Острый коронарный синдром. Диагностика, тактика ведения, лечение. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Острый коронарный синдром. Диагностика, тактика ведения, лечение". Лекцию для врачей проводит Доцент кафедры анестезиологии и реанимации, заведующий научно-исследовательской лабораторией острого коронарного синдрома ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, кандидат медицинских наук Яковлев Алексей Николаевич

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия
  • Общие механизмы патогенеза 
  • Сходная клиническая картина 
  • Невозможность точной нозологической диагностики в ранние сроки заболевания (требуется период наблюдения) 
  • Необходимость определения дифференцированной тактики лечения до постановки нозологического диагноза
• Классификация острого коронарного синдрома

• Современное представление о патогенезе ОКС

• Патофизиология острого коронарного синдрома (ОКС)
  • Разрыв атеромы, тромбоз, микроэмболизация

• Соотношение клинических данных и морфологии тромба
  • Время с момента начала симптомов

• Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия
  • Клинико-анамнестические данные 
  • Анализ ЭКГ 
  • Лабораторная диагностика 
  • Визуализирующие методики
• Необходимость повторного определения уровня тропонина

• Биохимическая диагностика ОКС - высокочувствительный тест на тропонин

• Возможные причины выявления лабораторных критериев инфаркта миокарда
  • Инфаркт миокарда атеротромботического генеза (тип 1) 
  • Ишемическое поражение миокарда, не связанное с атеротромбозом 
  • Поражение миокарда неишемического генеза 
  • Вторичное поражение миокарда при других заболеваниях (не заболеваниях сердца)
• Инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий

• Летальность при ОКС: реальная клиническая практика

• Цель применения современных технологий оказания помощи при ОКС
  • Снижение госпитальной летальности (с -10-20% до <5%) 
  • Снижение частоты тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности и многократным повторным госпитализациям
  • Снижение частоты неблагоприятных событий в отдаленном периоде (вторичная профилактика)
• Тактика лечения острого коронарного синдрома

• ЭКГ- критерии OKCnST: рекомендации 2012 г.
  • Стойкий подъем сегмента ST ≥ 0,1 мВ, как минимум, в двух смежных отведениях ЭКГ (≥0,25 мВ у мужчин до 40 лет/0,2 мВ у мужчин старше 40 лет и ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V2-V3) при отсутствии гипертрофии левого желудочка или 
  • (Предположительно) остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (особенно при конкордантных подъемах сегмента ST в отведениях с положительным комплексом QRS)
  • При наличии депрессии сегмента ST ≥0,05 мВ в отведениях V1-V3, особенно с позитивными зубцами Т, рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в отведениях V7-V9 (выявление подъемов ST≥0,05 мВ/≥0,01 мВ у мужчин моложе 40 лет является основанием для реперфузионного лечения)
• Новое в ЭКГ-критериях OKCnST Рекомендации ESC 2017
  • БНПГ 
    • Критерии, которые могут быть использованы для улучшения диагностики HMnST при БЛНПГ 
      • Конкордантная элевация сегмента 5Т о 1 мм в отведениях с положительным комплексом QRS
      • Конкордантные депрессии сегмента ВТ >_ 1 мм в отведениях V1-V3
      • Дискордантные элевации сегмента ST о 5 мм в отведениях с отрицательным комплексом QRS. Наличие полной БПНПГ может затруднять диагностику ИМп5Т
    • Ритм желудочкового ЭКС 
      • ЭКГ во время стимуляции, как и при ПБЛНПГ, и можно использовать те же правила для диагностики ИМп5Т, однако они менее специфичны 
    • Изолированный задний инфаркт миокарда 
      • Изолированные депрессии сегмента 5Т? 0,5 мм в отведениях V1-V3 и элевация сегмента ВТ (> 0,5 мм) в задних прекордиальных отведениях (V7-V9) 
    • Ишемия вследствие окклюзии ствола ЛКА или многососудистом поражении Депрессии сегмента цТ>_ 1 мм в восьми или более отведениях вместе с элевацией сегмента 5Т в отведении аУб и/или V1
• Критерии Сгарбосса: ИМ при ПБНПГ/ЭКС

• Новое в рекомендациях ESC 2017 по диагностике и лечению OKCnST: индикаторы качества
  • Показатели, отражающие эффективность работы региональной сети по лечению OKCnST 
  • Показатели охвата реперфузионной терапией 
  • Оценка рисков (ЭхоКГ, оценка ФВЛЖ до выписки) 
  • Охват двойной антитромботической терапией Discharge management: терапия, изменение образа жизни, реабилитация 
  • Анализ исходов (30 дней, PROM) 
  • Группа особого риска: ФВЛЖ ≤ 40%
• Проект MINAP: национальный аудит лечения пациентов со STEMI в Великобритании (n=112 286)
  • Ключевые «упущенные возможности»:
    • Своевременная реперфузия
    • Назначение ИАПФ 
    • Назначение бета-блокаторов 
    • Назначение тиенопиридина 
    • Назначение статинов 
    • Программы реабилитации после выписки из стационара

• Возможные причины повышения госпитальной летальности при ОИМ
  • Задержки на этапе поступления (приемное отд., отд. неотложной помощи) 
  • Проблемы диагностики (задержки с ЭКГ, интерпретация, доступность ЭхоКГ, УЗИ, МСКТ) 
  • Проблемы с доступностью КАГ, ЧКВ (одна установка, дежурства на дому, нет стента и т.п.) 
  • Недостаточное качество проведения реанимационных мероприятий 
  • Недостаточное лекарственное обеспечение 
  • Отсутствие оборудования (гипотермия, ВАБКП) 
  • Нехватка квалифицированного персонала
• Возможные меры по улучшению диагностики:
  • Настороженность в отношении возможного нераспознанного ОИМ
  • Доступность немедленной регистрации и квалифицированной расшифровки ЭКГ по дежурству
  • Рутинное выполнение ЭКГ пациентам, госпитализированным с подозрением на острую хирургическую патологию
  • Доступность биохимической диагностики (оптимально-количественный тест на тропонин), при необходимости повторные тесты
  • Рутинные тесты на тропонин больным с острыми нарушениями ритма и проводимости, декомпенсацией ХСН, больным с ИБС и острой
• OKC6nST: новые рекомендации
  • Клиническая диагностика ОКСбпЭТ:
    • Затяжной (более 20 мин) ангинозный приступ в покое 
    • Впервые возникшая стенокардия не ниже II - III функционального класса 
    • Дестабилизация течения стенокардии с достижением как минимум III ф.кл. 
    • Постинфарктная стенокардия
• Критерии риска при ОКСбпБТ
  • Высокий риск 
    • Динамика уровня тропонина, характерная для ИМ 
    • Динамика ишемических изменений ЭКГ 
    • Баллы по шкале GRACE > 140
• Шкала GRACE

• GRACE: вклад факторов в прогноз

• Критерии риска при ОКСбпБТ
  • Промежуточный риск 
    • Сахарный диабет 
    • Почечная недостаточность (СКФ < 60 мл/мин/1.73 м²) 
    • Фракция выброса ЛЖ < 40% или проявления ХСН 
    • Ранняя постинфарктная стенокардия ЧКВ или АКШ в анамнезе
    • Баллы по шкале GRACE от 109 до 140
  • *Низкий риск - характеристики, кроме перечисленных для очень высокого, высокого и промежуточного риска
• Выбор тактики при ОКСбпSТ

• Синдром Велленса (Wellens' Syndrome)
  • Чувствительность 69% и специфичность 89%, о также положительное прогностическое значение 86% для выявления стеноза 70% и более ПМЖА

• Паттерн де Винтера
  • Депрессия сегмента ST в передних грудных отведениях
  • Высокие заостренные зубцы Т в тех же отведениях 
  • Невыраженная элевация сегмента ST (до 0,5 мм) в отведении aVR

• Активация тромбоцита

• Ацетилсалициловая кислота
  • При всех формах ИБС 
  • При любой тактике лечения 
  • При отсутствии противопоказаний 
  • Нагрузочная доза 150-300 мг 
  • Поддерживающая доза 75-100 мг 
  • Пожизненная терапия (кроме пациентов, получающих антикоагулянт) 
  • Не описано анафилаксии - возможна десенсибилизация
• Ключевая роль P2Y12 рецепторов в процессе агрегации тромбоцитов

• Антиагрегантные препараты

• Фармакокинетика P2Y₁₂ антагонистов

• Клинические исследования антиагрегантных препаратов
  • Более 35 крупных рандомизированных исследований 
  • Более 225 000 пациентов 
  • Выбор оптимального препарата из имеющихся ингибиторов P2Y12 рецепторов в дополнение к терапии АСК (эффективность и безопасность у различных категорий пациентов) 
  • Оптимальная продолжительность двойной антиагрегантной терапии
• PCI-CURE: ИМ и смерть от сердечно-сосудистых причин

• Исследования

• Вариабельность эффекта клопидогрела

• «Новые» антиагрегантные препараты
  • Прасугрел vs клопидогрел

• Primary Endpoint

• Исследование TRILOGY

• Европейские рекомендации по двойной антиагрегантной терапии, 2017

• Выбор АТТ: прасугрел при ОКС
  • Прасугрел — блокатор P2Y12 рецепторов, изученный в многоцентровых рандомизированных исследованиях у стандартных категорий пациентов с острым коронарным синдромом 
  • Имеет преимущества перед клопидогрелом в снижении риска ишемических событий 
  • OKCnST: высокий класс рекомендации, имеются особенности доказательной базы (применение у пациентов, госпитализированных в поздние сроки) 
  • ОКСбпБТ: высокий класс рекомендации у пациентов с известной коронарной анатомией и планируемым ЧКВ, ранее не получавших блокаторы P2Y12 рецепторов 
  • С меньшим классом рекомендаций и уровнем доказательности: ДАТ свыше 12 мес.
• Тикагрелор vs клопидогрел

• PLATO: первичная конечная точка эффективности (комбинированная конечная точка сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта)

• Выбор антиагрегантного препарата

• Тикагрелор в клинических исследованиях
  • Более выраженное подавление агрегационной активности тромбоцитов в сравнении с клопидогрелом, отсутствие резистентности, эффективность у пациентов, резистентных к клопидогрелу 
  • Снижение риска ишемических событий, снижение смертности от сердечно-сосудистых причин 
  • Эффективность у разных категорий пациентов (включая пожилых), при разных стратегиях лечения (включая АКШ, консервативную терапию) 
  • Эффективность длительной терапии после ОИМ с использованием сниженной дозы (60 мг)
  • Кардиопротективные эффекты, возможно, связанные с аденозиновыми эффектами 
  • Данные клинических исследований подтверждаются наблюдениями в реальной клинической практике
• Основные изменения в Рекомендациях ESC по ДАТТ в 2017 г.

• Тикагрелор в новых Рекомендациях ESC 2017 по двойной антиагрегантной терапии
  • Тикагрелор в новых Рекомендациях ESC 2017 по двойной антиагрегантной терапии
    Приоритет при назначении пациентам с OKCnST и ПЧКВ, всем пациентам с ОКСбпБТ при отсутствии ограничений 
  • Раннее назначение (на догоспитальном этапе), если нет сомнений в выполнении ЧКВ (OKCnST, транспортировка в ЧКВ-центр)
  • Можно рассматривать у отдельных пациентов со стабильной ИБС при ЧКВ высокого риска (тромбоз стента в анамнезе, протяженная зона стентирования и т.п.) 
  • Можно рассматривать переход на тикагрелор через 48 ч после тромболитической терапии
  • Сокращение сроков прекращения ДАТТ перед оперативным вмешательством в случае применения тикагрелора
  • Назначение в дозе 60 мг в период 12-36 мес у больных высокого риска, перенесших ИМ
• ИАПФ после ОИМ: данные метаанализа (п=32000)

• Медикаментозная терапия OKCnST: рекомендации ESC 2017

Ингибиторы АПФ/блокаторы АТ-рецепторов
Рекомендовано начать прием ингибиторов АПФ в первые 24 часа после ИМп5Т у пациентов с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией ЛЖ, диабетом или передним ИМ	I	A
Блокаторы АТ-рецепторов, предпочтительно валсартан, могут быть альтернативой ингибиторам АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью и/или систолической дисфункцией ЛЖ, особенно у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ	I	B
Использование ингибиторов АПФ должно быть рассмотрено у всех пациентов при отсутствии противопоказаний	IIa	A
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов рекомендованы пациентам с ФВЛЖ 440% и сердечной недостаточностью или диабетом, которые уже получают ингибитор АПФ, бета-блокатор без ухудшения почечной функции или гиперкалиемии	I	B

• Бета-адреноблокаторы после инфаркта миокарда

• Летальность при ОИМ с подъемом ST в зависимости от терапии статинами в первые сутки (EHS-ACS п=10484)

• Современные тенденции в лечении ОКС в остром периоде
  • Кислородотерапия только при O2sot < 90% 
  • Морфин: титрация минимально необходимой дозы Нагрузочные дозы антиагрегантов догоспитально - только при планируемом ЧКВ
  • При непереносимости аспирина - десенситизация 
  • Инвазивная стратегия (КАГ, ЧКВ), лучевой доступ, стенты с лекарственным покрытием 
  • При OKCnST одномоментная ангиопластика только инфаркт-связанной артерии (но может быть второй этап в короткие сроки)
• ОКС: терапия при выписке
  • Аспирин
  • Ингибитор P2Y12 рецепторов (12 мес.!) 
  • Бета-адреноблокатор Ингибитор АПФ или блокатор рецепторов к ангиотензину II 
  • Статин, высокая доза, целевой ХС 
  • + терапия гипертонической болезни, сердечной недостаточности, нарушений ритма, антисекреторная при высоком риске кровотечений из ЖКТ, антиангинальная при сохраняющейся стенокардии, сопутствующие заболевания...
• Категории приверженности лечению

• Комплекс факторов, определяющих приверженность терапии

• Факторы успеха в лечении ОКС
  • Раннее обращение за помощью 
  • Эффективная догоспитальная помощь и правильный выбор стратегии лечения в рамках налаженной работы региональной сети
  • Адекватная терапия, особенно антитромботическая 
  • Доступность ЧКВ, АКШ, современных методов лечения осложнений
  • Раннее начало и достаточная продолжительность мер по реабилитации и вторичной профилактике
  • Приверженность пациента к лечению