Введение
Миома матки — наиболее распространенная доброкачественная опухоль органов малого таза у женщин, образующаяся из гладкомышечных клеток миометрия. Частота заболевания колеблется от 25-30% у женщин репродуктивного возраста и возрастает до 50% у женщин в пременопаузальном возрасте. При этом лишь у трети пациенток лейомиома матки протекает бессимптомно.
У большинства женщин лейомиома матки приводит к кровотечениям (чаще по типу меноррагий), к боли внизу живота и в поясничной области, к сдавлению соседних органов, вследствие чего развиваются дизурические явления (частое мочеиспускание, в т.ч. никтурия, иногда — гидронефротическая трансформация почек), нарушается работа кишечника (констипация), и, в результате, значительно снижается качество жизни пациенток. К сожалению, до сих пор единственным проверенным временем методом лечения лейомиомы матки считается хирургический — гистерэктомия или миомэктомия различными доступами.
Эмболизация маточных артерий
Впервые эмболизация сосудов была описана в 1904 г. Dawbain, который сделал инъекцию парафина в наружную сонную артерию с целью дооперационной подготовки у 2 больных с опухолевидными образованиями шеи и головы. С этого времени постепенно стали появляться данные об использовании эмболизации в ангиохирургической практике для остановки кровотечения разного генеза, лечения опухолей, особенно гиперваскуляризованных, лечения артериовенозных мальформаций. В гинекологической практике эмболизация маточных артерий стала использоваться с 1979 года, который с успехом применил ЭМА в ургентной ситуации для остановки послеродовых и послеоперационных кровотечений. Логическим продолжением этой темы явились работы французского хирурга-гинеколога Jacques Ravina, начавшего в 1991 г. выполнять ЭМА в качестве планового предоперационного лечения, направленного на уменьшение кровопотери в ходе гистерэктомии или миомэктомии. Однако подобная тактика привела к парадоксальному эффекту — неожиданно многие женщины после предоперационной ЭМА стали отказываться от хирургического лечения, так как у них пропадали симптомы, связанные с миомой. Причины подобного результата ЭМА были установлены во время контрольных УЗИ (ультразвуковых исследований), показавших резкое уменьшение размеров миоматозных узлов и в целом матки. После первых публикаций, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения миомы матки, с 1997 года началось стремительное внедрение ЭМА в повседневную клиническую практику. К 2000 г. в мире было выполнено уже более 10 000 вмешательств, к 2002 г. - более 50 000, а потребность метода в 2003 г. составила 100 000 эмболизаций.
В России ЭМА стала использоваться лишь на протяжении последних 10 лет, и, к сожалению, только в единичных стационарах. Накопленный к настоящему времени опыт подобных вмешательств в большинстве лечебных учреждений невелик и исчисляется несколькими десятками наблюдений.
Показания к ЭМА, по мнению J. Spies, практически неограниченны и включают все «симптомные» миомы, т.е. миомы, вызывающие кровотечения, боли, чувство тяжести, учащенное мочеиспускание, диспареунию и т.д., а также растущие миомы, миомы больших размеров.
S. Goodwin et al. опубликовали результаты успешного использования ЭМА при «гигантских» миомах и установили, что большой размер узлов не является прогностически неблагоприятным фактором результата вмешательства.
Как отмечают М. Itkin et.al., показания к ЭМА значительно шире показаний для оперативного лечения миомы матки, и, кроме того, эндоваскулярное вмешательство обеспечивает полноценную органосохраняющую альтернативу гистерэктомии, позволяя избежать наркоза, операционной травмы и серьезных осложнений, возможных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах после хирургического лечения.
Таким образом, показаниями для проведения эмболизации маточных артерий являются:
• Размеры узлов, а также «гигантские» миомы.
• Менометроррагии.
• Диспареуния.
• Миомы, вызывающие боли, чувство тяжести, учащенное мочеиспускание.
• Растущие миомы.
• Невынашивание беременности.
• Бесплодие.
Спектр противопоказаний к ЭМА крайне ограничен и включает, в основном, злокачественные новообразования и активный инфекционный процесс. По мнению A. Belenky et.al., к противопоказаниям к ЭМА следует относить субсерозные и субмукозные миомы на тонкой ножке, поскольку в первом случае после эндоваскулярного вмешательства достаточно велик риск экспульсии Миомы в брюшную полость, однако, по данным Доброхотовой Ю. Э., Гришина И. И. (2007), такое расположение узла не может рассматриваться как противопоказание для проведения ЭМА, а во втором случае существует малотравматичный альтернативный гистероскопический способ лечения. Другие противопоказания к ЭМА встречаются крайне редко и связаны, в большей степени, с невозможностью рентгеноконтрастных исследований (непереносимость контрастного вещества, наличие почечной недостаточности, извитость подвздошных сосудов и т.д.). Но в настоящее время данное положение пересматривается.
По данным Алиевой А. А. (2005) и Walker W. et al. (2002), определение показаний к ЭМА базируется на тщательном клиникоинструментальном обследовании пациенток. Помимо осмотра гинеколога, стандартных лабораторных анализов крови, оно, как правило, включает в себя ряд специфических исследований. Обязательным является выполнение УЗИ органов малого таза, исследование мазков на степень чистоты, флору и цитологию, а у больных старше 40 лет, а также при ациклических кровотечениях и указаниях на гиперпластический процесс при УЗИ - аспирационную биопсию или гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием. Суммируя, к противопоказаниям к проведению процедуры эмболизации можно отнести:
• Злокачественный процесс (рак матки, рак яичника, рак шейки матки, саркома матки и т.д.).
• Активный инфекционный процесс.
• Непереносимость контрастного вещества.
• Расположение узла - субмукозное или субсерозное является относительным противопоказанием.
Ближайший послеоперационный период у больных, перенесших ЭМА по поводу миом матки, сопровождается достаточно своеобразной клинической картиной, мало отличающейся от известного и описанного во многих публикациях «постэмболизационного синдрома», характерного при эмболизации других внутренних органов.
Подавляющее большинство авторов отмечают развитие после эндоваскулярного вмешательства болевого синдрома в нижней части живота, имеющего разную интенсивность от 1 до 5 суток. Для его купирования одни исследователи рекомендуют назначать наркотические анальгетики в первые 6-12 часов после процедуры, другие предпочитают эпидуральную анестезию, а в большинстве клиник считают целесообразным применение самостоятельно контролируемой больными анальгезии седативными препаратами. Как отмечает R. Worthington-Kirsch (1998), у значительного числа больных после ЭМА может возникать кратковременная гипертермия, а у некоторых — кровянистые выделения из влагалища, которые могут продолжаться до нескольких недель. Причиной этих явлений, по мнению автора, может являться дренирование в полость матки ишемизированных после вмешательства мелких субмукозных миом. Несмотря на неприятность этих симптомов, они безопасны, быстро проходят и требуют назначения традиционной антибактериальной терапии и жаропонижающих средств.
С. Lipmann подчеркивает краткосрочность постэмболизационного болевого синдрома, который, как правило, не превышает одних суток, в последующем требует назначения лишь ненаркотических противовоспалительных средств.
По сообщениям J. Ravina et al., почти 90% больных сообщают либо о полном исчезновении, либо о выраженном снижении клинических симптомов, сопровождающих миомы матки. Автор особенно подчеркивает исчезновение у пациенток продолжительных и болезненных менструальных кровотечений, а также исчезновение проявлений сдавления мочевого пузыря в течение ближайших месяцев.
Комплексное обследование больных, перенесших ЭМА по поводу миом матки, показало, что по данным компьютерной томографии (КТ) и УЗИ среднее снижение объема матки в сроки до 3 мес. составляет от 30 до 60%. При этом L. Brunereau et al. подчеркивает, что регресс размера солитарных миом обычно происходит значительно интенсивнее, в целом до 70%, причем миоматозные узлы диаметром меньше 5 см могут полностью исчезать или становиться неразличимыми при УЗИ. Наконец, J. Goldberg et al. и Р- Kovacs et al. подчеркивают положительное влияние ЭМА на восстановление фертильности и сообщают о случаях наступления Успешных беременностей и родов после эндоваскулярного вмешательства. Их мнение разделяет и В. McLucas et al., сообщивший о 52 пациентках моложе 40 лет, планировавших иметь детей после ЭМА, у которых в разные сроки возникло 17 беременностей, завершившихся 10 нормальными родами.
По данным Abbara et al. и Berkowitz et al. (1999), в постэмболизационном периоде происходит экспульсия субмукозно-расположенных миоматозных узлов, что также может наблюдаться после проведенного оперативного лечения - лапароскопии, биполярной коагуляции маточных артерий, и лечения агонистами гонадотропинов [Liu et aL, 2001,; Yu et al., 2001]. Согласно данным литературы, в тех случаях, когда не происходит полной экспульсии узла, необходима гистероскопия или гистерорезектоскопия. Субмукозно-расположенные миоматозные узлы более 8 см могут сопровождаться выраженной меноррагией и приводить к тяжелым осложнениям ЭМА, что требует дополнительных лечебных мероприятий.
К настоящему времени в литературе, посвященной ЭМА и объединяющей более 100 000 вмешательств, имеются упоминания лишь о четырех летальных исходах, так или иначе связанных с эндоваскулярной операцией. В двух случаях причиной летального исхода явились инфекционные осложнения, в двух других - массивная тромбоэмболия легочной артерии. W. Walker et al. и Р. Wingo et al. подчеркивают, что эти цифры в 30 раз ниже уровня смертности после гистерэктомии, выполняемой по поводу миомы матки, которая составляет 1 на 1600 операций.
Однако на сегодняшний день остаются вопросы, касающиеся оценки выраженности симптомов после эмболизации маточных артерий, адекватном купировании их, методах обезболивания, необходимости проведения антибактериальной и инфузионной терапии, длительности нахождения в стационаре, профилактических мероприятий, предотвращающих развитие серьезных последствий манипуляции. Это касается возможного развития некроза узла и появления ургентной ситуации, требующей лапаротомии, развития пиометры и/или профузного кровотечения у данной категории пациенток.
Разработка алгоритма ведения постэмболизационного синдрома позволит значительно улучшить переносимость процедуры и ближайшего периода, а также конечные результаты эмболизации маточных артерий.
Кроме того, понимание механизма действия ЭМА, доступность данной манипуляции и её исходы при различной локализации узлов и их размеров позволит определить роль и место ЭМА при сочетанной гинекологической патологии.

Книга "Эмболизация маточных артерий"
Автор: Ю. Э. Доброхотова
Книга предназначена для врачей акушеров–гинекологов, интервенционных радиологов. В работе представлен опыт проведения эмболизации маточных артерий у более 1500 больных. В работе охарактеризовано течение постэмболизационного периода, роль и место эмболизации маточных артерий при сочетанной гинекологической патологии, особенности восстановления репродуктивной функции, течение беременности и родов у больных миомой матки после ЭМА. В работе проводится анализ возможных осложнений и недостаточной эффективности манипуляции.
Содержание книги "Эмболизация маточных артерий" - Ю. Э. Доброхотова
Глава I. Эмболизация маточных артерий
Глава II. Характеристика основных проявлений постэмболизационного синдрома
1. Болевой синдром
2. Метроррагия
3. Гипертермия
4. Лейкоцитоз
5. Нарушение функции мочеиспускания
6. Нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта
7. Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы
8. Изменения системы гемостаза
Глава III. Коррекция постэмболизационного синдрома
Глава IV. Оперативные вмешательства в периэмболизационном периоде
Глава V. Сочетанные процессы эндо- и миометрия в репродуктивном и пременопаузальном возрастах
Глава VI. Отдаленный период постэмболизационного синдрома
Глава VII. ЭМА в лечении шеечной беременности
Глава VIII. Беременость и роды после ЭМА по поводу миомы матки
Глава IX. Осложнения при эмболизации маточных артерий











