Лекция для врачей "FAST протокол. Порядок выполнения УЗИ исследование. Левый верхний квадрант." Часть 4. Практический обучающий курс. Лекцию для врачей проводит координатор по неотложной УЗИ диагностике в Нью-Йоркской Пресвитерианской больнице Фил Перера
Продолжение практического обучающего курса "FAST протокол"
Лекция для врачей "FAST протокол. Порядок выполнения УЗИ исследования правого верхнего квандранта." Часть 3. Практический обучающий курс. Лекцию для врачей проводит координатор по неотложной УЗИ диагностике в Нью-Йоркской Пресвитерианской больнице Фил Перера
Продолжение практического обучающего курса "FAST протокол"
Лекция для врачей "FAST протокол. Порядок выполнения УЗИ исследования правого верхнего квандранта". Часть 2. Практический обучающий курс. Лекцию для врачей проводит координатор по неотложной УЗИ диагностике в Нью-Йоркской Пресвитерианской больнице Фил Перера
Продолжение практического обучающего курса "FAST протокол"
Лекция для врачей "FAST протокол - настройка системы" Часть 1. Практический обучающий курс. Лекцию для врачей проводит координатор по неотложной УЗИ диагностике в Нью-Йоркской Пресвитерианской больнице Фил Перера
Продолжение практического обучающего курса "FAST протокол"
Лекция для врачей "Протокол ультразвукового исследования eFAST. Ограничения при выполнении FAST протокола. Клиническое значение результатов FAST и ультразвукового скрининга паренхиматозных органов.". Часть 7. Лекцию для врачей проводит врач УЗИ Dr.Yuliya
При проведении FAST протокола могут быть получены субоптимальные изображения по разным причинам. Одной из ведущих причин является ошибка оператора, которая во многом зависит от уровня подготовки и способностей оператора. Также ошибки могут встречаться при неправильной интерпретации полученных результатов. Все самостоятельные исследования начинающими специалистами должны проводиться под наблюдением опытного наставника (обычно достаточно 20 – 30 исследований под контролем наставника).
Ожирение пациента, чрезмерное количество газа в кишечнике, подкожная эмфизема, тень от ребер, затрудненный доступ к области исследования у пациентов с травмой и плохое ультразвуковое окно, плохой контакт между кожей и датчиком, ультразвуковые артефакты при сканировании, низкое качество ультразвукового оборудования – все эти факторы также могут снижать качество изображений.
Подкожная эмфизема при левостороннем пневмотораксе. Субоптимальное продольное изображение левого верхнего квадранта, селезенка не визуализируется. Открытой стрелкой обозначена диафрагма, черные стрелки указывают область селезенки.
Помехи, создающиеся движениями во время проведения реанимационных мероприятий, плохой доступ к пациенту (так как во время реанимационных мероприятий специалисты, выполняющие FAST протокол, часто конкурируют за доступ к пациенту со своими коллегами, выполняющими ЭКГ, рентгенографию, забор крови для анализов и др., которые также не менее важны), освещение, необходимое для проведения реанимационных мероприятий, все эти факторы также могут влиять на качество изображений.
Если при поиске свободной жидкости в абдоминальной полости не получен адекватный скан в какой-либо одной из стандартных точек, то исследование считается неадекватным и требуются другие диагностические исследования для исключения интраабдоминального кровотечения в таких ситуациях. Клиницисты должны знать о том, что FAST является ценным средством в диагностике гемоперитонеума, но не может быть использован для исключения интраабдоминальных повреждений и клиническое решение при подозрении на абдоминальное кровотечение должно быть превалирующим, несмотря на отрицательный результат FAST.
Поэтому все, кто выполняет FAST протокол и кто получает его результаты, должны знать как о технических ограничениях, так и об ограничениях этого исследования, как метода.
Клиническое значение результатов FAST и ультразвукового скрининга паренхиматозных органов
Абдоминальная часть FAST протокола направлена только на поиск свободной жидкости в абдоминальной полости с целью быстрой сортировки пациентов и исследование паренхиматозных органов не входит в протокол. Клиническая ценность положительного FAST ясна. Положительный тест помогает быстро идентифицировать пациентов: кто нуждается в срочной хирургической интервенции при нестабильной гемодинамике, а кто нуждается в немедленной и более окончательной диагностике повреждений (КТ или другие методы) при стабильной гемодинамике.
Если результат FAST протокола отрицателен у пациентов с нестабильной гемодинамикой, но с клиническим подозрением на внутреннее кровотечение, то после стабилизации состояния пациента (после проведения реанимационных мероприятий) немедленно приступают к КТ исследованию и другим диагностическим тестам для определения источников повреждений (интраперитонеальных, ретроперитонеальных, сосудистых), если состояние пациента остается нестабильным, несмотря на проводимые интенсивные лечебные мероприятия, то пациент подвергается DPL/немедленной лапаротомии без КТ исследования.
В FAST протокол не входит скрининг паренхиматозных органов и ретроперитонеума, так как не может являться диагностическим тестом из-за низкой чувствительности метода в выявлении паренхиматозных повреждений и служит только для дальнейшей сортировки пациентов, а не для окончательного диагноза.
Но несмотря на то, что ультрасонография имеет низкую чувствительность в выявлении повреждений паренхиматозных органов и ретроперитонеума, многие исследования говорят о целесообразности выполнения их ультразвукового скрининга у пациентов со стабильной гемодинамикой с положительным FAST из-за его высокой специфичности.
После завершения FAST протокола можно провести тщательное исследование паренхиматозных органов и значительные повреждения могут быть легко и быстро обнаружены опытным сонологом или радиологом. Это имеет большое значение, так как стабильный пациент при травме является потенциально нестабильным и ухудшение состояния может развиться стремительно (поскольку КТ часто отсутствует в ургентных отделениях и для транспортировки пациента и выполнения КТ требуется время, а также КТ исследование не всегда доступно).
Также некоторые специалисты рекомендуют быструю оценку паренхиматозных органов, проводимую одновременно с FAST протоколом у пациентов с нестабильной гемодинамикой, поскольку выявление повреждений имеет огромное значение в тех случаях, когда разрывы паренхиматозных органов могут быть без гемоперитонеума.
Но другие авторы говорят о нецелесообразности ультразвукового скрининга паренхиматозных органов при положительном FAST у пациентов со стабильной гемодинамикой, так как теряется время и результат при исследовании паренхиматозных органов во многом зависит от опыта и способностей оператора.
Также сонография не может дать точной информации о степени разрыва для принятия решения о методах лечения (консервативного или оперативного), и поэтому в таких случаях рекомендуют немедленное выполнение КТ исследования, как точного и окончательного диагностического теста. Клиническая ценность отрицательного FAST у пациентов со стабильной гемодинамикой проблематична. Чувствительность FAST при выявлении свободной жидкости в абдоминальной полости хотя и считается относительно высокой, но, все же, очень сильно зависит от количества жидкости, которое может быть выявляемо при ультразвуковом исследовании.
Также разрывы паренхиматозных органов могут быть без гемоперитонеума или гемоперитонеум может быть отсроченным (например, при небольших разрывах с медленным кровотечением гемоперитонеум может появиться позже, со временем, или при отсроченных разрывах, если была субкапсулярная гематома).
В одном исследовании повреждения интраабдоминальных органов без гемоперитонеума при выполнении КТ было обнаружено у 23–34% пациентов с тупой абдоминальной травмой. Из них 12–17% нуждались в хирургическом лечении или эмболизации. Поэтому риск пропуска поражений абдоминальных органов неизбежен, если диагноз будет базироваться только на выявлении абдоминальной жидкости.
Поэтому при отрицательном результате FAST существует вероятность пропущенных повреждений, включая клинически значимые повреждения, требующие интервенции. Пропущенные повреждения могут быть как хирургическими (требующие хирургического вмешательства), так и нехирургическими (не требующие хирургического вмешательства, которые успешно лечатся консервативно).
Поэтому с целью повышения чувствительности сонографии в обнаружении интраперитонеальных повреждений некоторые авторы (в основном в Европе и Азии) рекомендуют выполнять не только FAST, но исследовать и паренхиматозные органы хорошо обученными операторами для поиска как жидкости, так и паренхиматозных повреждений.
В настоящее время в некоторых клиниках после выполнения FAST протокола проводят ультразвуковой скрининг паренхиматозных органов, ретроперитонеума и поиск воздуха в абдоминальной полости. Повреждения паренхиматозных органов, особенно печени и селезенки, состоят из гиперэхогенных, гипоэхогенных, анэхогенных или смешанных (гипер- и гипоэхогенных) зон поражений. В контексте травмы любая зона ненормальности паренхимы расценивается, как травматическое повреждение органа. Поэтому при выявлении повреждений паренхиматозных органов внимание должно быть сконцентрировано на поиск любой ненормальности паренхимы и контура органа. Присутствие интраперитонеального газа является косвенным подтверждением перфорации полого органа. Также может быть полезной информация о диаметре нижней полой вены и деятельности сердца, поскольку коллапс нижней полой вены с чрезмерным сокращением камер сердца и тахикардией является признаком гиповолемии и предполагает значительное внутреннее кровотечение, что особенно важно при отсутствии гемоперитонеума. В то время как отсутствие этих признаков предполагает отсутствие значительных повреждений.
Опыт оператора играет важную роль в диагностическом процессе. Чувствительность метода при диагностике повреждений паренхиматозных органов значительно повышается при выполнении исследования опытным специалистом. Однако даже в опытных руках, сонография является недостаточным средством для исключения поражения органов и она не может заменить КТ исследование в сортировке гемодинамически стабильных пациентов при травме. Ведение пациента с отрицательным результатом ультразвукового скринингового теста остается спорным. Так, например, в США пациенты с отрицательным результатом FAST подвергаются скрининговому КТ исследованию, а также гемодинамически стабильные пациенты часто подвергаются КТ, как начальному исследованию, поскольку сонография не может исключить повреждений.
В других клиниках (преимущественно в Европе) негативный результат FAST протокола и скрининга паренхиматозных органов рутинно подтверждается повторными ультразвуковыми исследованиями при клиническом наблюдении и подход к проведению КТ исследования более селективный. Выполнение КТ, а также других диагностических тестов, проводится в случаях клинического подозрения на пропущенное повреждение.
Исследования демонстрируют, что гематурия и переломы нижних ребер, поясничного отдела позвоночника или таза, подтвержденных радиографическими исследованиями, являются объективными предикторами пропущенных абдоминальных повреждений у пациентов с негативными результатами FAST протокола при тупой абдоминальной травме.
Пациенты, имеющие эти признаки, относятся к группе высокого риска пропущенных повреждений. Поэтому для таких пациентов может быть полезным проведение скринингового КТ исследования. Пациенты, не имеющие ни одного из этих предикторов, относятся к группе низкого риска пропущенных повреждений. В одном исследовании (при исследовании 4000 пациентов) в 1% случаев результат FAST был ложноотрицательным (из них 0.7% нехирургических повреждений и 0.3% хирургических повреждений).
Ложноотрицательные результаты скрининговой сонографии были редкими (в 1% случаев), с последующей диагностикой пропущенных повреждений (в основном КТ) в течение 12 – 24 часов. При этом наиболее часто пропущенными повреждениями были: ретроперитонеальные гематомы (13 повреждений), повреждения селезенки (10), повреждения печени (9), почек (8), надпочечников (8) и тонкого кишечника (7).
Для проведения дополнительных диагностических тестов (в основном КТ) проводилась селекция пациентов, имеющих негативный результат ультразвукового теста, но относящиеся к группе высокого риска пропущенных повреждений. Так, наиболее частым клиническим основанием для проведения последующих исследований у пациентов с отрицательными результатами FAST были: боль, гематурия, снижение гематокрита, экхимозы абдоминальной стенки, гипотензия, переломы (ребер, поясничного отдела позвоночника, таза).
Только 6.4% пациентов подвергались дополнительным исследованиям, остальные 93.6% не подвергались таким исследованиям, как КТ, DPL, таким образом избегая ионизирующей радиации и потенциальных осложнений.
Если предикторы повреждений выявлены до выполнения ультразвукового скрининга, то в таких ситуациях целесообразно назначение КТ, как начального диагностического теста. Если отсутствуют предикторы повреждений, то приступают к ультразвуковому скринингу. Но так как сонография не является окончательным диагностическим тестом при абдоминальных повреждениях, а также многие из предикторов развиваются со временем, то пациенты с негативным ультразвуковым тестом должны быть госпитализированы и находиться под клиническим наблюдением (в некоторых клиниках до 12 часов, в других до 24 часов).
В этом исследовании было отмечено, что негативный ультразвуковой скрининговый тест при отсутствии клинических предикторов повреждений, при наблюдении в течение 12-24 часов практически исключает абдоминальные повреждения и подтверждение при помощи дополнительных диагностических тестов необязательно. Включение оценки паренхимы органа, понимание ограничений и потенциальных ошибок при ультразвуковом исследовании, а также тесное сотрудничество с хирургами уменьшит риск пропущенных повреждений.
Но в других клиниках (в основном в США) придерживаются другого подхода, так как ультрасонография не может исключить повреждений, а также метод рутинного клинического наблюдения пациентов с селекцией для дальнейшего проведения диагностических исследований может приводить к отсроченной диагностике хирургических повреждений (в том числе жизнеугрожающих), то пациентам со стабильной гемодинамикой назначается КТ (total body КТ examination), как первичный метод исследования (с целью сортировки каждого пациента с травмой для исключения кранио-церебральных, шейных и торако-абдоминальных повреждений). И по результатам КТ принимают решение выписывать больного или нет.
Поэтому какое исследование проводить для исключения или подтверждения интраабдоминальных повреждений: сонографию (включая повторные ультразвуковые исследования), клиническое наблюдение, оценку механизма травмы с последующей селекцией пациентов для КТ и других диагностических тестов или КТ, как первичный метод исследования у пациентов со стабильной гемодинамикой, зависит от клинической ситуации и от предпочтения клиник.
Лекция для врачей "Протокол ультразвукового исследования eFAST". Часть 6 (Тупая абдоминальная травма при беременности.). Лекцию для врачей проводит врач УЗИ Dr.Yuliya
Наиболее частыми повреждениями у беременных женщин при тупой абдоминальной травме является повреждения селезенки и отслойка плаценты. Отслойка плаценты наблюдается в 3.4% беременных женщин при тяжелых травмах. Разрыв матки встречается в 0.6% случаев, смерть плода при этом достигает 100%.
Плод хорошо защищен от повреждений при тупой абдоминальной травме околоплодными водами. Наиболее частой причиной смерти плода после 12 недель беременности является материнская смерть, отслойка плаценты и материнский шок (смерть плода возникает в 80% случаев материнского шока). В случаях травмы при беременности на первом месте стоит спасение жизни матери, без которой смерть плода неизбежна.
Наибольшая частота повреждений встречается в третьем триместре. Среди абдоминальных повреждений разрывы селезенки и печени у беременных встречаются чаще в третьем триместре. 24% беременных пациенток с большими травмами не выживают. Причиной смерти могут быть абдоминальные и интраторакальные повреждения, но наиболее частой причиной смерти беременных при травме являются повреждения головы.
Транспортировать и оказывать помощь пострадавшим беременным женщинам необходимо на левом боку для исключения гипотензии, вызванной компрессией нижней полой вены. Проведение FAST протокола выполняется в положении лежа на спине.
После быстрого и адекватного исследования матери немедленно приступают к оценке состояния плода и плаценты.
Акушерское исследование должно включать оценку состояния плаценты и частоту сердечных сокращений плода. ЧСС плода отражает состояние плода, а также адекватность циркулирующего объема крови беременной женщины и ее компенсаторный альфа- адренергический ответ. Брадикардия плода (ЧСС менее 120) может быть вследствие материнской гиповолемии, материнской гипоксии, отслойки плаценты или разрыва матки). При брадикардии плода менее 110 ударов в минуту показано немедленное кесарево сечение.
Даже небольшие травмы при падении могут привести к смерти плода вследствие неполной или полной отслойки плаценты, поэтому мониторинг ЧСС и состояние плаценты должны быть оценены независимо от тяжести поражения.
Так как сонография не может исключить повреждений паренхиматозных органов, то радиологические исследования не должны быть исключены у беременных женщин, поскольку воздействие на плод ионизирующей радиации представляет меньшую угрозу по сравнению с опасностью пропущенной материнской травмы.
В критических ситуациях КТ (особенно spiral КТ) часто используется для быстрого обеспечения обширной диагностической информацией за короткое время (при травмах головы и торакоабдоминальных повреждениях). Поэтому КТ исследование часто является методом выбора при тяжелых травмах у беременных женщин. Ангиография с эмболизацией при активных кровотечениях может потребоваться при жизнеугрожающих ситуациях.
В последнее время некоторые специалисты в FAST протокол включают так же поиск пневмоперитонеума, как косвенного подтверждения разрыва полых органов.
Поскольку сонография имеет такую же чувствительность и специфичность в выявлении свободного газа в абдоминальной полости, как и радиография.
Сонография способна выявлять пневмоперитонеум объемом 5 мл и некоторые исследования демонстрируют большую чувствительность сонографии в диагностике пневмоперитонеума по сравнению с радиографией.
КТ конечно является золотым стандартом в выявлении пневмоперитонеума, его локализации и объема, но поскольку у большинства пациентов сонография является начальным методом исследования, то этот метод является очень ценным для быстрой диагностики интраабдоминальных повреждений (повреждений полых органов) у пациентов с нестабильной гемодинамикой.
В норме париетальный перитонеум на ультразвуковом изображении имеет вид тонкой эхогенной линии, расположенной ниже мышечного слоя и преперитонеального жира абдоминальной стенки.
Ниже этой эхогенной линии визуализируются органы и структуры абдоминальной полости, совершающие скольжение «туда – сюда» синхронно с дыхательными движениями при вдохе и выдохе, также видны перистальтирующие петли кишечника. Поэтому перитонеальная линия, имеющая вид тонкой эхогенной полоски, четко визуализируется на границе между передней абдоминальной стенкой и подвижными структурами абдоминальной полости.
При пневмоперитонеуме свободный воздух формирует области интенсивной эхогенности на уровне париетального перитонеума и имеет вид фокального усиления перитонеальной полоски.
Признак усиления перитонеальной полоски (Enhanced Peritoneal Stripe Sign - EPSS) имеет высокую чувствительность и специфичность, достигая почти 100%. Поэтому он является достоверным и точным сонографическим признаком пневмоперитонеума.
Признак усиления перитонеальной полоски ассоциирован с задними интенсивными реверберационными артефактами, распространяющимися до конца ультразвукового изображения, но иногда может быть и без них (обычно при минимальных количествах газа).
При поиске пневмоперитонеума в правом верхнем квадранте обнаружено усиление перитонеальной линии (большая белая стрелка). В этом месте перитонеальная линия значительно эхогенней и толще, чем перитонеальная линия в норме (маленькие белые стрелки). Это усиление перитонеальной линии, ассоциированое с реверберационными артефактами (множественные горизонтальные артефакты – открытые стрелки), представлено интраперитонеальным воздухом.
Нормальная перитонеальная полоска (маленькие стрелки) в виде тонкой эхогенной линии на границе между передней абдоминальной стенкой и абдоминальной полостью. Пневмоперитонеум (большая стрелка) – как признак усиления перитонеальной линии (зона яркого гиперэхогенного утолщения перитонеальной линии) В данном примере признак усиления перитонеальной линии без заднего реверберационного артефакта.
При пневмоперитонеуме газ может визуализироваться в любом отделе живота при исследовании всех 4-х квадрантов, но, все же, наиболее часто и лучше иптраперитонеальный газ визуализируется в эпигастральной области (по средней линии или парамедиально) и в правом верхнем квадранте.
Для поиска пневмоперитонеума датчик устанавливается вначале в эпигастральной области для поиска воздуха между левой долей печени и передней абдоминальной стенкой, затем датчик постепенно смещается в правый верхний квадрант, при этом исследуются передние и латеральные отделы правой доли печени (для поиска воздуха между правой долей печени и передней абдоминальной стенкой).
Пневмоперитонеум будет визуализируется в виде признака усиления перитонеальной линии (гиперэхогенной и утолщенной линии или гиперэхогенных пятен) между передней абдоминальной стенкой и поверхностью печени с задними реверберационными артефактами (типа «хвост кометы» или с множественными параллельными горизонтальными артефактами).
Продольный скан в правом верхнем квадранте. Между передней абдоминальной стенкой и поверхностью печени визуализируется признак фокального усиления перитонеальной полоски в виде гиперэхогенного пятна (большая стрелка). Признак усиления перитонеальной полоски ассоциирован с артефактом типа «хвост кометы» (открытые стрелки). Маленькими стрелками обозначена нормальная перитонеальная полоска в виде тонкой эхогенной линии.
Признаки пневмоперитонеума - фокальное усиление перитонеальной линии в виде гиперэхогенных и утолщенных участков перитонеальной полоски (стрелка и треугольник) с реверберационными артефактами (открытые стрелки) и без них (гиперэхогенное пятно, обозначенное треугольником, без задних артефактов, представлено пузырьком газа). Нормальная перитонеальная полоска обозначена маленькими стрелками в виде тонкой эхогенной линии на границе передней абдоминальной стенки и печени.
Для пневмоперитонеума характерен «феномен смещения» (shifting phenomenon), когда свободный воздух смещается от передних к латеральным отделам печени при изменении положения тела пациента (при повороте из положения на спине на левый бок).
Пневмоперитонеум. Пациент в положении лежа на спине. При продольном сканировании эпигастральной области визуализируется маленькая зона усиления перитонеальной полоски (стрелка) с задним артефактом, обозначенным треугольниками (множественные параллельные горизонтальные линии).
На продольном изображении правого верхнего квадранта, полученном при повороте пациента на левый бок, визуализируется зона усиления перитонеальной полоски с задним артефактом, которая сместилась к передним отделам правой доли печени.
В некоторых случаях в правом верхнем квадранте может быть сложно дифференцировать легочный воздух от интраперитонеального воздуха, которые на вдохе будут выглядеть в виде непрерывной линии реверберации на вдохе, накладываясь друг на друга, но на выдохе они отделяются, что позволит их дифференцировать.
Также признаком пневмоперитонеума является обнаружение пузырьков газа в свободной жидкости. Они визуализируются в виде мелких гиперэхогенных фокусов с реверберационными артефактами, плавающих в жидкости.
Гиперэхогенная структура, представленная пузырьком газа, с реверберационным линейным артефактом типа «хвост кометы» (белая стрелка), обнаруженная в свободной жидкости (F).
Иногда интралюминальный газ кишечника, непосредственно прилегающего к париетальному перитонеуму, может быть ошибочно принят за свободный газ в абдоминальной полости. Но над интралюминальным газом всегда будет визуализироваться вышерасположенная перитонеальная полоска.
Интралюминальный газ (закругленные стрелки) всегда ассоциирован с расположенной выше перитонеальной линией (маленькие стрелки). Интралюминальный газ расположен всегда ниже перитонеальной линии и отделен от нее гипоэхогенной или анэхогенной тонкой полоской, представленной стенкой кишечника.
Свободный интраперитонеальный газ – усиление перитонеальной полоски (прямая стрелка) с множественными горизонтальными артефактами (открытые стрелки). Рядом визуализируется прилегающий интралюминальный газ кишечника (закругленная стрелка) с нормальной, вышерасположенной перитонеальной линией (маленькие стрелки).
В сомнительных случаях пациента можно повернуть на левый бок, при этом будет визуализироваться быстрое смещение свободного воздуха в отличие от воздуха, содержащегося в кишечнике.
При выраженном пневмоперитонеуме часто возникает неожиданная трудность в получении каких-либо изображений абдоминальных органов и неопытными специалистами может быть ошибочно принято за большое количество газа в кишечнике. Этот признак аналогичен признаку при выраженном пневмотораксе, когда возникают необъяснимые сложности при попытке получения изображения сердца из трансторакального доступа. Но отсутствие вышерасположенной тонкой эхогенной перитонеальной полоски поможет поставить диагноз пневмоперитонеума.
Недавно появилось сообщение о новой сонографической технике (scissors maneuver - маневр ножниц) при выявлении свободного интраперитонеального воздуха. Новая техника (маневр ножниц) использовалась в одном исследовании для определения интрапеританеального свободного воздуха, расположеннного над печенью. Этот маневр заключался в применении небольшого давления на абдоминальную стенку каудальной частью линейного датчика, расположенного продольно, с последующим устранением давления. Результаты исследования показали высокую диагностическую ценность этого метода (чувствительность 94% и специфичность 100%). Поэтому «маневр ножниц» может быть полезным дополнением для улучшения ультрасонографической диагностики пневмоперитонеума.
Исследование перикарда на наличие жидкости выполняется как при пенетрирующих прекардиальных и трансторакальных ранах, так и при тупых травмах грудной клетки. Повреждения сердца чаще всего встречаются при проникающих травмах, чем при тупых травмах.
Пациенты с пенетрирующими повреждениями сердца имеют высокою смертность, более 75% умирают до прибытия в госпиталь. Среди тех, кто достигает госпиталя, выживаемость при ножевых ранениях сердца выше (65%), чем при пулевых ранениях сердца (16%).
Хотя разрывы сердца при тупых сердечных травмах встречаются не часто, но смертность от этих повреждений очень большая. Большинство пациентов умирают до прибытия в госпиталь. Те, кто прибывает в госпиталь, чаще всего имеют разрывы правого предсердия. Одна треть пациентов имеют многокамерные повреждения, которые почти всегда фатальны.
Механизмом смерти обычно является тампонада. Поэтому быстрое выявление перикардиальной жидкости, как косвенное подтверждение разрыва сердца, имеет огромное значение в выживаемости пациента.
Субкостальная позиция для исследования сердца является золотым стандартом для диагностики этих повреждений и должна выполняться сразу же при прибытии пациента, как можно скорее.
При получении положительного результата пациент немедленно подвергается оперативному вмешательству. Время от позитивного диагноза до операционной составляет в среднем 12 минут.
Ультрасонография может обеспечить значительным количеством информации о состоянии сердца, но основной целью при проведении FAST является определение наличия или отсутствия перикардиальной жидкости.
Если присутствует перикардиальная жидкость, то необходимо определить ее количество и есть ли тампонада. Поскольку при тампонаде сердца, являющейся самой частой причиной смерти при травматических повреждениях сердца, требуется экстренная пункция перикарда и эвакуация крови.
Перикардиоцентез проводится под постоянным контролем ультразвука, обычно из субкостального доступа, но может проводиться из парастарнального или апикального доступа в зависимости от локализации максимального количества жидкости и более легкого доступа. Эвакуация даже незначительного объема крови (даже 30 мл) может значительно улучшить гемодинамическую ситуацию.
Количество перикардиальной жидкости можно определить по ширине сепарации листков, измеряя ширину анэхогенного пространства. Но в критических ситуациях ее количество обычно определяется визуально.
Острая небольшая перикардиальная эффузия может вызвать драматические гемодинамические эффекты, в то время как умеренные и большие перикардиальные эффузии, накапливающиеся постепенно, могут не вызывать значительных гемодинамических нарушений.
Тампонада
Нормальное давление в перикарде равно нулю или отрицательное. Как только жидкость начинает накапливаться в перикарде, то повышается и давление. Повышенное интраперикардиальное давление создает внешнюю компрессию сердца, не позволяя полностью расслабиться желудочкам во время диастолы, и наполнение камер сердца уменьшается. В итоге уменьшается сердечный выброс, что ведет к падению артериального давления. Происходит «обструкция» кровообращения.
Диастолический коллапс стенки правого желудочка и/или стенки правого предсердия
Дилятация нижней полой вены с отсутствием изменения диаметра нижней полой вены на вдохе или недостаточное ее коллабирование (уменьшение диаметра нижней полой вены менее чем на 50% при вдохе)
Усиление респираторных вариаций транстрикуспидального и трансмитрального потоков при доплеровском исследовании.
Давление максимально во время диастолы и желудочки могут коллабировать. Поиск тампонады сердца при выполнении FAST заключается в поиске любых вдавлений камер сердца во время диастолы, в основном правых камер (правого желудочка и/или правого предсердия). Коллапс левых камер наблюдается значительно реже из-за большего давления в них, чем в правых камерах, поэтому первыми коллабируют правые камеры сердца.
Диастолический коллапс правых камер сердца. Наиболее важными эхокардиографическими индикаторами гемодинамически значимой перикардиальной эффузии являются диастолический коллапс стенки правого желудочка (движение свободной стенки правого желудочка внутрь во время диастолы) и/или диастолический коллапс стенки правого предсердия (движение свободной стенки правого предсердия внутрь во время диастолы).
Коллапс правого предсердия является более чувствительным признаком при тампонаде, но менее специфичным (50 – 68%).
Диастолический коллапс стенки правого желудочка является менее чувствительным, но более специфичным признаком тампонады (84 – 100%), чем коллапс правого предсердия, однако является более поздним признаком. Этот коллапс может быть отмечен в М-режиме.
Коллапс левых камер сердца наблюдается значительно реже (в 25%) и является высокоспецифичным признаком, но поздним признаком тампонады.
Но наиболее специфическим эхокардиографическим признаком тампонады сердца является выраженная респираторная зависимость скоростей внутрисердечного кровотока.
В норме, при диастолическом наполнении желудочков, скорость кровотока через митральный клапан уменьшается на вдохе, в то время как транстрикуспидальный поток увеличивается на вдохе, при этом респираторные вариации минимальны (менее 25%) и практически незаметны. При тампонаде сердца эти вариации будут значительно выражены (более 25%).
Отмечено усиление респираторных вариаций диастолического наполнения левого желудочка при тампонаде сердца (усиление респираторных вариаций пиков Е) при импульсноволновом доплеровском исследовании. На вдохе скорость митрального потока (пик Е) заметно снижается (падение скорости митрального кровотока более чем на 25% во время вдоха).
Отсутствие или недостаточное коллабирование нижней полой вены (менее чем на 50%) при вдохе - является высокочувствительным признаком тампонады Нижняя полая вена будет выглядеть дилятированной, без изменения размеров в диаметре или незначительным уменьшением ее размеров на вдохе. В норме размер нижней полой вены уменьшается на вдохе более чем на 50% (коллабирование нижней полой вены).
Субкостальный доступ, исследование нижней полой вены. Дилятированная нижняя полая вена (> 2см) без уменьшения диаметра во время вдоха (размер нижней полой вены не изменяется от фаз дыхания) в В-режиме и подтверждено в М-режиме.
Но в критических ситуациях нет времени для проведения классического исследования, поэтому при наличии перикардиальной жидкости при выполнении FAST ведется только поиск коллабирования правых камер сердца, подтверждающих тампонаду.
Но нужно помнить, что тампонада сердца является клиническим диагнозом. Поэтому при наличии перикардиальной жидкости с клиническими признаками тампонады сердца не всегда может отмечаться диастолический коллапс правых камер сердца из-за сложных взаимодействий факторов, влияющих на гемодинамические эффекты при перикардиальной эффузии (перикардиальные отношения объема-давления, скорости накопления жидкости и системного статуса объема).
Также при наличии коллабирования правых камер сердца могут отсутствовать клинические признаки тампонады сердца. В таких ситуациях коллабирование правых камер сердца является индикатором гемодинамически значимой перикардиальной эффузии и расценивается, как угроза тампонады сердца.
Техника поиска перикардиальной жидкости
При FAST исследовании обнаружение перикардиальной жидкости и тампонады проводится из субкостального доступа.
Субкостальный доступ. Пациент находится в положении лежа на спине. Датчик устанавливают под мечевидным отростком, направляя луч к левому плечу почти в горизонтальной плоскости. С помощью скольжений и наклонов датчиком необходимо получить изображение всех 4-х камер сердца и окружающий перикард.
В субкостальной позиции визуализируются все 4 камеры сердца.
RV - Правый желудочек
RA - Правое предсердие
LV - Левый желудочек
LA - Левое предсердие
При субкостальном доступе хорошо визуализируются правые камеры сердца. На изображении правые отделы находятся ближе к датчику.
Частой ошибкой при получении изображения является неправильная позиция датчика и направление ультразвукового луча. Ультразвуковой луч должен быть направлен не к позвоночнику, а к левому плечу, почти в горизонтальной плоскости (угол наклона между датчиком и кожей должен составлять менее 30 градусов).
Начинается исследование с максимальной глубины сканирования (20 - 24 см) для того, чтобы получить начальное изображение всех 4-х камер сердца, переднюю и заднюю стенки перикарда.
Затем постепенно уменьшается глубина сканирования (например, до 14 – 18 см), чтобы заполнить все изображение сердцем. Изображение должно быть тщательно рассмотрено для того, чтобы четко идентифицировать границы сердца и перикард.
Свернувшуюся кровь в перикарде не так легко идентифицировать, как анэхогенную несвернувшуюся кровь, так как контраст снижен, поскольку кровяные сгустки по эхогенности сходны со стенками желудочков и могут быть ошибочно приняты за нормальный миокард, являясь причиной ложноотрицательного диагноза.
Если визуализация неадекватна из-за газа, то нужно попытаться сместить датчик немного в правую субкостальную область пациента, используя печень, как ультразвуковое окно.
Субкостальная четырехкамерная позиция. Печень является ультразвуковым окном. Вид нормального сердца без перикардиальной жидкости (нет сепарации листков перикарда в виде анэхогенного пространства, окружающего сердце).
При положительном результате будет визуализироваться анэхогенное пространство между сердцем и гиперэхогенным перикардом, как следствие сепарации листков перикарда изливающейся кровью при разрывах или трещинах сердца.
Также при ультразвуковом исследовании иногда могут определяться и сами разрывы миокарда.
Наличие небольшого количества перикардиальной жидкости в виде анэхогенного пространства, окружающего правые камеры сердца и левый желудочек.
Перикардиальная жидкость в контексте травмы (гемоперикард) будет выглядеть анэхогенной, но иногда могут присутствовать внутренние эхогенные включения, которые могут быть представлены фибрином, кровяными сгустками или сердечной тканью.
Субкостальная четырехкамерная позиция. Большое количество перикардиальной жидкости. При большом количестве перикардиальной жидкости сердце будет казаться плавающим, качающимся.
Субкостальная позиция. Тампонада сердца. Большое количество перикардиальной жидкости (обозначено звездочками) с коллапсом свободной стенки правого желудочка. Наблюдается инвагинация стенки правого желудочка внутрь во время диастолы (стрелка).
Скопление жидкости в перикарде иногда может быть локализованным. Локализованная компрессия сердца может вызвать драматические гемодинамические эффекты.
Сканирование сердца из субкостального доступа. Большое локализованное скопление перикардиальной жидкости (стрелка) с почти полной компрессией правого желудочка (треугольники). LV – левый желудочек. RA – правое предсердие.
Если визуализация затруднена из субкостального доступа (из-за узкого субкостального пространства, из-за газа в желудке, у беременных женщин или у пациентов с ожирением) и адекватный скан не может быть получен быстро, то нужно немедленно переходить на парастернальный доступ, не теряя времени.
Парастернальный доступ. Некоторые специалисты используют парастернальный доступ, как начальное исследование, поскольку этот доступ также быстро позволяет оценить состояние перикарда, как и субкостальный доступ.
Парастернальный доступ. Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка. Датчик устанавливается слева от грудины в 4-м или 5-м межреберном промежутке (выше или ниже, зависит от положения сердца) Индикатор датчика направлен на правое плечо. Должен быть получен скан продольной оси сердца.
В этой позиции видны правый и левый желудочек, митральный клапан, аорта и левое предсердие. При проведении FAST поиск направлен только на обнаружение перикардиальной жидкости, которая будет иметь вид анэхогенного пространства за стенками желудочков.
Парастернальная позиция продольной оси левого желудочка. Изображение нормального сердца, отсутствие перикардиальной жидкости за стенками желудочков.
В этой позиции хорошо визуализируется перикардиальная жидкость за задней стенкой левого желудочка, даже незначительное ее количество.
При использовании М-режима через левый желудочек можно визуализировать анэхогенную зону позади левого желудочка (в норме иногда может визуализироваться минимальное количество перикардиальной жидкости до 5 мм).
Небольшие количества перикардиальной жидкости за правым желудочком могут остаться незамеченными из-за реверберационных артефактов.
Аккумуляция жидкости вначале происходит за задней стенкой левого желудочка, как только накопившаяся жидкость достигает примерно 100 мл, то она начинает окружать сердце, заполняя все перикардиальное пространство.
Парастернальный доступ. Парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка. Большое количество перикардиальной жидкости, окружающей сердце.
Парастернальная позиция длинной оси сердца. Тампонада сердца (большое количество перикардиальной жидкости с диастолическим коллапсом стенки правого желудочка) РЕ – перикардиальная эффузия, окружающая сердце, стрелкой обозначен диастолический коллапс правого желудочка. Жидкости больше за стенкой правого желудочка.
Парастернальная позиция длинной оси сердца. Тампонада сердца (большое количество перикардиальной жидкости с диастолическим коллапсом стенки правого желудочка). Перикардиальная эффузия, окружающая сердце (звездочки), стрелкой обозначен диастолический коллапс правого желудочка. Жидкости больше за задней стенкой левого желудочка.
Перикардиальный и эпикардиальный жир часто имеет анэхогенный вид и может быть ошибочно принят за перикардиальную жидкость.
Но изолированное анэхогенное пространство за стенкой правого желудочка является анэхогенным перикардиальным жиром и не должно быть спутано с перикардиальной жидкостью. Парастернальная позиция длинной оси сердца является идеальной для того, чтобы отличить переднее скопление (за правым желудочком) перикардиальной жидкости от переднего перикардиального жира, который чаще всего выглядит анэхогенным.
Перикардиальная жидкость вначале скапливается за задней стенкой левого желудочка (в силу гравитации) и по мере накопления окружает сердце. Перикардиальный жир находится всегда спереди, за правым желудочком.
Поэтому, если при парастернальном доступе визуализируется анэхогенное пространство за правым желудочком без визуализации анэхогенного пространства (жидкости) за задней стенкой левого желудочка, то это будет перикардиальным жиром.
Если жидкость (анэхогенное пространство) присутствует за задней стенкой левого желудочка, то это является строгим подтверждением перикардиальной жидкости.
Продольная позиция длинной оси левого желудочка. Анэхогенное пространство за стенкой правого желудочка (белая стрелка) без скопления жидкости за задней стенкой левого желудочка (желтая стрелка) является перикардиальным жиром.
Хотя локализованные скопления жидкости только за правой стенкой могут иногда встречаться.
Самой частой причиной ложноположительных результатов у неопытных сонологов и врачей ургентных отделений является обнаружение анэхогенного пространства за стенкой правого желудочка в субкостальной позиции.
Субкостальный доступ. Анэхогенное пространство за стенкой правого желудочка (желтая стрелка) с отсутсвием анэхогенного пространства за боковой стенкой левого желудочка (зеленая стрелка) является частой находкой в норме и представлено перикардиальным жиром.
Если возникают сомнения, то для исключения ошибки, должна быть применена альтернативная позиция (парастернальная позиция продольной оси левого желудочка), в которой отсутствие жидкости за задней стенкой левого желудочка исключает перикардиальную эффузию и подтверждает перикардиальеный жир за стенкой правого желудочка.
Также парастеральная позиция длинной оси левого желудочка идеальна для подтверждения наличия перикардиальной эффузии, выявленной в субкостальной позиции, особенно в сомнительных случаях.
При субкостальной позиции визуализируется перикардиальная жидкость, окружающая сердце (обозначена стрелками).
Перикардиальная жидкость может быть подтверждена при альтернативном доступе. При парастернальной позиции продольной оси левого желудочка также визуализируется анэхогенная жидкость в перикарде, окружающая сердце (за правым желудочком и задней стенкой левого желудочка). Визуализация жидкости за задней стенкой левого желудочка строго подтверждает наличие жидкости в перикарде.
Также в парастернальной позиции продольной оси левого желудочка может визуализироваться левосторонняя плевральная жидкость.
Левосторонняя плевральная жидкость может иметь очень большое сходство с перикардиальной жидкостью в этой позиции. Дифференцировать эти жидкости можно по их отношению к нисходящей аорте.
Перикардиальная жидкость будет заканчиваться сразу же спереди от нисходящей аорты. Плевральная жидкость будет лежать за нисходящей аортой.
Если присутствует и перикардиальная и плевральная жидкости, то граница полостей, прилегающих друг к другу, будет видна в виде гиперэхогенной полоски.
Определяется и перикардиальная и плевральная жидкости. Виден интерфейс слоев в виде гиперэхогенной полоски. Перикардиальная жидкость заканчивается спереди от нисходящей аорты, а плевральная жидкость заканчивается позади нисходящей аорты. Dao – нисходящая аорта.
Также при большом количестве перикардиальной жидкости сердце будет казаться плавающим или качающимся, в то время как при наличии плевральной жидкости сердце будет казаться фиксированным.
Визуализация частично ателектатического легкого в жидкости может помочь в диагностике плевральной эффузии.
Также применение других доступов позволит дифференцировать перикардиальную жидкость от плевральной.
Парастернальный доступ по короткой оси сердца обычно используется только в качестве альтернативного доступа при проведении FAST протокола с целью выявления перикардиальной жидкости или подтверждения положительного результата, полученного из другого доступа, если возникают сомнения.
Парастернальная позиция короткой оси сердца перпендикулярна парастернальной позиции.
Парастернальный доступ. Парастернальная позиция короткой оси левого желудочка. При повороте датчика из парастернальной позиции длинной оси на 90 градусов по часовой стрелке будет получен поперечный скан сердца (поперечная ось сердца перпендикулярна продольной оси сердца). При постепенном наклоне датчика с направлением луча к верхушке сердца будут получены поперечные сканы сердца (от основания сердца до верхушки).
Поперечный скан сердца на уровне папиллярных мышц. При этом скане левый желудочек будет иметь вид круга, а правый желудочек будет иметь вид полумесяца. При наличии перикардиальной жидкости анэхогенная жидкость будет окружать стенки правого и левого желудочка. LV – левый желудочек RV – правый желудочек.
Поперечный скан нормального сердца на уровне митрального клапана. Перикардиальная жидкость не определяется за стенками желудочков.
Поперечный скан нормального сердца на уровне папиллярных мышц. Перикардиальная жидкость не определяется за стенками желудочков.
Поперечный скан сердца на уровне папиллярных мышц. Большое количество перикардиальной жидкости (РЕ), окружающей сердце.
Тампонада сердца. Большое количество перикардиальной жидкости с диастолическим коллапсом свободной стенки правого желудочка, обозначен стрелкой (коллапс стенки наблюдается в раннюю диастолу). РЕ – перикардиальная эффузия.
Поперечный скан основания сердца (на уровне аортального клапана - Ао). Систола и диастола при парастернальной короткой позиции. Видна диастолическая компрессия выходного тракта правого желудочка.
Апикальный (верхушечный) доступ также может использоваться в качестве альтернативного доступа при проведении FAST протокола с целью выявления перикардиальной жидкости или подтверждения положительного результата, полученного из другого доступа, если возникают сомнения.
Апикальная позиция. Датчик устанавливается над верхушкой сердца, ультразвуковой луч направлен на правую лопатку пациента. Индикатор датчика направлен на левое плечо пациента.
В апикальной позиции визуализируются все 4 камеры сердца. RV - Правый желудочек RA - Правое предсердие LV - Левый желудочек LA - Левое предсердие.
Апикальная четырехкамерная позиция. Визуализируются все 4 камеры сердца, без перикардиальной эффузии.
Апикальная четырехкамерная позиция. Тампонада сердца. Большое количество перикардиальной жидкости (звездочки) с коллапсом свободной стенки правого предсердия (стрелка). Коллабированное, уменьшенное в размере правое предсердие (RA).
Апикальная четырехкамерная позиция. Тампонада сердца. Выраженный коллапс стенки правого предсердия (обозначено стрелкой). Коллабированное, значительно уменьшенное в размере правое предсердие обозначено точкой. Большое количество перикардиальной жидкости (РЕ).
Апикальная четырехкамерная позиция. Большая эхогенная интраперикардиальная гематома в области правых камер сердца. Уменьшение правых камер сердца вследствие компрессии.
Перикардиоцентез
При выполнении перикардиоцентеза под контролем ультразвука лучшим доступом является субкостальный. Асептика и обезболивание (местная анестезия) минимальны в критических ситуациях.
Датчик помещается непосредственно сразу за иглой, которая должна продвигаться в плоскости направления ультразвукового луча. Игла продвигается через паренхиму печени.
Когда кончик иглы достигает перикардиальной жидкости второй оператор аспирирует кровь шприцем, в то время как первый оператор строго поддерживает положение иглы под постоянным ультразвуковым контролем на мониторе.
Пункция перикарда под контролем ультразвука через субкостальный доступ. В данном примере игла полностью визуализируется в паренхиме печени при пункции перикардиальной полости.
Также можно использовать прямой трансторакальный доступ. Датчик устанавливается в парастернальную продольную позицию с определением места наибольшего скопления жидкости в перикардиальной полости и наиболее прямым доступом (но для исключения повреждения грудной артерии нужно отступить от грудины более чем на 5 см).
Диагностика перикардиальной жидкости иногда может быть сложной, поэтому при сомнительных результатах с клиническим подозрением на повреждение сердца у пациентов со стабильной гемодинамикой на помощь должен быть вызван более квалифицированный специалист с выполнением трансторакальной или трансэзофагеальной эхокардиографии.
Если раньше эхокардиографическое исследование выполняли только специалисты по эхокардиографии, то в настоящее время в Америке и Европе проводится интенсивное обучение врачей ургентных отделений и врачей центров травмы выполнению ургентной эхокардиографии (Emergency Echocardiоgraphy), как ограниченному эхокардиографическому исследованию, направленному на поиск ургентной патологии сердца и пониманию причин гемодинамической нестабильности пациента (не только при травме, но и при других критических состояниях).
Лекция для врачей "Протокол ультразвукового исследования eFAST". Часть 3 (Поиск жидкости в левой плевральной полости). Лекцию для врачей проводит врач УЗИ Dr.Yuliya
Для поиска левостороннего гемоторакса датчик из положения косого сканирования (вдоль межреберного промежутка), при котором хорошо визуализировалась селезенка, нужно наклонить немного больше, с направлением ультразвукового луча кверху (по направлению к голове) или кзади (зависит от расположения селезенки), или же может потребоваться смещение датчика немного вверх от спленоренального кармана с направлением луча кпереди или кзади.
Селезенка является акустическим окном при исследовании левой плевральной полости.
При этом должны хорошо визуализироваться селезенка, диафрагма и левая плевральная полость, расположенная над диафрагмой.
При большем отклонении датчика с краниальным направлением (к голове) ультразвукового луча, необходимо получить адекватную визуализацию селезенки, диафрагмы и расположенной над ней плевральной полости. Но может потребоваться отклонение датчика с направлением луча кзади (зависит от положения селезенки).
В норме над диафрагмой, имеющей вид гиперэхогенной дуги, визуализируется зеркальное отображение селезенки из-за зеркального артефакта. Sp – селезенка LK – левая почка MI – зеркальное отражение селезенки над диафрагмой (обозначенной стрелкой).
При гемотораксе этот зеркальный артефакт исчезает, заменяясь анэхогенным пространством, представленным кровью в левой плевральной полости. Левосторонний гемоторакс – анэхогенная жидкость над гиперэхогенной диафрагмой слева. S - spleen (селезенка) Стрелками обозначена жидкость в плевральной полости
Левосторонний гемоторакс – анэхогенная жидкость над диафрагмой слева. S - spleen (селезенка) PE – pleural effusion (жидкость в плевральной полости) РА – pulmonary atelectasis (ателектатическое легкое) вследствие компрессии.
Большие гемотораксы легко определяются при ультразвуковом исследовании, в то время как минимальные гемотораксы выявить сложнее.
Минимальное скопление жидкости в реберно-диафрагмальном угле в виде тонкой полоски между грудной стенкой и диафрагмой (стрелка).
Поиск свободной жидкости в тазу
Обязательным условием при поиске свободной жидкости в тазу является полный мочевой пузырь. Пустой или неполный мочевой пузырь является самой частой причиной ложноотрицательных диагнозов. Мочевой пузырь является акустическим окном для определения свободной жидкости в кармане Дугласа у женщин и ректовезикальном кармане у мужчин.
При хорошо наполненном мочевом пузыре четко определяются его стенки. Стенка мочевого пузыря является границей между жидкостью внутри пузыря и свободной жидкостью в тазу, поэтому является ориентиром для поиска жидкости в тазу (поскольку поиск свободной жидкости в тазу ведется непосредственно за стенками мочевого пузыря).
При небольших количествах жидкости в тазу жидкость скапливается в кармане Дугласа у женщин (между маткой и прямой кишкой) и ректовезикальном кармане у мужчин (между прямой кишкой и мочевым пузырем).
При больших количествах жидкости в тазу, кроме этих областей, жидкость будет окружать мочевой пузырь. Должны быть получены поперечные и продольные сканы мочевого пузыря, при этом ведется поиск жидкости, окружающей мочевой пузырь.
Свободная жидкость будет иметь анэхогенный (иногда гипоэхогенный) вид и определяться сразу же за стенкой мочевого пузыря, строго очерчивая ее. Также в жидкости будут определяться плавающие и перистальтирующие петли кишечника.
Продольное сканирование надлобковой области. Датчик вначале устанавливается в поперечной позиции на 2 см выше лобка (для получения поперечного изображения мочевого пузыря), затем разворачивается и устанавливается продольно по средней линии живота (для получения продольного изображения мочевого пузыря).
При продольном сканировании таза выявлена свободная жидкость, определяющаяся за стенкой мочевого пузыря (желтая стрелка). Петли кишечника обозначены зеленой стрелкой. Свободная жидкость хорошо очерчивает петли кишечника, которые легко определяются, перистальтируя и плавая в анэхогенном пространстве.
Продольное сканирование таза. Большое количество слегка эхогенной жидкости в тазу неоднородной структуры (кровь со сгустками). B – мочевой пузырь (Bladder)
Большое количество слегка эхогенной жидкости в тазу неоднородной структуры (кровь со сгустками). UB – мочевой пузырь (Urinary Bladder)
Поперечное сканирование надлобковой области. Минимальное количество жидкости в тазу, представленное на изображении в виде анэхогенного пространства сразу за стенкой мочевого пузыря (обозначено стрелками). UB – мочевой пузырь
Поперечное сканирование надлобковой области. Жидкость в тазу (обозначена стрелкой) спереди мочевого пузыря. UB – мочевой пузырь.
При пустом и полностью спавшемся мочевом пузыре скопление свободной жидкости в тазу может быть ошибочно принято за мочевой пузырь. Но свободная жидкость имеет очертания с острыми углами, окружая и очерчивая органы, в отличие от мочевого пузыря, где анэхогенная жидкость ограничена стенками. При затруднении в дифференцировании свободной жидкости от мочевого пузыря катетеризация мочевого пузыря с помощью катетера Фолея поможет его идентифицировать.
Продольный скан надлобковой области. Отсутствие жидкости в ректовезикальном кармане. Расширенная, наполненная жидкостью прямая кишка (R) не должна быть ошибочно принята за свободную жидкость в тазу. При этом за стенкой мочевого пузыря сразу же будет визуализируется прилегающая стенка прямой кишки, а не жидкость. Поперечные и другие дополнительные сканы также помогут идентифицировать прямую кишку. (UB) – мочевой пузырь
Продольное сканирование таза. На изображении стрелками обозначен изоэхогенный сгусток, заполняющий ректовезикальное пространство. Сгусток крови обычно гиперэхогенен относительно прилегающих структур, но иногда может быть изоэхогенным и поэтому может быть не обнаружен и будет пропущено интраперитонеальное кровотечение. Поэтому знание типичного вида и конфигурации интраперитонеальных структур способствует обнаружению интраперитонеальных сгустков.
Продольный скан надлобковой области. Нормальный вид кармана Дугласа. Отсутствие свободной жидкости (анэхогенного пространства) между маткой и прямой кишкой. UB – мочевой пузырь
Продольный скан надлобковой области. Небольшое количество жидкости в кармане Дугласа (анэхогенное пространство позади матки, обозначенное стрелкой). b – мочевой пузырь
Исследование надлобковой области. Продольный скан. Жидкость в кармане Дугласа, окружающая матку.
Исследование надлобковой области. Поперечный скан. Поперечный вид матки. Большое количество жидкости в тазу (стрелки), окружающей матку.
Любое количество жидкости в контексте травмы считается гемоперитонеумом, кроме жидкости, обнаруженной в тазу у пациентов женского пола репродуктивного возраста. У пациентов женского пола репродуктивного возраста при травме изолированное скопление жидкости в тазу (в кармане Дугласа или параовариально) менее 3 см при передне-заднем измерении и при отсутствии других подозрительных признаков считается физиологической. В таких ситуациях клинического наблюдения обычно достаточно.
Физиологическая жидкость в тазу. Минимальное количество жидкости в кармане Дугласа (анэхогенное пространство между маткой (U) и прямой кишкой (R). UB – мочевой пузырь
Если кроме жидкости, обнаруженной в тазу, обнаружена жидкость в каких-либо еще других местах, то это расценивается как гемоперитонеум и обычно свидетельствует об имеющихся клинически значимых повреждениях. После завершения осмотра верхних квадрантов и таза должны быть быстро осмотрены латеральные каналы, применяя поперечное сканирование, особенно в тех случаях, когда в верхних квадрантах и в тазу жидкость не обнаружена.
Свободная жидкость, обнаруженная в правом латеральном канале (желтая стрелка) при поперечном сканировании. Петли кишечника обозначены черной стрелкой.
А также должна быть осмотрена центральная часть живота для поиска свободной жидкости в межпетлевых пространствах, так как свободная жидкость, обнаруженная в центральной части живота между петлями кишечника, может быть косвенным признаком повреждения кишечника и брыжейки.
Количество свободной интраперитонеальной жидкости
Выявляемость свободной жидкости при FAST исследовании строго зависит от объема присутствующей жидкости. Наименьшее количество свободной жидкости в перитонеальной полости, которое может быть выявляемо при сонографии – примерно 100 мл. Чувствительность FAST повышается с большими объемами свободной жидкости (чем больше жидкости, тем выше чувствительность).
Ложноотрицательный результат часто обусловлен относительно ранним выполнением FAST протокола, в то время, когда гемоперитонеум еще не достиг определяемого количества.
Повторные ультразвуковые исследования могут быть полезными для обнаружения свободной жидкости у пациентов с тупой абдоминальной травмой.
Если присутствует активное кровотечение в брюшной полости, то количество жидкости будет увеличиваться со временем и она будет легче обнаружена при ультразвуковом исследовании.
В проведенных исследованиях было отмечено, что повторные исследования, проведенные через 30 минут и через 6 часов у гемодинамически стабильных пациентов при первичном отрицательном результате FAST, повышают чувствительность метода.
Также исследования демонстрируют, что сонография способна не только выявлять гемоперитонеум, но также определять его объем. Знание объема имеет огромное значение, поскольку помогает хирургам в принятии решения о методе лечения (консервативном или оперативном). Было отмечено, что определение объема методом сонографии является более чувствительным предиктором повреждений, нуждающихся в оперативном лечении, чем показатель систолического АД (≤ 90). И это особенно важно в тех случаях, когда нестабильное состояние пациента может быть обусловлено другими причинами (ортопедическими или неврологическими) при множественных повреждениях.
Большое количество свободной жидкости, обнаруженное при ультразвуковом исследовании, является основанием к проведению немедленной лапаротомии у пациентов с нестабильной гемодинамикой без проведения КТ.
Так же при большом количестве свободной перитонеальной жидкости пациенты могут иметь стабильное состояние и в таких ситуациях пациент может быть также подвергнут немедленной лапаротомии, без проведения КТ, поскольку нестабильность состояния может развиться в любую минуту. Хотя ценность КТ исследования очень значима, так как выявление источника и характера повреждения при большом гемоперитонеуме может потребовать проведения ангиографии с эмболизацией при повреждениях, где хирургическая помощь может быть недостаточной или неэффективной.
Минимальное и небольшое количество жидкости у пациентов со стабильной гемодинамикой предполагает небольшое кровотечение и в таких ситуациях часто показано проведение КТ, как окончательного диагностического теста, поскольку позволяет диагностировать не только степень разрыва, но и наличие продолжающегося активного кровотечения при экстравазации контрастного материала.
Для определения объема гемоперитонеума существует несколько методов, так McKennеy была предложена шкала гемоперитонеума. Чем выше шкала, тем выше потребность в оперативном лечении. Шкала гемоперитонеума позволяет на раннем этапе провести селекцию пациентов, нуждающихся в лапаротомии.
Шкала гемоперитонеума равна глубине наибольшего кармана жидкости в сантиметрах + количество дополнительных карманов жидкости.
Определяется наибольшее скопление жидкости в одном из карманов и измеряется его передне-задний размер в сантиметрах в месте наибольшей глубины и добавляется один балл за каждое дополнительное место выявленной свободной жидкости.
Шкала гемоперитонеума (3 и более) является предиктором лапаротомии и с успехом применяется на практике и включена в FAST протокол в некоторых клиниках. Пациенты со шкалой гемоперитонеума (менее 3) чаще всего не нуждаются в оперативном лечении.
Но на принятие решения хирургами влияет совокупность факторов (данные результатов сонографии, КТ, систолическое АД, показания гематокрита, данные клинического наблюдения).
Вычисление количества гемоперитонеума у мужчины 45 лет, пострадавшего в автодорожной аварии, с нестабильной гемодинамикой и большим количеством свободной интраперитонеальной жидкости. При продольном сканировании таза обнаружено большое количество жидкости, глубиной 9 см при измерении передне- заднего размера. UB - мочевой пузырь.
При исследовании выявлено только одно дополнительное место скопления свободной жидкости (в кармане Морисона). Поэтому добавляется только одно значение (9 + 1) = 10 (шкала гемоперитонеума = 10).
При исследовании селезенки была обнаружена зона гетерогенной паренхимы с потерей нормального контура верхнего полюса селезенки – признаки, соответствующие разрыву селезенки. Была выполнена спленэктомия.
Небольшое количество свободной жидкости при стабильной гемодинамике было обнаружено у подростка 16 лет, упавшего с высоты. При продольном исследовании левого верхнего квадранта обнаружено небольшое количество свободной жидкости между селезенкой и диафрагмой (1см).
Дополнительных зон скопления жидкости не было выявлено (шкала гемоперитонеума =1). При исследовании селезенки была обнаружена гиперэхогенная зона - признак, соответствующий повреждению паренхимы, подтвержденного КТ исследованием. Пациент был успешно пролечен консервативно.
А - на поперечном изображении периселезеночной области стрелкой отмечена маленькая полоска анэхогенной жидкости, толщиной 0.3 см, без выявления дополнительных мест скопления жидкости (шкала гемоперитонеума = 0.3)
В – при СТ исследовании обнаружен небольшой разрыв селезенки, который был пролечен консервативно.
Также на практике применяются и другие методы определения объема гемоперитонеума.
Tiling предлагает считать, что маленькая анэхогенная полоска в кармане Морисона соответствует примерно 250 мл жидкости, а ширина анэхогенной полоски 0.5 см соответствует более чем 500 мл свободной жидкости в перитонеальной полости.
Свободная жидкость, выявленная в 2-х или 3-х карманах, соответствует примерно 1 литру излившейся крови.
Поиск пневмоторакса
Одним из наиболее частых повреждений при травме грудной клетки является пневмоторакс. Пневмоторакс часто определяется при клиническом исследовании в комбинации с радиографией грудной клетки, в основном при больших пневмотораксах. При очевидных кинических признаках массивного пневмоторакса проводятся экстренные лечебные мероприятия без радиографического подтверждения.
Скрытые (минимальные, небольшие) пневмотораксы сложно обнаружить клиническим или радиографическим методом. Клиническое значение обнаружения скрытых пневмотораксов заключается в том, что хотя эти пневмотораксы неопасны и часто не требуют лечения, но в определенных ситуациях могут быть серьезные последствия, если пневмоторакс не обнаружен. Например, пневмоторакс может увеличиваться в размере, если пациент попадает в условия со сниженным атмосферным давлением во время воздушной транспортировки, или требуется интубация и вентиляция с положительным давлением. Поэтому ранняя диагностика пневмоторакса очень важна. Также, зная о наличии минимального пневмоторакса, врач ведет динамическое наблюдение за пациентом для оказания экстренной помощи при ухудшении состояния (при прогрессировании пневмоторакса).
Радиография грудной клетки у пациентов с травмой выполняется в положении лежа на спине. В такой позиции чувствительность радиографии в диагностике пневмоторакса значительно снижается (так как из-за технических особенностей признаки пневмоторакса в этой позиции могут не определяться). Чувствительность радиографии при определении травматического пневмоторакса составляет 36% -75%. Иногда даже массивный пневмоторакс может быть не обнаружен при радиографическом исследовании. В положении стоя чувствительность метода повышается, но обычно при травме пациенты имеют другие конкурирующие повреждении, такие как переломы конечностей, позвоночника, повреждения головы или пациенты находятся в бессознательном состоянии, или продолжаются реанимационные мероприятия у гемодинамически нестабильных пациентов. Поэтому радиография грудной клетки у пациентов с травмой выполняется обычно в положении лежа.
У пациента в положении лежа на спине при пневмотораксе воздух, находящийся в плевральной полости, стремится вверх к передней грудной стенке, околосердечной области и переднему реберно-диафрагмальному синусу. Поэтому передний пневмоторакс идеален для исследования методом ультрасонографии.
Ультрасонография является очень чувствительным методом в обнаружении пневмоторакса и по чувствительности значительно превосходит радиологическое исследование, так как может выявлять даже незначительный пневмоторакс. Чувствительность ультрасонографии при диагностике пневмоторакса высокая (95 – 100%) и приравнивается к чувствительности КТ.
При поиске пневмоторакса ультасонография кроме высокой чувствительности имеет высокую отрицательную прогнозирующую ценность и поэтому может быть эффективным диагностическим средством, чтобы окончательно исключить пневмоторакс у пациентов с травмой.
Ценность ультрасонографии при детекции пневмоторакса заключается в быстроте (исследование выполняется очень быстро, в течение 1 минуты), обеспечивая быструю диагностику массивного пневмоторакса (особенно при жизнеугрожающих состояниях, таких, как напряженный пневмоторакс) и позволяет выполнить соответствующие экстренные лечебные мероприятия. Также быстро можно исключить пневмоторакс, не подвергая пациента другим исследованиям (опытные специалисты могут исключить пневмоторакс за несколько секунд).
К тому же в критических ситуациях нет времени для радиологического подтверждения. КТ обычно является золотым стандартом в диагностике пневмоторакса и его объема, однако не может быть выполнена у пациентов с нестабильной гемодинамикой.
Поэтому сонография в таких ситуациях имеет ряд преимуществ: высокая чувствительность метода в диагностике пневмоторакса, приравниваемая к чувствительности СТ, быстрота выполнения исследования, метод является простым при выполнении и интерпретации результатов. Портативность современных ультразвуковых аппаратов позволяет выполнить исследование в любых ситуациях, включая догоспитальный этап (в машинах неотложной помощи, вертолетах, самолетах и др.), где другие методы (радиография, КТ) недоступны.
Техника поиска пневмоторакса
Техника поиска пневмоторакса очень проста и для обучения требуется всего лишь несколько исследований. Поиск пневмоторакса выполняется тем же абдоминальным датчиком с частотой 3.5 – 5 MHz, но если возникают сомнения, то для лучшей визуализации скольжения висцеральной плевры можно применить линейный датчик с частотой 7 – 10 MHz. Устанавливается короткая глубина сканирования, примерно 5 см.
Поиск пневмоторакса проводится на передней поверхности грудной стенки. Обычно исследуются два межреберных промежутка (3-й и 4-й) справа и слева по среднеключичной линии. Некоторые авторы предлагают исследовать со 2-го по 4-й межреберный промежуток.
Датчик устанавливается продольно по среднеключичной линии над 3-им межреберным промежутком, затем скользящим движением датчик смещают вниз и исследуют 4-й межреберный промежуток. Если визуализация неадекватна, то датчик можно развернуть на 90 градусов, помещая его непосредственно вдоль межреберного промежутка.
Необходимо получить поперечное изображение 2-х ребер с межреберным промежутком между ними. Этот скан является классическим при любых исследованиях плевры и легких, так как ребра являются анатомическим ориентиром для быстрого определения плевральной линии. Ребра (желтые стрелки) имеют позади четкую акустическую тень. Плевральная линия (А – линия), обозначенная зеленой стрелкой, имеет вид хорошо определяющейся гиперэхогенной полосы, которая расположена сразу под ребрами.
Плевральная линия является границей между мягкими тканями грудной стенки и легким, представлена париетальной и висцеральной плеврой, которые прилежат друг к другу.
Так, сразу под ребрами находится париетальная плевра, которая имеет вид гиперэхогенной линии, неподвижна и легко визуализируется. Сразу под ней расположена висцеральная плевра, покрывающая легкое, которая совершает скользящие движения (туда – сюда), синхронно с дыхательными движениями.
При исследовании высокочастотным датчиком четко визуализируются листки плевры. 1 – нормальная висцеральная плевра 3 – нормальная париетальная плевра, представленная тонкой эхогенной линией 2 – плевральная полость, представленная в виде анэхогенной или значительно гипоэхогенной полоски между париетальной и висцеральной плеврой. Висцеральная плевра кажется толще и более эхогенной из-за отражения наполненного воздухом легкого.
Четко визуализируется париетальная плевра, обозначенная стрелкой. Висцеральная плевра (треугольники) кажется утолщенной из-за артефактов и поэтому легко визуализируется. Внимание должно быть сконцентрировано на поиск скользящего движения (туда – сюда) висцеральной плевры (sliding – скольжение). Исследуются несколько дыхательных движений.
Это скользящее движение называют «скольжением легкого» («lung sliding»). Если скользящее движение обнаружено, то пневмоторакс практически исключается.
Отсутствие скольжения является основным признаком пневмоторакса. Обнаружение скольжения говорит о том, что висцеральная плевра, покрывающая легкое, движется вместе с легким и прилежит к неподвижной париетальной плевре, совершая относительно нее движения «туда-сюда» при вдохе и выдохе. Поэтому визуализация скользящей висцеральной плевры говорит о том, что она не разделена от париетальной плевры прослойкой воздуха.
При пневмотораксе «скольжение легкого» отсутствует, так как листки плевры разделены воздухом. Поэтому отсутствие скольжения указывает на подпариетальное скопление воздуха. Также, непосредственно от плевральной линии в норме отходят гиперэхогенные вертикальные артефакты типа «хвост кометы», называемые В – линиями.
Эти гиперэхогенные линейные артефакты отходят прямо от плевральной линии (точнее от висцеральной плевры) и распространяются до конца изображения без затухания, также движутся синхронно вместе с висцеральной плеврой, напоминая лазерные лучи. Эти артефакты генерируются большой разницей сопротивления при прохождении луча через плевру (с высоким отражением) и легкие, наполненные воздухом.
Нормальное легкое. Вертикальные артефакты (В – линии) возникают вследствие реверберации между висцеральной плеврой и воздухом в поверхностных альвеолах легкого. Поэтому эти линейные артефакты также движутся вместе с легким при вдохе и выдохе.
При нормальном легком эти вертикальные линейные артефакты единичные или их несколько, но менее 7-ми в одном межреберном промежутке. Так как наличие большого количества В – линий (7 и более) при травме грудной клетки является признаком контузии легкого.
Нормальное легкое. Единичный вертикальный артефакт «хвост кометы» (В – линия). В реальном масштабе времени движется «туда – сюда», синхронно со «скольжением легкого», напоминая лазерный луч.
Контузия легкого при травме. В данном примере контузия легкого представлена альвеолоинтерстициальным синдромом (AIS) и сонографически проявляется множественными В – линиями (7), берущими начало от плевральной линии. Короткие расстояния между вертикальными линейными артефактами говорят о большом их количестве.
Наличие скольжения легкого и вертикальных артефактов говорит о том, что листки плевры соприкасаются и не разделены воздухом. Поэтому при наличии этих признаков пневмоторакс практически полностью исключается.
При пневмотораксе вертикальные артефакты (В – линии), отходящие от висцеральной линии, отсутствуют, так как листки плевры разделены воздухом.
Поэтому ультразвуковой диагноз пневмоторакса базируется на основных признаках: отсутствия скольжения висцеральной плевры (отсутствия «скольжения легкого») и отсутствия вертикальных артефактов. Также при пневмотораксе появляются грубые, множественные горизонтальные артефакты, отходящие от плевральной линии (А – линии) и параллельны ей.
Эти множественные горизонтальные артефакты называются А – линиями. В норме горизонтальные артефакты также могут визуализироваться, но они единичные, невыраженные и повторяются через определенное расстояние, которое строго равно расстоянию от кожи до плевральной линии.
А ( норма) – единичные, невыраженные горизонтальные артефакты, которые параллельны А – линии. В (пневмоторакс) – множественные, грубые горизонтальные артефакты, которые параллельны А – линии. Если возникают сомнения, то сравнение одной стороны грудной клетки с другой стороной может оказать помощь (если конечно нет билатерального пневмоторакса).
При комбинации отсутствия скольжения легкого с наличием множественных горизонтальных артефактов или при комбинации отсутствия скольжения легкого и отсутствия вертикальных артефактов чувствительность и отрицательная прогнозирующая ценность составляют 100% и специфичность 96%.
Обычно исследований в В-режиме достаточно для подтверждения или исключения пневмоторакса, но иногда признаки нормального легкого или пневмоторакса нечетко видны в В-режиме, поэтому в сомнительных случаях можно применить М-режим.
При нормальном легком М – изображение демонстрирует линейный, слоистый образец, расположенный над гиперэхогенной плевральной линией (обозначена стрелками) и отображает мягкие ткани передней грудной стенки (напоминает море с тихими волнами), а мелкозернистая структура под плевральной линией отображает скольжение легкого (напоминает песок, песчаный берег).
Этот феномен «Seashore Sign» - (морской берег) указывает на нормальное скольжение легкого и исключает пневмоторакс.
Нормальное легкое. Феномен «морской берег» (Seashore Sign) на М – изображении указывает на нормальное скольжение легкого и исключает пневмоторакс. Единичные горизонтальные артефакты визуализируются в норме.
При пневмотораксе М – изображение демонстрирует линейный, слоистый образец, расположенный над гиперэхогенной плевральной линией и отображает мягкие ткани передней грудной стенки и сходный линейный, слоистый образец под плевральной линией. Этот феномен «barcode» - (штрих код) указывает на отсутствие скольжения легкого и означает наличие пневмоторакса.
Сравнение М – изображений нормального легкого с феноменом «морского берега» и пневмоторакса с феноменом «штрих кода».
Также наличие или отсутствие сигналов при применении Рower Doppler может исключить или подтвердить пневмоторакс, так как Power Doppler очень чувствителен к движению. Наличие сигналов Рower Doppler отражает движение легкого вдоль плевральной поверхности при дыхании.
Наличие Рower Doppler сигналов на уровне плевральной линии («power slide») подтверждает «скольжение легкого» и исключает пневмоторакс. При исследовании датчик должен быть неподвижен, чтобы исключить артефакты, вызванные движением датчика, которые могут быть ошибочно приняты за сигналы при «скольжении легкого».
Отсутствие power Doppler сигнала (отсутствие «power slide») подтверждает пневмоторакс.
Но все, описанные выше, высокочувствительные признаки говорят только о наличии пневмоторакса и не говорят о его размере. Также эти признаки пневмоторакса не обладают 100% специфичностью, поскольку отсутствие «скольжения легкого», которое присуще для пневмоторакса, может быть и при других состояниях.
Поэтому ложноположительные результаты могут быть обусловлены любыми состояниями, при которых отсутствует скольжение между плевральными поверхностями или скольжение заметно снижено. Отсутствие «скольжения легкого» может наблюдаться при: интубации бронха (чаще всего правого) - при этом будет отсутствовать «скольжение легкого» на противоположной стороне, респираторном дистресс синдроме, плевральных адгезиях, бронхиальной астме, больших передних эмфизематозных буллах, ХНЗЛ (хотя в контексте травмы пневмоторакс наиболее вероятен, если пациент ранее не имел заболеваний легких).
Поэтому проводились многочисленные исследования с целью поиска наиболее специфичных признаков пневмоторакса и возможности определения его объема методом ультрасонографии. Было обнаружено, что таким признаком является «Lung Point» (точка легкого). «Точка легкого» является высокоспецифичным признаком пневмоторакса (специфичность составляет 100%).
Этот признак применяется для подтверждения пневмоторакса, так как является высокоспецифичным для него, а также для определения размеров пневмоторакса (небольшой, умеренный, массивный). Информация о размере пневмоторакса имеет большое значение, так как предопределяет лечебные мероприятия (необходим дренаж или нет).
КТ – является золотым стандартом для определения объема пневмоторакса. Ранее считалось, что ультрасонография является высокочувствительным методом в диагностике пневмоторакса, но неспособна определить его объем. Но последующие исследования опровергли это мнение и в настоящее время проведенные исследования говорят о том, что локализация «точки легкого» позволяет определить размер пневмоторакса с точностью, приравниваемой к точности при СТ исследовании.
Поиск «Lung Point» ведется только при признаках пневмоторакса в стандартных точках у пациентов со стабильной гемодинамикой. Обнаружение пневмоторакса у пациентов с нестабильной гемодинамикой говорит о массивном пневмотораксе (при отсутствии других причин нестабильности) и требует немедленного лечения (декомпрессии при помощи дренажа).
То место, где начинается попеременное появление признаков наличия и отсутствия пневмоторакса называется «точкой легкого» и является границей пневмоторакса.
Объяснение происхождения «точки легкого». При частичном пневмотораксе с неполным коллапсом легкого в месте пневмоторакса париетальная и висцеральная плевра разделены воздухом, в то время как в другой части, неразделенной воздухом, листки плевры прилежат друг к другу и висцеральная плевра совершает нормальное скольжение.
Поэтому при последовательном перемещении датчика вдоль межреберного промежутка, начиная от передних отделов грудной клетки и продвигаясь к латеральным отделам, по направлению к средне-подмышечной линии, можно обнаружить место начала соприкосновения висцеральной и париетальной плевры, где при вдохе листки плевры будут соприкасаться, а при выдохе будут разделены прослойкой воздуха. Это место и является границей пневмоторакса.
В – режим. Слева на изображении отображены признаки пневмоторакса (грубые, множественные линейные артефакты и в реальном масштабе времени отсутствовал признак «скольжения легкого»), в правой части изображения, сразу за признаками пневмоторакса, отображались признаки нормального скольжения легкого, которые чередовались в этом месте (справа на изображении) с признаками его отсутствия (появление этого чередования видно только в реальном масштабе времени). Этот феномен называется «точкой легкого» и является границей пневмоторакса.
«Lung Point» четко визуализируется в В-режиме, но этот признак можно подтвердить или облегчить его обнаружение, используя М-режим. Применяя М-режим датчик нужно устанавливать неподвижно. На М-изображении в этом месте будут чередоваться признаки пневмоторакса и его отсутствия, следуя друг за другом (так на вдохе будет визуализироваться скольжение легкого с феноменом «морского берега» в виде мелкозернистого образца, а при выдохе скольжение будет отсутствовать, замещаясь множественными горизонтальными артефактами в виде «штрих кода»).
Появление скольжения легкого на вдохе указывает на восстановление контакта между висцеральной и париетальной плеврой в этом месте.
М – режим. Изображение демонстрирует альтернацию (переменное появление) признаков отсутствия скольжения легкого и нормального скольжения легкого. Это происходит на границе пневмоторакса, когда во время вдоха появляется скольжение легкого (обозначено стрелкой) и во время выдоха скольжение легкого исчезает (обозначено треугольником). Этот феномен, называемый «точкой легкого», подтверждает пневмоторакс и является его границей.
Если пневмоторакс обнаружен в стандартных точках (при продольном сканировании в 3 – 4 межреберном промежутке по среднеключичной линии с одной стороны или билатерально), то далее приступают к расширению исследования, определяя размер пневмоторакса.
При определении объема пневмоторакса требуется время (до 3-х минут при исследовании одной стороны), поэтому размер пневмоторакса проводится у пациентов со стабильной гемодинамикой, если позволяет время.
Для определения размеров пневмоторакса исследование должно быть расширено до боковых отделов грудной клетки (до средне-подмышечной линии). Для этого необходимо развернуть датчик вдоль межреберного промежутка (но также можно применять и поперечное сканирование межреберных промежутков, зависит от визуализации) и последовательно исследовать межреберные промежутки, продвигаясь латерально (по направлению к средне-подмышечной линии) и постепенно спускаясь книзу.
Определение размеров пневмоторакса. Проводится последовательное исследование межреберных промежутков от передних к латеральным отделам груди на стороне пневмоторакса или билатерально (при двустороннем пневмотораксе).
Внимание должно быть сконцентрировано на поиск момента появления скольжения легкого. То место, где начинает визуализироваться феномен «точки легкого» (место чередования признаков пневмоторакса и признаков нормального скольжения легкого) и является границей пневмоторакса, которая может быть отмечена маркером.
При положении пациента в положении лежа небольшие пневмотораксы имеют тенденцию перемещения к передним отделам груди (передние пневмотораксы), в то время как большие пневмотораксы стремятся занять латеральные отделы груди (передне- латеральные пневмотораксы).
На рисунке изображена “deep sulcus area ” в виде проекции на переднюю грудную стенку, отражающая характерное скопление воздуха при переднем пневмотораксе (верхней границей которого является 2 ребро, нижней – диафрагма и латеральной – (сверху – грудная линия, внизу – передняя подмышечная линия). Некоторые авторы рекомендуют начинать исследование по парастернальной линии, устанавливая датчик в первую позицию (поперечно межреберным промежуткам) для обнаружения или исключения пневмоторакса, начиная с 3-го межреберного промежутка, продвигаясь вниз, к диафрагме. При детекции признаков пневмоторакса далее приступают к исследованию его размеров, устанавливая датчик во вторую позицию (вдоль межреберных промежутков), продвигаясь от парастернальной линии к средне- подмышечной линии для точного определения «точки легкого» (границы пневмоторакса).
При передних пневмотораксах передний плевральный воздух не доходит до средне- подмышечной линии. При передне-латеральных пневмотораксах плевральный воздух распространяется до средне-подмышечной линии. При массивных пневмотораксах «точка легкого» будет определяться больше кзади от средне-подмышечной линии или не определяться при полном коллапсе легкого.
Небольшие (передние пневмотораксы) не требуют дренирования, при больших (передне- латеральных) пневмотораксах требуется дренаж.
Поиск «точки легкого» проводится в 3-х межреберных промежутках (во втором или третьем, в четвертом или пятом, шестом или седьмом, соответственно определяя верхний, средний и нижний секторы), продвигаясь латерально от парастернальной области к средне-подмышечной линии (или MCL – mid-coronal line) и очерчивая маркером латеральную границу пневмоторакса. Если точка легкого обнаружена медиальнее MCL, то пневмоторакс считается передним, если точка легкого определяется на уровне MCL (или за ней), то пневмоторакс считается передне-латеральным.
Определение размера пневмоторакса. Маркером отмечены границы пневмоторакса. Сонографически диагностирован передний пневмоторакс (anterior PTX). MCL – mid-coronal line.
Подтверждение переднего пневмоторакса (стрелка) у того же пациента при СТ исследовании. Плевральный воздух не доходит до MCL – mid- coronal line ( обозначена красной линией) MCL (mid-coronal line) – это линия, которая разделяет грудную клетку на равные половины (переднюю и заднюю).
Если время ограничено, то можно применить метод быстрого подтверждения или исключения большого пневмоторакса.
После обнаружения пневмоторакса в стандартных точках по среднеключичной линии сразу же приступают к исследованию межреберных промежутков (с 5-го по 8-й) по средне-подмышечной линии, помещая датчик также продольно, чтобы получить поперечный скан ребер и межреберных промежутков.
При хорошей визуализации глубину сканирования можно увеличить до 10 см, так как при этом расширяется зона просмотра, что позволит одновременно оценить 2 межреберных промежутка. Отсутствие «скольжения легкого» и вертикальных артефактов (В – линий) и присутствие множественных горизонтальных артефактов в этом месте говорит о большом пневмотораксе.
1) Подтверждение билатерального пневмоторакса (массивного справа) на КТ изображении, который был обнаружен при ультразвуковом исследовании (билатеральное отсутствие «скольжения легкого» и вертикальных артефактов при наличии множественных горизонтальных артефактов). В то время, как массивный правосторонний пневмоторакс не был обнаружен при радиографическом исследовании.
2) При сонографии был диагностирован передне- латеральный пневмоторакс (локализация «точки легкого» по средне подмышечной линии, подтвержденный КТ исследованием (на изображении). При радиографическом исследовании этот пневмоторакс не был обнаружен. Эти примеры демонстрируют низкую чувствительность радиографического метода и высокую чувствительность ультасонографии в детекции пневмоторакса и его размеров у пациентов с травмой грудной клетки.
Выраженная подкожная эмфизема может препятствовать обнаружению пневмоторакса из- за плохой визуализации плевральной линии. При подкожной эмфиземе нижележащие структуры нераспознаваемы, так как они скрыты за многочисленными артефактами. Эти артефакты (Е – линии) берут начало от различных уровней в мягких тканях.
Из-за этих артефактов невозможно оценить наличие или отсутствие пневмоторакса, однако иногда скольжение легкого может быть обнаружено. Также эти артефакты можно попытаться уменьшить при нежном надавливании датчиком. Однако чаще всего пациенты имеют небольшие зоны подкожной эмфиземы, которые не препятствуют исследованию. Нужно помнить, что при подкожной эмфиземе пневмоторакс присутствует не всегда.
Подкожная эмфизема. Многочисленные хаотичные подкожные гиперэхогенные отражения воздуха, отражающие хаотичное распределение пузырьков воздуха в мягких тканях.
Эти артефакты могут быть ошибочно приняты начинающими специалистами за В – линии (вертикальные артефакты, которые наблюдаются в норме и подтверждают отсутствие пневмоторакса).
Но В – линии берут начало непосредственно от плевральной линии, в отличие от артефактов при эмфиземе (Е – линии), которые исходят из мягких тканей грудной клетки, расположенных над плевральной линией и распределены хаотично.
При подкожной эмфиземе визуализируются Е – линии.
Е – линии – это артефакты типа «хвост кометы», представленные длинными гиперэхогенными линиями, без затухания, берущие начало от поверхностных слоев, расположенных над плевральной линией и исходят не от одной линии, а хаотично.
В отличие от В – линий, которые отходят от плевральной линии.
Поиск ребер в такой ситуации поможет избежать ошибок, так как плевральная линия находится непосредственно под ребрами. Поэтому если линейные артефакты берут начало выше этого уровня и распределены хаотично, то это указывает на подкожную эмфизему.
И так:
Сонографические признаки пневмоторакса
отсутствие «скольжения легкого»
отсутствие вертикальных артефактов
o множественные горизонтальные артефакты o «точка легкого»
Наличие « скольжения легкого» и вертикальных артефактов практически исключают пневмоторакс. Хотя могут быть пневмотораксы задней локализации, а так же apical septate, аnterior septate пневмотораксы, но они встречаются крайне редко.
Лекция для врачей "Протокол ультразвукового исследования eFAST". Часть 2 (Поиск жидкости в периселезеночном пространстве. Пример разрыва селезенки. Поиск жидкости в левой плевральной полости. Поиск свободной жидкости в тазу. Количество свободной интраперитонеальной жидкости.). Лекцию для врачей проводит врач УЗИ Dr.Yuliya
При исследовании левого верхнего квадранта ведется поиск жидкости в периселезеночном пространстве и левой плевральной полости.
Поиск жидкости в периселезеночном пространстве
Обнаружение жидкости в левом верхнем квадранте в наибольшей степени ассоциировано с поражением селезенки.
Исследование периселезеночного пространства является наиболее сложной частью FAST протокола. Это связано с техническими особенностями при обследовании этой зоны у пациентов в положении лежа на спине из-за ограниченного ультразвукового окна и самого расположения селезенки (селезенка может лежать больше кпереди или больше кзади, чем ожидается, что требует поиска селезенки).
В отличие от исследования правого верхнего квадранта, левый верхний квадрант исследуется по задне-подмышечной линии и несколько выше. Если левая почка определена первой, то для визуализации селезенки датчик немного отклоняют, с краниальным направлением луча (по направлению к голове).
Датчик устанавливается по левой задне- подмышечной линии между 8 и 11 ребрами.
Если тень от ребер ухудшает визуализацию, то датчик можно немного повернуть по часовой стрелке, располагая его непосредственно вдоль межреберного промежутка.
Если воздух желудка или кишечника мешает визуализации, то более задняя позиция датчика может улучшить ситуацию. Также визуализация может улучшиться при повороте пациента немного вправо, если позволяют повреждения.
Внимание должно быть сконцентрировано на поиске жидкости в спленоренальном кармане (между селезенкой и левой почкой), но также должно быть оценено все периселезеночное пространство, особенно левое субдиафрагмальное пространство (между селезенкой и диафрагмой), так как является частым местом скопления жидкости при исследовании левого верхнего квадранта.
Для этого датчик из позиции спленоренального кармана нужно развернуть косо (вдоль межреберного промежутка), слегка наклоняя датчик с направлением ультразвукового луча кверху или кзади (зависит от расположения селезенки), при этом должны хорошо визуализироваться селезенка и диафрагма.
При большем отклонении датчика также будет визуализироваться левая плевральная полость, расположенная над диафрагмой.
Спленоренальный карман – это пространство между селезенкой и левой почкой. Поиск жидкости в виде анэхогенного пространства должен вестись в спленоренальном кармане, а также должно быть оценено все пространство, окружающее селезенку.
Разрыв селезенки. Гиперэхогенная гематома (обозначена желтой стрелкой) и минимальное количество крови в спленоренальном кармане (в виде анэхогенной полоски между селезенкой и почкой, обозначена белой стрелкой).
Гемоперитонеум. Разрыв селезенки. Анэхогенная жидкость в субдиафрагмальном пространстве, окружающая селезенку.
Исследование спленоренального кармана. Скопление жидкости у нижнего полюса селезенки. Жидкость очерчивает край селезенки.
Исследование периселезеночного пространства. Гемоперитонеум. Гипоэхогенная кровь (стрелка), окружающая верхний полюс селезенки. Неоднородность паренхимы селезенки. Разрыв селезенки подтвержден на операции.
Исследование периселезеночного пространства. Гемоперитонеум – жидкость, окружающая селезенку (стрелки).
Гемоперитонеум – кровь, окружающая селезенку. Больше жидкости в субдиафрагмальном пространстве (между селезенкой и диафрагмой). Разрыв селезенки в виде клиновидного дефекта.
Гемоперитонеум – большое количество крови, окружающей селезенку.
Гемоперитонеум – большое количество анэхогенной жидкости (зеленая стрелка) под диафрагмой, окружающей селезенку (S). Диафрагма обозначена белой стрелкой. Также присутствует гемоторакс – анэхогенное пространство над диафрагмой (желтая стрелка). Синяя стрелка - gastrosplenic ligament.
Пример разрыва селезенки
Исследования демонстрируют, что обнаружение свободной жидкости в левом верхнем квадранте, в обоих верхних квадрантах или диффузно (в левом и правом верхних квадрантах и в тазу) в большей степени ассоциировано с разрывом селезенки. Это может быть объяснено тем, что кровь при разрыве селезенки вначале скапливается в левом верхнем квадранте, затем течет в правый верхний квадрант, так как phrenocolic ligament создает некоторое препятствие для движения крови в левый латеральный канал. А также кровь из правого верхнего квадранта течет в правый латеральный канал, а не в левый верхний квадрант, опускаясь в таз вероятно вследствие гравитации.
Разрыв селезенки. При исследовании левого верхнего верхнего квадранта обнаружена селезенка с выраженной гетерогенностью паренхимы, окруженная жидкостью (стрелки).
Разрыв селезенки. Большое количество жидкости у нижнего края печени.
Разрыв селезенки. Жидкость в кармане Морисона.
Разрыв селезенки. Продольное сканирование надлобковой области. Большое количество жидкости в тазу (стрелка). UB – мочевой пузырь.
