Паническая атака. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Паническая атака. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут" (отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия - Шайдер Дж. Дж.)
Общие сведения
Краткое описание
Характерные острые эпизоды появления физических симптомов и приступов сильного страха, которые быстро нарастают и достигают пика в течение 10 мин, затем проходят за -20 мин. У пациентов терапевтического отделения могут наблюдаться панические атаки, которые не сопровождаются приступами страха.
Паническое расстройство
- Периодически повторяющиеся непредвиденные панические атаки, которые сохраняются на протяжении >1 мес:
- беспокойство о возникновении еще одной панической атаки;
- волнение относительно возможных осложнений или последствий панических атак;
- изменение поведения, например фобическое избегание, связанное с паническими атаками;
- агорафобия = беспокойство при нахождении в местах, откуда трудно убежать.
- Эпизодические, периодически повторяющиеся или хронические атаки.
- Часто сопровождаются депрессией, наркотической зависимостью, недееспособностью, суицидальными наклонностями.
Генетические факторы
- Вероятно влияние генетических факторов.
- В семейном анамнезе часто присутствует паническое или тревожное расстройство.
- Нарушение функции серотониновых и бензодиазепиновых рецепторов.
Этиология
Механизм
Задействуются лимбическая система, происходит высвобождение норэпинефрина и других нейромедиаторов (например, серотонина), что вызывает реакцию «борьба или бегство».
Факторы риска
- Важные события в жизни в течение года, предшествующие появлению панических атак.
- Паническое или тревожное расстройство в семейном анамнезе.
- Застенчивость или сепарационная тревожность в детстве.
- Панические атаки могут появиться на фоне предрасполагающих соматических заболеваний или злоупотребления кокаином.
- Могут сохраняться после прекращения заболевания или злоупотребления ПАВ.
- Панические атаки в два раза чаще регистрируются у женщин.
Диагностика
Объективные и субъективные симптомы
Вовлечение множества систем указывает на возбуждение автономной нервной системы.
- Со стороны сердца:
- пальпитации;
- тахикардия;
- боль или дискомфорт в груди.
- Со стороны дыхательной системы:
- затруднение дыхания;
- удушье;
- ощущение кома в горле.
- Со стороны НС:
- тремор;
- головокружение;
- дурнота;
- чувство слабости;
- онемение;
- звон в ушах;
- потоотделение;
- озноб;
- покраснение;
- чувство нереальности или оторванности.
- Со стороны ЖКТ:
- тошнота;
- спазмы;
- боль в животе.
- Сильный страх:
- бессознательный, стереотипный;
- страх неминуемой смерти;
- страх сердечного приступа;
- страх унижения;
- страх потери контроля — страх «сойти с ума».
Анамнез
- Диагностированные соматические заболевания.
- Полный список ЛП, в том числе безрецептурных.
- Растительные ЛП (биодобавки).
- Употребление рекреационных наркотиков/алкоголя.
- Употребление кофеина.
- Возраст на момент начала.
- Инициирующие события в жизни или стрессовые факторы.
- Случаи из детства.
- Вытекающая реакция избегания.
- Ответ на предыдущие испытания ЛП.
- Паническое или тревожное расстройство в семейном анамнезе.
- Наркомания/алкоголизм в семейном анамнезе.
Физикальное обследование
- Тщательное физикальное и неврологическое обследование.
- Определяется конкретными симптомами.
Базовые обследования
- Сбор подробного анамнеза, соответствующее физикальное обследование.
- Определяется клинической картиной и начальными клиническими признаками.
- Может быть минимальным в зависимости от клинической картины.
Диагностические тесты
Лабораторные исследования
- Химико-токсикологическое исследование.
- Определение уровня ТЦА.
- ОАК.
- Электролиты, АМК/креатинин, глюкоза.
- ТТГ.
- Пульсоксиметрия или газы артериальной крови.
Диагностические процедуры
- ЭКГ при подозрении на ПМК для исключения перво-причинного кардиологического заболевания, а также для контроля расширения комплекса QRS у пациентов, принимающих ТЦА.
- Возраст >40 лет.
- Симптомы со стороны сердца.
- Холтеровское мониторирование.
- В случае пальпитаций, предобморочного состояния.
- ЭЭГ после депривации сна при подозрении на эпилепсию.
Дифференциальная диагностика
Органические причины возможны в следующих случаях.
- Панические атаки появляются в пожилом возрасте (>50 лет).
- Отсутствуют соответствующие факторы из детства или семейный анамнез.
- Отсутствуют провоцирующие или важные события в жизни.
- Не сопровождаются реакцией избегания или приступами сильного страха.
- В анамнезе есть факт недостаточного ответа на анксиолитические ЛС или антидепрессанты.
- Прием ЛП.
- Нейролептики (акатизия).
- Бронходилататоры.
- ЛП наперстянки.
- Антихолинергические ЛС.
- Психостимуляторы.
- Таблетки для похудения.
- Растительные препараты (биодобавки).
- Со стороны дыхательной системы.
- БА.
- Гипервентиляция.
- ХОБЛ.
- ТЭЛА.
- Бактериальная пневмония.
- Костохондрит.
- Со стороны ССС.
- Стенокардия.
- ИМ.
- Аритмия.
- Анемия.
- ПМК.
- Вещества.
- Злоупотребление ПАВ.
- Отмена (алкоголь, седативные и снотворные ЛП).
- Синдром отмены антидепрессантов (при прерывании, снижении дозы или отмене СИОЗС или СИОЗСН).
- Употребление кофеина в избыточных количествах.
- Эндокринные.
- Гипертиреоз.
- Гипогликемия.
- Гипопаратиреоз.
- Феохромоцитома.
- Другие нарушения обмена веществ.
- Гипокалиемия.
- Гипомагниемия.
- Гипофосфатемия.
- Со стороны нервной системы.
- Комплексные парциальные или лимбические судорожные припадки (страх, физикальные симптомы, нарушения восприятия).
- ТИА.
- Лабиринтит.
- Доброкачественное позиционное головокружение.
- Психиатрические расстройства.
- ОКР.
- ПТСР.
- Специфическая фобия или социофобия.
- Соматизированное расстройство.
- Симулятивное расстройство.
- Острое горе.
- Домашнее насилие.
Особенное у детей
- Тахикардия.
Лечение
Догоспитальный этап
- Если диагноз подтверждается предшествующими событиями, анамнезом и результатами исследований:
- успокоение и отвлечение;
- экстренная МП не требуется.
- В случае первого эпизода лечение и транспортировка осуществляются с учетом клинической картины.
Первичная стабилизация/терапия
- Необходимо сохранять спокойствие, ободрить пациента.
- В большинстве случаев панические атаки проходят в течение 20-30 мин без проведения лечения.
- Страх может спровоцировать еще одну паническую атаку.
Экстренное лечение и процедуры
- Информирование пациента, новые когниции.
- Нормальная реакция на аномальные проявления тревоги.
- Физиологические причины появления симптомов.
- Сильнодействующие бензодиазепины (ЛП выбора).
- Клоназепам.
- Обладает медленным действием, не подходит для оказания НМП.
- ЛП длительного действия без быстрого начала/ окончания эффекта.
- Оптимальный ЛП данного класса для проведения поддерживающей терапии при периодически повторяющихся панических атаках.
- Алпразолам.
- Быстрое начало действия.
- Происходит рецидив беспокойства по причине непродолжительного эффекта и быстрого начала действия.
- Может потребоваться увеличение дозы при продолжительном применении.
- Лоразепам.
- Быстрый эффект.
- Преимущества способа применения «под язык».
- Более продолжительное действие и менее резкое прекращение эффекта, чем у алпразолама.
- Следует избегать применения низкоактивных бензодиазепинов.
- Диазепам.
- Хлордиазепоксид.
- Для лечения периодически повторяющихся панических атак и панического расстройства используются СИОЗС (или ТЦА) с/без клоназепама.
- Эффект наступает не сразу.
- Нет необходимости начинать прием ЛП в экстренном порядке, особенно в отсутствие явной возможности продолжать лечение.
- Есть несколько небольших исследований эффективности атипичных нейролептиков (например, оланзапина, рисперидона в лечении терапевтически резистентного панического расстройства). Тем не менее данные в пользу применения таких ЛП ограничены.
- Лечение после выписки.
- Несколько таблеток клоназепама на случай повторения панических атак.
Внимание! Быстрая отмена алпразолама может спровоцировать дальнейшие атаки.
Медикаментозная терапия
Первая линия терапии
- Клоназепам: 0,5 мг внутрь в СтОСМП; 0,25-0,5 мг внутрь 2 р/сут.
- СИОЗС.
- Терапия осуществляется на амбулаторной основе.
- Для достижения терапевтического ответа во время лечения панических атак могут потребоваться более высокие дозы и более продолжительная терапия, чем в случае лечения депрессии.
Вторая линия терапии
- Лоразепам: 1 мг внутрь/под язык.
- ТЦА: терапия осуществляется на амбулаторной основе.
Особенности при беременности
- Необходимо ограничить использование бензодиазепинов.
- Необходимо обсудить соотношение «польза-риск» и относительную безопасность СИОЗС и ТЦА с менее выраженным антихолинергическим действием (например, нортриптилин, дезипрамин).
- Физиологические аспекты и явления со стороны ВНС во время беременности и послеродового периода могут спровоцировать у женщины панические атаки при наличии предрасположенности.
Последующее наблюдение
Оценка состояния
Показания для госпитализации
- В соответствии с медицинскими показаниями для исключения органической причины.
- Соответствие критериям госпитализации в психиатрический стационар (суицидальная, гомицидальная направленность мышления).
Показания для выписки
Большинство панических атак не требуют лечения в стационаре.
Направление на консультацию
- Психиатрическая помощь в рамках регулируемого медицинского обслуживания.
- Рассмотрение психофармакологической терапии и КПТ при повторяющихся панических атаках, приступах страха между атаками или поведении избегания.
- Стигма.
- Наблюдение у терапевта может быть приемлемой альтернативой наблюдению у специалиста узкого профиля, психиатра/психотерапевта.
Амбулаторное ведение
- Ведение у терапевта или направление к специалистам психиатрического профиля.
- Избегать употребления провоцирующих ЛП, например кофеина, стимуляторов, алкоголя.
Важно
- Паника «заразна». Не следует «заражаться» желанием пациента поскорее избавиться от симптомов; симптомы купируются самопроизвольно.
- Необходимо сохранять спокойствие, чтобы не усилить тревогу пациента. При этом необходимо быть внимательным, чтобы пациент почувствовал заботу и успокоение.
- КПТ можно начать в СтОСМП после краткого объяснения физиологической природы симптомов.
- Избегать назначения пожизненной терапии бензодиазепинами подросткам и молодым людям; КПТ (при необходимости СИОЗС) обеспечивает благоприятный исход при меньшем количестве нежелательных побочных эффектов.
- Избегать применения алпразолама, особенно для непрерывной терапии.
Вы читали отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.
Дополнительный материал к лекции
Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение
Внематочная беременность. Диагностика и лечение
Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут
Книга "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия"
Автор: Шайдер Дж. Дж.
«Консультант за 5 минут. Неотложная терапия» — перевод с английского 6-го издания справочника для Rosen & Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult, который подготовлен в сотрудничестве с Первым Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и публикуется под общей редакцией академика РАН, профессора С.Ф. Багненко, профессора И.П. Миннуллина и кандидата медицинских наук.
В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.
В четко структурированных статьях представлены актуальные сведения о диагностике, тактике лечения и особенностях применения лекарственных средств, которые соответствуют современным международным и отечественным клиническим рекомендациям, а их лаконичность облегчает восприятие и позволяет использовать книгу непосредственно в ходе оказания неотложной помощи. Издание предназначено всем специалистам, оказывающим экстренную помощь пациентам, в первую врачам скорой и неотложной медицинской помощи, сотрудникам отделений реанимации и интенсивной.
Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" в интернет-магазине shopdon.ru
Содержание книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.
Лишай опоясывающий
Лямблиоз
Малярия
Менингит
Менингококцемия
Мононуклеоз
Некролиз токсический эпидермальный
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)
Оспа ветряная
Паротит эпидемический
Полиомиелит
Розеола
Синдром обожженной кожи стафилококковый
Синдром Стивенса–Джонсона
Синдром токсического шока
Синусит (риносинусит)
Споротрихоз
Столбняк
Токсоплазмоз
Туляремия
Укус клеща
Флегмона периорбитальная и орбитальная
Эпидидимит/орхит
Эрлихиоз
Тяжелые метаболические расстройства
Алкалоз
Ацидоз
Гиперкалиемия
Гиперкальциемия
Гипернатриемия
Гипогликемия
Гипокалиемия
Гипокальциемия
Гипонатриемия
Кетоацидоз алкогольный
Синдром гиперосмолярный
Неотложная неврология
Абсцесс эпидуральный
Амнезия транзиторная глобальная
Аневризма сосудов головного мозга
Артериит гигантоклеточный
Атака транзиторная ишемическая
Болезнь Паркинсона
Боли головные кластерные
Боль головная
Гематома эпидуральная
Гидроцефалия
Гипертензия идиопатическая внутричерепная
Деменция
Кома
Кровоизлияние внутримозговое
Миастения гравис
Мигрень
Нарушение мозгового кровообращения острое
Невралгия тройничного нерва
Недостаточность вертебрально-базилярная
Невропатия периферическая
Паралич Белла
Паралич глазодвигательного нерва
Полиневропатия
Припадок судорожный у взрослых
Припадок судорожный у детей
Синдром Гийена–Барре
Синдром Горнера
Синдром злокачественный нейролептический
Синдром конского хвоста
Склероз боковой амиотрофический
Склероз рассеянный
Слабость
Судороги фебрильные
Тромбоз кавернозного синуса
Шунты вентрикулоперитонеальные
Энцефалит
Неотложная помощь при нетравматических скелетно-мышечных заболеваниях
Артрит дегенеративный
Артрит реактивный
Болезнь Легга–Кальве–Пертеса
Болезнь Осгуда–Шлаттера
Болезнь Педжета
Боль в спине
Бурсит
Дерматомиозит и полимиозит
Ишиалгия (грыжа межпозвонкового диска)
Остеогенез несовершенный
Остеомиелит
Остеопороз
Паронихия
Подагра/псевдоподагра
Рабдомиолиз
Синдром карпального канала
Синовит токсический
Снятие кольца или сдавливающего жгута
Спондилит анкилозирующий
Спондилолиз/спондилолистез
Тендинит (тендиноз)
Теносиновит
Фибромиалгия
Эпифизеолиз головки бедра
Неотложные состояния в акушерстве
Беременность внематочная
Беременность неосложненная
Выкидыш самопроизвольный
Гиперемезис беременных
Инфекция послеродовая
Кровотечение послеродовое
Опухоли трофобластические
Плаценты отслойка
Плаценты предлежание
Преэклампсия/эклампсия
Родовая деятельность (роды)
Роды неосложненные
Сечение кесарево экстренное
Синдром HELLP
Травма во время беременности
Неотложные состояния в онкологии
Лейкемия
Миелома множественная
Синдром повышенной вязкости крови
Синдромы сдавления опухолями
Неотложная офтальмологическая помощь
Гематома ретроорбитальная
Гифема
Глаукома
Гордеолум и халязион
Дакриоцистит и дакриоаденит
Диплопия
Ирит
Конъюнктивит
Кровоизлияние в стекловидное тело
Неврит зрительного нерва
Ожог роговицы
Окклюзия центральной артерии сетчатки
Окклюзия центральной вены сетчатки
Отслойка сетчатки
Разрыв глазного яблока
Синдром «красного» глаза
Тело инородное роговицы
Эрозия роговицы
Ортопедические заболевания
Ампутация/реплантация травматическая
Вывих кисти перилунарный
Вывих коленного сустава
Вывих плеча
Вывих полулунной кости
Перелом бедренной кости
Перелом большеберцовой/малоберцовой кости диафизарный
Перелом большого пальца руки
Перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости
Перелом запястья
Перелом ключицы
Перелом костей таза
Перелом крестца
Перелом ладьевидной кости
Перелом открытый
Перелом плечевой кости
Перелом предплечья, диафиз/дистальные отделы
Перелом стопы
Перелом/вывих голеностопного сустава
Переломы эпифизарные
Подвывих плечелучевого сустава с компрессией кольцевидной связки у детей
Растяжение связок голеностопного сустава
Травма акромиально-ключичного сочленения
Травма грудино-ключичного сустава
Травма колена
Травма локтевого сустава
Травма позвоночника: грудной отдел
Травма позвоночника: копчиковый отдел
Травма позвоночника: поясничный отдел
Травма тазобедренного сустава
Травма шейного отдела позвоночника у взрослых
Травма шейного отдела позвоночника у детей
Травмы надколенника
Травмы пястных костей
Неотложные состояния в педиатрии
Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Шенлейна–Геноха
Желтуха новорожденных
Задержка физического развития
Круп
Младенец беспокойный
Нарушения обмена веществ врожденные
Опрелости (пеленочный дерматит)
Переломы у детей
Пилоростеноз
Проблемы с кормлением ребенка
Проток артериальный открытый
Реанимация в детском возрасте
Реанимация новорожденных
Сепсис новорожденных
Синдром внезапной детской смерти
Синдром Рейе (Рея)
Травма у детей
Трахеит бактериальный
Неотложные состояния в психиатрии
Атака паническая
Ведение буйных пациентов
Возбуждение психомоторное
Делирий
Депрессия
Обращение жестокое с пожилыми людьми
Психоз острый
Психозы. Дифференциальная диагностика при соматических и психиатрических заболеваниях
Расстройства пищевого поведения
Расстройство биполярное аффективное
Расстройство посттравматическое стрессовое
Реакция дистоническая
Синдром абстинентный алкогольный
Синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство)
Синдром отмены наркотических средств
Суицид. Оценка риска
Шизофрения
Неотложные состояния в пульмонологии
Апноэ во сне
Астма у взрослых
Астма у детей
Болезнь легких хроническая обструктивная
Бронхиолит
Бронхит
Вентиляция легких искусственная
Выпот плевральный
Контроль проходимости дыхательных путей
Муковисцидоз
Одышка (диспноэ)
Отек легких
Отек легких некардиогенный
Пневмомедиастинум
Пневмония пневмоцистная
Пневмония у взрослых
Пневмония у детей
Пневмоторакс
Саркоидоз
Синдром верхней апертуры грудной клетки компрессионный
Средства вспомогательные для восстановления проходимости дыхательных путей
Тромбоэмболия легочной артерии
Туберкулез
Неотложные состояния при заболевании почек
Болезнь мочекаменная
Гематурия/протеинурия
Гломерулонефрит
Осложнения диализа
Пиелонефрит
Повреждение почек острое
Синдром нефритический
Синдром нефротический
Неотложная токсикология
Воздействие раздражающего газа
Деконтаминация желудка при отравлении
Защита от химических веществ
Злоупотребление марихуаной
Метгемоглобинемия
Оружие биологическое
Осложнения при применении варфарина
Осложнения, связанные с применением оральных антикоагулянтов нового образца
Отравление
Отравление «солями для ванн» (синтетическими катинонами)
Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином
Отравление бета-адреноблокаторами
Отравление гамма-гидроксибутиратом
Отравление алкогольное
Отравление амфетамином
Отравление антидепрессантами
Отравление антихолинергическим веществом
Отравление барбитуратами
Отравление бензодиазепинами
Отравление блокаторами кальциевых каналов
Отравление гипогликемическим средством
Отравление грибами
Отравление дигоксином
Отравление железом
Отравление изониазидом
Отравление изопропанолом
Отравление ингибитором моноаминоксидазы
Отравление карбамазепином
Отравление кокаином
Отравление литием
Отравление метанолом
Отравление монооксидом углерода
Отравление мышьяком
Отравление нейролептиками
Отравление нестероидными противовоспалительными средствами
Отравление опиатами
Отравление парацетамолом («Ацетаминофеном»)
Отравление психодислептиками
Отравление растениями
Отравление ртутью
Отравление салицилатами
Отравление свинцом
Отравление симпатомиметиками
Отравление теофиллином
Отравление толуолом
Отравление трициклическими антидепрессантами
Отравление углеводородом
Отравление фенитоином
Отравление фенциклидином
Отравление фосфорорганическими соединениями
Отравление химическим оружием
Отравление цианидами
Отравление этиленгликолем
Отравления, антидотная терапия
Отравления и токсидромы
Реакция дисульфирамоподобная
Синдром серотониновый (медикаментозный)
Травматическое поражение
Гематома субдуральная
Гемоторакс
Компартмент-синдром
Кровоизлияние субарахноидальное
Насилие домашнее
Обращение жестокое с детьми (умышленные повреждения)
Ожоги
Перелом дна глазницы
Перелом ребра
Перелом ствола полового члена
Переломы костей лицевого черепа
Повреждение зубов
Повреждение почек
Разрыв сухожилия
Рваная рана, лечение
Синдромы повреждения спинного мозга
Травма гериатрическая
Травма гортани
Травма грудной клетки проникающая
Травма грудной клетки тупая
Травма двенадцатиперстной кишки
Травма диафрагмы
Травма живота закрытая
Травма живота проникающая
Травма конечности проникающая
Травма мочевого пузыря
Травма от взрыва
Травма передней поверхности шеи проникающая
Травма передней поверхности шеи тупая
Травма печени
Травма пищевода
Травма поджелудочной железы
Травма прямой кишки
Травма толстой кишки
Травма тонкой кишки
Травма уретры
Травма шеи вследствие удушения/повешения
Травмы живота/лучевая диагностика
Травмы множественные
Травмы от удара электрошокером
Травмы селезенки
Укус человека
Укусы животных
Утопление
Ушиб легкого
Ушиб сердечной мышцы
Флотация грудной клетки
Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Аневризма брюшного отдела аорты
Вентиляция легких неинвазивная
Гангрена
Заболевания периферических сосудов
Недостаточность венозная
Окклюзия артериальная
Отравление каннабиноидами и синтетическими каннабиноидами
Разрыв аорты травматический
Расслоение грудной аорты
Тромбоз глубоких вен
0 комментариев