Отрывок из книги: "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

Я хочу задать вам сложный вопрос: как же всё-таки пациенты принимают решение о том, в какой клинике им лечиться?

Несмотря на большие сложности, пациент, в конце концов, должен принять решение, какой врач, и в какой клинике будет их лечить. Нам важно понять процесс принятия решения пациентами. Это важно не только для того, чтобы понять, что именно нужно нашим пациентам и каким образом они принимают решения, но и для внесения необходимых изменений в нашу работу, так, чтобы в конце концов, пациенты выбрали нашу клинику для лечения. В области изучения поведения потребителей существует популярная научная модель, называемая “Моделью Фишбейна". Эта модель является попыткой дать объяснение процессу принятия решения о покупке, когда перед потребителем имеется несколько альтернатив, и он должен выбирать между ними. В соответствии с этой моделью, когда человек хочет принять сложное решение о покупке, он, прежде всего, проверит, какие предложения имеются на рынке и взвесит в среднем три возможных варианта. В рамках проведенного им исследования рынка, клиент выработает для себя определённое представление, которое станет его “итоговой оценкой" для каждого проверенного им товара или услуги. Эта оценка будет основываться на самых важных для потребителя качествах, которыми он руководствуется при выборе товара или услуги.

Например, если студент, у которого недостаточно средств, захочет купить автомобиль, то наиболее важными критериями, которыми он будет руководствоваться при поиске, будут следующие: чтобы автомобиль был экономичным, надёжным, имел привлекательный и современный внешний вид. Эти характеристики являются наиболее важными для студента, и они повлияют на его окончательное решение о покупке. Приведём противоположный пример. Если решение о покупке автомобиля принимает материально обеспеченный семейный человек, то он будет руководствоваться в своём выборе совсем иными критериями, нежели студент. Он будет заинтересован в приобретении такого автомобиля, который соответствует повышенным стандартам безопасности, в котором было бы достаточно места для детей на заднем сиденье и был бы достаточно большой багажник для размещения детской коляски и покупок. В соответствии с моделью Фишбейна, клиент вычисляет среднее арифметическое из оценок по всем важным ему показателям и таким образом даёт окончательную оценку всем проверяемым им товарам или услугам. Та марка, которая получила самый высокий средний балл среди возможных альтернатив и будет выбрана клиентом. Например, студент выберет автомобиль, который получил наивысшие оценки по категориям “экономичность” и “надёжность”, а состоятельный семейный человек, выберет наиболее безопасный автомобиль с самым просторным салоном.

Если всё это верно, то как же, в соответствии с моделью Фишбейна, будет действовать уже знакомый нам Иванов, когда ему нужно будет выбрать зубного врача или стоматологическую клинику?

На самом деле он будет действовать приблизительно так же. Прежде всего, мы должны ответить на два важных вопроса:

• какие параметры являются наиболее важными для пациента при выборе врача или стоматологической клиники;

•какой удельный вес имеет каждый из этих параметров в процессе принятия решения.

Самое важное правило в маркетинге — “Вначале пойми мышление клиента - только тогда ты сможешь удовлетворить его потребности”. В первые годы моей работы в качестве бизнес - консультанта стоматологических клиник, я всегда проводил исследование рынка для каждой клиники, которую консультировал. Я делал это и для того, чтобы выявить сильные и слабые стороны в работе этой клиники, и для того чтобы понять образ мышления пациентов стоматологических клиник. Один из вопросов, который задавался респондентам, во внутренних и внешних опросах, проведённых мной, звучал так: "Какие критерии являются наиболее важными для Вас при выборе стоматологической клинки?” Результаты опроса нисколько не удивили меня, но удивили владельцев клиник. Однако меня лично удивило то, что результаты опросов были практически идентичны для всех клиник, во всех городах и регионах. По существу, пациенты руководствуются одними и теми же критериями при выборе врача или стоматологической клиники, хотя каждый из них уверен, что в его городе действуют иные законы.

Итак, давайте перейдём к результатам! Четыре характеристики являются наиболее важными для пациентов стоматологических клиник:

1. Профессиональный уровень врача / клиники

2. Личное отношение к пациенту

3. Месторасположение клиники

4. Цены на медицинские услуги, предоставляемые клиникой.

Наверное, вас пока что ничего не удивляет. Но обратите внимание на тот удельный вес, который пациенты придают каждой из этих характеристик. Профессиональный уровень врача/клиники — это самый важный параметр, удельный вес которого составляет 53% в процессе принятия решения. Личное отношение к пациенту — это второй по значению параметр, чей удельный вес в процессе принятия решения составляет 31%. Месторасположение клиники - это третий по значению параметр с удельным весом 9%, а цена находится на последнем месте. И здесь вы, наверное, удивлены - параметр, который по-вашему мнению является самым важным, имеет долю в 7% в процессе принятия решения пациентом по выбору врача/клиники.

И если всё вышесказанное изложить простыми словами, пациенты дают итоговую оценку вам и Вашей клинике на основании самых важных для них качеств, и сравнивают оценку, поставленную вам с оценками других клиник. Если вы набрали самый высокий средний балл, то пациент выберет вас и примет решение лечиться в вашей клинике. Но если ваш конкурент получит более высокую оценку, то пациент примет решение лечиться у него.

Стоит обратить внимание на такой интересный факт: два параметра — профессиональный уровень клиники (53%) и личное отношение к пациенту (31%) составляют вместе 84% в процессе принятия пациентом решения по выбору врача и клиники. И поэтому тот, кто выиграет по двум этим показателям, вероятнее всего, приобретёт нового пациента.

Если мы сократим те факторы, которые способствуют завоеванию сердца и кошелька пациента, то сможем сделать вывод, что большая часть клиник получает высокую оценку на основании критерия личного отношения к пациенту (я сталкивался лишь с немногими клиниками, сотрудники которых “издевались" над пациентами). Поэтому та клиника, которая сумеет создать имидж высокого профессионализма, в конце концов, завоюет пациента.

Существует только одна маленькая проблема: именно тот параметр, который является для нас наиболее важным, связан с восприятием клиента. А как уже отмечалось ранее, у пациента нет средств и возможностей оценить профессионализм врача и понять, что мы будем делать в его ротовой полости.

Стоит отметить, что изложенные выше критерии выбора являются верными для большинства пациентов, однако имеются пациенты, которые подходят иначе к вопросу выбора врача/клиники.

Например, есть такие пациенты, которые настолько боятся стоматолога, что личное отношение врача и эмпатия, которую он проявляет к ним, важны им больше, чем все остальные параметры. Существуют и такие пациенты, для которых самым важным фактором является стоимость лечения, и они убеждают себя, что все врачи и клиники одинаковые. Некоторые из них не в состоянии заплатить ту сумму, которую вы просите за лечение, даже если они хотят лечиться у вас.

Однако, как показывают проведённые нами исследования, для подавляющего большинства пациентов такие параметры как профессиональный уровень врача/клиники и личное отношение, являются наиболее важными показателями, которыми они руководствуются в процессе выбора врача/клиники.

Многие стоматологи ошибочно полагают, что пациенты предпочитают их конкурентов, поскольку те предлагают им более низкие цены. Всегда легче обвинить во всём цены конкурентов, чем признаться, что вы допустили ошибку в процессе продажи. Если пациент, выбрал вашего конкурента, у которого более низкие цены, то он, в большинстве случаев выбрал его не только из-за цены. На его выбор повлияло также то обстоятельство, что более дорогая клиника не смогла наглядно показать ему, что она отличается большим профессионализмом или что есть что-то другое, что она даёт пациенту за более высокую сумму, которую он платит за лечение. Пациент готов заплатить больше (в разумных пределах), но только в том случае, если поймёт, какую выгоду он получит за более высокую цену, уплаченную им. Но, поскольку пациент не видит никакого различия между вами и вашим конкурентом по степени профессионализма и по личному отношении к нему, то он, разумеется, предпочтёт более дешёвую клинику.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

В этой книге вы узнаете…
• как правильно позиционировать и как выделить клинику на рынке в условиях острой конкуренции;
• пути и методы привлечения новых пациентов в клинику;
• уникальная методика презентации перед пациентом программ лечения и заключения сделок по большим программам лечения;
• пути и методы правильной организации работы администратора клиники;
• методы сохранения существующих пациентов клиники;
• методы презентации сотрудников клиники перед пациентами;
• как повысить мотивацию среди сотрудников клиники;
• методы по повышению качества обслуживания пациентов;
• коммерческие и организационные аспекты, связанные с продвижением и маркетингом клиники.

Об авторе книги Габриэле Асулине
Габриэль Асулин является консультантом в области маркетинга и владельцем компании «Коммерческие решения для стоматологических клиник». В последние годы Габриэля считают «гуру» в области маркетинга и продвижения стоматологических клиник. Он консультировал сотни стоматологических клиник и разработал эксклюзивную методику, которая успешно применялась во многих стоматологических клиниках по всему миру и в России. Габриэль Асулин – известный лектор, ведущий семинары и мастер-классы по всему миру.

Купить книгу "Как превратить стоматологическую клинику в процветающий бизнес" - автор Габриэль Асулин

В статье осуществлен обзор нормативов значений жесткости печени, произведено сопоставление зарубежных и российских исследований в этой области. Представлены варианты нормальных значений жесткости печени при эластографии сдвиговой волной, полученных разными авторами при измерениях на различных аппаратах. Выявлено, что нормальный диапазон показателей жесткости печени у здоровых лиц колеблется в широких пределах: при транзиентной эластографии (Fi- broScan, Echosens) - в диапазоне 1,5-7,5 кПа, при транзиентной эластографии сдвиговой волной (iU elite, Philips) - 2,4-6,2 кПа, при двухмерной (Aixplorer, Supersonic Imagine) - 2,6-6,2 кПа. Скорость сдвиговой волны в ткани печени при транзиентной эластографии сдвиговой волной (Acuson S2000, Siemens) находится в диапазоне 0,71-1,71 м/с. Приведенные данные измерений жесткости печени и скорости сдвиговой волны у здоровых лиц не могут рассматриваться в качестве референсной базы для определения границ нормы. Этим обосновывается необходимость достижения консенсуса по нормативным значениям данных показателей. Отмечается, что с учетом несовпадения результатов измерений жесткости печени на аппаратуре различных производителей динамическое наблюдение за показателями жесткости печени у пациента целесообразно производить на одной и той же аппаратуре, с использованием одного датчика, на глубине 2-5 см от капсулы печени и, желательно, одним и тем же оператором. Указывается на необходимость соблюдать осторожность при использовании пороговых значений скорости сдвиговой волны на различной аппаратуре, поскольку это влияет на оценку жесткости печени, а значит, степени фиброза.

Введение

Оценка жесткости печени (ЖП) с помощью эластографии сдвиговой волной (ЭСВ) позволяет получить более точные и измеряемые данные по сравнению с пальпацией печени. В нашем обзоре систематизированы работы отечественных и зарубежных исследователей, анализировавших такие факторы, влияющие на точность измерения показателей ЖП, как возраст, пол, проба Вальсальвы, тип датчика (4C1 или 4V1) и ультразвукового аппарата, межреберный или субкостальный доступ к VIII сегменту печени, расстояние от кожи до области измерения, высокий индекс массы тела (более 30 кг/м2) [1], наличие метаболического синдрома, навыки оператора. Предметом дальнейших исследований является установление оптимального количества измерений для наиболее точного определения ЖП. В целом вариабельность измерений ЭСВ составляет 1—8 % и связана преимущественно с навыками оператора [2].

Хотя эластография сдвиговой волной используется как релевантный диагностический метод в клинической практике, до сих пор существует ряд нерешенных проблем. Разработано большое количество методов ЭСВ, и производители ультразвуковой аппаратуры стремятся обеспечить наилучший инструмент исследования для клиницистов. Однако разнообразие методов и аппаратуры для ЭСВ стало проблемой, влияющей на сопоставление результатов исследования ЖП. Для того чтобы гармонизировать референсные значения измерений жесткости печени и избежать неправильной трактовки данных, требуется стандартизация различных методов исследования различными аппаратами и различными операторами. Необходимы дальнейшие исследования сравнительной точности ЭСВ измерений, создание референсной базы нормативов жесткости печени и, возможно, синхронизация усилий производителей ультразвуковой аппаратуры.

Целью нашего исследования стала характеристика нормативов значений ЖП на основе сопоставления исследований в этой области, как российских, так и зарубежных. Были поставлены следующие задачи:

1) провести сравнение отечественных и зарубежных работ по эластографии печени;

2) представить нормальный диапазон показателей ЖП у здоровых лиц.

Результаты и обсуждение

Нормальный диапазон показателей ЖП у здоровых лиц является воспроизводимым и стабильным [2 — 21]. Результаты обширного литературного поиска, касающиеся нормативов жесткости печени и факторов, влияющих на них, собраны в таблице на основе обзора Донга (Y. Dong) [22] и дополнены нами.

Показатели жесткости печени и скорости сдвиговой волны у здоровых лиц
при использовании транзиентной, точечной и двухмерной ЭСВ

При анализе опубликованных данных видно, что показатели жесткости нормальной паренхимы, представляемые различными авторами, отличаются в зависимости от метода ЭСВ, использованной аппаратуры, антропометрических данных, пола и возраста. Такой разброс значений существенно затрудняет определение референсных границ нормальных значений измерений ЖП.

Следует также отметить, что нередко в научных работах приводится оценка результатов эластометрии без указания использованных нормативов для конкретного метода, типа аппарата, антропосоциологических данных, что не позволяет адекватно сопоставлять результаты с данными других исследований [26; 29].

Заключение

Эластография печени представляет собой идеальный неинвазивный метод оценки фиброза печени как для первичной диагностики, так и для динамического контроля при хронических заболеваниях печени. Эластографические исследования, осуществляемые на УЗ-аппаратуре, имеют преимущество в сочетании с серошкальным позиционированием зоны интереса, которое дает дополнительную информацию и уточняет условия для получения данных. Технологии ЭСВ являются быстрыми, безболезненными и обеспечивают немедленную полезную информацию.

Значения жесткости печени варьируют в зависимости от техники получения измерений и от используемой аппаратуры. Многие дополнительные параметры также имеют важное значение при интерпретации полученных данных. Эти обстоятельства диктуют необходимость дальнейших исследований для получения данных о нормальных значениях жесткости печени, а также о консолидации различных методов и техник эластографии для создания стандартизованной референсной базы.

Выводы

1. Нормальный диапазон показателей жесткости печени у здоровых лиц колеблется в широких пределах. При транзиентной эластографии (FibroScan, Echosens) значения жесткости печени у здоровых могут колебаться в диапазоне 1,5 — 7,5 кПа, при точечной ЭСВ (iU Elite, Philips) — 2,4—6,2 кПа, при двухмерной ЭСВ (Aixplorer, Supersonic Imagine) — 2,6 — 6,2 кПа. Скорость сдвиговой волны (ССВ) в ткани печени при точечной ЭСВ (Acuson S2000, Siemens) в диапазоне 0,71 — 1,71 м/с. Приведенные данные измерений ЖП и ССВ у здоровых лиц не могут выступать референсной базой для определения границ нормы. Необходимо прийти к консенсусу по нормативным значениям измерений ЖП и ССВ в ткани печени.

2. Учитывая несовпадение результатов измерений ЖП на аппаратуре различных производителей, динамическое наблюдение за показателями ЖП у пациента целесообразно производить на одной и той же аппаратуре, с использованием одного датчика, на глубине 2—5 см от капсулы печени и, желательно, одним и тем же оператором. Необходимо соблюдать осторожность при использовании пороговых значений ССВ на различной аппаратуре, так как это влияет на оценку жесткости печени и, соответственно, степени фиброза. Требуется консолидация усилий научной общественности для выработки консенсуса по нормативным значениям жесткости печени.

Список литературы

1. Boursier J., Konate A., Gorea G. et al. Reproducibility of liver stiffness measurement by ultrasonographic elastometry / / Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008. Vol. 6 (11). Р. 1263—1269. doi: 10.1016/j.cgh.2008.07.006.

2. Hudson J. M., Milot L., Parry C. et al. Inter- and intra-operator reliability and re-peatability of shear wave elastography in the liver: a study in healthy volunteers // Ultrasound Med. Biol. 2013. Vol. 39 (6). P. 950 — 955. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio. 2012.

3. Arda K., Ciledag N., Aribas B. K. et al. Quantitative assessment of the elasticity values of liver with shear wave ultrasonographic elastography // Indian J. Med. Res. 2013. Vol. 137 (5). P. 911—915.

4. Bende F., Mulabecirovic A., Sporea I. et al. Assessing Liver Stiffness by 2-D Shear Wave Elastography in a Healthy Cohort // Ultrasound Med. Biol. 2018. Vol. 44 (2). P. 332—341. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2017.10.013.

5. D’Onofrio M., Gallotti A., Mucelli R. P. Tissue quantification with acoustic radiation force impulse imaging: Measurement repeatability and normal values in the healthy liver // Am. J. Roentgenol. 2010. Vol. 195 (1). P. 132 — 136. doi: 10.2214/ AJR.09.3923.

6. Engelmann G., Gebhardt C., Wenning D. et al. Feasibility study and controll values of transient elastography in healthy children // Eur. J. Pediatr. 2012. Vol. 171 (2). P. 353—360. doi: 10.1007/s00431-011-1558-7.

7. Ferraioli G., Lissandrin R., Zicchetti M., Filice C. Assessment of liver stiffness with transient elastography by using S and M probes in healthy children // Eur. J. Pediatr. 2012. Vol. 171 (9). P. 1415. doi: 10.1007/s00431-012-1777-6.

8. Fontanilla T., Canas T., Macia A. et al. Normal values of liver shear wave velocity in healthy children assessed by acoustic radiation force impulse imaging using a convex probe and a linear probe // Ultrasound Med. Biol. 2014. Vol. 40 (3). P. 470— 477. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2013.10.024.

9. Fung J., Lai C. L., Chan S. C. et al. Correlation of liver stiffness and histological features in healthy persons and in patients with occult hepatitis B, chronic active hepatitis B, or hepatitis B cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. 2010. Vol. 105 (5). P. 1116—1122. doi: 10.1038/ajg.2009.665.

10. Fung J., Lee C. K., Chan M. et al. Defining normal liver stiffness range in a normal healthy Chinese population without liver disease // PLOS One. 2013. Vol. 8 (12). P. e85067. doi: 10.1371/journal.pone.0085067.

11. Guzmdn-Aroca F., Reus M., Bernd-Serna J. D. et al. Reproducibility of shear wave velocity measurements by acoustic radiation force impulse imaging of the liver: a study in healthy volunteers // J. Ultrasound Med. 2011. Vol. 30 (7).P. 975 — 979.

12. Hanquinet S., Courvoisier D., Kanavaki A. et al. Acoustic radiation force impulse imaging-normal values of liver stiffness in healthy children // Pediatr. Radiol. 2013. Vol. 43 (5). P. 539 — 544. doi: 10.1007/s00247-012-2553-5. 

13. Huang Z., Zheng J., Zeng J. et al. Normal liver stiffness in healthy adults assessed by real-time shear wave elastography and factors that influence this method // Ultrasound Med. Biol. 2014. Vol. 40 (11). P. 2549 — 2555. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio. 2014.05.008.

14. Karlas T., Pfrepper C., Wiegand J. et al. Acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) for non-invasive detection of liver fibrosis: examination standards and evaluation of interlobe differences in healthy subjects and chronic liver disease // Scand. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 46 (12). P. 1458—1467. doi: 10.3109/00365521.2011. 610004.

15. Kim K. M., Choi W. B., Park S. H. et al. Diagnosis of hepatic steatosis and fibrosis by transient elastography in asymptomatic healthy individuals: a prospective study of living related potential liver donors // J. Gastroenterol. 2007. Vol. 42 (5). P. 382—388. doi: 10.1007/s00535-007-2016-1.

16. Lee M. J., Kim M. J., Han K. H., Yoon C. S. Age-related changes in liver, kidney, and spleen stiffness in healthy children measured with acoustic radiation force impulse imaging // Eur. J. Radiol. 2013. Vol. 82 (6). P. 290 — 294. doi: 10.1016/j.ejrad. 2013.01.018.

17. Roulot D., Czernichow S., Le Clesiau H. et al. Liver stiffness values in apparently healthy subjects: influence of gender and metabolic syndrome // J. Hepatol. 2008. Vol. 48 (4). P. 606—613. doi: 10.1016/j.jhep.2007.11.020.

18. Raghuwanshi B., Jain N., Jain M. Normal values in healthy liver in central India by acoustic radiation force impulse imaging // J. Clin. Diagn. Res. 2013. Vol. 7 (11). P. 2498 — 2501. doi: 10.7860/JCDR/2013/7479.3589.

19. Рыхтик П. И., Рябова Е. Н., Шатохина И. В. и др. Возможности применения ARFI-эластографии при диагностике фиброза печени // Медицинский альманах. 2017. № 1 (46). С. 62—65.

20. Son C. Y., Kim S. U., Han W. K. et al. Normal liver elasticity values using acoustic radiation force impulse imaging: a prospective study in healthy living liver and kidney donors // J. Gastroenterol Hepatol. 2012. Vol. 27 (1). P. 130—136. doi: 10.1111/j.1440-1746.2011.06814.x.

21. Yoon J., Lee J. M., Han J. K., Choi B. I. Shear wave elastography for liver stiffness measurement in clinical sonographic examinations evaluation of intraobserver re-producibility, technical failure, and unreliable stiffness measurements / J. Ultrasound Med. 2014. Vol. 33 (3). P. 437—447. doi: 10.7863/ultra.33.3.437.

22. Dong Y., Sirli R., Ferraioli G. et al. Shear wave elastography of the liver — review on normal values // Z. Gastroenterol. 2017. Vol. 55 (2). P. 153 — 166. doi: 10.1055/s-0042-117226.

23. Sirli R., Sporea I., Tudora A. et al. Transient elastographic evaluation of subjects without known hepatic pathology: does age change the liver stiffness? // J. Gastroin- testin. Liver Dis. 2009. Vol. 18 (1). P. 57—60.

24. Sirli R., Bota S., Sporea I. et al. Liver stiffness measurements by means of supersonic shear imaging in patients without known liver pathology // Ultrasound Med. Biol. 2013. Vol. 39 (8). P. 1362—1367. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2013.03.021.

25. Sporea I., Sirli R., Deleanu A. et al. Liver stiffness measurement by transient elastography in clinical practice // J. Gastrointestin Liver Dis. 2008. Vol. 17 (4). P. 395—399.

26. Das K., Sarkar R., Ahmed S. M. et al. «Normal» liver stiffness measure (LSM) values are higher in both lean and obese individuals: a population-based study from a developing country // Hepatology. 2012. Vol. 55 (2). P. 584—593. doi: 10.1002/ hep.24694.

27. Kumar M., Sharma P., Garg H. et al. Transient elastographic evaluation in adult subjects without overt liver disease: influence of alanine aminotransferase levels // J. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 26 (8). P. 1318—1325. doi: 10.1111/j.1440-1746. 2011.06736.x. 

28. Cho Y., Tokuhara D., Morikawa H. et al. Transient elastography-based liver profiles in a hospital-based pediatric population in Japan // PLOS One. 2015. Vol. 10 (9). P. e0137239—e0137242.

29. Madhok R., Tapasvi C., Prasad U. et al. Acoustic radiation force impulse imaging of the liver: measurement of the normal mean values of the shearing wave velocity in a healthy liver // J. Clin. Diagn. Res. 2013. Vol. 7 (1). P. 39 — 42. doi: 10.7860/ JCDR/2012/5070.2665.

30. Wong G. L., Chan H. L., Choi P. C. et al. Association between anthropometric parameters and measurements of liver stiffness by transient elastography // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2013. Vol. 11 (3). P. 295 — 302. doi: 10.1016/j.cgh.2012.09.025.

31. Gallotti A., D'Onofrio M., Pozzi Mucelli R. Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) technique in ultrasound with Virtual Touch tissue quantification of the upper abdomen // Radiol. Med. 2010. Vol. 115 (6). P. 889 — 897. doi: 10.1007/s11547-010- 0504-5.

32. Colombo S., Belloli L., Zaccanelli M. et al. Normal liver stiffness and its determinants in healthy blood donors // Dig. Liver. Dis. 2011. Vol. 43 (3). P. 231—236. doi: 10.1016/j.dld.2010.07.008.

33. Corpechot C., El Naggar A., Poupon R. Gender and liver: is the liver stiffness weaker in weaker sex? // Hepatology. 2006. Vol. 44 (2). P. 513—514. doi: 10.1002/ hep.

34. Goertz R. S., Amann K., Heide R. et al. An abdominal and thyroid status with Acoustic Radiation Force Impulse Elastometry — a feasibility study: Acoustic Radiation Force Impulse Elastometry of human organs // Eur. J. Radiol. 2011. Vol. 80 (3). P. e226—e230.

35. Horster S., Mandel P., Zachoval R., Clevert D. A. Comparing acoustic radiation force impulse imaging to transient elastography to assess liver stiffness in healthy volunteers with and without Valsalva manoeuvre // Clin. Hemorheol. Microcirc. 2010. Vol. 46 (2—3). P. 159—168. doi: 10.3233/CH-2010-1342.

36. Kim J. E., Lee J. Y., KimY. J. et al. Acoustic radiation force impulse elastography for chronic liver disease: comparison with ultrasound-based scores of experienced radiologists, Child-Pugh scores and liver function tests // Ultrasound Med. Biol. 2010. Vol. 36 (10). P. 1637—1643. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2010.07.016.

37. Toshima T., Shirabe K., Takeishi K. et al. New method for assessing liver fibrosis based on acoustic radiation force impulse: a special reference to the difference between right and left liver // J. Gastroenterol Hepatol. 2011. Vol. 46 (5). P. 705 — 711. doi: 10.1007/s00535-010-0365-7.

38. Rifai K., Cornberg J., Mederacke I. et al. Clinical feasibility of liver elastography by acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) / / Dig. Liver Dis. 2011. Vol. 43 (6). P. 491 — 497. doi: 10.1016/j.dld.2011.02.011.

39. Motosugi U., Ichikawa T., Niitsuma Y., Araki T. Acoustic radiation force impulse elastography of the liver: can fat deposition in the liver affect the measurement of liver stiffness? // Jpn. J. Radiol. 2011. Vol. 29. P. 639— 643. doi. org/10.1007/ s11604-011-0607-5.

40. Yun M. H., Seo Y. S., Kang H. S. et al. The effect of the respiratory cycle on liver stiffness values as measured by transient elastography // J. Viral Hepat. 2011. Vol. 18 (9). P. 631 — 636. doi: 10.1111/j.1365-2893.2010.01376.x.

41. Jaffer O. S., Lung P. F., Bosanac D. et al. Acoustic radiation force impulse quantification: repeatability of measurements in selected liver segments and influence of age, body mass index and liver capsule-to-box distance // Br. J. Radiol. 2012. Vol. 85 (1018). P. e858—e863. doi: 10.1259/bjr/74797353.

42. Sporea I., Bota S., Gradinaru-Tacau O. et al. Comparative study between two point Shear Wave Elastographic techniques: Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) elastography and ElastPQ // Med. Ultrason. 2014. Vol. 16 (4). P. 309 — 314. 

43. Феоктистова Е. В., Пыков М. И., Амосова А. А. и др. Применение ARFI-эластографии для оценки жесткости печени у детей различных возрастных групп // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013. № 6. С. 46 — 55.

44. Ling W., Lu Q., Quan J. et al. Assessment of impact factors on shear wave based liver stiffness measurement // Eur. J. Radiol. 2013. Vol. 82 (2). P. 335—341. doi: 10.1016/j.ejrad.2012.10.004.

45. Ferraioli G., Tinelli C., Lissandrin R. et al. Point shear wave elastography method for assessing liver stiffness // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20 (16). P. 4787— 4796. doi: 10.3748/wjg.v20.i16.4787.

46. Muller M., Gennisson J. L., Deffieux T. et al. Quantitative viscoelasticity map-ping of human liver using supersonic shear imaging: preliminary in vivo feasability study // Ultrasound Med. Biol. 2009. Vol. 35 (2). P. 219 — 229. doi: 10.1016/j.ultras medbio.2008.08.018.

47. Ferraioli G., Tinelli C., Zicchetti M. et al. Reproducibility of real-time shear wave elastography in the evaluation of liver elasticity // Eur. J. Radiol. 2012. Vol. 81 (11). P. 3102—3106. doi: 10.1016/j.ejrad.2012.05.030.

48. Franchi-Abella S., Corno L., Gonzales E. et al. Feasibility and diagnostic accura-cy of supersonic shear-wave elastography for the assessment of liver stiffness and liver fibrosis in children: a pilot study of 96 patients // Radiology. 2016. Vol. 278 (2). P. 554—562. doi: 1148/radiol.2015142815.

49. Wang C. Z., Zheng J., Huang Z. P. et al. Influence of measurement depth on the stiffness assessment of healthy liver with real-time shear wave elastography // Ultrasound Med. Biol. 2014. Vol. 40 (3). P. 461 — 469. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2013. 10.021.

50. Диомидова В. Н., Петрова О. В. Сравнительный анализ результатов эластографии сдвиговой волной и транзиентной эластографии в диагностике диффузных заболеваний печени // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013. № 5. С. 17—23.

Об авторах

Владимир Александрович Изранов — д-р мед. наук, проф., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Россия. E-mail: VIzranov@kantiana.ru

Наталья Владимировна Казанцева — канд. мед. наук, доц., Балтийский фе-деральный университет им. И. Канта, Россия.

E-mail: NKazantseva@kantiana.ru

Ирина Андраниковна Степанян — асп., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Россия.

E-mail: IAStepanyan@kantiana.ru

Мирослав Владимирович Мартинович — канд. техн. наук, доц., Новосибирский государственный технический университет, Россия.

E-mail: martinovich_m@mail.ru

Валентина Сергеевна Гордова — канд. мед. наук, доц., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Россия.

E-mail: VGordova@kantiana.ru

Валерий Иванович Бут-Гусаим — канд. мед. наук, доц., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Россия.

E-mail: IBut-Gusaim@kantiana.ru

The authors

Prof. Vladimir A. Izranov, Immanuel Kant Baltic Federal University, Russia.

E-mail: VIzranov@kantiana.ru

Dr Natalia V. Kazantseva, Associate Professor, Immanuel Kant Baltic Federal University, Russia.

E-mail: NKazantseva@kantiana.ru

Irina A. Stepanyan, Phd student, Immanuel Kant Baltic Federal University, Russia.

E-mail: IAStepanyan@kantiana.ru

Dr Miroslav V. Martinovich, Associate Professor, Novosibirsk State Technical University.

E-mail: martinovich_m@mail.ru

Dr Valentina S. Gordova, Associate Professor, Immanuel Kant Baltic Federal University, Russia.

E-mail: VGordova@kantiana.ru

Dr Valery I. But-Gusaim, Associate Professor, Immanuel Kant Baltic Federal University, Medical Institute, Russia.

E-mail: IBut-Gusaim@kantiana.ru

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Лекция для врачей "Компрессионная эластография поверхностно расположенных органов" Лекцию для врачей проводит руководитель единого центра ультразвуковой диагностики «Академик», заведующий отделением лучевой диагностики ФБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов нм. Г.А. Альбрехта» Фадеев Вячеслав Дмитриевич

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Определение эластографии - подробно рассмотрено в лекции "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства возможности и пределы методик"
• Виды эластографии - подробно рассмотрено в лекции "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства"
• Используемые технологии эластографии различаются - подробно рассмотрено в лекции "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства"
• Показания для компрессионной эластографии
  • 1. Новообразования поверхностно расположенных органов (молочной железы, щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей)
  • 2. Диффузные заболевания поверхностно расположенных органов (молочной железы, щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей) - менее изучено
  • 3. Новообразования органов малого таза (предстательной железы, матки и её придатков, лимфатических узлов). - Мониторинг изменений при лечении злокачественных образований, [S.A. Eyerly, et al., 2010]
  • 4. Пластическая хирургия 
  • 5. Кардиология (Myocardial Elastography - ME) 
  • 6. Ангиология, в частности, исследование характера и жесткости бляшек (Endovascular elastography - EVE)
  • 7. Интервенционные вмешательства под контролем ультразвука: контроль за правильностью наведения биопсийной иглы, терапевтических процедур типа радиочастотной абляции и высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (high intensity focusing ultrasound - HIFU)
• Что влияет на результат эластографии?
  • Программное обеспечение (алгоритм расчета коэффициента жесткости специфичен для вида получения сдвиговой волны=модели УЗ аппарата) 
  • Настройка ультразвукового аппарата 
  • Устранение артефактов изображения 
  • Комплексная оценка полученных результатов специалистом УЗД, владеющим базовым ультразвуковым исследованием (В-сканированием) органа, оценкой изменений в органе по шкале RADS (BI-, TI-, PI-RADS) и эластографией
  • Метод - ультразвуковой, эластографии - часть ультразвукового метода - методика
• Артефакты при эластографии:
  • 1. Артефакты переотражения при размещении окна цветового картирования близко к капсуле
  • 2. Артефакты трехслойного окрашивания, характерного для жидкостных структур (в частности, крупных сосудов)
  • 3. Появление «перекрашивания» в области наложения тени от ребра 
  • 4. Недостаточное окрашивание при затухании сигнала в глубоких отделах 
  • 5. Артефакты бокового смещения («передавливания») в правую или левую сторону при усилении давления на правую или левую сторону датчика
• Эхограммы артефактов при эластографии - подробно рассмотрено в лекции "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства возможности и пределы методик"
• Артефакт при повышенной компрессии и в глубоких отделах железы

• Компрессионная эластография: оценка эластограмм
  • Качественная оценка тканей (по окрашеванию) 
  • Полуколичественная (сравнение жесткости с соседними с зоной интереса тканями)
• Цветовая окраска степени жесткости ткани

• Характеристика типов качественной оценки очагов и лимфатических узлов при компрессионной эластографии - подробнее рассмотрено в лекции "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства возможности и пределы методик"
• Типы качественной оценки Е.. Tsukybo 2006 - подробнее рассмотрено в лекции "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства возможности и пределы методик"
• Стандартизированная методика компрессионной эластографии (strain-эластографии)
  • I этап - В-режим: - выявление патологического очага , - оценка его по шкале BI-RADS, TI-RADS (важно!)
• Стандартизированная методика компрессионной эластографии (strain-эластографии)
  II этап компрессионной эластографии (КЭ): 
  • а) включение режима эластографии и восстановление или стабилизация изображения в В- режиме (по аналогии с I этапом)
  • б) синхронизация компрессии датчиком со шкалой допустимых компрессионных движений КЭ с разверткой по времени (располагается под режимами сканирования или сбоку, изображается в виде графика, имеет катокроту и анакроту; на некоторых моделях аппаратов имеется другая контролирующая шкала, расположенная слева от окна эластографического изображения, которая отображает интенсивность давления датчиком на тканевые структуры или органы)
  • в) определение корректного соотношения двух шкал КЭ: по интенсивности давления с разверткой по времени и степени “прокрашивания” активного окна эластографии
  • г) оценка качества изображения на эластограмме в активном окне с подбором оптимального режима для визуальной оценки врачом УЗД: контрастность изображения, интенсивность цветопередачи, яркость изображения (при неудовлетворительной картине по вышеперечисленным параметрам II этап повторяется сначала: фаза IIa - IIб - IIв - IIг)
• Стандартизированная методик компрессионной эластографии (strain-эластографии)
  • III этап - проведение измерений, требуемых для каждого пациента в конкретной клинической ситуации:
    • а) сравнительные размеры очага в В-режиме и КЭ (два размера в мм)
    • б) оценка жесткости очага в зависимости от выбранной качественной шкалы оценки изображения
  • в) оценка качественного распределения однородности/неоднородности жесткости в очаге по зонам:
    • 1) центр - периферия
    • 2) по % от общей площади очага
    • 3) распределение зон неоднородной жесткости с локализацией по форме циферблата
  • г) сравнительные показатели жесткости:
    • 1) очаг - перифокальные зоны (не менее четырех точек)
    • 2) очаг - отдаленные зоны органа (сравнение с тремя и более зонами)
    • 3) очаг - другой орган, являющийся зоной сравнения с органом, где локализуется очаг (при клинической необходимости)
• Стандартизированная методика компрессионной эластографии (strain-эластографии)
  • IV этап: проведение полуколичественной оценки: 
    • а) информационный блок “очаг окружающие ткани органа ” (в режиме Srain Ratio (SR) выбирается программа контрольных измерений и фиксируются стандартизированные по размеру поля измерения в виде круга/эллипса в проекции очага и зоне органа, вне очага и вне перифокальной зоны. Далее получают данные в условных единицах)
    • 6) информационный блок “эластометрия очага ” (в режиме SR выбирается программа контрольных измерений и фиксируются стандартизированные по форме и размеру зоны внутри очага (первый вариант) или обводятся в ручном режиме зоны интереса также внутри очага (второй вариант).
      В этих зонах сравниваются максимально различимые по эластичности участки. Количество зон интереса в очаге определяется в зависимости от эластографической картины очага
    • в) информационный блок “очаг окружающие ткани вне органа”(в режиме SR выбирается программа контрольных измерений и фиксируются стандартизированные по форме и размерам поля измерения в виде круга/эллипса в проекции очага и участка ткани вне органа, предпочтительно - участка жировой ткани)
• Схема оптимального расположения очага на экране для оценки его в режиме компрессионной эластографии. Для очагов 5-20 мм

• Схема оптимального расположения очага на экране для оценки его в режиме компрессионной эластографии. Для очагов 20 мм - 50 мм

• Схема оптимального расположения очага на экране для оценки его в режиме компрессионной эластографии для очагов неправильной формы

• Нормальная щитовидная железа

• Мелкий гипоэхогенный узел в левой доле ЩЖ

• Клиническое наблюдение
  Больная М., 23 года. Реабилитационное лечение по поводу последствий воспалительного заболевания ЦНС. Фарингит. Осмотр ЛОР: увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. УЗИ по поводу, лимфоаденопатии шеи

• Рак щитовидной железы

• Гипоэхогенный узел в паращитовидной области. Оценка степени жесткости узла

• Изоэхогенный узел в ЩЖ Оценка степени жесткости узла

• Нормальный лимфатический узел
  • Синий цвет на эластограмме - высокая жесткость ткани, красный низкая. Второй тип эластограммы.

• Липофиброма подкожной клетчатки

• Липома подкожной клетчатки

• Узел щитовидной железы с дегенерацией

• Рак молочной железы
  • Категория BIRADS - 4Б
    • а - впервые выявленное образование молочной железы с неопределенной пространственной ориентацией, с неровными контурами, с тонкой гиперэхогенной капсулой, гипоэхогенное, гиповаскулярное (часть признаков не характерны для доброкачественного образования). В окружающих тканях сосудистый рисунок не усилен
    • б - по данным эластографии в образовании преобладают участки с высокой жесткостью (синие оттенки)
    • Заключение объемное образование молочной железы с признаками злокачественного роста. Необходима морфологическая оценка образования

• Ограничения возможностей метода -компрессионной соноэластографии 
  • При выполнении компрессионной соноэластографии (КСЭГ) необходимо учитывать, что некоторые структурные характеристики опухоли и особенности проведения методики могут затруднять интерпретацию визуальной картины. Поэтому при КСЭГ, как и при других лучевых методах, могут быть как ложно-положительные(ЛП), так и ложно-отрицательные (ЛО) заключения. Структурированные типы ошибок и ограничений приведены ниже: 
  • 1. Компрессия датчиком щитовидной железы, при наличии выраженной пульсации общей сонной артерии (ОСА), может вызвать ЛП и ЛО результаты. Во избежание этого необходимо оценить достаточность пульсации ОСА, для получения корректного соноэластографического изображения. Если передаточная пульсация ОСА недостаточна, тогда необходимо проводить компрессионное давление рукой
  • 2. При значительно выраженном верхушечном толчке могут возникать ЛП и Л О результаты КЭ левой молочной железы. В этом случае так же следует на II этапе проводить оценку достаточности или недостаточности пульсации верхушечного толчка для получения корректного изображения КЭ.
    3. Имеется зависимость между глубиной залегания зоны интереса и качеством диагностики. Очаги, находящиеся на глубине 1,5 - 2 см и более от кожи или капсулы органа при КЭГ могут давать ЛО и ЛП результаты. Недостаточная компрессия датчиком тканей во время исследования также может привести к ЛП и ЛО заключению при расположении очага на вышеуказанной глубине
• Недостатки методики компрессионной эластографии 
  • невозможность получить количественную оценю- жесткости ткани с помощью модуля Юнга вследствие того, что распределение давлений в области интереса, вообще говоря, неизвестно, - однако, можно сравнивать количественно различие относительных деформаций в интересующем объекте и окружающих тканях
  • зависимость деформации от воздействующей силы имеет нелинейный характер и зависит от времени, что связано с вязкостью и неоднородной упругостью тканей
  • упругость ткани в различных направления неодинакова, кроме того исследуемые области содержат различные включения в виде жидкостных образований, границ соседних органов, рубцов ит.д.
  • возможно нарушение корреляции эхосигналов при деформации ткани
  • чувствительность метода уменьшается с глубиной, что объясняется тем, что биологические ткани помимо упругости имеют вязкость, что приводит к демпфированию снижению уровня статического давления с глубиной и, следовательно, к уменьшению величины деформаций более глубоко лежащих тканей
  • зависимость результата от силы и направления сжатия, так что результат в существенной мере зависит от опыта исследователя
  • определенные трудности при выполнении компрессии в ряде областей применения
  • возможный дискомфорт, болевые ощущения пациента
  • наличие выраженных «шумов» и ультразвуковых артефактов, обусловленных, в том числе, особенностями исследуемых структур, пульсацией артерий, движениями трахеи, пищевода и т.д.
• В структуре диагностики и лечения узлового зоба среди показаний к тонкоигольной аспирационной биопсии

Дополнительный материал "Стандартизированная методика компрессионной соноэластографии щитовидной железы"

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Практическое занятие "Как выбрать режим соноэластографии на УЗИ аппарате?". Учебные видео об использовании ультразвуковых систем SonoScape.

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Лекция для врачей "Эластография сдвиговой волны щитовидной железы (ARFI=Acoustic Radiation Force Impulse)". Лекцию для врачей проводит Кобинец Ю.В. Научный руководитель профессор, д.м.н В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Ультразвуковая диагностика:
  • эхография (метода визуального изучения органов и тканей)
  • допплерография (метода оценки движения жидкостей и тканей in vivo) 
  • Эластография = виртуальная пальпация — метод качественного и количественного анализа механических свойств тканей с помощью показателя упругости Юнга
• Модуль Юнга характеризует свойства мягких тканей сопротивляться растяжению/сжатию при упругой деформации
• Расчёт модуля Юнга

• Эластография сдвиговой волны
  • Сдвиговая волна - это упругая поперечная волна (в отличие продольной ультразвуковой)
  • Принцип действия метода основан на генерации в тканях сдвиговой волны и последующей оценке скорости ее продвижения
  • Генерация сдвиговых волн осуществляется двумя способами: механическим (Fibroscan) и электронным (используется сила давления мощного импульса ультразвукового луча = ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse)
  • Из уравнения Е = Зрс² : чем выше скорость, чем выше упругость
• Схема технологии ARFI-эластографии

• Цели:
  • Стандартизация метода эластографии сдвиговой волны для щитовидной железы = ARFI
  • Поиск значений для нормы и патологии щитовидной железы
• Материалы и методы:
  Контингент:  
  • Контрольная группа (4 человека, возраст 20-40 лет) 
  • Пациенты с узловой и диффузной патологии щитовидной железы (4 человека, возраст 19-20 лет)
  • Исследование щитовидной железы проводится на аппарате Acuson S-2000 (Siemens). В каждом сегменте щитовидной железы проводилось пятикратное измерение скорости прохождения сдвиговой волны, далее высчитывалось среднее значение
• Средние значения в левой доле в норме. Среднее значение скорости сдвиговой волны в норме в левой доле щитовидной железы 1,93 ± 0,3 м/с

• Средние значения в правой доле щитовидной железы в норме. Средняя скорость сдвиговой волны в норме в правой доле щитовидной железы  1,87 ± 0,10 м/с

• Сравнение средних значений в правой и левой долях щитовидной железы в норме (4 пациента). Наглядно можно сравнить соотношение средних значений в правой и левой доле щитовидной железы у каждого пациента. Определенной закономерности не наблюдается. Среднее значение в двух случаях больше в ЛД, в других двух - в ПД Большие колебания наблюдаются в ЛД.

• Среднее значение скорости сдвиговой волны в норме в щитовидной железе 1,93 ± 0,3 м/с
  По данным литературы при исследованиях были выявлены следующие колебания 
  •  2,89 ± 0,12 м/с (статья А. Н. Сенча, М. С. Могутов, Ю. Н. Патрунов, Д. В. Беляев, Е.Д.Сергеева, А.В.Кашманова г. Ярославль 2013 г.)
  • 2,07 ±0,44 м/с (Thyroid stiffness assessment by acoustic radiation force impulse elastography (ARFI). Sporea I, Vlad M, Bota S, Sirli RL, Popescu A, Danila M, Sendroiu M, Zosin I 2011г)
• Сравнение средних значений в правой доле щитовидной железы в норме и патологии (8 пациентов)
  • При патологии средние значения отличаются. Колебания в норме 1,87 ± 0,10 м/с в патологии 2,31 ±0,34 м/с

• Среднее значение скорости сдвиговой волны при патологии в щитовидной железе
  2,31 ± 0,34 м/с 
  • По данным литературы при исследованиях были выявлены следующие колебания • 3,11 ± 0,23 м/с при доброкачественных процессах (статья А. Н.Сенча, М.С.Могутов, Ю.Н.Патрунов, Д. В. Беляев, Е.Д. Сергеева, А.В.Кашманова г. Ярославль 2013 г.) 
  • 3,74 + 0,35 м/с РЩЖ (статья А.Н.Сенча, М.С.Могутов, Ю.Н.Патрунов, Д.В.Беляев, Е.Д.Сергеева, А.В.Кашманова г. Ярославль 2013 г.)

Дополнительный материал "Эластография: анатомия метода"

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Лекция для врачей "Эластография молочных желез" Лекцию для врачей проводит Заведующий кафедрой фундаментальной медицины Медицинского института БФУ имени Канта профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Составляющие ультразвукового метода исследования
  • 1) Эхография (метод визуального изучения органов и тканей)
    2) Допплерография (метод оценки движения жидкостей и тканей in vivo)
  • 3) Эластография (метод качественного и количественного анализа механических свойств тканей с помощью модуля (показателя) упругости Юнга)
• Модуль Юнга
  • Модуль упругости — общее название нескольких физических величин, количественно характеризующих способность материала (вещества) сопротивляться деформации при приложении к нему силы. Существует несколько различных модулей упругости (коэффициент Пуассона, параметры Ламе, модуль жесткости G, модуль Юнга). 
  • Модуль Юнга (Е) характеризует сопротивление материала растяжению/сжатию при упругой (не постоянной) деформации, или свойство объекта деформироваться вдоль оси при воздействии силы вдоль этой оси; определяется как отношение напряжения к деформации сжатия (удлинения). Часто модуль Юнга называют просто модулем упругости
  • Е — модуль упругости (Юнга) 
  • σ — напряжение, вызываемое в образце действующей силой (равно силе, делённой на площадь приложения силы). Единица измерения - паскаль (кРа)
  • ε — упругая деформация образца, вызванная напряжением (равна отношению изменения размера образца после деформации к его первоначальному размеру). Если напряжение измеряется в паскалях, то, поскольку деформация является безразмерной величиной, единицей измерения Е также будет паскаль (кРа)

• Физические основы эластографии
  Модуль Юнга может быть рассчитан двумя способами: Е = σ /ε или Е = 3 p С². В соответствие с этими двумя уравнениями эластография подразделяется на две разновидности
  • 1) Компрессионная эластография. Основана на уравнении Е = σ /ε , где 
    • Е - модуль упругости (модуль Юнга)
    • σ - величина компрессии (или силы внешнего давления или напряжения - (Stress), измеряется в килопаскалях, кРа
    • ε - относительная деформация или напряжение (Strain), безразмерная величина, отображается в %. Этот вариант называют "компрессионной эластографией" или, иногда, "стрейновой эластографией"
  • 2) Эластография сдвиговой волны. Основана на уравнении Е=ЗрС², где 
    • Е - модуль упругости (модуль Юнга)
    • С - скорость распространения сдвиговой волны в веществе (ткани)
    • p — плотность вещества (ткани)
• Физические основы компрессионной эластографии

• Общие принципы ультразвуковой эластографии 
  • Метод эластографии был предложен в начале 2000-х гг. первоначально компанией Hitachi, и несколько позже Siemens
    • В последние годы многие производители внедряют опцию эластографии на своей аппаратуре. Метод основана на разработках группы исследователей под руководством Ophir в начале 1990-х гг: 
      • Компрессия тканей (Stress) индуцируется мануально оператором
      • Относительная деформация тканей (Strain) оценивается используя метод тканевого допплера
      • Различия в деформации тканей отображаются на экране как эластографическое изображение в цветовой шкале
• Вопросы терминологии
  • Обычно фирмы-производители менее упругие ткани обозначают как SF (от англ, soft — мягкий), а более «жесткие» — HD (от англ, hard — твердый, жесткий). Следует добавить, что выбор цвета у каждой фирмы произволен.
    Б.И.Зыкин с соавт. (2012) предлагают отказаться от использования терминов «упругий" и «эластичный» в повседневной УЗД практике и использовать термины "твердый" и "мягкий" так, как это уже сделали фирмы-производители

• Примеры различных вариантов цветовой шкалы КЭГ

• Физические основы компрессионной эластографии II
  • Физически компрессионная (стрейновая) эластография может способствовать только качественной характеристике распределения упругости в тканях. Почему?
  • Определить действительную величину компрессии (в кРа), создаваемой либо рукой исследователя, либо пульсацией окружающих сосудов, либо специальным ультразвуковым импульсом (а именно таким способом достигается деформация тканей у некоторых производителей) на сегодня не представляется возможным
• Принципы интерпретации эластографического изображения при компрессионной эластографии
  Стрейн, исчисляемый как отношение величины деформации столбика ткани ( A L мм) к его первоначальной высоте (Lmm), становится величиной безразмерной. Единственным полуколичественным (относительным) показателем является только strain ratio (SR)

• Принципы интерпретации эластографического изображения при компрессионной эластографии II

• Количественная оценка Stain Ratio, соотнесенная со стадиями новообразований по шкале BI-RADS

• Оператор-зависимость методики компрессионной эластографии

• Качественный анализ образований МЖ по данным КЭГ
  • Для качественного анализа образований молочной железы поданным эластографии используется шкала эластичности университета Цукубы (Tsukuba elasticity score - TES). Авторы анализируют образования молочных желез с помощью балов — от 1 до 5 ( А на рис. 4), где оценка 1 соответствует мягкой структуре (потенциально доброкачественному процессу), а оценка 5 — твердому (потенциально злокачественному). Особняком рассматривается кистозная структура (оценка 1), с характерным трехцветным изображением. Шкала TES не является полным аналогом шкалы BIRADS, но является очень важным дополнением для нее, позволяющим поднимать или снижать категорию образования. Исходно шкала была разработана для аппаратов HITACHI. УЗИ аппараты других производителей могут иметь другие цветовые карты эластографии, поэтому для них необходимо делать соответствующую поправку.
• Шкала эластичности университета Цукубы (Tsukuba elasticity score - TES)

• Категоризация очаговых образований MЖ по Itoh A., Ueno Е., Tohno Е. et al., 2006 5 категорий (от 0 до 5). Большинство злокачественных образований соответствуют категориям 4 и 5. Практически не встречаются злокачественные поражения с категорией 1. Большинство доброкачественных образований соответствуют категориям 1 и 2. Эластография демонстрирует чувствительность 86,9%, специфичность 92,1%
• Категории образований МЖ по данным эластографии (1-3) - преимущественно доброкачественные

• Категории образований МЖ по данным эластографии (4-5) - преимущественно недоброкачественные

• Категории образований МЖ по данным эластографии (RGB)

• Категории образований МЖ по площади «жесткой зоны»

• Эластография сдвиговой волны (Shear Wave Elastography, SWE)
• Физические основы эластографии сдвиговой волны
  • В ультразвуковых системах Aixplorer (SuperSonic Imagine, Франция) и Ultima (Радмир, Украина) получила развитие технология создания фронта сдвиговых волн, позволившая создавать двумерное цветовое картирование упругости исследуемых тканей.
    В данной технологии с определенной временной задержкой создается несколько точек давления по глубине, в результате чего сдвиговые волны формируют фронт в виде т.н. "конуса Маха". Продвижение этого фронта отслеживается с помощью специального ультразвукового сканирования, что дает возможность визуально выявлять участки с различной скоростью сдвиговых волн.

• Значение цветовой SWE в оценке образований молочных желез
  • Цветовое картирование упругости (SWE) помогает решать актуальную проблему маммологии, связанную с диагностическими ситуациями, которые определяются как BIRADS 3. Следует уточнить, что BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) представляет собой унифицированное описание новообразований молочных желез по 5-бальной системе. Диагностический алгоритм использования SWE с цветовым картированием упругости в подобных ситуациях достаточно прост. Окрашивание очага и окружающих тканей в монотонный синий цвет дает основание, успокоив себя и пациентку, перевести категорию в BIRADS 2. При выявлении зон высокой упругости (красные зоны) образование переводится в BIRADS 4 с полной уверенностью рекомендовать биопсию и дальнейшие активные действия

• Количественная оценка эластичности при SWE образований молочных желез
  • SWE основана на уравнении Е = 3 p С² где
    Е - модуль упругости (модуль Юнга), С - скорость распространения сдвиговой волны в веществе (ткани), p плотность вещества (ткани). Для мягких тканей человека указанное преобразование носит укороченный вариант  Е=ЗС², поскольку плотность вещества ( p ) всех тканей человека (кроме костной) практически одинакова ( =1,05 кг/м³) и принимается за единицу. Именно по этой причине термин "плотность" должен быть исключен из эластографической терминологии. 
  • Физически сдвиговая волна представляет собой упругую поперечную волну (в отличие продольной ультразвуковой). Смещения частиц среды при этом перпендикулярны направлению распространения волны. Принцип действия метода основан генерации в тканях сдвиговой волны и последующей оценке скорости ее продвижения. Исходя из уравнения Е=ЗС² скорость С прямо пропорциональна упругости ткани Е. Следовательно, чем выше скорость, тем выше упругость (жесткость)
• SWE интактной МЖ (норма)

• ARFI - эластография (ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse) или pSWE - point Shear Wave Elastography
• Физические основы ARFI - эластографии. В диагностических системах S2000 Siemens (Германия) и iU-22 Philips (Нидерланды) для создания сдвиговых волн используют силу давления мощного импульса ультразвукового луча (ARFI — Acoustic Radiation Force Impulse — по терминологии компании Siemens, которая первой применила данную технологию).
  Это давление приобретает максимальную величину в фокальной точке, которая и становится источником сдвиговых волн, распространяющихся от фокальной области в перпендикулярном направлении. Этот процесс образно можно представить как распространение кругов на воде (сдвиговых волн) от брошенного камня (ультразвукового импульса).
  Вслед за этим обычное ультразвуковое сканирование отслеживает продвижение сдвиговой волны, определяя ее скорость

• ARFI молочных желез: пример
  • Выбор места для измерения скорости производится с помощью пробного объема на обычном эхографическом изображении. На экране после процедуры измерения (нажатие кнопки Update) возникает значение скорости сдвиговой волны (у компании Siemens) или скорости сдвиговой волны и пересчитанный в кРа показатель упругости (компании Philips)

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Лекция для врачей "Практическое занятие. Эластография молочной железы, печени и щитовидной железы на УЗИ аппарате Mindray Resona 6". Лекцию для врачей проводит врач ультразвуковой и функциональной диагностики, терапевт, преподаватель учебного центра "Медтрейн" Князев Константин Андреевич

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Лекция для врачей "Ультразвуковая эластография: виды, достоинства, возможности и пределы методик". Лекцию для врачей проводит руководитель единого центра ультразвуковой диагностики «Академик», заведующий отделением лучевой диагностики ФБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов нм. Г.А. Альбрехта» Фадеев Вячеслав Дмитриевич

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Определение эластографии. Термин эластография, впервые предложенный [Ophir et al], используется для обозначения методов дифференциации тканей по их жесткости путем механического воздействия на них и анализа деформаций, получаемых с помощью ультразвуковых диагностических сканеров или магниторезонансных томографов
• Ультразвуковая эластография. Наибольшее распространение получила технология ультразвуковой эластографии - ЭГ или соноэластографии - СЭГ (Elastography, Sonoelastography) - визуализация тканей и органов с отображением различия эластичности (или обратной ей характеристики - жесткости) нормальных и патологически измененных тканей на основе оценки локальной деформации при дозированной компрессии или вибрации
• Это метод визуализации, основанный на механических свойствах тканей изменять свою форму в ответ на внешнее воздействие
• Показатели состояния тканей, важных для эластографии
  • Эластичность тканей оценивается с помощью различных показателей, в том числе, с помощью коэффициента, который называется модулем Юнга. Эластичность упругого тела или его податливость тем выше, чем больше деформация тела под действием силы. На практике в качестве меры податливости используется обратная величина - жесткость (на основе закона Гука)
  • Помимо модуля Юнга упругость тела характеризуется коэффициентом Пуассона, который определяет связь между продольной деформацией вдоль оси X (направления механической компрессии или усиленного УЗ луча) и вызванной ею поперечной деформацией вдоль оси Y (поперечные волны)
  • Модуль упругости ткани характеризует жесткость ткани и имеет размерность такую же, как давление и поэтому измеряется в паскалях (Па), а также в Н/см²
  • Таким образом, использование в алгоритме расчета коэффициента жесткости сложных математических формул при несоблюдении корректных условий выполнения эластографии приводит к существенным искажениям этого ультразвукового показателя
• Информативность эластографии
  • Обусловлена тем, что большинство злокачественных образований, как правило, имеет более жесткую структуру, чем окружающие ткани и доброкачественные опухоли. В то же время на обычном ультразвуковом изображении они иногда практически неразличимы. Диффузные изменения такие, как, например, фиброз и цирроз печени, дифференциация которых затруднена при использовании традиционной ультразвуковой диагностики, могут быть выявлены благодаря оценке жесткости тканей
  • Помимо патологических тканей, нормальные ткани также могут отличаться между собой по жесткости, и это свойство также может учитываться и использоваться при диагностике
• Показания для эластографии
  • 1. Новообразования поверхностно расположенных органов (молочной железы, щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей)
  • 2. Диффузные заболевания поверхностно расположенных органов (молочной железы, щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей) - менее изучены
  • 3. Новообразования печени
  • 4. Диффузные заболевания печени (прежде всего оценка фиброза)
  • 5. Новообразования органов малого таза (предстательной железы, матки и её придатков, лимфатических узлов)
  • 6. Новообразования других органов брюшной полости - мало изучено
  • 7. Интервенционные вмешательства под контролем ультразвука: контроль за правильностью наведения биопсийной иглы, терапевтических процедур типа радиочастотной абляции и высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (high intensity focusing ultrasound - HIFU)
    •  мониторинг изменений при лечении злокачественных образований, [S.A. Eyerly, et al., 2010]
    • трансплантология (мониторинг возможного отторжения трансплантированной почки) 
    • пластическая хирургия 
    • кардиология (Myocardial Elastography - ME) 
    • ангиология - в частности, исследование характера и жесткости бляшек (Endovascular elastography - EVE)
• Виды эластографий 
  • 1. Квазистатическая (статическая) эластография или компрессионная эластография с оценкой деформации тканей (strain elastography - SE) и возможностью оценки отношения величин деформации в различных участках области исследования (strain rate -SR)
  • 2. Динамическая эластография (в основе -сдвиговая волна) с применением:
    • механического импульсного или вибрационного давления, с использованием сдвиговых волн, возникающих при этом, (транзиентная эластография - transient elastography ТЕ)
    • акустического радиационного давления (ARFI), создаваемого длинным ультразвуковым сигналом и оценкой получающихся продольных деформаций
    • акустических радиационных импульсов давления (ARF1), создаваемых ультразвуковыми сигналами, сфокусированными на разную глубину, с использованием оценки скорости сдвиговых волн (shear wave elastography - SWE)
  • Иногда отдельно используется термин вибрационная эластография (виброэластография, вибросоноэластография, виброакустография)
  • Методы вибрационной эластографии в основном схожи с выше названными методами динамической эластографии и используют аналогичные способы воздействия на ткани и алгоритмы обработки
  • Динамическая эластография = вибрационная эластография
• Возможности методик эластографии
  •  Компрессионные методики позволяют получать только качественные (или сравнительные количественные) характеристики жесткости тканей, в то время, как методики с использованием сдвиговых волн дают возможность оценивать количественно модуль Юнга (коэффициент жесткости тканей). Поэтому методы на основе сдвиговых волн объединяются общим названием эластометрия
• Виды эластографии

• Используемые технологии эластографии различаются в зависимости от следующих особенностей:
  • области приложения нагрузки:
    • со стороны поверхности
    • изнутри тела
  • типа нагрузки: 
    • статической (квазистатической) 
    • импульсной периодической (вибрационной) 
    • случайной
  • способа создания нагрузки: 
    • рукой совместно с датчиком 
    • механическим устройством 
    • акустическим радиационным воздействием 
    • за счет движения внутренних структур организма
  • способа оценки жесткости биологических тканей:
    • посредством измерения локального смещения ткани под действием нагрузки и вычисления на основе этих данных деформации и отношения деформаций на различных участках
    • путем измерения локальной скорости сдвиговых волн и вычисления модуля упругости ткани
• Что влияет на результат эластографии? 
  • Программное обеспечение (алгоритм расчета коэффициента жесткости специфичен для вида получения сдвиговой волны=модели УЗ аппарата)
  • Настройка ультразвукового аппарата 
  • Устранение артефактов изображения
  • Комплексная оценка полученных результатов специалистом УЗД, владеющим базовым ультразвуковым исследованием (В-сканированием) органа, оценкой изменений в органе по шкале RADS (BI-, TI-, PI-RADS) и эластографией
  • Метод - ультразвуковой, эластография - часть метода
• Пример настройки УЗ аппарата при выполнении эластографии печени
  • Для проведения компрессионной эластографии печени на ультразвуковой сканер должно быть установлено специальное программное обеспечение (например, программа LIVER ELASTO в аппаратах Hitachi ). Используется датчик EUP L52 (линейного сканирования) с частотным диапазоном 7-13 МГц
  • Следует подчеркнуть, что в аппаратах других производителей алгоритм обработки УЗ сигнала отличается, что сказывается на результатах эластографии, выполненных на разных УЗ аппаратах
  • Перед началом исследования необходимо проконтролировать значения следующих параметров на экране (при корректно настроенной программе данные значения установлены автоматически): 
    • а) настройка частоты кадров (Frame Rejection): 4
    • б) отсечение шумов (Noise Rejection): 4
    • в) частота эластографии (Elasto Frequency): L (Low — низкая)
    • г) глубина сканирования (Field of view depth): 85 mm
    • д) размер зоны эластографии (Size of the ROI): 2,5 x 2,5 cm - Без должной настройки аппарата - искажение результатов исследования
• Артефакты при эластографии:
  • 1. Артефакты переотражения при размещении окна цветового картирования близко к капсуле
  • 2. Артефакты трехслойного окрашивания, характерного для жидкостных структур (в частности, крупных сосудов) 
  • 3. Появление «перекрашивания» в области наложения тени от ребра 
  • 4. Недостаточное окрашивание при затухании сигнала в глубоких отделах 
  • 5. Артефакты бокового смещения («передавливания») в правую или левую сторону при усилении давления на правую или левую сторону датчика
• Компрессионная эластография: выбор зоны интереса
  • Эхограмма при проведении КЭГ печени: изображение выбранного участка паренхимы печени в В-режиме (справа) и установленного окна цветового опроса с контрольной кривой сердечных сокращений (слева)

• Эхограммы артефактов при эластографии
  • Эхограммы артефактов цветовой карты эластограммы: 
    • а) артефакты переотражения от капсулы печени (вертикальная стрелка) и трехслойного окрашивания крупного сосуда в зоне исследования (горизонтальная стрелка)
    • б) «перекрашивание» в области наложения тени от ребра (горизонтальная стрелка)
    • в) артефакт при затухании сигнала в глубоких отделах паренхимы печени (горизонтальная стрелка)

• Цветовая окраска степени жесткости ткани

• Компрессионная эластография
  • Компрессионная или квазистатическая эластография. При использовании этого вида эластографии (compression elastography, quasi-static ultrasound elastography, strain imaging, static strain imaging) оценка эластичности тканей проводится путем сравнения изображений до и после сжатия тканей. Возможны различные способы реализации метода в зависимости оттого, каким образом создаются механические напряжения в тканях (действительно статическим или динамическим сжатием), и от метода оценки результата [Treece G. et al.; Varghese T., 2009]
  • Напряжения могут создаваться путем приложения внешней силы, равномерной статической [Ophir J. et al.,2000; Jiang J. et al., 2009.] или динамической: путем периодического воздействия (с низкой частотой - 10-50 Гц) [Pesavento A. et al., 2000; Hall TJ. et al., 2003; Turgay E. et al., 2006], а также за счет использования естественных движений органов, например, сердца, легких, крупных артерий [Kolen A.F. et al., 2003; Bae U. et al., 2007]
• Компрессионная эластография
  • Качественная оценка тканей (по окрашиванию) 
  • Полуколичественная (сравнение жесткости с соседними с зоной интереса тканями)
• Недостатки и особенности методики с ручной компрессией
  • невозможность получить количественную оценку жесткости ткани с помощью модуля Юнга вследствие того, что распределение давлений в области интереса, вообще говоря, неизвестно, - однако, можно сравнивать количественно различие относительных деформаций в интересующем объекте и окружающих тканях
  • зависимость деформации от воздействующей силы имеет нелинейный характер и зависит от времени, что связано с вязкостью и неоднородной упругостью тканей
  • упругость ткани в различных направления неодинакова, кроме того исследуемые области содержат различные включения в виде жидкостных образований, границ соседних органов, рубцов и т.д.
  • возможно нарушение корреляции эхо-сигналов при деформации ткани
  • чувствительность метода уменьшается с глубиной, что объясняется тем, что биологические ткани помимо упругости имеют вязкость, что приводит к демпфированию - снижению уровня статического давления с глубиной и, следовательно, к уменьшению величины деформации более глубоко лежащих тканей
  • зависимость результата от силы и направления сжатия, так что результат в существенной мере зависит от опыта исследователя
  • определенные трудности при выполнении компрессии в ряде областей применения
  • возможный дискомфорт, болевые ощущения пациента
  • наличие выраженных «шумов» и ультразвуковых артефактов, обусловленных, в том числе, особенностями исследуемых структур, пульсацией артерий, движениями трахеи, пищевода и т.д.
• Качественная оценка эластографии
  • 1. По цветовой окраске образования (ткани) 
  • 2. По интенсивности серой шкалы зоны интереса

• Характеристика типов качественной оценки очагов и лимфатических узлов при компрессионной эластографии
  • Для аппаратов ультразвуковой диагностики разработана специальная цветовая шкала качественной оценки эластичности, по которой степень сменяемости (деформируемости, жесткости) соответствует определенному цвету. Легкосмещаемые мягкие ткани кодируются зеленым цветом, ткани со средней сменяемостью кодируются разным цветом (мозаичная структуры), не способность к деформации под влиянием компрессии кодируются синим цветом. 
  • В зависимости от фирмы производителя цветовая кодировка может меняться: синий - мягкий, красный - жесткий. В некоторых моделях возможно переключение цветовой кодировки в настройках аппарата. Уточняйте тип цветового кодирования у производителя
  • Цветовая шкала позволяет получить дополнительную информацию для дифференциальной диагностики очаговых изменений внутри очага. Компрессии подвергаются образования, для которых и выделяют пять основных эластографических типов, которые четко обозначены в классификациях (Ueno Е., Tsukybo 2006) и лимфатических узлов (Madoka К., Furukawa etal. 2007). Указанные классификации утверждены Европейским консенсусом в 2013 г. при создании Европейских рекомендаций по соноэластографии
• Типы качественной оценки очагов по Ueno Е., Tsukybo 2006:
  • первый тип - характеризуется равномерным окрашиванием очага в зеленый цвет - эластографические признаки мягко-эластической структуры очага 
  • второй тип - характеризуется мозаичной структурой, включающей как синие, так и зеленые оттенки цвета - эластографические признаки неоднородности структуры очага с преобладанием мягко- эластического компонента
  • третий тип - характеризуется тем, что центральная часть образования окрашивается синим цветом, а его периферическая часть зеленым - эластографические признаки жестко-неоднородного очага 
  • четвертый тип - характеризуется интенсивным синим окрашиванием всего образования - эластографические признаки жесткого однородного очага 
  • пятый тип - характеризуется однородным интенсивным си ним окрашиванием с распространением на перифокальные участки

• Особенности эластограмм в гинекологии слева

• Киста

• Ограничения возможностей метода компрессионной соноэластографии
  • При выполнении соноэластографии (СЭГ) необходимо учитывать, что некоторые структурные характеристики опухоли и особенности проведения методики могут затруднять интерпретацию визуальной картины. Поэтому при СЭГ, как и при других лучевых методах, могут быть как ложно-положительные(ЛП), так и ложно-отрицательные(ЛО) заключения. Структурированные типы ошибок и ограничений приведены ниже: 
  • 1. Компрессия датчиком щитовидной железы, при наличии выраженной пульсации общей сонной артерии (ОСА), может вызвать ЛП и ЛО результаты. Во избежание этого необходимо оценить достаточность пульсации ОСА, для получения корректного соноэластографического изображения. Если передаточная пульсация ОСА недостаточна, тогда необходимо проводить компрессионное давление рукой
  • 2. При значительно выраженном верхушечном толчке могут возникать ЛП и ЛО результаты СЭГ левой молочной железы. В этом случае так же следует на II этапе проводить оценку достаточности или недостаточности пульсации верхушечного толчка для получения корректного изображения СЭГ
    3. Имеется зависимость между глубиной залегания зоны интереса и качеством диагностики. Очаги, находящиеся на глубине 1,5 - 2 см и более от кожи или капсулы органа (при эндосонографии) при СЭГ могут давать ЛО и ЛП результаты. Недостаточная компрессия датчиком тканей во время исследования также может привести к ЛП и ЛО заключению при расположении очага на вышеуказанной глубине
  • 4. В частности, при СЭГ наибольшие трудности в дифференциальной диагностике вызывают фиброаденомы. Среди доброкачественных образований фиброаденомы имеют самые высокие показатели жесткости. Нередко отмечается наличие обызвествлений в её структуре
  • 5. Показатели коэффициента жесткости при внутрипротоковых папилломах и протоковых формах карциномы in situ могут быть зачастую практически идентичными.
    6. Карциномы муцинозного и папиллярною строения за счет отсутствия фиброзной десмопластической реакции нередко имеют схожую с доброкачественными образованиями ультразвуковую и соноэластографическую картину. Эти опухоли обычно округлые, с четко очерченными краями и часто характеризуются низкой жесткостью. Такие параметры новообразования нередко приводят к ЛО заключению
  • 7- Зоны центрального некроза и участки геморрагии в опухоли могут уменьшать ее жесткость, что также может привести к ЛО результату.
    8. Наличие в доброкачественном образовании крупных кальцинатов или участка организующейся гематомы может повысить ее жесткость. В такой ситуации данные при СЭГ могут быть ЛП
• Трудно, но следует применять
  • Несмотря на перечисленные трудности получения информативной компрессионной эластограммы, по мнению ряда исследователей, эластография позволяет избежать необходимости взятия биопсийной пробы более, чем в 15% случаев обнаружения жестких образований
  • Методика ARFI
    • Преимущества:
      • ARFI по сравнению с другими видами эластографии может быть использована у больных, у которых измерения жесткости печени с помощью "Переходной эластографии = ТЕ" не могли быть получены
      • применяться у пациентов с асцитом 
      • ARFI является быстрым методом оценки фиброза печени, абсолютно никаких побочных эффектов, удобно для пациента и для эксперта 
      • интегрирована в ультразвуковой аппарат
• В отличие от ручной компрессионной эластографии технология использования сдвиговых волн позволяет применять несколько более низкочастотные датчики. Поэтому глубина получения эластографической информации на сдвиговых волнах, вообще говоря, может быть больше
• Эластографии, использующие сдвиговые волны: непрямая (транзиентная) эластография с периодическим механическим воздействием 
  • Впервые метод эластографии сдвиговых волн (Shear Wave Elastography) или непрямой (транзиентной) эластографии (Transient Elastography -ТЕ), был реализован в системе FibroScan для исследования печени. В системе используется специальный УЗ одноэлементный датчик, расположенный на круглой поверхности небольшого поршня, который совершает периодическое механическое воздействие на поверхность кожи. Вокруг поршня возникает кольцевая сдвиговая волна (помимо обычной волны, движущейся вдоль оси поршня вглубь со скоростью звука)
• Акустическая сдвиговая волна. Суть метода SWEI заключается в следующем: интенсивная ультразвуковая (обычная компрессионная) волна фокусируется в точке, рядом с которой необходимо определить модуль Юнга среды. Поглощение энергии компрессионной волны сопровождается передачей импульса среде, т.е. на среду действует радиационная сила. Эта сила приводит к излучению сдвиговой волны в среде. Волна бежит от фокуса.
  Характерные частоты в импульсе сдвиговой волны составляют несколько килогерц. Прохождение сдвиговой волны регистрируется с помощью обычного ультразвукового зондирования. Для этого с шагом в 200 мкс строится В-скан среды
• Количественная оценка жесткости ткани
  • Для количественной оценки жесткости паренхимы печени проводится вычисление индекса фиброза. Для этого на стабильном графике между приблизительно одинаковыми циклами устанавливается подходящий кадр в момент декомпрессии (отрицательная фаза); при устойчивой «двойной» кривой сердечных сокращений рекомендуется выбор второго пика
  • Следует отметить, что два вышеупомянутых фактора выбора кадра — именно на стабильном участке контрольной кривой и именно в фазе декомпрессии — принципиально значимы для стандартизации исследования и получения корректных значений индекса фиброза печени. Несоблюдение этих моментов приводит к большой разнице показателей индекса фиброза, обусловленных ошибкой исследователя, что может свести к нулю значимость методики для клинической практики
• Заключение
  •  В мировой науке идет открытая дискуссия о преимуществах того или иного вида эластографии. В европейских рекомендациях 2013 г., посвященных эластографии, приводятся данные о преимуществах и недостатках всех типов эластографии
  • Основным положением данных рекомендаций является то, что каждый вид эластографии имеет свое оптимальное место в диагностическом алгоритме и должен применяться персонализированно, с учетом клинической ситуации
  • Однако следует помнить и о методически корректном выполнении каждой из предлагаемых методик с учетом ее особенностей
  • Преимуществом методики компрессионной эластографии является достаточно большая зона оценки жесткости паренхимы: 25 х 25 мм. 
  • Актуальной представляется проблема уменьшения времени для получения корректного ультразвукового изображения для анализа. Методика, несомненно, требует отработки техники исследования при строгом соблюдении протокола для увеличения воспроизводимости и корректной интерпретации полученных результатов.

Дополнительный материал

Компрессионная эластография (real-time elastography - RTE) - метод качественной оценки упругих свойств тканей, основанный на уравнении Е = σ/ε, где Е - модуль упругости Юнга, о - величина компрессии, е - относительная деформация столбика ткани (стрейн - напряжение). Данный метод используется для исследования поверхностно расположенных органов (молочной железы, щитовидной железы, предстательной железы, матки, мочевого пузыря).

Исследование проводят линейным датчиком с применением компрессии (σ), способствующей деформации тканей. Более упругий, твёрдый объект (опухоль), уменьшается в объеме меньше (рис. 56), чем менее упругий, мягкий.
Компрессионная эластография даёт нам возможность сравнить упругости различных участков ткани. Отношение показателей упругости называется относительным показателем SR (strain ratio). Информативность метода снижается, если не выполняется обязательное условие - неподвижная твёрдая поверхность.

Рис. 56. Схема компрессионной эластографии

Относительно новым является применение компрессионной эластографии в определении эластических свойств глубоко расположенных органов - печени, поджелудочной железы, почек [27].

Эластография сдвиговой волны

С точки зрения физики, сдвиговая волна - упругая поперечная волна (в отличие от продольной ультразвуковой), которая вызывает смещение частиц среды перпендикулярно направлению распространения волны (рис. 2,3). Методика базируется на уравнении Е = 3-р-С², где Е — модуль упругости Юнга (Ра), С — скорость сдвиговой волны (м/с), р — плотность вещества (кг/м³). Скоростные показатели прямо пропорциональны показателям упругости ткани. Следовательно, чем выше упругость, тем выше скорость.

Транзиентная эластография

Существует два способа генерации сдвиговых волн: механический и электронный. Механический способ генерации используется в ультразвуковом диагностическом аппарате «Фиброскан».

При проведении исследования на аппарате «Фиброскан» пациент находится в положении лёжа на спине с максимально отведённой правой рукой. Датчик прибора устанавливается в VI-VIII межреберье по срединно­подмышечной линии в проекции правой доли печени. После установки датчика проводится около 7 замеров с последующим вычислением среднего показателя эластичности печени.

Показатели эластичности печени, полученные методом транзиентной эластографии, сопоставлены с результатами морфологической оценки. Показатели эластичности печени менее 5,8 кПА со средними значениями 4,6 кПА (в сопоставлении с международной классификацией METAVIR/Knodell) соответствовали стадии фиброза F0; интервал 5,9 - 7,2 кПА со средними значениями 6,5 кПА - стадии фиброза F1; интервал 7,3 - 9,5 кПА со средними значениями 8,4 кПА - стадии фиброза F2; интервал 9,6 - 12,5 кПа со средними значениями 11,1 кПа - стадии фиброза F3; показатели более 12,5 кПА - стадии фиброза F4.

По данным результатов исследования (Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т., 2008) максимальная диагностическая точность эластометрии отмечена у пациентов со стадией фиброза F3 (92,5%) и F4 (96%), что сопоставимо с результатами морфологической оценки по системе METAVIR. Средний показатель эластичности печени составил 3,5 ± 0,5 кПа для F0 и 6,5 ± 1,5 для F1. Чувствительность эластометрии для стадии F1 фиброза составила - 66%, специфичность - 83%. Полученные результаты свидетельствуют о том, что данную методику - эластометрию печени - можно использовать, если стоит вопрос о назначении противовирусной терапии, так как степень фиброза более F3 отрицательно влияет на результаты лечения. Эластометрию рекомендуется проводить у пациентов хроническим гепатитом С 1 генотипом для наблюдения в динамике без назначения противовирусной терапии.

Эластография сдвиговой волны 

 Электронный способ генерации волн используется в ультразвуковых сканерах производителей Aixplorer (Supersonic Imaging S.A., Aixen-Provence, Франция), Ultima PA Expert (Радмир, Украина) и Acuson S3000 (Siemens, Германия). Причём генерация волн электронным способом так же различна. В ультразвуковых сканерах Acuson S3000 (Siemens, Германия) для создания сдвиговой волны используется мощный ультразвуковой импульс, который приобретает максимальную величину в определённой точке - источнике сдвиговых волн, распространяющихся в перпендикулярном направлении (рис. 57). В ультразвуковых системах Aixplorer (SuperSonic Imagine, Франция) и Ultima (Радмир, Украина) с определенной временной задержкой создается не одна, а несколько точек давления (рис. 58) по глубине с последующим формированием фронта сдвиговых волн.

Рис. 57. Формирование сдвиговой волны

Рис. 58. Фронт сдвиговых волн

Эластография печени

Актуальной проблемой гастроэнтерологии являются хронические диффузные заболевания печени. Заболевание на ранних стадиях своего развития не имеет специфичных симптомов, и порой даже принимает скрытое течение, что часто служит причиной поздней диагностики этих патологических состояний и формированию необратимой перестройки структуры печени. Данное обстоятельство обусловливает потребность в 3 развитии новых диагностических методов, которые направлены на выявление, прогнозирование и контроль за течением патологического процесса . Фиброз печени сопровождает течение хронических диффузных заболеваний печени.

Методы оценки степени фиброза печени подразделяют на инвазивные и неинвазивные. К инвазивным методам диагностики диффузных заболеваний печени относится биопсия печени, являющаяся «золотым стандартом» в диагностике фиброза печени. Однако при проведении биопсии есть риск развития осложнений, а так же возможны ложноотрицательные результаты, поэтому в клиническую практику стали внедряться неинвазивные методы диагностики, в частности ультразвуковая эластография сдвиговой волны.

Методика ультразвуковой эластографии сдвиговой волны проста в исполнении: исследование проводится конвексным датчиком через VII-XI межреберья по передней и средней подмышечной линии (доступ к V, VI, VII сегментам печени) и через правое подреберье (доступ к IV, V, VI, VII сегментам печени), при этом компрессия датчика на кожные покровы минимальна, затем следует получение на экране монитора цветовой картограммы с последующей оценкой качественных и количественных показателей эластичности.

Проведен сравнительный анализ результатов эластографии сдвиговой волной и транзиентной эластографии в диагностике диффузных заболеваний печени. При транзиентной эластографии значения жесткости у здоровых лиц составили 4,8 кПа (медиана), у больных хроническим вирусным гепатитом В и С - 7,2 кПа, циррозом печени - 43,8 кПа, стеатогепатитом - 9,1 кПа; при эластографии сдвиговой волной эти показатели (медиана) соответствовали - 4,6; 8,3; 55,3 и 9,4 кПа соответственно. Результаты транзиентной эластографии печени были успешными в 84,4% случаев, эластографии сдвиговой волной - в 100,0%.

По данным Борсукова А.В. (2011), показатели эластичности печени находятся в интервале 3,9 - 6,5 кПА со средними значениями 5,2 кПА (в сопоставлении с международной классификацией METAVIR/Knodell) соответствуют стадии фиброза F0; интервал 4,8 - 8,0 кПА со средними значениями 6,4 кПА - стадии фиброза F1; интервал 6,3 - 10,7 кПА со средними значениями 8,5 кПА - стадии фиброза F2; интервал 8,1 - 13,5 кПа со средними значениями 10,8 кПа - стадии фиброза F3; интервал 18,5 - 30,7 кПА со средними значениями 24,6 кПа - стадии фиброза F4 [2].

По данным исследования Ferraioli G. et al., (2012), интервал 4,5-9,3 кПА со средними значениями 6,2 кПА соответствует стадии фиброза F0-F1; интервал 5,6-13,0 кПА со средними значениями 7,6 кПА - F2; интервал 8,9­12,0 кПА со средними значениями 10,0 кПА - F3; интервал 8,0-22,5 кПА со средними значениями 15,6 кПА - F4.

Максимальная диагностическая точность эластографии сдвиговой волны отмечена у пациентов со стадией фиброза печени F3 и F4, в сопоставлении с результатами полуколичественной оценки фиброза по гистологической шкале Metavir.

В представленных эхограммах (рис. 59, 60, 61, 62) печени в В-режиме и режиме эластографии сдвиговой волны, показатели эластичности 4,7 кПа, 6,3 кПа, 10,3 кПа и 15,1 кПа, что соответствует неизменённой эластичности печени, стеатозу, стеатогепатиту и циррозу печени соответственно, в сопоставлении с международной классификацией METAVIR/Knodell - стадии F0, F1, F2-F3 и F4 соответственно.

Рис. 59. Эхограмма печени в В-режиме и режиме эластографии сдвиговой волны. Качественный анализ (цветовая картограмма представлена синим цветом) показывает неизмененную паренхиму печени, количественный анализ (Е=4,7 кПа) соответствует стадии фиброза F0 (по шкале METAVIR)

Рис. 60. Эхограмма печени в В-режиме и режиме эластографии сдвиговой волны. Качественный анализ (цветовая картограмма представлена синим и зелёным цветом) показывает измененную паренхиму печени соответствующую стеатозу, количественный анализ (Е=6,3 кПа) соответствует стадии фиброза F1 (по шкале METAVIR)

Рис. 61. Эхограмма печени в В-режиме и режиме эластографии сдвиговой волны. Качественный анализ (цветовая картограмма представлена синим и зелёным, с участками жёлтого цвета) показывает измененную паренхиму печени соответствующую стеатогепатиту, количественный анализ (Е=10,3 кПа) соответствует стадии фиброза F2-F3 (по шкале METAVIR)

Рис. 62. Эхограмма печени в В-режиме и режиме эластографии сдвиговой волны. Качественный анализ (цветовая картограмма представлена синим и зелёным, с участками жёлтого и красного цвета) показывает измененную паренхиму печени соответствующую циррозу, количественный анализ (Е=15,1 кПа) соответствует стадии фиброза F4 (по шкале METAVIR)

Эластография сдвиговой волны может использоваться не только с целью определения эластичности печени, но и для динамического наблюдения. По данным исследования (Дынник О.Б. и др., 2008), которое проводилось среди пациентов с вирусологическим ответом на комбинированную противовирусную терапию (Пег-интерферон-альфа и рибавирин), было отмечено, что через 6 месяцев после окончания курса лечения по данным эластографии улучшаются эластические свойства печени, что можно расценивать как уменьшение степени фиброза.

Таким образом, несомненным достоинством эластографии сдвиговой волны является неинвазивность проведения данного метода, высокая чувствительность, возможность получения абсолютных цифровых значений упругости тканей в норме и при патологии, которые коррелируют со стадиями фиброза по международной классификации METAVIR. Применение эластографии в гастроэнтерологии является новым и перспективным способом в оценке эластичности ткани у пациентов с диффузными заболеваниями печени и может являться альтернативой биопсии.

Эластография щитовидной железы

Узловые образования щитовидной железы встречаются довольно часто. Большинство из них являются доброкачественными, злокачественные образования составляют менее 5%. По распространённости среди злокачественных новообразований эндокринной системы рак щитовидной железы занимает второе место . Ультразвуковое исследование - наиболее часто используемый метод диагностики патологии щитовидной железы. С появлением методики эластографии информативность ультразвукового исследования увеличилась .
Эффективность эластографии в диагностике очаговой патологии щитовидной железы впервые была доказана Rago T., Santini F., Scutari M., Pinchera A., Vitti P., 2007. Чувствительность составила 97%, а специфичность 100%.
Проведены многочисленные исследования, на основании которых предложены шкалы для оценки эластичности ткани щитовидной железы. Rubaltelli и др. (2009), предложена шкала, в соответствии с которой однородная (гомогенная) мягкая структура железы характеризуется 1 типом, 2 тип - неоднородная (гетерогенная) мягкая структура, ЗА - с периферическими жесткими зонами, ЗВ - с центральной жесткостью, 4 - гомогенная жесткая структура железы (рис. 63). Для доброкачественных образований характерен 1 и 2 тип картограммы. По шкале Ueno (университет Tsukyba, Япония, 2006) эластичность классифицируется по баллам, где 1 балл указывает на эластичность всего узла, 2 балла - эластичность узла определяется в большей части, 3 балла, если узел эластичный только по периферии, 4 балла, если узел не эластичный и 5 баллов, ни узел, ни окружающие ткани не эластичны. Чтобы оценка эластичности ткани щитовидной железы была более точной, необходимо исключить участки кальцификации из контрольного объема, которые завышают показатели эластичности.

Рис. 63. Эхограмма щитовидной железы в В-режиме и режиме компрессионной эластографии. Гипоэхогенное узловое образование неоднородной структуры (в правой части изображения), при качественном анализе (цветная картограмма) окрашивающееся синим цветом, что свидетельствует о его повышенной плотности. В сравнении с неизмененной тканью плотность очагового образования в 5,32 раза выше.

По данным исследований (Поморцев А.В., Зыкин Б.И., Дегтярёва Ю.С., Астафьева О.В., Токаренко О.С., 2011) показатели эластичности неизмененной паренхимы щитовидной железы находились в интервале 6,7 - 19,3 кПа со средними значениями 13,56 ± 1,1 кПа, интервал 25,56 - 55,47 кПа соответствовал доброкачественным узловым образованиям, интервал 55,47 - 60,2 кПа расценён как переходная зона, которая характерна как для аденомы, так и для рака, а показатели в интервале 60,21 - 180 кПа характерны для злокачественного процесса. Показатели эластичности в интервале 70—80 кПа являются показанием к повторным пункциям и динамическому наблюдению не реже 3-4 раз в год.
По данным результатов исследований (Зубарев А.В., Башилов В.П., Гажонова В.Е., Картавых А.А., Чуркина С.О., Селиванов Е.С., 2011) применение соноэластографии в алгоритме диагностики образований щитовидной железы повысило чувствительность ультразвукового метода с 89 до 94,8%, специфичность с 83 до 93%, а точность с 76 до 89% [11].
По данным (Сенча А.Н., Могутов М.С., Беляев Д.В., Сергеева Е.Д., 2010) использование В-режима и режима эластографии значительно повышает информативность данного метода, чувствительность комплексного ультразвукового исследования составила 95,5%, специфичность - 94,9%.
Ультразвуковая эластография в диагностике патологии щитовидной железы это неинвазивная и высокоинформативная методика, позволяющая не только диагностировать очаговую патологию, но и оценить характер процесса, в том числе на ранних стадиях заболевания. Применение ультразвукового исследования в комплексе с эластографией сдвиговой волны может значительно сократить количество необоснованных диагностических пункций.

Эластография молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) - наиболее распространенное злокачественное новообразование и одна из главных причин смертности женщин среднего возраста в экономически развитых странах. По статистике РМЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. Одной из причин поздней диагностики является несвоевременная дифференциальная диагностика узловых образований железы и ранних форм рака. В диагностике патологии молочной железы широко применяется ультразвуковой метод исследования, который можно использовать многократно, в любой возрастной группе, в период беременности и лактации.

Эластография молочных желез - метод качественной и полуколичественной оценки эластичности тканей молочной железы. По результатам проведённого исследования (Дж. Офир и др., 1991) была предложена классификация поражения молочной железы в зависимости от изменения эластичности, доброкачественные образования были более мягкими, в то время как большая часть злокачественных - более твердыми.

Eduardo de Faria Castro Fleury и др., 2009, проводившие исследование по диагностическим признакам поражений молочной железы, предложили классификацию эластичности, включающую четыре балла: 1 балл - образование, сопоставимое по спектру цвета со спектром окружающей ткани молочной железы - соответствует доброкачественному образованию; 2 балла - образование, которое после декомпрессии изменяет цвет, соответствующее более мягким тканям, и включающее более 50% узла - так же соответствует доброкачественному образованию; 3 балла - образование, которое после декомпрессии изменяет цвет менее, чем в половине узла (в областях узла от 10% до 50%), обычно на периферии, с изменением цвета от желтого к зелёному, вероятность злокачественности процесса мала; 4 балла - образование без значительного изменения цвета во время компрессии и после декомпрессии, цвет оставался синим на обоих изображениях (рис. 64) с высокой вероятностью злокачественности.

Рис. 64. Эхограмма молочной железы в В-режиме и режиме компрессионной эластографии. Гипоэхогенный участок неоднородной структуры с нечёткими контурами (в правой части изображения), при качественном анализе (цветная картограмма) окрашивающийся синим цветом, что свидетельствует о его повышенной плотности. В сравнении с неизмененной тканью плотность очагового образования в 45 раз выше.

По данным исследования (Зубарев А.В., Хохлова Е.А., 2008) ультразвуковая эластография повышает специфичность традиционного УЗИ при диагностике рака молочной железы с 76% до 94,5%. Эластография может также применяться для дифференциации солидных и кистозных образований, кроме того в качестве вспомогательного метода при оценке атипичных кист, особенно при наличии пристеночных компонентов, а так же позволяет дифференцировать внутрипротоковые папилломы от внутрипротокового рака.
Таким образом, эластография - метод, который позволяет не только выявить очаговую патологию, оценить её структуру, но и провести дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными образованиями, а так же оценить состояние регионарных лимфоузлов.

Эластография предстательной железы

Рак предстательной железы (РПЖ) является актуальной проблемой современной онкоурологии и одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний у мужчин. По данным статистики рак предстательной железы стоит на втором месте после рака желудка, при этом среди главных причин смерти у мужчин рак находится на пятом месте.

Основным методом обнаружения рака предстательной железы у пациентов с повышенным уровнем простатического специфического антигена (ПСА) является выполнение биопсии простаты, что позволяет гистологически классифицировать обнаруженный рак. В настоящее время используется система морфологической оценки степени злокачественности по Gleason, предлагающая пять вариантов гистоструктуры аденокарциномы — от наиболее зрелых ацинарных (G1) до абсолютно недифференцированных солидных (G5). Однако, несмотря на то, что биопсия считается «золотым стандартом», данный метод не всегда позволяет исключить или подтвердить диагноз рака простаты, после проведения биопсии могут развиться осложнения: инфекционно-воспалительные осложнения, геморрагические расстройства, болевые ощущения, нарушения мочеиспускания. Использование технологии эластографии в клинической практике расширяет диагностические возможности и позволяет получить качественную и количественную информацию о состоянии простаты.

По результатам проведённого исследования Dennis L. Cochlin (Университетская клиника Уэльса, Кардифф, Великобритания, 2009) доказано, что эластография позволяет более точно установить размер опухоли, оценить прорастание капсулы простаты, а проведение биопсии под контролем эластографии позволяет увеличить положительные результаты (уменьшить количество ложноотрицательных результатов) и уменьшить число прицельных биопсий [40].
По результатам исследований (Панфилова Е.А., 2011) предложена классификация типов картирования. Первый тип картирования более характерен для воспалительных изменений. Второй тип эластограммы, характеризующийся сочетанием зон средней и высокой эластичности, является достоверным признаком доброкачественного характера изменений ткани простаты. Третий тип не позволяет достоверно судить о доброкачественной или злокачественной природе изменений. Четвертый тип - в большинстве случаев соответствует опухолевому поражению (рис. 65, 66)

Рис. 65. Эхограмма предстательной железы в В-режиме и режиме компрессионной эластографии.
Гипоэхогенное узловое образование неоднородной структуры без чётких контуров (в правой части изображения), при качественном анализе (цветная картограмма) окрашивающееся синим цветом, что свидетельствует о его повышенной плотности. В сравнении с неизмененной тканью плотность очагового образования в 7,5 раза выше.

Рис. 66. Эхограмма предстательной железы в В-режиме и режиме компрессионной эластографии.
Гипоэхогенное узловое образование неоднородной структуры без четких контуров (в правой части изображения), при качественном анализе (цветная картограмма) окрашивающееся синим цветом, что свидетельствует о его повышенной плотности. В сравнении с неизмененной тканью плотность очагового образования в 13,12 раза выше.

По данным (Митьков В.В., Васильева А.К., Митькова М.Д., 2013) чувствительность эластографии сдвиговой волны предстательной железы составляет 85,9%, а специфичность 91,1%. Количественные показатели эластичности более 52,7 кПа (чувствительность 95,2%, специфичность 89,3%) и более 61,3 кПа (чувствительность 98,2%, специфичность 91,1%) позволяют рекомендовать данную зону для прицельной биопсии у пациентов с подозрением на рак простаты .
При сравнении методик (Васильева А.К., 2013) компрессионной эластографии с эластографией сдвиговой волной доказано, что неизменённая ткань простаты имеет равномерные упругие характеристики.
При объёме простаты более 80 куб.см. рекомендуется использовать В- режим и ультразвуковую ангиографию, при объёме менее 80 куб.см. - ультразвуковую эластографию.

Таким образом, эластография позволяет осуществить поиск измененных участков в ткани предстательной железы при повышенном уровне ПСА, провести дифференциальную диагностику между изменениями воспалительного характера и очаговой патологии, определить объем очаговой патологии предстательной железы, оценить состояние капсулы и семенных пузырьков, стенок мочевого пузыря, парапростатической и параректальной клетчатки, оценить в динамике эффективность лечения рака предстательной железы. Применение предложенной классификации типов картирования эластографических изображений предстательной железы повышает эффективность эластографии в дифференциальной диагностике рака.

Эндоскопическая ультразвуковая эластография

Злокачественные опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны - одна из самых сложных проблем онкологии. Рак поджелудочной железы находится на 13-м месте по заболеваемости в мире, на 8-м месте - по смертности, которая с каждым годом увеличивается.

С появлением такой методики как эндоскопическая ультразвуковая компрессионная эластография и внедрением её в клиническую практику осуществилась возможность более точной диагностики и дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии поджелудочной железы, в частности карциномы поджелудочной железы, а так же возможность более точно выполнять пункционную биопсию и избежать выполнения неоправданных биопсий.

По результатам исследования (Морозова Т.Г., Борсуков А.В., 2014) получен сравнительный коэффициент SR, который при цистаденокарциноме составил от 34,1 до 42,5 у.е., при внутрипротоковой папиллярно-муцинозной аденоме — от 44,7 у.е. и более, при постнекротических кистах — до 13 у.е. Диагностическая эффективность метода компрессионной эластографии при эндосонографии поджелудочной железы увеличивается при комплексном использовании с другими методами исследования: чувствительность составляет 98,4%, специфичность — 96,5%; точность — 97,3%.
Кроме того, соноэластография при эндоскопическом УЗИ позволяет характеризовать и дифференцировать доброкачественные и злокачественные изменения лимфоузлов с высокой чувствительностью, специфичностью и точностью, так же позволяет более прицельно проводить тонкоигольную аспирационную биопсию в случае множественного поражения лимфоузлов.

Заключение

Эластография - новая развивающаяся методика, чувствительность, специфичность и точность которой увеличиваются при комплексном использовании с другими методами исследования. Анализ результатов проведенных исследований выявил значительные клинические возможности и перспективы применения метода компрессионной эластографии и эластографии сдвиговой волны. Полученные данные о диагностической точности метода позволяют использовать результаты в целях принятия решения о дальнейшем ведении пациента, а также тактике лечения.

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Лекция для врачей "Эластография печени: неинвазивный метод оценки фиброза". Лекцию для врачей проводит Борсуков Алексей Васильевич - директор научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, заведующий отделением диагностических и малоинвазивных технологий ОГБУЗ «Клиническая больница № 1», врач гастроэнтеролог, врач лучевой диагностики, д.м.н., профессор, г. Смоленск

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Фиброз печени: базовое понятие оценки течения всех диффузных заболеваний печени
  • Клиническое течение любого гепатита
  • Быстрота исхода гепатита в цирроз
  • Переход стеатоза в стеатогепатит
  • Динамика процесса «цирроз-рак печени»
• Модель взаимодействия врачей-специалистов в гепатологии при использовании эластографии

• Гепатология: изменение диагностических алгоритмов при использовании эластографии I
  Гепатиты: 
  • Решение вопроса о времени начала противовирусной терапии (>F2) 
  • Отмена повторной биопсии для оценки результатов лечения 
  • Мониторинг клинического течения\оценка эффекта от лечения 
  • Прогноз заболевания 
  • Замена первичной биопсии (обсуждается)
• Гепатология: изменение диагностических алгоритмов при использовании эластографии II
  • Стеатозы/стеатогепатиты:
    • Выявление фиброза на начальных стадиях для дифференцировки стеатоз <->стеатогепатит
    • Мониторинг клинического течения
    • Прогноз заболевания
    • Альтернатива первичной биопсии, если не меняется тактика лечения
• Гепатология: изменение диагностических алгоритмов при использовании эластографии III
  • Цирроз печени: 
    • Установление диагноза (F4)
    • Мониторинг клинического течения 
    • Прогноз заболевания 
    • Дифференциальная диагностика цирроз<->цирроз-рак
• Стандартизация задач клинической интерпретации эластографии для гастроэнтерологов
  • Оценка выраженности портальной гипертензии (эластография печени и селезенки) 
  • Прогноз и выживаемость 
  • Степень риска кровотечения из варикозно расширенных вен
• Типы ультразвуковой эластографии селезенки

• График интерпретации показателей жесткости селезенки для диагностики клинически значимой портальной гипертензии (режим 2D-SWE)

• Клиническая интерпретация эластографии для гепатологов-хирургов
  • Выраженность фиброза при ДЗП 
  • Выявление цирроза 
  • Прогноз для пациентов, находящихся в листе ожидания на трансплантацию 
  • Прогноз функционирования трансплантата у пациентов с ХВГ
• Клиническая интерпретация эластографии для онкологов. Оценка резервных возможностей печени перед ПХТ у пациентов с ЗНО Оценка резервных возможностей печени после оперативных вмешательств (гемигепатэктомии, атипичные резекции и т.д.) Оценка резервных возможностей печени после малоинвазивных вмешательств (РЧА, ИЛФ, криодеструкции, HUFU)
• Очаговые изменения паренхиматозных органов-позиция мировых экспертов 2015, 2017 гг.
  • Показания для эластографии: дифференциальная диагностика, уточнения зоны биопсии, оценка «ответа» на системную ПХТ, химиоэмболизацию, РЧА.... 
  • Прогноз заболевания 
  • ОТВЕТ-достоверных данных на настоящий момент нет
• Ультразвуковая эластография: унифицированная мировая терминология с 2015г.
  • Транзиентная эластография - ТЕ
  • Компрессионная эластография - SE
  • Эластография сдвиговых волн точечная p-SWE (CUHOHUM -ARFI) 
  • Эластография сдвиговых волн двумерная- 2D-SWE
  • Combi-eiasto (одновременно SE+p-SWE +стеотометрия)
• Транзиентная эластометрия: принцип действия аппарат «FibroScan»: оценка эластичности паренхимы печени при стандартизированном механическом воздействии в кПа

• Транзиентная эластография\эластометрия

• Компрессионная эластография печени
  • Датчик линейный L52
  • компрессия - за счет сердечных сокращений 
  • сканирование по межреберьям по направлению оси датчика к сердцу

• Индекс фиброза

• Компрессионная эластография

• Компрессионная эластография при эндосонографии

• Эластография сдвиговых волн
  • Сдвиговые волны регистрируются при помощи функции UltraFast Imaging - высокоскоростной (20.000 Гц) системы получения изображения

• Эластография сдвиговых волн

• Эластография сдвиговых волн

• Combi-elasto печени:
  • 1 - печень
  • 2 - зона интереса 
  • 3 - уровень аттенуации 
  • 4 - индекс воспалительной активности
  • 5 - индекс фиброза Режим комбинированной эластографии - определения коэффициента затухания УЗ-волны (дБ/см/МГц) - стеатоз печени SO - коэффициент затухания 0,51 дБ/см/МГц, воспалительная активность А1 - индекс 0,98, фиброзные изменения F1-F2 - индекс 1,18

• Европейские рекомендации по эластографии EFSUMB 
• Эластографические показатели в сопоставлении с METAVIR / Knodell

• Сравнительные данные по транзиентной и сдвиговой эластографии при диффузных заболеваниях печени (FerraioliG. etal., 2012)

• Всемирные рекомендации по эластографии 2015г. Пороговые значения фиброза печени 
  • F2->7,1 кПа, AUROC 0,92
  • F3->8,7 кПа, AUROC 0,98
  • F4-> 10,4 кПа, AUROC 0,98
• EFSUMB GUIDELINESAND RECOMMENDATIONS ON TНЕ CLINICAL USE OF LIVER ULTRASOUND ELASTOGRAP (UPDATE 2017)
  • 29 положений\рекомендаций
• В Европейских рекомендациях 2017 г. основные позиции экспертов выделены в
  30 положений, резюмирующих обсуждения экспертов. В мировых рекомендациях отдельные положения не выделялись, там были приведены только позиции экспертов, по контексту не вошедшие в Европейские рекомендации 2017 г. Каждое положение имеет свой уровень доказательности

Положение 1

Врач-оператор должен пройти обучение по проведению эластографии/эластометрии (LoE 5, GoR С, консенсус 100%).

Положение 2

Сбор данных должен проводить специально обученный персонал. Для проведения pSWE и 2D-SWE обязательно наличие опыта работы специалиста в В-режиме (LoE 5, GoR С, консенсус 100%).

Положение 3

Измерение жесткости печени методом SWE выполняется через правые межреберья, лежа на спине с отведенной за голову правой рукой, перед задержкой дыхания следует избегать глубокого вдоха (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).

Положение 4

Измерение жесткости печени методом SWE должно выполняться опытным оператором (LoE 2Ь, GoR В, консенсус 100%).

Положение 5

Эластометрия pSWE и 2D-SWE должна выполняться на расстоянии не ближе 10 мм от капсулы печени (LoE 1 b, GoR А, консенсус 100%).

Положение 6

Эластометрия печени методом SWE должна выполняться не раньше чем через 2 ч после еды и не менее чем через 10 мин отдыха (LoE 2Ь, GoR В, консенсус 72%).

Комментарии и обсуждение. Мировые и европейские эксперты сходятся в том, что требуется обучение оператора методике эластографии. Мнение экспертов к понятию “оператор" шире, чем у нас в РФ. Туда входят как врачи, так и средний медицинский персонал. У нас только врачи могут проводить эластографию. Необходимость обучения также закономерна, особенно это касается режима 2D-SWE, когда требуется визуализация печени в серошкальном УЗ-режиме для оптимизации размещения зоны эластометрии вне сосудов, желчных протоков и/или иных структур. У нас есть личная позиция по поводу ТЕ: когда фирма-производитель указывала, что гепатолог может проводить эластометрию, не имея сертификата врача УЗД, в 2007 г. нам удалось убедить администрацию ЛПУ поставить прибор в отделение лучевой диагностики, в отличие от других областей, где прибор установлен в инфекционные больницы и эластометрию проводит врач-инфекционист без навыков УЗ-визуализации печени. В течение последних 10 лет работы мы неоднократно пересекались с пациентами из регионов, где ТЕ проводили без предварительного УЗИ. У нас врач-оператор проводит эластометрию после УЗИ печени, т.е. серошкального УЗИ для уточнения оптимальной зоны проведения ТЕ. Количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов в последнем случае было ниже на 30-40% в отличие от рутинной “слепой” ТЕ.

Эксперты в мировых рекомендациях 2015 г. указывают на то, что ТЕ проводится средним медицинским персоналом, а затем анализируется врачом-экспертом. У нас это невозможно, так как количество среднего медперсонала в ЛПУ традиционно в дефиците, они значительно загружены другой работой, у них низкая заработная плата и вводить новые обязанности медсестрам без решения проблем экономической мотивации из области медицинских фантазий.

По положению 4 мировые и европейские эксперты расходятся в количестве предварительно сделанных эластографий: некоторые указывают не менее 50 эластометрий, другие 100-150 предварительных исследований совместно с врачом-наставником. Только после этого учебного тренинг- курса можно говорить о начально достаточном уровне врача-оператора. Опыт работы врача в серошкальном режиме (В-режим) УЗИ важен, но не отменяет и не уменьшает количество предварительных эластометрий/эластографий печени.

Положение 7

Перед проведением LSM при SWE следует исключить воспаление печени (ТАСТ/АЛТ > 5 раз верхней границы нормы), обструктивный холестаз, желтуху, острый гепатит и инфильтративные заболевания печени с целью уменьшения переоценки фиброза печени (LoE 2b, GoR В) и/или эти данные должны учитываться при интерпретации данных SWE (LoE 1 b, GoR В, консенсус 94%).

Положение 8

Значение SWE в пределах нормы исключает значимый цирроз печени, если эти данные согласовываются с клинико-лабораторными показателями (LoE 2b, GoR В, консенсус 94%).

Комментарии и обсуждение. Отрадно видеть, что фоновой патологии (метаболический синдром, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, острый гепатит, синдром механической желтухи и т.д.) официально придается большое значение, так как во время консилиума зачастую возникает проблема между требованием врача-клинициста о верификации уровня фиброза в печени и невозможностью получения достоверного результата от врача лучевой диагностики только при УЗ-эластографии. Положения 7 и 8 дают нам, врачам-диагностам, объективное обоснование для получения достоверных данных эластометрии только при нормализации клинического течения фоновых/конкурирующих нозологических форм и/или получения относительно разных показателей эластометрии для клинической интерпретации показателей во время мониторинга заболевания. Эксперты в мировых рекомендациях указывают на информативность биохимических маркеров фиброза печени (Fibre Index, FIB-4, Fibro Test), однако имеется большое количество факторов, влияющих на эти показатели, что приводит к ложноположительным результатам. В нашей стране это малораспространено, так как биохимические панели оценки фиброза печени имеют высокую стоимость, не входят в систему ОМС и не доступны большинству населения. К тому же при большинстве диффузных заболеваний печени требуется мониторинг уровня фиброза в виде нескольких точек оценки, что делает стоимость биохимических методов еще более экономически невозможной.

Положение 9

При ТЕ должно быть проведено 10 измерений. Показатель интерквартильной широты IQR/M < 30% является самым важным критерием надежности полученных результатов (LoE 1 b, GoR А, консенсус 100%).

Положение 10

Значения, получаемые при использовании датчика XL, обычно ниже, чем при использовании датчика М. В настоящее время отсутствуют конкретные рекомендации по использованию пороговых значений (LoE 2b, GoR В, консенсус 77%).

Комментарии и обсуждение. В обеих рекомендациях эксперты начинают характеристику разных методик эластографии метода ТЕ. Исторически - это первый способ неинвазивной диагностики фиброза печени. Можно сказать, что ТЕ положила начало революционному изучению алгоритмов наблюдения за пациентами с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ). За последние 15 лет количество биопсий у данной категории больных сократилось на 50-80%. К недостаткам ТЕ относили затруднения измерения фиброза у тучных пациентов.

Поэтому фирма-производитель внесла технологические изменения и в последние годы имеется два датчика: для тучных больных - XL, а для нормостеников - модель М. Это породило проблему изменения норм для этих двух моделей датчиков. Консенсус в 77% экспертного сообщества указал выход из этой ситуации (см. положение 10).

К достоинствам ТЕ относится высокая воспроизводимость метода, равная 0,98, однако у пациентов с низким фиброзом F0-F1 воспроизводимость достигала всего 0,6. Снижается также воспроизводимость у пациентов со стеатозом (0,9) и у лиц с ожирением (0,94). Для ТЕ уже более 10 лет имеются нормы эластометрии и данные по степеням фиброза: F0: Е-3,0 kPa, F2: Е-7,7 kPa (Vs = 1,6 м/с), F4: Е-27,0 kPa (Vs = 3,0 м/с), где Е - модель упругости, Vs - скорость сдвига по Castera et al., 2008. Оптимально использование порогов отсечения при хронических заболеваниях печени: F0-F1 > 2,5 kPa; F2 > 7,0 kPa; F4 > 12,5 kPa. В отличие от мировых рекомендаций 2015г. в Европейских рекомендациях 2017 г. эксперты уделяют ТЕ меньше места, в большей степени говорится о методах SWE (pSWE, 2D-SWE).

Положение 11

Адекватное изображение печени в В-режиме является необходимым требованием для эластометрии в режиме pSWE и 2D-SWE (LoE 5, GoR D, консенсус 100%).

Положение 12

Для pSWE необходимо провести не менее 10 измерений с получением среднего значения (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).

Положение 13

Для 2D-SWE должно быть получено минимум 3 измерения. Полученный результат должен быть выражен в виде медианы вместе с интерквартильным диапазоном (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).

Положение 14

Методы объективной оценки деформации разрабатываются, но в настоящее время не могут быть рекомендованы для использования в клинической практике (LoE 5, GoR D, консенсус 100%).

Положение 15

Результаты с наименьшей вариабельностью при сравнении различных систем pSWE или 2D-SWE были получены на глубине 4-5 см от конвексного датчика (LoE 4, GoR С, консенсус 94%).

Комментарии и обсуждение. Европейские эксперты в отличие от мировых Рекомендаций уделили большее место патофизиологическому обоснованию методов SWE. Выделен отдельный раздел “Различия между эластометрией и УЗ- изображениями". Приводятся данные о большей чувствительности эластографии печени к патологиям, где изменяются сосудистый или интерстициальный градиент давления, когда обычное УЗИ может не выявить эти изменения. Модуль сдвига G при эластографии изменяется более чем на 5 порядков по всем мягким тканям по сравнению с модулем объема К, который изменяется на ±12% от исходного значения (оценивается серошкальным изображением). Приводится большое количество информации по качеству оценки эластографии различными фирмами-производителям, однако в положении 14 отдельно указывается, что в практике это пока что не применимо (100% консенсус экспертов).

Мировые эксперты приводят цифры воспроизводимости эластометрии: для pSWE это от 0,84 до 0,87, по другим авторам 0,83-0,94 для 10 измерений.

По режиму 2D-SWE воспроизводимость между различными операторами в 1 день 0,93-0,95. В разные дни воспроизводимость снижается и составляет для начинающих 0,65, а для опытных операторов - 0,84. Эти данные подчеркивают, что обучение методике эластографии необходимо. По нашему мнению, обучение эластографии/ эластометрии обязательно, включая теоретическую подготовку и практические занятия. Практика 2-3-часовых занятий врача с аппликатором при установке нового УЗ-оборудования, включая опцию “эластография*, малоэффективна. При этом врач не успевает отработать навык, начинает “вариться” в собственном профессиональном объеме, что может сформировать изначально неправильную методику эластометрии. Отрадно, что у нас в РФ имеются школы по эластографии. Они изначально дают теоретические и практические знания врачу в соответствии с мировым опытом эластометрии печени.

Европейские эксперты приводят данные о различных оценках метода сдвига Е и модуля деформации G. Разница определяется дифференциацией физических законов и их условной применимости в тканях человека при расчетах. Эксперты рекомендуют указывать в научных работах по какому параметру в кПа (Е или G) производился расчет эластометрии.

При анализе Европейских и мировых рекомендаций выявляется разница в степени обсуждения метода компрессионной эластометрии печени. Мировые эксперты выделяют ему большое место с подробным анализом эффективности, европейские эксперты достаточно лаконичны: методика имеет свою диагностическую нишу, но не более. Это все объяснимо, так как страны азиатско-тихоокеанического региона имели широкую возможность получить эту технологию от своих разработчиков, а методы SWE - европейская технология, получившая развитие в Европе и Америке. Мы имеем личный 3-летний опыт работы в многоцентровом научном исследовании по компрессионной эластографии (SE) печени. Методика оценивает большой объем ткани печени и автоматически рассчитывает индекс фиброза (LF). Это бесспорное достоинство методики, однако LF рассчитывается только для одной ниши УЗ-приборов и несравним с другими методами, включая аналогичные методики SE других фирм-производителей. Во-вторых, результаты SE зависят от параметров сердечного толчка, которые зависимы от многих лабильных факторов: ЧСС, АД, динамик фракции выброса, типа экстрасистолии и т.д. Вот почему европейские эксперты указывают на несомненное преимущество SWE перед SE.

Следующий блок рекомендаций характеризует отдельные нозологические формы с указанием возможностей различных методов эластографии.

Положение 16

ТЕ может быть использована в качестве первой линии оценки тяжести фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, а также для исключения фиброза (LoE 1b, GoR А, консенсус 94%).

Положение 17

pSWE может быть использована в качестве первой линии для оценки выраженности фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (как было представлено с помощью VTQ). Этот метод позволяет выявить/исключить цирроз печени (LoE 2а, GoR В, консенсус 94%).

Положение 18

2D-SWE может быть использована в качестве первой линии для оценки выраженности фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Этот метод позволяет выявить/исключить цирроз печени (LoE 1b, GoR А, консенсус 94%).

Положение 19

SWE не рекомендуется для контроля выраженности фиброза во время лечения вирусного гепатита С (LoE 3, GoR D, консенсус 100%).

Положение 20

Изменения динамики жесткости печени после успешного лечения вирусного гепатита С не должно влиять на стратегию ведения пациента (например, динамическое наблюдение за развитием ге-патоцеллюлярной карциномы) (LoE 3, GoR D, консенсус 94%).

Положение 21

ТЕ эффективна для выявления цирроза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В. Также необходимо учитывать уровень сывороточных трансаминаз (превышение более чем в 5 раз верхней границы нормы) (LoE 1 b, GoR А, консенсус 94%).

Положение 22

ТЕ эффективна для исключения фиброза у неактивных носителей вирусного гепатита В (LoE 2, GoR В, консенсус 100%).

Положение 23

pSWE, как показывает VTQ, эффективен в выявлении цирроза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (LoE 2а, GoR В, консенсус 100%).

Положение 24

2D-SWE, как показывает SSI, эффективен в выявлении цирроза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (LoE За, GoR С, консенсус 94%).

Положение 25

Изменения динамики жесткости печени при лечении вирусного гепатита В не должны влиять на стратегию ведения пациента (например, динамическое наблюдение за возникновением гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с высоким риском) (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).

Комментарии и обсуждение. Все 10 положений из Европейских рекомендаций 2017 г. довольно четко свидетельствуют о диапазоне применения эластографии при ХВГ В и С. Мировые эксперты достаточно подробно и с указанием цифр диагностической эффективности характеризуют каждый метод эластографии. В обеих рекомендациях имеется четкий дрейф от указания цифр эластометрии по отдельным стадиям фиброза к порогам отсечения с выделением 4 качественных градаций: клинически незначимый, клинически значимый, выраженный фиброз и цирроз печени. Эксперты говорят об обязательном учете порогов отсечения и уровнях АЛТ и ACT. Приводятся интересные данные корреляции различных методов эластографии с биопсией печени: 20-8М/Е-биопсия (г = 0,79), ТЕ-биопсия (г = 0,70), pSWE-биопсия (г = 0,64). AUROC-анализ для фиброза F0-F2:2D-SWE-биопсия (г = 0,89), ТЕ-биопсия (г = 0,86), pSWE-биопсия (г = 0,84); для дифференциальной диагностики фиброза F3: 2D-SWE- биопсия (г = 0,88), ТЕ-биопсия (г = 0,84), pSWE-биопсия (г= 0,84); для цирроза (F4) 2D-SWE-6noncnB (г = 0,93), ТЕ-биопсия (г = 0,90), pSWE-биопсия (г = 0,90). Эти цифры показывают сопоставимость разных методик и возможность их применения у пациентов с ХВГ. Европейские эксперты особо подчеркивают клиническую интерпретацию эластометрии гастроэнтерологом-гепатологом, который “должен знать клинические аспекты заболеваний печени и знать особенности эластографии вообще и каждой методики эластометрии в частности.

Положение 26

ТЕ применяется для выявления цирроза печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (LoE 2а, GoR В, консенсус 81%).

Комментарии и обсуждение. В обеих рекомендациях четко видно, что работ по неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) с применением ТЕ больше, чем оценка этой патологии другими методами эластометрии. Указывается, что диагностические возможности ТЕ при этой патологии с F3 составляют: чувствительность 85,0%, специфичность 82,0%, при F4 чувствительность 92,0%, специфичность 92,0%; для F2 чувствительность 79,0%, специфичность 75,0%.

Основные цели всей неинвазивной диагностики НАЖБП, включая эластографию, следующие:

1. Идентификация риска НАЖБП у больных с метаболическим синдромом.

2. Выявление пациентов с худшими признаками.

3. Мониторинг прогрессирования заболевания.

4. Оценка ответа на лечение.

Эксперты выделили группу факторов, вызывающих некорректные показатели эластографии или вообще невозможность проведения любого вида эластометрии, которые указаны ниже.

Ограничения SWE (Европейские рекомендации 2017 г.):

- глубина измерения > 50 мм,

- некачественное УЗ-окно,

- реверберации,

- избыточная передаточная пульсация,

- слабое дыхание,

- большой асцит,

- межреберная толщина брюшной стенки

> 25 мм,

-ИМТ>30 кг/м2,

- стеатоз печени,

- окружность талии >102 смю

Чувствительность pSWE при НАЖБП составляет 80,2%, ТЕ (М-зонд), pSWE и 2D-SWE (F3) показали AUROC-данные > 0,84. При F3-F4 возможности 2D-SWE6wnn выше, чем при pSWE при F3.

Положение 27

ТЕ применяется для исключения цирроза печени у пациентов с алкогольной болезнью печени при условии отсутствия острого алкогольного гепатита (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).

Комментарии и обсуждение. Количество исследований по алкогольной болезни печени (АБП) в рекомендациях 2015 г. значительно меньше, чем в рекомендациях 2017 г. ТЕ может быть использована для оценки степени фиброза и наличия цирроза. Данных по SWE недостаточно для выводов. Оптимальные пороговые значения ТЕ при АБП > F2 (7,8-9,6 kPa); > F3 (8,0-17,0 kPa); >F4( 12,5-22,7 kPa).

Остается еще неясным вопрос взаимоотношения уровня АЛТ, ACT, ГГТ, железа, сроков абстиненции с показателями эластометрии. В отличие от Рекомендаций 2015 г. европейские эксперты выделили раздел холестатических и аутоиммунных заболеваний печени, однако без выделения резюмирующих положений. Холестаз, по их данным, повышает жесткость печени независимо от степени фиброза. У детей с врожденной атрезией желчных путей эластография печени и селекции может быть информативна для прогнозирования в дооперационном и послеоперационном периодах. Можно выявлять на настоящий момент только две категории пациентов: отсутствие фиброза и значительный фиброз.

Положение 28

LSM с помощью ТЕ эффективно для выявления пациентов с высокой вероятностью наличия клинически значимой портальной гипертензии (ГДПВ > 10 мм рт.ст.) (LoE 2b, GoR В, консенсус 100%).

Положение 29

ТЕ в сочетании с подсчетом количества тромбоцитов диагностически значима для исключения варикозно-расширенных вен пищевода, требующих лечения у пациентов с синдромом портальной гипертензии (LoE 2Ь, GoR В, консенсус 93%); Несмотря на то что предварительные результаты дают надежду, однако нет достаточных данных, чтобы рекомендовать pSWE и 2D-SWE в этой ситуации.

Комментарии и обсуждение. Обращает на себя внимание более подробная характеристика ТЕ при данном синдроме, чем другие методики эластографии. Имеются количественно значимые показатели ТЕ при портальной гипертензии с AUROC = 0,93. Точность метода SWE ниже: AUROC = 0,82-0,90 для pSWE; AUROC 0,80-0,92 для 2D-SWE. Европейские эксперты более осторожно относятся к эластографии селезенки при портальной гипертензии, чем мировые эксперты. Однако официально рекомендовать пороги отсечения для портальной гипертензии, по их мнению, рано. Эксперты подчеркивают диагностическую важность традиционных УЗ-критериев селезенки (размеры, площадь, диаметр селезеночной вены) при оценке синдрома портальной гипертензии. Эксперты единодушны по информативности эластометрии печени в оценке риска возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у больных ХВГ. Также имеется хорошая прогностическая ценность для предсказания выживаемости и смертности. Однако нужны дополнительные клинические данные, прежде чем результаты эластометрии будут внесены в алгоритм наблюдения пациентов с риском ГЦК.

При очаговой патологии печени все эксперты указывают, что на настоящий момент объем доказательств недостаточно высок, чтобы рекомендовать эластометрию очагов для дифференциальной диагностики. По каждому методу эластографии в рекомендациях имелись информационные блоки "ограничения методики": они по смыслу коррелируют со всеми положениями, поэтому отдельно в этой статье их приводить мы не стали. Имеются наши работы, где все ограничения эластометрии указаны подробно . Представляет особый интерес разное завершение мировых и европейских рекомендаций. В мировых рекомендациях 2015 г. весь текст заканчивается итоговым суммарным резюме, которое приведено ниже.

1. Эластография - ценный метод в диагностике фиброза при ХВГ и, если эластометрия печени коррелирует с другими клиническими данными, биопсию печени можно не проводить.

2. Значения эластометрии различаются у разных фирм-производителей УЗ-оборудования.

3. Основные факторы, вызывающие ложноотрицательные и ложноположительные результаты эластографии, таковы: воспалительный процесс в печени, холестаз, хроническая сердечная недостаточность с застойными явлениями в печени.

4. Точность эластографии улучшается с возрастанием степени фиброза. Наиболее изученной патологией является ХВГ и результаты, полученные при этом, неприменимы в других клинических ситуациях, так как показатели эластометрии зависят от этиологии.

Европейские эксперты свое заключение посвятили процессу встраивания эластографии в систему здравоохранения с позиции страховой медицины.

Приводятся данные по отдельным странам, когда и сколько денежных средств компенсируется в рамках ОМС. Будущее эксперты видят в комбинации различных видов эластографии с выделением наиболее информативных, пороговых значений. Перспективной является комбинация эластометрии и данных лабораторных тестов в дифференциальной диагностике патологии печени.

Заключение

Таким образом, все 29 положений Европейских рекомендаций 2017 г., текст которых совпадает по смыслу с мировыми рекомендациями 2015 г., характеризуют общее отношение научного сообщества к диагностическим возможностям разных методов эластографии в гепатологии на современном этапе. Отечественным врачам лучевой диагностики будет полезно получить эти данные, внедрить их в свою практику.

• Алгоритм оптимальной интерпретации результатов эластографии печени врачом УЗ-диагностики
  • Демографические данные пациента
  • An.morbi, an.vitae
  • Лабораторные данные
  • Рекомендации по проведению эластографии фирмы изготовителя
  • Наличие эксперта клинициста
• Вывод: возможно применение одного или нескольких методик эластографии в зависимости от клинической ситуации и локализации зоны интереса в печени для получения оптимального диагностического результата
• Универсальная таблица эластометрии печени 2.0 версия. В видео ниже объясняется, как пользоваться универсальной таблицей 

Скачать "Универсальная таблица эластометрии печени 2.0 версия"

• Принципы работы универсальной таблицы эластометрии
  • Единое информационное поле 
  • Клиническая интерпретация (учет патологий, влияющих на эластометрию) 
  • Правило «большинства» 
  • Правило «больших цифр» 
  • Учет динамики эластометрии
• Дискуссия продолжается
  • Выделение отдельных стадий фиброза, а не пороговых значений 
  • NAFLD 
  • острый гепатит: сроки исследования 
  • Оценка риска ГЦК 
  • Значимость фоновой патологии (ХСН,БА,СД..)
  • С-м цитолиза (АЛТ, ACT) 
  • С-м холестаза 
  • Болезни накопления
  • Беременность 
  • Прием пищи
  • Этапы
• Вопрос врача-клинициста или консилиума: что выбрать УЗ-эластографию или биопсию печени для выбора тактики лечения

• Перспективы 
  • Проведение многоцентровых клинических исследований по единому протоколу в России 
  • Процесс стандартизации методик эластографии 
  • Введение в дизайн всех исследований критерия «воспроизводимость» методик эластографии и «конфликт интересов»
  •  Применение эластографии совместно с контраст-усиленными УЗИ

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

Лекция для врачей "Практическое выполнение эластографии печени сдвиговой волной. Точечная эластография". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ Пронина Мария Григорьевна (стаж работы 22 года), Нижний Новгород

Книга "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.

Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить книгу "Эластография сдвиговых волн. Анализ клинических примеров - А. В. Борсуков"

Книга "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей" - Зыкин Б. И.

Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.

Купить книгу "Ультразвуковая сдвиговая эластография печени. Научно-практическое руководство для врачей - Зыкин Б. И."

Книга "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии.
Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.

Купить книгу "Ультразвуковая эластография. От простого к сложному" - А. Н. Сенча, Э. И. Пеняева, Д. М. Шмелев

Книга "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.

В учебно-методическом пособии приведена стандартизированная оценка качественных признаков контраст — усиленного ультразвукового исследования (КУУ314) при диффузных заболеваниях печени. Приведены клинические примеры мультипараметрического УЗИ: В-режим + ЦДК сосудов печени + компрессионная эластография (SE) и эластография сдвиговой волны (2DSWE) + качественные и количественные показатели КУУЗИ при различных нозологических формах диффузных заболеваний печени.

Купить книгу "Контраст-усиленное ультразвуковое исследование при диффузных заболеваниях печени" - Борсуков А. В., Буеверов А. О.