Внематочная беременность. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Внематочная беременность. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут" (отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия - Шайдер Дж. Дж.)
Общие сведения
Краткое описание
- Имплантация оплодотворенной яйцеклетки за пределами матки:
- чаще всего происходит в маточной трубе (93-97%).
- Имплантация в БЛ (полостная имплантация) или брюшину:
- характеризуется более тяжелым течением;
- сложно поддается диагностике;
- тенденция к появлению кровотечения.
- Возникает в -2% беременностей.
- 6% всех материнских смертей (основная причина смерти в I триместре беременности).
- У 60% женщин в последующем возможна беременность с нормальным течением.
Этиология
- Факторы риска:
- женщины в возрасте >35 лет;
- афроамериканцы;
- повреждение маточных труб вследствие инфекции (например, ВЗОМТ);
- ранее перенесенная операция на маточных трубах (например, перевязка маточных труб);
- внематочная беременность в анамнезе;
- использование ВМС:
- в 25-50% случаев беременность, наступившая с ВМС, является внематочной;
- воздействие диэтилстилбестрола;
- ЭКО;
- курение в настоящем времени;
- применение КОК, пороки развития половых органов, эндометриоз, наличие рубца на матке после кесарева сечения.
♦ У >50% женщин с внематочной беременностью факторы риска отсутствуют.
Диагностика
Объективные и субъективные симптомы
Классическая триада симптомов (аменорея, вагинальное кровотечение и боль в животе) присутствует только у 15% женщин с внематочной беременностью:
- аменорея (75-95%);
- боль в животе (80-100%);
- часто носит односторонний характер;
- аномальное вагинальное кровотечение (50-80%);
- симптомы беременности (10-25%);
- ортостатическая гипотензия, головокружение и синкопе (5-35%);
- чувствительность в области живота (55-95%);
- болезненность в области придатков (75—90%);
- образование в придатках (35-50%);
- болезненная чувствительность смещения шейки матки (43%).
Анамнез
- Дата последней менструации:
- большинство внематочных беременностей обнаруживаются через 5-8 нед после даты последней менструации.
- Анамнез беременности и родов.
- Вагинальное кровотечение.
- Локализация, характер и степень тяжести боли.
- Операции на ОМТ, предшествующая внематочная беременность, использование ВМС в анамнезе.
- Лечение бесплодия в анамнезе.
- ИППП в анамнезе.
Физикальное обследование
- Диагностика признаков раздражения брюшины.
- Осмотр ОМТ:
- обращать внимание на размер матки;
- размер придатков, наличие образований;
- болезненность в области придатков;
- наличие тканей под куполом влагалища;
- болезненная чувствительность смещения шейки матки;
- состояние зева шейки матки: открыт или закрыт.
Базовые обследования
- Тест на беременность.
- Женщинам потенциального детородного возраста с вагинальным кровотечением или болью в животе сделать анализ мочи или крови на беременность.
- Анализы выполнять пациенткам, недавно перенесшим искусственное прерывание беременности или самопроизвольный аборт, перевязку маточных труб или использующим ВМС.
- Количественный анализ на β-ХГЧ назначают пациенткам с «+» результатом качественного анализа на беременность.
- Нестабильность жизненно важных показателей.
- Установить два внутривенных катетера большого диаметра.
- Определение группы крови и ее совместимости с донорской кровью, HbIHt.
- УЗИ у постели больного, если доступно немедленно, одновременно с реанимационными мероприятиями (предпочтительно трансвагинальное).
- Консультация с акушером-гинекологом и подготовка к срочному хирургическому вмешательству.
- Стабильность жизненно важных показателей.
- Быстрое определение Hb/Ht.
- Группа крови и Rh.
- УЗИ (предпочтительно трансвагинальное).
Диагностические тесты
Лабораторные исследования
- Тест мочи на беременность позволяет выявить (β-ХГЧ при уровнях 25-50 мМЕ/л.
- В РФ: β-ХГЧ в сыворотке крови — единственный биохимический маркер для диагностики беременности, в том числе и внематочной беременности.
- Анализ сыворотки крови позволяет обнаруживать β-ХГЧ при уровне 25 мМЕ/л.
- Количественный р-ХГЧ в сыворотке крови для диагностики и последующего наблюдения:
- удваивается каждые 2 сут на ранних сроках нормальной беременности (беременность раннего срока <10 000 β-ХГЧ мМЕ/л, 8 сут — 7 нед);
- при внематочной беременности β-ХГЧ растет медленнее;
- корреляция с результатами трансвагинального УЗИ повышает прогностическую ценность.
- Дополнительные лабораторные исследования до назначения метотрексата:
- ОАК;
- функциональные печеночные тесты;
- креатинин.
Лучевая диагностика
- При наличии признаков внутриматочной беременности по результатам УЗИ вероятность внематочной беременности снижается.
- Возможна внематочная беременность.
- Подтверждение внутриматочной беременности.
- Наличие двух эхогенных колец вокруг плодного яйца, желточного мешка, зародышевого бугорка или сердцебиения в матке.
- Трансвагинальное УЗИ.
- Визуализация плодного яйца на сроке 4 нед.
- Сердечная деятельность на сроке 5,5 нед.
- Трансабдоминальное УЗИ.
- Визуализация плодного яйца на сроке 5-6 нед.
- Сердечная деятельность на сроке 8 нед.
- В 22% случаев при внематочной беременности выявляются сложное опухолевидное образование придатков и жидкость в слепом мешке, что характеризуется 94% прогностической ценностью «+» результата при наличии.
- «+» Тест на беременность без признаков внутриматочной беременности и жидкость в тазу; высокий риск внематочной беременности с кровотечением.
Диагностические и другие процедуры
- УЗИ в сочетании с количественным анализом на β-ХГЧ.
- Вероятность беременности:
- β-ХГЧ >6500 мМЕ/л и отсутствие плодного яйца в матке по результатам УЗИ — 100% внематочной беременности;
- β-ХГЧ >6500 мМЕ/л и наличие плодного яйца в матке — 94% вероятность нормальной беременности;
- β-ХГЧ <2000 мМЕ/л срок беременности слишком мал для выявления плодного яйца путем трансабдоминального УЗИ, ввиду чего нельзя исключать вероятность внематочной беременности;
- β-ХГЧ >2000 и <6500 мМЕ/л требуется визуализация внутриматочной беременности в ходе трансвагинального УЗИ; при отсутствии внутриматочной беременности следует подозревать внематочную беременность;
- дискриминативное значение β-ХГЧ для трансвагинального УЗИ: 1500-3000 мМЕ/л.
- Пункция прямокишечно-маточного углубления для выявления крови в брюшине при невозможности проведения УЗИ.
- Рекомендуется назначение MPT ОМТ в качестве второй линии диагностики при наличии или подозрении на редкие формы внематочной беременности (беременность в области рубца на матке, шеечная и брюшная беременности) при наличии условий выполнения исследования (гемодинамическая стабильность пациента, доступность оборудования и персонала) для верификации диагноза.
Дифференциальная диагностика
- «+»Тест на беременность и вагинальное кровотечение:
- самопроизвольный аборт;
- цервицит;
- травма.
- «+» Тест на беременность при отсутствии признаков внутриматочной беременности:
- состоявшийся самопроизвольный аборт;
- ранний угрожающий аборт.
- «+»Тест на беременность при наличии признаков внутриматочной беременности, боль в животе, болезненность в области придатков:
- септический аборт;
- угрожающий аборт;
- разрыв желтого тела или кисты яичников;
- перекрут яичника;
- ИМП;
- нефролитиаз;
- гастроэнтерит;
- аппендицит;
- гетеротопическая беременность (внутриматочная + внематочная беременность);
- ВЗОМТ;
- острый пельвиоперитонит, опухоль яичника, перфорация язвы желудка и ДПК, разрыв печени и селезенки, аномальное маточное кровотечение.
Лечение
Догоспитальный этап
Внимание! У женщин детородного возраста в состоянии шока может быть нераспознанная внематочная беременность с разрывом.
Первичная стабилизация/терапия
- Нестабильность жизненно важных показателей.
- Поддержание проходимости ДП, реанимационные мероприятия PRN.
- Инфузионная терапия при использовании двух внутривенных катетеров большого диаметра, оксигенотерапия, мониторинг.
- Переливание типоспецифической или первой Rh«-» группы крови при наличии гипотензии после исходной инфузионной терапии.
- Возможно добавление минимальных доз вазопрессоров при тяжелом геморрагическом шоке.
- Гемостатическая терапия: транексамовая кислота в/в 1 г при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока.
- Консультация гинеколога или срочный перевод в гинекологическое отделение для проведения операции.
- Стабильность жизненно важных показателей.
- Признаки внематочной беременности на УЗИ:
- заключение акушера-гинеколога о проведении операции или амбулаторного лечения с применением метотрексата;
- в РФ: применяется метотрексат в сочетании с фолиевой кислотой;
- для пациентов, которые бы хотели сохранить детородную функцию в будущем, предпочтительный вариант лечения — использование метотрексата; в противном случае радикальный способ лечения — хирургическое вмешательство.
- заключение акушера-гинеколога о проведении операции или амбулаторного лечения с применением метотрексата;
- Отсутствие признаков внематочной беременности (беременность неизвестной локализации: внутриматочная беременность раннего срока или внематочная беременность раннего срока):
- желанная беременность: серийные анализы на β-ХГЧ Q48H у стабильных приверженных пациенток в сотрудничестве с акушером-гинекологом;
- нежелательная беременность: расширение и выскабливание полости матки для подтверждения присутствия продуктов зачатия.
Экстренное лечение и процедуры
Метотрексат: назначается в сотрудничестве с консультирующим акушером-гинекологом при условии обеспечения пристального врачебного наблюдения.
- Приверженные пациентки с внематочной беременностью <3,5 см без разрыва.
- Уровни β-ХГЧ <5000 мМЕ/л:
- гемодинамическая стабильность;
- отсутствие у эмбриона сердечной деятельности по УЗИ;
- уверенность в отсутствии маточной беременности;
- готовность пациентки к последующему наблюдению:
- отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату.
- Противопоказания:
- нестабильность гемодинамики;
- кормление грудью;
- иммунодефицит;
- имеющиеся стойкие патологические изменения клеточного состава крови;
- клинически значимая анемия;
- известная непереносимость метотрексата;
- болезнь легких в активной фазе;
- ЯБ;
- печеночная дисфункция;
- почечная дисфункция;
- алкоголизм;
- алкогольная болезнь печени;
- наличие маточной беременности, хронические заболевания печени.
- Относительные противопоказания:
- эктопическое образование >4 см;
- уровни β-ХГЧ >5000 мМЕ/л;
- сердечная деятельность зародыша по результатам УЗИ;
- отказ от переливания крови;
- невозможность организации врачебного наблюдения.
- Наиболее распространенная схема: однократно 50 мг/м2: серийные анализы на β-ХГЧ в дни 2,4 и 7d:
- если уровень β-ХГЧ снизился на <25% с момента первой инъекции, то вводится вторая доза;
- если β-ХГЧ снизился < на 15% за 4-7 сут, повторно — трансвагинальное УЗИ и метотрексат 50 мг/м2, если есть признаки внематочной беременности. Если β-ХГЧ уменьшился >на 15% за 4-7 сут, повторяют β-ХГЧ 1 раз в неделю до уровня <15 МЕ/л2.
- Многодозовая схема лечения характеризуется меньшим показателем неэффективности лечения.
- Распространенные побочные эффекты:
- усиление боли в животе;
- тошнота, рвота и диарея.
- Усиление боли в животе происходит через 3-7 сут после начала терапии метотрексатом:
- обычно происходит аборт в трубе;
- показано контрольное УЗИ для исключения разрыва трубы.
- Самое частое осложнение — разрыв маточной трубы (4%).
- Факторы, ассоциированные с неэффективностью лечения метотрексатом:
- β-ХГЧ на исходном уровне >5000 мМЕ/л (5000-1 9999 мМЕ/л — показатель неэффективности 13%, >15 000 мМЕ/л — показатель неэффективности! до 32%);
- среднее или большое количество свободной перитонеальной жидкости по результатам УЗИ;
- наличие сердечной деятельности зародыша;
- увеличение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови более чем на 50% за 48 ч до начала лечения.
Медикаментозная терапия
- Метотрексат: в/м, в/в 50 мг/м2 однократно.
- Rh-О иммуноглобулин для Rh- женщин:
- мкг в/м на сроке <12 нед;
- мкг в/м на сроке >12 нед.
Последующее наблюдение
Оценка состояния
Показания для госпитализации
- Госпитализации подлежат все пациентки с подтвержденной внематочной беременностью в случае нестабильности гемодинамики.
- Госпитализации с серийным проведением анализов на β-ХГЧ подлежат:
- пациентки при наличии факторов повышенного риска и не приверженные лечению;
- отсутствие возможности проведения УЗИ;
- при уровне β -ХГЧ >6500 мМЕ/л при отсутствии признаков внутриматочной беременности.
Показания для выписки
- Решение об амбулаторном лечении принимается в сотрудничестве с акушером-гинекологом.
- Приверженные пациентки со стабильными гемодинамическими показателями, результаты исследования у которых не позволяют исключить внематочную беременность:
- строгое врачебное наблюдение с проведением серийных анализов на β-ХГЧ каждые 2 сут;
- персональные данные внести в журнал учета с указанием телефонных номеров для обеспечения врачебного наблюдения.
- Меры предосторожности при внематочной беременности: пациентки должны незамедлительно вернуться в ОНМП в следующих случаях:
- усиление боли в животе;
- вагинальное кровотечение;
- обморок или головокружение;
- пациентки не должны оставаться одни, пока диагностика не позволит исключить достоверно внематочную беременность;
- члены семьи и друзья пациентки также должны быть информированы о настораживающих признаках и симптомах разрыва трубы/кровотечения при внематочных беременностях.
Направление на консультацию
При выписке пациентки с подозрением на внематочную беременность большое значение имеет консультация по телефону (как минимальная мера) с акушером-гинекологом.
Амбулаторное ведение
Все пациентки с «+» тестом на беременность и неподтвержденной внутриматочной беременностью подлежат наблюдению у акушера-гинеколога.
Важно
Внимание! Во всех случаях женщине детородного возраста выполнять тест на беременность.
- Анализ крови на β-ХГЧ и трансвагинальное УЗИ показаны всем женщинам с «+»тестом на беременность при наличии боли в животе и вагинального кровотечения.
- Учитывать возможность гетеротопической беременности, особенно у женщин, которые проходили лечение от бесплодия.
- Обеспечить пристальное врачебное наблюдение для пациенток, которые проходили обследование по поводу внематочной беременности и были выписаны домой.
Вы читали отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.
Дополнительный материал к лекции
Паническая атака. Диагностика и лечение
Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение
Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут
Книга "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия"
Автор: Шайдер Дж. Дж.
«Консультант за 5 минут. Неотложная терапия» — перевод с английского 6-го издания справочника для Rosen & Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult, который подготовлен в сотрудничестве с Первым Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и публикуется под общей редакцией академика РАН, профессора С.Ф. Багненко, профессора И.П. Миннуллина и кандидата медицинских наук.
В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.
В четко структурированных статьях представлены актуальные сведения о диагностике, тактике лечения и особенностях применения лекарственных средств, которые соответствуют современным международным и отечественным клиническим рекомендациям, а их лаконичность облегчает восприятие и позволяет использовать книгу непосредственно в ходе оказания неотложной помощи. Издание предназначено всем специалистам, оказывающим экстренную помощь пациентам, в первую врачам скорой и неотложной медицинской помощи, сотрудникам отделений реанимации и интенсивной.
Лишай опоясывающий
Лямблиоз
Малярия
Менингит
Менингококцемия
Мононуклеоз
Некролиз токсический эпидермальный
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)
Оспа ветряная
Паротит эпидемический
Полиомиелит
Розеола
Синдром обожженной кожи стафилококковый
Синдром Стивенса–Джонсона
Синдром токсического шока
Синусит (риносинусит)
Споротрихоз
Столбняк
Токсоплазмоз
Туляремия
Укус клеща
Флегмона периорбитальная и орбитальная
Эпидидимит/орхит
Эрлихиоз
Тяжелые метаболические расстройства
Алкалоз
Ацидоз
Гиперкалиемия
Гиперкальциемия
Гипернатриемия
Гипогликемия
Гипокалиемия
Гипокальциемия
Гипонатриемия
Кетоацидоз алкогольный
Синдром гиперосмолярный
Неотложная неврология
Абсцесс эпидуральный
Амнезия транзиторная глобальная
Аневризма сосудов головного мозга
Артериит гигантоклеточный
Атака транзиторная ишемическая
Болезнь Паркинсона
Боли головные кластерные
Боль головная
Гематома эпидуральная
Гидроцефалия
Гипертензия идиопатическая внутричерепная
Деменция
Кома
Кровоизлияние внутримозговое
Миастения гравис
Мигрень
Нарушение мозгового кровообращения острое
Невралгия тройничного нерва
Недостаточность вертебрально-базилярная
Невропатия периферическая
Паралич Белла
Паралич глазодвигательного нерва
Полиневропатия
Припадок судорожный у взрослых
Припадок судорожный у детей
Синдром Гийена–Барре
Синдром Горнера
Синдром злокачественный нейролептический
Синдром конского хвоста
Склероз боковой амиотрофический
Склероз рассеянный
Слабость
Судороги фебрильные
Тромбоз кавернозного синуса
Шунты вентрикулоперитонеальные
Энцефалит
Неотложная помощь при нетравматических скелетно-мышечных заболеваниях
Артрит дегенеративный
Артрит реактивный
Болезнь Легга–Кальве–Пертеса
Болезнь Осгуда–Шлаттера
Болезнь Педжета
Боль в спине
Бурсит
Дерматомиозит и полимиозит
Ишиалгия (грыжа межпозвонкового диска)
Остеогенез несовершенный
Остеомиелит
Остеопороз
Паронихия
Подагра/псевдоподагра
Рабдомиолиз
Синдром карпального канала
Синовит токсический
Снятие кольца или сдавливающего жгута
Спондилит анкилозирующий
Спондилолиз/спондилолистез
Тендинит (тендиноз)
Теносиновит
Фибромиалгия
Эпифизеолиз головки бедра
Неотложные состояния в акушерстве
Беременность внематочная
Беременность неосложненная
Выкидыш самопроизвольный
Гиперемезис беременных
Инфекция послеродовая
Кровотечение послеродовое
Опухоли трофобластические
Плаценты отслойка
Плаценты предлежание
Преэклампсия/эклампсия
Родовая деятельность (роды)
Роды неосложненные
Сечение кесарево экстренное
Синдром HELLP
Травма во время беременности
Неотложные состояния в онкологии
Лейкемия
Миелома множественная
Синдром повышенной вязкости крови
Синдромы сдавления опухолями
Неотложная офтальмологическая помощь
Гематома ретроорбитальная
Гифема
Глаукома
Гордеолум и халязион
Дакриоцистит и дакриоаденит
Диплопия
Ирит
Конъюнктивит
Кровоизлияние в стекловидное тело
Неврит зрительного нерва
Ожог роговицы
Окклюзия центральной артерии сетчатки
Окклюзия центральной вены сетчатки
Отслойка сетчатки
Разрыв глазного яблока
Синдром «красного» глаза
Тело инородное роговицы
Эрозия роговицы
Ортопедические заболевания
Ампутация/реплантация травматическая
Вывих кисти перилунарный
Вывих коленного сустава
Вывих плеча
Вывих полулунной кости
Перелом бедренной кости
Перелом большеберцовой/малоберцовой кости диафизарный
Перелом большого пальца руки
Перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости
Перелом запястья
Перелом ключицы
Перелом костей таза
Перелом крестца
Перелом ладьевидной кости
Перелом открытый
Перелом плечевой кости
Перелом предплечья, диафиз/дистальные отделы
Перелом стопы
Перелом/вывих голеностопного сустава
Переломы эпифизарные
Подвывих плечелучевого сустава с компрессией кольцевидной связки у детей
Растяжение связок голеностопного сустава
Травма акромиально-ключичного сочленения
Травма грудино-ключичного сустава
Травма колена
Травма локтевого сустава
Травма позвоночника: грудной отдел
Травма позвоночника: копчиковый отдел
Травма позвоночника: поясничный отдел
Травма тазобедренного сустава
Травма шейного отдела позвоночника у взрослых
Травма шейного отдела позвоночника у детей
Травмы надколенника
Травмы пястных костей
Неотложные состояния в педиатрии
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Шенлейна–Геноха
Желтуха новорожденных
Задержка физического развития
Круп
Младенец беспокойный
Нарушения обмена веществ врожденные
Опрелости (пеленочный дерматит)
Переломы у детей
Пилоростеноз
Проблемы с кормлением ребенка
Проток артериальный открытый
Реанимация в детском возрасте
Реанимация новорожденных
Сепсис новорожденных
Синдром внезапной детской смерти
Синдром Рейе (Рея)
Травма у детей
Трахеит бактериальный
Неотложные состояния в психиатрии
Атака паническая
Ведение буйных пациентов
Возбуждение психомоторное
Делирий
Депрессия
Обращение жестокое с пожилыми людьми
Психоз острый
Психозы. Дифференциальная диагностика при соматических и психиатрических заболеваниях
Расстройства пищевого поведения
Расстройство биполярное аффективное
Расстройство посттравматическое стрессовое
Реакция дистоническая
Синдром абстинентный алкогольный
Синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство)
Синдром отмены наркотических средств
Суицид. Оценка риска
Шизофрения
Неотложные состояния в пульмонологии
Апноэ во сне
Астма у взрослых
Астма у детей
Болезнь легких хроническая обструктивная
Бронхиолит
Бронхит
Вентиляция легких искусственная
Выпот плевральный
Контроль проходимости дыхательных путей
Муковисцидоз
Одышка (диспноэ)
Отек легких
Отек легких некардиогенный
Пневмомедиастинум
Пневмония пневмоцистная
Пневмония у взрослых
Пневмония у детей
Пневмоторакс
Саркоидоз
Синдром верхней апертуры грудной клетки компрессионный
Средства вспомогательные для восстановления проходимости дыхательных путей
Тромбоэмболия легочной артерии
Туберкулез
Неотложные состояния при заболевании почек
Болезнь мочекаменная
Гематурия/протеинурия
Гломерулонефрит
Осложнения диализа
Пиелонефрит
Повреждение почек острое
Синдром нефритический
Синдром нефротический
Неотложная токсикология
Воздействие раздражающего газа
Деконтаминация желудка при отравлении
Защита от химических веществ
Злоупотребление марихуаной
Метгемоглобинемия
Оружие биологическое
Осложнения при применении варфарина
Осложнения, связанные с применением оральных антикоагулянтов нового образца
Отравление
Отравление «солями для ванн» (синтетическими катинонами)
Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином
Отравление бета-адреноблокаторами
Отравление гамма-гидроксибутиратом
Отравление алкогольное
Отравление амфетамином
Отравление антидепрессантами
Отравление антихолинергическим веществом
Отравление барбитуратами
Отравление бензодиазепинами
Отравление блокаторами кальциевых каналов
Отравление гипогликемическим средством
Отравление грибами
Отравление дигоксином
Отравление железом
Отравление изониазидом
Отравление изопропанолом
Отравление ингибитором моноаминоксидазы
Отравление карбамазепином
Отравление кокаином
Отравление литием
Отравление метанолом
Отравление монооксидом углерода
Отравление мышьяком
Отравление нейролептиками
Отравление нестероидными противовоспалительными средствами
Отравление опиатами
Отравление парацетамолом («Ацетаминофеном»)
Отравление психодислептиками
Отравление растениями
Отравление ртутью
Отравление салицилатами
Отравление свинцом
Отравление симпатомиметиками
Отравление теофиллином
Отравление толуолом
Отравление трициклическими антидепрессантами
Отравление углеводородом
Отравление фенитоином
Отравление фенциклидином
Отравление фосфорорганическими соединениями
Отравление химическим оружием
Отравление цианидами
Отравление этиленгликолем
Отравления, антидотная терапия
Отравления и токсидромы
Реакция дисульфирамоподобная
Синдром серотониновый (медикаментозный)
Травматическое поражение
Гематома субдуральная
Гемоторакс
Компартмент-синдром
Кровоизлияние субарахноидальное
Насилие домашнее
Обращение жестокое с детьми (умышленные повреждения)
Ожоги
Перелом дна глазницы
Перелом ребра
Перелом ствола полового члена
Переломы костей лицевого черепа
Повреждение зубов
Повреждение почек
Разрыв сухожилия
Рваная рана, лечение
Синдромы повреждения спинного мозга
Травма гериатрическая
Травма гортани
Травма грудной клетки проникающая
Травма грудной клетки тупая
Травма двенадцатиперстной кишки
Травма диафрагмы
Травма живота закрытая
Травма живота проникающая
Травма конечности проникающая
Травма мочевого пузыря
Травма от взрыва
Травма передней поверхности шеи проникающая
Травма передней поверхности шеи тупая
Травма печени
Травма пищевода
Травма поджелудочной железы
Травма прямой кишки
Травма толстой кишки
Травма тонкой кишки
Травма уретры
Травма шеи вследствие удушения/повешения
Травмы живота/лучевая диагностика
Травмы множественные
Травмы от удара электрошокером
Травмы селезенки
Укус человека
Укусы животных
Утопление
Ушиб легкого
Ушиб сердечной мышцы
Флотация грудной клетки
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Аневризма брюшного отдела аорты
Вентиляция легких неинвазивная
Гангрена
Заболевания периферических сосудов
Недостаточность венозная
Окклюзия артериальная
Отравление каннабиноидами и синтетическими каннабиноидами
Разрыв аорты травматический
Расслоение грудной аорты
Тромбоз глубоких вен
0 комментариев