Лекция для врачей №2. Курс "ЭКГ под силу каждому". Курс бесплатных лекций для врачей. Подробно разъяснено, как формируется каждый элемент на ЭКГ, почему зубцы имеют разную направленность и за что отвечают. Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко,
Физико-технические основы ЭКГ. Формирование электрокардиограммы
Электрокардиограмма (ЭКГ) - это графическое отображение электрических процессов, происходящих в миокарде.
Распространение возбуждения в сердце в норме происходит в следующей последовательности: СА узел, правое предсердие, левое предсердие, АВ узел, ножки пучка Гиса, перегородка, желудочки. Возбуждение миокарда (деполяризация) распространяется от эндокарда к эпикарду, а восстановление потенциала покоя (реполяризация) происходит в обратном направлении - от эпикарда к эндокарду.
Электродвижущую силу (ЭДС), возникающую при возбуждении сердца, принято представлять в виде вектора, имеющего направление и величину. При этом основание вектора соответствует отрицательному заряду, а вершина положительному заряду. Положительный полюс вектора ЭДС сердца направлен в сторону невозбужденного миокарда, а отрицательный полюс в сторону возбужденного миокарда.
Строгая последовательность электрического сердечного цикла представлена на ЭКГ рядом зубцов, обозначаемых латинскими буквами: P, Q, R, S, T, U (рисунок 2).
Рисунок 2. Нормальный ЭКГ-комплекс
Первый в ряду зубец Р отражает деполяризацию предсердий. Начальная ½
зубца Р соответствует деполяризации правого предсердия, а конечная ½
зубца Р соответствует деполяризации левого предсердия.
Следующий за зубцом Р зубец Q в норме отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки. Процесс возбуждения начинается с деполяризации левой части межжелудочковой перегородки. Фронт возбуждения движется слева направо и вперед (вектор 1) (рисунок 3). Величина вектора ЭДС невелика, так как масса миокарда межжелудочковой перегородки небольшая.
Зубец R отражает деполяризацию стенок и апикальных (верхушечных) отделов левого и правого желудочков. Поскольку масса миокарда правого желудочка значительно уступает массе левого желудочка, то вектор ЭДС направлен справа налево (вектор 2). Это самый большой по величине вектор.
Зубец S отражает конечный этап деполяризации желудочков - возбуждение заднебазальных отделов желудочков и основания правой части межжелудочковой перегородки. Результирующая ЭДС имеет малую величину и направлена вправо и вверх (вектор 3).
Рисунок 3. Направление векторов деполяризации желудочков и их связь с формированием зубцов комплекса QRS (по Goldberger A.L., 1999 с дополнениями).
Зубец Т характеризует реполяризацию желудочков. В некоторых случаях за зубцом Т может быть виден еще один зубец - зубец U, происхождение которого не ясно. Реполяризации предсердий не отражается на обычной ЭКГ из-за малой величины потенциала.
Зубцы, направленные вверх, называют положительными зубцами, а зубцы, направленные вниз, - отрицательными зубцами. Направление зубца зависит от направления вектора ЭДС отдела сердца, ответственного за формирование зубца. При записи ЭКГ при направлении вектора ЭДС в сторону регистрирующего (положительного) электрода отмечается отклонение кривой ЭКГ вверх, а при направлении вектора в противоположную от электрода сторону - отклонение вниз. Поэтому в разных отведениях один и тот же зубец может иметь разное направление (разную полярность). Зубец Р может быть положительным, отрицательным или двухфазным, зубец R - только положительным, зубцы Q и S - только отрицательными, зубец Т - положительным или отрицательным, зубец U - положительным. При отсутствии в сердце разности потенциалов регистрируется изоэлектрическая линия (изолиния).
Зубцы Q, R и S отражают деполяризацию миокарда желудочков поэтому их объединяют в одну структуру - комплекс QRS. В норме комплекс QRS может иметь один, два или три отдельных зубца. Положительное отклонение в комплексе QRS всегда соответствует зубцу R. При возникновении второго положительного отклонения его обозначают как зубец R' (читается как R-прим). Предшествующее зубцу R отрицательное отклонение называют зубцом Q, а следующее за зубцом R отрицательное отклонение называют зубцом S. В случае отсутствия положительного зубца R единственный оставшийся отрицательный зубец комплекса QRS называют комплекс QS.
Время от начала зубца Q или зубца R до вершины зубца R называют временем внутреннего отклонения. Время внутреннего отклонения характеризует продолжительность деполяризации сердечной мышцы от эндокарда до эпикарда.
Кроме зубцов на ЭКГ принято выделять ряд сегментов и интервалов. Интервал PQ, иногда называемый интервалом RR, это участок ЭКГ от начала зубца R до начала зубца Q или в случае отсутствия зубца Q до начала зубца R. Интервал PQ характеризует время проведения по предсердиям и АВ узлу. Сегмент PQ (сегмент RR) - это участок ЭКГ от конца зубца R до начала зубца Q (зубца R) соответствует времени активации пучка Гиса и его ножек. Сегмент ST - это участок ЭКГ от окончания зубца S (точка соединения J) до начала зубца Т соответствует времени полного охвата возбуждением желудочков. Интервал QT - это участок ЭКГ от начала зубца Q до конца зубца Т характеризует продолжительность электрической систолы сердца. Участок ЭКГ от конца зубца T до начала зубца P соответствует изоэлектрической линии.
Книга для лекции "Кардиограмма - зубцы, интервалы, сегменты. Бесплатный курс лекций по ЭКГ".
ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.
1-й урок бесплатного курса для врачей "ЭКГ под силу каждому" - вводное занятие по ЭКГ. Рассмотрены вопросы по проводящей системе сердца и правильному наложению электродов - очень важные вопросы, без полного понимания которых нет смысла дальше изучать ЭКГ. Лекцию для врачей проводят авторы книги "ЭКГ под силу каждому" врачи-кардиологи Анатолий Щучко, Андрей Щучко,
Проводящая система сердца — комплекс сложных высокоспециализированных нейромышечных образований, способных к самостоятельной генерации электрических импульсов и осуществляющих координацию деятельности миокарда. Знание особенностей морфологии и физиологии проводящей системы — это ключ к глубокому пониманию всех связанных с ней патологических процессов и разработке наиболее эффективных методов противодействия последним.
Эмбриогенез проводящей системы сердца
На сегодняшний день существует три основных гипотезы развития проводящей системы сердца — концепция колец, концепция рекрутирования и концепция ранней спецификации. Концепция колец — классическая, признанная большинством исследователей гипотеза формирования проводящей системы. Считается, что клетки определенных областей сердца делятся и развиваются медленнее остальных. В результате скопления этих клеток формируют сужения в виде колец на сердечной трубке, где затем будут располагаться компоненты проводящей системы (рис. 9). Концепция рекрутирования подразумевает изначальное существование каркаса проводящей системы в развивающемся сердце. Клетки миокарда рядом с каркасом меняют свою структуру и функцию, становясь элементами проводящей системы (рис. 9). Согласно концепции ранней спецификации, по сути, представляющей комбинацию описанных выше гипотез, разные клетки миокарда с самого начала развития сердца запрограммированы на экспрессию определенных генов. Исходя из этого происходит дифференцировка клеток на составляющие проводящей системы и рабочий миокард. Рис. 9. Концепция колец, сердечная трубка (слева). Концепция рекрутирования, клетки миокарда преобразуются в проводящие кардиомиоциты рядом с каркасом проводящей системы (справа). ВС — венозный синус, П — предсердия, Ж — желудочки, ПЖК — предсердно-желудочковое кольцо, СПК — синуснопредсердное кольцо
Рис. 9. Концепция колец, сердечная трубка (слева). Концепция рекрутирования, клетки миокарда преобразуются в проводящие кардиомиоциты рядом с каркасом проводящей системы (справа). ВС — венозный синус, П — предсердия, Ж — желудочки, ПЖК — предсердно-желудочковое кольцо, СПК — синусно-предсердное кольцо
Анатомия проводящей системы сердца Синусно-предсердный узел
Синусно-предсердный узел (лат. nodus sinuatrialis, узел Кисса-Флека, СПУ) является первым звеном проводящей системы сердца. СПУ имеет веретенообразную форму, длину 8-26 мм, ширину 4-13 мм, толщину 1-3 мм и располагается под эпикардом правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком в верхней части разделяющей эти образования пограничной борозды. В 10% случаев СПУ подковообразно охватывает кавопредсердное соединение и гребень правого ушка. Кровоснабжение узла происходит посредством одноименной артерии. Существует несколько морфологических вариантов артерии СПУ. Преимущественно она берет начало от правой коронарной артерии в проксимальном ее отделе до отхождения правой краевой ветви (ветви острого края). В дальнейшем артерия СПУ обходит устье верхней полой вены с левой или правой стороны либо образует вокруг него кольцевидный анастомоз. Иногда артерия ответвляется после отхождения правой краевой ветви и следует по заднебоковой поверхности правого предсердия непосредственно в сторону узла. В меньшем количестве случаев артерия СПУ отходит в проксимальном или дистальном участке огибающей ветви левой коронарной артерии, следуя между предсердиями или обходя крышу левого предсердия соответственно.
Межузловые пути
Межузловые пути (тракты) проводящей системы сердца всегда являлись объектом дискуссии среди ученых. Классически существовало представление о трех трактах — переднем (Бахмана), среднем (Венкебаха) и заднем (Тореля). Передний тракт в верхней части межпредсердной перегородки делится на ветви, следующие к предсердно-желудочковому узлу и к левому предсердию. Результаты многих современных исследований опровергают наличие специализированных проводящих путей в правом предсердии. Не обнаружено однозначных данных о каких-либо морфологических и гистохимических отличиях клеток миокарда правого предсердия, за исключением непосредственно клеток синусно-предсердного и предсердно-желудочковых узлов. Возможно, часть рабочих кардиомиоцитов имеет особые электрофизиологические свойства, что позволяет им передавать импульс между узлами проводящей системы.
Предсердно-желудочковый узел
Для понимания расположения предсердно-желудочкового узла (лат. nodus atrioventricularis, узел Ашоффа—Тавара, ПЖУ) следует рассмотреть важное с хирургической точки зрения образование в правом предсердии — треугольник Коха.
Основанием треугольника Коха служит устье коронарного синуса, сторонами — основание септальной створки трехстворчатого клапана и сухожилие Тодаро. Сухожилие Тодаро — соединившиеся волокна клапанов нижней полой вены (евстахиев клапан) и коронарного синуса (тебезиев клапан), следующие к мембранозной перегородке. Иногда вместо сухожилия Тодаро за одну из стенок треугольника Коха принимается нижний край овальной ямки правого предсердия.
ПЖУ в хирургии проецируют на нижнюю часть ближе к вершине треугольника Коха и к основанию септальной створки трехстворчатого клапана. Точное же морфологическое расположение ПЖУ — задний верхний отросток левого желудочка, задняя и нижняя часть нижней стенки левого желудочка, направляющаяся к плоскости трехстворчатого клапана. Длина ПЖУ 3—15 мм, ширина 1—7 мм, толщина 0,5—2 мм. Кровоснабжается узел артерией ПЖУ, исходящей из правой коронарной артерии или, реже, из огибающей ветви левой коронарной артерии.
Предсердно-желудочковый пучок
ПЖУ продолжается в предсердно-желудочковый пучок (лат. fasciculus atrioventricu laris, пучок Гиса, ПЖП). ПЖП следует к нижнему краю мембранозной части межжелудочковой перегородки, прободая последнюю, идет вдоль границы мембранозной и мышечной частей и делится на две ветви на уровне некоронарного синуса аорты. Соответственно выделяют пенетрирующую и ветвящуюся части ПЖП.
Ветви предсердно-желудочкового пучка
Ветвящаяся часть ПЖП делится на две основные ветви — правую и левую (лат. crus dextrum, crus sinistrum, правая ножка пучка Гиса, левая ножка пучка Гиса. Левая основная ветвь вступает в миокард левого желудочка в мышечной части межжелудочковой перегородки и практически сразу разделяется на переднюю и заднюю ветви. Эти ветви идут в направлении передней и задней сосочковых мышц и заканчиваются в миокарде волокнами Пуркинье. В структуре правой основной ветви выделяют три сегмента, располагающиеся вдоль трабекул (мышечных пучков) правого желудочка. Первый сегмент входит в миокард правого желудочка и направляется к основанию верхней сосочковой мышцы, второй следует вдоль септального пучка, третий — вдоль модераторного пучка к передней сосочковой мышце, где заканчивается волокнами Пуркинье.
Физиология проводящей системы сердца
Основными клетками миокарда являются кардиомиоциты. Существует три вида кардиомиоцитов — сократительные, проводящие и секреторные.
Сократительные (рабочие) кардиомиоциты образуют основную часть миокарда и способствуют сердечным сокращениям. Проводящие кардиомиоциты — основные клетки проводящей системы сердца. Генерируют и проводят импульс к сократительным кардиомиоцитам. Пейсмейкерные (пейсмейкеры, синусные, P-клетки), переходные, проводящие (T-клетки) и клетки Пуркинье — разновидности проводящих кардиомиоцитов. Секреторные (эндокринные) кардиомиоциты располагаются преимущественно в миокарде ушек предсердий и секретируют предсердный натрийуретический пептид, регулирующий обмен натрия в организме. В аритмологии важно иметь представление о функционировании проводящих и сократительных кардиомиоцитов и их взаимодействии с физиологической точки зрения.
Физиология проводящих кардиомиоцитов
Пейсмейкерным клеткам проводящей системы сердца присуща уникальная функция автоматизма — способность к генерации электрического импульса при отсутствии внешних раздражителей.
Пейсмейкерные клетки могут быть обнаружены в СПУ, ПЖУ, ПЖП и волокнах Пуркинье. Для реализации своей функции им необходимы три иона — калия (K+), натрия (Na+) и кальция (Ca2+). Мембрана пейсмейкерного кардиомиоцита проницаема преимущественно для K+, который по градиенту концентрации стремится выйти из клетки. Оставшиеся в клетке отрицательно заряженные молекулы белков обусловливают общий отрицательный заряд, в связи с чем минимальные значения мембранного потенциала находятся в пределах —60 —70 Мв.
Ионные каналы Na+ пейсмейкеров всегда находятся в открытом состоянии. По градиенту концентрации Na+ проникает внутрь клетки, повышая значение мембранного потенциала. Этот процесс называется медленной диастолической деполяризацией.
Как только мембранный потенциал достигает значений —40 —50 Мв, открываются потенциал-зависимые ионные каналы Ca2+. Поступление Ca2+ в кардиомиоциты с большей скоростью повышает мембранный потенциал, реализуется потенциал действия пейсмейкера.
На уровне +10 мВ потенциал-зависимые каналы Ca2+ закрываются и открываются потенциал-зависимые каналы K+. K+ по градиенту концентрации стремится из клетки наружу, снижая мембранный потенциал до исходных —60 —70 Мв. Потенциал-зависимые каналы К+ закрываются, завершая процесс реполяризации клетки.
Цикл «медленная диастолическая деполяризация — потенциал действия — реполяризация» замыкается; понятия «потенциал покоя» для пейсмейкеров не существует.
Восстановление концентрации ионов в пейсмейкерном кардиомиоците происходит при помощи ионных насосов. Na+—K+ насос, используя энергию аденозинтрифосфата, выводит три иона Na+ из клетки в обмен на два иона K+. Так восстанавливается концентрация Na+ и K+.
Ca2+ выводится из клетки двумя насосами: один из них использует энергию аденозинтрифосфата, второй — обменивает три иона Na+ на Ca2+.
Физиология сократительных кардиомиоцитов
Сократительные кардиомиоциты не способны к автоматизму, но активно возбуждаются проводящими кардиомиоцитами. Их работа также связана с ионами K+, Na+ и Ca2+.
Невозбужденные сократительные кардиомиоциты обладают потенциалом покоя. Большая проницаемость для ионов К+ по сравнению с остальными ионами обеспечивает отрицательный мембранный потенциал -80 -90 Мв.
Передача стимула на кардиомиоцит происходит путем перехода Na+ и Ca2+ от возбужденной клетки к невозбужденной через щелевидные соединения. Это повышает мембранный потенциал до —70 мВ, что приводит к открытию множества потенциал-зависимых каналов для Na+, наступает фаза быстрой деполяризации.
При значении мембранного потенциала +20 +30 мВ потенциал-зависимые Na-каналы закрываются и открываются потенциал-зависимые К+-каналы. Это фаза быстрой начальной реполяризации.
Постепенное открытие Ca2+-каналов клеточной мембраны и саркоплазматического ретикулума тормозит реполяризацию. K+ и Ca2+ «конкурируют» в своих попытках изменить мембранный потенциал, в связи с чем последний находится на изолинии и обусловливает фазу медленной реполяризации.
Со временем Ca2+-каналы закрываются, ток К+ из клетки начинает преобладать, а мембранный потенциал стремится к исходным значениям. Фаза быстрой конечной реполяризации переходит в потенциал покоя.
Восстановление концентрации ионов происходит аналогично проводящим кардиомиоцитам. В саркоплазматический ретикулум Ca2+ возвращается при помощи аденозинтрифосфат-насоса.
Взаимодействие кардиомиоцитов
Проводящие кардиомиоциты генерируют электрический импульс, но практически не способны к сокращению. Сократительные кардиомициты обладают противоположными свойствами. Для эффективной работы сердца у здорового человека происходит активное взаимодействие этих видов кардиомиоцитов.
Взаимодействие кардиомиоцитов возможно благодаря наличию между ними щелевидных соединений, за счет которых миокард формирует целостный функциональный синцитий. Когда пейсмейкерная клетка автоматически возбуждается, через щелевидные соединения ионы Ca2+ перемещаются в соседние проводящие кардиомиоциты, ускоряя их возбуждение. Переходя от клетки к клетке, импульс доходит до сократительного кардиомиоцита.
Сократительные кардиомиоциты выполняют две функции: во-первых, непосредственно сокращаются, во-вторых, передают волну возбуждения на соседние клетки рабочего миокарда. В данном случае, кроме ионов Ca2+, через щелевидные соединения проходят и ионы Na+. Проводящие кардиомиоциты возбуждаются и проводят электрический импульс значительно быстрее сократительных.
В здоровом сердце генерация импульса происходит в СПУ. Так как пейсмейкерные клетки встречаются не только в СПУ, другие элементы проводящей системы тоже способны к автоматизму. Если СПУ активен, пришедшая волна возбуждения подавляет автоматизм остальных отделов. Конкуренции за ритм не происходит из-за меньшей проницаемости для ионов Na+ и соответственно более продолжительной фазы медленной диастолической деполяризации ПЖУ, ПЖП и волокон Пуркинье.
Существует понятие физиологической задержки импульса в ПЖУ, объясняющееся особенностями его строения. Гистологически узел делится на три слоя. Проксимальный слой — преддверие ПЖУ — состоит из переходных клеток, отделенных друг от друга прослойками коллагена. Второй слой — собственно ПЖУ (компактный ПЖУ) — содержит как переходные, так и пейсмейкерные клетки. Третий слой—дистальная часть ПЖУ, непосредственно переходящая в ПЖП. Коллагеновые волокна и трехслойное строение ПЖУ обусловливают замедление проведения и возбуждения составляющих его кардиомиоцитов. Кроме этого, в ПЖУ выделяют быстрые и медленные каналы проведения, что значимо при рассмотрении патогенеза и тактики интервенционного лечения ряда тахиаритмий.
Патологические изменения в анатомии и физиологии проводящей системы сердца приводят к возникновению различных нарушений ритма и проводимости, а также их комбинаций. Некоторые из них корректируются консервативными методами, остальные — только оперативным вмешательством. Чтобы ориентироваться в проблеме электрокардиостимуляции, следует иметь представление о ее видах, показаниях и методике проведения имплантации ЭКС, а также потенциальных осложнениях этой процедуры.
Контрольные вопросы 1. Какие концепции развития проводящей системы сердца вы знаете? 2. Каково расположение СПУ? 3. Что такое треугольник Коха? 4. Сколько ветвей у ПЖП? 5. Какие виды кардиомиоцитов вы знаете? 6. Существует ли понятие потенциала покоя для проводящего кардиомиоцита? 7. Как взаимодействуют кардиомиоциты? 8. В чем различие распространения волны возбуждения между проводящими и сократительными кардиомиоцитами?
ЭКГ с самых азов. В книге собрано огромное количество схем. Вся важная информация для запоминания выделена в отдельные рамки. Материал изложен доступным языком, последовательно. В книге есть дополнительная 11-я глава, посвященная синдрому преждевременного возбуждения желудочков. По мнению врачей, прочитавших книгу, всё предельно понятно, большое количество изображений и схем помогают в понимании ЭКГ.
В течение многих лет гипертензию называли “немым убийцей”, поскольку она протекала практически бессимптомно. У человека, как правило, отсутствуют какие-либо признаки повышенного давления, хотя гипертензия может привести к ряду других проблем со здоровьем, которые сопровождаются определенными признаками. Факторы риска, повышающие вероятность развития гипертензии, хорошо известны:
• наличие повышенного артериального давления у близких родственников;
• наличие диабета или заболевания почек;
• афроамериканские корни;
• мужской пол;
• возраст (35 лет и старше);
• курение;
• ожирение;
• использование пероральных противозачаточных средств;
• чрезмерное потребление алкоголя (более двух раз в день);
• малоподвижный образ жизни.
Систолическое и диастолическое давление
Исследование больших групп населения указывают на практически одинаковую степень риска возникновения упомянутых осложнений как у пациентов с систолическим давлением выше 140, так и у пациентов с хронически повышенным (выше 90) диастолическим давлением. Таким образом, важно выявлять и контролировать повышение как диастолического, так и систолического давления.
Занятия двигательной активностью, как правило, приводят к снижению диастолического давления. Как и систолическое, диастолическое давление в покое снижается в результате регулярных физических нагрузок. Оно может повышаться во время выполнения упражнения, и если это происходит, то является одним из первых признаков наличия (или развития) гипертензии. Это свидетельствует о том, что вы не должны прекращать занятия, а наоборот, вести еще более активный образ жизни.
Измерение и интерпретация показателей артериального давления
Целый ряд факторов может влиять на точность измерения артериального давления, включая то, кто осуществляет измерение, — показатели давления в медицинских учреждениях заметно повышаются у людей с “гипертензией белого халата” скорее всего потому, что такие люди чувствуют себя неуютно в кабинете врача! Размеры манжеты также могут влиять на точность измерения (до 10 %). Манжета должна плотно прилегать, но не сдавливать предплечье пациента. Точное измерение артериального давления у крупных людей требует использования сфигмоманометров с большим размером манжет. Время суток, когда производится измерение, также может влиять на показатели артериального давления. В утренние часы давление, как правило, выше, после чего оно несколько снижается и снова немного повышается после обеда и вечером.
Учитывая сказанное, можете ли вы быть уверенными в том, что повышенные показатели артериального давления действительно свидетельствуют о гипертензии? Если в результате трех измерений в покое в течение дня получите повышенные показатели артериального давления, то это действительно указывает на наличие гипертензии.
Таблица 1.1 позволит оценить, насколько серьезны показатели артериального давления. Еще раз повторим, что риск возникновения осложнений, обусловленных высоким артериальным давлением, таких, как сердечные приступы, инсульт и повреждение почек, повышается по мере увеличения показателей артериального давления в покое.
Категория
Систолическое давление
Диастолическое давление
Оптимальная
< 120
<80
Нормальная
< 130
<85
Предгипертензия
130—139
85-89
Гипертензия
1 стадия
140—159
90—99
II стадия
160—179
100-109
III стадия
>180
>110
Гипертензия у детей и подростков
В этой статье молодым мы будем считать человека моложе 42 лет. Артериальное давление у детей должно быть ниже, чем у подростков и взрослых. Степень гипертензии у детей 6—18 лет показана в таблице 1.2. Обратите внимание, что нормальное для взрослого человека артериальное давление 120/80 считается повышенным для 10-летнего ребенка. К сожалению, сегодня у детей четко прослеживается тенденция к развитию ожирения и повышенного артериального давления. 80 % подростков, у которых во время ежегодных обследований показатели артериального давления оказываются выше 142/90, с возрастом постепенно становятся хроническими гипертониками. Вполне понятно, что очень важно выявлять и устранять эту проблему на самой ранней стадии. В этой связи необходимо, чтобы ежегодное обследование состояния здоровья детей и подростков предусматривало соответствующее измерение артериального давления (особенно у детей с избыточной массой тела).
Распространенность синдрома X (ожирение, гипертензия и инсулинорезистентность) среди лиц моложе 18 лет достигает 30 %. Инсулинорезистентность, считавшаяся болезненным состоянием, характерным только для взрослых, сегодня, наряду с ожирением и повышенным артериальным давлением, все чаще отмечается у детей и подростков. До 1990 г. это сочетание крайне редко встречалось у молодых людей.
Характерными особенностями молодых людей с максимальной степенью риска являются:
• афроамериканские корни;
• ожирение;
• диабет или гипертензия у близких родственников;
• заболевание почек у индивидуума или у близких родственников;
• предыдущая травма спинного мозга.
Таблица 1.2 — Степень гипертензии у детей и подростков
Степень гипертензии
Систолическое давление
Диастолическое давление
Ограничение активности
Умеренная
120-124
75-79
Отсутствует
Средняя
125-129
80-84
Отсутствует
Высокая
130-139
85-89
Необходим контроль перед занятиями
Очень высокая
> 140
> 90
Необходим контроль перед занятиями
10 -12 лет
Умеренная
125-129
80-84
Отсутствует
Средняя
130-134
85-89
Отсутствует
Высокая
135-144
90-94
Необходим контроль перед занятиями
Очень высокая
> 145
> 95
Необходим контроль перед занятиями
13-15 лет
Умеренная
135-139
85-89
Отсутствует
Средняя
140-149
90-94
Отсутствует
Высокая
150-159
95-99
Необходим контроль перед занятиями
Очень высокая
> 160
> 100
Необходим контроль перед занятиями
16-18 лет
Умеренная.
140-149
90-94
Отсутствует
Средняя
150-159
95-99
Отсутствует
Высокая
160-179
100-109
Необходим контроль перед занятиями
Очень высокая
> 180
> 110
Необходим контроль перед занятиями
Причины возникновения гипертензии
Причины возникновения гипертензии в 95 % случаев неизвестны. Существует целый ряд теорий: уплотнение и снижение эластичности артерий; повышение тонуса гладких мышц, выстилающих артерии; снижение функции почек, приводящее к задержке жидкости и натрия. Независимо от причины результатом является хронически повышенное давление в артериях, которое, в случае непринятия мер, может привести к печальным последствиям.
В остальных 5 % случаев причины развития гипертензии принято считать вторичными. Они встречаются достаточно редко и, как правило, приводят к существенному повышению артериального давления (нередко выше 200/110). Вторичные причины чаще наблюдаются у молодых людей, которым поставлен диагноз “гипертензия”. Ниже приведены наиболее распространенные вторичные причины развития гипертензии.
• Приступы апноэ во сне. 50 % людей, у которых бывают приступы апноэ во сне, страдают гипертензией. Большинство из них жалуются на повышенную усталость, что заставляет их задуматься об обращении к врачу. Другими типичными симптомами являются: быстрое засыпание в течение дня, громкий храп и избыточная масса тела. В тяжелых случаях могут возникать правосторонняя сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма. Если эти симптомы проявляются у вас или у близких вам людей, обратитесь к врачу с целью провести соответствующее обследование. Это может оказаться простым способом спасения вашей жизни.
• Заболевание почек. Как следствие диабета и не лечения повышенного артериального давления заболевание почек возникает тогда, когда повреждение сосудов почек приводит к понижению способности выводить соль и воду, что, в свою очередь, ведет к пониженным уровням содержания ренина (белка, производимого почками, который регулирует содержание жидкости в организме) в плазме и задержке жидкости. Задержка жидкости обусловливает повышение артериального давления, что приводит к еще большему повреждению почек.
• Стеноз почечных артерий и гипертензия сосудов почек. Фибромышечная дисплазия обычно встречается у людей в возрасте 25—50 лет и включает образование внутрисосудистой мышцы в дистальной части почечной артерии, ухудшающей функцию почек и отрицательно влияющей на артериальное давление. Этот процесс может также иметь место у лиц старше 50 лет, у которых развивается атеросклероз (образование бляшек на стенках артерий) почечных артерий.
• Гиперфункция надпочечников. Три различных патогенных процесса, происходящих в надпочечниках, вынуждают их работать “сверхурочно”, что приводит к существенному повышению артериального давления. Опухоли надпочечников могут вызывать повышение артериального давления. Феохромоцитома секретирует чрезмерное количество катехоламинов, или гормонов стресса, что приводит не только к повышению артериального давления, но и к увеличению частоты сердечных сокращений и потоотделению.
Болезнь Кушинга является следствием избыточного производства глюкокортикоидных стероидов надпочечников. Этот избыток вызывает задержку жидкости, существенное увеличение массы тела, утомление и кожные изменения.
Первичный альдостеронизм приводит к задержке натрия и воды ввиду избытка альдостерона, производимого надпочечниками. Это вызывает задержку жидкости, увеличение артериального давления и повышенную экскрецию калия с мочой. При очень низких уровнях калия могут возникнуть сердечные приступы и нарушения ритма сердца.
• Коарктация аорты. Это нарушение представляет собой типичную вторичную причину повышенного артериального давления у тинэйджеров и является результатом врожденного сужения аорты. Наряду с неправильной формой аорты образуется множество более мелких или коллатеральных сосудов, которые на рентгеновском снимке выглядят как “межреберные углубления”. У лиц, страдающих этим заболеванием, артериальное давление в сосудах рук выше, чем в сосудах ног.
• Гипотиреоз. Наряду с классическими изменениями, связанными с пониженной функцией щитовидной железы, такими, как увеличение массы тела, замедленный обмен веществ и утомление, имеет место также пониженный сердечный выброс, вызывающий увеличение тонуса сосудов. При снижении сердечного выброса гладкие мышцы кровеносных сосудов непроизвольно сокращаются, чтобы поддержать артериальное давление. Это приводит к повышению давления в покое (обычно диастолического).
• Гипертиреоз. Циркуляция в крови чрезмерного количества гормона щитовидной железы приводит к увеличению сердечного выброса в результате повышения частоты и силы сердечных сокращений. Это стимулирует повышение систолического давления крови, подобно тому как это происходит во время выполнения физической нагрузки.
Заболевания, возникающие вследствие повреждения сосудов (повреждение рецепторов), это те, которые связаны с гипертензией — болезнь сердца, инсульт, ретинопатия, болезнь почек и почечная недостаточность.
• Болезнь сердца. Болезнь сердца — главная причина смертности в Америке. Гипертензия, наряду с курением, высоким уровнем содержания холестерина в крови и малоподвижным образом жизни — основные факторы риска, оказывающие наибольшее влияние на развитие болезни сердца. Увеличение артериального давления на каждые 20/10 мм рт. ст. выше 115/75 удваивает риск развития болезни сердца.
• Инсульт. Те, кто перенес инсульт, осознают, какое пагубное влияние оказывает это поддающееся профилактике заболевание на состояние здоровья и образ жизни. По оценкам специалистов, примерно 1/3 лиц с повышенным артериальным давлением даже не догадываются об этом. Это объясняется прежде всего тем, что повышенное артериальное давление, как правило, не сопровождается никакими симптомами до тех пор, пока оказывается слишком поздно что-то делать, как в случае инсульта или повреждения участков головного мозга вследствие продолжительного повышенного давления, что приводит, в конечном счете, к повреждению кровеносных сосудов головного мозга. Следует также отметить, что примерно у 1/4 лиц, принимающих гипотензивные препараты, они не обеспечивают адекватного контроля артериального давления. В любом случае очень важно регулярно проверять артериальное давление, принимать препараты в соответствии с назначением и периодически проходить обследование у врача.
• Ретинопатия. Кроме повреждения кровеносных сосудов головного мозга, гипертензия способна также негативно воздействовать на сосуды сетчатки, что может привести к проблемам со зрением и даже к слепоте. Очень часто повреждение протекает незаметно до тех пор, пока не становится необратимым.
• Болезнь почек и почечная недостаточность. Повышенное артериальное давление — главная причина перманентной почечной недостаточности, обусловливающая потребность в трансплантации почек. Нормальная функция почек тесно связана с нормальным регулированием давления. По всей видимости, ни один другой орган нашего организма не контролирует в такой степени эту жизненно важную функцию. В почках содержится множество кровеносных сосудов с внутренними механизмами, распознающими колебания артериального давления и соответственно реагирующими. Компенсирование резких изменений артериального давления со стороны этих механизмов может привести к постоянным изменениям как в сосудах, так и в органе в целом.
Как “бороться” с повышенным артериальным давлением
После установления диагноза приступаем к работе над нормализацией повышенного артериального давления. Обычно сначала рекомендуют попытаться снизить повышенное артериальное давление путем внесения соответствующих изменений в свой образ жизни (см. табл. 1.3). На это отводится от трех до шести месяцев. Если в течение этого периода не произошли существенные положительные изменения или если исходные показатели артериального давления превышают 160/100, то необходимо использовать также лекарственные препараты.
Таблица 1.3 — Изменения образа жизни, направленные на снижение артериального давления
Изменение
Рекомендация
Примерное снижение систолического давления
Снижение массы тела
Поддерживать индекс массы тела в пределах 18,5—24,9 кг м²
5—20 мм рт. ст.
Диета DASH
Рацион питания должен включать большое количество овощей и фруктов и небольшое количество жиров
8—14 мм рт. ст.
Ограничение потребления натрия
Потреблять 2,4 г или меньше натрия в день
2—8 мм рт. ст.
Двигательная активность
Заниматься двигательной актиничностью по 30 мин в день большую часть дней недели
4—9 мм рт. ст.
Умеренное потребление алкоголя
Ограничить потребление алкоголя 1 —2 напитками в день
2—4 мм рт. ст.
Необходимо осознать, что физические нагрузки должны играть первостепенную роль в лечении повышенного артериального давления. К сожалению, очень часто их значение недооценивается. Являясь врачами, мы пытаемся в процессе лечения контролировать любое заболевание, используя соответствующие лекарственные препараты. К сожалению, и в процессе лечения высокого артериального давления мы слишком часто полагаемся почти исключительно на лекарственные препараты. В то же время мы нередко забываем акцентировать внимание пациентов на важности внесения изменений в образ жизни, таких, как снижение массы тела, выполнение соответствующей программы занятий двигательной активностью, правильное питание, использование более эффективных способов, чтобы справиться со стрессовыми ситуациями.
Как упражнения аэробной направленности снижают артериальное давление?
Влияние регулярных занятий аэробной направленности на артериальное давление. Во время аэробной тренировки ЧСС и артериальное давление повышаются, удовлетворяя потребности в повышенном количестве кислорода на уровне работающих мышц. Артериальное давление во время выполнения нагрузки повышается вследствие увеличения ЧСС и систолического объема, или объема крови, выбрасываемого во время каждого сокращения сердца. Также увеличивается сила каждого сокращения сердца. Кровоток к активным мышцам усиливается по мере расширения кровеносных сосудов, идущих к активным тканям организма, и сужения сосудов, идущих к неактивным тканям. Сопротивление кровотоку обычно снижается во время выполнения упражнения. По мере увеличения уровня подготовленности максимальная утилизация кислорода, или VO2max, повышается.
Регулярные занятия аэробной направленности улучшают артериальное давление в покое, поскольку организм адаптируется к выполнению более интенсивных или более высоких нагрузок за счет увеличения числа кровеносных сосудов, обеспечивающих работающие мышцы кровью и кислородом. Увеличение объема плазмы обеспечивает возврат в сердце большего объема крови, что, в свою очередь, способствует выбросу большего объема крови при каждом сокращении сердца. Сердечный выброс увеличивается как в покое, так и во время физической нагрузки. Общее периферическое сопротивление снижается, что способствует более эффективной доставке обогащенной кислородом крови в работающие мышцы.
Снижение сопротивления кровотоку, которое происходит во время тренировочного занятия, продолжается и в период после его завершения, что приводит к понижению как систолического, так и диастолического давления на период до 22 ч после занятия. Таким образом, в результате регулярных занятий двигательной активностью более низкое артериальное давление поддерживается длительное время.
Чтобы извлечь пользу от занятий двигательной активностью, вы должны выделить необходимое время для их проведения и сделать неотъемлемым компонентом жизни. Накопленная в форме жира энергия используется для обеспечения “топливом” дополнительных видов деятельности как в покое, так и во время выполнения какой-либо работы. В результате регулярных занятий вы станете более эффективно двигаться и выполнять физические упражнения. Однако эти положительные изменения произойдут не сразу. На это может уйти от двух до шести недель.
Не забывайте также о расходовании калорий в процессе занятий двигательной активностью. Ученые установили, если вы расходуете дополнительно 2000 кал в неделю, то предполагаемая продолжительность жизни примерно на 7 лет больше по сравнению с теми, кто не расходует дополнительные калории. Вероятность того, что эти дополнительные годы жизни будут качественными (включая половую жизнь), также намного выше, если вы раньше начали вести активный образ жизни. Снижение массы тела вследствие сжигания дополнительного количества калорий является еще одним положительным фактором с точки зрения снижения артериального давления.
Занимаемся двигательной активностью, чтобы повлиять на артериальное давление
Во время выполнения физических упражнений к системам организма предъявляются повышенные требования, поэтому и артериальное давление в этом случае должно повышаться. Систолическое давление повышается на 8—12 мм рт. ст. при каждом увеличении метаболического эквивалента (МЕТ) относительно показателя в покое. Один МЕТ — это количество используемого или потребляемого кислорода в состоянии покоя. При двигательной активности, равной 2 МЕТ, требуется вдвое больше кислорода, при двигательной активности, равной 3 МЕТ, — втрое больше кислорода и т. д. Поскольку во время выполнения физической нагрузки необходим больший кровоток, организм должен автоматически уменьшить уровень сопротивления кровотоку в кровеносных сосудах, чтобы удовлетворить это требование. Таким образом, во время выполнения упражнения диастолическое давление должно снижаться. У некоторых пациентов, страдающих гипертензией, механизм снижения диастолического давления во время физической нагрузки может быть нарушен, поэтому диастолическое давление может повышаться.
Сразу же после выполнения физической нагрузки большинство людей испытывают так называемое явление посленагрузочной гипотензии, то есть снижение артериального давления. Это может произойти уже через 10 мин после выполнения упражнения небольшой интенсивности (примерно 40 % максимальной частоты сердечных сокращений). Снижение давления на 5—7 мм рт. ст. длится около 24 ч после завершения упражнения. По мнению некоторых ученых, это основной механизм снижения артериального давления при помощи программ регулярных занятий двигательной активностью. Более того, ряд специалистов установили, что само по себе осознание этого явления пациентами, страдающими гипертензией, способствует их строгой приверженности своей программе занятий.
Оптимальная “доза” физической нагрузки — 30 мин занятий аэробной активностью, увеличивающей частоту сердечных сокращений с 55 до 70 % максимальной, большинство дней в неделю. Для большинства людей наилучшим видом аэробной активности является ходьба, хотя можно использовать и другие виды. Общая программа занятий должна также включать занятия, направленные на развитие силы и гибкости.
Если регулярные занятия двигательной активностью являются лекарством, то занятия аэробной направленности являются более сильным лекарством, когда речь идет о влиянии на артериальное давление. Тип физической нагрузки является столь же важным для снижения артериального давления, как и вид лекарственного препарата, применяемого для лечения определенного заболевания. Физическая нагрузка должна быть регулярной и, желательно, ежедневной. Существует связанная с “дозой” реакция на физическую нагрузку со стороны целого ряда систем организма и, в первую очередь, со стороны сердечно-сосудистой системы. Интенсивность физической нагрузки в сочетании с ее количеством или объемом, выполняемым во время одного тренировочного занятия, составляет “дозу” ежедневной нагрузки.
Регулярные занятия двигательной активностью способны продлить и максимально увеличить снижение артериального давления, которое происходит уже после 10-минутного упражнения.
Приступая к новой программе занятий двигательной активностью, вы должны знать, что ее влияние на артериальное давление может проявиться спустя примерно 6—12 недель. Обратите внимание на то, что ваше артериальное давление во время выполнения упражнений практически не повышается по мере увеличения интенсивности. Через 2—3 недели вы обнаружите, что тренировочные занятия стали более легкими. Примерно через 3 недели новая программа занятий станет для вас необходимой привычкой. Примерно в этот период начинает снижаться масса тела, происходят заметные изменения в уровне силы и гибкости. Через 6 недель занятий вы будете выглядеть по-другому и обнаружите, что одежда уже не совсем вам подходит.
Если в период между 6 и 12 неделями занятий вы измерите артериальное давление в покое, то, скорее всего, увидите, что и систолическое и диастолическое давление снизилось на 5—10 мм рт. ст. Для лиц, относившихся к предгипертензивной категории, это означает возвращение в категорию нормального диапазона давления. Поздравляем и желаем продолжать в том же духе!
Определение компонентов и принципов физических упражнений
Три основных режима физических нагрузок включают различные виды упражнений. Например, к аэробным упражнениям относятся бег, ходьба, плавание и езда на велосипеде. Независимо от избранного вида упражнений, вам придется при создании программы занятий определить ряд важных показателей, таких, как частота, интенсивность, продолжительность и тип упражнения. Другими принципами физической тренировки, обеспечивающими улучшение, являются перегрузка, прогрессия и специфичность. Их можно считать специфичными ингредиентами программы тренировочных занятий.
Частота характеризует количество занятий в течение недели. Некоторые виды упражнений желательно выполнять ежедневно или хотя бы большую часть дней недели.
Интенсивность показывает, насколько тяжело или легко вам дается тренировочное занятие. При выполнении упражнения высокой интенсивности вам приходится прилагать максимальное усилие, тогда как упражнение низкой интенсивности не требует приложения больших усилий. Существует несколько способов определения интенсивности физической нагрузки:
по ЧСС, по количеству потребляемого кислорода, по количеству расходуемых калорий. Проще всего определить интенсивность физической нагрузки следующим образом. Если вам тяжело поддерживать беседу во время выполнения физического упражнения, то, скорее всего, интенсивность его высока. Если же вы без проблем поддерживаете беседу (и при этом нормально дышите), то интенсивность упражнения, скорее всего, низкая. Наиболее идеальной является средняя интенсивность — порядка 40 - 60 % максимального усилия.
Для большинства прохождение 4 - 6 км в час составляет 40—60 % их максимальной функциональной способности. Результаты исследований показывают, что интенсивность физической нагрузки, соответствующая 40 - 60 % максимальной функциональной способности, оказывает наиболее благоприятное воздействие на артериальное давление. Выполнение физической нагрузки с интенсивностью, превышающей 70 - 80 % максимальной функциональной способности, оказывает положительное влияние на системы, однако не обеспечивает никаких дополнительных выгод для контроля артериального давления. Таким образом, вам не нужно бегать сломя голову вокруг квартала, достаточно просто ходить.
Продолжительность показывает на количество минут непрерывного выполнения упражнения на тренировке. Идеальная продолжительность непрерывного выполнения упражнения составляет не менее 30 мин за тренировку.
Тип упражнения характеризует задание, которое предстоит выполнить: ходьба, бег или езда на велосипеде. Идеальный тип упражнения должен обеспечивать вовлечение в работу большого количества мышечных групп и быть преимущественно аэробной направленности с добавлением физических нагрузок силового характера.
Перегрузка характеризует принцип, согласно которому, для того чтобы повысить уровень физической подготовленности, уровень нагрузки на организм должен быть несколько выше того, к которому он адаптировался.
Прогрессия характеризует постепенное увеличение частоты, интенсивности и продолжительности, необходимое для повышения уровня физической подготовленности.
Количество работы, необходимое, чтобы вызвать адаптацию организма, носит ярко выраженный индивидуальный характер. Первоначально степень увеличения нагрузки в программе, или перегрузка, должна быть постепенной. Это постепенное увеличение перегрузки представляет собой прогрессию программы. После того как многие системы организма адаптируются к величине перегрузки, ее следует постепенно увеличить, поскольку в противном случае дальнейшие адаптации не будут иметь места.
Специфичность представляет собой основной принцип тренировки, который гласит, что организм адаптируется только к требованиям программы занятий, осуществляемым для тренировки. Другими словами, аэробная тренировка улучшает выносливость, но не спринтерскую способность, силовая тренировка увеличивает силу, но не гибкость, выполнение ударов по бейсбольному мячу улучшает способность выполнения ударов по бейсбольному мячу, но не способность точно бросать баскетбольный мяч по кольцу. Таким образом, если вы намерены улучшить какой-то навык или повысить эффективность какой-либо системы — отрабатывайте этот навык или тренируйте эту систему.
Повышаем уровень физической подготовленности
Всесторонняя программа развития физической подготовленности включает четыре основных компонента: частоту, интенсивность, продолжительность.
Частота: занимайтесь, по возможности, каждый день или хотя бы большую часть дней недели.
Интенсивность: занимайтесь со средней интенсивностью, порядка 40—60 % максимальной.
Продолжительность: продолжительность занятия (непрерывного или интервального) за день должна составлять не менее 30 мин.
Тип: старайтесь в основном заниматься аэробными видами активности (ходьбой, бегом, ездой на велосипеде, греблей, плаванием или выполняйте работу в саду), дополняя их силовыми упражнениями.
Результат: старайтесь сжигать примерно 300 кал за одно занятие и снижать посленагрузочное давление в покое на 5-7 мм рт. ст.
Поддерживаем активный образ жизни и получаем удовольствие от занятий
Кроме регулярных занятий двигательной активностью в соответствии с разработанной программой, очень важно также приобщиться к активному образу жизни. Откажитесь от пользования лифтом, паркуйте свою машину подальше от входа в магазин, выберите хобби, которое предполагает движение и двигательную активность. Все это будет способствовать более эффективной реализации программы снижения повышенного артериального давления. Вместо того чтобы добраться в нужное место автомобилем, воспользуйтесь общественным транспортом, сядьте на велосипед или пройдите пешком.
При желании время всегда можно найти. Например, можно заниматься перед работой или после работы в ближайшем клубе. Обеденный перерыв также можно использовать для совершения 20-минутной пешей прогулки.
Очень важно, чтобы вы получали удовольствие от занятий. Занятия ради занятий очень скоро могут вам наскучить. Чтобы добиться успеха в поставленных целях, занятия должны приносить радость. Дети играют каждый день, потому что это им нравится. Мы должны последовать их примеру. Когда выполнение физических упражнений превратится в игру, то автоматически станет приоритетом в вашем ежедневном расписании.
Даже самая интересная игра может наскучить, поэтому очень важно варьировать виды активности. Изменение видов активности обеспечивает также разнообразную тренировку тела. Тем, кто занимается бегом или ездой на велосипеде, рекомендуется периодически менять маршрут, темп и величину дистанции. Разнообразие поможет поддерживать интерес к занятиям и, в конечном итоге, сохранить здоровье.
Типичный способ поддержания интереса к тренировочным занятиям — привлечение к ним одного или двух партнеров. Командными видами спорта занимаются многие люди благодаря возможности регулярного общения. Естественно, что некоторые люди предпочитают заниматься в одиночку, однако для большинства новичков очень важна хорошая социальная поддержка со стороны семьи или друзей, которая помогает им не бросать занятия.
Лекция для врачей "Последствия COVID-19: современные возможности медицинской реабилитации". Лекцию для врачей проводит кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории, доцент кафедры внутренних болезней им. академика Л. Д. Сидоровой ФГБОУ "Новосибирский государственный медицинский университет" Манжилеева Татьяна Владимировна
В конце 2019 года в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй). ВОЗ присвоила официальное название инфекции-COVID-19 (Coronavirus disease 2019)
Пневмонии, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией, стали одним из крупнейших вызовов мировой системе здравоохранения начала XXI века
Появление COVID-19 и распространение его по миру поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой инфекции, оказанием специализированной медицинской помощи, реабилитации и вторичной профилактики
SARS-CoV-2
Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Coronaviridae. Вирус отнесен ко II группе патогенности
Входные ворота возбудителя - эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника
Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АСЕ2)
Этот рецептор экспрессирован на поверхности различных клеток органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, мочевого пузыря, головного мозга (гипоталамуса) и гипофиза, а также эндотелия и макрофагов
Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (АТ2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного повреждения
Проявления COVID-19
В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно
Наиболее распространенным клиническим проявлением коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3-4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов
Наиболее тяжелые формы развиваются у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет), с сопутствующими заболеваниями, такие как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические респираторные заболевания, онкологические заболевания, ожирение
Легочная реабилитация - это комплексная программа, основанная на тщательной оценке состояния пациента с последующей пациент- ориентированной терапией, которая включает физические тренировки, обучение и изменение образа жизни пациента, направленные на улучшение физического и психологического состояния пациента с хроническими респираторными заболеваниями и способствует долгосрочному улучшению здоровья
Этапы медицинской реабилитации пациентов с COVID-19
1. ОРИТ или терапевтическое отделение
2. Реабилитационное отделение стационара
3. Реабилитационное отделение (дневной стационар, поликлиника)
Медицинская реабилитация в ОРИТ или терапевтическом отделении (1 этап) Задачи:
Улучшение вентиляции легких, газообмена и бронхиального клиренса
Нутритивная поддержка
Повышение общей физической выносливости пациентов
Коррекция мышечной слабости
Повышение мобильности
Преодоление стресса, беспокойства или депрессии
Коррекция нарушения сна
Медицинская реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации (2 этап)
Наиболее перспективными для респираторной реабилитации являются первые два месяца после острого периода коронавирусной инфекции - это период терапевтического окна
В стационарном отделении медицинской реабилитации пациентов с COVID-19 мероприятия должны быть направлены на продолжение улучшения вентиляции легких, газообмена, дренажной функции бронхов, улучшения крово- и лимфообращения в пораженных долях легкого, ускорение процессов рассасывания зон отека и/или уплотнения легочной ткани при воспалительных и иных процессах в ней, профилактику возникновения ателектазов, спаечного процесса, повышение общей выносливости пациентов, коррекцию мышечной слабости, преодолению стресса, беспокойства, депрессии, нормализацию сна
Улучшение вентиляционной способности легких
Диафрагмальное дыхание
Дыхательные упражнения - вдох через нос, выдох через сомкнутые губы трубочкой
Инспираторные дыхательные тренажеры: Threshold IMT (max 40 mm Н2О), Powerbreathe (10-90 mm H2O), тренажеры должны иметь дозированную нагрузку, ступенчато возрастающего характера
Тренировка верхней группы мышц (мышцы верхних конечностей, плечевого пояса, дыхательные мышцы, мышцы брюшной стенки) в сочетании с правильным дыханием
Диафрагмальное дыхание
Это дыхание «животом» под воздействием сокращения и расслабления диафрагмы
При диафрагмальном дыхании в большей степени совершается экскурсия нижних участков легких, имеющих лучшее кровоснабжение и большую вентиляционно-перфузионную способность к обогащению крови кислородом
Начинать освоение техники лучше всего лежа на спине. Сначала одну руку следует положите на грудь, а другую - на живот. Лежащая на животе рука выполняет контрольную функцию - она на вдохе движется вверх. Рука, лежащая на грудной клетке должна быть неподвижной, это свидетельствует о неиспользовании вспомогательных межреберных мышц
Дыхательный тренажёр Threshold IMT Threshold IMT (Inspiratory Muscle Trainer) -это устройство тренирует дыхательные мышцы, заставляя пациента дышать при сопротивлении вдоху
Улучшения дренажной функции бронхов
Дыхательные упражнения должны быть направлены на усиление эвакуации слизи из легочных альвеол и бронхиол в бронхи более высокого порядка и трахею, чтобы мокрота не скапливалась в базальных сегментах легких (глубокое медленное дыхание, тренировка выдоха с применением положительного постоянного или прерывистого давления сомкнутыми губами в трубочку)
Постуральный дренаж с использованием вибрационного массажа и поколачиванием по грудной клетке
При наличии вязкой мокроты рекомендуется использовать ингаляции муколитиков с помощью индивидуальных компрессорных ингаляторов (небулайзеров)
Дыхательный тренажёр Threshold PEP используется для очистки дыхательных путей, бронхиальной гигиены, а также в качестве альтернативы физиотерапии при заболеваниях легких. Сопротивление потоку, возникающее при выдохе через устройство, приводит к созданию положительного давления, которое способствует раскрытию дыхательных путей и отхождению мокроты
Техника использования дыхательного тренажера Threshold PEP
Дыхательные тренажеры Threshold
IMT -тренировка с сопротивлением на вдохе
Помогает
Повышать силу и выносливость дыхательных мышц
Тренировать дыхательные мышцы
Улучшать процесс дыхания
Увеличивать толерантности к физической нагрузке
PEP - Тренировка с сопротивлением на выдохе
Помогает
Улучшать отхождение мокроты и предотвращает ее накопление
Улучшать функцию центральных и периферических дыхательных путей
Предотвращать образование ателектазов и способствует их расправлению
Оптимизировать расширение бронхов, улучшая газообмен
Использование небулайзеров
Небулайзер (от лат. nebula - туман, облако) - устройство для проведения ингаляции, использующее сверхмалое дисперсное распыление лекарственного вещества (т.е. перевода жидкости в аэрозоль)
Небулайзеры превращают растворы и суспензии в мелкие капли. Растворы состоят из лекарственного средства, растворенного в жидкости, а суспензии представляют собой твердые частицы лекарственного средства, взвешенные в жидкости
Преимущества небулайзерной терапии
Отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией
Быстрое купирование симптомов
Возможность использования препаратов в высоких дозах
Возможность использования у детей, пожилых и ослабленных пациентов с использованием лицевых масок
Отсутствие фреона и других репеллентов. Короткое время лечебной процедуры
Простота выполнения техники ингаляции и удобство применения. Возможность включения в контур подачи кислорода.
Вибрационный электронно-сетчатый небулайзер портативный и не нуждается во внешнем источнике электроэнергии
Типы небулайзеров
Компрессорные
могут распылять большинство лекарственных составов для терапии респираторных заболеваний, включая гормональные препараты
Электронно-сетчатые (мембранные)
использование вибрирующей мембраны с микроскопическими отверстиями ограничивает применение суспензий
Ультразвуковые
вибрация пьезокристалла
не подходят для суспензий и белковых препаратов
Небулайзеры Philips Respironics
Технология SideStream, используемая в небулайзерах Philips Respironics Короткое время процедуры SideStream с эффектом внтури: строение верхней части небулайзерной камеры позволяет всасывать больше воздуха, сокращая время процедуры - всего 6-8 минут
Стабильная подача аэрозоля (Воздушный и лекарственный потоки разделены и не пересекаются. Такой принцип обеспечивает стабильный поток аэрозоля и продлевает срок службы небулайзера. )
Технология SideStream, прошедшая клинические испытания, обеспечивает стабильный процесс образования аэрозоля высокого качества
Медицинская реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или поликлиники (3 этап)
Рекомендуется перенести мероприятия по медицинской реабилитации 3 этапа оказания помощи пациентам с COVID-19 в домашние (дистанционные) условия с использованием телемедицинских или информационных технологий, используя аудио и видеоматериалы. Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение поликлиник или стационара дневного пребывания
Особенностью пациентов с COVID-19 является необходимость в изоляции в течение 14 дней после выписки с этапа специализированной или реабилитационной стационарной помощи. Это оптимальное время для проведения телереабилитационных занятий на дому
Рекомендуется структурировать программу телереабилитации пациентов в домашних условиях с приоритетом на восстановление показателей дыхательной системы и толерантности к физическим нагрузкам, в режиме нарастающей нагрузки с клиническим контролем состояния
Рекомендации по легочной реабилитации § для пациентов с COVID-19
Аэробные нагрузки: ходьба, быстрая ходьба, плавание и т.д., начиная с малой интенсивности с постепенным увеличением продолжительности и интенсивности. Продолжительность нагрузок 20-30 минут 3 раза в неделю на протяжение 8-12 недель. Интенсивность и вид аэробной тренировки (с постоянной нагрузкой или интервальная тренировка) должна подбираться индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей
Силовые тренировки (гантели или утяжелители): силовые упражнения выполняются 2-3 раза в неделю с постепенным увеличением нагрузки на 5-10% еженедельно
Тренировка равновесия
Дыхательные упражнения: тренировки дыхательной мускулатуры и откашливания мокроты
Методы контроля эффективности реабилитации
Ежедневный мониторинг температуры тела, ЧСС, ЧДД, клинических симптомов
Оценка SpO2 в покое и при физической нагрузке
Оценка переносимости физической нагрузки по Шкале Борга
Оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка)
Оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы)
Оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS)
Оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5
«Стоп-сигналы» для проведения мероприятий по медицинской реабилитации Противопоказанием к проведению реабилитационных мероприятий или к их остановке (стоп-сигналы) являются:
Температура выше 38*С,
Усиление одышки, ЧДД выше 30 в мин.
Повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке
SpO2<93% на кислородной терапии или снижение на 4 пункта во время осуществления перехода к самостоятельному дыханию без кислородной поддержки
Повышение систолического АД выше 180 мм рт. ст или снижение ниже 90 мм рт. ст., появление аритмии, развитие шока
Снижение уровня сознания
Чувство стеснения в груди и нехватки воздуха, рвота, головокружение, головная боль, потливость
Длительность программ медицинской реабилитации
Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель
Всем пациентам, завершившим программу реабилитации после COVID-19 пневмонии, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно
Повторный курс реабилитации следует проводить через 1 год
Многие администраторы отказываются предоставлять информацию о ценах на стоматологические услуги по телефону, объясняя это тем, что "у нас тут не рынок". Но пациенты мыслят иначе. Поэтому большая часть пациентов, столкнувшихся с отказом администратора ответить на такой легитимный вопрос, просто не придут лечиться в эту клинику. Нет необходимости объяснять, что в конечном итоге это приведёт к немалым финансовым потерям для клиники.
С другой стороны, действительно трудно ответить на вопрос пациента "сколько у вас стоит имплантация", поскольку существуют различные типы имплантатов, пациенту может потребоваться костная аутотрансплантация и т.д. Поэтому администратор должна пойти по срединному пути, чтобы побудить пациентов прийти на лечение в клинику и в то же время не обещать им определённую цену. Рекомендуется отвечать на вопрос о стоимости лечения следующим образом: "Иван Петрович, имплантация одного зуба в нашей клинике стоит от X руб. до Y руб. Это зависит от типа имплантата и от сложности дополнительных медицинских процедур, которые Вам потребуются. Давайте я назначу Вам очередь на консультацию к доктору Комарову. У него 17-летний опыт в области имплантации зубов. Кстати, может вам вообще не потребуется имплантация!"
Если ответ на вопрос пациента о ценах на услуги будет дан таким образом, то и пациент получит требующуюся ему информацию и клинику нельзя будет обвинить в том, что она является недостаточно надёжной и пытается скрыть информацию от пациентов. Кроме того, что не менее важно, дав ответ таким образом, администратор заставила клиента усомниться в том, что он действительно нуждается в имплантации зубов. Администратор всегда может добавить следующее: "Ива осуществить очень сложную и дорогостоящую процедуру. Я бы посоветовала Вам перед этим выслушать мнение еще одного специалиста. Когда Вам было бы удобно прийти на консультацию — утром или вечером?"
Первичный осмотр бесплатно?
Если клиника принимает решение взимать плату за первичный осмотр, то она делает это по двум причинам:
1."Рабочее время врача стоит дорого",
2.Если пациент не готов заплатить за первичный осмотр, то это не тот пациент, в которого мы бы хотели инвестировать.
Первая причина ещё может быть как-то оправдана, но вторая является абсолютно неверной, Тем не менее, решение о том взимать плату за первичный осмотр или нет, необходимо принимать исключительно исходя из экономических соображений.
Давайте сделаем простой расчёт. Предположим, что 10 человек связываются с Вашей клиникой по телефону для того, чтобы назначить очередь на консультацию. Только четверо из них (в лучшем случае) придут на прием в клинику, после того как узнают, что первичный осмотр стоит, предположим, 300 руб. На 4 пациентах, которые пришли к вам в клинику, вы заработали 1200 рублей, но, с другой стороны, вы упустили б потенциальных пациентов. Вопрос в том, сколько денег могла бы заработать ваша клиника на тех шести пациентах, которые не пришли к Вам на прием. Давайте сделаем простой подсчёт: даже если бы один из них пришёл лечиться в вашу клинику, вы бы заработали на нём более 1200 руб.
Вместо того, чтобы пытаться воспитывать пациентов, клиника должна привести свою коммерческую политику в соответствии с правилами игры, принятыми на рынке и с типичным поведением пациентов. Первичный интерес клиники состоит в том, чтобы как можно больше пациентов посетили её и познакомились бы с теми услугами, которые она предлагает, Если плата, взимаемая за первичный осмотр, является препятствием для многих потенциальных пациентов, то она должна быть отменена. Здесь работает простой закон статистики - чем больше пациентов посетит Вашу клинику, тем больше сделок по программам лечения вы заключите.
В этой книге вы узнаете… • как правильно позиционировать и как выделить клинику на рынке в условиях острой конкуренции; • пути и методы привлечения новых пациентов в клинику; • уникальная методика презентации перед пациентом программ лечения и заключения сделок по большим программам лечения; • пути и методы правильной организации работы администратора клиники; • методы сохранения существующих пациентов клиники; • методы презентации сотрудников клиники перед пациентами; • как повысить мотивацию среди сотрудников клиники; • методы по повышению качества обслуживания пациентов; • коммерческие и организационные аспекты, связанные с продвижением и маркетингом клиники.
Об авторе книги Габриэле Асулине Габриэль Асулин является консультантом в области маркетинга и владельцем компании «Коммерческие решения для стоматологических клиник». В последние годы Габриэля считают «гуру» в области маркетинга и продвижения стоматологических клиник. Он консультировал сотни стоматологических клиник и разработал эксклюзивную методику, которая успешно применялась во многих стоматологических клиниках по всему миру и в России. Габриэль Асулин – известный лектор, ведущий семинары и мастер-классы по всему миру.
Проблемы, связанные с взиманием платы за лечение, относятся к разряду наихудших проблем стоматологических клиник. Нередки случаи, когда подобные проблемы приводят к банкротству клиники. Но у нас есть для вас хорошая новость — управление системой взыскания платы за лечение на основе стратегии “с чуткостью и непреклонностью”, которую мы предлагаем, позволяет сократить масштабы этой проблемы до минимума. Клиника, которая неэффективно взыскивает плату за лечение, страдает дважды: во-первых, она не получает деньги, которые ей причитаются, и хуже всего — она несёт ущерб ввиду расходов на лабораторию, зарплату и пр. из-за тех пациентов, которые не заплатили за проведённое лечение. И если всего этого недостаточно, то такая клиника теряет пациента — ведь пациент, который должен деньги, конечно же не придёт больше в клинику. Приобретённый мною опыт по оценке проблемы взимания платы за лечение показывает, что чем более фамильярно ведёт себя персонал клиники (и прежде всего врач) с пациентами, тем острее стоит в клинике проблема взимания платы за лечение. У компаний мобильной связи нет проблем взимания платы за услуги — они отключают линию тем, кто не платит за услуги. Подобная практика существует и в компаниях, поставляющих населению электроэнергию, воду, и в муниципалитетах. В сетях розничной торговли также отсутствует проблема взимания платы за товар — нельзя о зайти в супермаркет, взять продукты и выйти, не заплатив на кассе. Клиенты не раздражаются от всего этого — они понимают, что такова система.
Проблемы начинаются там, где создают для пациента “лазейку" и тем самым помещают его в ловушку. Он хочет заплатить, и даже открывает сберегательный счёт в банке, чтобы оплатить лечение, но он каждый раз отсрочивает платёж (поскольку ему это разрешают), и тратит отложенные деньги на другие цели, а когда он должен большую сумму клинике (обычно за восстановительные работы) у него нет уже в наличии необходимой суммы денег, и он не может платить. Счёт один - ноль в пользу пациента Вновь клиника несет ущерб дважды- и деньги не получила, и клиента потеряла.
В рамках консультаций в области маркетинга для стоматологических клиник мы часто сталкивается с проблемой взимания платы за лечение. Поэтому нами была разработана политика взимания платы за лечение, под названием “С чуткостью и непреклонностью”, Если вы будете чётко следовать этой политике, то мы гарантируем, что проблемы взимания платы за лечение исчезнут из вашей клиники, как будто бы их и никогда и не было.
Политика взимания платы за лечение основывается на 6-ти основных принципах:
1. Взимание платы перед началом лечения - такой способ является наиболее оптимальным и желательным. Представьте себе, насколько простой и удобной будет жизнь и для вас, и для вашего пациента, если он заранее упорядочит все платежи. Если пациент не оплатит лечение сразу, то почти при каждой встрече с ним нужно заниматься неприятной процедурой оплаты за лечение:
Сергей Иванович! Вы должны заплатить за лечение
Одну минуту, но ведь уже заплатил! Разве нет? А сколько я должен?
Ой! Я кажется забыл карточку
Итак, мы должны стремиться к тому, чтобы решить вопрос оплаты до начала лечения. Если клиент не может заплатить всю сумму сразу авансом, то нужно ему предложить оплату в рассрочку или в кредит на выгодных условиях. При этом всегда нужно добавить клиенту следующий аргумент: “Мы хотим сразу решить все вопросы, касающиеся оплаты и дальше заниматься только вопросами, связанными с лечением”.
2. Авансовый платёж следует брать на большую сумму - пациент, который принял решение выполнить дорогостоящую программу лечения, обычно не снимает требующиеся для оплаты лечения деньги с текущего счёта. Клиника должна стремиться к тому, чтобы получить первый платёж по программе лечения на крупную сумму. Это необходимо как для притока наличных денежных средств в клинику, так и для того, чтобы гарантировать оплату за лечение. Всегда можно оправдать высокий авансовый платёж стоимостью лабораторных работ оплатой работы хирурга в начале лечения, либо как условие предоставление скидки: "Сергей Иванович! Мы можем Вам предоставить дополнительную скидку при условии, если 50 % от стоимости лечения вы оплатите авансом наличными. На оставшиеся 50% мы можем вам оформить рассрочку на 5 месяцев. "Кстати авансовый платёж при подписании сделки принят и в других областях, например, при покупке квартиры.
3. Нельзя продвигаться с лечением до того, как оно оплачено. Если пациент не оплатил все лечение заранее, то ни в коем случае нельзя продвигаться с выполнением лечебных процедур, до того, как пациент их не оплатит- особенно в тех случаях, когда требуются работы зуботехнической лаборатории (которые нужно оплатить). Чтобы не было никаких сомнений, взимание платы за лечение проводится до лечения, а не после него. “Николай Петрович! Нам нужно решить вопрос с оплатой лечения до того, как мы передаём слепок в лабораторию и заказываем материалы для продолжения лечения".
4. Сообщить о предстоящем платеже заранее напоминая пациенту по телефону о предстоящем приёме, следует заглянуть в его карту и проверить должен ли он клинике за лечение. Если да, то администратор должна ему сказать: "Захватите с собой наличные или карту, чтобы Вы могли оплатить лечение". Таким образом мы исключаем ситуацию, при которой пациент придёт на приём и скажет, что у него нет с собой ни наличных, ни карты.
5. Контроль: раз в две-три недели владелец клиники должен выслушать отчёт сотрудника, ответственного за взыскание денег. У кого из пациентов есть задолженность? Сколько должен и почему должен? Тот, кто пробуждается раз в несколько месяцев и к своему удивлению узнаёт, что ему должны много денег, пусть не удивляется, тому, что тяжело будет взыскать эти деньги. Ведь, чем больше времени проходит с момента лечения, тем тяжелее получить за него деньги. Поэтому нужно стремиться по мере возможности получать деньги по ходу лечения.
6. Разрыв связи с пациентом. Существует правило: “Клиент всегда прав”, и персонал клиники всегда долей идти навстречу пациенту и делать всё, чтобы пациент был доволен. Но речь здесь не идёт об односторонних отношениях, ведь у пациента тоже есть обязательства по отношению к клинике - он обязан оплачивать лечение. Желательно, чтобы пациент, который не выполняют свои обязательства в этом договоре, перестал быть пациентом клиники. Если все попытки взыскать деньги с пациента не увенчались успехом и пациент не желает платить, лучше разорвать связь с таким пациентом ещё до того этапа, когда пациент исчезнет вместе с долгом.
В этой книге вы узнаете… • как правильно позиционировать и как выделить клинику на рынке в условиях острой конкуренции; • пути и методы привлечения новых пациентов в клинику; • уникальная методика презентации перед пациентом программ лечения и заключения сделок по большим программам лечения; • пути и методы правильной организации работы администратора клиники; • методы сохранения существующих пациентов клиники; • методы презентации сотрудников клиники перед пациентами; • как повысить мотивацию среди сотрудников клиники; • методы по повышению качества обслуживания пациентов; • коммерческие и организационные аспекты, связанные с продвижением и маркетингом клиники.
Об авторе книги Габриэле Асулине Габриэль Асулин является консультантом в области маркетинга и владельцем компании «Коммерческие решения для стоматологических клиник». В последние годы Габриэля считают «гуру» в области маркетинга и продвижения стоматологических клиник. Он консультировал сотни стоматологических клиник и разработал эксклюзивную методику, которая успешно применялась во многих стоматологических клиниках по всему миру и в России. Габриэль Асулин – известный лектор, ведущий семинары и мастер-классы по всему миру.
Один из самых важных моментов в повседневной работе администратора стоматологической клиники — это управление очередью. Здесь существует большая опасность того, что порядок будет нарушен и пациенты в назначенное им время не сядут в стоматологическое кресло. Поэтому администратор должен действовать основательно и последовательно, для того чтобы эффективно управлять очередью. Вот пять основных принципов, которыми нужно руководствоваться для правильного управления очередью:
1. Пациенты, которые не пришли на приём
Давайте представим себе, что администратор позвонила пациенту Ивану Петровичу, чтобы напомнить ему об очереди к стоматологу, которая у него назначена на завтра. Иван Петрович, как это часто случается, сообщил администратору, что не сможет прийти на приём. Что делать в таком случае? Администратор попытается назначить Ивану Петровичу новую очередь. Но что делать, если Иван Петрович не может в данный момент выбрать подходящий день для посещения врача, так как вы застали его во время занятий спортом? Он отвечает администратору, что перезвонит позже, чтобы назначить очередь и с точки зрения администратора нет больше необходимости перезванивать ему, чтобы назначить новую очередь.
Но именно в этот момент администратор теряет контроль над ситуацией. Она добровольно отдаёт мяч в руки Ивана Петровича, и что гораздо хуже, клиника теряет Ивана Петровича из виду.
После того как Иван Петрович отменил свою очередь, его связь с клиникой продолжится только в том случае, если он сам позвонит и назначит новую очередь. Как вы, наверное, и предполагаете, Иван Петрович, скорее всего, не перезвонит, чтобы назначить новую очередь на прием к врачу, ведь у него много более важных (и приятных!) дел, которые нужно сделать. Таким образом, клиника упустила пациента.
Итак, правило № 1 в управлении очередями: никогда не отдавать мяч в руки пациента. Контроль над ситуацией должен осуществляться администратором. Каждый пациент, которому была назначена очередь и который не явился на приём, должен быть записан в отдельном списке и находиться под контролем до назначения ему новой очереди. “У Вас сейчас нет с собой дневника, Иван Петрович? Ничего страшного! Я перезвоню Вам завтра утром, и мы назначим Вам новую очередь”, - таким должен быть ответ администратора. Имя Ивана Петровича вычёркивается из списка только после того, как он явился на приём в соответствии с новой очередью, которая была ему назначена.
2. Пациент, которого направили на рентген.
Ещё один случай, при котором пациенты могут выпасть из поля зрения администратора, это когда они были направлены врачом сделать рентгеновский снимок (КТ или панорамный). Пациент получает краткое указание: "Сделайте снимок и назначьте новую очередь”. И в этом случае мяч также передаётся в руки пациенту и есть шанс, что пациент не позвонит более в клинику. Поэтому администратор должна сказать пациенту следующее: "Сделайте снимок, я назначаю Вам новую очередь через неделю (или через две недели) и придите со снимком на приём”. Таким образом, администратор достигает двух целей. Во-первых, клиника не теряет клиента, поскольку ему уже назначена новая очередь. Во-вторых, администратор побуждает пациента сделать снимок как можно скорее, не откладывая дело в долгий ящик, и таким образом повышается шанс, что следующий визит этого пациента к врачу состоится в назначенное время. Скольких пациентов, направленных на КТ и до сих пор, не сделавших снимок, Вы знаете? (Да, я тоже знаю немало таких людей).
3. Объединение очередей
Давайте представим себе журнал очередей клиники, который ведётся неверно. В таком журнале все очереди назначаются на полчаса. Это влечёт за собой множество проблем и прежде всего, негативно сказывается на доходах клиники. Если на один и тот же день назначено много пациентов, то вероятнее всего, часть из них не явится на приём и это нарушит план работы клиники. Кроме того, как показывают исследования, приветствие и прощание (здравствуйте и до свидания) с каждым пациентом стоматологической клиники занимает в среднем около 6 минут. Теперь помножьте 6 минут на 20 пациентов в день, и вот вам два часа, потерянных даром. Поэтому клиника должна стремиться к “объединению очередей”. Когда это представляется возможным с медицинской точки зрения, при согласии пациента, имеет смысл назначить очередь на более продолжительный приём, который будет длиться час или два часа и за это время выполнить несколько медицинских процедур.
“Николай Сергеевич! Если вы хотите, мы можем избавить вас от необходимости наносить несколько визитов в нашу клинику. Можно сделать вам несколько медицинских процедур в ходе одного посещения клиники”. В большинстве случаев пациенты соглашаются на такие предложения. Таким образом, клиника может существенным образом увеличить получаемую прибыль, а пациент будет доволен тем, что ему не нужно приходить в клинику несколько раз, чтобы в ходе каждого визита ему поставили бы по одной пломбе. “Объединение очередей" создаёт возможность пригласить пациента на приём в утренние часы (в большинстве клиник в это время не так много пациентов). Шанс, что пациент отменит очередь на “длинный” двухчасовой визит, меньше, чем на короткое получасовое посещение врача.
4. Напоминания
До сих пор не придуман хороший способ напоминаний пациентам о предстоящем визите к врачу, который бы позволил обеспечить стопроцентную явку на осмотр или лечение на следующий день. Причина этого очень проста — по статистике всегда будут такие пациенты, которые не смогут прийти в назначенное время по различным уважительным причинам: какое-то неожиданное событие в семье, важное встреча и т.д. Но если количество пациентов, которые не явились к врачу в соответствии с назначенной очередью, превысило 10 %, имеет смысл проверить систему напоминаний пациентам, которую используют в своей работе администраторы клиники. Тем не менее, как показывают исследования в области поведения потребителей, если мы перекладываем ответственность за неявку на приём к врачу на пациента, то мы ставим его в неприятное положение, не дающее ему возможности что-либо предпринять. Поэтому, когда мы делаем напоминания пациентам, стоит добавить в конце одну фразу: "Доктор Кузнецов будет ждать Васе 19.00. Мы просим прийти вовремя. Хорошо?".
5. Опоздания
В рамках своей работы с врачами-стоматологами я обнаружил потрясающие данные - имеются клиники, в которых количество опаздывающих пациентов столь велико, что это влияет на работу клиники в целом. Вместе с тем имеются такие клиники, в которых пациенты почти не опаздывают на приём. В чём здесь причина? Кто виноват в опозданиях пациентов? Если вы зададите этот вопрос сотрудникам клиники, то они, разумеются, скажут, что виноваты сами пациенты. Но как говорится в известной поговорке, верблюду трудно увидеть свой горб.
Истина не слишком лицеприятна - в большинстве случаев, в опозданиях пациентов виноваты сами клиники. Если клиника не относится с уважением к личному времени пациента, то пациент не будет проявлять уважение к рабочему времени клиники. Когда я проводил наблюдения в клинике, которая страдала от высокого процента опозданий, то услышал, как один из пациентов говорит следующее: "Ага, очередь на следующий вторник на 16.30? Хорошо, приду к пяти часам, всё равно здесь всегда принимают не вовремя".
Наши пациенты обычно не опаздывают в кино, поскольку они знают, что фильм начнётся вовремя. В то же время, они придут с опозданием в клинику, в которой, как им известно, их всё равно примут с опозданием. Поэтому, прежде всего, клиника должна приучить пациентов к тому, что их принимают в назначенное им время и только после этого можно требовать от них приходить вовремя. Почему клиникам не удаётся принимать пациентов вовремя? Существуют такие врачи, которые хронически опаздывают на работу. Однако главная причина состоит в том, что в клиниках не ведётся должным образом журнал очередей и назначается на приём очень много пациентов с коротким интервалом времени. При этом, не берётся в расчёт заранее известный факт — всегда будут случаи обращения за первой неотложной помощью, приём пациента может затянутся на большее время, чем это планировалось изначально и т.д. На основании всего вышесказанного, мы предлагаем Вам взять на вооружение следующую стратегию: “Лучше хорошо обслужить 20 пациентов, чем обслужить плохо 24 пациента”. Имеет смысл также постоянно выделять в журнале очередей два “окна" по 20 минут каждое, для того чтобы все опоздания, задержки и случаи первой неотложной помощи поглощались бы этими окнами и не создавали ненужного напряжения в работе клиники, создавая ситуации, при которых клиника не в состоянии принять пациентов вовремя.
Кроме того, если вы не в состоянии принять пациента вовремя, то нужно всегда уведомить его об этом и извиниться перед ним. В современном безумном мире, пациент, который назначил короткий получасовой визит к врачу на 16.30, может договориться на то же время с женой, что заберёт её, чтобы поехать вместе на машине за покупками в супермаркет или пообещать детям забрать их в тот же час с занятий в кружке. Не случайно в комнате ожидания клиники вы увидите нетерпеливых пациентов, которые нервничают, и совершенно справедливо, поскольку их не приняли вовремя. Будет излишним отметить, что опоздания в приёме пациентов способны разрушить любой положительный и профессиональный имидж вашей клиники, который вы смогли создать в глазах ваших пациентов и побудить их перейти лечиться в другую клинику. Кроме того, пациент, который разочарован пренебрежительным отношением клиники к его личному времени, вряд ли согласится заплатить высокую цену за то лечение, которое ему будет предложено.
Тем не менее, если очередь задерживается, можно (и нужно) успокоить пациента. Он в принципе понимает, что возможна задержка в очереди - ведь там, в кабинете, лечат другого человека. Но он действительно проявит понимание, только если его заранее предупредят о том, что его очередь задерживается, и его примут позже назначенного времени. Задачей администратора является поставить в известность пациента, когда он должен зайти на приём и сообщить ему о возможной задержке очереди. Если пациента не могут принять вовремя, администратор должен предупредить его об этом, по крайней мере, за 15 минут до назначенного ему времени: "Виктор Михайлович! Из-за случая оказания неотложной помощи Ваша очередь задерживается примерно на четверть часа”.
Клиника, которая не успокаивает пациента и не извиняется перед ним, показывает, что ей нет дела до его личного времени. Такое обращение пациент не захочет терпеть.
Так что же делать с опоздавшими пациентами? Во-первых, несмотря на то, что вы так долго ждали их, постарайтесь не показывать, что вы на них сердитесь. Вы здесь не для того, чтобы их воспитывать, и они вам ничем не обязаны. Кроме того, вы ведь тоже иногда опаздываете. Во-вторых, не стоит задерживать пациента, прибывшего вовремя, из-за того, что другой пациент опоздал. Опоздавший пациент может понять, почему ему придётся подождать и это возможно научит его тому, что не стоит больше опаздывать. Пациент, пришедший вовремя, не готов понести наказание из-за опоздания кого-то другого, и такое наказание будет по отношению к нему очень несправедливым. Если у вас есть пациенты, которые постоянно опаздывают, то назначайте им очередь на конец рабочего дня.
В этой книге вы узнаете… • как правильно позиционировать и как выделить клинику на рынке в условиях острой конкуренции; • пути и методы привлечения новых пациентов в клинику; • уникальная методика презентации перед пациентом программ лечения и заключения сделок по большим программам лечения; • пути и методы правильной организации работы администратора клиники; • методы сохранения существующих пациентов клиники; • методы презентации сотрудников клиники перед пациентами; • как повысить мотивацию среди сотрудников клиники; • методы по повышению качества обслуживания пациентов; • коммерческие и организационные аспекты, связанные с продвижением и маркетингом клиники.
Об авторе книги Габриэле Асулине Габриэль Асулин является консультантом в области маркетинга и владельцем компании «Коммерческие решения для стоматологических клиник». В последние годы Габриэля считают «гуру» в области маркетинга и продвижения стоматологических клиник. Он консультировал сотни стоматологических клиник и разработал эксклюзивную методику, которая успешно применялась во многих стоматологических клиниках по всему миру и в России. Габриэль Асулин – известный лектор, ведущий семинары и мастер-классы по всему миру.
Я хочу задать вам сложный вопрос: как же всё-таки пациенты принимают решение о том, в какой клинике им лечиться?
Несмотря на большие сложности, пациент, в конце концов, должен принять решение, какой врач, и в какой клинике будет их лечить. Нам важно понять процесс принятия решения пациентами. Это важно не только для того, чтобы понять, что именно нужно нашим пациентам и каким образом они принимают решения, но и для внесения необходимых изменений в нашу работу, так, чтобы в конце концов, пациенты выбрали нашу клинику для лечения. В области изучения поведения потребителей существует популярная научная модель, называемая “Моделью Фишбейна". Эта модель является попыткой дать объяснение процессу принятия решения о покупке, когда перед потребителем имеется несколько альтернатив, и он должен выбирать между ними. В соответствии с этой моделью, когда человек хочет принять сложное решение о покупке, он, прежде всего, проверит, какие предложения имеются на рынке и взвесит в среднем три возможных варианта. В рамках проведенного им исследования рынка, клиент выработает для себя определённое представление, которое станет его “итоговой оценкой" для каждого проверенного им товара или услуги. Эта оценка будет основываться на самых важных для потребителя качествах, которыми он руководствуется при выборе товара или услуги.
Например, если студент, у которого недостаточно средств, захочет купить автомобиль, то наиболее важными критериями, которыми он будет руководствоваться при поиске, будут следующие: чтобы автомобиль был экономичным, надёжным, имел привлекательный и современный внешний вид. Эти характеристики являются наиболее важными для студента, и они повлияют на его окончательное решение о покупке. Приведём противоположный пример. Если решение о покупке автомобиля принимает материально обеспеченный семейный человек, то он будет руководствоваться в своём выборе совсем иными критериями, нежели студент. Он будет заинтересован в приобретении такого автомобиля, который соответствует повышенным стандартам безопасности, в котором было бы достаточно места для детей на заднем сиденье и был бы достаточно большой багажник для размещения детской коляски и покупок. В соответствии с моделью Фишбейна, клиент вычисляет среднее арифметическое из оценок по всем важным ему показателям и таким образом даёт окончательную оценку всем проверяемым им товарам или услугам. Та марка, которая получила самый высокий средний балл среди возможных альтернатив и будет выбрана клиентом. Например, студент выберет автомобиль, который получил наивысшие оценки по категориям “экономичность” и “надёжность”, а состоятельный семейный человек, выберет наиболее безопасный автомобиль с самым просторным салоном.
Если всё это верно, то как же, в соответствии с моделью Фишбейна, будет действовать уже знакомый нам Иванов, когда ему нужно будет выбрать зубного врача или стоматологическую клинику?
На самом деле он будет действовать приблизительно так же. Прежде всего, мы должны ответить на два важных вопроса:
• какие параметры являются наиболее важными для пациента при выборе врача или стоматологической клиники;
•какой удельный вес имеет каждый из этих параметров в процессе принятия решения.
Самое важное правило в маркетинге — “Вначале пойми мышление клиента - только тогда ты сможешь удовлетворить его потребности”. В первые годы моей работы в качестве бизнес - консультанта стоматологических клиник, я всегда проводил исследование рынка для каждой клиники, которую консультировал. Я делал это и для того, чтобы выявить сильные и слабые стороны в работе этой клиники, и для того чтобы понять образ мышления пациентов стоматологических клиник. Один из вопросов, который задавался респондентам, во внутренних и внешних опросах, проведённых мной, звучал так: "Какие критерии являются наиболее важными для Вас при выборе стоматологической клинки?” Результаты опроса нисколько не удивили меня, но удивили владельцев клиник. Однако меня лично удивило то, что результаты опросов были практически идентичны для всех клиник, во всех городах и регионах. По существу, пациенты руководствуются одними и теми же критериями при выборе врача или стоматологической клиники, хотя каждый из них уверен, что в его городе действуют иные законы.
Итак, давайте перейдём к результатам! Четыре характеристики являются наиболее важными для пациентов стоматологических клиник:
1. Профессиональный уровень врача / клиники
2. Личное отношение к пациенту
3. Месторасположение клиники
4. Цены на медицинские услуги, предоставляемые клиникой.
Наверное, вас пока что ничего не удивляет. Но обратите внимание на тот удельный вес, который пациенты придают каждой из этих характеристик. Профессиональный уровень врача/клиники — это самый важный параметр, удельный вес которого составляет 53% в процессе принятия решения. Личное отношение к пациенту — это второй по значению параметр, чей удельный вес в процессе принятия решения составляет 31%. Месторасположение клиники - это третий по значению параметр с удельным весом 9%, а цена находится на последнем месте. И здесь вы, наверное, удивлены - параметр, который по-вашему мнению является самым важным, имеет долю в 7% в процессе принятия решения пациентом по выбору врача/клиники.
И если всё вышесказанное изложить простыми словами, пациенты дают итоговую оценку вам и Вашей клинике на основании самых важных для них качеств, и сравнивают оценку, поставленную вам с оценками других клиник. Если вы набрали самый высокий средний балл, то пациент выберет вас и примет решение лечиться в вашей клинике. Но если ваш конкурент получит более высокую оценку, то пациент примет решение лечиться у него.
Стоит обратить внимание на такой интересный факт: два параметра — профессиональный уровень клиники (53%) и личное отношение к пациенту (31%) составляют вместе 84% в процессе принятия пациентом решения по выбору врача и клиники. И поэтому тот, кто выиграет по двум этим показателям, вероятнее всего, приобретёт нового пациента.
Если мы сократим те факторы, которые способствуют завоеванию сердца и кошелька пациента, то сможем сделать вывод, что большая часть клиник получает высокую оценку на основании критерия личного отношения к пациенту (я сталкивался лишь с немногими клиниками, сотрудники которых “издевались" над пациентами). Поэтому та клиника, которая сумеет создать имидж высокого профессионализма, в конце концов, завоюет пациента.
Существует только одна маленькая проблема: именно тот параметр, который является для нас наиболее важным, связан с восприятием клиента. А как уже отмечалось ранее, у пациента нет средств и возможностей оценить профессионализм врача и понять, что мы будем делать в его ротовой полости.
Стоит отметить, что изложенные выше критерии выбора являются верными для большинства пациентов, однако имеются пациенты, которые подходят иначе к вопросу выбора врача/клиники.
Например, есть такие пациенты, которые настолько боятся стоматолога, что личное отношение врача и эмпатия, которую он проявляет к ним, важны им больше, чем все остальные параметры. Существуют и такие пациенты, для которых самым важным фактором является стоимость лечения, и они убеждают себя, что все врачи и клиники одинаковые. Некоторые из них не в состоянии заплатить ту сумму, которую вы просите за лечение, даже если они хотят лечиться у вас.
Однако, как показывают проведённые нами исследования, для подавляющего большинства пациентов такие параметры как профессиональный уровень врача/клиники и личное отношение, являются наиболее важными показателями, которыми они руководствуются в процессе выбора врача/клиники.
Многие стоматологи ошибочно полагают, что пациенты предпочитают их конкурентов, поскольку те предлагают им более низкие цены. Всегда легче обвинить во всём цены конкурентов, чем признаться, что вы допустили ошибку в процессе продажи. Если пациент, выбрал вашего конкурента, у которого более низкие цены, то он, в большинстве случаев выбрал его не только из-за цены. На его выбор повлияло также то обстоятельство, что более дорогая клиника не смогла наглядно показать ему, что она отличается большим профессионализмом или что есть что-то другое, что она даёт пациенту за более высокую сумму, которую он платит за лечение. Пациент готов заплатить больше (в разумных пределах), но только в том случае, если поймёт, какую выгоду он получит за более высокую цену, уплаченную им. Но, поскольку пациент не видит никакого различия между вами и вашим конкурентом по степени профессионализма и по личному отношении к нему, то он, разумеется, предпочтёт более дешёвую клинику.
В этой книге вы узнаете… • как правильно позиционировать и как выделить клинику на рынке в условиях острой конкуренции; • пути и методы привлечения новых пациентов в клинику; • уникальная методика презентации перед пациентом программ лечения и заключения сделок по большим программам лечения; • пути и методы правильной организации работы администратора клиники; • методы сохранения существующих пациентов клиники; • методы презентации сотрудников клиники перед пациентами; • как повысить мотивацию среди сотрудников клиники; • методы по повышению качества обслуживания пациентов; • коммерческие и организационные аспекты, связанные с продвижением и маркетингом клиники.
Об авторе книги Габриэле Асулине Габриэль Асулин является консультантом в области маркетинга и владельцем компании «Коммерческие решения для стоматологических клиник». В последние годы Габриэля считают «гуру» в области маркетинга и продвижения стоматологических клиник. Он консультировал сотни стоматологических клиник и разработал эксклюзивную методику, которая успешно применялась во многих стоматологических клиниках по всему миру и в России. Габриэль Асулин – известный лектор, ведущий семинары и мастер-классы по всему миру.
В статье осуществлен обзор нормативов значений жесткости печени, произведено сопоставление зарубежных и российских исследований в этой области. Представлены варианты нормальных значений жесткости печени при эластографии сдвиговой волной, полученных разными авторами при измерениях на различных аппаратах. Выявлено, что нормальный диапазон показателей жесткости печени у здоровых лиц колеблется в широких пределах: при транзиентной эластографии (Fi- broScan, Echosens) - в диапазоне 1,5-7,5 кПа, при транзиентной эластографии сдвиговой волной (iU elite, Philips) - 2,4-6,2 кПа, при двухмерной (Aixplorer, Supersonic Imagine) - 2,6-6,2 кПа. Скорость сдвиговой волны в ткани печени при транзиентной эластографии сдвиговой волной (Acuson S2000, Siemens) находится в диапазоне 0,71-1,71 м/с. Приведенные данные измерений жесткости печени и скорости сдвиговой волны у здоровых лиц не могут рассматриваться в качестве референсной базы для определения границ нормы. Этим обосновывается необходимость достижения консенсуса по нормативным значениям данных показателей. Отмечается, что с учетом несовпадения результатов измерений жесткости печени на аппаратуре различных производителей динамическое наблюдение за показателями жесткости печени у пациента целесообразно производить на одной и той же аппаратуре, с использованием одного датчика, на глубине 2-5 см от капсулы печени и, желательно, одним и тем же оператором. Указывается на необходимость соблюдать осторожность при использовании пороговых значений скорости сдвиговой волны на различной аппаратуре, поскольку это влияет на оценку жесткости печени, а значит, степени фиброза.
Введение
Оценка жесткости печени (ЖП) с помощью эластографии сдвиговой волной (ЭСВ) позволяет получить более точные и измеряемые данные по сравнению с пальпацией печени. В нашем обзоре систематизированы работы отечественных и зарубежных исследователей, анализировавших такие факторы, влияющие на точность измерения показателей ЖП, как возраст, пол, проба Вальсальвы, тип датчика (4C1 или 4V1) и ультразвукового аппарата, межреберный или субкостальный доступ к VIII сегменту печени, расстояние от кожи до области измерения, высокий индекс массы тела (более 30 кг/м2) [1], наличие метаболического синдрома, навыки оператора. Предметом дальнейших исследований является установление оптимального количества измерений для наиболее точного определения ЖП. В целом вариабельность измерений ЭСВ составляет 1—8 % и связана преимущественно с навыками оператора [2].
Хотя эластография сдвиговой волной используется как релевантный диагностический метод в клинической практике, до сих пор существует ряд нерешенных проблем. Разработано большое количество методов ЭСВ, и производители ультразвуковой аппаратуры стремятся обеспечить наилучший инструмент исследования для клиницистов. Однако разнообразие методов и аппаратуры для ЭСВ стало проблемой, влияющей на сопоставление результатов исследования ЖП. Для того чтобы гармонизировать референсные значения измерений жесткости печени и избежать неправильной трактовки данных, требуется стандартизация различных методов исследования различными аппаратами и различными операторами. Необходимы дальнейшие исследования сравнительной точности ЭСВ измерений, создание референсной базы нормативов жесткости печени и, возможно, синхронизация усилий производителей ультразвуковой аппаратуры.
Целью нашего исследования стала характеристика нормативов значений ЖП на основе сопоставления исследований в этой области, как российских, так и зарубежных. Были поставлены следующие задачи:
1) провести сравнение отечественных и зарубежных работ по эластографии печени;
2) представить нормальный диапазон показателей ЖП у здоровых лиц.
Результаты и обсуждение
Нормальный диапазон показателей ЖП у здоровых лиц является воспроизводимым и стабильным [2 — 21]. Результаты обширного литературного поиска, касающиеся нормативов жесткости печени и факторов, влияющих на них, собраны в таблице на основе обзора Донга (Y. Dong) [22] и дополнены нами.
Показатели жесткости печени и скорости сдвиговой волны у здоровых лиц
при использовании транзиентной, точечной и двухмерной ЭСВ
Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени, отсутствие злоупотребления алкоголем.
Количество обследованных — 429.
Возраст 45,1 ± 16,7.
233 женщины / 196 мужчин
5,49 ± 1,59 [1,5—12,7] кПа
ЖП выше у мужчин, чем у женщин (5,81 ± 1,54 vs 5,23 ± 1,59 кПа, P = 0,0002).
ЖП значительно выше при ИМТ > 30 кг/ м2 по возрастным группам; пол, ALT, AST, ферритин не вызывают значимых различий по возрастным группам;
ЖП выше у пациентов с метаболическим синдромом в сравнении с контролем: 6,51 ± 1,64 vs 5,33 ± 1,51 кПа, P < 0,0011
24
109 человек — здоровые добровольцы без заболеваний печени в анамнезе, 43 — пациенты с нормальными показателями АЛТ, без заболеваний печени в анамнезе. Количество обследованных — 152.
Возраст 45,3 ± 17,6 (18 — 87).
87 женщин / 65 мужчин
4,8 ± 1,3 [2,3 — 8,8] кПа
ЖП у женщин 4,6 ± 1,2 кПа, что значительно ниже, чем у мужчин 5,1 ± 1,2 кПа (P = 0,0082).
Не обнаружено различий между возрастными группами
25
Здоровые добровольцы без заболеваний печени в настоящее время и в анамнезе.
Количество обследованных — 40.
Возраст 37 ± 16,9.
23 женщины / 17 мужчин
5,2 ± 1,3 [3,0 — 8,1] кПа
—
20
Биопсия печени.
Количество обследованных — 28
Медиана 4,6 кПа
—
26
Биопсия печени.
Количество обследованных — 12.
Возраст 48,8 ± 17,7.
6 женщин / 6 мужчин
6,4 ± 2,2 [2,5 — 9,3] кПа
—
17
Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени, отсутствие злоупотребления алкоголем. Количество обследованных — 445.
Возраст 41,1 ± 13,6.
118 женщин / 332 мужчин
5,10 ± 1,19 [2,0—7,9] кПа
ЖП выше у мужчин, чем у женщин (5,18 ± 1,67 vs 4,86 ± 1,24 кПа; P = 0,008).
ЖП выше у лиц с высоким ИМТ (нормальный вес, избыточный вес и ожирение: 4,10 ± 0,75, 5,08 ± 0,66 и 6,05 ± 1,28 кПа соответственно; P < 0,001).
ЖП выше у лиц с метаболическим синдромом (5,63 ± 1,37 vs 5,01 ± 1,14 кПа; P = 0,001)
27
Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени, нормальная УЗ-картина.
Количество обследованных — 240.
Возраст 0 — 18.
122 женщин / 118 мужчин
Медиана 7,4 кПа
Срединные значения (медиана) имеют выраженную возрастную зависимость: 4,40, 4,73 и 5,1 кПа у детей в возрасте 0 — 5, 6—11 и 12—18 лет (P = 0,001).
У девочек / девушек 11 и 18 лет медиана ЖП значимо ниже, чем у мальчиков / юношей того же возраста (4,7 vs 5,6 кПа; P < 0,005)
28
Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени.
Количество обследованных — 437.
Возраст 37 ± 12.
156 женщин / 281 мужчин
5,4 [2,2—10,4] кПа
Здоровые лица с низким ИМТ (< 18,5 кг/м2) имели более высокую ЖП в сравнении с группами с нормальным ИМТ и ожирением (6,05 ± 1,78 vs 5,51 ± 1,59 и 6,60 ± 1,21; P = 0,016 и 0,349 соответственно)
9
Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени, нормальная УЗ-картина.
Количество обследованных — 530.
Возраст 37 (18 — 63).
389 женщин / 141 мужчина
4,1 [1,9—7,8] кПа
Отрицательная корреляция между возрастом и показаниями ЖП (г = - 0,168, p < 0,001).
Показатели ЖП в возрастных группах < 25, 26 — 35, 36 — 45, 46—55 и > 55 лет составили 4,2, 4,3, 4,0, 3,8 и 3,4 кПа соответственно (P = 0,001).
Медиана показателей ЖП у мужчин была достоверно выше, чем у женщин (4,3 vs 4,0 кПа соответственно, P < 0,001)
29
Биопсия печени. Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени, нормальная УЗ-картина. Количество обследованных — 50.
Возраст 28,4 ± 5,9.
16 женщин / 34 мужчины
4,3 ± 1,2 [1,8 — 7,1] кПа
Сходные значения у мужчин и женщин (4,4 ± 1,1 кПа vs 3,9 ± 1,3 кПа).
Показатели ЖП не коррелируют с возрастом.
Показатели ЖП ниже при ИМТ < 26 кг/м2 (4,0 ± 1,1 кПа vs 4,6 ± 1,2 кПа; P < 0,05)
30
Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени, нормальная УЗ-картина.
Количество обследованных — 107.
Возраст 11,2 (1,3 — 17,0).
53 женщины / 54 мужчины
3,9 ± 0,9 кПа
—
31
Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени, нормальное МРТ.
Количество обследованных — 658.
Возраст 47 ± 11.
415 женщин / 243 мужчины
4,4 ± 1,6 [2,8 — 7,4] кПа
Показатели ЖП были несколько выше при ИМТ < 18,5 кг/ м2 (4,8 ± 1,5 кПа) и ИМТ в диапазоне 25,0 — 29,9 кг/м2 (5,3 ± 2,2 кПа) по сравнению с ИМТ в диапазоне 18,5—24,9 кг/м2 (4,5 ± 1,9 кПа), P = 0,16
32
Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени, нормальная У3-картина.
Количество обследованных — 602.
Возраст 42 (20 — 71).
263 женщины / 339 мужчин
Медиана 4,4 [2,1—17,5] кПа
Мужской пол значительно ассоциирован с повышением ЖП при оценке с помощью линейного регрессионного анализа
9
Биопсия печени (БП) у 30 пациентов.
Отсутствие фиброза (F0) по данным БП.
Количество обследованных — 71.
Возраст 29,1 ± 8,3.
17 женщин / 54 мужчины
4,10 [3,70 —4,70] кПа у пациентов с отсутствием фиброза (F0) по БП
—
33
Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени.
Количество обследованных — 71.
Возраст 34 (18—79).
38 женщин / 33 мужчины
4,8 [2,5—6,9] кПа
Показатель ЖП значимо выше у мужчин по сравнению с женщинами (5,2 ± 0,7 vs 4,5 ± 1,0, P < 0,01).
На показатель ЖП не оказывают влияния ИМТ, возраст и рост
Без заболеваний печени в анамнезе, нормальная У3-картина.
Количество обследованных — 82.
Возраст 34,5 ± 14,3.
47 женщин / 29 мужчин
1,15 ± 0,21 м/с
Нет различий у мужчин и у женщин (1,16 ± 0,21 vs 1,14 ± 0,22 м/с, P = 0,67), а также в различных возрастных группах (P > 0,05)
34
Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе, нормальная У3-картина.
Количество обследованных — 35.
Возраст 34,7 (25—46).
18 женщин / 17 мужчин
1,59 м/с [0,76—3,43]
—
35
Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе, нормальная УЗ-картина.
Количество обследованных — 20.
Возраст 32 (26—47).
9 женщин / 11мужчин
1,05 ± 0,24 м/с [0,71 —1,71]
—
36
Здоровые добровольцы.
Количество обследованных — 68.
Средний возраст 28 лет
1,19 [0,77—1,63 м/с]
Возраст, пол, проба Вальсальвы, тип датчика (4C1 или 4V1), межреберный или субкостальный доступ к VIII сегменту печени не оказывали влияния на ССВ.
Расстояние от кожи до области измерения значимо влияет на ССВ (P < 0,05)
18
Здоровые доноры печени с нормальными лабораторными печеночными пробами, без заболеваний печени в анамнезе, нормальная УЗ-картина.
Количество обследованных — 108.
Возраст 35,5 ± 11,8.
50 женщин / 58 мужчин
1,07 ± 0,11 м/с [0,79 — 1,27]
Не выявлено значимых различий по полу, возрасту и ИМТ
37
Нормальные лабораторные печеночные пробы.
Количество обследованных — 133
1,08 ± 0,15 м/с
—
11
Здоровые доноры печени с нормальными лабораторными печеночными пробами, без заболеваний печени в анамнезе.
Количество обследованных — 50.
Возраст 40,6 ± 12,5 лет
29 женщин / 21 мужчина
Приведенные данные получены двумя независимыми операторами, осуществлявшими измерение на одном аппарате у одного и того же добровольца. Тип исследования — «слепой» метод
4
Здоровые лица.
Количество обследованных — 50
1,28 ± 0,19 м/с в левой доле и 1,15 ± 0,17 м/с в правой доле, P < 0,001
—
38
Здоровые добровольцы.
Количество обследованных — 24
1,15 м/с в правой доле и 1,41 м/с в левой доле
Нет данных по печеночным пробам, а также по возрасту и полу добровольцев
39
Здоровые добровольцы.
Количество обследованных — 23.
Средний возраст 37 ± 10 лет.
11 женщин / 12 мужчин
1,10 ± 0,17 м/с
Нет данных по печеночным пробам
40
Здоровые добровольцы.
Количество обследованных — 137.
Средний возраст 34 ± 11 лет.
40 женщин / 97 мужчин
1,19 ± 0,25 м/с
Нет значимых различий между мужчинами и женщинами (1,195 ± 0,25 и 1,199 ± 0,26 м/с, P = 0,939) и в различных возрастных группах (P > 0,05)
41
Нормальная УЗ-картина, отсутствие признаков стеатоза при КТ.
Количество обследованных — 121.
Возраст 58,0 ± 10,9 лет.
52 женщины / 59 мужчин
1,03 ± 0,12 м/с
—
16
Нормальные лабораторные печеночные пробы, без заболеваний печени в анамнезе, нормальная УЗ-картина.
Количество обследованных — 52.
Возраст 37,52 (14—61).
8 женщин / 44 мужчины
1,2 м/с у поверхности правой доли и 1,05 м/с в глубине правой доли
—
15
Без заболеваний печени в анамнезе, нормальная УЗ картина.
Количество обследованных — 202.
Возраст 8,1 ± 4,7 лет.
110 девочек / 92 мальчика
1,12 ± 0,01 м/с
42
Без заболеваний печени в анамнезе, нормальная У3-картина.
Количество обследованных — 10.
Возраст 31 (27—40).
5 женщин / 5 мужчин
Точечная эластография сдвиговой волны (УЗ-аппарат iU elite, производитель Philips, Нидерланды)
43
Пациенты с вирусным гепатитом B, стадия F0 по результатам биопсии печени.
Количество обследованных — 84
4,62 ± 1,52 кПа
—
44
Без заболеваний печени в анамнезе, нормальная У3-картина.
Количество обследованных — 103
1,08 ± 0,12 м/с
Нет данных о возрасте и половой принадлежности здоровых добровольцев
45
Без заболеваний печени в анамнезе, нормальная У3-картина.
Количество обследованных — 175.
Возраст 19 — 70 лет.
125 женщин / 50 мужчин
3,5 [2,4—6,2] кПа
ЖП выше на 8 % у мужчин, чем у женщин (3,8 ± 0,7 кПа vs 3,5 ± 0,4 кПа, P = 0,0168). Нет различий по возрастным группам
23
Здоровы добровольцы.
Количество обследованных — 69.
Возраст 38,9 ± 13,8.
34 женщины / 35 мужчин
3,5 [3,2—4,0] кПа
—
Двухмерная эластография сдвиговой волны (УЗ-аппарат Aixplorer, производитель Supersonic Imagine, Франция)
23
Без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени, нормальная У3-картина, у некоторых нормальные лабораторные печеночные тесты. Количество обследованных — 82
6 ± 1,4 кПа (медиана 5,7 кПа)
Значимо более высокие показатели ЖП у мужчин в сравнении с женщинами: 6,6 ± 1,5 кПа и 5,7 ± 1,3 кПа, P = 0,01.
Более высокие, но не достоверные различия у лиц с ИМТ > > 25 кг/м2 и ИМТ < 25 кг/м2: 6,5 ± 1,5 кПа и 5,8 ± 1,3 кПа соответственно, P = 0,07
32
Биопсия печени у потенциальных доноров печени.
Количество обследованных — 196.
Возраст 29,2 ± 9,2.
66 женщин / 130 мужчин
[2,6 — 6,2] кПа
46
Здоровые добровольцы.
Количество обследованных — 15
[4,0 — 7,5] кПа
—
47
Здоровые добровольцы.
Количество обследованных — 42.
Возраст 34,8.
13 женщин / 29 мужчин
[4,92—5,39] кПа (SD = 0,91)
—
2
Здоровые добровольцы.
Количество обследованных — 15.
Возраст 27 лет.
5 женщин / 10 мужчин
5,55 ± 0,74 кПа
Доступ через межреберные промежутки
13
Здоровые лица.
Количество обследованных — 502.
Возраст 37,9 лет.
310 женщин / 192 мужчины
5,10 ± 1,02 [2,4—8,7] кПа
ЖП выше у мужчин, чем у женщин (5,45 ± 1,02 кПа vs 4,89 ± 0,96 кПа, P < 0,001). Значимых различий в зависимости от размера региона интереса, возраста и ИМТ исследованных не выявлено (P > 0,05)
21
Разнородная группа из 540 пациентов с различными лабораторными, клиническими и эхографическими данными. Количество обследованных — 122
5,12 ± 1,46 кПа (группа I из 86 пациентов с нормальной эхоструктурой печени);
4,95 ± 1,40 кПа (группа II из 120 пациентов с нормальной эхоструктурой печени)
Минимальное необходимое количество измерений ЖП составляет 6.
Надежность измерений ЖП оценивается по формуле межквартильный интервал / медиана измерений ЖП < 30 %
3
Здоровые добровольцы без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени, нормальная УЗ-картина.
Количество обследованных — 127.
Возраст 37,72 ± 9,11 (17—63).
89 женщин / 38 мужчин
Средние значения ЖП: в правом заднем сегменте 4 ± 2,2 кПа, в правом переднем 3,3 ± 2,1 кПа, в левом медиальном 3,8 ± 2,1 и в левом латеральном 3,7 ± 1,9 кПа
Не обнаружено значимых различий значений ЖП у мужчин и женщин. Не выявлено корреляции между возрастом и показателями ЖП
48
Количество обследованных — 51.
Возраст 0—15 лет.
26 девочек / 25 мальчиков
6,53 ± 1,38 кПа
Значимых различий показателей ЖП у мальчиков и девочек, в правой и левой долях, при разных условиях дыхания выявлено не было
49
Без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени, нормальная УЗ-картина.
Количество обследованных — 30.
Возраст 36,1 ± 14,7.
14 женщин / 16 мужчин
4,29 кПа (средняя)
—
21
Доноры печени.
Количество обследованных — 42.
Возраст 34,3 ± 12,7 (16—61).
9 женщин / 33 мужчины
4,56 ± 1,44 кПа
—
50
Без заболеваний печени в анамнезе или признаков заболеваний печени, нормальная УЗ-картина.
Количество обследованных — 60.
Возраст 18—60 лет
4,6 ± 1,9 кПа
Представлены данные по измерениям ЖП в каждом сегменте обеих долей. Показатели ЖП в VIII сегменте достоверно больше (P < 0,05), чем в других сегментах
При анализе опубликованных данных видно, что показатели жесткости нормальной паренхимы, представляемые различными авторами, отличаются в зависимости от метода ЭСВ, использованной аппаратуры, антропометрических данных, пола и возраста. Такой разброс значений существенно затрудняет определение референсных границ нормальных значений измерений ЖП.
Следует также отметить, что нередко в научных работах приводится оценка результатов эластометрии без указания использованных нормативов для конкретного метода, типа аппарата, антропосоциологических данных, что не позволяет адекватно сопоставлять результаты с данными других исследований [26; 29].
Заключение
Эластография печени представляет собой идеальный неинвазивный метод оценки фиброза печени как для первичной диагностики, так и для динамического контроля при хронических заболеваниях печени. Эластографические исследования, осуществляемые на УЗ-аппаратуре, имеют преимущество в сочетании с серошкальным позиционированием зоны интереса, которое дает дополнительную информацию и уточняет условия для получения данных. Технологии ЭСВ являются быстрыми, безболезненными и обеспечивают немедленную полезную информацию.
Значения жесткости печени варьируют в зависимости от техники получения измерений и от используемой аппаратуры. Многие дополнительные параметры также имеют важное значение при интерпретации полученных данных. Эти обстоятельства диктуют необходимость дальнейших исследований для получения данных о нормальных значениях жесткости печени, а также о консолидации различных методов и техник эластографии для создания стандартизованной референсной базы.
Выводы
1. Нормальный диапазон показателей жесткости печени у здоровых лиц колеблется в широких пределах. При транзиентной эластографии (FibroScan, Echosens) значения жесткости печени у здоровых могут колебаться в диапазоне 1,5 — 7,5 кПа, при точечной ЭСВ (iU Elite, Philips) — 2,4—6,2 кПа, при двухмерной ЭСВ (Aixplorer, Supersonic Imagine) — 2,6 — 6,2 кПа. Скорость сдвиговой волны (ССВ) в ткани печени при точечной ЭСВ (Acuson S2000, Siemens) в диапазоне 0,71 — 1,71 м/с. Приведенные данные измерений ЖП и ССВ у здоровых лиц не могут выступать референсной базой для определения границ нормы. Необходимо прийти к консенсусу по нормативным значениям измерений ЖП и ССВ в ткани печени.
2. Учитывая несовпадение результатов измерений ЖП на аппаратуре различных производителей, динамическое наблюдение за показателями ЖП у пациента целесообразно производить на одной и той же аппаратуре, с использованием одного датчика, на глубине 2—5 см от капсулы печени и, желательно, одним и тем же оператором. Необходимо соблюдать осторожность при использовании пороговых значений ССВ на различной аппаратуре, так как это влияет на оценку жесткости печени и, соответственно, степени фиброза. Требуется консолидация усилий научной общественности для выработки консенсуса по нормативным значениям жесткости печени.
Список литературы
1. Boursier J., Konate A., Gorea G. et al. Reproducibility of liver stiffness measurement by ultrasonographic elastometry / / Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008. Vol. 6 (11). Р. 1263—1269. doi: 10.1016/j.cgh.2008.07.006.
2. Hudson J. M., Milot L., Parry C. et al. Inter- and intra-operator reliability and re-peatability of shear wave elastography in the liver: a study in healthy volunteers // Ultrasound Med. Biol. 2013. Vol. 39 (6). P. 950 — 955. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2012.
3. Arda K., Ciledag N., Aribas B. K. et al. Quantitative assessment of the elasticity values of liver with shear wave ultrasonographic elastography // Indian J. Med. Res. 2013. Vol. 137 (5). P. 911—915.
4. Bende F., Mulabecirovic A., Sporea I. et al. Assessing Liver Stiffness by 2-D Shear Wave Elastography in a Healthy Cohort // Ultrasound Med. Biol. 2018. Vol. 44 (2). P. 332—341. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2017.10.013.
5. D’Onofrio M., Gallotti A., Mucelli R. P. Tissue quantification with acoustic radiation force impulse imaging: Measurement repeatability and normal values in the healthy liver // Am. J. Roentgenol. 2010. Vol. 195 (1). P. 132 — 136. doi: 10.2214/ AJR.09.3923.
6. Engelmann G., Gebhardt C., Wenning D. et al. Feasibility study and controll values of transient elastography in healthy children // Eur. J. Pediatr. 2012. Vol. 171 (2). P. 353—360. doi: 10.1007/s00431-011-1558-7.
7. Ferraioli G., Lissandrin R., Zicchetti M., Filice C. Assessment of liver stiffness with transient elastography by using S and M probes in healthy children // Eur. J. Pediatr. 2012. Vol. 171 (9). P. 1415. doi: 10.1007/s00431-012-1777-6.
8. Fontanilla T., Canas T., Macia A. et al. Normal values of liver shear wave velocity in healthy children assessed by acoustic radiation force impulse imaging using a convex probe and a linear probe // Ultrasound Med. Biol. 2014. Vol. 40 (3). P. 470— 477. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2013.10.024.
9. Fung J., Lai C. L., Chan S. C. et al. Correlation of liver stiffness and histological features in healthy persons and in patients with occult hepatitis B, chronic active hepatitis B, or hepatitis B cirrhosis // Am. J. Gastroenterol. 2010. Vol. 105 (5). P. 1116—1122. doi: 10.1038/ajg.2009.665.
10. Fung J., Lee C. K., Chan M. et al. Defining normal liver stiffness range in a normal healthy Chinese population without liver disease // PLOS One. 2013. Vol. 8 (12). P. e85067. doi: 10.1371/journal.pone.0085067.
11. Guzmdn-Aroca F., Reus M., Bernd-Serna J. D. et al. Reproducibility of shear wave velocity measurements by acoustic radiation force impulse imaging of the liver: a study in healthy volunteers // J. Ultrasound Med. 2011. Vol. 30 (7).P. 975 — 979.
12. Hanquinet S., Courvoisier D., Kanavaki A. et al. Acoustic radiation force impulse imaging-normal values of liver stiffness in healthy children // Pediatr. Radiol. 2013. Vol. 43 (5). P. 539 — 544. doi: 10.1007/s00247-012-2553-5.
13. Huang Z., Zheng J., Zeng J. et al. Normal liver stiffness in healthy adults assessed by real-time shear wave elastography and factors that influence this method // Ultrasound Med. Biol. 2014. Vol. 40 (11). P. 2549 — 2555. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio. 2014.05.008.
14. Karlas T., Pfrepper C., Wiegand J. et al. Acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) for non-invasive detection of liver fibrosis: examination standards and evaluation of interlobe differences in healthy subjects and chronic liver disease // Scand. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 46 (12). P. 1458—1467. doi: 10.3109/00365521.2011. 610004.
15. Kim K. M., Choi W. B., Park S. H. et al. Diagnosis of hepatic steatosis and fibrosis by transient elastography in asymptomatic healthy individuals: a prospective study of living related potential liver donors // J. Gastroenterol. 2007. Vol. 42 (5). P. 382—388. doi: 10.1007/s00535-007-2016-1.
16. Lee M. J., Kim M. J., Han K. H., Yoon C. S. Age-related changes in liver, kidney, and spleen stiffness in healthy children measured with acoustic radiation force impulse imaging // Eur. J. Radiol. 2013. Vol. 82 (6). P. 290 — 294. doi: 10.1016/j.ejrad. 2013.01.018.
17. Roulot D., Czernichow S., Le Clesiau H. et al. Liver stiffness values in apparently healthy subjects: influence of gender and metabolic syndrome // J. Hepatol. 2008. Vol. 48 (4). P. 606—613. doi: 10.1016/j.jhep.2007.11.020.
18. Raghuwanshi B., Jain N., Jain M. Normal values in healthy liver in central India by acoustic radiation force impulse imaging // J. Clin. Diagn. Res. 2013. Vol. 7 (11). P. 2498 — 2501. doi: 10.7860/JCDR/2013/7479.3589.
19. Рыхтик П. И., Рябова Е. Н., Шатохина И. В. и др. Возможности применения ARFI-эластографии при диагностике фиброза печени // Медицинский альманах. 2017. № 1 (46). С. 62—65.
20. Son C. Y., Kim S. U., Han W. K. et al. Normal liver elasticity values using acoustic radiation force impulse imaging: a prospective study in healthy living liver and kidney donors // J. Gastroenterol Hepatol. 2012. Vol. 27 (1). P. 130—136. doi: 10.1111/j.1440-1746.2011.06814.x.
21. Yoon J., Lee J. M., Han J. K., Choi B. I. Shear wave elastography for liver stiffness measurement in clinical sonographic examinations evaluation of intraobserver re-producibility, technical failure, and unreliable stiffness measurements / J. Ultrasound Med. 2014. Vol. 33 (3). P. 437—447. doi: 10.7863/ultra.33.3.437.
22. Dong Y., Sirli R., Ferraioli G. et al. Shear wave elastography of the liver — review on normal values // Z. Gastroenterol. 2017. Vol. 55 (2). P. 153 — 166. doi: 10.1055/s-0042-117226.
23. Sirli R., Sporea I., Tudora A. et al. Transient elastographic evaluation of subjects without known hepatic pathology: does age change the liver stiffness? // J. Gastroin- testin. Liver Dis. 2009. Vol. 18 (1). P. 57—60.
24. Sirli R., Bota S., Sporea I. et al. Liver stiffness measurements by means of supersonic shear imaging in patients without known liver pathology // Ultrasound Med. Biol. 2013. Vol. 39 (8). P. 1362—1367. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2013.03.021.
25. Sporea I., Sirli R., Deleanu A. et al. Liver stiffness measurement by transient elastography in clinical practice // J. Gastrointestin Liver Dis. 2008. Vol. 17 (4). P. 395—399.
26. Das K., Sarkar R., Ahmed S. M. et al. «Normal» liver stiffness measure (LSM) values are higher in both lean and obese individuals: a population-based study from a developing country // Hepatology. 2012. Vol. 55 (2). P. 584—593. doi: 10.1002/ hep.24694.
27. Kumar M., Sharma P., Garg H. et al. Transient elastographic evaluation in adult subjects without overt liver disease: influence of alanine aminotransferase levels // J. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 26 (8). P. 1318—1325. doi: 10.1111/j.1440-1746. 2011.06736.x.
28. Cho Y., Tokuhara D., Morikawa H. et al. Transient elastography-based liver profiles in a hospital-based pediatric population in Japan // PLOS One. 2015. Vol. 10 (9). P. e0137239—e0137242.
29. Madhok R., Tapasvi C., Prasad U. et al. Acoustic radiation force impulse imaging of the liver: measurement of the normal mean values of the shearing wave velocity in a healthy liver // J. Clin. Diagn. Res. 2013. Vol. 7 (1). P. 39 — 42. doi: 10.7860/ JCDR/2012/5070.2665.
30. Wong G. L., Chan H. L., Choi P. C. et al. Association between anthropometric parameters and measurements of liver stiffness by transient elastography // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2013. Vol. 11 (3). P. 295 — 302. doi: 10.1016/j.cgh.2012.09.025.
31. Gallotti A., D'Onofrio M., Pozzi Mucelli R. Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) technique in ultrasound with Virtual Touch tissue quantification of the upper abdomen // Radiol. Med. 2010. Vol. 115 (6). P. 889 — 897. doi: 10.1007/s11547-010- 0504-5.
32. Colombo S., Belloli L., Zaccanelli M. et al. Normal liver stiffness and its determinants in healthy blood donors // Dig. Liver. Dis. 2011. Vol. 43 (3). P. 231—236. doi: 10.1016/j.dld.2010.07.008.
33. Corpechot C., El Naggar A., Poupon R. Gender and liver: is the liver stiffness weaker in weaker sex? // Hepatology. 2006. Vol. 44 (2). P. 513—514. doi: 10.1002/ hep.
34. Goertz R. S., Amann K., Heide R. et al. An abdominal and thyroid status with Acoustic Radiation Force Impulse Elastometry — a feasibility study: Acoustic Radiation Force Impulse Elastometry of human organs // Eur. J. Radiol. 2011. Vol. 80 (3). P. e226—e230.
35. Horster S., Mandel P., Zachoval R., Clevert D. A. Comparing acoustic radiation force impulse imaging to transient elastography to assess liver stiffness in healthy volunteers with and without Valsalva manoeuvre // Clin. Hemorheol. Microcirc. 2010. Vol. 46 (2—3). P. 159—168. doi: 10.3233/CH-2010-1342.
36. Kim J. E., Lee J. Y., KimY. J. et al. Acoustic radiation force impulse elastography for chronic liver disease: comparison with ultrasound-based scores of experienced radiologists, Child-Pugh scores and liver function tests // Ultrasound Med. Biol. 2010. Vol. 36 (10). P. 1637—1643. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2010.07.016.
37. Toshima T., Shirabe K., Takeishi K. et al. New method for assessing liver fibrosis based on acoustic radiation force impulse: a special reference to the difference between right and left liver // J. Gastroenterol Hepatol. 2011. Vol. 46 (5). P. 705 — 711. doi: 10.1007/s00535-010-0365-7.
38. Rifai K., Cornberg J., Mederacke I. et al. Clinical feasibility of liver elastography by acoustic radiation force impulse imaging (ARFI) / / Dig. Liver Dis. 2011. Vol. 43 (6). P. 491 — 497. doi: 10.1016/j.dld.2011.02.011.
39. Motosugi U., Ichikawa T., Niitsuma Y., Araki T. Acoustic radiation force impulse elastography of the liver: can fat deposition in the liver affect the measurement of liver stiffness? // Jpn. J. Radiol. 2011. Vol. 29. P. 639— 643. doi. org/10.1007/ s11604-011-0607-5.
40. Yun M. H., Seo Y. S., Kang H. S. et al. The effect of the respiratory cycle on liver stiffness values as measured by transient elastography // J. Viral Hepat. 2011. Vol. 18 (9). P. 631 — 636. doi: 10.1111/j.1365-2893.2010.01376.x.
41. Jaffer O. S., Lung P. F., Bosanac D. et al. Acoustic radiation force impulse quantification: repeatability of measurements in selected liver segments and influence of age, body mass index and liver capsule-to-box distance // Br. J. Radiol. 2012. Vol. 85 (1018). P. e858—e863. doi: 10.1259/bjr/74797353.
42. Sporea I., Bota S., Gradinaru-Tacau O. et al. Comparative study between two point Shear Wave Elastographic techniques: Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) elastography and ElastPQ // Med. Ultrason. 2014. Vol. 16 (4). P. 309 — 314.
43. Феоктистова Е. В., Пыков М. И., Амосова А. А. и др. Применение ARFI-эластографии для оценки жесткости печени у детей различных возрастных групп // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013. № 6. С. 46 — 55.
44. Ling W., Lu Q., Quan J. et al. Assessment of impact factors on shear wave based liver stiffness measurement // Eur. J. Radiol. 2013. Vol. 82 (2). P. 335—341. doi: 10.1016/j.ejrad.2012.10.004.
45. Ferraioli G., Tinelli C., Lissandrin R. et al. Point shear wave elastography method for assessing liver stiffness // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20 (16). P. 4787— 4796. doi: 10.3748/wjg.v20.i16.4787.
46. Muller M., Gennisson J. L., Deffieux T. et al. Quantitative viscoelasticity map-ping of human liver using supersonic shear imaging: preliminary in vivo feasability study // Ultrasound Med. Biol. 2009. Vol. 35 (2). P. 219 — 229. doi: 10.1016/j.ultras medbio.2008.08.018.
47. Ferraioli G., Tinelli C., Zicchetti M. et al. Reproducibility of real-time shear wave elastography in the evaluation of liver elasticity // Eur. J. Radiol. 2012. Vol. 81 (11). P. 3102—3106. doi: 10.1016/j.ejrad.2012.05.030.
48. Franchi-Abella S., Corno L., Gonzales E. et al. Feasibility and diagnostic accura-cy of supersonic shear-wave elastography for the assessment of liver stiffness and liver fibrosis in children: a pilot study of 96 patients // Radiology. 2016. Vol. 278 (2). P. 554—562. doi: 1148/radiol.2015142815.
49. Wang C. Z., Zheng J., Huang Z. P. et al. Influence of measurement depth on the stiffness assessment of healthy liver with real-time shear wave elastography // Ultrasound Med. Biol. 2014. Vol. 40 (3). P. 461 — 469. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2013. 10.021.
50. Диомидова В. Н., Петрова О. В. Сравнительный анализ результатов эластографии сдвиговой волной и транзиентной эластографии в диагностике диффузных заболеваний печени // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013. № 5. С. 17—23.
Об авторах
Владимир Александрович Изранов — д-р мед. наук, проф., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Россия. E-mail: VIzranov@kantiana.ru
Наталья Владимировна Казанцева — канд. мед. наук, доц., Балтийский фе-деральный университет им. И. Канта, Россия.
E-mail: NKazantseva@kantiana.ru
Ирина Андраниковна Степанян — асп., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Россия.
E-mail: IAStepanyan@kantiana.ru
Мирослав Владимирович Мартинович — канд. техн. наук, доц., Новосибирский государственный технический университет, Россия.
E-mail: martinovich_m@mail.ru
Валентина Сергеевна Гордова — канд. мед. наук, доц., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Россия.
E-mail: VGordova@kantiana.ru
Валерий Иванович Бут-Гусаим — канд. мед. наук, доц., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Россия.
E-mail: IBut-Gusaim@kantiana.ru
The authors
Prof. Vladimir A. Izranov, Immanuel Kant Baltic Federal University, Russia.
E-mail: VIzranov@kantiana.ru
Dr Natalia V. Kazantseva, Associate Professor, Immanuel Kant Baltic Federal University, Russia.
E-mail: NKazantseva@kantiana.ru
Irina A. Stepanyan, Phd student, Immanuel Kant Baltic Federal University, Russia.
E-mail: IAStepanyan@kantiana.ru
Dr Miroslav V. Martinovich, Associate Professor, Novosibirsk State Technical University.
E-mail: martinovich_m@mail.ru
Dr Valentina S. Gordova, Associate Professor, Immanuel Kant Baltic Federal University, Russia.
E-mail: VGordova@kantiana.ru
Dr Valery I. But-Gusaim, Associate Professor, Immanuel Kant Baltic Federal University, Medical Institute, Russia.
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
Лекция для врачей "Компрессионная эластография поверхностно расположенных органов" Лекцию для врачей проводит руководитель единого центра ультразвуковой диагностики «Академик», заведующий отделением лучевой диагностики ФБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов нм. Г.А. Альбрехта» Фадеев Вячеслав Дмитриевич
1. Новообразования поверхностно расположенных органов (молочной железы, щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей)
2. Диффузные заболевания поверхностно расположенных органов (молочной железы, щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей) - менее изучено
3. Новообразования органов малого таза (предстательной железы, матки и её придатков, лимфатических узлов). - Мониторинг изменений при лечении злокачественных образований, [S.A. Eyerly, et al., 2010]
4. Пластическая хирургия
5. Кардиология (Myocardial Elastography - ME)
6. Ангиология, в частности, исследование характера и жесткости бляшек (Endovascular elastography - EVE)
7. Интервенционные вмешательства под контролем ультразвука: контроль за правильностью наведения биопсийной иглы, терапевтических процедур типа радиочастотной абляции и высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (high intensity focusing ultrasound - HIFU)
Что влияет на результат эластографии?
Программное обеспечение (алгоритм расчета коэффициента жесткости специфичен для вида получения сдвиговой волны=модели УЗ аппарата)
Настройка ультразвукового аппарата
Устранение артефактов изображения
Комплексная оценка полученных результатов специалистом УЗД, владеющим базовым ультразвуковым исследованием (В-сканированием) органа, оценкой изменений в органе по шкале RADS (BI-, TI-, PI-RADS) и эластографией
Метод - ультразвуковой, эластографии - часть ультразвукового метода - методика
Артефакты при эластографии:
1. Артефакты переотражения при размещении окна цветового картирования близко к капсуле
2. Артефакты трехслойного окрашивания, характерного для жидкостных структур (в частности, крупных сосудов)
3. Появление «перекрашивания» в области наложения тени от ребра
4. Недостаточное окрашивание при затухании сигнала в глубоких отделах
5. Артефакты бокового смещения («передавливания») в правую или левую сторону при усилении давления на правую или левую сторону датчика
I этап - В-режим: - выявление патологического очага , - оценка его по шкале BI-RADS, TI-RADS (важно!)
Стандартизированная методика компрессионной эластографии (strain-эластографии) II этап компрессионной эластографии (КЭ):
а) включение режима эластографии и восстановление или стабилизация изображения в В- режиме (по аналогии с I этапом)
б) синхронизация компрессии датчиком со шкалой допустимых компрессионных движений КЭ с разверткой по времени (располагается под режимами сканирования или сбоку, изображается в виде графика, имеет катокроту и анакроту; на некоторых моделях аппаратов имеется другая контролирующая шкала, расположенная слева от окна эластографического изображения, которая отображает интенсивность давления датчиком на тканевые структуры или органы)
в) определение корректного соотношения двух шкал КЭ: по интенсивности давления с разверткой по времени и степени “прокрашивания” активного окна эластографии
г) оценка качества изображения на эластограмме в активном окне с подбором оптимального режима для визуальной оценки врачом УЗД: контрастность изображения, интенсивность цветопередачи, яркость изображения (при неудовлетворительной картине по вышеперечисленным параметрам II этап повторяется сначала: фаза IIa - IIб - IIв - IIг)
а) информационный блок “очаг окружающие ткани органа ” (в режиме Srain Ratio (SR) выбирается программа контрольных измерений и фиксируются стандартизированные по размеру поля измерения в виде круга/эллипса в проекции очага и зоне органа, вне очага и вне перифокальной зоны. Далее получают данные в условных единицах)
6) информационный блок “эластометрия очага ” (в режиме SR выбирается программа контрольных измерений и фиксируются стандартизированные по форме и размеру зоны внутри очага (первый вариант) или обводятся в ручном режиме зоны интереса также внутри очага (второй вариант). В этих зонах сравниваются максимально различимые по эластичности участки. Количество зон интереса в очаге определяется в зависимости от эластографической картины очага
в) информационный блок “очаг окружающие ткани вне органа”(в режиме SR выбирается программа контрольных измерений и фиксируются стандартизированные по форме и размерам поля измерения в виде круга/эллипса в проекции очага и участка ткани вне органа, предпочтительно - участка жировой ткани)
Схема оптимального расположения очага на экране для оценки его в режиме компрессионной эластографии. Для очагов 5-20 мм
Схема оптимального расположения очага на экране для оценки его в режиме компрессионной эластографии. Для очагов 20 мм - 50 мм
Схема оптимального расположения очага на экране для оценки его в режиме компрессионной эластографии для очагов неправильной формы
Нормальная щитовидная железа
Мелкий гипоэхогенный узел в левой доле ЩЖ
Клиническое наблюдение Больная М., 23 года. Реабилитационное лечение по поводу последствий воспалительного заболевания ЦНС. Фарингит. Осмотр ЛОР: увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. УЗИ по поводу, лимфоаденопатии шеи
Рак щитовидной железы
Гипоэхогенный узел в паращитовидной области. Оценка степени жесткости узла
Изоэхогенный узел в ЩЖ Оценка степени жесткости узла
Нормальный лимфатический узел
Синий цвет на эластограмме - высокая жесткость ткани, красный низкая. Второй тип эластограммы.
Липофиброма подкожной клетчатки
Липома подкожной клетчатки
Узел щитовидной железы с дегенерацией
Рак молочной железы
Категория BIRADS - 4Б
а - впервые выявленное образование молочной железы с неопределенной пространственной ориентацией, с неровными контурами, с тонкой гиперэхогенной капсулой, гипоэхогенное, гиповаскулярное (часть признаков не характерны для доброкачественного образования). В окружающих тканях сосудистый рисунок не усилен
б - по данным эластографии в образовании преобладают участки с высокой жесткостью (синие оттенки)
Заключение объемное образование молочной железы с признаками злокачественного роста. Необходима морфологическая оценка образования
Ограничения возможностей метода -компрессионной соноэластографии
При выполнении компрессионной соноэластографии (КСЭГ) необходимо учитывать, что некоторые структурные характеристики опухоли и особенности проведения методики могут затруднять интерпретацию визуальной картины. Поэтому при КСЭГ, как и при других лучевых методах, могут быть как ложно-положительные(ЛП), так и ложно-отрицательные (ЛО) заключения. Структурированные типы ошибок и ограничений приведены ниже:
1. Компрессия датчиком щитовидной железы, при наличии выраженной пульсации общей сонной артерии (ОСА), может вызвать ЛП и ЛО результаты. Во избежание этого необходимо оценить достаточность пульсации ОСА, для получения корректного соноэластографического изображения. Если передаточная пульсация ОСА недостаточна, тогда необходимо проводить компрессионное давление рукой
2. При значительно выраженном верхушечном толчке могут возникать ЛП и Л О результаты КЭ левой молочной железы. В этом случае так же следует на II этапе проводить оценку достаточности или недостаточности пульсации верхушечного толчка для получения корректного изображения КЭ. 3. Имеется зависимость между глубиной залегания зоны интереса и качеством диагностики. Очаги, находящиеся на глубине 1,5 - 2 см и более от кожи или капсулы органа при КЭГ могут давать ЛО и ЛП результаты. Недостаточная компрессия датчиком тканей во время исследования также может привести к ЛП и ЛО заключению при расположении очага на вышеуказанной глубине
Недостатки методики компрессионной эластографии
невозможность получить количественную оценю- жесткости ткани с помощью модуля Юнга вследствие того, что распределение давлений в области интереса, вообще говоря, неизвестно, - однако, можно сравнивать количественно различие относительных деформаций в интересующем объекте и окружающих тканях
зависимость деформации от воздействующей силы имеет нелинейный характер и зависит от времени, что связано с вязкостью и неоднородной упругостью тканей
упругость ткани в различных направления неодинакова, кроме того исследуемые области содержат различные включения в виде жидкостных образований, границ соседних органов, рубцов ит.д.
возможно нарушение корреляции эхосигналов при деформации ткани
чувствительность метода уменьшается с глубиной, что объясняется тем, что биологические ткани помимо упругости имеют вязкость, что приводит к демпфированию снижению уровня статического давления с глубиной и, следовательно, к уменьшению величины деформаций более глубоко лежащих тканей
зависимость результата от силы и направления сжатия, так что результат в существенной мере зависит от опыта исследователя
определенные трудности при выполнении компрессии в ряде областей применения
возможный дискомфорт, болевые ощущения пациента
наличие выраженных «шумов» и ультразвуковых артефактов, обусловленных, в том числе, особенностями исследуемых структур, пульсацией артерий, движениями трахеи, пищевода и т.д.
В структуре диагностики и лечения узлового зоба среди показаний к тонкоигольной аспирационной биопсии
В практическом руководстве отражен 7-летний опыт применения эластографии сдвиговых волн в многопрофильном стационаре. Формат книги в виде сборника клинических примеров подразумевает различные нозологические формы, объединенные одним патогномоничным звеном диагностического алгоритма в виде ультразвуковой эластографии. Данный метод меняет тактику ведения пациентов, особенно при его комбинации с ультразвуковыми контрастами. Органный принцип построения глав с кратким описанием стандартизированных методик эластографии сдвиговых волн в начале, позволяет как клиницистам, так и врачам лучевой диагностики быстро получить ответы на возможность применения предлагаемого усовершенствованного алгоритма в различных типах лечебно-профилактических учреждений.
Для последипломного профессионального образования врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, врачей клинического профиля (эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, хирургов, гинекологов, онкологов, дерматологов, косметологов), ординаторов, аспирантов по вышеуказанным специальностям, студентов старших курсов медицинских вузов.
Научно-практическое руководство посвящено эластографии, одному из наименее известных разделов УЗ-диагностики. В книге представлены история и физические основы сдвиговой эластографии, достижения и проблемы метода. Материал монографии построен на результатах собственного 10-летнего опыта работы с 2DSWE и на обзоре актуальных публикаций, посвящённых теме сдвиговой эластометрии. Приведены результаты многочисленных исследований, выполненных с помощью всех трёх эластометрических методик – TE, 1pSWE и 2DSWE. Основное место отдано выполненному автором метаанализу, результаты которого помогают понять причины многообразия пороговых значений упругости и скорости сдвиговых волн в печени, затрудняющих оценку фиброза и портальной гипертензии. Детально рассмотрены характеристики всех конфаундеров (факторов влияния), изменяющих результаты эластометрии. Большое внимание уделено т.н. вендорным различиям порогов. Помимо фиброза и портальной гипертензии, автор подробно разбирает особенности упругости печени при стеатозе, воспалении, холестазе, правосторонний сердечной недостаточности и застое. Обоснована необходимость дополнительной оценки упругости селезёнки. Книга базируется на изучении более чем 600 литературных источников иллюстрирована 78 рисунками, таблицами и схемами.
В монографии рассмотрены вопросы применения ультразвуковой эластографии в клинической практике с учетом актуальных практических и клинических рекомендаций. Подробно описаны методика проведения эластографии различных внутренних и поверхностно расположенных органов, принципы интерпретации результатов, факторы, влияющие на конкретный результат и эффективность, корректность и воспроизводимость количественных и качественных показателей эластографии. Книга предназначена для практикующих врачей ультразвуковой диагностики, как для начинающих, так и для специалистов со стажем; врачей смежных специальностей – онкологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов и инфекционистов; ординаторов, студентов медицинских вузов.
