Тесты травмы позвоночника. Лекция для врачей
Отрывок из книги "Клиническое исследование костей, суставов и мышц" - Букуп Клаус
Тесты травмы позвоночника
Дифференциальный диагноз болей в спине часто представляет собой трудную задачу, для решения которой нужно исследовать очень широкий спектр возможных причин. Такие термины как «синдром шейного отдела позвоночника» или «синдром поясничного отдела позвоночника» являются сомнительными, поскольку не определяют ни локализации, ни природы заболевания.
После того как собран анамнез, любому исследованию позвоночника должно предшествовать клиническое обследование. Оно требует тщательного изучения изменений в позвоночнике, которые могут быть вызваны причинами, возникшими где-то в других местах тела, таких как конечности и мышцы. Исследование начинается с осмотра. Оценивается осанка, изучаются положение плечевого пояса и таза (сравнивается уровень плечевых суставов, лопаток, подвздошных гребней, наличие боковых искривлений таза), любые отклонения линии позвоночника от вертикальной и форма спины (деформации по типу кифоза или лордоза, или отсутствие физиологических кифозов и/или лордозов).
С помощью пальпации можно определить изменения мышечного тонуса, такие как контрактуры и миогелозы (напряжение мышц), и обнаружить зоны повышенной чувствительности и болезненности. Затем исследуются активная и пассивная подвижность позвоночника в целом и его отделов.
У пациентов с синдромом болей в позвоночнике первым этапом обследования является определение локализации и природы заболевания. Повреждения тканей, воспаление и тяжелые дегенеративные изменения обычно создают характерную клиническую картину с соответствующим рентгенологическим и лабораторным подтверждением. Обзорная рентгенография может дать множество дополнительных диагностических возможностей в случаях, когда показано дальнейшее обследование, чтобы подтвердить или отвергнуть предварительный диагноз. Выбор дополнительных визуализирующих методов зависит от направления обследования. Например, компьютерная томография с ее более высокой контрастирующей способностью в отношении костей предпочтительнее для визуализации изменений в костях, чем магнитно-резонансный метод, преимуществом которого является визуализация с высоким разрешением мягких тканей. Дисфункции мышц и связок сильно затрудняют клиническое обследование при синдроме болей в позвоночнике.
Рентгенологические и лабораторные находки сами по себе редко дают возможность прийти к окончательному диагнозу при такой патологии позвоночника. Это делает особенно важными мануальные диагностические методики, которые фокусируются на изучении функции. Врач изучает изменения кожи (гипералгезия и характеристики паравертебральной складки кожи, также известной как складка Киблера), участки болезненно спазмированных мышц, патологического ограничения подвижности с потерей движений в суставах, функциональные расстройства с болезненной патологической подвижностью и корешковые боли. Исследование охватывает все отделы позвоночника (шейный, грудной, поясничный) целиком и каждый сегмент индивидуально.
Поскольку каждая пара смежных позвонков соединена множеством связок, в любом из межпозвонковых суставов возможен лишь ограниченный объем движений. Однако сумма всех движений в большом количестве межпозвонковых суставов обеспечивает значительный объем движений в позвоночном столбе и туловище в целом. Эта подвижность значительно варьирует у различных индивидуумов (Рис. 1.1). Главными движениями являются сгибание и разгибание в сагиттальной плоскости, боковые изгибы во фронтальной плоскости и ротация вокруг продольной оси. Наибольший объем движений наблюдается в шейном отделе позвоночника. Этот отдел позвоночника одновременно и наиболее подвижен, и наиболее подвержен повреждениям спинного мозга.
Приблизительно 50% сгибательных и разгибательных движений происходит между затылочной костью и первым шейным позвонком. Остальные 50% распределяются приблизительно поровну между другими шейными позвонками, в основном, между пятым и шестым.
Приблизительно 50% ротационных движений происходит между первым (атлас) и вторым (аксис) шейными позвонками. Остальные 50% распределены поровну между другими пятью шейными позвонками.
Ротация и боковые изгибы грудного отдела позвоночника развиваются, в первую очередь, в его нижней части и грудопоясничном отделе. В поясничном отделе позвоночника с сагиттально расположенными межпозвонковыми суставами, прежде всего, возможны сгибание и разгибание (наклоны вперед и назад) и боковые изгибы. Условия для ротационных движений в этом отделе позвоночника ограничены.
Неврологическое обследование может исключить нарушения чувствительности и параличи нижних конечностей. Оно включает исследование рефлексов для определения симптомов натяжения нервов.
Исследуя позвоночник, врач должен учитывать возможность того, что «боль в спине» может быть на самом деле отраженной болью, вызванной патологией в других областях.
Объем движений позвоночного столба (нейтральное положение — ноль)
Рис. 1.1 a-h.
а. Наклоны вперед и назад (сгибание и разгибание). b. Боковые наклоны, с. Ротация в среднем положении 80°/0°/80°, ротация в положении сгибания 45°/0°/45° (С0-С1), ротация в положении разгибания 60°/0°/60°. d-e. Наклон позвоночника назад (разгибание): в положении стоя (d) и лежа на животе (е). f. Боковой наклон позвоночника, g. Ротация туловища, h. Наклон вперед всем туловищем: Н, наклон за счет тазобедренных суставов; T, конечное положение при наклоне; FTF, расстояние от кончиков пальцев до пола.
Определение расстояния «пальцы — пол» при сгибании
Измеряется подвижность всего позвоночника при наклоне вперед (расстояние от кончиков пальцев до пола в сантиметрах).
Методика. Пациент может находиться в положении стоя или сидя на столе. Расстояние от кончиков пальцев до пола измеряется при максимальном сгибании позвоночника с полностью разогнутыми коленями и свободно свисающими кистями рук, которые должны находиться на одинаковом расстоянии от стоп. Можно просто зафиксировать уровень, которого достигают пальцы обследуемого при сгибании (коленный сустав, средняя треть голени и т.п.; Рис. 1.1 h).
Оценка. Данный тест позволяет оценить суммарную подвижность, достигаемую за счет движений позвоночника и тазобедренных суставов. Тугоподвижность позвоночника может компенсироваться достаточной амплитудой движений в тазобедренных суставах. Следует также осмотреть и оценить вид позвоночника сбоку (постоянный или фиксированный кифоз).
Увеличение расстояния, измеряемого от кончиков пальцев до пола, не является специфическим признаком, так как может быть обусловлено различными факторами:
1. Подвижностью поясничного отдела позвоночника.
2. Укорочением подколенных мышц.
3. Проявлением симптома Ласега (Lasegue).
4. Функциональным состоянием тазобедренных суставов.
В клинической практике результаты измерения расстояния от кончиков пальцев до пола используются для оценки эффективности проводимого лечения.
Симптом Отта (Ott)
Оценивается объем движений грудного отдела позвоночника.
Методика. Пациент стоит. Врач отмечает маркером верхушку остистого отростка С7 позвонка и, отступив от нее книзу на 30 см, наносит точку на коже пациента. Расстояние между этими двумя точками увеличивается на 2-4 см при сгибании и уменьшается на 1-2 см в положении максимального разгибания (наклон назад).
Оценка. Подвижность позвоночника уменьшается при дегенеративно-дистрофических процессах, что проявляется снижением амплитуды движений остистых отростков.
Симптом Шобера (Schober)
Оценивается объем движений в поясничном отделе позвоночника.
Методика. Пациент стоит. Врач наносит маркером одну метку над остистым отростком S1 позвонка и вторую на 10 см выше первой. Расстояние между метками увеличивается до 15 см при сгибании и уменьшается до 7-9 см в положении максимального разгибания (наклон назад).
Оценка. Подвижность позвоночника уменьшается при дегенеративно-дистрофических процессах, что проявляется снижением амплитуды движений остистых отростков.
Рис. 1.3 а-с. Симптомы Ott и Schober (тест расстояния от кончиков пальцев до пола), а. Положение стоя. b. Сгибание, с. Разгибание
Определение подвижности кожной складки (тест складки Киблера)
Тест не специфичен для обследования спины.
Методика. Пациент лежит на животе. Верхние конечности расслаблены, лежат вдоль туловища. Врач собирает кожу в складку между большим и указательным пальцами и «катит» ее вдоль туловища или, на конечностях, передвигает кожный валик перпендикулярно направлению дерматомов.
Оценка. Проба позволяет определить местные изменения кожи, ее способность собираться в складку, консистенцию (упругость или рыхлость, отечность), ограничение подвижности. При помощи пальпации можно выявить местное напряжение поверхностной и глубокой мускулатуры, а также признаки дисфункции автономной нервной системы (местное повышение температуры, повышенное потоотделение). В зонах гипалгезии кожа менее эластична, с трудом собирается в валик, который плохо перекатывается. Пациент ощущает боль. Наличие зон гипалгезии, мышечного напряжения и дисфункции вегетативной нервной системы наводит на мысль о патологии позвоночника с вовлечением в патологический процесс межпозвоночных или межреберных суставов.
Рис. 1.4 Определение подвижности кожной складки (тест складки Киблера)
Исследование грудной клетки
Тест компрессии грудины
Используется для выявления перелома ребра.
Методика. Пациент лежит на спине. Врач оказывает давление на грудину кистями обеих рук.
Оценка. Локализованная боль в грудной клетке при надавливании может быть вызвана переломом ребра. Боль в области грудины или позвонка свидетельствует о нарушении подвижности ребер или позвоночника.
Тест компрессии грудной клетки
Выявляется нарушение подвижности реберно-позвоночных и реберно-грудинных сочленений, или перелом ребра.
Методика. Пациент сидит. Врач стоит позади пациента, охватив руками его грудную клетку. Компрессия производится в сагиттальном и горизонтальном направлениях.
Оценка. Компрессия грудной клетки провоцирует движения в грудинореберных и реберно-поперечных суставах, а также в реберно-позвоночных сочленениях. Патологические изменения в любом из перечисленных суставов ведут к появлению боли с соответствующей локализацией.
Рис. 1.5 Тест компрессии грудины
Рис. 1.6 Тест компрессии грудной клетки
Боль, возникающая на протяжении ребра или между ребер, свидетель-ствует о переломе или межреберной невралгии.
Измерение окружности грудной клетки
Измерение длины окружности грудной клетки при максимальном вдохе и выдохе.
Методика. Пациент стоит или сидит. Верхние конечности свободно свисают вдоль туловища. Измеряется разница в длине окружности грудной клетки при максимальном вдохе и выдохе. У женщин измерения проводят непосредственно над молочными железами, а у мужчин — чуть ниже сосков.
В норме разница длин окружностей грудной клетки, измеренных при максимальном вдохе и выдохе, составляет от 3,5 до 6 см.
Оценка. При анкилозирующем спондилите обнаруживается снижение экскурсии грудной клетки, обычно безболезненное, за счет уменьшения глубины вдоха и выдоха. Ограничение или боль при вдохе и выдохе с поверхностным дыханием наблюдается при функциональных нарушениях реберного каркаса или грудного отдела позвоночника (ограничение подвижности), воспалении или опухолях плевры, перикардите. Безболезненное нарушение выдоха характерно для бронхиальной астмы и эмфиземы легких.
Тест Шепельмана (Schepelmann)
Применяется для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке.
Методика. В положении сидя пациент поочередно наклоняется в одну и другую сторону.
Оценка. Появление или усиление боли в стороне наклона — симптом межреберной невралгии. Боль с противоположной стороны — признак плеврита. При переломах ребер боль носит постоянный характер вне зависимости от направления движения позвоночника.
Рис. 1.7 а-b Измерение окружности грудной клетки
а При максимальном выдохе
b При максимальном вдохе
Рис. 1.8 Тест Schepelmann
Исследование шейного отдела позвоночника
Клиническая картина при заболеваниях шейного отдела позвоночника обусловлена в первую очередь дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков и суставов позвоночника (спондилез, спондилоартрит, артроз унковертебральных суставов). Вследствие этих изменений развиваются механическое раздражение и сдавление прилегающих нервных и сосудистых структур, что приводит головным болям и корешковым синдромам шейного отдела позвоночника. Хронические дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника могут также влиять на позвоночную артерию. В этом случае вращение головы может время от времени вызывать сдавление позвоночной артерии. Головокружение, тошнота, нарушения зрения, обмороки и нистагм являются типичными признаками сужения или изгиба позвоночной артерии (симптом Ваггё-Lieou). Пациентам с положительным симптомом Ваггё-Lieou противопоказаны манипуляции на шейном отделе позвоночника.
Тест ротации головы при максимальном сгибании
Используется как функциональная проба для верхней части шейного отдела позвоночника.
► Методика. Пациент сидит. Зафиксировав голову пациента обеими руками за область затылка и подбородок, врач пассивно наклоняет ее вперед и ротирует поочередно в обе стороны. Данное движение сопровождается незначительным боковым наклоном шейного отдела позвоночника.
► Оценка. В положении максимального сгибания головы происходит блокирование движений в шейном отделе позвоночника ниже уровня С2 позвонка. Ротация осуществляется за счет движений в атланто-окципитальном и атланто-аксиальном суставах. Сопровождающееся болью ограничение ротационных движений — признак дисфункции в упомянутых суставах. Наиболее вероятная причина — дегенеративные изменения, нестабильность, воспаление. При наличии любой сопутствующей симптоматики со стороны автономной нервной системы (головокружение) требуется проведение дополнительных исследований.
Рис. 1.13 Тест ротации головы при максимальном сгибании
а. Наклон вперед
b. Ротация вправо
с. Ротация влево
Тестирование функции сегментов шейного отдела позвоночника
Методика выполнения и интерпретация результатов. Для непосредственной диагностики функции сегментов шейного отдела позвоночника врач становится рядом с пациентом. Одна рука охватывает голову больного таким образом, чтобы локоть находился во фронтальной плоскости перед лицом обследуемого, а кисть располагалась над шейным отделом позвоночника. Мизинец должен находиться над дугой верхнего позвонка обследуемого сегмента. Подвижность сегмента определяется путем надавливания пальцем противоположной руки. Заднюю и боковую подвижность в сегменте можно определить при незначительной тяге кверху, осуществляемой рукой, фиксирующей голову. Подобным образом можно оценить ротацию в сегменте.
С целью диагностики функции сегментов шейно-грудного отдела позвоночника, как в положении сгибания, так и разгибания, голову пациента фиксируют одной рукой, а пальцы другой располагают на остистых отростках трех соседних позвонков. Наблюдая за движениями остистых отростков при пассивном сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника, определяют объем движений в отдельных сегментах.
Рис. 1.14 Тестирование функции сегментов шейного отдела позвоночника
Тест Сото-Холла (Soto-Hall)
Неспецифический тест функции шейного отдела позвоночника.
Методика. Пациент, лежа на спине, поднимает голову и стремится достать подбородком грудину. Затем врач пассивно наклоняет голову пациента кпереди, одновременно слегка надавливая на грудину другой рукой.
Оценка. Боль, появляющаяся при пассивном наклоне головы и одновременном давлении на грудину, свидетельствует о патологии костной ткани либо связочного аппарата шейного отдела позвоночника. Боль, возникающая при активном наклоне головы, вызвана укорочением задней группы мышц шеи.
Перкуссионный тест
Методика. Голова пациента слегка согнута. Врач выполняет перкуссию остистых отростков позвонков неврологическим молоточком.
Оценка. Локализованная боль без корешковой симптоматики — симптом перелома, либо функциональных нарушений мышц или связочного аппарата. Наличие корешковой симптоматики указывает на патологию межпозвонкового диска с раздражением нервного корешка.
Рис. 1.15 Тест Soto-Hall
Рис. 1.16 Перкуссионный тест
Вы читали отрывок из книги "Клиническое исследование костей, суставов и мышц" - Букуп Клаус
Книга известного немецкого специалиста К. Букупа, ушедшего из жизни в 2010 г., переработанная и дополненная его сыном, д-ром Й. Букупом, успешно выдержала пять изданий на немецком, четыре на испанском и польском языках, три издания на английском и итальянском языках, а также переведена и переиздана на китайском, португальском, французском и греческом языках. Первое и второе издание на русском языке имели ошеломляющий успех у читателей.Третье издание вновь существенно переработано. Обновлен материал всех глав. Включены новые тесты, удалены некоторые повторы, и теперь книга содержит свыше 300 безопасных клинических тестов, простых и информативных, позволяющих оценить состояние костей, суставов, мышц, осанки, венозных и артериальных сосудов, ЦНС. Все значимые клинические тесты изложены шаг за шагом, с помощью лаконичного текста и 614 рисунков. Удобная компоновка и четкая структура книги помогают быстро найти подходящее исследование. Представлены сравнительные оценки всех тестов в целях дифференциального диагноза, даны рекомендации по ведению пациента.
Отличительной особенностью издания являются оригинальные схемы диагностических алгоритмов в начале каждой главы.
Для ортопедов, травматологов, невропатологов, ревматологов, педиатров, хирургов и врачей других специальностей.
Купить книгу "Клиническое исследование костей, суставов и мышц" - Букуп Клаус
Дополнительный материал
![Книга "Концепция подотейпирования" - Йорг Хальфманн](/wa-data/public/shop/products/65/19/11965/images/13935/13935.200.jpg "Книга "Концепция подотейпирования" - Йорг Хальфманн")
0 комментариев