Лекция для врачей "Оценка нижней полой вены при абдоминальном ультразвуковом исследовании". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Общие данные
- Нижняя полая вена (НПВ, IVC) - магистральный венозный сосуд, собирающий венозную дезоксигенированную кровь из нижней части туловища и нижних конечностей. НПВ впадает в правое предсердие, проходя через foramen venae cavae inferior диафрагмы. Наиболее краниальный отдел НПВ в брюшной полости располагается на висцеральной поверхности печени в правой продольной борозде (sulcus venae cavae). В этом отделе НПВ принимает последние притоки печеночные вены, которые после процесса детоксикации в синусоидах печени возвращают в системный кровоток кровь из воротной вены. Место впадения НПВ в правое предсердие (ПП) у пациентов с широким подгрудинным углом хорошо визуализируется при абдоминальном УЗИ. Оценка состояния НПВ является важным источником информации о центральном венозном давлении и состоянии правых отделов сердца
- Центральное венозное давление
- Центральное венозное давление (сокращенно ЦВД) — это интегральное понятие, характеризующее показатели давления в правом предсердии и, частично, малом круге кровообращения в момент наибольшего расслабления миокарда (в конечную фазу диастолы). Измеряется при помощи вводимого катетера, в котором имеется передатчик. Уровень центрального венозного давления (ЦВД), то есть давления в правом предсердии, оказывает существенное влияние на величину венозного возврата крови к сердцу
- Давление в правом предсердии
- Давление в правом предсердии (RAP = ДПП) отражает преднагрузку правого желудочка
- Нормальные значения ДПП = 2 - 8 мм рт.ст.
- ЦВД = ДПП = КДДПЖ (конечное диастолическое давление в правом желудочке)
- Давление в сердце
- Венозная, обедненная кислородом кровь, оттекая от тканей и внутренних органов, поступает в полые вены, а затем в правое предсердие.
В начале диастолы давление в ПП составляет около 7 мм рт.ст., а в ПЖ - около 5 мм рт.ст. В фазу диастолы створки клапана легочного ствола закрыты, давление в легочном стволе составляет около 14 мм рт.ст. Под давлением крови створки трикуспидального клапана открываются, кровь поступает из камеры с большим давлением в камеру с меньшим давлением - из правого предсердия в правый желудочек. Давление между ними выравнивается, и затем давление в ПЖ начинает превалировать. Створки ТК закрываются, давление в полости ПЖ начинает возрастать - После периода изоволюметрического сокращения (IVCT) открываются створки клапана легочного ствола. Давление в полости ПЖ в начале систолы составляет около 30 мм рт.ст., в легочном стволе - около 28 мм рт.ст. В ПП в это время давление снижается до 2-5 мм рт.ст.
- Венозная, обедненная кислородом кровь, оттекая от тканей и внутренних органов, поступает в полые вены, а затем в правое предсердие.
- Как оценить давление в правом предсердии?
- Способы расчета давления в ПП
- Оценка давления в ПП на основании диаметра НПВ и ее реакции на вдох
- Индекс коллапса НПВ
- Индекс коллапса измеряют в В или М-режиме. В ургентных ситуациях пользуются визуальной оценкой
- Индекс коллапса (сократимость) нижней полой вены (IVC) более точно измеряется в М-режиме: измеряется максимальный диаметр IVC (на выдохе) и минимальный диаметр IVC (на вдохе). Программа автоматически рассчитывает индекс коллапса IVC по формуле: (IVCmax - IVCmin ) / IVCmax x 100
- Упрощенная оценка ЦВД
- Полный коллапс НПВ на вдохе отражает низкое ЦВД (<5 мм Hg)
- Коллапс > 50% отражает нормальное ЦВД (от 5 до 10 мм Hg)
- Коллапс < 50% отражает повышенное ЦВД (>10 мм Hg)
- Отсутствие коллапса на вдохе отражает очень высокое ЦВД (>20 мм Hg)
- Упрощенная оценка статуса жидкости
- Упрощенная оценка статуса жидкости (fluid status, intravascular volume status):
- Большой диаметр IVC и коллапс <50% - отражает высокое CVP (гиперволемия)
- Малый диаметр IVC (менее 1 см) и коллапс >50%, вплоть до полного коллапса - отражает низкое CVP (гиповолемия)
- Упрощенная оценка статуса жидкости (fluid status, intravascular volume status):
- Нормативы размерных характеристик сосудистого русла печени и желчного пузыря
- Желчный пузырь:
- Длина < 120 мм Поперечный диаметр < 40 мм Толщина стенки натощак < 2 мм Толщина стенки сокращенного пузыря < 4 мм
- НПВ - до 20-25 мм (четкие стенки и близкая к овальной форме). В борозде между правой и левой долями. Диаметр печеночных вен - до 6 - 10 мм (измеряются на расстоянии 2 см от устьев). Четкая визуализация мелких ветвей (1-2 мм) является важным диагностическим признаком нормы! Диаметр воротной вены - до 12 мм (измеряется на уровне ствола или «головы Микки-м^уса или 2 см от бифуркации».
- Желчный пузырь:
- Оценка статуса жидкости на основании индекса НПВ\Ао
- В литературе даны различные максимальные диаметры нижней полой вены: одни считают нормальным диаметром IVC до 2 см, другие до 2,5 см. Действительно, нормальные размеры нижней полой вены широко варьируют и зависят от BSA (площади поверхности тела), пола и возраста. Диаметр нижней полой вены уменьшается у пожилых, а у здоровых молодых лиц диаметр нижней полой вены в норме может достигать до 2,7-2,8 см с нормальным индексом коллапса (> 50%)
- Поэтому, для определения состояния объема жидкости также пользуются индексом - диаметр нижней полой вены /диаметр аорты (ICV/Ao) index (особенно у детей), поскольку диаметр аорты коррелирует с площадью поверхности тела (BSA), возрастом и полом
- В норме IVC / Ao index = 1,2
- При гиповолемии IVC / Ao index < 1,2
- При гиперволемии IVC / Ao index > 1,2
