Лекция для врачей "УЗИ плода в первом триместре беременности. Методические рекомендации ISUOG, AIUM, DEGUM" (отрывок из книги "Ультразвуковая диагностика аномалий развития плода в первом триместре беременности" - Абухамад А., Шауи Р.)
Методические рекомендации по проведению ультразвукового исследования плода в I триместре беременности
Введение
В середине 80-х - начале 90-х годов прошлого века появление ультразвуковых трансвагинальных датчиков с высокой разрешающей способностью сделало возможным исследование плода в сроке менее 16 нед. После внедрения трансвагинальных ультразвуковых исследований в клиническую практику была доказана целесообразность использования этого доступа в I триместре и продемонстрирована возможность оценки нормальной анатомии плода и изучения аномалий развития головного мозга, сердца, почек и других органов. Установление тесной связи между повышенным скоплением лимфатической жидкости в области шеи плода в I триместре беременности (так называемое воротниковое пространство) и наличием хромосомных аномалий привело к внедрению оценки толщины воротникового пространства (ТВП) в скрининговое ультразвуковое исследование в качестве эхографического маркера анеуплоидий. Во многом благодаря работе профессора К. Nikolaides и его коллег были разработаны правила измерения ТВП, а также стратегически важная программа скрининга в ранние сроки беременности.
Надежность, точность и воспроизводимость оценки ТВП были достигнуты путем стандартизации измерений, а также благодаря внедрению программы оценки качества работы. В течение последних двух десятилетий система скрининга на анеуплоидии в ранние сроки, основанная на оценке ТВП, развивалась и совершенствовалась и теперь включает не только измерение воротникового пространства, но и обязательное изучение анатомии плода. Современная концепция раннего скрининга отражена в недавно опубликованных методических рекомендациях по его проведению. Изучение существующей системы стандартизации измерений, а также национальных и международных клинических рекомендаций по проведению скрининга в I триместре является важным этапом подготовки к внедрению в клиническую практику раннего комбинированного скрининга. Предварительное обучение врачей существенно облегчает дальнейшую работу. Кроме того, мы настоятельно рекомендуем специалистам по ультразвуковой диагностике быть постоянно в курсе новых публикаций на эту тему.
В этой главе мы знакомим читателей с принципами проведения ультразвуковых измерений в I триместре беременности, их стандартизацией и существующими методическими рекомендациями. Необходимо подчеркнуть, что с течением времени и накоплением новых данных методические рекомендации несколько меняются, поэтому для клинической работы следует использовать наиболее свежую версию.
Терминология
Очень важно иметь четкое представление о терминах, которые используются для стандартизации ультразвукового исследования в клинической практике. «Методические рекомендации», «протоколы», «стандарты измерений» и «организация скрининга» - это термины, которые относятся непосредственно к ультразвуковому исследованию (скрининг по ТВП или ранняя оценка анатомии плода).
«Сертификация», «аттестация», «подтверждение компетенции» - термины, характеризующие систему персональной подготовки специалистов ультразвуковой диагностики, включая врачей, средних медицинских работников (в терминологии наших западных коллег «сонографов». - Прим, пер.) и других специалистов, допущенных к проведению ультразвукового исследования. Еще существует термин «аккредитация», который относится к учреждению, где проводится ультразвуковое исследование (кабинет, центр и пр.), и подразумевает существование системы контроля за наличием соответствующих квалификационных документов у специалистов, проводящих исследования, за соблюдением существующих методических рекомендаций, за качеством исследований, а также за оснащением учреждения ультразвуковым оборудованием соответствующего класса.
Последние 20 лет показали, что стандартизация оценки ТВП, носовой кости, трикуспидальной регургитации, кровотока в венозном протоке плода в I триместре беременности существенно увеличила достоверность и воспроизводимость этих измерений. В опубликованных международных методических рекомендациях по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности измерение ТВП стало обязательным, так же как и ранняя оценка анатомии плода. Важно, что эти рекомендации отражают консолидированное мнение ведущих специалистов, основанное на последних научных достижениях, доступных на момент создания документа. Соблюдение международных методических рекомендаций по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности способствует уменьшению доли некачественных ультразвуковых исследований и создает основу для повышения их точности и объективности. Кроме того, при правильном внедрении рекомендаций в повседневную практику появляется возможность создания системы регулярного контроля качества работы, что стимулирует каждого специалиста, проводящего ультразвуковое исследование, повышать свой профессиональный уровень и способствует развитию непрерывного медицинского образования. Система работы, предложенная в международных рекомендациях, позволяет выявлять определенные просчеты в научных исследованиях и находить наиболее актуальные темы для дальнейших изысканий.
Стандартизация измерений
Воротниковое пространство
Воротниковое пространство - это ультразвуковое изображение скопления жидкости под кожей в области задней поверхности шеи плода в I триместре беременности. Правильная подготовка специалистов, проводящих ультразвуковое исследование, и строгое соблюдение установленных единых методических рекомендаций по ультразвуковой оценке ТВП лежат в основе точного (то есть с минимальным разбросом показателей) измерения этого параметра разными операторами. Получение качественного ультразвукового изображения в определенной плоскости способствует повышению точности измерения ТВП (рис. 1.1). С целью уменьшения погрешностей, возникающих при работе разных специалистов, некоторые производители ультразвукового оборудования предлагают полуавтоматический метод оценки ТВП (рис. 1.2). В табл. 1.1 приведены все существующие на сегодняшний день критерии правильного измерения ТВП. Роль оценки ТВП в выявлении анеуплоидий обсуждается в главе 6.
Носовые кости
У большинства плодов с трисомией 21 или другими анеуплоидиями в ранние сроки носовые кости гипоплазированы или не оссифицированы (рис. 1.3). В норме в I триместре беременности хотя бы одна из двух носовых костей визуализируется в сагиттальном сечении. Следует отметить, что ультразвуковая оценка носовых костей технически сложна и требует от специалиста определенных навыков. Было доказано, что правильное выведение ультразвукового изображения носовых костей улучшает результативность комбинированного скрининга на синдром Дауна. Иногда в сроке 11 нед и в начале 12-й недели беременности носовые кости отсутствуют или кажутся недостаточно оссифицированными. В этом случае рекомендуется повторить ультразвуковое исследование через неделю. В табл. 1.2 приведены основные критерии правильной оценки носовых костей в I триместре беременности.
Венозный проток
Венозный проток - это очень важный сосуд в организме плода, поскольку он направляет хорошо оксигенированную кровь из пупочной вены через овальное окно в большой круг кровообращения. Допплеровские кривые скорости кровотока в венозном протоке характеризуют преднагрузку правого предсердия. Изменение кровотока в венозном протоке описано при анеуплоидиях, пороках сердца и других неблагоприятных исходах беременности. Кривая скорости кровотока в венозном протоке может быть распознана по характерному компоненту А-волны, который характеризует четвертый тон сердца. В норме A-волна положительная (рис. 1.4), тогда как наличие нулевого или отрицательного значения свидетельствует о патологической кривой скорости кровотока в венозном протоке. Помимо визуального контроля за характером кривой скорости кровотока в венозном протоке можно использовать значения индексов сосудистого сопротивления, в частности пульсационного индекса. Мы не рекомендуем оценивать кровоток в венозном протоке у всех плодов, то есть в режиме скрининга, а только в группе высокого риска по порокам сердца и у плодов со средним риском по анеуплоидиям. В табл. 1.3 перечислены основные критерии правильной оценки кровотока в венозном протоке.
Рис. 1.1. Ультразвуковое изображение среднесагиттального среза головы плода в 13 нед беременности, демонстрирующее измерение ТВП в соответствии с рекомендованными стандартами (см. табл. 1.1 и 1.7). Схематическое изображение правильного (Correct, С) и неправильного (А, В, D) расположения калиперов при измерении ТВП. В данном случае ТВП составляет 2,2 мм.
Рис. 1.2. Ультразвуковое изображение среднесагиттального среза головы плода в 12 нед беременности, демонстрирующее полуавтоматическое измерение ТВП. При использовании полуавтоматического режима оператор помещает контур для выделения зоны интереса (dash box) на область воротникового пространства, соответствующая программа распознает наибольший размер ТВП и размещает калиперы. Этот метод уменьшает субъективность измерений ТВП и повышает их точность. В данном случае ТВП составляет 2,1 мм.
Таблица 1.1. Критерии стандартизации измерения ТВП (в соответствии с рекомендациями FMF (Fetal Medicine Foundation, Фонд медицины плода, Великобритания))
Рис. 1.3. Среднесагиттальный срез головы плода в 13 нед беременности, демонстрирующий нормальное изображение носовой кости (НК), согласно стандартам, описанным в табл. 1.2. Желтые калиперы измеряют НК. Обратите внимание на наличие двух других структур помимо НК: верхняя линия, параллельная НК, - кожа носа (короткая стрелка).
Таблица 1.2. Критерии стандартизации измерений носовых костей (в соответствии с рекомендациями FMF (Fetal Medicine Foundation, Фонд медицины плода, Великобритания))
Рис. 1.4. Парасагиттальное сечение живота и грудной клетки плода с использованием ЦДК и импульсноволнового режима в 13 нед беременности. Контрольный объем помещен на область венозного протока (ВП). Обратите внимание на то, что угол инсонации минимален и практически совпадает с потоком крови в протоке (стрелка). Критерии для оптимальной визуализации ВП перечислены в табл. 1.3. На кривой скорости кровотока в ВП стрелка и буквы А указывают на фазу сокращения предсердий.
Таблица 1.3. Критерии стандартизации оценки кровотока в венозном протоке (в соответствии с рекомендациями FMF (Fetal Medicine Foundation, Фонд медицины плода, Великобритания))
Рис. 1.5. Аксиальная плоскость сканирования грудной клетки плода в 13 нед беременности. Контрольный объем импульсноволнового допплера помещен на область клапана так, чтобы захватить как основной поток, так и регургитацию (при ее наличии). В данном случае в систолу (Systole, двунаправленная стрелка) регургитация отсутствует, кривая скорости кровотока нормальная: пик Е отражает раннюю диастолу, пик А - четвертый тон сердца. Критерии для оптимальной визуализации кривой скорости кровотока трикуспидального клапана приведены в табл. 1.4. RV - правый желудочек.
Таблица 1.4. Критерии стандартизации оценки кровотока через трикуспидальный клапан (в соответствии с рекомендациями FMF (Fetal Medicine Foundation, Фонд медицины плода, Великобритания))
Трикуспидальная регургитация
Поток крови через трикуспидальный клапан можно оценить с помощью импульсноволновой допплерометрии и режима цветового допплеровского картирования (ЦДК) при сканировании четырехкамерного среза сердца, когда верхушка сердца ориентирована к датчику. Контрольный объем помещается на область фиброзного кольца клапана (рис. 1.5). В I триместре беременности трикуспидальная регургитация встречается у большинства плодов с анеуплоидиями (трисомии 21, 18, 13) и с грубыми пороками сердца. Небольшой регургитационный поток через створки клапанов в I триместре беременности является частой находкой и встречается у большинства здоровых плодов. В табл. 1.4 приведены основные критерии для определения трикуспидальной регургитации в режиме скрининга на анеуплоидии и пороки сердца. Трикуспидальная регургитация, соответствующая этим критериям, встречается только у 1% плодов с нормальным кариотипом, у 55% плодов с трисомией 21 и в 1/3 случаев у плодов с трисомиями 18 и 13. Также, как и в случае регистрации кровотока в венозном протоке, мы не рекомендуем проводить оценку трикуспидальной регургитации у всех плодов. Это исследование показано при высоком риске наличия у плода порока сердца и при среднем риске по анеуплоидиям.
Методические рекомендации по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности
Методические рекомендации разрабатываются для повышения качества ультразвукового исследования, стандартизации показаний к его проведению, методики исследования, перечня изучаемых структур и основываются на большой доказательной базе и консолидированном мнении специалистов. Существует два вида ультразвукового исследования в акушерстве: скрининговые, или рутинные, которые предлагаются всем беременным независимо от риска, и выборочные исследования, которые проводятся по показаниям у беременных с повышенным риском наличия патологии у плода. Исследование во II триместре беременности с целью оценки анатомии плода в большинстве стран уже стало скрининговым, то есть рекомендуется всем беременным без исключения. С другой стороны, эхокардиографическое исследование является выборочным и проводится беременным с повышенным риском наличия порока сердца у плода.
В большинстве стран ультразвуковое исследование в I триместре уже проводится в скрининговом режиме, хотя в некоторых регионах для ранней эхографии по-прежнему сохраняются показания. Мы убеждены в том, что с накоплением данных по аномалиям плода и с ростом опыта специалистов в недалеком будущем ультразвуковое исследование в I триместре будет проводиться всем беременным в режиме скрининга при условии наличия соответствующих технических ресурсов в регионе. За последние годы эхография в ранние сроки существенно эволюционировала от простого установления срока беременности и скрининга на анеуплоидии до первой оценки анатомии плода с целью диагностики грубых аномалий развития. Недавно были опубликованы международные методические рекомендации по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности. В следующих разделах мы представим основные положения по эхографии в ранние сроки, разработанные Международным обществом ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG), Американским институтом ультразвука в медицине (AIUM) и Немецким обществом ультра-звука в медицине (DEGUM).
Методические рекомендации Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности
В 2013 г. Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) опубликовало методические рекомендации по проведению ультразвукового исследования в I триместре. В этих рекомендациях очень подробно обсуждаются разные аспекты, в частности проведение ультразвукового исследования до 11 нед беременности, скрининг на анеуплоидии с оценкой ТВП, а также раннее исследование анатомии плода.
Таблица 1.5. Рекомендации по ультразвуковому оборудованию для проведения исследований в первом триместре беременности (Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии, ISUOG)
Цели и задачи ультразвукового исследования в I триместре беременности
Рекомендации ISUOG определяют цели и задачи ультразвукового исследования в I триместре беременности.
В ранние сроки прежде всего необходимо подтвердить, что беременность развивается, точно установить гестационный срок, определить количество плодов и при наличии многоплодной беременности оценить хориальность и амниальность. В конце I триместра появляется возможность диагностировать грубые пороки развития, а также провести измерение ТВП с целью скрининга на анеуплоидии при условии наличия в регионе утвержденной соответствующими приказами системы раннего скрининга.
Кроме того, в рекомендациях ISUOG приведены требования к ультразвуковому оборудованию, используемому в ходе исследований в ранние сроки беременности (табл.1.5).
Биометрия
Согласно рекомендациям ISUOG, минимальный перечень биометрических измерений включает копчико-теменной размер, бипариетальный диаметр или окружность головы. Возможно проведение и других измерений, в том числе окружности живота, длины бедра и др. Номограммы биометрических показателей для I триместра хорошо разработаны и доступны, так же как и номограммы для II триместра. В рекомендациях ISUOG подчеркивается, что в рамках скринингового исследования нет оснований измерять окружность живота и длину бедра. В главе 4 более подробно рассматривается роль биометрии в установлении срока беременности в I триместре.
Воротниковое пространство
В рекомендациях ISUOG по оценке воротникового пространства в I триместре подчеркнуто, что высокая точность и воспроизводимость измерения ТВП могут быть достигнуты только в ходе серьезной предварительной подготовки специалистов. Система строго контроля качества за их работой, которая внедрена во многих странах и включает персональный аудит и контроль со стороны экспертов, должна стать обязательной для всех участников программы раннего скрининга с оценкой ТВП. В том случае, если в регионе нет единой утвержденной скрининговой программы, основанной на измерении ТВП, оценка воротникового пространства у каждого плода должна проводиться по всем правилам, а при его увеличении должна быть предусмотрена возможность дальнейшего обследования на экспертном уровне.
Оценка анатомии плода
В рекомендациях ISUOG подчеркивается важность оценки анатомии плода в ранние сроки и рассматриваются все «за» и «против» ультразвукового исследования в I триместре беременности. Главными преимуществами метода являются не только ранняя оценка нормальной анатомии плода, но и возможность диагностики или исключения многих грубых пороков развития, формирование среди беременных групп высокого риска по различной патологии, раннее выявление генетических заболеваний и, при необходимости, наиболее щадящее прерывание беременности по медицинским показаниям. С другой стороны, в этом документе обсуждаются ограничения возможностей метода, в том числе необходимость иметь достаточное количество хорошо подготовленных специалистов и экспертов, до сих пор неочевидное соотношение цена/качество исследования, а также обязательное проведение эхографии во II триместре, поскольку некоторые аномалии развития манифестируют поздно и не могут быть диагностированы в ранние сроки. В табл. 1.6 перечислены структуры плода, которые подлежат оценке в I триместре беременности.
Таблица 1.6. Анатомические структуры плода, предлагаемые к оценке в сроке 11,0-13,6 нед согласно рекомендациям Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG)
Рекомендации Американского института ультразвука в медицине (AIUM) по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности
На момент выхода этой книги не было опубликовано методических рекомендаций AIUM по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности. Тем не менее эта тема обсуждалась в «Практическом руководстве по проведению ультразвуковых исследований в акушерстве», которое было дополнено и переиздано в 2017 г.
Согласно этому документу AIUM, стандартное акушерское ультразвуковое исследование в I триместре беременности должно включать оценку размера, расположения и количества плодных яиц. В плодном яйце отмечается наличие желточного мешка и эмбриона/плода. При обнаружении эмбриона/плода его следует измерить, а также записать клип в 2D- или М-режиме, который фиксирует сердечную деятельность. Использование допплерографии не рекомендуется. Дополнительно следует описать матку, шейку матки, придатки.
Кроме того, в этом документе упоминается скрининг по ТВП для расчета индивидуального риска по анеуплоидиям. Условия, необходимые для оценки ТВП согласно рекомендациям AIUM, изложены в табл. 1.7.
Рекомендации AIUM не содержат требований к оценке анатомии плода в I триместре. Основываясь на существующей практике проведения акушерских ультразвуковых исследований, AIUM считает целесообразным проводить ультразвуковое исследование в ранние сроки только по показаниям и не предлагать его беременным, относящимся к группе низкого риска.
Методические рекомендации Немецкого общества ультразвука в медицине (DEGUM) по проведению ультразвукового исследования в I триместре беременности
В 2016 г. DEGUM опубликовал дополненные и переработанные методические рекомендации по проведению ультразвукового исследования в I триместре. В этом документе подчеркивается, что оценка ТВП не должна быть просто технической процедурой, описанной в рекомендациях Fetal Medicine Foundation (FMF, Фонд медицины плода, Великобритания). Согласно существующим в Германии законам, ей должны предшествовать подробная консультация врача и получение информированного согласия от пациентки на проведение исследования. Особое внимание уделяется оценке анатомии плода в ранние сроки беременности, как составной части ультразвукового обследования в I триместре. Анатомическое ультразвуковое исследование особенно важно в условиях широкого распространения неинвазивных тестов (см. главу 6),
Таблица 1.7. Параметры оценки толщины воротникового пространства (ТВП) по требованиям Программы оценки качества измерения ТВП и рекомендациям Американского института ультразвука в медицине (AIUM)
Таблица 1.8. Перечень основных анатомических структур и дополнительных параметров, подлежащих оценке в ранние сроки беременности по рекомендации Немецкого общества ультразвука в медицине (DEGUM)
Книга "Ультразвуковая диагностика аномалий развития плода в первом триместре беременности"
Авторы: Абухамад А., Шауи Р.
Настоящая книга написана ведущими специалистами мировой ультразвуковой пренатальной диагностики. Она посвящена одной из самых актуальных проблем антенатального периода - раннему выявлению аномалий развития плода с помощью эхографии. В первой части книги подробно рассмотрены вопросы физики ультразвука и его биоэффектов, приведены технические характеристики ультразвуковых методов диагностики, включая объемные технологии. Особое внимание уделено методике ультразвукового исследования анатомических структур плода в ранние сроки беременности, роли эхографии при проведении скрининга на частые хромосомные синдромы, а также многоплодной беременности. Вторая часть книги посвящена детальному ультразвуковому исследованию органов и систем плода (центральная нервная система, лицо и область шеи, грудная клетка, сердце и магистральные сосуды, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система, скелет), плаценты и пуповины в норме и при патологических состояниях. Рассмотрены алгоритмы диагностики некоторых генетических, в том числе хромосомных, синдромов.
Книга "Ультразвуковая диагностика аномалий развития плода в первом триместре беременности" великолепно иллюстрирована. Приведены исключительно авторские эхограммы высокого качества, демонстрирующие нормальную и патологическую анатомию плода в ранние сроки. Сделан акцент на возможности использования различных ультразвуковых методов (режим цветового допплера, поверхностная объемная реконструкция, режим ультразвуковой томографии и др.) в ходе проведения дифференциальной диагностики различных аномалий развития плода и провизорных органов.
Настоящая книга в первую очередь предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, специализирующихся на пренатальной эхографии и эхографии в акушерстве, независимо от уровня подготовки и стажа работы. Кроме того, несомненный интерес она представляет для врачей ультразвуковой диагностики общего профиля, а также генетиков и акушеров-гинекологов.
Содержание книги "Ультразвуковая диагностика аномалий развития плода в первом триместре беременности" - Абухамад А., Шауи Р.
Часть первая. Ультразвуковое исследование в I триместре беременности: общие вопросы
ГЛАВА 1. Методические рекомендации по проведению ультразвукового исследования плода в I триместре беременности
ГЛАВА 2. Физические принципы и биоэффекты ультразвукового исследования в I триместре беременности
ГЛАВА 3. Технические аспекты ультразвукового исследования в I триместре беременности
ГЛАВА 4. Фетометрия и установление срока беременности в ранние сроки
ГЛАВА 5. Анатомическое ультразвуковое исследование в I триместре беременности
ГЛАВА 6. Скрининг на хромосомные анеуплоидии в I триместре беременности
ГЛАВА 7. Многоплодная беременность в I триместре
Часть вторая. Ультразвуковое исследование в I триместре беременности: аномалии развития плода
ГЛАВА 8. Центральная нервная система
ГЛАВА 9. Лицо и шея
ГЛАВА 10. Грудная клетка
ГЛАВА 11. Сердце и магистральные сосуды
ГЛАВА 12. Желудочно-кишечный тракт
ГЛАВА 13. Мочеполовая система
ГЛАВА 14. Опорно-двигательная система
ГЛАВА 15. Плацента и пуповина
