Лекция для врачей "Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба". (отрывок из книги "Хирургическая стоматология. Учебное пособие для аккредитации специалистов" - Э. А. Базикяна)
Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба
Осложнения могут возникнуть как во время операции, так и спустя какой- то срок после нее. Они бывают общие и местные.
К общим осложнениям относят обморок, коллапс, шок. Причиной их чаще всего бывает психоэмоциональное напряжение больного, вызванное обстановкой хирургического кабинета, страхом перед предстоящей операцией, реже — боль при недостаточно хорошо выполненной местной анестезии. Это приводит к нейрорефлекторным сосудистым изменениям, вплоть до глубоких гемодинамических и циркуляторных расстройств.
Для профилактики общих осложнений необходимы:
► тщательный сбор анамнеза;
► назначение премедикации по показаниям;
► сокращение времени ожидания приема;
► организация лечебно-охранительного режима в лечебном учреждении.
Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба:
► отлом коронки или перелом корня зуба;
► перелом и/или вывих соседнего зуба;
► проталкивание корня зуба в мягкие ткани;
► повреждение десны и мягких тканей;
► отлом участка альвеолярного отростка;
► вывих нижней челюсти;
► перелом нижней челюсти;
► прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи (синуса);
► проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху;
► отрыв бугра в челюсти;
► аспирация корня или зуба.
Отлом коронки или перелом корня зуба
Причины объективные (не зависящие от действий врача):
► значительное разрушение зуба кариозным процессом;
► анатомические особенности строения корней и окружающих тканей:
• сильно искривленные корни;
• длинные, тонкие корни;
• толстые межкорневые перегородки;
• толстые неподатливые стенки альвеолы;
• гиперцементоз корня;
• значительное расхождение корней в многокорневых зубах.
Причины субъективные (связанные с действием врача) — нарушение техники удаления:
► неправильный выбор щипцов;
► ошибки при наложении щипцов на коронку зуба;
► недостаточно глубокое продвижение щечек щипцов;
► ошибки при вывихивающих движениях;
► неоправданно резкие движения при выведении зуба из лунки — грубые манипуляции.
Тактика врача
При переломе корня в пришеечной области следует попытаться извлечь его с помощью элеватора или щипцами со сходящимися щечками. Если это не удается, то прибегают к операции выпиливания корня.
При переломе корня в средней или апикальной трети (при невозможности удалить элеватором или кюретажной ложкой) прибегают к операции выпиливания корня.
Перелом и вывих соседнего зуба
Причины объективные:
► скученность зубов;
► сращение зубов корнями;
► ослабленный пародонт соседних зубов.
Причины субъективные:
► нарушение техники удаления зубов, грубые манипуляции;
► неправильный выбор щипцов (форма, размер щечек).
Перелом и вывих соседнего зуба может произойти во время работы элеватором при использовании в качестве опоры подвижных зубов, а также зубов, сильно пораженных кариесом.
Тактика врача
При травме соседнего зуба (отколе коронки зуба) необходимо восстановить анатомическую форму зуба пломбировочным материалом, вкладкой.
При полном вывихе соседнего интактного зуба его необходимо реплантировать — вернуть в альвеолу и иммобилизовать с помощью назубной шины по известной методике.
При переломе соседнего кариозного зуба нужно решить вопрос о целесообразности его сохранения и возможности его дальнейшего консервативного лечения или удаления.
Проталкивание корня или зуба в мягкие ткани
Причины субъективные.
► грубое нарушение методики удаления зубов или корней при использовании элеватора, бормашины или долот.
Чаще всего это осложнение возникает при удалении третьего нижнего моляра. Этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще глубже в ткани подъязычной или поднижнечелюстной области.
Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярной части челюсти и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Если удаленный корень обнаружить не удается, необходимо сделать рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в условиях стационара.
Повреждение мягких тканей
Причины субъективные:
► отсутствие этапа сепарации круговой связки и десны перед удалением зубов или корней;
► грубое наложение щипцов на участок слизистой оболочки.
При неполном отделении круговой связки от шейки зуба соединенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Чаще всего это случается при удалении зубов нижней челюсти. Происходит разрыв слизистой оболочки с язычной стороны лентообразной формы.
Иногда щипцы накладывают и продвигают на корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую (плохое открывание рта, недостаточное освещение операционного поля). Бывает так, что щечки щипцов захватывают десну, раздавливая ее во время смыкания и вывихивания зуба.
Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки щипцов продвигают глубоко под десну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хорошо, то она разрывается вдоль щечек. Предотвратить это осложнение удается путем рассечения десневых сосочков и круговой связки с наружной и внутренней сторон у двух соседних зубов и отделения слизистой оболочки десны на большем протяжении.
Ранение слизистой оболочки щеки, твердого нёба, подъязычной области, языка может произойти при соскальзывании инструмента во время продвигания щечек щипцов или элеватора. Для профилактики этого осложнения врачу следует обхватывать пальцами левой руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защитить окружающие его ткани от случайного повреждения.
Тактика врача
Если повреждение мягких тканей не сопровождается кровотечением, следует закончить удаление зуба, после чего сблизить края раны швами. При наличии кровотечения необходимо остановить его перевязкой сосуда в ране, сближением краев раны швами.
При слепом ранении дна полости рта, языка после наложения швов рану необходимо дренировать на 12—24 ч введением в нее резиновой или полиэтиленовой полоски.
При отрыве края десны с обнажением альвеолярного отростка необходимо закрыть обнаженную поверхность слизисто-надкостничным лоскутом. Для этого формируют слизисто-надкостничный лоскут, рассекая десну, и перемещают его в область дефекта, после чего ушивают.
Отлом участка альвеолярного отростка
Наложение щечек щипцов на края лунки нередко сопровождается отломом небольшого участка кости. Обычно это не отражается на последующем заживлении.
Иногда в результате патологического процесса в периодонте происходит замещение его костной тканью, и корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба происходит отлом различных по величине участков альвеолярного отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к которому они припаяны. Если отломанный участок кости не извлекается из лунки вместе с зубом, его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края сглаживают.
Удаление третьего моляра нижней челюсти штыковидным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвеолы. Грубое использование этих инструментов при удалении верхнего третьего моляра сопровождается в некоторых случаях отрывом заднего отдела альвеолярного отростка, иногда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать на приживление отломленного участка кости не приходится, его удаляют, рану зашивают или тампонируют йодоформной марлей.
Наложение щечек щипцов на альвеолярный отросток и применение большого усилия во время удаления верхних первого и второго моляров могут вызвать отлом альвеолярного отростка вместе с соседними зубами и участком дна верхнечелюстной пазухи.
Тактика врача
Когда отломленная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной или пластмассовой шиной. В остальных случаях ее удаляют, а края раны сближают и зашивают наглухо.
Вывих нижней челюсти
Причины субъективные:
► нарушение техники удаления;
► максимальное приложение силы с опорой на нижнюю челюсть.
Причины объективные:
► подвывих нижней челюсти («привычный вывих»).
Вывих нижней челюсти может произойти при широком открывании рта во время проведения анестезии и удалении зуба. Такое осложнение чаще возникает у пациентов с привычным вывихом. Обычно происходит передний односторонний вывих, реже — двусторонний. Основная жалоба пациента — боль в области уха, невозможность закрыть рот, сомкнуть губы. При одностороннем вывихе нижняя челюсть смещена в противоположную сторону. В подскуловой области видно выпячивание, при пальпации которого определяется мыщелок головки нижней челюсти. При двустороннем вывихе — переднее (мезиальное) соотношение зубных рядов, открытый прикус.
Тактика врача
Если операцию проводят по неотложным показаниям, можно завершить удаление зуба, а затем приступить к устранению вывиха. Осуществляют это двумя способами.
► Первый способ. Кресло опущено, спинка установлена вертикально. Больной упирается затылком в подголовник и фиксирует руки на подлокотниках. Врач встает впереди от больного, обворачивает большие пальцы рук марлевыми салфетками или полотенцем. Затем он захватывает нижнюю челюсть пациента двумя руками таким образом, чтобы большие пальцы лежали на жевательной поверхности моляров, а остальные охватывали нижний край челюсти. После этого врач сильно надавливает большими пальцами на моляры, перемещая нижнюю челюсть вниз. Не прекращая отдавливать нижнюю челюсть книзу, врач перемещает ее кзади. Раздавшийся щелчок и исчезновение симптома упругой фиксации свидетельствуют о том, что вывих устранен. Предупредив больного о возможности повторения вывиха при широком открывании рта, врач накладывает больному подбородочно-теменную повязку для ограничения открывания рта. Повязку рекомендуют носить 5 - 6 дней.
► Второй способ. Больного усаживают в кресле в той же позиции. Врач встает спереди от больного, вводит указательные пальцы рук в преддверие рта и продвигает их по переднему краю ветви максимально вверх, к вершине венечного отростка. Затем врач резко и сильно надавливает на передний край венечного отростка. Суть метода заключается в том, что, почувствовав боль в зоне переднего края венечного отростка, больной пытается избежать ее путем устранения давления пальцев врача. Переместить голову и все тело кзади он не может, так как они упираются в спинку и подголовник кресла. По этой причине подсознательно он пытается переместить нижнюю челюсть вниз и кзади, то есть осуществить то движение нижней челюсти, которое необходимо для устранения вывиха. При этом врачу не приходится преодолевать силу сокращения жевательных мышц, как это делают при использовании первого способа.
Перелом нижней челюсти
Причины объективные:
► истончение или резорбция кости при патологических процессах (остеопороз, деструктивно-воспалительные процессы, новообразования).
При снижении механической прочности нижней челюсти в связи с наличием кисты, опухоли, ретенции зубов, деструктивного остеомиелита возникновение перелома возможно, но такой перелом следует трактовать как патологический. По этой причине при выявлении патологического процесса в области нижней челюсти больного следует предупредить о возможности возникновения подобного осложнения и получить от него информированное согласие на операцию удаления зуба, отметив этот фактор риска в истории болезни. Однако если угроза возникновения патологического перелома достаточно высока, лучше такого пациента направить на консультацию и лечение в специализированный стоматологический центр или челюстно-лицевой стационар. Также следует поступить и в случае возникновения патологического перелома во время удаления зуба — осуществить транспортную иммобилизацию нижней челюсти подбородочно-теменной повязкой и направить больного в челюстно-лицевой стационар.
Причины субъективные:
► чрезмерное усилие при удалении третьего, реже второго моляра нижней челюсти элеватором Леклюза или прямым элеватором — удаление «враспор».
Несмотря на то что это осложнение весьма редкое (около 0,3% всех случаев переломов нижней челюсти), пренебрегать им не стоит.
Тактика врача
Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем остеосинтеза.
Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи
Причины объективные:
► вскрытие дна верхнечелюстной пазухи (синуса) может произойти во время удаления моляров верхней челюсти, реже — премоляров.
Если предложить больному надуть щеки (ротоносовая проба), можно услышать свистящий шум струи воздуха, проходящей из полости рта в верхнечелюстную пазуху через альвеолу удаленного зуба, а из пазухи — в полость носа.
Этому способствуют анатомические особенности взаимодействия между корнями этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней моляров и премоляров отделены от ее дна тонкой костной перемычкой. В области первого и второго моляров толщина ее бывает 0,2—1 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном.
В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется ее сообщение с полостью рта через лунку удаленного зуба.
Причины субъективные:
► травматическое удаление зуба;
► разъединение корней в области фуркации долотом;
► грубый кюретаж лунки, при котором хирургическую ложку сильно проталкивают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна стенки лунки.
При этом из лунки выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки (носоротовая проба). Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. Иногда возникает кровотечение из соответствующей половины носа. При наличии гнойного процесса в пазухе из лунки зуба выделяется экссудат.
Тактика врача
При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в нем воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой. Для ее удержания можно использовать капу из быстротвердеющий пластмассы или наложить лигатурную повязку в виде восьмерки на два соседних зуба. Можно также использовать съемный протез больного.
Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на ее устье накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его шелковыми швами к краям десны или делают капу. Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняют 5—7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.
Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи — грубая ошибка, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка и поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синусита.
При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами. Если таким путем ушить лунку не удается, производят пластическое закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы. После иссечения слизистой оболочки вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания лоскута его перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке нёба и краям раны. Для создания лучших условий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы.
Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху
Причины субъективные:
► неправильное продвигание щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса полностью рассосалась.
Надавливая на корень зуба щечкой инструмента (в месте введения щечки между корнем и стенкой альвеолы), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости, и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзывает из охватывающих его щечек и попадает в пазуху.
Факт «исчезновения» корня при удалении верхних боковых зубов и наличие клинических признаков перфорации дна верхнечелюстной пазухи — основание заподозрить такое осложнение, как проталкивание корня зуба в синус. С целью диагностики делают рентгенограммы придаточных пазух носа или ОПТГ, внутриротовые снимки в разных проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие корня в верхнечелюстной пазухе и уточнить его локализацию. Для диагностики используют волоконную оптику. Ринофиброскоп вводят в дефект дна верхнечелюстной пазухи через лунку удаляемого зуба и осматривают ее.
Иногда корень зуба оказывается смещенным под слизистую оболочку пазухи без нарушения ее целостности. Если корень попадает в полость кисты верхней челюсти, то клинические признаки прободения дна пазухи отсутствуют.
Тактика врача
Корень, попавший в верхнечелюстной синус, необходимо удалить в ближайший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку синуса, в результате чего развивается синусит.
Если корень зуба смещается под слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи без нарушения ее целостности, то эту часть корня необходимо удалять в условиях стационара. Удаление проводят с помощью трапециевидного разреза слизистой оболочки с вестибулярной стороны соответственно сегменту удаленного зуба. Затем слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают вверх так, чтобы поверхность поврежденной костной стенки полости была свободна от мягких тканей. Костными кусачками расширяют отверстие, чтобы часть корня можно было удалить с помощью элеватора или экскаватора. При этом соблюдают большую осторожность, чтобы не повредить (не перфорировать) слизистую оболочку полости.
Пытаться удалить корень через альвеолу не следует. Вероятность успешного исхода операции невелика, в то время как подобное вмешательство приводит к увеличению размеров перфорационного отверстия. В таких случаях для удаления корня из верхнечелюстной пазухи лучше направить пациента в специализированный стоматологический центр или челюстно-лицевой стационар. Перед этим, если удается без натяжения сблизить края десны над лункой зуба, их фиксируют в этом положении швами либо тампонируют нижний отдел лунки на треть его протяженности йодоформной турундой или марлей с другим антисептиком пролонгированного действия. Тампон фиксируют лигатурой в виде восьмерки к соседним зубам.
Аспирация зуба или его корня
Аспирация — проникновение инородных тел в дыхательные пути во время вдоха. Во время операции удаления зуба может произойти аспирация зуба или его части. Встречаются случаи аспирации съемных инъекционных игл, марлевых и ватных тампонов, хирургических игл, боров. Возникновению аспирации способствует снижение рвотного рефлекса после анестезии и положение больного в кресле, операционном столе с запрокинутой кзади головой. Локализация аспирированного тела может быть различной: над голосовыми связками, в подсвязочном пространстве гортани, в трахее, в бронхах.
Клиническая картина: внезапно возникший лающий кашель, резко выраженная одышка, цианоз кожных покровов, губ и слизистой оболочки полости рта, двигательное беспокойство и «исчезновение» удаленного зуба, его части или инструмента.
Тактика врача
Пациента переводят в сидячее положение с наклоном туловища вперед и вниз, предлагают ему «откашляться». В перерыве между приступами кашля осматривают и пальпируют ротоглотку, оттягивая язык вперед. При обнаружении инородного тела в ротоглотке его удаляют пинцетом, кровоостанавливающим зажимом или пальцем.
Если инородного тела в ротоглотке не обнаружено, а признаки асфиксии нарастают, следует думать о наличии инородного тела в гортаноглотке или гортани. В этом случае кто-то из персонала немедленно вызывает реанимационную бригаду, готовит все необходимое для трахеотомии. Врач тем временем, усадив больного на табурет и стоя сзади, обхватывает его грудную клетку руками. Затем он резко сдавливает грудную клетку, приподнимая больного, форсируя тем самым выдох (прием Геймлиха). Если указанные реанимационные мероприятия не помогают, асфиксия нарастает, проводят трахеотомию по известной методике.
Если «исчезнувший» зуб, корень, инструмент не удалось обнаружить, а у больного периодически возникает кашель, необходимо вызвать «скорую помощь» для транспортировки больного.
Профилактика
Помня о возможности возникновения аспирации, следует быть внимательным и осторожным при использовании мелкого инструмента. При попадании мелких инструментов, удаленных зубов в полость рта следует предложить больному наклониться вперед и сплюнуть содержимое полости рта в плевательницу, ополоснуть рот водой и еще раз сплюнуть. При отсутствии «исчезнувшего» инструмента, зуба или его части в плевательнице осмотреть тщательно полость рта и при обнаружении инородного предмета удалить его. Если тщательный поиск не дал результата, не стоит исключать, что больной мог проглотить его.
Местные осложнения, возникающие после удаления зубов и корней
Возможны следующие местные осложнения.
► Кровотечение.
► Луночковая боль.
► Неврит нижнеальвеолярного нерва.
Кровотечение
Операция удаления зуба неизбежно сопровождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается, образуется полноценный сгусток, и кровотечение останавливается. Однако такое происходит не всегда, и это кровотечение называют первичным. Кровотечение, возникающее после того, как был обеспечен гемостаз и больной покинул хирургический кабинет, называют вторичным.
Существуют общие и местные причины кровотечений.
Общие причины
Общие причины возникновения кровотечений после операции удаления зуба следующие.
► Артериальная гипертензия в виде гипертонического криза у пациентов с гипертонической болезнью либо подъема АД в результате интенсивной физической нагрузки, эмоционального стресса, общих тепловых процедур (например, горячий душ, баня), приема алкоголя.
► Заболевания и состояния, сопровождаемые нарушением функции свертывающей системы организма:
• гемофилия;
• тромбоцитарная пурпура (болезнь Вергольфа);
• геморрагические васкулиты;
• геморрагический ангиоматоз (болезнь Рандю—Ослера);
• ангиогемофилия (болезнь Виллебранда);
• С-авитаминоз;
• острые лейкозы;
• инфекционный гепатит;
• прием антикоагулянтов.
Общие способы остановки кровотечения. Одновременно с остановкой кро-вотечения местными способами применяют средства, повышающие свертываемость крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови (развернутая коагулограмма). В экстренных случаях до получения коагулограммы вводят в/в 10 мл 10% раствора кальция хлорида, или 10 мл 10% раствора кальция глюконата, или 10 мл 1% раствора аминометилбензойной кислоты. Одновременно с этими препаратами вводят в/в 2—4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы.
При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К — менадиона натрия бисульфит. Вводят в/м 1 мл 1 % раствора этого препарата 1—2 раза в день, внутрь — по 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической активности крови назначают аминокапроновую кислоту внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или в/в капельно по 100 мл 5% раствора. При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, связанном с передозировкой антикоагулянтов, целесообразно назначать внутрь препараты, содержащие витамин Р, по 0,02—0,05 г 2—3 раза в день.
Быстрым кровоостанавливающим действием отличается этамзилат. После в/в введения 2 мл 12,5 % раствора препарата гемостатический эффект наступает через 5-15 мин. В последующие 2-3 дня его вводят по 2 мл в/м или дают внутрь по 0,5 г через 4-6 ч.
Пациентам, страдающим гипертонической болезнью, одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения АД кровотечение у них быстро прекращается.
При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся, несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация больного. В стационаре тщательно осматривают послеоперационную рану и в зависимости от источника кровотечения проводят остановку его местными средствами. В соответствии с показателем коагулограммы осуществляют общую гемостатическую терапию. Выраженное кровоостанавливающее действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецитратной крови.
Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного повреждения тканей и произведенных ранее операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови, консультируют больного у гематолога или терапевта.
Удаление зубов больным «геморрагическими» диатезом проводят в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии переливают антигемофильную плазму, фактор свертывания крови VIII (Криопреципитат*) или антигемофильный глобулин, свежецитратную кровь; при тромбопении — тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготовляют пластмассовую защитную пластинку.
Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемостатических препаратов не рекомендуют, так как проколы слизистой оболочки становятся дополнительным источником кровотечения.
В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови: трансфузии крови, антигемофильной плазмы, фактора свертывания крови VIII (Криопреципитата), аминокапроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида и др. Гемостатические препараты в лунке оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов.
Оказание неотложной хирургической стоматологической помощи больным с геморрагическими диатезами проводят только в условиях стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный объем общих гемостатических мероприятий. После операции кровотечение останавливают общими и местными средствами.
Местные причины
Местные причины возникновения кровотечений после операции удаления зуба:
► травматичное удаление с разрывом, размозжением мягких тканей без наложения швов на рану;
► отлом части альвеолы, межкорневой или межзубной перегородки; возникновение кровотечения из стенки лунки или с ее дна;
► разрушение кровяного сгустка, заполняющего лунку, во время еды, чистки зубов, под влиянием пониженного давления, возникающего в полости рта во время курения;
► прием горячей пищи, горячих напитков, орошение полости рта горячими растворами;
► раннее кровотечение, вызванное действием эпинефрина, применяемого в составе анестетика; сначала эпинефрин сокращает стенки артериол в ране, а через 1—2 ч его действие заканчивается расширением сосудов;
► позднее вторичное кровотечение, вызванное присоединением инфекции в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции.
Местные способы остановки кровотечений
► наложение швов на рану;
► тугая тампонада лунки йодоформной турундой.
Пинцетом или хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают лунку и окружающие участки альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют причину кровотечения, его характер, локализацию.
Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще бывает артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Остановку такого кровотечения проводят путем наложения швов на рану и сближения ее краев, перевязки сосуда или прошивания тканей. При наложении швов на разорванную десну иногда приходится произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка тканей.
Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крампонными щипцами. Для введения щечек щипцов в лунку удаленного зуба в некоторых случаях нужно отслоить десну.
Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простой и наиболее доступный метод — тугая тампонада йодоформной турундой (рис. 5.18).
Рис. 5.18. Тампонада лунки йодоформной турундой
После удаления сгустка крови лунку орошают раствором водорода пероксида и высушивают марлевыми тампонами. Затем тампонируют лунку йодоформной турундой шириной 0,5-0,75 см. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно заполняют лунку до краев. Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно.
Для сближения краев раны и удерживания турунды в лунке поверх нее, отступая от края десны на 0,5—0,75 см, накладывают швы. Сверху на лунку помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20—30 мин марлевую салфетку или тампон убирают, и при отсутствии кровотечения отпускают больного.
Если кровотечение продолжается, лунку вновь тампонируют.
Турунду из лунки извлекают только на 5—6-й день, когда начинается гранулирование стенок. Преждевременное удаление турунды может привести к повторному кровотечению.
Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, марлей, пропитанной раствором тромбина, аминокапроновой кислоты. Хороший гемостатический эффект дает введение в лунку рассасывающихся биологических гемостатических препаратов, приготовленных из крови человека (Губка гемостатическая коллагеновая, фибриновая пленка), крови и ткани животных (Губка гемостатическая коллагеновая, желатиновая губка, губка антисептическая с гентамицином или канамицином).
При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препаратом. Предпочтительно в этих случаях использовать губку антисептическую с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.
Книга "Хирургическая стоматология. Учебное пособие для аккредитации специалистов"
Автор: Э. А. Базикяна
Данное учебное пособие освещает вопросы хирургической стоматологии, в нем описаны диагностика, лечение и реабилитация пациентов стоматологического профиля.
С целью обеспечения высокого качества подготовки студентов, ординаторов и врачей в учебном пособии полно и последовательно отражены научные и методологические принципы, заложенные в федеральном государственном образовательном стандарте. Логико-дидактическое ядро книги формирует системный подход к анализу медицинской информации с опорой на принципы доказательной медицины, направляет на поиск решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности.
Издание призвано сформировать фундаментальное клиническое мышление и подготовить студента, ординатора, врача к сдаче первичной, первичной специализированной, периодической аккредитации (это независимая процедура оценки, проводимая в целях определения соответствия квалификации лица, получившего медицинское образование) по специальностям 31.08.74 “Стоматология хирургическая” и 31.05.03 “Стоматология” в соответствии с полученным образованием.
Содержание книги "Хирургическая стоматология. Учебное пособие для аккредитации специалистов" - Э. А. Базикяна
Глава 1. О неотложных состояниях на амбулаторном
стоматологическом приеме
1.1. Наиболее часто встречающиеся общесоматические осложнения при проведении местной анестезии в амбулаторной стоматологической практике
1.1.1. Обморок
1.1.2. Коллапс
1.1.3. Аллергические реакции
1.1.4. Гипертонический криз
1.1.5. Ишемия миокарда
1.1.6. Аритмия
1.1.7. Астматический статус
1.1.8. Судорожные состояния
1.1.9. Гипогликемическая кома
1.2. Основные причины остановки сердца
1.2.1. Асистолия
1.2.2. Фибрилляция сердца
1.2.3. Электромеханическая диссоциация
1.3. Стандарты сердечно-легочно-мозговой реанимации
1.3.1. Восстановление проходимости дыхательных путей
1.3.2. Полная закупорка дыхательных путей
1.3.3. Применение Combitube
1.3.4. Искусственная вентиляция легких
1.3.5. Прекардиальный удар при остановке сердца и поддержание кровообращения
1.3.6. Введение медикаментов и растворов
1.3.7. Контроль с помощью электрокардиографии
1.3.8. Список лекарственных препаратов, необходимых для оказания экстренной помощи в стоматологическом кабинете
1.4. Тестовые задания
1.5. Ситуационные задачи
Глава 2. Обезболивание в стоматологии и иннервация органов полости рта
2.1. Иннервация органов полости рта
2.2. Методики местной анестезии
2.3. Препараты и инструменты для местной анестезии
2.3.1. Местные анестетики группы сложных эфиров
2.3.2. Местные анестетики группы амидов
2.3.3. Вазоконстрикторы
2.3.4. Аппликационная анестезия
2.4. Инъекционная анестезия
2.4.1. Форма выпуска препаратов и инструменты для анестезии
2.5. Инфильтрационное обезболивание
2.6. Проводниковое обезболивание
2.7. Проводниковая анестезия в области верхней челюсти
2.7.1. Туберальная анестезия
2.7.2. Инфраорбитальная анестезия
2.8. Анестезия в области большого нёбного отверстия (палатинальная анестезия)
2.9. Анестезия носонёбного нерва (резцовая анестезия)
2.10. Проводниковая анестезия в области нижней челюсти
2.10.1. Мандибулярная анестезия
2.11. Обезболивание в области нижнечелюстного валика по Вейсбрему (торусальная анестезия).
2.12. Мандибулярная анестезия внеротовым методом
2.13. Анестезия по Вазирани–Акинози
2.14. Внеротовой метод мандибулярной анестезии с подскуловым доступом (по Берше–Дубову)
2.15. Обезболивание нижнечелюстного нерва. Подскулокрыловидный путь по Вайсблату
2.16. Щечная (буккальная) анестезия
2.17. Лингвальная анестезия — обезболивание в области язычного нерва и задних веточек верхнешейного сплетения
2.18. Стволовая анестезия — обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
2.19. Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подскулокрыловидный путь обезболивания в крылонёбной ямке по Вайсблату
2.20. Тестовые задания
2.21. Ситуационные задачи
Глава 3. Щипцы для удаления зубов и другой хирургический инструментарий
3.1. Щипцы
3.2. Элеваторы
3.3. Инструменты для сепарации периодонтальной связки
3.4. Инструменты, применяемые для острого разъединения тканей
3.4.1. Скальпели
3.4.2. Хирургические ножницы
3.4.3. Распаторы
3.4.4. Долото
3.5. Инструменты для удержания мягких тканей челюстно-лицевой области и фиксации хирургических инструментов
3.5.1. Хирургические пинцеты
3.5.2. Зажимы
3.5.3. Хирургические крючки
3.5.4. Ретракторы
3.6. Инструменты для направленного введения растворов лекарственных средств
3.6.1. Шприцы
3.6.2. Иглы
3.7. Пародонтологические инструменты. Инструменты для удаления зубных отложений
3.7.1. Кюреты
3.7.2. Скейлеры
3.7.3. Экскаваторы
3.7.4. Долото
3.7.5. Пародонтологические рашпили
3.8. Инструменты для рассечения и репозиции мягких тканей десны
3.8.1. Пародонтологические ножи
3.8.2. Пародонтологические элеваторы
3.9. Инструменты, используемые в имплантологии
3.9.1. Инструменты для работы с костным материалом
3.9.2. Инструменты для препарирования и обработки костной ткани
3.9.3. Инструменты для синус-лифтинга
3.9.4. Измерительные инструменты
3.9.5. Инструменты для работы с имплантатами
3.10. Тестовые задания
3.11. Ситуационные задачи
Глава 4. Травма зубов
4.1. Патофизиология и последствия травмы зубов
4.2. Особенности обследования больных после острой травмы зубов
4.3. Классификация дентальных повреждений
4.3.1. Классификация травматических повреждений зубов.
Международная классификация стоматологических болезней на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1997)
4.3.2. Классификация повреждений зубов по Г.М. Иващенко (1963)
4.3.3. Классификация острой травмы зуба по Н.М. Чупрыниной (1985)
4.4. Клинико-рентгенологические признаки ушибов, вывихов и переломов зубов
4.4.1. Ушиб зуба
4.4.2. Вывих зуба
4.4.3. Трещина зуба
4.4.4. Перелом зуба
4.5. Повреждение зубных зачатков
4.6. Синдром треснутого зуба: частота, клиническая картина, диагностика, лечение
4.7. Иммобилизация зуба при острой травме
4.8. Переломы альвеолярного отростка
4.9. Тестовые задания
4.10. Ситуационные задачи
Глава 5. Удаление зубов
5.1. Показания и противопоказания к операции удаления зуба
5.2. Мероприятия, проводимые перед операцией удаления зуба
5.2.1. Обследование
5.2.2. Подготовка больного
5.2.3. Подготовка рук врача
5.2.4. Подготовка операционного поля
5.2.5. Обезболивание при удалении зубов
5.3. Методика удаления зубов
5.3.1. Особенности удаления зубов верхней челюсти
5.3.2. Особенности удаления зубов нижней челюсти
5.3.3. Операция удаления корней зубов щипцами
5.3.4. Удаление зубов и их корней элеваторами
5.3.5. Удаление зубов и их корней с помощью бормашины
5.4. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба
5.5. Местные осложнения, возникающие после удаления зубов и корней
5.5.1. Кровотечение
5.5.2. Луночковая послеоперационная боль
5.5.3. Альвеолит
5.5.4. Ограниченный остеомиелит лунки
5.5.5. Острые края альвеолы
5.5.6. Неврит нижнего альвеолярного нерва
5.6. Тестовые задания
5.7. Ситуационные задачи
Глава 6. Одонтогенные воспалительные заболевания
6.1. Периодонтиты
6.1.1. Острый периодонтит
6.1.2. Хронический периодонтит
6.2. Хирургическое лечение периодонтитов (зубосохраняющие операции)
6.2.1. Резекция верхушки корня зуба
6.2.2. Гемисекция корня зуба
6.2.3. Ампутация корня зуба
6.2.4. Реплантация зуба
6.2.5. Аллотрансплантация зуба
6.3. Периостит челюсти
6.3.1. Острый гнойный периостит челюсти
6.3.2. Хронический периостит челюсти
6.4. Одонтогенный остеомиелит
6.4.1. Острый остеомиелит
6.4.2. Подострый остеомиелит
6.4.3. Хронический остеомиелит
6.5. Тестовые задания
6.6. Ситуационные задачи
Глава 7. Лимфаденит
7.1. Острый серозный лимфаденит
7.2. Острый гнойный лимфаденит
7.3. Хронический лимфаденит
7.4. Туберкулезный лимфаденит
7.5. Тестовые задания
7.6. Ситуационные задачи
Глава 8. Дифференциальная диагностика одонтогенных заболеваний челюстно-лицевой области
8.1. Острый периодонтит
8.2. Хронический периодонтит
8.2.1. Гранулирующий периодонтит
8.2.2. Гранулематозный периодонтит
8.2.3. Фиброзный периодонтит
8.3. Периостит
8.3.1. Острый гнойный периостит челюсти
8.3.2. Хронический периостит челюсти
8.4. Одонтогенный остеомиелит челюсти
8.5. Абсцессы и флегмоны лица и шеи
8.5.1. Флегмона околоушно-жевательной области
8.5.2. Абсцесс и флегмона позадичелюстной области
8.5.3. Абсцесс и флегмона крылочелюстного пространства
8.5.4. Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства
8.5.5. Абсцесс и флегмона подъязычной области
8.5.6. Абсцесс челюстно-язычного желобка
8.5.7. Абсцесс и флегмона языка
8.5.8. Флегмона дна полости рта
8.5.9. Флегмона подглазничной области
8.5.10. Флегмона скуловой области
8.5.11. Флегмона щечной области
8.5.12. Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок
8.5.13. Флегмона височной области
8.5.14. Флегмона глазничной области
8.6. Лимфангиит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи
8.7. Периоститы, периодонтиты и острые остеомиелиты
8.8. Тестовые задания
8.9. Ситуационные задачи
Глава 9. Одонтогенный синусит
9.1. Одонтогенный верхнечелюстной синусит
9.1.1. Этиология
9.1.2. Патогенез
9.1.3. Патологическая анатомия
9.2. Классификация
9.3. Острый одонтогенный синусит
9.3.1. Клиническая картина
9.3.2. Диагностика
9.3.3. Лечение
9.4. Подострый одонтогенный синусит
9.5. Хронический одонтогенный синусит
9.5.1. Клиническая картина
9.5.2. Диагностика
9.5.3. Лечение
9.6. Перфоративный синусит верхнечелюстной пазухи
9.6.1. Диагностика
9.6.2. Лечение перфораций гайморовой пазухи.
9.7. Осложнения одонтогенного синусита
9.8. Прогноз при одонтогенном синусите
9.9. Профилактика одонтогенных синуситов
9.10. Тестовые задания
9.11. Ситуационные задачи
Глава 10. Болезни прорезывания зубов
10.1. Классификация аномалий зубов и челюстей
10.2. Аномалия положения зуба (дистопированный зуб)
10.3. Классификация болезней прорезывания зубов
10.4. Аномалия прорезывания зуба (полуретенированный зуб)
10.5. Аномалия прорезывания зуба (ретенированный зуб)
10.6. Затрудненное прорезывание зубов верхней и нижней челюсти
10.6.1. Этиология
10.6.2. Диагностика
10.6.3. Лечение
10.7. Показания к удалению зуба при болезнях прорезывания
10.8. Удаление зубов на верхней челюсти при аномалии
прорезывания и положения
10.9. Удаление зубов на нижней челюсти при аномалии
прорезывания и положения
10.10. Затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра
10.11. Острый перикоронит
10.11.1. Этиология
10.11.2. Патогенез
10.11.3. Клиническая картина
10.11.4. Диагностика
10.11.5. Лечение
10.12. Хронический перикоронит
10.13. Ретромолярный периостит
10.14. Осложнения перикоронита и ретромолярного периостита
10.15. Удаление третьего нижнего моляра
10.16. Тестовые задания
10.17. Ситуационные задачи.
Глава 11. Кисты челюстей
11.1. Классификация кист челюстей
11.2. Этиология и патогенез одонтогенных кист челюстей.
11.3. Методы диагностики и дифференциальная диагностика одонтогенных кист челюстей
11.4. Хирургические методы лечения одонтогенных кист челюстей
11.4.1. Цистэктомия
11.4.2. Цистотомия
11.5. Ошибки и осложнения оперативного лечения и методы их профилактики
11.6. Тестовые задания
11.7. Ситуационные задачи
Глава 12. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта
12.1. Строение и функции пародонта
12.2. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта
12.2.1. Резекционные методы хирургического лечения заболеваний пародонта
12.2.2. Резекционные костные хирургические вмешательства
12.3. Лоскутные операции
12.4. Регенеративные методы хирургического лечения заболеваний пародонта
12.5. Пластические методы в хирургическом лечении пародонта
12.6. Тестовые задания
12.7. Ситуационные задачи
Глава 13. Дентальная имплантация.
13.1. История дентальной имплантации
13.2. Аллогенная трансплантация зубов
13.3. Развитие зубной имплантации
13.4. Фирмы-изготовители дентальных имплантатов
13.5. Классификация зубных имплантатов
13.6. Современные аспекты и пути развития дентальной имплантации.
Механизмы остеогенеза при дентальной имплантации
13.7. Показания к проведению лечения с применением метода дентальной имплантации
13.8. Диагностика и планирование лечения с применением зубных имплантатов
13.9. Хирургический протокол установки винтового дентального имплантата
13.10. Осложнения дентальной имплантации зубов
13.11. Другие виды имплантатов по расположению
13.12. Тестовые задания
13.13. Ситуационные задачи.
Глава 14. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
14.1. Анатомия височно-нижнечелюстного сустава
14.2. Основы клинико-рентгенологического обследования пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава
14.3. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
14.3.1. Воспалительные заболевания височно-нижнечелюстного сустава
14.3.2. Дистрофические заболевания височно-нижнечелюстного сустава (артрозы)
14.3.3. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц
14.3.4. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава
14.3.5. Контрактура височно-нижнечелюстного сустава
14.3.6. Новообразования височно-нижнечелюстного сустава
14.4. Тестовые задания
14.5. Ситуационные задачи
Глава 15. Слюнные железы
15.1. Методы обследования слюнных желез
15.2. Заболевания слюнных желез
15.3. Эпидемический паротит
15.4. Лимфогеннный паротит (псевдопаротит Герценберга)
15.5. Сиаладениты
15.5.1. Острый сиаладенит
15.5.2. Хронический сиаладенит
15.6. Изменения в слюнных железах при синдроме приобретенного иммунодефицита
15.7. Сиаладенозы
15.8. Реактивно-дистрофические синдромы
15.8.1. Синдром Шегрена
15.8.2. Синдром и болезнь Микулича
15.8.3. Синдром Хеерфордта (увеопаротит)
15.8.4. Синдром Кюттнера
15.8.5. Липоматоз — болезнь Маделунга
15.8.6. Синдром Края–Леви
15.9. Сиалолитиазы (калькулезный сиаладенит, слюннокаменная болезнь)
15.10. Гипосаливация (ксеростомия)
15.11. Гиперсаливация (сиалорея)
15.12. Кисты слюнных желез (опухолеподобные образования)
15.12.1. Ретенционные кисты
15.12.2. Ранула (киста подъязычной слюнной железы)
15.12.3. Фиброма околоушного или поднижнечелюстного сосочка
15.13. Опухоли слюнных желез
15.14. Тестовые задания
15.15. Ситуационные задачи.
Глава 16. Семиотика
16.1. Симптомы
16.2. Болезни и синдромы
16.3. Тестовые задания
16.4. Ситуационные задачи
