Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования щитовидной железы

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания патологии щитовидной железы)

Щитовидная железа типичной формы и расположения, контуры ровные, чёткие, общий объём 14,4 куб см. Перешеек толщиной 4 мм., контуры ровные, эхоструктура однородная, изоэхогенная.

Правая доля размерами 49 х 17 х 17 мм., объёмом – 7,1 куб. см., контуры ровные, чёткие, эхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счет гипоэхогенных участков, расположенных преимущественно в верхнем сегменте, размерами 3 — 5 мм, имеющих нечёткие, ровные границы, однородное внутреннее строение. 

Левая доля размерами 48 х 19 х 17 мм., объёмом - 7,3 куб. см, зхоструктура изоэхогенная, неоднородная за счет гипоэхогенных участков, расположенных во всех сегментах, размерами 2 — 4 мм, имеющих нечёткие, ровные границы, однородное внутреннее строение.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение 

Эхографические признаки диффузных изменений щитовидной железы.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)

Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли у рёберной дуги, незначительно закруглён, переднезадний размер правой доли 119 мм, косой вертикальный 144 мм, переднезадний размер левой доли 58 мм, вертикальный 98 мм; контуры ровные, диафрагмальный контур нечёткий, эхоструктура диффузно повышенной эхогенности, однородная, рисунок зернистости нечёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны, сосудистый рисунок обеднён, в задних отделах отмечается затухание акустических сигналов.

Общий жёлчный проток диаметром 5 мм, стенки не утолщены, просвет свободный.

Жёлчный пузырь размерами 109 х 41 х 38 мм, контуры ровные, нечёткие; стенка на всём протяжении плохо контурирована, однородная, толщиной 2-4 мм, в полости множество гиперэхогенных подвижных эхоструктур размерами от 3 до 14 мм, дающих акустические тени, а также гиперэхогенные сигналы до 1 мм во взвешенном состоянии.

Поджелудочная железа типичной формы и расположения, имеет чёткие ровные контуры, толщина головки 31 мм, тела - 22 мм, хвост прикрыт тенью кишечника, эхоструктура однородная, равномерно повышенной эхогенности, рисунок зернистости слабо выражен, главный панкреатический проток не расширен, просвет его свободен.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки хронического калькулезного холецистита, застойного жёлчного пузыря, жирового гепатоза (дифференцировать с хроническим гепатитом), уплотнения ткани поджелудочной железы.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Лекция для врачей "Вопросы патологического ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертензией". Часть 1. Лекцию для врачей проводит Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор президент Евразийской Ассоциации Терапевтов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Заслуженный врач РФ Арутюнов Григорий Павлович

Лекция для врачей. Часть 2. Структурно-функциональное состояние сосудов у пациентов с АГ: связь с традиционными факторами риска. Преимущества и практические аспекты применения АРНИ. Лекцию для врачей проводит Заведующий лабораторией НИЛ неврологии и нейрореабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, доцент кафедры нервных болезней ФГБ ВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, доктор медицинских наук Янишевский Станислав Николаевич

На лекции рассмотрены следующие вопросы: 

• Целевые уровни артериального давления

• Соответствие уровней АД

• Влияние на суточный профиль артериального давления (АД) и «диппинг» статус
• Ноктуральный статус

• Кто такие пациенты с профилями "non-dipper” или "night-peaker"?
  • Типы суточного ритма АД (по снижению ночного АД по сравнению с дневным): 
    • over-dipper: снижение > 20%
    • dipper: снижение на 10%-20% - НОРМА 
    • non-dipper: снижение 0 -<10% 
    • night-peaker: <0. АД ночью выше, чем днём

• Состояния, ассоциированные с ночной АГ
  • 1. Нарушения сна 
  • 2. СОАС 
  • 3. Ожирение 
  • 4. Высокое потребление соли у солечувствительных больных 
  • 5. Ортостатическая гипотония 
  • 6. Автономная дисфункция 
  • 7. ХБП
  • 8. Сахарный диабет 
  • 9. Пожилой возраст 
  • 10. Повышенная артериальная ригидность
• Прогностическое значение утреннего подъёма АД у пациентов с АГ 30-59 лет

• Прогностическое значение утреннего подъёма АД у пациентов с АГ 30-59 лет
  • Наличие высокого утреннего подъёма систолического и диастолического АД было сопоставимо с другими факторами сердечно-сосудистого риска по негативному влиянию на прогноз

• Исследование SPRINT. 9361 пациент с АД сис > 130 мм рт.ст; высоким СС риском, но без СД2. Исследование прекращено досрочно через 3.26 года

• Конечные точки исследования STEP
  • Первичная конечная точка
  • Комбинированная конечная точка: 
    • 1. Инсульт 
    • 2. Острый коронарный синдром (инфаркт миокарда или госпитализация по причине нестабильной стенокардии)
    • 3. Острая декомпенсация сердечной недостаточности
    • 4. Операция реваскуляризации 
    • 5. Фибрилляция предсердий 
    • 6. Сердечно-сосудистая смерть
  • Вторичные конечные точки
  • Компоненты первичной конечной точки 
    • Смерть по любой причине 
    • МАСЕ 
    • Почечные исходы 
    • Психические расстройства
    • Новые случаи сахарного диабета
• Исследование STEP:первичная конечная точка

• Категории гипертонии по данным офисных и амбулаторных измерений артериального давления

• Артериальная гипертензия "белого халата"

• Категории пациентов, у которых следует подозревать маскированную артериальную гипертензию
  • Молодые мужчины 
  • Пациенты с сахарным диабетом 
  • Пациенты с заболеванием почек 
  • Пациенты с временно повышенным артериальным давлением 
  • Пациенты с неблагоприятным для здоровья образом жизни (курение, ожирение, чрезмерное употребление алкоголя) 
  • Пациенты с высоким или нормальным клиническим уровнем артериального давления 
  • Пациенты с высоким сердечно-сосудистым риском
• Исследование К. Eguchi 2012г. Влияние вариабельности АД между визитами на прогноз

• Исследование TITRE

• Определение ГЛЖ
  • ГЛЖ, установленная по индексу Соколова-Лайона: (SV1 + RV5 >3.5 мВ) модифицированному индексу Соколова- Лайона (самый большой зубец S + самый большой зубец R >3.5 мВ), RaVL >1.1 мВ индексу Корнелла (произведение амплитуды и длительности комплекса QRS >244 мВ х мсек), является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий
• Инструментальное обследование пациента. Выявление признаков ГЛЖ

• Распределение жира у пациентов с инсулинорезистентностью

• Системное воспаление у пациентов со стеатозом печени, ожирением и метаболическим синдромом. 2388 человек без клинических сердечно-сосудистых заболеваний

• Жировая капсула почки
  • Оболочки: фиброзная капсула за ней располагается капсула адипоза на задней поверхности образуется жировая подушка корпус адипозум параренале

• Объем перикардиального жира определялся как любая жировая ткань, расположенная внутри перикардиального мешка
  (когорта потомства Фрамингемское исследование сердца 1267 участников)

• Основный критерий МС - центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см
  • Дополнительные критерии: 
    • 1. уровень АД >140 и 90 мм рт.ст. или лечение АГ препаратами 
    • 2. повышение уровня триглицеридов ( ≥ 1,7 ммоль/л)
    • 3. снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин) 
    • 4. повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л 
    • 5. нарушенная толерантность к глюкозе (HTQ - повышенный уровень глюкозы плазмы через 2 ч после нагрузки 75 г безводной глюкозы при ПГТТ > 7.8 и < 11.1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет менее 7.0 ммоль/л. 
    • 6. нарушенная гликемия натощак (НГН) - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 6.1 и < 7.0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 ч при ПГТТ составляет менее 7.8 ммоль/л. 
    • 7. комбинированное нарушение НГН/НТГ - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак > 6.1 и < 7.0 ммоль/л в сочетании с глюкозой плазмы через 2 ч при ПГТТ ≥ 7.8 и < 11.1 ммоль/л. 
    • Достоверным МС считается при наличии 3 критериев: 1 основного и 2 дополнительных
• Целевые уровни ЛПНП у пациентов в зависимости от категории риска

• Не-ЛВП холестерин вторичная мишень терапии

• Что такое ХС не ЛПВП?

• Диаграммы SCORE 2 для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний в четырех европейских регионах риска

• Диаграммы SCORE2-OP- для оценки риска СС заболеваний в 4 европейских регионах риска (вариант для пожилых пациентов -OP old patients)

• Шаг № 1. Определяется величина основного обмена с учетом возраста, пола, роста и массы тела
  • для женщин 
    • 18-30 лет (0,0621 х масса в кг + 2,0357) х 240 
    • 31-60 лет (0,0342 х масса в кг + 3,5377) х 240 
    • старше 60 лет (0,0377 х масса в кг + 2,7545) х 240 
  • для мужчин 
    • 18-30 лет (0,0630 х масса в кг + 2,8957) х 240 
    • 31-60 лет (0,0484 х масса в кг + 3,6534) х 240 
    • старше 60 лет (0,0491 х масса в кг + 2,4587) х 240
• Шаг № 2. Определяется уровень суточного расхода энергии
  • Полученный результат ( основного обмена ) увеличивается на величину суточного расхода энергии в зависимости от уровня физической нагрузки: 
    • 1. при минимальной физической нагрузке полученный результат остается без изменения
    • 2. при среднем уровне физической активности -умножается на коэффициент 1,3
    • 3. при высоком уровне - на 1,5
• Шаг № 3. Определяется суточная калорийность
  • Далее надо уменьшить рассчитанную суточную калорийность на: 
    • 1. 500 ккал при И МТ 27-35 
    • 2. 600-1000 ккал при И МТ более 35. в итоге она должна составить: для женщин не менее 1200 ккал/сут, для мужчин - 1500 ккал/сут.
• Общие закономерности потери веса
  • наиболее интенсивная потеря веса в первые 3 месяца лечения 
  • снижение массы тела, как правило, продолжается в течение 6 месяцев
  • сменяется периодом стабилизации веса (6—12 месяцев)
  • После этапа стабилизации массы тела в каждом отдельном случае решается вопрос о необходимости дальнейшего её снижения либо удержания достигнутого веса
• Средиземноморская диета
  • Существует 18 разновидностей этой диеты( своя для каждой прибрежной страны)
  • 8 принципов обязательны для любой разновидности: 
  • 1. Алкоголь. Вино в умеренном количестве только с едой
  • 2. Травы и специи вместо соли Пояснения к диете: 
    • 1. из растительных масел отдай предпочтение оливковому и рапсовому маслам 
    • 2. Отдай предпочтение скумбрии, сельди, тунцу, лососю
    • 3. Замени красное мясо на белое мясо цыпленка и индюшатину
    • 4. Употребляя красное мясо отдай предпочтение малым порциям не жирного мяса
    • 5. 3 - 5 раз в день употребляй овощи и фрукты
    • 6. Употребляй макаронные изделия и хлеб из муки грубого помола
    • 7. Используй до 30 грамм орехов в день (грецкие, миндаль, фисташки) 
    • 8. Используй кунжут (sesam) и пасту из кунжута (tahini)
• Мета анализ (11 ККИ). Влияние средиземноморской диеты и её компонентов на частоту развития СС заболеваний 
  • Сравнение частоты развития СС заболеваний и СС смертности между наивысшим и нижним квинтилями приверженности средиземноморской диете
    • Результаты: 
      • снижение риска развития ИБС: HR= 0,72, 95% Cl 0,60 - 0,86
      • снижение риска развития ИМ HR= 0. 67; 95% Cl 0,54 - 0,83
      • снижение риска развития инсульта HR= 0,76; 95% Cl 0,60 - 0,96
      • снижение риска общей смертность HR= 0,76, 95% CI 0,68-0,83 
      • защитные эффекты диеты, по-видимому, в большей степени связаны с оливковым маслом, фруктами, овощами и бобовыми
• Глобальные, региональные и национальные уровни потребления пищевых жиров и масел в 1990 и 2010 годах: систематический анализ

• Клинические аспекты влияния транс - жиров

• Содержание ХС в продуктах
  • поступление с пищей холестерина недолжно превышать 300 мг/день

• Основные группы продуктов, обеспечивающие высокое потребление натрия

• Употребление заменителя соли снижает риск инсульта, серьезных сердечно-сосудистых осложнений и смерти: исследование SSaSS
  • Исследование SSaSS - открытое с кластерной рандомизацией, было выполнено в 600-х деревнях Китая, всего было включено 20995 пациентов, ранее перенесших инсульт (72,6%), либо страдающих артериальной гипертонией в возрасте 60 лет и старше
  • В основной группе пациенты получали заменитель соли, содержащий 25% хлорида калия и 75% хлорида натрия, тогда как пациенты контрольной группы принимали в пищу обычную соль
  • Среднее время наблюдения составило 4,74 года
  • Использование в пищу заменителя соли ассоциировалось с достоверным снижением: 
    • 1. частоты инсульта (ОР 0.86; 95% ДИ 0.77 - 0.96; Р=0.006)
    • 2. больших сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0.87; 95% ДИ 0.8 - 0.94; Р<0.001) 
    • 3. и смерти от всех причин (ОР 0.88; 95% ДИ 0.82 - 0.95; Р<0.001)
    • 4. Частота гиперкалиемии между группами достоверно не различалась
• Как лечить артериальную гипертензию медикаментозно?
• Стратегия медикаментозного лечения неосложненной АГ

• Формирование пульсовых волн

• Ремоделирование сосудов - повышение артериальной жесткости

• Регистр ГИПЕРИОН

• Синдромы EVA и ADAM

• Повышениям скорость пульсовой волны - предиктор смертности от ССЗ

• История понятия «ремоделирование сердца»
  • Термин «ремоделирование» был впервые использован в 1982 году Hockman JS, Bulklev ВН и означал процесс развития рубцовой ткани в зоне некроза миокарда
  • Pfeffer JM впервые, использовал термин «ремоделирование» для описания прогрессирующего увеличения полости левого желудочка при экспериментальном ИМ у крыс
  • В 1990 году Pfeffer МА, Braunwald Е предложили использовать термин для описания морфологических изменений после инфаркта, в частности для описания процесса увеличения левого желудочка
• Консенсус международного форума по ремоделированию сердца
  • Ремоделирование сердца это:
    • комплекс молекулярных, клеточных и интерстициальных изменений, в ответ на повреждающую перегрузку или утрату части жизнеспособного миокарда
    • приводящий к изменениям формы камер сердца, и функционального состояния миокарда
    • выделены два типа ремоделирования сердца 
      • физиологическое (адаптивное) ремоделирование 
      • патологическое ремоделирование
• Консенсус международного форума по ремоделированию сердца
  • Диагноз ремоделирования основан на обнаружении: морфологических изменений 
    • 1. изменений диаметра полости
    • 2. массы (гипертрофия и атрофия)
    • 3. геометрии (толщины и формы сердечной стенки)
    • 4. наличии участков рубцовой ткани после инфаркта миокарда
    • 5. фиброза 
    • 6. воспалительного инфильтрата (например, при миокардите)
• Развитие гипертрофии миокарда при перегрузке давлением и объемом

• Исследование PRIME. Влияние терапии валсартан/сакубитрил VS валсартан на фоне стандартной терапии ХСН на выраженность митральной регургитации

• Коллаген в миокарде
  • Выделяют 3 типа фибриллярного коллагена в миокарде эпимизий, перимизий и эндомизий 
  • Эндомизий, окружает каждое из мышечных волокон и соединяет их с соседними капиллярами
  • Увеличение содержания коллагена (фиброз) с участием этих трех компонентов может вызвать замедление и блокировку электропроводности, что приведет к развитию аритмии по механизму REENTRY (повторного входа)

• Влияние депозиции коллагена на разобщенность клеток и частоту возникновения аритмий

• Постулаты антиаритмической терапии №1
  • 1. фиброз повышает риск тяжелых аритмий и внезапной сердечной смерти
  • 2. стратегии по уменьшению фиброза, самостоятельное направление в антиаритмической терапии
• Изменение структуры миокарда у пациентов с сохраненной и сниженной ФВ

• Концепция «PUMP, PIPES, FILTER» «насос, труба, фильтр»

• Прогрессия ХБП

• Гипертоники, нормотоники

• Влияние хронической болезни почек на кальцификацию сосудов

• Натрийуретические пептиды (НУП) - возможности для протекции сердца, сосудов и почек
  • 1. Натрийурезу и диурезу
  • 2. Расширение сосудов 
  • 3. Запуск обратного ремоделирования сердца 
  • 4. Запуск обратного ремоделирование сосудов (артериальная жесткость) 
  • 5. Снижение процессов фиброзирования миокарда 
  • 6. Уменьшение почечного фиброза и улучшение почечной гемодинамики 
  • 7. Улучшению функции эндотелия

• Эволюция фармакологических подходов при СН: блокада неприлизина - новые возможности в лечении СН

• Единый надмолекулярный комплекс сакубитрил/валсартан - первый блокатор неприлизина и рецепторов ангиотензина
  • АРНИ одновременно блокирует ATI рецепторы и неприлизин
    • Сакубитрил/валсартан - кристаллизованный единый надмолекулярный комплекс, состоящий из 6 молекул валсартана и 6 молекул сакубитрила, катионов натрия и воды
      • Сакубитрил - обеспечивает блокаду неприлизина 
      • Валсартан - блокаду АТг рецепторов - Оба компонента в единой молекуле представлены с соотношении 1:1

• РААС и НУП оказывают противоположные эффекты на органы-мишени

• Сравнительный анализ эффективности В/С и олмесартана в контроле АД

• Артериальная гипертония сопровождается патологическим ремоделированием на трех важнейших уровнях

• Стадии сердечной недостаточности

• Сравнение эффективности валсартан+сакубитрил и олмесартана по влиянию на ремоделирование сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией
• Сравнение эффективности Валсартан+сакубитрил и олмесартана по влиянию на ремоделирование сердечно-сосудистой системы у пациентов с артериальной гипертензией

• Терапия Валсартан+сакубитрил более эффективна по снижению массы миокарда левого желудочка по сравнению с олмесартаном

• Исследование PARAMETER: сравнение эффективности Валсартан+сакубитрил и олмесартана по влиянию на центральную гемодинамику у пациентов пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией
• Применение АК в сочетании с ингибитором АПФ в большей степени снижало центральное давление в аорте: результаты исследования ASCOT-CAFE

• Исследование PARAMETER: влияние В/С vs олмесартан на САД и ПАД в аорте

• Исследование PARAMETER: динамика ЦСАД, ЦПАД на фоне терапии В/С vs олмесартан

• Влияние Валсартан+сакубитрил на ПАД

• Снижение АД при применении Валсартан+сакубитрил у пациентов с артериальной гипертензией и нарушением функции почек: цель и дизайн исследования

• Валсартан+сакубитрил эффективен и безопасен у пациентов с АГ и нарушением функции почек

• Безопасность: НЯ и результаты лабораторных исследований у японских пациентов с артериальной гипертензией и нарушением функции почек
  Мультицентровое, открытое исследование продолжительностью 8 недель; п=32

• Влияние Валсартан+сакубитрил на ИММЛЖ

• Влияние Юперио vs иАПФ у пациентов с ХСН на СКФ

• Юперио у пациентов с ХСН и прогрессирование ХБП сравнение с иАПФ

• Мета анализ КК исследований

• Артериальная гипертония сопровождается патологическим ремоделированием на трех важнейших уровнях

• Схема назначения препарата валсартан/сакубитрил

Лекция для врачей. Часть 2. Структурно-функциональное состояние сосудов у пациентов с АГ: связь с традиционными факторами риска. Преимущества и практические аспекты применения АРНИ. Лекцию для врачей проводит Заведующий лабораторией НИЛ неврологии и нейрореабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, доцент кафедры нервных болезней ФГБ ВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, доктор медицинских наук Янишевский Станислав Николаевич

Лекция для врачей "Структурно-функциональное состояние сосудов у пациентов с АГ: связь с традиционными факторами риска. Преимущества и практические аспекты применения АРНИ". Часть 2. Лекцию для врачей проводит Заведующий лабораторией НИЛ неврологии и нейрореабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» МЗ РФ, доцент кафедры нервных болезней ФГБ ВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ, доктор медицинских наук Янишевский Станислав Николаевич

Лекция для врачей. Часть 1. "Вопросы патологического ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертензией". Лекцию для врачей проводит Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор президент Евразийской Ассоциации Терапевтов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Заслуженный врач РФ Арутюнов Григорий Павлович

На лекции для врачей были рассмотрены следующие вопросы:

• Глобальное бремя артериальной гипертензии 
  • Артериальная гипертензия является ведущей причиной смертности и инвалидности во всем мире и наиболее распространенным предотвратимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний 
  • Артериальная гипертензия является причиной более 9 миллионов смертей ежегодно

• Глобальное бремя артериальной гипертензии 
  • Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая сердечную недостаточность
  • Долгосрочные последствия артериальной гипертензии:
    • Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 
    • Инсульт 
    • Сердечная недостаточность 
    • Заболевание периферических сосудов 
    • Терминальная стадия почечной недостаточности 
    • Хроническая болезнь почек (ХБП)

• Распространенность АГ в России

• АГ как ведущий фактор риска ССЗ
  • Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти
  • Уровень САД >140 мм рт. ст. ассоциируется с повышением риска смертности и инвалидности в 70% случаев, при этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем САД, возникают вследствие ИБС, ишемических и геморрагических инсультов
  • Между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений — 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД
  • Повышенные уровни АД, имеют прямую и независимую связь с частотой развития большинства СС событий (геморрагического инсульта, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и заболеваний периферических артерий), а также терминальной почечной недостаточности
• Артериальная гипертензия сопровождается патологическим ремоделированием на трех важнейших уровнях

• Системные эффекты ремоделирования сердца, сосудов, почек

• Континуум сердечно-сосудистых заболеваний и жесткость сосудистой стенки

• Некоторые факты
  • Увеличение сосудистой жесткости предшествует развитию артериальной гипертензии независимо от уровня АД
  • Изменения сосудистой стенки регистрируются у пациентов с артериальной гипертензией уже на ранних стадиях заболевания
  • Сила связи жесткости артерий с уровнем АД увеличивается по мере прогрессирования артериальной гипертензии
• Факторы риска развития неблагоприятных событий у пациентов с АГ

• Некоторые факты
  • Скорость пульсовой волны является более сильным предиктором фатальных и нефатальных ССО, чем курение, уровень глюкозы, общий холестерин и другие биологические маркеры
  • Наблюдение за пациентами с сахарным диабетом 2 типа: у умерших пациентов аорта была значительно жестче по сравнению с еще живыми пациентами и контрольной группой без диабета

• Повышение жесткости сосудов ассоциировано с повышенной смертностью, исследование REASON

• Аппаратные возможности определения сосудистой жесткости

• Морфологические варианты развития микроочагового поражения головного мозга

• Клинические варианты развития микроочагового поражения головного мозга

• Хроническое нарушение мозгового кровообращения и дисциркуляторная энцефалопатия, механизм и результат
  • Определение: медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, сопряженная с развитием диффузных мелкоочаговых изменений мозговой ткани, обусловливающих нарастающее нарушение функций головного мозга

• Распространенность бессимптомных инфарктов мозга в 5 раз выше, чем инсультов с клиническими проявлениями

• Риски развития когнитивных нарушений

• Доказательная база в по терапии АГ при ишемическом инсульте

Рекомендации	Класс ЕОК, ЕОАГ	Уровень
В остром периоде ишемического инсульта рутинное использование антигипертензивное терапии не рекомендовано, за исключением двух нижеперечисленных ситуаций	III	А
Пациентам с острым ишемическим инсультом, которым планируется проведение внутривенной тромболитической терапии, АД рекомендуется осторожно снизить и поддерживать на <180/105 мм рт. ст течение как минимум 24 часов после тромболизиса в связи с доказанными преимуществами в отношении прогноза неврологического восстановления	IIа	В
Пациентам с САД > 220 и/или ДАД >120 мм рт. ст., которым не проводился тромболизис, рекомендуется рассмотреть возможность целесообразности лекарственной терапии с целью снижения АД на 15% в течение первых суток после инсульта принимается на основании оценки клинической ситуации	IIЬ	С

• Доказательная база в по терапии АГ при ишемическом инсульте
  • Всем пациентам с АГ после ишемического инсульта или ТИА моложе 65 лет и без ХБП рекомендуется снижать САД до целевых значений 120-130 мм рт. ст. в связи с доказанными преимуществами в отношении снижения СС смертности ЕОК/ЕОАГ НаВ (УУР В, УДД 2)

Рекомендации	Класс ЕОК, ЕОАГ	Уровень
Целевыми значениями САД у пациентов, перенесших инсульт или ТИА, следует считать показатели 120-130 мм рт. ст.	II	В
При проведении вторичной профилактики инсульта рекомендовано включать в схему антигипертензивной терапии препараты из групп: блокаторы рецепторов ангиотензиногена или иАПФ, блокаторы кальциевых каналов и тиазидоподобные диуретики.	I	А

• Доказательная база в по терапии АГ при ишемическом инсульте

Рекомендации	Класс ЕОК/ЕОАГ	Уровень
Пациентам с внутримозговой гематомой и САД < 200 мм рт. ст. не рекомендуется незамедлительное снижение АД для профилактики осложнений (в том числе гипоперфузии головного мозга или увеличения размеров очага поражения)	II (УУР А)	А (УДД 2)
Пациентам с внутримозговой гематомой при САД >220 мм рт. ст. рекомендовано осторожное снижение АД до уровня <180 мм рт. ст. с помощью в/в терапии для профилактики осложнений (в том числе гипоперфузии головного мозга или увеличения размеров очага поражения)	IIа (УУР С)	В (УУД 5)

• Актуальные вопросы неврологии, гипертензиологии, эндокринологии
  • Почему развиваются немые инфаркты головного мозга? 
  • Чего мы хотим добиться от терапии артериальной гипертензии?
• Изменение жесткости сосудов и повышение периферического сопротивления - один из ключевых механизмов мелкоочагового поражения головного мозга

• Ультразвук - MPT соответствия прогрессирования поражения головного мозга

• Что же происходит в ткани головного мозга?
• Микрополостные образования Криблюры - резко расширенные пространства Вирхова-Робина, достигающие в диаметре 5 мм, с четко очерченными стенками и без выраженных изменений окружающей ткани, характерная локализация для которых базальные ганглии и белое вещество головного мозга
• Микрополостные образования. Криблюры в базальных ганглиях. Умершая Ч. 69 лет.

• Криблюра

• Очаги периваскулярного энцефалолизиса (1) и криблюры (2). Пациент 59 лет

• Малый глубинный инфаркт - некроз гемодинамической природы, величиной 5-15 мм, и локализованный в глубинных отделах мозга - подкорковых узлах, таламусе, внутренней капсуле, белом веществе полушарий, стволе мозга, ядрах и белом веществе полушарий мозжечка
• Пациент 71г. Малый глубинный инфаркт

• Демиелинизация вокруг инфаркта. Пациент 69 лет

• Микрополостные образования Лакуны - полости с четкими контурами, размером 5-15 мм, являющиеся результатом организации малых глубинных инфарктов
• Лакуна. Пациент 67 лет

• MPT головного мозга умершей Б. 67 лет

• Почему пациенты с длительно существующей АГ жалуются на головокружение, а гистаминолитики им не помогают?
  • Пациентка
    •  Ж, 67 л, 178 см, 95 кг 
    • ГБ 3 ст, 2 ст, риск 3
    • ОМТ не позволила достичь целевого уровня АД, но со слов пациентки она не чувствует своего высокого давления

• Как же лечить пациентку?
  • Во-первых - это не вестибулярное головокружение, поэтому гистаминолитики не помогают 
  • Основная цель - достижение целевых цифр АД 
  • Вторая основная цель - изменить жесткость сосудистой стенки
• Ремоделирование сосудов - повышение артериальной жесткости

• Снижение АД уменьшает сосудистую жесткость

• Патогенетические аспекты артериальной гипертензии

• АГ характеризуется дисбалансом НУП. Дисбаланс НУП нарастает по мере повышения степени АГ

• Потенциальные эффекты НУП при артериальной гипертензии

• Нейроэндокринные факторы в контроле артериальной гипертензии

• Механизм действия и терапевтические эффекты валсартан+сакубитрил в АГ

• Основные результаты РКИ валсартан+сакубитрил в АГ

• PARAMETER: сравнение эффективности АРНИ и олмесартана по влиянию на центральную гемодинамику у пациентов пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией

• PARAMETER: применение АРНИ значительно снижало САД и ПАД в аорте и плечевой артерии по прошествии 12 недель у пациентов пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией

• PARAMETER: влияние АРНИ на уровень центрального и плечевого 24-часовоого САД через 12 недель

• Исследование PARAMETER: основные результаты
  • У пациентов пожилого возраста с систолической артериальной гипертензией и повышенным ПАД, которые свидетельствуют об артериальной ригидности: 
    • Применение валсартан+сакубитрил в дозе 400 мг было более эффективным по сравнению с применением олмесартана в дозе 40 мг в отношении снижения как ЦСАД (основная оценка эффективности), так и ЦП АД после 12 недель 
    • Результаты ретроспективного анализа подгруппы пациентов с высокими исходными значениями СРПВ указывают на то, что при применении валсартан+сакубитрил имеется тенденция к снижению СРПВ в большей степени, чем при применении олмесартана как на 12 так и на 52-й неделе, с более долгосрочным эффектом, который наблюдался несмотря на схожее снижение центрального АД и АД в плечевой артерии 
    • Оба режима лечения в этом 52-недельном исследовании в целом хорошо переносились
• Показание сакубитрил/валсартан - «эссенциальная артериальная гипертония» уже зарегистрировано!

• Исключения из применяемых классов АГП

• Показания к применению
  • Хроническая сердечная недостаточность (II - IV класса по классификации NYHA) у пациентов с систолической дисфункцией с целью снижения риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу сердечной недостаточности 
  • Препарат применяют в составе комбинированной терапии с другими препаратами для лечения хронической сердечной недостаточности в качестве замены ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) X
  • Эссенциальная артериальная гипертензия
• Некоторые итоги
  • Достижение целевых цифр АД - очень важная, но не единственная цель терапии
  • Изменение жёсткости сосудов позволит снизить «сосудистый возраст» и снижать риск сосудистого поражения головного мозга (как острого, так и хронического) 
  • Сартаны отлично справляются с этим заданием, но комбинация сартана (валсартана) с сакубитрилом за счет эффектов НУП выполняет эту работу эффективнее

Для просмотра лекции "Структурно-функциональное состояние сосудов у пациентов с АГ: связь с традиционными факторами риска. Преимущества и практические аспекты применения АРНИ" передвиньте ползунок времени 00 час 51 мин 28 сек

Лекция для врачей. Часть 1. "Вопросы патологического ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертензией". Лекцию для врачей проводит Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор президент Евразийской Ассоциации Терапевтов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Заслуженный врач РФ Арутюнов Григорий Павлович

Лекция для врачей "Ошибки МР-диагностики рака предстательной железы". Лекцию для врачей проводит врач рентгенолог, заведующий рентгеновским отделением ЧУЗ «ЦКБ РЖД-Медицина» (г. Москва) Байсангуров Астемир Феликсович

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Анатомия предстательной железы  
  • 4 основные зоны
• Подробная анатомия предстательной железы

• Зональное строение

• Подготовка пациента
  • 1. За 48 часов до исследования - диета +энтеросорбенты 
  • 2. За 1-2 часа до исследования пероральный прием 300-500 мл жидкости и воздержание от опорожнения мочевого пузыря 
  • 3. За 1 час и за 30 минут до исследования - прием спазмолитиков
• Протокол сканирования

• Периферическая зона

• Острый диффузный простатит

• Очаговый простатит +Cr

• Хронические воспалительные изменения

• Транзиторная зона

• Узлы доброкачественной гиперплазии

• Сг транзиторной зоны

• Узел гиперплазии 

• Хирургическая капсула

• Имитация новообразования хирургической капсулой

• Сг транзиторной зоны

• Центральная зона

• Важна корон проекция!

• Центральная зона

• Сг центральной зоны

• Фибромускулярная строма

• Нормальная (красная стрелка) и гипертрофированная (синяя стрелка) передняя ФМС

• Референс = мышечная ткань

• Сг транзиторной зоны

• Перипростатические венозные сплетения

• Перипростатические венозные сплетения

• Гранулематозный простатит

• 1. В анамнезе вакцина БЦЖ в лечении опухолей МП
  • 2. Выраженное снижение ИКД 
  • 3. В большинстве случаев четкие контуры и низкий MP-сигнал на Т2ВИ 
  • 4. Контрастное усиление да/нет

• Абсцесс предстательной железы

• Важно
  • Правильная подготовка пациента + сбор анамнеза
  • Идентичная геометрия срезов во всех последовательностях 
  • 75% опухолей локализуются в периферической зоне 
  • Корреляция изменений с уровнем PSA

Лекция для врачей "Депрессия и время". Лекцию для врачей проводит Игнатий Владимирович Журавлев - практикующий психолог, психотерапевт, кандидат психологических наук, специалист в области общей и клинической психологии, психологии общения, индивидуального и семейного консультирования. Автор лекционных курсов по проблемам развития ребенка, межличностного взаимодействия, коммуникации в семье, психической патологии

Лекция для врачей "Анатомия опасных зон лица в области лба". Лекцию для врачей проводит пластический хирург Баранов Тарас.

Лекция для врачей "УЗИ плечевого сустава практическое занятие". Лекцию проводит Доктор Франсиско Кайседо специализируется по спортивной медицине, тотальном эндопротезировании суставов, хирургии стопы и голеностопного сустава, а также общей ортопедии. Практикует в OrthoSports Associates в Сент-Винсентс Бирмингем и Сент-Винсентс.

Дополнительный материал

Лекция для врачей "Мышцы верхней конечности / Upper limb muscles". Лекцию для врачей проводит терапевт Саляхов Ренат Радикович

Затронем: классификацию мышц верхних конечностей и их функции, мышцы плечевого пояса и мышцы свободной верхней конечности: дельтовидная, надостная, подостная, малая и большая круглые мышцы, подлопаточная мышца, двуглавая мышца плеча, плечевая мышца и клювовидно-плечевая мышца, трехглавая мышца и локтевая мышца

Плечевой пояс

Плечевой пояс — совокупность костей (ключицы и лопатки), соединенных между собой акромиально-ключичным суставом, с грудной клеткой — грудино-ключичным суставом и мышцами, удерживающими лопатку, со свободной верхней конечностью — плечевым суставом.

Лопатка — основная кость плечевого пояса, представляет собой плоскую кость, расположенную на задней поверхности туловища. Она имеет три края: верхний, внутренний (позвоночный) и наружный (подмышечный). Наружный угол лопатки сильно утолщен и имеет суставную поверхность, суставную впадину для сочленения с головкой плечевой кости. Лопатка также сочленяется с ключицей суставом, имеющим плоскую форму. Этот сустав находится между плечевым отростком лопатки и наружным концом ключицы (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Лопатка — основная кость плечевого пояса (Воробьев В.П.)

Функция ключицы в этом случае заключается в том, что она способствует укреплению положения лопатки, выдвигая более кнаружи область плечевого сустава.

К собственным связкам лопатки относятся клювоакромиальная и поперечная связки. Первая принимает участие в защите плечевого сустава сверху, то есть в образовании так называемого свода плечевого сустава.

От передней поверхности лопатки начинается лишь одна мышца (m. subscapularis), прикрепляющаяся к малому бугорку плечевой кости.

Между этой мышцей и передней зубчатой образуется щель, заполненная клетчаткой, которая, расширяясь, переходит в подмышечную впадину. В клетчатке нередко находят затеки гноя при гнойных процессах в fossa axillaris.

Плечелопаточный ритм. Рука и лопатка двигаются в отношении 2:1 во время отведения. Это означает, что при отведении руки, например, на 90° 2/3 движений (60°) происходит в плечевом суставе, а оставшаяся треть объема движений (30°) выполняется плечевым поясом. Этот плечелопаточный ритм зависит от свободы движений лопатки во время отведения. При патологии (заболевании, повреждении) этот ритм может меняться, в результате лопатка начинает вращаться значительно раньше (например, при анкилозе или артродезе плечевого сустава), когда наступает обездвиживание сустава в результате болезни или хирургического вмешательства, после чего движения в плечевом суставе позволяют отводить руку на 40–60° и сохраняется 1/3 нормального объема сгибаний/разгибаний (рис. 1.3).

Движения лопатки осуществляются следующим образом.

• Движение вперед и назад. Первое движение сопровождается отведением лопатки от позвоночного столба, а второе — приведением к нему.

– Движение вперед производят: 

✧ большая и малая грудные мышцы;

 ✧ передняя зубчатая мышца.

– Движение назад производят:

✧ трапециевидная мышца;

✧ ромбовидные мышцы (большая и малая); 

✧ широчайшая мышца спины.

• Движение вверх производят:

• верхние пучки трапециевидной мышцы, которая тянет вверх наружный конец ключицы и плечевой отросток лопатки;
• мышца, поднимающая лопатку;
• ромбовидные мышцы, при разложении равнодействующей которых имеется некоторый компонент, направленный кверху;
• грудино-ключично-сосцевидная мышца, прикрепляясь одной своей головкой к ключице, тянет ее, а следовательно, и лопатку вверх.

• Движение вниз осуществляют:

• малая грудная мышца;
• подключичная мышца;
• нижние пучки трапециевидной мышцы;

Рис. 1.3. Плечелопаточный ритм (а), схема (б)

– нижние пучки передней зубчатой мышцы.•

• Вращение лопатки (движение лопатки нижним углом внутрь и кнаружи).

– Вращение внутрь производит пара сил, образуемая: 

✧ малой грудной мышцей; 

✧ нижней порцией большой ромбовидной мышцы.

• Вращение кнаружи происходит в результате действия пары сил, образуемой верхней и нижней порциями трапециевидной мышцы. Этому движению помогают передняя зубчатая мышца своими нижними и средними зубцами, а при фиксированной верхней конечности — большая круглая мышца и трехглавая мышца плеча (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Мышцы, участвующие в движении лопатки (Капанеджи А. И.): 1 — m. trapezius; 1` — pars transversa; 1`` — pars ascendens; 2 — m. rhomboideus; 3 — m. levator scapule; 4` — m. serratus anterior; 5 — m. pectoralis minor; 6 — m. subclavius

Грудино-ключичный (art. sternoclavicularis) и акромиально-ключичный суставы составляют истинные суставы плечевого пояса (рис. 1.5).

Ключица представляет собой изогнутую кость, несколько напоминающую при рассмотрении ее сверху букву S. Она расположена горизонтально, соединяясь внутренним концом с грудиной, а наружным — с лопаткой. Ключица расположена непосредственно под кожей и легко пальпируется на всем протяжении. Функция ее заключается в том, что она способствует укреплению положения лопатки, выдвигая более кнаружи область плечевого сустава. Кроме того, ключица служит местом прикрепления некоторых мышц. Своей нижней поверхностью она прикрепляется к лопатке и ребрам с помощью связок и мышц.

Рис. 1.5. Грудино-ключичный сустав (Воробьев В. П.)

Движения ключицы в грудино-ключичном суставе напоминают движения примерно в пределах «конической ракушки», вершина которой направлена к грудине, а диаметр овального основания составляет 10–13 см. При поднятии плечевого пояса ключица вращается вокруг собственной оси, при этом степень поднятия плеча существенно увеличивается благодаря S-образной форме ключицы. Диапазон вращения ключицы составляет 45°. Движение кпереди контролируется натяжением реберно-ключичной связки и передней связки капсулы. Движение кзади ограничивается натяжением реберно-ключичной связки и задней связки капсулы. Грудино-ключичный сустав функционирует как шаровидный сустав (Билич Г. Л. и др.).

Медиальные концы обеих ключиц соединяются с грудиной и с первым реберным хрящом, образуя грудино-ключичные суставы по обе стороны рукоятки грудины. Сустав имеет довольно широкую суставную капсулу, которая укреплена рядом связок: lig. sternoclaviculare anterius et posterius, costoclaviculare et interclaviculare. Несоответствие суставных поверхностей устраняется за счет внутрисуставного фиброзно-волокнистого хряща, который наряду с широкой суставной сумкой обеспечивает разнообразные движения сустава — вокруг сагиттальной, вертикальной и фронтальной осей.

Связочный аппарат сустава довольно прочен, однако при прямом действии травмирующей силы возможен вывих ключицы, причем последняя в силу тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается чаще всего кверху.

Акромиально-ключичный сустав (art. acromioclavicularis) образован латеральным концом ключицы и медиальным краем акромиального отростка лопатки и является малоподвижным, плоским синовиальным суставом (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Акромиально-ключичный сустав

Суставные поверхности недостаточно конгруэнтны, и фиброзноволокнистая внутрисуставная пластинка, или мениск, обеспечивает конгруэнтность. Нередко поверхностно, над акромиально-ключичным суставом, лежит подкожная сумка, но она очень редко сообщается с суставной полостью.

Стабильность сустава обеспечивают две внесуставные связки, соединяющиеся у основания клювовидного отростка, прикрепляющиеся одна — к верхнему краю надостной ямки, другая — к нижней поверхности ключицы. Сустав укрепляется клювовидно-ключичной связкой, которая идет от клювовидного отростка к нижней поверхности ключицы. Форма сустава не всегда одинакова. Движение в суставе сводится к тому, что лопатка относительно ключицы может производить вращение вокруг переднезадней оси, проходящей через сустав, а также двигаться вокруг осей, проходящих через этот сустав вертикально и поперечно.

Кроме того, физическое усилие на руку, начиная с кисти и предплечья, передается через головку плечевой кости, акромиально-ключичный сустав, ключицу, грудину и далее на туловище. Причем изменение направления действия силы и ее смягчение происходят в первую очередь в акромиально-ключичном суставе, выполняющем функцию буфера. Именно поэтому поражение этого сочленения особенно распространено у лиц, занимающихся физическим трудом (особенно если нагрузка приходится на плечевой пояс).

Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы имеют большое значение при сгибании и разгибании плечевого сустава. Они обеспечивают наклон лопатки, который приводит к вращению ключицы, принимающей участие в работе обоих суставов. Для того чтобы объем движения между сгибанием и разгибанием составил 180°, амплитуда работы суставов должна механически достигнуть 60°, а разница в 30° создается при сочетанном вращении грудино-ключичного сустава (Капанджи А. И.).

Суставы и мышцы плечевого пояса через рефлексы походки связаны с тазобедренным комплексом противоположной стороны, поэтому изменения биомеханики плечевого пояса могут быть связаны с нарушениями движения в тазобедренном суставе с противоположной стороны болевого синдрома. Некоторые мышцы плечевого пояса (малая грудная, передняя зубчатая и лестничные) являются дополнительными дыхательными мышцами (участвуют в акте дыхания) и могут перегружаться при нарушениях функции диафрагмы.

Таким образом, на биомеханику плечевого пояса оказывает влияние практически любая дисфункция опорно-двигательного аппарата (Васильева Л. Ф., Энока Р. М., Стефаниди А. Ф.).

Плечевой сустав

Плечевой, или плечелопаточный, сустав (articulation humeri) образован головкой плечевой кости (cаput humeri) и суставной впадиной лопатки. Величина суставной впадины вчетверо меньше головки плечевой кости, и ее объем увеличивается за счет хрящевой губы, которая одновременно является амортизатором, смягчающим резкие движения. Суставная капсула прикрепляется по краю суставной впадины и по анатомической шейке плечевой кости.

Суставная щель плечевого сустава проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка (пальпируется ниже наружной части ключицы в глубине sulcus deltopectoralis), снаружи — по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади — под акромионом, в промежутке между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы.

Через плечевой сустав проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы (рис. 1.7). В межбугорковой борозде сухожилие окутано внесуставным выпячиванием синовиальной оболочки сустава, и это одно из слабых мест последнего. При гнойном артрите, например, здесь может произойти прорыв гноя. Другое слабое место в суставной сумке — в переднем ее отделе, где полость сустава сообщается с тонкостенной bursa subscapularis: отсюда гнойник может распространяться в подмышечную ямку и под дельтовидную мышцу.

Рис. 1.7. Плечевой сустав с окружающими мышцами: 1 — ключица; 2 — processus cоracoideus; 3 — musculus subscapularis; 4 — musculus coracobrachialis; 5 — caput breve musculus bicipitis; 6 — caput longum musculus bicipitis; 7 — musculus pectoralis major; 8 — tuberculum majus humeri; 9 — musculus teres minor; 10 — musculus infraspinatus; 11 — musculus supraspinatus; 12 — капсула сустава; 13 — acromion

Сумки плечевого сустава

В области плечевого сустава есть еще несколько слизистых сумок , однако особое внимание следует обратить на bursa subdeltoidea и subacromialis, сообщающиеся между собой, но изолированные от полости сустава. Эти сумки имеют вид широкого баллона, который облегчает движение верхней конечности.

Поверх капсулы сустава расположена широкая подакромиальная сумка. Боковое продолжение этой сумки называется субдельтовидной сумкой, так как она лежит под дельтовидной мышцей.

Подакромиальная сумка способствует при отведении руки скольжению большого бугорка плечевой кости по акромиальному отростку, при этом сумка сжимается и акромион приближается к месту прикрепления сухожилия надостной мышцы (рис. 1.8). В связи с тем что сухожилие надостной мышцы расположено над плечевой капсулой и под подакромиальной сумкой, разрыв сухожилия в любой точке может послужить местом сообщения между сумкой и суставной полостью.

Рис. 1.8. Соотношения между подакромиальной сумкой, надостной мышцей и акромионом (Битхем У.П.): а — в положении приведения плеча; б — в положении отведения плеча

Подклювовидная сумка расположена между капсулой плеча и клювовидным отростком лопатки. Она может сообщаться с подакромиальной сумкой. Еще одна маленькая сумка, называемая подкожной акромиальной сумкой, лежит под акромионом.

При воспалительном процессе в сумках все движения конечности значительно ограничиваются.

Акромион упирается в подакромиальную сумку и в место прикрепления сухожилия надостной мышцы руки, согнутой под прямым углом в локтевом суставе, и горизонтальном положении предплечья. Предплечье движется вверх при повороте наружу и вниз при повороте внутрь.

Связки плечевого сустава

Между наружным концом клювовидного отростка и средней частью внутренней поверхности акромиона натянута плотная, шириной 0,8–1 см клювовидно-акромиальная связка (lig. cоracоacromiale). Находясь под суставом, эта связка вместе с акромионом и клювовидным отростком образует свод плеча, который ограничивает отведение плеча вверх до горизонтального уровня. Выше рука поднимается уже вместе с лопаткой (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Плечевой сустав (Битхем У.П.)

Иннервация плечевого пояса и плечевого сустава

Кожа области спины иннервируется задними ветвями всех спинномозговых нервов, исключая I–II шейные. Иннервация поверхностных мышц:

• широчайшая мышца — грудоспинной нерв (из плечевого сплетения);
• трапециевидная мышца — добавочный нерв (ХI пара);
• подниматель лопатки и ромбовидная мышца — спинной нерв лопатки (из плечевого сплетения);
• верхняя и нижняя зубчатые мышцы — межреберные мышцы.

Область плечевого пояса

Иннервация плечевого пояса осуществляется одним чревным (добавочным) и спинномозговыми нервами, формирующими шейное (С₃– С₄) и плечевое (С₅–Th₁) сплетения.

Добавочный (ХI черепной) нерв является двигательным нервом и принимает участие в иннервации трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц (рис. 1.10).

Плечевое сплетение Нервные корешки шейного утолщения выступают из спинномозгового канала выше соответствующих позвонков. Их общее количество равняется восьми. Первые два шейных нерва проходят позади соответствующих суставов, тогда как остальные — спереди. Три или четыре верхних нерва входят в состав шейного сплетения, нижние пять, соединяясь с первым грудным нервом, образуют плечевое сплетение (рис. 1.11).

Согласно Международной анатомической номенклатуре, существуют три ствола сплетения: верхний (из корешков С₅– С₆), средний (С₇) и нижний (С₈–Th₁); а также три пучка — латеральный, медиальный, задний.

Непосредственно к плечевому суставу идут чувствительные нервные волокна от надключичного и длинного грудного нервов. Поскольку этот сустав иннервируется из С₄, боль локализуется в месте возникновения, но может распространяться и на весь сустав.

Рис. 1.10. Добавочный нерв и его связи: 1 — спинномозговые корешки; 2 — черепные корешки добавочного нерва; 3 — ствол добавочного нерва; 4 — яремное отверстие; 5 — внутренняя часть добавочного нерва; 6 — нижний узел блуждающего нерва; 7 — наружная ветвь добавочного нерва; 8 — грудино-ключично-сосцевидная мышцы; 9 — трапециевидная мышца (Дуус П.)

Рис. 1.11. Плечевое сплетение

Иннервация кожи: над дельтовидной мышцей кожа иннервируется подключичными нервами (из шейного сплетения) и дельтовидными нервами (из плечевого сплетения). 

Рис. 1.12. Иннервация плечевого сустава (Воробьев В. П.)

Область плеча

Иннервация мышц:

• дельтовидная и малая круглая мышцы — дельтовидный нерв (из заднего пучка плечевого сплетения);
• надостная и подостная мышцы — надлопаточный нерв (из надключичной части плечевого сплетения);
• подлопаточная мышца — подлопаточные нервы (из надключичной части плечевого сплетения);
• большая и малая грудные мышцы — передние грудные нервы (из надключичной части плечевого сплетения);
• широчайшая мышца спины и большая круглая мышца — грудоспинной нерв (из надключичной части плечевого сплетения);
• подключичная мышца — подключичный нерв (из надключичной части плечевого сплетения).

Иннервация капсулы сустава осуществляется ветвями подкрыльцового и надлопаточного нервов. В некоторых случаях сустав иннервируется также передним грудным нервом, срединным, подлопаточным и др. (рис. 1.12).

Кровоснабжение плечевого пояса и плечевого сустава

Кровоснабжение плечевого пояса осуществляется в основном подмышечной артерией, являющейся продолжением подключичной артерии.
Кровоснабжение плечевого сустава происходит в основном через аа. circumflexa humeri anterior et posterior.
На плече различают три сосудисто-нервных пучка.
• Первый — a. et vv. brachiales и n. medianus — на всем протяжении лежит кпереди от внутренней межмышечной перегородки.
• Второй — vasa profunda brachii и n. radialis — проходит в canalis humeromuscularis, спирально огибая плечевую кость.
• Третий — n. ulnaris и a. et vv. collaterales ulnares superiors — в средней трети плеча прободает внутреннюю межмышечную перегородку и лежит непосредственно сзади нее. N. musculocutaneus проходит по передней поверхности плечевой мышцы вблизи ее средней линии.
Что касается направления внутримышечных артерий, то здесь наблюдается определенная закономерность: внутримышечные артерии всегда проходят вдоль функциональной оси мышцы.

Мышцы плечевого пояса

Рис. 90. Мышцы человека (вид спереди): 1 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 2 — височная мышца; 3 — круговая мышца глаза; 4 — большая скуловая мышца; 5 — круговая мышца рта; 6 — жевательная мышца; 7 — мышца, опускающая угол рта; 8 — подбородочная мышца; 9 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 10 — грудино-подъязычная мышца; 11 — трапециевидная мышца; 12 — локтевой разгибатель запястья; 13 — разгибатель мизинца; 14 — разгибатель пальцев; 15 — локтевой сгибатель запястья; 16 — локтевая мышца; 17 — дельтовидная мышца; 18 — большая грудная мышца; 19 — передняя зубчатая мышца; 20 — трехглавая мышца плеча; 21 — двуглавая мышца плеча; 22 — плечевая мышца; 23 — плечелучевая мышца; 24 — длинный лучевой разгибатель запястья; 25 — лучевой сгибатель кисти; 26 — короткий лучевой разгибатель запястья; 27 — длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 28 — короткий разгибатель большого пальца кисти; 29 — прямая мышца живота; 30 — наружная косая мышца живота; 31 — пирамидальная мышца живота; 32 — мышца, натягивающая широкую фасцию бедра; 33 — подвздошно-поясничная мышца; 34 — гребешковая мышца; 35 — длинная приводящая мышца; 36 — портняжная мышца; 37 — тонкая мышца; 38 — самая длинная прямая мышца бедра; 39 — латеральная широкая мышца бедра; 40 — медиальная широкая мышца бедра; 41 — икроножная мышца; 42 — камбаловидная мышца; 43 — передняя большеберцовая мышца; 44 — длинный разгибатель пальцев; 45 — длинный сгибатель пальцев; 46 — сухожилие длинного разгибателя пальцев; 47 — мышца, приводящая большой палец стопы

Рис. 95. Поверхностные и срединные мышцы шеи: 1 — мышца смеха; 2 — челюстно-подъязычная мышца; 3 — двубрюшная мышца: а) переднее брюшко, б) заднее брюшко; 4 — шилоподъязычная мышца; 5 — подкожная мышца шеи; 6 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 7 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 8 — грудино-подъязычная мышца; 9 — трапециевидная мышца

Рис. 96. Поверхностные, срединные и глубокие мышцы шеи (вид сбоку): 1 — шилоподъязычная мышца; 2 — двубрюшная мышца: а) заднее брюшко, б) переднее брюшко; 3 — челюстно-подъязычная мышца; 4 — ременная мышца шеи; 5 — щитовидно-подъязычная мышца; 6 — лопаточно-подъязычная мышца: а) верхнее брюшко, б) нижнее брюшко; 7 — грудино-подъязычная мышца; 8 — мышца, поднимающая лопатку; 9 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 10 — передняя лестничная мышца; 11 — средняя лестничная мышца; 12 — задняя лестничная мышца; 13 — трапециевидная мышца

Рис. 97. Срединные и глубокие мышцы шеи (вид сбоку): 1 — челюстно-подъязычная мышца; 2 — шилоподъязычная мышца; 3 — двубрюшная мышца: а) переднее брюшко, б) заднее брюшко; 4 — длиннейшая мышца головы; 5 — щитовидно-подъязычная мышца; 6 — длинная мышца головы; 7 — лопаточно-подъязычная мышца: а) верхнее брюшко, б) нижнее брюшко; 8 — грудино-подъязычная мышца; 9 — грудино-щитовидная мышца; 10 — мышца, поднимающая лопатку; 11 — длинная мышца шеи; 12 — передняя лестничная мышца; 13 — средняя лестничная мышца; 14 — задняя лестничная мышца

Рис. 99. Фасции шеи (вид сбоку): 1 — жевательная фасция; 2 — щитовидная железа; 3 — фасция шеи; 4 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 — предтрахеальная пластинка; 6 — надгрудинное межапоневротическое пространство; 7 — трапециевидная мышца; 8 — поверхностная пластинка; 9 — подкожная мышца шеи

Рис. 100. Мышцы и фасции шеи (поперечный разрез): 1 — надгрудинное межапоневротическое пространство; 2 — предвисцеральное пространство; 3 — грудино-подъязычная мышца; 4 — поверхностная пластинка; 5 — грудино-щитовидная мышца; 6 — предтрахеальная пластинка; 7 — трахея; 8 — лопаточно-подъязычная мышца; 9 — подкожная мышца шеи; 10 — пищевод; 11 — длинная мышца шеи; 12 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 13 — передняя лестничная мышца; 14 — средняя лестничная мышца и задняя лестничная мышца; 15 — полуостистая мышца спины; 16 — мышца, поднимающая лопатку; 17 — ременная мышца головы и ременная мышца шеи; 18 — трапециевидная мышца

Мышцы спины располагаются в несколько слоев, поэтому их подразделяют на глубокие и поверхностные, которые, в свою очередь, также располагаются в два слоя. По средней линии спины проходит продольная борозда спины (sulcus dorsi). Вдоль нее располагаются легко прощупываемые при пальпации остистые отростки VII шейного и всех залегающих ниже позвонков. По бокам от борозды спины заметен рельеф разгибателя позвоночника.

Рис. 101. Поверхностные мышцы спины:

1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — ременная мышца головы; 3 — трапециевидная мышца; 4 — дельтовидная мышца; 5 — подостная мышца плеча; 6 — подостная фасция; 7 — малая круглая мышца; 8 — большая круглая мышца; 9 — большая ромбовидная мышца; 10 — трехглавая мышца плеча; 11 — широчайшая мышца спины; 12 — грудопоясничная фасция; 13 — наружная косая мышца живота; 14 — внутренняя косая мышца живота

Рис. 104. Поверхностные мышцы груди (вид сбоку): 1 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 — дельтовидная мышца; 3 — трапециевидная мышца; 4 — трехглавая мышца плеча; 5 — подостная мышца; 6 — малая круглая мышца; 7 — большая грудная мышца; 8 — большая круглая мышца; 9 — передняя зубчатая мышца; 10 — широчайшая мышца спины; 11 — наружная косая мышца живота; 12 — апоневроз наружной косой мышцы живота

Рис. 105. Глубокие мышцы груди и живота (вид сбоку): 1 — ременная мышца головы; 2 — мышца, поднимающая лопатку; 3 — средняя лестничная мышца; 4 — передняя лестничная мышца; 5 — подлопаточная мышца; 6 — передняя зубчатая мышца; 7 — большая круглая мышца; 8 — внутренние межреберные мышцы; 9 — наружные межреберные мышцы; 10 — широчайшая мышца спины; 11 — внутренняя косая мышца живота

Рис. 106. Поверхностные мышцы и фасции груди и живота: 1 — двубрюшная мышца: переднее брюшко; 2 — челюстно-подъязычная мышца; 3 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4 — лопаточно-подъязычная мышца; 5 — подкожная мышца шеи; 6 — грудино-подъязычная мышца; 7 — трапециевидная мышца; 8 — дельтовидная мышца; 9 — большая грудная мышца; 10 — грудная фасция; 11 — двуглавая мышца плеча; 12 — широчайшая мышца спины; 13 — фасция плеча; 14 — передняя зубчатая мышца; 15 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 16 — наружная косая мышца живота

Мышцы верхних конечностей

Мышцы верхних конечностей (mm. membri superioris), в зависимости от их месторасположения и функциональной нагрузки, подразделяют на мышцы плечевого пояса и мышцы свободной части верхней конечности. Последние, в свою очередь, делятся на мышцы плеча, мышцы предплечья и мышцы кисти.

Мышцы плечевого пояса

Дельтовидная мышца (m. deltoideus) (рис. 90, 101, 104, 106, 111, 112, 113, 114) отводит плечо кнаружи до горизонтальной плоскости, при этом передние пучки мышцы тянут руку вперед, а задние — назад. Это толстая мышца треугольной формы, покрывающая плечевой сустав и частично мышцы плеча. Ее крупные пучки веерообразно сходятся к вершине треугольника, направленной вниз. Мышца начинается от оси лопатки, акромиона и латеральной части ключицы, а прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости. Под нижней поверхностью мышцы располагается поддельтовидная сумка (bursa subdeltoidea).

Надостная мышца (m. supraspinatus) (рис. 102, 114) имеет трехгранную форму и залегает в надостной ямке лопатки, располагаясь непосредственно под трапециевидной мышцей. Надостная мышца поднимает плечо и оттягивает капсулу плечевого сустава, не допуская ее защемления. Точка начала мышцы находится на поверхности надостной ямки, а место крепления — на верхней площадке большого бугорка плечевой кости и на задней поверхности капсулы плечевого сустава.

Подостная мышца (m. infraspinatus) (рис. 101, 102, 104, 114) поворачивает плечо кнаружи, поднятую руку отводит назад и оттягивает капсулу плечевого сустава. Это плоская мышца треугольной формы, заполняющая всю подостную ямку. Верхняя ее часть прикрывается трапециевидной и дельтовидной мышцами, а нижняя — широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей. Подостная мышца начинается от стенки подостной ямки и задней поверхности лопатки, а прикрепляется к средней площадке большого бугорка плечевой кости и капсуле плечевого сустава. В месте ее крепления к плечевой кости располагается подсухожильная сумка подостной мышцы (bursa subtendinea mm. infraspinati).

Рис. 111. Мышцы плеча и плечевого пояса (вид спереди): 1 — мышца, поднимающая лопатку; 2 — дельтовидная мышца; 3 — малая ромбовидная мышца; 4 — малая грудная мышца; 5 — подлопаточная мышца; 6 — большая ромбовидная мышца; 7 — большая грудная мышца; 8 — передняя зубчатая мышца; 9 — широчайшая мышца спины; 10 — клювовидно-плечевая мышца; 11 — трехглавая мышца плеча: а) длинная головка, б) медиальная головка; 12 — двуглавая мышца плеча; 13 — плечевая мышца; 14 — круглый пронатор; 15 — апоневроз двуглавой мышцы плеча; 16 — плечелучевая мышца; 17 — фасция предплечья

Рис. 112. Мышцы плеча и плечевого пояса (вид спереди): 1 — двуглавая мышца плеча: а) короткая головка, б) длинная головка; 2 — дельтовидная мышца; 3 — подлопаточная мышца; 4 — клювовидно-плечевая мышца; 5 — большая круглая мышца; 6 — трехглавая мышца плеча: а) длинная головка, б) медиальная головка; 7 — плечевая мышца; 8 — сухожилие двуглавой мышцы плеча

Рис. 113. Мышцы плеча и плечевого пояса (вид сбоку): 1 — надостная фасция; 2 — подостная фасция; 3 — большая круглая мышца; 4 — дельтовидная мышца; 5 — трехглавая мышца плеча: а) длинная головка, б) боковая головка, в) медиальная головка; 6 — двуглавая мышца плеча; 7 — плечевая мышца; 8 — сухожилие трехглавой мышцы плеча; 9 — плечелучевая мышца; 10 — длинный лучевой разгибатель запястья; 11 — локтевая мышца; 12 — фасция предплечья

Рис. 114. Мышцы плеча и плечевого пояса (вид сзади): 1 — надостная фасция; 2 — надостная мышца; 3 — подостная фасция; 4 — подостная мышца; 5 — малая круглая мышца; 6 — большая круглая мышца; 7 — дельтовидная мышца; 8 — трехглавая мышца плеча: а) длинная головка, б) боковая головка, в) медиальная головка; 9 — сухожилие трехглавой мышцы плеча; 10 — плечелучевая мышца; 11 — длинный лучевой разгибатель запястья; 12 — локтевая мышца; 13 — фасция предплечья

Малая круглая мышца (m. teres minor) (рис. 101, 102, 104, 114) поворачивает плечо кнаружи, одновременно слегка отводя его назад, и оттягивает капсулу плечевого сустава. Продолговатая, округлой формы мышца, верхняя часть которой прилегает к подостной мышце, передняя часть прикрывается дельтовидной мышцей, а задняя часть — большой круглой мышцей. Точка начала располагается на задней поверхности лопатки ниже подостной мышцы, а место крепления — на нижней площадке большого бугра плечевой кости и задней поверхности капсулы плечевого сустава.

Большая круглая мышца (m. teres major) (рис. 101, 104, 105, 112, 113, 114) поворачивает плечо внутрь и тянет его назад, приводя руку к туловищу. Продолговатая плоская мышца, примыкающая к широчайшей мышце спины и частично прикрываемая ею в заднем отделе. В наружном отделе большая круглая мышца прикрывается дельтовидной мышцей. Точка начала — задняя поверхность лопатки у ее нижнего угла, место крепления — гребень малого бугорка плечевой кости. Около места крепления располагается подсухожильная сумка большой круглой мышцы (bursa subtendinea mm. teretis majoris).

Подлопаточная мышца (m. subscapularis) (рис. 105, 111, 112) вращает плечо внутрь и принимает участие в его приведении к туловищу. Плоская широкая мышца треугольной формы, заполняющая всю подлопаточную ямку. Она начинается на поверхности подлопаточной ямки, а заканчивается на малом бугорке плечевой кости и на передней поверхности капсулы плечевого сустава.

В месте крепления находится небольшая подсухожильная сумка подлопаточной мышцы (bursa subtendinea mm. subscapularis).

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование плечевого сустава". Лекцию для врачей проводит к.м.н., доцент Хребтова Ольга Михайловна.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Рентгенограмма плечевого сустава

• Связки плечевого сустава

• Суставная капсула плечевого сустава. Вид сзади

• Связки Флуда и межбугорковый заворот

• Схема мышц, располагающихся в области плечевого сустава

• Плечевая кость 

• Подлопаточная мышца

• Длинная головка, межбугорковый желоб, межбугорковая связка, короткая головка

• Сумки плечевого сустава

• Распространение затеков из полости плечевого сустава, (по Б. М. Хромову) A-вид спереди, Б-вид сзади!

• Иннервация плечевого сустава по Т. Л. Завьяловой
  • Постоянными источниками иннервации капсулы плечевого сустава являются подкрыльцовый (С5-С6) и надлопаточные нервы (С5-С6). Возможно повреждение надлопаточного нерва при травме со значительным смещением лопатки латерально или дорсально

• Кровоснабжение плечевого сустава

• Сухожилия мышц плеча

• УЗИ исследование плечевого сустава
  • Существует 8 стандартных позиций. Больной сидит, врач сидит или стоит спереди или сзади пациента
• Исследование сухожилия длинной головки 2-главой мышцы плеча
  • Положение пациента - сидя, рука пациента на колене ладонью вверх, для разворота межбугорковой борозды плечевой кости
• УЗИ плеча. Черный прямоугольник обозначает место постановки УЗИ датчика

• D-дельтовидная мышца; S-подлопаточная мышца; стрелка верхняя - поперечная связка; изогнутая -сухожилие длинной головки бицепса

• УЗИ плеча. Черный прямоугольник обозначает место постановки УЗИ датчика

• Сканограмма. Плечевая кость и сухожилие 

• Ключевые моменты Вывих/подвывих (дислокация) сухожилия длинной головки бицепса плеча может происходить в результате разрыва подлопаточной мышцы или поперечной связки
• Поперечный срез подлопаточной мышцы
  • Этот срез получается при повороте датчика в аксиальной плоскости при наружной ротации плеча. При таком развороте плеча сухожилие подлопаточной мышцы выходит из-под клювовидного отростка и его удается полностью визуализировать. Область прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы определяется вдоль медиального края межбугорковой борозды, сразу у медиального края сухожилия бицепса (рис. 1.3). При желании, развернув датчик на 90° в сагиттальной плоскости, можно видеть подлопаточную

• Датчик находится в положении для исследования двуглавой мышцы плеча, при этом производится максимальная ротация, датчик возвращается в аксиальную плоскость для визуализации подлопаточной мышцы. Положение датчика условно обозначено прямоугольником (а). При наружной ротации определяется дистальная часть подлопаточной мышцы (S), которая может быть прослежена до межбугорковой борозды (стрелка), дельтовидная мышца (D) покрывает клювовидный отросток (С) и подлопаточную мышцу. Н - плечевая кость

• Из положения для исследования подлопаточной мышцы плечо ротировано внутрь и отведено. Подлопаточная мышца исчезает за клювовидным отростком (С), при этом внутрисуставная часть сухожилия бицепса (изогнутая стрелка) граничит с передней частью свободного края сухожилия надостной мышцы (SST), которое обозначено головками стрелок. Это один из наиболее важных срезов для визуализации сухожилия надостной мышцы. Анатомически этот срез представлен на (а), схематически - на (в). Положение датчика условно обозначено в виде прямоугольника (а)

• Головка плечевой кости

• Из положения для исследования свободного края сухожилия надостной мышцы датчик перемещается латерально, при этом сохраняется его аксиальная ориентация. Позиция датчика обозначена прямоугольником (а). Сухожилие надостной мышцы (SST) представлено серединно расположенным слоем между лежащей сверху дельтовидной мышцей (D) и лежащей снизу плечевой костью (Н). Сзади едва различимы гипоэхогенные волокна сухожилия подостной мышцы (изогнутая стрелка). IST – сухожилие подостной мышцы

• УЗИ диагностика плеча. Черный прямоугольник обозначает место постановки УЗИ датчика

• Ключевые моменты УЗИ плеча
  • В классическом коронарном срезе сухожилие надостной мышцы определяете в виде изогнутой треугольной структур! повышенной эхогенности, расположено под дельтовидной мышцей и обращенно своей выпуклой поверхностью кверху

• Клювовидно-акромиальная связка (головки стрелок) наиболее просто визуализируется при перемещении датчика медиально до тех пор, пока с медиальной стороны картинки не появится высокоотражающая поверхность клювовидного отростка (С).
  Приблизительная ориентация датчика показана в виде прямоугольника (а), (б) Представлено эхографическое изображение клювовидно-акромиальной связки (головки стрелок). Надостная мышца расположена глубже. Хорошим ориентиром служит высокоотражающая поверхность свободного края клювовидного отростка (С), (в) Эквивалентное МР- изображение сделано в нестандартной плоскости: использован аксиальный срез для получения наиболее похожего изображения клювовидно- акромиальной связки в виде низкой интенсивности структуры (изогнутая стрелка) в Т1 -взвешенном изображении. Сухожилие надостной мышцы (SST) можно визуализировать книзу от клювовидно-акромиальной связки как на ультразвуковых, так и на МРТ-сканах. АС - акромиальный отросток.

• Травматические повреждения ротаторной манжетки
• Коронарный срез сухожилия надостной мышцы получен при полном приведении и внутренней ротации руки (положение «руки в наручниках»). Определяется минимальная сепарация листков подакромиальной поддельтовидной сумки (стрелка), (б) Рука переведена в положение более умеренной внутренней ротации («рука в заднем кармане брюк») и сумка приоткрылась (стрелка)

• Отрыв полный или частичный надостной мышцы плеча

• Ключевые моменты
  • Полный разрыв приводит к появлению сообщения между подакромиальной пoддельтовидной сумкой и плечевым суставом
  • Чаще встречается частичный разрыв поверхности надостной мышцы, обращение к суставу, чем разрыв мышцы в области околосуставной сумки
  • Разрыв переднего края надостной мышцы - это наиболее часто встречающееся повреждение, особенно у молодых пациентов
• Аксиальный срез по передней области плечевого сустава, аналогичный представленному на рисунке. Визуализируется разрыв свободного переднего края сухожилия. Обратите внимание на увеличение расстояния между сухожилием бицепса и сухожилием надостной мышцы (головки стрелок) по сравнению с эхограммой, представленной на рисунке, что является признаком разрыва. Сухожилие бицепса (изогнутая стрелка). Обратите внимание на повышение эхогенности поверхности головки плечевой кости и хряща (стрелка), возникающее в результате уменьшения затухания ультразвукового сигнала

• Коронарный срез нормальной надостной мышцы, расположенной между дельтовидной (D) и плечевой костью (Н) с подакромиальной поддельтовидной сумкой между ними (головки стрелок).

• Мышца оторвалась

• Небольшой по протяженности полный разрыв коронарном срезе. Обратите внимание на наличие поверхностного дефекта костной поверхности (стрелка)

• Практические рекомендации
  • В поперечном срезе важным признаком наличия разрыва сухожилия надостной мышцы является «провисание» подакромиальной поддельтовидной сумки в месте подлежащего разрыва
• Поперечный срез сухожилия надостной мышцы с наличием жидкости, заполняющей место разрыва. Жидкость видна и по поверхности сустава (головка стрелки) и по передней поверхности сухожилия (стрелка). Глубину разрыва сухожильного ствола по данной статичной эхограмме определить сложно. В таком случае необходимо динамическое исследование с небольшим надавливанием на датчик и легким вращением плеча, при этом можно видеть перемещение густой жидкости между полностью разорванными смещающимися волокнами сухожилия

• Аксиальный (а,б) и коронарный (в) срезы полного разрыва сухожилия надостной мышцы с полным заполнением места разрыва густой со взвесью жидкостью. Неоднородность эхоструктуры, повышение эхогенности поверхности хряща, взвесь в подакромиальной поддельтовидной сумке являются признаками разрыва, который может быть также подтвержден в ходе динамического исследования

• Практические рекомендации
  • Разрыв срединной части сухожилия надостной мышцы лучше выявляется при поперечном сканировании датчиком, расположенным более латерально, чем при исследовании переднего свободного края сухожилия
• Аксиальный срез через срединные слои надостной мышцы. На срезе отчетливо выделяются четыре слоя, включая кожу, подкожную клетчатку, дельтовидную мышцу (D), подакромиальную поддельтовидную сумку, разделяющую дельтовидную мышцу и надостную мышцу и пространство между надостной мышцей и контуром плечевой кости (Н). В задних отделах надостной мышцы, где определяется неадекватный контакт датчика со сканируемой поверхностью, видна значительно менее эхогенная подостная мышца (изогнутая стрелка)

• Аналогичный срез. Обратите внимание на вогнутую поверхность подакромиальной поддельтовидной сумки (головки стрелок) при полном разрыве, место которого частично заполнено жидкостью (стрелка), а также на интактные передний (А) и задний (Р) края сухожилия надостной мышцы.

• Обширный полный разрыв манжетки в аксиальном срезе. Разрыв измеряется от сухожилия бицепса до места, где визуализируется истонченная ротаторная манжетка

• Коронарный срез полного разрыва надостной мышцы с ретракцией

• Конечная стадия манжеточной артропатии с повреждением подлопаточной мышцы и с вывихом сухожилия бицепса (головка стрелки). Визуализируется «пустая» межбугорковая борозда плеча (стрелка)

• Коронарный срез в STIR-режиме, представляющий крупный разрыв надостной мышцы с ретракцией. Определяется плечеакромиальный импинджмент с отеком костной ткани акромиального отростка (стрелка). Смещенное при ретракции сухожилие визуализируется на уровне верхнего края суставной губы (изогнутая стрелка).

• Коронарный срез в STIR-режиме, представляющий крупный разрыв надостной мышцы с ретракцией

• Кальцифицирующая тендинопатия перед аспирацией кальция. Аспирационная игла (изогнутая стрелка) введена в подакромиальную поддельтовидную сумку; в полость сумки введен анестетик (головки стрелок). Обратите внимание на гиперэхогенную кальцификацию манжетки (стрелка)

• Травма надостной мышцы плеча

• Коронарный ультразвуковой срез надостной мышцы с отведением плеча. Визуализируется утолщенная подакромиальная поддельтовидная сумка (стрелки), которая сжата при отведении плеча (большая стрелка). Утолщенная сумка ущемляет клювовидно-акромиальную связку, которая в данном срезе визуализируется в поперечном сечении в виде гиперэхогенного овала (головка стрелки)

• Небольшое количество жидкости в подакромиальной поддельтовидной сумке визуализируется в виде тонкой гипоэхогенной полоски, разделяющей сухожилие надостной мышцы и жировую клетчатку, соединительную ткань, которые составляют гиперэхогенную демаркационную линию дельтовидной поверхности околосуставной сумки (стрелка). Это место для инъекции подакромиальной поддельтовидной сумки. Необходимо помнить, что иглу необходимо ввести как можно ближе к гиперэхогенной линии, но не в нее.

• Подакромиальный поддельтовидный бурсит с синовитом

• Продольный срез сухожилия двуглавой мышцы плеча (сухожилие обозначено головками стрелок в межбугорковой борозде в верхней части плеча). Обратите внимание на небольшое количество жидкости. Это физиологический объем. Жидкость чаще всего выявляется в дистальных отделах сухожилия, близко к мышечно-сухожильному переходу

• Подакромиальный поддельтовидный бурсит
  • Подакромиальный импинджмент 
    • Анатомия подакромиальной поддельтовидной сумки достаточно сложна, но УЗИ способно, хотя бы частично, прояснить ситуацию. У большинства людей подакромиальная сумка сообщается с поддельтовидной сумкой, поэтому можно обоснованно считать, что это по сути одна сумка. Два наиболее распространенных признака бурсита - жидкость в полости сумки и утолщение синовиальной оболочки, которое может наблюдаться и без значительного количества жидкости. В то же время сумка может быть
• Нормальная эхограмма ротаторной манжетки после хирургического восстановления. Обратите внимание на крупный дефект суставной губы в месте оперативного прикрепления ротаторной манжетки (головки стрелок). Интактная ткань сухожилия (*) визуализируется между дельтовидной мышцей (D) и протяженным костным дефектом

• Итак, при субакромиальном импинджменте выявляются: 
  • тендиноз с неровными контурами сухожилия, истончение сухожилий ротаторной манжетки, особенно ее передней области, интраартикулярной части сухожилия длинной головки бицепса плеча
  • утолщение синовии или фиброзирование стенок подакромиальной поддельтовидной сумки с растяжением их в той или иной мере жидкостью в зависимости от активности процесса и положения руки пациента
  • остеофиты по латеральному краю акромиального отростка и неровность костной поверхности большого бугорка плечевой кости ± мелкоточечная кальцификация сухожилия надостной мышцы
  • утолщение клювовидно-акромиальной связки
• Синовиальный остеохондроматоз поддельтовидной сумки

• Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча, (а) Продольный ультразвуковой срез по длинной оси сухожилия бицепса. Внутри сухожилия на уровне его проксимального отдела визуализируется гипоэхогенная полоска, соответствующая частичному разрыву сухожилия, (б) Поперечный срез по межбугорковой борозде, демонстрирующий расщепленное на две части сухожилие при неполном продольном его разрыве, (в) Эхограмма третьего пациента: визуализируется «пустая» межбугорковая борозда при неповрежденной поперечной связке плеча

• Эрозивная артропатия плечевого сустава. У пациента с предполагаемым серонегативным артритом в сагиттальном ультразвуковом срезе визуализируется небольшой, с неровными краями костный дефект

• Импиджмент-синдром плечевого сустава
  • Плечелопаточный периартрит (Duplay, 1872) 
  • Подакромиальный бурсит 
  • Тендинит надостной мышцы Shoulder impingement syndrome (Neer, 1972)
• Импиджмент-синдром
  • Патогенез: хронический конфликт (соударение) между манжетой ротаторов плеча и           корако-акромиальной дугой 
    • В конфликте - субакромиальная сумка, большой бугорок плеча, иногда - сухожилие бицепса и акромиально-ключичное сочленение

• Корако-акромиальная дуга

• Стадии импинджмент-синдрома
  • Стадия 1. Отек и кровоизлияние 
    • возраст < 25 лет 
    • обратимая 
    • лечение консервативное 
  • Стадия 2. Фиброз и тендинит
    • возраст 25-40 лет
    • необратимая 
    • лечение оперативное (акромиопластика) 
  • Стадия 3. Костные шпоры и разрыв манжеты 
    • возраст > 40 лет 
    • необратимая 
    • лечение оперативное
• Диагностический импинджмент-тест Neer
  • Инъекция лидокаина в субакромиальную сумку вызывает временное уменьшение боли
• Консервативное лечение
  • Противовоспалительная терапия (НПВП внутрь и местно) 
  • Физиотерапия (ультразвук, УВЧ) 
  • ЛФК (не вызывать боли!)
  • Блокады с кортикостероидами (1 раз в неделю не более 3-х) 
  • Если через 3-4 месяца нет эффекта, показано оперативное лечение
• Типы акромиона по Биглиани - Моррисону

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика тромбозов глубоких вен нижних конечностей". Лекцию для врачей проводит Заслуженный врач РФ, Начальник отделения УЗИ-диагностики, ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД РФ» Постнова Надежда Анатольевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• «Венозные тромбоэмболические осложнения, к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭДА), на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, затрагивающей профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей»
• Терминология 
  • Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию 
  • Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) — наличие тромба в подкожной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением
  • Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная Эмболия) — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов-эмболов, которые мигрировали из вен большого круга 
  • Венозные тромбоэмболические осложнен — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию
• Значимой разницы в патогенезе развития и тромбофлебита, и флеботромбоза не существует 
  • Условно: 
    • тромбофлебит - для обозначения поражения подкожных вен (в клинической картине на первом месте симптомы воспаления) 
    • флеботромбоз (лучше - тромбоз) - для обозначения поражения глубоких вен 
    • При планировании лечения необходимо помнить, что возникающий флебит, как правило, носит асептический характер; исключения - крайне редкие случаи гнойного расплавления тромботических масс
• «...наиболее частая локализация тромбоза (свыше 95%) - система нижней полой вены»
  • Причины:
    • особенности венозной гемодинамики в нижних конечностях 
    • более низкая фибринолитическая активность венозной стенки этого региона
• Причины венозного тромбоза:
  • нарушение кровообращения (застой крови)
  • повреждение эндотелия сосудистой стенки 
  • гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза 
  • сочетание этих причин
• Наиболее значимое для возникновения венозного тромбоза - гемодинамические нарушения (замедление кровотока)
  • Ключевая роль в формировании тромба - активация процессов свертывания крови (образование фибрина)

• Увеличение вероятности венозного тромбоза (ВТ):
  • Наличие врожденной или приобретенной тромбофилии («неожиданные» ВТ и ТЭЛА у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска) Провоцирующие факторы: 
  • оперативные вмешательства 
  • Травмы 
  • Беременность и роды 
  • Наличие злокачественных новообразований
• Увеличение вероятности венозного тромбоза (ВТ):
  • Повреждение венозной стенки
    • Причины: 
      • прямое повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтров, стентов и пр.), при протезировании вен, травме, операции 
  • Повреждение эндотелия при гипоксии, воздействии вирусов, эндотоксинов 
    • Причины: 
      • обширные оперативные вмешательства, тяжелые механические травмы, массивная кровопотеря, распространенные ожоги, инфекционные заболевания, сепсис
• Увеличение вероятности венозного тромбоза ВТ:
  • Нарушение кровотока 
    • Причины: 
      • сдавление сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой, костными фрагментами) 
      • варикозное расширение вен

• Увеличение вероятности венозного тромбоза (ВТ):
  • Нарушение кровотока 
    • Причины: 
      • разрушение клапанного аппарата после перенесенного ранее тромбоза 
      • иммобилизация, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней
• Взаимосвязь причин - мышечно-венозная помпа рационально функционирует только при сохранном клапанном аппарате

• Хирургический стационар
  • Риск венозного тромбоза (ВТ) у хирургических больных зависит:
    • от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства
    • от соматического статуса пациента на момент операции 
    • от наличия сопутствующей патологии 
    • от вида анестезии 
    • от длительности иммобилизации
• Основные клинические факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), не связанные с травмой и операцией:
  • Выраженная сократительная дисфункция миокарда 
  • Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких)
  • Сепсис 
  • Острая инфекция (пневмония и др.)

• Основные клинические факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), не связанные с травмой и операцией:
  • Онкологические (рак мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной железы, почек, яичника)
  • Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов
• Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
  • Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.)

• Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
  • Заболевания центральной или периферической нервной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих нижних конечностей 
  • Постельный режим (более 3 сут)
• Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
  • Возраст >40 лет; с увеличением риск растет; обычные градации >40, >60 и >75 лет 
  • Длительное положение сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3-х часов) 
  • Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия 
  • Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов
• Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
  • Воспалительные заболевания толстой кишки 
  • Нефротический синдром 
  • Миелопролиферативные заболевания 
  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия 
  • Ожирение
• Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
  • Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе 
  • Варикозное расширение вен нижних конечностей 
  • Катетер в центральной вене 
  • Беременность и ближайший (до 6 недель) послеродовой период
• Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, является острым состоянием, развивающимся в результате комплексного действия ряда факторов
  • В общей популяции ежегодно фиксируют
    50 - 70 новых случаев заболевания на 100 000 населения 
  • В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год)
  • ТЭДА регистрируют ежегодно с частотой 35 -40 на 100 000 человек
  • Экстраполяция этих данных на население Российской Федерации свидетельствует о том, что ежегодно когорта «венозных» пациентов в нашей стране увеличивается на 90 - 100 тыс.
• Формирование тромба:
  •  может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего — в глубоких венах голени (также - вены таза) 
  • начавшись в подкожных венах, может переходить через перфоранты в глубокую венозную систему нижних конечностей

• Характер тромба
  • окклюзивный
  • неокклюзивный:
    • пристеночный 
    • флотирующий

• Эмболоопасный тромбоз
  • флотирующий тромб - имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови
  • может превратиться в эмбол и вызвать ТЭДА

• Клинические проявления зависят:
  • от локализации тромбоза
  • распространенности тромбоза 
  • характера поражения венозного русла 
  • длительности заболевания
• Типичные симптомы:
  • Отек всей конечности либо ее части: 
    • Плотный 
    • Возникает на одной конечности 
    • Двусторонний характер отека - при ТГВ может быть обусловлен поражением НПВ, реже одновременной окклюзией глубоких вен нижних конечностей
    • Как правило, развивается внезапно; нарастает в течение нескольких часов или дней
• Типичные симптомы:
  • Цианоз кожных покровов чаще - диффузный, реже "пятнистый цианоз", придающий мраморную окраску; примерно в четверти случаев конечность, особенно в горизонтальном положении, может быть нормальной окраски или молочно-белой

• Типичные симптомы:
  • усиление рисунка подкожных вен 
  • распирающая боль в конечности
  • боль по ходу сосудисто-нервного пучка 
  • "Характерно увеличение выраженности местных симптомов в вертикальном положении пациента!
• В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика не выражена или отсутствует. Иногда - первым признаком ТГВ могут быть симптомы 
  • ТЭЛА Симптомы ТЭЛА: 
    • ключевой симптом — одышка, не зависящая от положения тела 
    • боли в грудной клетке 
    • кровохарканье 
    • потеря сознания
• Клинические симптомы не всегда позволяют поставить правильный диагноз ТЭЛА!
  • При подозрении на ТЭЛА:
    • нарушение дыхания: у 80% пациентов с ТЭЛА и 59% без нее
    • плевральная боль: у 52 и 43% больных соответственно
    • ТГВ у 15 и 10%
    • потеря сознания: у 19 и 7%
    • цианоз: чаше в отсутствие ТЭЛА (17% против 11 % при ТЭЛА)
    • тахикардия, тахипноэ, боли за грудиной, кашель, кровохарканье: примерно с одинаковой частотой
• Клинические данные: не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ
• Диагностический поиск: должен включать последующее лабораторное и инструментальное обследование
• Лабораторная диагностика: определение уровня d-димера в крови
  • Но - наряду с высокой чувствительностью тест имеет низкую специфичность
  • Образование фибрина и соответственно высокий уровень D-димера возможны при многих состояниях: при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после перенесенных оперативных вмешательств, во время беременности, а также у пожилых людей
• Инструментальная диагностика: Ультразвуковое исследование с цветовым картированием кровотока и использованием компрессионных проб - основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз
• Рентгеноконтрастная флебография в оценке тромбоза - целесообразна лишь при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового исследования может препятствовать метеоризм

• Ультразвуковое исследование позволяет оценить:
  • состояние стенок вен 
  • состояние просвета вен
  • наличие тромботических масс 
  • характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий) 
  • дистальную и проксимальную границы тромба 
  • проходимость глубоких и перфорантных вен 
  • позволяет ориентировочно судить о давности процесса
• Признаки тромбоза: несжимаемость вены при давлении ультразвуковым датчиком на ткани в проекции сосуда до полного исчезновения просвета вены

• Признаки тромбоза: наличие в просвете вены однородных или чаще - в различной степени неоднородных, структур (тромботических масс), контуры сосудов ровные

• Признаки тромбоза: отсутствие цветового окрашивания просвета сосуда при проведении исследования в цветовом режиме (окклюзивный тромб)

• Признаки тромбоза: отсутствие кровотока по сосуду при проведении исследования в допплеровском режиме (окклюзивный тромб)

• Признаки тромбоза:
  • сохранение просвета сосуда между тромботическими массами и венозной стенкой 
  • легче оценивать в поперечной проекции при проведении функциональных проб в цветовом режиме (неокклюзивный тромб)

• Признаки тромбоза:
  • наличие в просвете вены структур, не связанных со стенкой вены, фиксированных только у основания, т.е. располагающихся свободно в кровотоке (флотирующий тромб)

• Дополнительные признаки тромбоза:
  • усиление кровотока по подкожным венам в сравнении с другой конечностью (коллатеральный кровоток) 
  • усиление кровотока по ГБВ в сравнении с другой конечностью (коллатеральный кровоток) - при тромбозе БВ

• Основные изменения ультразвуковой картины при окклюзивном тромбозе: 
  • несжимаемость вены при компрессии датчиком

• Основные изменения ультразвуковой картины при остром окклюзивном тромбозе
  • расширение вены 
  • визуализация тромботических масс в просвете
  • отсутствие окрашивания просвета при ЦДК и ЭДК (с относительно ровной поверхностью на границе тромба)
  • отсутствие кровотока при спектральном доплеровском исследовании

• Отсутствие реакции на пробу с дистальной компрессией

• Основные изменения ультразвуковой картины при неокклюзивном тромбозе:
  • неполная сжимаемость вены при компрессии датчиком 
  • наличие дефектов окрашивания просвета при ЦДК и ЭДК

• Основные изменения ультразвуковой картины при неокклюзивном тромбозе:
  • визуализация пристеночных тромботических масс

• Монофазный характер кровотока при спектральном доплеровском исследовании
  • признаки клапанной недостаточности

• Основные изменения ультразвуковой картины при флотирующем тромбе:
  • наличие неприкрепленного участка тромба различной протяженности, совершающего колебательные движения в просвете вены 
  • визуализация кровотока вокруг неприкрепленного участка тромба (как при продольном, так и при поперечном сканировании)

• Чаще лоцируется в области увеличения диаметра вены (переход в более крупную вену, зона впадения крупных притоков)

• Визуализация тромба в области клапана

• Установление правильного диагноза без проведения компрессионных проб возможно в небольшом числе случаев
  • Применение дыхательных проб (проба Вальсальвы или ее модификации) - только на уровне вен бедра 
  • Применение проб при подозрении на острый тромбоз (особенно при наличии ТЭЛА) - должно проводится с осторожностью
• Особенности исследования на нижней конечности наличие тромбоза ультразвукового различных уровнях при подозрении на наличие тромбоза
• Тромбоз ЗББВ и мышечных вен, поперечное сканирование на уровне верхних отделов голени

• Тромбоз перфорантных вен
  • Изолированный тромбоз перфорантных вен встречается редко, преимущественно при локальных ушибах в зоне перфоранта

• Тромбоз перфорантных вен
  • Может распространяться как на глубокие, так и на поверхностные вены

• Тромбоз глубоких вен голени
  • Артерии голени сопровождают, как правило, две вены - обязательно обследование обеих, поскольку может быть тромбирована только одна их них

• ЗББВ, варианты расположения и количества

• Тромбоз глубоких вен голени
  • Исследование проводится на максимально возможном протяжении, поскольку тромбоз может локализоваться на любом участке и/или иметь сегментарный характер

• Отсутствие спонтанного кровотока не является признаком тромбоза
  • Обязательно выполнение функциональных проб (с проксимальной и/или дистальной компрессией) для уточнения состояния просвета и сохранности клапанного аппарата

• Отек голени может быть не связен с тромбозом!

• При затруднении визуализации глубоких вен голени вследствие различных причин (например, выраженный отек или индурация тканей) - сохранение кровотока по перфорантным венам свидетельствует в пользу отсутствия тромбоза глубоких вен

• Тромбоз глубоких вен голени
  • Значительная часть тромбозов начинается с мышечных вен 
  • Клинически - пациент часто может четко указать максимально болезненную точку в области голени

• При любом исследовании вен нижних конечностей оценка состояния мышечных вен проводится в обязательном порядке

• Тромбоз подколенной вены
  • Методически правильное выполнение исследования: 
    • на животе с подложенным под голеностопный сустав валиком
    • минимальная компрессия

• Тромбоз подколенной вены
  • Обязательно - определить, откуда исходит (из ЗББВ, мышечных вен, МПВ) и уточнить, есть ли признаки флотации тромба

• Тромбоз подколенной вены
  • Учет анатомических особенностей (возможность удвоения ПВ)
  • Изолированный тромбоз подколенной вены - редко (при травме или локальном опухолевом процессе)

• Тромбоз бедренных вен. Основные сложности - исследование в нижнем и среднем сегменте бедра (из-за глубины залегания, особенно у пациентов с избыточным развитием подкожной клетчатки): 
  • обязательное исследование сомнительных зон при продольном и поперечном сканировании 
  • проведение контрольных исследований (для уточнения характера тромба - не позднее, чем через сутки, для исключения восходящего тромбоза - не позднее, чем через 3 суток)

• Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены
  • Развиваются преимущественно с левой стороны из-за механических препятствий в устье левой общей подвздошной вены: 
    • интравазальные - адгезивные процессы, наличие врожденных или приобретенных перегородок 
    • экстравазальные - за счет перекреста с правой общей подвздошной артерией

• Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены
  • Сложности: 
    • глубина залегания сосудов 
    • часто - выраженная подкожная клетчатка 
    • наличие пневматоза кишечника (экстренность исследования не позволяет провести адекватную подготовку пациента)

• Обязательно - исследование подвздошных вен с обеих сторон!
  • Определение наличия кровотока и симметричности его использованием режимов ЦДК, ЭДК и спектрального доплеровского исследования 
  • Сопоставление диаметров вен с разных сторон (на стороне поражения в зоне расположения тромба диаметр, как правило, заметно больше)

• Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены
  • Сопоставление максимальной скорости кровотока в симметричных отделах вен (на стороне поражения проксимальнее зоны тромбоза скорость заметно ниже)
  • Выявление возможного усиления кровотока по тазовым венам (как правило, на стороне поражения)

• Тромбоз нижней полой вены
  • Первичный тромбоз НПВ - явление крайне редкое, чаще распространяется на НПВ из подвздошных вен, реже - из почечных, печеночных или правой гонадной вены

• При сомнительных результатах исследования (особенно при подозрении на флотирующий характер тромба) - назначение контрольных исследований после предварительной подготовки пациента
• При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным ультразвукового исследования показано выполнение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавографии
  Во время ангиографии возможен ряд лечебных манипуляций: имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др.
• Оценка симметричности изменений (во всех режимах!)

• Оценка реакции на компрессионные пробы, варианты:
  • В зоне выше окклюзии - отсутствие реакции на пробу с дистальной компрессией

• В зоне ниже окклюзии реакция на пробу с проксимальной компрессией

• В зоне ниже окклюзии реакция на пробу с проксимальной компрессией

• Из личных впечатлений о УЗД ТГВ...
  • Причины - воспаление, отек, глубина залегания, низкая эхогенность, спонтаннор контрастирование вследствие залледления кровотока .... и т.д., и.т.п.!

• УЗ-аппарат!
  • Набор УЗИ датчиков

• Обязательная оценка клинических данных
  • Обязательная оценка признаков, свидетельствующих о возможном развитии ТЭЛА
• Вероятность ТГВ нижних конечностей по клиническим данным: индекс WELLS

• Режим
  • До инструментального обследования больным с ТГВ должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА 
  • После обследования пациенты с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза сразу могут быть активизированы
• Эластичная компрессия
  • Пациентам с ТГВ показано ношение компрессионного трикотажа 2-3-го класса Если отек нестабилен (т.е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости 
  • Эластичная компрессия противопоказана: 
    • при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм.рт.ст. 
    • при дерматите и экземе различного происхождения
• Антикоагулянтная терапия показана всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний
  • Фраксипарин
  • Ксарелто

• Задачи оперативного вмешательства при ТГВ: 
  • предотвращение ТЭЛА 
  • восстановление проходимости венозного русла 
  • Выбор объема оперативного пособия основан: 
    • на локализации тромбоза 
    • распространенности тромбоза 
    • длительности заболевания 
    • наличии сопутствующей патологии 
    • тяжести состояния больного 
    • имеющегося в распоряжении хирурга технического и инструментального обеспечения
• Кава-фильтр
  • Показания к имплантации кава-фильтра: 
    • невозможность проведения надлежащей антикоагулянтной терапии 
    • неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, на фоне которой происходит нарастание тромбоза с формированием эмболоопасного тромба 
    • распространенный эмболоопасный тромбоз
    • рецидивирующая ТЭЛА с высокой (>50 мм рт.ст.) легочной гипертензией
• Непосредственная угроза жизни больного связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА
  • В течение месяца после выявления ТГВ от легочной эмболии умирают 6% пациентов 
  • В отдаленном периоде после тромбоза глубоких вен формируется посттромботическая болезнь нижней конечности (ПТБ), сопровождающаяся глубокой дезорганизацией работы венозной системы нижних конечностей с высокой вероятностью развития трофических язв