимум о частичном повреждении сухожилия подлопаточной мышцы.
В дополнение следует оценить наличие подклювовидного импиджмента, который может являться этиологическим фактором и причиной болевого синдрома в области плечевого сустава.
Проводится специальный импиджмент тест, который считается положительным, когда боль и /или щелчок появляются при пассивном переднем сгибании, отведении и внутренней ротации. Большинство пациентов отмечают при этом болезненность в области клювовидного отростка и подклювовидной зоны.
Лекцию для врачей проводит врач-уролог высшей категории, к.м.н. В. А. Скнар
Симптомы мочекаменной болезни
Течение МКБ отличается крайним разнообразием. МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, имеет большие размеры, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли и других симптомов может не быть вообще. Иногда это лишь неприятный единичный эпизод в жизни, но нередко заболевание протекает упорно, с частыми рецидивами или принимает затяжной хронический характер, приводя к инвалидизации и даже смерти больных. Симптомы заболевания зависят от локализации камня. При локализации в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела. При нахождении в мочеточнике, наряду с болью в пояснице, связанной с нарушением оттока мочи, отмечается смещение боли в область паха, иррадиация в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника, больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию. Если камень находится в мочевом пузыре - больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление - учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом "прерывания струи" - ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела. Наиболее ярким проявлением мочекаменной болезни является синдром почечно-мочеточниковой колики.
Почечная колика - наиболее частое патологическое состояние в неотложной урологии.
Наиболее частой (но не единственной) причиной почечной колики является остро наступившая обтурация мочеточника камнем. Другими причинами могут являться тампонада лоханки и мочеточника сгустками крови при опухолях, окклюзия мочеточника казеозными массами при туберкулезе почек, перевязка мочеточника во время гинекологических операций. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки.
Клиническая картина почечной колики характеризуется:
-беспокойным поведением пациента с беспрерывным перемещением тела в поисках позы, снижающей силу боли. Болью внезапной, постоянной и схваткообразной, длительной (до 10-12 ч)
-чувством страха
-тошнотой и рвотой, возникающей на высоте приступа почечной колики
-вздутием живота и парезом кишечника
-характерной иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация боли снижается с перемещением камня. Иррадиация болей в зависимости от положения камня.
Камни (конкременты) образовавшиеся в почках и вызвавшие боль имеют каменистую структуру, различную величину, форму, микроструктуру, консистенцию они вызывают заболевание несколькими механизмами:
• раздражение близлежащих тканей (вызывая боль, отек и воспаление);
• снижение нормального оттока физиологических жидкостей (мочи, желчи и др.);
• предрасположенность к инфекции (являясь депо микроорганизмов, а также часто из-за нарушения нормального оттока жидкостей). Формирование патогенных биоминералов вызывает литиаз - состояние, характеризующееся наличием конкрементов в организме.
В зависимости от локализации конкрементов различают:
• нефролитиаз (камни в почках)
• уретеролитиаз (камни в мочеточниках)
Анализ камней
Анализ камней имеет важное значение для лечения и метафилактики остаточных и рецидивных камней. Знание состава и структуры конкремента способствует выбору методов терапии.
Точный анализ камня - основное требование для эффективной метафилактики и отнесения пациента в соответствующую метафилактическую группу. Основной компонент смешанных камней не всегда является определяющим для этого отнесения. Например, содержание 30% струвита в смеси с апатитом - причина отнесения пациента не в кальциевую группу, а в инфекционную.
На основе состава конкремента, с учетом его плотности на спиральной компьютерной томографии, можно, например, осуществить выбор уретероскопии или чрескожной нефролитотомии в качестве альтернативы методу дистанционной литотрипсии таких устойчивых к этому методу литотрипсии камней, как вевеллит, брушит и цистин.
Первой целью анализа камней является полное качественное разделение всех компонентов, особенно различных видов гидратных форм, мочекислых камней и пуриновых производных, а также нескольких фосфатов кальция. Другой целью является полуколичественное определение всех компонентов в смеси.
Определенную проблему представляет анализ, требуемый для редких пуриновых производных, лекарственных камней и в некоторых случаях артефактов.
Важное значение имеют учет неоднородностей (ядро - оболочка, разделяемые в камнях, - так называемый многоточечный анализ).
Классификация конкрементов по морфо-конституциональному признаку и типу литогенеза позволяет выбрать более точную схему неоперативного лечения и метафилактики уролитиаза, значительно повышая тем самым эффективность такого лечения.
Типы конкрементов
Тип I Оксалаты – вевеллиты Тип II Оксалаты – ведделиты Тип III Мочекислые камни и ураты Тип IV Фосфаты Тип V Цистин Тип VI Протеины Тип VII Редкие виды конкрементов
Типы и подтипы конкрементов
Тип I – Оксалаты (Вевеллит; кальция оксалат моногидрат); 5 подтипов Ia-Ie Тип II – Оксалаты (Ведделит; кальция оксалат дигидрат ); 3 подтипа IIa-IIс Тип III Мочекислые камни и ураты – 4 подтипа Подтип IIIa – Урицит (мочевой кислоты моногидрат) Подтип IIIb – Мочевой кислоты дигидрат Подтип IIIc – Натрия гидрогенурат моногидрат и/или другие ураты Подтип IIId – Аммония урат
Тип IV Фосфаты – 5 подтипов Подтипы IVa1 и IVa2 – Далит (карбонат-апатит) Подтип IVb – Далит + струвит Подтип IVc – Струвит (магния аммония фосфат гексагидрат) и магния аммония фосфат моногидрат Подтип IVd – Брушит (кальция гидрофосфат дигидрат)
Тип V – Цистин (2 подтипа) Подтипы Va, Vb
Тип VI – Протеины (3 подтипа) Подтип VIa – Протеины Подтип VIb – Протеины, смешанные с другими компонентами Подтип VIc – Протеины, смешанные с вевеллитом Тип VII – Редкие виды конкрементов
Примеры схем лечения мочекаменной болезни
Пример 1
Вевеллит Тип I Подтип Iа
Внешний вид: шероховатая сосочковая поверхность. Часто определяются вдавления и бляшки Рэндалла, что свидетельствует о росте в области сосочка. Цвет: коричневый.
Срез: компактные концентрические слои с радиальной организацией. Цвет: коричневый.
Условия образования конкремента
Оксалатзависимые
Диетическая гипероксалурия
Повышенный приём оксалатсодержащих продуктов
Рекомендации по лечению и метафилактике
Увеличить объём жидкости
Уменьшить приём оксалатсодержащих продуктов – щавель, шпинат, шоколад, орехи, перец, витамин С, чай, кола
Увеличить приём кальция
Вевеллит Подтип Id
Внешний вид: гладкая поверхность. Цвет: гомогенный, бежевый или бледно-коричневый. Срез: тонкая концентрическая структура. Цвет: бежевый или бледно-коричневый.
Условия образования
Уропатия, связанная с мальформацией, уростаз, множественные чашечные камни
Внешний вид: однородная гладкая поверхность. Цвет: однородный, обычно оранжевый, иногда кремовый, охристый или желтоватый. Срез: однородная плотная, концентрическая структура с радиальной организацией. Цвет: обычно оранжевый
Урицит (мочевой кислоты моногидрат). Тип III. Подтип IIIa
Условия образования
Низкий pH мочи
Уростаз
Гиперурикозурия
Рекомендации по лечению и метафилактике
Увеличить приём жидкости до 2 - 2, 5 л. в день
Приём кальция не больше 1 г в день, натрия не больше 6-7 г в день, животного белка – не больше 11, 1 г/кг/день
Увеличить приём цитратов – цитрусовые (апельсиновый или в смеси с лимонным сок 1-2 стакана в день и другие фрукты и овощи)
Ограничить приём оксалатсодержащих продуктов и продуктов, содержащих мочевую кислоту
Устранить уростаз
Пример 3
Мочевой кислоты дигидрат. Подтип IIIb
Внешний вид: неоднородная гетерогенная рельефная, шероховатая и пористая поверхность. Неоднородный цвет от бежевого до коричнево-оранжевого
Срез: плохо организованная структура с частыми пористыми участками. Цвет: оранжевый
Мочевой кислоты дигидрат. Подтип IIIb
Условия образования
Метаболический синдром
Сахарный диабет
Низкий рН мочи
Рекомендации по лечению и метафилактике
Лечение метаболического синдрома и сахарного диабета
Уменьшить вес
Уменьшить приём углеводов, красного мяса
Консультация эндокринолога
Подробные схемы лечения мочекаменной болезни в книгах:
Книга основана на анализе отечественной и мировой литературы, а также на личном опыте авторов в неоперативном лечении и метафилактике уролитиаза.
Новые данные по неоперативным методам лечения и метафилактике нефролитиаза. Подробная классификация мочевых конкрементов на основе морфологического состава и условий литогенеза. Все мочевые конкременты в этой классификации разделены на 7 типов и 22 подтипа. Наряду с общими лечебно-профилактическими схемами для определенных типов камней конкретизированы рекомендации для каждого подтипа конкрементов. При этом указаны методы коррекции врожденных и приобретенных биохимических нарушений, приводящих к образованию определенных типов и подтипов конкрементов. Данное практическое руководство предназначено для врачей-урологов как поликлиник, так и стационаров, ординаторов и аспирантов по урологии, а также будет полезно врачам общей практики, семейным врачам, студентам старших курсов медицинских вузов. Пособие содержит таблицы и поясняющие рисунки.
Содержание книги "Мочекаменная болезнь. Неоперативное лечение. Метафилактика. Профилактика"
1. Неоперативные методы лечения уролитиаза
1.1. Общая характеристика неоперативных методов лечения
1.2. Диета
1.3. Санаторно-курортное лечение
1.4. Физиотерапия больных уролитиазом
1.5. Фитотерапия мочекаменной болезни
1.6. Медикаментозная терапия уролитиаза
Алфавитный указатель лекарственных средств, наиболее часто применяемых при медикаментозном лечении уролитиаза
2. Неоперативные методы лечения и метафилактика уролитиаза в зависимости от состава конкрементов
2.1. Оксалаты
2.2. Мочекислые конкременты
2.3. Фосфаты
2.4. Цистин
2.5. Протеины
2.6. Редкие виды конкрементов
2.7. Многофазные камни
3. Метафилактика уролитиаза. Определение, схемы
3.1. Общие рекомендации по метафилактике уролитиаза
3.2. Ранняя интраоперационная и послеоперационная метафилактика уролитиаза
Книга "Анализ состава мочевых и желчных конкрементов (патогенных биоминералов). Практическое руководство"
Автор: Скнар В. А., Абоян И. А., Шукаев И. Л., Ширанов К. А.
Данная работа основана на опыте более 5000 исследований патогенных биоминералов (конкременты мочевых и желчных путей человека) и представляет собой практическое руководство по современным аспектам методов исследования состава конкрементов. Представлен статистический анализ результатов собственных исследований.
Наряду с химическими методами большое внимание уделено современным методам - рентгенфазовому анализу и методу инфракрасной спектроскопии. Раздел 6 написан с участием кандидата химических наук, доцента кафедры общей неорганической химии Южного федерального университета В.Б. Налбандяна. Руководство предназначено для практических врачей - урологов, хирургов, интернистов как поликлиник, так и стационаров, а также для врачей- лаборантов клинических лабораторий.
