Боль в шее у ребёнка: синдром Гризеля, дисцит, подвывих. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Боль в шее у ребенка (синдром Гризеля, синдром Сандифера, спондилодисцит (дисцит), подвывих, кальцификация диска). Диагностика и лечение" (отрывок из книги "Детская ортопедия" - Виссер Я. Д.)
Боль в шее
Острая болезненная скованность с возможной кривошеей
- Жалобы: у ребенка имеется болезненная скованность шеи и, возможно, нарушение осанки.
- Обследование: ограничение подвижности шейного отдела позвоночника и, возможно, кривошея.
- Дифференциальная диагностика:
- Атланто-окципитальный подвывих
- Атланто-аксиальный подвывих
- Синдром Гризеля (Grisel)
- Синдром Сандифера (Sandifer)
- Спондилодисцит (дисцит)
- Кальцификация диска
- Ювенильный идиопатический артрит
Пояснение: атланто-окципитальный подвывих. Встречается крайне редко и, как правило, развивается на фоне патологической слабости связок между зубовидным отростком осевого позвонка и задней поверхностью черепа, которые представлены апикальной связкой зубовидного отростка и крыловидными связками (рис. 2.6). Это является причиной атланто-окципитального подвывиха у 60 % пациентов с синдромом Дауна (Down). Симптоматика у большинства таких детей отсутствует.
Рис. 2.6. Связки на уровне C1 и C2
Атланто-аксиальный подвывих. Переднее атланто-аксиальное ротационное смещение может наступать в результате врождённой слабости или разрыва поперечной связки атланта, что отмечается у 10—20 % детей с синдромом Дауна. Заднее атланто-аксиальное ротационное смещение может наступать в результате недоразвития (гипоплазии) или отсутствия (аплазии) зубовидного отростка (рис. 2.7). Атланто-аксиальный подвывих также может развиваться при такой форме дварфизма, как спондилоэпифизарная дисплазия (40 %), которая часто сопровождается гипоплазией зубовидного отростка, os terminale и os odontoideum (рис. 2.8), и при синдроме Моркио (Morquio) — наиболее распространенном типе мукополисахаридоза, также часто сопровождающемся гипоплазией зубовидного отростка.
Синдром Гризеля характеризуется острым развитием болезненной скованности шейного отдела и кривошеи на фоне инфекционного процесса глотки, такого как тонзиллит или ретротонзиллярный абсцесс. Инфекционный процесс способствует ослаблению межпозвонковых связок, что приводит к атланто-аксиальному подвывиху.
Синдром Сандифера. Острая болезненная скованность шейного отдела и, возможно, кривошея могут наступить на фоне изжоги, вызванной гастроэзофагальным рефлюксом у детей младшего возраста во время или сразу после кормления. Атланто-аксиальный подвывих при этом не наступает.
Спондилодисцит. У более старших детей в дополнение к болезненной скованности шейного отдела часто наблюдается повышение температуры тела. Дисцит, как правило, вызывается золотистым стафилококком. Количество лейкоцитов крови может быть нормальным или повышаться. В 60 % случаев уровень С-реактивного белка не превышает нормальных значений, а СОЭ, как правило, повышена. В 30 % случаев при посеве крови определяется бактериемия.
Рис. 2.7. Атланто-аксиальный подвывих. Тип I: ротационное смещение, поперечная связка атланта не изменена. Переднее смещение отсутствует. Тип II: ротационное смещение. Один из двух атланто-аксиальных суставов в состоянии подвывиха. Несостоятельность поперечной связки атланта. Смещение кпереди на 3–5 мм. Тип III: ротационное смещение. Оба атланто-аксиальных сустава находятся в состоянии подвывиха. Несостоятельность поперечной связки атланта. Переднее смещение более 5 мм. Тип IV: задний подвывих. Имеется гипоплазия или аплазия зубовидного отростка (Fielding J. W., Hawkins R. J. Atlanto-axial rotatory fixation (Fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint) // J Bone Joint Surg Am. 1977; 59-A: 37–44)
При сцинтиграфии, выполненной в течение недели, определяется повышение локальной активности. При первичной рентгенографии патологические признаки не визуализируются. Через 10—14 дней рентгенография позволяет выявить уширение межпозвонкового пространства с неравномерностью замыкательных пластинок тел сопряжённых позвонков. При МРТ на ранней стадии изменения в межпозвонковом диске визуализируются прежде, чем при сцинтиграфии.
Кальцификация диска. Причины кальцификации диска неизвестны. Кальцификация возможна на протяжении всего позвоночника и на нескольких уровнях одновременно. В 70 % случаев поражается шейный отдел позвоночника (чаще на уровне C6—C7) (рис. 2.9), в 20 % — грудной отдел и в 10 % — поражение отмечается в обоих сегментах.
Рис. 2.8. Варианты зубовидного отростка
Кальцификация дисков поясничного отдела встречается редко. В 60 % случаев рентгенографические признаки кальцификации диска исчезают самопроизвольно. Наряду с болезненной скованностью шейного отдела позвоночника у 25 % детей развивается кривошея. В исключительных случаях наблюдается прогрессивное нарастание неврологической симптоматики.
Ювенильный идиопатический артрит. Острая скованность шейного отдела и кривошея могут быть первыми симптомами ювенильного идиопатического артрита, обычно системного или полиартикулярного типа. Боль в шее при поли- или олигоартрите отмечается редко. Скованность и возможная кривошея редко сопровождаются болью. Причиной её обычно являются деструкция атланто-окципитального сочленения или атланто-аксиальный подвывих.
- Дополнительное обследование: при подозрении на атланто-окципитальный или атланто-аксиальный подвывих необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника в переднезадней и боковой проекциях.
Рис. 2.9. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Кальцификация диска на уровне C2—C3 (стрелка)
Также следует выполнить рентгенографию в положении сгибания — разгибания и прицельно: сегмента C1—C2 в переднезадней проекции через открытый рот. При наличии рентгенографических изменений необходимо дополнительно выполнить КТ- и МРТ-сканирование. Оценить атланто-окципитальную нестабильность позволяет метод Визеля—Ротмана (Wiesel—Rothman). На изображениях в положении сгибания и разгибания расстояние от затылочной кости относительно атланта не должно превышать 1 мм (рис. 2.10). При оценке атланто-аксиальной нестабильности может учитываться атланто-дентальный индекс (АДИ). У детей младше 8 лет он не должен превышать 4,5 мм, а в более старшей возрастной группе — 2 мм (рис. 2.11).
Переднезадний диаметр позвоночного канала (ПСМ = пространство для спинного мозга), не превышающий 13 мм, свидетельствует о его стенозе и высоком риске компрессии спинного мозга.
При подозрении на дисцит, наряду с определением уровня С-реактивного белка и СОЭ, на ранней стадии целесообразно выполнить МРТ и посев крови на стерильность. Рентгенография шейного отдела в боковой проекции позволяет легко визуализировать признаки кальцификации диска. При ювенильном идиопатическом артрите генерализованные изменения часто появляются непосредственно до или после начала шейных проявлений, что упрощает диагностику.
Первичная медицинская помощь: в первую очередь необходимо выяснить, имеется ли инфекционное поражение глотки (синдром Гризеля) или изжога, вызванная гастроэзофагальным рефлюксом (синдром Сандифера).
Рис. 2.10. Метод оценки атланто-окципитальной нестабильности Визеля—Ротмана (Wiesel—Rothman). Боковая краниометрия: проводится горизонтальная линия, соединяющая переднюю и заднюю границы атланта. Через заднюю границу передней дуги опускается перпендикуляр. Вторая перпендикулярная линия проводится через переднюю границу большого затылочного отверстия. При рентгенографии в положении сгибания и разгибания расстояние между двумя перпендикулярами (расстояние от затылочной кости относительно атланта) не должно превышать 1 мм (Wiesel S. W., Rothman R. H. Occipito-atlantal hypermobility // Spine. 1979; 4: 187–91)
Рис. 2.11. Атланто-дентальный индекс для оценки атланто-аксиальной нестабильности. Боковая краниометрия: атланто-дентальный индекс (АДИ) представляет собой расстояние между задней границей передней дуги атланта и передней границей зубовидного отростка (Copley L. A., Dormans J. P. Cervical spine disorders in infants and children // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1998; 6: 204–14)
Устранение этих причин является первоочередной задачей. Дополнительно при лечении перечисленных состояний назначаются анальгетики и ношение шейного воротника. Использование воротника может быть прекращено после исчезновения симптомов. При наличии рентгенографических признаков кальцификации диска лечение также осуществляется с помощью анальгетиков и мягкого шейного воротника до исчезновения клинических проявлений. В худшем случае симптоматика исчезает на 7—10-й день. При ювенильном идиопатическом артрите могут быть назначены НПВП.
- Когда направлять: при отсутствии признаков инфекции глотки, гастроэзофагального рефлюкса, кальцификации диска или ювенильного идиопатического артрита, либо в случае продолжительности острого болевого синдрома более одной недели.
- Специализированное лечение: атланто-окципитальный или атланто-аксиальный подвывих. Лечение большинства пациентов с продолжительностью симптомов не более одной недели может осуществляться с помощью шейного воротника. После исчезновения симптомов ношение воротника не требуется. При продолжительности симптомов более одной недели рекомендовано применение петли Глиссона (Glisson) (рис. 2.12). Для оценки коррекции подвывиха следует выполнить КТ-сканирование. При восстановлении соотношения позвонков лечение мягким шейным воротником продолжают в течение 6 недель. Если коррекции достичь не удалось либо пациент плохо переносит режим вытяжения, подвывих должен быть устранён консервативно в условиях анестезии с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой типа Минерва (Minerva) (рис. 2.13) или галоаппаратом.
Рис. 2.12. Петля Глиссона (Glisson)
Рис. 2.13. Гипсовая повязка типа Минерва (Minerva)
При атланто-окципитальном подвывихе выполнение спондилодеза почти никогда не требуется. При сохранении симптомов более месяца шансы на успешное консервативное вправление очень малы и требуется выполнение спондилодеза. Рекомендуется избегать занятий контактными видами спорта и прыжками в воду, если значение атланто-дентального индекса (АДИ) находится в пределах 5—10 мм. В данном случае даже следует рассмотреть целесообразность профилактического спондилодеза C1—C2, который выполняется независимо от клинических проявлений при значении АДИ более 10 мм.
Спондилодисцит. Лечение дисцита осуществляется при помощи различных типов иммобилизации и антибиотиков. Золотистый стафилококк в любом случае должен быть чувствительным к применяемым антибиотикам. Лечение продолжается до нормализации показателей С-реактивного белка и СОЭ. Длительность процесса обычно составляет 6—8 недель.
Ювенильный идиопатический артрит. При тяжелых аномалиях на уровне шейно-затылочного сочленения может обсуждаться целесообразность атланто-окципитального или атланто-аксиального спондилодеза.
Вы читали отрывок из книги "Детская ортопедия" - Виссер Я. Д.
Дополнительный материал к лекции
Кривошея у новорожденных: симптомы, диагностика, лечение
Боль в кистевом суставе после травмы у ребенка: перелом. Детская ортопедия
Купить книги по ортопедии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
Книга "Детская ортопедия"
Автор: Виссер Я. Д.
В книге представлены наиболее часто встречающиеся в практике врача ортопедические заболевания детского возраста. Подробно обсуждаются заболевания плечевого и локтевого суставов, а также предплечья, лучезапястного сустава и кисти. Отдельно рассматриваются инфекции костей и суставов, врождённые аномалии развития, деформации грудной клетки, заболевания тазобедренного и коленного суставов, а также патологические изменения голеностопного сустава и стопы. Кроме того, здесь уделено внимание заболеваниям спины и шеи, а также проблемам разновеликости и нарушений походки. В издании рассматриваются вопросы хирургических вмешательств, особенности ведения пациента и принципы консервативного лечения.
Таким образом, книга представляет собой диагностический инструмент при работе с любыми ортопедическими заболеваниями у детей, включая врождённые аномалии развития, и предназначена для детских ортопедов, педиатров, детских физиотерапевтов, реабилитологов, врачей общей практики, а также всех медицинских специалистов, интересующихся проблемами детской ортопедии.
Купить книги по ортопедии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
Содержание книги "Детская ортопедия" - Виссер Я. Д.
Глава 1. Стенка грудной клетки
Деформация стенки грудной клетки
Боль в области передней стенки грудной клетки
Глава 2. Шея
Деформация шеи
Сгибательная деформация шеи
Короткая шея
Кривошея
Боль в шее
Острая болезненная скованность с возможной кривошеей
Медленное развитие болезненной скованности с возможной кривошеей
Болезненная скованность и возможная кривошея с неврологическими проявлениями
Глава 3. Спина
Нарушение соосности позвоночника
Боковое искривление позвоночника
Патологическая круглая спина
Патологическая вогнутая спина
Комбинированные деформации
Боль в спине
Боль в спине, сопровождающаяся ночным потоотделением
Боль в спине с неврологическими проявлениями
Глава 4. Таз
Боль в области таза
Глава 5. Плечо
Аномалии плечевого пояса
Отсутствие ключицы
Высокое стояние лопатки
Повторяющиеся нетравматические подвывихи/вывихи плеча
Рецидивирующий посттравматический подвывих/вывих плеча
Припухлость в области плечевого сустава
Припухлость в области ключицы у новорождённых
Припухлость в области лопатки, ключицы или верхней части области плеча
Ограничение движений в плечевом суставе у новорождённых
Родовой паралич плеча
Боль в плече
Боль в плече неопределённого характера
Боль в плече после незначительной травмы
Боль в плече у спортсменов-метателей
Боль при движениях в плечевом суставе
Полное отсутствие движений в плечевом суставе на фоне значительно выраженной болезненности
Глава 6. Локтевой сустав и предплечье
Нарушение соосности локтевого сустава
Деформация локтевого сустава после перелома
Повторяющийся подвывих/вывих предплечья
Припухлость в области локтевого сустава
Припухлость по задней, передней или наружной поверхности локтевого сустава
Ограничение подвижности предплечья и локтевого сустава
Ограничение разгибания и/или сгибания в локтевом суставе после перелома
Ограничение подвижности предплечья
Боль в локтевом суставе
Боль по наружной стороне локтевого сустава после тяги за руку
Боль в наружном отделе локтевого сустава
Боль во внутреннем отделе локтевого сустава
Выраженная болезненность в локтевом суставе с резким ограничением движений
Купить книги по ортопедии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
Глава 7. Кистевой сустав
Нарушение соосности кистевого сустава
Крючковидная деформация кистевого сустава
Припухлость в области кистевого сустава
Плотное образование на тыльной поверхности кистевого сустава
Мягкотканное образование по задней или передней поверхности кистевого сустава
Боль в области кистевого сустава
Боль по тыльной поверхности кистевого сустава
Боль в кистевом суставе после травмы
Выраженная болезненность в кистевом суставе с резким ограничением движений
Глава 8. Кисть
Аномалии большого и трёхфаланговых пальцев
Добавочный большой или трёхфаланговые пальцы
Гигантизм большого и/или трёхфаланговых пальцев
Нарушение соосности трёхфаланговых пальцев
Укорочение трёхфаланговых пальцев
Сросшиеся трёхфаланговые пальцы и/или большой палец
Нарушение соосности большого пальца
Удлинение большого пальца
Укорочение большого пальца
Припухлость в области кисти
Глава 9. Тазобедренный сустав
Ограничение движений в тазобедренном суставе у новорождённых и младенцев
Ограничение движений в тазобедренном суставе кнаружи от средней линии тела
Ноги не сводятся вместе либо сводятся с перекосом таза
Переваливающаяся походка
Щёлкающее бедро
Боль в тазобедренном суставе
Боль в паховой области, в области таза или бедра
Боль в тазобедренном суставе и ограничение внутренней ротации
Боль в тазобедренном суставе и ограничение движений во всех плоскостях
Боль в тазобедренном суставе после незначительной травмы
Полное отсутствие движений в тазобедренном суставе на фоне значительно выраженной болезненности
Глава 10. Коленный сустав
Нарушение соосности коленного сустава
О-образное искривление ног
Х-образная деформация коленных суставов
Разгибательная деформация коленных суставов
Сгибательная деформация коленных суставов
Повторяющийся подвывих/вывих надколенника
Припухлость в области коленного сустава
Припухлость непосредственно выше и/или ниже коленного сустава
Припухлость в заднем отделе коленного сустава
Ограничение движений в коленном суставе
Ограничение разгибания в коленном суставе
Ограничение сгибания в коленном суставе
Выпот в коленном суставе
Выпот в коленном суставе через несколько часов после травмы
Выпот в коленном суставе в течение 24 часов после травмы
Выпот в коленном суставе без предшествующей травмы
Выпот в коленном суставе и поражение других суставов
Выпот в коленном суставе с ночным потоотделением
Боль в коленном суставе
Боль неопределённого характера непосредственно выше или ниже коленного сустава
Боль по внутренней или наружной стороне коленного сустава
Боль в переднем отделе коленного сустава
Боль в области бедра и коленного сустава
Полное отсутствие движений в коленном суставе на фоне значительно выраженной болезненности
Купить книги по ортопедии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
Глава 11. Голень
Нарушение соосности голени
Передненаружное искривление голени
Вальгусное искривление голени с антекурвацией
Боль в области голени
Боль высокой интенсивности в области голени
Боль по наружной стороне голени
Боль по внутренней стороне голени
Глава 12. Голеностопный сустав
Нарушение соосности голеностопного сустава
Прогрессирующее отклонение пятки кнаружи (вальгусная деформация)
Прогрессирующее внутреннее отклонение пятки (варусная деформация)
Боль в голеностопном суставе
Боль в переднем отделе голеностопного сустава
Боль в заднем отделе голеностопного сустава
Полное отсутствие движений в голеностопном суставе на фоне значительно выраженной болезненности
Растяжение связок голеностопного сустава
Глава 13. Стопа
Деформации стопы
Врождённые деформации стопы
Ходьба на носках
Уплощение продольного медиального свода стопы
Патологически высокий продольный медиальный свод стопы
Боль в стопе
Боль по наружной стороне заднего отдела стопы
Боль в пятке
Боль по внутренней стороне в проекции среднего отдела стопы
Болезненная припухлость в верхненаружном отделе пяточной области
Болезненная припухлость по внутренней стороне среднего отдела стопы
Безболезненная двусторонняя припухлость в медиальном отделе подошвенной поверхности стоп
Глава 14. Пальцы стоп
Аномалии пальцев
Добавочный палец
Гигантизм пальцев стопы
Сгибательная деформация пальцев
Перекрещивающиеся пальцы
Укорочение пальцев
Сращение пальцев
Медиальное отклонение большого пальца
Латеральное отклонение большого пальца
Медиальное отклонение мизинца
Боль в пальцах стопы
Боль и ограничение движений в большом пальце
Боль на уровне головки второй плюсневой кости (или третьей, или четвёртой, или пятой)
Боль в области ногтевой пластины
Купить книги по ортопедии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
Глава 15. Разновеликость ног
Укорочение или удлинение одной ноги
Укорочение одной ноги
Удлинение одной ноги
Глава 16. Нарушение походки
Введение
Нарушения походки
Хромота
Переваливающаяся походка
Ходьба на носках
Наружная установка стоп
Внутренняя установка стоп
Анталгическая походка с разгрузкой тазобедренного сустава
Походка с укорочением фазы опоры
Глава 17. Врождённые пороки развития конечностей и позвоночника
Общие положения
Классификация
Частота
Верхняя конечность
Полное или частичное отсутствие верхней конечности
Полное отсутствие верхней конечности либо отсутствие плеча или предплечья между туловищем и кистью наряду с локтевым суставом
Аномалии предплечья и/или кисти
Нижняя конечность
Полное или частичное отсутствие нижней конечности
Полное отсутствие нижней конечности либо отсутствие бедра или голени между туловищем и стопой наряду с коленным суставом
Укорочение бедра, коленный сустав всегда сохранён
Аномалии голени и/или стопы
Спина
Поза Будды
Глава 18. Инфекции костей и суставов
Полное отсутствие движений в конечности на фоне значительно выраженной болезненности
Частота
Патогенез острого остеомиелита
Патогенез септического артрита
Локализация
Другие локализации
Патогены
Поздние осложнения
Купить книги по ортопедии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru
![Книга "Концепция подотейпирования" - Йорг Хальфманн](/wa-data/public/shop/products/65/19/11965/images/13935/13935.200.jpg "Книга "Концепция подотейпирования" - Йорг Хальфманн")
0 комментариев