Ожирение. Санаторно-курортное лечение. Лекция для врачей
Лекция для врачей «Ожирение: лечение физическими упражнениями, бегом и лечебным питанием. Санаторно-курортное лечение» (отрывок из книги «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство» — А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко)
Ожирение
Ожирение — заболевание обмена веществ, характеризуемое избыточным накоплением жира в местах его физиологических отложений. По этиологии выделяют алиментарно-конституциональное, гипоталамическое, эндокринное и ятрогенное ожирение.
Больных первичным, экзогенным, конституциональным ожирением I–III степеней, без декомпенсации кровообращения или при недостаточности кровообращения не выше I степени (Е66), с избыточной массой, ожирением I–III степеней, без декомпенсации кровообращения или при недостаточности кровообращения не выше I степени, при отсутствии легочной недостаточности, апноэ, синдрома Пиквика (Е68) направляют в санаторно-курортные организации (СКО), расположенные на климатолечебных и бальнеолечебных курортах с углекислыми, хлоридно-натриевыми, сероводородными, радоновыми, йодобромными минеральными водами (МВ), а также грязелечебных курортах (см. Приложение 1) (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).
Цель санаторно-курортного лечения — умеренное снижение массы тела с обязательным снижением факторов риска или улучшением течения сопутствующих заболеваний, затем стабилизация массы тела, а также адекватный контроль ассоциированных нарушений, улучшение качества и продолжительности жизни больных. Физические методы лечения используют для коррекции центральных механизмов адипостаза (энзимстимулирующие методы), усиления контрактильного термогенеза, ускорения моторной функции кишечника (колонокинетические методы), активации обмена адипоцитов или коррекции адипостаза жировой ткани (липокорригирующие методы) в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с ожирением и другими видами избыточности питания, нарушением обмена липопротеинов и другими липидемиями, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 223.
Санаторно-курортное лечение
Энзимстимулирующие методы
Продолжительная аэротерапия, аэротерапия, талассотерапия, контрастные ванны (см. раздел 32.1).
Гидрокарбонатно-хлоридные натриево-кальциевые питьевые воды. Минеральную воду, температура которой 40–45 °C, пьют натощак за 35–60 мин до приема пищи медленно, небольшими глотками, 3–4 раза в день. Начинают со 100 мл и постепенно увеличивают до 200 мл. Используют МВ «Нарзан», «Краинка», «Славяновская», «Смирновская». Курс лечения на курорте — 21–26 дней, в амбулаторных условиях — 28–40 дней.
Углекислые, хлоридно-натриевые, радоновые ванны (см. раздел 32.1).
Физические упражнения
Применяют различные методы кинезотерапии: ЛГ (с вовлечением крупных мышечных групп), дозированную ходьбу в сочетании с дыхательными упражнениями, прогулками, спортивными играми, активное использование тренажеров.
Лечебная гимнастика. Занятия должны быть продолжительными (45–60 мин и более), движения выполняют с большой амплитудой, в работу вовлекают крупные мышечные группы, используют махи, круговые движения в крупных суставах, упражнения для туловища (наклоны, повороты, вращения), упражнения с предметами. Большую удельную долю в занятиях лиц с избыточной массой тела должны занимать циклические упражнения, в частности ходьба и бег.
Дозированная ходьба: очень медленная — от 60 до 70 шагов в минуту (от 2 до 3 км/ч) при ожирении III степени; медленная — от 70 до 90 шагов в минуту (от 3 до 4 км/ч) при ожирении III степени; средняя — от 90 до 120 шагов в минуту (от 4 до 5,6 км/ч) при ожирении I–II степеней; быстрая — от 120 до 140 шагов в минуту (от 5,6 до 6,4 км/ч) при ожирении I–II степеней; очень быстрая — более 140 шагов в минуту. Ее применяют для лиц с хорошей физической тренированностью. Особое внимание нужно обратить на дыхание: дышать следует глубоко и ритмично, выдох должен быть продолжительнее вдоха (2–3–4 шага — вдох, на 3–4–5 шагов — выдох). В первые недели тренировок в ходьбе необходим кратковременный отдых (2–3 мин) для выполнения дыхательных упражнений.
Бег трусцой, бег дозированный. Беговое занятие строится следующим образом: перед бегом проводится разминка (10–12 мин), затем бег трусцой 5–6 мин плюс ходьба (2–3 мин); затем отдых (2–3 мин) — и так 2–3 раза за все занятие. Постепенно интенсивность бега увеличивают, а продолжительность уменьшают до 1–2 мин, количество серий доводят до 5–6, а пауза между ними увеличивается. После 2–3 нед (или более) тренировок переходят к более длительному бегу умеренной интенсивности до 20–30 мин с 1–2 интервалами отдыха.
Механогидротерапия. Систематические физические упражнения на тренажерах (с чередованием каждые 3–5 мин работы и отдыха) в течение 60–90 мин.
Физические методы лечения
Методы, усиливающие контрактильный термогенез
Электромиостимуляция. На начальной стадии используют импульсы тока с несущей частотой 400–600 Гц. Они имеют прямоугольную, треугольную и трапециевидную формы длительностью 1,9 с и следуют с паузами 1,9–4,4 с. Максимальная сила тока для тела составляет 45 мА (при сопротивлении 500 Ом). Миостимуляция импульсами малой длительности (менее 1 мс) и частоты (40–100 имп./с) менее эффективна. У пациентов с выраженным подкожно-жировым слоем наилучшее действие оказывают импульсы тока частотой 400 Гц (глубокое воздействие на подлежащие ткани). Процедуры продолжительностью 17–25 мин применяют для усиления липолиза в жировой ткани курсами из 10–15 процедур. Для быстрого укрепления тонуса поверхностных мышц (например, мышц живота) используют трапециевидные импульсы тока с несущей частотой 600 Гц.
Применяют также электростимуляцию прямых мышц живота и бедер синусоидально-модулированными токами. Электроды площадью 250 см2 располагают параллельно прямым мышцам живота, используют II РР (посылка-пауза) частотой 30 Гц, глубиной модуляции 75–100%, сила тока — до появления выраженной вибрации (15–20 мА), продолжительность процедуры — 10–15 мин. Затем воздействуют на мышцы обоих бедер поочередно. Режим тот же, длительность процедуры — по 10 мин на каждое бедро (ежедневно); курс — 15–20 процедур.
Шотландский душ (душ переменной температуры). Применяют душ с давлением 200–300 кПа и температурой в начале курса лечения 35–32 °C, в конце — 20–15 °C, продолжительность — от 1–2 до 3–5 мин, ежедневно; курс — 15–20 процедур.
Суховоздушная баня (сауна). Процедура продолжается 1,5–2 ч с пребыванием в парильне в течение 15–35 мин (суммарно при 2–3 заходах). Температура воздуха не должна превышать 60 °C (при режиме умеренного воздействия). Процедуры проводят через 3–4 дня; курс — 5–8 процедур.
Колономодулирующие методы
Колоногидротерапия. Пресную воду или МВ вводят с лекарственными веществами в толстую кишку под давлением 12–15 кПа, порцию увеличивают от 0,5 до 1,5 л. Общий объем вводимой жидкости — 10–15 л, ее температура — 37–39 °C. Колоногидротерапию проводят 1–2 раза в неделю; курс — 6–10 процедур.
Клизмы. Однократно вводят в прямую кишку 0,3–0,6 л пресной воды, температура — 38–40 °C, под давлением 10–12 кПа. Процедуру повторяют в течение 20–25 мин 2–3 раза в зависимости от показаний. Клизмы используют 2–3 раза в неделю; курс — 6–8 процедур.
Липокорригирующие методы
Вибровакуумтерапия. Лечебное воздействие на больного локальной вакуум-депрессией и вибрацией. Разрежение в вакуум-аппликаторе достигает 60 кПа (585 мм рт. ст.). Частотный диапазон вибрации насадки-вибратора — 10–70 Гц, угол поворота вибратора в чашках вакуум-аппликаторов — 47°. «Протягивание» проводят большим вакуум-аппликатором с силой разрежения до 8 кПа и частотой 20 имп./с. На каждый участок воздействуют 10–12 раз, а затем переходят к следующему, продолжительность — 30 мин, ежедневно; курс — 12–14 процедур.
Лечебное питание
Используют основной вариант стандартной диеты (диета № 1) с исключением рафинированных углеводов (сахара) и жиров, ограничением поваренной соли (6–8 г в день), продуктов, богатых эфирными маслами, острых приправ и копченостей.
Количество жира в суточном рационе снижают до 0,7–0,8 г/кг, при этом должны присутствовать растительные жиры (1,3–1,4 г/кг), резко ограничивают количество углеводов — до 2,5–2,7 г/кг (суточная норма — 5,2–5,6 г/кг), прежде всего за счет исключения сахара, хлеба, кондитерских изделий, сладких напитков и др. Количество белков в пище остается нормальным — 1,3–1,4 г/кг или немного больше, что предупреждает потери тканевого белка, повышает энерготраты за счет усвоения белков, создает чувство сытости. Исключают алкогольные напитки, которые ослабляют самоконтроль потребления пищи и сами являются источником энергии; возбуждающие аппетит блюда и продукты: пряности, крепкие бульоны и соусы. Применяют режим 5–6-разового (дробного) питания с добавлением к рациону между основными приемами пищи овощей и фруктов, употребление продуктов (чернослив, курага, свекла), способствующих нормальному опорожнению кишечника.
Противопоказания
Вторичное ожирение: гипоталамо-гипофизарное, церебральное, эндокринное (органического генеза) и любые формы ожирения IV степени при недостаточности кровообращения выше II стадии.
Критерии эффективности
Улучшение состояния больных констатируют при уменьшении массы тела, одышки при ходьбе, улучшении общего самочувствия и результатов теста толерантности к глюкозе, а ухудшение — при прибавке массы тела, ухудшении общего самочувствия, усилении одышки при ходьбе, уменьшении диуреза, появлении пастозности или отеков на нижних конечностях и повышении АД.
Вы читали отрывок из книги «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство» — Разумов А. Н.
Дополнительный материал к лекции
Гипотиреоз. Санаторно-курортное лечение
Пневмония, ассоциированная с COVID-19. Санаторно-курортное лечение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Санаторно-курортное лечение
Псориаз. Санаторно-курортное лечение
Трофические язвы и раны. Санаторно-курортное лечение
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
Издание предназначено врачам санаторно-курортных организаций, физиотерапевтам, врачам по лечебной физической культуре, врачам по медицинской реабилитации, врачам-организаторам, научным сотрудникам в области восстановительной медицины, курортологии и организации здравоохранения, студентам старших курсов медицинских вузов, ординаторам, аспирантам.
Содержание книги «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство» - А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Раздел I. Основы курортологии
Глава 1. История курортологии
Глава 2. Характеристика и основные виды курортов
Глава 3. Санаторно-курортное лечение в системе здравоохранения Российской Федерации
Раздел II. Лечебные природные ресурсы
Глава 4. Климатология
4.1. Основные составляющие климата
4.1.1. Метеорологические факторы
4.1.2. Радиационные факторы
4.1.3. Теллурические факторы
4.2. Комплексная оценка факторов климата
4.2.1. Термофизические параметры факторов окружающей среды
4.2.2. Погода
4.3. Медицинская характеристика климата основных природных зон
4.3.1. Континентальные климаты
4.3.2. Морские климаты
4.3.3. Рекреационный потенциал климатолечебных курортов
4.4. Климатолечебные сооружения и устройства
Глава 5. Бальнеология
5.1. Формирование основных групп минеральных вод
5.2. Распространение основных групп минеральных вод
5.3. Структура и свойства минеральных вод
5.4. Классификация минеральных вод
5.5. Безопасность минеральных вод
5.6. Бальнеотехника
5.6.1. Технологические схемы
5.6.2. Кондиционирование минеральных вод
5.6.3. Бальнеотехнические устройства
Глава 6. Лечебные грязи
6.1. Формирование основных видов лечебных грязей
6.2. Состав и свойства лечебных грязей
6.3. Кондиционирование грязей
6.4. Пелоидотехника
6.4.1. Технологические схемы эксплуатации
6.4.2. Регенерация грязей
6.4.3. Охрана грязевых месторождений
6.4.4. Грязелечебница
Раздел III. Научные, методологические и организационные основы курортологии
Глава 7. Научные основы
Глава 8. Методологические основы
8.1. Доказательная курортная медицина
8.1.1. Методология доказательной курортной медицины
8.1.2. Методика проведения доказательных исследований
8.1.3. Алгоритм применения данных доказательной медицины
8.1.4. Клинические рекомендации
8.2. Основные принципы лечебного применения природных физических факторов
Глава 9. Организация санаторно-курортной медицинской помощи
9.1. Основные типы санаторно-курортных организаций
9.2. Организационно-штатная структура санаторно-курортной организации
9.3. Лицензирование медицинской деятельности санатория
9.4. Организация основных видов санаторно-курортной помощи
9.4.1. Санаторно-курортное лечение
9.4.2. Санаторно-курортное лечение инвалидов
9.4.3. Медицинская реабилитация
9.4.4. Оздоровительный отдых
9.5. Квалификационные требования, подготовка, аккредитация и аттестация сотрудников
9.6. Должностные инструкции сотрудников санаторно-курортных организаций
9.7. Организация основных видов санаторно-курортного лечения
9.8. Материально-техническое оснащение санатория
9.9. Медицинский учет и отчетность
Раздел IV. Методы курортной терапии
Глава 10. Климатотерапия
10.1. Аэротерапия
10.1.1. Круглосуточная аэротерапия
10.1.2. Воздушные ванны
10.1.3. Спелеотерапия
10.2. Гелиотерапия
10.3. Талассотерапия
10.4. Вариантная климатотерапия
10.5. Ландшафтотерапия
10.6. Адаптация больных на курорте
10.6.1. Климатоадаптация
10.6.2. Метеопатические реакции
10.6.3. Хронопатические реакции
Глава 11. Бальнеотерапия
11.1. Минеральные ванны
11.1.1. Хлоридно-натриевые ванны
11.1.2. Йодобромные ванны
11.1.3. Кремнистые ванны
11.2. Минерально-газовые ванны
11.2.1. Углекислые ванны
11.2.2. Сероводородные ванны
11.2.3. Радоновые ванны
11.3. Питьевое лечение минеральными водами
11.4. Бальнеологические реакции
11.5. Хронобальнеотерапия
Глава 12. Пелоидотерапия
Раздел V. Физиотерапевтические технологии
Глава 13. Электромагнитотерапия
13.1. Электротерапия постоянным током
13.2. Импульсная электротерапия
13.3. Низкочастотная электротерапия
13.4. Среднечастотная электротерапия
13.5. Ультравысокочастотная терапия
13.6. Магнитотерапия
13.6.1. Трансцеребральная магнитотерапия
13.6.2. Импульсная магнитотерапия
13.6.3. Высокочастотная магнитотерапия
13.7. Сверхвысокочастотная электротерапия
Глава 14. Фототерапия
14.1. Хромотерапия
14.2. Ультрафиолетовое облучение
14.3. Лазеротерапия
14.3.1. Низкоинтенсивная лазеротерапия
14.3.2. Высокоинтенсивная лазеротерапия
Глава 15. Лечебное применение факторов механической природы
15.1. Лечебный массаж
15.2. Тракционная терапия
15.3. Вибротерапия
15.4. Дистанционная ударно-волновая терапия
15.5. Лечебное применение ультразвука
15.6. Баротерапия
15.7. Аэроионотерапия
15.8. Аэрозольтерапия
15.9. Галоаэрозольная терапия
15.10. Аэрофитотерапия
Глава 16. Гидротерапия
16.1. Души
16.2. Ванны
16.3. Колоногидротерапия
16.4. Флоатинг
16.5. Бани
Глава 17. Термотерапия
17.1. Теплотерапия
17.2. Криотерапия
Раздел VI. Технологии лечебной физической культуры
Глава 18. Методические основы
Глава 19. Кинезотерапия
19.1. Гимнастические упражнения
19.1.1. Лечебная гимнастика
19.1.2. Утренняя гимнастика
19.1.3. Лечебный двигательный режим
19.1.4. Другие формы кинезотерапии
19.2. Лечебная ходьба
19.3. Гидрокинезотерапия
Глава 20. Механизированная кинезотерапия
20.1. Механокинезотерапия
20.2. Биоуправляемая механокинезотерапия
20.3. Роботизированная механотерапия
20.4. VR-технологии
20.5. Ортезотерапия
20.6. Кинезиотейпирование
Глава 21. Врачебный контроль
Раздел VII. Вспомогательные курортные технологии
Глава 22. Диагностические технологии
22.1. Оценка состояния здоровья
22.2. Функциональные методы оценки
Глава 23. Рефлексотерапия
Глава 24. Мануальные медицинские технологии
Глава 25. Курортная психотерапия
Глава 26. Курортная нутрициология
Раздел VIII. Клиническая курортология
Глава 27. Заболевания системы кровообращения
27.1. Ишемическая болезнь сердца
27.2. Инфаркт миокарда
27.3. Состояние после реваскуляризации миокарда
27.4. Некоронарогенные заболевания сердца
27.4.1. Ревматизм
27.4.2. Миокардиты
27.5. Гипертоническая болезнь
27.6. Атеросклероз периферических сосудов
Глава 28. Заболевания дыхательной системы
28.1. Хроническая обструктивная болезнь легких
28.2. Бронхиальная астма
28.3. Бронхоэктатическая болезнь
28.4. Пневмония
28.4.1. Пневмония, ассоциированная с коронавирусной инфекцией
Глава 29. Заболевания органов пищеварения
29.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
29.2. Хронический гастрит
29.3. Язвенная болезнь
29.4. Функциональные расстройства билиарного тракта
29.5. Заболевания желчевыводящих путей
29.6. Постхолецистэктомический синдром
29.7. Заболевания печени
29.8. Хронический панкреатит
29.9. Синдром раздраженного кишечника
29.10. Воспалительные заболевания кишечника
Глава 30. Заболевания почек
30.1. Гломерулонефрит
30.2. Пиелонефрит
30.3. Мочекаменная болезнь
Глава 31. Заболевания суставов, позвоночника и соединительной ткани
31.1. Остеоартроз
31.2. Подагра
31.3. Ревматоидный артрит
31.4. Анкилозирующий спондилоартрит
31.5. Остеохондроз
31.6. Деформации позвоночного столба
31.7. Болезни мягких тканей
Глава 32. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ
32.1. Сахарный диабет
32.2. Ожирение
32.3. Гипотиреоз
32.4. Гипертиреоз
32.5. Остеопороз
32.6. Метаболический синдром
Глава 33. Заболевания нервной системы
33.1. Сосудистые заболевания головного мозга
33.1.1. Острые нарушения мозгового кровообращения и их последствия
33.1.2. Дисциркуляторная энцефалопатия
33.2. Травматические заболевания головного мозга
33.3. Инфекционные заболевания головного мозга
33.4. Заболевания периферической нервной системы
33.4.1. Заболевания и травмы черепно-мозговых нервов
33.4.2. Заболевания и травмы периферических нервов
33.5. Заболевания вегетативной нервной системы
33.5.1. Мигрень
33.5.2. Болезнь Рейно
33.6. Боль в спине
33.7. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
33.8. Рассеянный склероз
33.9. Первичные поражения мышц
Глава 34. Заболевания кожи
34.1. Нейроаллергодерматозы
34.2. Псориаз
34.3. Склеродермия
34.4. Рубцовые состояния и фиброз кожи
Глава 35. Заболевания женских половых органов
35.1. Воспалительные заболевания матки
35.2. Воспалительные заболевания придатков матки
35.3. Трубно-перитонеальное бесплодие
35.4. Нарушения менструального цикла
Глава 36. Хирургические заболевания
36.1. Раны, трофические язвы
36.2. Остеомиелит
36.3. Хронические заболевания вен
36.4. Термические ожоги. Отморожения
Глава 37. Травмы опорно-двигательного аппарата
37.1. Переломы
37.2. Вывихи
37.3. Состояние после эндопротезирования суставов
Глава 38. Заболевания уха
38.1. Средний отит
38.2. Отосклероз
Глава 39. Заболевания глаз
39.1. Заболевания придаточного аппарата глаза
39.2. Хронический конъюнктивит
39.3. Глаукома
39.4. Хронический иридоциклит
39.5. Атрофия зрительного нерва
Глава 40. Урологические заболевания
40.1. Цистит
40.2. Простатит
Глава 41. Болезни крови
41.1. Анемии
41.2. Иммунодефицитные состояния
Глава 42. Туберкулез и саркоидоз
Глава 43. Онкологические заболевания
43.1. Постмастэктомический лимфатический отек
Глава 44. Санаторно-курортное лечение детского населения
44.1. Заболевания системы кровообращения
44.1.1. Эссенциальная (первичная) гипертензия
44.1.2. Нарушения сердечного ритма
44.1.3. Заболевания миокарда
44.1.4. Врожденные пороки сердца
44.2. Болезни органов дыхания
44.2.1. Рецидивирующий бронхит
44.2.2. Бронхиальная астма
44.2.3. Пневмония
44.3. Заболевания органов пищеварения
44.3.1. Болезни пищевода
44.3.2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
44.3.3. Заболевания печени и желчевыводящих путей
44.3.4. Хронический панкреатит
44.3.5. Заболевания кишечника
44.4. Болезни мочеполовой системы
44.4.1. Заболевания почек
44.4.2. Заболевания мочевого пузыря
44.4.3. Мочекаменная болезнь
44.4.4. Заболевания придатков и матки
44.4.5. Нарушения менструального цикла
44.5. Заболевания суставов, позвоночника и соединительной ткани
44.5.1. Воспалительные полиартропатии. Остеохондроз позвоночника
44.5.2. Дефекты осанки
44.5.3. Последствия полиомиелита
44.6. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ
44.6.1. Сахарный диабет
44.6.2. Ожирение
44.7. Болезни нервной системы
44.7.1. Последствия воспалительных заболеваний центральной нервной системы
44.7.2. Заболевания и травмы периферических нервов и скелетных мышц
44.7.3. Детский церебральный паралич
44.8. Болезни кожи и подкожной клетчатки (Н. А. Лян)
44.8.1. Атопический и себорейный дерматит
44.8.2. Псориаз
44.8.3. Алопеция
44.8.4. Келоидные рубцы, склеродермия, кератодермия
44.9. Другие заболевания
Раздел IX. Профилактическая курортология
Глава 45. Беременность физиологическая
Глава 46. Дезадаптозы
Глава 47. Болезни, ассоциированные с возрастом
Глава 48. Оздоровительные технологии
48.1. Оздоровительные тренировки
48.2. Оздоровительные физические методы
Глава 49. Спа-технологии
Глава 50. Обучающие технологии здорового образа жизни
50.1. Тематические беседы
50.2. Школы здоровья
50.3. Оценка сформированности здорового образа жизни
Глава 51. Анимационно-досуговая деятельность
Глава 52. Лечебно-оздоровительный туризм
Приложения
Приложение 1. Курорты
Приложение 2. Климатодвигательные режимы
Приложение 3. Допустимые параметры физических нагрузок и интенсивности воздействий некоторых лечебных процедур при различных санаторных режимах
Приложение 4. Форма санаторной книжки
Приложение 5. Перечень показаний к оздоровительному отдыху
Приложение 6. Стандарт организованного отдыха
Приложение 7. Методика расчета основных статистических показателей работы санаторно-курортных организаций
Приложение 8. Режимы климатотерапии
Электронное приложение
Приложение 1. Нормативные акты, определяющие федеральный статус курортов Российской Федерации
Приложение 2. Паспорт санаторно-курортной организации
Приложение 3. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение
Приложение 4. Путевка на санаторно-курортное лечение взрослого
Приложение 5. Форма путевки на санаторно-курортное лечение детского населения
Приложение 6. Форма санаторно-курортной карты
Приложение 7. Акт о наличии медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения
Приложение 8. Должностные инструкции сотрудников санаторно-курортной организации
Приложение 9. Организация лечебно-диагностической помощи в санатории
Приложение 10. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности
Приложение 11. Требования, предъявляемые к пляжам
![Книга "Концепция подотейпирования" - Йорг Хальфманн](/wa-data/public/shop/products/65/19/11965/images/13935/13935.200.jpg "Книга "Концепция подотейпирования" - Йорг Хальфманн")
0 комментариев