По мнению большинства отечественных и зарубежных ученых, наиболее актуальными проблемами современной нутрициологии являются:
• обеспечение здорового питания в различные возрастные периоды;
• доступность качественного и безопасного питания;
• поиск новых источников пищи и ее компонентов;
• разработка новых технологий производства и хранения пищи.
В основе современной нутрициологии лежат два фундаментальных закона.
Первый закон нутрициологии. Для обеспечения физиологического (нормального) функционирования человеческого организма необходим баланс между поступающей и расходуемой энергией.
Нарушение данного баланса приводит к отклонению от нормы массы тела. При дефиците поступающей энергии развивается недостаток массы тела, при избытке — ожирение.
Второй закон нутрициологии. Химический состав рациона питания должен соответствовать физиологическим потребностям человека в пищевых веществах и БАВ.
Поступающая пища должна не только обеспечивать все энергетические потребности организма, но и содержать достаточное количество макро- и микронутриентов.
Исходя из основных законов нутрициологии, главная фундаментальная проблема данной науки — определение физиологических потребностей человека в энергии и жизненно важных химических веществах.
Нутриом — необходимая оптимальная совокупность алиментарных факторов (пищевых веществ — макро- и микронутриентов, а также БАВ) для поддержания динамического равновесия между человеком как сформировавшимся в процессе эволюции биологическим видом и окружающей средой, направленная на оптимальное обеспечение жизнедеятельности, сохранения и воспроизводства вида и поддержания адаптационного потенциала.
Расчеты показывают, что нутриом содержит более 170 химических соединений. Для удовлетворения адекватных пищевых потребностей фактически необходимо бесконечное количество пищевых продуктов и блюд. К сожалению, развитие цивилизации привело к снижению двигательной активности человека, что связано с автоматизацией труда, развитием средств связи, сети транспорта; комфортное жилье, удобная одежда и обувь уменьшили энерготраты, необходимые для поддержания постоянной температуры тела. Если первобытные люди расходовали до 5000 ккал/сут, то современному человеку достаточно 1800-2100 ккал/сут. Для обеспечения адекватного поступления всех нутриентов в организм человека из обычных продуктов его рацион питания должен быть не ниже уровня 3000 ккал/сут (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Изменение потребности в микронутриентах и пищевой плотности рациона за последние 70 лет
Доказано, что сколь ни было бы разнообразным питание, при данных энергетических потребностях оно не способно обеспечить человека в полной мере необходимыми пищевыми веществами. Иными словами, питание современного человека, сбалансированное по энерготратам (первый закон нутрициологии), не обеспечивает всех физиологических потребностей организма (то есть вступает в противоречие со вторым законом нутрициологии).
Если современный человек получает питание, соответствующее его энерготратам (изокалорийное), то постепенно у него формируется дефицит микронутриентов, который рано или поздно приводит к снижению адаптивных возможностей организма, а в тяжелых случаях — к развитию разного рода заболеваний. Если человек пытается получить с пищей достаточное количество нутриентов, то, как правило, такое питание содержит избыток калорий. В связи с этим одной из глобальных проблем современности является эпидемия ожирения.
В настоящее время ведущим по степени негативного влияния на здоровье населения является дефицит веществ, называемых микронутриентами, — витаминов, МЭ, ПНЖК ω-6 и ω-3, БАВ. При изокалорийном питании дефицит, например, витаминов может достигать 20% от рекомендуемых величин потребления. А с учетом обычной домашней практики приготовления, хранения, повторного разогревания пищи этот дефицит может достигать 50%.
По этой же причине очень серьезной является проблема недостаточности ряда минеральных веществ и МЭ, таких как кальций, особенно для детей и лиц пожилого возраста. У первых она сопровождается нарушением формирования механической прочности опорно-двигательного аппарата, у вторых — развитием остеопороза и также повышенной ломкостью костей. Дефицит железа (особенно у беременных и детей раннего возраста) сопровождается развитием анемии. Дефицит йода особенно опасен для детей в период интенсивного развития центральной нервной системы (ЦНС) и может приводить к потере существенной доли интеллектуальных способностей в будущем, когда ребенок станет взрослым. Недостаток фтора, селена, цинка также вносит свою долю в бремя хронических болезней у детей и взрослых.
Весьма значителен в нашем рационе и дефицит ПВ, приводящий к нарушению функции пищеварения, поджелудочной железы, желчного пузыря, к нарушению микробиоценоза желудочно-кишечного тракта и моторно-эвакуаторной функции кишечника. Следствием этих нарушений являются такие заболевания, как запор, геморрой, варикозное расширение вен нижних конечностей и органов малого таза, опухолевые и иные патологии.
Все эти дефициты не только провоцируют развитие тех патологий, о которых сказано выше, но и приводят к существенному снижению резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, нарушают функцию систем антиоксидантной защиты, способствуют развитию иммунодефицитных состояний. Человек становится менее защищенным от любых заболеваний. Надо отметить, что эти дефициты характерны для населения всех развитых стран.
Нарушение питания является одной из причин (а иногда и ведущей причиной) развития таких АЗЗ, как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет (СД), остеопороз, подагра. Здоровое питание потенциально способно предотвратить до 80% случаев инфарктов миокарда, инсультов и диабета. Питание, избыточное по калорийности и дефицитное по витаминам и МЭ, приводит к росту ожирения среди взрослых (до 25%) и детей (до 7%) и снижению адаптационного потенциала большинства населения России (рис. 1.2, 1.3).
На важность проблемы дефицита микронутриентов было указано на Второй Международной конференции ФАО/ВОЗ по проблемам питания (Рим, 2014). В России постановлением Правительства РФ в 2010 г. была принята «Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2020 года», в которой одним из важнейших направлений указана проблема ликвидации дефицита микронутриентов.
Рис. 1.2. Распространенность ожирения в РФ
Рис. 1.3. Нарушения в питании населения России (результаты ежегодных обследований 15 тыс. человек)
Постоянно действующий мониторинг состояния питания населения России свидетельствует о значительных отклонениях его структуры от принципов оптимальности — возрастании потребления жира (до 36% по калорийности), что приводит к прогрессивному росту среди населения ожирения, при одновременном снижении потребления витаминов группы В, кальция и железа (среди женщин). Фактические рационы питания в настоящее время обеспечивают лишь 55—80% физиологических потребностей населения в витаминах А, В1 В2, С, кальции и железе (у женщин). Выявляется дефицит ПНЖК, ПВ, широкого спектра витаминоподобных веществ (L-карнитин, убихинон, холин, липоевая кислота и др.).
Из сложившейся ситуации есть три принципиальных выхода:
• введение в рацион питания БАД, энергетическая ценность которых приближается к нулевой, при этом они содержат большое количество нутриентов в соответствии с потребностями индивидуума;
• разработка новых технологий производства продуктов питания, при которой они дополнительно обогащаются необходимыми для человека жизненно важными веществами;
• получение пищевых продуктов с новыми свойствами, в том числе за счет достижений генной инженерии.
Как правило, в мире используется комплексный подход к решению проблемы дефицита микронутриентов. Следует отметить, что в СССР чаще всего применялся метод обогащения пищевых продуктов.
Перед современной пищевой промышленностью стоят две основные задачи:
• обогащение пищевых продуктов полезными компонентами (витамины, МЭ, функциональные элементы пищи и др.);
• снижение содержания веществ, длительное или чрезмерное употребление которых может нанести вред здоровью (сахара, соли, трансжиры и т.д.).
Распоряжением Правительства от 30 июня 2012 г. № 1132-р определен план мероприятий по реализации основ государственной политики РФ в области здорового питания. При этом ставятся следующие основные задачи:
• доступность пищевых продуктов для различных категорий населения;
• высокое качество и безопасность продуктов питания;
• мониторинг состояния здоровья и питания населения.
Необходимым условием улучшения питания всех групп населения является государственная многоуровневая система образовательных программ в области здорового образа жизни и питания.
В XXI в. человечеству, помимо традиционных источников питания, необходимо осваивать другие: генетически модифицированные, технологически модифицированные, биологические активные добавки к пище (см. ниже). Особенно остро встает вопрос дефицита белка. В настоящее время разрабатываются технологии по имитации природных источников белка, использованию насекомых для производства пищевого белка, клеточные технологии производства.
Здоровое питание современного человека базируется на трех принципах:
• доступность пищевых продуктов (стоимость);
• ассортимент пищевых продуктов (выбор в магазине);
• знания и умения построить здоровое питание (образование).
Авторы: Тутельян В. А., Онищенко Г. Г., Гуревич К. Г., Погожева А. В.
В книге изложены современные вопросы здорового (оптимального) и лечебного питания. Дана характеристика макро- и микронутриентов. Особое внимание уделено применению в питании специализированных пищевых продуктов, в частности биологически активных добавок к пище (БАД). Раскрыты механизмы их действия. Представлен материал, включающий применение БАД на фоне здорового питания у спортсменов, лиц пожилого возраста, беременных и кормящих женщин. Освещены вопросы использования БАД в лечении (диетотерапии) сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения, костно-суставной системы, заболеваний желудочно-кишечного тракта, для улучшения состояния кожи.
Издание предназначено врачам-терапевтам, диетологам, гастроэнтерологам, эндокринологам, гигиенистам, эпидемиологам и другим специалистам, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
В настоящее время все причины формирования дисгенезии ЩЖ и врожденного зоба не определены. При нарушении в закладке, формировании и миграции ЩЖ доказаны дефекты генов РАХ8, TTF- 1 (NKX2.1), TTF-2 (FOXE1), TSHr. Причины врожденного зоба — различные нарушения транспорта или органификации йода, синтеза тиреоглобулина или реутилизации моно- и дийодтирозинов и, как следствие, нарушение синтеза тиреоидных гормонов [дефекты генов NIS (SLC5A5), ТРО, SLC26A4, DUOXI (ТНОХГ), DUOX2 (ТНОХ2), DUOXA2, TG, DEHAL1],
Клиническая картина
♦ Сухость, бледность, мраморность кожного покрова.
♦ Большой язык.
♦ Гипотермия (холодные кисти, стопы).
♦ Мышечная гипотония.
♦ Амимия.
♦ Ломкие, сухие, тусклые волосы.
♦ Позднее закрытие родничков.
♦ Задержка роста.
♦ Глухость сердечных тонов, брадикардия.
♦ Запоры.
♦ Поздняя смена зубов.
Диагностика
♦ Данные неонатального скрининга (уровень ТТГ >20,0 мкЕд/мл).
♦ Исследование гормонов в сыворотке крови [повышение уровня ТТГ; снижение уровня свободного тироксина (св.Т4)].
♦ Ультразвуковое исследование (УЗИ): аплазия, гипоплазия, эктопия ЩЖ; многоузловой зоб.
♦ Радиоизотопное сканирование щитовидной железы, позволяющее более точно выявить врожденные пороки развития щитовидной железы.
Лечение
Препараты левотироксина натрия:
♦ доношенным новорожденным — 10,0-15,0 мкг/кг/сут или 150- 200 мкг/м2 поверхности тела;
♦ детям старше 1 года — 100-150 мкг/м2 поверхности тела.
Осложнения гипотиреоза при отсутствии лечения
♦ Задержка умственного развития.
♦ Выраженная задержка физического развития с хондродистрофическими пропорциями.
♦ Анемия.
♦ Выпотной перикардит.
♦ Гиперплазия гипофиза.
♦ Микседема.
Рис. 1.1. Ребенок в возрасте 10 дней с диагнозом: врожденный гипотиреоз, паренхиматозный многоузловой зоб II степени (а). Он же в 18 лет (б). Зоб у ребенка был диагностирован внутриутробно, при рождении объем щитовидной железы -35 мл, симптомы легочно-сердечной недостаточности из-за сдавления магистральных сосудов. На фоне лечения быстрое уменьшение размеров щитовидной железы и компенсации функции
Рис. 1.2. Пациентка Н. 3 года. Диагноз: врожденный гипотиреоз (аплазия щитовидной железы) впервые выявленный. Задержка психомоторного развития. Задержка роста (SDS роста ,5). Железодефицитная анемия средней степени тяжести
Рис. 1.3. Пациентка А. Возраст 11,3 года, SDS роста - -6,07, костный возраст 1,5 года (до лечения L-тироксином)
Рис. 1.4. Пациент С., 16 лет. Диагноз: врожденный гипотиреоз (эктопия щитовидной железы в подчелюстную область), поздняя диагностика (в 15,5 лет). Задержка умственного развития. SDS роста ,31, костный возраст — 3 года (а). Сканограммы щитовидной железы: подъязычная дистопия щитовидной железы (б)
Атлас по детской эндокринологии является первым подобным отечественным изданием. В нем обобщили собственный многолетний клинический опыт сотрудники Института детской эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России.
В книге представлены критерии диагностики и лечения эндокринных заболеваний у детей, в том числе орфанных болезней. Описание клинических случаев иллюстрировано уникальными фотографиями. Атлас будет полезен как начинающим, так и опытным специалистам.
Издание предназначено врачам-эндокринологам, педиатрам, неонатологам, врачам общей практики, ординаторам и студентам медицинских вузов.
Потребности в пищевых веществах и энергии при интенсивной мышечной работе
Потребность организма спортсменов в пищевых веществах и энергии зависит от множества факторов, среди которых важнейшие:
• масса тела и рост;
• возраст;
• пол;
• величина основного обмена;
• тип, частота, интенсивность и продолжительность тренировок или соревновательного процесса;
• стрессовые нагрузки в период тренировок;
• изменение режима тренировок и отдыха при переездах и перелетах.
Обеспечение оптимальных потребностей в пищевых веществах и энергии требует тщательного отношения к планированию индивидуального питания спортсмена. Тем не менее можно сформулировать основные принципы и классифицировать потребности в энергии и пищевых веществах для определенных видов спорта. Безусловно, это будут усредненные величины, предназначенные для планирования группового питания спортсменов.
Потребность в энергии
Существуют подробные таблицы энергетической стоимости различных видов физической работы и упражнений, характерных для разных видов спорта (см. приложение 1). На основе этих коэффициентов физической активности рассчитываются индивидуальные и групповые величины потребности в энергии. Потребность в энергии для различных видов спорта приведена в табл. 18.4. Эти данные представляют средние величины потребности в энергии для различных видов спорта. Их следует использовать для планирования командного питания спортсменов на тренировочных сборах и в период соревнования. Индивидуальные потребности в энергии спортсменов зависят от множества факторов и требуют индивидуального планирования и расчетов исходя из антропометрических данных, графика тренировочного процесса и соревнований.
Таблица 18.4. Средние величины энерготрат спортсменов различных видов спорта
Современные исследования с использованием двойной метки воды показали, что существуют значительные различия между величинами энерготрат бегунов на длинные дистанции и величиной потребления энергии с пищей. Энерготраты оказываются на 10-30% выше, чем оцениваемое потребление энергии с пищей. Первоначально предполагалось, что тренированные спортсмены более эффективно используют энергию пищи. Однако тщательные исследования показали, что присутствует недооценка потребления энергии, связанная с недостаточно точным воспроизведением количества пищи и в целом с неполной оценкой количества потребляемой пищи (см. методы оценки фактического питания).
Использование двойной метки воды позволило оценить максимально возможные величины потребления энергии с пищей, которые наблюдаются при некоторых видах спорта и в экстремальных условиях. Для человека массой 70 кг теоретически оцениваемые максимально возможные энерготраты могут составлять до 12 000 ккал в сутки, что в 5-6 раз превышает величину энерготрат человека, ведущего сидячий образ жизни. В длительных велосипедных ралли энерготраты достигают 8500-10 300 ккал/сут. Остается неясным вопрос о том, может ли желудочно-кишечный тракт и организм в целом усваивать такое количество пищи и энергии в течение какого-то времени.
В период тренировок потребность в энергии для большинства спортсменов составляет 3000-5000 ккал в день. Наибольшие потребности в энергии характерны для таких видов спорта, как марафон, лыжный спорт. В среднем тренировочные занятия увеличивают потребность в энергии на 5-40% в зависимости от вида спорта и графика тренировок.
Потребление пищи регулируется чувством голода, аппетитом чувством насыщения. Как и у обычных людей, стабильная масса тела спортсмена свидетельствует об удовлетворении потребности в энергии при сохранении физической работоспособности. Спортсменам обычно требуется больше времени для сна, поэтому приходится потреблять большие количества пищи в относительно короткий период времени.
Потребность в основных пищевых веществах
Современные научные принципы спортивного питания свидетельствуют о том, что соотношение основных пищевых веществ в рационе спортсменов мало отличается от рекомендаций в целом для населения. Рекомендуется потребление энергии за счет белков, жиров и углеводов, такое же как и для всего населения, соответственно 10-15; 25-30 и 60-70% общей калорийности рациона.
Обращают на себя внимание рекомендации по ограничению потребления энергии за счет жира до 30% общей калорийности рациона. Эта же величина рекомендуется для всех категорий взрослого населения. Только для видов спорта, требующих выполнения продолжительной физической работы, потребление энергии за счет жиров может быть несколько увеличено, для того чтобы обеспечить высокую энергетическую плотность рациона. Обеспечение высокой потребности в энергии требует потребления больших объемов пищи, что не всегда возможно.
В зависимости от тренировочного режима потребление энергии за счет углеводов у спортсменов должно составлять 60-70%, по крайней мере, не менее 50% общей калорийности рациона.
Данные по изучению фактического питания спортсменов разных видов спорта свидетельствуют о том, что потребление жиров и белков существенно выше современных рекомендаций.
Потребность в углеводах
Учитывая роль углеводов пищи в поддержании уровня субстратов анаэробного и аэробного путей обеспечения энергией работающей мышцы, сохранению высокой квоты углеводов в общей калорийности рациона спортсменов должно уделяться особое внимание. При этом увеличение потребления углеводов может быть получено за счет сокращения в первую очередь доли жиров, а также белков.
Первичный источник глюкозы в работающей мышце — собственные запасы мышцы. При их истощении включается пополнение глюкозы за счет гликогенолиза, а затем за счет глюконеогенеза (биосинтез глюкозы из белков и жиров). Оба процесса протекают в печени. При продолжении физической работы свыше 90 мин (например, в марафоне) начинают прогрессивно снижаться запасы гликогена в мышцах. При снижении уровня гликогена до критического уровня интенсивная физическая работа не может продолжаться. Этот момент у спортсменов-марафонцев носит название «удар о стенку»: в определенный момент бега спортсмен ощущает невозможность бега в быстром темпе и должен либо остановиться, либо существенно снизить темп.
Истощение запасов гликогена может происходить постепенно, например, при повторных тренировках или повторных интенсивных непродолжительных нагрузках, когда ресинтез гликогена не обеспечен достаточным потреблением углеводов пищи. Описан классический эксперимент, в котором спортсмены проводили интенсивные тренировки по 2 ч в день на фоне рациона, содержащего 40% углеводов по калорийности. Через несколько дней спортсмены теряли способность выполнять физическую нагрузку даже невысокой интенсивности. При этом содержание гликогена в мышцах в ходе эксперимента прогрессивно снижалось, что и стало причиной резкого снижения физической работоспособности. При потреблении рациона с высоким содержанием углеводов уровень гликогена в мышцах в условиях такого же режима тренировок оставался высоким, и спортсмены были способны выполнять тестируемые тренировочные нагрузки. Этот эксперимент убедительно показал, что только ежедневное потребление пищи с достаточно высоким содержанием углеводов обеспечивает восполнение запасов гликогена в мышцах и поддержание физической работоспособности спортсменов.
Потребление углеводов при интенсивных тренировках должно составлять 7-10 г/кг массы тела в день, чтобы предотвратить истощение запасов гликогена в мышцах и печени и обеспечить их ресинтез. Это означает, что при массе тела 70 кг спортсмен должен потреблять 350-700 г углеводов.
Выбор типа углеводов в зависимости от фазы тренировочного процесса и соревнования
Выбор типа углеводов — простых или сложных — основан на их свойстве повышать концентрацию глюкозы в плазме крови, то есть на гликемическом индексе (см. главу 4). Классификация углеводсодержащей пищи по гликемическому индексу представлена в табл. 18.5. Углеводы с умеренным или высоким гликемическим индексом рекомендуется потреблять в первые 6-24 ч после физической нагрузки для быстрого восполнения запасов гликогена. В более поздние сроки после нагрузки хорошим эффектом на восполнение запасов гликогена обладают сложные углеводы с низким гликемическим индексом.
Таблица 18.5. Классификация углеводов пищи по величине гликемического индекса
Потребление углеводов перед соревнованием
Пища спортсмена перед тренировкой или соревнованием выполняет две функции. Она утоляет чувство голода и поддерживает уровень глюкозы в крови перед тренировочной или соревновательной нагрузкой. Тренировки утром натощак приводят к быстрому истощению запасов гликогена в печени и могут нарушить физическую работоспособность, особенно при продолжительной тренировочной нагрузке. Потребление пищи, содержащей достаточную квоту углеводов по калорийности (60-70%), способствует поддержанию достаточного уровня гликогена в печени. В связи с этим пища, принимаемая перед тренировкой или соревнованием, должна быть высокоуглеводной, нежирной и легко перевариваемой. Жиры должны быть ограничены в связи с задержкой опорожнения желудка и скорости переваривания жирной пищи. Пища, принимаемая перед соревнованием, должна содержать не более 25% жира по калорийности.
Соревнование с наполненным желудком может вызывать тошноту, рвоту и нарушение процессов пищеварения, поэтому принимать пищу следует за 3-4 ч до начала соревнований. При этом пища должна содержать 200-350 г углеводов (около 4 г/кг массы тела спортсмена). Такой режим приема пищи позволяет к моменту соревнования прийти с опорожненным желудком и усвоенными пищевыми веществами, с повышенным уровнем гликогена в печени и мышцах и глюкозы в крови. Чем ближе по времени прием пищи к моменту соревнования, тем он должен быть меньшим по объему. Так, если за 4 ч до соревнования рекомендуется потребление углеводов 4 г/кг, то за 1 ч до соревнований — 1 г/кг массы тела.
В меню перед соревнованием рекомендуется вводить хлеб и несдобные хлебобулочные изделия, каши или зерновые хлопья с низкожирным или обезжиренным молоком, низкожирный йогурт или кефир, картофель отварной, макароны, джем и варенье и другие продукты, богатые сложными и простыми углеводами.
За 15 мин до продолжительных соревнований следует выпивать 150-200 мл воды или другой жидкости. Это позволит сохранить ее без потери с мочой, так как в период физической нагрузки почки снижают выработку мочи для компенсации потерь жидкости.
Следует иметь в виду, что может существовать индивидуальная чувствительность спортсмена к действию простых углеводов с развитием гипогликемической реакции после выброса инсулина в ответ на потребление простых углеводов. Поэтому потребление большого количества простых сахаров перед соревнованием может быть не показано таким спортсменам.
Потребление углеводов в период соревнований
Потребление углеводов в период соревнования преследует цель обеспечить достаточным количеством энергии при длительных физических нагрузках, продолжающихся более 1 ч. Наиболее удобная форма подачи энергии в период соревнований — напитки, содержащие углеводы и другие пищевые вещества. Спортивные напитки позволяют одновременно с восполнением жидкости обеспечивать дополнительное поступление энергии и поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Оба фактора — регидратация и обеспечение энергией — играют существенную роль в поддержании работоспособности спортсмена в период длительных соревнований, требующих выносливости.
Специальными исследованиями показано, что потребление углеводов в период длительных соревнований следует поддерживать со скоростью 25-30 г/мин или 1 стакан 6-8% раствора углеводов каждые 15-20 мин. Такой режим обеспечивает поступление углеводов в ткани в период развития усталости со скоростью 1 г/мин. Концентрация углеводов в напитках в период соревнований должна быть не менее 5% и не более 10%. Более низкая концентрация малоэффективна, а более высокая может вызывать спазматические боли, тошноту, понос.
Улучшение работоспособности спортсменов под влиянием углеводных подпиток в период соревнований связано с поддержанием достаточного уровня глюкозы в крови. На этапе истощения депо гликогена в мышцах именно глюкоза крови утилизируется для получения энергии. Утилизация мышцами глюкозы крови позволяет отсрочить наступление усталости и сохранить работоспособность и выносливость спортсмена.
Потребление углеводов после соревнований
В период реабилитации после соревнований скорость ресинтеза гликогена в мышцах составляет 5% в час от количества расходованного гликогена. Таким образом, полное восполнение депо гликогена в мышцах возможно примерно через 20-24 ч при условии потребления около 600 г углеводов. Потребление углеводов должно начинаться сразу после окончания соревновательной нагрузки. При потреблении углеводов в дозе 2 г/кг массы тела сразу после соревнований синтезируется 15 ммоль гликогена на 1 кг массы тела. Когда потребление углеводов задерживается на 2 ч, это приводит к снижению эффективности синтеза гликогена на 66%, т.е. синтезируется только 5 ммоль гликогена на 1 кг массы тела. Эти факты убедительно свидетельствуют в пользу как можно более ранней организации потребления углеводов после соревнований, так как отсрочка снижает эффективность ресинтеза гликогена.
Для эффективного и быстрого восстановления запасов гликогена спортсмен должен в течение 30 мин после соревнования потребить 100 г углеводов. Это непростая задача. Непосредственно после тяжелой физической нагрузки повышена температура тела и снижен аппетит, что затрудняет потребление пищи с высоким содержанием углеводов. В этом случае более приемлемым способом потребления углеводов являются углеводсодержащие напитки, одновременно выполняющие функцию регидратации.
Быстрому ресинтезу гликогена способствует добавление 5-9 г белка на каждые 100 г углеводов, потребляемых после соревнований. Добавление небольшого количества белка активирует фермент гликогенсинтетазу, регулирующую биосинтез гликогена в мышцах. В первые часы после нагрузки следует подбирать такой состав пищи, чтобы на каждые 100 г углеводе приходилось в 5-9 г белка (или не более 10% белка по калорийности).
Потребность в белке
Современная наука о питании и физиология спорта не подтверждают существующую среди спортсменов и тренеров веру в тот, что высокое потребление белка способствует повышению работоспособности и достижению высоких результатов. Безусловно, для развития и нарастания мышечной массы необходим белок. Однако обычно рекомендуемые уровни потребления белка для населения (12-15% общей калорийности рациона) обеспечивают достаточное количество аминокислот для построения и обновления мышечной ткани при непременном условии обеспечения нужного количества энергии за счет углеводов и жиров.
Потребность в белке при нагрузках, требующих выносливости
Начало умеренных тренировок на выносливость сопровождается снижением азотистого баланса, свидетельствующим о повышении потребности в белке. Однако через 2 нед тренировок азотистый баланс становится более положительным, чем до начала тренировок при одинаковом потреблении белка. Из этого следует, что адаптация к умеренным нагрузкам на выносливость приводит к снижению потребности в белке по сравнению с потребностью в нем при сидячем образе жизни, при условии адекватного обеспечения энергией.
Интенсивные нагрузки на выносливость повышают потребность в белке вследствие увеличения деградации белка в мышцах до 1-1,5 г/кг массы тела. При этом должно быть обеспечено адекватное потребление энергии. При исследовании бегунов мужчин на 10 000 м показано, что если потребность в энергии не удовлетворяется хотя бы на 100 ккал/день, то белки начинают расходоваться на энергетические нужды и азотистый баланс становится отрицательным даже при потреблении белка 2 г/кг массы тела. Достаточное количество энергии за счет углеводов и жиров оказывает белок-сберегающий эффект.
Потребность в белке при силовых видах нагрузки
Потребность в белке при силовых видах спорта и бодибилдинге приобрела характер распространенного мифа среди спортсменов и широкой общественности. Традиционный миф заключается в том, что чем выше потребление белка, тем больше величина мышц. Большинство штангистов и культуристов потребляют не менее 1,2-3,5 г белка на 1 кг массы тела. При этом большая часть белка потребляется за счет специальных белковых добавок в виде чистого белка или концентратов. Такая практика традиционно поддерживается в среде спортсменов, хотя не имеет достаточного научного обоснования.
Потребность в белке при силовых нагрузках складывается из двух компонентов: потребности для поддержания азотистого баланса и потребности для наращивания мышечной массы тела, которое обеспечивается только при положительном азотистом балансе. Поддержание азотистого баланса не требует повышения потребления белка при силовых нагрузках у тренированного спортсмена по сравнению с сидячим образом жизни. Однако в начале силовых тренировок требуется более высокое количество белка для поддержания азотистого равновесия.
У хорошо тренированных штангистов положительный азотистый баланс при любой нагрузке обеспечивается при потреблении белка в количествах 1,5 г/кг массы тела. Более высокие количества белка не дают никаких дополнительных преимуществ ни в величине ретенции азота и белка в организме, ни в спортивных результатах. Удовлетворение потребности в белке как обычного населения, так и спортсменов силовых видов спорта вполне возможно путем потребления обычных продуктов питания.
Потребление высоких количеств белка, значительно превышающих потребности организма, в том числе и спортсменов силовых видов спорта, сопровождается снижением потребления энергии за счет углеводов, что может влиять на максимальную работоспособность спортсмена. Высокобелковая пища, как правило, богата жирами и бедна углеводами.
Высокобелковый рацион приводит к увеличению диуреза и дегидратации организма, а также к повышению экскреции кальция с мочой. Перечисленные факторы неблагоприятного влияния больших количеств белка имеют значение как для питания спортсменов, так и людей, ведущих сидячий образ жизни.
Тем не менее продолжается дискуссия о целесообразности применения чистых препаратов белка или аминокислот в питании спортсменов силовых видов спорта. Эта дискуссия поддерживается уже упоминавшимся традиционным представлением о влиянии больших количеств белка на величину мышечной массы и силы.
Хорошо контролируемыми исследованиями не подтверждаются рекомендации применения больших доз отдельных аминокислот или их комбинаций в виде добавок. Потребление чистых аминокислот считается небезопасным для здоровья, тем более, если добавки аминокислот применяются взамен потребления белоксодержащей пищи.
В табл. 18.6 представлен анализ компонентов, из которых складывается потребность в белке спортсменов-подростков. Вследствие бурного роста и развития мышечной системы потребность в белке тренирующегося подростка выше, чем у взрослых атлетов. Оценки, представленные в табл. 18.6, относятся к максимальным величинам, учитывающим все факторы, из которых складывается потребность в белке. Таким образом, потребление белка в количестве 1,5 г/кг массы тела обеспечивает все потребности подростков, занимающихся силовыми видами спорта с энерготратами не менее 3500 ккал/сут. Учитывая, что потребление белка с обычным рационом — 12-15% общей калорийности, фактическое потребление белка составляет 100-130 г/сут. Таким образом, питание молодого атлета обычными продуктами не требует дополнительного обогащения рациона белком.
Таблица 18.6. Оценка потребности в белке спортсмена-подростка массой 70 кг
Для женщин-гимнасток или занимающихся хореографией, потребляющих малое количество пищи, расчет потребности в белке следует проводить не по вкладу в общую калорийность (это даст очень низкие абсолютные величины), а учитывая потребление на единицу массы тела, которое должно составлять 1-1,5 г/кг массы тела.
С другой стороны, для спортсменов, энерготраты которых крайне высоки (5000 ккал и более), расчет потребности в белке и его потребления, исходя из 12-15% по калорийности, будет давать очень высокие величины и приводить к избыточному потреблению белка.
Спортивные нагрузки и потребность в жирах
Выполнение максимальных по интенсивности физических нагрузок невозможно без участия гликогена печени. Жиры — основные источники энергии, вырабатываемой аэробным путем и расходуемой при физической работе мышц легкой и умеренной интенсивности. Физическая культура с позиций сохранения и упрочения здоровья должна полагается в основном на легкую и умеренную степень тяжести физической нагрузки, при которой происходит окисление жиров для обеспечения энергией работающей мышцы.
Запасы гликогена в организме человека оцениваются в 2500 ккал, тогда как запасы жиров, например у мужчины массой тела 70 кг, могут обеспечить 57 000 ккал (при содержании жира в теле около 10%). Даже очень худые люди имеют достаточно жира в организме для выполнения продолжительной физической работы.
Существующие рекомендации предполагают потребление атлетами различных специализаций 20-30% жира по калорийности рациона. Потребление более высоких квот жира по калорийности сказывается в первую очередь на сокращении квоты углеводов в энергетическом балансе рациона. В специальном исследовании физической работоспособности гребцов убедительно показано, что на высокожировом (40% энергии за счет жира) низкоуглеводном рационе способность спортсменов выполнять максимальные нагрузки намного ниже, чем на низкожировом (20%) высокоуглеводном рационе. При этом содержание гликогена в мышцах на высокоуглеводном рационе выше, чем на высокожировом. Низкожировой высокоуглеводный рацион имеет значение для таких видов спорта, как гимнастика, гребля, плавание, фигурное катание, бокс, дзюдо, требующих взрывной силы и скорости, когда необходимо анаэробное получение энергии.
Потребление высокожирового рациона нецелесообразно также с общих позиций здорового питания, так как высокое потребление жира связывается с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и некоторых видов злокачественных новообразований.
Несмотря на физиологическую значимость жиров, нет необходимости уделять особое внимание обеспечению высокого уровня потребления жиров. Ограничение потребления жира до 20-30% от общей калорийности рациона способствует снижению жировой массы тела, снижению потребления энергии с пищей, но может способствовать увеличению нутриентной плотности рациона на единицу потребляемой энергии.
Не рекомендуется резкое снижение квоты жира по калорийности до 15% и менее, поскольку оно затрудняет удовлетворение потребности организма в энергии, а также снижает запасы внутримышечных триглицеридов, являющихся источником энергии для мышц при низкой интенсивности мышечной нагрузки. Рацион, содержащий 20-30% жира по калорийности, требует усилий по его планированию и составлению, особенно при необходимости создания рациона высокой калорийности.
Потребность в минеральных веществах и витаминах
Современные научные данные о влиянии минеральных веществ и витаминов на физическую работоспособность предполагают, что при нормальной обеспеченности ими организма достигается обеспечение максимальной работоспособности. Применение мегадоз витаминов или минеральных веществ не имеет никаких дополнительных преимуществ перед нормальной обеспеченностью организма.
Интенсивная физическая нагрузка, безусловно, повышает потребность в витаминах и минеральных веществах. Но она удовлетворяется при правильном питании за счет увеличения количества потребляемой пищи, необходимой для покрытия потребности спортсмена в энергии. Учитывая нарушения и недостатки питания спортсменов, следует использовать дополнительно поливитаминные и минеральные добавки. Однако применяемые дозы витаминов и минеральных веществ должны быть соизмеримы с физиологической суточной потребностью в этих пищевых веществах. Еще раз подчеркнем, что нет никаких научных данных о том, что потребление больших количеств витаминов и минеральных веществ в десятки и сотни раз превышающих суточную потребность, не дает никаких преимуществ в работоспособности и повышении спортивных результатов в любых видах спорта.
Применение умеренных доз витаминных или минеральных препаратов обусловлено необходимостью профилактики дефицитных состояний и удовлетворения повышенной потребности в ряде минеральных веществ витаминов.
Железо
Как компонент гемоглобина и миоглобина, железо выполняет важнейшую роль в акцепции и переносе кислорода в мышечной ткани. Миоглобин действует в мышце как акцептор кислорода, передавая его в митохондрии. Железо также является компонентом цитохромов дыхательной цепи, в которой генерируется АТФ.
Железодефицитная анемия проявляется в существенном снижении физической работоспособности любого человека, тем более спортсмена, от которого требуется максимальная работоспособность. Обеднение депо железа в печени, селезенке и костном мозге, которое диагностируется по снижению концентрации ферритина в плазме крови, отрицательно влияет на физическую работоспособность, даже когда нет клинических и лабораторных признаков железодефицитной анемии. Содержание ферритина в плазме крови рекомендуется использовать как маркер обеспеченности организма железом, а его снижение в плазме крови — как признак дефицита железа.
Риск развития дефицита железа высок у спортсменов-подростков, как девушек, так и юношей, у женщин-спортсменок при обильных потерях крови в период менструаций, особенно при ограниченной калорийности рациона, вызванной необходимостью снижения или поддержания низкой массы тела.
Интенсивные тренировочные нагрузки иногда могут вызвать транзиторную анемию спортсменов, которая характеризуется снижением числа и объема эритроцитов и уровня гемоглобина в крови. При этом структура и функциональные свойства эритроцитов остаются нормальными. Работоспособность спортсмена может не нарушаться. Транзиторная анемия обусловлена разбавлением крови, внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, потерями железа через желудочно-кишечный тракт и с потом. Потери железа через ЖКТ наблюдаются довольно часто у бегунов на длинные дистанции. Это явление диагностируется путем анализа гемоглобина в кале.
Потери железа с потом наблюдаются при интенсивных нагрузках в теплой окружающей среде. Концентрация железа в поте при интенсивных тренировках составляет 0,13-0,42 мг/л. Интересно отметить, что в жаркой среде (35 °C) концентрация железа в поте ниже, чем в относительно теплой среде (25 °C). Но в силу большего объема пота, выделяемого в жарком климате, общие потери железа были одинаковы при тренировочной нагрузке в течение 1 ч. При этом мужчины теряют с потом в три раза больше железа, чем женщины. Наибольшие потери железа с потом наблюдаются в первые 30 мин выполнения нагрузок и выделения пота.
Обогащение рациона железом или добавки железа в виде препаратов увеличивают депо железа в организме спортсменов с дефицитом железа. Назначение железа спортсменам, не имеющим его дефицита, не влияет на физическую работоспособность. Большие дозы железа (более 70 мг/день) могут оказывать токсический эффект, особенно при гемохроматозе. Применение препаратов железа оправданно только у спортсменов, страдающих его дефицитом или анемией. При установлении дефицита железа даже при отсутствии признаков анемии препараты железа должны применяться в сочетании с аскорбиновой кислотой (Витамином С), улучшающим усвоение негемового железа,
Кальций
Интерес к обеспечению потребности в кальции связан с его значением в формировании кости и обеспечении ее плотности и прочности. Остеопороз - довольно частое заболевание, поражающее женщин в период менопаузы. Среди факторов риска развития остеопороза выделяют гормональные нарушения, в первую очередь недостаточность эстрогенов, недостаточное потребление кальция и низкую физическую активность.
Прирост массы костной ткани происходит до 35-40-летнего возраста человека. Однако пик прироста костной ткани приходится на возраст 14-24 года. Плотность кости формируется в подростковом и юношеском возрасте. В этот период наиболее высока потребность в кальции. Важно в этом возрасте и поддержание адекватного уровня физической активности, особенно у девушек и женщин. Частота переломов длинных трубчатых костей у женщин старшего возраста обратно зависит от плотности и массы костной ткани, достигаемой к 35-летенему возрасту. Формирование в молодом возрасте плотной и прочной костной ткани при достаточном потребления кальция и уровне физической активности — важнейший фактор профилактики остеопороза в зрелом и пожилом возрасте.
В 1997 г. Американский совет по спортивной медицине сформулировал понятие «патологическая триада» у женщин-спортсменок, которое включает недостаточность эстрогенов и аменорею, расстройство аппетита и снижение запасов жира в теле, а также снижение массы костной ткани. Встречается триада у интенсивно тренирующихся женщин, у которых развивается аменорея. Недостаточность эстрогенов приводит к потере массы костной ткани и снижению ее плотности и прочности. В лечении аменореи применяют эстрогены, рекомендуют повышенное потребление кальция, витамина D, повышение потребления энергии и снижение интенсивности тренировок.
Напомним, что потребность в кальции может быть удовлетворена только при необходимом потреблении молочных продуктов или продуктов, обогащенных кальцием.
Витамины антиоксидантного действия
Выполнение интенсивной физической работы повышает потребление кислорода тканями в 10-15 раз по сравнению с состоянием покоя, что выступает фактором риска развития «окислительного стресса», ведущего к генерации свободных радикалов кислорода и индукции перекисного окисления липидов. Большинство исследований не фиксируют прямо свободные радикалы в мышце, а оценивают эффекты, индуцируемые свободными радикалами, такие как образование вторичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). К таким продуктам относят малоновый диальдегид и диеновые конъюгаты, обнаруживающиеся в крови, или пентан, выделяемый с выдыхаемым воздухом. Особенно сильно выражено действие физической нагрузки на образование продуктов ПОЛ у нетренированных людей.
В организме существуют антиоксидантные ферментные и неферментные системы, улавливающие и нейтрализующие свободные радикалы и продукты ПОЛ. В процессе повышения тренированности происходит усиление активности антиоксидантных ферментов и снижается количество образующихся продуктов ПОЛ в ответ на интенсивную физическую нагрузку.
Основную роль в системе антиоксидантной защиты играют пищевые факторы — витамин Е и С, p-каротин, восстановленный глутатион, селен, являющийся кофактором фермента глутатионпероксидазы. Увеличение потребления витаминов антиоксидантного действия приводит к уменьшению образования продуктов перекисного окисления липидов, но полностью не прекращает его при физической нагрузке. Под действием антиоксидантных витаминов намного уменьшается повреждение мышечных клеток продуктами окислительного стресса, улучшается восстановление мышцы после нагрузки. Однако дополнительный прием антиоксидантных витаминов не улучшает спортивные результаты по сравнению с нормальной обеспеченностью организма этими пищевыми факторами.
Основные параметры спортивного питания
В период тренировок
Рацион питания спортсменов в основе своей может быть построен на обычных доступных продуктах питания и в нем не должны нарушаться основные правила и принципы здорового питания.
Потребность в пищевых веществах определяется тремя основными факторами: повышенной потребностью в энергии, потоотделением и наращиванием массы тканевых (мышечных в первую очередь) белков.
Высокая потребность спортсменов в углеводах обусловлена необходимостью создания депо гликогена для быстрого восстановления после тренировок и соревнований. Для видов спорта, требующих выносливости, потребление углеводов должно составлять 60% общей калорийности рациона или 6-8 г/кг массы тела, а для спортсменов других видов спорта — 55% или 5-6 г/кг массы тела.
Потребность спортсменов в белке повышается в соответствии с увеличением потребности в энергии, обусловленной интенсивностью и тяжестью физических нагрузок (видом спорта), и составляет 1-1,5 г/кг массы тела. Эта потребность удовлетворяется при потреблении рациона, включающего животные продукты, в котором за счет белка обеспечивается 12-15% энергии. У спортсменов с низкими энергетическими затратами (1600-2200 ккал) для обеспечения потребления белка в количестве 1-1,5 г/кг массы тела, белок должен составлять 15-20% от общей калорийности рациона. При очень высоких энерготратах, превышающих 4000 ккал, потребность в белке будет удовлетворяться при потреблении около 10% энергии за счет белка.
Рацион спортсменов не должен содержать высокую долю жира по калорийности, так как это приведет к уменьшению доли энергии, потребляемой за счет углеводов или белков. Потребление жира рекомендуется на уровне около 25-30%, но не менее 20% общей калорийности суточного рациона. Две трети жиров должны составлять ненасыщенные жирные кислоты.
Хорошо спланированный рацион обеспечивает потребность в витаминах и минеральных веществах. Для гарантированной профилактики развития дефицитных состояний рекомендуется использовать витаминно-минеральные добавки в дозе, примерно равной суточной потребности взрослого человека в микронутриентах. Высокие дозы витаминов и микроэлементов не оказывают никакого эффекта на увеличение работоспособности и результативности спортсменов. Специальное внимание должно уделяться обеспеченности железом и предупреждению анемии и остеопороза у женщин.
Физическая нагрузка, хотя и вызывает потери электролитов с потом, однако потребление их с пищей достаточно для компенсации потерь. Потери жидкости с потом как минимум удваивают потребность спортсменов в питье до 6-7 л в сутки. Спортсмены должны обратить внимание на необходимость потребления в период длительной тренировочной нагрузки 0,5-1,0 л жидкости в 1 ч. После тренировки часто следует пить больше, чем это диктуется чувством жажды.
В период соревнований
Перед ответственными соревнованиями величина тренировочных нагрузок снижается. Если потребление энергии сохраняется прежним, то возможно увеличение массы тела. Поэтому при снижении тренировочных нагрузок за 2 нед до соревнований необходимо снизить потребление энергии, то есть калорийность суточного рациона.
Высокие дозы витаминов и минеральных компонентов не рекомендуются, так как не имеют эффекта на повышение работоспособности и спортивного результата.
Необходимо контролировать водный баланс перед соревнованием путем взвешивания по утрам. Спортсмен перед соревнованием должен пить больше, чем ему подсказывает чувство жажды.
В период соревнований водному балансу придается особое значение, так как потери воды с потом нарушают работоспособность спортсмена. При этом питье сочетается с потреблением в составе напитков углеводов для поддержания уровня глюкозы в крови. В теплое время и при интенсивной физической нагрузке пить следует 0,5-1,0 л/ч с начала соревнований. Лучше это делать мелкими дозами 100-200 мл через 10-15 мин. В длительных единоборствах (метание, прыжки) достаточно употребление 300-600 мл жидкости в 1 ч.
Очень важный этап реабилитации спортсмена после соревнований — регидратация, сочетающаяся с потреблением в составе напитков углеводов с целью восстановления депо мышечного гликогена.
В издании представлены основные разделы науки о питании человека — нутрициологии. Систематизированы ключевые положения, проанализированы сведения о пище и пищевых веществах, процессах их потребления, усвоения, метаболизма, утилизации и выведения, а также факторы, влияющие на потребление и выбор пищи человеком. Впервые в отечественной литературе изложены основы эпидемиологии питания. Как отрасль нутрициологии, эпидемиология питания изучает количественные взаимосвязи характера питания с состоянием здоровья, рассматривает питание как фактор риска и как средство профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний современного человека. В отдельной главе приведены принципы и правила здорового питания, базирующиеся на свободном выборе пищи.
Издание предназначено для нутрициологов, диетологов, врачей всех специальностей, студентов, аспирантов, научных работников медицинского профиля, для обучающихся в системе агропромышленного комплекса и пищевой индустрии, для работников, занимающихся обеспечением питания населения.
Биомеханизмы родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания
Совокупность поступательных и вращательных движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется механизмом (биомеханизмом) родов.
Наиболее типичным является биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Различают четыре момента биомеханизма родов:
- первый момент - сгибание головки;
- второй момент - внутренний поворот головки;
- третий момент - разгибание головки;
- четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.
1-й момент (сгибание головки) совершается во входе в малый таз. У первородящих женщин он начинается обычно еще в конце беременности, а у повторнородящих - с наступлением регулярных схваток, то есть в первом периоде родов. Сгибание головки при вступлении ее во вход в малый таз объясняется образованием при затылочном предлежании неравноплечного рычага (Крассовский А. Я.). Он возникает в результате воздействия на головку двух противоположно направленных сил. Одна из них представляет воздействие родовых сил, которые передаются головке в области атланто-затылочного сочленения через позвоночник. В противовес поступательному движению головки плода действуют силы сопротивления со стороны костного кольца и мышц родового канала. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку. В связи с этим образуется неравноплечный рычаг, на конце короткого плеча находится затылок, длинного - лоб. Так как на короткое плечо рычага распределяется большая часть родовых сил (правило неравноплечного рычага), то при поступательном движении головки ее затылочная часть опережает лобную, и в результате головка, вставляясь во вход в малый таз, сгибается. Благодаря сгибанию вставление головки происходит уменьшенным (малым косым) размером. Поскольку сгибание головки совершается на фоне ее поступательного движения, к концу 1-го момента биомеханизма родов головка оказывается в широкой части полости малого таза.
2-й момент (внутренний поворот головки) происходит по мере дальнейшего поступательного движения плода. Он начинается при переходе головки из широкой части полости малого таза в узкую и заканчивается, когда головка опускается на тазовое дно. Если при вставлении стреловидный шов располагался в поперечном размере таза, то внутренний поворот происходит на 90°, а если в косом размере - на 45°. На тазовом дне стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода малого таза.
Внутренний поворот головки совершается под воздействием двух факторов (рис. 33). Первый заключается в приспособлении наименьших размеров к наибольшим размерам таза. Головка устанавливается стреловидным швом в поперечном и одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Опускаясь в широкую часть полости малого таза, она сохраняет это положение, так как в широкой части полости малого таза поперечный и прямой размеры равны между собой. В узкой части полости малого таза поперечный размер (10 см) оказывается меньше прямого (11 см). Поэтому, приспосабливаясь своим наибольшим размером к наибольшему размеру таза, головка в узкой части полости малого таза совершает внутренний поворот.
Второй фактор, обусловливающий внутренний поворот головки, состоит в воздействии на нее пристеночных мышц таза и леваторов. Пристеночные мышцы таза, к которым обращен затылок, испытывая большее раздражение, сокращаются сильнее и заставляют головку поворачиваться до тех пор, пока она не установится симметрично по отношению к мышцам правой и левой стороны. Подобным образом воздействие на головку оказывают правая и левая ножки леваторов.
Рис. 33. Схема внутреннего поворота головки под действием т. levator anil S - симфиз; С - копчик. I - поперечное сечение головки плода; II - головка плода в форме шара; III - внутренний поворот головки при переднем виде первой позиции; IV - внутренний поворот головки при нерезко выраженном заднем виде второй позиции; V - резко выраженный задний вид второй позиции
Внутренний поворот головки происходит в конце первого и начале второго периода родов (рис. 34).
Рис. 34. Внутренний поворот головки плода
3-й момент (разгибание головки) происходит при продолжающемся поступательном движении плода во втором периоде родов и совершается в выходе малого таза.
Оказавшись в результате предыдущих двух моментов на тазовом дне, головка под влиянием родовых сил устремляется затылком к месту наименьшего сопротивления - лонной дуге. При этом неизбежно ее разгибание. Разгибание головки совершается после рождения ее затылка, которое носит название «врезывания». Упираясь подзатылочной ямкой в нижний край лона (точки фиксации), головка разгибается. Таким образом, головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации. Факторами, обусловливающими разгибание головки в выходе малого таза, являются, во-первых, изменение на тазовом дне направления проводной оси таза и, во-вторых, воздействие на головку мышц промежности.
4-й момент (внутренний поворот) плечиков и наружный поворот головки. Следуя за головкой, плечики вступают во вход в малый таз своим поперечным размером. Дальнейшее поступательное движение плода сопровождается переходом плечиков из широкой части полости малого таза в узкую. При этом они совершают внутренний поворот, который обусловлен теми же факторами, что и внутренний поворот головки. Достигая тазового дна, плечики устанавливаются своим поперечным размером в прямом размере выхода из малого таза. Внутренний поворот плечиков передается головке, которая вслед за ними совершает наружный поворот. При первой позиции головка поворачивается затылком к левому бедру матери, а при второй - к правому.
Врезывание и прорезывание головки, а также рождение плечевого пояса сопровождаются значительным растяжением вульварного кольца, напряжением тканей промежности, и для избежания родовой травмы требуется оказание ручного пособия.
Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания имеет много общего с биомеханизмом родов при переднем виде. В то же время 2-й и особенно 3-й его моменты имеют существенные отличия, которые должны учитываться при оказании ручного пособия.
Особенность 2-го момента биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания состоит в том, что он может происходить в двух вариантах.
В первом, наиболее часто встречающемся, варианте внутренний поворот головки происходит, как и при переднем виде, затылком кпереди. Однако при переходе из заднего вида в передний головка совершает поворот не на 45-90°, как при переднем виде, а на 135°. Таким образом, в первом варианте происходит переход заднего вида в передний. Однако поворот головки на 135° усложняет биомеханизм родов в целом. Это сказывается на клиническом течении родов, которые при переходе заднего вида в передний отличаются большей продолжительностью. Во втором варианте, встречающемся реже, внутренний поворот головки происходит кзади на 45°. Эта особенность приводит к сохранению заднего вида и более сложному биомеханизму 3-го момента.
Особенность 3-го и 4-го моментов биомеханизма родов в заднем виде затылочного предлежания заключается в том, что они совершаются в виде двух последовательных этапов: дополнительного сгибания и разгибания головки.
3-й момент - дополнительное сгибание головки обусловлено изменением направления проводной оси таза на тазовом дне и воздействием на головку промежности. Точкой фиксации у нижнего края лона при этом является большой родничок. Во время этого этапа происходит врезывание теменной области головки, и к верхушке копчика роженицы подходит подзатылочная ямка. Благодаря этому создаются условия для 4-го момента (разгибания головки), которое ведет к ее прорезыванию. При этом из-под лонной дуги вначале рождается лоб, а затем и лицо. Точкой фиксации при разгибании является упирающаяся в копчик подзатылочная ямка головки. Усложнение биомеханизма родов ведет к более продолжительному течению этого этапа родов и требует дополнительных затрат энергии. Кроме того, дополнительное сгибание и последующее разгибание головки при заднем виде сопровождаются большим напряжением промежности.
Это связано с тем, что при заднем виде область промежности растягивается большим поперечным размером головки, тогда как при переднем виде - малым поперечным размером. В связи с этим для избежания разрыва промежности при заднем виде затылочного пред-лежания во время 3-го момента биомеханизма родов, как правило, производится рассечение промежности.
5-й момент биомеханизма родов в заднем виде затылочного пред-лежания - происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Достигая тазового дна, плечики устанавливаются своим поперечным размером в прямом размере выхода из малого таза, после чего происходит рождение плода.
Книга "Акушерские пособия и операции. Симуляционный курс"
Автор: С. Н. Гайдуков, Т. И. Прохорович, Д. А. Земляной
Учебное пособие содержит расписанные методики отработки на фантомах методов обследования беременных, изучение акушерской терминологии, биомеханизмов родов из курса нормального и патологического акушерства.
Издание предназначено для студентов IV курса лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов.
Оценка эластичности тканей в пределах зоны эластографического картирования
При оценке эластичности тканей в пределах зоны эластографического картирования необходимо одновременно следить за числовой контрольной шкалой и изображением на экране. На фиксированном изображении производится полуколичественный анализ эластограммы, измеряемой в единицах коэффициента жесткости.
Зона интереса располагается в той части патологического образования, которая картируется как зона максимально повышенной жесткости. Размер зоны интереса составляет от 10 до 30% от площади изображения образования в В-режиме.
Для получения коэффициента жесткости выделяется зона контроля, по размеру и глубине размещения максимально близкая к зоне интереса, с цветовым картированием, соответствующим низкой жесткости. Зона контроля должна располагаться на одном уровне с зоной интереса по глубине и по удаленности от края датчика для нивелирования эффекта смещения тканей (рис. 5).
Рис. 5. Компрессионная соноэластография. Размещение зоны интереса в пределах узлового образования (фиброаденома) в молочной железе: а — эластограмма: коэффициент жесткости — 1,2; б — В-режим: зона интереса находится в пределах узлового образования. Обозначения: 1 — зона контроля, 2 — зона интереса.
На некоторых ультразвуковых аппаратах реализована возможность раскладки значений коэффициента по точкам цикла, что позволяет более точно провести количественный анализ. Возможно также построение графика-гистограммы.
Получение неудовлетворительных по техническим параметрам данных компрессионной ультразвуковой эластографии требует повторного, иногда многократного выполнения начальных этапов исследования.
Достоинства и недостатки метода
Достоинство компрессионной соноэластографии, осуществляемой рукой исследователя (free hand) с помощью датчика, состоит в том, что метод является относительно простым в реализации и поэтому он широко применяется.
Недостатки и особенности метода с ручной компрессией:
— высокая операторозависимость, сложность овладения методикой;
— низкая повторяемость результатов;
— физические ограничения (нет однородной твердой структуры позади изучаемого объекта), на эластографическую картину влияет не только сжатие объекта, но и его смещение;
— невозможность получить количественную оценку жесткости ткани с помощью модуля Юнга вследствие того, что распределение давлений в области интереса, вообще говоря, неизвестно, однако можно сравнивать количественно различие относительных деформаций в интересующем объекте и окружающих тканях;
— зависимость деформации от воздействующей силы имеет нелинейный характер и зависит от времени, что связано с вязкостью и неоднородной упругостью тканей;
— упругость ткани в различных направления неодинакова, кроме того, исследуемые области содержат различные включения в виде жидкостных образований, границ соседних органов, рубцов и т. д.;
— возможно нарушение корреляции эхосигналов при деформации ткани;
— чувствительность метода уменьшается с глубиной, что объясняется тем, что биологические ткани помимо упругости имеют вязкость, что приводит к демпфированию — снижению уровня статического давления с глубиной и, следовательно, к уменьшению величины деформаций более глубоко лежащих тканей;
— зависимость результата от силы и направления сжатия, поэтому результат в существенной мере зависит от опыта исследователя;
— определенные трудности при выполнении компрессии в ряде областей применения;
— наличие выраженных «шумов» и ультразвуковых артефактов, обусловленных в том числе особенностями исследуемых структур, пульсацией артерий, движениями трахеи, пищевода и т. д.
Несмотря на перечисленные трудности получения информативной компрессионной эластограммы, по мнению ряда исследователей, зластография позволяет избежать необходимости взятия биопсийной пробы более чем в 15% случаев обнаружения жестких образований.
Диагностическая ценность метода
По данным литературных источников, средние числовые значения коэффициента жесткости для доброкачественных образований молочной железы — 1,02-4,2, для злокачественных — 4,1-12,4. При этом разброс числовых значений коэффициента был очень значительным: от 0,92 до 38,76 для доброкачественных образований и от 1,29 до 102,1 —для злокачественных.
По нашим данным, при пороговом значении > 6,5 специфичность была максимальной (95%), что позволяет использовать этот показатель как дополнительный критерий в дифференциальной диагностике рака молочной железы.
Книга "Ультразвуковая эластография в дифференциальной диагностике узловых образований молочных желез"
Авторы: Ю. В. Кабин, В. В. Капустин, О. В. Косташ, А. И. Громов
В учебно-методическом пособии представлен актуальный материал по ультразвуковой эластографии, одной из методик мультипараметрического ультразвукового исследования молочных желез. Освещены физические основы и технические принципы ультразвуковой эластографии. Описаны особенности получения эластографических изображений и методические приемы применения данной ультразвуковой технологии для диагностики узловых образований в молочной железе. Пособие основано на международных и отечественных рекомендациях по проведению эластографии, личном врачебном и педагогическом опыте авторов. Ориентировано на изучение возможностей ультразвуковой эластографии и направлено на формирование грамотного диагностического подхода к применению данной методики у обучающихся.
Содержит тестовые задания с эталонами ответов, предназначенные для самоконтроля и контроля (в ходе обучения и на промежуточной аттестации) усвоения студентами материала.
Предназначено для обучающихся, осваивающих основные профессиональные программы высшего образования и слушателей дополнительного профессионального образования по специальности «Ультразвуковая диагностика».
Рекомендовано к изданию учебно-методическим советом МГМСУ (протокол № 4 от 25.04.2018).
В этой книге собраны, обработаны и систематизированы актуальные на сегодняшний день нормативные значения в ультразвуковой диагностике. Использованные данные соответствуют международным и часто применяемым в практике стандартам. Основной упор сделан на подачу информации в виде специальных графических иллюстраций, которые облегчают понимание, поиск и запоминание материала.
Также в книге приведены данные и значения при различных патологических процессах, часто встречающихся в практике.
В дополнение продемонстрированы основные RADS-классификации, получившие широкое применение в последнее время. Данный материал подан в наглядной форме в виде удобных таблиц и схем.
В книге представлены многочисленные протоколы в текстовом и графическом вариантах, которые можно скачать по специальным QR-кодам. Графический вариант поможет разобраться в построении описательной части протокола и наглядно продемонстрировать выявленные изменения с помощью специальных иллюстраций.
Для врачей, студентов медицинских вузов и факультетов.
Все нормативные значения в одной книге Использованные данные соответствуют международным и часто применяемым в практике стандартам.
Дополнительно представлены часто встречающиеся патологии и RADS - классификации Данный материал подан в наглядной форме в виде удобных таблиц и схем.
Важная информацияпо QR - кодам В книге представлены многочисленные протоколы в текстовом и графическом вариантах, которые можно скачать по специальным QR-кодам.
Найти нужную информацию не составит труда Каждый раздел расположен на отдельной странице. Главы разделены по цветам
Имеется нумерация порядкаисследования Последовательность измерений органов и систем можно посмотреть в нижней части страницы.
Меньше текста, больше иллюстраций Основной упор сделан на подачу информации в виде специальных графических иллюстраций, которые облегчают понимание, поиск и запоминание материала. Тестовое сопровождение при этом минимально.
В этой книге собраны, обработаны и систематизированы актуальные на сегодняшний день нормативные значения в ультразвуковой диагностике. Использованные данные соответствуют международным и часто применяемым в практике стандартам. Основной упор сделан на подачу информации в виде специальных графических иллюстраций, которые облегчают понимание, поиск и запоминание материала.
Также в книге приведены данные и значения при различных патологических процессах, часто встречающихся в практике.
В дополнение продемонстрированы основные RADS-классификации, получившие широкое применение в последнее время. Данный материал подан в наглядной форме в виде удобных таблиц и схем.
В книге представлены многочисленные протоколы в текстовом и графическом вариантах, которые можно скачать по специальным QR-кодам. Графический вариант поможет разобраться в построении описательной части протокола и наглядно продемонстрировать выявленные изменения с помощью специальных иллюстраций.
Для врачей, студентов медицинских вузов и факультетов.
Все нормативные значения в одной книге Использованные данные соответствуют международным и часто применяемым в практике стандартам.
Дополнительно представлены часто встречающиеся патологии и RADS - классификации Данный материал подан в наглядной форме в виде удобных таблиц и схем.
Важная информацияпо QR - кодам В книге представлены многочисленные протоколы в текстовом и графическом вариантах, которые можно скачать по специальным QR-кодам.
Найти нужную информацию не составит труда Каждый раздел расположен на отдельной странице. Главы разделены по цветам
Имеется нумерация порядкаисследования Последовательность измерений органов и систем можно посмотреть в нижней части страницы.
Меньше текста, больше иллюстраций Основной упор сделан на подачу информации в виде специальных графических иллюстраций, которые облегчают понимание, поиск и запоминание материала. Тестовое сопровождение при этом минимально.
В этой книге собраны, обработаны и систематизированы актуальные на сегодняшний день нормативные значения в ультразвуковой диагностике. Использованные данные соответствуют международным и часто применяемым в практике стандартам. Основной упор сделан на подачу информации в виде специальных графических иллюстраций, которые облегчают понимание, поиск и запоминание материала.
Также в книге приведены данные и значения при различных патологических процессах, часто встречающихся в практике.
В дополнение продемонстрированы основные RADS-классификации, получившие широкое применение в последнее время. Данный материал подан в наглядной форме в виде удобных таблиц и схем.
В книге представлены многочисленные протоколы в текстовом и графическом вариантах, которые можно скачать по специальным QR-кодам. Графический вариант поможет разобраться в построении описательной части протокола и наглядно продемонстрировать выявленные изменения с помощью специальных иллюстраций.
Для врачей, студентов медицинских вузов и факультетов.
Все нормативные значения в одной книге Использованные данные соответствуют международным и часто применяемым в практике стандартам.
Дополнительно представлены часто встречающиеся патологии и RADS - классификации Данный материал подан в наглядной форме в виде удобных таблиц и схем.
Важная информацияпо QR - кодам В книге представлены многочисленные протоколы в текстовом и графическом вариантах, которые можно скачать по специальным QR-кодам.
Найти нужную информацию не составит труда Каждый раздел расположен на отдельной странице. Главы разделены по цветам
Имеется нумерация порядкаисследования Последовательность измерений органов и систем можно посмотреть в нижней части страницы.
Меньше текста, больше иллюстраций Основной упор сделан на подачу информации в виде специальных графических иллюстраций, которые облегчают понимание, поиск и запоминание материала. Тестовое сопровождение при этом минимально.
В этой книге собраны, обработаны и систематизированы актуальные на сегодняшний день нормативные значения в ультразвуковой диагностике. Использованные данные соответствуют международным и часто применяемым в практике стандартам. Основной упор сделан на подачу информации в виде специальных графических иллюстраций, которые облегчают понимание, поиск и запоминание материала.
Также в книге приведены данные и значения при различных патологических процессах, часто встречающихся в практике.
В дополнение продемонстрированы основные RADS-классификации, получившие широкое применение в последнее время. Данный материал подан в наглядной форме в виде удобных таблиц и схем.
В книге представлены многочисленные протоколы в текстовом и графическом вариантах, которые можно скачать по специальным QR-кодам. Графический вариант поможет разобраться в построении описательной части протокола и наглядно продемонстрировать выявленные изменения с помощью специальных иллюстраций.
Для врачей, студентов медицинских вузов и факультетов.
Все нормативные значения в одной книге Использованные данные соответствуют международным и часто применяемым в практике стандартам.
Дополнительно представлены часто встречающиеся патологии и RADS - классификации Данный материал подан в наглядной форме в виде удобных таблиц и схем.
Важная информацияпо QR - кодам В книге представлены многочисленные протоколы в текстовом и графическом вариантах, которые можно скачать по специальным QR-кодам.
Найти нужную информацию не составит труда Каждый раздел расположен на отдельной странице. Главы разделены по цветам
Имеется нумерация порядкаисследования Последовательность измерений органов и систем можно посмотреть в нижней части страницы.
Меньше текста, больше иллюстраций Основной упор сделан на подачу информации в виде специальных графических иллюстраций, которые облегчают понимание, поиск и запоминание материала. Тестовое сопровождение при этом минимально.
В этой книге собраны, обработаны и систематизированы актуальные на сегодняшний день нормативные значения в ультразвуковой диагностике. Использованные данные соответствуют международным и часто применяемым в практике стандартам. Основной упор сделан на подачу информации в виде специальных графических иллюстраций, которые облегчают понимание, поиск и запоминание материала.
Также в книге приведены данные и значения при различных патологических процессах, часто встречающихся в практике.
В дополнение продемонстрированы основные RADS-классификации, получившие широкое применение в последнее время. Данный материал подан в наглядной форме в виде удобных таблиц и схем.
В книге представлены многочисленные протоколы в текстовом и графическом вариантах, которые можно скачать по специальным QR-кодам. Графический вариант поможет разобраться в построении описательной части протокола и наглядно продемонстрировать выявленные изменения с помощью специальных иллюстраций.
Для врачей, студентов медицинских вузов и факультетов.
Все нормативные значения в одной книге Использованные данные соответствуют международным и часто применяемым в практике стандартам.
Дополнительно представлены часто встречающиеся патологии и RADS - классификации Данный материал подан в наглядной форме в виде удобных таблиц и схем.
Важная информацияпо QR - кодам В книге представлены многочисленные протоколы в текстовом и графическом вариантах, которые можно скачать по специальным QR-кодам.
Найти нужную информацию не составит труда Каждый раздел расположен на отдельной странице. Главы разделены по цветам
Имеется нумерация порядкаисследования Последовательность измерений органов и систем можно посмотреть в нижней части страницы.
Меньше текста, больше иллюстраций Основной упор сделан на подачу информации в виде специальных графических иллюстраций, которые облегчают понимание, поиск и запоминание материала. Тестовое сопровождение при этом минимально.
