Методика допплерографии сосудов почек. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Методика допплерографии сосудов почек". Отрывок из книги "Ультразвуковая диагностика заболеваний почек" - Глазун Л. О.
Появление новых ультразвуковых технологий значительно расширило возможности применения ультразвука в уронефрологии. Для ультразвуковой диагностики заболеваний почек оценка состояния кровотока очень важна, поскольку адекватное кровоснабжение почечной паренхимы является важнейшим фактором, обусловливающим нормальное функционирование почек.
Исследование допплерографическим методом проводится в режимах дуплексного и триплексного сканирования с использованием импульсного допплера, режимов цветового и энергетического картирования. В режиме цветового допплеровского картирования и энергетического допплера определяется диаметр сосудов, выявляются добавочные и аберрантные артерии, уточняется положение внутрипочечных сосудов, оценивается степень васкуляризации почечной паренхимы.
Рис. 1.18. Продольное косое сканирование аорты с визуализацией устьев почечных артерий. 1 - аорта; 2 - правая почечная артерия; 3 - левая почечная артерия.
В режиме импульсного допплера оцениваются качественные характеристики допплеровского спектра и скоростные показатели кровотока.
Современные ультразвуковые аппараты позволяют в большинстве случаев визуализировать почечную артерию на всем протяжении. По данным А.Н. Хитровой, при использовании латерального доступа правую почечную артерию удается визуализировать на всем протяжении в 96% случаев, левую почечную артерию - в 89%. Улучшению визуализации способствуют использование современной ультразвуковой аппаратуры, исследование сосудов натощак, использование второй гармоники.
При исследовании почечной артерии используются абдоминальные и боковые доступы.
Начинать исследование целесообразно с продольного абдоминального доступа по срединной линии вдоль брюшного отдела аорты. В данной позиции необходимо обращать внимание на просвет аорты для исключения аневризмы, на состояние стенок аорты. Выявление атеросклеротических бляшек и пристеночного тромбирования аневризмы может быть указанием на возможность стенозирования устьев почечных артерий. В данной позиции определяют устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, отходящих от передней стенки аорты. Устья почечных артерий располагаются на 1-2 см ниже верхней брыжеечной артерии. Однако, поскольку почечные артерии отходят от боковых стенок аорты, визуализировать их при продольном сканировании возможно только при расположении датчика вдоль правой среднеключичной линии с наклоном плоскости сканирования в сторону аорты. Проводится данное сканирование в положении больного на левом боку. Визуализация существенно затрудняется при ожирении. Кровоток в правой почечной артерии направлен к датчику, а в левой почечной артерии - от датчика (рис. 1.18).
Рис. 1.19. Поперечное сканирование аорты с проксимальными сегментами почечных артерий. 1 - аорта; 2 - верхняя брыжеечная артерия; 3 - левая почечная артерия; 4 - правая почечная артерия; 5 - нижняя полая вена.
Рис. 1.20. Схема расположения датчика и эхограмма почечных сосудов из правого переднебокового доступа. 1 - аорта; 2 - правая почечная артерия; 3 - правая почечная вена.
Определение устьев в данной позиции возможно благодаря тому, что устье правой почечной артерии расположено на переднебоковой стенке аорты, а устье левой почечной артерии - на заднебоковой стенке, что наглядно отображается при поперечном сканировании аорты на уровне отхождения почечных артерий (рис. 1.19).
Правая почечная артерия в своем проксимальном отделе располагается кзади от нижней полой вены, а левая почечная артерия - кзади от левой почечной вены.
Для осмотра средних сегментов почечных артерий датчик перемещают по ходу артерии на уровень передней подмышечной линии (рис. 1.20).
Рис. 1.21. Схема расположения датчика и эхограмма правых почечных сосудов из правого заднебокового доступа. 1 - правая почечная артерия; 2 - правая почечная вена; 3 - внутрипочечные сосуды.
Рис. 1.22. Левая почечная ножка из заднебокового доступа. 1 - аорта; 2 - левая почечная артерия; 3 - внутрипочечные сосуды.
Осмотр дистальных отделов сосудистой ножки артерий и исследование внутрипочечного кровотока проводят из заднебокового доступа по задней подмышечной линии (рис. 1.21).
Наилучшая визуализация достигается при положении больного на противоположном боку. Положение датчика продольное. При исследовании внутрипочечных сосудов проводят полипозиционное сканирование из данного доступа. При исследовании левой почечной ножки из заднебокового доступа часто удается проследить левую почечную артерию на всем протяжении до аорты (рис. 1.22).
Рис. 1.23. Архитектоника сосудистого русла почки при цветовом допплеровском картировании.
Современная ультразвуковая диагностика обязательно включает оценку васкуляризации как в самой почке, так и в очагах, позволяя выявить зоны деструкции и ишемии, патологическую сосудистую сеть, зоны ускоренного кровотока в сосудах, наличие добавочных и аберрантных артерий, оттеснение и сдавление сосудов или, напротив, подтвердить неизмененную архитектонику сосудистого русла почки. Расположение сосудов в почке в норме строго упорядочено, что создает стройную архитектонику сосудистого русла, нарушение которой позволяет выявлять деструктивные и неопластические процессы (рис. 1.23).
Использование энергетического допплера и его трехмерной модификации значительно повысило диагностические возможности ультразвука в визуализации кровеносного русла почки. Удается отчетливо визуализировать мелкие сосуды почек, вплоть до многочисленных междольковых артерий.
Предложено несколько классификаций по оценке васкуляризации паренхимы почки с помощью методики энергетического допплера.
M. Bertolotto и соавт. (2000) предложили пятибалльную шкалу оценки степени васкуляризации паренхимы в режиме энергетического допплера, в которой 4 балла соответствовали нормальной степени васкуляризации и междольковые сосуды прослеживались до самой капсулы. При оценке 3 балла дистальные отделы междольковых артерий определялись слабо, 2 балла соответствовали степени перфузии, когда число визуализируемых междольковых сосудов было снижено и они имели искаженный вид. При степени васкуляризации, оцениваемой на 1 балл, определялись лишь единичные сигналы кровотока в корковом слое, и при 0 баллов паренхиматозный кровоток не определялся.
И.И. Папкевич (2000), оценивая васкуляризацию коркового слоя у детей с помощью энергетического допплера, количественно определял «аваскулярную» кортикальную зону почки, что, по мнению автора, может быть полезным для своевременной констатации ранних гемодинамических нарушений почечной функции и в сочетании с клинико-лабораторными данными для определения тактики дальнейшего ведения нефрологических больных.
При необходимости оценки общего или локального кровоснабжения почки проводится и спектральное допплеровское исследование в импульсном режиме. В режиме импульсного допплера оценивают качественные характеристики допплеровского спектра, определяют скорости кровотока и индексы периферического сопротивления. Глубина контрольного объема составляет 2-5 мм в зависимости от уровня исследования (5 мм при исследовании кровотока в основной почечной артерии, 2-3 мм - для исследования кровотока в мелких сосудах паренхимы почки). Используется минимальный допплеровский фильтр 50 КГц. Использование более широкого фильтра создает угрозу перекрытия спектра диастолической фазы кровотока, особенно при низких значениях диастолической скорости. Курсор ультразвукового луча совмещают с направлением сосуда, метку контрольного объема устанавливают в его просвете. Угол между ультразвуковым лучом и направлением кровотока в сосуде не должен превышать 20°. При угле от 20 до 60° необходимо использовать функцию коррекции угла между направлением ультразвукового луча и потоком крови в исследуемом сосуде. Применение коррекции угла является обязательным условием исследования основных почечных артерий и сегментарных артерий. При исследовании кровотока на внутрипаренхиматозном уровне можно добиться практически полного совпадения направления кровотока и курсора без применения функции коррекции угла.
Количественный анализ включает определение пиковой систолической или максимальной (Vs), конечной диастолической (Vd) и средней за цикл (Vtamx) скорости кровотока на уровнях основной почечной артерии, междолевых, дуговых и междольковых (кортикальных радиальных) артерий. Во всех случаях необходимо добиваться четкой визуализации интересующего сосуда с использованием режима цветового допплеровского картирования и чистого четкого допплеровского спектра. Запись допплеровской кривой проводится при задержке дыхания пациентом.
Почечные артерии относятся к сосудам с низким циркуляторным сопротивлением, что проявляется отсутствием в норме обратного диастолического заброса и достаточно высокой диастолической скоростью кровотока. Форма спектра характеризуется расположением всех фаз спектра по одну сторону от базисной линии (рис. 1.24, 1.25).
Вершина допплеровского спектра в почечных артериях может быть как заостренной, так и закругленной. У большей части пациентов систолический пик расщеплен и представлен заостренным ранним систолическим и более закругленным позднесистолическим пиком. Первый пик соответствует передаточной пульсации, второй пик - пик эластичности. При снижении эластичности сосудистой стенки систолический пик заострен, не расщеплен. Очень высокая эластичность сопровождается слиянием пика передаточной пульсации с увеличенным по амплитуде пиком эластичности.
Рис. 1.24. Спектр кровотока в основной почечной артерии в проксимальном сегменте.
Рис. 1.25. Спектр кровотока в почечной артерии на уровне ворот почки.
Пик передаточной пульсации более выражен в основной почечной артерии. Из количественных параметров, определяющих форму допплеровского спектра, наиболее часто применяется показатель времени ускорения потока, accelerationtime (AT) - время от начала систолического подъема спектра до момента максимального возрастания скорости кровотока. При отсутствии первого пика время ускорения потока определяется по максимальной скорости раннего подъема кривой. Время ускорения потока в норме составляет, по данным разных авторов, от 40 до 70 м/с.
Данный показатель отражает состояние кровеносного русла перед и после уровня регистрации. При повышении периферического сопротивления время ускорения уменьшается, после гемодинамически значимого стеноза - возрастает. Наблюдается тенденция к увеличению времени ускорения от уровня устья почечных артерий до паренхиматозных ветвей.
По мере удаления от аорты к дистальным отделам ветвей почечных артерий скоростные показатели снижаются, что обусловлено общими закономерностями распространения пульсовой волны. Основные уровни измерения скоростных показателей кровотока в почечных артериях представлены на рис. 1.26.
Рис. 1.26. Основные уровни измерения кровотока в почечных артериях. 1 - основная почечная артерия; 2 - междолевая артерия; 3 - дуговая артерия; 4 - междольковая артерия.
Данный показатель отражает состояние кровеносного русла перед и после уровня регистрации. При повышении периферического сопротивления время ускорения уменьшается, после гемодинамически значимого стеноза - возрастает. Наблюдается тенденция к увеличению времени ускорения от уровня устья почечных артерий до паренхиматозных ветвей.
По мере удаления от аорты к дистальным отделам ветвей почечных артерий скоростные показатели снижаются, что обусловлено общими закономерностями распространения пульсовой волны. Основные уровни измерения скоростных показателей кровотока в почечных артериях представлены на рис. 1.26.
При использовании цветового допплеровского картирования появилась возможность более точного определения скоростных показателей, в связи с чем возросла значимость данных параметров, особенно на уровне внутрипочечных артерий. Скоростные параметры на уровне паренхимы являются косвенными показателями функциональной способности почек, уровня фильтрации.
Исследование кровотока в междолевых артериях проводится при положении метки контрольного объема между вершинами пирамид почки (рис. 1.27). На уровне почечного синуса проходят сегментарные артерии. Спектр кровотока в дуговых артериях получают с уровня границы коркового слоя и пирамид. В пирамидах мозгового слоя проходят прямые артерии, скорость в которых настолько низкая, что они не визуализируются с помощью цветового картирования и энергетического допплера.
Исследование кровотока в междольковых артериях проводится при положении метки контрольного объема в корковом слое почки. Наиболее совершенные современные ультразвуковые аппараты позволяют получать спектр кровотока и с перфорантных артерий, прободающих капсулу почки.
Рис. 1.27. Определение скоростных показателей кровотока на уровне междолевой артерии.
Для определения средней скорости кровотока используются определенные компьютерные программы ультразвуковых сканеров. В режиме tгасе обводится допплеровский спектр на протяжении одного цикла с получением усредненной по времени максимальной скорости кровотока.
По нашим данным, скоростные показатели в основной почечной артерии при измерении в воротах почки в контрольной группе колебались в достаточно больших пределах. Пиковая систолическая скорость кровотока в норме составляет 60-100 см/с, а усредненная по времени скорость кровотока - около 40 см/с. Асимметрия кровотока в правой и левой почечных артериях не превышает 20%.
Абсолютные скоростные показатели характеризуют интенсивность васкуляризации почек и зависят от ряда экстраренальных и интраренальных факторов. Они являются достаточно надежными при условии соблюдения методики допплерографического исследования.
Относительные показатели кровотока не требуют точного соблюдения угла сканирования, поэтому являются более удобными. Чаще в практике используют индексы, связанные с периферическим сосудистым сопротивлением: индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (РI):
Rl = (Vs - Vd)/Vs.
PI = (Vs - Vd)/Vtamx,
где Vs - систолическая скорость кровотока; Vd - диастолическая скорость; Vtamx - усредненная по времени максимальная скорость кровотока.
По мнению Е. Ishimura и соавт., RI является более полезным, чем PI, ввиду того, что он имеет меньший коэффициент вариации, составляющий не более 5%. По данным других исследователей, более чувствительным параметром является пульсационный индекс, что может быть связано с тем, что при расчете PI учитывается огибающая спектра допплеровского сдвига частот и оценивается кровоток в течение всего сердечного цикла. На наш взгляд, в практической работе достаточно применения индекса резистентности.
Индекс резистентности зависит от частоты сердечных сокращений, тонуса сосудов, состояния сосудистой стенки, выраженности отека паренхимы почки. R.O. Bude и соавт. высказали предположение, что, кроме сосудистой резистентности, фактором, также влияющим на RI, является податливость сосудов.
Значения индекса резистентности зависят от возраста. В раннем детском возрасте показатели выше, чем у взрослых. Среднее значение RI у детей первого года жизни составляет 0,68 с диапазоном изменений от 0,58 до 0,77. Значение RI свыше 0,70 может определяться в первые четыре года жизни.
По оценке ряда авторов, наиболее приемлемой верхней границей значения RI у взрослых пациентов следует считать 0,70. Однако у пожилых людей индекс резистентности значительно выше, чем у здоровых людей молодого возраста. По-видимому, это связано с возрастными изменениями стенок мелких сосудов. По нашим данным, значение этого показателя для пациентов средней возрастной группы в норме в дистальном отделе основной почечной артерии находится в пределах 0,55-0,65. Асимметрия индексов в правой и левой почечных артериях не превышает 20%.
Значения показателей почечного кровотока в контрольной группе практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 60 лет приведены в табл. 1.1.
Таблица 1.1. Показатели почечного кровотока в контрольной группе (n=50)
Для оценки скоростных показателей во внутрипочечных артериях в практической работе можно применять следующие количественные ориентиры:
- на уровне междолевых артерий систолическая скорость кровотока в норме 30-40 см/с, а средняя скорость кровотока около 20 см/с;
- на уровне дуговых артерий систолическая скорость кровотока 20-30 см/с, средняя скорость около 15 см/с;
- на уровне междольковых артерий коркового слоя систолическая скорость кровотока 15-20 см/с, средняя скорость около 10 см/с.
Как видно из табл. 1.1, индексы периферического сопротивления снижаются незначительно. Максимальное снижение наблюдается на уровне дуговых артерий. На уровне междольковых артерий мы наблюдали некоторое повышение сопротивления по сравнению с таковым в предшествующей дуговой артерии. Эту особенность кровотока можно объяснить более низким периферическим сопротивлением в системе юкстамедуллярного круга из-за отсутствия второй капиллярной сети. Приносящие артерии юкстамедуллярных клубочков отходят от проксимальных отделов междольковых артерий вблизи дуговых артерий, вызывая снижение индексов сопротивления именно на этом уровне. Сопротивление на уровне дуговых артерий отражает суммарное сопротивление обоих кругов кровообращения, а сопротивление на уровне дистальных отделов междольковых артерий отражает сопротивление только коркового круга кровообращения. В физиологических условиях индекс резистентности почечной артерии отражает сопротивление в корковом веществе почки, соответствующее большому кругу почечного кровообращения, по которому циркулирует основная масса крови. В нашем исследовании RI на уровне междольковых сосудов в контрольной группе составил 0,61 ±0,01 и полностью соответствовал значению данного индекса на уровне основной артерии. Незначительное снижение RI выявлено на междолевых артериях - 0,60 ± 0,01 и более отчетливое на дуговых артериях - 0,58 ±0,01, что соответствует данным других авторов. Определение индексов на уровне междольковых артерий кровотока и снижение показателя венозного импеданса при повышении интерстициального давления.
Рис. 1.28. Спектр кровотока в почечной вене.
Рис. 1.29. Спектр кровотока в междолевых почечных венах.
Наибольшую значимость индекс венозного импеданса имеет при сравнении с противоположной стороной при одностороннем поражении почек. При остром снижении объема артериального кровотока (частичный тромбоз почечных артерий) пульсативность кровотока в почечных венах повышается.
По нашим данным, максимальная скорость кровотока в основной почечной вене в норме составляет 21,85 ±1,61 см/с с колебаниями от 11 до 28 см/с, что соответствует данным других исследователей. Так, в исследовании Е.А. Квятковского и соавт. (2005) максимальная скорость кровотока в почечной вене составила 0,24 ±0,01 м/с, в венах почечного синуса - 0,19 ±0,01 м/с, в междолевых венах - 0,13 ±0,01 м/с, в дуговых венах - 0,10 ± 0,01 м/с.
Минимальная скорость кровотока в почечной вене в норме не должна быть ниже 10 см/с. Снижение скорости кровотока в дистальных отделах почечной вены свидетельствует о возможности венозной гипертензии.
Дополнительный материал по УЗИ сосудов почек
УЗИ сосудов почек норма. Практическое занятие
УЗИ сосудов почек (дуплексное сканирование, УЗДГ почечных артерий). Практическое занятие
Аномалии почечных сосудов. УЗИ диагностика
УЗИ почечных сосудов (Съезд РАСУДМ УЗИ)
УЗИ почечных артерий. Анатомия почечных артерий. Мастер-класс (профессор, д.м.н. В. Е. Гажонова)
0 комментариев