Аномалии почечных сосудов. УЗИ диагностика. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Аномалии почечных сосудов. УЗИ диагностика.". Отрывок из книги "Ультразвуковая диагностика заболеваний почек" - Глазун Л. О.
Аномалии почечных сосудов разделяют на аномалии количества, аномалии положения, аномалии формы и структуры артериальных стволов.
Аномалии почечных сосудов встречаются наиболее часто среди всех пороков. Варианты аномалий почечных артерий представлены на рис. 2.37.
Добавочная почечная артерия - это сосуд, питающий почку помимо основной артерии, отходящий от аорты и впадающий в область почечного синуса. Встречается у 10% населения.
Аберрантными добавочными артериями называются сосуды, отходящие от аорты, подвздошных артерий или почечной артерии и впадающие в почку, минуя почечный синус. Частота встречаемости около 20%.
Клиническую значимость добавочных и аберрантных артерий определяют следующие факторы:
• адекватность кровоснабжения паренхимы почки;
• формирование стеноза аберрантной артерии;
• наличие вазоуретерального и чашечно-артериального конфликта.
Гипоперфузия за счет малого диаметра или стеноза аберрантных артерий приводит к ишемии почечной ткани и в итоге к артериальной гипертензии.
Дооперационная диагностика вазоуретерального конфликта особенно важна в связи с развитием эндоскопической хирургии. При вазоуретеральном конфликте аберрантные артерии служат причиной развития гидронефроза за счет передавливания мочеточника нижнеполярной артерией.
Наличие добавочных сосудов почек вначале вызывает периодические нарушения пассажа мочи из лоханки за счет дискинезии лоханочно-мочеточникового сегмента, а затем приводит к его рубцовому поражению вследствие непрерывного давления на него. У некоторых пациентов в месте конфликта развивается стриктура мочеточника, которая затем приводит к гидронефрозу. При ультразвуковом исследовании необходимо проводить поиск добавочного сосуда в месте стенозирования, как правило, на уровне проксимального отдела мочеточника сразу после пиелоуретерального сегмента (рис. 2.38).
Рис. 2.37. Варианты аномалий почечных артерий. 1 - добавочная почечная артерия, 2 - аберрантные почечные артерии
Рис. 2.38. Аберрантная артерия к нижнему полюсу почки, вызывающая гидронефроз
Рис. 2.39. Двойная почечная артерия
Чашечно-артериальный конфликт происходит за счет компрессии чашечки проходящим сегментарным сосудом (синдром Fraley). Диагностика чашечно-артериального конфликта с помощью ультразвука проблематична за счет множества лоцируемых в почечном синусе сосудов. Предполагается данный синдром при расширении без видимых причин чашечки, чаще верхней группы.
Двойная почечная артерия и множественные почечные артерии - вид аномалий, при которых почка получает кровоснабжение из двух или более равноценных по диаметру сосудов (рис. 2.39).
Обычно данная аномалия не ведет к патологии, но достаточно часто сочетается с другими пороками развития.
Аномалии расположения почечных артерий напрямую зависят от дистопии почек (поясничной, подвздошной, тазовой).
Аневризмы почечных артерий (локальное расширение почечной артерии более чем в 2 раза) возникают за счет недостаточного количества мышечных волокон в стенке сосуда. Врожденные аневризмы, как правило, иcтинные. Могут быть веретенообразными и мешотчатыми и в 90% случаев располагаются внепаренхиматозно.
Аневризмы почечных артерий проявляются обычно в юношеском возрасте в виде артериальной гипертензии, болей, гематурии. Могут вызывать тромбы почечной артерии с последующими инфарктами почки. Ассоциируются с фиброзно-мышечной дисплазией, туберозным склерозом, синдромом Элерса-Данлоса.
При ультразвуковом исследовании проявляются наличием анэхогенного образования, окрашиваемого при цветовом допплеровском картировании и имеющего разнонаправленный кровоток. Дифференцирование кист и аневризм становится возможным только при использовании допплеровских технологий.
Фиброзно-мышечный стеноз почечных артерий - результат врожденного недоразвития мышечной оболочки артерии с замещением ее фиброзной тканью. Фиброзно-мышечная дисплазия, на фоне которой развивается стеноз почечных артерий, относится к аутосомно-доминантной патологии. Фиброзно-мышечный стеноз может быть как односторонним, так и двусторонним. Клинические признаки в виде почечной гипертензии и гематурии появляются обычно в детском возрасте. В 70% вторичной артериальной гипертензии у детей причиной является фиброзно-мышечная гиперплазия. У взрослых чаще сочетается с нефроптозом и избыточной подвижностью почки. Патологический процесс обычно приводит к циркулярному множественному стенозу, который по форме напоминает нитку бус.
При ультразвуковом исследовании выявляется ускорение кровотока в зонах стенозирования. Важно осмотреть почечные артерии на всем протяжении. Наиболее часто стенозирование при фиброзно-мышечном стенозе встречается в среднем сегменте артерии (в отличие от стеноза атеросклеротической этиологии, поражающего в основном устья и проксимальные отделы почечных артерий). Однако при фиброзно-мышечном стенозе I могут поражаться и другие отделы (проксимальные и дистальные) почечной артерии, сегментарные ветви. Иногда поражаются добавочные почечные артерии. Стеноз почечных артерий диагноъстируется по классическим допплерографическим признакам.
В месте стеноза определяется:
• увеличение систолической скорости в почечной артерии свыше 180 см/с;
• турбулентность кровотока.
Для дифференциации гемодинамически незначимого и гемодинамически значимого стеноза (более 60%) применяют оценку отношения скорости кровотока в месте стеноза к скорости кровотока в брюшной аорте. Для стеноза более 60% характерно увеличение ренально-аортального индекса свыше 3,0.
Кроме того, оценивается спектр кровотока в почечных артериях на паренхиматозном уровне. После гемодинамически значимого стеноза во внутрипочечных сосудах наблюдается характерный спектр с медленным нарастанием скорости кровотока и снижением систолической скорости, в ультразвуковой литературе для его обозначения используется термин «pulsusparvusettardus». Для гемодинамически значимого стеноза на уровне междолевых артерий характерно медленное нарастание скорости кровотока с исчезновением раннего пика, увеличением времени раннего ускорения потока более 70 мс, снижением систолической скорости и RI.
По данным J. C. Li и соавт., наиболее ценным диагностическим критерием стеноза почечных артерий оказалась комбинация скорости кровотока в междолевой артерии менее 15 см/с с отношением скорости кровотока в основной почечной артерии к скорости в междолевой артерии более чем 5.
Изменения спектра во внутрипочечных артериях наиболее актуальны при фиброзно-мышечном стенозе в детском и молодом возрасте, поскольку зависят от эластичности сосудов. Выявлено более выраженное снижение RI в группе больных с неатеросклеротическим стенозом почечных артерий.
Стеноз более 80% приводит к уменьшению размера почки.
Пример из клинической практики. Мальчик 9 лет проходил обследование по поводу артериальной гипертензии. При ультразвуковом исследовании выявлены множественные зоны ускоренного кровотока на уровне средних сегментов обеих почечных артерий (рис. 2.40, 2,41). При спектральном допплеровском исследовании выявлено ускорение кровотока максимально до 6,5 м/с в левой почечной артерии с наличием нескольких зон стенозирования. Левая почка уменьшена в размере (рис. 2.42). Кровоток в междолевых почечных артериях с обеих сторон со сниженным индексом резистентности: слева - 0,33, справа - 0,46 (рис. 2.43).
Коленообразная почечная артерия считается врожденным изменением и может служить причиной нарушения кровоснабжения почки, что нередко приводит к почечной гипертензии. Ультразвуковые критерии диагностики в настоящее время отсутствуют. Диагноз ставится при ангиографическом исследовании.
Врожденные артериовенозные фистулы занимают промежуточное положение между аномалиями артериальных и венозных сосудов почки. Чаще сообщения возникают на уровне основных и сегментарных артерий, могут быть в виде сосудистой мальформации с множественными артериовенозными коммуникациями. Артериовенозные фистулы редко выявляются в детском возрасте, пик обнаружения приходится на 30-40 лет, и при этом фистулы могут трактоваться как идиопатические. Клинически фистулы могут проявляться артериальной гипертензией, а также признаками почечной венозной гипертензии за счет повышенного сброса крови в венозную систему почек (гематурия, протеинурия, варикоцеле). Возможны разрывы с массивными кровотечениями.
Рис. 2.40. Ускоренный турбулентный спектр кровотока в среднем сегменте правой почечной артерии
Рис. 2.41. Зоны ускоренного кровотока в среднем и дистальном сегментах левой почечной артерии при цветовом допплеровском картировании
Рис 2.42. Уменьшение размеров левой почки у ребенка с фиброзно-мышечным стенозом почечной артерии
Рис. 2.43. Спектр кровотока на паренхиматозном уровне при выраженном стенозе почечной артерии. RI - 0,33
Рис. 2.44. Артериовенозная фистула при цветовом допплеровском картировании
Врожденные и идиопатические артериовенозные фистулы визуализируются в виде кистозного образования. При цветовом допплеровском картировании образование выявляется в виде яркого цветового пятна (рис. 2.44). Окраска отличается от изображения аневризмы выраженной турбулентностью, мозаичностью. Спектральное исследование в месте шунта выявляет турбулентный ускоренный поток.
Врожденные аномалии почечных вен связаны с нарушением развития нижней полой вены. Все подобные дефекты можно разделить на группы по количеству, форме, расположению и структуре.
Среди аномалий количества выделяются добавочные почечные вены и множественные вены почек. Добавочными венами называются сохранившиеся вены первичной почки, подвергающиеся в большинстве случаев обратному развитию в эмбриональный период. Добавочными в основном бывают вены правой почки. Добавочная вена, как и добавочная почечная артерия, может быть причиной вазоуретерального конфликта.
Немного реже, чем артерии, встречаются множественные почечные вены, которые располагаются в области ворот почки за лоханкой.
Аномалией венозного участка считается впадение вены правого яичка в правую почечную вену. Удвоенная яичковая вена может впадать одним стволом в нижнюю полую вену на обычном уровне, а другим - в правую почечную вену.
Кольцевидная почечная вена встречается только слева, что обусловлено ее более сложным, чем справа, эмбриогенезом и расположением. Кольцевидная вена представлена двумя ветвями: передняя проходит как обычно, задняя направляется косо вниз, обходит аорту сзади и впадает в нижнюю полую вену. Сдавление одного из стволов ведет к застойной почечной венозной гипертензии, что может проявиться альбуминурией, гематурией, варикозным расширением вен левого семенного канатика.
Рис. 2.45. Ретроаортальная левая почечная вена. 1 - аорта, 2 - позвоночный столб, 3 - левая почечная вена, 4 - нижняя полая вена
Рис. 2.46. Сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой - «передний пинцет» (стрелка)
Рис. 2.47. Увеличение скорости кровотока в почечной вене в месте прохождения ее между аортой и верхней брыжеечной артерией
Ретроаортальная левая почечная вена отходит одним или, реже, несколькими стволами. Она идет косо вниз, проходит позади аорты и впадает в нижнюю полую вену (рис. 2.45). Сдавление ретроаортальной почечной вены между позвоночным столбом и аортой приводит к формированию «заднего пинцета» и почечной венозной гипертензии.
Значительно реже наблюдается экстракавальное впадение левой почечной вены, чаще в левую общую подвздошную вену. Это затрудняет венозный отток крови от почки вследствие более высокого давления в общей подвздошной вене, чем в нижней полой.
Наиболее частой причиной стеноза почечной вены, обусловленной ее анатомической особенностью, является аортомезентериальный пинцет, возникающий при сдавлении левой почечной вены в месте прохождения между аортой и верхней брыжеечной артерией. Клинически данная аномалия проявляется симптомами венозной гипертензии: гематурией, протеинурией, болями в поясничной области и левосторонним варикоцеле (в связи с отхождением левой яичковой вены от левой почечной вены). Примерно у 30% мужчин с варикоцеле выявляется синдром аортомезентериального сдавления левой почечной вены. У женщин аортомезентериальный пинцет может быть причиной варикозного расширения вен малого таза.
При ультразвуковом исследовании выявляется сужение просвета левой почечной вены на участке между аортой и верхней брыжеечной артерией, расширение престенотического отдела почечной вены (рис. 2.46).
Полезную информацию о степени сдавления почечной вены может дать оценка скоростных параметров кровотока в месте стенозирования (рис. 2.47).
Несмотря на то что в месте прохождения артериальных сосудов диаметр почечной вены всегда меньше, чем в предшествующем отделе, степень этих изменений различна. Гемодинамически выраженное сдавление вызывает развитие венозной гипертензии в левой почечной вене.
Ультразвуковыми критериями аортомезентериального пинцета являются следующие признаки:
• просвет престенотического участка вены больше просвета на уровне стеноза в 5 раз и более;
• увеличение скорости кровотока с градиентом давления в месте стенозирования более 3 мм рт.ст.;
• увеличение отношения скорости кровотока в левой почечной вене в месте сдавления к скорости на уровне престенотического участка более чем в 5 раз.
Венозная гипертензия может проявляться также расширением внутри-почечных вен более 0,8 см.
Дополнительный материал по УЗИ сосудов почек
УЗИ сосудов почек норма. Практическое занятие
УЗИ сосудов почек (дуплексное сканирование, УЗДГ почечных артерий). Практическое занятие
Методика допплерографии сосудов почек
УЗИ почечных сосудов (Съезд РАСУДМ УЗИ)
УЗИ почечных артерий. Анатомия почечных артерий. Мастер-класс (профессор, д.м.н. В. Е. Гажонова)
0 комментариев