Лекция для врачей "УЗИ диагностика патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ, врач функциональной диагностики, стаж 50 лет, высшая категория, профессор Михаил Иванович Пыков.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник. т.1. Гастроэнтерология" - Пыков М. И.
Коллектив кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России подготовил учебник "Детская ультразвуковая диагностика". В работе принимали участие основные сотрудники кафедры, а также авторы из Москвы, Хабаровска, Твери, Перми.
Учебник "Детская ультразвуковая диагностика" будет состоять из нескольких томов (минимум пять).
В нем авторы постарались изложить наиболее проверенные временем и новые данные ультразвуковой диагностики в гастроэнтерологии, эндокринологии, ортопедии, уронефрологии, эхокардиографии, нейросонографии, в исследовании спинного мозга новорожденных, а также новый материал по патологии селезенки, вилочковой железы, легочной патологии у новорожденных. Первый том учебника посвящен детской гастроэнтерологии. Подробно рассматриваются возможности эхографии, допплеровских технологий в оценке печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, желудка с брюшным сегментом пищевода, толстой кишки, а также при остром абдоминальном синдроме. Отдельный раздел 1-й главы посвящен трансплантации печени у детей, "нормальному" развитию трансплантата, возможным осложнениям.
Представлено большое количество эхограмм, таблиц, рентгенограмм, рисунков. Издание предназначено для врачей отделений ультразвуковой диагностики, педиатров, неонатологов, детских хирургов.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник. т.2. Уронефрология" - Пыков М. И.
Книга посвящена одному из самых сложных разделов педиатрии и детской хирургии - диагностике патологии мочевыделительной системы у детей. Бурное развитие ультразвуковой диагностической техники, огромный опыт, который накопили сотрудники нашей кафедры, работая в тесном контакте с нефрологами и урологами ведущих детских клиник Москвы, позволил во многом по-новому взглянуть на большинство проблем.
В учебнике "Детская ультразвуковая диагностика" подробно рассматриваются все существующие методики ультразвукового исследования мочевыделительной системы у детей.
На основании тщательного изучения эмбриогенеза, развития почек, мочевого пузыря, мочеточников разработаны высокоинформативные эхографические и допплерографические критерии при врожденных пороках системы, воспалительных изменениях, обструктивных уропатиях, почечной недостаточности (со всеми вытекающими из этого проблемами) и других патологических состояниях.
Учебник предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, всех специалистов лучевой диагностики, педиатров, детских хирургов, урологов, неонатологов.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 3. Неврология. Сосуды головы и шеи" - Пыков М. И.
Третий том учебника посвящен одной из самых востребованных тем в детской ультразвуковой диагностике - исследованию центральной нервной системы.
В настоящее время невозможно себе представить грамотное ведение ребенка в раннем возрасте без скрининговой нейросонографии, а при неврологической патологии нейросонография используется как основной метод лучевой диагностики.
В учебнике "Детская ультразвуковая диагностика" подробно представлены различные методики ультразвуковой нейровизуализации, нормальная эхоанатомия, эхографические признаки практически всех патологических изменений центральной нервной системы, которые могут встретиться у маленького пациента.
Впервые освещаются вопросы оценки сосудов головы и шеи у детей различных возрастных групп.
Учебник предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, неонатологов, детских неврологов, нейрохирургов, педиатров.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - Пыков М. И.
Четвертый том учебника по ультразвуковой диагностике в педиатрии посвящен детской гинекологии. В данной книге приводятся совершенно новые статистические данные по размерам внутренних половых органов у девочек различных возрастных групп. В ином аспекте представлены острые заболевания живота и малого таза с возможностью определенной дифференциальной диагностики.
Учитывая, что в нашей стране декретируемый детский возраст был сдвинут до 18 лет, по многочисленным просьбам врачей детских лечебных учреждений приводится новая глава по ультразвуковой диагностике при беременности. Для педиатров это во многом совершенно новый материал. Мы повторно использовали большой пласт иллюстративного материала, однако в представляемом учебнике впервые в большом количестве публикуются уникальные эхограммы по врожденной патологии, острым заболеваниям, вариантам развития внутренних половых органов.
Учебник "Детская ультразвуковая диагностика" предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, педиатров, детских хирургов, эндокринологов.
Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - Пыков М. И.
В 5 томе освещаются вопросы ультразвуковой диагностики в детской эндокринологии. Отдельные главы посвящены возрастным нормативам в ультразвуковом аспекте, патологическим изменениям щитовидной железы, надпочечников. Большой раздел посвящен детской андрологии. Кроме возрастных изменений гонад, предстательной железы, пахового канала освещаются вопросы эхографии при самой различной патологии мошонки. Впервые приводится обобщенный материал по возможностям ультразвуковой диагностики при нарушениях формирования пола у детей. Кроме того, в этом томе представлены разнообразные частные вопросы ультразвуковой диагностики в педиатрии, которые не вошли в предыдущие тома. Речь идет о возможности эхографии в исследовании селезенки, слюнных желез, тазобедренных суставов у детей, при остеомиелитах, аденоматозе и секвестрации легких у новорожденных. Учебник предназначен не только для специалистов ультразвуковой диагностики, но и для детских хирургов, педиатров, неонатологов, эндокринологов, ортопедов.
Книга "Измерения в детской ультразвуковой диагностике: Справочник" - Пыков М. И.
Предлагаемый справочник является приложением к пятитомному учебнику по детской ультразвуковой диагностике. В нем собраны практически все методики исследования внутренних органов ребенка с большим иллюстративным материалом, таблицами, схемами. Для удобства пользования представленный материал по своему строению напоминает основной учебник, где в том же порядке располагаются данные по гастроэнтерологии, уронефрологии, центральной нервной системе, детской гинекологии, эндокринологии и некоторым частным вопросам.
В справочнике в основном приводятся нормативные показатели измерения тех или иных структур.
Для лучшего понимания материала иногда приводятся примеры патологических изменений. Впервые приводятся данные по некоторым вопросам, которые не затрагивались в учебнике, - вилочковая железа, крупные сосуды живота, неотложная медицина.
Справочник "Измерения в детской ультразвуковой диагностике" предназначен для широкого круга специалистов ультразвуковой диагностики, педиатров, неонатологов, детских хирургов, эндокринологов, неврологов и др.
Данный справочник является приложением к пятитомному учебнику «Детская ультразвуковая диагностика». Для удобства работы в отдельную книгу выделены все методики ультразвукового исследования в педиатрии и нормативные показатели для каждого органа, допплеровские показатели магистральных и интрапаренхиматозных сосудов с учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста. Естественно, чтобы не повторять учебник, исключены почти все данные измерений при различной патологии.
В справочник включен материал, которого не было в учебнике, - данные о вариантах гемодинамических показателей в крупных сосудах живота, о характеристике вилочковой железы, ультразвуковой диагностике в ургентных ситуациях.
Учитывая большой интерес специалистов к этим разделам эхографии, мы поместили нормативы допплеровских показателей, относящихся к сосудам брюшной полости, параметры вилочковой железы у детей с периода новорожденности до трех лет.
Лекция для врачей "Особенности дифференциальной УЗИ-диагностики образований больших слюнных желез". Лекцию для врачей проводит Сенишина Кристина Романовна ординатор 2 курса отделения лучевой диагностики по специальность УЗИ. Куратор, к.м.н Костромина Екатерина Викторовна
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Слюнные железы
большие
околоушные
поднижнечелюстные
подъязычные
УЗИ/МРТ/КТ
малые
щёчные
губные
язычные
твёрдого и мягкого неба
МРТ/КТ
Патологии слюнных желёз
воспалительные процессы, которые обычно возникают как осложнения отита, гриппа и других респираторных заболеваний
кистозные образования, которые возникают на фоне нарушений гормонального фона или после травмы железы
гнойные образования (абсцессы)
камни в протоках, которые могут приводить к нарушениям оттока слюны - формируются из-за нарушения обмена кальция
врожденные аномалии развития или анатомические особенности (дополнительные доли, протоки и т.п.)
увеличение лимфатических узлов, расположенных рядом со слюнными железами
онкологическая патология - доброкачественные и злокачественные опухоли
Дифференциальная диагностика очаговых образований
Доброкачественные изменения
Злокачественные изменения
Норма
правильная округлая / овальная
неправильная
Контур
четкий /ровный/волнистый/ дольчатый
нечеткий/неровный/выход за пределы органа
Структура
однородная/допустима кистозные включения
неоднородная/центральный некроз
Эхогенность
сниженной эхогенности
гетероэхогенная/выражено сниженной эхогенности
Поражение окружающих тканей
Нет выхода за пределы капсулы
контактная деструкция в окружающие костные ткани с переходом на глубокий отросток околоушной слюнной железы/диссеминация опухоли в окружающие мягкие ткани
Поражение лимфатических узлов
нет
есть
Опухоли слюнных желез
Злокачественные опухоли
Мукоэпидермальный рак
Аденокистозный рак
Ацинозно-клеточный рак
Полиморфная аденокарцинома
Светлоклеточный рак
Базальноклеточная аденокарцинома
Внутрипротоковый рак
Аденокарцинома, БДУ
Рак из протоков слюнных желез
Миоэпителиальный рак
Эпителиально-миоэпителиальный рак
Рак из плеоморфной аденомы
Секреторный рак
Сальная аденокарцинома
Карциносаркома
Недифференцированный рак
Крупноклеточный рак
Мелкоклеточный рак
Лимфоэпителиальный рак
Плоскоклеточный рак
Онкоцитарный рак
Сиалобластома
Доброкачественные опухоли
Плеоморфная аденома
Миоэпителиома
Базальноклеточная аденома
Аденолимфома (опухоль Уортина)
Онкоцитома
Лимфаденома
Цистаденома
Сиалоаденома папиллярная
Протоковые папилломы
Сальная аденома
Каналикулярная аденома и другие протоковые аденомы
Неопухолевые эпителиальные заболевания
Склерозирующий поликистозный аденоз
Узловая онкоцитарная гиперплазия (онкоцитоз)
Лимфоэпителиальный сиалоаденит
Доброкачественные опухоли мягких тканей
Гемангиома
Липома/сиалолипома
Нодулярный фасциит
Опухоли лимфогемопоэтической системы
Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (MALT лимфома)
На ультразвуке важно оценить:
Удаленность образования от кожи, капсулы органа
Толщина подкожно-жировой клетчатки
Прорастание, выбухание опухоли за пределы органа
Распространение опухоли на глоточный отросток
Прилегание (врастание) образования в окружающие мышцы (кивательная, жевательная, двубрюшная), суставному отростку нижней челюсти, магистральным сосудам
Доброкачественные образования характеризуется
продолжительным (иногда в течение десятков лет) безболезненным течением
иногда достигают довольно значительных размеров, но никогда не нарушают функции лицевого нерва
не прорастают в кожу и не теряют подвижности
Злокачественные образования характеризуется:
ускорение темпов роста опухоли появление неприятных ощущений, а иногда и довольно интенсивной боли с иррадиацией в ухо или висок появление инфильтративного роста сопровождается ограничением движимости опухоли нарушения целостности ветвей лицевого нерва сопровождается парезом, а потом и параличом мимической мускулатуры с соответствующей стороны лица в дальнейшем может возникать контрактура жевательных мышц, нарушение актов жевания, глотания (в особенности при локализации опухоли в глоточном ростке околоушной слюнной железы) увеличения регионарных лимфатических узлов свидетельствует о метастазировании опухоли
Клинический случай. Больной А., 23 года, обратился с жалобой на появление новообразования в предушной области слева
Анамнез заболевания: обратил внимание на появление новообразования в предушной области слева, при пальпации болезненное. Обратился к врачу по месту жительства, назначен нимесулид. В течение недели принимал без эффекта. Направлен для до обследования к врачу онкологу
По данным УЗИ мягких тканей шеи: множественная гиперплазия л/у шеи слева с разной степенью нарушения дифференцировки без признаков деструкции
По данным КТ органов шеи: признаки очагового поражения левой околоушной слюнной железы. Левосторонняя шейная неопластическая лимфаденопатия
По данным цитологического исследования ТАБ л/у шеи слева: Цитологическая картина может иметь место при лимфопролиферативном заболевании. Обратился для консультации в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова (декабрь)
Основное заболевание: Новообразование левой околоушной слюнной железы. МТС в л/у шеи слева?
МРТ
Заключение: характер изменений в мягких тканях левой околоушной области не ясен - МР-картину следует дифференцировать между mts поражением левых околоушных лимфоузлов и Neo левой околоушной слюнной железы с секундарным поражением околоушных лимфоузлов
УЗИ декабрь
Определяется:
Увеличение околоушной слюнной железы слева
Гетероэхогенное, солидно-кистозной структуры инфильтрат Контур нечеткий, неровный
Кортикальный слой изменен, эхогенность снижена, толщина - 5 мм, ворота не сохранены
Уровень II а слева:
единичные, располагаются цепочкой, округлой формы
кортикальный слой умеренно утолщен до 5 мм
эхогенность снижена
ворота дифференцируются частично
кровоток в области ворот, усилен
Заключение: Диагноз не совсем ясен. По УЗИ данным NЕО левой околоушной железы (поражение при лимфоме? Са?) с МТС - изменениями в собственных лимфатических узлах околоушной железы слева, нельзя исключить поражение лимфатических узлов уровень II а слева. Патологии щитовидной железы не выявлено TI-RADS I
Цитология
1. Материал взят из образования левой околоушной слюнной железы: цитологическая картина хронического продуктивного воспалительного процесса
2. Материал взят из лимфатического узла левой половины шеи: клетки гиперплазированной лимфоидной ткани, включая клетки герминогенного центра. Диагностические опухолевые клетки не обнаружены
Пациенту назначена антибактериальная терапия
В динамике (февраль)
Цитология: данных за атипию в представленном материале нет
МРТ: с учетом динамики МР-картины (уменьшение размеров лимфоузлов), а также данных цитологического исследования более вероятен лимфаденит. УЗ- либо МР-контроль в динамике
В динамике
Основное заболевание. Острый лимфаденит собственных лимфатических узлов околоушной железы слева, регресс. По данным обследований признаков прогрессирования заболевания не получено. Рекомендовано динамическое наблюдение. Ложный паротит Герценберга острый серозный лимфаденит внутрижелезистых лимфоузлов околоушной области. Морфологической основой является плотный болезненный или малоболезненный ограниченный инфильтрат в околоушной области. Этиология, патогенез: возникает в результате поступления инфекции из области горня языка, вторых и третьих нижних больших коренных зубов, часто при утрудненном прорезывании «зубов мудрости», либо из носоглотки или миндалин.
Клиническая картина: поражается, как правило, одна околоушная слюнная железа. Уплотнение увеличивается постепенно, на протяжении 2-3 недель. Часто имеются симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 37,5—38°С. При внешнем осмотре в каком-либо отделе околоушной слюнной железы обнаруживают ограниченный плотный болезненный участок. Цвет кожных покровов обычно не изменен. Слюноотделение не нарушено, из околоушного протока выделяется прозрачная жидкость. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат, подвижность его ограничена, отмечаются припухлость околоушной железы, напряженность кожных покровов, покрывающих её. Сражаются лимфатические узлы глубокой группы, заложенные под капсулой и внутри околоушной железы. Паренхима и протоки околоушной слюнной железы, сак правило, не вовлечены в воспаление.
Исход: при своевременно начатом лечении и при раннем устранении причины происходит обратное развитие воспалительного процесса. Воспаление в области железы, как правило, стихает медленно, происходит рассасывание инфильтрата. В некоторых случаях происходит абсцедирование лимфоузла и вскрытие гнойника в протоки железы
Содержит Муцин (формирует и склеивает пищевой комок)
Содержит Лизоцим (антибактериальное)
Ферменты, расщепляющие углеводы
Мелкие слюнные железы (в слизистой оболочке, подслизистой основе и толще щечной мышцы):
Губные
Щечные
Язычные
Молярные
Небные Большие слюнные железы (парные, имеют протоки):
Околоушная
Поднижнечелюстная
Подъязычная
В зависимости от вырабатываемого секрета слюнные железы бывают трех типов:
Серозные - вырабатывают жидкий секрет, не содержащий слизи — муцина (околоушная железа и малые железы боковых поверхностей языка)
Смешанные - вырабатывают серозно-слизистый секрет (подчелюстная и подъязычная железы)
Слизистые - вырабатывают слюну, богатую муцином (железы, расположенные на корне языка и неба)
Околоушная железа (Glandula parotidea)
Самая крупная
Белковый секрет
Выводной проток: выходит из переднего края, идет на 1-2 см ниже скуловой дуги, по наружной поверхности жевательной мышцы, далее прободает щечную мышцу открывается в преддверии рта на уровне второго верхнего моляра
Строение ротовой полости (профессор В. А. Изранов)
Слюнные железы - Анатомия человека | Kenhub
Лекция "Полость рта: язык, слюнные железы. Глотка"
Общая характеристика слюнных желез
Слюнные железы относятся к железам пищеварительной системы и располагаются в переднем отделе пищеварительного тракта. Выводные протоки трех пар больших слюнных желез: околоушных, подчелюстных и подъязычных открываются в ротовую полость (рис. 1). В толще слизистой оболочки ротовой полости находятся многочисленные мелкие слюнные железы: губные, щечные, язычные, нёбные.
Слюнные железы представляют собой сложные альвеолярные или альвеолярно-трубчатые железы. Они состоят из концевых отделов и протоков, выводящих секрет.
Пищеварительная функция - слюна участвует в процессах механической переработки пищи, формировании пищевого комка и его проглатывании; осуществляет химическую обработку пищи, расщепляя полисахариды (амилаза).
Защитная функция - защищает слизистые оболочки от механических повреждений грубой пищей; ее постоянный ток препятствует прикреплению патогенных микроорганизмов к поверхности эпителия и зубов; содержит высокие концентрации антимикробных веществ (лизоцим, лактоферрин, пероксидаза); участвует в иммунологической защите (секреторный ЩА).
Выделительная функция - выведение из организма продуктов обмена (мочевая кислота, креатинин), фармакологических препаратов, солей тяжелых металлов.
Регуляторная функция - участвует в регуляции водно-солевого гомеостаза, в виде выделения жидкости, содержащей ионы На, К, Са, СЕ и др.
Эндокринная функция - продукция биологически активных веществ и факторов роста (паротин, фактор роста нервов, эпидермальный фактор роста и др.).
Минерализующая функция - слюна является основным источником поступления в эмаль зуба кальция, фосфора и других минеральных веществ, что влияет на физические и химические свойства эмали зуба, в том числе на резистентность к кариесу.
Баланс минерального состава эмали и слюны поддерживается за счет равновесия между растворением кристаллов гидроксиапатита эмали и их образованием.
В нормальных физиологических условиях гидроксиапатит [Са10(Н2РО4)2.Н2О] является твердым соединением кальция (Са) и фосфата (НРО). Растворимость его зависит от нескольких условий: активной концентрации ионов Са и НРО4; РН слюны.
Большие слюнные железы парные, располагаются за пределами полости рта. К ним относятся околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы.
Околоушная слюнная железа
Околоушная слюнная железа (glandula parotidea) является сложной альвеолярной железой серозного типа, масса ее - 20-30 г. Железа имеет неправильную форму треугольника, основание которого обращено к скуловой дуге (рис. 2).
Рис. 2. Большие слюнные железы (околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная). Вид слева. Кожа и левая половина нижней челюсти удалены. 1 - околоушной проток, 2 - Добавочная околоушная железа, З - околоушная железа, 4 - жевательная мышца, 5 - жевательная фасция, 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца мышца, 7 - поверхностная пластинка шейной фасции, 8 - поднижнечелюстная железа и ее проток, 9 - крючковидный отросток поднижнечелюстной железы, 10 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 11 - челюстно-подъязычная мышца, 12 - подъязычная железа, 13 - подъязычная складка, 14 - поднижнечелюстной проток, 15 - большой подъязычный проток, 16 - подъязычный сосочек, 17 - уздечка языка, 18 - передние язычные железы
Железа расположена под кожей кпереди и книзу от ушной раковины, заполняет нижнечелюстную ямку. Топография: спереди задний край ветви нижней челюсти, сверху - наружный слуховой проход, сзади - сосцевидный отросток и грудино-ключично-сосцевидная мышца, снизу - фасция грудино-ключично-сосцевидной мышцы и угол нижней челюсти, изнутри - боковая стенка глотки.
Околоушная покрыта тонкой соединительнотканной капсулой. От капсулы вглубь железы отходят многочисленные отростки, образующие строму железы. Отростки разделяют железу на дольки - паренхиму.
У железы различают поверхностную и глубокую части. Поверхностная часть располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Глубокая часть, называемый «глоточный отросток», простирается внутрь до жировой клетчатки окологлоточного пространства. Нижний отросток околоушной железы спускается к внутренней поверхности угла нижней челюсти.
Между железой и постоянно движущейся ветвью нижней челюсти часто встречается серозная сумка. Верхняя часть околоушной железы закрывает значительную часть капсулы височночелюстного сустава и срастается с ней. Внутри от этого сочленения железа прилежит к хрящевой и костной частям наружного слухового прохода. Нижняя часть околоушной железы граничит с ложем подчелюстной железы.
В ложе околоушной слюнной железы, расположены:
1) наружная сонная артерия, которая в железе отдает ветви заднюю ушную, поверхностную височную и челюстную;
2) наружная яремная вена, в которую, внутри железы, впадают поперечная лицевая и задняя ушная вены;
3) крупные лимфатические сосуды;
4) сквозь толщу околоушной железы проходят лицевой и ушно-височный нервы.
Главный околоушной выводной проток (dUCtUS parotideus, или Стенонов проток) идет вперед по наружной поверхности жевательной мышцы и жирового тела щеки, прободая щечную мышцу. Место впадения устья протока в преддверие полости рта располагается в промежутке между первым и вторым верхними большими коренными зубами, иногда - на уровне второго большого коренного зуба. Длина протока - 3-5 см, диаметр - 2-3 мм. Ход его может быть: прямым, дугообразным, изгибающимся.
На поверхности жевательной мышцы, рядом с околоушным протоком часто имеется добавочная околоушная железа. Ее выводной проток впадает в главный проток железы.
Иннервация: чувствительная - ушно-височный нерв; парасимпатическая - из языкоглоточного нерва (из ушного узла); симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.
Кровоснабжение: поверхностная височная артерия.
Венозный отток: нижнечелюстная и в лицевая вены.
Лимфатические сосуды впадают: в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.
Поднижнечелюстная слюнная железа
Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) является сложной альвеолярно-трубчатой железой, выделяет секрет смешанного характера, ее масса - 10-15 г.
Железа располагается в поднижнечелюстном треугольнике, под поверхностной пластинкой шейной фасции (рис. 3).
Топография: медиально - прилежит к подъязычно-язычной и шило-язычной мышцам; спереди переднее брюшко двубрюшной мышцы; сверху - внутренняя поверхность тела нижней челюсти; сзади - угол нижней челюсти; снизу - заднее брюшко двубрюшной мышцы, шило-подъязычная, грудино-ключично-сосцевидная и медиальная крыловидная мышцы.
Поднижнечелюстной проток железы (ductus submandibularis, или Вартонов проток) проецируется по линии, соединяющей нижние медиальные резцы, направляется вперед, прилежит сбоку к подъязычной слюнной железе и открывается в полости рта небольшим отверстием на подъязычном сосочке, рядом с уздечкой языка. Общая длина протока 4-5 см.
Иннервация: чувствительная - из язычного нерва; парасимпатическая - из лицевого нерва (от поднижнечелюстного узла); симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.
Кровоснабжение: лицевая артерия (задняя половина железы), подподбородочная артерия (верхне-передняя часть) и язычная артерия (нижнее-передняя часть).
Венозный отток: лицевая, подподбородочная и язычная вены. Лимфатические сосуды впадают: в поднижнечелюстные лимфатические узлы, глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.
Рис. З. Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы. Вид снизу и спереди. Передняя часть тела нижней челюсти (слева), челюстно-подъязычная мышца удалены:
Подъязычная железа (glandula sublingualis) выделяет секрет слизистого типа, ее масса - 5 г. Железа располагается на челюстно-подъязычной мышце, непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта, которая образует здесь подъязычную складку (рис. 4).
Подъязычная слюнная железа проецируется в поле эллипсоидной формы между верхним краем нижней губы и нижним краем нижней челюсти.
Рис. 4. Подъязычная и поднижнечелюстная слюнные железы (левые). Вид с медиальной стороны. Сагиттальный распил головы. Рот полуоткрыт
Топография: латерально - внутренняя поверхность тела нижней челюсти; медиально - подбородочно-подъязычная, подъязычно-язычная и подбородочно-язычная мышцы.
Большой подъязычный проток (ductus sublingualis major, или Бортолинов проток) идет вдоль железы и открывается вместе с выводным протоком поднижнечелюстной железы (или самостоятельно) на подъязычном сосочке (рис. 5).
Рис. 5. Подъязычная и поднижнечелюстная слюнные железы (правые). Вид с медиальной стороны. Сагиттальный распил головы.
Проток подъязычной слюнной железы проецируется в переделах треугольника между следующими линиями: отточки на нижней губе, соответствующей нижнему внутреннему резцу, до точек на нижнем крае нижней челюсти, соответствующих первому малому коренному и первому большому коренному зубам.
18-20 малых подъязычных протоков открываются в полость рта самостоятельно на поверхности слизистой оболочки вдоль всей подъязычной складки.
Иннервация: чувствительная - из язычного нерва; парасимпатическая - из лицевого нерва (от поднижнечелюстного узла); симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.
Малые слюнные железы (рис. 6-8) - мелкие и многочисленные слюнные железы с короткими выводными протоками расположены в толще слизистой оболочки или в подслизистой основе стенок полости рта (щеке, губе, языке, мягком нёбе, латеральных областях твёрдого нёба и на дне полости рта).
Большинство малых слюнных желёз вырабатывает преимущественно слизистый секрет с некоторым количеством белкового компонента. В задней трети языка расположены железы, которые вырабатывают исключительно белковый секрет, омывающий валики желобовидных и листовидных сосочков языка.
Размеры малых желез - от 1 до 5 мм. С учетом расположения желез выделяют губные железы, щечные железы, молярные железы, нёбные железы и язычные железы.
Передние язычные железы (железы Нуха, Бландини) в виде скопления находятся в области верхушки языка.
Задние язычные железы находятся по краям языка и около его корня.
Железы всегда отсутствуют в области десен, кроме их основания. Наиболее многочисленные губные и нёбные железы. В области твердого нёба железы образуют сплошной железистый слой, в основном в боковых отделах нёба. В области срединного нёбного шва железы обычно отсутствуют.
Выводные протоки малых слюнных желез часто по ходу образуют изгибы (наподобие буквы s, имеют суженные и расширенные участки.
Рис. 7. Малые железы в нижней стенке полости рта (ниже ротовой щели).
Продольные линии обозначают область расположения слизистых желез, квадратное сечение - смешанных желез, поперечные линии серозных желез:
Малые слюнные железы рта подразделяют на серозные, слизистые и смешанные, в зависимости от характера выделяемого секрета. Серозные железы (язычные) выделяют жидкость, богатую белком, слизистые железы (нёбные, язычные) - слизь, смешанные (молярные, губные, язычные) - смешанный секрет.
Рис. 8. Губные и щечные железы. Вид спереди. Кожный покров вокруг ротовой щели удален: 1- губные железы, 2 - верхняя губа, З - щечные железы, 4 - щечная мышца, 5 - околоушной проток, 6 - нижняя губа, 7 - губные железы
Гистологическая характеристика слюнных желез
Слюнные железы (малые и большие) имеют общий план строения (рис. 9). Основная структурная морфофункциональная единица слюнной железы - саливон (рис. 10).
Околоушная слюнная железа
Околоушная железа - сложная альвеолярная разветвленная железа, выделяющая белковый секрет в ротовую полость, а также обладающая эндокринной функцией. Снаружи она покрыта плотной соединительнотканной капсулой. Железа имеет выраженное дольчатое строение. В прослойках соединительной ткани между дольками расположены междольковые протоки и кровеносные сосуды (рис. 11).
По составу железистых клеток и биохимическому характеру секрета различают три типа секреторных отделов.
1. Белковые (серозные) секреторные отделы содержат клетки, продуцирующие секрет белковой природы - сероциты и миоэпителиальных клеток.
Рис. 9. Схема строения больших слюнных желез: А-Долька поднижнечелюстной железы (синего цвета), Б - Долька подъязычной железы (зеленого цвета), В - Долька околоушной железы (желтого цвета)
1 - междольковый проток, 2 - исчерченные протоки (слюнные трубки), З - вставочные протоки, 4 - серозные концевые отделы, 5 - слизистый концевой отдел, 6 - серозно-слизистые (смешанные) концевые отделы: а - слизистые клетки (мукоциты), б - серозные клетки (сероциты в серозном полулунии), 7 - миоэпителиальные клетки, 8 - поперечный разрез слизистого, или смешанного концевого отдела (через слизистые клетки)
Сероциты содержат ацидофильные секреторные гранулы. В секреторных гранулах выявляются ферменты и-амилаза, ДНКаза.
Общая секреторная площадь концевых отделов обеих желез достигает почти 1,5 м2
Миоэпителиальные клетки (миоэпителиоциты) составляют второй слой клеток в концевых секреторных отделах. По происхождению - это эпителиальные клетки, по функции - сократительные элементы, напоминающие мышечные. Миоэпителиальные клетки всегда располагаются между базальной мембраной и основанием эпителиальных клеток. Своими сокращениями они способствуют выделению секрета из концевых отделов.
Рис. 10. Саливон - структурно-функциональная единица слюнной железы
2. Слизистые концевые отделы состоят из слизистых клеток мукоцитов. Это светлые клетки кубической или цилиндрической формы в базальной части которых находится гранулярная эндоплазматическая сеть с уплощенными ядрами. Апикальная и вся надъядерная часть мукоцитов содержит слизистые светлые гранулы. Мукоциты продуцируют слизистый компонент слюны, содержащий гликопротеины и муцины.
3. Смешанные концевые отделы состоят из двух типов секреторных клеток - сероцитов и мукоцитов. Смешанные секреторные отделы больше по величине, чем белковые или слизистые и имеют неправильную форму. Во всех концевых отделах экзокриноциты снаружи окружены миоэпителиальными клетками, которые являются видоизмененными эпителиоцитами и содержат многочисленные актиновые миофиламенты.
Рис. 11. Секреторный отдел околоушной слюнной железы
Система выводных протоков включает вставочные, исчерченные, а также междольковые протоки и проток железы.
Внутридольковые вставочные протоки околоушной железы начинаются непосредственно от ее концевых отделов. Они выстланы кубическим или плоским эпителием. Второй слой в них образуют миоэпителиоциты.
Исчерченные слюнные протоки являются продолжением вставочных и располагаются также внутри долек. Диаметр их значительно больший, чем вставочных протоков, просвет хорошо выражен. Исчерченные протоки ветвятся и часто образуют ампулярные расширения. Они выстланы однослойным призматическим эпителием. Цитоплазма клеток ацидофильна.
В базальных частях эпителиальных клеток отчетливо выявляется базальная исчерченность, образованная митохондриями.
Междольковые выводные протоки выстланы двухслойным эпителием. По мере укрупнения протоков эпителий их постепенно становится многослойным. Выводные протоки окружены прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани.
Проток околоушной железы выстлан многослойным кубическим, а в устье - многослойным плоским эпителием.
Поднижнечелюстная железа
Поднижнечелюстная железа - сложная альвеолярная (местами альвеолярно-трубчатая) разветвленная железа. По характеру отделяемого секрета она смешанная, белково-слизистая. С поверхности железа окружена соединительнотканной капсулой. Строение поднижнечелюстной слюнной железы (рис. 12).
Концевые секреторные отделы поднижнечелюстной железы двух типов: белковые и белково-слизистые, но преобладают в ней белковые концевые отделы. Смешанные концевые отделы более крупные, чем белковые, и состоят из двух видов клеток - слизистых и белковых.
Слизистые клетки более крупные по сравнению с белковыми и занимают центральную часть концевого отдела. Ядра слизистых клеток располагаются всегда у их основания, они сильно уплощены и уплотнены. Цитоплазма этих клеток имеет ячеистую структуру благодаря наличию в ней слизистого секрета. Небольшое количество белковых клеток охватывает слизистые клетки в виде серозного полулуния. Белковые (серозные) полулуния Джиануцци являются характерными структурами смешанных желез. Снаружи от клеток полулуния лежат миоэпителиальные клетки.
Вставочные протоки поднижнечелюстной железы более короткие. Клетки этих отделов содержат мелкие секреторные гранулы, часто с мелкими плотными сердцевинами.
Исчерченные протоки в поднижнечелюстной железе очень хорошо развиты, длинные и сильно ветвятся. Выстилающий их призматический эпителий с хорошо выраженной базальной исчерченностью содержит желтый пигмент. Установлено, что эндокринные функции слюнных желез (выделение инсулиноподобного и других веществ) связаны с этими отделами.
Междольковые выводные протоки поднижнечелюстной железы, располагающиеся в соединительнотканных перегородках, выстланы сначала двухслойным, а затем многослойным эпителием.
Подъязычная железа
Подъязычная железа - сложная альвеолярно-трубчатая разветвленная железа. По характеру отделяемого секрета - смешанная, слизисто-белковая. В ней имеются концевые секреторные отделы трех типов: белковые, смешанные и слизистье.
Смешанные концевые отделы состоят из белковых полулуний и слизистых клеток. Полулуния образованы серомукозными клетками. Эти клетки выделяют одновременно белковый и слизистый секрет и потому носят название серомукозных клеток. Слизистые концевые отделы этой железы состоят из характерных слизистых клеток, содержащих хондроитинсульфат В и гликопротеиды. Миоэпителиальные элементы образуют наружный слой во всех типах концевых отделов.
Исчерченные протоки выстланы призматическим или кубическим эпителием.
Внутридольковые и междольковые выводные протоки подъязычной железы образованы двухслойным призматическим, а в устье - многослойным плоским эпителием.
Возрастные изменения слюнных желез
После рождения процессы морфогенеза в околоушных слюнных железах продолжаются до 16-20 лет; при этом железистая ткань преобладает над соединительной тканью. После 40 лет отмечаются инволютивные изменения, характеризующиеся уменьшением объема железистой ткани, увеличением жировой ткани, сильным разрастанием соединительной ткани. В течение первых 2 лет жизни в околоушных железах вырабатывается в основном слизистый секрет, с 3-го года до старости - белковый, а к 80-м годам - опять преимущественно слизистый секрет.
Рост подъязычных желез, как и других, наиболее интенсивно происходит в течение первых двух лет жизни. Максимальное развитие их отмечается к 25 годам. После 50 лет начинаются инволютивные изменения.
Лекция для врачей "Лечение атеросклероза. Практические советы от экспертов". Лекцию для врачей проводит д. м. н., проректор по лечебной работе, заведующий кафедрой терапии эндокринологии ВолГМУ (Волгоград), профессор Недогода Сергей Владимирович
Лекция для врачей "Обзор современных клинических рекомендаций по лечению дислипидемии". Лекцию для врачей проводит Алиева Асият Сайгидовна к.м.н., заведующая научно-исследовательской лабораторией нарушений липидного обмена и атеросклероза НЦМУ «Центр персонализированной медицины» ФГБУ «НМИЦ им.В.А. Алмазова» Минздрава России
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Холестерин ЛНП: распределение в популяции, физиологический уровень и цели
Эволюция официальных рекомендаций по контролю холестерина (1988-2007)
Даже по достижении целевого уровня ХС ЛПНП его дальнейшее снижение благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему
Контроль уровня ХС ЛПНП. Общие тенденции за 25 лет
Высокий уровень — это плохо
Средний уровень — это нехорошо
Чем ниже, тем лучше
Еще ниже — еще лучше
Лучше всего — максимально низкий уровень
Результат применения статинов за 10 лет ЛПНП: «Чем ниже, тем лучше»
Зависимость изменения уровня ЛПНП на 1 ммоль/л, смертности и других сердечно-сосудистых исходов (270 288 пациентов)
Даже по достижении целевого уровня ХС ЛПНП его дальнейшее снижение благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему
Что нового в ESC Guidelines 2019?
Руководство ESC/EAS по диагностике и лечению дислипидемий (2019 г.): модификация уровня липидов с целью снижения сердечно- сосудистого риска
Категории сердечно-сосудистого риска с учетом экстремального риска и целевые уровни ХС ЛНП
Даже по достижении целевого уровня ХС ЛПНП его дальнейшее снижение благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему
При адекватной гиполипидемической терапии возможна регрессия атеросклеротических бляшек
«Чем ниже, тем лучше». Очень низкие уровни ХС ЛПНП ассоциированы с более высокой стабильностью бляшек
Уровни ХС ЛПНП, достигнутые в ходе исследования
В реальной клинической практике слишком у многих пациентов сохраняется повышенный риск
Возможные причины не достижения целевых показателей по данным ЕSС/ЕАS
Плохое знание рекомендаций врачами
Нежелание пациента переходить на высокоинтенсивную терапию ГЛП
Беспокойство относительно НЯ, связанных с применением статинов
Высокая стоимость препаратов, например, моноклональных антител-ингибиторов PCSK9
EUROASPIRE IV: Исследование Европейского общества кардиологов, посвященное образу жизни, факторам риска и ведению пациентов с ИБС из 24 европейских стран
Существует очевидная необходимость лечения пациентов с высоким риском
Большинство пациентов (87 %) в рамках вторичной профилактики в настоящее время получают статины
Проблема достижения целевых уровней холестерина ЛПНП остается актуальной
После перенесенного сердечно-сосудистого события только 1 из 5 пациентов достигает уровня ХС ЛПНП < 70 мг/дл даже на фоне приема статинов и при выполнении назначений врача
Интенсификация липидснижающей терапии современными препаратами обеспечивает максимальное снижение ХС ЛНП
До 94 % пациентов, получавших ингибиторы РСSК9, достигли уровня холестерина ЛПНП < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л)
Более выраженные снижение PAV и регрессия бляшки при приеме эволокумаба по сравнению с монотерапией статинами
Исследование GLAGOV (глобальная оценка регрессии бляшек на фоне применения антител к РСSК9, проведенная с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования) проводилось для оценки влияния эволокумаба на снижение выраженности коронарного атеросклерозе на фоне совместного применения статинов в сравнении с монотерапией статинами в течение 78 недель
Снижение ХС ЛПН до низких уровней меньше 0,5 ммоль/л безопасно
В исследованиях по вторичной профилактике у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО низкие уровни ХСЛНП могут быть более эффективны в снижении МАСЕ, чем общие рекомендуемые целевые уровни 1,8 и 1,4 ммоль/л
Побочные эффекты не являются следствием достигнутого уровня холестерина ЛПНП
Устойчиво низкий уровень холестерина ЛПНП сводит к минимуму негативное воздействие на протяжении всей жизни и, следовательно, риск сердечно-сосудистых событий
Среди пациентов, получавших статины
Изменение уровня ХС ЛПНП связано с повышенным риском сердечно-сосудистых событий
Вариабельность уровней холестерина ЛПНП между визитами является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий
«Остаточный риск»: исследования по статинам
Эволокумаб значимо снижает уровень других атерогенных липидов и незначительно повышает уровень холестерина ЛПВП
Лечение, направленное на снижение уровня холестерина ЛПНП, влияет на прогрессирование заболевания до появления клинических симптомов
Динамика развития атеросклероза в течение жизни у категорий с различным риском сердечно-сосудистых событий и предполагаемые эффекты интенсивного снижения холестерина ЛПНП
Динамика течения атеросклероза изменяется во времени и зависит от уровня ХС ЛПНП, а эффективность лечения зависит от стадии заболевания
Прогрессирование атеросклероза
Чем ниже ЛПНП, тем лучше
Просто снизить ЛПНП недостаточно
Необходима интенсификация липидснижающей терапии
Необходимо преодоление терапевтической инертности
Гиперлипидемия встречается при многих заболеваниях
Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти во всем мире
ССЗ атеросклеротической природы затрагивают более 135 миллионов человек во всем мире
Большинство пациентов, включенных в программу ODYSSEY пациенты с различными клиническими проявлениями атеросклероза, наиболее часто ИБС
Структура экономического ущерба от ССЗ по группам заболеваний в РФ в 2016 г
Гиперлипидемия - самый распространенный фактор риска сердечно-сосудистых событий
Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в зависимости от пола (ЭССЕ-РФ)
Долгосрочное воздействие ХС ЛПНП является ключевым фактором риска развития ССЗ
ИБС является ведущей причиной смерти от ССЗ во всем мире и, согласно прогнозам, ситуация не изменится до 2060 г.
Вклад осложнений гиперлипидемии в смертность от БСК - около 83%
Коррекция гиперхолестеринемии внесла наибольший вклад в снижение смертности от ИБС в США
Уровни ОХС у Обследованных в различных Федеральных Округах РФ
Исследование реальной клинической практики с использованием баз данных США. Цель исследования: оценить применение препаратов с доказанными сердечно-сосудистыми преимуществами у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и атеросклеротическими сердечно-сосудистого заболевания (более 300 000 пациентов)
Доля пациентов с СД2 и АССЗ, получающих терапию с доказанными сердечно-сосудистыми (СС) преимуществами
Новые подходы к фармакотерапии
1-и шаг в гиполипидемической терапии (для достижения целевых значений ЛПНП необходимо повышать дозу до максимально переносимой)
2-й шаг: добавление эзетимиба (при недостижении цели на фоне статинотерапии в максимальных дозах)
3-й шаг: добавление ингибитора РСSК9 (при недостижении цели на фоне комбинированной терапии статином и эзетимибом максимальных дозах)
Будущее гиполипидемической терапии и приверженность
Что будет при оптимальной приверженности и интенсивности терапии?
Кумулятивное бремя атеросклероза зависит не только от значений ЛПНП, но и от длительности воздействия
Изменяющийся ландшафт Атеросклероза 2022
Атеросклеротическая бляшка -предикторы стабильности и возможности визуализации
Документированное АССЗ, включая перенесенный ОКС, стабильную стенокардию, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий
СД + поражение органов-мишеней, г 3 ФР, а также раннее начало СД 1 типа с длительностью > 20 лет
Шкала SCORE-2 в популяции очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений
Пациенты с СД 2 типа
Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза Российские рекомендации, VII пересмотр
Категории липопротеидов в соответствии с их размером и плотностью
Терапевтические стратегии
Возможности интенсификации гиполипидемической терапии
Медикаментозное снижение ЛПНП. Позиция Российских Рекомендаций 2020
Исследование IMPROVE-IT: статин + эзетимиб
Новые подходы в липидснижающей терапии -воздействие на РСSK9
Кокрановский мета-анализ 2017г: эффект ингибиторов РСSK9 против плацебо
Обзор основных направлении терапии
Перспективы гиполипидемической терапии
Новые горизонты в снижении ЛПНП
PCSK9 (помимо моноклональных антител)
ACLY (бемпедоевая кислота)
ANGPTL3 (эвинакумаб, IONIS-ANGPTL3-Lx, ARO-ANG3)
• Цель - ТГ
Icopentanyl EPA
АРО СЗ (воланесорсен)
пемафибрат
ANGPTL3
Цель-ЛП(а)
АРО(а)Rх (антисенс олигонуклеотиды)
АРО(а)-LRx (антисенс олигонуклеотиды с модификацией GalNac)
Цель - воспаление
IL1beta (канакинумаб)
Комбинированная терапия в липидологии -текущий статус, перспективы
Гиполипидемическая терапия в сердечно-сосудистой профилактике
Основные барьеры
1. Низкая приверженность
2. Недостаточные дозы препарата
3. Прерывание лечения
Возможные решения
1. Адекватная оценка СС риска
2. Грамотное ведение и дифференцировка истинной и ложной непереносимости гиполипидемической терапии
3. Внедрение комбинированной терапии
В реальной клинической практике большая доля больных ССЗ не достигает целевых уровней холестерина ЛПНП на терапии статинами
Консенсус документ Европейского общества по изучению Атеросклероза 2021 о применении комбинированной гиполипидемической терапии у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска
Цель - увеличение приверженности и частоты использования комбинированной гиполипидемической терапии в реальной клинической практике
Позиция по комбинированной гиполипидемической терапии 2021
Комбинированная липидснижающая терапия, как стратегия первой линии у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска
Практическое руководство по комбинированной липидснижающей терапии у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска от Европейского общества по изучению атеросклероза
Рекомендации Европейского Общества Атеросклероза по комбинированной гиполипидемической терапии у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска
Стратегия ранней комбинированной гиполипидемической терапии у больных с очень высоким сердечно-сосудистым риском
Лекция для врачей "МРТ дегенеративно-дистрофические заболевания голеностопного сустава". Лекцию для врачей поводит рентгенолог, со стажем 10 лет Милованов Николай Валентинович
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Дегенеративные изменения голеностопного сустава (деформирующий артроз, артроз, остеоартрит)
Частота остеоартроза крупных суставов у лиц 50 лет - 27,5%, старше 70 лет - 97%
Голеностопный сустав менее других крупных суставов нижней конечности предрасположен к развитию первичного остеоартроза
Актуальной проблемой является гипердиагностика остеоартроза при рентгенологическом исследовании
Изолированное сужение суставной щели не является признаком остеоартроза
МРТ за счёт прямой визуализации хряща позволяет выявить начальные признаки остеоартроза, не видимые при рентгенологическом исследовании
Патогенез:
Первичный (идиопатический) - дегенеративные изменения происходят без влияния каких-либо патогенетических факторов под действием хронической статической нагрузки
Вторичный - дегенеративные изменения сустава под действием различных вторичных патогенетических факторов
Рентгенологическая классификация остеоартроза по Келлгрену-Лоуренсу (Кellgren-Lawrence)
I стадия - кистовидная перестройка в субхондральных отделах суставных поверхностей костей, незначительный субхондральный склероз, минимальные краевые костные разрастания
II стадия - кроме признаков, имевшихся в первой стадии, выраженный субхондральный склероз и сужение суставной щели
III стадия - выраженный субхондральный склероз, краевые костные разрастания, значительное сужение суставной щели
IV стадия - грубые, массивные остеофиты, суставная щель резко щелевидно сужена, деформация суставных поверхностей костей
0-1 стадия (8-стадия) - единичные участки размягчения суставного хряща
I стадия - единичные поверхностные небольшие по протяжённости дефекты суставного хряща в зонах наибольшей стрессовой нагрузки
II стадия - единичные глубокие более протяжённые дефекты суставного хряща в зонах наибольшей стрессовой нагрузки
III стадия - множественные глубокие дефекты суставного хряща с поражением субхондральной костной ткани в зонах стрессовой нагрузки; размягчение, поверхностные дефекты суставного хряща в зонах меньшей стрессовой нагрузки
IV стадия - обширные дефекты суставного хряща, с поражением субхондральной костной ткани
Причины развития вторичного остеоартроза
Переломы костей голени и стопы
Разрывы связочно-сухожильного аппарата с развитием нестабильности голеностопного cустава
Артрит
Импинджмент-синдром
Остеохондральное повреждение блока таранной кости
Дисплазия костей стопы (коалиция)
Клиническая симптоматика
Начальные стадии остеоартроза, как правило, протекают бессимптомно
Боль при движениях в суставе отсутствие
Боли в покое
Отёк мягких тканей
Деформация сустава
«Щелчки» и блок в суставе
Ограничение движений в суставе
МРТ-семиотика
Неоднородный МР-сигнал от суставного хряща
Неравномерная толщина суставного хряща
Единичные или множественные дефекты суставного хряща, заполненные синовиальной жидкостью
Остеофиты по краям суставных поверхностей (костные, костно-хрящевые, хрящевые)
Участки нагрузочного отёка костного мозга, характеризующиеся гиперинтенсивным МР-сигналом на PD-FS
Кистовидная перестройка - округлые участки гипоинтенсивного на Т1-ВИ, гиперинтенсивные на Т2 И FS с чёткими ровными контурами в субхондральных отделах костей под участками дефектов суставного хряща
Свободные костные или хрящевые тела в полости сустава
Синовит
Гипертрофия синовиальной оболочки
Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным артритом
Типично повреждение нескольких суставов и мелких суставов конечностей
Выявление ревматоидного фактора узурация, деформация суставных поверхностей синовит с наличием субкортикальных эрозий в месте прикрепления капсулы сустава
Типично поражение нескольких суставов костные эрозии, в исходе деформирующий артроз при микроскопии спирата суставной жидкости выявляются кристаллы солей
Очаг дегенеративно-дистрофического поражения с кистовидной перестройкой медиальной клиновидной кости
Подвывих в суставе шопара; деформация костей среднего отдела стопы; пролапс продольной арки стопы (стопа шарко)
Подвывих в суставе шопара; отёк периартикулярных мягких тканей (стопа Шарко)
Септический артрит голеностопного сустава с остеонекротическими изменениями большеберцовой и таранной костей
Септический артрит голеностопного сустава с остеонекротическими изменениями большеберцовой и таранной костей
Ревматоидный артрит с формированием паннуса
Подагра - чаще всего поражается плюсне-фаланговый сустав изменения в острой фазе не являются специфичными и включают утолщение синовиальной оболочки и выпот в полости сустава при хроническом течении выявляются костные эрозии (краевые параартикулярные или внутрисуставные), а также тофусы - мягкотканные образования, имеющие изоинтенсивный сигнал на Т1 и гетерогенный на Т2 ВИ (от высокоинтенсивного до низкоинтенсивного, что зависит от аморфной кальцификации)
Хондроматоз голеностопного сустава характеризуется наличием множественных свободных хрящевых или костно-хрящевых тел в полости утолщение синовиальной оболочки сустава
Лекция для врачей "Обструктивная уропатия в акушерстве". Лекцию для врачей проводит к. м. н., доцент, г. Москва Бычкова Наталья Викторовна
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
Обструктивная уропатия
Обструктивная уропатия (ОУП) и рефлюкс-уропатия N13 (0-7) по МКБ-10 - наднозологическое понятие, объединяющее структурное или функциональное препятствие оттоку мочи, что в отсутствие лечения приводит к нарушению функции почек
Перечень диагнозов, входящих в категорию ОУП:
N13.0 Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения
N13.1 Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный в других рубриках
N13.2 Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем
N13.3 Другие и неуточнённые гидронефрозы
N13.4 Гидроуретер
N13.5 Перегиб и стриктура мочеточника без гидронефроза
N13.8 Другая обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия
Обструкция мочевыводящих путей
Острая / хроническая
Полная / частичная
Многоуровневая
Одно/двухсторонняя
Внутренняя или наружная
Обструкция возможна на любом уровне верхних и нижних мочевыводящих путей: от почечных канальцев до наружного отверстия уретры, чаще в местах физиологических сужений: шейка чашечки, прилоханочный, суправезикальный и интрамуральный отделы мочеточника
Клинические проявления обструктивной уропатии (ОУП) зависят от локализации обструкции
Обструктивной уропатия (ОУП) - вызывает уростаз, повышение гидростатического давления в мочевыводящих путях, вторичный гидронефроз/уретерогидронефроз, камнеобразование, персистенцию инфекции, атаки острого пиелонефрита
Причиной обструктивной уропатии (ОУП) у беременных является сочетание факторов нарушения уродинамики ВМП, обусловленное гормональными изменениями, растущей беременной маткой, а также исходными экстрагенитальными заболеваниями
Обструктивная уропатия у беременных
Уточнение диагноза при обструктивной уропатии затруднено в связи с полиморфностью клинических проявлений, ограничением лучевых методов обследования
Неоднозначная тактика лечения обструктивной уропатии: консервативная (до 80% наблюдений) или оперативная
Ведущим является решение вопроса о необходимости выполнения дренирующих операций
Избрание оптимального метода дренирования, после проведения которого осуществлять контроль состояния, функции и длительности пребывания дренажных систем в мочевой системе
Осложнения обструктивной уропатии у беременных. Акушерские риски
Острый обструктивный пиелонефрит - жизненная угроза женщине и плоду
Фетоплацентарная недостаточность развивается у 5 - 20% у беременных с МКБ, после перенесенного обструктивного пиелонефрита
Преэклампсия -10,7%
Внутриутробная инфекция плода (ВУИ): без установленного очага, локализованная, генерализованная формы 17,6-21,8%
Симптомы обструктивной уропатии у беременных
Обструктивная уропатия у беременных при гестации может клинически не проявляться. Консервативное ведение у неотягощенных пациенток показано в большинстве случаях (до 80%)
Обструктивная уропатия у беременных при инфекции в моче может осложниться острым обструктивным пиелонефритом с угрозой здоровью, а иногда и жизни, не только самой женщины, но и ребенка
Обструктивная уропатия у беременных при МКБ врожденных аномалиях мочевой системы СД СКВ. ХБП, может приводить к обострению или декомпенсации существующего экстрагенитального заболевания
Изменения верхних мочевыводящих путей при физиологической беременности
Емкость верхних мочевыводящих путей (ВМП) постепенно увеличивается, достигая 10-15 мл в третьем триместре
С 10-12 недель и почти до 30-32 недель беременности постепенно снижаются мышечный тонус и сократительная активность мочеточников
Под воздействием повышенного уровня прогестерона у беременных происходит дилатация, удлинение и искривление мочеточников
Устья мочеточников также теряют тонус. При этом нарушается их физиологический «запирательный механизм», что приводит к обратному току мочи - пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Важен режим регулярного опорожнения мочевого пузыря
Сдавление ВМП увеличивающейся при беременности маткой в совокупности с гестационными особенностями уродинамики ВМП создает условия инфицирования мочи!
Как отличить физиологию от патологии???
Изменения верхних мочевыводящих путей при физиологический беременности и ОУП: дифференциальный диагноз
«Физиологический гидронефроз/уретерогидронефроз» возникает обычно справа, достигает максимума (35-30 мм) к концу беременности, полностью исчезает после родоразрешения
Размеры лоханки могут превышать указанные выше параметры в отдельных случаях. Это связано с врожденными особенностями анатомии почек: внепочечное расположение лоханки, поясничная дистопия почек, удвоение почечных сосудов
Мочевая инфекция при «физиологическом гидронефрозе/уретерогидронефрозе» у беременных, как правило, отсутствует
«Физиологический гидронефроз/уретерогидронефроз» следует дифференцировать с врожденной патологией прилоханочного отдела мочеточника и с вторичным гидронефрозом, возникающим из-за обструкции мочеточника. При этом состоянии, а при клиническими симптомами обструктивного пиелонефрита - показано внутреннее или наружное дренирование почки
Обструктивная уропатия у беременных
В выборе тактики лечения ОУП ключевую роль играет выявление причины обструкции и наличие осложнений, при которых показано срочное оперативное лечение - дренирование почки и верхних мочевыводящих путей
Наблюдать, нельзя дренировать?
Обструктивная уропатия у беременных. Всегда ли надо дренировать почку?
ОУП с маловыраженной клиникой, без повышения температуры тела, с умеренной дилатацией ВМП, нормальными показателями общего анализа крови, отсутствием роста микрофлоры в моче
Тщательное наблюдение («watchful waiting») с учетом динамики жалоб, температурной реакции, изменений в моче
Ультразвуковой мониторинг состояния ЧЛС и мочеточника в стационаре
При подозрении на ПМР/рефлюкс-пиелонефрита - установка уретрального катетера
Дренировать почку не надо!
Обструктивная уропатия у беременных. Острый обструктивный пиелонефрит
ОУП с яркой клинической картиной изначально или с постепенным нарастанием: болевой симптом, повышение < тела (пиеловенозный рефлюкс), стаз мочи + мочевая инфекция → острый обструктивный пиелонефрит. Консервативная терапия не дает и не даст эффекта!
Дальнейшее развитие системного воспалительного ответа, бактериотоксичесхий шок уросепсис
Показано срочное дренирование ВМП - внутреннее или наружное при ОУП любой этиологии у беременных в любые сроки гестации, при отсутствии эффекта от консервативной терапии и/или при наличии признаков СВО
Дренировать почку надо! Каким способом?
Способы дренирования почки при обструктивной уропатии у беременных
Цель дренирования - восстановление оттока мочи из почки
Способы дренирования
Внутреннее: катетеризация мочеточника с установкой внутреннего катетера-стента (иногда с помощью уретероскопии)
Наружное: отведение мочи проксимальнее уровня обструкции-чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС)
Способы дренирования избираются с учетом анатомических особенностей ВМП и локализации обструкции, наличия или отсутствия острого пиелонефрита. Эффективность способов одинакова
МКБ как причина ОУП у беременных: уретероскопия/контактная уретеролитотрипсия
Уретероскопия, контактная уретеролитотрипсия, уретеролитоэкстракция к УРС/КУЛТ радикальная эндоскопическая операция для ликвидации обструкции мочеточника камнем, его разрушение с помощью лазерного воздействия и последующей экстракции фрагментов в условиях эндоскопической операционной урологического отделения 3 уровня или перинатального центра
Показания к УРС/КУЛТ определяются коллегиальным решением с участием уролога, акушера-гинеколога, анестезиолога, при необходимости - нефролога, эндокринолога
Противопоказания к УРС/КУЛТ - острый обструктивный пиелонефрит, при котором необходимо ограничиться срочным дренированием ВМП
Относительным противопоказанием является 3 триместр беременности, при котором в зависимости от квалификации и опыта уролога данная операция возможна
Операции дренирования ВМП у беременных: «подводные камни»
При риске осложнений ОУП, неэффективности консервативного ведения нельзя откладывать выполнение операции дренирования, поскольку это может привести в большему вреду для пациентки. Выбор метода определяется урологом и зависит от клинических проявлений и длительности ОУП, уровня обструкции мочевых путей
Мочеточниковые стенты и нефростомы, как инородные тела, подвергаются солевой инкрустации и инфицированию, что наблюдается у беременных с большей частотой. Это диктует изначально более взвешенный подход к принятию решения по их установке, а также внимательному и регулярному контролю их функции в послеоперационном периоде
Выполнение временного дренирования ВМП - стентирования или нефростомии не является радикальным решением проблемы ОУП у беременных, т.к. не ликвидирует причину и требует повторных операций по замене дренажей
ОУП у беременных. Когда повышен риск осложнений
ОУП у беременных имеет повышенный риск осложнений при наличии предшествующих заболеваний мочевой системы: мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита, врожденных аномалий мочевой системы, хронической болезни почек, диабетической нефропатии
Anamnesis morbi играет роль в прогнозе «поведения» дренажей в мочевой системе
Уреаза-продуцирующие микроорганизмы (протей, стафилококк, микоплазма, клебсиелла). Повышение РН мочи, оседание струвита и апатита на эпителии и поверхности катетеров
Тактика лечения при ОУП, особенно у коморбидных пациенток - с планированием операции дренирования ВМП определяется коллегиальным решением с участием уролога, акушера-гинеколога, анестезиолога, при необходимости - нефролога, эндокринолога
Обструктивная уропатия у беременных
Обструктивная уропатия у беременных. Послеоперационные осложнения
Виды дренирующих операций у беременных с ОУП
Частота повторных оперативных вмешательств у беременных с ОУП
Осложнения стентирования мочеточника у беременных. Образование инкрустаций. Дислокация стента
Осложнения стентирования мочеточника у беременных. Образование камней на стенте
1 Алгоритм ведения беременных с обструктивной уропатией
2 Алгоритм ведения беременных с обструктивной уропатией
3 Алгоритм ведения беременных с обструктивной уропатией
Особенности антимикробной терапии при ОУП при гестации
Антибактериальная терапия при ОУП необходима и должна проводиться в обязательном порядке при сохранении/восстановлении оттока мочи
При полной обструкции начало антибактериального лечения до выполнения дренирования сопряжено с риском развития бактериемического шока
Выбор эмпирической терапии с учетом спектра возбудителя и СКАТ
Длительное использование фитотерапии и препаратов содержащих D-маннозу для профилактики рецидива ИМП Лекарственный фитопрепарат трава золототысячника, корень любистока лекарственного, листья розмарина - с подтвержденным противовоспалительным, антибактериальным и антиадгезивным действием, разрешенным и рекомендованный у беременных сдерживает развитие осложнений, связанных с ОУП
Лекарственный растительный препарат комплексного действия
Резюме клинического исследования комплексного растительного препарата у беременных
Проведено более 17 клинических исследований (3327 пациенток, в т.ч. 2270 беременных), показана эффективность и безопасность применения в терапии ИМП
Асимптоматической (бессимптомной) бактериурии
Хронического пиелонефрита (лечение и профилактика обострений)
Преэклампсии у беременных с заболеваниями почек. Остром цистите/обострении рецидивирующего цистита
Лекарственный растительный препарат (трава золототысячника, корень любистока лекарственного, листья розмарина) - у беременных применяется как составляющая комплексной деэскалационной антибактериальной терапии, а также как монотерапия для профилактики рецидивирующих ИМП
Подтверждены также противовоспалительные, противомикробные, антиадгезивные свойства препарата . что особенно важно для профилактики и лечения «дренажной» мочевой инфекции
Антибактериальная терапия после дренирования ВМП у беременных
Антибактериальная категории «В» (FDА), выполнялась одновременно с дренированием ВМП антибиотиков с дальнейшей коррекцией терапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры (увеличение удельного веса Грам+ флоры мочи!)
Стартовая терапия Цефалоспоринам III поколения без антисинегнойной активности
Пациенткам с сопутствующей патологией (СД), имеющих в анамнезе госпитализацию в стационар в течение последних 3 месяцев, а также с ранее выявленной бактериурией резистентными микроорганизмами препаратами выбора были карбапенемы без или с антисинегнойной активностью (Эртапенем, Меропенем)
Продолжение антибактериальной терапии осуществлялось растительным лекарственным препаратом с комплексным действием (золототысячник, любисток, розмарин), в курсовом или непрерывном режиме
У всех больных удалось достичь элиминации микрофлоры мочи, стерильная мочи или < 10 ^ 3ст. определялась в 89% проб
ОУП у беременных. Междисциплинарное взаимодействие ОУП у беременных требует согласованных действий уролога и акушера-гинеколога с привлечением необходимых специалистов
В алгоритме совместных действий при ОУП - необходим учет всех факторов риска урологических и акушерских осложнений, индивидуальные особенности и коморбидность пациентки
Обструкция мочеточника, профиль микрофлоры мочи и «дренажной» инфекции, экстрагенитальный статус пациентки - основные предикторы острого гестационного пиелонефрита
Операции дренирования верхних мочевыводящих путей при осложненной ОУП у беременных должны выполняться в современном урологическом стационаре 3 уровня, с обязательным анестезиологическим сопровождением
Послеоперационное наблюдение беременных с ОУП - осуществляется акушерами-гинекологами. Поэтому важно знать о возможных послеоперационных урологических осложнениях для координации междисциплинарного взаимодействия у этого сложного контингента пациенток
Дополнительный материал
Глава из книги «Беременность при хронической болезни почек. Планирование гестации и оздоровления в схемах и алгоритмах».
Обструктивная уропатия беременных. Алгоритм ведения беременных с обструктивной уропатией
Изменения верхних мочевыводящих путей при физиологической беременности и при обструктивной уропатии: дифференциальный диагноз
■ Преходящая дилатация ВМП — «физиологический гидронефроз/уретерогидронефроз» возникает обычно справа, достигает максимума (30-35 мм) к концу беременности, полностью исчезает после родоразрешения (рис. 8-1).
■ В отдельных случаях размеры лоханки могут превышать указанные выше параметры. Это связано с врождёнными аномалиями мочевой системы: внепочечным расположением лоханки, поясничной дистопией почек, удвоением почечных сосудов.
■ ИМП при «физиологическом гидронефрозе/уретерогидронефрозе» беременных обычно отсутствуют.
■ «Физиологический гидронефроз/уретерогидронефроз» следует дифференцировать с первичным гидронефрозом, обусловленным врождёнными анатомическими особенностями прилоханочного отдела мочеточника, и с вторичным гидронефрозом/уретерогидронефрозом, возникающим из-за обструкции мочеточника. При этом состоянии с явными клиническими симптомами обструктивного пиелонефрита показано внутреннее или наружное дренирование почки.
Рис. 8-1. УЗИ-картина уретерогидронефроза пациентки на 38-й неделе беременности
В клинической практике принято различать следующие виды обструкции мочевыводящих путей.
■ Острая/хроническая.
■ Многоуровневая.
■ Полная/частичная.
■ Одно/двухсторонняя.
Обструкция возможна на любом уровне верхних и нижних мочевыводящих путей: от почечных канальцев до наружного отверстия уретры, чаще в местах физиологических сужений: шейке чашечки, прилоханочном, суправезикальном и интрамуральном отделах мочеточника. Клинические проявления зависят от локализации обструкции, которая может стать причиной нарушения основных показателей гомеостаза.
ОУП вызывает уростаз, повышение гидростатического давления в мочевыводящих путях, вторичный гидронефроз/уретерогидронефроз, камнеобразование, персистенцию инфекции, атаки острого пиелонефрита.
Обструктивная уропатия беременных: клинические особенности
При риске осложнений ОУП, неэффективности консервативного ведения нельзя откладывать выполнение операции дренирования, поскольку это может привести к большему вреду для пациентки. Выбор метода лечения определяет уролог в зависимости от клинических проявлений ОУП.
Мочеточниковые стенты и нефростомы как инородные тела подвергаются солевой инкрустации и инфицированию, что часто наблюдают у беременных. Это диктует изначально более взвешенный подход к принятию решения по их установке, а также наблюдение за их функциями в послеоперационном периоде (рис. 8-4, 8-5, 8-6).
Выполнение временного дренирования ВМП — стентирования или нефростомии — не служит радикальным решением проблемы ОУП беременных в связи с необходимостью повторных операций по замене дренажей.
ОУП беременных сопровождается повышенным риском осложнений при наличии предшествующих заболеваний мочевой системы: мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита, врождённых аномалий мочевой системы, ХБП, диабетической нефропатии.
Эндоскопическая операция для ликвидации обструкции мочеточника камнем, его разрушение с помощью гольмиевого лазерного воздействия и последующая экстракция фрагментов — уретероскопия, контактная уретеролитотрипсия, уретеролитоэкстракция — при соответствующих показаниях возможны у беременных в I и II триместрах в условиях эндоскопической операционной урологического отделения III уровня или перинатального центра (рис. 8-2, 8-3).
Тактику лечения при ОУП, особенно у коморбидных пациенток с планированием операции дренирования ВМП, определяют коллегиальным решением с участием уролога, акушера-гинеколога, анестезиолога, при необходимости — нефролога, эндокринолога.
Рис. 8-3. Извлечённые фрагменты раздробленного камня мочеточника при контактной уретеролитотрипсии.
Рис. 8-4. Удаление инкрустированного камнями дистального кольца мочеточникового катетера-стента (при цистоскопии).
Рис. 8-5. Инкрустация проксимального кольца мочеточникового катетера-стента. При УЗИ: усиление эхосигнала, отсутствие внутреннего просвета, дилатация лоханки.
Рис. 8-6. Дистальная часть фрагментированного, инкрустированного камнями мочеточникового катетера-стента.
Осложнения стентирования мочеточника у беременных: дренажная инфекция. Особенности антимикробной терапии
Антибактериальная терапия при ОУП обязательна. Её назначают после восстановления оттока мочи. Выбор препарата согласуют с федеральными клиническими рекомендациями после консультации клинического фармаколога.
При полной обструкции начало антибактериального лечения до выполнения дренирования сопряжено с риском бактериемического шока.
При умеренно выраженных нарушениях уродинамики ВМП и отсутствии показаний к дренированию назначение антибактериальных средств безопасно и показано при наличии инфекции в моче.
Добавление фитопрепаратов, обладающих комплексным действием (противовоспалительным, антибактериальным и антиадгезивным), разрешённых к применению в период гестации, способствует минимизации осложнений, связанных с ОУП. К подобным средствам относят, например, «Канефрон Н».
Книга для лекции "Беременность при хронической болезни почек. Планирование гестации и оздоровления пациенток (в схемах и алгоритмах)" - И. Г. Никольская
«Беременность при хронической болезни почек. Планирование гестации и оздоровления пациенток (в схемах и алгоритмах)» — сборник практических советов и инструкций для врача при ведении будущих матерей с нефрологическими заболеваниями. В издании собрана актуальная информация по вопросам диагностики, ключевых показателей динамического контроля, схемам лекарственной терапии в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Книга поможет докторам найти правильные и максимально безопасные варианты решения клинических задач.
Содержание книги "Беременность при хронической болезни почек. Планирование гестации и оздоровления пациенток (в схемах и алгоритмах)"
Глава 1. Хроническая болезнь почек: основные положения
Глава 2. Планирование беременности при хронической болезни почек
Глава 3. Ведение беременности, осложнённой хронической болезнью почек
Глава 4. Особенности ведения беременности с учётом специфики заболеваний, влияющих на функции почек
Глава 5. Преэклампсия на фоне хронической болезни почек
Глава 6. Анемия беременных с хронической болезнью почек
Глава 7. Инфекции мочевыводящих путей беременных
Глава 8. Обструктивная уропатия беременных
Глава 9. Острое повреждение почек беременных и родильниц
Лекция для врачей "Современные подходы к классификации опухолей малого таза у женщин в ультразвуковой диагностике". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
IOТА - анализ
International Ovarian Tumour Association (IOTA)
Основана в 1999 профессором Dirk Timmerman, проф. Lil Valentin и проф. Tom Bourne
Разрабатывает вопросы стандартизации терминологии для описания образований яичников
Поиск корреляции УЗ и гистологической картины образований
Разработаны «Простые правила» и математические модели для предсказания риска злокачественности образований яичников в соответствии с эхографической картиной
Классификация образований в области придатков матки
Доброкачественные образования яичникового происхождения
Доброкачественные образования не яичникового происхождения
Первично злокачественные образования яичников
Вторично злокачественные образования яичников
Терминология
IOТА критерии для описания придатковых образований
Характеристика кистозного содержимого: анэхогенные, гипоэхогенные, типа «матового стекла», геморрагические, смешанные
Солидный компонент или папиллярные структуры или характеристика стенки образования
Кровоснабжение
Тени
Асцит
Локулярность (камерность)
Эхогенность кистозного содержимого
Кровоснабжение
ЦДК:
PRF 0.З
Скорость 3 - 6 см/сек
Регулировать допплеровское усиление чуть ниже уровня появления артефактов
Градация по степени выраженности
Нет потока = 1 (вовсе нет)
Минимальный поток = 2 (необходимо "выискивать")
Умеренный поток = 3 (только в образовании)
Сильный поток повсеместно - 4 (сильный, в одном поле или во всех)
Кровоснабжение - примеры градации по степени выраженности
IOТА - анализ
75% образований определяется, как злокачественные или доброкачественные с помощью 5 простых правил
«Простые» идентификаторы
"Простые" идентификаторы доброкачественности
ВD1: однокамерное образование с однородной эхоструктурой по типу «матового стекла» у женщин в пременопаузе (предположительно, эндометриома)
ВD2: однокамерное образование смешанной эхогенности с акустической тенью у женщин в пременопаузе (предположительно, доброкачественная кистозная тератома)
ВD3: однокамерное кистозное образование с четкими ровными стенками. Максимальный диаметр < 10 см (предположительно, простая киста или цистаденома)
ВD4: однокамерное ретенционное образование с четкими ровными стенками
"Простые" идентификаторы злокачественности
МD1: асцит при наличии образования с признаками васкуляризации при ЦДК (даже умеренной)
МD2: однокамерное ретенционное образование с четкими ровными стенками у женщины старше 50 лет при уровне СА 125 >100 U/ml
5 правил IOТА
5 УЗ - признаков злокачественности (М - признаки)
5 УЗ - признаков доброкачественности (В - признаки)
Образование расценивается, как злокачественное, если присутствует хотя бы один М - признак и нет ни одного В -признака
Если нет ни М, ни В признаков или, наоборот, присутствуют и М и В признаки, образование расценивается, как неопределенное
Признаки доброкачественности IOТА
Признаки злокачественности
Практическое применение
Правило 1: если обнаружен один или более М признак при отсутствии В признаков, образование расценивается как злокачественное
Правило 2: если обнаружен один или более В признак при отсутствии М признаков, образование расценивается как доброкачественное
Правило 3: если обнаружены как М, так и В признаки, или отсутствуют и М, и В признаки, результат расценивается как неопределенный
Пример. Однокамерное солидное образование
Правило 2: если обнаружен один или более В признак при отсутствии М признаков, образование расценивается как доброкачественное
Пример. Однокамерное солидное образование
Правило 2: если обнаружен один или более В признак при отсутствии М признаков, образование расценивается как доброкачественное
Пример. Солидное образование. Более 80% солидный компонент
Правило 1: если обнаружен один или более М признак при отсутствии В признаков, образование расценивается как злокачественное
Пример. Солидное образование. Более 80% солидный компонент
Правило 1: если обнаружен один или более М признак при отсутствии В признаков, образование расценивается как злокачественное
Пример. Многокамерно-солидное образование
Правило 2: если обнаружен один или более В признак при отсутствии М признаков, образование расценивается как доброкачественное
Пример. Многокамерно-солидное образование
Правило 3: если обнаружены как М, так и В признаки, или отсутствуют и М, и В признаки, результат расценивается как неопределенный
Пример. Многокамерно-солидное образование
Правило 3: если обнаружены как М, так и В признаки, или отсутствуют и М, и В признаки, результат расценивается как неопределенный
Пример. Многокамерно-солидное образование
Правило 3: если обнаружены как М, так и В признаки, или отсутствуют и М, и В признаки, результат расценивается как неопределенный
GI-RADS
Книга для лекции "Стандартизация ультразвукового исследования патологии придатков матки по IOTA, O-RADS. Методические рекомендации" - Озерская И. А.
Методические рекомендации по стандартизации ультразвукового исследования с целью своевременной диагностики опухолевого процесса. Книга также включает вопросы дифференциальной диагностики физиологических изменений яичников, опухолевидных и опухолевых заболеваний и маршрутизации пациенток. Утверждено в качестве методических рекомендаций для проведения циклов первичной переподготовки врачей по ультразвуковой диагностике, тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в гинекологии», общего усовершенствования, ординаторов и аспирантов, проходящих обучение по направлению «Ультразвуковая диагностика, акушерство и гинекология».
При выполнении комплекса гимнастических упражнений нашей основной задачей является постепенно улучшить движения шейного отдела позвоночника и снять спазм с зажатых мышц шеи.
Любые упражнения из этого комплекса нельзя делать резко! Все выполняем плавно!
Книга для гимнастического комплекса "Боль в спине и шее. Что нужно знать о своем заболевании" - П. В. Евдокименко
Известный врач-ревматолог доктор Евдокименко в доступной форме разъясняет природу болезней позвоночника и дарит надежду всем, кто хочет расстаться с болью в спине и шее.
Сидя на стуле медленно опускаем голову до касания подбородком груди и заем вновь поднимаем голову, но не запрокидываем голову назад. Выполняем это упражнение 5-6 раз.
Упражнение №2
Сидя на стуле выполняем повороты головы в горизонтальной плоскости. При повороте головы в конечной точке задерживайте голову на пол секунды и вновь продолжайте движение гловы. У вас должно быть ощущения легкого натяжения мышц, но не в коем случае боли. Выполняем это упражнение 5-6 раз.
Упражнение№3
Сидя на стуле выполняем повороты головы, но опускает подбородок к плечу. При повороте головы в конечной точке задерживайте голову на пол секунды и вновь продолжайте движение гловы. У вас должно быть ощущения легкого натяжения мышц, но не в коем случае боли. Выполняем это упражнение 5-6 раз.
Упражнение№4
Сидя на стуле выполняем наклоны головы к плечу. Медленно наклоняем голову влево а замем медленно наклоняем голову вправо. В конечной фазе наклона слегка напрягли мышцы на полсекунды и продолжаем движение гловой в обратную сторону. Выполняем это упражнение 5-6 раз.
Далее идут упражнения для постизометрической релаксации
Упражнение №5
Сидя на стуле кладем ладони рук на затылок и медленно наклоняем голову вниз. Затем пытаемся поднять голову вверх, но при этом руки не дают голове подняться вверх. Напряжение длится 7 секунд. Затем расслабляетесь и голова опускается немного вниз к груди и в этом расслабленном положении головы слегка поддавливаете голову ниже к груди 7 секунд. Затем вновь поднимете голову вверх и удерживаете ее 7 секунд. Не делайте упражнение до болевых ощущений. Все делаем мягкой и плавно без излишних усилий. Это упражнение выполните 3-4 раза. Если вам непонятно посмотрите видео расположенное ниже на этой странице.
Упражнение №6
Сидя на стуле вы наклоняете голову в бок к плечу. Кладете руку наголову и оттягиваете голову сильнее к плечу, но при этом напрягаете мышцы шеи и сопротивляетесь опусканию головы ниже к плечу. Это напряжение длиться 7 секунд. Затем расслабление мышц шеи и слегка вновь тянете голову к плечу в течении 7 секунд. Затем вновь напрягаете мышцы шеи и пытаетесь поднять голову. Это упражнение повторите 3-4 раза к левому плечу и 3-4 раза к правому плечу. Делайте плавно без лишнего усердия. Если вам непонятно посмотрите видео расположенное ниже на этой странице.
Завершаем комплекс упражнений самомассажем шеи. Для массажа берем любой согревающий крем. Я буду использовать крем "Балет".
Крем массажный "Балет"снижает напряжение и усталость мышечной ткани, улучшат кровообращение. Содержит парафин, ланолин, церезин, витамин А, эвкалиптовое масло, экстракт тысячелистника, ментол, камфару. Используется в качестве разогревающего средства при проведении массажа, благоприятно воздействует на кожу и мышцы, рекомендуется в качестве тонизирующего средства для подготовки мышц к длительным нагрузкам. Крем снимает чувство напряжения и усталости в мышцах, улучшает кровообращение. Благоприятно воздействует на кожу и мышцы. Крем массажный "Балет"имеет легкую консистенцию, быстро впитывается, цвет нежный молочный белый, нейтральный легкий аромат травяного направления.
Показания крема "Балет"
Специальное косметическое средство предназначено для проведения массажа, для любого типа кожи.
Способ применения и дозы крема "Балет"
Массаж проводят, предварительно нанеся небольшое количество крема на чистую кожу. Дополнительно наносят крем по мере впитывания.
Берем небольшое количество "Балет" и наносим его на кончики пальцев и начинаем кончиками пальцев мякго и медленно под затылком растирать шею а затем постепенно растирая опускаемся вниз от шеи к плечам. В конце массажа шеи несколько поглаживающих движений сверху вниз. Никаких сложных движений. Делаем это от 1 до 3-х минут. Должно появиться чувство приятного тепла.
Выполняйте комплекс один раз в день до полного исчезновения боли. После исчезновения боли вы можете выполнять этот комплекс ежедневно один раз в день для профилактики шейного отдела позвоночника.
Какие упражнения для шеи делать нельзя?
1. Мощные упражнения вращения головой. Это упражнение ни в коем случае делать нельзя. Вы можете сместить позвонок. Защемит шею или начнется головокружение с подъемом давления.
2. Запрокидывать голову назад.
3. Никаких резких поворотов головой.
Книга для гимнастического комплекса "Боль в спине и шее. Что нужно знать о своем заболевании" - П. В. Евдокименко
В этой книге рассказывается обо всех заболеваниях позвоночника, а также мышц спины и шеи. Вы познакомитесь с анатомией позвоночника; получите подробную информацию о различных современных методах диагностики; узнаете о достоинствах и недостатках каждого из существующих методов лечения. Особое внимание в книге уделяется диете для снижения веса тела и лечебной гимнастике.
Запрещено выполнять при артрите с опуханием плечевого сустава, свежих травмах плеча, вывихах, растяжениях связок, разрыве сухожилий.
Запрещено выполнять упражнения резко, допускать очень сильные боли при выполнении упражнений.
Допускается легкая болезненностьи ощущение напряжения.
Все упражнения выполняются плавно и медленно.
Известный врач-ревматолог доктор Евдокименко в доступной форме разъясняет природу болезней позвоночника и дарит надежду всем, кто хочет расстаться с болью в спине и шее.
Садимся на стул. Кладем ладонь на плече здоровой руки. Здоровой рукой подхватываем локоть больной руки. Плавно начинаем вести локоть больной руки вверх. Ладонь больной руки скользит по здоровому плечу. Поднимаем локоть больной руки настолько насколько возможно это сделать без боли. До ощущения напряжения. Затем напрягаете локоть больной руки и пытаетесь опустить локоть обратно при этом здоровой рукой оказываете сопротивление опусканию вниз. Это напряжение продолжаем держать 5-7 секунд. После этого расслабляем руку и вновь здоровой рукой поднимаем локоть вверх насколько это возможно, но не до острой боли. Повторить этот цикл 4-5 раз и затем опустить больную руку и расслабить. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.
Упражнение №2
Это упражнение будет тяжело выполнять людям у которых произошло сильное ограничение подвижности плеча, но попытайтесь выполнить это упражнение. Сидя на стуле. Заводим больную раку за спину. Здоровой рукой беремся за предплечье из этого положения тянем локоть больной руки вверх и в бок. Здоровой рукой больную руку не пускаем. Удерживаем это напряжение 5 - 7 секунд. Затем расслабляем больную руку и тянем больную руку в противоположном направлении до ощущения легкой болезненности, но не боли. Цикл расслабления и напряжения повторяем 4-5 раз. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.
Упражнение №3
Кладем руки на пояс. Подаем плечи медленно вперед на сколько можете и напрягаем плечи 5-7 секунд. После этого расслабляем плечи и отводим их обратно. Повторяем это упражнение 4-5 раз. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.
Упражнение №4
Кладем руки на пояс. Подаем плечи максимально назад и напрягаем их. Удерживаем напряжение 5-7 секунд. Затем расслабляем плечи. Повторяем это упражнение 4-5 раз. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.
Упражнение №5
Выполняем упражнение у стола. Кладем локоть больной руки на стол. На плече больной руки кладем ладонь здоровой руки. И из этого положения начинаем больным плечом давить на ладонь здоровой руки. Давим вверх 5-7 секунд. После этого расслабляем больное плече и ладонью здоровой руки покачивающими движениями давим вниз 5-7 секунд. Повторяем это упражнение 4-5 раз. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.
Упражнение №6
Выполняем упражнение у стола. Кладем локоть больной руки на стол. На плече больной руки кладем ладонь здоровой руки спереди. Плече больной руки подаем вперед. Здоровая рука создает сопротивление в противоположную сторону. Удерживаем напряжение 5-7 секунд и после этого расслабляем плече и одновременно с этим делаем легкие давящие движения на плече вниз в течении 5-7 секунд. Повторяем это упражнение 4-5 раз. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.
Упражнение №7
Упражнение можно выполнять стоя или сидя. Расставляем руки в стороны на 30-40 см от туловища и начинаем их разворачивать так, чтобы грудь подалась вперед а в плечах появилось ощущение напряжения. Удерживаем это напряжение 5-7 секунд. После этого расслабляем руки. Отдыхаем несколько секунд и вновь выполняем упражнение. Повторяем это упражнение 4-5 раз. Если вам непонятно, как выполнить упражнение посмотрите видео расположенное внизу этой статьи.
Упражнение №8
Выполняем в положении стоя. Здоровой рукой опираемся на спинку стула или стола. Наклоняемся вперед и расслабляем больную руку. В этом положение начинаем делать мягкие покачивающие движения вперед и назад больной рукой. Делаем это 15-20 секунд. Затем начинаем делать круговые движения в одном направлении 15-20 секунд и в другом направлении 15-20 секунд. Этим упражнением мы пытаемся добиться максимального расслабления и вытяжения больной руки.
Упражнения выполняйте ежедневно один раз в день до полного выздоровления.
Усильте эффект от зарядки с помощью лечебных мазей. Можно использовать Випросал В. У мази есть противопоказания. Ознакомьтесь с ними.
Фармакологическое действие
Препарат для наружного применения, содержит яд гадюки. Оказывает местное раздражающее и анальгезирующее действие. Вызывает раздражение чувствительных рецепторов кожи и подкожной клетчатки, расширяет сосуды, улучшает трофику тканей.
Показания препарата Випросал В
невралгии
артралгии
миозит
Побочное действие
Аллергические реакции: зуд, отек или крапивница.
Во избежание побочных явлений рекомендуется предварительно нанести небольшое количество мази на кожу для определения чувствительности к препарату.
При появлении побочных эффектов пациент должен проконсультироваться с врачом.
Противопоказания к применению
повышенная чувствительность к компонентам препарата.
повреждения кожных покровов;
кожные заболевания (в т.ч. аллергического и бактериального генеза);
лихорадочные состояния;
туберкулез легких;
нарушения мозгового и коронарного кровообращения;
склонность к возникновению ангиоспазмов;
тяжелые нарушения функции почек;
тяжелые нарушения функции печени;
общее истощение;
детский возраст до 12 лет;
беременность;
период грудного вскармливания.
Режим дозирования
В зависимости от величины кожной поверхности на болезненный участок наносят маленькими порциями 5-10 г (1-2 чайные ложки) мази и втирают в кожу в зависимости от интенсивности боли 1-2 раза/сут до исчезновения болевого синдрома. Продолжительность курса лечения зависит от характера и тяжести заболевания. Пациент должен проконсультироваться с врачом при сохранении симптомов болезни после 14-дневного курса лечения.
Если у вас есть противопоказания то подберите для себя любую противовоспалительную мазь содержащую в своем составе диклофенак, ибупрофен, нимулид.
Книга для гимнастического комплекса "Боль в спине и шее. Что нужно знать о своем заболевании" - П. В. Евдокименко
В этой книге рассказывается обо всех заболеваниях позвоночника, а также мышц спины и шеи. Вы познакомитесь с анатомией позвоночника; получите подробную информацию о различных современных методах диагностики; узнаете о достоинствах и недостатках каждого из существующих методов лечения. Особое внимание в книге уделяется диете для снижения веса тела и лечебной гимнастике.
