Вульвовагинит у девочек: причины, симптомы, диагностика и лечение. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Вульвовагинит у девочек: причины, симптомы, диагностика и лечение" (отрывок из книги "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А.)
Воспалительные заболевания вульвы и влагалища
Среди воспалительных заболеваний половых органов у девочек преобладают воспалительные процессы вульвы, вульвиты и одновременное воспаление вульвы и стенок влагалища — вульвовагиниты.
В структуре гинекологических заболеваний девочек до 8 лет вульвиты и вульвовагиниты составляют 60–70%. Это обусловлено некоторыми особенностями физиологии детского влагалища и вульвы.
Плоский эпителий, покрывающий эти органы у девочек, состоит из небольшого количества слоев (5–8), клетки его не ороговевают, не содержат гликогена, поэтому во влагалище девочки нет условий для существования палочки молочнокислого брожения, создающей кислую среду у взрослой женщины.
Влагалище девочки заселено условно-патогенными микроорганизмами, обычно эпидермальным стафилококком, имеет щелочную реакцию. Полагают, что обнаружение во влагалище девочки патогенной флоры не служит признаком воспалительного процесса вульвы и влагалища при отсутствии воспалительной реакции в этих органах.
Любое снижение реактивности детского организма, которое чаще всего возникает после какого-либо заболевания или при хроническом воспалительном процессе, приводит к нарушению равновесия между микрофлорой влагалища и детским организмом.
При значительном снижении защитных сил организма условно-патогенная флора приобретает патогенные свойства. Во влагалище легко проникает и патогенная флора, нередко из ротоносоглотки, из кишечника, с кожи. Не удивительно, что появлению у ребенка выделений из влагалища, как правило, предшествует какое-либо заболевание, чаще всего простудного характера.
Основные физиологические защитные механизмы:
- десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища;
- неспецифические антимикробные механизмы, действующие на клеточном уровне: фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов. Неспецифические гуморальные факторы: белок плазмы трансферрин; опсонины, усиливающие фагоцитарную активность клеток; лизоцим — пептид, обладающий антимикробной активностью; лизин, выделяющийся тромбоцитами в очаге воспаления;
- иммунные механизмы защиты: Т-лимфоциты, иммуноглобулины, система комплемента и т. д. (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995).
У детей эпителий влагалища тонок, имеет лишь несколько слоев, поэтому слущивание и цитолиз его незначительны. Основной механизм защиты влагалища — фагоцитоз полиморфно-ядерными лейкоцитами. Иммунные механизмы защиты снижены, так как иммуноглобулинов образуется небольшое количество (табл. 4.3).
Таблица 4.3. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке детей
| Возраст обследуемых | IgG | IgM | IgA | IgE |
|---|---|---|---|---|
| Новорожденные | 1031–200 | 11–5 | 2–3 | 0–7,5 |
| Дети до 12 мес. | 661–219 | 54–17 | 37–18 | — |
| Дети до 8 лет | 923–256 | 65–25 | 124–45 | 251–167 |
| Подростки 16 лет | 946–124 | 59–20 | 148–63 | 330–212 |
| Взрослые | 1158–305 | 99–27 | 200–61 | 200 |
Детские вирусные инфекции могут проявляться не только высыпаниями на коже, но и на слизистой вульвы и влагалища. В таких случаях на этапе шелушения появляются выделения из влагалища, гиперемия вульвы и кожи наружных половых органов.
При несоблюдении правил гигиены патогенные микроорганизмы могут заноситься во влагалище руками, с одежды, при купании в загрязненных водоемах.
Вульвит и даже вульвовагинит могут быть вызваны энтеробиозом. Самка остриц, выползая из кишечника для откладывания яиц, прокалывает кожу ребенка, вызывая зуд и боль. Острицы заносят во влагалище кишечную флору, вызывающую воспалительный процесс.
Вульвовагинит с особенно зловонными выделениями возникает при попадании во влагалище какого-либо предмета. Это может быть песчинка, нитки от одежды, кусочек туалетной бумаги.
Иногда дети, играя в «доктора», вводят друг другу в ухо, нос, а также во влагалище мелкие предметы, например мозаику, булавки. При зуде вульвы, вызванном острицами, почесывая половые органы, дети могут ввести во влагалище булавку, заколку, колпачок от авторучки и пр. Факт введения инородного тела обычно скрывается, возможно, дети забывают об этом, и лишь появление обильных гнилостных выделений, нередко сукровичного характера, заставляет обратиться к врачу.
Нередко фоном для возникновения вульвита, называемого атопическим, могут быть аллергические заболевания, экссудативный диатез.
У ребенка недостаточно активны многие ферментные системы, некоторые формируются только после рождения. Поэтому часты нарушения обмена веществ. Страдает обмен не только белков, но и сахаров. Кожные проявления при нарушенном обмене веществ вызывают у ребенка зуд. Почесывание способствует усиленному слущиванию поверхностных слоев эпителия, ранению кожи и слизистых оболочек и проникновению инфекции. Поэтому чрезвычайно важно соблюдение санитарно-гигиенических правил ухода за ребенком и особенно за наружными половыми органами. Об этом должны помнить и родители, и работники детских учреждений, и медицинский персонал.
Наша санитарно-просветительная работа не проходит бесследно. Уход за грудными детьми год от года улучшается, уменьшается количество детей с опрелостями. Но как резко все изменяется, едва девочка начинает ходить! Как правило, родители уменьшают частоту купаний, считая, что достаточно утренних умываний лица и рук. Иногда туалет наружных половых органов совершается лишь 1–2 раза в неделю. И именно в возрасте 1–2 года обычно появляются воспалительные заболевания наружных половых органов девочки.
Полагают, что причиной вульвовагинитов у девочек могут быть хламидийная, микоплазменная инфекция, а также инфицирование вирусом генитального герпеса.
Повышение секреции эстрогенов приводит к созреванию эпителия эстрогензависимых органов, в том числе влагалища и вульвы. В зрелом эпителии достаточно гликогена для жизнедеятельности палочки молочнокислого брожения, трихомонад, Candida albicans. Поэтому трихомонадные и грибковые вульвовагиниты обычно наблюдаются у девочек периода новорожденности и в пубертатном возрасте.
При вульвовагините больных беспокоят выделения из влагалища, иногда боли или зуд в области наружных половых органов.
Для выявления хронических очагов воспаления, пиодермии, проявлений экссудативного диатеза и т. п. следует обратить внимание не только на состояние половых органов ребенка, но и на наличие хронических инфекций ротоносоглотки, бронхов, органов желудочно-кишечного тракта, кожи всего тела.
При гинекологическом осмотре отмечаются гиперемия кожи промежности, слизистой вульвы, выделения из влагалища, нередко высыпания на слизистой и коже половых губ. При энтеробиозе на коже половых органов видны следы расчесов, гиперемия кожи вокруг заднепроходного отверстия, утолщение анальных складок. У девочек с атопическим вульвитом и вульвовагинитом клиника слабо выражена, обращает на себя внимание истончение кожи и слизистых, отечность их отсутствует. Для вульвовагинита, вызванного инородным телом, характерны гнилостные выделения с примесью крови. При герпетическом вульвите на слизистой вульвы видны везикулярные и эрозивно-язвенные высыпания.
Ректоабдоминальное исследование нередко позволяет через переднюю стенку прямой кишки пропальпировать плотной консистенции инородное тело влагалища.
Степень поражения влагалища определяют с помощью вагиноскопии или осмотра влагалища в детских влагалищных зеркалах с освещением. У больных обнаруживается гиперемия стенок нижнего отдела или всего влагалища, иногда — петехиальные высыпания на его стенках, творожистые налеты, выделения. Важно осмотреть не только стенки влагалища, но и шейку матки, определить состояние ее эпителиального покрова.
Вагиноскопия позволяет увидеть инородное тело мягкой консистенции (вата, кусочки ткани, нитки, бумага и т. п.), не определяемое ректоабдоминальным исследованием, взять материал для микроскопических и других видов исследования из заднего свода влагалища или из цервикального канала.
Ультразвуковое сканирование (УЗ-сканирование) проводят при подозрении на наличие инородного тела.
В качестве дополнительных методов выполняют микроскопию влагалищных мазков, иммунологическое и микробиологическое исследование с определением аэробов и анаэробов и количества их колоний, метод полимеразной цепной реакции.
В мазках из влагалища обнаруживают лейкоциты и большое количество микрофлоры, чаще всего кокковой. Признаком воспалительного процесса мы считаем наличие 20 и более лейкоцитов в поле зрения. Мы полностью разделяем мнение А.С. Анкирской о том, что признаком воспаления служит значительное повышение числа колоний микроорганизмов в посевах отделяемого из влагалища. Именно таким образом и определяют возбудителя вульвовагинита у девочек.
Т.Э. Акопян (1996) считает, что во влагалищном секрете здоровой женщины содержится 10⁵–10⁷ микроорганизмов в 1 мл. В основном это лактобациллы, и только 5–10% составляют дифтероиды, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, гарднерелла, облигатные анаэробы. Микрофлора влагалища девочек дошкольного возраста не содержит лактобацилл, они появляются с началом пубертата, количество их увеличивается синхронно с повышением уровня эстрогенов крови и увеличением степени ороговения и накопления гликогена в эпителии влагалища.
Для диагностики вульвовагинитов важна степень устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. Чем она выше, тем выше патогенность возбудителя.
Микробиологическое исследование отделяемого из влагалища при вульвовагините у девочек — обязательный метод обследования.
Диагностика генитального герпеса, хламидиоза, мико- и уреаплазмоза основана на иммунологических методах. Наиболее чувствительным методом диагностики хламидиоза служит метод полимеразной цепной реакции (Э.В. Малинина, 1997). Антиген генитального герпеса выявляют в мазках из цервикального канала методом иммуноферментного анализа (Л.А. Марченко, 1997; Н.Р. Давлятова, 1993). Наиболее достоверный метод диагностики генитального герпеса — выращивание вируса простого герпеса из влагалищных мазков на культуре тканей.
Для оценки степени аллергизации определяют спонтанную дегрануляцию базофилов периферической крови и подсчитывают число тучных клеток в смыве из влагалища. На повышение анафилактической сенсибилизации организма указывает повышение спонтанной дегрануляции базофилов в крови свыше 14% и увеличение тучных клеток в мазках из промывных вод влагалища более 1–2 клеток в поле зрения. Для получения промывных вод во влагалище девочки через катетер вводится 2 мл дистиллированной воды, затем она отсасывается в пробирку и отсылается на исследование (К.М. Глухова, Н.Х. Латыпова, 1993).
Бактериальный (неспецифический) вульвовагинит
Чаще всего у детей наблюдается бактериальный вульвовагинит, который может иметь острое начало или торпидное течение, с периодами обострения или без них.
Клиника. При бактериальном вульвовагините отмечается гиперемия вульвы, кожи промежности, половых губ, умеренные выделения из влагалища желтоватого цвета. Могут отмечаться элементы пиодермии на коже бедер и вокруг половых губ. На стенках влагалища могут наблюдаться очаги гиперемии.
Лечение. После вагиноскопии и взятия мазков целесообразно промыть влагалище слабодезинфицирующим раствором (марганца, риванола, хлоргексидина и т. п.) или просто изотоническим раствором натрия хлорида, ввести детскую вагинальную свечу Гексикон®Д или свечу с сульфаниламидами или антибиотиком широкого спектра действия, а кожу половых губ и промежности смазать цинковой мазью или (при пиодермии) ртутной мазью. Такое лечение можно проводить ежедневно до получения результатов микробиологического и иммунологического исследований. Терапия уже до получения окончательных результатов исследования может дать положительный эффект.
Гексикон®Д — детские вагинальные свечи, не имеющие аналогов на Российском фармацевтическом рынке. Он создан специально для лечения вульвовагинитов у девочек от рождения и до возраста менархе. Каждая свеча Гексикон®Д содержит хлоргексидин — 8 мг и полиэтиленовую основу. Благодаря хлоргексидину препарат обладает широким спектром действия и активен в отношении простейших, грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе в отношении Treponema pallidum, Chlamydia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis. Полиэтиленоксидная основа свечи Гексикон®Д способствует адсорбции и выведению патологического экссудата из влагалища, снятию отека воспаленных тканей и потенцирует действие хлоргексидина. Она также обеспечивает длительную экспозицию активного вещества во влагалище. Благодаря водорастворимости полиэтиленоксидной основы применение очищающих спринцеваний может быть уменьшено. Свеча Гексикон®Д имеет небольшой размер, что позволяет вводить ее во влагалище ребенка через естественное отверстие в девственной плеве без ее повреждения.
Схема применения Гексикон®Д: по 1 свече 2 раза в день в течение 7–10 дней. Каждая свеча Гексикон®Д выполняет роль своеобразной лечебной «вагинальной ванночки». Девочкам старше 12–14 лет рекомендуется применение взрослой дозировки препарата.
Одновременно необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции, лечение заболеваний кожи и антиаллергическую терапию. После получения лабораторных данных уточняются диагноз и схема терапии. Влагалищные процедуры выполняются ежедневно в течение 7–10 дней. Затем переходят на гигиенические ванночки. Общеукрепляющая терапия должна продолжаться более длительно, сочетаясь с закаливающими мероприятиями и занятиями физкультурой.
Вульвовагинит на почве энтеробиоза
Это, как правило, воспалительный процесс, вызванный занесением кишечной флоры во влагалище. Возбудитель вульвовагинита — кишечная палочка или энтерококк. Часто наблюдается симбиоз этих двух микроорганизмов.
Тщательный опрос родителей помогает уточнению диагноза. Родители отмечают беспокойный сон ребенка, его жалобы на зуд кожи промежности и наружных половых органов. Иногда ребенок просыпается с плачем и криком от боли в области наружных половых органов. Внимательные родители могут увидеть острицу на коже или на испражнениях ребенка.
Клиника. При осмотре половых органов обращает на себя внимание утолщение анальных складок, гиперемия их. В посевах отделяемого из влагалища обнаруживается кишечная палочка, энтерококк и другие разновидности кишечной флоры. Целесообразно взять соскоб с перианальных складок на яйца остриц.
Лечение. Ежедневное в течение 7 дней промывание влагалища, туалет наружных половых органов и области ануса и введение свечей Гексикон®Д с канамицином или другим антибиотиком, к которому чувствительна патогенная флора.
Одновременно проводят терапию энтеробиоза. С этой целью назначают пирантел, комбантрин и другие препараты, уничтожающие остриц. Эффект этих препаратов основан на блокировании нервных окончаний паразита. На организм человека препарат не влияет. Применяются эти лекарства из расчета 10 мг на 1 кг массы тела ребенка, т. е. однократный прием таблетки в 250 мг достаточен для лечения девочки с массой тела до 25 кг. Лечение необходимо повторить через месяц.
Следует обратить внимание родителей на дефекты гигиены ребенка, на возможность поражения энтеробиозом всей семьи, в связи с чем необходимо рекомендовать всем членам семьи провести лечение, а также неукоснительно выполнять ежедневный туалет наружных половых органов ребенка.
Вульвовагинит на почве инородного тела влагалища
Обильные кровянисто-гнойные выделения появляются у девочек с вульвовагинитом на почве инородного тела влагалища. Выделения провоцируют мацерацию кожи промежности и пиодермию. При ректоабдоминальном исследовании и вагиноскопии удается обнаружить инородное тело влагалища, обычно окруженное распадающимися грануляциями. Характерно усиление выделений во время исследования в связи с нарушением целостности грануляций и травматизацией их плотным инородным телом при его пальпации.
Очень важна вагиноскопия или осмотр в детских влагалищных зеркалах для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с гроздевидной саркомой влагалища, которая чаще всего наблюдается у девочек 2–4 лет и может проявляться кровянисто-гнойными выделениями. Однако при этом тяжелом злокачественном заболевании во влагалище видны виноградоподобные разрастания, распад которых вызывает сукровичные выделения.
Лечение: удаление инородного тела. Во многих случаях инородное тело можно удалить, осторожно подталкивая его ко входу во влагалище пальцем, введенным в ампулу прямой кишки.
Такие предметы, как заколки и булавки, могут глубоко внедряться в стенку влагалища, и извлечь их бывает довольно трудно.
Песчинки, кусочки ваты и ткань можно вымыть током жидкости под давлением. Во влагалище вводится резиновый катетер, на конец которого надевается 20-миллилитровый шприц. В шприц вливают слабодезинфицирующее средство или изотонический раствор хлорида натрия и вводят во влагалище. При этом полезно слегка двигать кончик катетера, введенный во влагалище, чтобы ток жидкости попадал во все его отделы.
После извлечения инородного тела влагалище промывают дезинфицирующим раствором.
В течение следующих 2–3 дней повторяют промывание влагалища для удаления элементов распада грануляционной ткани и разрушенных форменных элементов. В эти дни во вторую половину дня или перед сном можно вводить во влагалище по 1 свече препарата Гексикон®Д. Такая терапия обычно излечивает воспалительный процесс.
Атопический вульвовагинит
Атопические вульвовагиниты возникают у девочек с аллергическими проявлениями экссудативного диатеза. Протекают как вялотекущий (то исчезающий, то обостряющийся) воспалительный процесс в области наружных половых органов и вульвы.
Клиника. При осмотре половых органов отмечаются скудные бели, истончение слизистой, «сухость», очаговость гиперемии вульвы. Во влагалище определяется разнообразная флора, чаще условно-патогенная. Для оценки анафилактической реакции определяют спонтанную дегрануляцию базофилов периферической крови и число тучных клеток в вагинальном смыве. Обнаружение спонтанной дегрануляции базофилов периферической крови свыше 14% и две и более тучные клетки в мазках из промывных вод влагалища подтверждают атопический вульвовагинит.
Иммунологическое исследование показывает повышение иммуноглобулина E (IgE) в сыворотке крови больных.
Лечение. В первую очередь необходимо отрегулировать питание, исключить продукты, вызывающие диатез. Назначаются антигистаминные препараты, например диазолин, тавегил, задитен в возрастных дозировках. Местное лечение включает ванночки из лечебных трав (ромашка, кора дуба и т. п.), мази (с цинком, с висмутом) на область наружных половых органов, в которые добавляют антигистаминные препараты и небольшие количества эстрогенов. Например:
Rp. Ac. ascorbinici 0,5
Bismuthi subnitrici
Zinci oxydati aa 5,0
Diazolini 0,3
Овестин 5,0
Lanolini
Vaselini aa 50,0
M.D.S. Смазывать воспаленные участки
Микотический вульвовагинит
Возбудителем микотического вульвовагинита служат грибы рода Candida, которых насчитывается свыше 100 видов. Наиболее часто встречаются Candida albicans. Candida albicans считают условно-патогенными, они живут на коже и слизистых человека. Вызывают воспалительный процесс при ослаблении защитных сил организма или при появлении благоприятных условий для их размножения.
Как правило, микотический вульвовагинит наблюдается у девочек пубертатного периода, т. е. тогда, когда происходит созревание эпителия вульвы и влагалища. Нередко он появляется после какого-либо воспалительного заболевания, для лечения которого проводилась терапия антибиотиками.
Клиника. Больные жалуются на выделения творожистого характера, жжение и зуд в области наружных половых органов. При гинекологическом осмотре обнаруживаются белые творожистого характера налеты на слизистой вульвы и на стенках влагалища. Микроскопическое и микробиологическое исследования обнаруживают мицелий и споры грибов.
Лечение препаратами полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В); препаратами имидазола (кетоконазол, миконазол, бифоназол, клотримазол, канестен); препаратами триазола (флуконазол, итраконазол и др.). Эти препараты тормозят синтез эргостерола — основного элемента клеточной оболочки гриба, что вызывает лизис клетки последнего.
Для лечения вульвовагинального кандидоза, вызванного Candida albicans и Candida non-albicans, предназначены суппозитории вагинальные «Ливарол», содержащие 400 мг кетоконазола.
Ливарол разрешен к применению без ограничений у девочек с 12 лет, с осторожностью возможно применение и в более младшем возрасте. У препарата Ливарол широкий спектр фунгицидного действия, включая non-albicans Candida spp., он активен в отношении стафилококков и стрептококков. У него отличная переносимость без влияния на другие органы в связи с практически полным отсутствием системной адсорбции. При использовании Ливарола отмечается исчезновение зуда, жжения, выделений в первые дни лечения. Уникальная полиэтиленоксидная основа способствует быстрому проникновению в ткани действующего вещества и подавлению роста грибов в очаге воспаления, активной адсорбции экссудата, созданию эффекта лечебной «ванночки» — очищению влагалища от патологических выделений.
Схема лечения препаратом Ливарол:
- острый кандидоз: по 1 суппозиторию вагинальному на ночь 5 дней;
- хронический кандидоз: по 1 суппозиторию вагинальному на ночь 10 дней;
- профилактика рецидивов хронического кандидоза: перед менструацией по 1 суппозиторию вагинальному на ночь 5 дней в течение 6 месяцев.
Трихомонадный вульвовагинит
Трихомонадными вульвовагинитами болеют девочки пубертатного возраста, имеющие достаточный уровень эстрогенов в крови, так как для существования трихомонад необходим гликоген, образующийся лишь в зрелом эпителии вульвы и влагалища.
Клиника. Больных беспокоят обильные пенистые выделения желтоватого цвета, зуд вульвы. При осмотре отмечаются обильные пенистые выделения, яркая гиперемия и отек вульвы и стенок влагалища. В нативном влагалищном мазке обнаруживаются трихомонады.
Заболевание передается половым путем, возможно заражение в родах. Бытовой путь заражения сомнителен, поэтому необходимо выявлять возможные источники заражения и проводить соответствующее лечение.
Эффективно лечение метронидазолом — по 1 таблетке 4 раза в день, 5 дней подряд.
В настоящее время фирма «Хоффман-Ля Рош» (Швейцария) производит препарат «Тиберал» — производное нитроимидазола, чрезвычайно эффективный в лечении трихомонадного вульвовагинита. Больная принимает по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней. Местно проводится туалет слабодезинфицирующими средствами.
Хламидийный вульвовагинит
В последние годы выявлены новые возбудители воспалительных процессов вульвы и влагалища. Это хламидии, мико- и уреаплазмы, вирус простого герпеса I и II типов. Частота вульвовагинитов вышеуказанной этиологии у девочек пока не уточнена. Сообщения о клиническом течении заболевания у них единичны.
Chlamydia trachomatis отличается от других возбудителей вульвовагинитов наличием внутриклеточного цикла развития. Спороподобные элементарные тельца фагоцитируются клетками и в них размножаются. В каждой такой клетке образуются микроколонии хламидий. Через 2–3 дня инфицированная клетка разрушается, инфицируются новые клетки. Элементарные тельца, находящиеся в межклеточном пространстве, мало чувствительны к лечебным препаратам.
Хламидии передаются половым путем, поэтому обнаружение их во влагалище девочек, скорее всего, указывает на передачу их во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути или перенос инфекции со слизистой век. В 14% семей, где родители страдают хламидиозом, последний был выявлен и у детей. Хламидиоз следует искать у девочек с упорными вульвовагинитами, с конъюнктивитами, артритами и бронхитами.
Клиника очень скудна, характеризуется маловыраженным воспалительным процессом со скудными или умеренными выделениями из влагалища.
Диагноз уточняется иммунологическими исследованиями (метод иммунофлуоресценции). Наиболее чувствительным и специфическим методом выявления хламидий, по данным лаборатории профессора Г.Т. Сухих, служит метод полимеразной цепной реакции, а также обнаружение хламидий непосредственно в клетках влагалищных мазков.
Лечение комплексное, включает терапию антибиотиками и антимикробными препаратами, эубиотиками, стимуляцию защитных сил организма и поддержание микрофлоры кишечника.
Э.В. Малинина (1997) предлагает следующую схему лечения взрослых:
- вибрамицин по 1 капсуле 2 раза в сутки, 10 дней;
- затем еще 10 дней таривид по 200 мг в день (через 12 ч);
- химотрипсин по 5 мл внутримышечно через день, 20 дней, или вобэнзим перорально по 6 таблеток 3 раза в сутки, 10 дней, затем по 5 таблеток 3 раза в сутки, 10 дней, и по 4 таблетки 3 раза в сутки, 15 дней;
- свечи виферона (эндогенный интерферон), 10 дней;
- индукторы интерферона — ларифан или ридостин по 1 инъекции через каждые 3 дня (всего 3 или 5 инъекций).
На фоне такой терапии увеличивается количество иммуноглобулина G, увеличивается число Т- и В-лимфоцитов.
Однако не все препараты, применяемые для взрослых, можно рекомендовать для лечения детей.
А. Из антибиотиков детям можно назначать:
- доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки, 7 дней;
- эритромицин по 2 г в сутки (детям до 8 лет) по 50 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки, разделив на 4 приема, 7 дней;
- вильпрафен 2 г в сутки, 7 дней;
- сумамед по 10 мг/сут на 1 кг массы тела в 1-й день лечения, затем 4 дня по 5 мг на 1 кг массы тела ребенка, принимать за 1 ч до еды;
- метациклин 0,6 г в сутки, 10 дней;
- эрацин (фирма «Орион», Финляндия) 0,4 г 3 раза в сутки, 3 дня;
- вибрамицин по 1 капсуле 2 раза в сутки, 10 дней;
- жозамицин (макролид) по 1 г в сутки, 10 дней.
Одновременно с антибиотиками назначают нистатин до 2 млн в сутки.
Б. Эубиотики: бифидумбактерин per os от 2 до 5 доз 3 раза в день, 2–3 недели подряд; свечи с лактобактерином во влагалище.
В. Для стимуляции защитных сил организма назначают поливитамины, настой элеутерококка, отвар цветов каштана, одуванчика и льняного семени. Целесообразно применение интерферона или препаратов, стимулирующих продукцию собственного интерферона (ларифан, ридостин в инъекциях 3–5 раз через зонд). Интерферон (виферон) может вводиться во влагалище в свечах. Не следует пренебрегать иммунокорректорами (левамизол, тактивин).
Контрольное исследование влагалищных мазков проводят в период окончания лечения и через 3 недели после его проведения.
Бактериальные вагинозы
В 1954 г. у больных неспецифическим бактериальным вульвовагинитом был выделен новый микроорганизм — Haemophilus vaginalis, названный в 1980 г. Gardnerella vaginalis. Так появилось название «гарднереллез», или «бактериальный вагиноз» (1984), который рассматривают как неспецифический вагинит. При этом заболевании в 1000 раз и более повышается количество анаэробных бактерий во влагалище. G. vaginalis выделяет сукцинат, способствующий размножению анаэробов, поэтому при заболевании нередко обнаруживают комбинацию облигатно-анаэробных микроорганизмов. Бактериальный вагиноз считают инфекционным невоспалительным синдромом, характеризующимся резким увеличением количества анаэробов и гарднерелл, концентрация которых достигает109–1011 КОЕ/мл. Частота у взрослых — от 4 до 61%, частота у детей, по данным Л. А. Матициной и Б. А. Потенко (1996), — 36% случаев среди больных вульвовагинитом.
Клиника. Больные жалуются на жидкие бели молочного или серого цвета с запахом гнилой рыбы. При осмотре не отмечается выраженной воспалительной реакции тканей.
Диагностика основана на следующих факторах:
- гомогенные выделения из влагалища;
- «ключевые» эпителиальные клетки в вагинальных мазках, окрашенных по Граму;
- массивное количество микрофлоры;
- преобладание клеток эпителия над лейкоцитами;
- положительный аминный тест (появление запаха гнилой рыбы при смешивании равных частей гидроокиси калия и влагалищных белей).
Лечение. Широко применяется далацин — вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат — антибиотик широкого спектра действия, эффективно подавляющий анаэробную флору) в течение 5–7 дней или метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, 7 дней. Г.Р. Байрамова (1996) рекомендует одновременно с далацином назначать антимикотик «Дифлюкан-150», местно — орошение антисептиком «Томицид» ежедневно в течение 6 дней; контрольные мазки — через 7 дней после окончания терапии. На втором этапе лечения автор использует эубиотики, например биопрепарат «Ацилакт», применение которого у женщин вполне приемлемо, так как он подавляет рост условно-патогенной микрофлоры влагалища и стимулирует рост собственных лактобактерий. Использование ацилакта или подобных ему препаратов предпочтительно у девочек пубертатного возраста и старше.
Простой генитальный герпес
Клиника довольно яркая, характеризуется везикулезными и эрозивно-язвенными высыпаниями на слизистой вульвы и влагалища, на коже половых губ и промежности. Иногда наблюдаются гиперемия и отек кожи и слизистых. Всегда больных беспокоят жжение и боли в области наружных половых органов. Заболевание протекает волнообразно, рецидивируя через 1–2–6 месяцев. Вирус простого генитального герпеса передается половым путем, поэтому частота поражения им девочек неизвестна.
Д. Г. Красников и соавт. (1995) обследовали девочек до 13 лет, матери которых страдали герпетической инфекцией половых органов. Авторы выращивали культуру клеток мазков с уретры и влагалища на среде Игла с добавлением телячьей сыворотки. У 59% обследованных был обнаружен вирус простого генитального герпеса в отделяемом влагалища.
Авторы описали случаи инфицирования девочек больной матерью во время родов или бытовым путем. Можно полагать, что определенную роль играет аутоинокуляция (самозаражение), т. е. перенос вируса в область половых органов с отдаленных очагов инфекции детьми, страдающими герпесом.
Манифестная форма генитального герпеса характеризуется периодическим появлением групп везикул на фоне гиперемии слизистой вульвы и кожи половых губ. Размер везикул 2–3 мм, чаще всего они группируются на 0,5–1 см слизистой или кожи половых органов. Через 2–3 дня везикулы вскрываются, после чего образуются эрозии неправильной формы. Эти эрозии заживают в течение 2–4 недель. При такой форме генитального герпеса изредка может наблюдаться острая задержка мочи (синдром Элсберга) из-за страха болей в области эрозий при попадании мочи.
Как правило, можно видеть более скромную клиническую картину: гиперемию и отек вульвы, слизисто-гнойные выделения из влагалища.
Лечение. Схема терапии взрослых и девочек пубертатного возраста (В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович, 1995; Л. А. Марченко, 1997):
- зовиракс (ацикловир, виролекс) по 200 мг 5 раз в сутки, 5 дней, затем 4 раза в сутки, 2–3 недели, или алпизарин 0,1 г 5 раз в сутки, 5 дней;
- противогерпетический или противокоревой иммуноглобулин по 3 мл в сутки внутримышечно через 2 дня, 4–5 раз;
- тактивин по 1 г подкожно 2 раза в неделю, 10 дней;
- аскорбиновая кислота по 1 г 2 раза в сутки, 15 дней;
- местно — мазь «Госсинол» 3%, «Бонафтон» 3%, «Алпизарин» 3%, «Мегасин»;
- аутогемотерапия;
- тавегил по 1 таблетке 2 раза в сутки, 3 недели;
- тазепам по 1 таблетке 2 раза в сутки, 3 недели;
- элеутерококк по 20 капель утром;
- дибазол по 1 таблетке 2 раза в сутки, 3 недели;
- витамины В и В6 через день по 1 мл, 15 дней.
Препараты, указанные в первых 5 пунктах, назначают в остром (манифестном) периоде. При стихании процесса проводится терапия препаратами, названными в пунктах 5–11.
Во время ремиссии желательна вакцинация герпетической вакциной, которую вводят подкожно по 0,3 мл через 2 дня 5 раз, затем после 2-недельного перерыва — еще по 0,3 мл раз в 7 дней, № 5.
Для лечения детей предлагают использовать зовиракс по 200 мг 2 раза в сутки 7 дней, хелепин по 100 мг 2–3 раза в день 7 дней подряд, индуктор интерферона — алпизарин в таблетках по 100 мг, мазь «Бонафтон»; тавегил по 1 таблетке 2 раза в сутки, инъекции витаминов В и В6 по 1 мл через день, местно — мазь с интерфероном 30%, оксолиновая мазь, мазь «Мегасин», инстилляция во влагалище раствора полудана.
Папилломавирусная инфекция
Хотя считают, что передача папилломавирусной инфекции происходит половым путем, тем не менее она встречается и у девочек дошкольного возраста. Остроконечные кондиломы обычно располагаются на промежности, могут быть на тонкой ножке или на широком основании (рис. 4.1 на цв. вкл.).
Лечение препаратами, вызывающими некроз кондилом. Кожу вокруг кондилом смазывают мазью для защиты от попадания препарата. Применяют 30% спиртовой раствор подофиллина, ферезол (Pheresolum), смазывая папилломы в течение 10–60 минут, повторение процедур через 2 недели. Ферезол выпускается по 10 мл во флаконе, подофиллин — по 100 или 200 г 15% спиртового раствора.
С успехом применяют лазеротерапию, крио- и электрохирургию с местным или общим обезболиванием.
Вы читали отрывок из книги "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А.
Книга "Практическая гинекология молодых"
Автор: Богданова Е. А.
В работе автора, одного из первых детских гинекологов страны, освещены современные методы профилактики, диагностики, клиники и лечения девочек и девушек с различными заболеваниями репродуктивной системы.
Рассматриваются вопросы организации оказания гинекологической помощи и методы обследования данной категории больных.
Книга предназначена для гинекологов, в т.ч. детских, хирургов, детских эндокринологов, врачей общей практики. Обучающимся в системе последипломного образования, студентов старших курсов.
Содержание книги "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А.
Глава 1. Репродуктивная система и ее здоровье
1.1. Здоровье репродуктивной системы девочки и женщины
1.2. Развитие и строение половых органов девочки
1.3. Развитие и строение молочных желез
1.4. Функция репродуктивной системы женщины в детском и подростковом возрасте
1.5. Организация гинекологической помощи молодым
Глава 2. Методы обследования при нарушении деятельности репродуктивной системы у девочек и девушек
2.1. Клиническое обследование
2.2. Специальные методы исследования состояния репродуктивной системы
Глава 3. Врожденная патология (аномалии) органов репродуктивной системы у девочек
3.1. Аномалии матки и влагалища
3.2. Атрезия гимена
3.3. Сочетанные пороки репродуктивной и других систем
3.4. Аномалия развития наружных половых органов при врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН)
3.5. Аномалии (дисгенезия) гонад
Глава 4. Воспалительные заболевания половых органов девочек
4.1. Острый живот у девочек
4.2. Сальпингиты и сальпингоофориты
4.3. Хроническое воспаление придатков матки
4.4. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища
4.5. Другие заболевания вульвы у детей
4.6. ИППП
Глава 5. Опухоли половых органов у девочек
5.1. Опухоли вульвы и влагалища
5.2. Опухоли матки
5.3. Опухоли и опухолевидные образования яичников
Глава 6. Нарушения полового созревания
6.1. Преждевременное половое созревание
6.2. Задержка полового созревания
Глава 7. Нарушение менструальной функции
7.1. Дисменорея
7.2. Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП)
7.3. Аменорея у девушек
Глава 8. Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП)
Глава 9. Синдром поликистозных яичников
Глава 10. Ожирение девочек как проблема репродуктивного здоровья
Глава 11. Гирсутизм
Глава 12. Заболевания молочных желез
Глава 13. Травма половых органов
Глава 14. Профилактика заболеваний органов репродуктивной системы девочек и девушек
14.1. Профилактика гинекологических заболеваний у девочек
14.2. Профилактика беременности у подростков
Глава 15. Лечение заболеваний органов репродуктивной системы девочек и девушек
15.1. Применение комбинированных оральных контрацептивов
15.2. Применение овестина в практике гинеколога детей и подростков
15.3. Препараты системной энзимотерапии
15.4. Галавит — иммуномодулирующий препарат
15.5. Комплексная терапия воспалительных процессов придатков матки
15.6. Физиотерапия в гинекологии детей и подростков
Примеры страниц из книги "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А.
0 комментариев