Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут" (отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия - Шайдер Дж. Дж.)
Общие сведения
Краткое описание
- Хроническое системное воспалительное заболевание, поражающее суставы.
- Негнойный, пролиферативный синовит.
- Разрушение суставного хряща.
- Анкилоз сустава.
- Часто поражается коленный сустав.
- При хроническом заболевании наблюдаются кисты Бейкера.
- Поражение позвоночника ограничивается шейным отделом.
- Может вызвать атлантоаксиальный подвывих.
- Редко приводит к компрессии спинного мозга.
Примечание. У детей: ювенильный ревматоидный артрит — отдельное заболевание (см. тему «Артрит ювенильный идиопатический»),
- Генетические факторы.
- Генетическая предрасположенность связана с HLA- DR4.
- Женщины : мужчины — 3:1.
- Типичный возраст: 30-50 лет.
Эпидемиология
Распространенность
В США = в мире: -1%.
Этиология
- Этиология неизвестна.
- Возможные триггеры.
- Инфекция.
- Аутоиммунные реакции.
Диагностика
Физикальные обследования
- Недомогание.
- Усталость.
- Генерализованная мышечная боль.
- Поражение суставов симметричное и полиартикулярное.
- Утренняя ригидность.
- Отек, болезненность, гиперемия (развиваются в течение нескольких недель или месяцев).
- Сначала поражаются мелкие суставы рук и ног, позже запястья, локти и колени.
- Дистальные межфаланговые суставы рук чаще не поражаются (наличие отека указывает на другой тип артрита).
- Синовит чаще развивается постепенно.
- Классические суставные симптомы при длительной болезни.
- Пястно-фаланговый отек с локтевым отведением кисти.
- Деформация пальцев:
- в виде шеи лебедя;
- по типу бутоньерки.
- Внесуставные осложнения.
- Подкожные узелки.
- Васкулит.
- Перикардит/миокардит.
- Легочный фиброз.
- Пневмонит.
- Синдром Шегрена.
- Множественный мононеврит.
- Признаки легкого перикардита (у 1/3 пациентов обнаруживаются на ЭхоКГ).
- Неврологические признаки — результат.
- Подвывиха позвонков ШОП.
- Глазных синдромов, проявляющихся светобоязнью, покраснением глаз, снижением зрения.
- Склерит.
- Эписклерит.
- Васкулит периферии сетчатки.
- Рецидивирующий ирит.
- Осложнения в результате длительного применения.
- Глюкокортикостероидов.
- Инфекции.
- Стероид-индуцированная остеопения,переломы.
- Резистентность к инсулину.
- Глаукома.
- Повышенное ВГД.
- Быстро развивающаяся катаракта.
- Салицилатов/НПВС.
- ЖКТ-кровотечение.
- Других ЛП: метотрексат, золото, d-пеницилламин.
- Токсические эффекты ЖКТ.
- Невропатии.
- Глюкокортикостероидов.
Базовые обследования
- Первичный диагноз РА редко ставится в ОНМП.
- Для постановки диагноза должно быть соблюдено минимум 4 из 7 критериев, установленных Ассоциацией американских ревматологов.
- Утренняя ригидность пораженных суставов — минимум в течение 1 ч.
- Артрит >3 суставов с выпотом или припухлостью мягких тканей.
- Артрит сустава руки.
- Запястье.
- Пястно-фаланговый.
- Проксимальный межфаланговый.
- Симметричный артрит.
- Ревматоидные узелки на разгибательных поверхностях или суставной поверхности.
- Значительно ↑ ревматоидный фактор.
- Характерные рентгенографические изменения, не связанные с остеоартрозом: эрозии и декальцинация.
- Другие важные признаки.
- Недомогание.
- Слабость.
- Потеря массы тела.
- Миалгия.
- Бурсит.
- Тендинит.
- Синовит (должен наблюдаться в течение >6 нед).
- Лихорадка неясной этиологии.
- Первоначальное обследование должно исключать наличие других причин артрита (септического артрита, реактивного артрита, подагры).
Диагностические тесты
- Рентгенограмма — у пациента с осложнениями ревматоидного артрита (РА).
- Грудной клетки.
- ШОП.
- Конечностей.
- ЭКГ с признаками:
- легкого перикардита — у пациентов с подтвержденными ЭхоКГ;
- блокады (редко).
- Артроцентез: при наличии суставного выпота.
- Офтальмологическое обследование — при наличии светобоязни, покраснения глаз, снижения зрения.
Лабораторные исследования
- ОАК:
- легкая анемия с лейкоцитозом, тромбоцитозом;
- ↑ СОЭ: часто >30 мм/ч.
Примечание. Указания по оценке уровня СРБ: возраст/2 — для мужчин, (возраст +10)/2 — для женщин; подозревайте гигантоклеточный артрит у пациентов с повышенными маркерами и РА с острой потерей зрения.
- Уровень СРБ коррелируете эрозивными поражениями.
- Антинуклеарные АТл: в 30-40% положительный результат.
- Ревматоидный фактор: повышен в >70% случаев.
- Анализ суставной жидкости.
- Часто: 2000-25 000 лейкоцитов.
- Преобладают нейтрофилы.
- При микроскопии жидкости (окрашивание по Граму) — отсутствие микроорганизмов, кристаллов.
Лучевая диагностика
- Рентгенограмма суставов.
- Суставной выпот.
- Околосуставные эрозии.
- Декальцинация.
- Сужение суставного пространства.
- Истончение/отсутствие хряща.
- МРТ суставов (до их рентгенографии): раннее воспаление.
- УЗИ: для оценки степени, площади воспаления.
- Рентген ОГК.
- Легочный фиброз.
- Плевральные изменения.
- Узловые заболевания легких.
- Пневмонит.
- Миокардит: изменения сердечной тени.
- Рентгенограмма ШОП: подвывих атлантоаксиального сустава.
Дифференциальная диагностика
- Остеоартрит.
- Септический артрит.
- Реактивный артрит.
- Гонококковый артрит.
- Лаймская болезнь.
- Подагра.
- Заболевания соединительной ткани.
- СКВ.
- Дерматомиозит.
- Полимиозит.
- Васкулит.
- Синдром Рейтера.
- Саркоидоз.
- Ревматическая лихорадка.
- Злокачественная опухоль.
Лечение
Догоспитальный этап
Иммобилизация ШОП, сохранение проходимости ДП: при наличии показаний.
Первичная стабилизация/терапия
- Алгоритм АВСа.
- Обеспечить проходимость ДП, уделяя внимание иммобилизации ШОП во время интубации.
- Лечение осложнений ревматоидного артрита.
Экстренное лечение и процедуры
- НПВС — ЛП первой линии в ОНМП.
- При неэффективности одного из НПВС назначить другой НПВС из другого класса.
- Быстрое направление к ревматологу: для начала стероидной или терапии ЛП, модифицирующими течение болезни.
Внимание! Как можно более быстрая постановка диагноза с назначением антиревматических ЛП, модифицирующих течение болезни, так как суставные изменения быстро прогрессируют в первые 18 мес.
- Обострения ревматоидного артрита с поражением одиночных суставов можно лечить внутрисуставными ГКС.
Медикаментозная терапия
- Пероральные ГКС, метотрексат, другие ЛП второй линии — по назначению ревматолога.
- Ацетилсалициловая кислота («Аспирин») внутрь 4 раза в сутки: взрослые — 900 мг (2,6-5,4 г/сут); дети — 60- 90 мг/кг в сутки (максСД 3,6 г).
Примечание. Ацетилсалициловая кислота («Аспирин») с кишечнорастворимым покрытием дольше всасывается, обезболивающий эффект замедлен по сравнению с обычным «Аспирином».
Внимание! Строгое дозирование ацетилсалициловой кислоты («Аспирина»), так как дозы, вызывающие противовоспалительный эффект, приближаются к токсичным. Контроль уровня салицилатов в крови! Верхняя граница максимальной терапевтической концентрации -25 мг/дл. Убедитесь, что единицы измерения верны при интерпретации уровней. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением.
- Ауранофин внутрь 2 раза в сутки:
- взрослые — 3-9 мг/сут;
- дети — 0,15 мг/кг в сутки (максСД 9 мг).
- Целекоксиб внутрь 2 раза в сутки:
- взрослые —100-200 мг;
- дети — нет данных.
- Гидроксихлорохин внутрь 2 раза в сутки: взрослые — 200-600 мг/сут.
- Ибупрофен («Ибуприн», «Адвил», «Мотрин») внутрь 4 раза в сутки:
- взрослые — 200-800 мг;
- дети —10 мг/кг.
- Лефлуномид внутрь:
- взрослые — 100 мг/сут в течение 3 дней, затем I0- 20 мг/сут;
- дети —нет данных.
- Метотрексат внутрь: 7,5 мг 1 раз в неделю.
- Преднизон внутрь:
- взрослые при обострении — 20-50 мг/сут; поддерживающая доза — 5-10 мг/сут;
- дети: при обострении: 2-5 мг/кг в сутки; поддерживающая доза — 0,1 мг/кг в сутки.
- Сульфасалазин внутрь 2 раза в сутки:
- взрослые: 500-1000 мг;
- дети: 30-60 мг/кг в сутки (максСД — 2 г).
Внимание! Не рекомендовано детям <6 лет.
- НПВС, трамадол — при острейшей боли.
- Триамцинолон («Кеналог») внутрисуставно:
- для мелких суставов — 5 мг;
- для крупных суставов — 15 мг (максРД — 40 мг в место введения).
Примечание. Новые антиревматические ЛП (модифицирующие течение болезни), моноклональные ЛП не применяются в ОНМП, должны назначаться ревматологом: абатацепт, адалимумаб, этанерцепт, фликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб.
Внимание! По данным недавних исследований, при применении НПВС потенциально высок риск развития ССЗ, особенно при применении ингибиторов ЦОГ-2.
Последующее наблюдение
Оценка состояния
Показания для госпитализации
- Пациенты с тяжелыми/жизнеугрожающими проявлениями ревматоидного артрита, его осложнениями.
- Неясный диагноз, при наличии серьезных заболеваний (септический сустав, системный васкулит) или при невозможности их исключения.
- Дети с лихорадкой и артритом.
- Наличие обострений/осложнений заболевания других органов, систем.
- Обструкция ДП из-за перстнечерпаловидного артрита или узлов гортани.
- Блокада сердца.
- Сдавливающий перикардит.
- Перикардиальный выпот с возможной тампонадой/ миокардитом.
- Легочный фиброз.
- Плеврит.
- Внутрилегочные узлы.
- Пневмонит.
- Гепатит.
- Госпитализация может потребоваться при:
- необходимости обезболивания;
- недостаточной социальной поддержке пациентов;
- невозможности поддерживать повседневную активность.
Показания для выписки
Пациенты без серьезных осложнений могут проходить амбулаторное лечение, в том числе медикаментозное, с последующим наблюдением.
Направление на консультацию
- Все пациенты должны быть направлены к.
- ВОП для дальнейшего амбулаторного лечения.
- Узким специалистам:
- ревматологу;
- кардиологу;
- ортопеду.
Важно
- Симметричный артрит больше соответствует ревматоидному артриту.
- Пациенты с ревматоидным артритом могут заболеть септическим артритом.
- Обязательна консультация с ревматологом при подозрении на ревматоидный артрит.
- Не начинайте терапию ГКС или антагонистами ФНО в ОНМП.
Вы читали отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.
Дополнительный материал к лекции
Паническая атака. Диагностика и лечение
Внематочная беременность. Диагностика и лечение
Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут
Книга "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия"
Автор: Шайдер Дж. Дж.
«Консультант за 5 минут. Неотложная терапия» — перевод с английского 6-го издания справочника для Rosen & Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult, который подготовлен в сотрудничестве с Первым Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и публикуется под общей редакцией академика РАН, профессора С.Ф. Багненко, профессора И.П. Миннуллина и кандидата медицинских наук.
В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.
В четко структурированных статьях представлены актуальные сведения о диагностике, тактике лечения и особенностях применения лекарственных средств, которые соответствуют современным международным и отечественным клиническим рекомендациям, а их лаконичность облегчает восприятие и позволяет использовать книгу непосредственно в ходе оказания неотложной помощи. Издание предназначено всем специалистам, оказывающим экстренную помощь пациентам, в первую врачам скорой и неотложной медицинской помощи, сотрудникам отделений реанимации и интенсивной.
Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" в интернет-магазине shopdon.ru
Содержание книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.
Лишай опоясывающий
Лямблиоз
Малярия
Менингит
Менингококцемия
Мононуклеоз
Некролиз токсический эпидермальный
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)
Оспа ветряная
Паротит эпидемический
Полиомиелит
Розеола
Синдром обожженной кожи стафилококковый
Синдром Стивенса–Джонсона
Синдром токсического шока
Синусит (риносинусит)
Споротрихоз
Столбняк
Токсоплазмоз
Туляремия
Укус клеща
Флегмона периорбитальная и орбитальная
Эпидидимит/орхит
Эрлихиоз
Тяжелые метаболические расстройства
Алкалоз
Ацидоз
Гиперкалиемия
Гиперкальциемия
Гипернатриемия
Гипогликемия
Гипокалиемия
Гипокальциемия
Гипонатриемия
Кетоацидоз алкогольный
Синдром гиперосмолярный
Неотложная неврология
Абсцесс эпидуральный
Амнезия транзиторная глобальная
Аневризма сосудов головного мозга
Артериит гигантоклеточный
Атака транзиторная ишемическая
Болезнь Паркинсона
Боли головные кластерные
Боль головная
Гематома эпидуральная
Гидроцефалия
Гипертензия идиопатическая внутричерепная
Деменция
Кома
Кровоизлияние внутримозговое
Миастения гравис
Мигрень
Нарушение мозгового кровообращения острое
Невралгия тройничного нерва
Недостаточность вертебрально-базилярная
Невропатия периферическая
Паралич Белла
Паралич глазодвигательного нерва
Полиневропатия
Припадок судорожный у взрослых
Припадок судорожный у детей
Синдром Гийена–Барре
Синдром Горнера
Синдром злокачественный нейролептический
Синдром конского хвоста
Склероз боковой амиотрофический
Склероз рассеянный
Слабость
Судороги фебрильные
Тромбоз кавернозного синуса
Шунты вентрикулоперитонеальные
Энцефалит
Неотложная помощь при нетравматических скелетно-мышечных заболеваниях
Артрит дегенеративный
Артрит реактивный
Болезнь Легга–Кальве–Пертеса
Болезнь Осгуда–Шлаттера
Болезнь Педжета
Боль в спине
Бурсит
Дерматомиозит и полимиозит
Ишиалгия (грыжа межпозвонкового диска)
Остеогенез несовершенный
Остеомиелит
Остеопороз
Паронихия
Подагра/псевдоподагра
Рабдомиолиз
Синдром карпального канала
Синовит токсический
Снятие кольца или сдавливающего жгута
Спондилит анкилозирующий
Спондилолиз/спондилолистез
Тендинит (тендиноз)
Теносиновит
Фибромиалгия
Эпифизеолиз головки бедра
Неотложные состояния в акушерстве
Беременность внематочная
Беременность неосложненная
Выкидыш самопроизвольный
Гиперемезис беременных
Инфекция послеродовая
Кровотечение послеродовое
Опухоли трофобластические
Плаценты отслойка
Плаценты предлежание
Преэклампсия/эклампсия
Родовая деятельность (роды)
Роды неосложненные
Сечение кесарево экстренное
Синдром HELLP
Травма во время беременности
Неотложные состояния в онкологии
Лейкемия
Миелома множественная
Синдром повышенной вязкости крови
Синдромы сдавления опухолями
Неотложная офтальмологическая помощь
Гематома ретроорбитальная
Гифема
Глаукома
Гордеолум и халязион
Дакриоцистит и дакриоаденит
Диплопия
Ирит
Конъюнктивит
Кровоизлияние в стекловидное тело
Неврит зрительного нерва
Ожог роговицы
Окклюзия центральной артерии сетчатки
Окклюзия центральной вены сетчатки
Отслойка сетчатки
Разрыв глазного яблока
Синдром «красного» глаза
Тело инородное роговицы
Эрозия роговицы
Ортопедические заболевания
Ампутация/реплантация травматическая
Вывих кисти перилунарный
Вывих коленного сустава
Вывих плеча
Вывих полулунной кости
Перелом бедренной кости
Перелом большеберцовой/малоберцовой кости диафизарный
Перелом большого пальца руки
Перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости
Перелом запястья
Перелом ключицы
Перелом костей таза
Перелом крестца
Перелом ладьевидной кости
Перелом открытый
Перелом плечевой кости
Перелом предплечья, диафиз/дистальные отделы
Перелом стопы
Перелом/вывих голеностопного сустава
Переломы эпифизарные
Подвывих плечелучевого сустава с компрессией кольцевидной связки у детей
Растяжение связок голеностопного сустава
Травма акромиально-ключичного сочленения
Травма грудино-ключичного сустава
Травма колена
Травма локтевого сустава
Травма позвоночника: грудной отдел
Травма позвоночника: копчиковый отдел
Травма позвоночника: поясничный отдел
Травма тазобедренного сустава
Травма шейного отдела позвоночника у взрослых
Травма шейного отдела позвоночника у детей
Травмы надколенника
Травмы пястных костей
Неотложные состояния в педиатрии
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Шенлейна–Геноха
Желтуха новорожденных
Задержка физического развития
Круп
Младенец беспокойный
Нарушения обмена веществ врожденные
Опрелости (пеленочный дерматит)
Переломы у детей
Пилоростеноз
Проблемы с кормлением ребенка
Проток артериальный открытый
Реанимация в детском возрасте
Реанимация новорожденных
Сепсис новорожденных
Синдром внезапной детской смерти
Синдром Рейе (Рея)
Травма у детей
Трахеит бактериальный
Неотложные состояния в психиатрии
Атака паническая
Ведение буйных пациентов
Возбуждение психомоторное
Делирий
Депрессия
Обращение жестокое с пожилыми людьми
Психоз острый
Психозы. Дифференциальная диагностика при соматических и психиатрических заболеваниях
Расстройства пищевого поведения
Расстройство биполярное аффективное
Расстройство посттравматическое стрессовое
Реакция дистоническая
Синдром абстинентный алкогольный
Синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство)
Синдром отмены наркотических средств
Суицид. Оценка риска
Шизофрения
Неотложные состояния в пульмонологии
Апноэ во сне
Астма у взрослых
Астма у детей
Болезнь легких хроническая обструктивная
Бронхиолит
Бронхит
Вентиляция легких искусственная
Выпот плевральный
Контроль проходимости дыхательных путей
Муковисцидоз
Одышка (диспноэ)
Отек легких
Отек легких некардиогенный
Пневмомедиастинум
Пневмония пневмоцистная
Пневмония у взрослых
Пневмония у детей
Пневмоторакс
Саркоидоз
Синдром верхней апертуры грудной клетки компрессионный
Средства вспомогательные для восстановления проходимости дыхательных путей
Тромбоэмболия легочной артерии
Туберкулез
Неотложные состояния при заболевании почек
Болезнь мочекаменная
Гематурия/протеинурия
Гломерулонефрит
Осложнения диализа
Пиелонефрит
Повреждение почек острое
Синдром нефритический
Синдром нефротический
Неотложная токсикология
Воздействие раздражающего газа
Деконтаминация желудка при отравлении
Защита от химических веществ
Злоупотребление марихуаной
Метгемоглобинемия
Оружие биологическое
Осложнения при применении варфарина
Осложнения, связанные с применением оральных антикоагулянтов нового образца
Отравление
Отравление «солями для ванн» (синтетическими катинонами)
Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином
Отравление бета-адреноблокаторами
Отравление гамма-гидроксибутиратом
Отравление алкогольное
Отравление амфетамином
Отравление антидепрессантами
Отравление антихолинергическим веществом
Отравление барбитуратами
Отравление бензодиазепинами
Отравление блокаторами кальциевых каналов
Отравление гипогликемическим средством
Отравление грибами
Отравление дигоксином
Отравление железом
Отравление изониазидом
Отравление изопропанолом
Отравление ингибитором моноаминоксидазы
Отравление карбамазепином
Отравление кокаином
Отравление литием
Отравление метанолом
Отравление монооксидом углерода
Отравление мышьяком
Отравление нейролептиками
Отравление нестероидными противовоспалительными средствами
Отравление опиатами
Отравление парацетамолом («Ацетаминофеном»)
Отравление психодислептиками
Отравление растениями
Отравление ртутью
Отравление салицилатами
Отравление свинцом
Отравление симпатомиметиками
Отравление теофиллином
Отравление толуолом
Отравление трициклическими антидепрессантами
Отравление углеводородом
Отравление фенитоином
Отравление фенциклидином
Отравление фосфорорганическими соединениями
Отравление химическим оружием
Отравление цианидами
Отравление этиленгликолем
Отравления, антидотная терапия
Отравления и токсидромы
Реакция дисульфирамоподобная
Синдром серотониновый (медикаментозный)
Травматическое поражение
Гематома субдуральная
Гемоторакс
Компартмент-синдром
Кровоизлияние субарахноидальное
Насилие домашнее
Обращение жестокое с детьми (умышленные повреждения)
Ожоги
Перелом дна глазницы
Перелом ребра
Перелом ствола полового члена
Переломы костей лицевого черепа
Повреждение зубов
Повреждение почек
Разрыв сухожилия
Рваная рана, лечение
Синдромы повреждения спинного мозга
Травма гериатрическая
Травма гортани
Травма грудной клетки проникающая
Травма грудной клетки тупая
Травма двенадцатиперстной кишки
Травма диафрагмы
Травма живота закрытая
Травма живота проникающая
Травма конечности проникающая
Травма мочевого пузыря
Травма от взрыва
Травма передней поверхности шеи проникающая
Травма передней поверхности шеи тупая
Травма печени
Травма пищевода
Травма поджелудочной железы
Травма прямой кишки
Травма толстой кишки
Травма тонкой кишки
Травма уретры
Травма шеи вследствие удушения/повешения
Травмы живота/лучевая диагностика
Травмы множественные
Травмы от удара электрошокером
Травмы селезенки
Укус человека
Укусы животных
Утопление
Ушиб легкого
Ушиб сердечной мышцы
Флотация грудной клетки
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Аневризма брюшного отдела аорты
Вентиляция легких неинвазивная
Гангрена
Заболевания периферических сосудов
Недостаточность венозная
Окклюзия артериальная
Отравление каннабиноидами и синтетическими каннабиноидами
Разрыв аорты травматический
Расслоение грудной аорты
Тромбоз глубоких вен
0 комментариев