Лекция для врачей "УЗИ острых венозных тромбозов. Методика исследования" (отрывок из книги "Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов" - А. Р. Зубарев, Е. А. Марущак)
Методика исследования
Чтобы подтвердить или исключить острый венозный тромбоз (ОВТ), нужно осмотреть все русло исследуемой полой вены. Для нижней полой вены авторы рекомендуют следующий алгоритм. Метка линейного датчика совмещается с меткой на мониторе, датчик устанавливается в поперечной плоскости и исследование начинается с паховой области из положения пациента лежа на спине со слегка разведенными нижними конечностями. Из этого доступа осматривается просвет общей бедренной вены (ОБВ), глубокие бедренные вены, сафено-феморальное соустье (СФС), приустьевой отдел большой подкожной вены (БПВ). При проведении исследования, давлением датчика на кожу компремируется просвет вены до полного спадания ее стенок. Далее сверху вниз при продольном и поперечном сканировании осматривается бедренная вена (видеофрагмент 8), при этом глубина исследования (глубина залегания вены увеличивается сверху вниз) изменяется до того момента, пока ее не перестанет быть видно (как правило, это уровень гунтерова канала в нижней трети бедра). Далее исследование глубокой системы прерывается и из этого же положения пациента (лежа на спине), уменьшая глубину проникновения УЗ-луча, осматривается поверхностно расположенная БПВ. Ствол и притоки БПВ исследуются как бы в противоход, снизу вверх, от медиальной лодыжки к СФС (с оценкой состоятельности остиального клапана). Состоятельность остиального клапана проверяется путем применения пробы Вальсальвы: створки должны полностью смыкаться, не допуская возникновения обратного потока — вертикального веновенозного рефлюкса (рис. 28).
Кроме определения наличия или отсутствия тромбоза, во время УЗИ необходимо также измерить диаметр ствола БПВ, притоков, оценить состоятельность и диаметр перфорантных вен, отметить индивидуальную венозную анатомию и наличие хронической патологии, например варикозной болезни. После исследования русла БПВ и глубоких вен бедра нужно осмотреть русло малой подкожной вены (МПВ) и глубокое русло голени. Пациент укладывается на живот, под голени, ближе к щиколоткам, подкладывается валик (сделать это желательно, так как это позволяет расслабить мускулатуру). По тому же принципу снизу вверх исследуется русло МПВ, отмечается локализация соустья. Соустье МПВ с глубоким руслом непостоянно и может находиться где угодно. Чаще МПВ впадает в подколенную вену, и тогда соустье называется сафено-поплитеальным. После этого, оставив пациента в прежнем положении (лежа на животе) и увеличив глубину проникновения УЗ-луча, возвращаемся к неоконченному осмотру глубокой венозной системы, начиная несколько выше подколенной вены (помним, что гунтеров канал остался неосмотренным). Вены голени на наличие тромбоза осматриваются при рутинной компрессии всего мышечного массива из стороны в сторону и сверху вниз в поперечной и продольной плоскости сканировании (видеофрагмент 9). При этом необходимо следить за тем, не встретится ли где-либо в мышечном массиве голени круглый (поперечный) срез несжимаемой, выполненной эхогенными массами тромбированной вены (рис. 29, видеофрагменты 10, 11, 12).
Рис. 30. Суральная вена (+ +, стрелки) до компрессии (а, б) и в момент полной компрессии (в, г): а, в — поперечное сканирование; б, г — продольное сканирование; 1 — диаметр вен.
Рис. 31. Тромбированные суральные вены в момент пол ной компрессии: 1, 2 — диаметры вен.
В видеофрагменте 10 представлен старый тромбоз суральных вен, а в видеофрагменте 12 — свежий. Диаметры тромбированных вен и эхогенность тромботических масс в них отличаются между собой: при свежем тромбозе диаметр вен больше, чем при старом; тромботические массы при свежем тромбозе гетерогенные, с пониженной эхогенностью, а при старом тромбозе — более однородные и имеют повышенную эхогенность. В видеофрагментах 10 и 12 представлен окклюзивный характер тромбоза, а видеофрагмент 11 демонстрирует неокклюзивный тромбоз (вероятно, флотирующий, так как по двум сторонам от расположенного в центре тромба определяется свободный просвет вены). При обнаружении тромбоза в одной из глубоких вен голени нужно найти анатомические ориентиры для того, чтобы назвать пораженную вену «по имени» (например, медиальная лодыжка — ориентир для нахождения задних большеберцовых вен). На взгляд авторов, это быстрее, чем сначала по анатомическим ориентирам искать конкретную вену, а потом определять, нет ли в ней тромбоза. Хотя подобный осмотр наоборот — это тоже вполне допустимый вариант.
Илеокавальный сегмент исследуется конвексным датчиком. Если условия визуализации хорошие, исследуется нижняя полая, почечные и подвздошные вены сверху вниз. Если условия визуализации плохие, исследуются те фрагменты, которые действительно видны. Как правило, всегда можно осмотреть часть наружных подвздошных вен, локализовав конвексный датчик в паху у постоянного маркера в виде общих бедренных артерии и вены и проводя далее исследование снизу вверх до того момента, пока просвет подвздошной вены потеряется из виду. Сила компрессии передней брюшной стенки при исследовании забрюшинно расположенного илеокавального сегмента всегда должна быть достаточной, а в ряде случаев — в силу глубокого расположения зоны интереса — значительно ощутимой, иначе невозможно достичь визуализации приемлемого качества.
Рис. 32. Свежий тромб: а — анэхогенный локальный пристеночный тромб в бедренной вене: 1, 2 — размеры тромба; б — гипоэхогенный флотирующий тромб в бедренной вене: 1 — размер головки тромба.
Ультразвуковые приемы определения наличия острых венозных тромбозов
Широко известны следующие ультразвуковые приемы определения наличия ОВТ: визуализация патологических интравенозных структур, использование компрессионной пробы, оценка изменения диаметра вены и венозной гемодинамики, применение пробы Вальсальвы, использование вспомогательных ультразвуковых режимов.
Основной прием — визуализация сосуда с компрессией датчиком зоны интереса (фрагмента вены, который осматривается в конкретный момент). Этот прием применялся в представленных ранее видеофрагментах 8 и 9, демонстрирующих осмотр глубокого венозного русла бедра и голени. Сила компрессии должна быть достаточной, особенно при исследовании глубокого русла, чтобы избежать ложноположительной информации о наличии тромботических масс там, где их нет. Просвет чистого сосуда, не имеющего патологических включений и содержащий только жидкую кровь, при сдавливании исчезает. Компрессионное исследование наиболее ярко демонстрируется на примере эктазированных суральных вен: в поперечном и продольном сканировании до компрессии и в момент полной компрессии (рис. 30).
Рисунок 31 демонстрирует наличие тромботических масс в суральных венах в момент компрессии. При этом полностью сжать просвет не удается, что можно подтвердить компрессией неизмененной контрлатеральной вены на аналогичном уровне. В момент максимальной компрессии в первом случае (рис. 30) просвет вены полностью сжат, во втором (рис. 31) — выполнен тромботическими массами и сжатию не подвергается.
Любые патологические интравенозные структуры (в том числе и тромботические массы) визуализируются в виде эхогенных включений. Для их описания применяют такие ультразвуковые понятия, как «эхогенность» и «однородность». В зависимости от времени, прошедшего с момента тромбообразования, под воздействием процессов лизиса и ретракции тромбы изменяют свою эхогенность: от ан- и гипоэхогенной (рис. 32) до гиперэхогенной (рис. 33).
![Старый гиперэхогенный флотирующий тромб [1] в бедренной вене](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/ris-33-2.jpg "Старый гиперэхогенный флотирующий тромб [1] в бедренной вене")
Рис. 33. Старый гиперэхогенный флотирующий тромб [1] в бедренной вене: а — поперечное сканирование; б — продольное сканирование; между маркерами — длина флотирующей головки тромба.
Чем ниже эхогенность тромба, тем труднее осуществляется его визуализация в В-режиме, вплоть до невозможности визуализировать тромб. Различная эхогенность тромбов обусловлена не только их возрастом, но и морфологической структурой. Выделяют так называемые белый, красный и смешанный тромбы. Белый тромб в основном состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов с небольшим количеством эритроцитов. Красный тромб представлен тромбоцитами, фибрином и большим количеством эритроцитов, которые попадают в сети фибрина, как в ловушку. Смешанный тромб имеет слоистое строение, в нем содержатся структуры, которые характерны как для белого, так и для красного тромба, при этом головка смешанного тромба более соответствует морфологии белого, а шейка — морфологии красного тромба. В В-режиме смешанный тромб имеет гетерогенную структуру.
Когда мы говорим о понятии «тромб», то подразумеваем отдельный фрагмент — составляющую комплексного процесса, именуемого тромбозом. Тромбом принято называть фрагмент верхней границы тромбоза, как правило флотирующего характера. Исходя из этого, тромбов в подобном понимании не может быть много или мало, их количество равно количеству отдельных «верхних границ», а значит, и количеству отдельных источников (один для одного источника, два и больше — для мультифокального поражения). Только для фрагмента верхней границы тромбоза флотирующего характера (его и называют «флотирующий тромб») применимы количественные характеристики, такие как длина флотации, ширина шейки, амплитуда колебаний и др. Венозный тромбоз, как патологический процесс, являющийся осложнением какого-либо заболевания, трудно измерить. Поэтому для описания выраженности тромбоза как процесса дается оценка его локализации по сегментам пораженного венозного русла (голень, бедренно-подколенный, илеофеморальный, илеокавальный сегмент). Тромбоз, будучи протяженным и по времени, и по анатомической локализации, на разных уровнях может иметь разную эхогенность и структуру тромботических масс (от менее зрелых, менее эхогенных — к более зрелым, более эхогенным).
Компрессионная проба не зависит от степени зрелости и эхогенности тромба, но изменяется в зависимости от характера тромбоза. Так, при окклюзивном тромбозе сжать просвет вены практически невозможно, а при неокклюзивном, напротив, компрессия в той или иной степени возможна всегда. Что касается изменения диаметра вены, то при ОВТ происходит его увеличение. Но этот критерий следует рассматривать только в совокупности с перечисленными выше, так как увеличение диаметра вены может происходить и при других патологических состояниях без тромбообразования (варикозная болезнь, клапанная недостаточность и т. д.). Изменение венозной гемодинамики в зоне ОВТ колеблется от полного отсутствия кровотока при окклюзивном характере до разных вариантов пристеночного кровотока при неокклюзивном.
Перечисленные выше характеристики ОВТ являются качественными, и их визуализация и интерпретация сильно зависят от возможностей диагностического оборудования. Учитывая это, оценку данных параметров целесообразно проводить несколько раз, полипозиционно и в сравнении с контрлатеральной конечностью.
Рис. 34. Флотирующий тромб (1) в общей бедренной вене до проведения пробы Вальсальвы (а) и на высоте пробы Вальсальвы [б].
В ряде случаев визуализации верхней границы и характера тромбоза помогают проба Вальсальвы (натуживание пациента с целью создания ретроградного кровотока в исследуемом сосуде, при котором увеличится диаметр вены и, возможно, будет спровоцирована флотация тромба; рис. 34) и проба компрессии (пережатие просвета вены выше уровня тромбоза, при котором диаметр сосуда также увеличится).
Ретроградный кровоток выступает в роли своеобразного «контрастного» препарата, представленного обратным, низкоскоростным, током частиц. В видеофрагменте 13 продемонстрирован момент возникновения ретроградного кровотока в ОБВ при проведении пробы Вальсальвы, в результате чего флотирующий тромб, омываемый со всех сторон потоком крови, занял центральное положение по отношению к оси сосуда. Видеофрагменты 14 и 15 демонстрируют применение компрессионной пробы с провокацией флотирующих движений тромбов суральных вен в продольном и поперечном сканировании. Пробы необходимо применять с осторожностью, так как при эмболоопасном тромбозе они могут спровоцировать ТЭЛА.
Информативность и ценность УЗИ для ангиохирургов связана не только с самим фактом верификации ОВТ, но и с трактовкой полученных результатов, с их детализацией. Так, на основании заключения УЗИ, представленного как «неокклюзивный тромбоз ОБВ», ангиохирург может назначить антикоагулянтную терапию и постельный режим, но, не располагая никакой другой информацией, не может точно определить дальнейшую тактику, например в отношении прогноза и профилактики ТЭЛА. Поэтому в протоколе УЗИ выявленному ОВТ в обязательном порядке должны сопутствовать все его характеристики (верхняя граница, характер, источник) и, разумеется, общий венозный статус. Это и есть вторая — после выявления собственно ОВТ — задача УЗИ. Формируя ультразвуковое заключение, следует помнить, что термины «илеокавальный», «илеофеморальный», характеризуя распространенность тромбоза как патологического процесса по сегментам, являются клиническими, а не ультразвуковыми. Для формирования ультразвукового заключения более корректно использовать понятие «тромбоз» с детализацией его характеристик, а при наличии флотирующего характера — использовать для соответствующего фрагмента понятие «тромб» с отдельным описанием присущих ему свойств.
При исключении острого венозного тромбоза нужно указывать ультразвуковые признаки той или иной патологии, имитирующей картину ОВТ, наличие признаков, свидетельствующих о претромботическом состоянии (если таковые имеются). Наиболее яркими ультразвуковыми признаками угрозы тромбообразования являются:
— замедление тока крови, эффект спонтанного контрастирования (рис. 35, видеофрагмент 16), в том числе с элементами маятникообразных движений (видеофрагмент 17);
— расширение подкожного русла в отсутствии варикозной болезни;
— монолатеральный отек подкожной клетчатки конечности.
Рис. 35. Эффект спонтанного контрастирования: а — в варикозно измененных подкожных венах;
б — в бедренной вене;
в — в проекции сафено-феморального соустья.
Книга "Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов"
Авторы: А. Р. Зубарев, Е. А. Марущак
В руководстве отражены вопросы вариабельной анатомии систем верхней и нижней полых вен, представлены основные принципы и особенности проведения ультразвукового исследования пациентам с подозрением на острую венозную патологию, освещены вопросы дифференциальной диагностики. Особое внимание уделено роли ультразвуковой диагностики в определении потенциальной эмбологенности флеботромбозов как основе построения индивидуальной ангиохирургической тактики. Отдельно рассматриваются вопросы ультразвуковой диагностики венозных тромбозов с атипичным источником формирования как причины диагноза «ТЭЛА из неясного источника». Подробно описаны принципы динамического ультразвукового исследования, в том числе при хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии. В главе, посвященной частным случаям венозных тромбозов, рассматриваются вопросы диагностики данной патологии интервенционного генеза. В издании приведены клинические примеры, а также иллюстрированные и дополненные комментариями протоколы ультразвукового исследования при различных вариантах венозных тромбозов. Отдельное приложение посвящено комментариям к видеофрагментам, дополняющим визуальное наполнение издания. Предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, курсантов циклов первичной переподготовки по специальности «ультразвуковая диагностика», студентов старших курсов медицинских ВУЗов, флебологов и врачей других клинических дисциплин, в чьей практике встречается острая венозная патология.
Содержание книги "Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов" - А. Р. Зубарев, Е. А. Марущак
Глава 1
Методология ультразвукового исследования в диагностике острых венозных тромбозов
Методика исследования
Ультразвуковые приемы определения наличия острых венозных тромбозов
Ультразвуковые характеристики острого венозного тромбоза
Сочетанные тромбозы глубоких и поверхностных вен
Глава 2
Ультразвуковые критерии и алгоритм определения потенциальной эмбологенности флотирующего флеботромбоза
Ультразвуковые критерии оценки эмбологенности флотирующего флеботромбоза
Место расположения и гемодинамика в зоне флотирующей головки тромба
Источник тромбоза
Ширина шейки и длина флотации, их соотношение
Флотация при спокойном дыхании
Эффект пружины при пробе Вальсальвы
Структура флотирующей головки тромба
Динамика нарастания уровня и/или длины флотации тромба
Алгоритм определения степени потенциальной эмбологенности флотирующего флеботромбоза
Глава 3
Особенности ультразвукового исследования перед выполнением хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии
Глава 4
Дифференциальная диагностика острых венозных тромбозов
Глава 5
Частные случаи острых венозных тромбозов
Флеботромбозы у онкологических больных
Флеботромбозы у беременных женщин
Интервенционные флеботромбозы
Глава 6
Динамическое ультразвуковое исследование в процессе лечения острых венозных тромбозов
При консервативном лечении
При консервативном лечении в условиях появления признаков реканализации
При хирургической профилактике ТЭДА
После имплантации кава-фильтра
При крайних вариантах отрицательной динамики течения острого венозного тромбоза
Глава 7
Ультразвуковая диагностика атипичных венозных тромбозов как один из методов дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии из неясного источника
Глава 8
Особенности ультразвукового исследования острых венозных тромбозов системы верхней полой вены
Примеры протоколов ультразвукового исследования
Список сокращений
Приложение 1 Тестовые вопросы
Приложение
Комментарии к видеофрагментам
Рекомендуемая литература
