УЗИ почечных артерий. Мастер-класс. Анатомия почечных артерий. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Мастер-класс по УЗИ почечных артерий". Лекцию для врачей проводит профессор, д.м.н. Гажонова Вероника Евгеньевна

Дополнительный материал

Анатомия почечных артерий

Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I-II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5-6 см, левой - 3-4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.

Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной железы. В этом месте а. renalis sinistra может располагаться близко к селезёночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.

От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие аа. suprarenales inferiores, а вниз - rr. ureterici.

У ворот почки a. renalis делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю, ramus anterior et ramus posterior. Разветвляясь в почечной паренхиме, эти ветви образуют две сосудистые системы: пред- и позадилоханочную.

Рис. 9.10. Почки: I - vv. hepaticae; 2 - oesophagus; 3 - a. phrenica inferior sinistra; 4 - gl. suprarenalis sinistra; 5 - ren sinister; 6 - a. suprarenalis sinistra; 7 - v. suprarenalis sinistra; 8-v. renalis sinistra; 9 - a. renalis sinistra; 10 - ureter sinister; II - v. testicularis sinistra; 12 - n. genitofemoralis; 13 - a. testicularis sinistra; 14 - a., v. testicularis dextra; 15 - n. cutaneus femoris lateralis; 16 - n. ilioinguinalis; 17 - n. iliohypogastricus; 18 - ureter dexter; 19 - a. mesenterica superior; 20 - v. renalis dextra; 21 - truncus coeliacus; 22 - ren dexter; 23 - gl. suprarenalis dextra; 24 - diaphragma

Внутри почки выделяют пять почечных сегментов: верхний, передневерхний, передненижний, нижний и задний. К каждому из них подходит одноименная артерия. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает четыре сегмента, отдавая a. segmenti superioris, a. segmenti anterioris superioris, a. segmenti anterioris inferioris и a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmentiposterioris, и rr. ureterici.

На поверхность почки сегменты проецируются приблизительно следующим образом. Верхний и нижний сегменты занимают концы почки, отграничиваясь линиями, идущими от верхнего и нижнего углов ворот почки к ее латеральному краю. Передневерхний и передненижний сегменты занимают переднюю часть почки. Граница между ними идет поперечно через середину переднего края ворот почки. Задний сегмент занимает задний отдел почки между верхушечным и нижним сегментом (рис. 9.11).

Сегментарные артерии почки не анастомозируют друг с другом, что позволяет производить сегментарную резекцию почек. Разветвления чашек почечной лоханки согласуются с артериальными сегментами.

Довольно часто к одному из концов (обычно нижнему) почки подходит добавочная почечная артерия, что требует особой тщательности при перевязке сосудов во время нефрэктомии.

Почечные вены, vv. renales [Burow], впадают в нижнюю полую вену. Правая, естественно, короче, она обычно впадает ниже левой.

Рис. 9.11. Сегменты почки (схема): I - задняя поверхность левой почки; II - передняя поверхность левой почки; 1 - segmentum posretius; 2 - segmentum anterius superius; 3 - segmentum anterius inferius; 4 - segmentum inferius; 5 - segmentum superius

В почечные вены впадает часть вен надпочечников. Левая почечная вена до своего впадения в v. cava inferior спереди пересекает аорту. В нее почти под прямым углом впадает левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.

Из-за этого условия для оттока по левой v. testicularis хуже, чем для правой, которая впадает в нижнюю полую вену под острым углом.

В связи с этим в левой вене чаще возникает застой крови, который может привести к так называемому варикоцеле - расширению вен семенного канатика. Притоки почечных вен анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с ветвями селезёночной вены, вен желудка, верхней и нижней брыжеечных вен.

Левая почечная и селезёночная вены располагаются рядом друг с другом, что дает возможность создания искусственного портокавального анастомоза - спленоренального анастомоза.

Практическое руководство AIUM по проведению дуплексного ультразвукового исследования нативных почечных артерий

Предназначение практических руководств AIUM состоит в ознакомлении профессионалов в области ультразвука с основными требованиями для проведения высококачественных ультразвуковых исследований. Эти практические руководства отражают минимальные критерии для полноценного исследования в каждой из областей, но без намерения установить юридические стандарты. Предполагается. что медицинские учреждения, аккредитованные AIUM, в основном будут следовать этим практическим руководствам, не исключая необходимости отклоняться от них в некоторых случаях в зависимости от нужд пациентов и наличия необходимого оборудования. Кроме того, следует выходить за рамки практического руководства с целью оказания дополнительных услуг и получения дополнительной информации.

I. Введение

Клинические аспекты, содержащиеся в отдельных разделах этого практического руководства (введение, показания, порядок проведения исследования, технические характеристики оборудования), были пересмотрены при сотрудничестве Американского института ультразвука в медицине (AIUM), Американского колледжа радиологии (ACR), Общества педиатрической радиологии (SPR) и Общества ультразвуковых радиологов (SRU). Рекомендации относительно требований, предъявляемых к персоналу, письменному направлению на исследование, документации исследования и контролю качества, различаются между организациями и определяются каждой из них в отдельности.

Доказано, что ультразвуковое исследование с использованием серошкального режима (В- режима), импульсноволновой допплерографии и цветового допплеровского картирования является полезным методом оценки сосудистой системы почки. Иногда могут понадобиться дополнительные и (или) специализированные исследования. Диагностировать все патологические состояния невозможно, однако следование данному практическому руководству позволит максимизировать вероятность выявления большинства реноваскулярных заболеваний.

II. Показания/противопоказания

Показания для дуплексного ультразвукового исследования почечных артерий 1 включают в себя, но не ограничиваются следующими:

1) обследование пациентов с гипертензией, особенно когда с умеренной или высокой вероятностью заподозрена реноваскулярная гипертензия (например, не контролируемая гипертензия, несмотря на оптимальную терапию; гипертензия с прогрессивно ухудшающейся функцией почек; прогрессивное ухудшение функции почек на фоне терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента; внезапно возникшая гипертензия) 1, 2;

2) наблюдение в динамике за пациентами с диагностированной реноваскулярной гипертензией после стентирования почечной артерии или других оперативных вмешательств на почечной артерии или за пациентами с диагностированным односторонним стенозом почечной артерии с подозрением на стеноз контрлатеральной почечной артерии;

3) обследование пациентов, у которых в области проекции почечных артерий выслушивается шум;

4) оценка заподозренных сосудистых аномалий, таких как аневризма, псевдоаневризма, артериовенозная мальформация или артериовенозная фистула;

5) оценка почечной недостаточности у пациентов с высоким риском реноваскулярного заболевания;

6) оценка кровотока в почечных артериях у пациентов с известным расслоением аорты, травмой или другими аномалиями, препятствующими нормальному кровотоку к почкам;

7) оценка при диспропорции размеров почек;

8) подозрение на наличие тромба в аорте или почечной артерии у детей первого года жизни, у которых есть или был аортальный катетер, такой как пупочный катетер.

Абсолютных противопоказаний к проведению данного исследования нет.

IV. Письменное направление (запрос) на выполнение исследования

Письменное или электронное направление на ультразвуковое исследование должно предоставлять достаточную информацию, которая позволит обеспечить полноценное выполнение исследования и интерпретацию результатов.

Направление на обследование должно исходить от врача или другого специально лицензированного медицинского работника или согласно особым инструкциям. (Примечание редактора перевода. На основании действующих в США нормативных актов; не распространяется на Россию.) Сопроводительная клиническая информация должна быть предоставлена врачом или другим медицинским работником, знакомым с особенностями клинической ситуации данного пациента, а также должна соответствовать требованиям юридического законодательства и местным 2 нормативам, которые регулируют оказание медицинских услуг.

V. Порядок проведения исследования

Обычно выполняется исследование обеих почек. Если нет, то в заключении следует отметить причину, по которой было выполнено исследование только с одной стороны (например, оценка стента в почечной артерии или наличие единственной почки).

Обследование включает в себя визуализацию почек в серошкальном режиме (В-режим) в сочетании с исследованием внепочечных и внутрипочечных сосудов в режимах цветового допплеровского картирования и импульсноволновой допплерографии.

А. Визуализация в режиме серой шкалы

Максимальная длина почки должны быть измерена и запротоколирована. У пациентов, которым давно не выполнялась стандартная визуализация почек, необходимо рассмотреть возможность проведения полного ультразвукового исследования почек. Обратитесь к Практическому руководству AIUM по проведению ультразвукового исследования брюшной полости и (или) забрюшинного пространства (AIUM Practice Guideline for the Performance of an Ultrasound Examination of the Abdomen and/or Retroperitoneum).

В. Исследование в режимах импульсноволновой допплерографии и цветового допплеровского картирования

Для оценки стеноза почечной артерии следует проводить анализ кривых скоростей кровотока в главной почечной артерии и внутрипочечных артериях.

Соблюдение методики исследования важно для обеспечения точности результатов. Это включает в себя выбор датчика в соответствии с конституцией пациента, оптимизацию параметров изображения цветового допплеровского картирования, использование соответствующего контрольного объема, оптимизацию шкалы скоростей во избежание появления aliasingартефакта (это может потребовать регулировки шкалы скоростей, положения базовой линии либо частоты или использования более низкочастотного датчика), а также использование наименьшего допплеровского угла. Корректировка допплеровского угла крайне важна для определения значений скорости кровотока. Допплеровский угол (угол между направлением кровотока и ультразвуковым лучом) не должен превышать 60°.

1. Оценка главной почечной артерии

Вся главная почечная артерия должна быть визуализирована по длинной оси с использованием оптимизированных параметров цветового допплеровского картирования. Иногда для визуализации отдельных частей артерии может понадобиться режим энергетической допплерографии или серошкальной визуализации (В-режим). Невозможность визуализировать главную почечную артерию или ее части (особенно место отхождения от аорты) следует отметить в протоколе.

Импульсноволновая допплерография должна быть проведена на протяжении всей длины сосуда (от места отхождения от аорты до места вхождения в ворота почки) при соблюдении минимального допплеровского угла.

Наибольшие значения пиковой систолической скорости кровотока должны быть измерены и зарегистрированы в месте отхождения почечной артерии от аорты/проксимальном сегменте почечной артерии, среднем сегменте почечной артерии и рядом с воротами (дистальный сегмент почечной артерии). Пиковая систолическая скорость кровотока также должна быть зарегистрирована в любом месте, где обнаружен цветовой aliasing-артефакт или заподозрен стеноз. При наличии выраженного стеноза кривые скоростей кровотока должны быть зарегистрированы в месте стеноза и дистальнее его.

Необходимо постараться обнаружить добавочные почечные артерии. В случае обнаружения следует зарегистрировать значения пиковой систолической скорости кровотока согласно методике, описанной выше.

Соблюдая соответствующий допплеровский угол, следует оценить спектр кривых скоростей кровотока в брюшной аорте на уровне отхождения почечных артерий. Значение пиковой систолической скорости кровотока в аорте используется для расчета ренально-аортального отношения (отношения значений пиковой систолической скорости кровотока в почечной артерии и аорте).

Оценка стента в почечной артерии должна включать в себя регистрацию значений пиковой систолической скорости кровотока в проксимальном отделе почечной артерии (если возможно), внутри стента и дистальнее стента (если возможно).

В случае тромбоза аорты после катетеризации у детей первого года жизни следует задокументировать положение тромба по отношению к месту отхождения почечных артерий от аорты и кровоток вокруг тромба. Если тромб располагается в непосредственной близости от места отхождения почечных артерий, необходимо получить почечные и внутрипаренхиматозные кривые скоростей артериального кровотока для оценки почечной перфузии.

2. Оценка внутрипочечного кровотока

Спектр кривых скоростей кровотока должен быть зарегистрирован в сегментарных артериях на уровне верхнего и нижнего полюса, а также среднего отдела каждой почки. Для получения правильных результатов важно использовать высокую скорость развертки и оптимизировать скоростную шкалу. Если в оценке используются измерения индекса ускорения, то необходима корректировка допплеровского угла; допплеровский угол должен быть как можно меньше, обычно не более 20°.

Оценка внутрипочечного кровотока состоит из количественного и (или) качественного анализа кривых скоростей кровотока. Количественная оценка может включать измерение времени ускорения, индекса ускорения или индекса резистентности. В ходе качественного анализа должна оцениваться форма кривой скоростей кровотока на предмет нормального систолического подъема или наличия изменений типа tardus–parvus.

VI. Документация

Отвечающая требованиям документация является неотъемлемой частью высококачественного медицинского обслуживания. Следует осуществлять постоянные регистрацию и хранение ультразвуковых исследований и их заключений/результатов. Изображения всех необходимых областей (как нормальных, так и патологически измененных) должны быть задокументированы. Отклонения от нормальных размеров должны сопровождаться измерениями. Каждый снимок должен содержать информацию о пациенте, медицинском учреждении, дату исследования и сторону (правая или левая) изображенной анатомической области. Официальная интерпретация (заключение) диагностических находок должна быть включена в историю болезни пациента. Хранение результатов ультразвуковых исследований должно осуществляться в соответствии с клинической необходимостью, требованиями законодательства и правилами данного медицинского учреждения.

Форма заключения должна соответствовать Практическому руководству AIUM для документации ультразвукового исследования (AIUM Practice Guideline for Documentation of an Ultrasound Examination).

VII. Технические характеристики оборудования

Ультразвуковое исследование почечных артерий (серошкальная визуализация, цветовое допплеровское картирование и импульсноволновая допплерография) должно проводиться в режиме реального времени с подбором частоты датчиков в зависимости от комплекции пациента. Для обследования взрослых наиболее часто используются датчики с частотой 2–5 МГц. Для обследования новорожденных обычно используются датчики с частотой 7–15 МГц.

VIII. Контроль и улучшение качества исследования, безопасность, эпидемический контроль и информированность пациентов

Порядок и требования относительно контроля качества исследования, информированности пациентов, контроля инфекционных заболеваний и безопасности должны разрабатываться и внедряться в клиническую практику согласно принятым в AIUM стандартам и руководствам по аккредитации медицинских учреждений, выполняющих ультразвуковые исследования (AIUM Standards and Guidelines for the Accreditation of Ultrasound Practices).
Мониторинг рабочего состояния оборудования должен проводиться в соответствии с принятыми AIUM стандартами и руководствами по аккредитации медицинских учреждений, выполняющих ультразвуковые исследования (AIUM Standards and Guidelines for the Accreditation of Ultrasound Practices).