Гистероскопия. Оперативная гинекология. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Гистероскопия. Оперативная гинекология.". Лекцию для врачей проводит к.м.н. Сидоров Анатолий Евгеньевич.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Определение и виды гистероскопии
- Гистероскопия - эндоскопический метол осмотра и проведения оперативных манипуляций в полости матки через трансцервикальный доступ
- Диагностическая гистероскопия - простой осмотр полости матки с помощью диагностического гистероскопа. Может сочетаться с проведением прицельной биопсии.
- Операционная гистероскопия - сочетание гистероскопии с различными хирургическими манипуляциями в полости матки
- История гистероскопии
- Рисунок, изображающий процедуру гистероскопии помощью 12 мм эндоскопа (1869 год)
- Оборудование для гистероскопии. Гистероскопы
- Оборудование для гистероскопии. Гистероскопы
- Оборудование для гистероскопии. Жёсткие гистероскопы
- Оборудование для гистероскопии. Гибкие гистероскопы
- Оборудование для гистероскопии. Источник света
- Оборудование для гистероскопии. Основные механические инструменты
- Оборудование для гистероскопии. Основные электро-хирургические инструменты
- Оборудование для гистероскопии. Источники энергии
- Оборудование для гистероскопии. Расширяющие среды
| Название расширяющей среды |
Преимущества |
Недостатки |
| Углекислый газ (СО2) |
• Выводится из организма при дыхании • Не искажает картинку • Малые размеры гистероскопа (возможность применения при амбулаторных процедурах) |
• Не устраняет загрязнения объектива • Неравномерное расширение полости матки • Может вызвать газовую эмболию |
| Физраствор (0,9% NaCl) |
• Низкая вязкость • Доступность |
• Смешивается с кровью (плохая видимость) • Проводит электрический ток (невозможность использовать монополярные электроды) |
| 5% маннитол 3% сорбитол 1.5% глицин |
• Низкая вязкость • Не смешиваются с кровью (хорошая видимость при кровотечении) • Не проводят электрический ток (можно использовать любые электроды) |
• Вероятность развития гиперволемии и гипонатриемии при попадании больших объемен в кровеносное русло |
| Декстран 70 |
• Высокая вязкость (не вытекает через цервикальный канал) • Не смешиваются с кровью (хорошая видимость при кровотечении) • Не проводят электрический ток (можно использовать любые электроды) |
• Вероятность развития гиперволемии темни и гипонатриемии при попадании в кровеносное русло • Аллергические реакции • Анафилактические реакции • Гиперволемия • ДВС-синдром • Разрушение инструментов |
- Гистероскопическая помпа с системой контроля за объемом притока-оттока жидких сред
- Весы и дисплей монитора дефицита жидкости
- Показания для гистероскопии
- Аномальные маточные кровотечения
- Полипы и субмукозные узлы
- Бесплодие
- Синехии
- Аномалии маточных труб
- Проксимальная непроходимость маточных труб
- Внутриматочные контрацептивы
- Для диагностики эндометриоза
- Противопоказания для гистероскопии
- Острые или хронические в стадии обострения инфекционно-воспалительные заболевания цервикального канала и матки
- Увеличенная полость матки, т.е., больше 10 см в длину (клинически соответствует 12 нед. беременности)
- Тяжёлое общее состояние пациентки, предшествующее операции
- Беременность
- Обследование перед проведением гистероскопии
- Общий анализ крови (с tr и Нt)
- Общий анализ мочи
- Анализ мазка + посев на микрофлору
- Мазок на онкоцитологию
- Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
- Определение группы крови и Rh
- Биохимический анализ крови (желательно с электролитами)
- УЗИ органов малого таза
- Тест на ХГЧ
- Коагулограмма
- ГСГ и SIS (по показаниям)
- Особенности предоперационного периода
- Профилактическое назначение антибиотиков
- Подготовка эндометрия к аблации
- Подготовка к удалению субмукозных миоматозных узлов
- Катетеризация мочевого пузыря
- Специальное гинекологическое исследование
- Расширение цервикального канала
- Общие особенности проведения гистероскопии
- Обезболивание
- Расположение
- Визуализация полости матки
- Гемостаз
- Диагностическая гистероскопия
- Аблация эндометрия методом резекции
- Аблация эндометрия
- Удаление субмукозного миоматозного узла
- Процедура рассечения внутриматочной перегородки
- Рассечение и иссечение перегородки матки
- Особенности ведения послеоперационное о периода
- Обезболивание
- Предотвращения повторного образования синехий (стентирование)
- Наблюдение
- Осложнения гистероскопии. Механические осложнения
- Перфорация матки (частота 0,7 - 0,8% всех случаев) - наиболее частое осложнение
- Повреждения шейки матки
- Осложнения гистероскопии. Осложнения, связанные с расширяющим и средами
- Газовая эмболия (при использовании СО2)
- Гиперволемия (при использовании жидких сред)
- Гипонатриемия (при использовании гипотонических сред)
- Аллергические реакции (при использовании Декстрана)
- ДВС-синдром (при использовании Декстрана)
- Отек лёгких (при использовании Декстрана)
- Осложнения гистероскопии. Другие возможные осложнения
- Кровотечения (частота 0,25 % всех случаев) - второе место по частоте. Инфекционные осложнения
Дополнительный материал
Составители: главный врач БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, доцент кафедры акушерства гинекологии и перинатологии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, д. м. н. В. А. Крутова
заведующая гинекологическим (взрослым) отделением БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, врач акушер-гинеколог Т. Г. Мелконьянц врач гинекологического (взрослого) отделения БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, врач акушер-гинеколог А. Н. Титова
врач гинекологического (взрослого) отделения БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, врач акушер-гинеколог А. А. Ордокова
врач гинекологического (взрослого) отделения БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, врач акушер-гинеколог Е. Г. Пирожник
врач гинекологического (взрослого) отделения БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, врач акушер-гинеколог А. В. Ефименко
Методика выполнения гистероскопии и гистерорезектоскопии
Показаниями для выполнения гистероскопии являются:
- нарушения менструальной функции в различные периоды жизни женщины;
- гиперпластические процессы эндометрия;
- рак эндометрия и цервикального канала;
- субмукозная миома матки;
- аномалии развития матки (внутриматочная перегородка и др.);
- внутриматочные синехии;
- аденомиоз;
- остатки плодного яйца или хориальной (плацентарной) ткани в полости матки после неполного аборта или родов;
- инородное тела в полости матки;
- перфорация матки;
- контрольное исследование полости матки после хирургического и/или гормонального лечения.
- острые инфекционные заболевания (общие);
- тяжелая экстрагенитальная патология;
- беременность.
• кровотечение в периоде постменопаузы;
• подозрение на следующие заболевания и состояния:
• бесплодие;
• привычное невынашивание беременности;
Противопоказания для гистероскопии:
Общие противопоказания (для любой гистероскопии):
• подтвержденный рак эндометрия и/или шейки матки;
• острые воспалительные заболевания половых органов;
Относительные противопоказания к гистероскопии:
• массивное маточное кровотечение;
• стеноз цервикального канала;
• стеноз влагалища;
• менструация;
Для выполнения гистероскопии пациентку укладывают на операционном столе в положение для влагалищных операций. После обработки операционного поля, шейку матки фиксируют и низводят, после чего производится зондирование полости матки. При диагностической гистероскопии в полость матки без расширения цервикального канала диагностический минигистероскоп (диаметром 2-3 мм). При необходимости выполнения внутриматочных манипуляция после расширения цервикального канала дилататорами Гегара до №7-9 вводится гистероскоп (диаметром от 4 мм).
В определенной последовательности осматривают стенки цервикального канала, стенки и полость матки. Гистероскоп постепенно, не травмируя слизистую шейки матки, продвигается по направлению к полости матки, которая обычно хорошо визуализируется. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости матки, служат устья маточных труб. После прохождения гистероскопом внутреннего зева шейки матки необходимо выждать время, пока полость матки не заполнится достаточным объемом жидкости (для улучшения видимости). Осмотр производится в направлении от дна полости матки к наружному отверстию цервикального канала. Последовательно осматриваются дно полости матки, устья маточных труб, передняя и задняя стенки полости матки, область перешейка и цервикальный канал.
При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие фазе овариально-менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб.
При гистероскопии может быть выполнена прицельная биопсия эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, удаление ВМС и других инородных тел, рассечение синехий и внутриматочных перегородок.
Рис. 1. Положение гистероскопа в полости матки
Осложнения гистероскопии
Интраоперационные осложнения:
- перфорация матки (проникающее ранение матки с повреждением серозного покрова);
- интраоперационное кровотечение, связанное с травмой шейки матки или перфорацией матки, либо обусловленное глубоким повреждением миометрия с травмой крупных сосудов.
- нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, связанные с поступлением в сосудистое русло большого объема жидкости (через вскрывшиеся при операции просветы крупных маточных сосудов или путем всасывания брюшиной раствора, попавшего в брюшную полость через маточные трубы);
- газовая эмболия (при применении газа в качестве расширителя полости матки);
- повреждение крупных нервных сплетений, связанное с длительным вынужденным положением пациентки во время операции;
• формирование ложного хода (непроникающее ранение матки без повреждения серозного покрова);
Послеоперационные:
• послеоперационное кровотечение;
• инфекционные осложнения;
• образование внутриматочных синехий;
• формирование гематометры;
• термические повреждения внутренних органов (при гистерорезектоскопии).
Другие осложнения:
• аллергическая реакция на вводимые анестетики;
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛа.
Методы обезболивания
С целью обезболивания гистероскопических операций более предпочтительно использовать внутривенную анестезию, если не намечена длительная операция (более 30 мин). Для более длительных операций можно применять эндотрахеальный наркоз или эпидуральную анестезию, но если гистероскопию проводят в сочетании с лапароскопией, показан общий эндотрахеальный наркоз.
Особой проблемой анестезиологи считают операции аблации (резекции) эндометрия и миомэктомии ввиду возможных анестезиологических трудностей и из-за сложностей в оценке потери крови и баланса жидкости. После таких операций неизбежна абсорбция жидкости, вводимой в полость матки, в сосудистое русло. Анестезиологу необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости и информировать хирурга о дефиците жидкости. При дефиците жидкости около 1000 мл необходимо ускорить окончание операции. Дефицит жидкости около 1500-2000 мл считают показанием для срочного прекращения операции. При общей анестезии заметить признаки чрезмерной абсорбции жидкости в сосудистое русло и реакцию пациентки трудно, если не развился отёк лёгких. После пробуждения можно наблюдать признаки церебральной раздражительности (беспокойство, спутанность сознания, головная боль, приводящая к судорогам). В связи с этим, для того чтобы вовремя заметить эти признаки и как можно раньше принять необходимые меры, многие анестезиологи предлагают проводить гистероскопические операции под эпидуральной или спинальной анестезией.
Однако есть пациентки, которые отказываются от данного вида анестезии или у которых есть противопоказания к такому обезболиванию. В этом случае им показан эндотрахеальный наркоз. В ходе операции и анестезии этим пациенткам необходимо определять концентрацию электролитов в крови и желательно определять ЦВД. При выявлении признаков синдрома абсорбции жидкости вводят диуретики и проводят инфузионную терапию под контролем показателей электролитов в крови.
Особенности ведения послеоперационного периода
Особенности послеоперационного ведения больных после гистероскопии зависят от многих факторов: характера патологии в матке, исходного состояния пациентки и половых органов, объёма эндоскопической манипуляции и операции. После проведённой гистероскопии в сочетании с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки или простых гистероскопических операций (удаление полипов эндометрия, разрушение нежных внутриматочных синехий, рассечение небольших перегородок, удаление субмукозных миоматозных узлов на узком основании) в специальных рекомендациях необходимости нет. Пациентка может быть выписана из стационара в день операции или на следующий день.
Сукровичные или неинтенсивные кровяные выделения из половых путей наблюдают практически всегда после хирургической гистероскопии в течение 2-4 недель. Иногда выходят кусочки резецированных тканей, которые остались в полости матки. В таких случаях нет необходимости предпринимать какие-либо специальные меры, просто пациентка должна быть предупреждена о возможном появлении подобных выделений.
После рассечения внутриматочных синехий практически все эндоскописты предлагают вводить ВМК в полость матки на 2 месяца, поскольку риск возникновения повторных синехий составляет более 50%. Если ввести ВМК возможности нет, допустимо введение в матку катетера Фолея или специального силиконового баллона, которые оставляют в течение недели. В этом случае необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия. Для улучшения процессов эпителизации раневой поверхности рекомендуют ЗГТ в течение 2-3 мес.
В послеоперационном периоде у пациенток после рассечения внутриматочной перегородки с неоднократными самопроизвольными выкидышами и после рассечения распространённых внутриматочных синехий проводят профилактический курс антибактериальной терапии. Остальным пациенткам антибиотики можно не назначать.
Оборудование для гистероскопии
Операционная для проведения гистероскопии должна соответствовать следующим требованиям:
- площадь – не менее 25 м2, достаточная для свободного передвижения персонала и эндоскопической техники;
- достаточная освещенность;
- система вентиляции.
- Гистероскоп – оптический прибор, вводимый в полость матки для ее визуализации.
- Видеокамера состоит из блока обработки видеосигнала и соединенной с ним кабелем камерной головки, фиксируемой к окуляру гистероскопа. Качество видеокамеры определяют ее разрешающая способность и чувствительность. Непосредственно перед операцией необходимо произвести фокусировку видеокамеры на предмете белого цвета, удаленном на 2 см.
- Монитор – устройство для визуализации видеоинформации. В эндоскопии предпочтительно применение видеомониторов с диагональю не менее 20 дюймов. Качество изображения зависит от количества точек (пикселей), на которые разбивается изображение при выведении на монитор. Наилучшими качествами обладают современные плоские HD-видеомониторы с соотношением сторон 16:9, что улучшает анатомическую ориентацию.
- Источник света служит для освещения полости матки. Галогеновая лампа – наиболее доступна, но имеет малый ресурс работы (в среднем 50 часов) и желто-красный спектр излучения. Отрицательно сказывающийся на качестве цветопередачи. Ксеноновая лампа имеет спектр излучения, наиболее приближенный к естественному солнечному, и обладает длительным ресурсом работы (до 1000 часов), однако стоимость ее на порядок выше.
- Система фото- и видео архивации предназначена для хранения и просмотра видеоизображения, полученного в ходе операции. Просмотр видеозаписей операций позволяет выявить причины возникновения интра- и послеоперационных осложнений с тем, чтобы в последующем их избежать. Кроме того, они широко применяются в обучающих целях. Информация может храниться на дисковых или жестких носителях.
- Гистероскопическая помпа (эндомат) – комбинированный аппарат, применяемый для промывания и аспирации, основная функция которого – поддержание оптимального внутриматочного давления жидкости при проведении гистероскопии и резектоскопии. Особым образом устроенная мембрана позволяет соблюдать баланс и скорость потока жидкости, достаточных для хорошей визуализации и, вместе с тем, безопасных для пациента.
- Аппаратная стойка с полками и держателем монитора.
- Электрохирургический аппарат (ЭХА) – генератор высокочастотного напряжения, служащий для получения высокочастотных электрических импульсов, применяемый для резания и коагуляции тканей в монополярном или биполярном режиме.
Гистероскопическая стойка представляет собой набор аппаратов, необходимых для производства внутриматочных манипуляций, а именно – гистероскопии и гистерорезектоскопии. В комбинацию входит гистеромат, источник света, видеокамера, монитор, мультиполярный генератор тока. При гистерорезектоскопии используется моно и биполярный электрический ток.
В монополярном режиме работы электрический ток идет от активного малого электрода к пассивному или нейтральному большому электроду. Тело пациентки при этом становится частью замкнутой электрической цепи, резание тканей и коагуляция происходят на активном электроде. Недостатком режима является возможность прохождения потока электрической энергии через тело пациента с формированием различных по длине дуг. В некоторых случаях это приводит к ожогу тканей, удаленных от места приложения активного электрода.
Биполярный режим работы предполагает прохождение электрического тока между двумя соединенными электродами. В зависимости от вида хирургической процедуры (резание или коагуляция) электроды бывают одинаковой или разной величины. Выделение радиочастотной электрической энергии происходит между двумя браншами-электродами, что позволяет воздействовать на ткани локально. Таким образом, биполярная энергия лишена существенного недостатка монополярного инструмента (формирования нежелательных дуг электрического тока через тело пациента). Функция биполярной резки позволяет проводить биполярную гистерорезектоскопию в солевом растворе.
Комплект диагностического гистероскопа включает в себя:
1. Оптику гистероскопа – для диагностической гистероскопии как правило используется оптика диаметром от 2 до 5 мм.
2. Диагностический тубус – тубус не содержащий инструментального канала, может быть однопоточный (только ирригация) или постоянного орошения (ирригация и аспирация)
3. Источник света и световодный кабель - используются для подачи светового потока, подключаются к световодному разъёму оптической трубки диагностического гистероскопа
4. Видеосистему (камерная голова, блок видеокамеры, видеомонитор) - система визуализации, помогающая вывести изображение на экран монитора
5. Гистеропомпу – прибор для подачи жидкости в полость матки с заданной скоростью и создания определенного внутриматочного давления
Комплектация операционного гистероскопа включает в себя компоненты диагностического гистероскопа с добавлением операционного тубуса с инструментальным каналом и комплектом жестких, полужестких и гибких хирургических инструментов: биопсийные щипцы, зубчатые и захватывающие щипцы, ножницы, эндоскопические катетеры и биполярные электроды. Инструменты вводят через операционный канал гистероскопа и используют для внутриматочных манипуляций.
В гистерорезектоскопе могут использоваться электроды разной формы и величины. Для резекции миоматозных узлов, внутриматочной перегородки и полипов используются петлевые электроды. Шаровые электроды (электроды в форме гильзы) или L-образные электроды могут использоваться для коагуляции эндометрия или источников кровотечения.
Данные однополярные электроды присоединяются к электрохирургическому генератору.
На рисунке 2 показан вид операционного тубуса с постоянным орошением.
Рис. 2. Составные части гистероскопа
Гибкие гистероскопы (гистерофиброскопы, фиброгистероскопы) – приборы для проведения гистероскопии, основаны на передаче изображения через гибкую волоконно-оптическую систему. Позволяют провести осмотр полости матки за счет перемещения гибкого дистального конца. Недостатком гибкого гистероскопа является узкий операционный канал, позволяющий использовать только тонкие инструменты, что ограничивает возможности для внутриматочных манипуляций.
Офисный гистероскоп – жесткий или гибкий гистероскоп, диаметр вводимой части которого не превышает 3,7 мм, что даёт возможность выявлять внутриматочную патологию в амбулаторных условиях. Преимуществами офисной гистероскопии является возможность выполнения в амбулаторных условиях без расширения цервикального канала и анестезиологического пособия. При офисной гистероскопии возможно проведение внутриматочных манипуляций через стандартный канал операционного тубуса (взятие биопсии, полипэктомии и др.)
- Жесткий офисный гистероскоп – наиболее распространенный и часто используемый вид гистероскопа. У данной конструкции лучшее разрешение, контрастность и чёткость как по периферии, так и в центре поля.
- У гибкого офисного гистероскопа (гистерофиброскопа) вводимая рабочая часть гибкая и она приспосабливается к полости матки. Минус гибкого гистероскопа заключается в принципе передачи изображения – через волоконно-оптические жгуты эндоскопа, количество которых жгутов ограничено малым диаметром гистероскопа. В результате на экране монитора изображение имеет сетчатую структуру.
Для промывания полости матки при процедуре офисной гистероскопии применяются гистеропомпы:
- автоматически подает раствор в полость матки;
- контролирует внутриматочное давление;
- контролирует скорости подаваемой жидкости;
- контролирует объём подаваемой жидкости.
- создает оптимальную видимость внутри матки.
- телескопа;
- внутреннего корпуса со специальной керамической изоляцией;
- наружного корпуса с системой притока и оттока жидкости;
- рабочего элемента удержания и манипулирования электрода и самих электродов;
- гистеропомпа позволяет осуществлять промывание полости матки средами и автоматически регулировать силу потока жидкости.
Гистерорезектоскоп – сложная модульная система для электрохирургических внутриматочных манипуляций. Используется для абляции эндометрия, лечении эндометриоза, миомэктомии, рассечении синехий и других оперативных вмешательств. Структура гистерорезектоскопа
Гистероскопическая картина полости матки и цервикального канала в норме I. Эндометрий в фазе пролиферации
Вид эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7 дня) эндометрий тонкий, ровный, тонкий, бледно-розового цвета. Могут визуализироваться единичные кровоизлияния и не отторгнувшиеся участки эндометрия. Устья маточных труб визуализируются четко.
Рис. 3. Эндометрий в стадии пролиферации. Устье левой маточной трубы
Примерно с 10 дня менструального цикла эндометрий утолщается, становится более сочным, сохраняя бледно-розовую окраску. Сосуды эндометрия в данной фазе не визуализируются.
В фазе поздней пролиферации эндометрий приобретает складчатость, может иметь различную толщину: толще в области дна полости матки и по задней ее стенке, истончается по направлению к устьям маточный труб, по передней стенке и нижней трети полости матки.
II. Эндометрий в фазе секреции
В фазе секреции эндометрий утолщается еще больше, выглядит сочным, отечным, образует складки, наиболее выраженные в верхней трети тела матки. Нередко складки эндометрия в фазе секреции приобретают полиповидную форму и становятся желтоватого цвета. За 2-3 дня до менструации цвет эндометрия – красноватый, при достаточном увеличении можно рассмотреть протоки эндометриальных желез.
Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия в фазе секреции его можно ошибочно интерпретировать как патологию эндометрия (полиповидная гиперплазия). Устья маточных труб могут не визуализироваться по той же причине.
III. Эндометрий в фазе отторжения (менструации)
В первые 2-3 дня он начала менструации полость матки заполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темнобагрового, особенно, в верхней трети. В нижней и средней третях полости матки эндометрия тонкий, бледно-розового цвета, с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний.
IV. Атрофия эндометрия
Атрофия эндометрия является физиологическим состоянием слизистой оболочки полости матки. Эндометрий тонкий, бледный, более четко видны устья маточных труб округлой или щелевидной формы. Часто на фоне атрофии эндометрии встречаются внутриматочные синехии, в основном, в области устьев маточных труб и дна полости матки. Иногда через истонченный эндометрий просвечивают расширенные сосуды миометрия, что может явиться причиной кровяных выделений при разрыве этих сосудов на фоне артериальной гипертензии. Гистероскопическая картина при этом следующая: на фоне атрофичного тонкого бледного эндометрия виден участок кровоизлияния, величина и цвет которого зависят от калибра разорвавшегося сосуда и времени, прошедшего с момента кровоизлияния.
V. Эндоцервикс
Цервикальный канал имеет веретенообразную форму. Поверхность слизистой оболочки образует глубокие щели и бороздки. В постменопаузе складчатость исчезает, поверхность слизистой становится гладкой, просматриваются фиброзные волокна и иногда синехии белесоватого цвета.
Гистероскопическая картина при патологии цервикального канала
Выделяют следующие виды патологии цервикального канала:
- гиперплазия
- полипы
- наботовы кисты
- синехии
- злокачественные новообразования
Гиперплазия цервикального канала характеризуется разрастанием цервикального эпителия, что гистероскопически визуализируется в виде очагового или диффузного утолщения слизистой.
Полип цервикального канала (полип шейки матки) – это опухолевидное образование, растущее из стенки цервикального канала в его просвет, имеющее ножку или широкое основание. Полипы, как правило, располагаются в области наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом, однако нередко основание полипа находится в средней или верхней трети цервикального канала. Полипы могут быть единичными и множественными.
При осмотре шейки матки на зеркалах обнаруживаются образование, имеющие четкие контуры, чаще грушевидной формы, с гладкой поверхностью, ярко-розового цвета, которое прикрепляется к слизистой цервикального канала и может выступать за пределы наружного зева шейки матки.
Рис. 4. Полип цервикального канала (вид в зеркалах)
В зависимости от результатов гистологического исследования различают следующие виды полипов шейки матки:
- Железистые полипы – это полипы, образованные из ткани эндоцервикса (внутренней оболочки шейки матки), которая содержит железы.
- Железисто-фиброзные полипы – состоят из желез эндоцервикса и поддерживающей их соединительной ткани (стромы).
- Фиброзные полипы преимущественно состоят из плотной фиброзной ткани и могут содержать лишь единичные железы. Как правило, фиброзные полипы развиваются у женщин после 40 лет.
Наботовы кисты цервикального канала визуализируются в виде образования с белесоватой стенкой и слизистым содержимым голубоватосероватого цвета. Могут быть пристеночными или отдельными отшнуровавшимися образованиями на узком основании.
Синехии цервикального канала, так же как и внутриматочные синехии визуализируются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяжённости, расположенных между стенками. При крайней степени распространенности синехии приводят к полной окклюзии цервикального канала.
При гистероскопии можно обнаружить аденокарциному шейки матки даже на ранних стадиях его формирования. В месте разрастания опухоли часто визуализируется характерная разволокненность мышечной ткани. Сама опухоль выглядит как сосочковое разрастание сероватого или грязно-серого цвета с участками кровоизлияний и некроза.
Гистероскопическая картина при патологии эндометрия
Гиперпластические процессы эндометрия – патологическое отклонение анатомического строения эндометриальной ткани, которое характеризуется разрастанием в ней железистых и/или стромальных клеток, способствующих увеличению объема и утолщению самой ткани.
I. Гиперплазия эндометрия – одна из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, характеризующаяся избыточной пролиферацией железистой клеток эндометрия.
Локальная, или очаговая гиперплазия характеризуется разрастанием железистого эпителия совместно с подлежащими тканями, что ведет к образованию эндометриальных полипов.
При железистой гиперплазии эндометрия исчезает разделение между его функциональным и базальным слоем при наличии четкой границы между эндометрием и миометрием. Клетки желез при этом имеют разную форму и расположение, а их общее количество существенно увеличивается. Железисто-кистозная форма характеризуется преобразованием части желез в кистозную форму.
При аденоматозе происходит структурная перестройка и достаточно интенсивная пролиферация, что также сопровождается уменьшением стромальных элементов и полиморфизмом ядер.
Риск малигнизации наиболее высок при наличии клеточной атипии (аденоматоза) и составляет около 10%.
Гистероскопия позволяет визуализировать патологические участки, контролировать качество выскабливания с прицельным удалением возможных остатков пролиферативной ткани при минимальной травматизации здоровой ткани.
Гистероскопическая картина при гиперплазии эндометрия характеризуется очаговым или диффузным утолщением эндометрия в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета. Могут определяться бахромчатые обрывки эндометрия, просматриваться большое количество протоков желез, железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета (наиболее типичны для атипической гиперплазии).
II. Полипы эндометрия – гиперпластический процесс эндометрия доброкачественного характера, сопровождающийся избыточной пролиферацией клеток эндометрия на фоне хронического воспалительного процесса или без него, в результате которой формируются единичный или множественные соединительнотканные выросты, покрытые железистым или метапластическим эпителием.
Гистероскопическая картина при наличии полипа эндометрия зависит от преобладания железистого или фиброзного компонента, наличия атипии.
Рис. 5. Полип эндометрия
Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде бледных единичных образований, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см), обычно на ножке, плотной структуры, с гладкой поверхностью, мало васкуляризированных. Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают больших размеров, и при гистероскопии поверхность полипа, который плотно прилегает к стенке матки, ошибочно считают атрофичной слизистой оболочкой и полип не диагностируют. При обнаружении полипа необходимо обследовать его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, величину ножки. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы.
Рис. 6. Фиброзный полип эндометрия (у пациентки в постменопаузе)
Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаще бывают большими (от 0,5x1 до 5x6 см), единичными, хотя может быть и несколько полипов. Форма полипов продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками), поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым). Цвет полипов бледно-розовый, бледно-желтый, серовато-розовый. Нередко верхушка полипа бывает темно-багровой или синюшно-багровой. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети.
Аденоматозные полипы эндометрия чаще локализуются ближе к устьям маточных труб и, как правило, бывают небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5x1,5 см), выглядят тусклыми, серыми, рыхлыми. Аденоматозные изменения могут определяться и в ткани железисто-кистозных полипов, в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не удается.
Полипы эндометрия изменяют форму при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом сплющиваются, увеличиваются в диаметре, а при уменьшении давления они вытягиваются в длину и совершают колебательные движения.
III. Рак эндометрия
Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространённости неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебно-диагностического выскабливания и целесообразность его выполнения. В некоторых случаях гистероскопия позволяет выявить прорастание опухоли в эндометрий: изъеденность стенки матки в месте поражения (симптом кратера), мышечная ткань разволокнена, волокна располагаются в различных направлениях, что может привести к перфорации стенки матки. Во всех случаях при подозрении на рак эндометрия необходимо производить раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки. Эффективность выскабливания во многом зависит от того, насколько тщательно оно выполнено.
Рис. 7. Рак эндометрия
Гистероскопическая картина при раке эндометрия характеризуется папилломатозными разрастаниями сероватого или грязно-серого цвета различной формы с участками кровоизлияний и некроза. При изменении скорости подачи жидкости в полость матки ткани легко распадаются, отторгаются, крошатся, кровоточат.
Гистероскопическая картина при миоме матки, аденомиозе и других формах внутриматочной патологии
Миома матки (лейомиома) – моноклональная доброкачественная опухоль из гладкомышечных волокон матки.
По локализации и направлению роста:
- подбрюшинная (субсерозная) – рост миоматозного узла в сторону брюшной полости под серозную оболочку матки;
- подслизистая (субмукозная) – рост миоматозного узла в стороны полости органа под слизистую оболочку матки;
- внутристеночная (интерстициальная) – рост узла в толще мышечного слоя матки.
Топографическая классификация субмукозных узлов: o 0 тип – миоматозный узел полностью в полости матки o I тип – более 50% объема миоматозного узла располагается в полости матки
o II тип – более 50% объема миоматозного узла располагается интерстициально
Гистероскопия является наиболее информативным инструментальным методом диагностики внутриматочной патологии, который позволяет визуально оценить локализацию, размеры, характер роста миоматозного узла (подслизистый, центрипетальный), исключить наличие другой внутриматочной патологии, уточнить состояние устьев маточных труб, произвести прицельное диагностическое выскабливание эндометрия под визуальным контролем.
Рис. 8. Субмукозный узел 0 типа
Гистероскопия с большой точностью позволяет диагностировать субмукозные узлы даже при их небольших размерах. Методика является «золотым стандартом» диагностики субмукозных миоматозных узлов, при которой оценивают тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии.
Субмукозные узлы чаще имеют сферическую форму, четкие контуры, белесоватый цвет, плотную консистенцию, деформируют полость матки. На поверхности узла могут быть видны мелкоточечные или обширные кровоизлияния, иногда просматривается сеть растянутых или расширенных кровеносных сосудов.
Интерстициально-субмукозные миоматозные узлы при гистероскопии определяются в виде выбухания одной из стенок матки. Степень выбухания зависит от величины узлов и характера их роста. При обнаружении подслизистого узла определяют его величину, локализацию, ширину основания и величину интрамурального компонента. Эти показатели важны для выбора метода удаления узла и оценки необходимости гормональной предоперационной подготовки.
Эндометриоз – это доброкачественное гормонозависимое заболевание, которое развивается на фоне гормонального и иммунного дисбаланса при наличии генетической предрасположенности и характеризуется появлением ткани, идентичной по структуре и функции эндометрию, за пределами нормальной локализации слизистой оболочки матки.
Аденомиоз – наиболее сложный для диагностики вид патологии, с большим количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Гистероскопические признаки аденомиоза различны и зависят от его формы и выраженности. Наилучшее время для выявления этой патологии — 5-6-й день менструального цикла. Аденомиоз может иметь вид глазков темнобагрового или чёрного цвета, точечной или щелевидной формы (из глазков может выделяться кровь); возможно изменение стенки матки в виде хребтов или узловатых выбуханий. У 30% больных выявляют сочетание аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия. В этом случае выявить аденомиоз можно только при контрольной гистероскопии после удаления гиперплазированного эндометрия.
Разработана гистероскопическая классификация аденомиоза. По степени выраженности выделяют три стадии аденомиоза:
- стадия. Рельеф стенок не изменён, определяются эндометриоидные ходы в виде глазков тёмно-синюшного цвета или открытые, кровоточащие (кровь выделяется струйкой). Стенки матки при выскабливании обычной плотности.
- стадия. Рельеф стенок матки (чаще задней) неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов, или разволокнённых мышечных волокон, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидные, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.
- стадия. По внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны эндометриоидные ходы, открытые иди закрытые. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость, стенки матки плотные, слышен характерный скрип.
Важно знать характерные признаки пришеечного аденомиоза – неровный рельеф стенки матки на уровне внутреннего зева и эндометриоидные ходы, из которых струйкой вытекает кровь (симптом «вьюги»).
Врожденные пороки развития половых органов – стойкие морфологические изменения органа, выходящие за пределы вариаций их строения. Врожденные пороки развития возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов
При гистероскопии необходимо определить толщину и протяжённость перегородки. Перегородка может быть полной, доходящей до цервикального канала, и неполной. При нахождении гистероскопа на уровне внутреннего зева в цервикальном канале могут просматриваться два тёмных отверстия, разделённых белесоватой полоской. Если перегородка толстая, возникают трудности при дифференциации патологии с двурогой маткой. Если гистероскоп при полной перегородке сразу же попадает в одну из полостей, диагноз может быть ошибочным. Поэтому необходимо всегда помнить об ориентирах – устьях маточных труб. Если просматривается только одно устье трубы, необходимо исключить порок развития матки. Чаще всего перегородка бывает продольной и имеет длину 1-6 см, но встречаются и поперечные перегородки. Продольная перегородка может определяться в виде треугольника, основание которого утолщено и находится в дне матки. Редко встречают перегородки в цервикальном канале.
Синехии полости матки при гистероскопии определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяжённости, расположенных между стенками матки, нередко уменьшающих объём её полости, а иногда и полностью её облитерирующих. Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, что приводит к его заращению. Нежные синехии выглядят, как тяжи бледно-розового цвета (похожи на паутину), иногда видны сосуды, проходящие в них. Более плотные синехии определяются как белесоватые тяжи, располагающиеся обычно по боковым стенкам и редко – по центру полости матки. При множественных поперечных синехиях происходит частичное заращение полости матки с образованием множества полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда их ошибочно принимают за устья маточных труб.
Рис. 9. Внутриматочные синехии (на фоне атрофичного эндометрия)
Проводя гистероскопию при подозрении на внутриматочные синехии, не следует зондировать полость матки. Лучше использовать гистероскоп с диагностическим корпусом. Гистероскоп проводят через цервикальный канал под контролем зрения с постоянной подачей жидкости под давлением для расширения полости матки. Если в цервикальном канале определяются синехии, их постепенно разрушают при помощи гидравлической препаровки, ножниц или щипцов. В дальнейшем при диагностической гистероскопии определяют вид и протяжённость синехий, степень заращения полости матки, обследуют область устьев маточных труб.
Рис. 10. Внутриматочные синехии у пациентки с бесплодием
Существует несколько классификаций внутриматочных синехий. С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH), предложенная Wamsteker и de Block (1993). Данная классификация различает 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяжённости синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия.
I. Тонкие, нежные синехии, легко разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.
II. Одиночная плотная синехия, соединяющая отдельные изолированные области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа.
IIа. Синехии только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.
III. Множественные плотные синехии, соединяющие отдельные изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.
IV. Обширные плотные синехии с частичной окклюзией полости матки, устья обеих маточных труб частично закрыты.
Va. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью, с аменореей или явной гипоменореей.
Vb. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью с аменореей.
Хронический эндометрит при гистероскопии имеет специфические признаки, их определяют в раннюю фазу пролиферации (лучше в 1-й день). Поверхность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, стенка легко ранима, при малейшем прикосновении кровоточит, стенки матки дряблые. Могут определяться островки белесоватого или желтоватого цвета — участки гипертрофированной отёчной слизистой оболочки матки. При макрогистероскопии на фоне общей гиперемии видны протоки желёз белесоватого цвета («земляничное поле»). Хронический эндометрит может быть диагностирован только гистероскопически, необходимо гистологическое исследование.
Остатки плодного яйца или плаценты определяются в виде бесформенной ткани темно-багрового или желтовато-белесоватого цвета с кровоизлияниями различной величины, чаще расположенной на дне матки. Часто при этом в полости матки выявляют сгустки крови и слизь, легко удаляющиеся промывной жидкостью. Точное знание локализации патологической ткани позволяет прицельно её удалить без травмирования окружающего эндометрия.
Плацентарный полип определяется как багрового цвета образование, которое сильно отличается по цвету от окружающей слизистой.
Инородные тела в полости матки бывают представлены, как правило, внутриматочными контрацептивами, хирургическими нерассасывающимися нитями, полимерными проводниками. ВМК и нити могут свободно лежать в полости матки или быть частично внедренными в миометрий. Проводники могут оставаться после пластики маточных труб.
- Внутриматочный контрацептив. Показания к проведению гистероскопии включают безуспешную попытку удаления ВМК другими методами, фрагменты контрацептива, оставшиеся в полости матки после его неудачного удаления, и подозрение на перфорацию матки ВМК. Длительное пребывание контрацептива в полости матки иногда приводит к плотному его прикреплению и даже врастанию в толщу миометрия. Попытки его удаления в таких ситуациях безуспешны.
- Остатки костных фрагментов обычно бывают случайной находкой у женщин с нарушениями менструального цикла, длительно протекающим эндометритом или вторичным бесплодием. При тщательном сборе анамнеза выявляют в прошлом прерывания беременности на большом сроке (13-14 нед. и более), обычно осложнявшиеся длительным кровотечением.
Гистероскопия позволяет определить локализацию ВМК или его фрагментов и прицельно их удалить. Эндоскопическая картина зависит от вида ВМК и времени проведения исследования. При длительном нахождении ВМК в полости матки он частично бывает прикрыт синехиями и лоскутами эндометрия. Если гистероскопию проводят при подозрении на остатки фрагментов ВМК, обследование необходимо проводить в раннюю фазу пролиферации, тщательно осматривая все стенки матки. Если диагностирована перфорация матки ВМК, гистероскопию дополняют лапароскопией.
Гистероскопическая картина зависит от длительности нахождения костных фрагментов в полости матки. Если срок относительно небольшой, видны плотные пластинчатые белесоватые образования, внедрившиеся в стенку матки и имеющие острые края. При попытке их удаления стенка матки начинает кровоточить. Если костные фрагменты находились в полости матки долго (более 5 лет), они имеют характерное кристаллическое строение (коралловидную форму) и при попытке удаления их щипцами рассыпаются, как песок. Чаще всего костные фрагменты располагаются в области устьев маточных труб и дна матки.
Лигатуры, обычно шёлковые или лавсановые, выявляют у больных с хроническим эндометритом и пиометрой, имеющих в анамнезе кесарево сечение или консервативную миомэктомию. Эти женщины жалуются на постоянные гнойные выделения из половых путей, не поддающиеся массивной антибактериальной терапии, и вторичное бесплодие. При гистероскопии на фоне общей гиперемии слизистой оболочки матки в её нижней трети по передней стенке (после кесарева сечения) или в различных участках стенки матки (после перенесённой консервативной миомэктомии) определяются белесоватые лигатуры, частично вышедшие в полость матки.
Рис. 11. Шовный материал в полости матки
С целью диагностики причин бесплодия гистероскопию проводят с целью исключения органической внутриматочной патологии, исключения патологии эндометрия, уточнения функционального состояния эндометрия, определения и осмотра устьев маточных труб с последующим проведением эхо-гистеросальпингоскопии.
Амбулаторная гистероскопия
Успех амбулаторной гистероскопии зависит от наличия оборудования, правильного подбора пациентки, опыта врача. Оборудование в поликлинике специального кабинета для гистероскопии позволяет расширить возможности гистероскопии и выполнить ее при нарушениях менструального цикла с последующей биопсией эндометрия, полипэктомией, удалением ВМК, разрушением тонких синехий (I степень сложности гинекологических операций). Амбулаторная гистероскопия может быть выполнена при бесплодии и невынашивании беременности. Гистероскопическая операция II категории сложности может быть выполнена в поликлинике при наличии хорошо оборудованной операционной. Хирургическую гистероскопию для операций III степени сложности лучше выполнять в стационаре под контролем лапароскопии. Необходимо также помнить, что амбулаторную гистероскопию лучше выполнять у женщин, не отягощенных соматическими заболеваниями. Подготовка, обследование, техника и обезболивание при амбулаторной гистероскопии те же, что и в стационаре, однако, могут быть выполнены и под парацервикальной анестезией. Учитывая то, что одним из осложнений гистероскопии может быть перфорация матки, кровотечение или симптом перегрузки жидкостью выполнение гистероскопических операций в амбулаторных условиях должно проводиться в поликлинике, объединенной со стационаром, куда в случае необходимости может быть немедленно доставлена больная для хирургического вмешательства. После операции пациентка отправляется домой. Рекомендуется воздержание от половой жизни, приема алкоголя и седативных препаратов в течение 48 часов и явка на осмотр через неделю. Могут быть назначены ненаркотические анальгетики и, по показаниям, противовоспалительные лекарственные средства.
Оперативная гистероскопия
Гистерорезектоскоп – комплексный инструмент, состоящий из двух основных частей: оптической системы, позволяющей визуализировать объект исследования и следить за ходом операции, а также из рабочей части с набором разных электродов, с помощью которых проводят гистероскопические операции.
После определения путём визуального осмотра характера внутриматочной патологии диагностическая гистероскопия может перейти в оперативную. Всё зависит от вида выявленной патологии и характера предполагаемой операции. Уровень современного эндоскопического оборудования и возможности гистероскопии на сегодняшний день позволяют говорить об особом разделе оперативной гинекологии – внутриматочной хирургии. Некоторые виды гистероскопических операций заменяют лапаротомию, а иногда и гистерэктомию, что имеет большое значение для женщин репродуктивного возраста или пациенток пожилого возраста с тяжёлой соматической патологией, для которых большой объём оперативных вмешательств представляет риск для жизни.
К гистерорезектоскопическим операциям относятся:
1) удаление полипов эндометрия;
2) рассечение плотных внутриматочных синехий;
3)рассечение внутриматочной перегородки;
4) миомэктомия;
5) аблация эндометрия.
Все гистероскопические операции лучше проводить в раннюю фазу пролиферации, если нет необходимости в предварительной подготовке гормональными препаратами. Если проводили гормональную терапию с целью подготовки к операции, то операцию следует проводить через 4-6 нед после последней инъекции при применении агонистов ГнРГ и сразу же после окончания лечения антигонадотропными препаратами.
Для расширения полости матки при работе с монополярным резектоскопом нужно использовать неэлектролитные жидкости, не проводящие электрический ток: 5% раствор глюкозы, 1,5% раствор глицина, реополиглюкин, полиглюкин. При работе с биполярным резектоскопом для расширения полости матки используют простые растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, раствор лактат-рингера по Хартману©.
Удаление полипа эндометрия гистероскопически осуществляют различными путями. Основа полноценной полипэктомии – иссечение основания полипа до мышечной стенки. Одиночные полипы на ножке небольшого размера удаляют щипцами или ножницами, или биполярными электродами, введенными через операционный канал гистероскопа. Под контролем зрения инструмент подводят к ножке полипа и срезают ее. Также для удаления полипов можно использовать петлю резектоскопа. Фиброзные полипы больших размеров удаляют с помощью гистерорезектоскопа с петлевыми электродами. Техника операции в данном случае аналогична миомрезектоскопии.
Рис. 12-14. Этапы удаления полипа (с коагуляцией ножки полипа)
Резекция миомы матки. Трансгистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для удаления субмукозных миоматозных узлов, что важно для женщин репродуктивного периода.
Показания к гистероскопической миомэктомии:
- необходимость сохранения фертильности;
- нарушения репродуктивной функции, вызванные развитием субмукозного миоматозного узла;
- маточные кровотечения.
Рис. 15. Субмукозная миома матки
Существуют два метода гистероскопичесой миомэктомии.
Механическая миомэктомия приемлема при субмукозных миоматозных узлах 0 типа размерами не более 5-6 см. Необходимо обеспечить достаточное расширение цервикального канала в зависимости от размеров миоматозного узла. Используют две методики.
- Узел прицельно фиксируют аботцангом и удаляют методом откручивания с контрольной гистероскопией.
- Под контролем гистероскопа рассекают капсулу узла или его ножку, затем узел извлекают из полости матки, в том числе методом кускования под постоянным визуальным контролем гистероскопа.
Электрохирургический метод удаления субмукозного миоматозного узла. Ткань узла при помощи петли резектоскопа постепенно срезают в виде стружки, двигая по направлению к хирургу. Скопившиеся кусочки узла периодически удаляют из полости матки щипцами или кюреткой. По мере удаления узла его интерстициальная часть самопроизвольно подается в полость матки. В случае, если этого не происходит, пациентке рекомендуют повторную гистерорезектоскопию через 2-3 месяца. Перед вторым этапом рекомендовано проведение гормональной подготовки (агонисты ГнРГ, блокаторы прогестероновых рецепторов), вследствие чего интерстициальная часть узла мигрирует в полость матки и облегчается ее удаление.
Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключающийся в частичном или полном заращении полости матки, считают одной из причин нарушений менструальной и репродуктивной функций (рис. 5).
Рис. 16. Внутриматочные синехии
В настоящее время единственный метод лечения внутриматочных синехий – их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопа, без травмирования оставшегося эндометрия.
Цель лечения: восстановление нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, её эффективность и отдалённые результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.
Каждую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину и тщательно осматривают освободившуюся полость, постепенно, шаг за шагом проводят всю операцию. Начинать рассекать синехии нужно с нижних отделов и продвигаться в сторону дна матки и устьев маточных труб. Операции по рассечению внутриматочных синехий относят к высшей категории сложности
Внутриматочная перегородка – порок развития, при котором полость матки разделена на две половины (гемиполости) перегородкой различной длины (рис. 6). Пациентки с внутриматочной перегородкой составляют 4855% общего числа пациенток с пороками развития половых органов. В общей популяции перегородку в матке выявляют приблизительно у 2-3% женщин.
Рис. 17. Внутриматочная перегородка
В настоящее время методом выбора лечения внутриматочной перегородки считают рассечение её под визуальным контролем трансцервикальным путём через гистероскоп.
Рассечение перегородки при любой из этих методик целесообразно осуществлять в раннюю фазу пролиферации. Перегородку рассекают постепенно по средней линии, при достижении дна матки возникает кровотечение, что служит сигналом для прекращения операции. При широких перегородках лучше использовать гистерорезектоскоп с ножевым, граблевидным электродом или петлёй. Такую операцию лучше проводить под контролем УЗИ и лапароскопическим контролем.
Аблация эндометрия. Все операции по деструкции эндометрия называют в литературе термином «аблация эндометрия», который объединяет различные хирургические методики воздействия на эндометрий.
Непосредственное разрушение (деструкцию) всей толщи эндометрия осуществляют с помощью различных методов воздействия: моно- и биполярной электрохирургии, лазерной энергии, микроволновой и криохирургии и т.д. Недостатком метода является невозможность осуществления биопсии эндометрия для гистологического исследования.
Резекция эндометрия – иссечение всей толщи эндометрия, может быть произведена только электрохирургически, когда режущей петлёй иссекают всю слизистую оболочку в виде стружки. При таком виде операции есть возможность проведения гистологического исследования иссечённой ткани. Показания к аблации эндометрия:
• меноррагии при неэффективности гормонотерапии у пациенток старше 35 лет, не планирующих беременность;
• проведение в качестве сопутствующей операции при полипэктомии и миомэктомии в пери и постменопаузе;
• невозможность проведения гормонотерапии при наличии гиперпластических процессов в эндометрии в пре и постменопаузе;
• рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия в пре и постменопаузе.
При подборе пациенток для аблации (резекции) эндометрия также необходимо учитывать следующие факторы: нежелание женщины в дальнейшем беременеть, отказ от гистерэктомии, желание сохранить матку, риск чревосечения.
Принцип аблации эндометрия заключается в постепенной обработке эндометрия, начиная с трубных углов (I зона), дна матки (II зона), передней, задней, боковых стенок (III зона) матки и заканчивая путь выше внутреннего зева цервикального канала, только один раз. При резекции эндометрия для зоны III – используется электрод-петля 90 градусов, для II зоны – электродпетля с углом зрения 45 градусов, для I зоны – шаровой электрод. В последнее время для аблации эндометрия чаще используется гистерорезектоскоп с петлевым электродом, которым последовательно срезаются участки эндометрия до полного или частичного его удаления. Положительным результатом операции является ликвидация кровотечения и развитие гипоменореи. Критерием эффективности является аменорея, которая наблюдается у 2/3 больных после операции.
Противопоказания к гистерорезектоскопии при подслизистой миоме матки:
- средний диаметр подслизистого опухолевого узла свыше 60 мм (по данным трансвагинальной эхографии);
• опухоль типа I (классификация ESGE), исходящая из дна матки или её перешейка.
Противопоказания к аблации эндометрия:
• злокачественные новообразования половых органов;
• атипическая ГПЭ;
• наличие болевого синдрома;
• величина матки более 9–10 недель беременности;
• пролапс матки.
Условия для проведения операции
Независимо от сложности и продолжительности операции, даже для самых коротких манипуляций необходимо иметь полностью оборудованную операционную, чтобы вовремя распознать и начать лечить как хирургические, так и анестезиологические осложнения.
Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии не отличается от таковой при диагностической гистероскопии. При обследовании пациентки и подготовке к электрохирургической гистероскопической операции необходимо помнить о том, что любая операция может закончиться лапароскопией или лапаротомией.
Обязательный этап перед проведением аблации эндометрия: исключение злокачественных и предраковых процессов в гинекологических органах. Для этого проводят тщательное цитологическое исследование мазков, морфологическое исследование эндометрия, также желательна предварительная гистероскопия, УЗИ органов малого таза трансвагинальным датчиком.
Доказано, что лазерный луч NdYAG лазера и электрическая энергия через электрохирургическую петлю и шаровой электрод проникают и разрушают ткани на глубину 4-6 мм. В то же время даже при нормальном менструальном цикле толщина эндометрия меняется от 1 мм в ранней фазе пролиферации до 10-18 мм в фазе секреции. Следовательно, для получения оптимальных результатов при аблации (резекции) эндометрия толщина эндометрия должна быть менее 4 мм. Для этого операция должна быть выполнена в раннюю фазу пролиферации. Однако это не всегда бывает удобным как для пациентки, так и для врача.
Некоторые авторы предлагают непосредственно перед аблацией эндометрия проводить механический или вакуумный кюретаж полости матки, представляя его как эффективную альтернативу медикаментозной супрессии эндометрия. При этом процедура становится более дешёвой и доступной, позволяет избежать многочисленных нежелательных эффектов гормональной терапии. Кроме того, операция может быть выполнена независимо от дня менструального цикла, а также даёт возможность проведения гистологического исследования эндометрия непосредственно перед аблацией эндометрия.
Однако многие хирурги считают, что кюретаж не обеспечивает достаточного истончения эндометрия и, следовательно, предпочитают готовить эндометрий к аблации с помощью гормонов. При гормональной супрессии эндометрия аблация (резекция) эндометрия может быть выполнена при наитончайшем эндометрии, к тому же гормональная подготовка снижает кровоснабжение матки и уменьшает размеры полости матки. Такая подготовка уменьшает время операции, снижает риск значительной жидкостной перегрузки сосудистого русла и увеличивает процент успешных результатов. С целью гормональной подготовки используют различные препараты: агонисты ГнРГ, антигонадотропные гормоны или гестагены.
Заключение
Гистероскопия является безопасным, малоинвазивным и эффективным вмешательством для диагностики и лечения внутриматочной патологии, а также позволяет проводить контроль эффективности проводимого лечения.
Существенным достоинством гистероскопии является визуальный контроль качества удаления патологического образования из полости матки в отличие от традиционно выполняемого без гистероскопии раздельного диагностического выскабливания.
Для успешного выполнения электрохирургических гистероскопических операций необходимо использовать видеомонитор с высокими разрешающими способностями и высокоинтенсивный источник света, поскольку точность и правильность проведения операции связаны с чёткостью и чистотой обзора.
Совершенствование гистероскопической техники способствует расширению показаний для выбора именно этого хирургического доступа. Гистероскопические операции должен выполнять опытный эндоскопист. Владение трансцервикальным доступом позволяет хирургу в ряде случаев избежать более инвазивных хирургических вмешательств (лапароскопия, лапаротомия).
Тщательный отбор пациенток на догоспитальном этапе, достаточное оснащение гистероскопической операционной, адекватная подготовка и обучение врача-эндоскописта и точное соблюдение правил выполнения гистероскопии способствует повышению качества диагностических и лечебных вмешательств, а также снижению количества осложнений.
0 комментариев