Причины хронической тазовой боли у женщин. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Причины хронической тазовой боли у женщин" (отрывок из книги "Хроническая тазовая боль. Клиника, диагностика, лечение" - Зайцев А. В., Максимова М. Ю., Шаров М. Н.)
Определение и эпидемиология хронической тазовой боли
Хроническая тазовая боль — актуальная междисциплинарная проблема клинической медицины. Согласно определению Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, 2021), ХТБ — это постоянная или персистирующая боль, локализованная в структурах таза, длительностью более 6 мес, ассоциированная с негативными когнитивными, поведенческими и эмоциональными последствиями, а также с симптомами повреждения нижних мочевыводящих путей, нарушением репродуктивной деятельности, функции кишечника, мышц тазового дна или сексуальной дисфункцией.
С учетом патогенетических факторов ХТБ в соответствии с классификацией Международной ассоциации по изучению боли (2019) выделяют:
• хроническую боль, которая вызывается различными причинами: инфекцией, воспалением, травмой и др.;
• хроническую боль, при которой соматические и неврологические причинные факторы, которые могли бы объяснить интенсивность боли, отсутствуют. В этих случаях применимы термины «синдром хронической тазовой боли» (синдром ХТБ), «хронический региональный болевой синдром» или «функциональный соматический болевой синдром». Для синдрома ХТБ характерно сочетание боли с психосоциальными проблемами (эмоциональными, когнитивными, поведенческими, сексуальными). Это патологическое состояние требует мультидисциплинарного и персонализированного подхода к каждому пациенту.
В обновленной классификации Международной ассоциации по изучению боли (2021) синдром ХТБ заменяется на синдром хронической первичной тазовой боли.
В случае ноцицептивной боли, которая со временем становится хронической/постоянной, боль должна быть непрерывной или повторяющейся в течение не менее 3 мес (в соответствии с Международной классификацией болезней 11-го пересмотра).
Для циклической боли может быть подходящим более длительный период, более 6 мес. Циклическая боль включена в классификацию, особенно если имеются признаки центральной сенсибилизации. Дисменорею (гормонально зависимую) необходимо рассматривать как хронический болевой синдром, если она является стойкой и связана с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными последствиями.
Согласно эпидемиологическим исследованиям, в России синдром ХТБ отмечается у 4-25% женщин в возрасте от 18 до 50 лет. В США 5-15% женщин при опросе сообщают, что их беспокоит боль в области малого таза. В Великобритании распространенность синдрома ХТБ среди женщин составляет 38 случаев на 1000 населения.
Синдром ХТБ является социально значимым заболеванием, так как около 15% женщин сообщают о нетрудоспособности и 45% — о снижении работоспособности. Ежегодно в США при синдроме ХТБ проводится до 40% лапароскопий и 10-15% гистерэктомий. Суммарная ежегодная «стоимость» синдрома ХТБ составляет 880 млн долларов.
Механизмы хроническом тазовой боли
Механизмами ХТБ являются:
• действующие механизмы острой боли (связанные с воспалением или инфекцией), которые могут вовлекать соматическую или висцеральную ткань;
• механизмы хронической боли, главным образом вовлекающие центральную нервную систему (ЦНС);
• эмоциональные, когнитивные, поведенческие, сексуальные ответы и механизмы.
Действующие периферические висцеральные механизмы боли как причина хронической тазовой боли
В большинстве случаев ХТБ отсутствуют действующая травма тканей, воспаление или инфекция. Однако у некоторых больных состояния, вызывающие рецидивирующую травму, инфекцию и воспаление, могут приводить к развитию ХТБ. По этой причине данные патологические процессы должны быть исключены на ранних стадиях обследования. После их исключения дальнейшие исследования не имеют оснований.
Центральная сенситизация — спинальные и высшие механизмы висцеральной боли
На уровне спинного мозга существуют, главным образом, три процесса, приводящие к центральной сенситизации. Ранним (в первые минуты) является изменение существующей активности протеинов (post-translationalprocessing), однако также могут играть роль изменения считывания генетического кода протеинов и даже структурные изменения связности нейрона. Эти поздние изменения могут появляться в течение нескольких дней.
Спинальные механизмы и висцеральная гипералгезия
Одним из механизмов формирования ХТБ является феномен центральной сенситизации, который характеризуется тем, что после прекращения воздействия серии периферических болевых стимулов в центральных сенсорных нейронах заднего рога остается определенный уровень возбуждения. Это состояние сохраняется в течение некоторого времени автономно или поддерживается очень низким уровнем ноцицептивной стимуляции. В результате поступление в задний рог спинного мозга слабых болевых или неболевых стимулов воспринимается как боль. Аллодиния (появление боли в ответ на неболевой раздражитель) и вторичная гипералгезия являются характерными клиническими проявлениями центральной сенситизации. При висцеральной гипералгезии висцеральные стимулы, в норме подпороговые и обычно невосприни- маемые, могут восприниматься. Воспринимаемые стимулы могут интерпретироваться как боль, а обычные неприятные стимулы усиливаются (истинная гипералгезия) и увеличивают восприятие боли. Установлено, что в дополнение к потенциалзависимой синаптической пластичности изменения в микроглии, астроцитах, мембранной возбудимости и транскрипции генов могут способствовать сохранению центральной сенситизации. Боль, которую испытывает пациент, не обязательно является отражением воздействия периферических болевых стимулов. В случае центральной сенситизации возникает ситуация, когда ЦНС может существенно влиять на боль: изменить ее характеристики, исказить, повысить интенсивность, продолжительность и пространственную протяженность. Боль может возникнуть и без периферического болевого стимула. При увеличении активности сенсорных нейронов в ЦНС они могут начать активироваться поступлением неболевых стимулов. В этих условиях боль воспринимается при отсутствии ноцицептивных стимулов, но она не может называться ноцицептивной, а является индуцированной и сопровождается гиперчувствительностью, аллодинией и вторичной гипералгезией. В настоящее время считают, что боль может быть результатом изменений в ЦНС, «реальным» нейробиологическим явлением, которое вносит свой вклад в формирование боли.
Модуляция высшими центрами спинальных ноцицептивных проводящих путей
В настоящее время известно, что нисходящие подавляющие боль и нисходящие облегчающие боль пути происходят из головного мозга.
В нисходящем подавлении боли участвуют несколько нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, основными из которых являются опиоиды, 5-гидрокситриптамин и норадреналин.
Основные виды боли согласно Международной ассоциации по изучению боли представлены в табл. 2.
Таблица 2. Основные механизмы формирования боли (Международная ассоциация по изучению боли, 2020)
Книга "Хроническая тазовая боль. Клиника, диагностика, лечение"
Авторы: Зайцев А. В., Максимова М. Ю., Шаров М. Н.
В связи с многообразием причин и клинических проявлений хроническая тазовая боль является междисциплинарной проблемой, что обосновывает необходимость подготовки высококвалифицированных специалистов для обеспечения оказания качественной помощи этой категории пациентов.
В книге описаны основные виды хронической тазовой боли и их причины, приведены классификация, клиническая картина, диагностика и лечение.
Издание предназначено урологам, неврологам, гинекологам, проктологам, хирургам, клиническим ординаторам, слушателям факультетов дополнительного профессионального образования, студентам медицинских вузов.
Содержание книги "Хроническая тазовая боль. Клиника, диагностика, лечение" - Зайцев А. В., Максимова М. Ю., Шаров М. Н.
Клиническая анатомия таза
Кости, связки и мышцы таза
Этажи (отделы) таза
Фасции таза и клетчаточные пространства таза
Клетчаточные пространства таза
Виды висцеральной клетчатки
Клиническая анатомия прямой кишки
Особенности строения стенки прямой кишки
Клиническая анатомия мочевого пузыря
Отношение брюшины к мочевому пузырю
Фиксация мочевого пузыря
Кровоснабжение мочевого пузыря
Тазовые отделы мочеточников у мужчин
Синтопия пристеночной части мочеточников
Синтопия висцеральной части мочеточников
Клиническая анатомия предстательной железы
Клиническая анатомия семявыносящего протока
Анатомия семенных пузырьков
Срамная (половая) область мужчин
Мочеиспускательный канал
Область мошонки
Топографическая анатомия женского таза
Клиническая анатомия матки
Фиксирующий аппарат матки
Кровоснабжение матки
Клиническая анатомия придатков матки
Яичники
Влагалище
Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины
Срамная (половая) область женщины
Топографическая анатомия промежности
Седалищно-прямокишечная (ишиоректальная) ямка
Артерии таза
Вены таза
Иннервация таза
Лимфоотток от органов таза
Возрастные особенности таза
Определение и эпидемиология хронической тазовой боли
Механизмы хронической тазовой боли
Действующие периферические висцеральные механизмы боли как причина хронической тазовой боли
Центральная сенситизация - спинальные и высшие механизмы висцеральной боли
Спинальные механизмы и висцеральная гипералгезия
Модуляция высшими центрами спинальных ноцицептивных проводящих путей
Нейромодуляция и психология
Автономная нервная система
Эндокринная система
Генетика и хроническая тазовая боль
Патофизиологические основы хронической тазовой боли
Классификация хронических тазовых болевых синдромов
Урологические аспекты хронической тазовой боли
Синдром первичной боли в области мочевого пузыря
Синдром первичной боли в области простаты
Генитальный болевой синдром
Уретральный болевой синдром
Гинекологические аспекты хронической тазовой боли
Анамнез
Клиническое обследование
Боль, обусловленная наиболее известными причинами
Влагалищные и вульварные болевые синдромы
Гастроинтестинальные аспекты хронической тазовой боли
Диагностика
Боль, ассоциированная с установленными состояниями
Хронический аноректальный болевой синдром
Синдром раздраженного кишечника
Периферические нейропатические синдромы при хронической тазовой боли
Афферентные нервы и половая система
Этиология повреждений нервов
Лечение при повреждениях нервов
Миофасциальная тазовая боль
Функция тазового дна
Мышцы тазового дна и миофасциальная боль
Мышечные аспекты
Неврологические аспекты
Миофасциальные триггерные точки
Диагностика
Лечение
Общие принципы терапии хронической тазовой боли
Медикаментозная терапия хронической тазовой боли
Блокады нервов
Чрескожная стимуляция нервов
Нейромодуляция
Хирургическое лечение
Подходы к реабилитации пациентов с хронической тазовой болью
0 комментариев