Пролапс тазовых органов (ПТО) — это когда тазовые органы (матка/верхушка влагалища/мочевой пузырь/ кишечник) выходят во влагалище или за его пределы из своего нормального анатомического положения.
Распространенность.
► Истинная распространенность ПТО неизвестна, так как многие женщины не имеют жалоб или не обращаются за медицинской помощью.
• По оценкам, у половины всех рожавших женщин наблюдается некоторая потеря поддержки тазового дна, и из них 10-20% обращаются за помощью.
• Риск операции на тазовом дне к 80 годам составляет 11%.
• Цистоцеле - пролапс передней стенки влагалища с вовлечением мочевого пузыря. Если сосуществует пролапс уретры, используется термин цистоуретроцеле.
• Апикальный пролапс - пролапс матки, шейки матки и верхней части влагалища или свода влагалища, если матка отсутствует.
• Энтероцеле - пролапс верхней задней стенки влагалища, обычно содержащий петли тонкой кишки.
• Ректоцеле - пролапс нижней задней стенки влагалища с вовлечением прямой кишки.
Оценка пролапса тазовых органов
• Для описания пролапса тазовых органов использовалось несколько систем оценки.
• Двумя наиболее часто используемыми являются классификация Бадена-Уокера и балльная система POP-Q.
Классификация пролапса
Бадена-Уокера
• Первая степень — нижняя часть пролапса опускается на полпути вниз по оси влагалища в направлении к входу во влагалище.
• Вторая степень — нижняя часть пролапса спускается до уровня входа во влагалище.
• Третья степень — нижняя часть пролапса опускается через вход во влагалище и лежит за пределами влагалища (также называемая процидентией).
Система POP-Q
• Направлена на стандартизацию описания ПТО, обеспечивающую более объективную и воспроизводимую оценку.
• Девять точек во влагалище измеряются относительно уровня девственной плевы в положении лежа на левом боку в состоянии покоя и в точке Вальсальвы.
• Табл. 4.1, 4.2 и рис. 4.2.
Таблица 4.1. Ориентиры для POP-Q (диапазоны в скобках)
Таблица 4.2. Система оценки POP-Q
Рис. 4.2. Точки и ориентиры для проверки системы POP-Q (более подробную информацию см. в табл. 4.1)
Оценка
Симптомы
! Часто наблюдается удивительно слабая корреляция между тяжестью симптомов и результатами обследования.
Вагинальные симптомы
• Тяжесть, тянущее ощущение.
• «Что-то опускается».
• Уплотнение, которое можно увидеть вне влагалища и которое может потребовать обратного пальцевого введения.
• Сложность удержания тампонов.
• Сексуальная дисфункция.
• Может вызвать трение, и как следствие, изъязвление и кровотечение, если пролапс опускается за пределы отверстия.
• Необходимость изменения положения для опорожнения.
• Рецидивирующие ИМП (при значительном объеме остаточной мочи).
• Обструкция мочеточника/гидронефроз при тяжелой проциденции (редко).
Симптомы кишечника (пролапс заднего отдела)
• Сложность опорожнения.
• Необходимость дигитации (удержания пальцами) влагалища или наложения шины на промежность для опорожнения.
► Боль в спине может быть связана с пролапсом, но ее трудно отличить от других распространенных причин боли в пояснице.
Качество жизни
Лечение должно основываться на симптомах и влиянии на качество жизни. Проверенные инструменты оценки, такие как Международная консультация по анкете по недержанию, — вагинальные симптомы (ICIQ-VS), могут помочь в этой оценке.
Осмотр
• Поиск атрофии, изъязвления.
• Двуручная пальпация для исключения новообразования таза.
• Оценка и определение степени пролапса: в положении лежа на левом боку, используя расширитель Sims, осмотрите каждую стенку влагалища и верхушку влагалища; пациентку просят натужиться.
• Иногда пролапс проявляется только в положении стоя.
• Оцените силу мышц тазового дна (табл. 4.3).
► Дальнейшие исследования требуются редко.
Таблица 4.3. Модифицированная оксфордская система оценки силы мышц тазового дна
Лечение: консервативное
Когда следует рассматривать консервативное лечение:
• бессимптомный пролапс;
• если пациентка еще не завершила деторождение и может отложить окончательное лечение;
• если пациентка не подходит для инвазивного лечения;
• если это желание пациентки.
► Пациенток следует заверить в том, что пролапс является доброкачественным заболеванием, и что единственным показанием для лечения является желание пациентки.
Изменение образа жизни
• Похудение.
• Нормализация и регулярность стула.
• Лечение хронического кашля (в том числе отказ от курения).
Эстрогены
• Вагинальные эстрогены не решат механическую проблему, но могут облегчить симптомы зуда и сухости и помочь устранить изъязвление.
Физиотерапия
• Тренировка мышц тазового дна может уменьшить симптомы и замедлить прогрессирование легкого пролапса.
Лечение: пессарии
Это виниловые или силиконовые приспособления различных размеров и форм, поддерживающие влагалище и/или матку.
Показания к пессарию
• Предпочтение пациентки.
• В качестве краткосрочной меры в ожидании операции.
• При пролапсе во время беременности.
Примерка пессария
• Цифровое обследование используется для оценки размера влагалища.
• Подходящий пессарий должен быть удобным и адекватно контролировать пролапс.
• Начните с малого и увеличивайте размер по мере необходимости.
• Если пессарий слишком мал, он вряд ли будет удерживаться или не сможет контролировать пролапс.
• Если он будет слишком большим, будет неудобно.
• Пациенток следует предупредить, что подбор подходящего пессария может быть процессом, состоящим из проб и ошибок.
Текущее лечение
• Пессарии следует менять как минимум каждые 6 мес (и ещё чаще для полочного типа или типа Gellhorn).
• Рекомендуется использование вагинального эстрогена для снижения риска экскориации.
Проблемы с пессариями
• Удержание мочи.
• Выделения (часто).
• Изъязвление и кровотечение.
• Вагинальные перетяжки, приводящие к тяжелым изменениям.
• Свищ (редко — наблюдается при запущенных пессариях).
Лечение: принципы хирургии
Пессарии и сексуальная функция
► Перед установкой пессария очень важно выявить у пациентки желание продолжать половую жизнь.
• Половой акт возможен с кольцевым пессарием in situ.
• Пациенток можно научить удалять и снова вставлять кольцевые пессарии для облегчения полового акта.
• С полочными пессариями или пессариями типа Gellhorn вагинальный половой акт невозможен.
Лечение: принципы хирургии
Существует множество вариантов хирургического лечения пролапса тазовых органов (ПТО), но основные принципы применимы ко всем.
Принципы хирургии.
• Идеальная операция при пролапсе тазовых органов (ПТО) должна облегчить симптомы, иметь долговременный эффект, иметь низкую болезненность и сохранить сексуальную функцию.
• К сожалению, необходимость в повторной операции возникает относительно часто.
• Пролапс часто не изолирован в одном отделе. При пролапсе нескольких отделов безуспешность лечения всех дефектов может привести к постоянным симптомам.
• Требуется тщательный разговор с пациентом о его ожиданиях, особенно в отношении половой функции, функции мочевого пузыря и кишечника после операции.
• Известно, что лечение пролапса может выявить скрытое стрессовое недержание мочи (СНМ), и пациентки должны получать соответствующую консультацию. Существует тенденция выполнять сопутствующие процедуры при СНМ, чтобы предотвратить это, но это приведет к чрезмерному лечению и более высокой болезненности. Большинство специалистов будет рекомендовать более консервативный подход и оценивать симптомы мочеиспускания после коррекции пролапса тазовых органов (ПТО).
• Хирургические предпочтения будут зависеть от подготовки и опыта хирурга.
• Пациенткам должен быть предложен выбор лечения, и если хирург лично не выполняет конкретную операцию, пациентке при желании следует предложить направление в другое место. Сообщество урогинекологов движется в направлении региональных сетей в тесном взаимодействии между вторичными и третичными специализированными центрами.
• Междисциплинарный подход должен быть краеугольным камнем лечения для всех сложных пациенток, повторные операции и имплантаты сетки обсуждаются и утверждаются консилиумом.
У вас в руках первое издание Оксфордского справочника по урогинекологии, написанное английскими клиницистами. Его особенностью является попытка интеграции опыта коллег в термины и понятия, знакомые нашим специалистам. В книге подробно отражены аспекты дисфункции тазового дна, пролапса гениталий, многие урологические, гинекологические, колоректальные и неврологические заболевания, а также обсуждены варианты их медикаментозной терапии. Детально описаны хирургические (в том числе и лапароскопические) техники, возможные осложнения операций, их профилактика и способы коррекции. Представлены особенности работы органов таза в зависимости от возраста, сопутствующих болезней, отдельная глава посвящена беременности.
Издание "Урогинекология: оксфордский справочник" предназначено как опытным, так и начинающим свою профессиональную деятельность врачам.
Саркопения у больных, получающих заместительную почечную терапию
Определение саркопении
Термин «саркопения», означающий в буквальном переводе «дефицит или снижение массы скелетной мускулатуры», ввел в обращение I.H. Rosenberg в 1989 году [Rosenberg, 1989]. Впоследствии к определению саркопении было добавлено понятие о снижении мышечной силы (мощности) — динапения, поскольку зависимость между массой мышцы и ее работоспособностью не является линейной и снижение мышечной массы не всегда приводит к снижению силы мышц. Динамика этих состояний также может различаться: снижение мышечной силы может происходить быстрее, чем снижение мышечной массы, и наоборот. В частности, у больных молодого возраста, получающих лечение хроническим гемодиализом, функциональные показатели мышц оказались достоверно хуже, чем в контрольной группе, в то время как мышечная масса не была снижена [Marcus, 2015].
В настоящее время наиболее употребляемым определением саркопении является определение Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей (EWGSOP). В соответствии с ним под саркопенией понимают синдром, характеризующийся прогрессирующей генерализованной потерей массы, силы и работоспособности скелетной мускулатуры и повышающий риск неблагоприятных исходов, таких как низкое качество жизни, инвалидизация и смерть [Cruz-Jentoft, 2010]. Диагноз саркопении требует обязательного наличия первого критерия (снижение массы мышц), а также одного из двух последующих критериев (снижение мышечной силы или работоспособности). Данное определение позволяет классифицировать саркопению по степени тяжести: пресаркопения — имеется только снижение массы мышц; саркопения — снижение массы мышц сочетается с наличием одного из двух последующих критериев; тяжелая саркопения — присутствуют все три критерия [Cruz-Jentoft, 2010].
Существует ряд синдромов, в большей или меньшей степени совпадающих с понятием саркопении. К таковым в первую очередь относится кахексия — комплексный метаболический синдром, обусловленный наличием тяжелого заболевания и характеризующийся потерей мышечной массы, обычно в сочетании с потерей жировой ткани [Evans, 2008]. Кахексия обычно ассоциирована с воспалением, инсулинорезистентностью, анорексией и повышенным катаболизмом. Таким образом, у большинства больных с кахексией имеется саркопения, но большинство пациентов с саркопенией не кахектичны.
В англоязычной литературе широко используется термин «frailty», которому в отечественных статьях соответствует «синдром старческой астении». Как следует из названия, это гериартрический синдром, отвечающий как минимум трем из нижеследующих характеристик: непреднамеренная потеря веса, истощение, слабость, низкая физическая активность и сниженная скорость ходьбы. Согласно определению 2016 года старческая астения — ассоциированный с возрастом синдром, характеризующийся угасанием (decline) совокупности физиологических систем и снижением резервов организма и приводящий к увеличению риска неблагоприятных исходов (госпитализация, инвалидность, смерть) при воздействии стрессорных факторов [Argiles, 2016]. Понятия старческой астении и саркопении, тем самым, также частично перекрываются: у большинства пожилых астеничных людей имеется саркопения, а некоторые пожилые люди с саркопенией астеничны. Некоторые авторы рассматривают старческую астению как вторичный по отношению к саркопении синдром [Fried, 2001].
Использование термина «недостаточность питания» (malnutrition) ограничено ситуациями, когда имеется вызванная той или иной причиной (анорексия, гастроинтестинальная обструкция, нарушение переваривания, мальабсорбция) недостаточность поступления питательных веществ с пищей [Jeejeebhou, 2012].
Понятие о белково-энергетической недостаточности (БЭН) было сформулировано в 2007 году как одновременное истощение запасов белка и энергии в организме пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), приводящее к снижению не только мышечной массы, но и жировой ткани, и в конечном счете — к кахексии [Obi, 2015]. Таким образом, термин БЭН в строгом понимании, во-первых, может быть использован только в применении к нефрологическим больным и, во-вторых, является более широким понятием, чем саркопения.
Наиболее близким к понятию «саркопения» в рассматриваемом нами контексте является термин «уремическая миопатия». Уремическая миопатия впервые описана в 1967 году, причем авторы выделяли два ее паттерна: первый, тесно ассоциированный с невропатией и с преимущественным поражением дистальной скелетной мускулатуры; и второй, с преимущественным поражением проксимальных мышц [Serratrice, 1967]. Преимуществом данного термина является то, что он подчеркивает связь между поражением мышц и уремией. В связи с этим в настоящее время рядом авторов предложен термин «уремическая саркопения» [Fahal, 2014].
Вышеотмеченные понятия и синдромы являются частично перекрывающимися. Например, у пациента старческого возраста, страдающего онкологическим заболеванием и получающего лучевую и заместительную почечную терапию, кахектический фенотип обусловлен как собственно кахексией, так и недостаточностью питания (анорексия, мальабсорбция вследствие лучевого поражения кишечника), белково-энергетической недостаточностью на фоне лечения гемодиализом, а также исходной астенией. При этом у данного больного неизбежно будет присутствовать снижение мышечной массы и функции, то есть саркопения. Таким образом, преимущественное использование того или иного термина должно определяться конкретной клинической ситуацией.
Методы диагностики саркопении
В соответствии с принятым определением для диагностики саркопении необходима оценка как размеров и массы мышц, так и мышечной функции. Референтным методом определения мышечной массы является нейтронный активационный анализ, сущность которого заключается в изучении состава вещества на основе активации его атомных ядер при помощи внешнего излучения. Данный метод используется в медицинских исследованиях с 80-х годов XX века, однако и по сей день количество нейтронных облучателей во всем мире не превышает нескольких десятков, что значительно ограничивает его клиническое применение [Carrero, 2016].
Существенно более широко применяют компьютерную и магниторезонансную томографию (КТ и МРТ), которые позволяют определить площадь поперечного сечения и объем мышц данного региона, а также плотность мышцы и содержание жира. Данные методы обладают высокой точностью, однако являются сравнительно дорогостоящими, а также сопряжены с лучевой нагрузкой (КТ) или противопоказаны пациентам, имеющим имплантированные металлические предметы (МРТ).
Биоимпедансометрия (БИМ) основана на различии электропроводности жировой ткани и тощей массы тела. БИМ обладает приемлемой точностью, сравнительно малозатратна и удобна в применении. Существует несколько режимов БИМ: одночастотный, мульти частотный и биоимпедансная спектроскопия, когда используется весь набор частот от 0 до 1000 кГц [Carrero, 2016]. Однако необходимо помнить, что при БИМ непосредственно измеряется только распределение воды в организме (общее количество воды, внутри- и внеклеточная вода), а все остальные показатели являются расчетными. В силу этого у пациентов с выраженным истощением или, наоборот, ожирением погрешность измерения может существенно увеличиваться. На точность влияет также техника проведения измерений, например, положение электродов, значение комнатной температуры и температуры тела пациента. У гипергидратированных больных мышечная масса при БИМ завышается, поэтому у больных, получающих лечение гемодиализом, измерения рекомендуется проводить в течение 2 часов после сеанса диализа, а у пациентов на перитонеальном диализе — со слитым диализатом [Carrero, 2016; Beaudart, 2016]. БИМ позволяет рассчитать широко используемый в исследованиях индекс массы скелетной мускулатуры (ИМСМ, SMMI): отношение расчетной обшей массы скелетной мускулатуры тела в килограммах к квадрату роста в метрах, а также индекс тощей массы тела (ИТМ, LBM1); отношение тощей массы тела (масса тела без жировой и костной ткани, то есть масса скелетной мускулатуры, паренхиматозных органов и общего количества воды в организме) к квадрату роста в метрах.
«Золотым стандартом» определения размеров и массы мышц и диагностики саркопении в настоящее время является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА). Метод основан на измерении интенсивности пропущенного через ткани организма потока рентгеновских лучей, которая меняется в зависимости от толщины, плотности и химического состава данной ткани. ДРА первоначально применяли только для оценки минеральной плотности костей, но по мере совершенствования методики стало возможным использовать ДРА и для определения жировой и безжировой массы тела. Лучевая нагрузка при использовании ДРА не превышает таковую при стандартной рентгенографии легких. ДРА используют в качестве эталона для проверки расчетных формул на основе антропометрических показателей, калиперометрии и биоимпедансометрии [Carrero, 2016]. Результаты ДРА, как и биоимпедансометрии, зависят от степени гидратации организма.
Данные ДРА позволяют рассчитать показатель аппендикулярной массы скелетной мускулатуры (АММ), то есть сумму тощей массы верхних и нижних конечностей, которая достаточно точно совпадает с их мышечной массой. На основе АММ рассчитывается так называемый индекс аппендикулярной скелетной мускулатуры (АСМИ, ASMI) — отношение АММ (в кг) к квадрату роста (в метрах). Используется также АСМИ с поправкой на индекс массы тела (ИМТ), то есть отношение АСМИ к ИМТ.
Использование антропометрических и калиперометрических показателей в силу их значительной погрешности не рекомендовано EWGSOP для диагностики саркопении, хотя некоторые из них (например, окружность мышц плеча или голени) часто используются в локальных исследованиях [Cruz-Jentoft, 2010].
Первоначальные тонкие изменения в мышцах, обуславливающие нарушение их функции, могут не сопровождаться снижением мышечной массы и, соответственно, не диагностироваться инструментальными методами [Stenvinkel, 2016]; поэтому необходимы функциональные тесты, которые могут служить для измерения различных показателей: силы, мощности, работоспособности (выносливости) мышц. Наиболее точным методом является применение изокинетических динамометров, но это достаточно громоздкая и дорогостоящая аппаратура; поэтому в клинических исследованиях обычно используют кистевые динамометры. Измерение силы хвата кисти при соблюдении стандартных условий измерения показало хорошую корреляцию с силой мышц ног и окружностью голени [Beaudart, 2016].
В силу доступности и простоты методики в клинических условиях для диагностики саркопении наиболее часто применяют сочетание биоимпедансометрии и измерения силы хвата [Ren, 2016]. Однако у больных на гемодиализе использование кистевых динамометров может быть затруднено наличием артериовенозной фистулы и специфических осложнений, например, синдрома запястного канала.
EWGSOP рекомендует использовать так называемый короткий комплексный тест физической работоспособности (short physical performance battery, SPPB), включающий в себя тесты на удержание равновесия, подъем со стула и скорость ходьбы [Guralnik, 1994]. Альтернативой являются другие тесты, позволяющие оценить силу и работоспособность мышц, например, проба с подъемом по лестнице или тест с 6-минутной ходьбой [Beaudart, 2016].
В табл. 1.1 представлены используемые в настоящее время разными авторами критерии, методы оценки и референтные значения диагноза саркопении.
Таблица 1.1 Критерии, методы оценки и референтные значения диагноза саркопении
В настоящее время не существует надежного общепринятого биомаркера саркопении, несмотря на то что идентифицирован целый ряд молекул, принимающих непосредственное участие в метаболизме мышечной ткани. Так, известными «позитивными», ассоциированными с повышенной или нарастающей мышечной массой маркерами являются костные морфогенетические белки (BMPs), нейротрофический фактор мозга (BDNF), фоллистатин, иризин, а «негативными» — TGF-β, миостатин, активины, GDF-15. На роль маркеров мышечной функции претендовали также С-терминальный фрагмент актина с молекулярной массой 14 кДа и мышцеспецифичный тропонин Т [Argiles, 2016]. Имеющиеся к настоящему времени результаты исследований этих маркеров мышечного метаболизма, так же как и активинов и n-терминального пропептида проколлагена III, не позволяют однозначно рекомендовать их в качестве достоверного маркера массы и силы мышц [Beaudart, 2016]. Очевидной является необходимость дополнительных, более масштабных исследований этой проблемы и поиска новых биохимических маркеров.
Таким образом, необходимо отметить, что на сегодняшний день не существует общепринятых критериев диагноза саркопении как в обшей популяции, так и у больных с ХБП в частности. Так, по данным разных исследований частота саркопении у больных на гемодиализе колебалась от 4 до 74% в зависимости от выбранного метода измерения и референтных значений [Carrero, 2016]. Для нашей страны дополнительной сложностью является отсутствие популяционных исследований, подобных Национальным исследованиям здоровья и питания (NHANES), и, соответственно, отсутствие референтных значений для данного региона. Стандартизации по возрасту, полу и этнической принадлежности недостаточно, поскольку существуют и региональные особенности: в исследовании PURE, которое включало измерение силы хвата у 140 тысяч людей в 17 странах, выявлены достоверные региональные различия этого показателя [Carrero, 2016].
Возможным выходом является оценка динамики изменения мышечной массы. Одним из уже предложенных критериев является снижение массы мышц на 5% за 3 мес. или на 10% за 6 мес. независимо от использованного метода [Carrero, 2016]. Суррогатным показателем риска саркопении у больных, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), особенно у пациентов с анурией, может также служить динамическое снижение уровня креатинина сыворотки и (в еще большей степени) повышение отношения додиализного уровня мочевины к креатинину крови (индекс Н. Oksa) [Oksa, 1987; Tufan, 2015; Greenhall, 2016].
Распространенность и этиология саркопении
Распространенность саркопении в общей популяции четко коррелирует с возрастом. В организме здорового молодого человека скелетные мышцы составляют примерно 40% от общей массы тела и содержат примерно 50% от общего количества белка [Greenhall, 2016]. Мышечная масса, как правило, начинает снижаться с шестого десятилетия жизни со скоростью 0,5—1% в год. К 70-летнему возрасту площадь поперечного сечения мышц обычно уменьшается примерно на треть, а мышечная сила — на 40% [Bowen, 2015].
Хроническая болезнь почек является фактором риска развития саркопении, и по мере прогрессирования ХБП выявляемость саркопении увеличивается. По данным К. Hirai et al. (2016), у пациентов с ХБП Cl саркопения выявляется в 4,3% случаев, при ХБП С2 — в 6,3%, при ХБП 3—5 стадии саркопения имеется у 15,4% больных [Hirai, 2016]. У больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом (ГД), распространенность саркопении существенно выше, чем на додиализной стадии, достигая, по некоторым данным, 1/3 от общей популяции диализных больных [Kim, 2013]. Риск саркопении среди больных на ГД увеличивается с возрастом пациента. Согласно данным Ren et al. саркопению имели 13,7% пациентов в общей группе (15% у мужчин и 11,8% среди женщин), 18% больных старше 50 лет и 33,3% больных старше 60 лет [Ren, 2016]. По данным другого исследования, у пожилых больных на ГД распространенность саркопении достигает 45-63% [Lamarca, 2014].
Помимо возраста факторами риска саркопении у больных на ГД являются продолжительность диализного лечения, наличие сахарного диабета и низкий уровень фосфатов в крови [Ren, 2016].
Потеря мышечной массы у больных на гемодиализе может достигать 1—3 кг в год [Fitschen, 2016]. Однако мышечная дисфункция у больных, получающих ЗПТ, связана не только с потерей мышечной массы, но и с нарушением функции мышц [Carrero, 2016]. По данным N. Isoyama et al. распространенность саркопении у больных на ГД (средний возраст 53 года) составила 20%; при этом снижение массы мышц по данным ДРА выявлено у 24% пациентов, а снижение мышечной силы (силы хвата) — у 15% [Isoyama, 2014].
Саркопения уменьшает качество жизни у больных на ГД и увеличивает вероятность госпитализации [Yamada, 2016]. Саркопения и снижение силы мышц (по результатам измерения силы хвата, скорости походки, 6-минутного теста) являются независимыми предикторами смертности у больных с ХБП, в том числе получающих ЗПТ. При этом более значимым фактором риска смерти является сила мышц, а не мышечная масса [Rhee, 2014; Hirai, 2016].
Этиология саркопении у больных, получающих заместительную почечную терапию, является многофакторной (табл. 1.2).
Таблица 1.2 Этиология саркопении у больных, получающих заместительную почечную терапию
Снижение аппетита является частой проблемой у больных, получающих ЗПТ Причинами анорексии могут быть изменения вкуса, вызванные уремией гастроинтестинальные нарушения, депрессия. У больных с ХБП, как правило, повышен уровень лептина, являющегося ингибитором аппетита [Fahal, 2014]. У больных на перитонеальном диализе (ПД) к этому добавляются механические проблемы, связанные с присутствием диализата в брюшной полости, и повышение нагрузки глюкозой.
Наиболее частыми причинами снижения физической активности у больных, получающих ЗПТ, являются анемия, остеопатия и сопутствующие заболевания/ осложнения, в первую очередь, кардиоваскулярные поражения. Так, наличие сердечной недостаточности не только уменьшает мобильность пациентов, но также приводит к нейрогуморальным нарушениям, в том числе к повышению уровня глюкокортикостероидов и ангиотензина в крови. Ангиотензин II в эксперименте усиливает протеолиз в мышцах посредством активации трансформирующего фактора роста-β (TGF-β) |Fahal, 2014]. Показано, что под влиянием ангиотензина II уменьшается пул сателлитных клеток, моноядерных миогенных стволовых клеток, расположенных на поверхности мышечного волокна под его базальной мембраной [Avin, 2015]. Сателлитные клетки активируются в ответ на повреждение или физические упражнения и начинают делиться, превращаясь сначала в фибробласт, а затем в зрелую мышечную клетку. Активация сателлитных клеток сопровождается экспрессией белка MyoD, а при их дифференцировке происходит экспрессия миогенина [Shefer, 2006; Motohashi, 2014]. У мышей с ХБП отмечена уменьшенная экспрессия MyoD и миогенина в ответ на повреждение мышц [Wang, 2009]. Помимо этого активация ренин-ангиотензиновой системы поддерживает и усиливает оксидативный стресс вследствие активации NADPH-оксидаз. Оксидативное повреждение белков миофибрилл снижает их чувствительность к кальцию, уменьшая их способность к сокращению [Rubattu, 2013]. Применение лосартана улучшало восстановление мышцы после повреждения [Burks, 2011].
Костно-мышечная система функционирует как единое целое, и при наличии костного поражения неминуемо страдают и мышцы; поэтому диализная остеопатия является важным фактором развития саркопении. Верно и обратное: саркопения предрасполагает пациента к сидячему образу жизни, что способствует прогрессированию остеопороза. Показано, что наличие нарушений функции мышц (по данным функциональных тестов) при ХБП связано с увеличением риска переломов [Jamal, 2006]. Нарушения метаболизма витамина D также увеличивает риск саркопении. Миоциты имеют рецепторы витамина D [Bischoff, 2001]. Дефицит витамина D у людей с нормальной функцией почек приводит к удлинению фазы релаксации мышечного сокращения, независимо от уровня кальция, фосфата и паратгормона в крови [Fahal, 2014]. При биопсии мышц у этих пациентов выявляются такие же изменения, как при ХБП: атрофия волокон 2-го типа, отложение гранул гликогена и липофусцина [Fahal, 2014; Greenhall, 2016]. В эксперименте применение агонистов рецепторов витамина D увеличивает экспрессию промиогенных факторов и подавляет экспрессию миостатина [Garcia, 2011]. У больных, получающих лечение перитонеальным диализом и имеющих дефицит витамина D, назначение препаратов витамина D приводило к увеличению массы мышц [Taskapan, 2011].
Мышечная ткань находится в тесной метаболической связи с жировой тканью. При истощении собственных запасов гликогена и липидов мышцы могут увеличить поступление источников энергии, необходимых для сокращения, либо путем увеличения транслокации транспортеров глюкозы на мембране миоцитов, либо за счет интенсификации липолиза в других тканях. Во время физических нагрузок мышца выделяет субстанции, обладающие эндокринными эффектами, в том числе и в отношении жировой ткани — миокины. Термин «миокин» — гормон, высвобождаемый мышцей в кровоток и оказывающий эффект на другие ткани — предложил В.К. Pedersen в 2003 году [Pedersen, 2003]. Со временем данный термин стал трактоваться более свободно и означать также любой секретируемый мышцей белок, не обязательно поступающий в циркуляцию и обладающий не только эндокринным, но и паракринным или аутокринным действием. В настоящее время список миокинов, в дополнение к интерлейкинам, включает также иризин, мионектин, вещества из семейств FGF и TGF, среди которых наиболее изученным на сегодняшний день является миостатин, продуцируемый не только мышечной, но и жировой тканью (см. ниже). С другой стороны, адипокины (гормоны жировой ткани) способны прямо или косвенно влиять на метаболизм мышц. Возможно также, что имеет место взаимная регуляция уровня миостатина и адипокинов: использование «ложного» циркулирующего рецептора миостатина ActRIIB (препарат АСЕ-031) привело к 51% росту уровня адипонектина и к 28% снижению лептина [Buehring, 2013]; при этом известно, что при ХБП содержание лептина в крови, как правило, повышается, а адипонектина — понижается [Briffa, 2013; Nashar, 2014]. Сочетание саркопении с ожирением, нередко встречающееся у пациентов мужского пола, получающих ЗПТ, считают наиболее неблагоприятным метаболическим паттерном саркопении, поскольку оно существенно увеличивает риск смерти [Greenhall, 2016; Lee, 2016].
В общем смысле саркопения обусловлена дисбалансом катаболизма и анаболизма белков скелетных мышц. Известны четыре протеолитические системы, участвующие в процессе катаболизма мышечных белков: лизосомальная (аутофагическая), каспазная, кальпаиновая и убиквитин-протеасомная. Показано, что активность аутофагии с возрастом снижается [Коошап, 2013]. Предполагается также, что и убиквитин-протеасомная система (УПС) не является основным фактором развития старческой саркопении, поскольку как экспрессия убиквитиновых ЕЗ-лигаз MuRF-I и MAFbx, так и общая пептидазная активность УПС существенно не изменяются к старости [Bowen, 2015]. Экспрессия кальпаинов (кальций-зависимых цистеиновых протеаз), напротив, в пожилом возрасте увеличивается.
В отличие от старческой саркопении активацию убиквитин-протеасомной системы считают одной из основных причин истощения мышц у больных с ХБП. Убиквитин, белок с молекулярной массой 8,5 кДа, способен с помощью убиквитинлигаз ковалентно присоединяться к лизиновым остаткам белка-мишени. Белки, помеченные полиубиквитиновыми цепями, подвергаются дальнейшей деградации с помощью протеасом [Jackman, 2004]. Экспрессия и активность мышцеспецифичных убиквитиновых ЕЗ-лигаз, атрогина-1 и MuRF-1 регулируется транскрипционными факторами FoxO и NFKB [Lecker, 2006]. Воспаление активирует убиквитин-протеасомную систему. Известна тесная связь между воспалением, оксидативным стрессом и активацией протеолиза в мышцах. Уже на ранних стадиях ХБП повышается содержание в крови таких маркеров воспаления, как С-реактивный белок (СРБ), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α). При этом показано, что мышечная масса у больных на ГД обратно коррелирует с содержанием в циркуляции IL-6 и СРБ [Kaizu, 2003]. Про- воспалительные цитокины способствуют развитию атрофии мышц не только за счет активации катаболизма, но и вследствие замедления анаболических процессов. Цитокины (TNF-α, интерлейкины 6 и Iβ) активируют фактор транскрипции NFкβ и ингибируют Akt/mTOR-сигнальный путь, что приводит к уменьшению синтеза и увеличению деградации белков мышц [Mitch, 20011. Экспрессия атрогина-1 повышается в условиях воспаления и оксидативного стресса [Enoki, 2016]. У больных с ХБП отмечено повышенное содержание и других маркеров активации УПС: фрагмента актина молекулярной массой в 14 кДа и убиквитинизированного С-концевого фрагмента актина [Du, 2004; Fahal, 2014]. Показано также, что апрегуляция УПС и каспазы-3 происходит под влиянием ангиотензина II [Du, 2004; Boivin, 2010; Avin, 2015]. УПС активируется также в условиях метаболического ацидоза и уремии. Индоловые белковосвязанные уремические токсины (индоксилсульфат, индолиуксусная кислота, индоксилглюкуронид) являются лигандами арилгидрокарбонового рецептора, функционирующего как компонент убиквитинлигазного комплекса [Sallee, 2014]. При этом диета с высоким содержанием белка, рекомендуемая больным, получающим ЗПТ, способствует увеличению образования и накопления в организме индоксилсульфата [Sallee, 2014]. Низкомолекулярные водорастворимые уремические токсины (мочевая кислота, щавелевая кислота) способны индуцировать окислительный стресс.
Во время сеанса гемодиализа происходит усиление протеолиза в мышцах. Применение изотопных методик (введение аминокислот, меченных изотопами) показало, что во время ГД общий уровень протеолиза увеличивается на 10%, а уровень протеолиза в мышцах — на 133% [Ikizler, 2002]. Точные механизмы этого явления требуют уточнения, однако известно, что во время процедуры гемодиализа происходит потеря аминокислот с диализатом и активация воспаления.
Ключевым анаболическим гормоном является инсулин, который стимулирует гипертрофию мышц путем повышения секреции инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1). Предполагается, что анаболический эффект системы инсулин/ IGF-1 заключается в большей степени в замедлении протеолиза, чем в стимуляции синтеза белка [Nitta, 2016]. Инсулинорезистентность характерна для больных с ХБП [Мак, 1992]. Более высокая степень инсулинорезистентности у больных на ГД, не страдающих сахарным диабетом, коррелирует с более выраженным протеолизом [Siew, 2007]. Известно также, что больные с диабетом 2-го типа, получающие лечение ГД, имеют большую скорость потери мышечной массы, чем недиабетики [Pupim, 2005]. Применение росиглитазона, агониста рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом (PPARy), снижающего инсулинорезистентность, подавляло протеолиз в мышцах лабораторных животных [Wang, 2006]. Саркопения может усугублять течение сахарного диабета, поскольку мы-шечная ткань потребляет большое количество глюкозы, и снижение мышечной массы может привести к нарушениям метаболизма углеводов.
Уремия, провоспалительные цитокины, метаболический ацидоз, ангиотензин II действуют по общему механизму, нарушая функционирование системы инсулин/IGF-l через Р13-киназа/Ак1-сигнальный путь [Nitta, 2016]. Показано, что при ХБП развивается не только инсулинорезистентность, но и резистентность к IGF-I, что подавляет действие гормона роста (соматотропина), поскольку IGF-1 вырабатывается в печени под действием соматотропина и опосредует его эффекты [Rabkin, 2005; Fahal, 2014]. Назначение рекомбинантного гормона роста больным на ГД приводило к увеличению тощей массы тела [Hansen, 2000; Feldt- Rasmussen, 2007].
Физиологическим антагонистом IGF-I является миостатин, белок из семейства TGF-β, источниками которого являются скелетная мускулатура, миокард и жировая ткань. Миостатин индуцирует апоптоз миоцитов и ингибирует дифференциацию миобластов в миоциты. Существует концепция, которая рассматривает миостатин и IGF-I как работающие в едином механизме «тормоз» и «акселератор» [Chien, 2013]. У мышей, нокаутных по миостатину, увеличивается количество быстрых мышечных волокон, активно использующих анаэробный гликолиз, и уменьшается количество медленных, использующих кислородный метаболизм. Мышечная масса у таких животных возрастает на 25% по сравнению с обычными (wild-type) мышами, но удельная (на грамм мышечной ткани) мышечная сила снижается на 50% [Amthor, 2007]. Ингибиция миостатина (либо мембранных рецепторов активина П В, с которыми связывается миостатин, инициируя общий для TGF-семейства SMAD-зависимый механизм трансдукции сигнала) приводит к интенсификации β-окисления жирных кислот, биогенеза митохондрий, образования бурого жира и гликогена, увеличению термогенеза, повышению чувствительности тканей к инсулину [Breitbart, 2011]. При этом не до конца ясно, связано ли повышение чувствительности к инсулину непосредственно с действием миостатина или обусловлено ростом мышечной массы. Уровень миостатина закономерно снижается с возрастом и повышается при бездействии мышц и воспалении [Zhang, 20111. Физическая нагрузка снижает уровень циркулирующего миостатина [Buehring, 2013].
Уровень циркулирующего миостатина закономерно повышается по мере снижения скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина [Zhang, 2011; Yano, 2015]. Причина этого не вполне ясна, хотя известно, что TNF-α стимулирует экспрессию миостатина, а при ХБП происходит нарастание уровня циркулирующих провоспалительных цитокинов [Zhang, 2011].
Сведения относительно роли миостатина у больных, получающих ЗПТ, на сегодняшний день представлены в единичных статьях. У больных на ГД уровень циркулирующего миостатина оказался ниже, чем в контроле (практически здоровые люди), независимо от транспортных характеристик мембраны диализатора [Нап, 2011]. Однако при использовании высокопроницаемых (high-flux) диализных мембран возможно удаление миостатина: молекулярная масса активного димера миостатина составляет 25 кДа, а эти мембраны способны пропускать молекулы массой до 60 кДа. Это доказывается тем, что при диализе с применением мембран high-flux уровень миостатина в крови снижался на 36%, а при использовании мембран с обычной проницаемостью (low-flux) — повышался на 25% даже после коррекции на гемоконцентрацию [Нап, 2011]. Преддиализный уровень миостатина оказался ниже у больных, получавших диализ на мембранах high-flux, причем показатели силы кистевого хвата в этой группе были достоверно выше.
Уровень циркулирующего миостатина у больных на ПД зависел от возраста, пола, тощей массы тела и приема агонистов рецепторов витамина D [Yamada, 2016]. Авторы высказывают предположение, что уровень циркулирующего миостатина у больных, получающих ЗПТ, зависит, в первую очередь, от массы скелетной мускулатуры. Вследствие этого определение референтных значений уровня миостатина в крови для всей популяции этих пациентов является трудновыполнимой задачей, и, по-видимому, более важна динамика этого показателя у каждого конкретного больного.
Саркопения может быть обусловлена и нарушением баланса половых гормонов. У мужчин, получающих ЗПТ, как правило, снижен уровень тестостерона, обладающего анаболическим действием [Carrero, 2011]. У женщин часто снижен уровень эстрогенов, также влияющих на мышечную силу: показано, что сила мышц у женщин максимальна в той фазе менструального цикла, когда максимальна концентрация эстрогенов в крови [Fahal, 2014].
ХБП ассоциирована с дисфункцией митохондрий. Митохондрии непосредственно участвуют не только в синтезе АТФ, но и в целом ряде других синтетических процессов, поэтому митохондриальная дисфункция приводит не только к энергетической, но и к белковой недостаточности. Митохондриальная дисфункция стимулирует апоптоз и оксидативный стресс. Исследование генома мо- нонуклеаров периферической крови у больных с ХБП 4-5 стадии, получающих как консервативное лечение, так и ЗПТ, выявило апрегуляцию 44 генов, 11 из которых (25%) кодируют белки, участвующие в процессе окислительного фосфорилирования [Granata, 2009]. Активность 4-го комплекса дыхательной цепи у этих больных была достоверно ниже, чем у здоровых лиц из контрольной группы. Процедура гемодиализа приводит к усугублению дисфункции митохондрий: количество лимфоцитов периферической крови, на мембране митохондрий которых отсутствует электрохимический потенциал, к концу сеанса гемодиализа существенно и достоверно возрастает [Rai, 2007]. Существенных аномалий митохондрий мышц у диализных больных при световой и электронной микроскопии не выявляется, однако при исследовании биоптатов отмечается снижение активности митохондриальных ферментов (цитохром с-оксидазы, цитрат-синтетазы) [Adey, 2000].
Необходимо также упомянуть о существовании концепции так называемого ускоренного старения (accelerated aging) у больных, получающих заместительную почечную терапию [Кооглап, 2013]. Саркопения тесно связана с возрастными изменениями и является одним из общих для старения и почечной дисфункции патофизиологических синдромов.
Методы коррекции саркопении
Безусловно, необходимым условием успешной коррекции саркопении у больных на ГД является обеспечение адекватного диализного лечения. Хорошо известно, что недостаточная эффективность ЗПТ приводит к развитию белковоэнергетической недостаточности. Однако до настоящего времени не проведено ни одного крупного рандомизированного проспективного исследования, посвященного влиянию дозы диализа и вида ЗПТ на саркопению. В исследовании НЕМО не было выявлено преимуществ более высокой дозы диализа перед обычным режимом в отношении нутриционного статуса. Не было также найдено существенных различий при использовании высокопроницаемых и обычных диализных мембран [Nitta, 2016]. В другом исследовании применение ежедневного режима гемодиализа не сопровождалось улучшением нутриционного статуса пациентов по сравнению со стандартным трехразовым диализом [Chertow, 2010]. Данные о влиянии конвекционных методов ЗПТ на нутриционный статус и состояние мышц также неоднозначны.
Медикаментозная терапия саркопении на сегодняшний день разработана не-достаточно. Традиционно для коррекции кахексии и БЭН использовали анаболические стероиды. Так, применение 100 мг нандролона в неделю в течение 24 недель у больных на гемодиализе привело к увеличению тощей массы тела в два раза [Johansen, 2006]. Однако лечение стероидами сопряжено с возникновением целого ряда побочных эффектов: повышение риска сердечно-сосудистых осложнений, эректильная дисфункция, гинекомастия. Помимо этого, лечение анаболиками увеличивает преимущественно мышечную массу, но не силу.
Имеется опыт применения стимулятора аппетита мегестрола ацетата для борьбы с анорексией у больных с ХБП. Пероральное применение мегестрола ацетата по 160 мг в течение 2 мес. привело к достоверному увеличению индекса массы тела и уровня альбумина сыворотки [Boccanfuso, 2000]. Однако мегестрол относится к группе стероидных прогестинов и имеет все характерные побочные эффекты этих препаратов: импотенция, гипогонадизм, повышенный риск тромбоэмболических осложнений. Таким образом, назначение стероидов, по-видимому, может осуществляться только по особым показаниям.
Длительное применение гормона роста также сопряжено с развитием осложнений, среди которых задержка жидкости, артралгии и усугубление инсулинорезистентности. Помимо этого, назначение препаратов соматотропина, как и анаболических стероидов, приводило к достоверному увеличению тощей массы тела, но не оказывало влияния на функциональные показатели мышц [АН, 2014]. Возможной альтернативой представляется использование рилизинг-пептида гормона роста (GHRP-2), который действует как агонист грелина. Длительное интраназальное применение GHRP-2 у пациентов с нервной анорексией способствовало улучшению аппетита и увеличению массы тела при отсутствии каких-либо побочных эффектов [Haruta, 2015].
Ингибиторы АПФ (иАПФ) могут реализовать благоприятный эффект в отношении мышц несколькими путями: улучшение функции эндотелия, метаболической функции мышц, противовоспалительный эффект, стимуляция ангиогенеза; иАПФ улучшают биогенез митохондрий и повышают уровень IGF-I [de Cavanagh, 2003; Maggio, 2006]. Длительный прием иАПФ пожилыми людьми с артериальной гипертензией показал меньшую скорость снижения силы мышц и большую массу мышц нижних конечностей у этих пациентов по сравнению с принимавшими другие антигипертензивные препараты [Onder, 2002]. Однако достоверные сведения относительно влияния иАПФ на массу и функцию мышц у больных с ХБП в настоящее время отсутствуют.
Назначение омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (в том числе эйкозапентаеновой кислоты) пациентам с прогрессирующей потерей мышечной массы на фоне раковых заболеваний приводило к стабилизации и (в ряде случаев) увеличению тощей массы тела [Babcock, 2000]. Эйкозапентоеновая кислота обладает противовоспалительными свойствами, ингибируя ядерный транскрипционный фактор NFкβ И уменьшая продукцию TNF-αa [Babcock, 2000; Magee, 2008]. Smith et al. показали, что назначение эйкозапентаеновой кислоты не оказывало влияния на базальный уровень синтеза белка в мышцах, но существенно повышало синтез протеинов в условиях гипераминоацидемии и гиперинсулинемии [Smith, 2011].
Урсоловая кислота, пентациклическое тритерпеновое соединение, содержится во многих продуктах растительного происхождения, употребляемых в пищу (например, в кожуре яблок), и, по-видимому, является активным компонентом ряда народных противодиабетических травяных сборов [Wang, 2010]. Экспериментально показано, что урсоловая кислота вызывает увеличение мышечной массы лабораторных животных, причем эффект зависит от присутствия инсулина и IGF-1 [Kunkel, 2011]. Предполагается, что урсоловая кислота ингибирует тирозиновую фосфатазу РТР1 В, что препятствует инактивации рецепторов инсулина и IGF-1 и способствует развертыванию анаболического эффекта этих гормонов [Sakuma, 2012].
Предлагалось применять в качестве средства для борьбы с потерей мышечной массы аминокислоты с разветвленной цепью или их производные, в частности, метаболит лейцина β-гидрокси-β-метилбутират. Применение этого препарата у больных на ГД в течение 6 мес., однако, не привело к изменениям в составе тела, силе мышц, плотности костей, физической активности и качестве жизни [Argiles, 2016; Fitschen, 2016].
В настоящее время на стадии клинических испытаний находится ряд препаратов, снижающих уровень циркулирующего миостатина или подавляющих его активность. Полученные данные неоднозначны. Применение препарата растворимого ложного (decoy) рецептора ActRllB (АСЕ-031) у здоровых женщин в постменопаузе привело к значимому росту мышечной массы (на 3—5% через 1—2 мес.), но не к увеличению мышечной силы [Attie, 2013]. Попытка применения рекомбинантных антител к миостатину (MYO-029) у пациентов с различными типами мышечной дистрофии не дала клинического эффекта [Krivickas, 2009]. Целесообразность прямой коррекции уровня циркулирующего миостатина, применения ингибиторов или блокаторов рецептора миостатина у больных на ГД требует дополнительных исследований.
На сегодняшний день наилучшей стратегией профилактики и лечения саркопении у больных, получающих ЗПТ, представляется сочетание физических упражнений с адекватной нутриционной поддержкой [Yu, 2016]. При этом интенсификация питания сама по себе, без сочетания с физическими нагрузками, приводит к увеличению мышечной массы только у молодых людей с низкой коморбидностью, но малоэффективна у прочих пациентов на диализе [Franch, 2009]. Показано, что высокая пищевая нагрузка приводит к увеличению как синтеза, так и деградации белка. Важным моментом, однако, является то, что деградации при этом подвергаются преимущественно «старые», подвергшиеся посттрансляционной модификации белки (например, гликозилированные, окисленные или нитрозилированные) [Kopple, 1997].
Рис. 1.7. Сигнальные пути реализации эффекта физических упражнений (noT.S. Bowen et al., 2015)
Эффект физических упражнений у больных на ГД в виде увеличения количества мышечных волокон и массы мышц был показан и подтвержден гистологически еще около двух десятилетий назад [Kouidi, 1998]. Физические упражнения способны противодействовать целому ряду этиологических факторов саркопении, в том числе активации УПС, воспалению, активации ренин-ангиотензино- вой системы, митохондриальной дисфункции. При физической нагрузке происходит стимуляция анаболических процессов в мышцах и снижается экспрессия миостатина. К настоящему времени известно, что при физических нагрузках активируется целый ряд сигнальных путей в клетках (рис. 1.7). Так, повышение внутриклеточного кальция активирует кальций/кальмодулинзависимую протеинкиназу II (СаМК II), механическое растяжение мышцы — митоген-активируемые протеинкиназы (МАРК) и c-Jun-N-терминальную киназу (JNK), изменения соотношений NAD/NADH и АМФ/АТФ — сиртуины и АМФ-активируемую протеинкиназу (АМРК). В результате происходит стимуляция PPARα- и PGClα- сигнальных путей, что приводит к индукции биогенеза митохондрий, увеличению утилизации жирных кислот и в конечном счете — к гипертрофии и гиперплазии мышечной ткани [Bowen, 2015; Baskin, 2015].
Хорошо известно положительное влияние аэробных упражнений на кардиореспираторную систему [Konstantinidou, 2002; Chen, 2013]. Однако анаболическим действием на мышцы в большей степени обладают резистивные нагрузки. Инсулинорезистентность при диабете и метаболическом синдроме коррелирует с преобладанием «быстрых» мышечных волокон. Резистивные упражнения увеличивают количество «медленных» волокон, что способствует преодолению инсулинорезистентности [Chen, 2013]. Представляется целесообразным проводить резистивные упражнения непосредственно во время сеанса гемодиализа, когда скорость катаболизма в мышцах достигает пика. Существуют данные о том, что подобная схема приводит к увеличению силы и поперечного сечения мышц [Johansen, 2012], а также повышению содержания в мышцах мРНК, IGF-1 и увеличению тощей массы тела [Kopple, 2007]. Kirkman et al. в рандомизированном контролируемом исследовании показали, что применение интрадиализных резистивных упражнений приводит к достоверному увеличению объема и силы мышц даже без дополнительной нутритивной супплементации [Kirkman, 2014]. Важной особенностью этого исследования было постепенное возрастание нагрузок. Однако ряд других рандомизированных контролируемых исследований по применению резистивных упражнений у больных на гемодиализе не дал однозначных результатов как в отношении размеров и массы мышц, так и в отношении мышечной силы [Cheema, 2007; Dong, 2011].
Таким образом, несмотря на то что благоприятный эффект физических упражнений для пациентов, получающих заместительную почечную терапию, в настоящее время не подлежит сомнению, проблема выбора характера, интенсивности и регулярности физических нагрузок для этой категории пациентов требует дальнейшего изучения.
Заключение
Саркопения — синдром, характеризующийся прогрессирующей генерализованной потерей массы, силы и работоспособности скелетной мускулатуры, имеет широкую распространенность у больных, получающих заместительную почечную терапию.
Саркопения уменьшает качество жизни, увеличивает вероятность госпитализации и является независимым предиктором смертности у больных, получающих заместительную почечную терапию.
Этиология саркопении у больных, получающих заместительную почечную терапию, является многофакторной.
В соответствии с этим лечебные мероприятия, направленные на коррекцию саркопении, должны быть разнонаправленными, однако физические нагрузки на сегодняшний день представляются наилучшей стратегией профилактики и лечения саркопении. В связи с этим оценка уровня физической активности и лечебная физкультура являются необходимой частью курации больных, получающих заместительную почечную терапию.
В руководстве отражены современные представления о причинах и механизмах нарушения физического функционирования пациентов с хронической болезнью почек, получающих лечение программным гемодиализом. Уделено большое внимание патогенезу формирования белково-энергетической недостаточности и саркопении, как основным факторам нарушения физического состояния больных. Представлены возможности диагностики основных вариантов белково-энергетической недостаточности. Намечены возможные направления их коррекции. Впервые в отечественной научной медицинской литературе детально освещены возможности и методики регулярных физических тренировок в столь сложной когорте пациентов, имеющих изменения практически всех основных систем организма.
Для больных, которые не могут выполнять физические нагрузки в тренирующем режиме, специально разработана, опробована на репрезентативной выборке, обоснована и подробно рассмотрена новая реабилитационная методика, не применявшаяся ранее в нефрологии — накожная билатеральная электростимуляция мышц нижних конечностей. Приведены собственные данные длительного наблюдения за больными, которые подтверждают возможности представленных методик не только в плане улучшения физической работоспособности, но и в отношении улучшения адекватности диализа и качества жизни.
Глава 1. Факторы ограничения жизнедеятельности и физической работоспособности пациентов с терминальной почечной недостаточностью
1.1. Белково-энергетическая недостаточность и воспалительный стресс
1.2. Саркопения у больных, получающих заместительную почечную терапию
Глава 2. Методология оценки нарушений функций организма и ограничения жизнедеятельности при терминальной почечной недостаточности
2.1. Методы оценки нарушений функций организма
2.1.1. Виды нарушений функций организма человека
2.1.2. Оценка ограничения жизнедеятельности
2.2. Оценка качества жизни пациентов с терминальной почечной недостаточностью
Приложение. Опросник KDQOL-SF™ 1.3
Глава 3. Антропометрические и лабораторные методы оценки физического состояния больного
3.1. Антропометрические и лабораторные методы диагностики белково-энергетической недостаточности
3.1.1. Диетическая оценка
3.1.2. Субъективная глобальная оценка
3.1.3. Функциональные тесты
3.1.4. Лабораторная оценка
3.1.5. Антропометрические показатели и показатели состава тела
3.1.6. Основные принципы лечения белково-энергетической недостаточности питания у пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом
Приложения. Нормативы потребления основных питательных веществ у пациентов, получающих лечения хроническим гемодиализом
A. Потребление белка
Б. Калорийность диеты
B. Потребления основных минералов
3.2. Биоимпедансометрия
3.3. Тест с 6-минутной ходьбой
Глава 4. Физическая реабилитация пациентов с ХБП
4.1. Общие принципы применения дозированных физических нагрузок и их эффективность
4.2. Влияние дозированных физических нагрузок в междиализный период на функциональное состояние организма пациентов с ХБП, получающих лечение гемодиализом
4.2.1. Влияние дозированных физических нагрузок на показатели пищевого статуса
4.2.2. Влияние дозированных нагрузок на динамику физической работоспособности
4.2.3. Влияние дозированных физических нагрузок на состояние сердечно-сосудистой системы
4.2.4. Динамика артериального давления по результатам суточного мониторирования
4.2.5. Динамика пульсового давления по результатам суточного мониторирования
4.2.6. Влияние дозированных физических нагрузок на структурно-функциональные особенности миокарда левого желудочка
4.2.7. Влияние дозированных физических нагрузок на выраженность анемии
4.2.8. Влияние дозированных физических нагрузок на дислипидемию
4.2.9. Влияние дозированных ФН на состояние дыхательной системы
ЭКГ и клинико-электрокардиографические синдромы у детей с риском внезапной сердечной смерти
Высокий риск ВСС существует у детей с рядом органических и структурных заболеваний сердца (стеноз аорты, тетрада Фалло, первичная легочная гипертензия, гипертрофическая и дилятационная кардиомиопатии, болезнь Кавасаки и ряд других), однако при этих заболеваниях клинические данные часто помогают установить диагноз до развития фатальных аритмий сердца, и соответственно проводить и контролировать антиаритмическую терапию, в комплексе с лечением основного заболевания. Относительно недавно в кардиологии выделилась группа заболеваний и/ или клинико-электрокардиографических синдромов, сопряженных с высоким риском развития опасных для жизни аритмий и ВСС у лиц молодого возраста. Наиболее долгую историю изучения имеет синдром удлиненного интервала QT, впервые описанный в основных вариантах в 60-х годах прошлого века, в то время как синдром Бругада, синдром внезапной необъяснимой смерти (sudden unexplained death syndrome), аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром короткого интервала QT, идиопатическая фибрилляция желудочков и ряд других состояний выделены, и стали активно изучаться только в конце 20 века. Все эти заболевания сегодня объединены в понятие «канал опатии», так как в основе их патогенеза лежат молекулярно-генетические аномалии регуляции ионных каналов кардиомиоцита (рис. 10.1). В настоящее время к «каналопатиям» или «первичным электрическим болезням сердца» относят следующие клинико-электрокардиографические синдромы:
• Синдром удлиненного интервала QT (CYHQT);
• Синдром Бругада (СБ);
• Катехоламинергическая ЖТ (КЖТ);
• Синдром короткого интервала QT (CKHQT);
• Аритмогенная дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка (АДПЖ/АКПЖ);
• Идиопатическая фибрилляция желудочков (ИФЖ);
• Болезнь Лева-Ленегра (БЛЛ);
• И другие менее часто встречающиеся состояния.
В зависимости от уровня и характера поражения ионных каналов варьируется клинико-электрокардиографическая картина генетически
Puc. 10.1. Конфигурация основных ионных каналов кардиомиоцита, кодирующих их белков и их связь с потенциалом действия кардиомиоцита (модифицировано из Conrath & Opthof2006 и Rosen 2002) детерминированных жизнеугрожающих аритмий, основанная на выделении основного дефекта ионных каналов.
Характеристика тока: /Ks (slow /К) — медленный компонент тока задержанного выпрямления IK. Для / Ks характерна медленная инактивация в течение фазы реполяризации и частично диастолического! интервала. Ток плавно увеличивается в течение фазы плато. Увеличение / Ks при учащении ритма сердца приводит к ускорению реполяризации I и укорочению потенциала действия, что во многом определяет частотную зависимость действия селективных блокаторов калиевых каналов.
Нарушение функции и заболевания: К нарушениям связанным с данной структурой относятся мутации гена KvLQTI, кодирующего α-субъединицу /Ks канала, реализующиеся по типу «loss of function», которые лежат в основе синдромов LQT1 и LQT-JLN1 (1-я форма синдромы JLN) и мутации гена β-субъединицы (Min К) канала /Ks, которые обуславливают синдромы LTQ5 и LQT-JLN2. Также одна из миссенс-мутаций гена KvLQTl, реализующиеся по типу «gain of function», приводит к укорочению активного потенциала действия и ускорению реполяризации и вызывает один из вариантов синдрома короткого интервала QT (short QT2).
Нарушения /Кг (rapid /К)
Характеристика тока. /Кг (rapid /К) — быстрый компонент тока задержанного выпрямления IK. Молекула канала состоит из основной субъединицы HERG и дополнительной MiRPl. Для /Кг характерно значительное восходящее выпрямление, что обуславливает сначала медленное нарастание тока в течение 2 фазы (плато) ПД, но при начале реполяризации (2 фаза ПД) — быстрая активация. Ток блокируется антиаритмическими препаратами III класса.
Нарушение функции и заболевания: Мутация α-субъединицы канала /Кг (HERG) лежит в основе синдрома LQT2. Одна из миссенс-мутаций гена НERG, реализующиеся по типу «gain of function», вызывает первый вариант синдрома короткого интервала QT (short QT-1). Патология β-субъединицы канала /Кг (MiRPl) приводит к развитию синдрома LQT6.
Нарушения /Na
Характеристика тока: /Na — быстрый натриевый ток, обеспечивает крутой передний фронт и высокую скорость проведения в предсердиях, волокнах Гиса—Пуркинье и желудочках.
Нарушение функции и заболевания: Мутация в гене SCN5A с нарушением функции изоформы Na v 1.5 α-субъединицы натриевого канала Na v1, что клинически может приводить к развитию синдромов LQT3, Бругада, Ленегра, либо к смешанным клинико-генетическим вариантам данных заболеваний.
Нарушения /КI
Характеристика тока: /КI — ток аномального (входящего) выпрямления (inward rectifier), проводящий преимущественно входящий ток в предсердиях, волокнах Гиса—Пуркинье и желудочках (амплитуда тока в желудочках в 3 раза выше, чем в предсердиях). Ток активируется только при отрицательных потенциалах, при положительных потенциалах ток практически полностью инактивирован. В период потенциала покоя через каналы /К1 протекает выходящий калиевый ток. В 3 фазу потенциала действия /КI снова активируется и вносит существенный вклад в формирование поздней стадии реполяризации. Каналы, через которые протекает ток, относятся к подсемейству Kir2.x (от Kir2.2 до Kir2.4), которые, сочетаясь между собой, формируют множество каналов тока, имеющих различия по своим свойствам. В клетках предсердий ток подавляется стимуляцией α-адренорецепторов, в желудочках - стимуляцией β-рецепторов. Также ток может подавляться активацией ATI — рецепторов ангиотензином II.
Нарушение функции и заболевания: Мутации в гене Kir2.1 приводят к развитию синдрома Андерсона—Тавила (7 вариант синдрома LQT).
Нарушения якорных белков
Якорный белок анкирин В.
Характеристика белка: якорный белок анкирин В входит в группу многофункциональных адаптерных мембранных белков и участвует в регуляции работы натриевых каналов кардиомиоцита.
Нарушение функции и заболевания: мутации в гене, кодирующем якорный белок анкирин В, нарушает клеточную организацию натриевых каналов, обменного механизма между Na + Са++ и приводит к развитию 4-го варианта синдрома LQT.
Нарушение белков участвующих в гоместазе ионов Са.
Нарушение рианодиновых рецепторов RyR2
Характеристика рецептора:
Нарушение функции и заболевания: нарушение функции рианодиновых рецепторов RyR2 приводит к усиленному высвобождению ионов Са ++ из саркоплазматического ретикулума, вызывая перегрузку клеток ионами кальция. Вызывает один из вариантов полиморфных катехола- минергических желудочковых тахикардий (CVPTI).
Нарушение белка кальсеквистрина CASQ2
Характеристика рецептора: белок кальсеквистрин CASQ2 — основной кальций-связывающий белок в саркаплазматическом ретикулуме. Функционально сопряжен с рианодиновым рецептором RyR2. Также вызывает перегрузку клеток ионами кальция. Клинически определяет развития второго вариантов полиморфных катехоламинергических желудочковых тахикардий (CVPT2).
Нарушение функции и заболевания: нарушение функции рианодиновых рецепторов RyR2 приводит к усиленному высвобождению ионов Са ++ из саркоплазматического ретикулума, вызывая перегрузку клеток ионами кальция. Вызывает один из вариантов полиморфных катехола-минергических желудочковых тахикардий (CVPTI). Очевидно к этому же классу необходимо отнести и восьмой вариант CYHQT (синдром Тимоти) с мутацией в гене CACNIC α-субъединицы кальциевого канала L-типа (/Са—L).
В эту классификацию не входит аритмогенная дисплазия правого желудочка, однако последние годы доказан ее генетически детерминированный характер. ЭКГ имеет важное, а нередко определяющее значение в обследовании этих групп больных. Часто ряд «каналопатий» объединяют между собой, так как в большинстве случаев отмечены смешанные мутации и клинико-электрокардиографические проявления. В зависимости от уровня и характера поражения ионных каналов варьируется клинико-электрокардиографическая картина генетически детерминированных жизнеугрожающих аритмий (рис. 10.1), как мы описывали выше, достаточно широко представлены другие каналопатии (поражение проводящей системы сердца, кардиомиопатии и другие заболевания). В целом, выявленные на сегодня варианты генетических нарушений при различных наследственных каналопатиях представлены в табл. 10.1 (Ch. Antzelevitch и соавт. 2006). Хотя генетические исследования стремительно развиваются и в настоящее время выявлено уже 14 молекулярно-генетических вариантов CYHQT (R. Brugada, O. Campruzano, 2010).
В монографии освещены теоретические и практические основы электрокардиографии, особенности ЭКГ исследования у детей и подростков. В третьем издании представлены новые оригинальные данные по нормативным параметрам ЭКГ у детей, значительно расширен и раздел, посвященный новым критериям стратификации риска внезапной сердечной смерти у детей — турбулентности ритма сердца, AC/DC анализу и другим. Впервые даны критерии оценки ЭКГ юных спортсменов, динамики изменения параметров ЭКГ в ходе нагрузочных проб, ортостатических тестов и др. В главе о нарушениях ритма сердца и проводимости, представлены и традиционные, и разработанные в последние годы новые ЭКГ критерии топической диагностики аритмий у детей. В разделе частной патологии представлены особенности ЭКГ, как при наиболее распространенных в педиатрии кардиоваскулярных и соматических заболеваниях (пороки сердца, болезни миокарда, вегетативные расстройства и другие), так и при мало знакомых широкому кругу педиатров и кардиологов заболеваниях с риском развития жизнеугрожающих аритмий.
Специально выделена глава, посвященная ЭКГ, критериям диагностики синдромов с высоким риском внезапной сердечной смерти - аритмогенной дисплазии правого желудочка, синдроме Бругада, синдроме удлиненного и короткого интервалов QT, инфаркте миокарда у детей и других патологических состояниях. В каждой группе, кроме специфических ЭКГ изменений, отражены основные особенности клинического течения, лечения и прогноза заболевания.
Отдельные главы посвящены специфике нормальной и патологической ЭКГ -картины у детей с имплантированными кардиостимуляторами, влиянию основных лекарственных препаратов применяемых в детской кардиологии на изменения ЭКГ, их дозировки и тактика применения, новым методам ЭКГ диагностики (холтеровское мониторирование, ЭКГ высокого разрешения, поверхностное картирование ЭКГ, вариабельность ритма сердца, тилт-тест, чреспищеводная ЭКГ, кардиостимуляция и другие), первой помощи при возникновении неотложных состояний, возникающих при проведении электрокардиографических исследований.
Книга предназначена для педиатров, детских кардиологов, кардиологов, врачей функциональной диагностики, исследователей и научных работников и всех специалистов, использующих электрокардиографию в своей практике.
Чтобы подтвердить или исключить острый венозный тромбоз (ОВТ), нужно осмотреть все русло исследуемой полой вены. Для нижней полой вены авторы рекомендуют следующий алгоритм. Метка линейного датчика совмещается с меткой на мониторе, датчик устанавливается в поперечной плоскости и исследование начинается с паховой области из положения пациента лежа на спине со слегка разведенными нижними конечностями. Из этого доступа осматривается просвет общей бедренной вены (ОБВ), глубокие бедренные вены, сафено-феморальное соустье (СФС), приустьевой отдел большой подкожной вены (БПВ). При проведении исследования, давлением датчика на кожу компремируется просвет вены до полного спадания ее стенок. Далее сверху вниз при продольном и поперечном сканировании осматривается бедренная вена (видеофрагмент 8), при этом глубина исследования (глубина залегания вены увеличивается сверху вниз) изменяется до того момента, пока ее не перестанет быть видно (как правило, это уровень гунтерова канала в нижней трети бедра). Далее исследование глубокой системы прерывается и из этого же положения пациента (лежа на спине), уменьшая глубину проникновения УЗ-луча, осматривается поверхностно расположенная БПВ. Ствол и притоки БПВ исследуются как бы в противоход, снизу вверх, от медиальной лодыжки к СФС (с оценкой состоятельности остиального клапана). Состоятельность остиального клапана проверяется путем применения пробы Вальсальвы: створки должны полностью смыкаться, не допуская возникновения обратного потока — вертикального веновенозного рефлюкса (рис. 28).
Кроме определения наличия или отсутствия тромбоза, во время УЗИ необходимо также измерить диаметр ствола БПВ, притоков, оценить состоятельность и диаметр перфорантных вен, отметить индивидуальную венозную анатомию и наличие хронической патологии, например варикозной болезни. После исследования русла БПВ и глубоких вен бедра нужно осмотреть русло малой подкожной вены (МПВ) и глубокое русло голени. Пациент укладывается на живот, под голени, ближе к щиколоткам, подкладывается валик (сделать это желательно, так как это позволяет расслабить мускулатуру). По тому же принципу снизу вверх исследуется русло МПВ, отмечается локализация соустья. Соустье МПВ с глубоким руслом непостоянно и может находиться где угодно. Чаще МПВ впадает в подколенную вену, и тогда соустье называется сафено-поплитеальным. После этого, оставив пациента в прежнем положении (лежа на животе) и увеличив глубину проникновения УЗ-луча, возвращаемся к неоконченному осмотру глубокой венозной системы, начиная несколько выше подколенной вены (помним, что гунтеров канал остался неосмотренным). Вены голени на наличие тромбоза осматриваются при рутинной компрессии всего мышечного массива из стороны в сторону и сверху вниз в поперечной и продольной плоскости сканировании (видеофрагмент 9). При этом необходимо следить за тем, не встретится ли где-либо в мышечном массиве голени круглый (поперечный) срез несжимаемой, выполненной эхогенными массами тромбированной вены (рис. 29, видеофрагменты 10, 11, 12).
Рис. 30. Суральная вена (+ +, стрелки) до компрессии (а, б) и в момент полной компрессии (в, г): а, в — поперечное сканирование; б, г — продольное сканирование; 1 — диаметр вен.
Рис. 31. Тромбированные суральные вены в момент пол ной компрессии: 1, 2 — диаметры вен.
В видеофрагменте 10 представлен старый тромбоз суральных вен, а в видеофрагменте 12 — свежий. Диаметры тромбированных вен и эхогенность тромботических масс в них отличаются между собой: при свежем тромбозе диаметр вен больше, чем при старом; тромботические массы при свежем тромбозе гетерогенные, с пониженной эхогенностью, а при старом тромбозе — более однородные и имеют повышенную эхогенность. В видеофрагментах 10 и 12 представлен окклюзивный характер тромбоза, а видеофрагмент 11 демонстрирует неокклюзивный тромбоз (вероятно, флотирующий, так как по двум сторонам от расположенного в центре тромба определяется свободный просвет вены). При обнаружении тромбоза в одной из глубоких вен голени нужно найти анатомические ориентиры для того, чтобы назвать пораженную вену «по имени» (например, медиальная лодыжка — ориентир для нахождения задних большеберцовых вен). На взгляд авторов, это быстрее, чем сначала по анатомическим ориентирам искать конкретную вену, а потом определять, нет ли в ней тромбоза. Хотя подобный осмотр наоборот — это тоже вполне допустимый вариант.
Илеокавальный сегмент исследуется конвексным датчиком. Если условия визуализации хорошие, исследуется нижняя полая, почечные и подвздошные вены сверху вниз. Если условия визуализации плохие, исследуются те фрагменты, которые действительно видны. Как правило, всегда можно осмотреть часть наружных подвздошных вен, локализовав конвексный датчик в паху у постоянного маркера в виде общих бедренных артерии и вены и проводя далее исследование снизу вверх до того момента, пока просвет подвздошной вены потеряется из виду. Сила компрессии передней брюшной стенки при исследовании забрюшинно расположенного илеокавального сегмента всегда должна быть достаточной, а в ряде случаев — в силу глубокого расположения зоны интереса — значительно ощутимой, иначе невозможно достичь визуализации приемлемого качества.
Рис. 32. Свежий тромб: а — анэхогенный локальный пристеночный тромб в бедренной вене: 1, 2 — размеры тромба; б — гипоэхогенный флотирующий тромб в бедренной вене: 1 — размер головки тромба.
Ультразвуковые приемы определения наличия острых венозных тромбозов
Широко известны следующие ультразвуковые приемы определения наличия ОВТ:визуализация патологических интравенозных структур, использование компрессионной пробы, оценка изменения диаметра вены и венозной гемодинамики, применение пробы Вальсальвы, использование вспомогательных ультразвуковых режимов.
Основной прием — визуализация сосуда с компрессией датчиком зоны интереса (фрагмента вены, который осматривается в конкретный момент). Этот прием применялся в представленных ранее видеофрагментах 8 и 9, демонстрирующих осмотр глубокого венозного русла бедра и голени. Сила компрессии должна быть достаточной, особенно при исследовании глубокого русла, чтобы избежать ложноположительной информации о наличии тромботических масс там, где их нет. Просвет чистого сосуда, не имеющего патологических включений и содержащий только жидкую кровь, при сдавливании исчезает. Компрессионное исследование наиболее ярко демонстрируется на примере эктазированных суральных вен: в поперечном и продольном сканировании до компрессии и в момент полной компрессии (рис. 30).
Рисунок 31 демонстрирует наличие тромботических масс в суральных венах в момент компрессии. При этом полностью сжать просвет не удается, что можно подтвердить компрессией неизмененной контрлатеральной вены на аналогичном уровне. В момент максимальной компрессии в первом случае (рис. 30) просвет вены полностью сжат, во втором (рис. 31) — выполнен тромботическими массами и сжатию не подвергается.
Любые патологические интравенозные структуры (в том числе и тромботические массы) визуализируются в виде эхогенных включений. Для их описания применяют такие ультразвуковые понятия, как «эхогенность» и «однородность». В зависимости от времени, прошедшего с момента тромбообразования, под воздействием процессов лизиса и ретракции тромбы изменяют свою эхогенность: от ан- и гипоэхогенной (рис. 32) до гиперэхогенной (рис. 33).
Рис. 33. Старый гиперэхогенный флотирующий тромб [1] в бедренной вене: а — поперечное сканирование; б — продольное сканирование; между маркерами — длина флотирующей головки тромба.
Чем ниже эхогенность тромба, тем труднее осуществляется его визуализация в В-режиме, вплоть до невозможности визуализировать тромб. Различная эхогенность тромбов обусловлена не только их возрастом, но и морфологической структурой. Выделяют так называемые белый, красный и смешанный тромбы. Белый тромб в основном состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов с небольшим количеством эритроцитов. Красный тромб представлен тромбоцитами, фибрином и большим количеством эритроцитов, которые попадают в сети фибрина, как в ловушку. Смешанный тромб имеет слоистое строение, в нем содержатся структуры, которые характерны как для белого, так и для красного тромба, при этом головка смешанного тромба более соответствует морфологии белого, а шейка — морфологии красного тромба. В В-режиме смешанный тромб имеет гетерогенную структуру.
Когда мы говорим о понятии «тромб», то подразумеваем отдельный фрагмент — составляющую комплексного процесса, именуемого тромбозом. Тромбом принято называть фрагмент верхней границы тромбоза, как правило флотирующего характера. Исходя из этого, тромбов в подобном понимании не может быть много или мало, их количество равно количеству отдельных «верхних границ», а значит, и количеству отдельных источников (один для одного источника, два и больше — для мультифокального поражения). Только для фрагмента верхней границы тромбоза флотирующего характера (его и называют «флотирующий тромб») применимы количественные характеристики, такие как длина флотации, ширина шейки, амплитуда колебаний и др. Венозный тромбоз, как патологический процесс, являющийся осложнением какого-либо заболевания, трудно измерить. Поэтому для описания выраженности тромбоза как процесса дается оценка его локализации по сегментам пораженного венозного русла (голень, бедренно-подколенный, илеофеморальный, илеокавальный сегмент). Тромбоз, будучи протяженным и по времени, и по анатомической локализации, на разных уровнях может иметь разную эхогенность и структуру тромботических масс (от менее зрелых, менее эхогенных — к более зрелым, более эхогенным).
Компрессионная проба не зависит от степени зрелости и эхогенности тромба, но изменяется в зависимости от характера тромбоза. Так, при окклюзивном тромбозе сжать просвет вены практически невозможно, а при неокклюзивном, напротив, компрессия в той или иной степени возможна всегда. Что касается изменения диаметра вены, то при ОВТ происходит его увеличение. Но этот критерий следует рассматривать только в совокупности с перечисленными выше, так как увеличение диаметра вены может происходить и при других патологических состояниях без тромбообразования (варикозная болезнь, клапанная недостаточность и т. д.). Изменение венозной гемодинамики в зоне ОВТ колеблется от полного отсутствия кровотока при окклюзивном характере до разных вариантов пристеночного кровотока при неокклюзивном.
Перечисленные выше характеристики ОВТ являются качественными, и их визуализация и интерпретация сильно зависят от возможностей диагностического оборудования. Учитывая это, оценку данных параметров целесообразно проводить несколько раз, полипозиционно и в сравнении с контрлатеральной конечностью.
Рис. 34. Флотирующий тромб (1) в общей бедренной вене до проведения пробы Вальсальвы (а) и на высоте пробы Вальсальвы [б].
В ряде случаев визуализации верхней границы и характера тромбоза помогают проба Вальсальвы (натуживание пациента с целью создания ретроградного кровотока в исследуемом сосуде, при котором увеличится диаметр вены и, возможно, будет спровоцирована флотация тромба; рис. 34) и проба компрессии (пережатие просвета вены выше уровня тромбоза, при котором диаметр сосуда также увеличится).
Ретроградный кровоток выступает в роли своеобразного «контрастного» препарата, представленного обратным, низкоскоростным, током частиц. В видеофрагменте 13 продемонстрирован момент возникновения ретроградного кровотока в ОБВ при проведении пробы Вальсальвы, в результате чего флотирующий тромб, омываемый со всех сторон потоком крови, занял центральное положение по отношению к оси сосуда. Видеофрагменты 14 и 15 демонстрируют применение компрессионной пробы с провокацией флотирующих движений тромбов суральных вен в продольном и поперечном сканировании. Пробы необходимо применять с осторожностью, так как при эмболоопасном тромбозе они могут спровоцировать ТЭЛА.
Информативность и ценность УЗИ для ангиохирургов связана не только с самим фактом верификации ОВТ, но и с трактовкой полученных результатов, с их детализацией. Так, на основании заключения УЗИ, представленного как «неокклюзивный тромбоз ОБВ», ангиохирург может назначить антикоагулянтную терапию и постельный режим, но, не располагая никакой другой информацией, не может точно определить дальнейшую тактику, например в отношении прогноза и профилактики ТЭЛА. Поэтому в протоколе УЗИ выявленному ОВТ в обязательном порядке должны сопутствовать все его характеристики (верхняя граница, характер, источник) и, разумеется, общий венозный статус. Это и есть вторая — после выявления собственно ОВТ — задача УЗИ. Формируя ультразвуковое заключение, следует помнить, что термины «илеокавальный», «илеофеморальный», характеризуя распространенность тромбоза как патологического процесса по сегментам, являются клиническими, а не ультразвуковыми. Для формирования ультразвукового заключения более корректно использовать понятие «тромбоз» с детализацией его характеристик, а при наличии флотирующего характера — использовать для соответствующего фрагмента понятие «тромб» с отдельным описанием присущих ему свойств.
При исключении острого венозного тромбоза нужно указывать ультразвуковые признаки той или иной патологии, имитирующей картину ОВТ, наличие признаков, свидетельствующих о претромботическом состоянии (если таковые имеются). Наиболее яркими ультразвуковыми признаками угрозы тромбообразования являются:
— замедление тока крови, эффект спонтанного контрастирования (рис. 35, видеофрагмент 16), в том числе с элементами маятникообразных движений (видеофрагмент 17);
— расширение подкожного русла в отсутствии варикозной болезни;
Рис. 35. Эффект спонтанного контрастирования: а — в варикозно измененных подкожных венах; б — в бедренной вене; в — в проекции сафено-феморального соустья.
Книга "Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов"
Авторы: А. Р. Зубарев, Е. А. Марущак
В руководстве отражены вопросы вариабельной анатомии систем верхней и нижней полых вен, представлены основные принципы и особенности проведения ультразвукового исследования пациентам с подозрением на острую венозную патологию, освещены вопросы дифференциальной диагностики. Особое внимание уделено роли ультразвуковой диагностики в определении потенциальной эмбологенности флеботромбозов как основе построения индивидуальной ангиохирургической тактики. Отдельно рассматриваются вопросы ультразвуковой диагностики венозных тромбозов с атипичным источником формирования как причины диагноза «ТЭЛА из неясного источника». Подробно описаны принципы динамического ультразвукового исследования, в том числе при хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии. В главе, посвященной частным случаям венозных тромбозов, рассматриваются вопросы диагностики данной патологии интервенционного генеза. В издании приведены клинические примеры, а также иллюстрированные и дополненные комментариями протоколы ультразвукового исследования при различных вариантах венозных тромбозов. Отдельное приложение посвящено комментариям к видеофрагментам, дополняющим визуальное наполнение издания. Предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, курсантов циклов первичной переподготовки по специальности «ультразвуковая диагностика», студентов старших курсов медицинских ВУЗов, флебологов и врачей других клинических дисциплин, в чьей практике встречается острая венозная патология.
Динамическое ультразвуковое исследование в процессе лечения острых венозных тромбозов
При консервативном лечении
При консервативном лечении в условиях появления признаков реканализации
При хирургической профилактике ТЭДА
После имплантации кава-фильтра
При крайних вариантах отрицательной динамики течения острого венозного тромбоза
Глава 7
Ультразвуковая диагностика атипичных венозных тромбозов как один из методов дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии из неясного источника
Глава 8
Особенности ультразвукового исследования острых венозных тромбозов системы верхней полой вены
Нормальная форма пяточной кости с обычной величиной углов. Положение кости относительно таранной и кубовидных костей без признаков нарушения соотношений. Минеральное содержание (плотность) и костная структура нормальные.
Трабекулы губчатого вещества с четкими контурами. Ровные и четко очерченные контуры кортикального слоя, нормальная толщина, без патологических перерывов контуров. Нормальная ширина суставных щелей при конгруэнтных суставных поверхностях. Остальные представленные на рентгенограммах кости предплюсны без особенностей. Обычное изображение мягких тканей.
Заключение
Нормальное изображение пяточной кости.
Контрольный перечень
Форма
форма
углы нормальные (см. ниже)
Положение
отсутствие вальгусного или варусного положения (сравнение с таранной и кубовидной костями)
Структура
минеральное содержание (плотность)
правильное распределение трабекул губчатого вещества
четкие контуры трабекул (насколько это можно оценить)
отсутствие очагов уплотнения и просветления (например, полосовидных, пятнистых, кистозных)
Контуры
контуры кортикального слоя ровные и четкие, компактное вещество нормальной толщины, без ограниченных утолщений и истончений
отсутствие перерывов контуров или ступенеподобной деформации
отсутствие костных напластований или обызвествлений (прежде всего в области ахиллова сухожилия или подошвенного апоневроза)
отсутствие периостальных наслоений
Суставы
форма суставных поверхностей (конгруэнтны)
контуры (ровные, четкие)
суставная щель (см. ниже)
интра- или периартикулярные обызвествления
обычная локализация дополнительных косточек
Мягкие ткани
интактные
нормальная ширина мягких тканей в области пяточной кости
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях"
Автор: Торстен Б. Мёллер
В иллюстрированном справочнике представлены нормальные значения при рентгенологических исследованиях, систематизируется подход врача к анализу рентгеновских снимков, предлагаются шаблоны заключений.
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях" четко структурирована, снабжена иллюстрациями с обозначением основных измерений, необходимых для вынесения правильного заключения и постановки диагноза.
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях" предназначена рентгенологам, врачам различных специальностей, для которых анализ рентгенограмм входит в состав повседневной клинической практики, студентам медицинских вузов и факультетов.
Анатомически нормальная форма тазобедренного сустава с правильным положением головки бедренной кости в вертлужной впадине. Шеечно диафизарный угол в пределах нормы. Минеральное содержание (плотность) и костная структура нормальные. Кортикальный слой нормальной толщины, с ровными и четкими контурами и отсутствием патологических перерывов. Суставные поверхности нормальной формы, гладкие, конгруэнтные, головки бедренных костей полностью покрыты вертлужными впадинами. Нормальная ширина суставной щели. Мягкие ткани без особенностей.
Заключение
Нормальное изображение тазобедренного сустава.
Контрольный перечень
Форма
крыша вертлужной впадины
головка бедренной кости правильной округлой формы
большой и малый вертелы сформированы правильно
Положение
центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине
нормальный шеечно-диафизарный угол (см. ниже)
Структура
минеральное содержание (плотность)
четкие контуры трабекул губчатого вещества
отсутствие очагов уплотнения и просветления
линии, передающие нагрузку от головки бедренной кости к диафизу
нормальная ширина костномозговой полости
эпифизарные пластинки роста (заращены, не заращены)
Контуры
кортикальный слой нормальной толщины, с ровными и четкими контурами
отсутствие перерывов контуров или ступенеподобной деформации
отсутствие периостальных наслоений или отслойки надкостницы
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях"
Автор: Торстен Б. Мёллер
В иллюстрированном справочнике представлены нормальные значения при рентгенологических исследованиях, систематизируется подход врача к анализу рентгеновских снимков, предлагаются шаблоны заключений.
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях" четко структурирована, снабжена иллюстрациями с обозначением основных измерений, необходимых для вынесения правильного заключения и постановки диагноза.
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях" предназначена рентгенологам, врачам различных специальностей, для которых анализ рентгенограмм входит в состав повседневной клинической практики, студентам медицинских вузов и факультетов.
Анатомически нормальные форма и положение с равномерным изгибом грудины. Минеральное содержание (плотность) и костная структура нормальные. Контуры кортикального слоя ровные и четкие, без патологических пере рывов. Правильные форма и положение обеих ключиц. Ровное и четкое ограничение суставных поверхностей грудино-ключичных суставов с нормальной шириной рентгеновской суставной щели. Обычное изображение плевры, прилежащей к грудине. Мягкие ткани без особенностей.
Заключение
Нормальное изображение грудины и грудино-ключичных суставов.
Контрольный перечень
Форма (положение)
равномерный изгиб грудины
отсутствие деформаций, таких как pectus excavatum или incavatum
конфигурация мечевидного отростка без значительного вентрального или дорсального искривления
Структура
минеральное содержание (плотность)
отсутствие очагов уплотнения и просветления
Контуры
компактные пластинки и кортикальный слой ровные и четко очерченные
компактное вещество нормальной толщины, без ограниченных утолщений и истончений
отсутствие перерывов контуров или ступенеподобной деформации
верхний синхондроз грудины с ровным и четким отграничением (отсутствуют перерывы контуров, краевые костные разрастания, сращение)
Суставы
ключицы (форма и положение относительно рукоятки грудины)
суставные поверхности ровные и четко очерченные
отсутствие склероза
отсутствие краевых костных разрастаний
отсутствие узур
ширина суставной щели (см. ниже) симметрична с обеих сторон
отсутствие интра- или периартикулярных обызвествлений
Мягкие ткани
передняя плевральная линия, прилежащая к грудине, не расширена
грудная стенка нормальной ширины
отсутствие обызвествлений, инородных тел
Важнейшие данные
1. Грудино-ключичный сустав: ширина суставной щели — 3-5 мм
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях"
Автор: Торстен Б. Мёллер
В иллюстрированном справочнике представлены нормальные значения при рентгенологических исследованиях, систематизируется подход врача к анализу рентгеновских снимков, предлагаются шаблоны заключений.
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях" четко структурирована, снабжена иллюстрациями с обозначением основных измерений, необходимых для вынесения правильного заключения и постановки диагноза.
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях" предназначена рентгенологам, врачам различных специальностей, для которых анализ рентгенограмм входит в состав повседневной клинической практики, студентам медицинских вузов и факультетов.
Правильная укладка поясничного отдела позвоночника. Обычное коли чество поясничных позвонков, правильные форма, структура и контуры. Межпозвоночные пространства нормальной высоты, позвоночный канал нормальной ширины. Правильное расположение межсуставных отделов и дуг позвонков, без признаков щелевидных дефектов. Суставные отростки нормально сформированы. Суставные поверхности гладкие и четко очерченные, нормально расположены относительно друг друга. Мягкие ткани без особенностей.
Заключение
Нормальное изображение межсуставных отделов поясничных позвонков.
Контрольный перечень
Положение
поясничный лордоз
ориентирующие линии не деформированы
Количество позвонков
5
Форма
форма прямоугольника с талией (см. ниже)
Структура
минеральное содержание (плотность)
правильное распределение трабекул губчатого вещества
четко очерченные трабекулы губчатого вещества
отсутствие очагов уплотнения
отсутствие очагов просветления
Контуры
кортикальные пластинки ровные, четко очерченные
отсутствие перерывов контуров
отсутствие склерозирования, краевых костных разрастаний
Межпозвоночные пространства
нормальная высота (см. ниже)
отсутствие обызвествлений
отсутствие феномена вакуума
Межсуставные отделы
форма
отсутствие удлинения или сужения перешейка
контуры (интактные)
фигура собаки Ле Шапелье (см. ниже) без «ошейника»
отсутствие щелевидных просветлений или дефектов
Межпозвоночные суставы
форма
положение
суставные поверхности (гладкие, четко очерченные)
отсутствие остеофитов
отсутствие чрезмерного склерозирования
ширина суставной щели (см. ниже)
Мягкие ткани
отсутствие обызвествлений или инородных тел
Важнейшие данные
1. Ширина суставных щелей межпозвоночных суставов: 1,5—2 мм
2. Высота межпозвоночных пространств: LI/II ˂ LII/LIII ˂ LIII/ ˂ LIv ˂ LIv/Lv˃Lv/SI
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях"
Автор: Торстен Б. Мёллер
В иллюстрированном справочнике представлены нормальные значения при рентгенологических исследованиях, систематизируется подход врача к анализу рентгеновских снимков, предлагаются шаблоны заключений.
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях" четко структурирована, снабжена иллюстрациями с обозначением основных измерений, необходимых для вынесения правильного заключения и постановки диагноза.
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях" предназначена рентгенологам, врачам различных специальностей, для которых анализ рентгенограмм входит в состав повседневной клинической практики, студентам медицинских вузов и факультетов.
Представленная часть верхней и нижней челюстей, а также лицевого скелета имеет правильную форму и нормальные размеры. Минеральное содержание (плотность) и костная структура нормальные. Ровные и четкие контуры кортикального отграничения без патологических перерывов. Обычные контуры нервных каналов в костной ткани альвеол. Правильное изображение обоих височно-челюстных суставов при нормальной ширине суставных щелей.
Санированное состояние зубов с нормальными количеством, формой и структурой зубов. Корни зубов в норме, глубоко погружены в костную ткань альвеол, без признаков расширения пародонтальных щелей. Околоносовые пазухи хорошо пневматизированы и обнаруживают, как и крыши глазниц, ровные контуры. Отсутствуют рентгеноконтрастные инородные тела или припухлость мягких тканей.
Заключение
Нормальное изображение нижней и верхней челюстей и представленной части лицевого скелета.
Контрольный перечень
Форма
глазницы, скуловая кость (форма очков)
челюсти (гармонически закругленная)
полость носа (прямая носовая перегородка со срединным расположением)
верхнечелюстные пазухи (симметрия, размеры)
височно-челюстной сустав и угол нижней челюсти
Челюсти
Структура
отсутствие очаговых уплотнений и просветлений (например, типичных линий перелома, очагов просветления вокруг корней зубов)
резкие контуры трабекул губчатой кости
отсутствие вздутия (склеротической каймы)
отсутствие ограниченных утолщений и истончений
отсутствие перерывов контура и ступенеподобной деформации
отсутствие отслойки надкостницы и периостальных наслоений
нижнечелюстной канал и нижнечелюстное отверстие (нижний альвеолярный нерв):
ровные контуры без ступенеподобной деформации, нормальная ширина
нет персистирующих молочных зубов — расположение (расстояния друг от друга примерно одинаковые, тесные взаимоотношения моляров верхней челюсти с дном верхнечелюстной пазухи)
интактные коронки и зубная эмаль
зубной канал и полость пульпы нормальной ширины
контуры ровные и четкие (без краевых дефектов)
корни зубов погружены в костную ткань альвеол до шеек зубов
пародонтальные щели не расширены
Череп
Структура
минеральное содержание (плотность)
отсутствие очаговых уплотнений и просветлений (линий перелома)
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях"
Автор: Торстен Б. Мёллер
В иллюстрированном справочнике представлены нормальные значения при рентгенологических исследованиях, систематизируется подход врача к анализу рентгеновских снимков, предлагаются шаблоны заключений.
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях" четко структурирована, снабжена иллюстрациями с обозначением основных измерений, необходимых для вынесения правильного заключения и постановки диагноза.
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях" предназначена рентгенологам, врачам различных специальностей, для которых анализ рентгенограмм входит в состав повседневной клинической практики, студентам медицинских вузов и факультетов.
Изображение верхней челюсти симметричное, форма и размеры нормальные. Минеральное содержание и костная структура равномерные. Наружные контуры костей без патологических перерывов контуров и линий просветления. Зубы санированы. Изображенные части лицевого скелета, особенно околоносовые пазухи и полость носа, без особенностей. Равномерное изображение мягких тканей, без припухлостей или рентгеноконтрастных инородных тел.
Заключение
Нормальное изображение верхней челюсти и прилегающих частей черепа.
Контрольный перечень
Форма
овальная
симметрия изображения, ширина (атрофия?) (ограниченные возможности оценки латеральных частей верхней челюсти из-за проекционного перекрытия)
Структура
минеральное содержание (плотность); губчатая кость по большей части не дифференцируется
отсутствие уплотнений
отсутствие очаговых просветлений или линий перелома
Контуры
интактные, без ступенеподобной деформации
ровные и четкие
Состояние зубов
нормальное количество (см. ниже)
нет сверхкомплектных ретинированных зубов
нет персистирующих молочных зубов
состояние санирования (коронки, мосты)
Прилегающие костные структуры
глазница
околоносовые пазухи (в зависимости от диафрагмирования скелета могут быть представлены лобная пазуха и крыша глазниц)
полость носа
скуловые кости и скуловые дуги
суставные отростки нижней челюсти:
форма
структура
контуры (ровные, интактные, без ступенеподобной деформации)
Мягкие ткани
интактные
отсутствие припухлости
отсутствие обызвествлений
отсутствие инородных тел — отсутствие подкожной эмфиземы
Важнейшие данные
Состояние зубов (сохранение прикуса, если можно оценить): 16 зубов
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях"
Автор: Торстен Б. Мёллер
В иллюстрированном справочнике представлены нормальные значения при рентгенологических исследованиях, систематизируется подход врача к анализу рентгеновских снимков, предлагаются шаблоны заключений.
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях" четко структурирована, снабжена иллюстрациями с обозначением основных измерений, необходимых для вынесения правильного заключения и постановки диагноза.
Книга "Норма при рентгенологических исследованиях" предназначена рентгенологам, врачам различных специальностей, для которых анализ рентгенограмм входит в состав повседневной клинической практики, студентам медицинских вузов и факультетов.
![Старый гиперэхогенный флотирующий тромб [1] в бедренной вене](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/ris-33-2.jpg "Старый гиперэхогенный флотирующий тромб [1] в бедренной вене")
