Лекция для врачей "Миастения. Схема лечения. Лекция для врачей". Лекцию для врачей проводит д.м.н.,проф. Д.М. Меркулова. Неврологический центр им Б М. Гехта ОАО «РЖД» ММА им. ИМ Сеченова Росздрава НИИ ОПП РАМН
Во второй части лекции "Миастения. Схема лечения" будут коротко рассмотрены клинические проявления при миастении, физиология проведения нервно-мышечной передачи, патофизиология проведения нервно-мышечной передачи при миастении, модель нарушения синаптической передачи у больных миастенией. Поэтому те кто посмотрел первую часть лекции вы можете передвинуть ползунок времени 00:16:54, где начинается рассмотрение препаратов и схем лечения
Последовательность развития симптомов при миастении
Птоз
Диплопия
Слабость лицевой мускулатуры
Слабость проксимальной мускулатуры рук, ног
Бульбарный синдром
Дыхательные нарушения
Клинические проявления при миастении
Клинические проявления при миастении
Физиология проведения нервно-мышечной передачи
Модель нарушения синаптической передачи у больных миастенией
Антихолинэстеразные препараты:
Прозерин
2,0 п/к или в/в + 0,3 атропина
Пероральный прием 1 -2 таб. не ранее, чем через 4-5 часов
Калимин-форте в/м или в/в 3-5 мг
Калимин 60Н Пероральный прием 1 -2 таб. не ранее, чем через 6-7 часов
Прозериновая проба "драматическое улучшение"
Почему злоупотребляют АХЭ-препаратами, вгоняя себя в холинэргию?
Пациенты
Получив наконец объяснение своего состояния и помощь в виде таблетки калимина, постепенно увеличивают дозу, поскольку
Хорошо переносят (примеры). Холинергия при MG незначительна, особенно при медленном увеличении дозы. В результате - пациент неверно подбирает «эффективную и достаточную дозу»
Калимин обладает психо- и симпатико-тоническим эффектом (повышение настроения, работоспособности, обострение внимания)
Почему злоупотребляют АХЭ-препаратами?
Врачи
1. Установив диагноз миастении назначают прозерин, калимин и ВСЕ!?. Боятся осложнений от гормонов
2. При ухудшении состояния увеличивают дозу АХЭ-препаратов без учета фармакокинетики, чаще рекомендуя добавить половинную дозу, но раньше, чем через 6 часов)
Антихолинэстеразные препараты
АХЭ-препараты ИПИГРИКС
1. Стимуляция нервно-мышечной передачи - во вновь образующихся синапсах, и в - «старых», неэффективных синапсах
2. Активация регенерации и реиннервации
3. Стимуляция спраутинга
Блокада холинэстеразы
Блокада калиевых каналов вызывает:
Удлинение периода возбуждения в пресинаптическом волокне во время прохождения нервного импульса, что обеспечивает выход больших количеств ацетилхолина в синаптическую щель
В меньшей степени блокада натриевых каналов, что вызывает слабое: седативное действие анальгетическое действие (менее, чем габапентин) положительное когнитивное воздействие
Препараты калия:
Калия хлорид
в/в капельное введение из расчета 3 г
сухого вещества на 200 мл физиологического раствора
пероральный прием 1 г порошка 3 раза в день после еды
Калий-нормин
Калинор Аспаркам
Гормональная иммуносупрессия:
Преднизолон
в/в пульсотерапия: 500 мг, 1000 мг, 1000 мг
Пероральный прием из расчета 1 мг на 1 кг веса через день по схеме
В тяжелых случаях - ежедневный прием «по типу весов» (100/40; 80/30)
Метипред
Дексаметазон
Медикаментозная иммуносупрессия:
Циклофосфан 200 мг в/м ежедневно в суммарной дозе 12-14 г
Азатиоприн
Имуран 100-150 мг ежедневно
Экстракорпоральная иммуносупрессия:
Плазмаферез Замена не менее 35-40 мл плазмы на 1 кг массы тела и не менее 160 мл плазмы на 1 кг массы тела на курс лечения; количество сеансов - 3-5 с интервалом не более 2 суток
В качестве замещающего компонента при используется 5% раствор альбумина, так как этот препарат, в отличие от свежезамороженной плазмы, дает меньшее количество осложнений и лишен риска переноса гепатита В и СПИДа
Лекция для врачей "Кризы при миастении. Диагностика и алгоритм лечения". Лекцию для врачей проводит д.м.н.,проф. Д.М. Меркулова. Неврологический центр им Б М. Гехта ОАО «РЖД» ММА им. ИМ Сеченова Росздрава НИИ ОПП РАМН
Миастения (myasthenia gravis) - хроническое аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, клинически проявляющееся в виде слабости и патологической мышечной утомляемости, обусловленными образованием аутоантител к различным антигенным мишеням периферического нейромышечного аппарата.
Течение заболевания сопровождается выраженной лабильностью клиники, нередко с нарушением витальных функций, в связи с этим возникает необходимость динамического наблюдения и индивидуально подобранного лечения у неврологов при выявлении достоверного диагноза миастении. Пациент должен быть информирован о течении его заболевания, в том числе о возможных вариантах и непредсказуемых моментах, обо всех методах лечения, возможностях его эффективности и осложнений.
За последние 20-30 лет произошло коренное изменение подходов к лечению и прогнозу миастении, основанное на понимании патогенетических механизмов данной патологии. Реализация комплексного мультидисциплинарного подхода в лечении больных миастенией позволяет существенно снизить летальность, продлить жизнь пациентов и улучшить ее качество, тогда как в 60-х годах двадцатого века средняя длительность жизни больных миастенией составляла 4-7 лет.
Понимание сути заболевания, основных звеньев его патогенеза, знание спектра современных терапевтических агентов и алгоритмов их применения позволяют улучшить качество оказания медицинской помощи больным с миастенией.
Эпидемиология
Частота миастении в настоящее время составляет 20 случаев на 100 000 населения. Считается, что число больных, у которых это заболевание не выявлено, в 2-3 раза больше. Соотношение мужчин и женщин равно 1:3. В пожилом возрасте соотношение выравнивается, мужчины болеют также часто, как и женщины. Дебют заболевания у женщин чаще происходит в фертильном возрасте (средний возраст заболевания 31,7 лет с двумя пиками заболеваемости - в 20-29 лет и старше 50 лет), у мужчин в 30-40 лет, при этом развитие миастении может произойти в любое время от первых дней жизни (миастения новорожденных) до пожилого возраста, 75 % больных миастенией заболевают в возрасте 15-30 лет (20 % - у людей старше 60 лет). Детская миастения составляет 10-24 % от всех заболевших. В 10 % случаев заболевание сочетается с аутоиммунным гипотиреозом, в 80 % случаев ассоциируется с гиперплазией тимуса, в 15% - с тимомой (из них в 30 % злокачественной), также может сопровождаться тиреотоксикозом, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой. Заболевание приводит к инвалидизации в 60-70 % случаев, а при отсутствии эффективного лечения - и к гибели больных. Встречается миастения одинаково часто во всех странах мира. Миастения не является наследственным заболеванием. В последние годы во всем мире отмечен рост числа больных миастенией, что связано с общим нарастанием количества аутоиммунной патологии, увеличением длительности жизни больных миастенией и повышением квалификации врачей-неврологов, что ведет к улучшению диагностики этого заболевания. Удельный вес миастении среди нервно-мышечной патологии составляет 60%. Колебания распространенности этой болезни в различных регионах мира определяются в большей степени качеством диагностики заболевания, чем истинными эпидемиологическими различиями.
Этиопатогенез
Механизмы развития приобретенной миастении тесно связаны с патологическими изменениями тимуса. Происходит образованием антител и аутореактивных Т-клеток, поражающих органы-мишени - структуры синапса и непосредственно мышечную ткань. К антигенным мишеням относят: мышечный ацетилхолиновый рецептор (АХР), мышечно-специфическая тирозинкиназа, рианодиновый рецептор, титин-протеин и другие. Также при миастении обнаружены антитела к некоторым цитокинам, ганглиозидам миелина нервной ткани и другим белковым структурам.
Поражение описанных выше и некоторых других антигенных мишеней приводит к нарушению нервно-мышечной передачи, проявляющейся мышечной слабостью и патологической утомляемостью.
Перенос импульса от нерва к мышце происходит в нервно-мышечном синапсе. Потенциал действия, дошедший до нервного окончания, приводит к высвобождению в синаптическую щель кванта ацетилхолина, который содержится в везикулах нервных окончаний. На постсинаптической мембране молекулы ацетилхолина взаимодействуют с ацетилхолиновыми рецепторами, что приводит к временному открытию катионных каналов рецепторов и генерированию потенциала концевой пластинки. Когда он достигает критической величины, возникает потенциал действия, который распространяется вдоль мышечного волокна по поперечной тубулярной системе, вызывая высвобождение кальция в саркоплазму, взаимодействие актина и миозина и, вследствие этого, мышечное сокращение. Миастения - приобретенное расстройство нервно-мышечной передачи. Количество ацетилхолиновых рецепторов значительно снижено. Расстояние между нервным окончанием и постсинаптической мембраной увеличено, а складки постсинаптической мембраны, которые содержат рецепторы, оказываются более широкими, но менее глубокими, чем в норме (рис. 1). Снижение числа АХР ведет к уменьшению потенциала концевой пластинки, поэтому в вовлеченных мышцах не генерируется потенциал действия. Если нарушается передача импульсов достаточно большой части мышечных волоки, развивается клинически выраженная мышечная слабость. При повторном сокращении нарушение передачи распространяется на все большее количество синапсов, и сила мышцы прогрессивно уменьшается.
Следует отметить, что тимус является активным индуктором аутоиммунного процесса, в среднем, первые 3-5 лет развития болезни. В дальнейшем выработка аутоантител к ацетилхолиновым рецепторам становится функцией других органов ретикулоэндотелиальной системы (лимфоузлы брыжейки, селезенка и др.). Это имеет определенное значение в выборе тактики лечения больных в зависимости от сроков заболевания. Выработка антител генетически детерминирована, при миастении патологический процесс обусловлен, в основном, локусами НБА-В8, ЭК3, реже А2, В7, ЭК2.
Рис. 1. Нервно-мышечный синапс в норме и при миастении. При миастении продукция антител к ацетилхолиновым рецепторам на постсинаптической мембране приводит к деструкции рецепторов. Процесс высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель происходит нормально, но из-за уменьшенного числа рецепторов потенциал концевой пластины не достигает порогового значения, необходимого для возникновения потенциала действия.
Врожденная миастения обусловлена генетически-детерминированными дефектами в иммунной системе, а также дефектом генов различных белков, отвечающих за построение и работу нервно-мышечных синапсов. Неонатальная или транзиторная миастения - преходящее состояние, наблюдающееся у младенцев, родившихся от матерей, страдающих миастенией, и обусловленное переходом через плаценту материнских антител к ацетилхолиновым рецепторам в кровь ребенка при рождении.
Классификация
Предложены различные классификации миастении. Зачастую они сложны для использования в клинике. Поэтому для практических врачей представляют удобство классификации Б. М. Гехта, А. Г. Панова и соавторов, которые используются в нашей стране.
Клиническая классификация миастении (Гехт Б. М., 1965)
По степени генерализации: 1. Генерализованная 2. Локальная
По степени тяжести двигательных расстройств: 1. Легкая 2. Средняя 3. Тяжелая
По характеру течения: 1. Миастенические эпизоды 2. Стационарное течение 3. Прогрессирующее течение 4. Злокачественная форма
По степени компенсации при приеме АХЭП: 1. Полная 2. Достаточная для самообслуживания 3. Недостаточная для самообслуживания Классификация миастении (Панов А. Г., Догель Л. В., Лобзин В. С., 1965)
Генерализованная форма миастении: 1. Без нарушения дыхания и сердечной деятельности 2. С нарушением дыхания и сердечной деятельности Локальные формы миастении:
1. Глоточно-лицевая форма: - Без нарушения дыхания и сердечной деятельности - С нарушением дыхания и сердечной деятельности
2. Глазная форма
3. Скелетно-мышечная форма - Без нарушения дыхания и сердечной деятельности - С нарушением дыхания и сердечной деятельности
Примеры формулировки диагноза:
Миастения. Генерализованная форма, прогрессирующее течение, средняя степень тяжести, достаточная компенсация на фоне АХЭП. Миастения, локальная (глазная) форма, стационарное течение, легкая степень тяжести, хорошая компенсация на АХЭП. Миастения, генерализованная форма с выраженными дыхательными нарушениями, прогрессирующее тяжелое течение с недостаточной компенсацией на АХЭП.
Клиническая картина
Для миастении типично хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями и возможным развитием тяжёлых состояний, называемых кризами. Ведущий клинический симптом - слабость и патологическая мышечная утомляемость, усиливающаяся на фоне физических нагрузок и уменьшающаяся после отдыха или приёма антихолинэстеразных препаратов.
Клиническая картина миастении разнообразна и может включать в себя глазодвигательные, бульбарные нарушения, слабость жевательных, экстраокулярных, мимических, дыхательных мышц, слабость мышц шеи, туловища и конечностей. Распространенность патологического процесса на различные группы мышц может быть весьма вариабельной: от одностороннего птоза до вовлечения практически всех произвольных мышц.
Заболевание чаще начинается с глазных симптомов (птоз, диплопия). Особенностью является динамичность симптомов: утром птоз может быть меньше, чем вечером, двоение меняется по выраженности. Затем чаще присоединяется слабость проксимальных отделов мышц конечностей (трудно подняться по лестнице, подняться со стула, поднимать руки вверх). При этом на фоне физической нагрузки слабость отчётливо нарастает во всех группах мышц (после пробы с 10 приседаниями слабость увеличивается не только в мышцах ног, но и рук, усиливается птоз). Могут присоединяться бульбарные нарушения (на фоне длительного разговора или во время приёма пищи голос приобретает гнусавый оттенок, появляется дизартрия, трудно выговаривать «Р», «Ш», «С». После отдыха эти явления проходят). Далее бульбарные нарушения могут стать более выраженными (появляется нарушение глотания, поперхивания, попадание жидкой пищи в нос).
Птоз у больных миастенией характеризуется асимметрией, может наблюдаться то с одной, то с другой стороны в разные периоды времени и сопровождаться ретракцией противоположного верхнего века, усиливается при фиксации взора и движениях глазными яблоками в стороны.
Глазодвигательные нарушения асимметричны, не укладываются в зону иннервации III, IV, VI пар черепно-мозговых нервов. Характерен так называемый мышечный нистагмоид - отклонение глазных яблок в крайних отведениях при фиксации взора с возвращением на место. Диплопия при миастении усиливается при зрительной и физической нагрузке, на ярком свету, во второй половине дня, более выражена при взгляде вдаль (два одинаковых предмета на улице, раздвоение дороги, ступенек, два телевизора, и т.д.).
Слабость жевательных мышц проявляется в виде утомления при жевании, иногда до отвисания нижней челюсти, больные во время еды поддерживают челюсть и помогают себе при жевании рукой. Мимическая слабость более выражена в верхней половине лица - круговых мышц глаз, усиливается при повторном зажмуривании, возможен лагофтальм. Отмечается также затруднение при надувании щек, улыбка «рычания», реже - «поперечная» улыбка вследствие слабости круговой мышцы рта.
Бульбарный синдром характеризуется нарушениями глотания (поперхивание, попадание жидкой пищи в носовые ходы), гнусавостью, дизартрией, реже - охриплостью голоса и очень редко нарушениями модуляции голоса, напоминающими заикание. Эти нарушения могут достигать крайней степени выраженности - невозможность глотания и разговора, но встречаются также очень легкие формы бульбарного синдрома - дизартрия или гнусавость только при длительном чтении вслух и глотание со вспомогательными движениями - второй глоток, наклон или поворот головы. Бульбарные нарушения также носят динамичный характер - усиливаются при речевой, общей физической нагрузке, во время еды (особенно при приеме горячей пищи, питья).
Слабость мышц конечностей может быть «изолированной» (т.е. без других симптомов миастении) - так называемая туловищно-конечностная форма, а также сочетаться со слабостью произвольной мускулатуры другой локализации. Типичны для миастении слабость проксимальных мышц конечностей, преобладание слабости разгибателей над сгибателями (например, трехглавой над двуглавой мышцей плеча), усиление слабости при нагрузке (невозможность войти в транспорт после быстрой ходьбы или бега, падение при попытке пойти быстрее, подъеме по лестнице, при работе на приусадебном участке и т.п.), существенное уменьшение слабости утром и после отдыха. Наиболее поражаемые мышечные группы: дельтовидная мышца, трехглавая мышца плеча, подвздошно-поясничная мышца, но возможно также появление слабости после нагрузки (или усиление ее) в других мышечных группах: разгибателях кистей и стоп, реже - в двуглавых мышцах плеча, четырехглавых мышцах бедра, мелких мышцах кистей, т.е. может поражаться практически вся произвольная мускулатура конечностей. Слабость мышц туловища и шеи чаще встречается у больных пожилого возраста и выражается в согнутой позе за счет слабости мышц спины, свисающей голове за счет слабости задней группы мышц шеи. Наличие слабости мышц шеи даже в отсутствии бульбарного синдрома должно насторожить врача, так как часто следом за этим симптомом развиваются бульбарные и дыхательные нарушения.
Дыхательные расстройства при миастении связаны с несколькими причинами: ослаблением межреберной мускулатуры, диафрагмы, реже с западением надгортанника вследствие ослабления мышц гортани. Респираторные нарушения у больных миастенией характеризуются затруднением вдоха, ослаблением кашлевого толчка, скоплением густой, вязкой слюны, которую невозможно сплюнуть и, как правило, невозможно проглотить.
Внезапные нарушения витальных функций, называемые кризами, наблюдают у 10-15% пациентов. Кризы при миастении бывают миастенические, холинергические и смешанные. Миастенические кризы возникают при недостаточном лечении АХЭП. Холинергический криз развивается при передозировке АХЭП. Смешанный криз в клинической практике наблюдают чаще всего. В клиническом течении смешанных кризов выделяют 2 фазы - миастеническая и холинергическая, которые характеризуются клиническими проявлениями соответствующих кризов.
Необходимо отметить, что далеко не все кратковременные эпизоды изменения состояния следует рассматривать как криз, в связи с чем уместно дополнить выше приведенное определение следующим уточнением: под миастеническим кризом подразумевается состояние больного с миастенией, требующее интубации пациента вследствие дыхательных нарушений. При миастеническом кризе жизненная емкость легких падает до 1 л и меньше. В этом случае пациенты нуждаются в срочной госпитализации в блок интенсивной терапии для наблюдения, проведения ургентной терапии, включая искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Таблица 1
Миастенический криз
Холинергический криз
Быстрое развитие (часы, минуты)
Медленное развитие (сутки и более)
Мидриаз
Миоз
Сухость кожи
Гипергидроз
Повышение АД, тахикардия
Снижение АД, брадикардия
Задержка при мочеиспускании
Учащенное мочеиспускание
Парез кишечника
Усиление перистальтики, диарея
Отсутствие фасцикуляций
Наличие фасцикуляций
Дыхательные нарушения
Дыхательные нарушения
6. ДИАГНОСТИКА
В пользу миастении свидетельствуют:
выраженные колебания симптоматики в течение суток и изо дня в день;
нарастание симптоматики на фоне физической нагрузки (например, усиление дисфагии во время еды, а дисфонии - во время беседы - феномен патологической утомляемости) и генерализация мышечной слабости (например, повторные сжимания и разжимания кистей вызывают слабость не только мышц предплечий, но и нарастание птоза = феномен Уолкер); уменьшение выраженности слабости после отдыха.
избирательность вовлечения мышц (сгибатели шеи часто оказываются более слабыми, чем разгибатели, а на руках слабость более выражена в разгибателях предплечья), что позволяет отличить миастению от астении или истерии;
сохранность сухожильных рефлексов, отсутствие нарушений чувствительности, тазовых расстройств и амиотрофий.
быстро открывать и закрывать рот (у здорового до 100 движений за 30 сек.);
лежа на спине приподнять голову и в течение 1 минуты смотреть на свой живот;
постоять с вытянутыми руками 3 минуты;
сделать 15-20 глубоких приседаний;
патогномоничен феномен М. Уолкер: повторные сжимания и разжимания кистей вызывают слабость не только мышц предплечий, но и нарастание птоза.
Для объективизации феномена патологической мышечной утомляемости используются специальные пробы.
Необходимо попросить больного:
Диагностические критерии миастении
1.Фармакологический тест - проба с введением антихолинэстеразных препаратов. Используют неостигмина метилсульфат (при массе тела пациента 50-60 кг - 1,5 мл; 60-80 кг - 2 мл; 80-100 кг - 2,5 мл 0,05 % раствора) или пиридостигмина бромид (при массе тела пациента 50-60 кг - 10 мг; 60-80 кг - 20 мг; 80-100 кг - 30 мг). У детей доза указанных препаратов составляет 1,0 мл или 5 мг соответственно. Оценку результатов теста проводят в интервале от 40 мин до 1,5 ч после введения препарата. При полной и неполной компенсации двигательных нарушений (увеличение мышечной силы) пробу считают позитивной, при частичной - сомнительной, при отсутствии реакции - негативной.
2.Инструментальные исследования
Один из основных критериев диагностики миастении — нарушение нервномышечной передачи, выявляемое посредством электромиографии. Электромиографическое исследование нервно-мышечной передачи (декремент-тест) проводится всем пациентам с подозрением на миастению: проводится оценка амплитуды негативной фазы М-ответа (суммарного потенциала действия, возникающего в мышце при электрическом раздражении её двигательного нерва), величины декремента - уменьшения амплитуды пятого М-ответа по отношению к первому (в процентах) при низкочастотной (3 имп/с) непрямой супрамаксимальной стимуляции m. deltoideus и величины постактивационного облегчения - увеличения амплитуды первого М-ответа после максимального произвольного усилия в течение 30 с по отношению к первому М-ответу контрольной серии при стимуляции мышцы частотой 3 имп/с (в процентах). Исследование показывает снижение (декремент) амплитуды М-ответа более чем на 10%.
Проводится исследование величины декремента (или инкремента) амплитуды М-ответа при стимуляции мышцы частотой 50 имп/с в процентах по отношению 150-го М-ответа к 1-му («тетаническая стимуляция»), исследование изменения амплитуды М-ответа степени декремента при стимуляции частотой 3 имп/с сразу после окончания «тетанической серии» или после максимального произвольного усилия (в течение 10 с) по отношению к исходным данным (посттетаническое или постактивационное облегчение — ПТО, ПАО). Возможно проведение пробы с введением АХЭП с последующим исследованием ЭМГ.
Рис. 3. Изменение ЭМГ у больного с миастенией. Суммарный потенциал двигательных единиц, зарегистрированных с мышцы, отводящей мизинец, при повторной стимуляции локтевого нерва. Обращает на себя внимание резкое снижение (декремент) амплитуды потенциалов (слева). Справа - нормализация амплитуды потенциалов после введения АХЭП
3. Лабораторная диагностика - иммунологические исследования (исследование сыворотки крови на уровень аутоантител). У всех больных миастенией необходимо проведение исследования сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному ацетилхолиновому рецептору (Acetylcholine Receptor Antibody, ACHR antibody), который считается одним из основных критериев диагностики заболевания. Важное значение имеет динамика этого показателя для оценки эффективности патогенетической терапии. Изучение уровня аутоантител к титин-белку (anti-titin-antibody) наиболее показательно у больных миастенией, сочетающейся с тимомой (повышение этого показателя отмечено в 78% случаев), а также у больных с поздним началом миастении без тимомы (84%). При миастении, сочетающейся с тимомой, важным показателем считают увеличение уровня антител к рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума (выявляют в 35% случаев), свидетельствующее о тяжёлом течении заболевания. Аутоантитела к мышечно-специфической тирозинкиназе (МИ8К) обнаруживают у 40-50% больных с серонегативной миастенией.
4. Лучевые методы. Исследование вилочковой железы (КТ, МРТ, пневмомедиатенография, рентгенография). Обнаружение тимомы, гиперплазии или, реже, атрофии вилочковой железы подтверждает заинтересованность патологического процесса в патологии вилочковой железы и усиливает показания к оперативному лечению.
Однако следует помнить, что томография переднего средостения не полностью решает вопрос о состоянии тимуса. Обнаружение зоны повышенной плотности еще не свидетельствуют о тимоме или гиперплазии тимуса. У здоровых людей, не страдающих миастенией или не имеющих тимомы при томографическом исследовании часто выявляется «жировая подушка», напоминающая контуры тимомы. Увеличение вилочковой железы по данным КТ или МРТ не является критерием диагностики миастении.
Степени достоверности диагноза
Сомнительный: клиническая картина
Вероятный: клиническая картина
Достоверный (несомненный):
+ прозериновый тест
клиническая картина
+ прозериновый тест
+ декремент-тест
+ иммунологические исследования
Для объективной оценки тяжести клинических проявлений миастении используют количественную шкалу (QMGS), предложенную R. J. Barohn et al (1998). Она предусматривает оценку выраженности (0, 1, 2, 3) вовлечения в патологический процесс различных мышц (глазодвигательных, бульбарных, мимических, дыхательных, проксимальных и дистальных мышц конечностей, а также мышц шеи). Для выполнения исследования необходимы секундомер, динамометр, спирометр, а также стакан с водой. Исследование проводят после предварительной отмены антихолинэстеразных препаратов.
Таблица 2 Шкала количественной оценки тяжести клинических проявлений миастении QMGS (quantitative myasthenia gravis score) – Barohn R. J., 1998
Показатель
Тяжесть симптома
0 (отсутствует)
1 (умеренная)
2 (средняя)
3 (тяжёлая)
Диплопия при боковом взгляде влево или вправо, с
61
11-60
1-10
Спонтанно
Птоз (взгляд верх), секунды
61
11-60
1-10
Спонтанно
Мышцы лица Нормальное закрытие века
Нормальное
Полное, слабое, некоторое сопротивление
Полное, без сопротивления
Неполное
Глотание 1/2 чашки воды
Нормальное
Минимальное покашливание или прочистка горла
Тяжелый кашель, удушье или новая регургитация
Не может глотать
Разговор после счета вслух от 1 до 50 (начало дизартрии)
Отсутствует
на 30-49 дизартрия
на 10-29 дизартрия
на 9 дизартрия
Вытягивание правой руки (90 градусов сидячее положение), с
240
90-239
10-89
0-9
Вытягивание левой руки (90 градусов сидячее положение), с
240
90-239
10-89
0-9
ЖЁЛ, % от должного
>80
65-79
50-64
<50
Динамометрия справа, кг: -мужчины
-женщины
>45
>30
15-44
10-29
5-14 5-9
0-4
0-4
Динамометрия слева, кг: -мужчины -женщины
>35
>25
15-34
10-24
5-14 5-9
0-4
0-4
Подъем головы (в положении лежа на спине 45 градусов), с
120
30-119
1-29
0
Вытягивание правой ноги (в положении лежа на спине 45 градусов), с
100
31-99
1-30
0
Вытягивание левой ноги (в положении лежа на спине 45 градусов), с
100
31-99
1-30
0
Предложено оценивать тяжесть клинических проявлений миастении по пятибалльной шкале МОТА (Вагойп К. I., 1996).
Шкала оценки тяжести клинических проявлений миастении MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America – Barohn R. J., 1996)
1
Изолированная слабость только окулярных мышц, во всех других мышцах сила нормальная.
2А
Преобладание умеренной слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
2В
Преобладание умеренной слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
ЗА
Преобладание средней степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
ЗВ
Преобладание средней степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры, либо и того и другого. Также возможны умеренное или средней степени тяжести вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
4А
Преобладание тяжёлой степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
4В
Преобладание тяжёлой степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры. Также возможны умеренное, среднее или тяжёлое вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
5
Интубация (с механической вентиляцией или без таковой), кроме случаев обычных послеоперационных вмешательств.
В клинической практике для оценки степени выраженности двигательных расстройств используют шкалу силы мышц конечностей, предложенную A. Szobor (1976).
Шкала силы мышц конечностей (A. Szobor, 1976)
0 баллов
Движения в мышце отсутствуют.
1 балл
Минимальные движения в мышце, но вес конечности пациент не удерживает.
2 балла
Пациент удерживает вес конечности, но сопротивление, оказываемое исследователю, минимально.
3 балла
Пациент оказывает сопротивление усилиям изменить положение конечности, но оно незначительно.
4 балла
Пациент хорошо сопротивляется усилиям изменить положение конечности, но имеется некоторое снижение силы.
5 баллов
Сила мышцы соответствует возрастной и конституциональной норме обследуемого.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика миастении проводится с несколькими группами заболеваний: 1. При нарушении функций наружных мышц глаза - с прогрессирующей надъядерной офтальмоплегией, окулофарингеальной мышечной дистрофией, эндокринной офтальмопатией, спино- и оливоцеребеллярной дегенерациями, рассеянным склерозом, синдромом Фишера, синдромом Толосы-Ханта, митохондриальными цитопатиями, конгенитальными миастеническими синдромами и др. Прогрессирующая надъядерная офтальмоплегия отличается от миастении отсутствием птоза и стойким характером ограничения глазных яблок. Специфическим признаком является феномен «кукольных глаз». Выявляются также признаки недостаточности функций экстрапирамидной системы. Миастенический синдром в виде слабости и утомляемости мышц нередко имеет место при рассеянном склерозе, однако наличие мозжечковых и пирамидных симптомов, выраженность патологических рефлексов, поражение зрительного и других черепных нервов, снижение брюшных рефлексов, тазовые, чувствительные расстройства, своеобразное отношение к жаре и холоду, колеблемость симптомов, данные дополнительных исследований (участки демиелинизации на МРТ, изменение на глазном дне и др.) дают возможность исключить миастению.
2. При нарушении функций бульбарных мышц и лицевой мускулатуры - с ОНМК, стволовыми опухолями и энцефалитами, для которых типичны выраженные общемозговые симптомы, а также отсутствие динамичности нарушений и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов. Иногда значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике миастении и бокового амиотрофического склероза (БАС), при котором в некоторых случаях возможны не только клинические симптомы миастении, но и нарушения нервно-мышечной передачи и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов. В таких случаях правильный диагноз можно поставить только после проведения ЭМГ, выявляющей при БАС признаки денервации и реиннервации, а также наличие большого количества характерных потенциалов фасцикуляций. 3. При преимущественно скелетной слабости - с различными миопатиями и миопатическими синдромами, синдромом Гийена-Барре (СГБ), токсическим поражением нервно-мышечной передачи (например, дифтерийной, медикаментозной), отравлении ботулинотоксином, синдромом Ламберта- Итона. Дыхательные расстройства и кризы при миастении следует дифференцировать с СГБ, для которого характерна арефлексия, нарушение состава ликвора, отсутствие нарушений нервно-мышечной передачи и реакции на введение антихолинэстеразных препаратов. Слабость мышц туловища и конечностей у больных миастенией дифференцируют с различными формами врождённых и приобретённых миопатий. Миопатический процесс, как правило, характеризуется отличным от миастении характером распределения двигательных расстройств: отсутствием (за редким исключением) признаков поражения экстраокулярной и бульбарной мускулатуры, дыхательных нарушений; чаще сопровождается снижением или отсутствием сухожильных рефлексов, различной степенью выраженности мышечных атрофии.
Клинические симптомы, напоминающие миастению, возможны и при других формах нарушения нервно-мышечной передачи, таких, как синдром Ламберта-Итона и ботулизм. Причём если для синдрома Ламберта-Итона не типичны экстраокулярные, бульбарные и дыхательные нарушения, то именно они составляют основное клиническое ядро ботулизма. Характерные для синдрома Ламберта-Итона слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей при ботулизме выявляют относительно редко. Для обеих форм характерна гипо- или арефлексия. Эффект от введения антихолинэстеразных препаратов при синдроме Ламберта-Итона минимальный, а при ботулизме отсутствует. Нарушения нервно-мышечной передачи характеризуются снижением исходной амплитуды М-ответа и её существенным увеличением в процессе высокочастотной стимуляции (инкремент) или после максимального произвольного усилия.
В целом следует подчеркнуть, что главное отличие миастении от других форм патологии - динамичность симптомов и положительная реакция на введение антихолинэстеразных препаратов. По утверждению 3. П. Лайсека, «любого больного с варьирующей слабостью мышц, особенно, если она связана с поражением мышц, иннервируемых черепными нервами, и не сопровождается нарушением чувствительности и рефлексов, следует рассматривать как потенциального больного миастенией до тех пор, пока диагноз миастении не будет отвергнут всеми другими исследованиями.
Алгоритм ведения пациентов с миастенией (A. Fauci et al., NY, 2005)
Лечение
Лечение миастении можно разделить на симптоматическое и патогенетическое. Первое направлено на улучшение нервно-мышечной передачи в синапсе, второе - на ликвидацию аутоиммунного процесса, лежащего в основе миастенических нарушений (как консервативным, так и оперативным способами). Существует также немедикаментозная терапия. Немедикаментозное лечение включает методы экстракорпоральной иммунокоррекции (гемосорбция и плазмаферез). К немедикаментозным методам лечения можно отнести и гамма-терапию на область тимуса. Данный метод применяют у пациентов, которым в силу тех или иных обстоятельств невозможно провести тимэктомию, а также как метод комплексной терапии после удалении тимомы (особенно в случаях инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы). Суммарную дозу гамма-облучения подбирают индивидуально (в среднем 40-60 Грей).
I. Симптоматическая терапия
Улучшить передачу в нервно-мышечном синапсе можно за счет увеличения количества ацетилхолина и удлинения срока его пребывания в синаптической щели. Достигается это назначением антихолинэстеразных препаратов (АХЭП), которые относятся к базисной терапии миастении. Они разрушают холинэстеразу, препятствуя распаду ацетилхолина. Стандартных схем лечения АХЭП не существует. Важно подобрать оптимальный препарат и выработать режим его применения (дозировку и частоту приема). Оптимальной является минимальная доза АХЭП, оказывающая максимальный эффект без выраженных побочных реакций. Для определения суточной дозы используют прозериновую и калиминовую пробы. Начинают лечение с самой малой дозы и частоты (в зависимости от длительности действия АХЭП), постепенно увеличивая дозу до оптимальной. 1 таблетка и 1 ампула АХЭП = 1 стандартная доза. Максимальное суточное количество АХЭП - 24 стандартных дозы, однократно - 2 стандартных дозы.
Неостигмина бромид (Прозерин, простигмин) - АХЭП с длительностью действия до 2-3 часов. В связи с коротким и сильным действием используется для диагностики миастении, купирования острых ситуаций (инъекционная форма), реже - в качестве постоянной терапии (инъекционная и таблетированная формы). Лечебная дозировка соответствует диагностической. Хорошо действует на краниальные и скелетные мышцы.
Пиридостигмина бромид (Калимин, местинон) - АХЭП, наиболее широко используемый как в нашей стране, так и за рубежом. Длительность действия от 4 до 8 часов (в среднем 5-6 часов). Начинает действовать через 60 минут после приема внутрь, поэтому последующая доза принимается за 30 минут до окончания действия предыдущей. Основной препарат для базисного лечения миастении. Начальная доза 15-30 мг 3-4 раза в день, максимальная может достигать 120 мг каждые 3 часа. Дальнейшее наращивание дозы клинического эффекта не дает, но значительно увеличивает количество побочных эффектов. Более активно действует на краниальные мышцы.
Амбенония хлорид (Оксазил, мителаза) - АХЭП с длительностью действия 5-10 часов и началом действия через 0,5-1,5 часа после приема внутрь. Его особенность - преимущественное действие на мышцы туловища. Первоначально дается минимальная доза, которую затем постепенно увеличивают на 1 мг до оптимальной. В настоящее время при миастении используется редко.
Нейромидин (ипидакрин) - обратимый ингибитор холинэстеразы и блокатор калиевых каналов. Дозировка делится на 2-3 приема. Лечение курсовое (1-1,5 месяца) на фоне приема классических АХЭП.
Антихолинэстеразные препараты
Препарат
Форма выпуска
Способ применения
табл.
амп.
внутрь
п/к
в/м
в/в
Прозерин (неостигмина метилсульфат)
15 mg
0,05%-1,0
+
+
+
+
Аксамон (ипидакрин)
20 mg
-
+
-
-
-
Нейромидин (ипидакрин)
20 mg
0,5%-1,0 1,5%-1,0
+
+
+
+
Калимин (пиридостигмина бромид)
60 mg
0,5%-1,0
+
+
+
+
Оксазил (амбеноний хлорид)
5mg
-
+
-
-
-
Препараты калия улучшают синтез и экскрецию ацетилхолина. Оптимальным является хлорид калия в порошке по 1,0 г 3 раза в день; порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды. Противопоказания для использования больших доз калия - полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.
Калийсберегающие диуретики вызывают задержку калия в организме за счет подавления активности альдостерона. Применяют спиронолактон перорально в дозе 0,025-0,05 г 3-4 раза в день.
II. Патогенетические методы лечения:
1.Иммуносупрессивная терапия:
2.Плазмаферез
3.Человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения
4.Хирургическое лечение - операция тимэктомия.
глюкокортикостероидная;
цитостатическая.
Иммуносупрессивная терапия
Наибольшее распространение в качестве иммунорегуляторов получили кортикостероиды. Эффективность глюкокортикоидов при лечении миастении достигает, по отдельным данным, 80%. Из-за относительно быстрого наступающего эффекта их считают препаратами выбора у больных с витальными нарушениями, а также при дебюте заболевания с бульбарных нарушений и при глазной форме миастении. В настоящее время наиболее оптимальным считают приём глюкокортикоидов по схеме через день. Дозу преднизолона (метилпреднизолона) подбирают индивидуально, ориентируясь на тяжесть состояния больного. В среднем она составляет 1 мг/кг х сут.), но не менее 50 мг. Препарат принимают один раз в день утром. Лечение желательно начинать в условиях стационара. Эффект оценивают через 6-8 приёмов. В первые несколько дней некоторые пациенты могут отмечать эпизоды ухудшения состояния в виде нарастания мышечной слабости и утомляемости. Возможно, эти эпизоды связаны с прямым действием глюкокортикоидов на процессы освобождения синаптического медиатора и десенситизацией рецепторов. Это обстоятельство обусловливает необходимость временного уменьшения дозы антихолинэстеразных препаратов. По мере достижения эффекта и улучшения состояния больных дозу преднизолона постепенно уменьшают до поддерживающей. При длительном приёме глюкокортикоидов у ряда пациентов могут развиться побочные эффекты различной степени выраженности. Наиболее часто отмечают повышение массы тела, гирсутизм, катаракту, нарушение толерантности к глюкозе, артериальную гипертензию, остеопению. При развитии побочных эффектов, помимо симптоматической терапии, целесообразно уменьшить дозу препарата.
Цитостатики применяются при недостаточной эффективности глюкокортикоидов, при развитии выраженных побочных эффектов от применения ГКС, а также при наличии противопоказаний к их назначению (стойкая артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма сахарного диабета и др). Препаратом первого выбора считается азатиоприн, второго выбора - циклоспорин А (ЦСА), циклофосфамид, микофенолата мофетил и другие. По соотношению показателей эффективности и безопасности предпочтение отдают азатиоприну. При его длительном приеме примерно у 76% пациентов удается достичь ремиссии и отказаться от использования АХЭП. Недостатком лечения азатиоприном является медленное наступление эффекта. Препараты второго выбора применяют при тяжелом прогрессирующем течении миастении и недостаточном эффекте преднизолона и азатиоприна.
Азатиоприн (имуран). Начальная доза составляет 2,5-3 мг/кг в сутки, в дальнейшем - 1,5-2,5 мг/кг в сутки. Эффект наступает довольно поздно в сроки от 6 до 24 месяцев приема, имеется большое количество серьезных побочных эффектов: угнетение красного и белого кроветворения, поражение печени, повышение тератогенного риска. Возможно (у 20-30 % больных) развитие таких симптомов, как тошнота, рвота, диарея. Часто назначается в качестве дополнительного средства при ГКС-терапии.
Циклоспорин А. Начальная доза 5 мг/кг в сутки, делится на два приема, в дальнейшем эта доза уменьшается. В отличие от азатиоприна эффект наступает быстрее (от 1 до 3-х месяцев). Обладает высокой нефротоксичностью и тератогенностью. Нельзя сочетать с приемом нестероидных противовоспалительных средств. Оптимальный препарат при невозможности приема преднизолона.
Циклофосфамид используют при отсутствии эффекта от других иммунодепрессантов как в виде монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном. Препарат вводят внутримышечно ежедневно в дозе 200 мг или через день в дозе 400 мг. Терапию начинают в условиях стационара, и только убедившись в хорошей переносимости препарата, можно переводить больных на амбулаторное лечение.
Микофенолата мофетил хорошо переносится и эффективен у 60-70% больных. По сравнению с азатиоприном он действует быстрее (клинический эффект появляется через 3-4 нед) и обладает меньшим количеством побочных эффектов. В качестве монотерапии препарат недостаточно эффективен, поэтому его назначают в дополнение к глюкокортикоидам в случаях, когда необходимо снижение их дозы. Микофенолата мофетил назначают перорально ежедневно по 2 г/сут с последующей коррекцией дозы в зависимости от эффективности лечения.
Анализ эффективности консервативного лечения проводится согласно международной классификации клинического эффекта, представленной в таблице 6.
отсутствие симптомов заболевания > 1 года без специфической терапии.
Медикаментозная ремиссия (эффект В)
отсутствие симптомов заболевания либо минимальные проявления на фоне постоянного приема АХЭП или иммуносупрессивных препаратов.
Хорошая компенсация состояния (эффект С)
существенный регресс симптомов и отсутствие прогрессирования болезни на фоне постоянной антихолинэстеразной и/или иммуносупрессивной терапии.
Отсутствие эффекта терапии (эффект О)
прогрессирование заболевания, обострения с частотой > 1 раза в год, наличие стойких миастенических проявлений, ухудшающих работоспособность и самообслуживание пациентов
Плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина применяют для купирования обострения миастении, а также при миастеническом кризе. Плазмаферез также используют перед тимэктомией. Метод плазмафереза основан на заборе крови из локтевой или одной из центральных вен с последующим её центрифугированием, отделением форменных элементов и заменой плазмы либо на донорскую, либо на искусственную. Эта процедура приводит к быстрому (иногда в течение нескольких часов) улучшению состояния больных. Возможно повторное извлечение плазмы в течение нескольких дней или через день. Проводят замещение 2-3 л плазмы 3 раза в неделю до стойкого уменьшения слабости. Положительный эффект сохраняется 6-8 нед. Плазмаферез может приводить к водно-электролитным нарушениям, расстройствам гемостаза, гипотензии, гипоальбуминемии. Иммуноглобулин вводят внутривенно в течение 2-5 дней в суммарной дозе 2 г/кг. В среднем доза иммуноглобулина должна составлять 400 мг/кг/сутки в течение 5 дней. Улучшение, как правило, возникает через 3-10 дней и сохраняется в течение 1-4 мес. Метод эффективен у 78 % больных. Введение иммуноглобулина связано с риском инфицирования гепатитом В; изредка возможно развитие лихорадочного состояния, асептического менингита, транзиторной лейкопении, почечной недостаточности. При дефиците 1дА могут возникать анафилактические реакции.
Для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии можно применять иммуномодуляторы, полученные из вилочковой железы (тимуса экстракт, тималин и др.). Следует помнить, что эти препараты в редких случаях могут вызывать обострение миастении. Тималин регулирует количество Т- и В-клеток, активирует клеточный иммунитет, назначается по 5-10 мл/сут в/м, курс лечения 30-100 мл. Хирургическое лечение - операция тимэктомия или тимтимомэктомия.
Показания: опухоль вилочковой железы (тимома), вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры, прогрессирующее или злокачественное течение миастении. У детей тимэктомия показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и при прогрессировании болезни.
Противопоказания: острая фаза миастении (выраженные
некомпенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе), тяжёлые соматические заболевания, генерализация опухолевого процесса с наличием множественных отдаленных метастазов, когда речь идет о тимоме. Эффективность тимэктомии в настоящее время составляет 50-80%. Для оценки результатов операции используется схема С. Кеупез (1949) в модификации.
Таблица 7 Схема G. Keynes (1949) в модификации
А (отличный эффект)
Полное восстановление двигательных функций, работоспособность без медикаментозной поддержки
В (хороший эффект)
Значительное улучшение состояния, практически полное восстановление двигательной функции и работоспособности при уменьшении суточной дозы калимина по сравнению с дооперационной в 2 раза и более и отсутствии необходимости в иммуносупрессивной терапии.
С (удовлетворительный эффект)
Незначительное улучшение двигательной функции при постоянном приеме АХЭП и иногда преднизолона, отсутствие прогрессирования заболевания.
В (отсутствие эффекта)
Отсутствие компенсации двигательных нарушений, сохранение прежних доз АХЭП или ухудшение после операции.
Е (летальность)
Летальный исход вследствие миастении или других причин.
В настоящее время вопрос эффективности тимэктомии, равно как использования того или иного хирургического доступа для выполнения операции, остается дискутабельным. Как правило, эффект тимэктомии оценивают в интервале от 8 до 12 мес. после операции. Однако клинический анализ показывает, что улучшение состояния больных наблюдается и в раннем послеоперационном периоде, причем у значительной части больных этот эффект может быстро исчезать. По мнению ряда исследователей, эффективность операции составляет около 80 %.
Этапы лечения миастенического и холинергического кризов
Этап 1: если есть реакция на АХЭП: 1) подбор адекватных доз АХЭП:калимин форте по 1-1,5 мл в/в или в/м - каждые 4-5 ч. или прозерин по 1,5-2 мл п/к каждые 3-4 ч; 2) немедленно начать патогенетическую терапию: пульс-терапия преднизолоном в/в капельно по 1000-2000 мг через день + 300-500 мг в/в во 2-й день; 3) далее - преднизолон перорально ежедневно по 1,5-2 мг/кг массы тела по схеме большая/малая доза; 4) препараты калия - в/в по 3 г /сут; 5) плазмаферез или иммуноглобулины человека О; N3! Пульс-терапия относительно противопоказана при холинергическом и смешанном кризах из-за десентитизации АХЭП.
Этап 2: если нет реакции на АХЭП: 1) интубация и ИВЛ и немедленная отмена всех АХЭП; 2) на следующие сутки: прозерин и попытка отключения ИВЛ; 3) при восстановлении дыхания, не экстубируя больного, п/к прозерин каждые 3-4 ч., при устойчивом состоянии - экстубировать пациента; 4) если остаются дыхательная недостаточность и нарушение глотания - вновь подключить ИВЛ и больше АХЭП не вводить; 5) на следующий день - п/к прозерин и снова попытаться отключить ИВЛ; 6) если дыхание не нормализуется через 3 сут. - трахеостома. Продолжать или начать патогенетическую терапию; 7) плазмаферез или иммуноглобулины О; 8) Психотерапия и разъяснительная работа для профилактики передозировки АХЭП, а также для отключения ИВЛ обязательны! Введение АХЭП при миастеническом кризе на фоне ИВЛ считается грубой ошибкой!
Рекомендации пациенту
При миастении противопоказаны чрезмерные физические нагрузки, инсоляции, препараты, указанные в таблице. Некоторый положительный эффект дает диета, богатая калием - печеный картофель, курага, бананы и др.
Таблица 8. Применение лекарственных средств при миастении
Группа лекарственных средств
Средства, которые могут увеличить слабость
Безопасные средства
Антибактериальные средства
Стрептомицин, гентамицин и другие аминогликозиды, полимиксин В, колистин, тетрациклин, линкомицин, клиндамицин, пенициллин (в больших дозах), ампициллин, ципрофлоксацин, сульфаниламиды
Миорелаксанты, соли магния (аспаркам), йодсодержащие контрастирующие средства
Магний-содержащие слабительные средства
Сульфат натрия
Хинидин
Новокаинамид
* Применение возможно при строгом контроле; нарастание слабости обычно возникает в начале лечения.
Правильная диагностика и своевременное назначение адекватных методов лечения приводят к компенсации двигательных расстройств более чем у 80% больных миастенией.
Особенности клиники, диагностики и терапии миастении у детей
Согласно современным данным миастения с дебютом клинических проявлений в детском возрасте составляет 10-24 % всех больных с данной патологией. Имеется общая тенденция к увеличению заболеваемости, в том числе у детей и подростков. В целом, ежегодно регистрируется 10 случаев миастении на 1 млн населения. По данным исследователей миастения встречается чаще, но не во всех случаях диагностируется. Однако, существует мнение, что на каждого выявленного больного приходится 2 недиагностированных случая, что обусловлено разнообразием клинических проявлений, особенностями течения болезни, несвоевременным обращением к специалисту. Ошибки первоначальной диагностики у детей составляют 91%. Это связано с недостаточной настороженностью врачей в отношении данной патологии, неумением детей охарактеризовать свои жалобы, а родителей - расценить их как проявление болезни.
Установлено, что миастения у детей отличается от миастении у взрослых степенью выраженности симптомов, особенностями клинических проявлений. Как известно, миастения относится к аутоиммунным заболеваниям, проявляется слабостью и патологической утомляемостью различных мышечных групп вследствие поражения нервно-мышечного синапса антителами к ацетилхолиновым рецепторам (АХР). Вместе с тем, существует группа врожденных миастенических синдромов, клинические проявления которых в значительной степени близки к выявляемым у больных аутоиммунной миастенией, но имеющим другой патогенетический механизм. В настоящее время известно, что в основе патогенеза врожденных миастенических синдромов лежит мутация генов, определяющих изменение структуры и функции АХР: нарушение числа рецепторов или аномалия их функционирования.
При одних синдромах страдают пресинаптические механизмы нервно-мышечной передачи, при других - постсинаптические, при третьих - одновременно и пресинаптические, и постсинаптические. При пресинаптическом поражении нарушается синтез, депонирование или высвобождение ацетилхолина, при комбинированном процессе наблюдается недостаточность ацетилхолинэстеразы; постсинаптические расстройства характеризуются аномалией АХР, их врожденным отсутствием. Большинство известных к настоящему времени синдромов наследуются по аутосомно¬рецессивному типу, исключая миастенический синдром, связанный с медленным закрытием ионных каналов и являющийся аутосомно¬доминантным. В сыворотке крови больных детей антитела к АХР не обнаруживаются, поскольку антитела связываются с АХР.
В соответствии с клинической классификацией выделяют: - миастению новорождённых (неонатальную), - врожденную миастению: а) доброкачественную с офтальмопарезом или офтальмоплегией, б) семейную детскую, - юношескую миастению. Неонатальная миастения (транзиторный или преходящий миастенический синдром)
Отмечается у детей, родившихся от матерей, страдающих миастенией в 10-15% случаев. Развивается в результате перехода антител против АХР от больной миастенией матери к ее здоровому плоду. Выраженность симптомов у новорождённого зависит от концентрации антител в его крови. Клинические проявления носят преходящий характер, так как вещество, блокирующее синапсы в последующем в организме ребёнка не образуется. Симптомы возникают через несколько часов после рождения (или в период до третьего дня жизни) и характеризуются выраженной мышечной гипотонией, вялостью движений, маскообразным лицом, слабостью крика, сосания, поперхиванием, снижением безусловных рефлексов. Редко наблюдаются расстройства дыхания, птоз, офтальмопарез. Степень выраженности клинических проявлений может быть разной. Слабость значительно увеличивается в первые дни, затем отмечается регресс симптомов. Длительность их проявлений в среднем составляет 18 дней (от 5 до 60 дней), затем состояние полностью нормализуется. Прогноз благоприятный. Однако дети, рожденные от матерей, страдающих миастенией, нуждаются в тщательном наблюдении в течение первых дней жизни даже в тех случаях, когда на первый взгляд кажутся здоровыми и не вызывают опасений. Диагноз подтверждает высокий уровень антител к АХР у новорождённого. Пациенткам с миастенией противопоказано грудное вскармливание - можно только искусственное! Новорождённым с тяжелой генерализованной слабостью и дыхательными нарушениями показано обменное переливание крови. В случаях выраженных симптомов в/м перед кормлением (каждые 4 часа) вводится неостигмина метилсульфат 0,1-0,2 мл (в зависимости от веса ребенка), что улучшает сосание, глотание и нормализует процесс питания. Препарат может вводиться через назогастральный зонд в дозе, десятикратно превышающей ту, которая выбирается при парентеральном применении препарата. По мере регресса клинических проявлений доза препарата уменьшается. Одновременно с прозерином - утром 30 мг преднизолона в инъекциях (до полной компенсации симптомов миастении, обычно от 1 до 4 недель).
Врожденная миастения, редкое, как правило аутосомно-рецессивное заболевание, которое обусловлено несколькими генетическими дефектами, включающими патологию ресинтеза (восстановление) или накопления ацетилхолина, уменьшение конечной активации ацетилхолинэстеразы и нарушение функции АХР. Выделяют три категории патологии: с пресинаптическими, синаптическими или постсинаптическими нарушениями. Патология у лиц мужского пола встречается в 2 раза чаще. При врожденной доброкачественной миастении с офтальмопарезом или офтальмоплегией сразу после рождения или несколько позже отмечают симметричный птоз и офтальмоплегию. Это единственная форма миастении, при которой офтальмоплегия выступает в качестве первого клинического симптома. Если офтальмоплегия после рождения является парциальной, то в раннем или детском возрасте она становится полной. Обычно проявляется в первые 2 года жизни. Может наблюдаться лёгкая слабость мышц лица, но она не ведет к тяжёлым нарушениям при кормлении.
Генерализованная мышечная слабость развивается редко. Стёртые формы распознаются с опозданием, иногда впервые диагностируются в 20-30 лет. Заболевание, как правило, носит доброкачественный характер, не представляет угрозы для жизни. Титр антител к АХР не повышен. Иммуносупрессивная терапия не эффективна. Некоторый положительный эффект возможен при назначении ингибиторов ацетилхолинэстеразы.
Семейная инфантильная (детская) миастения
В основе патогенеза семейной инфантильной миастении может быть как пресинаптический дефект, связанный с нарушением ресинтеза ацетилхолина, так и постсинаптические дефекты медиатора в области АХР или врожденный дефект ацетилхолинэстеразы. Первые патологические симптомы выявляются у новорождённых в виде тяжелых бульбарных и дыхательных нарушений. Многие дети нуждаются в искусственной вентиляции легких. Не исключен летальный исход. Часто наблюдается птоз, но другие нарушения мышц глаза, как правило, не вовлекаются. Движения глазных яблок не ограничены. Обращает на себя внимание общая мышечная слабость, слабость мимической мускулатуры, которая появляется с рождения или в течение первого года жизни. Через несколько недель состояние улучшается, однако эпизоды слабости и дыхательных нарушений повторяются в течение детского, а иногда и зрелого возраста. Положительный эффект даёт назначение ингибиторов ацетилхолинэстеразы. С годами потребность в терапии обычно уменьшается. Тимэктомия и иммуносупрессивная терапия не дают улучшения.
Проксимальная мышечная слабость может наблюдаться при генетически детерминированных миастенических синдромах, а также в случаях иммунозависимой миастении. Так в 1995 году был описан синдром, связанный с медленным закрытием ионных каналов (Gomez and Gammack). В 1992 - поясно-конечностная миастения (Oh and Kuruoglu).
Синдром, связанный с медленным закрытием ионных каналов - наследственное заболевание, обусловленное патологией ионных каналов ацетилхолиновых рецепторов скелетных мышц. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание обычно проявляется в грудном возрасте, но может быть и у взрослых. Отмечается слабость, утомляемость мышц шеи, лопаток, офтальмопарез, мышечные атрофии. Не характерны птоз, бульбарные нарушения, слабость в ногах. Заболевание характеризуется медленным прогрессированием, поздней диагностикой. (в 10 лет и позже). Ацетилхолинэстеразные препараты не эффективны. Методов лечения не разработано. Диагноз подтверждает ЭМГ: повторная стимуляция нерва, частотой 3 импульса в секунду вызывает патологическое уменьшение амплитуд мышечных ответов (при стимуляции одиночными импульсами этого не наблюдается). Мышечная биопсия выявляет превалирование тела волокон I типа, возможна пучковая атрофия, дефекты конфигурации концевых пластинок.
Поясно-конечностная миастения - иммунозависимая форма, начинающаяся в возрасте после 10 лет. Болеют преимущественно девочки. Проявляется прогрессирующей мышечной слабостью в конечностях. Физическая нагрузка не ухудшает состояние больного. Сухожильные рефлексы, как правило, вызываются, но могут быть снижены. Могут поражаться мимические мышцы. Бульбарные, глазодвигательные нарушения отсутствуют. Клинические симптомы дают возможность думать о поясно- конечностной миодистрофии. Диагноз миастении подтверждают сохранность сухожильных рефлексов; ЭМГ: повторная стимуляция нерва демонстрирует декремент (снижение) амплитуды мышечного ответа. Уровень антител, связывающих рецепторы ацетилхолина, повышен. Лечение проводится в соответствии с принципами терапии других серопозитивных форм миастении.
Ювенильная миастения - иммунозависимая форма, при которой в результате нарушения иммунных механизмов происходит образование антител против АХР постсинаптической мембраны нервно-мышечного синапса, что ведет к уменьшению числа действующих постсинаптических Н- холинорецепторов в поперечно-полосатых мышцах и, таким образом, к нарушению передачи нервных импульсов через нервно-мышечные синаптические аппараты. Термин «ювенильная» встречает возражение у зарубежных авторов, так как болезнь у детей и взрослых, по их мнению, нередко протекает идентично.
Заболевание у ребенка может проявиться в различные периоды жизни, начиная с 6-ти месяцев, в 75 % случаев - после 10-ти лет (11-16 лет), причем прогностически более благоприятным считается начало миастении в препубертатном периоде, нежели в постпубертатном периоде. В настоящее время, как правило, выделяют две клинические формы: глазную и генерализованную. При первой - преимущественно страдают мышцы глаз, однако не исключено легкое поражение мышц лица и конечностей. При второй - процесс носит генерализованный характер, преобладает выраженная слабость конечностей, заинтересованность бульбарной мускулатуры. Помимо указанных форм описывают бульбарную; поясно-конечностную (скелетную), при которой имеет место поражение мышц туловища и конечностей; глоточно-лицевую. Основными клиническими проявлениями миастении у детей, как и у взрослых, являются: мышечная слабость патологическая мышечная утомляемость. Развитие заболевания чаще носит подострый или хронический характер, хотя возможен и острый вариант. При этом провоцирующими факторами, как правило, являются острые респираторные инфекции, интоксикации, эндокринные сдвиги. Дебют болезни в препубертатном возрасте чаще наблюдается у мальчиков, в постпубертатном - у девочек. В целом, заболевание у мальчиков протекает менее тяжело, как правило в виде глазной формы. Локальная форма заболевания у детей встречается реже, чем у взрослых: глазная - у 3,7 %, скелетно-мышечная у 4,7%, глоточно-лицевая - у 6 % от общего числа больных детей.
Вне зависимости от формы миастении первыми патологическими проявлениями являются глазные симптомы. Генерализация процесса, как правило, происходит в течение первых месяцев. При глазной форме в клинической картине доминируют глазодвигательные расстройства: птоз, обычно двусторонний, асимметричный. Реже страдают отдельные мышцы глазного яблока, что сопровождается диплопией. Слабость глазодвигательных мышц в начале непостоянна. При повторных осмотрах клинические проявления могут меняться. Двоение и птоз нарастает при физической нагрузке, продолжительном взгляде вверх; усиливаются к вечеру, уменьшаются после отдыха. Степень выраженности симптомов разнообразна. В тяжелых случаях может отмечаться полная наружная офтальмоплегия. Зрачковые реакции не нарушаются. У 40-50% больных во время дебюта обнаруживается слабость других мышечных групп. У детей с глазной формой миастении могут иметь место слабость мышц лица (чаще круговой мышцы глаза с одной или обеих сторон), легкая утомляемость в конечностях. Отсутствие грубого нарастания других миастенических проявлений в течение 2х лет свидетельствует о том, что генерализация процесса в последующем становится все менее вероятной. Такая форма миастении опасности для жизни не представляет, чаще наблюдается у мальчиков, развивается в препубертатном периоде. Течение, как правило, носит ремитирующий характер (с обострениями и ремиссиями). Обострения варьируют по тяжести и продолжительности от нескольких недель до нескольких лет. У 20% больных отмечаются длительные ремиссии. Для этой формы характерна серонегативность по отношению к АХР (то есть отсутствуют антитела к АХР).
Генерализованная форма миастении у детей встречается наиболее часто, преимущественно у лиц женского пола. Как правило, заболевание начинается в постпубертатном возрасте, чаще моносимптомно - со слабости глазодвигательных мышц (птоз и/или диплопия) у 72,2% детей, затем вовлекаются мышцы шеи (77,8% детей), мышцы туловища и конечностей, причем в отличие от взрослых больных страдают дистальные отделы (кисти - в 75% случаев, стопы - 41,7%), мимическая (75% и жевательная мускулатура (38%). Уже через год обращает на себя внимание выраженная диффузная мышечная слабость, утомляемость, симптомы поражения бульбарной группы мышц. Больные жалуются на затруднение при глотании пищи, попадание жидкости в нос (эти симптомы усиливаются в процессе еды), носовой оттенок голоса, утомляемость во время разговора. Заболевание у детей протекает крайне тяжело, с поражением дыхательной мускулатуры (78% наблюдений), миастеническими кризами (25% случаев). Спонтанные ремиссии не характерны. У многих больных наблюдается резистентность к антихолинэстеразным препаратам. Как и при миастении взрослых, отмечается серопозитивность по отношению к АХР (наличие антител к АХР), что подтверждает аутоиммунную природу заболевания. Дети с данной формой болезни имеют высокий риск развития аутоиммунных заболеваний, особенно тиреоидитов и коллагенозов. В 5 % случаев миастения у детей сочетается с тимомой (для сравнения у взрослых тимома диагностируется в 15% случаев и больше).
Установлено, что миастения у детей отличается от миастении у взрослых степенью выраженности симптомов, особенностями клинических проявлений. У больных детской аутоиммунной миастенией, в сравнении со взрослыми пациентами, значительно больше выражен птоз, слабость мимической мускулатуры (в частности, круговой мышцы глаза), мышц шеи, дистальных отделов конечностей. Чаще отмечается поражение дыхательной мускулатуры, генерализованное снижение мышечного тонуса. Клинические исследования свидетельствуют о том, что детская аутоиммунная и врожденная миастения имеют некоторые различия. При врожденной форме обращает на себя внимание более тяжелое поражение глазодвигательных мышц, негрубый птоз, мышечная гипотония, страдание дистальных отделов конечностей, меньшая заинтересованность мимической, бульбарной мускулатуры. Электромиографическое исследование свидетельствует о том, что больные врождённой миастенией достоверно точно отличаются от больных детской 41 миастенией и взрослых больных значительно меньшей величиной декремента амплитуды М-ответа, что может быть использовано при проведении дифференциального диагноза между указанными формами заболевания. Все выше указанные сравнительные данные статистически достоверны.
Постановка диагноза проводится на основании клинических, фармакологических, электромиографических и иммунологических критериев (доказательством последнего является концентрация антител к АХР более 0,4012 ммоль). Повышение титра антител к АХР при генерализованной миастении выявляется в 80-90% случаев. Следует помнить, что увеличение вилочковой железы по данным КТ или МРТ не является критерием диагностики миастении. Диагноз считается несомненным при подтверждении его по 4 критериям, достоверным - по 3 критериям, вероятным - по 2 критериям и сомнительным - по 1. Диагностика миастении в детском возрасте должна быть проведена до назначения патогенетической терапии, так как методы лечения при аутоиммунной и врожденной формах разные. Лечение аутоиммунной формы миастении у взрослых и детей в целом проводится по одним канонам. Лечение направлено на коррекцию относительного дефицита ацетилхолина и подавление аутоиммунного процесса. Однако, по мнению зарубежных авторов, детям с генерализованной миастенией и повышенным уровнем антител к АХР как можно раньше после уточнения диагноза должна быть проведена тимэктомия. При операциях, выполненных на ранних стадиях болезни, у большинства больных в течение 3х лет сохраняется ремиссия. Сразу после хирургического вмешательства должна быть начата кортикостероидная терапия. Преднизолон 1,5 мг/кг/сут (не выше 100 мг) парентерально, затем перорально. Через 5 дней назначают преднизолон через день (в течение 1 месяца). Доза препарата уменьшается на 10% ежемесячно, до поддерживающей (при которой клинические проявления болезни отсутствуют). Попытка отмены проводится через 1 год после полной нормализации состояния. Следует помнить, что высокие дозы кортикостероидов вначале могут вызывать нарастание симптомов, поэтому лечение следует начинать, пока больной находится в стационаре. Улучшение наступает после первой недели лечения и продолжается в последующие месяцы. Антихолинэстеразные средства одновременно с кортикостероидами поначалу не назначаются, так как на фоне гормонов повышается чувствительность к ним, что может привести к холинэргическому кризу. При необходимости могут применяться в последующем в те дни, когда больной не принимает кортикостероиды. Плазмаферез или внутривенное введение иммуноглобулина используются при крайней необходимости: у больных с дыхательной недостаточностью или в случаях, когда больные настолько слабы, что таким образом должны быть подготовлены к проведению тимэктомии.
Лекция для врачей "МРТ малого таза: наши ошибки". Демонстрация и разбор сложных диагностических случаев. Лекцию для врачей проводит врач-рентгенолог к. м. н. Трофименко Ирина Анатольевна
Лекция для врачей "Функциональные кисты яичников. Причины и ведение функциональных кист яичников в подростковом возрасте, репродуктивном периоде и перименопаузе". Лекцию для врачей проводит врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук Член РОАГ, РАГИН, МАРС, АСЭГ, ЮСТИ, ESC, ISGE Пустотина Ольга Анатольевна
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Анатомия яичника
Функциональные кисты яичников
Подросткового возраста
Репродуктивного возраста
В перименопаузе
Поликистозные яичники
Возрастные особенности гормонального баланса у женщин
Центральные механизмы регуляции - самый поздний этап формирования репродуктивной функции
Патогенез ановуляторных маточных кровотечений у подростков
Ультразвуковая картина яичников в подростковом возрасте
Фолликулярные кисты яичников
Фолликулярные кисты яичников у подростков
Большинство кист у девочек подростков являются фолликулярными и возникают в результате неспособности созревающего фолликула к овуляции и инволюции
Клиническая картина:
Бессимптомное течение (случайно выявленная киста при УЗИ или бимануальном исследовании) или может быть ассоциирована с нарушением менструального цикла или тазовыми болями
Кисты большого размера могут вызывать нарушение функции тазовых органов (учащенное мочеиспускание, запоры)
Острая боль в животе возникает в результате перекрута, разрыва или кровоизлияния внутрь кисты или в брюшную полость
Диагностика:
Анамнез (менструальный цикл, половая жизнь)
Анализ крови на ХГЧ, ПЦР-ИППП тест
УЗИ органов малого таза, цветная допплерометрия
Рекомендации при фолликулярных кистах яичников у подростков
Большинство кист у девочек-подростков спонтанно рассасывается в течение 2-8 недель
При бессимптомных кистах диаметром менее 6 см - наблюдение
После обсуждения преимуществ и рисков (особенно в случаях рецидивирования кист, операциях на яичниках, кист большого размера) - монофазные КОК (≥30 мкг ЭЭ)
Повторный осмотр - через 2 недели
КОК не уменьшают размер существующей кисты, а подавляя гипоталамо-яичниковую ось, препятствуют образованию новой
Применение КОК у подростков
У большинства девочек-подростков к возрасту менархе уже произошло почти полное развитие гипоталамо-гипофизарной оси (≥ 95% от взрослого), поэтому прием гормональной контрацепции не оказывает негативного влияния на этот процесс
КОК с 20 мкг ЭЭ, а также инъекции ДМПА, сопряжены с риском снижения минеральной плотности костной ткани у девочек-подростков, поэтому КОК, содержащие 30 мкг ЭЭ, предпочтительнее
Когда может рекомендоваться пролонгированный режим приема КОК:
в период экзаменов
в период службы в армии (в т.ч. космонавтам)
во время спортивных соревнований
в период особых событий (бизнес-поездка, путешествие, медовый месяц, каникулы)
подросткам в период обучения в школе, университете
женщинам с когнитивными расстройствами и ограниченными возможностями
Использование пролонгированного режима приема ГК снижает негативное влияние менструаций на здоровье женщины повышается качество ее жизни (частной, семейной и общественной)
Рекомендации при фолликулярных кистах яичников у подростков
Показания к лапароскопической цистэктомии (не резекции яичников!) или аспирации (лапароскопической или под контролем УЗИ):
Персистенция в течение трех и более месяцев
Увеличение размера кисты - относительное показание
Размер кисты более 6 см в диаметре - относительное показание
Бессимптомные кисты размерами 6-12 см могут спонтанно рассасываться
Причины образования фолликулярных кисту подростков
Не рекомендуется пациентам с ФГА использовать КОК с целью восстановления менструаций или улучшения минеральной плотности костной ткани
Рекомендуется кратковременное применение трансдермальной терапии Е2 и циклическим пероральным прогестином (не пероральными контрацептивами или этинилэстрадиолом) у подростков и женщин, у которых не было восстановление менструаций после нутриционной, психологической и/или модифицированной физической нагрузки
Пролактин при стрессе:
↑ секрецию АКТГ
Индуцирует гипертрофию надпочечников в ответ на стресс
↑ Чувствительность коры надпочечников к АКТГ
↑ стероидогенез в надпочечниках
↑ синтез катехоламинов и альдостерона в надпочечниках
↑ активность иммунной системы
↓ чувствительность к инсулину и ↑ дисфункцию жировой ткани
Повышение пролактина ассоциируется с эмоциями гнева, унижения, принуждения, тогда как кортизола - с удивлением и страхом
Нарушения сна, печаль, депрессия, ответственность и напряжение вызывали в большей степени повышение пролактина, а сильное горе - кортизола
Сывороточная концентрация пролактина в разных клинических группах
Подтвержденные механизмы действия Vitex agnus-castus (Витекса священного)
Позитивно влияет на психоэмоциональную сферу, снижает тревожность и симптомы депрессии
Снижает предменструальные симптомы
Функциональные кисты яичников
Подросткового возраста
Репродуктивного возраста
В перименопаузе
Поликистозные яичники
Функциональные кисты яичников
Рекомендации при фолликулярных кистах яичников
Большинство фолликулярных кист спонтанно рассасывается в течение 1-2 месяцев
При бессимптомных кистах диаметром менее 6 см - наблюдение
После обсуждения преимуществ и рисков (особенно в случаях рецидивирования кист, операциях на яичниках, кист большого размера) - монофазные КОК ( ≥30 мкг ЭЭ)
Повторный осмотр - через 2 нед
KOK не уменьшают размер существующей кисты, а подавляя гипоталамо-яичниковую ось, препятствуют образованию новой
Исключение злокачественного процесса
Анализ и коррекция возможных причин нарушения функции яичников:
Геморрагические кисты яичников (фолликулярные кисты/ кисты желтого тела с кровоизлиянием)
Рекомендации при геморрагических кистах яичников
Тактика ведения определяется тяжестью состояния
Большинство женщин с геморрагическими кистами яичников могут наблюдаться амбулаторно с применением анальгетиков и исключением физических нагрузок
Госпитализация и хирургическое лечение показано:
При нестабильной гемодинамике
Обильном кровотечении
Признаках инфекционных осложнений
Риске злокачественного процесса
Рекомендации при неосложненных кистах и стабильной гемодинамике:
Возможно амбулаторное наблюдение + анальгезия (НПВС)
После разрыва кисты и излития содержимого в брюшную полость происходит резорбция кисты в течение 24 час и уменьшение симптомов в течение нескольких дней
При сохранении геморрагической кисты необходимо динамическое наблюдение до ее полного рассасывания
Рекомендации при обильном или длительном кровотечении после разрыва кисты яичника:
Госпитализация и хирургическое лечение
Но! При наличии гемоперитонеума и стабильной гемодинамике возможно динамическое наблюдение в условиях стационара (УЗИ, гематокрит, АД, пульс)+ инфузионная терапия (восстановление ОЦК)
Элиминация гемоперитонеума происходит в течение нескольких недель
Немедленное оперативное лечение рекомендовано при нестабильной гемодинамике, продолжающемся кровотечении
Функциональные кисты яичников
Подросткового возраста
Репродуктивного возраста
В перименопаузе
Поликистозные яичники
Колебания уровня эстрадиола и ФСГ в крови
Симптомы в перименопаузе могут указывать как на периодическую гиперэстрогению и ановуляцию (мастодиния, меноррагия, мигрень, тошнота и тд), так и на симптомы дефицита эстрогенов (вазомоторные, психологические, урогенитальные и др.)
Возраст женщины и гормональная контрацепция
При отсутствии других факторов риска, возраст женщины не является противопоказанием для назначения ГК
КГК могут рекомендоваться женщинам до 50 лет как для контрацепции, так и в качестве альтернативы МГТ для уменьшения менопаузальных симптомов и профилактики остеопороза
Сывороточный уровень половых гормонов в различные возрастные периоды
Пролонгированный режим применения КГК
Индивидуальный (пролонгированный/постоянный) режим приема КГК снижает частоту кровотечений отмены и симптомы, ассоциированные с БГИ, однако повышает риск нерегулярных маточных кровотечений
Всем женщинам следует рекомендовать как стандартный, так и индивидуальный режим приема КГК
Следует объяснять, что индивидуальный режим применения отсутствует в инструкциях КГК, но он поддерживается (рекомендуется) FSRH
Функциональные кисты яичников
Подросткового возраста
Репродуктивного возраста
В перименопаузе
Поликистозные яичники
СПКЯ и инсулинорезистентность
Summary report from the 2012 National Institutes of Health (NIH) Workshop:
Предлагается изменить название «Синдром поликистозных яичников», потому что поликистозные яичники не являются обязательным критерием для постановки диагноза, а морфологические изменения в яичниках не являются «кистами»
Предлагается обсудить новое название "Метаболический репродуктивный синдром"
«В прошлом терапия СПКЯ была сосредоточена на лечении гирсутизма и восстановлении овуляции. Однако следует в большей степени учитывать наличие гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, которые часто вовлекаются в патогенез данного синдрома. В связи с тем, что эти изменения имеют серьезные последствия для здоровья в течение длительного периода времени, исследователи должны оценить более адекватные стратегии контроля метаболических изменений при СПКЯ»
Патологические изменения при СПКЯ
↑ Инсулин:
Снижает чувствительность гранулезных клеток и ооцитов к действию ФСГ
Усиливает синтез ЛГ в гипофизе
Стимулирует пролиферацию тека-клеток яичников и продукцию андрогенов
Нарушение фолликулогенеза, ↓ качества ооцитов и бластоцист
Комбинация МИ 1100 мг + ДХИ 27,5 мг (40:1) в сравнении с Метформином 1500 мг в день при лечении СПКЯ у женщин с ожирением и бесплодием
Комбинация МИ+ДХИ показала сравнимые по эффективности результаты с Метформином по основным метаболическим показателям: достоверное снижение индекса НОМА, уровня глюкозы и инсулина
Комбинация МИ+ДХИ достоверно снизила уровень андрогенов и улучшила соотношение ЛГ/ФСГ по сравнению с Метформином
Комбинация МИ+ДХИ превзошла Метформин по уменьшению задержки цикла и снижению проявлений гирсутизма
Заключение экспертной группы (EGOI) по инозитолу:
Эндогенная продукция Мио-инозитола и Д-хироинозитола варьирует в зависимости от потребности ткани: в плазме крови здоровых женщин соотношение МИ/ДХИ составляет 40:1, в фолликулярной жидкости 100:1
При СПКЯ соотношение МИ/ДХИ в фолликулярной жидкости 0,2:1
МИ, один или в сочетании с ДХИ в соотношении 40:1, является перспективным лечением СПКЯ и СД 2-го типа
Рекомендуется избегать избыточного назначения ДХИ при СПКЯ
Наилучшие лабораторные и клинические эффекты отмечаются при применении комбинации МИ+ДХИ в соотношении 40:1
Отрывок из книги "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" - П. Г. Шнякин. Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью. Купить книгу "Хрупкий позвоночник. Боли в спине не избежать?" >>>
1. Люди, у которых пока ещё нет проблем с позвоночником, и они не хотят, чтобы они появились. 2. Люди, у которых периодически возникают боли в шейном, грудном и поясничном отделах. позвоночника, которые проходят самостоятельно или требуют приёма лекарственных препаратов. 3. Люди, которые перенесли операцию по поводу остеохондроза позвоночника и хотят скорее восстановиться и избежать второй операции (или третьей).
Основные принципы лечебной физкультуры для профилактики боли в спине
1. Залог положительного эффекта – регулярность занятий! 2. Все движения должны выполняться плавно, амплитуда и количество повторений увеличиваются постепенно. 3. Очень важно дозированно увеличивать нагрузку, иначе вместо положительного эффекта можно получить обострение процесса. 4. Если в процессе выполнения упражнения возникают болезненные ощущения, следует немедленно прекратить упражнение. 5. После операции на позвоночнике комплекс упражнений должен быть согласован с лечащим врачом!
Главное! В домашних условиях лечебная физкультура не проводится при обострении болевого синдрома!
Перед тем, как начать выполнять представленные упражнения для шеи, необходимо провести небольшую разминку для всего тела (3-5 минут). План разминки примерно такой: Положение стоя. Подъемы головы вниз вверх 10 раз. Повороты головы влево вправо 10 раз. Вращение головой по кругу в левую сторону 10 раз и в правую сторону 10 раз. Подъем плечей вверх как будто отвечаете на вопрос не знаю 10 раз. Вращение выпрямленных рук вперед 10 раз. Вращение выпрямленных руку назад 10 раз. Вращение тазом в левую строну 10 раз. Вращение тазом в правую сторону 10 раз. Шагаем на месте 20 шагов. Когда почувствуете «прилив крови» к мышцам тела, рук и ног, можно начинать упражнения для шеи.
Упражнения лёжа на спине
Упражнение 1
Положение лёжа на спине с выпрямленными ногами, руки вытянуты вдоль туловища. Приподнимаем и удерживаем голову, считаем до трёх, опускаем голову. Повторяем 3 раза.
Упражнение 2
Пальцами рук касаемся плеч и в этом положении совершаем круговые движения локтями в одну и другую сторону по 4 раза. Повторяем 3 раза.
Упражнение 3
Оставаясь лёжа на спине, сгибаем ноги в коленях, руки свободно лежат вдоль туловища. Имитируем ходьбу, поочерёдно двигая ногами от 15 до 30 секунд. Повторить 3 раза.
Упражнение 4
Тянем руки в сторону потолка, поочерёдно отрывая лопатки от пола и задерживаясь в верхней точке на 2-3 секунды. Повторяем 8 раз.
Упражнение 5
Одновременное поднятие рук вверх и подтягивание колен к груди в сочетании с дыхательной гимнастикой вдох-выдох. Повторяем 5 раз.
Упражнение 6
Возвращаясь в исходное положение – руки вдоль туловища – надавливаем затылком на пол, напрягая тем самым мышцы шеи, считаем до 5, расслабляемся. Повторяем 5 раз.
Упражнение 7
Приподнимаем голову от пола, поворачиваем в сторону и удерживаем в таком положении, считаем до 5, расслабляемся, повторяем тоже самое с поворотом в другую сторону. Упражнение повторяем 4 раза.
Упражнение 8
Оставаясь лёжа на спине, переносим руки на пояс. Сочетаем сгибание ног в коленных суставах с дыхательной гимнастикой, сгибаем – вдох, разгибаем – выдох. Повторяем 5 раз.
Упражнение 9
Возвращаем руки в положение вдоль туловища. Сводим лопатки, прижимая их к полу и удерживая в таком положении, считаем до пяти, после чего расслабляемся. Повторить 5 раз.
Упражнения лёжа на животе
Упражнение 1
Перевернувшись на живот (руки вдоль тела), приподнимаем голову вместе с плечевым поясом от пола, удерживаем такое положение, считая до четырёх, затем медленно опускаем голову. Повторить 3 раза.
Упражнение 2
Перемещаем руки ладонями под подбородок. Упражнение выполняем на 4 счёта. На «раз» руки вытягиваем вперёд, на «два» разводим в стороны, «три» – вытягиваем вперёд, «четыре» – переводим в исходное положение. Повторяем 2 раза.
Упражнения в положении сидя
Упражнение 1
Ладонью правой руки давим на правое колено, считаем до четырёх, расслабляемся. Затем тоже самое левой рукой, затем обеими руками одновременно. Повторить по 4 раза.
Упражнение 2
Поочерёдно тянем плечи к ушам (правое, затем левое). Когда плечо коснулось ушной раковины, необходимо в таком положении задержаться на 5 секунд. Повторяем упражнение 4 раза.
Упражнение 3
Оба плеча тянем к ушам с задержкой в верхней точке до 5 секунд. Повторяем 4 раза.
Упражнение 4
Выполняем круговые движения плечом, сначала правым, затем левым. Повторяем по 8 раз в каждую сторону.
Упражнение 5
Вытягиваем руки в стороны, затем обнимаем плечи, сочетая с дыхательной гимнастикой вдох–выдох. Повторяем 4 раза.
Упражнение 6
Поднимаем руки вверх, делаем вдох, опускаем руки вниз и, обхватывая колени, делаем выдох. Повторяем 4 раза.
В книге рассказывается о такой распространённой проблеме среди взрослого населения, как боль в спине. Считается, что каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль в пояснице или шее, а в перечне причин выхода на «больничный» боль в спине занимает второе место после ОРВИ.
В книге четыре практикующих врача (два нейрохирурга, невролог и специалист по лучевой диагностике) подробно рассказывают о строении позвоночника, причинах развития остеохондроза, наиболее часто встречаемых жалобах, а также обо всём спектре современных методов обследования и лечения.
Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью.
Книга доступным языком отвечает на многие вопросы пациентов и помогает предпринять меры по лечению и профилактике заболеваний позвоночника.
Главное! В домашних условиях лечебная физкультура не проводится при обострении болевого синдрома!
Перед тем, как начать выполнять представленные упражнения для шеи, необходимо провести небольшую разминку для всего тела (3-5 минут). План разминки примерно такой: Положение стоя. Подъемы головы вниз вверх 10 раз. Повороты головы влево вправо 10 раз. Вращение головой по кругу в левую сторону 10 раз и в правую сторону 10 раз. Подъем плечей вверх как будто отвечаете на вопрос не знаю 10 раз. Вращение выпрямленных рук вперед 10 раз. Вращение выпрямленных руку назад 10 раз. Вращение тазом в левую строну 10 раз. Вращение тазом в правую сторону 10 раз. Шагаем на месте 20 шагов. Когда почувствуете «прилив крови» к мышцам тела, рук и ног, можно начинать упражнения для шеи.
Упражнения 1
Лёжа на спине
Положение лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами. Начинаем подтягивать колени к груди, помогая руками и напрягая мышцы живота, считая до пяти, затем медленно возвращаемся в исходное положение. Повторяем 3 раза.
Упражнение 2 Растягиваемся, вытягивая руки за головой, ноги прямо. Сначала тянем левую руку и правую ногу, затем правую руку и левую ногу. Повторяем 3 раза.
Упражнение 3
Лёжа на спине, выполняем скрещивающие движения прямыми руками по типу «ножниц». Повторяем 10 раз.
Упражнения лёжа на животе
Упражнение 1 Положение лёжа на животе с вытянутыми руками вдоль туловища. Отрываем голову и плечи, стараясь свести лопатки, и в таком положении считаем до четырёх, после чего медленно опускаемся и расслабляемся. Повторить 4 раза.
Упражнения в положении на четвереньках
Упражнения 1 Встаём на четвереньки, поочерёдно тянем руки вперёд, фиксируя и считая до четырёх. Повторить 4 раза.
Упражнения 2 Оставаясь на четвереньках с головой, фиксированной прямо, отводим прямую руку в сторону. По 10 повторений для каждой руки.
Упражнение 3
Положение на четвереньках. Поднимая голову и прогибаясь в грудном отделе, делаем вдох, затем, опуская голову и округляя спину, выдох. Упражнение выполняется медленно в 5 подходов.
В книге рассказывается о такой распространённой проблеме среди взрослого населения, как боль в спине. Считается, что каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль в пояснице или шее, а в перечне причин выхода на «больничный» боль в спине занимает второе место после ОРВИ.
В книге четыре практикующих врача (два нейрохирурга, невролог и специалист по лучевой диагностике) подробно рассказывают о строении позвоночника, причинах развития остеохондроза, наиболее часто встречаемых жалобах, а также обо всём спектре современных методов обследования и лечения.
Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью.
Книга доступным языком отвечает на многие вопросы пациентов и помогает предпринять меры по лечению и профилактике заболеваний позвоночника.
Главное! В домашних условиях лечебная физкультура не проводится при обострении болевого синдрома!
Перед тем, как начать выполнять представленные упражнения для шеи, необходимо провести небольшую разминку для всего тела (3-5 минут). План разминки примерно такой: Положение стоя. Подъемы головы вниз вверх 10 раз. Повороты головы влево вправо 10 раз. Вращение головой по кругу в левую сторону 10 раз и в правую сторону 10 раз. Подъем плечей вверх как будто отвечаете на вопрос не знаю 10 раз. Вращение выпрямленных рук вперед 10 раз. Вращение выпрямленных рук назад 10 раз. Вращение тазом в левую строну 10 раз. Вращение тазом в правую сторону 10 раз. Шагаем на месте 20 шагов. Когда почувствуете «прилив крови» к мышцам тела, рук и ног, можно начинать упражнения для шеи.
Лечебная физкультура для поясничного отдела позвоночника
Поясничный отдел позвоночника является наиболее нагруженным весом всего тела, поэтому именно в нём чаще всего у людей возникают болевые ощущения, и именно на этом уровне наиболее часто выполняются оперативные вмешательства. Учитывая массив мышц на этом уровне, лечебная физкультура выполняется в два режима:
1. Начальный (щадящий) этап. Задачей лечебной физкультуры на первом этапе является расслабление напряжённых мышц.
2. Тренировочный режим. Задачей лечебной физкультуры на втором этапе является поддержание нормального тонуса и тренировка мышечного корсета. Переход от начального этапа к тренировочному определяется индивидуальным самочувствием и отсутствием болевых ощущений при выполнении упражнений. В среднем это занимает от 2 до 4 недель.
Упражнения начального (щадящего) этапа
Упражнения лёжа на спине
Упражнение 1
Положение лёжа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками. Поднимаем руки вверх, одновременно совершая глубокий вдох, опускаем руки вниз – выдох. Упражнение повторяем 5 раз.
Упражнение 2
Сгибаем и разгибаем стопы с одновременным сжиманием и разжиманием пальцев рук. Выполняем 10 раз.
Упражнение 3
Выполняем круговые вращения стопами по 5 раз в каждую сторону каждой стопой. Цикл повторяется 2 раза.
Упражнение 4 Поочерёдно подтягиваем правое и левое колено к груди. Повторяем 5 раз каждой ногой.
Упражнение 5
Отводим в сторону правую руку и ногу, затем левую руку и ногу. Повторяем 5 раз на каждую сторону.
Упражнение 6 Тянем носки ног на себя и одновременно поднимаем голову, задерживаясь в верхней точке на 3 секунды. Повторить 10 раз.
Упражнение 7 Лёжа на спине, поочерёдно сгибаем ноги в коленях и правой пяткой достаём левую коленку, затем левой пяткой достаём правую коленку. Повторить 5 раз.
Упражнение 8 В положении лёжа на спине имитируем езду на велосипеде. Выполнить по 5 вращений в каждую сторону.
Упражнение 9 Положить руки на живот и, делая глубокий вдох и выдох, надувать и втягивать живот. Повторить 4 раза.
Упражнение 10 Левую руку опустить вдоль туловища, а правую поднять. Выполнять поочерёдную смену положения рук 10 раз.
Упражнения в положении на боку
Упражнение 1 В положении лёжа на боку выполнить маховые движения верхней рукой и ногой вверх по 5 раз.
Упражнение 2
Находясь в положении на боку, нижнюю ногу слегка согнуть, руками обеспечить опору и выполнить подтягивание колена верхней ноги к груди 8 раз.
Упражнение 3
Маховые движения верхней ногой вперёд-назад (амплитуду увеличивать по мере тренировок). Повторить 8 раз. После чего перевернуться на другой бок и повторить все упражнения.
Упражнения на четвереньках
Упражнение 1
Отвести руку в сторону, удерживаясь на одной руке (сначала на правой, затем на левой). Выполнить по 10 отведений каждой рукой.
Упражнение 2
Выполнить маховые движения прямой ногой назад. Первоначально выполнять маховые движения медленно с небольшой амплитудой (увеличивать дозированно по мере тренировок). Повторить по 10 махов для каждой ноги.
Упражнение 3
Поочерёдно касаться правым коленом левой руки, а затем левым коленом правой руки. Выполнить по 6 раз.
Упражнение 4
Выполнить одновременно маховое движение прямой правой ногой назад и прямой левой рукой вперёд. Затем повторить другой рукой и ногой. Повторить по 6 раз.
Упражнение 5
Из положения на четвереньках сесть ягодицами на пятки без отрыва рук от пола. Спина при этом максимально прогибается. Выполнять медленно. Повторить 6 раз.
Упражнение 6
Исходное положение – на четвереньках, упёршись прямыми руками в пол, поднять голову и посмотреть прямо. Затем, постепенно опуская голову на грудь, максимально согнуть спину и зафиксироваться в верхней точке такого положения на несколько секунд, затем вернуться в исходное положение. Выполнять медленно 8 раз.
Тренировочный этап
Упражнения лёжа на спине
Упражнение 1
Положение лёжа на спине с согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах, обеспечить опору для стоп. Руки скрестить на груди и выполнить приподнимание головы и плеч от пола 8 раз.
Упражнение 2
Руки вдоль тела (упершись ладонями в пол). Подтягивать колени к подбородку с одновременным отрывом головы от пола. Повторить 8 раз.
Упражнение 3
Исходное положение – лёжа на спине руки вверх (в руках утяжелители или гантели), ноги согнуты в коленях. Плавно руки переносятся в одну сторону, а ноги – в противоположную. Повторить в каждую сторону по 8 раз.
Упражнение 4
Лёжа на спине с вытянутыми руками и прямыми ногами, через стороны (касаясь пола) поднять руки вверх за голову и одновременно стопы потянуть на себя. Повторить 4 раза.
Упражнения на животе
Упражнение 1
В положении на животе вытянуть руки вперёд. Приподнять голову и плечи, а руки отвести назад. Повторить 6 раз.
Упражнение 2
Отводя прямые руки назад, приподнять верхнюю часть туловища. Повторить 6 раз.
Упражнение 3
Поочерёдно сгибать и разгибать ноги в коленных суставах. Выполнить по 20 раз для каждой ноги.
В книге рассказывается о такой распространённой проблеме среди взрослого населения, как боль в спине. Считается, что каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал боль в пояснице или шее, а в перечне причин выхода на «больничный» боль в спине занимает второе место после ОРВИ.
В книге четыре практикующих врача (два нейрохирурга, невролог и специалист по лучевой диагностике) подробно рассказывают о строении позвоночника, причинах развития остеохондроза, наиболее часто встречаемых жалобах, а также обо всём спектре современных методов обследования и лечения.
Так как проблема боли в спине крайне распространена, то вокруг неё образовалась крупная сеть коммерческой медицины – традиционной и народной. Одна из целей написания книги – разграничение методов лечения и профилактики боли в спине, имеющих современную доказательную базу, и сомнительных методик, которые не только бесполезны, но и могут нанести вред здоровью.
Книга доступным языком отвечает на многие вопросы пациентов и помогает предпринять меры по лечению и профилактике заболеваний позвоночника.
Печень реагирует монотонно развитием фиброза на любое токсическое воздействие:
Нарушения жирового обмена (стеатоз диабетический, неалкогольный, алкогольный)
Нарушения обмена меди, железа
Воспаление, нарушающее печеночный гомеостаз и нарушение кровотока через печень
Вирусные и бактериальные инфекции, паразиты (шистоматоз) поражающие печень
Многочисленные химические препараты и лекарства (особенно алкоголь, метотрексат, метилдофа, амиодарон, НПВС, статины и др.)
Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным и внепеченочным путям
Нарушения печеночного кровообращения: ХСН, синдром Бадда-Киари, эндофлебит печеночных вен и портальной вены
Типы эхоструктуры паренхимы печени
Нормальный
Центрилобулярный
Фиброзно-жировой
Центрилобулярный тип эхоструктуры паренхимы печени
Снижение эхогенности паренхимы
Симптом «звездного неба» (Подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены (повышение эхогенности стенок) + увеличение количества визуализируемых мелких ветвей v.portae)
Острый гепатит
Острая правожелудочковая недостаточность
Лейкемия\лимфома
Токсический шок - 2% в норме (молодые худые пациенты, подростки)
Нарушение портально-печеночной гемодинамики при симптоме «звездного неба»
Нарушение печеночного сосудистого индекса подтверждает аномальный характер симптома «звездного неба»
Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
Повышение эхогенности паренхимы (в сравнении с корковым веществом почки)
Снижение\исчезновение визуализации мелких ветвей воротной вены
Пациент жировой гепатоз, 35 лет. Жировой гепатоз: протокол
Размеры увеличены. Правая доля: косой вертикальный размер 166 мм. Левая доля: кранио-каудальный размер 109 мм, толщина 87 мм. Контуры чёткие, ровные. Эхогенность повышена диффузно. Эхоструктура однородная. Углы закруглены. Сосудистый рисунок обеднен вследствие невозможности визуализации мелких ветвей воротной вены. Внутрипечёночные протоки не расширены. Патологические объёмные образования не определяются
3) «бычий глаз» - повышенная эхогенность периферической части с гипоэхогенным центром
4) «мишень» - гиперэхогенный участок в центре и периферия пониженной эхогенности
5) смешанные
6) изоэхогенные со смещением сосудов
7) изоэхогенные с подкапсульным выбуханием - симптом «горба» - с локальной деформацией периферического отдела печени
8) кистозные эхонегативные
Доброкачественная патология:
гемангиомы
очаговый жировой гепатоз
узловая гиперплазия
кисты
Злокачественная патология:
метастатические опухоли
первичный рак печени
Доброкачественные очаговые заболевания печени
1. Гемангиомы печени:
1.1. Капиллярная гемангиома
1.2. Кавернозная гемангиома
2. Очаговая узловая гиперплазия печени
3. Аденома печени
4. Доброкачественные кистозные образования печени
Доброкачественные очаговые образования печени
Этиологические факторы:
локальный воспалительный процесс и его последствия
новообразования различного генеза
дегенеративно-диспластические поражения
нарушения кровообращения (ишемические и геморрагические)
Общая характеристика:
Доброкачественные опухоли состоят из дифференцированных клеток, почти всегда можно определить, из какой ткани они растут
Опухоль обычно не оказывает общего влияния на организм и не дает метастазов
Сосуды в доброкачественных опухолях имеют упорядоченное строение
Стенка артериальных сосудов представлена тремя слоями с полностью сформированными гистологическими компонентами каждого слоя
Гемангиомы
Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени. Среди всех поражений печени гемангиома (ГА) занимает второе место, уступая метастазам
ГА всегда тесно прилегают к печеночным сосудам. У взрослых ГА обнаруживаются в 0.4 - 20%, чаще у женщин
Могут быть одиночными множественными
Располагаются внутри паренхимы или на ножке
В большинстве случаев размеры ГА остаются неизменными, хотя могут увеличиваться или уменьшаться
При наличии жировой инфильтрации сложнее обнаружить при УЗИ. Эхокартина будет меняться от гиперэхогенной до изо- и гипоэхогенной по сравнению с инфильтрированной печенью
Капиллярные гемангиомы
состоят из множества мелких полостных структур (ветвящиеся сосуды капиллярного типа)
форма округлая или эллипсоидная
расположены вблизи ветвей печеночных и воротной вен
эхоструктура - равномерно гетерогенна
контуры четкие, ровные
размеры - порядка 30 - 40 мм
эхогенность - повышена
допплеровские методики дополнительной информации не дают
Кавернозные гемангиомы
имеют в своей структуре наряду с мелкими достаточно крупные полости, которые при ультразвуковом исследовании определяются как ан- или гипоэхогенные участки
форма - чаще неправильная
эхоструктура - неоднородная за счет ан- или гипоэхогенных включений
Является относительно редко встречающейся врожденной патологией печени
Чаще встречаются у женщин
Выглядит как ограниченный цирротически измененный участок на фоне нормальной паренхимы печени
При больших размерах очага поражения может наблюдаться деформация сосудов и протоковой системы печени
Во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при использовании пункционной биопсии под визуальным контролем
Очаговая узловая гиперплазия печени
форма печени - зависит от размеров узла (0,5 - 20 см)
локализация - чаще правая доля - V, VI, VII сегменты
форма - чаще округлая
контуры - ровные, четкие или нечеткие
эхогенность - повышена, понижена или изоэхогенна
структура - диффузно неоднородная, мелкоочаговая
капсула - не определяется
при больших размерах наблюдается деформация сосудов и протоков
Аденома печени
Относится к редким доброкачественным опухолям печени, преимущественно встречаемых у молодых женщин, что вероятно связано с уровнем половых гормонов и приемом контрацептивов
В связи со значительной вариабельностью ультразвуковой картины аденому печени сложно дифференцировать от других очаговых поражений печени
При локализации вблизи капсулы печени могут выявляться признаки деформации поверхности печени, а при крупных размерах опухоли возможно нарушение формы, контуров и увеличение размеров печени, изменение внутренней структуры и сосудистого рисунка
Случаи малигнизации аденомы редки
В тех случаях, когда по данным ультразвукового исследования однозначно высказаться о характере патологических изменений не представляется возможным, рекомендуется проведение пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования или селективная ангиография
Аденома печени
форма печени - зависит от размеров
локализация - любые отделы печени
форма - чаще округлая или неправильная
контуры - четкие, иногда неровные
эхогенность - гипер-, гипо-, изо- или смешанная
капсула - имеется, но не всегда определяется
при больших размерах наблюдается деформация сосудов и протоков
Кровоток при ЦДК не выявляется
Доброкачественные кистозные образования печени
1. Врожденные кисты
2. Приобретенные кисты:
2.1. Посттравматические (ложные) кисты печени
2.2. Паразитарные кисты
2.3. Абсцессы печени
Посттравматические кисты
Гематомы
Серомы
Биломы
С нарушением целостности капсулы печени отмечается значительная кровопотеря. Внутрипеченочные повреждения располагаются преимущественно в правой доле печени. Чаще всего гематомы развиваются по асептическому пути, проходя все стадии эволюции: - свежего кровоизлияния
1 сутки
сформированного сгустка 5-7 сутки
соединительнотканной организации 10-14 сутки
Формирование посттравматической кисты печени
Подкапсульные гематомы печени
Посттравматическая киста, сформировавшаяся из гематомы
Посттравматические кисты (УЗ признаки)
Чаще изменения локализованы в 6 и 7 сегментах правой доли печени
Вплотную к капсуле в паренхиме определяется участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами
Формируется эхонегативная полость со сгустками и нитями фибрина в виде гиперэхогенных включений
При организации гематомы ее размеры уменьшаются, внутренняя структура приобретает вид солидного образования с кальцификацией
Если преобладает лизис, то гематома преобразуется в серому
При ЦЦК наблюдается отсутствие нормального сосудистого рисунка и нарушение кровоснабжения
Вокруг печени, под правой долей возможно появление реактивного выпота
Паразитарные кисты
Наиболее частой причиной гидатидной болезни среди людей является инвазия паразита Echinococcus granulosus, который распространен в районах, где развито овцеводство или разведение крупного рогатого скота
Эмбрион внедряется через слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и по системе воротной вены достигает печени, где задерживается, хотя могут поражаться легкие, почки, селезенка
Гидатидная киста состоит из 2 слоев: наружной хитиновой оболочки и внутренней зародышевой. Отделяется киста от ткани печени фиброзной капсулой
Тип I b - однокамерная киста, имеющая внутреннее содержимое по типу перегородок
Тип II - крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками
Тип III - объемное образование с полностью или частично кальцифицированной капсулой
Эхинококковая киста
Тип II - крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками
Злокачественные очаговые образования печени
Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР)
ГЦР развивается из гепатоцитов
1. Узловая форма
А) Единичное объемное образование изо- или гиперэхогенное с гипоэхогенным ободком — 67%
Б) Многоузловое образование - 23%, чаще гиперэхогенное или смешанное, реже гипоэхогенное. Узлы расположены компактно
2. Диффузная форма
А) Узлы множественные, рассеянные по всему объему печени (в 70% гиперэхогенные образования.)
Б) Крупноочаговая диффузно-неоднородная структура печени. Во всех случаях отмечаются неровные контуры образований (в 74% четкие, в 26% - нечеткие)
Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) II
При злокачественных опухолях железистого происхождения, в частности, гепатоцеллюлярном раке, наблюдается выраженная гиперваскуляризация очага с большим количеством хаотично расположенных, измененных сосудов с множеством артериовенозных шунтов
При ЦДК определить кровоток в узлах гепатоцеллюлярного рака возможно в 50-98%., особенно при размерах образований более 3 см. Максимальна систолическая скорость кровотока в гепатомах достоверно выше, чем в холангиокарциномах и метастазах и варьирует от 40 до 85 см/с, что связано с наличием множественных шунтов
При ГЦР выявляется экстравазальная компрессия печеночных вен - 27%, нижней полой вены -13%, воротной вены и ее ветвей-13%, печеночной артерии и ее ветвей - 8%, можно регистрировать тромбоз воротной вены и нижней полой вены опухолевыми массами
Холангиоцеллюлярныи рак печени (ХЦР)
ХЦР печени развивается из эпителия желчных протоков. Единичное и множественное образование с неправильно округлой формой, нечеткими неровными контурами. Эхогенность образования чаще повышена или смешанная. Эхоструктура неоднородная. Рано клинически проявляется желтухой пpи размерах опухоли от 1,5 см. В дифференциальной диагностике важно наличие объемного образования, вызывающего расширение желчевыводящих протоков. Выделяют 3 варианта ХЦР печени:
узловая форма
внутрипротоковая
инфильтративная
При узловой форме очаговое образование гипо- или смешанной эхогенности с дилатацией желчевыводящих протоков в зоне опухоли, ее распространение на окружающие ткани
ХЦР - УЗ признаки
При узловой форме очаговое образование гипо- или смешанной эхогенности с дилатацией желчевыводящих протоков в зоне опухоли, ее распространение на окружающие ткани
При внутрипротоковом росте выявляется расширенный с утолщенной стенкой проток левой или правой доли печени, выполненный гипо- или смешанной эхогенности опухолевыми массами, эксцентричным распространением на прилежащую печеночную ткань
Третий вариант отличается распространением холангиокарциномы вдоль протока и его инфильтрацией, утолщением и гиперэхогенностью его стенок
Все виды опухоли имеют тенденцию к распространению на прилежащую ткань печени, артерии и вены, перекрывают просвет протока, вызывая желчную гипертензию в вышележащих отделах
ХЦР при отсутствии сосудов внутри, вокруг опухоли обнаруживает несколько радиально расходящихся артерий, в некоторых случаях демонстрирующих признаки сдавления
Холангиокарцинома
Метастатическое поражение печени
По частоте встречаемости метастазы стоят на первом месте
Отличаются значительной вариабельностью эхографической картины, значительно нарушая архитектонику печени
Единичные метастазы обычно приводят к локальному изменению печени, тогда как множественные узлы коренным образом могут изменить все изображение печени, обуславливая ее неоднородность по типу симптомов «сита» и «снежной бури»
Сосудистый рисунок при единичных метастазах нарушается в связи со сдавлением и дислокацией отдельных ветвей печеночных сосудов
При массивном поражении происходит выраженное нарушение сосудистого рисунка не только с деформацией сосудистых стволов, но и с общим обеднением сосудистого рисунка печени. При локализации метастазов в области ворот печени или при массивном поражении возможно достаточно быстрое развитие портальной, реже билиарной гипертензии со стандартными эхографическими признаками. С течением времени при динамическом наблюдении, особенно больных, не получавших лечение, наблюдается прогрессивное ухудшение состояния печени
Тотальное метастатическое поражение печени
Эхографический симптом «сита». Множественные образования пониженной эхогенности (II тип)
Гипоэхогенные метастазы имеют характерную эхографическую картину в виде объемных образований пониженной эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой и четким отграничением от паренхимы печени, обычно без ободка
Существенных трудностей при выявлении узлов не возникает, за исключением небольших в размерах узлов до 1 см
Дифференциальная диагностика проводится с узловой гиперплазией печени, диффузными поражениями печени, гепатоцеллюлярным раком
Гиперэхогенные метастазы представляют солидные объемные образования повышенной эхогенности с четкой границей и, как правило, неровными контурами. Структура узлов этого типа может производить впечатление однородной, но чаще бывает неоднородной. Дифференциальная диагностика производится с ГА печени, локальным и очаговым вариантом жировой инфильтрации, очаговой узловой гиперплазией печени, очаговым фиброзом, ГЦР и ХЦР печени
Tип III a и III б - образования смешанной эхогенности типа «мишень» и «бычий глаз» В зависимости от преобладающего вида эхогенности данный тип метастазов может более или менее отчетливо дифференцироваться на фоне паренхимы печени. Сложности могут возникнуть при наличии диффузных изменений печени
Диф. DS:
Диффузные поражения печени (цирроз и фиброз печени, хронический гепатит, реже жировая инфильтрация печени)
Доброкачественные очаговые поражения (кавернозные гемангиомы, очаговая узловая гиперплазия печени, аденома, организовавшаяся гематома), первичные злокачественные поражения (гепатома, холангиокарцинома)
Специфические поражения печени (туберкулема, саркоидоз)
Метастатическое поражение печени
Метастатически измененные лимфатические узлы в воротах печени
Изоэхогенные метастазы разделяются на два подтипа:
с субкапсульным расположением и выбуханием капсулы (IV a),
со смещением сосудов (IV б).
Эта группа метастазов обычно имеет эхогенность и структуру практически неотличимые от эхогенности и структуры паренхимы печени
Дополнительные эхографические признаки - ободок, дистальное ослабление или псевдоусиление ультразвука - обычно не встречается. Заподозрить наличие такого метастаза можно по выбуханию капсулы на поверхности печени или по смещению или деформации ветвей воротной вены или печеночных вен. Выявление такого типа метастазов сложный процесс и требует внимания и знания топографии печени и опыта врача
При ультразвуковой ангиографии метастазы злокачественных опухолей характеризуются наличием выраженного кровотока по периферии и отсутствием кровотока в центре очага
