Эхокардиография правого желудочка. Практическое руководство. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Эхокардиография правого желудочка. Практическое руководство" (отрывок из книги "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б.)
Правый желудочек
Измерение размеров правого желудочка (ПЖ) является частью минимального стандартного ЭхоКГ- исследования.
Более подробная оценка требуется, если имеет место:
• дилатация ПЖ при первом исследовании;
• врожденный порок сердца;
• тяжелое поражение клапанов левых отделов сердца;
• поражение клапанов правых отделов сердца;
• подозрение на кардиомиопатию ПЖ;
• легочная гипертензия;
• подозрение на тромбоэмболию ЛА;
• хроническая болезнь легких;
• трансплантация сердца.
1. Есть ли дилатация правого желудочка?
• Используйте позиции, оптимизированные для ПЖ.
• В качестве руководства принято использовать следующий качественный критерий, свидетельствующий о значимой дилатации: при сравнении в апикальной 4-камерной позиции размеры ПЖ сопоставимы или больше размеров нормального ЛЖ.
• При дилатации ПЖ следует измерить 3 диаметра, как показано на рис. 5.1. Их нормальные значения приведены в табл. 5.1.
Рис.5.1. Уровни для измерения размеров правого желудочка: 1 — на уровне кольца трикуспидального клапана; 2 — максимальный поперечный диаметр; 3 — от основания до верхушки. Представлена эхокардиограмма пациента с аритмогенной дисплазией правого желудочка: апикальная четырехкамерная позиция с акцентом на правом желудочке
Таблица 5.1. Верхняя граница нормальных размеров правого желудочка при измерении в диастолу (мм)
2. Если правый желудочек увеличен, оцените является ли он активным или гипокинетичным?
• Активный ПЖ возможен при сбросе крови слева направо, а также при трикуспидальной или легочной регургитации (табл. 5.2).
• Гипокинетичный ПЖ характерен для легочной гипертензии, инфаркта миокарда или кардиомиопатии (см. табл. 5.2).
• Определите возможные локальные нарушения сократимости, а также оцените нижнюю стенку ЛЖ, так как около 1/3 инфарктов нижней стенки ЛЖ сопровождаются инфарктом ПЖ.
Таблица 5.2. Причины дилатации правого желудочка
3. Количественная оценка систолической функции с помощью измерений по длинной оси
• Систолическое смещение трикуспидального кольца. Поместите курсор в М-режиме на место соединения между свободной стенкой ПЖ и кольцом трикуспидального клапана в апикальной 4-камерной позиции. Измерьте смещение трикуспидального кольца как вертикальное расстояние между самым высоким и самым низким положением (рис. 5.2). Пороговое значение для диагностики нарушения функции составляет 16 мм.
• ТДГ. Направьте импульсный сигнал на свободную стенку ПЖ чуть выше кольца трикуспидального клапана, обеспечив правильное центрирование (табл. 5.3). Запишите максимальную систолическую скорость. Пороговое значение между нормой и нарушением — систолическая скорость (S) <10 см/с.
Рис. 5.2. Систолическое смещение трикуспидального кольца по длинной оси: позиция для размещения курсора в М-режиме (а) и запись в М-режиме (б). Смещение измеряется между самым низким (N) и самым высоким (Р) положениями
Таблица 5.3. Пороговые значения для определения нарушения функции правого желудочка
* Индекс производительности миокарда (также называется индексом Tei).
** Измеряют временной интервал в секундах между значениями 1 м/с и 2 м/с нисходящего колена волны ТР и делят его на 12. Обратите внимание, что этот расчет отличается от формулы расчета dP/dt в ЛЖ с использованием струи МР. Это измерение не рекомендуется для рутинного использования, но может помочь при неопределенности в отношении функции ПЖ.
В соответствии с обновленными рекомендациями' пороговое значение систолического смещения трикуспидального кольца для определения нарушения функции ПЖ составляет <17 мм. — Примеч. научн. ред.
4. Есть ли гипертрофия правого желудочка?
• Гипертрофия ПЖ определяется как толщина свободной стенки >5 мм. Лучше всего проводить измерение из субкостального доступа на уровне кончиков створок трикуспидального клапана. Гипертрофия ПЖ возможна:
• при синдроме Эйзенменгера (легочная гипертензия в результате сброса крови слева направо);
• стенозе ЛА;
• болезнях накопления;
• амилоидозе;
• гипертрофической кардиомиопатии.
5. Есть ли поражение левых отделов сердца?
• Дилатация ПЖ в результате легочной гипертензии может быть осложнением тяжелого митрального стеноза, а также возникает в терминальной стадии аортального стеноза (АС), митральной недостаточности либо при тяжелой дисфункции ЛЖ.
6. Есть ли признаки сброса крови выше правого желудочка?
• Если ПЖ дилатирован и активен, но ДМПП не обнаруживается, введение физиологического раствора с пузырьками может выявить ДМПП как «пустоту» (дефект заполнения), обусловленную струей крови слева направо или перемещением «пузырьков» справа налево.
• В ином случае нужно рассмотреть вопрос о возможности проведения чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), которая обычно необходима для выявления дефекта венозного синуса или частичного аномального впадения ЛВ.
7. Есть ли трикуспидальная и легочная регургитация?
См. с. 111 и 118.
8. Оцените давление в легочной артерии
См. с. 67—68.
9. Другие методики
МРТ сердца является «золотым стандартом» для оценки объемов ПЖ, и ее применение следует рассматривать при серийных исследованиях у пациентов с тяжелой легочной регургитацией для определения необходимости вмешательства.
Ошибки, которых следует избегать
• При выполнении измерений ПЖ в апикальных позициях размещайте датчик таким образом, чтобы правые отделы сердца были в центре сектора изображения. Избегайте ракурсного сокращения, размещая датчик слишком высоко в межреберном промежутке, так как это может привести к завышению значений поперечных диаметров.
• Избегайте включения жировой ткани при измерении толщины стенки ПЖ.
• Не используйте цветовой ТДГ для измерения S-волны в ПЖ, потому что в этом случае значения будут меньше, чем при использовании импульсной ТДГ а утвержденных диапазонов нормальных значений для цветового режима нет.
Контрольный перечень для описания правого желудочка
1. Размеры и систолическая функция ПЖ.
2 Давление в ЛА.
3 Поражение клапанов правых отделов сердца.
4. Признаки шунтирования крови.
5 Поражение левых отделов сердца.
Дополнительный материал
Эндокардит. Эхокардиография сердца. Практическое руководство
Книга "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации"
Авторы: Римингтон Х., Чемберс Д. Б.
Сегодня, пожалуй, трудно назвать медицинскую специальность, где для принятия решения не требовались бы данные ультразвуковой визуализации сердца. Проведение эхокардиографии включено в алгоритмы обследования и ведения пациентов с различной кардиологической патологией. Оценка структур и функции сердца позволяет поставить диагноз, выбрать тактику ведения пациента, обеспечить динамическое наблюдение. Представленное руководство – это своего рода основа для правильного структурированного применения методик и протоколов исследования, интерпретации полученных результатов с учетом технических возможностей ультразвукового исследования сердца, жалоб пациента, основных проявлений заболевания, возможных осложнений и исходов.
Издание будет полезно как врачам ультразвуковой и функциональной диагностики, так и терапевтам, кардиологам, неврологам, онкологам, врачам приемных отделений, неотложной помощи и интенсивной терапии, а приведенная в нем информация будет способствовать улучшению взаимодействия представителей этих клинических специальностей.
Содержание книги "Эхокардиография. Практическое руководство по описанию и интерпретации" - Римингтон Х., Чемберс Д. Б.
1. Введение
Минимальная стандартная эхокардиограмма
Структура отчета
Показания для неотложной клинической консультации
Интерпретация для врача, который не является специалистом в области эхокардиографии
2. Размеры и функция левого желудочка
Размеры и толщина стенок левого желудочка
Систолическая функция левого желудочка
Диастолическая функция левого желудочка
Диастолическая сердечная недостаточность
3. Острый коронарный синдром
4. Кардиомиопатии
Дилатация левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка
Рестриктивная кардиомиопатия
Некомпактный миокард
Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка
5. Правый желудочек
6. Давление в легочной артерии и легочная гипертензия
7. Болезни аортального клапана
Аортальный стеноз
Аортальная регургитация
8. Болезни митрального клапана
Митральный стеноз
Митральная регургитация
Специальная пред- и послеоперационная оценка
9. Болезни клапанов правых отделов сердца
Трикуспидальная регургитация
Стеноз трикуспидального клапана
Стеноз и недостаточность клапана легочной артерии
10. Искусственные клапаны сердца
Общая информация
Протезированные клапаны в аортальной позиции
Протезированные клапаны в митральной позиции
Протезированные клапаны в трикуспидальной позиции
Протезированные клапаны в позиции клапана легочной артерии
11. Эндокардит
12. Аорта и расслоение аорты
Аорта
Расслоение аорты
13. Предсердия и межпредсердная перегородка
Левое предсердие
Правое предсердие
Межпредсердная перегородка
14. Врожденные пороки сердца у взрослых
Простые пороки
Систематическое обследование
Обследования после операции
15. Болезни перикарда
Перикардиальный выпот
Констриктивный перикардит
Перикардит
16. Объемные образования
17. Эхокардиография при неотложных состояниях и интенсивной терапии
18. Общие клинические задачи
19. Показания и критерии целесообразности для эхокардиографии
Приложения
Приложение 1. Левый желудочек
Приложение 2. Мониторинг в отделениях интенсивной терапии
Приложение 3. Болезни клапанов
Приложение 4. Перечень формул
Приложение 5. Графики
0 комментариев