Печень реагирует монотонно развитием фиброза на любое токсическое воздействие:
Нарушения жирового обмена (стеатоз диабетический, неалкогольный, алкогольный)
Нарушения обмена меди, железа
Воспаление, нарушающее печеночный гомеостаз и нарушение кровотока через печень
Вирусные и бактериальные инфекции, паразиты (шистоматоз) поражающие печень
Многочисленные химические препараты и лекарства (особенно алкоголь, метотрексат, метилдофа, амиодарон, НПВС, статины и др.)
Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным и внепеченочным путям
Нарушения печеночного кровообращения: ХСН, синдром Бадда-Киари, эндофлебит печеночных вен и портальной вены
Типы эхоструктуры паренхимы печени
Нормальный
Центрилобулярный
Фиброзно-жировой
Центрилобулярный тип эхоструктуры паренхимы печени
Снижение эхогенности паренхимы
Симптом «звездного неба» (Подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены (повышение эхогенности стенок) + увеличение количества визуализируемых мелких ветвей v.portae)
Острый гепатит
Острая правожелудочковая недостаточность
Лейкемия\лимфома
Токсический шок - 2% в норме (молодые худые пациенты, подростки)
Нарушение портально-печеночной гемодинамики при симптоме «звездного неба»
Нарушение печеночного сосудистого индекса подтверждает аномальный характер симптома «звездного неба»
Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
Повышение эхогенности паренхимы (в сравнении с корковым веществом почки)
Снижение\исчезновение визуализации мелких ветвей воротной вены
Пациент жировой гепатоз, 35 лет. Жировой гепатоз: протокол
Размеры увеличены. Правая доля: косой вертикальный размер 166 мм. Левая доля: кранио-каудальный размер 109 мм, толщина 87 мм. Контуры чёткие, ровные. Эхогенность повышена диффузно. Эхоструктура однородная. Углы закруглены. Сосудистый рисунок обеднен вследствие невозможности визуализации мелких ветвей воротной вены. Внутрипечёночные протоки не расширены. Патологические объёмные образования не определяются
3) «бычий глаз» - повышенная эхогенность периферической части с гипоэхогенным центром
4) «мишень» - гиперэхогенный участок в центре и периферия пониженной эхогенности
5) смешанные
6) изоэхогенные со смещением сосудов
7) изоэхогенные с подкапсульным выбуханием - симптом «горба» - с локальной деформацией периферического отдела печени
8) кистозные эхонегативные
Доброкачественная патология:
гемангиомы
очаговый жировой гепатоз
узловая гиперплазия
кисты
Злокачественная патология:
метастатические опухоли
первичный рак печени
Доброкачественные очаговые заболевания печени
1. Гемангиомы печени:
1.1. Капиллярная гемангиома
1.2. Кавернозная гемангиома
2. Очаговая узловая гиперплазия печени
3. Аденома печени
4. Доброкачественные кистозные образования печени
Доброкачественные очаговые образования печени
Этиологические факторы:
локальный воспалительный процесс и его последствия
новообразования различного генеза
дегенеративно-диспластические поражения
нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические)
Общая характеристика:
Доброкачественные опухоли состоят из дифференцированных клеток, почти всегда можно определить, из какой ткани они растут
Опухоль обычно не оказывает общего влияния на организм и не дает метастазов
Сосуды в доброкачественных опухолях имеют упорядоченное строение
Стенка артериальных сосудов представлена тремя слоями с полностью сформированными гистологическими компонентами каждого слоя
Гемангиомы
Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени. Среди всех поражений печени гемангиома (ГА) занимает второе место, уступая метастазам
ГА всегда тесно прилегают к печеночным сосудам. У взрослых ГА обнаруживаются в 0.4 - 20%, чаще у женщин
Могут быть одиночными множественными
Располагаются внутри паренхимы или на ножке
В большинстве случаев размеры ГА остаются неизменными, хотя могут увеличиваться или уменьшаться
При наличии жировой инфильтрации сложнее обнаружить при УЗИ. Эхокартина будет меняться от гиперэхогенной до изо- и гипоэхогенной по сравнению с инфильтрированной печенью
Капиллярные гемангиомы
состоят из множества мелких полостных структур (ветвящиеся сосуды капиллярного типа)
форма округлая или эллипсоидная
расположены вблизи ветвей печеночных и воротной вен
эхоструктура - равномерно гетерогенна
контуры четкие, ровные
размеры - порядка 30 - 40 мм
эхогенность - повышена
допплеровские методики дополнительной информации не дают
Кавернозные гемангиомы
имеют в своей структуре наряду с мелкими достаточно крупные полости, которые при ультразвуковом исследовании определяются как ан- или гипоэхогенные участки
форма - чаще неправильная
эхоструктура - неоднородная за счет ан- или гипоэхогенных включений
Является относительно редко встречающейся врожденной патологией печени
Чаще встречаются у женщин
Выглядит как ограниченный цирротически измененный участок на фоне нормальной паренхимы печени
При больших размерах очага поражения может наблюдаться деформация сосудов и протоковой системы печени
Во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при использовании пункционной биопсии под визуальным контролем
Очаговая узловая гиперплазия печени
форма печени - зависит от размеров узла (0,5 - 20 см)
локализация - чаще правая доля - V, VI, VII сегменты
форма - чаще округлая
контуры - ровные, четкие или нечеткие
эхогенность - повышена, понижена или изоэхогенна
структура - диффузно неоднородная, мелкоочаговая
капсула - не определяется
при больших размерах наблюдается деформация сосудов и протоков
Аденома печени
Относится к редким доброкачественным опухолям печени, преимущественно встречаемых у молодых женщин, что вероятно связано с уровнем половых гормонов и приемом контрацептивов
В связи со значительной вариабельностью ультразвуковой картины аденому печени сложно дифференцировать от других очаговых поражений печени
При локализации вблизи капсулы печени могут выявляться признаки деформации поверхности печени, а при крупных размерах опухоли возможно нарушение формы, контуров и увеличение размеров печени, изменение внутренней структуры и сосудистого рисунка
Случаи малигнизации аденомы редки
В тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования однозначно высказаться о характере патологических изменений не представляется возможным, рекомендуется проведение пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования или селективная ангиография
Аденома печени
форма печени - зависит от размеров
локализация - любые отделы печени
форма - чаще округлая или неправильная
контуры - четкие, иногда неровные
эхогенность - гипер-, гипо-, изо- или смешанная
капсула - имеется, но не всегда определяется
при больших размерах наблюдается деформация сосудов и протоков
Кровоток при ЦДК не выявляется
Доброкачественные кистозные образования печени
1. Врожденные кисты
2. Приобретенные кисты:
2.1. Посттравматические (ложные) кисты печени
2.2. Паразитарные кисты
2.3. Абсцессы печени
Посттравматические кисты
Гематомы
Серомы
Биломы
С нарушением целостности капсулы печени отмечается значительная кровопотеря. Внутрипеченочные повреждения располагаются преимущественно в правой доле печени. Чаще всего гематомы развиваются по асептическому пути, проходя все стадии эволюции: - свежего кровоизлияния
1 сутки
сформированного сгустка 5-7 сутки
соединительнотканной организации 10-14 сутки
Формирование посттравматической кисты печени
Подкапсульные гематомы печени
Посттравматическая киста, сформировавшаяся из гематомы
Посттравматические кисты (УЗ признаки)
Чаще изменения локализованы в 6 и 7 сегментах правой доли печени
Вплотную к капсуле в паренхиме определяется участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами
Формируется эхонегативная полость со сгустками и нитями фибрина в виде гиперэхогенных включений
При организации гематомы ее размеры уменьшаются, внутренняя структура приобретает вид солидного образования с кальцификацией
Если преобладает лизис, то гематома преобразуется в серому
При ЦЦК наблюдается отсутствие нормального сосудистого рисунка и нарушение кровоснабжения
Вокруг печени, под правой долей возможно появление реактивного выпота
Паразитарные кисты
Наиболее частой причиной гидатидной болезни среди людей является инвазия паразита Echinococcus granulosus, который распространен в районах, где развито овцеводство или разведение крупного рогатого скота
Эмбрион внедряется через слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и по системе воротной вены достигает печени, где задерживается, хотя могут поражаться легкие, почки, селезенка
Гидатидная киста состоит из 2 слоев: наружной хитиновой оболочки и внутренней зародышевой. Отделяется киста от ткани печени фиброзной капсулой
Тип I b - однокамерная киста, имеющая внутреннее содержимое по типу перегородок
Тип II - крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками
Тип III - объемное образование с полностью или частично кальцифицированной капсулой
Эхинококковая киста
Тип II - крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками
Злокачественные очаговые образования печени
Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР)
ГЦР развивается из гепатоцитов
1. Узловая форма
А) Единичное объемное образование изо- или гиперэхогенное с гипоэхогенным ободком — 67%
Б) Многоузловое образование - 23%, чаще гиперэхогенное или смешанное, реже гипоэхогенное. Узлы расположены компактно
2. Диффузная форма
А) Узлы множественные, рассеянные по всему объему печени (в 70% гиперэхогенные образования.)
Б) Крупноочаговая диффузно-неоднородная структура печени. Во всех случаях отмечаются неровные контуры образований (в 74% четкие, в 26% - нечеткие)
Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) II
При злокачественных опухолях железистого происхождения, в частности, гепатоцеллюлярном раке, наблюдается выраженная гиперваскуляризация очага с большим количеством хаотично расположенных, измененных сосудов с множеством артериовенозных шунтов
При ЦДК определить кровоток в узлах гепатоцеллюлярного рака возможно в 50-98%., особенно при размерах образований более 3 см. Максимальна систолическая скорость кровотока в гепатомах достоверно выше, чем в холангиокарциномах и метастазах и варьирует от 40 до 85 см/с, что связано с наличием множественных шунтов
При ГЦР выявляется экстравазальная компрессия печеночных вен - 27%, нижней полой вены -13%, воротной вены и ее ветвей-13%, печеночной артерии и ее ветвей - 8%, можно регистрировать тромбоз воротной вены и нижней полой вены опухолевыми массами
Холангиоцеллюлярныи рак печени (ХЦР)
ХЦР печени развивается из эпителия желчных протоков. Единичное и множественное образование с неправильно округлой формой, нечеткими неровными контурами. Эхогенность образования чаще повышена или смешанная. Эхоструктура неоднородная. Рано клинически проявляется желтухой пpи размерах опухоли от 1,5 см. В дифференциальной диагностике важно наличие объемного образования, вызывающего расширение желчевыводящих протоков. Выделяют 3 варианта ХЦР печени:
узловая форма
внутрипротоковая
инфильтративная
При узловой форме очаговое образование гипо- или смешанной эхогенности с дилатацией желчевыводящих протоков в зоне опухоли, ее распространение на окружающие ткани
ХЦР - УЗ признаки
При узловой форме очаговое образование гипо- или смешанной эхогенности с дилатацией желчевыводящих протоков в зоне опухоли, ее распространение на окружающие ткани
При внутрипротоковом росте выявляется расширенный с утолщенной стенкой проток левой или правой доли печени, выполненный гипо- или смешанной эхогенности опухолевыми массами, эксцентричным распространением на прилежащую печеночную ткань
Третий вариант отличается распространением холангиокарциномы вдоль протока и его инфильтрацией, утолщением и гиперэхогенностью его стенок
Все виды опухоли имеют тенденцию к распространению на прилежащую ткань печени, артерии и вены, перекрывают просвет протока, вызывая желчную гипертензию в вышележащих отделах
ХЦР при отсутствии сосудов внутри, вокруг опухоли обнаруживает несколько радиально расходящихся артерий, в некоторых случаях демонстрирующих признаки сдавления
Холангиокарцинома
Метастатическое поражение печени
По частоте встречаемости метастазы стоят на первом месте
Отличаются значительной вариабельностью эхографической картины, значительно нарушая архитектонику печени
Единичные метастазы обычно приводят к локальному изменению печени, тогда как множественные узлы коренным образом могут изменить все изображение печени, обуславливая ее неоднородность по типу симптомов «сита» и «снежной бури»
Сосудистый рисунок при единичных метастазах нарушается в связи со сдавлением и дислокацией отдельных ветвей печеночных сосудов
При массивном поражении происходит выраженное нарушение сосудистого рисунка не только с деформацией сосудистых стволов, но и с общим обеднением сосудистого рисунка печени. При локализации метастазов в области ворот печени или при массивном поражении возможно достаточно быстрое развитие портальной, реже билиарной гипертензии со стандартными эхографическими признаками. С течением времени при динамическом наблюдении, особенно больных, не получавших лечение, наблюдается прогрессивное ухудшение состояния печени
Тотальное метастатическое поражение печени
Эхографический симптом «сита». Множественные образования пониженной эхогенности (II тип)
Гипоэхогенные метастазы имеют характерную эхографическую картину в виде объемных образований пониженной эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой и четким отграничением от паренхимы печени, обычно без ободка
Существенных трудностей при выявлении узлов не возникает, за исключением небольших в размерах узлов до 1 см
Дифференциальная диагностика проводится с узловой гиперплазией печени, диффузными поражениями печени, гепатоцеллюлярным раком
Гиперэхогенные метастазы представляют солидные объемные образования повышенной эхогенности с четкой границей и, как правило, неровными контурами. Структура узлов этого типа может производить впечатление однородной, но чаще бывает неоднородной. Дифференциальная диагностика производится с ГА печени, локальным и очаговым вариантом жировой инфильтрации, очаговой узловой гиперплазией печени, очаговым фиброзом, ГЦР и ХЦР печени
Tип III a и III б - образования смешанной эхогенности типа «мишень» и «бычий глаз» В зависимости от преобладающего вида эхогенности данный тип метастазов может более или менее отчетливо дифференцироваться на фоне паренхимы печени. Сложности могут возникнуть при наличии диффузных изменений печени
Диф. DS:
Диффузные поражения печени (цирроз и фиброз печени, хронический гепатит, реже жировая инфильтрация печени)
Доброкачественные очаговые поражения (кавернозные гемангиомы, очаговая узловая гиперплазия печени, аденома, организовавшаяся гематома), первичные злокачественные поражения (гепатома, холангиокарцинома)
Специфические поражения печени (туберкулема, саркоидоз)
Метастатическое поражение печени
Метастатически измененные лимфатические узлы в воротах печени
Изоэхогенные метастазы разделяются на два подтипа:
с субкапсульным расположением и выбуханием капсулы (IV a),
со смещением сосудов (IV б).
Эта группа метастазов обычно имеет эхогенность и структуру практически неотличимые от эхогенности и структуры паренхимы печени
Дополнительные эхографические признаки - ободок, дистальное ослабление или псевдоусиление ультразвука - обычно не встречается. Заподозрить наличие такого метастаза можно по выбуханию капсулы на поверхности печени или по смещению или деформации ветвей воротной вены или печеночных вен. Выявление такого типа метастазов сложный процесс и требует внимания и знания топографии печени и опыта врача
При ультразвуковой ангиографии метастазы злокачественных опухолей характеризуются наличием выраженного кровотока по периферии и отсутствием кровотока в центре очага
Лекция для врачей "Как воспитать невротика: Тревожные родители". Лекцию для врачей проводит Игнатий Владимирович Журавлев - практикующий психолог, психотерапевт, кандидат психологических наук, специалист в области общей и клинической психологии, психологии общения, индивидуального и семейного консультирования. Автор лекционных курсов по проблемам развития ребенка, межличностного взаимодействия, коммуникации в семье, психической патологии
1. Тревожные родители Женщина с трехлетним ребенком, с которым всегда что-нибудь случалось. «Люди из камня»: алекситимия и психосоматика. Тревога и агрессия. Вытеснение - проекция - субституция - рационализация, избегание, наркотизация, игнорирование тревоги. Примеры: фобии. тревожные матери и т.д. Причины вытеснения агрессии: беспомощность («я в вас нуждаюсь»), страх («я вас боюсь»), любовь («я боюсь, что вы не будете меня любить»), чувство вины («я буду плохим»).
Лекция для врачей "Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Терминология
Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (стил-синдром) - состояние, обусловленное стеноокклюзирующим поражением брахиоцефального ствола (БЦС) и проксимального сегмента подключичной артерии (ПклА) и сопровождающееся ретроградным кровотоком по ипсилатеральной позвоночной артерии. Клинически проявляется церебральными ишемическими симптомами и выраженным болевым синдромом на пораженной конечности
Механизмы развития стил-синдрома
Атеросклеротические бляшки в БЦС, ПКлА и ЛА визуализируются значительно хуже, по сравнению с сонными артериями, поэтому диагностика стенозов и окклюзий указанных артерий осуществляется по оценке показателей кровотока. Стил-синдром формируется при проксимальных стеноокклюзирующих поражениях, когда страдает БЦС или I сегмент ПКлА. При окклюзии I сегмента ПКлА слева (полный стил-синдром) кровь в левую ПА из ПКлА не поступает, и давление в ней низкое. Поэтому кровь из правой ПА в месте образования основной артерии перетекает в левую ПА, заполняет ее ретроградно, и течет далее в артерии левой руки. При гемодинамически значимом стенозе I сегмента левой ПКлА (переходный стил-синдром) в месте слияния двух ПА давление во время систолы в правой ПА выше, чем в левой, и кровь течет ретроградно по левой ПА к левой руке, а во время диастолы давление в левой ПА больше, чем в правой, и кровь течет антеградно
Сосуды
Схема кровотока при Стил-синдроме
Важнейшим проявлением стил-синдрома является асимметрия систолического АД на руках более 15 мм рт.ст.!!!
Допплеровская семиотика различных вариантов стил-синдрома
I. Окклюзия I сегмента ПКлА (полный стил-синдром):
Ретроградный кровоток по левой ЛА
При реактивной гиперемии ретроградный кровоток по левой ПА усиливается
Коллатеральный кровоток в дистальном участке левой ПА
II. Гемодинамически значимый (60-80%) стеноз I сегмента левой ПКлА (переходный стил-синдром):
Реверсивный (двунаправленный кровоток по левой ПА)
При реактивной гиперемии кровоток по левой ПА становится однонаправленным ретроградным («садится» на базальную линию)
Асимметрия кровотока по ПКлА со снижением слева
III. Окклюзия и выраженный стеноз БЦС (стил-синдром с возвратом крови в ОСА или сонно-подключичным обкрадыванием):
Ретроградный кровоток по правой ПА
При реактивной гиперемии ретроградный кровоток по правой ПА усиливается
Коллатеральный кровоток в дистальном участке правой ПКлА
Ложноантеградный кровоток по правой ОСА
При реактивной гиперемии кровоток по правой ОСА резко падает
Важно:
Важнейшим проявлением стил-синдрома является асимметрия систолического АД на руках более 15 мм рт.ст.!!! Нарушения мозгового кровообращения развиваются при окклюзии и стенозах ПКлА и БЦС высокой градации. Полный стил-синдром формируется при стенозе более 80%. Для стеноза ПКА 60-80% характерен переходный стил-синдром. При стенозе 50-60 % развивается латентный стил-синдром. При латентном стил-синдроме кровоток в брахиоцефальных артериях антеградный. Начальные этапы стенозирования ПКлА характеризуются формированием инцизуры на допплеровском спектре «среднесистолическая выемка»), которая увеличивается по мере роста стенозирования. При стенозе 50% скорость кровотока в самой нижней точке инцизуры равна КДС - "bunny waveform" - «спектр кролика»
Допплеровский спектр при стил-синдроме
Допплеровский спектр при стил-синдроме (подробная)
Уровень стеноза устья подключичной артерии до 70-80% редукции просвета по диаметру
Допплеровский спектр
Переходный стил-синдром (70-95% стеноз):
двунаправленный, систолодиастолического кровоток и снижение линейной скорости кровотока по позвоночной артерии
Спектр кровотока на выходе из стеноза устья подключичной артерии до 80% редукции просвета по диаметру:
Лекция для врачей "Невротический контроль". Лекцию для врачей проводит Игнатий Владимирович Журавлев - практикующий психолог, психотерапевт, кандидат психологических наук, специалист в области общей и клинической психологии, психологии общения, индивидуального и семейного консультирования. Автор лекционных курсов по проблемам развития ребенка, межличностного взаимодействия, коммуникации в семье, психической патологии
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
0:00 Порядок и хаос. Примеры невротического контроля 4:33 Генезис произвольности. Первобытное сознание и ОКР. Патологическое стремление к правильности 9:50 Парадоксы невротического контроля. Внешние и внутренние источники страха. Структурирование внешнего мира и внутреннего мира. Как люди с разными личностными радикалами пытаются управлять собой и миром 26:00 Экстериоризация. Вынесение вовне механизмов контроля, управление собой при помощи внешних средств 37:00 Контроль и ценности. Любимые мелодии и фильмы. Реально то, что оказывает нам сопротивление. Ценность неподконтрольных объектов. Обесценивание объекта, который полностью нами управляем
Лекция для врачей "Оценка нижней полой вены при абдоминальном ультразвуковом исследовании". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Общие данные
Нижняя полая вена (НПВ, IVC) - магистральный венозный сосуд, собирающий венозную дезоксигенированную кровь из нижней части туловища и нижних конечностей. НПВ впадает в правое предсердие, проходя через foramen venae cavae inferior диафрагмы. Наиболее краниальный отдел НПВ в брюшной полости располагается на висцеральной поверхности печени в правой продольной борозде (sulcus venae cavae). В этом отделе НПВ принимает последние притоки печеночные вены, которые после процесса детоксикации в синусоидах печени возвращают в системный кровоток кровь из воротной вены. Место впадения НПВ в правое предсердие (ПП) у пациентов с широким подгрудинным углом хорошо визуализируется при абдоминальном УЗИ. Оценка состояния НПВ является важным источником информации о центральном венозном давлении и состоянии правых отделов сердца
Центральное венозное давление
Центральное венозное давление (сокращенно ЦВД) — это интегральное понятие, характеризующее показатели давления в правом предсердии и, частично, малом круге кровообращения в момент наибольшего расслабления миокарда (в конечную фазу диастолы). Измеряется при помощи вводимого катетера, в котором имеется передатчик. Уровень центрального венозного давления (ЦВД), то есть давления в правом предсердии, оказывает существенное влияние на величину венозного возврата крови к сердцу
Давление в правом предсердии
Давление в правом предсердии (RAP = ДПП) отражает преднагрузку правого желудочка
Нормальные значения ДПП = 2 - 8 мм рт.ст.
ЦВД = ДПП = КДДПЖ (конечное диастолическое давление в правом желудочке)
Давление в сердце
Венозная, обедненная кислородом кровь, оттекая от тканей и внутренних органов, поступает в полые вены, а затем в правое предсердие. В начале диастолы давление в ПП составляет около 7 мм рт.ст., а в ПЖ - около 5 мм рт.ст. В фазу диастолы створки клапана легочного ствола закрыты, давление в легочном стволе составляет около 14 мм рт.ст. Под давлением крови створки трикуспидального клапана открываются, кровь поступает из камеры с большим давлением в камеру с меньшим давлением - из правого предсердия в правый желудочек. Давление между ними выравнивается, и затем давление в ПЖ начинает превалировать. Створки ТК закрываются, давление в полости ПЖ начинает возрастать
После периода изоволюметрического сокращения (IVCT) открываются створки клапана легочного ствола. Давление в полости ПЖ в начале систолы составляет около 30 мм рт.ст., в легочном стволе - около 28 мм рт.ст. В ПП в это время давление снижается до 2-5 мм рт.ст.
Как оценить давление в правом предсердии?
Способы расчета давления в ПП
Оценка давления в ПП на основании диаметра НПВ и ее реакции на вдох
Индекс коллапса НПВ
Индекс коллапса измеряют в В или М-режиме. В ургентных ситуациях пользуются визуальной оценкой
Индекс коллапса (сократимость) нижней полой вены (IVC) более точно измеряется в М-режиме: измеряется максимальный диаметр IVC (на выдохе) и минимальный диаметр IVC (на вдохе). Программа автоматически рассчитывает индекс коллапса IVC по формуле: (IVCmax - IVCmin ) / IVCmax x 100
Упрощенная оценка ЦВД
Полный коллапс НПВ на вдохе отражает низкое ЦВД (<5 мм Hg)
Коллапс > 50% отражает нормальное ЦВД (от 5 до 10 мм Hg)
Коллапс < 50% отражает повышенное ЦВД (>10 мм Hg)
Отсутствие коллапса на вдохе отражает очень высокое ЦВД (>20 мм Hg)
Упрощенная оценка статуса жидкости
Упрощенная оценка статуса жидкости (fluid status, intravascular volume status):
Большой диаметр IVC и коллапс <50% - отражает высокое CVP (гиперволемия)
Малый диаметр IVC (менее 1 см) и коллапс >50%, вплоть до полного коллапса - отражает низкое CVP (гиповолемия)
Нормативы размерных характеристик сосудистого русла печени и желчного пузыря
Желчный пузырь:
Длина < 120 мм Поперечный диаметр < 40 мм Толщина стенки натощак < 2 мм Толщина стенки сокращенного пузыря < 4 мм
НПВ - до 20-25 мм (четкие стенки и близкая к овальной форме). В борозде между правой и левой долями. Диаметр печеночных вен - до 6 - 10 мм (измеряются на расстоянии 2 см от устьев). Четкая визуализация мелких ветвей (1-2 мм) является важным диагностическим признаком нормы! Диаметр воротной вены - до 12 мм (измеряется на уровне ствола или «головы Микки-м^уса или 2 см от бифуркации».
Оценка статуса жидкости на основании индекса НПВ\Ао
В литературе даны различные максимальные диаметры нижней полой вены: одни считают нормальным диаметром IVC до 2 см, другие до 2,5 см. Действительно, нормальные размеры нижней полой вены широко варьируют и зависят от BSA (площади поверхности тела), пола и возраста. Диаметр нижней полой вены уменьшается у пожилых, а у здоровых молодых лиц диаметр нижней полой вены в норме может достигать до 2,7-2,8 см с нормальным индексом коллапса (> 50%)
Поэтому, для определения состояния объема жидкости также пользуются индексом - диаметр нижней полой вены /диаметр аорты (ICV/Ao) index (особенно у детей), поскольку диаметр аорты коррелирует с площадью поверхности тела (BSA), возрастом и полом
Лекция для врачей "Резкий скачок артериального давления – алгоритм действий врача". Лекцию для врачей проводит д. м. н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии КГМУ, главный внештатный кардиолог ПФО Галявич Альберт Сарварович
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Артериальная гипертензия: связь клинических проявлений с патофизиологическими механизмами
Органы-мишени при артериальной гипертензии
Мозг
Сердце
Почки
Артерии
Артериальная гипертензия
Гипертонический криз - состояние, вызванное значительным повышением АД (до 3 степени), ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью в/в терапии
Терминология
Криз (фр. krise) - внезапно наступающий приступ болезни от «кризис» (грсч. Krisis) - решение, поворотный пункт, исход
Гипертонический криз
Ранее использовавшийся термин “неосложненный гипертонический криз”, описывавший пациентов со значительным повышением АД, по без признаков острых изменений в органах-мишенях, в настоящее время не рекомендован к использованию
Резкое повышение артериального давления
Типичные проявления гипертонического криза:
Пациенты с злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Может приводить к энцефалопатии (примерно в 15% случаев), острой СН, острому
Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, острая СН
Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ. Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией
Патофизиология гипертонического криза
Лечение и обследование при гипертоническом кризе
Рекомендовано в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии
Осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар
ЭКГ не позднее 15 минут от момента поступления в стационар
Обследование при гипертоническом кризе
Рутинное
Фундоскопия ЭКГ
Общий анализ крови
Определение фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов, ЛДГ, гаптоглобин
Оценка альбуминурии
Микроскопия осадка мочи
Тест на беременность у женщин детородного возраста
Специфическое по показаниям
Определение тропонина, НУП
Рентгенография органов грудной клетки
ЭхоКГ
КТ-ангиография аорты и ее ветвей
КТ или МРТ головного мозга
УЗИ почек
Исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин)
Признаки гипертонического криза
Ведение пациента с гипертоническим кризом
Гипертонический криз
Инфаркт миокарда 1 типа
Патогенез и диагностика тромбоза коронарных артерий
Диагностика инфаркта миокарда
Клинические проявления
ЭКГ в динамике
Лабораторные показатели
КАГ
ЭхоКГ
Критерии ИМ 1-го типа
Ведение пациента с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Инфаркт миокарда 2 типа
Критерии инфаркта миокарда (ИМ) 2-го типа
Выявление повышения и/или снижения уровней сТн выше 99-го процентиля ВРП в сочетании с признаками нарушения равновесия между потребностью и доставкой кислорода миокарду, не связанными с коронарным атеротромбозом с наличием хотя бы одного из следующих критериев:
частота выявления - от 2 до 30%
пациенты старших возрастов
больше сопутствующих заболеваний
преобладают женщин
Инфаркт миокарда 2 типа
Обязательное определение уровня тропонинов (в динамике)
Гипертонический криз от 27.02.2021. ОСН по Killip III от 27.02.21г
Экстренная КЛГ от 27.02.21
Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий
Митральная регургитация 3 степени. Трикуспидальная регургитация 3 степени
ХСН II Б стадия, 3 ФК
Двусторонний гидроторакс с разрешением
Назначено для амбулаторного применения
Патогенез симптомов у пациентки 3
Особенности клинического случая
У пациентки с постоянной формой ФП развился криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью
ОКС был исключен после проведения КАГ
Гипертонический криз был купирован внутривенным введением нитратов и диуретиков
Гипертонический криз
Лечение криза с энцефалопатией
Классификация РА по ее распространению
Признаки расслоения аорты
Признаки окклюзии крупных сосудов:
дуга аорты - ТИА, инсульт, синкоп
межреберные ветви - параплегия
мезентериальные артерии - боль в животе
почечные артерии - олигурия, анурия
подвздошные артерии - ишемия ног
Острая сердечная недостаточность
Острая недостаточность аортального клапана
Вероятность диагноза 83%
При комбинации 3 признаков:
Аортальная боль
Расширение тени средостения на рентгенограмме
Одностороннее исчезновение пульса на лучевой артерии или разница САД на руках более 20 мм рт. ст.
Расслоение аорты: методы диагностики
УЗИ
PKT
MPT
Расслоение аорты: дифференциальный диагноз с ИМ
Расслоение аорты: дифференциальный диагноз с ТЭЛА
Лечение криза с расслоением аорты
Необходимо быстрое снижение АД (на 25%) в течение первых 5-10 минут, достижение целевого уровня АД в течение 20 минут и последующее поддержание САД на уровне от 100 до 120 мм рт. ст. и ДАД 60-70 мм рт. ст.
Клинический пример - криз с расслоением аорты
Пациент В, 40 лет
Одышка при нагрузке, давящие боли за грудиной часами без связи с физической нагрузкой, боли отдают в спину, слабость в ногах
Ухудшение состояния - 2 недели
При поступлении АД 250/140 мм рт. ст.
Анамнез
Высокое АД более 4 лет, нс лечился. Одышка при ходьбе около 2 месяцев
ЭхоКГ
Рентгенография грудной клетки
Лёгкие - без изменений
Сердце - талия сглажена
Кардиоторакальный индекс 0,59
УЗИ брюшной аорты
Брюшная аорта расширена на всём протяжении с аневризматическим расширением в супраренальном отделе до 3,8 см
В супраренальном отделе по задней стенке - линейная гиперэхогенная структура, совершающая колебательные движения по току крови
По заднебоковой стенке инфраренального отдела брюшной аорты - пристеночные тромботические массы
PKT
Диссекция грудной и брюшной аорты от устья подключичной артерии до подвздошных артерий
Тактика лечения пациента с расслоением аорты
Метопролол 200 мг/сутки
Телмисартан 160 мг/сутки
Амлодипин 10 мг/сутки
Спиронолактон 50 мг/сутки
Доксазозин 6 мг/сутки 250/140 - 150/90 мм рт. ст.
Особенность случая
Неконтролируемая АГ привела к расслоению аорты
Оперативное лечение было отложено из-за высокого АД
Снижение АД удалось комбинацией 5 антигипертензивных средств
Лечение криза при злокачественной гипертензии
Быстрое снижение АД в первые 2 часа, но не более чем на 25% от исходных значений
Резкое повышение АД при беременности
Преэклампсия — системный специфичный для беременности синдром, вызывающий изменения в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й недели беременности и характеризующийся повышением АД, протеинурией, в ряде случаев проявлениями полиорганной недостаточности
Балльные критерии тяжести ПЭ (в модификации Г. М. Савельевой)
Медикаментозная терапия преэклампсии
Профилактика и лечение судорог
На догоспитальном этапе необходимо: оценить тяжесть ПЭ, обеспечить венозный доступ (катетеризация периферической вены), начать введение сульфата магния 25% 16 мл внутривенно (в/в) медленно в течение 10-15 мин, затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/ч (1 г/ч в пересчете на сухое вещество)
Лечение криза при беременности
Повышение АД до >170/110 мм рт. ст. требует неотложной госпитализации и медикаментозной терапии
АД необходимо снижать на 25% от исходного уровня в течение первых 2-х часов и до нормализации его уровня в последующие 2-6 часов
АГП для лечения ГК
Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2002)
А) Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода
В) В экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контрольных исследованиях у беременных в I триместре. Нет очевидного риска во II. Ill триместрах
С) В экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальные и клинические исследования не проводились. Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода
D) В экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода. Препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам А. В. С
X) Опасное для плода средство, негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери
Резкое повышение артериального давления
Внезапное выраженное повышение АД
Патофизиология гипертонического криза
В данной группе пациентов (неосложненный криз) снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом...
Что выбрать при внезапном выраженном повышении АД?
Каптоприл
Клонидин
Моксонидин
Нифедипин
Пропранолол
Фармакодинамика пероральных препаратов для снижения значительно высокого АД без вовлечения органов-мишеней
Способы введения лекарств в кардиологии
Факты из анатомии и физиологии человека:
1. Площадь слизистой полости рта - 200 см2
2. Высокий уровень васкуляризации
3. Молекулы попадают сразу в системный кровоток
4. Нет воздействия кислого желудочного сока
5. Нет эффекта первичного прохождения через печень.
Какие лекарства можно применять сублингвально при внезапном повышении АД?
Алгоритм действий при внезапном выраженном повышении АД
При внезапном резком повышении АД
1. Выяснить - вовлечены или нет органы-мишени
2. При поражении органов-мишеней - оказание экстренной помощи в соответствии с клиническими рекомендациями
3. При отсутствии признаков поражения органов-мишеней - применение пероральных антигипертензивных средств
Отметьте галочкой один квадрат в каждом из разделов, приведенных ниже. Укажите такие ответы, которые наилучшим образом отражают состояние Вашего здоровья на сегодняшний день.
Подвижность
Я не испытываю трудностей при ходьбе
Я испытываю некоторые трудности при ходьбе
Я прикован (-а) к постели
Уход за собой
Я не испытываю трудностей при уходе за собой
Я испытываю некоторые трудности с мытьем или одеванием
Я не в состоянии сам (-а) мыться или одеваться
Повседневная деятельность (например: работа, учеба, работа по дому, участие в делах семьи, досуг)
Я не испытываю трудностей в моей привычной повседневной деятельности
Я испытываю некоторые трудности в моей привычной повседневной деятельности
Я не в состоянии заниматься своей привычной повседневной деятельностью
Боль/дискомфорт
Я не испытываю боли или дискомфорта
Я испытываю умеренную боль или дискомфорт
Я испытываю крайне сильную боль или дискомфорт
Тревога/депрессия
Я не испытываю тревоги или депрессии
Я испытываю умеренную тревогу или депрессию
Я испытываю крайне сильную тревогу или депрессию
Мы хотели бы узнать, как Вы оцениваете состояние своего здоровья на сегодняшний день
Ниже расположена шкала от 0 до 100. 100 означает наилучшее состояние здоровья, которое вы можете представить. 0 – наихудшее состояние здоровья, которое вы можете представить. Поставьте крестик “X” на шкале в том месте, которое, по вашему мнению, соответствует состоянию вашего здоровья
Протокол ультразвукового исследования матки с придатками
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры матки с придатками)
Матка размерами 44 х 41 х 29 мм, anteflexio, грушевидной формы, типичного расположения, контуры ровные, чёткие, миометрий изоэхогенный, однородный, полость щелевидная, М-эхо представлено гиперэхогенной структурой размерами 17 х 8 мм, дающей акустическую тень.
Правый яичник 21 х 15 мм, овальной формы, типичного расположения, контуры ровные, чёткие, корковый слой и центральная зона не дифференцированы, гипоэхогенные, однородного строения.
Левый яичник 22 х 16 мм, овальной формы, типичного расположения, контуры ровные, чёткие, корковый слой и центральная зона не дифференцированы, гипоэхогенные, однородного строения.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
