Лекция для врачей "Особенности лечения Ковида, вызванного дельта-штаммом". Лекцию для врачей поводит профессор факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, Заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ г. Москвы Царенко Сергей Васильевич
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Суть болезни

- Клиническая картина
- Быстрая прогрессия поражений легких
- «Смазанная» диагностика
- Пониженная эффективность отработанных лечебных алгоритмов
- Прогностически неблагоприятные симптомы. Все это показания к экстренной госпитализации
- Высокая лихорадка (38,5+) на протяжении 2 суток и более
- Любое повышение температуры более 3 суток
- Любое повышение СРВ (более 3 норм), особенно нарастающее
- Любые сопутствующие заболевания
- Одышка, учащение дыхания
- Факторы риска тяжелого течения. Болеют тяжело и умирают чаще пожилые и ослабленные люди. Но не только!
- Сопутствующие заболевания: гематология, онкология, сердечно-сосудистые заболевания, после трансплантаций, сахарный диабет, ХОБЛ
- Ожирение
- Возраст более 65 лет
- Распределение по тяжести
- 80% - бессимптомные и легкие формы
- 15% - среднетяжелые формы
- 5% - тяжелые
- В госпитализации нуждаются среднетяжелые и тяжелые
- Состояние больного может непрерывно ухудшаться
- Летальность среди всех, нуждающихся в госпитализации - 10%, среди нуждающихся в переводе в реанимацию -40%, среди требующих перевода на ИВЛ - 70-90%
- Иными словами, умрет двое из каждых 100 человек
- Последствия
- Астенизация (часто длительная)
- Возможны необратимые рубцовые изменения легочной ткани, в том числе прогрессирующие
- Обострение или дебют аутоиммунных заболеваний
- Мультисистемный воспалительный синдром (в том числе у детей)
- Противовирусные
- Ремдесивир и фавипиравир (курс) - умеренная эффективность при среднетяжелых формах
- Сотровимаб 500 мг - однократно (лучший)
- Касиривимаб и имдевимаб по 1200 мг однократно
- Бамланивимаб 700 мг и этесевимаб 1400 мг однократно
- В первые 5 дней!
- Антицитокиновые препараты
- Ингибиторы янус-киназ (барицитиниб, тофацитиниб, руксолитиниб) - базовая терапия амбулаторных и нетяжелых пациентов
- Ингибиторы интерлейкинов или их рецепторов
- Доза определяется клинической картиной («выключи в голове калькулятор!»)
- Максимально рано (не ожидая КТ2-3) - тем более, если препаратов не хватает
- Максимально быстрая нормализации СРБ и температуры тела
- Сочетание актемры или илсиры с артлегией
- Кортикостероиды - только после блокаторов интерлейкинов и их рецепторов, как вспомогательные препараты в средних или малых дозах, не на амбулаторном этапе
- При недостаточной эффективности - цитостатики
- Циклофосфан по 200 мг в сут вв («метрономные» дозы)
- Цитарабин по 40 мг 2 в сут вв (возможно в сочетании с ЦФ)
- До достижения клинического (переход на низкопоточный кислород) и КТ - эффекта
- Или до лейкопении (менее 2,5) или тромбоцитопении (менее 80)
- Антибиотики
- При самостоятельном дыхании нужны реже, чем обычно назначают (только при положительной гемокультуре)
- Только после перевода на ИВЛ
- Как правило, комбинации на основе полимиксина
- При самостоятельном дыхании нужны реже, чем обычно назначают (только при положительной гемокультуре)
- Респираторная поддержка
- Укорочение периода НИВЛ в непротективных режимах до 1 сут, общей длительности до 3 сут
- Непротективные параметры НИВЛ - ДО более 400 мл, ЧД более 20
- ВПО при FiO2 0,9-1,0 не более 3 сут
- Неоправданно затянутый перевод на ИВЛ - опасен беспрецедентно большими поражениями легких, гемодинамическими расстройствами
- ИВЛ
- Протективные параметры - основной driving pressure 12-15 см вод. ст.
- Как правило, прон-позиция и высокий PEEP до 15 см вод ст
- При нормальном дыхательном паттерне - снятие релаксации и седации
- В-В-ЭКМО
- Ограничение по длительности как ИВЛ, так и НИВЛ 4-5 сут, наличию сепсиса, СПОН и ожирения
- Показания - гипоксемия и гиперкапния при протективных режимах ИВЛ или поддержание газообмена путем использования непротективных режимов
- Миланский протокол - раннее пробуждение и активизация, ЭКМО-вининг VS ИВЛ-вининг
- Вакцины
- Инактивированные (классические)
- Векторные традиционные
- Векторные РНК-вакцины
- Пептидная
- Принцип устройства любой векторной вакцины

- Принцип устройства вакцины Спутник (primer)
- Принцип устройства вакцин J&J (США), Конвиденция (Китай), Спутник-лайт

- Принцип устройства вакцины Astra-Zeneka

- Принцип устройства пептидной вакцины новосибирского Вектора (ЭпиВакКорона)

- Принцип устройства инактивированной вакцины НИИ им. Чумакова (КовиВак), Синофарлл (Китай)

- Просто о сложном
- Стерильный иммунитет - большое число антител, полностью предупреждающих развитие болезни («сбивают вирус на подлете»)
- Нестерильный иммунитет - антител немного, но есть возможность быстро нарастить их количество за счет предшествующего контакта с антигенами вируса (целый вирус или вакцина). Человек заболеет скорее всего в нетяжелой форме - если не столкнется с особо опасными штаммами вируса
- Эффективность
- Иммунологическая - антительный ответ
- Эпидемиологическая - защита от болезни
- Эпидемическая эффективность против дельта-штамма:
- Спутник и Астра-Зенека - 80%
- Пфайзер - 40%, Модерна - 70%
- Можно ли прививаться после заболевания
- Можно, безопасно
- Можно не прививаться, если антител достаточно (более 150 BAU) - стерильный иммунитет
- Можно ли прививаться после предшествующей вакцинации
- Можно, уже через 3 нед. после бустера Спутника другой вакциной
- Можно повторно Спутником, но не ранее чем через 3 мес после бустера
- Можно не прививаться, если антител достаточно (более 10 референсных норм)
- Болеют ли люди после вакцинации?
- Чаще всего не болеют
- Болеют, если не было времени на формирование антительного ответа (3 недели после бустера)
- Болеют, если у них антительный ответ «упал» ниже 3 норм (чем ниже, тем потенциально тяжелее)
- Если болеют, то в 90% случаев - «вакцинный насморк»
- Иммунная прослойка

- Чем опасно для общества «вакцинальное» диссидентство

- Особенности третьей волны
- Важна ранняя упреждающая иммуносупрессия антицитокиновыми препаратами
- Возможна быстрая прогрессия заболевания, требующая применения цитостатиков
- Нельзя «застревать» на повреждающих методах неинвазивной респираторной поддержки
- Важно иметь стерильный иммунитет