Лекция для врачей "Рак молочной железы" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Диффузная форма (отечно-инфильтративный рак)
- Узловая форма
- Узловая форма РМЖ
- Возможна в виде одного или нескольких узлов
- Размеры опухоли связаны с темпами роста и временем их выявления
- Правильное определение размеров опухоли важно для выбора тактики лечения
- Производить измерение опухоли в трех проекциях!
- Существует слабая корреляция между определяемыми клинически, рентгено-маммографически и истинными (патоморфологическими) размерами образований в МЖ. УЗИ дает лучшее соотношение размеров злокачественных опухолей по сравнению с данными РМ и их клиническим определением. При сравнении размеров опухоли с патоморфологическими данными коэффициент корреляции составляет 0,77 для пальпации; 0,79 для РМ и 0,91 для УЗИ
- Схема развития внутрипротокового рака и долькового рака молочной железы
- Морфологические варианты узловой формы РМЖ:
- 1. хорошо отграниченные опухоли с экспансивным (раздвигающим) характером роста
- 2. плохо отграниченные раки (скиррозный или звездчатый) с инфильтративным типом роста
- При инфильтративном росте:
- неправильная форма, неровность контуров за счет вовлечения в патологический процесс многих структур молочной железы
- Контуры опухоли становятся еще более неровными при сочетании с десмоплазией (вторичным фиброзом) окружающих тканей и характеризуется повышением эхогенности окружающей жировой клетчатки в виде неровного гиперэхогенного ободка вокруг опухоли и другими изменениями, вызванными стягиванием фиброзных волокон и стромы
- При экспансивном росте:
- правильная округлая или овальная форма
- хорошо очерченные или немного размытые контуры. Опухоль раздвигает окружающие ткани, при этом происходит их сжатие и деформация, но не разрушение
- При надавливании датчиком на опухоль с экспансивным характером роста отмечается незначительное изменение ее формы и симптом «соскальзывания» или смещение образования среди окружающих тканей. Этого никогда не наблюдается при компрессии солидных инфильтрирующих масс
- При эхографии можно дифференцировать собственную границу опухоли от фиброзных реакций (десмоплазий) окружающих тканей. Напротив, при пальпации и РМ невозможно отдифференцировать десмоплазию от опухоли. На рентгенологических снимках десмоплазии выглядят как часть злокачественной опухоли
- При инфильтративном росте:
- Пример десмоплазии
- Рис. 6а, б Рак молочной железы
а - фрагмент рентгенограммы молочной железы: округлое образование с мелкобугристыми контурами, единичными тяжами в окружающие ткани; окружающие сосуды расширены и штопорообразно извиты - б - сонограмма той же молочной железы: гипоэхогенное образование неоднородной структуры без четких контуров; эхогенность подкожно-жировой клетчатки вокруг образования повышена, дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени
- Рак МЖ (инфильтративный рост)
- неправильная звездчатая форма
- неровный контур
- пониженная эхогенность
- наличие дорзальной акустической тени
- слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры
- Рак МЖ (экспансивный рост)
- правильная округлая форма
- хорошо очерченные контуры
- рост опухоли сопровождается выбуханием кожных покровов вместе с премаммарной клетчаткой
- пониженная эхогенность
- наличие дорзального псевдоусиления
- несимметричные латеральные акустические тени
- слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры
- кальцинат в структуре опухоли
- Микрокальцинаты
- сочетаются с РМЖ в 42% случаев и легко выявляются при R-маммографии
- Эхографически выявление микрокальцинатов возможно при использовании высокоразрешающей УЗ аппаратуры с правильно сфокусированными датчиками в виде «крохотных эхогенных точек внутри образования». Небольшие кальцинаты не дают акустической тени
- Эхографически микрокальцинаты трудно дифференцировать на фоне эхогенной железистой ткани или тканей с большим количеством отражающих поверхностей. Роль эхографии - выявление структур, в состав которых входят кальцинаты - в микрокистах, внутри образований, внутрипротоковая кальцинация
- Дорзальные акустические эффекты
- Акустическая тень определяется лишь в 30-65% случаев позади злокачественных опухолей
- Возникновение акустических эффектов позади опухолей обусловлено наличием и количеством соединительной ткани в опухоли. Поэтому позади злокачественных опухолей акустической тени может не быть
- Дистальное усиление может наблюдаться позади злокачественных опухолей, растущих в полости кист, а также позади некоторых инфильтративных протоковых раков, при медуллярной и муцинозной форме рака
- Дорзальные акустические эффекты
- Дорзальная акустическая тень, маскирующая все структуры дистальнее образования
- Асимметричные латеральные акустические тени. Эффект дорзального псевдоусиления
- Дорзальные акустические эффекты
Классификация эхо-симптомов РМЖ по признаку звуковой характеристики за задней стенкой образования (по Зубареву):- I тип - анэхогенные или отчетливо гипоэхогенные опухоли с относительным дорзальным звуковым усилением (кистоподобный тип)
- II тип - опухоли с пониженной эхогенностью по сравнению с окружающими тканями, но без звукового усиления или звуковой тени (индифферентный тип)
- III тип- опухоли целиком различимы и имеют более или менее выраженную звуковую тень (промежуточный тип)
- IV тип - различима исключительно передняя граница опухоли и выражена дорзальная тень (теневой тип)
Дорзальные акустические эффекты
- I тип - гипоэхогенная опухоль с дорзальным звуковым усилением (кистоподобный тип)
- IV тип - различима исключительно передняя граница опухоли и выражена дорзальная тень (теневой тип)
- Эхосемиотика карцином молочных желез
- А. Опухоли с высоким содержанием фиброзного компонента (скиррозные, лобулярные, внутрипротоковые инфильтративные карциномы):
- Гипоэхогенные образования неправильной или округлой формы
- с неровными, зазубренными контурами
- неоднородными слабыми сигналами от внутренних структур
- Краевые эхосигналы спереди - средней интенсивности, сзади слабые или отсутствуют.
- Выявляется центрально расположенная дорзальная акустическая тень, иногда настолько выраженная, что визуализировать структуры дистальнее переднего контура узла не представляется возможным
- Наблюдается зона инфильтрации тканей железы в виде узкой каемки повышенной или пониженной эхогенности
- Деформация кожи.
- Эхосемиотика карцином МЖ. А. Опухоль с высоким содержанием фиброзного компонента (скиррозная инфильтративная карцинома)
- Гипоэхогенное образование неправильной формы
- с неровными, зазубренными контурами
- неоднородными слабыми сигналами от внутренних структур
- Краевые эхосигналы спереди средней интенсивности, сзади слабые или отсутствуют
- дорзальная (латеральная) акустическая тень
- Наблюдается зона инфильтрации тканей железы в виде узкой каемки повышенной или пониженной эхогенности
- Деформация кожи
- Эхосемиотика карцином МЖ. B. Карциномы с преобладанием эпителиального или слизистого компонентов
- Почти эхонегативные образования без внутренних эхосигналов правильной округлой формы преимущественно с нечеткими контурами
- Краевые эхосигналы спереди - интенсивные, сзади - средней или слабой интенсивности
- Латеральные акустические тени (широкие и\или асимметричные)
- По периферии опухолевых узлов выявляется узкая каемка инфильтрации и продуктивного фиброза
- Дорзальная акустическая тень отсутствует. Возможен эффект дорзального усиления
- Эхосемиотика карцином МЖ. В. Карцинома с преобладанием слизистого компонента
- Почти эхонегативное образование без отчетливых внутренних эхосигналов
- правильной округлой формы
- с нечеткими контурами
- Краевые эхосигналы спереди
- средней интенсивности, сзади
- слабой интенсивности
- Асимметричная односторонняя латеральная акустическая тень
- По передней поверхности опухолевого узла узкая каемка продуктивного фиброза
- Эхографические признаки РМЖ
- пониженная эхогенность
- наличие дорзальной акустической тени (в 30-65% случаев)
- неправильная, дольчатая форма опухоли
- неровный контур, слабые задние краевые эхосигналы
- слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры
- Признаки злокачественности
- наличие указанных симптомов РМЖ в сочетании с признаками
- продуктивного фиброза в окружающих тканях
- инфильтрацией
- деформацией структуры МЖ
- деформацией кожи
- несоответствие пальпаторных размеров образования определяемым эхографически
- Признаки злокачественности
- Продуктивный фиброз в премаммарной клетчатке
- инфильтрация железистой ткани и гребней Дюрета и деформация структуры МЖ, сопровождающиеся появлением углубления на коже при клиническом осмотре
- несоответствие пальпаторных размеров образования (-1,5 -2 см) определяемым эхографически (10,2*8,8*9,1 мм)
- Выраженная дорзальная акустическая тень, маскирующая глубжележащие структуры
- Узловые формы инфильтративных раков
- Инфильтративный протоковый рак
- Медуллярный рак
- Муцинозный (коллоидный) рак
- Саркома МЖ (встречается очень редко)
- Хотя эти опухоли в процессе своего роста сдавливают окружающие ткани, они практически не вызывают или вызывают минимальные фиброзные изменения окружающих тканей. Некоторые опухоли демонстрируют дистальное усиление
- С помощью эхографии невозможно дифференцировать эти хорошо отграниченные раки от доброкачественных солидных образований!!!
- Медуллярный рак
- Могут напоминать комплекс кист с гипоэхогенным содержимым
- Имеют округлую или дольчатую форму кистозно-солидного строения, хорошо отграничены от окружающих тканей, не имеют капсулы
- По мере роста медуллярного рака образуются анэхогенные зоны некроза с участками организовавшихся и свежих кровоизлияний
- Часто выявляется анэхогенный ободок, который по данным морфологической оценки соответствует зоне активного опухолевого роста
- Дистальное усиление обусловлено преобладанием солидного компонента опухоли с меньшим содержанием (менее 25%) соединительнотканных структур
- При увеличении размеров опухоли кпереди от образования может появиться широкий ободок повышенной эхогенности, а при больших размерах опухоль фиксируется к передней грудной стенке и может изъязвляться
- Опухоль небольших размеров клинически напоминает фиброаденому
- Медуллярные раки крайне редко встречаются после менопаузы
- Коллоидные (муцинозные) раки
- Редкие, медленно растущие опухоли, клетки которых продуцируют слизистый секрет
- Возникают в возрасте 50-60 лет
- При эхографии их форма может быть округлой или овальной, границы - от хорошо дифференцированных до размытых
- Внутрипротоковый (полостной) рак
- Является редкой формой злокачественной опухоли МЖ
- Гистологически это папиллярный рак, возникающий из стенки кисты
- Ультразвуковой изображение может быть представлено:
- комплексом кист с утолщенными стенками или солидными разрастаниями, вдающимися в полость кисты
- Второй вариант полостной формы рака представляет изображение кисты, стенка которой деформирована снаружи за счет инфильтрации со стороны растущей рядом опухоли
- В обоих случаях кисты могут иметь эхогенное содержимое
- Цитологическое исследование аспирата дает больше информации, когда он получен из участка, содержащего солидный компонент, так как количество опухолевых клеток в жидком содержимом может быть очень небольшим
- Полостная форма, как и солидная папиллярная карцинома, чаще наблюдается у пожилых женщин. При эхографии эти опухоли нельзя хорошо дифференцировать с их доброкачественными аналогами.
- Диффузная форма рака (отечно-инфильтративная)
- Является следствием инфильтрации опухолевыми клетками лимфатических сосудов молочной железы
- Клинически отечно-инфильтративная форма проявляется покраснением и утолщением кожи, которая становится похожей на лимонную корку
- При эхографии отмечается
- утолщение кожных покровов
- повышение эхогенности подлежащей жировой клетчатки
- визуализируется сеть гипоэхогенных, параллельных и перпендикулярных коже трубчатых структур (расширенных и инфильтрированных лимфатических сосудов)
- повышенная эхогенность паренхимы с невозможностью дифференциации ее составных частей
- Отечно-инфильтративная форма РМЖ не имеет специфических эхографических или маммографических особенностей, что не позволяет дифференцировать ее с доброкачественным аналогом - диффузной формой мастита!!!
- Пораженная молочная железа:
- Утолщенная кожа (6,57 мм)
- Подкожный лимфатический сосуд (2,88 мм)
- Повышенная эхогенность тканей с невозможностью четкой дифференцировки отдельных компонентов
- Контрлатеральная железа:
- Толщина кожи 1,15 мм
- Четкая дифференцировка премаммарной клетчатки и железистого слоя (5,39 мм)
- Отечно-инфильтративная форма РМЖ
- Пораженная молочная железа (зона инфильтрации):
- Утолщенная кожа
- Подкожный лимфатический сосуд
- Повышенная эхогенность тканей с невозможностью четкой дифференцировки отдельных компонентов
- Пораженная молочная железа (зона инфильтрации):
- Пораженная молочная железа (не инфильтрированная зона):
- Толщина кожи 2,67
- Подкожные ткани повышенной эхогенности, но позволяют дифференцировать клетчатку, стромальные волокна и фрагменты железистой ткани (верхневнутренний квадрант)
- Метастазы в молочные железы
- Составляют от 1 до 6% всех злокачественных процессов в МЖ
- Первичный опухолевый очаг может локализоваться в легких, ЖКТ, органах малого таза, мочевом пузыре или контрлатеральной МЖ
- Метастазы могут быть первым проявлением онкологического заболевания у пациента без первично выраженного очага или обнаруживаются в МЖ на поздних стадиях заболевания
- В обоих случаях необходимо проведение аспирационной биопсии для установления диагноза, так как маммографические и эхографические находки не являются специфическими
- Метастатические опухоли в МЖ могут быть единичными, но гораздо чаще множественными. Они могут пальпироваться или нет. Поражение может быть односторонним или двусторонним, с вовлечением лимфатических узлов или без него
- При раке молочной железы определяются хорошо очерченные многочисленные округлые затемнения, которые плохо дифференцируются с кистами
- При УЗИ определяется
- образование неоднородной структуры, гипоэхогенное, округлой формы с довольно ровными и четкими контурами Появление гиперэхогенной капсулы (участков десмоплазии) нетипично
- В отличии от первичных опухолей, метастазы обычно располагаются в подкожной зоне
- Тройной негативный диагностический тест. Комбинация не вызывающих подозрения на рак:
- 1. результатов осмотра и пальпации
- 2. цитологического исследования
- 3. маммографии
- Если все три теста негативны, вероятность, что образование в МЖ является злокачественным снижается до 1%.
- Если хотя бы один из перечисленных диагностических тестов оказывается подозрительным, необходима эксцизионная биопсия!!!
- Допплерография заболеваний молочной железы
- Дает возможность определить анатомическое строение и функциональное состояние сосудов, степень и характер васкуляризации тканей
- Преимущество метода состоит в получении одномоментной информации о функциональных и анатомических нарушениях в кровоснабжении МЖ
- Наличие кровеносных сосудов - важный индикатор развития, прогноза и дифференциальной диагностики опухолей. Объем опухоли, время удвоения зависят от наличия васкуляризации и интенсивности кровотока
- Допплерография заболеваний МЖ
- Использование ЦДК и ЭД позволяет неинвазивным методом визуализировать кровоток и выявить некоторые его особенности во вновь сформированных сосудах опухоли:
- Нарушение архитектоники сосудистого рисунка (отсутствие дихотомического деления и уменьшение калибра сосудов)
- Неправильная форма сосудов (извитые, петлистые, синусоидные и т.д.)
- переменный диаметр сосудов
- Обилие артериовенозных шунтов
- Отсутствие мышечного слоя сосудистой стенки
- Использование ЦДК и ЭД позволяет неинвазивным методом визуализировать кровоток и выявить некоторые его особенности во вновь сформированных сосудах опухоли:
- Допплерография заболеваний молочной железы
- ЦДК позволяет выявить вновь образованные опухолевые сосуды
- При ЦДК вокруг и внутри многих злокачественных опухолей удается выявить гораздо большее число сосудов по сравнению с доброкачественными процессами
При РМЖ васкуляризация выявляется в 90%. При этом цветовые сигналы располагаются в опухоли- центрально в 18%
- по периферии в 33%
- хаотично - в 49%
- Соотношение между площадью васкуляризации и размерами образования:
- Площадь васкуляризации менее 10% площади образования - в 44% случаев,
- менее 30% - в 40% случаев
- более 30% -- в 11 % случаев
- Допплерография заболеваний МЖ
- Средний размер опухоли, в которой определяются цветовые сигналы - 1,6 см. При размерах опухоли в 1,1 см сосуды практически не регистрируются
- Количество полюсов васкуляризации (в среднем):
- 2,1 - для злокачественных опухолей
- 1,5 - для доброкачественных опухолей
- Некоторые факты дифференциально-диагностического характера:
- большие пролиферирующие фиброаденомы у молодых женщин в 40% случаев хорошо васкуляризованы
- маленькие раки, а также некоторые специфические типы раков любых размеров (как мукоидная карцинома) могут быть не васкуляризованы
- Рис. 18 а, б сонограммы молочной железы. Рак молочной железы
а - В-режим: четко визуализируется кожа, подкожная клетчатка с куперовыми связками, ткань железы. Определяется гипоэхогенный участок неправильной формы с неровными нечеткими контурами. неоднородной структуры (+...+). Эхогенность окружающих тканей повышена. Дистальная акустическая тень. - б - режим ЭД и измерения скорости кровотока: визуализируется извитые сосуды. PS - 23 см/сек.
- Инфильтрирующая дольковая карцинома правой МЖ женщины 37 лет. При ЦДК кровоток отсутствует.
- Подозрительный участок 6 мм, локализованный на 7 часовой позиции правой МЖ той же пациентки. Кровоток при ЦДК отсутствует. Гистология: доброкачественная непролиферативная фиброзно-жировая ткань МЖ
- Бессимптомный 4 мм очаг, расцененный эхографически как «возможно злокачественный»; Эксцизионная биопсия: инвазивная протоковая карцинома
- Примеры опухолевых образований без морфологической верификации
- Очаговые образования с неопределенными УЗ характеристиками