Тесты травмы запястье, кисть и пальцы. Лекция для врачей
Отрывок из книги "Клиническое исследование костей, суставов и мышц" - Букуп Клаус
Повреждения и дефекты кисти занимают важное место в повседневной жизни и при занятиях спортом
Обследование кисти требует хороших знаний функциональной анатомии и начинается с обнаружения возможных дефектов и аномалий положения. Когда кисть в состоянии покоя находится в пассивном положении, запястье занимает нейтральное положение между сгибанием и разгибанием, а пальцы слегка согнуты (сгибатели пальцев примерно в 4 раза сильнее разгибателей).
Воспаление сустава характеризуется ограниченной припухлостью вокруг соответствующего сустава. При тендосиновитах определяются припухлость и эритема кожи по ходу сухожилия. Женщины после менопаузы часто жалуются на припухлость дистальных межфаланговых суставов в сочетании с болезненными контрактурами сгибательных мышц (узелки Heberden). Хронические воспалительные заболевания (ревматоидный артрит) часто впервые проявляются изменениями пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов.
Также в указанных местах обнаруживаются узелки, причиной которых могут быть ганглии, происходящие либо из ткани сухожилий, ткани, окружающей сухожилия, и сухожильных влагалищ, либо из суставов. Параличи нервов приводят к контрактурам. Например, паралич лучевого нерва ведет к свисающей или «женской» кисти. Паралич срединного нерва ведет к деформации по типу «обезьяньей кисти». Паралич локтевого нерва приводит к деформации по типу «когтистой кисти», при которой проксимальные фаланги разогнуты, а средние и дистальные фаланги согнуты.
При пальпации запястья и кисти врач фиксирует изменения структуры и состояния кожи, мышц и сухожильных оболочек; исследует припухлость, наличие воспаления, опухоли; определяет точную локализацию боли.
Исследование объема пассивных движений может выявить ограничение движений (по причине остеоартроза) и нестабильность. Болезненные расстройства сухожильных сумок могут сопровождаться крепитацией по ходу сухожилия, как при активных, так и при пассивных движениях.
Неврологические изменения, такие как мышечная атрофия, обычно вызванные компрессией нерва, сопровождаются характерными нарушениями функции, которые могут быть обнаружены при выполнении специфических функциональных тестов.
Объем движений в кисти (нейтральное положение — ноль)
Рис. 4.1
a. Сгибание и разгибание запястья, включая межзапястные суставы
b. Лучевое и локтевое отклонение кисти
с, d. Обозначения суставов пальцев (с) и большого пальца (d):
DIP, дистальный межфаланговый сустав;
PIP, проксимальный межфаланговый сустав;
МСР, запястно-фаланговый сустав;
IP, межфаланговый сустав (большого пальца);
СМС, пястно-запястный сустав.
е, f. Отведение и приведение первого пальца в плоскости ладони
Тесты сухожилий сгибателей кисти
Глубокий сгибатель пальцев
Методика. Врач располагает 2 пальца (указательный и средний) на ладонной поверхности поврежденного пальца пациента, так что палец остаётся разогнутым в проксимальном межфаланговом суставе (Рис. 4.4а). Затем пациента просят согнуть палец только в дистальном межфаланговом суставе. Это исследование повторяется для каждого пальца отдельно.
Оценка. Глубокий сгибатель пальцев относится к глубокому слою сгибателей, расположенных на предплечье. Его сухожилия достигают ладонной поверхности дистальных фаланг 2-5 пальцев.
Невозможность согнуть дистальный межфаланговый сустав является признаком травмы (разрыв сухожилия); если разгибание сопряжено с болью, это подтверждает диагноз тендосиновита.
Дифференциальный диагноз должен проводиться с остеоартрозом дистального межфалангового сустава (узелки Heberden), который в большинстве случаев сочетается с болезненным сгибанием в этом суставе.
Поверхностный сгибатель пальцев
Методика. Пациента просят согнуть поврежденный палец в проксимальном межфаланговом суставе, в то время как врач удерживает другие пальцы пациента разогнутыми для нейтрализации действия сухожилия глубокого сгибателя пальцев (Рис. 4.4b). Сухожилия глубокого сгибателя пальцев, идущие к трем пальцам локтевой стороны, имеют общее мышечное брюшко. Следовательно, чтобы выполнить без ограничений сгибание одного пальца, в то время как остальные фиксированы в разогнутом состоянии, требуется наличие неповрежденного сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. Этот тест проводится для каждого пальца отдельно.
Оценка. Поверхностный сгибатель пальцев является широкой мощной мышцей, сухожилия которой включены в средние фаланги пальцев. И если пациент может согнуть палец в проксимальном межфаланговом суставе, значит сухожилие поверхностного сгибателя пальцев не повреждено. При наличии повреждения сухожилия такое сгибание невозможно. Боль свидетельствует в пользу тендосиновита.
Длинный сгибатель первого пальца и длинный разгибатель первого пальца
Методика. Врач захватывает первый палец пациента и фиксирует его пястнофаланговый сустав (Рис. 4.4с). Затем пациента просят согнуть и разогнуть фалангу первого пальца. Длинный сгибатель первого пальца находится в глубоком слое мускулатуры сгибателей; его сухожилие включено в основание дистальной фаланги первого пальца.
Оценка. Нарушенное сгибание и разгибание в межфаланговом суставе первого пальца подтверждает повреждение (разрыв) или заболевание (тендосиновит) соответствующего сухожилия.
Рис. 4.4 Тест сухожилий сгибателей кисти
а Глубокий сгибатель пальцев
b Поверхностный сгибатель пальцев.
с Длинный сгибатель первого пальца и длинный разгибатель первого
Тест Мукарда (Muckard)
Используется для диагностики острого или хронического тендосиновита длинной отводящей мышцы первого пальца и сухожилия короткого разгибателя первого пальца (стенозирующий тендосиновит или болезнь de Quervain).
Методика. Пациент сгибает кисть в положение локтевого отклонения запястья с разогнутыми пальцами и приведенным первым пальцем.
Оценка. Сильная боль в шиловидном отростке лучевой кости, иррадиирующая в первый палец и предплечье, подтверждает тендосиновит длинной отводящей мышцы первого пальца и короткого разгибателя первого пальца.
При пальпации в области первого канала разгибателей обычно определяются как отек, так и болезненность. Отведение первого пальца против сопротивления болезненно.
Тендосиновит является результатом воспаления синовиальной ткани, которое часто возникает при перенапряжении или системных воспалительных заболеваниях. Однако тупая травма также может вызвать тендосиновит.
Дифференциальный диагноз проводится с остеоартрозом пястно-запястного сустава первого пальца или стилоидитом лучевой кости.
Рис. 4.5 Тест Muckard
Тест Финкельштейна (Finkelstein)
Выявляет стенозирующий тендосиновит (болезнь de Quervain).
Методика. При согнутом первом пальце и согнутых вокруг него остальных пальцах пациента врач активно или пассивно смещает запястье пациента в положение локтевого отклонения.
Оценка. Боль и крепитация над шиловидным отростком лучевой кости подтверждает неспецифический тендосиновит длинной приводящей мышцы первого пальца и короткого разгибателя первого пальца (этиологию см. в тесте Мукарда).
Очень важно дифференцировать стенозирующий тендосиновит (болезнь de Quervain) от остеоартроза в пястно-запястном суставе первого пальца. Клиническое обследование и рентгенография пястно-запястного сустава первого пальца позволяют быстро провести дифференциальную диагностику.
Рис. 4.6 Тест Finkelstein
На видео тест Мукарда
Тест сжимания
Применяется для диагностики остеоартроза пястно-запястного сустава первого пальца кисти.
Методика. Врач захватывает болезненный первой палец пациента и выполняет сжимающие движения, одновременно надавливая на первый палец вдоль его продольной оси.
Оценка. Боль, возникающая в пястно-запястном суставе первого пальца, обычно сопутствует остеоартрозу (дифференциальный диагноз обычно включает переломы Bennett и Rolando). Чувствительность при пальпации и болезненная нестабильность являются дополнительными признаками дегенеративных изменений сустава. При противопоставлении первого пальца пациент обычно жалуется на боли в пястно-запястном суставе первого пальца, когда преодолевается сопротивление руки врача.
Рис. 4.7 Тест сжимания
Тест Линбурга (Linburg)
Выявляет врожденную мальформацию сухожилий длинного сгибателя первого пальца и глубокого сгибателя пальцев, которая развивается в 10-15%.
Методика. Пациента просят сгибать и разгибать первый палец перед ладонью с разогнутыми остальными пальцами.
Оценка. При наличии врожденной связки, соединяющей сухожилие длинного сгибателя первого пальца и сухожилие глубокого сгибателя второго пальца, комбинированное движение первого пальца будет сопровождаться сгибанием второго пальца в дистальном межфаланговом суставе.
Рис. 4.8 Тест Linburg
Тест Bunnell-Littler
Применяется для оценки ишемической контрактуры собственных мышц кисти.
Методика. Кисть пациента разогнута. В первой части теста врач исследует пассивное и активное сгибание во всех трех суставах пальца.
Во второй части теста врач удерживает пястно-фаланговый сустав в разогнутом положении и опять исследует сгибание в среднем и дистальном межфаланговых суставах пальца.
Оценка. При наличии ишемической контрактуры собственных мышц кисти пациент будет способен активно или пассивно сгибать или разгибать палец в среднем или дистальном межфаланговых суставах, в то время как его пястно-фаланговый сустав пассивно иммобилизирован в разогнутом положении. Это происходит из-за укорочения межкостных мышц. При активно или пассивно согнутом запястье активное сгибание среднего и дистального межфаланговых суставов возможно. Обычно контрактура захватывает несколько пальцев. Тест позволяет отличить ишемическую контрактуру от других изменений суставов, таких как тугоподвижность сустава, спайки сухожилия и тендосиновит.
Повышение давления в фасциальных пространствах кисти вызывает типичную деформацию в виде сгибания в запястно-фаланговых суставах, разгибания в средних и дистальных межфаланговых суставах, расширения поперечной дуги кисти и приведения первого пальца (смещение кнутри + деформация).
Рис. 4.9 Тест Bunnell-Littler
а. Активное и пассивное сгибание всех пальцев суставов является возможным (часть первая).
b. Пястно-фаланговый сустав иммобилизирован при разгибании; сгибание в среднем и дистальном межфаланговых суставах невозможно (часть вторая)
c. Смещение кнутри + деформация
Супинационный тест поднятия
Определение патологии суставного хрящевого диска.
Методика. Пациент сидит, руки согнуты в локтевых суставах до 90°, предплечья супинированы.
Пациента просят положить ладони рук под кисти врача и пробовать поднять их вверх, преодолевая противоположные усилия со стороны рук врача.
Оценка. Локальная боль по локтевому краю кисти и затруднение в преодолении сопротивления указывают на разрыв суставного диска.
Запястье (лучезапястный сустав) является истинным суставом, образованным лучевой костью и суставным диском, с одной стороны, и с другой стороны.
Рис. 4.14 Супинационный тест поднятия
Тесты двигательной функции кисти
Демонстрируют дефицит двигательной и чувствительной функции при поражениях нерва.
Тест способности сжимать и держать
Методика. Пациента просят поднять со стола небольшой предмет (например, иглу) большим и указательным пальцами.
Оценка. Для удовлетворительного исполнения требуется нормальная чувствительность. Пациент должен повторить тест с закрытыми глазами. Выполнения этого теста невозможно при нарушении функции червеобразных и межкостных мышц. В развернутой стадии синдрома карпального канала или при артрите седловидного сустава большого пальца способность сжимать снижена или полностью утрачена.
а. Сжимание, удержание
Тест удержания ключа
Методика. Пациента просят держать ключ между большим и указательным пальцами обычным образом.
Оценка. При нарушении чувствительности на лучевой поверхности указательного пальца, что может возникнуть при поражении лучевого нерва или при артрите седловидного сустава большого пальца (запястно-пястного сустава большого пальца кисти), удержание ключа невозможно.
b. Удержание ключа
Тесты двигательной функции кисти
Тест полного захвата
► Методика. Пациента просят удерживать карандаш, зажатый в ладони всеми пальцами, пока врач пытается его вытащить. При ограниченном сгибании пальцев тест повторяют с использованием объекта большего диаметра.
Оценка. При наличии повреждений срединного или локтевого нерва полное сгибание пальцев невозможно, и сила захвата ограничена. В этих случаях тест считается положительным.
с. Полный захват
Тест захвата шарика
Методика. Для оценки способности к точному захвату пациенту дают маленький шарик и просят удерживать его.
Оценка. Этим маневром тестируют силу приведения большого пальца и сгибания остальных пальцев и, таким образом, оценивают состояние срединного и локтевого нервов.
d. Захват шарика
Тест силы захвата
Методика. Врач накачивает в сложенную манжету тонометра воздух до 200 мм. рт. ст. (около 26,7 кПа), в то время как пациент сжимает ее с максимальным усилием.
Оценка. Пациент с нормальной функцией кисти должен удерживать манжету в сложенном состоянии до достижения давления 200 мм. рт. ст. (около 26,7 кПа) или больше. Следует принимать в расчет разницу между мужской и женской силой, равно как и разницу между взрослым и ребенком. Тест должен выполняться каждой рукой для сравнительной оценки.
Вы читали отрывок из книги "Клиническое исследование костей, суставов и мышц" - Букуп Клаус
Книга известного немецкого специалиста К. Букупа, ушедшего из жизни в 2010 г., переработанная и дополненная его сыном, д-ром Й. Букупом, успешно выдержала пять изданий на немецком, четыре на испанском и польском языках, три издания на английском и итальянском языках, а также переведена и переиздана на китайском, португальском, французском и греческом языках. Первое и второе издание на русском языке имели ошеломляющий успех у читателей.Третье издание вновь существенно переработано. Обновлен материал всех глав. Включены новые тесты, удалены некоторые повторы, и теперь книга содержит свыше 300 безопасных клинических тестов, простых и информативных, позволяющих оценить состояние костей, суставов, мышц, осанки, венозных и артериальных сосудов, ЦНС. Все значимые клинические тесты изложены шаг за шагом, с помощью лаконичного текста и 614 рисунков. Удобная компоновка и четкая структура книги помогают быстро найти подходящее исследование. Представлены сравнительные оценки всех тестов в целях дифференциального диагноза, даны рекомендации по ведению пациента.
Отличительной особенностью издания являются оригинальные схемы диагностических алгоритмов в начале каждой главы.
Для ортопедов, травматологов, невропатологов, ревматологов, педиатров, хирургов и врачей других специальностей.
Купить книгу "Клиническое исследование костей, суставов и мышц" - Букуп Клаус
Дополнительный материал
![Книга "Концепция подотейпирования" - Йорг Хальфманн](/wa-data/public/shop/products/65/19/11965/images/13935/13935.200.jpg "Книга "Концепция подотейпирования" - Йорг Хальфманн")
0 комментариев