Протокол ультразвукового исследования молочных желез
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии молочных желез)
Молочные железы симметричные, средних размеров, кожные покровы не изменены, втяжение сосков не отмечается. Позадисосковая область визуализируется в косых проекциях, типичного строения.
В ткани левой молочной железы, во всех квадрантах лоцируется множество округлых и овальных анэхогенных образований размерами от 5 до 11 мм., большинство из которых связано с расширенными млечными протока, большая часть образований не имеет внутренних акустических отражений, но в полости отдельных из них визуализируются отражения в виде нежной тонконитчатой сеточки, напоминающей млечное содержимое протоков.
В правой молочной железе определяются аналогичного строения образования, но в меньшем количестве и меньших размеров.
Дифференциация тканей молочных желез хорошая, соотношение фиброгландуллярной ткани с жировой примерно 2 : 1, млечные протоки диаметром 2 – 4 мм., стенки участками уплотнены. Лимфоузлы и лимфатические протоки в регионарных зонах лимфооттока не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, более выраженной в левой молочной железе (дифференцировать с дополнительными образованиями молочных желез).
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)
Мочевой пузырь овальной формы, контуры ровные, V мочи 300 мл, стенки толщиной 7 мм, внутренняя поверхность зазубренная, просвет свободный. В проекции заднебоковой стенки мочевого пузыря справа лоцируется мешотчатое выпячивание стенки мочевого пузыря размерами 55 х 25 мм, имеющее соустье с полостью пузыря шириной 12 мм; содержимое однородное, толщина стенки в области выпячивания 5 мм. После опорожнения мочевого пузыря, размеры выпячивания не уменьшились.
Остаточной мочи 80 мл.
Предстательная железа симметричной овальной формы, размерами 44 х 43 х 39 мм, объёмом 34 куб. см, контуры ровные, чёткие, паренхима гипоизоэхогенная, неоднородного строения из-за гиперэхогенного очага в центральной зоне размерами 12 х 8 мм, не дающего акустической тени.
Семенные пузырьки без особенностей.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки дивертикула мочевого пузыря, слабо выраженной гипертрофии стенки мочевого пузыря, слабо выраженной гипертрофии предстательной железы, хронического простатита.
Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Протокол ультразвукового исследования молочных желез
(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии молочных желез)
Молочные железы симметричные, больших размеров, кожные покровы не изменены, втяжение сосков не отмечается. Позадисосковая область визуализируется в косых проекциях, типичного строения. Дифференциация тканей молочных желез хорошая, архитектоника не нарушена. Молочные железы преимущественно представлены фиброгландулярной тканью с тонкими прослойками жировой ткани. Млечные протоки диаметром 1-3 мм.
В верхнем наружном квадранте на 13 часах лоцируется гипоэхогенное образование овальной формы, размерами 21 х 8 х 10 мм, с ровными четкими контурами, строением напоминающее жировую дольку. Лимфоузлы и лимфатические протоки в регионарных зонах лимфооттока не визуализируются
Заключение
Эхографические признаки гипоэхогенного образования в верхнем наружном квадранте левой молочной железы, строением напоминающее жировую дольку (дифференцировать с фиброаденомой).
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Природа не терпит пустоты, но еще более она боится неподвижности. Движение является признаком самой жизни. Изначальная энергия, первичный двигатель, является основой всех форм и образований. От бесконечно крупных до бесконечно малых проявлений жизнь - это всегда движение. Все началось с импульса, с вибрации. Во вселенной все находится в движении, характеризуемом разными амплитудами и разными скоростями. Электроны танцуют с необузданной быстротой, тогда как смещение тектонических слоев земной коры составляет лишь несколько сантиметров в год. Все движется в пространстве и времени, и человек не является исключением из данного правила. Человек представляет собой как неотъемлемую часть космоса, так и самостоятельное целое. Мы состоим из сочленений костей, мышц, создающих возможность движения и висцеральных структур, обеспечивающих функционирование этого целого. Жизнь - это движение, ритм, взаимообмен, постоянная адаптация к новым ситуациям, ассимиляция и неприятие, и защита. Так продолжается до самой смерти, когда всему движению, кажется, приходит конец.
Позвоночный столб является чрезвычайно важным компонентом тела. Его гибкость обязана приспособляемости и деформируемости структуры. Как мы увидим далее, нормальная физиология внутренних органов также зависит от этой способности к деформации. Внутренние органы брюшной полости движутся свободно относительно друг друга благодаря наличию вокруг них серозных оболочек, создающих поверхности скольжения. Группы подвижных внутренних органов образуют содержимое брюшной, тазовой, грудной и краниальной полостей.
Любая патология внутренних органов является результатом так называемых висцеральных ограничений. Наличие последних лишает внутренний орган свободного движения в полости и приводит к фиксации его относительно другой структуры. Тело вынуждено компенсировать сложившуюся ситуацию, что создает функциональную проблему, а в случае неадекватности компенсации - структурную. В книге пойдет речь о патологических следствиях висцеральных ограничений. Лечение состоит в стимуляции внутреннего органа с целью восстановления первичной физиологической мобильности и мотильности.
Структурная теория заболевания и лечения сама по себе не может быть достаточной для обеспечения и лечения любых патологических проявлений. Это особенно справедливо, если теория ограничена позвоночной системой. Представление о том, что любая патология и лечение ограничены позвоночными рефлекторными дугами или (в соответствии с наиболее редукционистическими взглядами) исключительно первыми двумя шейными сегментами, не имеет ничего общего с нашей работой. Представляется, что остеопатия делится на две школы, механистическую и энергетическую. Теми, кто придерживается механистической теории, энергетическая теория воспринимается как «магнетическое шарлатанство», тогда сторонники последней расценивают прямые манипуляции «мышечной первобытной жестокостью». Однако, в действительности, остеопатия должна существовать как единое целое, объединяя оба подхода. Энергетическая теория основана на том, что люди постоянно производят, накапливают или теряют энергию. Если человек здоров, эти взаимообмены энергией происходят сбалансированно и гармонично. В состоянии нездоровья происходит нарушение местного или системного энергетического баланса. Энергетический обмен осуществляется как внутри нас, так и в нашей взаимосвязи со вселенной. Человек представляет собой тончайшую связь в великом ансамбле космической энергии. Остеопатия должна исследовать и описывать все эти движения и взаимообмены, от мельчайших до самых крупных, анализируя их изменения, чтобы иметь возможность вызывать необходимые коррекции. Если некоторые движения видны невооруженным глазом, другие трудно уловимы ввиду их быстроты и/или незначительной амплитуды. Например, невооруженным глазом мы различим мышечное сокращение, но тысячи совершаемых при этом движений на клеточном уровне видимы только при помощи микроскопа. Мы должны помнить о том, что именно множество этих мельчайших движений и составляет целое. Остеопатия должна учитывать все, что движется в человеческом теле, от наиболее мелких и простых движений до самых сложных. Здесь происходит слияние структурного (механистического) и энергетических подходов. Остеопатическое лечение, независимо от формы, является энергетическим действием, поскольку тот факт, что мы можем оказывать влияние на движение, вносит вклад в улучшение распределения энергии. Руками можно стимулировать, тормозить или изменить любую систему человеческого тела. Все виды манипуляции требуют определенных навыков, включая манипуляции внутренних органов, равно как и позвоночного столба или структур краниосакральной системы. Настоящий остеопат - это сочетание таких навыков с пониманием функции и структуры тела. Остеопатия - это искусство провоцирования самокоррекции части организма, а висцеральная манипуляция - лишь одно из средств (хотя и важное) достижения этой цели. Изолированные манипуляции крестцово-позвоночного сустава фронто-сфеноидального шва или печени представляют лишь относительный интерес и никогда не должны рассматриваться как самопомощь. Каждая из них является средством доступа ко всей системе и провоцирование ответной реакции в виде самокоррекции. Остеопатическая манипуляция стимулирует организм к построению собственной защиты и использованию резервов; манипуляция не подменяет собой собственных возможностей тела.
Базовые концепции
Гипотеза, заложенная в основу данной работы, состоит в том, что каждый здоровый орган, или внутренний орган, характеризуется физиологическим движением. Это движение является взаимозависимым вследствие наличия серозных оболочек, покрывающих орган, фасций, связок и других живых тканей, которые связывают орган с остальным организмом. Физиологическое движение может быть разделено на два компонента: (1) висцеральную мобильность (движение внутреннего органа в ответ на произвольное движение или на движение диафрагмы при дыхании); и (2) висцеральную мотильность (врожденное движение самих внутренних органов). Все внутренние органы должны функционировать без каких-либо ограничений. Любое ограничение, фиксация или спайка с другой структурой, независимо от размеров последней, предполагает наличие функциональных нарушений на уровне органа. Возникающее вследствие этого изменение движения, повторяемое в теле тысячи раз на протяжении дня, могут привести к значительным изменениям как самого органа, так и любой связанной с ним структуры. Наш опыт показывает возможность улучшения функции органа за счет частичного восстановления его нормального движения посредством мануального воздействия.
В настоящей главе мы обратимся к физиологии и патологии обоих типов висцерального движения и к тем экспериментам, которые позволили осуществить данное исследование. В результате проведенного исследования возникла новая концепция, концепция висцеральных артикуляций; кратко мы рассмотрим физические законы, которые управляют данными артикуляциями.
Различные движения
Висцеральные движения могут подразделяться на четыре категории в соответствии с системой, влияющей на функцию органа, и контролирующей ее:
Соматическая нервная система
Автономная нервная система
Краниосакральный ритм
Висцеральная мотильность
Движение, контролируемое соматической нервной системой, проще других поддается наблюдению. Это часть двигательной системы, которая управляет всеми произвольными движениями и является предметом многочисленных исследований. Оно легко определяется с точки зрения ходьбы, движения туловища, т.д. и было систематизировано в соответствии с анатомией и физиологией поперечно-полосатой мышцы. Произвольное движение является результатом мобилизации скелетных структур под контролем центральной нервной системы. Важно помнить о том, что видимые крупные движения являются совокупностью многочисленных мелких движений, часто вовлекающих большое количество сочленений.
Двигательная система является источником пассивного движения внутренних органов и, в данном качестве, является фактором, участвующим в висцеральной мобильности. Внутренние органы пассивно приводятся в движение ходьбой, бегом, наклонами туловища и другими крупными скелетными движениями. Все внутренние органы располагаются в пределах трех полостей: черепа, грудной клетки и брюшной полости. Две последние лишь частично формируются за счет скелета и легко деформируются (вместе со своим висцеральным содержимым) движениями тела. Анатомические связи смежных внутренних органов варьируются в зависимости от изменений произвольных скелетных движений. Знание висцеральной анатомии и физиологии скелетных движений позволяет предсказывать направление и амплитуду висцеральных движений.
Например, когда человек наклоняется вперед из положения стоя, его печень смещается вперед, скользя по двенадцатиперстной кишке и печеночному изгибу толстой кишки. И печень, и печеночный изгиб будут двигаться вниз, однако печень пройдет большее расстояние, поскольку ее движение начинается первым при сгибании. Так, можно сказать, что печень скользит в передненижнем направлении относительно двенадцатиперстной кишки и печеночного изгиба, несмотря на то, что сами эти структуры движутся в том же на-правлении. Аналогичные процессы характерны и для других внутренних органов, к подробному разговору о которых мы обратимся в соответствующих главах.
Движения, контролируемые автономной нервной системой
Крупные произвольные движения зависят от соматической нервной системы. Автономные, вегетативные функции контролируются, в разной степени, автономной нервной и эндокринной системами. Автономное движение, оказывающее прямое или опосредованное влияние на внутренние органы, включает диафрагмальное движение, движения сердца и перистальтику.
Диафрагмальное движение
В то время как диафрагмальное движение описано достаточно широко с точки зрения респираторного механизма, его влияние на абдоминальные внутренние органы не принималось физиологами во внимание. Диафрагма совершает около 22000 движений в день, оказывая тянущее и толкающее воздействие на легкие и абдоминальные внутренние органы при каждом движении.
В теле расположены плевральная и перитонеальная (брюшная) полости, являющиеся анатомически закрытыми и структурно смежными. Посредством разделяющей их диафрагмы между ними существует и функциональная связь. Диафрагма работает как поршень, поднимаясь и опускаясь в цилиндре, образованном туловищем. При вдохе, когда диафрагма опускается, происходит расширение грудной клетки и компрессия абдоминальной полости. Это упрощённая модель, поскольку в действительности ни туловище не является жестким цилиндром, ни диафрагма не представляет собой плоского поршня.
При опускании диафрагмы на вдохе происходит снижение внутригрудного давления, что, в свою очередь, вызывает ток воздуха в альвеолы через трахею и бронхиолы. Таким образом, происходит увеличение объема грудной полости.
Что происходит с брюшной полостью при опускании диафрагмы? Общий объем органов брюшной полости не уменьшается, а остаточное пространство между органами сводится к минимуму. Чтобы диафрагма могла опускаться, абдоминальный цилиндр должен деформироваться. Сзади и снизу цилиндр образован скелетными структурами: позвоночным столбом и тазовым поясом. Силы движения диафрагмы недостаточно для изменения формы этих структур, однако она способна оказывать воздействие на переднюю стенку живота, состоящую только из мышечной и соединительной ткани, выталкивая её вперед. Происходит восстановление объёма, сокращенного при уменьшении расстояние между диафрагмой и тазом, за счет увеличения переднезаднего диаметра.
Постоянная деформация стенки живота, колебания между крайними состояниями полного вдоха и полного выдоха заставляют внутренние органы двигаться, соприкасаясь друг с другом в брюшной полости. Давление диафрагмы вертикально (направлено вниз), однако результирующая горизонтальная сила направлена на переднюю стенку живота (см. главу 3). Знание направления действия этих сил позволяет определить направление движения каждого внутреннего органа в процессе дыхания. Механизм действия сил чрезвычайно сложен, поскольку мы имеем дело не с плоскими поверхностями, движущимися относительно друг друга. Скорее можно говорить о силах (восходящих, нисходящих, косых и циркулярных), которые отражают положения и взаимосвязи окружающих скелетных и мягкотканных структур. Орган совершает движения ни в одной, а в трех плоскостях: сагиттальной, фронтальной и поперечной.
Висцеральная мобильность, несмотря на пассивный характер, существует и имеет большое количественное значение. Помните, что диафрагмальный насос совершает 22000 движений в день. Изменения давления могут легко привести при патологическом состоянии к повреждению структур, приводимых в движение диафрагмой.
Движение сердца
Это движение повторяется примерно 120000 раз в день и непосредственно влияет на легкие, пищевод, средостение и диафрагму. Диафрагма передает данные вибрации на брюшную полость вместе с собственным ритмическим движением. Волновое движение крови, поступающей из левого желудочка, распространяется по артериальному руслу к самым удаленным капиллярам наиболее далеко расположенного органа. Таким образом, даже незначительное ограничение может приобретать существенное значение, поскольку 120000 раз в день происходит воздействие по патологически модифицированной оси.
Перистальтическое движение
Перистальтическое движение представлено большими волновыми сокращениями, перемешивающими и вращающими содержимое внутренних органов. Движение характерно для полых органов и находится под контролем нервных, химических и гормональных факторов. Оно в меньшей степени влияет на висцеральную мобильность, чем диафрагмальное и сердечное движение.
Краниосакральный ритм
Структуры центральной нервной системы (например, головной и спинной мозг) омываются спинномозговой жидкостью (СМЖ). СМЖ не является стоячей, она находится в постоянном движении, циркулируя под воздействием краниосакрального ритма.
Этот ритм состоит из двух движений: флексии, являющейся активной, и экстензии, являющейся пассивной. При флексии (или расширении) происходит уменьшение переднезадних размеров черепа и тела, сопровождаемое увеличением по ширине. При экстензии (или релаксации) происходит обратное, голова и тело становятся уже. С точки зрения движения парных или билатеральных структур флексия и экстензия проявляются также посредством наружной и внутренней ротации соответственно.
Краниосакральный ритм и его значение были открыты и впервые описаны доктором остеопатии Уильямом Г. Сатер- лэндом (William G. Sutherland, D.O.) более 50 лет назад. Сатерлэнд назвал данное явление «первичным респираторным механизмом». Работая в отделении биомеханики Мичиганского государственного университета, доктор остеопатии Джон Е. Апледжер (John Е. Upledger) пришёл к тому, что мы сегодня считаем наиболее приемлемым объяснением этого ритма.
По мнению Сатерлэнда, флуктуация тока СМЖ оказывает влияние на кости черепа и другие скелетные структуры. Это вызывает движение костей черепа. Концепция отличается от прежних представлений о черепе как о неподвижной единице, швы которой срастаются очень рано. В соответствии со схемой Апледжера, краниосакральный ритм является результатом разницы давления артериальной крови, СМЖ и венозной крови. В действительности, СМЖ фильтруется и диффузно выходит из артериальной системы, поступая в субдуральное пространство и арахноидальные образования до диффузного возвращения в кровоток через венозную систему. Вклад Апледжера состоит в признании периодичности и ритмичности процесса образования СМЖ. В фазе флексии СМЖ секретируется в головной мозг, при этом происходит расширение полузакрытой гидравлической кранио-сакральной системы, во время которого желудочки набухают, и все горизонтальные диаметры увеличиваются. Как только это расширение достигает определенного порога, рецепторы швов черепа, чувствительные к растяжению, рефлекторно прекращают секрецию СМЖ. Поскольку реабсорбция СМЖ в венозную систему происходит непрерывно, давление снижается, и наступает фаза экстензии (релаксации). Когда давление СМЖ в желудочках падает, наступает компрессия швов вследствие уменьшения объема СМЖ в пределах краниосакральной системы. Наступление каждой новой фазы флексии сопровождается возобновлением производства СМЖ (Апледжер 1983).
Краниосакральный «насос» является пассивным, работающим только в результате циркуляции СМЖ между участками высокого и низкого давления под воздействием баро- и механорецепторов. Интересно было бы посмотреть на график, представляющий разницу давления СМЖ и венозной крови. Сложность, однако, заключается в малых величинах этого давления: давление СМЖ составляет 12-15 см Н20, венозное давление 5-10 см Н20. Артериальное давление значительно выше и составляет примерно 120 см Н2О.
На сегодняшний день не существует адекватного объяснения частоты краниосакрального ритма, равного 8-12 циклам в минуту. Известно, что на него не влияет диафрагмальное дыхание, сердечный
Краниосакральный ритм
Структуры центральной нервной системы (например, головной и спинной мозг) омываются спинномозговой жидкостью (СМЖ). СМЖ не является стоячей, она находится в постоянном движении, циркулируя под воздействием краниосакрального ритма.
Этот ритм состоит из двух движений: флексии, являющейся активной, и экстензии, являющейся пассивной. При флексии (или расширении) происходит уменьшение переднезадних размеров черепа и тела, сопровождаемое увеличением по ширине. При экстензии (или релаксации) происходит обратное, голова и тело становятся уже. С точки зрения движения парных или билатеральных структур флексия и экстензия проявляются также посредством наружной и внутренней ротации соответственно.
Краниосакральный ритм и его значение были открыты и впервые описаны доктором остеопатии Уильямом Г. Сатер- лэндом (William G. Sutherland, D.O.) более 50 лет назад. Сатерлэнд назвал данное явление «первичным респираторным механизмом». Работая в отделении биомеханики Мичиганского государственного университета, доктор остеопатии Джон Е. Апледжер (John Е. Upledger) пришёл к тому, что мы сегодня считаем наиболее приемлемым объяснением этого ритма.
По мнению Сатерлэнда, флуктуация тока СМЖ оказывает влияние на кости черепа и другие скелетные структуры. Это вызывает движение костей черепа. Концепция отличается от прежних представлений о черепе как о неподвижной единице, швы которой срастаются очень рано. В соответствии со схемой Апледжера, краниосакральный ритм является результатом разницы давления артериальной крови, СМЖ и венозной крови. В дей-ствительности, СМЖ фильтруется и диф
фузно выходит из артериальной системы, поступая в субдуральное пространство и арахноидальные образования до диффузного возвращения в кровоток через венозную систему. Вклад Апледжера состоит в признании периодичности и ритмичности процесса образования СМЖ. В фазе флексии СМЖ секретируется в головной мозг, при этом происходит расширение полузакрытой гидравлической кранио- сакральной системы, во время которого желудочки набухают, и все горизонтальные диаметры увеличиваются. Как только это расширение достигает определенного порога, рецепторы швов черепа, чувствительные к растяжению, рефлекторно прекращают секрецию СМЖ. Поскольку реабсорбция СМЖ в венозную систему происходит непрерывно, давление снижается, и наступает фаза экстензии (релаксации). Когда давление СМЖ в желудочках падает, наступает компрессия швов вследствие уменьшения объема СМЖ в пределах краниосакральной системы. Наступление каждой новой фазы флексии сопровождается возобновлением производства СМЖ (Апледжер 1983).
Краниосакральный «насос» является пассивным, работающим только в результате циркуляции СМЖ между участками высокого и низкого давления под воздействием баро- и механорецепторов. Интересно было бы посмотреть на график, представляющий разницу давления СМЖ и венозной крови. Сложность, однако, заключается в малых величинах этого давления: давление СМЖ составляет 12-15 см Н20, венозное давление 5-10 см Н20. Артериальное давление значительно выше и составляет примерно 120 см Н2О.
На сегодняшний день не существует адекватного объяснения частоты краниосакрального ритма, равного 8-12 циклам в минуту. Известно, что на него не влияет диафрагмальное дыхание, сердечный ритм или активность человека. Ритм не поддаётся произвольному контролю, он представляет собой одну из автономных систем организма. Можно предположить, что эта автономность контролируется архаическим или первобытным мозгом в соответствии с таинственными генетическими законами. Ряд исследователей полагают, что клетки имеют и пространственную и временную организацию, каждая клетка обладает памятью и запрограммирована на начало цикла под воздействием неизвестных факторов.
Висцеральная мотильность
За исключением перистальтики, все вышеописанные висцеральные движения являются пассивными и испытывают влияние со стороны внешних факторов. Однако внутренним органам присуще внутреннее движение, которое мы называем мотильностью. Они движутся независимо, движение медленное и имеет столь низкую амплитуду, что является, практически неощутимым. Висцеральную мотильность можно почувствовать кистью, однако это требует тренировки ощущения касания. Это кинетическое выражение тканей в движении. Данное явление не имеет научного объяснения, а мы знаем о нём только по опыту. Является ли оно продолжением краниосакрального ритма или оно соответствует движениям органов в эмбриональный период?
Во время формирования и развития зародыша происходит серия клеточных модификаций, от оплодотворенной яйцеклетки до сложного плодного организма. Клеточное развитие происходит не анархично, а в соответствии с четко определенным порядком в пространстве и времени. Существует «координатор», ответственный за гармоничное выравнивание и развитие клеток и тканей. Клетка обладает памятью, которая, по крайней мере, частично, базируется на молекулах (ДНК, РНК), несущих генетическую информацию. По выражению доктора остеопатии Роллина Беккера (Rollin Becker, D. O.): «Только ткани знают». На эмбриональной стадии органы мигрируют. Например, желудок ротируется вправо в поперечной плоскости и по часовой стрелке во фронтальной плоскости. Ротация в по-перечной плоскости ориентирует переднюю малую кривизну вправо, а заднюю большую кривизну влево. Фронтальная ротация смещает пилорус вверх, а вход в желудок вниз.
Эмбриологическая теория висцеральной мотильности включает утверждение, что оси и направления этих движений остаются начертанными на висцеральных тканях. Таким образом, висцеральная мотильность происходит вокруг точки равновесия в колебании между акцентуацией эмбриологического движения и возвращением к начальному положению с контрактильностью, аналогичной (но гораздо более медленной) чем сократительная деятельность узловой ткани сердца.
Цикл мотильности имеет две фазы, на протяжении которых органы движутся к срединной оси тела и от неё. Мы называем эти фазы «экспир» «инспир» соответственно, используя неологизмы в целях исключения смешения этих движений с диафрагмальным вдохом и выдохом или флексией и экстензией краниосакральной системы. В нормальных условиях органы движутся синхронно, т.е. одновременно проходят через фазы инспир или экспир. Обратите внимание на отсутствие особой взаимосвязи между направлением движения органов во время различных фаз висцеральной мобильности и фаз висцеральной мотильности. В ряде случаев (например, печень), движение органа при вдохе сходно с движением в экспир фазе, тогда как в других случаях (например, почки) движение сходно с инспир фазой. Есть и такие органы (например, толстая кишка), движения мобильности и мотильности которых совершенно различны.
Мы действительно полагаем, что существует связь висцеральной мотильности и краниосакрального ритма, однако сегодня мы не знаем точно, какова эта взаимосвязь. По нашему определению термины инспир и экспир соответствуют краниосакральной флексии и экстензии. Таким образом, они могут быть абсолютно отличны от движения органов в ответ на лёгочное дыхание. Например, печень в инспир фазе ротируется в задневерхнем направлении, то же происходит с подреберьем в фазе флексии / наружной ротации краниосакрального ритма. Диаметрально противоположная ситуация характеризует передненижнее движение печени в фазе вдоха лёгочного дыхания.
Ещё одним сходством фаз этих врожденных движений является относительно меньшая активность инспир фазы по сравнению с фазой экспир (то же характеризует флексию в сравнении с экстензией). Многие тесты мотильности, описание которых содержится в последующих главах, концентрируются на следовании за экспир фазой, поскольку она характеризуется меньшим сопротивлением. Относительно низкое сопротивление упрощает слежение за движением, способствуя достижению релиза. При работе в инспир фазе неточное соблюдение направления может привести к остановке движения без достижения релиза.
Интересное пересечение этих двух врожденных движений происходит в голове. Здесь помимо краниосакрального ритма может ощущаться и висцеральная мотильность головного мозга. Это в значительно большей степени является ротационным движением строгого наклона вперед (экспир) и наклона назад (инспир), чем краниосакральными фазами флексии и экстензии, которые также сопряжены с расширением или компонентом наружней/ внутренней ротации. Нами ещё не исследована клиническая значимость да ного движения, очевидна лишь его роль в устранении напряжений твердой мозговой оболочки.
Амплитуда является существенным параметром любой мотильности. Она варьируется от органа к органу (например, амплитуда мотильности печени в норме превышает амплитуду мотильности восходящего отдела толстого кишечника) и уменьшается по мере снижения функции органа или вследствие ограничений со стороны окружающей соединительной ткани. Качество движения является, по крайней мере, столь же значимым, сколь и амплитуда (количество), и лечение должно фокусироваться на обоих этих параметрах.
Ритмы
Диафрагмальный респираторный ритм обычно характеризуется 15-18 циклами в минуту и может быть произвольно модифицирован. Кранио-сакральный ритм представлен 8-12 циклами в минуту, и в значительно меньшей степени подвержен внешним воздействиям. Для висцерального ритма характерны 7-8 циклов в минуту. Кранио-сакральный и висцеральный ритмы реагируют урежением на заболевание или усталость человека. Сходство краниосакрального ритма и висцеральной мотильности состоит в том, что оба они представляют врожденные движения тканей и их частота не подвержена внешним влияниям. Как уже отмечалось выше, взаимосвязь этих ритмов ещё предстоит понять.
Перистальтика варьируется в ответ на воздействие локальных и системных факторов. Движение является прерывистым, имеющим длительные периоды покоя, характерные для каждого внутреннего органа. Так, полный желудок создает перистальтические волны каждые 3 минуты, на прохождение всей длины затрачивается 20 секунд. Важно отличать этот перистальтический ритм от висцеральной мотильности.
После первого издания книги Жан-Пьер Барраля и Пьера Мерсьера «Висцеральные манипуляции» прошло более 15 лет. Перед вами переработанная, дополненная новым фактическим материалом книга.
Остеопатия, как живая, динамическая наука и практика постоянно развивается и дополняется. В России остеопатия добилась впечатляющих успехов как в среде пациентов, которые почувствовали ее эффективность на себе, так и в среде представителей официальной медицины. В 2015 году остеопатия признана врачебной специальностью. И в этом заслуга всех тех кто эти годы неустанно продвигал и сохранял чистоту остеопатии, всех остеопатов России, кто своим трудом каждый день утверждает торжество остеопатии, ее удивительные лечебные способности.
Книга Жан-Пьер Барраля и Пьера Мерсьера «Висцеральные манипуляции» закладывает фундамент в образование студентов изучающих висцеральную остеопатию. Блестящий ум, наблюдательность, талант ученых и практиков позволили написать этот прекрасный учебник. Книга написана очень живым, понятным языком, читается на одном дыхании.
Книга имеет 11 глав. В ней рассматриваются базовые концепции висцеральной остеопатии, понятие о движениях, ритмах и сочленениях висцеральных органов, с позиции анатомии и с акцентом на остеопатические принципы освещена диагностика соматических дисфункций висцеральных органов и основные диагностические и лечебные техники.
Книга рекомендуется как студентам остеопатических образовательных учреждений так и практикующим врачам-остеопатам. Читайте, применяйте, совершенствуйтесь, двигайтесь вперед в удивительном мире остеопатии.
А. А. Попов, Е. Ю. Глухов, Е. И. Нефф, А. А. Федоров, А. С. Ковальчук
Ключевые положения
• Несостоятельность рубца на матке после кесарево сечения (КС) - исход несостоятельного шва, основной причиной которого являются гнойно-септические осложнения послеоперационного периода.
• Хронический эндометрит (ХЭ) сопутствует несостоятельности рубца на матке после кесарево сечения (КС) в 52% случаев.
• Наиболее достоверными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимно дополняют друг друга, являются УЗИ, МРТ и гистероскопия.
• При наличии несостоятельного рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показана реконструктивная операция - метропластика нижнего сегмента матки или пластика перешейка матки.
Эпидемиология, этиология, факторы риска и патогенез несостоятельного рубца на матке
Van der L.F. Voet и соавт. (2014) среди 263 женщин через 6-12 нед после КС выявили распространенность ниши в 50 и 65% случаев по данным трансвагинального УЗИ и гель-инстилляционной соногистерографии соответственно. Через 6 нед после кесарево сечения (КС) при УЗИ у 101 пациентки M. Pomorski и соавт. (2017) определили нишу у 26% из них. По данным C. Bamberg и соавт. (2017), при трансвагинальном УЗИ в те же сроки у 435 женщин частота обнаружения ниши составила от 32 до 43%, а через 6-24 мес у тех же пациенток - от 23 до 30% (данные несколько различались в зависимости от способа закрытия раны, но не имели статистически значимой разницы).
Изучение данных литературы показало значительную вариабельность сведений о причинах формирования несостоятельного рубца на матке.
Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде и наличие любых внутриматочных вмешательств в течение первого года после КС.
Основной этиологический фактор формирования неполноценного рубца на матке - это послеродовой эндомиометрит. Частота послеродового эндометрита в общей популяции родивших составляет 3-8%, после патологических родов - 20%, а после КС достигает 25-34% (Краснопольский В. И., 2013). Кокрейновский обзор по эндометриту, проведенный в 2015 г., выявил, что уровень заболеваемости после вагинального родоразрешения составляет 1-3%, а после КС - в 5-10 раз выше (27%) (Mackeen A.D., 2015).
Определены особенности клинической картины послеродового эндометрита, исходом которого в дальнейшем является несостоятельный рубец:
• первично-хроническое течение или короткая острая фаза манифестации заболевания, часто скрывающегося за различными «масками» (лохио- и гематометра);
• дальнейшее стертое клиническое течение, обусловленное, как правило, применением массивной антибактериальной терапии (в среднем два курса - 4-5 антибиотиков) и различных методов местной санации матки: вакуум-аспирации, выскабливания полости матки, лаважа (у 76% родильниц, перенесших послеродовой эндометрит);
• скрытая или поздняя (после выписки) манифестация воспалительного процесса с волнообразным течением заболевания (ремиссия-обострение);
• преобладание инфильтративных и некротических форм воспаления в отсутствие типичных клинических и лабораторных признаков инфекции (Ананьев В. А., 2003).
Н. В. Пучкова (2014) отмечает, что клинической особенностью формирования несостоятельного шва на матке является прогрессирующий эндометрит, имеющий 2 варианта течения: с выраженной воспалительно-интоксикационной симптоматикой (в 22% наблюдений) и стертой клинической картиной с преобладанием астенического синдрома (в 30%).
И. Г. Гогсадзе (2016) выделяет две формы эндометрита после КС: эндометрит на фоне хориоамнионита (выявляется на 2-3-и сутки после родоразрешения и характеризуется яркой клинической симптоматикой: лихорадка, гнойные лохии, болезненная, увеличенная в размерах матка) и эндометрит на фоне остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустков крови (выявляется на 3-4-е сутки после операции и характеризуется прежде всего наличием обильных выделений из половых путей).
По данным гинекологической клиники МОНИИАГ (Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии), в структуре осложненных форм гнойного воспаления доминируют осложнения, обусловленные длительным ношением внутриматочного контрацептива (ВМК) (44%), а послеродовые заболевания занимают второе место (16,9%).
Факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после родов, по данным МОНИИАГ, включают:
• «воспалительный» акушерский и гинекологический анамнез (эндометрит после родов - 35%, мастит - 8%, раневая инфекция - 24%, эндометрит после аборта - 18%, острый и хронический сальпингоофорит - 13 и 29% соответственно);
• перенесенные или имеющиеся хронические заболевания бронхолегочной системы (29%);
• предлежание плаценты к разрезу на матке (39%);
• проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента (23%);
• наличие технических погрешностей в ходе операции (использование методики Гусакова - 73%, применение грубых ручных приемов выведения головки - 14%, использование непрерывного шва для зашивания матки - 39%, применение реактогенного материала - 9%, проведение неадекватного гемостаза - 9%);
• продолжительность операции более 2 ч (5%);
• наличие патологической кровопотери (9%).
Среди факторов риска формирования дефектов в рубце на матке после кесарево сечения (КС) считают:
• несколько КС в анамнезе;
• положение матки в retroflexio.
Толщина миометрия, перекрывающая рубец, и глубина дефекта имеют статистическую значимость у пациентов с вагинальным родоразрешением в анамнезе, постменструальным кровотечением, двумя КС или более в прошлом, ретрофлексией матки, низким положением рубца над внутренним зевом шейки матки и возрастом матери.
В среднем полное морфологическое формирование рубца на матке наблюдается через 8-12 мес после операции КС. Однако в случаях, когда имеется наименьшая вероятность развития несостоятельности рубца, временной интервал может составлять от 2 до 5 лет. Это объясняется тем, что до 2 лет полноценный рубец еще не успевает сформироваться, а через 5 лет в зоне рубца прогрессируют склеротические процессы, вследствие которых снижается его способность к растяжению.
Временной интервал после кесарево сечения (КС) имеет определяющее значение для формирования полноценного рубца на матке.
В то же время есть сведения о том, что определяющим фактором формирования состоятельного рубца является характер заживления раневой поверхности с преимущественным образованием мышечной ткани.
Способность миометрия к регенерации после миомэктомии, метро-пластики, перфорации матки и КС была описана еще в работах начала XX в. (Williams J., 1917). В 1990-е годы на основании гистохимических исследований отмечалась сложность процесса заживления матки после операции КС. В более поздних работах было показано, что при заживлении матки могут наблюдаться два типа регенерации: субституция, представляющая собой неполноценную регенерацию, и реституция, при которой рубец клинически не выявляется. Естественно, замещение дефекта миометрия не инертной соединительной, а проявляющей сократительную активность гладкой мышечной тканью более адекватно.
Для полноценной регенерации рассеченной стенки матки большое значение имеет сосудистый фактор. Именно новообразование мелких сосудов необходимо для полноценного врастания миоцитов в соединительную ткань, которое происходит на начальных этапах заживления рассеченной стенки матки. Склеротические изменения сосудов препятствуют полноценной регенерации мышечной ткани и нередко выявляются при наличии несостоятельного рубца.
Изменения тинкториальных свойств миоцитов (уменьшение количества гликозаминогликанов, кислых гликозаминоглюкуронгликанов и гликогена, вплоть до их полного отсутствия) свидетельствуют о морфофункциональных сдвигах в данном отделе матки. Уменьшение содержания рибонуклеиновой кислоты (РНК) в этих отделах указывает на угнетение окислительно-восстановительных процессов, вследствие которого снижаются возбудимость мышечной ткани и сократительная способность нижнего сегмента матки.
Таким образом, несостоятельность рубца на месте ранее произведенного разреза на матке характеризуется наличием и выраженностью как морфологических (структурных), так и функциональных признаков дезорганизации миометрия нижнего сегмента матки (рис. 4.1, см. цв. вклейку).
Рис. 4.1. Кесарево сечение. А - пациентка Н., 35 лет. Беременность 36 нед. Несостоятельный рубец с формированием маточной грыжи. Врастание плаценты в рубец. Б - пациентка Н., 30 лет. Беременность 38 нед. Несостоятельный рубец с формированием маточной грыжи. Врастание плаценты в рубец.
Во многих работах большое значение придается виду шовного материала и способу зашивания раны на матке как значимым факторам риска формирования несостоятельного рубца на матке. По поводу оптимальной методики зашивания раны на матке после кесарево сечения (КС) единая точка зрения отсутствует. Одни авторы предпочитают двухрядный шов, другие - однорядный. Взгляды разнятся и по вопросу прошивания эндометрия при наложении швов. Не существует единого мнения относительно того, какие швы следует накладывать на матку: непрерывные или отдельные.
Техника зашивания разреза на матке может иметь решающее значение для формирования полноценного рубца, однако убедительных данных в отношении оптимального метода в настоящее время нет.
Сегодня используют следующие техники зашивания разреза на матке после кесарево сечения (КС): отдельные узловые швы в один или два ряда, непрерывный шов по Ревердену, однорядный или двухрядный непрерывный шов без захлеста. Однако при двухрядном наложении швов на матку толщина рубца больше, чем при зашивании матки однорядным швом, и при использовании техники многослойного зашивания в полости матки на уровне шва создается препятствие, нарушающее ее нормальную инволюцию. Кроме того, однорядный шов, в отличие от двухрядного, уменьшает время оперативного вмешательства и кровопотерю.
Для обеспечения формирования в последующем полноценного рубца считают клинически обоснованным использование однорядного непрерывного викрилового шва.
При использовании однорядного непрерывного шва с дополнительной кооптацией краев раны на матке создаются оптимальные условия кровоснабжения в области шва, что обусловливает благоприятное течение раннего послеоперационного периода и позволяет улучшить исходы кесарево сечения (КС) по сравнению с однорядным непрерывным и двухрядным швами, а также снизить процент гнойно-воспалительных осложнений.
В исследовании В. И. Краснопольского и соавт. (2013) при использовании отдельных слизисто-мышечных швов по Ельцову-Стрелкову частота несостоятельных рубцов составила 38,5%; при наложении отдельных мышечно-мышечных швов и непрерывного шва на собственную фасцию матки - 13,2%; при зашивании разреза на матке одно- и двухрядными непрерывными швами - 95,4%; непрерывным швом по Ревердену - 9%.
Как подтверждено большим опытом МОНИИАГ (Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии), методом зашивания разреза на матке при КС, создающим оптимальные условия репарации тканей, является однорядный мышечно-мышечный шов с использованием тонких рассасывающихся нитей с дополнительной герметизацией за счет наложения непрерывного шва на собственную фасцию матки. Такая методика служит профилактикой генерализованной инфекции, а также способствует снижению числа случаев развития эндометрита в послеоперационном периоде в 2 раза.
В отдаленные сроки после кесарево сечения (КС) в отсутствие осложнений в послеоперационном периоде структура рубца матки не зависит от используемого шовного материала. Так, при применении различных швов (однорядного или двухрядного) не получено статистически значимых различий в размере кровеносных и лимфатических сосудов и цитограмме тканевых лейкоцитов в рубце и пограничных тканях.
Итог многолетним дискуссиям подвели систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (9 рандомизированных клинических исследований, 3969 участников), выполненные в 2017 г. A. Di Spiezio Sardo и соавт., в котором было показано, что одно- и двухслойное закрытие разреза матки после КС связано с аналогичной частотой дефектов рубца (25 против 43%; ОР= 0,77), а также одинаковой частотой расслоения рубца (0,4 против 0,2%; ОР=1,34) и разрыва матки при последующей беременности (0,1 против 0,1%; ОР=0,52).
Большинство ученых, проводивших морфологическое исследование иссеченных рубцов матки после корпорального КС, сообщают о невысокой частоте их полноценности - 34-54%. Установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде в корпоральном рубце прогрессируют склеротические процессы: мукоидное набухание, фибриноидные изменения и гиалиноз соединительной ткани и сосудов, деструкция и распад коллагеновых волокон на белковую и полисахаридную составные части. Вследствие этого вросшие в рубец мышечные волокна с течением времени подвергаются атрофии, то есть происходит демускуляризация корпорального рубца. Все это свидетельствует о прогрессирующей неполноценности заживления данного разреза на матке.
При наличии продольного (корпорального) разреза на матке с течением времени после операции рубец часто становится несостоятельным.
Учитывая это обстоятельство, принципиальным (при наличии корпорального разреза) является промежуток времени, прошедший от момента операции до наступления последующей беременности. При этом наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через 2 года после операции, но не более 4 лет.
Степень подобных нарушений значительно меньше выражена при наличии поперечного рубца. При этом промежуток времени между предшествующим КС влияния на характер состоятельности рубца не оказывает.
Вместе с тем критерии полноценного заживления нижнего сегмента матки и несостоятельности поперечного рубца, приводимые разными авторами, далеко не бесспорны и должны быть уточнены. Вследствие этого сообщаемые в современной литературе данные о несостоятельности поперечного рубца в нижнем сегменте матки имеют большой разброс частоты - от 4,7 до 55,4%. Такими интраоперационными критериями исследователи считают четко определяемый слой миометрия и превалирование в зоне рубца мышечной ткани над соединительной.
Характер репаративных процессов, протекающих в области шва, в решающей мере зависит от выраженности реактивно-деструктивных изменений в системе гемомикроциркуляции и в прилегающих к микрососудам тканях. Состояние гемомикроциркуляции определяет уровень
тканевого метаболизма, снабжение кислородом и нормальную жизнедеятельность тканей. Чем тяжелее поражение отдельных компонентов микроциркуляции, тем более выражены нарушения транскапиллярного обмена и реологических свойств крови. Шовный материал вызывает ишемию тканей.
В конечном счете несостоятельность и расхождение швов происходят вследствие нарушения тканевой микроциркуляции в стенке органа (матки).
Именно поэтому, кроме чисто технических вопросов, связанных с соединением тканей матки, ведущую роль играет состояние местной микроциркуляции при наложении хирургического шва и на разных этапах течения раневого процесса. Одним из ключевых звеньев в механизме заживления тканей после наложения шва являются изменения в микрососудах тканей и восстановление нормального кровоснабжения.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что крупные успехи в проведении КС достигнуты не столько за счет устранения инфекции и применения антисептики, сколько благодаря совершенствованию хирургической техники. Реальным резервом снижения частоты гнойных послеоперационных осложнений, профилактики формирования неполноценного рубца на матке, определяющим исход последующих беременностей и родов, являются адекватная техника наложения швов на матку и высокое качество шовного материала.
В качестве факторов, способствующих формированию несостоятельного рубца на матке, могут рассматриваться не только инфекционные осложнения, технические аспекты выполнения КС и временной интервал между родами, но и индивидуальные, генетически обусловленные особенности течения раневого процесса. В настоящее время недостаточно изучена специфика репаративных процессов после КС у пациенток с дисплазией соединительной ткани. Под этим термином понимают группу генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, характеризующихся нарушением формирования соединительной ткани с уменьшением содержания отдельных видов коллагена, что снижает механическую прочность ткани и может приводить к нарушению процессов репарации(рис. 4.2, см. цв. вклейку).
Рис. 4.2. Кесарево сечение. Пациентка Р., 35 лет. Беременность 38 нед. Дисплазия соединительной ткани. Несостоятельный рубец на матке.
Несостоятельныйрубец у пациенток с дисплазией соединительной ткани характеризуется относительно сниженным уровнем ангиогенеза, что может приводить к дезорганизации соединительной ткани, обусловленной локальной ишемией. Показано, что полиморфизмы генов Е8К.1 при дисплазии соединительной ткани играют роль в дезорганизации рубцовой ткани либо напрямую, управляя процессами ремоделирования соединительной ткани, либо через регуляцию процессов воспаления и репарации. Носительство гаплотипа СА по полиморфизмам Е8Я1-397 Т>С (Руц11) и -351 О>А (ХЬа1) является фактором риска формирования неполноценного рубца, а высокая частота встречаемости этого фактора в популяции обусловливает целесообразность проведения генетического скрининга среди женщин с рубцом на матке для определения тактики родоразрешения (Сухих Г.Т., 2012).
Течение репаративных процессов в миометрии при недифференцированной дисплазии соединительной ткани характеризуется преобладанием механизмов субституции, приводящих к формированию неполноценного рубца матки, морфологическими критериями которого являются увеличение доли фиброзной ткани (более 10%) и признаки дезорганизации соединительной ткани. Возможным молекулярным фактором формирования неполноценного рубца матки является полиморфизм гена эстрогенового рецептора-α, ламинина и сосудисто-эндотелиального фактора роста.
Таким образом, в настоящее время проблему формирования рубца на матке следует рассматривать только в рамках современной концепции заживления ран, в которой можно выделить три стадии: воспаления, репарации и ремоделирования. При этом следует признать, что роль дисплазии соединительной ткани в развитии несостоятельного рубца на матке недооценена.
В руководстве представлены сведения об эпидемиологии, этиологии и патогенезе несостоятельности шва (рубца) на матке после кесарева сечения. Подробно изложены методы диагностики этого состояния, включающие ультразвуковые и функциональные исследования, хирургические методы коррекции с детальным описанием методики их выполнения, освещены вопросы профилактики осложнений и реабилитации после оперативного вмешательства, ведения последующей беременности и родов, а также рассмотрены резервы снижения частоты операций кесарева сечения в современном акушерстве.
Издание предназначено акушерам-гинекологам, урологам, проктологам, врачам общей практики, ординаторам, может быть полезно организаторам здравоохранения.
Углеводы составляют обширную группу органических соединений — от низкомолекулярных, содержащих всего несколько атомов углерода, до полимеров с молекулярной массой несколько миллионов килодальтон. Углеводы входят в состав всех клеток бактерий, растений и животных и по массе являются самыми распространёнными в природе органическими соединениями. Растения могут синтезировать углеводы из СO2 и H2O при помощи фотосинтеза. Животные сами не способны синтезировать углеводы из СO2 и получают их почти исключительно с растительной пищей.
Углеводы — органические молекулы, состоящие из углерода, водорода и кислорода, содержащие гидроксильные и карбонильные группы, в которых соотношение водорода к кислороду составляет обычно 2:1
С химической точки зрения углеводы — многоатомные спирты, молекула которых, помимо гидроксильных групп, несёт также альдегидную или кетонную группу. Название «углеводы» (англ, carbohydrates) отражает любопытное совпадение: большинство представителей этой группы соединений имеют общую формулу Cn(H2O)m*, то есть они как бы состоят из углерода и воды — буквально «гидраты углерода» (англ, carbon hydrates)**, что, однако, не имеет ничего общего с их реальной химической структурой.
*Некоторые представители класса углеводов не соответствуют данному соотношению и могут включать атомы азота, серы, фосфора.
**Русское название «углеводы» было предложено К. Шмидтом в 1844 г.
Функции углеводов в клетках весьма разнообразны. Они служат источником и своеобразным «депо» энергии для метаболических процессов: крахмал и гликоген, состоящие из мономеров глюкозы, накапливаются соответственно в растительных и животных клетках. Часть выделяющейся при их катаболизме энергии расходуется на синтез аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), которая обеспечивает протекание энергозатратных процессов. Нерастворимые в воде полимеры углеводного строения выполняют опорные функции (целлюлоза в растительных клетках, муреин в бактериях, хитин в клетках грибов и членистоногих). D-Рибоза и D-дезсксирибоза входят в состав нуклеиновых кислот. Углеводы выполняют защитно-механические функции, оберегая трущиеся поверхности суставов, а также покрывая слизистые оболочки (например, гиалуроновая кислота). Сложные углеводы межклеточного матрикса (гликозаминогликаны) обладают высокой гидрофильностью, отрицательным зарядом и, таким образом, удерживают Н20, ионы Са2+ , Мg2+ , Na+, обеспечивая тургор кожи и упругость тканей. Некоторые углеводы, в частности гепарин, способны активировать ферменты (антитромбин III, липопротеинлипазу) и регулировать различные биохимические процессы.
Длительное время углеводы оставались не самым приоритетным объектом исследований биологов и биохимиков — им традиционно отводилась роль молекул, употребляемых клеткой для получения энергии или построения клеточных стенок, и с позиций передовой науки они выглядели менее интересными, нежели другие биологические молекулы — белки или нуклеиновые кислоты. Существенное изменение представлений о значимости углеводов в функционировании клетки произошло в конце XX в. как следствие систематического изучения белков. Оказалось, что большинство белков в клетке на самом деле являются гликопротеинами, то есть ковалентно связаны с углеводным фрагментом. При этом профиль гликозилирования белков (состав углеводной части и место её прикрепления) существенно влияет на их функции. Накопление знаний о роли углеводов в живых системах послужило мотивом для обособления нового раздела биохимии и клеточной биологии — гликобиологии. В постгеномном* периоде развития биологии появилась гликомика — научное направление, исследующее все углеводные молекулы, а также сложные углевод-содержащие молекулы, которые синтезирует или использует клетка. Как и протеом, гликом клетки или гликом организма (совокупность углеводных либо углевод-содержащих молекул живой системы) зависит от целого ряда внешних и внутренних факторов и даёт важную информацию о состоянии, функциях и возможной патологии клетки или организма как совокупности клеток.
* Переход к постгеномным технологиям — общемировой тренд, предполагающий переход от фундаментальных и поисковых исследований генома к изучению других биологических молекул и разработке технологий, которые стали доступными благодаря расшифровке генома человека
Классификация углеводов
В зависимости от химического строения выделяют три основные группы углеводов: моносахариды, олигосахариды и полисахариды. В отдельную группу выделяют углевод-содержащие биополимеры.
Моносахариды — углеводы, которые не гидролизуются до более простых углеводов, они содержат карбонильную (альдегидную или кетонную) группу, а также несколько гидроксильных групп, с общей формулой СnН2nОn, то есть число атомов С равно числу атомов 0
Моносахариды — углеводы, которые не гидролизуются до более простых углеводов, соединения с общей формулой Cn(H2O)m, где n = m. Они содержат альдегидную или кетонную группу, а также несколько гидроксильных групп (полигидроксиальдегиды или полигидроксикетоны). Если моносахариды содержат альдегидную группу, то они называются альдозами, если кетонную группу — то кетозами. Производные моносахаридов также могут содержать тиольные, карбоксильные или аминогруппы. Моносахариды можно классифицировать в зависимости от длины углеродной цепи: триозы (3С), тетрозы (4С), пентозы (5С), гексозы (6С), гептозы (7С)*. Моносахариды легко растворимы в воде и, как правило, обладают сладким вкусом.
Простейшими углеводами являются глицеральдегид и диоксиацетон. Они содержат всего по три атома углерода (альдотриоза и кетотриоза соответственно). Наиболее распространённый в живой природе моносахарид — глюкоза (содержит шесть атомов углерода), остальные встречаются в свободном виде существенно реже, в основном как промежуточные продукты различных метаболических путей или составные компоненты олиго- и полисахаридов.
Полисахариды — полимерные соединения, построенные из многочисленных остатков моносахаридов. Полисахариды подразделяют на гомополисахариды, то есть состоящие из одинаковых остатков моносахаридов, и гетерополисахариды, содержащие остатки различных моносахаридов.
Олигосахариды — промежуточный тип между моносахаридами и полисахаридами, они классифицируются по числу мономеров (остатков моносахаридов) в молекуле: дисахариды, трисахариды и т.д.**.
Углеводные фрагменты (олиго- и полисахаридные) могут входить в состав более сложных биополимеров — гликопротеинов (состоят из белков и углеводов) и гликолипидов (состоят из липидов и углеводов). Большинство животных белков являются гликопротеинами.
* Углеводы, имеющие в составе четыре атома С и более, в названии имеют окончание «-оза», а у кетосахаров, если у них нет уникального устоявшегося наименования, дополнительно перед этим ставится суффикс «-ул-» /рибоза vs рибулоза!.
** Существуют два подхода к определению границы между группами полисахаридов и олигосахаридов. Согласно традиционному химическому подходу, олигосахаридами считаются те углеводы, которые содержат менее 10 остатков моносахаридов /соответственно наличие более 10 остатков позволяет отнести углевод к полисахаридам. Однако этот подход выглядит излишне механистическим с биологической точки зрения: проведённая искусственным образом граница не отражает различий в свойствах и биологических функциях. Например, с позиций биологии существенное значение имеет растворимость углеводов. Олигосахариды преимущественно растворимы, обладают сладким или сладковатым вкусом. У длинных полимеров — полисахаридов — из-за размера молекул способность к растворению в воде пропадает. Биологический подход позволяет относить к олигосахаридам относительно длинные углеводные части гликопротеинов, которые состоят из 15-30 моносахаридных звеньев.
Книга "Биохимия человека. Обмен углеводов: учебное пособие"
Автор: Покровский В. С.
Учебное пособие «Биохимия человека. Обмен углеводов» написано с целью облегчить изучение биохимии, а также расставить максимальное количество клинически значимых акцентов для практического применения знаний об углеводном обмене в процессе изучения патогенеза, диагностики и лечения заболеваний человека. Книга предназначена для студентов и преподавателей химических, биологических и медицинских вузов, биохимиков, биологов, медиков, а также широкого круга читателей, интересующихся биохимией. Она станет незаменимым помощником благодаря наглядным схемам и рисункам, лаконичной структуре изложения и удобной «навигации».
Возрастающая скорость, с которой публикуются результаты новых исследований в области медицины и науки о живом (life science], требует постоянного обновления программ фундаментальных дисциплин, в том числе и биохимии, для будущих врачей. Это сложно: всегда приходится искать баланс между фундаментальной химией, которую обычно преподают в классических университетах, вопросами клеточной биологии, определяющими биологические процессы в организме человека, и прикладными медицинскими аспектами патогенеза заболеваний человека, их диагностики и лечения. Настоящая книга наглядно описывает основные процессы углеводного обмена в организме человека, отсылая читателя к клинически значимым или просто любопытным аспектам биохимии углеводов.
Учебное пособие «Биохимия человека. Обмен углеводов» рассчитано прежде всего на студентов II курса медицинских институтов. Однако и студенты старших курсов, и даже практикующие врачи, особенно эндокринологи и врачи-генетики, возможно, сочтут её полезной и для себя. Мы постарались исключить возможные ошибки или неточности, но не можем быть уверенными наверняка в их отсутствии: все схемы и формулы были для этой книги отрисованы заново, а в процессе технической работы всегда есть риск потерять что-то важное.
Содержание книги "Биохимия человека. Обмен углеводов: учебное пособие" - Покровский В. С.
Классификация углеводов
Моносахариды
D-Глюкоза
Производные моносахаридов
Гликозидная связь
Дисахариды
Трисахариды
Полисахариды
Г омополисахариды
Г етерополисахариды
Задания для обсуждения
Переваривание углеводов
а-Амилаза
Мальтаза-гликоамилаза
Сахараза-изомальтаза
Лактаза
Трегалаза
Пищевые волокна
Роль бактерий в переваривании углеводов
Гликемический индекс
Гликемическая нагрузка
Хлебные единицы
Задания для обсуждения
Трансмембранный транспорт моносахаридов
Тра нспортёры глюкозы GLUT
Транспортёры глюкозы SGLT
Всасывание моносахаридов в тонкой кишке
Транспорт глюкозы из крови в клетки
Транспорт глюкозы через гематоэнцефалический барьер
Инсулин-зависимый транспорт глюкозы через мембрану
Реабсорбция глюкозы в почечных канальцах
Задания для обсуждения
Гликолиз
Этапностьгликолиза
Первая реакция гликолиза
Вторая реакция гликолиза
Третья реакция гликолиза
Четвёртая реакция гликолиза
Пятая реакция гликолиза
Шестая реакция гликолиза
Седьмая реакция гликолиза
Восьмая реакция гликолиза
Девятая реакция гликолиза
Десятая реакция гликолиза
Одиннадцатая реакция гликолиза
Изменение свободной энергии гликолиза
Энергетический эффект гликолиза
Гликолитическая оксидоредукция
Анаболическое значение гликолиза
Регуляция скорости гликолиза
Шунт Рапопорта-Люберинга
Внутриклеточная локализация ферментов гликолиза
Эффект Пастера
Эффект Варбурга
Задания для обсуждения
Глюконеогенез
Обход десятой реакции гликолиза
Обход третьей реакции гликолиза
Обход первой реакции гликолиза
Синтез глюкозы из аминокислот
Синтез глюкозы из глицерола
Регуляция глюконеогенеза
Гормональная регуляция глюконеогенеза
Энергетический эффект глюконеогенеза
Глюкозо-лактатный цикл (цикл Кори)
Глюкозо-аланиновый цикл
Задания для обсуждения
Пентозофосфатный путь
Окислительный этап
Этап структурных перестроек
Регуляция пентозофосфатного пути
Активность пентозофосфатного пути в разных клетках
Задания для обсуждения
Синтез гликогена
Образование глюкозо-1-фосфата
Образование уридиндифосфатглюкозы
Образование гликогенового праймера
Линейное наращивание полисахаридной цепи
Ветвление молекулы гликогена
Регуляция синтеза гликогена
Задания для обсуждения
Распад гликогена
Фосфоролиз гликогена
«Деветвление» молекулы гликогена
Распад гликогена в лизосомах
Регуляция распада гликогена
«Сенсор глюкозы» в печени
Тренированность мышц и распад гликогена
Задания для обсуждения
Обмен фруктозы
Образование фруктозо-1-фосфата
Альдолаза В
Использование фруктозы в реакциях гликолиза или глюконеогенеза
Включение фруктозы в процесс синтеза триацилглицеролов
Метаболизм фруктозы в мышцах
Полиоловый путь
Фруктоза и регуляция пищевого поведения
Метаболические нарушения при избытке
фруктозы в рационе
Задания для обсуждения
Обмен галактозы
Мутаротация галактозы
Образование галактозо-1-фосфата
Образование глюкозо-1-фосфата
Галактитол
Синтез лактозы
Задания для обсуждения
Обмен гликозаминогликанов
Строение протеогликанов
Классификация и функции протеогликанов
Синтез протеогликанов
Коровый белок
Субстраты синтеза гликозаминогликанов
Синтез гиалуроновой кислоты
Тетрасахаридный линкер
Наращивание полисахаридной цепи
Эпимеризация остатков глюкуроновой кислоты
Сульфатирование
Распад гликозаминогликанов
Мукополисахаридозы
Катаболизм гиалуроновой кислоты
Катаболизм дерматансульфата
Катаболизм гепарансульфата
Катаболизм кератансульфата
Задания для обсуждения
Гликозилирование белков
Углеводный код
Гликозилтрансферазы
N-Гликозилирование
0-Гликозилирование
Сортинг гликопротеинов аппаратом Гольджи
Внеклеточное гликозилирование
Антигены групп крови
Иммуноглобулины
Муцины
Катаболизм гликопротеинов
Нарушения гликозилирования и деградации гликанов
Задания для обсуждения
Клинико-биохимические аспекты патогенеза, диагностики и лечения сахарного диабета
Рис. 194. Костный мозг. ЖДА. В центре препарата макрофаг с ячеистой цитоплазмой в окружении эритрокариоцитов, микроформы полихроматофильных нормобластов (указаны стрелками). х1000
Заключение по миелограмме
Клеточность костного мозга в пределах нормы. Пролиферация и созревание клеточных элементов гранулоцитопоэза не нарушены. Эритропоэз нормобластический. Отмечается усиление пролиферации клеточных элементов эритроидного ростка. Среди эритрокариоцитов преобладают стадии полихроматофильных и базофильных нормобластов, встречаются мелкие полихроматофильные нормобласты с пикнотичным ядром, обрывчатой цитоплазмой (рис. 194). Отмечается нарушение гемоглобинизации эритрокариоцитов. Морфологическая картина микроцитарной гипохромной анемии.
Данные биохимического исследования крови
Билирубин общий - 15,0 мкмоль/л (норма до 21 мкмоль/л), ЛДГ - 320 Ед/л (норма до 450 Ед/л), прямая проба Кумбса отрицательная, сывороточное железо - 3,1 мкмоль/л (норма 10,6-28,6 мкмоль/л), ферритин сыворотки крови - 8 мкг/л (норма 12-150 мкг/л), СРБ - 1,8 мг/л. железодефицитная анемия, регенераторная стадия (с учетом нормального числа ретикулоцитов).
Итоговое заключение: железодефицитная анемия, регенераторная стадия (с учетом нормального числа ретикулоцитов).
Книга "Морфология клеток костного мозга в норме и патологии. Интерпретация миелограмм"
Авторы: Луговская С. А., Почтарь М. Е.
В книге систематизирован материал по основным вопросам гемопоэза в норме и при различных заболеваниях системы крови. Диагностические критерии и описание нозологических форм даются в соответствии с новым пересмотром классификации опухолей лимфоидной и кроветворной тканей ВОЗ 2016 года. Несмотря на появление высокотехнологичных методов диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний системы крови, классическая морфология является первым диагностическим исследованием, с которого начинается дифференциально-диагностический поиск. В книге подробно освещены вопросы цитологического исследования костного мозга, уделяется много внимания преаналитическому этапу и самой оценке миелограммы. Знание морфологии гемопоэтических клеток костного мозга, умение интерпретировать полученные результаты в сочетании с данными общего анализа крови позволяют профессионально делать заключение, по результатам которого врач определяет необходимость назначения дополнительных исследований. Иммунофенотипирование, цитогенетические и молекулярные исследования позволили выделить ранее не известные формы и варианты лейкозов. В книге приводятся клинические случаи, диагностика которых базировалась на интеграции результатов современных лабораторных методов.
Авторы выражают искреннюю признательность сотрудникам гематологических отделений и клинико-диагностической лаборатории ГКБ им. С.П. Боткина, Московского городского гематологического центра, гематологам и морфологам различных лечебных учреждений за сотрудничество в подготовке книги, а также фирмам, принявшим участие в издании книги.
Книга содержит 186 оригинальных цветных микрофотографий, 20 рисунков, 34 таблицы и предназначена для специалистов клинической лабораторной диагностики, занимающихся морфологическими исследованиями, а также для гематологов, онкологов, ординаторов и аспирантов.
На фоне высокой клеточности пунктата отмечается выраженное усиление пролиферации клеток гранулоцитарного ряда без нарушения созревания (рис. 180,181). Эритроидный росток сужен, эритропоэз нормобластический. Мегакариоцитарный росток не изменен с сохранением функциональной активности. При многоцветном FISH-исследовании выявлена t(9;22)(q34.1 ;q11.2).
Книга "Морфология клеток костного мозга в норме и патологии. Интерпретация миелограмм"
Авторы: Луговская С. А., Почтарь М. Е.
В книге систематизирован материал по основным вопросам гемопоэза в норме и при различных заболеваниях системы крови. Диагностические критерии и описание нозологических форм даются в соответствии с новым пересмотром классификации опухолей лимфоидной и кроветворной тканей ВОЗ 2016 года. Несмотря на появление высокотехнологичных методов диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний системы крови, классическая морфология является первым диагностическим исследованием, с которого начинается дифференциально-диагностический поиск. В книге подробно освещены вопросы цитологического исследования костного мозга, уделяется много внимания преаналитическому этапу и самой оценке миелограммы. Знание морфологии гемопоэтических клеток костного мозга, умение интерпретировать полученные результаты в сочетании с данными общего анализа крови позволяют профессионально делать заключение, по результатам которого врач определяет необходимость назначения дополнительных исследований. Иммунофенотипирование, цитогенетические и молекулярные исследования позволили выделить ранее не известные формы и варианты лейкозов. В книге приводятся клинические случаи, диагностика которых базировалась на интеграции результатов современных лабораторных методов.
Авторы выражают искреннюю признательность сотрудникам гематологических отделений и клинико-диагностической лаборатории ГКБ им. С.П. Боткина, Московского городского гематологического центра, гематологам и морфологам различных лечебных учреждений за сотрудничество в подготовке книги, а также фирмам, принявшим участие в издании книги.
Книга содержит 186 оригинальных цветных микрофотографий, 20 рисунков, 34 таблицы и предназначена для специалистов клинической лабораторной диагностики, занимающихся морфологическими исследованиями, а также для гематологов, онкологов, ординаторов и аспирантов.
Рис. 152. Костный мозг. ОМЛ. Положительная реакция на МПО в бластах (указаны стрелками)
Рис. 153. Костный мозг. ОМЛ. Положительная реакция на липиды в бластах (указаны стрелками)
Цитохимические реакции
Миелопероксидаза в лейкоцитах (МПО) — положительная в 7-10% бластов (рис. 152). PAS - отрицательная в бластных клетках. Фосфолипиды в лейкоцитах (реакция с Суданом черным В) - положительная реакция в 25% бластных клеток (рис. 153). Неспецифическая эстераза (альфа-нафтилацетатэстераза) позитивная в значительном проценте бластов, в подавляющем большинстве элементов не подавляется NaF.
Заключение по миелограмме
Представленные препараты из пунктата костного мозга умеренно богаты клеточным материалом.
По препарату «particle» - тотальная метаплазия костного мозга мономорфной опухолевой популяцией из ранних гемопоэтических предшественников (рис. 150). Бласты составляют до 71,0%, представлены мезо-, макрогенерацией, с округлыми, моноцитоидными, иногда билобулярными ядрами, цитоплазма умеренно базофильная, часто отростчатая или с псевдоподиями. Единичные элементы содержат небольшое количество пылевидной азурофильной зернистости. Ядерный хроматин дисперсно-волокнистый. Ядрышки редко отчетливо контурируются (рис. 151). Эритроидный росток нормобластический, редуцирован до 12%. Мегакариоциты в достаточном количестве. Функциональная активность скудная.
Цитохимические характеристики бластных клеток соответствуют миелоидной линейной направленности.
Поскольку бластная популяция составляет 71,0%, созревающие клетки грануло-цитарного ростка - 3,2%, то, согласно критериям классификации ВОЗ 2016 г., данный вариант ОЛ соответствует ОМЛ без созревания.
Книга "Морфология клеток костного мозга в норме и патологии. Интерпретация миелограмм"
Авторы: Луговская С. А., Почтарь М. Е.
В книге систематизирован материал по основным вопросам гемопоэза в норме и при различных заболеваниях системы крови. Диагностические критерии и описание нозологических форм даются в соответствии с новым пересмотром классификации опухолей лимфоидной и кроветворной тканей ВОЗ 2016 года. Несмотря на появление высокотехнологичных методов диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний системы крови, классическая морфология является первым диагностическим исследованием, с которого начинается дифференциально-диагностический поиск. В книге подробно освещены вопросы цитологического исследования костного мозга, уделяется много внимания преаналитическому этапу и самой оценке миелограммы. Знание морфологии гемопоэтических клеток костного мозга, умение интерпретировать полученные результаты в сочетании с данными общего анализа крови позволяют профессионально делать заключение, по результатам которого врач определяет необходимость назначения дополнительных исследований. Иммунофенотипирование, цитогенетические и молекулярные исследования позволили выделить ранее не известные формы и варианты лейкозов. В книге приводятся клинические случаи, диагностика которых базировалась на интеграции результатов современных лабораторных методов.
Авторы выражают искреннюю признательность сотрудникам гематологических отделений и клинико-диагностической лаборатории ГКБ им. С.П. Боткина, Московского городского гематологического центра, гематологам и морфологам различных лечебных учреждений за сотрудничество в подготовке книги, а также фирмам, принявшим участие в издании книги.
Книга содержит 186 оригинальных цветных микрофотографий, 20 рисунков, 34 таблицы и предназначена для специалистов клинической лабораторной диагностики, занимающихся морфологическими исследованиями, а также для гематологов, онкологов, ординаторов и аспирантов.
Без оптимально построенного питания даже самые современные терапевтические технологии не позволят достичь желаемого успеха. Одна из заповедей Салернского кодекса здоровья (XIV в.) — «Будет леченье плохим, коль забудешь, леча, о диете» — остается актуальной и по сей день.
Лечебное питание играет огромную роль в терапии различных заболеваний в детском возрасте, адекватно составленная диета становится ключевым механизмом, позволяющим воздействовать на нарушенные звенья метаболизма, активировать обмен веществ и защитные силы организма, нормализовать работу органов пищеварения, благоприятно влиять на состояние сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, что во многом определяет течение и исход болезни, предупреждает осложнения, уменьшает риск хронизации процесса, способствует быстрому улучшению состояния здоровья ребенка.
Роль лечебного питания при различных заболеваниях неоднозначна. В одних случаях лечебное питание является единственным методом лечения, без которого никакая другая терапия не дает желаемого результата. К этой группе заболеваний относятся врожденные нарушения обмена веществ, при которых только специальная диета может предотвратить развитие глубокой умственной отсталости, предупредить инвалидизацию ребенка или даже летальный исход.
В других случаях лечебное питание является одним из основных методов лечения, без которого другие терапевтические воздействия оказываются малоэффективными. Это разные виды пищевой непереносимости (пищевая аллергия, целиакия, лактазная недостаточность), дефицитные и алиментарно-зависимые состояния, а также ожирение, сахарный диабет, болезни органов пищеварения и почек, онкологические заболевания.
И наконец, при ряде патологических состояний лечебное питание, не являясь решающим фактором в лечении болезни, в основном определяет общий фон метаболизма, способствует усилению защитных реакций, обеспечивая тем самым эффективность проводимой терапии. К ним относится патология сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата.
При назначении питания больному ребенку необходимо принимать во внимание многие факторы, в первую очередь, индивидуальный подход, учитывая возраст ребенка, характер и тяжесть заболевания, период болезни (острый, реконвалесценции, репарации, реабилитации), наличие осложнений и сопутствующей патологии, преморбидный фон, нутритивный статус, проводимое лечение (антибиотики, гормоны, цитостатики, анитсекреторные средства и пр.).
Специальные научные исследования показали, что при большинстве заболеваний потребность ребенка в основных пищевых веществах и энергии практически не отличается от потребностей здорового ребенка (см. Приложение 1). И только если во время болезни значительно нарушаются обменные процессы, потребности в некоторых веществах могут меняться либо в сторону увеличения, в связи с их интенсивным расходованием, либо снижаться из-за плохой переносимости того или иного ингредиента.
Особое значение в питании больного ребенка имеет белок. Белки являются основным пластическим материалом для построения клеток, клеточных мембран и межклеточного вещества, они выполняют транспортную, каталитическую, гормональную функцию, обеспечивают индивидуальную и видовую тканевую специфичность. Потребность в белке увеличивается при белково-энергетической недостаточности, хронической пневмонии, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе, болезнях печени, желудка, поджелудочной железы, тяжелых термических травмах и др.
Для возмещения потерь белка при ряде патологических состояний квота белка в рационе должна быть повышена на 10-15% по сравнению с физиологическими возрастными нормами. Вместе с тем при отдельных заболеваниях приходится существенно уменьшать количество белка в диете. Так, при тяжелой печеночной недостаточности, наряду с комплексом медикаментозных средств, ограничение белка в питании позволяет уменьшить азотемию и энцефалопатию. Ряд заболеваний требует качественного изменения белкового компонента рациона, например исключения отдельных аминокислот в случае ферментного дефекта.
В табл. 1.1 представлены показания для коррекции белка в лечебных рационах больных детей.
В лечебном питании детей большое значение имеет состав жирового компонента рациона (количественный и качественный). Жиры, так же как и белки, выполняют пластическую роль в организме, являются источниками незаменимых факторов питания — полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и жирорастворимых витаминов.
Таблица 1. Коррекция белка в лечебных рационах детей с различными заболеваниями
Пищевые жиры обеспечивают почти 1/3 энергетической ценности суточного рациона здорового индивидуума. Потребность ребенка в жирах может увеличиваться при истощении различной этиологии, в период реконвалесценции после болезней. При этом повышать квоту жира целесообразно за счет растительных масел.
В ряде случаев, напротив, показано уменьшение количества жира в рационе (ожирение, дислипидемии, панкреатическая недостаточность, энтероколит, тяжелые формы белково-энергетической недостаточности и др.). Отдельные виды патологии требуют поступления жира в соответствии с возрастными нормами, но с измененным качественным составом, в основном за счет увеличения доли растительного масла. Рационы с увеличенной квотой растительного масла обладают высокой биологической активностью, способствуют нормализации обмена веществ.
Коррекция жирового компонента в диете достигается подбором как натуральных, так и специализированных продуктов промышленного производства для детского и диетического питания.
В табл. 1.2 представлен перечень заболеваний, при которых необходима коррекция жира в лечебных рационах.
Таблица 1.2 Коррекция жира в лечебных рационах детей с различными заболеваниями
Углеводы являются основным легкоусвояемым источником энергии, они способствуют лучшему усвоению белков и жиров пищи, обеспечивают их более экономное расходование. Углеводы бывают необходимы, когда из-за особенностей патологического процесса приходится ограничивать потребление белка и жира. Поэтому потребность в углеводах часто возрастает.
Некоторые виды патологии нуждаются в качественном изменении состава углеводов. Так, при лактазной недостаточности и галактоземии следует ограничивать или исключать поступление с пищей молочного сахара (лактозы); при непереносимости сахарозы, фруктозы или глюкозы из питания исключаются соответствующие сахара с адекватной заменой их другими хорошо усвояемыми углеводами. При ожирении и сахарном диабете, наряду с уменьшением общего количества углеводов в рационе, целесообразно вместо сахарозы использовать фруктозу как моносахарид с низким гликемическим индексом.
В табл. 1.3 приведены данные о коррекции углеводов в питании детей с различной патологией.
Чрезвычайно важен минеральный состав рациона больного ребенка. Минеральные соли необходимы организму как пластический материал и как регуляторы обменных процессов (поддержание кислотно-основного состояния, осмотического давления, регуляция активности многих ферментов). Особенно это касается натрия — основного катиона плазмы крови и внеклеточной жидкости, избыточное потребление которого вызывает задержку жидкости в организме. Содержание натрия в рационах детей следует ограничивать при гипертензионном синдроме, отеках почечного и сердечного генеза и др. При некоторых заболеваниях требуется увеличивать содержание в диете отдельных минеральных веществ (железа, кальция, калия и др.).
Таблица 1.3 Коррекция углеводов в лечебных рационах детей с различными заболеваниями
Повышенное количество калия в рационе необходимо больным с сердечно-сосудистой патологией, ревматизмом, а также при длительной гормональной терапии. Увеличивать количество кальция необходимо при пищевой аллергии, остеомиелите, бронхоэктатической болезни. Диета с повышенным содержанием железа назначается больным с железодефицитной анемией.
Биологическая ценность пищи, наряду с белками, жирами, углеводами, определяется также витаминами, поскольку они в своем большинстве относятся к разряду незаменимых факторов питания и должны поступать в организм извне. Витамины входят в состав ферментов, гормонов и активно участвуют в регуляции обмена веществ. Растущий организм ребенка испытывает относительно большую потребность в витаминах, чем организм взрослого человека. При заболеваниях эта потребность, как правило, значительно возрастает. Особенно это относится к витамину С — аскорбиновой кислоте, которая повышает устойчивость организма к воздействию многих вредных факторов. В повышенных количествах аскорбиновой кислоты нуждаются дети с острыми детскими инфекциями, бронхолегочными заболеваниями, нарушениями сердечно-сосудистой системы, а также в период реконвалесценции после любого заболевания.
Витамины группы В особенно показаны детям с поражениями нервной системы, пищеварительного тракта, печени, больным ревматизмом, полиартритом, остеомиелитом и др.
Ретинол — витамин А и каротин необходимы для повышения неспецифической резистентности организма при заболеваниях кожи и слизистых оболочек, хронических заболеваниях печени, бронхолегочной патологии и др.
При организации питания больного ребенка большое внимание необходимо уделять обеспечению достаточного водного баланса. В организме ребенка при любом заболевании водный обмен протекает с большой интенсивностью, особенно при лихорадочных состояниях, что связано со значительной потерей жидкости при высокой температуре тела, обильном потоотделении, потерей жидкости с рвотными массами, при поносе и т.п.
Потребность в воде зависит от возраста ребенка и его общего состояния. Для здоровых детей грудного возраста потребность в воде составляет 120-150 мл на 1 кг массы тела в сутки. С возрастом эта потребность несколько снижается, и во многом эти показатели зависят от активности ребенка, температуры воздуха и других факторов.
Дефицит жидкости лучше всего восполнять специальными растворами для оральной регидратации, а также отваром шиповника, различными соками, зеленым чаем.
Важно также учитывать содержание воды в пищевых продуктах, главным образом овощах и фруктах (табл. 1.4).
Таблица 1.4 Содержание воды в продуктах питания
При составлении диеты больному ребенку необходимо:
♦ обеспечить необходимую энергетическую ценность рациона, отвечающую возрастным потребностям ребенка и учитывающую особенности данного заболевания;
♦ обеспечить поступление с пищей необходимого количества и в правильном соотношении белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов, воды;
♦ обеспечить необходимый по возрасту объем пищи;
♦ учитывать особенности кулинарной обработки пищи, присущие возрасту ребенка и характеру заболевания (необходимое механическое, химическое термическое щажение);
♦ следовать перечню разрешаемых, рекомендуемых и запрещенных пищевых продуктов и блюд при данной патологии;
♦ при необходимости использовать специализированные продукты направленного действия;
♦ обеспечивать рекомендуемый режим питания (число приемов пищи, время питания, распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи);
♦ стараться обеспечивать максимальное разнообразие меню с учетом переносимости отдельных продуктов, вкусовых требований больного ребенка в рамках дозволенной диеты;
♦ придерживаться динамичности в построении диеты на фоне имеющегося состояния ребенка на притяжении болезни.
При разработке диет большое значение имеет правильный подбор продуктов.
Краткая характеристика пищевой ценности и лечебных свойств отдельных продуктов и блюд
Каждый пищевой продукт, используемый в лечебном питании, отличается свойственным ему воздействием на организм, что необходимо учитывать при конкретном заболевании. Так, при ожирении необходимо использовать продукты не только низкой калорийности, но и достаточной пищевой и биологической ценности, содержащие необходимое количество витаминов, минеральных солей, микроэлементов. При патологии, требующей увеличения белкового компонента, важно подбирать продукты не только с высоким содержанием белка, но и с высокой степенью его усвояемости. В диеты детей, страдающих железодефицитной анемией, необходимо включать продукты, содержащие железо в легкоусвояемой форме, например мясо и субпродукты как источники гемового железа.
Молоко и молочные продукты находят широкое применение как в питании здоровых, так и больных детей. Они являются источником полноценного легкоусвояемого белка, легкоусвояемых жира и кальция, а также витаминов А, В2, В12. Все эти нутриенты необходимы для обогащения рационов детей при ряде тяжелых заболеваний.
Молоко (коровье, козье и др.) может использоваться в натуральном виде и для приготовления отдельных блюд. Выраженные буферные свойства молока, способность его быстро покидать желудок, отсутствие в нем экстрактивных веществ — все эти качества позволяют использовать молоко при необходимости щажения желудочно-кишечного тракта. Молоко как продукт, богатый метионином и холином, показано при заболеваниях печени. В сочетании с растительными продуктами оно используется для повышения диуреза.
Особенно широкое применение в диетическом питании детей находят кисломолочные продукты (кефир, биокефир, ряженка, йогурты и пр.), имеющие ряд преимуществ перед пресными, так как способствуют нормализации состава кишечной микрофлоры и иммунного статуса организма. Лечебные свойства кисломолочных продуктов обусловлены снижением уровня лактозы, частичным расщеплением белка в процессе молочнокислого брожения, что приводит к уменьшению аллергенных свойств продуктов, облегчает их переваривание и усвоение организмом ребенка, не вызывая при этом напряжения соко- и ферментовыделительной деятельности желудочно-кишечного тракта. Кисломолочные продукты показаны при диетическом лечении расстройств пищеварения различного генеза, особенно у детей грудного и раннего возраста, а также при пищевой аллергии, дисбактериозе кишечника, в период реконвалесценции после ряда тяжелых заболеваний.
К числу кисломолочных продуктов относится также сметана. Однако как скоропортящийся продукт и из-за высокого содержания в ней жира сметана в детском питании используется ограниченно, главным образом при приготовлении блюд и только после тепловой обработки.
Ценными диетическими кисломолочными продуктами являются творог и сыр. Высокое содержание в твороге легкоусвояемого белка, кальция и фосфора делают его полезным для ослабленных и истощенных детей, при рахите и поражениях костей, а большое количество метионина и холина — при заболеваниях печени и желчных путей. К высокобелковым продуктам, богатым липотропными факторами, относится также сыр, который, как и творог, показан детям ослабленным, с плохим аппетитом, с заболеваниями печени. Кроме того, сыр практически полностью лишен лактозы, поэтому он успешно может использоваться в питании детей с лактазной недостаточностью.
Мясо и мясопродукты являются источниками белка высокой биологической ценности, идущего на построение клеток и тканей быстрорастущего организма ребенка, становление и активизацию иммунной системы. Это особенно важно для детей в периоде реконвалесценции и восстановления состояния здоровья. Мясные продукты богаты гемовым железом, наиболее доступным для усвоения, что является важным фактором в профилактике и лечении анемии. В питании детей предпочтительно использовать говядину, нежирную свинину и баранину, мясо курицы, индейки, кролика. В рацион можно включать и субпродукты — печень, сердце, язык, являющиеся источником не только полноценного белка, но также железа, цинка, меди, витаминов В6 и В12. Менее полезны гастрономические изделия (сосиски, сардельки и вареные колбасы), но они также могут входить в рацион ребенка.
При непереносимости белков коровьего молока и говядины в рационы детей включаются блюда из мяса конины, нежирной свинины, индейки, кролика.
Рыба и рыбопродукты содержат полноценный и легкоусвояемый белок, богаты эссенциальными полиненасыщенными жирными кислотами, особенно класса ω-З, и являются источником фосфора и жирорастворимых витаминов D и А. Многие виды морских рыб очень богаты такими микроэлементами, как медь, которая способствует лучшей регенерации гемоглобина, хром, обеспечивающий нормальное течение обменных процессов и формирование костной ткани, ванадий, положительно влияющий на минерализацию зубов. Поскольку рыба содержит сравнительно мало соединительных волокон, ее можно широко использовать для приготовления диетических блюд больным, нуждающимся в щажении желудочно-кишечного тракта.
Рекомендуются различные виды рыбы: треска, хек, минтай, окунь, ледяная рыба, судак, лосось, вымоченная сельдь и др. Полезны также морепродукты — морская капуста, кальмары, креветки, являющиеся важным источником йода.
Икра осетровая, лососевая и частиковых рыб содержит до 30% высокоценных белков, 10-13% легкоусвояемых жиров, богата лецитином, холестерином, жирорастворимыми витаминами А, Е и D, фосфором, железом. Икра рыб (не чаще 1-2 раз в неделю) показана ослабленным, часто болеющим детям, реконвалесцентам после инфекционных заболеваний, больным с патологией печени.
Яйца (куриные, перепелиные диетические) являются ценным продуктом питания, так как богаты легкоусвояемым белком с полным спектром незаменимых аминокислот. Желток яйца содержит жир, лецитин, холин, соли железа, кальция, кобальта, меди, витамины A, D, Е, В1, В6, В12. Яйца, отличающиеся высокой усвояемостью, улучшают кроветворение и деятельность нервной системы.
По химическому составу яйца кур и других сельскохозяйственных птиц очень близки, однако яйца водоплавающих птиц в питании детей не используются из-за опасности заражения сальмонеллезом.
Овощи и фрукты богаты некоторыми витаминами, в частности витамином С, фолиевой кислотой и β-каротином, а также широким спектром микроэлементов, биофлавоноидами, пищевыми волокнами (клетчаткой, гемицеллюлозой, пектинами). Витамин С необходим для регуляции многих обменных процессов в организме ребенка, он повышает устойчивость к неблагоприятным факторам внешней среды. Им богаты черная смородина, сладкий перец, шиповник, киви, несколько меньше аскорбиновой кислоты содержится в капусте, особенно квашеной, картофеле, яблоках. Морковь, томаты, облепиха и другие овощи и фрукты оранжевой и красной окраски богаты β-каротином — предшественником витамина А, играющего важную роль в защитных реакциях организма. Овощи и фрукты являются также источником органических кислот, которые возбуждают секрецию пищеварительных соков, повышают их ферментативную активность. Поэтому овощные закуски являются полезным блюдом для возбуждения аппетита, особенно перед основным приемом пищи. Пищевые волокна, которыми особенно богаты морковь, свекла, абрикосы, сливы, яблоки, сухофрукты, листовая зелень, соки с мякотью, регулируют двигательную активность кишечника, связывают и выводят токсичные вещества, способствуют росту полезной микрофлоры кишечника.
Плодоовощные продукты можно использовать в сыром виде или после тепловой обработки, а также в виде соков, морсов, отваров.
Зерновые продукты являются источником углеводов, особенно крахмала, пищевых волокон, витаминов группы B1, В2, РР, Е и минеральных веществ: магния, железа и др. Из этой группы продуктов в питании детей широко используются ржаной и пшеничный хлеб, хлебобулочные изделия, каши на основе гречневой, овсяной, рисовой, манной и других круп, макаронные изделия, бобовые — фасоль, горох.
Высока биологическая ценность овсяной и гречневой круп: они содержат липотропные факторы (метионин, лецитин, холин), богаты пищевыми волокнами и оказывают стимулирующее действие на работу кишечника, поэтому полезны при заболеваниях печени и хроническом запоре. Рисовая крупа, напротив, сравнительно бедна клетчаткой, отвары из нее обладают обволакивающим действием и не возбуждают пищеварительную секрецию, тормозят двигательную активность кишечника, и поэтому она широко используется в щадящих лечебных диетах при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
Хлеб употребляется детьми ежедневно. Он богат растительными белками, углеводами (в основном крахмалом), минеральными солями (натрий, фосфор, магний) и витаминами группы В, РР, Е. В санаторном питании детей может применяться как пшеничный, так и ржаной хлеб (по показаниям). Пшеничный хлеб имеет меньшую кислотность, более пористый, легче переваривается и усваивается, чем ржаной; подсушенный пшеничный хлеб оказывает меньшее сокогонное действие и лучше переносится при заболеваниях органов пищеварения. Ржаной хлеб содержит больше клетчатки и полезен детям при запоре.
Жировые продукты обеспечивают организм ребенка энергией и жирорастворимыми витаминами. В рационах детей используются сливочное масло, растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое и др.). Растительные масла являются основным источником незаменимых полиненасыщенных жирных кислот и витамина Е.
К жировым продуктам, используемым в детской диетологии, можно отнести также сметану и сливки. Трудно перевариваемые тугоплавкие животные жиры (говяжий, бараний, свиной) исключаются.
Сахар и кондитерские изделия. Сахар (сахароза), фруктоза, глюкоза относятся к легкоусвояемым углеводам и являются источником энергии, они придают пище сладкий вкус. Много легкоусвояемых углеводов в пчелином меде, в нем содержится 35% глюкозы, 38% фруктозы, в небольших количествах почти все витамины, минеральные вещества, органические кислоты, ферменты.
К кондитерским изделиям относят обычно сладкие продукты, изготовленные из различного сырья с добавлением сахара. Они обладают приятными вкусовыми качествами и позволяют повысить энергетическую ценность питания, внести разнообразие в рацион ребенка. Различают кондитерские изделия сахаристые-, фруктово-ягодные (варенье, джем, повидло, мармелад, зефир, пастила), шоколад, конфеты и мучные (печенье, вафли, пряники и пр.).
Шоколад в детском лечебном питании не используется, так как в нем содержатся алколоид (кофеин), много эфирных масел и легкоусвояемых углеводов, которые могут излишне возбуждать ребенка, раздражать пищеварительную систему, способствовать развитию кариеса и избыточной массы тела.
Специи и пряности — растительные продукты, которые добавляются к пище в незначительных количествах для придания блюдам своеобразного вкуса и аромата, улучшения вкуса лечебных блюд, повышения аппетита, улучшения пищеварения.
В диетической кулинарии для детей ограниченно используют следующие пряности и пряные овощи: лавровый лист, семена укропа и тмин, лук зеленый и репчатый, чеснок, укроп, зелень и корень петрушки или сельдерея. При выпечке мучных изделий можно использовать в небольших количествах ваниль, тмин, кардамон, мускатный орех, корицу, а также лимонную кислоту, лимонный сок и цедру.
В лечебном питании детей не используют острые соусы и пряности: перец черный и красный, горчицу, хрен, зелень и семена кинзы (кориандр), любой уксус, а также тонизирующие напитки (крепкий чай, натуральный кофе), рыбные и мясные закусочные консервы.
В качестве напитков в детском диетическом питании используют кофе (суррогатный), какао, некрепкий чай, в которые полезно добавлять молоко для повышения пищевой ценности рациона.
Соль поваренная (хлорид натрия) является основным источником поступления в организм натрия, который участвует в регуляции водного обмена и кислотно-основного состояния в поддержании нормальной мышечной возбудимости. Содержание натрия в натуральных продуктах питания недостаточно. Поэтому его добавляют в блюда в виде поваренной соли, количество которой составляет в среднем в возрасте 1-6 лет — 2-3 г/сут, 7-14 лет — 4-5 г/сут, 15 лет и старше — 5-6 г/сут. Поваренная соль придает блюдам определенные вкусовые качества, но систематическое избыточное использование ее в кулинарии может приводить к пастозности тканей, повышению артериального давления.
При большинстве заболеваний калорийность рациона должна находиться в пределах физиологической потребности. При этом для детей всех возрастных групп, кроме детей первого года жизни, белковая часть рациона должна составлять 13-14% суточной калорийности, жировая — 30-31%, углеводная — 55-57%.
Достичь правильной организации питания за счет обычных продуктов не всегда удается, а порой и невозможно. Все это послужило основанием к созданию специальных лечебных продуктов. Большое значение имеет совершенствование их промышленного производства.
Они содержат все важнейшие нутриенты, включая витамины и минеральные вещества. Условно лечебные продукты промышленного производства можно разделить на следующие группы.
1. Продукты на основе молочного белка:
• низко- и безлактозные;
• для недоношенных детей;
• антирефлюксные с загустителями;
• кисломолочные;
• пре- и пробиотического действия.
2. Продукты на основе гидролизатов белка:
• с частичной (умеренной) степенью гидролиза;
• с высокой степенью гидролиза.
3. Продукты на основе изолята соевого белка.
4. Продукты на основе смеси аминокислот.
5. Смеси для энтерального питания.
6. Продукты на зерновой основе:
• безглютеновые;
• безбелковые.
Правильная организация питания больного ребенка предусматривает обязательное соблюдение режима: фиксированные время и число приемов пищи, интервалы между едой, объем блюд, распределение суточной калорийности питания. Регулярное поступление пищи способствует ритмичной работе органов пищеварения и их щажению, повышению аппетита, улучшает усвоение пищи и моторную деятельность кишки, наилучшим образом обеспечивает энергетические затраты организма и позволяет сохранить оптимальную массу тела.
Для детей грудного возраста, как правило, необходимо сохранять привычный ритм питания: обычно каждые 6-7 раз в сутки до введения прикорма и 5-6 раз в после введения прикорма; детям старше 1 года чаще всего устанавливается режим питания с приемом пищи 4-5 раз в день. Вместе с тем время и число кормлений больных детей во многом зависят от состояния ребенка, остроты и характера заболевания. Так, в остром периоде болезни при лихорадочных состояниях, особенно при острых кишечных инфекциях, наличии рвоты, диареи, токсикоза устанавливается индивидуальный режим питания, при котором частота приемов пищи может доходить до 8-10 раз в сутки.
При обычном режиме питания в детских стационарах принято следующее распределение калорийности рациона в течение дня: завтрак — 25%, обед — 35%, полдник — 10%, ужин — 25%, перед сном — 5%. Перерывы между отдельными приемами пищи не должны превышать 4 ч.
Отклонения от установленного времени должны быть не более 15-30 мин. Это имеет как физиологическое, так и психологическое значение, поскольку при сохранении постоянных интервалов между кормлениями у ребенка регулярно возникает чувство голода, сопровождаемое усиленным выделением пищеварительных соков, появляется и закрепляется интерес к приему пищи.
Важное значение имеет соблюдение возрастных объемов пищи в каждое кормление (см. Приложение 2).
В заключение следует подчеркнуть, что лечебное питание, являясь мощным естественным терапевтическим фактором, оказывает не только этиопатогенетическое воздействие на организм, позволяя ускорить и продлить ремиссию заболевания, но одновременно дает возможность существенно уменьшить объем лекарственных средств, что чрезвычайно важно для детского возраста.
Книга "Клиническая диетология детского возраста: руководство для врачей"
Авторы: Боровик Т. Э., Ладодо К. С.
Руководство посвящено актуальной проблеме — лечебному питанию детей. В нем обобщен многолетний научный и практический опыт коллектива сотрудников отделения питания здорового и больного ребенка Научного центра здоровья детей, а также ведущих специалистов в области педиатрии, работающих в медицинских университетах и научно-исследовательских центрах Российской Федерации. Подробно освещаются патогенез, клиническое течение, диагностика, лечение детей с различными соматическими, наследственными, хирургическими, инфекционными, неврологическими болезнями.
Особое внимание уделяется обоснованию, разработке и использованию лечебного питания в зависимости от вида патологии. Приводятся основные принципы построения лечебных рационов, дается характеристика лечебных свойств специализированных продуктов, их состав и возможность использования в диетотерапии при различных болезнях детского возраста. Подробно разбираются вопросы питания детей при алиментарно-зависимых состояниях, функциональном нарушении желудочно-кишечного тракта, заболеваниях почек, органов пищеварения, пищевой непереносимости, ожирении, острых кишечных инфекциях. Большое внимание уделено вскармливанию недоношенных и детей с перинатальной патологией центральной нервной системы. Впервые подробно рассмотрены особенности питания детей-спортсменов, а также проблема недостаточности питания, определение нутритивного статуса детей, парентеральное питание в педиатрии и детской хирургии.
Отдельная глава посвящена характеристике отечественных и зарубежных продуктов промышленного производства для питания детей раннего возраста — адаптированных молочных смесей, продуктов прикорма на зерновой, плодово-ягодной, овощной, мясной основах. Для врачей-педиатров, диетологов, преподавателей и студентов медицинских вузов.
