Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут" (отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия - Шайдер Дж. Дж.)
Общие сведения
Краткое описание
- Редкое в США заболевание <200 случаев в год; имеет значительный потенциал для биотерроризма.
- Вызывается полипептидным, термолабильным экзотоксином, продуцируемым бактерией Clostridium botulinum:
- самый сильный известный яд.
- Токсин блокирует нервно-мышечную передачу в холинергических нервных волокнах.
- Симптомы возникают при ингибировании высвобождения ацетилхолина из пресинаптических нервных мембран:
- поражение организма необратимо;
- выздоровление происходит благодаря образованию новых синапсов, возникающих из аксона.
- Начало: 12-72 ч (может быть до 1 нед) после воздействия:
- смерть может наступить через 24 ч после появления симптомов.
- Медленное выздоровление (симптомы часто сохраняются несколько месяцев).
- Смертность:
- без лечения: 60-70%;
- при поддерживающей терапии: 3-10%.
- Три основных типа:
- пищевой ботулизм;
- раневой ботулизм;
- детский ботулизм (см. раздел «Особенности у детей»).
- Проникает через слизистые оболочки или неповрежденную кожу.
- Пищевой ботулизм:
- возникает при попадании в организм предварительно сформированного токсина из неправильно консервированных/замороженных продуктов;
- условия, необходимые для заражения:
- пищевой продукт, зараженный бактерией или спорами С. botulinum;
- наличие надлежащих условий для развития спор;
- достаточное время и условия для выработки токсина до употребления продукта в пищу;
- недостаточная термическая обработка продукта, не способная уничтожить токсин ботулизма;
- наличие восприимчивого хозяина, принимающего содержащий токсин продукт в пищу.
- Раневой ботулизм:
- клинические признаки ботулизма после получения травмы с наличием инфицированной раны и отсутствием анамнеза, свидетельствующего о пищевом происхождении заболевания;
- С. botulinum вызывает изолированное поражение в -50% случаев;
- раны обычно загрязнены почвой;
- большинство случаев заболевания в США вызваны внутривенным употреблением наркотиков.
- Другие типы:
- ботулизм с кишечной токсемией у взрослых:
- обнаруживается у пациентов:
- с функциональными/структурными нарушениям ЖКТ;
- с ослабленным иммунитетом;
- принимающих АБ в течение длительного периода времени;
- состояние таких пациентов предрасполагает к км низации С. botulinum;
- они могут иметь спорадический или рецидивирующий ботулизм без известного источника, даже после лечения иммуноглобулином;
- обнаруживается у пациентов:
- ботулизм с кишечной токсемией у взрослых:
- ятрогенный ботулизм:
- дозы, обнаруженные в косметических средству недостаточны для развития клинической картины;
- не зарегистрировано случаев заболевания, вызванных медицинским применением патогена;
- симптомы должны быть классическими;
- ингаляционный ботулизм:
- аэрозолизация токсина может применяться в терроризме. Последний случай зарегистрирова в 1962 г. в результате утилизации останков животных.
Особенности у детей
- Детский ботулизм вызван проглатыванием спор С. botulinum, которые прорастают в кишечнике и производят токсин.
- 50-76% всех случаев ботулизма.
- В 90% случаев встречается у детей <6 мес.
- Источник заражения: почва, пыль или продукты сельскохозяйственной промышленности.
- Заболевание может быть связано с отлучением от грудного молока, которое может изменить кишечную флору и увеличить восприимчивость к клостридиальной инфекции.
- Проявляется изменением структуры стула или запором, прогрессирующим в течение нескольких дней, с дальнейшими симптомами бульбарного синдрома и последующим нисходящим атрофическим параличом.
- Более медленное начало связано с тем, что токсин вырабатывается локально, а не попадает в организм в виде однократной дозы.
- Споры С. botulinum были обнаружены в меде.
Внимание! Мед не рекомендован детям <1 года.
Этиология
- С. botulinum — крупная спорообразующая, грамположительная, анаэробная палочковидная бактерия, встречаемая повсюду в природе.
- Каждый штамм продуцирует АГн-отличные токсины, обозначенные как типы A-G:
- типы А, В, Е и редко F вызывают большинство случаев заболевания у людей.
Диагностика
Объективные и субъективные симптомы
Анамнез
- Перечисление продуктов, употребленных в пищу/принятых внутрь за предыдущие 4-5 сут:
- источник заражения — продукты переработки овощей или фруктов, произведенные в домашних условиях;
- в тюрьмах заболевание может быть вызвано употреблением «пруно» (алкогольный продукт, изготавливаемый заключенными с использованием остатков продуктов питания).
- Иммунный статус (ВИЧ/СПИД, рак, хронические заболевания).
- Внутривенное употребление наркотиков.
Физикальное обследование
- Пищевой ботулизм (классический ботулизм):
- бульбарный синдром — всегда первоначальное проявление заболевания:
- диплопия;
- дисфагия;
- дизартрия;
- дисфония;
- бульбарный синдром — всегда первоначальное проявление заболевания:
- последующая симметричная нисходящая слабость или паралич конечностей (знаковый признак заболевания);
- чувствительность не нарушается;
- возможно постепенное снижение глубоких сухожильных рефлексов;
- пациент остается в состоянии бодрствования/в сознании; мышление не нарушается;
- ДН, вызванная ослаблением дыхательных мышц;
- вегетативная дисфункция (симпатическая и парасимпатическая):
- сухость во рту;
- расфокусированное зрение;
- ортостатическая гипотензия;
- запор;
- задержка мочеиспускания;
- тошнота и рвота присутствует только при пищевом ботулизме;
- ТТ не повышается.
- «Раневой ботулизм:
- нарушения аналогичны пищевому ботулизму;
- может быть лихорадка в результате инфекции мягких тканей.
- Детский ботулизм:
- запор;
- слабость;
- слабое сосание груди;
- слабый плач;
- ступор;
- гипотония;
- вялое выражение лица;
- затруднение дыхания.
- Ингаляционный ботулизм:
- похож на пищевой ботулизм без симптомов со стороны ЖКТ.
Базовые обследования
- Диагноз является полностью клиническим.
- Обследование должно быть сосредоточено на ДД с другими состояниями, вызывающими общий паралич.
- При подозрении на ботулизм в США немедленно сообщать об этом в 03 штата или CDC (770-488-7100 — телефон для взрослых или 1-510-231-7600 — телефон для детей).
Диагностические тесты
Лабораторные исследования
- ОАК.
- Уровень электролитов, мочевины/креатинина и глюкозы:
- исключить наличие гипокалиемии.
- Газы артериальной крови:
- для выявления признаков ДН.
- Подтверждающее тестирование с помощью анализа на мышах, который можно провести в некоторых штатах и федеральных лабораториях, с использованием образцов:
- крови;
- кала;
- желудочного содержимого;
- подозреваемой еды и емкостей;
- для получения результатов требуется 6-96 ч.
- Посев крови на анаэробные бактерии:
- может обнаружить бактерию.
- Мазок из носа на ИФА:
- для выявления ингаляционного ботулизма, так как он хуже обнаруживается в сыворотке и кале, в отличие от других форм заболевания;
- образец должен быть получен в течение 24 ч после заражения.
Лучевая диагностика
КТ/МРТ ГМ: без отклонений.
Диагностические и другие процедуры
- Люмбальная пункция для анализа СМЖ:
- в норме;
- ДД ботулизма и синдрома Гийена-Барре (в СМЖ заметно повышен белок).
- Электрофизиологические исследования:
- нормальная нервная проводимость с уменьшенным потенциалом мышечного действия.
- Тестирование на эдрофониум может быть «+», но полученный результат не такой высокий, как при миастении.
Дифференциальная диагностика
- Тяжелая псевдопаралитическая миастения (менее острая).
- Миастенический синдром Ламберта-Итона (менее острый).
- Полиомиелит (лихорадка и обычно асимметричная мышечная слабость).
- Синдром Гийена-Барре (одновременные нарушения чувствительности и повышенный уровень белка в СМЖ).
- Клещевой паралич.
- Токсическое воздействие магния.
- Гипокалиемический периодический паралич.
- Дифтерийная невропатия.
- Редко синдромы базилярного инсульта с бульбарным параличом.
Особенности у детей
- Часто ошибочно диагностируется как обезвоживание, сепсис или синдром Рейе.
- Другие диагнозы:
- врожденные нарушения обмена веществ;
- синдром Гийена-Барре;
- атрофия мышц позвоночника.
Лечение
Внимание! Смерть может наступить от прогрессирующей ДН.
- Интубацию нужно проводить при обнаружении признаков ДН, клинически и/или в сочетании с результатами анализа газов артериальной крови.
- Может потребоваться несколько недель вспомогательной ИВЛ.
Догоспитальный этап
- Чрескожная ЭКС при нестабильной блокаде сердца II типа 2-й или 3-й степени.
- Атропин:
- избегать приема при II типе блокады сердца 2-й степени, потому что он может привести к развитию полной блокады;
- противопоказан при блокаде сердца 3-й степени с широким комплексом ORS.
- Следует предупредить повышение тонуса блуждающего нерва.
Первичная стабилизация/терапия
- Затруднение дыхания возникает быстро.
- Ранняя интубация и ИВЛ — ключевые факторы выживания пациента.
Экстренное лечение и процедуры
- Бивалентный АВ-антитоксин:
- внутривенное введение ЛП сразу после установления диагноза и сбора исходных образцов, не дожидаясь лабораторного подтверждения;
- перед применением оценить гиперчувствительность с помощью кожного теста с использованием лошадиной сыворотки или антитоксина;
- при введении рекомендуемой дозы у <1% возникнет реакция гиперчувствительности.
- При раневом ботулизме провести санацию раневой полости, даже если рана выглядит заживающей.
- АБ при наличии специфических инфекционных осложнений.
- Предпринимать только стандартные меры предо-сторожности; доказательства передачи заболевания от человека к человеку отсутствуют.
- При наличии патогена в окружающей среде очистить одежду и кожу водой с мылом.
Медикаментозная терапия
Первая линия терапии
- Взрослым: гептавалентный антитоксин (H-Bat), отпускаемый CDC, для использования в исследовательских целях и для экстренного терапевтического применения (не для лечения детского ботулизма).
- Использование при беременности:
- данные о тератогенности этого антитоксина отсутствуют;
- анафилактические реакции, вызывающие шок у матери, могут неблагоприятно повлиять на плод.
- Детям: Baby BIG — ЛП для лечения редких заболеваний, содержащий человеческие АТл против токсина ботулизма, снижающий среднее время пребывания в стационаре 3-6 нед.
- ЛП лицензирован FDA для лечения ботулизма у детей и распространяется Департаментом здравоохранения штата Калифорния (510-231-7600). http://www. infantbotulism.org
- АБ:
- неэффективны, если источник разрушающего воздействия на организм находится в кишечнике;
- выделение токсинов в кишечнике в результате лизиса бактериальных клеток может ухудшить неврологические симптомы.
Вторая линия терапии
Пятивалентный анатоксин для работников лаборатории.
Лечение в РФ.
Специфическое лечение
Единственное специфическое антитоксическое средство — противоботулиническая сыворотка, получаемая от иммунизированных против ботулизма лошадей и содержащая токсиннейтрализующие АТл, имеет ограниченные терапевтические возможности при наличии побочных эффектов. При серотерапии учитывать следующее.
1. Противоботулиническая сыворотка нейтрализует лишь свободно циркулирующий в крови токсин на пути миграции от верхних отделов ЖКТ до его связывания с нервными клетками, не оказывает какое-либо воздействие на уже имеющую место (на момент введения сыворотки) клиническую картину ботулизма.
2. От момента связывания токсина с нервными структурами до достижения обусловленной им симптоматики своего апогея проходит от нескольких часов до суток, ввиду чего выраженность паралитического синдрома может нарастать даже после ее введения.
3. Возможны аллергические реакции до анафилактического шока.
В РФ в настоящий момент выпускают моновалентные сыворотки в ампулах, содержащие антитоксины только типов А, В и Е. Одна ампула содержит одну лечебную дозу (для типов А и Е — 10 000 ME, для типа В —5000 ME).
С лечебной целью сыворотку вводят в максимально ранние сроки от момента появления первых признаков ботулизма. До введения сыворотки у больного следует взять кровь в объеме 10 мл, мочу, промывные воды желудка (рвотные массы) для исследования на ботулинический токсин и возбудитель ботулизма.
Введение сыворотки, вне зависимости от наличия или отсутствия реакции на ЛП, должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, реакции больного, номера серии, контрольного номера, названия института, изготовившего препарат.
Патогенетическая терапия и уход
- Инфузионно-трансфузионная терапия.
- Цель — неспецифическая дезинтоксикация организма и коррекция белкового и водно-электролитного баланса, обеспечение необходимого суточного калоража (не менее 1600-1800 ккал/сут).
- Объем вводимой жидкости должен быть с учетом перспирации и потоотделения на 500-600 мл больше, чем выводимой.
- Ввиду наличия пареза кишечника очистительные клизмы проводить ежедневно по общепринятой методике (с использованием в течение первых 3-4 сут пребывания больного в стационаре 5% раствора NaHCO3) до полного восстановления моторики кишечника и самостоятельного стула.
- Симптоматическая терапия (сердечные ЛС, анальгетики ненаркотического ряда, витамины).
- ГБО.
- Частота сеансов и их параметры (давление кислорода, длительность сеанса) подбираются индивидуально. Однако наилучший эффект достигается при давлении кислорода в пределах 1,5-2,0 АТА (Атмосфера Абсолютная) (при миокардитах — 1,3 АТА) и дли-тельности экспозиции 45-60 мин.
- ЛФК (общеукрепляющая и дыхательная). Сначала в исходном положении лежа, затем сидя и далее стоя.
- АБТ при вторичных бактериальных осложнениях (пневмония, ИМП и т.д.) с учетом чувствительности возбудителя.
- При развитии клинической картины сывороточной болезни показана десенсибилизирующая терапия.
- В легких случаях антигистаминные ЛП [клемастин («Тавегил»), хлоропирамин («Супрастин») и др.] в обычных дозах.
- При вовлечении в процесс суставов, при выраженной лихорадке и общем плохом самочувствии требуются ГКС на 2-4 сут: преднизолон внутрь 20-30 мг.
- При развитии миокардита: помимо десенсибилизирующих ЛП проводится курс ГКС и/или НПВС по общепринятой схеме.
- Целесообразна плановая назотрахеальная интубация всем пациентам с афагией. Это объясняется тем, что динамика развития неврологических поражений при ботулизме имеет направленность «сверху вниз»: нарушение зрения -> глотания (твердой пищи -» жидкости) -> дыхания, то есть ОДН наступает после полного исчезновения способности к глотанию жидкости (афагии).
Лечение ботулизма у грудных детей. Не отличается от такового у взрослых. Результаты лечения эффективны — летальных исходов не зарегистрировано.
Лечение больных раневым ботулизмом. В целом аналогично таковому при пищевом ботулизме. Дополнение: необходимость хирургической обработки раны. Применение АБ с превентивной целью неэффективно: местно, внутримышечно или внутрь их применение не предотвратило развития клинической картины ни в одном из описанных случаев.
Последующее наблюдение
Оценка состояния
Показания для госпитализации
Госпитализация пациентов с подозрением на ботулизм и размещение их на кроватях, подключенных к аппаратам для мониторинга состояния:
- госпитализация в ОРИТ при любых проявлениях нарушения дыхания.
Показания для выписки
Клиническое течение ботулизма непредсказуемо; оно может стать быстро прогрессирующим и закончиться смертельным исходом:
- выписывать пациентов только после длительного периода прогрессивного выздоровления от симптомов.
Амбулаторное ведение
- Физиотерапия и реабилитация:
- остаточная слабость может длиться до года.
- Психическое здоровье:
- пациенты и их семьи часто испытывают стресс и депрессию, если процесс выздоровления затягивается.
Важно
- Ботулизм — чрезвычайная ситуация в области 30, требуется срочная консультация с государственными и федеральными органами здравоохранения.
Внимание!
Ботулизм следует подозревать, если есть >2 случаев: другие условия в дифференциале не вызывают вспышки.
Антитоксин не устраняет паралич, а только останавливает его развитие. Таким образом, антитоксин назначается разово при подозрении на ботулизм, не дожидаясь появления признаков ДН.
- Первоначальные признаки нарушения дыхания могут не быть клинически очевидными из-за паралича.
Внимание! Проявление бульбарного паралича может быть ошибочно принято за измененное психическое состояние.
Вы читали отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.
Дополнительный материал к лекции
Паническая атака. Диагностика и лечение
Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение
Внематочная беременность. Диагностика и лечение
Книга "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия"
Автор: Шайдер Дж. Дж.
«Консультант за 5 минут. Неотложная терапия» — перевод с английского 6-го издания справочника для Rosen & Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult, который подготовлен в сотрудничестве с Первым Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и публикуется под общей редакцией академика РАН, профессора С.Ф. Багненко, профессора И.П. Миннуллина и кандидата медицинских наук.
В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.
В четко структурированных статьях представлены актуальные сведения о диагностике, тактике лечения и особенностях применения лекарственных средств, которые соответствуют современным международным и отечественным клиническим рекомендациям, а их лаконичность облегчает восприятие и позволяет использовать книгу непосредственно в ходе оказания неотложной помощи. Издание предназначено всем специалистам, оказывающим экстренную помощь пациентам, в первую врачам скорой и неотложной медицинской помощи, сотрудникам отделений реанимации и интенсивной.
Лишай опоясывающий
Лямблиоз
Малярия
Менингит
Менингококцемия
Мононуклеоз
Некролиз токсический эпидермальный
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)
Оспа ветряная
Паротит эпидемический
Полиомиелит
Розеола
Синдром обожженной кожи стафилококковый
Синдром Стивенса–Джонсона
Синдром токсического шока
Синусит (риносинусит)
Споротрихоз
Столбняк
Токсоплазмоз
Туляремия
Укус клеща
Флегмона периорбитальная и орбитальная
Эпидидимит/орхит
Эрлихиоз
Тяжелые метаболические расстройства
Алкалоз
Ацидоз
Гиперкалиемия
Гиперкальциемия
Гипернатриемия
Гипогликемия
Гипокалиемия
Гипокальциемия
Гипонатриемия
Кетоацидоз алкогольный
Синдром гиперосмолярный
Неотложная неврология
Абсцесс эпидуральный
Амнезия транзиторная глобальная
Аневризма сосудов головного мозга
Артериит гигантоклеточный
Атака транзиторная ишемическая
Болезнь Паркинсона
Боли головные кластерные
Боль головная
Гематома эпидуральная
Гидроцефалия
Гипертензия идиопатическая внутричерепная
Деменция
Кома
Кровоизлияние внутримозговое
Миастения гравис
Мигрень
Нарушение мозгового кровообращения острое
Невралгия тройничного нерва
Недостаточность вертебрально-базилярная
Невропатия периферическая
Паралич Белла
Паралич глазодвигательного нерва
Полиневропатия
Припадок судорожный у взрослых
Припадок судорожный у детей
Синдром Гийена–Барре
Синдром Горнера
Синдром злокачественный нейролептический
Синдром конского хвоста
Склероз боковой амиотрофический
Склероз рассеянный
Слабость
Судороги фебрильные
Тромбоз кавернозного синуса
Шунты вентрикулоперитонеальные
Энцефалит
Неотложная помощь при нетравматических скелетно-мышечных заболеваниях
Артрит дегенеративный
Артрит реактивный
Болезнь Легга–Кальве–Пертеса
Болезнь Осгуда–Шлаттера
Болезнь Педжета
Боль в спине
Бурсит
Дерматомиозит и полимиозит
Ишиалгия (грыжа межпозвонкового диска)
Остеогенез несовершенный
Остеомиелит
Остеопороз
Паронихия
Подагра/псевдоподагра
Рабдомиолиз
Синдром карпального канала
Синовит токсический
Снятие кольца или сдавливающего жгута
Спондилит анкилозирующий
Спондилолиз/спондилолистез
Тендинит (тендиноз)
Теносиновит
Фибромиалгия
Эпифизеолиз головки бедра
Неотложные состояния в акушерстве
Беременность внематочная
Беременность неосложненная
Выкидыш самопроизвольный
Гиперемезис беременных
Инфекция послеродовая
Кровотечение послеродовое
Опухоли трофобластические
Плаценты отслойка
Плаценты предлежание
Преэклампсия/эклампсия
Родовая деятельность (роды)
Роды неосложненные
Сечение кесарево экстренное
Синдром HELLP
Травма во время беременности
Неотложные состояния в онкологии
Лейкемия
Миелома множественная
Синдром повышенной вязкости крови
Синдромы сдавления опухолями
Неотложная офтальмологическая помощь
Гематома ретроорбитальная
Гифема
Глаукома
Гордеолум и халязион
Дакриоцистит и дакриоаденит
Диплопия
Ирит
Конъюнктивит
Кровоизлияние в стекловидное тело
Неврит зрительного нерва
Ожог роговицы
Окклюзия центральной артерии сетчатки
Окклюзия центральной вены сетчатки
Отслойка сетчатки
Разрыв глазного яблока
Синдром «красного» глаза
Тело инородное роговицы
Эрозия роговицы
Ортопедические заболевания
Ампутация/реплантация травматическая
Вывих кисти перилунарный
Вывих коленного сустава
Вывих плеча
Вывих полулунной кости
Перелом бедренной кости
Перелом большеберцовой/малоберцовой кости диафизарный
Перелом большого пальца руки
Перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости
Перелом запястья
Перелом ключицы
Перелом костей таза
Перелом крестца
Перелом ладьевидной кости
Перелом открытый
Перелом плечевой кости
Перелом предплечья, диафиз/дистальные отделы
Перелом стопы
Перелом/вывих голеностопного сустава
Переломы эпифизарные
Подвывих плечелучевого сустава с компрессией кольцевидной связки у детей
Растяжение связок голеностопного сустава
Травма акромиально-ключичного сочленения
Травма грудино-ключичного сустава
Травма колена
Травма локтевого сустава
Травма позвоночника: грудной отдел
Травма позвоночника: копчиковый отдел
Травма позвоночника: поясничный отдел
Травма тазобедренного сустава
Травма шейного отдела позвоночника у взрослых
Травма шейного отдела позвоночника у детей
Травмы надколенника
Травмы пястных костей
Неотложные состояния в педиатрии
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Шенлейна–Геноха
Желтуха новорожденных
Задержка физического развития
Круп
Младенец беспокойный
Нарушения обмена веществ врожденные
Опрелости (пеленочный дерматит)
Переломы у детей
Пилоростеноз
Проблемы с кормлением ребенка
Проток артериальный открытый
Реанимация в детском возрасте
Реанимация новорожденных
Сепсис новорожденных
Синдром внезапной детской смерти
Синдром Рейе (Рея)
Травма у детей
Трахеит бактериальный
Неотложные состояния в психиатрии
Атака паническая
Ведение буйных пациентов
Возбуждение психомоторное
Делирий
Депрессия
Обращение жестокое с пожилыми людьми
Психоз острый
Психозы. Дифференциальная диагностика при соматических и психиатрических заболеваниях
Расстройства пищевого поведения
Расстройство биполярное аффективное
Расстройство посттравматическое стрессовое
Реакция дистоническая
Синдром абстинентный алкогольный
Синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство)
Синдром отмены наркотических средств
Суицид. Оценка риска
Шизофрения
Неотложные состояния в пульмонологии
Апноэ во сне
Астма у взрослых
Астма у детей
Болезнь легких хроническая обструктивная
Бронхиолит
Бронхит
Вентиляция легких искусственная
Выпот плевральный
Контроль проходимости дыхательных путей
Муковисцидоз
Одышка (диспноэ)
Отек легких
Отек легких некардиогенный
Пневмомедиастинум
Пневмония пневмоцистная
Пневмония у взрослых
Пневмония у детей
Пневмоторакс
Саркоидоз
Синдром верхней апертуры грудной клетки компрессионный
Средства вспомогательные для восстановления проходимости дыхательных путей
Тромбоэмболия легочной артерии
Туберкулез
Неотложные состояния при заболевании почек
Болезнь мочекаменная
Гематурия/протеинурия
Гломерулонефрит
Осложнения диализа
Пиелонефрит
Повреждение почек острое
Синдром нефритический
Синдром нефротический
Неотложная токсикология
Воздействие раздражающего газа
Деконтаминация желудка при отравлении
Защита от химических веществ
Злоупотребление марихуаной
Метгемоглобинемия
Оружие биологическое
Осложнения при применении варфарина
Осложнения, связанные с применением оральных антикоагулянтов нового образца
Отравление
Отравление «солями для ванн» (синтетическими катинонами)
Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином
Отравление бета-адреноблокаторами
Отравление гамма-гидроксибутиратом
Отравление алкогольное
Отравление амфетамином
Отравление антидепрессантами
Отравление антихолинергическим веществом
Отравление барбитуратами
Отравление бензодиазепинами
Отравление блокаторами кальциевых каналов
Отравление гипогликемическим средством
Отравление грибами
Отравление дигоксином
Отравление железом
Отравление изониазидом
Отравление изопропанолом
Отравление ингибитором моноаминоксидазы
Отравление карбамазепином
Отравление кокаином
Отравление литием
Отравление метанолом
Отравление монооксидом углерода
Отравление мышьяком
Отравление нейролептиками
Отравление нестероидными противовоспалительными средствами
Отравление опиатами
Отравление парацетамолом («Ацетаминофеном»)
Отравление психодислептиками
Отравление растениями
Отравление ртутью
Отравление салицилатами
Отравление свинцом
Отравление симпатомиметиками
Отравление теофиллином
Отравление толуолом
Отравление трициклическими антидепрессантами
Отравление углеводородом
Отравление фенитоином
Отравление фенциклидином
Отравление фосфорорганическими соединениями
Отравление химическим оружием
Отравление цианидами
Отравление этиленгликолем
Отравления, антидотная терапия
Отравления и токсидромы
Реакция дисульфирамоподобная
Синдром серотониновый (медикаментозный)
Травматическое поражение
Гематома субдуральная
Гемоторакс
Компартмент-синдром
Кровоизлияние субарахноидальное
Насилие домашнее
Обращение жестокое с детьми (умышленные повреждения)
Ожоги
Перелом дна глазницы
Перелом ребра
Перелом ствола полового члена
Переломы костей лицевого черепа
Повреждение зубов
Повреждение почек
Разрыв сухожилия
Рваная рана, лечение
Синдромы повреждения спинного мозга
Травма гериатрическая
Травма гортани
Травма грудной клетки проникающая
Травма грудной клетки тупая
Травма двенадцатиперстной кишки
Травма диафрагмы
Травма живота закрытая
Травма живота проникающая
Травма конечности проникающая
Травма мочевого пузыря
Травма от взрыва
Травма передней поверхности шеи проникающая
Травма передней поверхности шеи тупая
Травма печени
Травма пищевода
Травма поджелудочной железы
Травма прямой кишки
Травма толстой кишки
Травма тонкой кишки
Травма уретры
Травма шеи вследствие удушения/повешения
Травмы живота/лучевая диагностика
Травмы множественные
Травмы от удара электрошокером
Травмы селезенки
Укус человека
Укусы животных
Утопление
Ушиб легкого
Ушиб сердечной мышцы
Флотация грудной клетки
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Аневризма брюшного отдела аорты
Вентиляция легких неинвазивная
Гангрена
Заболевания периферических сосудов
Недостаточность венозная
Окклюзия артериальная
Отравление каннабиноидами и синтетическими каннабиноидами
Разрыв аорты травматический
Расслоение грудной аорты
Тромбоз глубоких вен
0 комментариев