Нарушения менструального цикла. Факторы дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Нарушения менструального цикла. Факторы дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста" (отрывок из книги "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян)
Нарушения менструального цикла. Этиологические и патогенетические факторы дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста
Нарушения менструального цикла (МЦ) - одно из частых проявлений (а иногда - причина) гинекологических заболеваний у женщин. Несмотря на большие адаптационные возможности женского организма, в последние 30 лет отмечается неуклонный рост нарушений репродуктивной функции. По данным Е. А. Куксиной (2016), число женщин с расстройством менструации с 1980-го по 2016 г. увеличилось в 7,3 раза, а средний возраст женщин с нарушениями менструального цикла составил 29,8 года. Следует подчеркнуть, что данный возраст является «расцветом» репродуктивного периода, когда наши пациентки планируют рождение первого ребенка. Средний возраст матери при рождении первенца продолжает медленно расти, и в 2017 г. он составил 28,5 года. На сегодняшний день Правительство РФ ставит демографическую задачу увеличения численности населения, поэтому врач-клиницист обращает особенное внимание на репродуктивный период женщины, поскольку нарушения в этот период могут препятствовать наступлению беременности и приводить к бесплодию. Было замечено, что у девушек, проживающих в сельской местности, в 1,5 раза реже наблюдаются нарушения менструального цикла по сравнению с городскими сверстницами. Можно предположить, что это связано с выраженными стрессовыми факторами, с которыми городские жительницы сталкиваются чаще, чем проживающие в сельской местности, а также с нарушением циркадных ритмов и снижением синтеза мелатонина у жительниц больших городов. Интересный факт был отмечен Т. А. Густоваровой и соавт. (2014): девушки, рожденные и воспитываемые во внебрачных семьях, имели нарушения менструального цикла с частотой 28,1% по сравнению с 6,3% среди девочек из полных семей.
Одной из основных проблем ведения женщин в репродуктивном периоде является недостаточная просветительская помощь данной категории населения. Некоторые наши пациентки и их родственницы (мамы, бабушки, тети) не считают это проблемой и, следовательно, не обращаются за медицинским консультированием при нарушениях менструального цикла и ненаступлении беременности. Задача гинеколога во время консультирования - донесение информации о том, что регулярный менструального цикла является маркером физического и психического благополучия женщины репродуктивного возраста. Однако одной из главных сложностей для медицинского персонала при ведении женщин, в том числе репродуктивного возраста, является дефицит времени, - этот фактор отмечают 86% врачей. Также 68% врачей указали на проблему недоверия со стороны женщин. Согласно работе A.Lania и соавт. (2019), врач на приеме, как правило, сразу, не собирая анамнез, назначает обследования женщине с нарушениями менструального цикла и далее «лечит» ее нарушения, выявленные при обследовании (например, гормональные), не воздействуя на патогенетический фактор этих нарушений. Задачей клинициста, согласно рекомендациям ВОЗ, является охрана репродуктивного здоровья, которое включает репродуктивные процессы, функции и систему на всех этапах жизни, даже в те периоды, когда пациентка не планирует беременность.
Многообразие нозологических форм нарушений менструального цикла обусловлено его многоступенчатой регуляцией. Нарушения могут быть следствием как непосредственной дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси (рис. 2.1), так и влияния на нее извне (например, стресса, нарушений пищевого поведения, неадекватной физической нагрузки и т.д.). Нейро гуморальная регуляция менструальной функции осуществляется вследствие согласованной работы коры больших полушарий, специфических отделов гипоталамуса, гипофиза, а также их взаимодействия с периферическими эндокринными органами, рядом экстрагипоталамических структур. Как правило, нарушения менструального цикла связаны с изменениями в системе регуляции репродуктивной функции или в органах-мишенях. Важным открытием стали идентификация и установление функции кисспептина в половой дифференциации головного мозга, секреции гонадотропинов и индукции овуляции. Нейроны, экспрессирующие кисспептин (KISSI- нейроны), можно считать медиаторами между энергетическим балансом и репродуктивной системой. Кисспептин усиливает секрецию Л Г и ФСГ как у женщин, так и у мужчин. Стимулирующее действие кисспептина на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось было выявлено при различных физиологических состояниях, в разные фазы менструального цикла, а также при беременности и лактации.
Рис. 2.1. Звенья (центральные и периферические) регуляции женской репродуктивной системы.
ГнИГ- гонадотропинингибирующий гормон.
Кисспептин синтезируется во многих органах: в гипоталамусе, плаценте, гонадах, почках, поджелудочной железе, печени, кишечнике, аорте, венечных артериях и пупочной вене. Экспрессия кисспептина и его рецептора в гипоталамусе происходит в основном в нейронах аркуатного ядра и антеровентрального перивентрикулярного ядра преоптической области.
Общепринятая терминология, к сожалению, не позволяет достичь взаимопонимания между специалистами в вопросах диагностики и лечения заболевания, которое в Международной классификации болезней 10-го пересмотра носит название «дисфункция яичников» (Е28). Данный термин, по сути, является первичным диагнозом, который после осмотра, сбора анамнеза, дообследования будет отражать характер и причину нарушений менструального цикла, а следовательно, каждая пациентка получит индивидуальный подход к своей проблеме.
Основные «негормональные» и «отличные от органических» причины нарушений регуляции репродуктивной системы включают стрессовый фактор, колебания массы тела, нарушения пищевого поведения, физическую нагрузку без учета индивидуальных особенностей, прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на синтез, метаболизм, рецепцию и обратный захват нейротрансмиттеров и нейромодуляторов. Важно помнить, что одно и то же нарушение менструального цикла может быть вызвано различными факторами, и одна и та же причина может приводить к формированию различных нарушений менструального цикла. При длительном существовании провоцирующего фактора (например, стресса или колебания массы тела) формируются нарушения менструального цикла, в которые поэтапно вовлекаются все звенья регуляции, и возникают стабильные нарушения работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси.
В 2018 г. экспертная группа FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics - Международной федерации гинекологии и акушерства) (Munro M.G. et al., 2018), в состав которой вошли представители 17 стран мира, предложила характеристики нормального, регулярного менструального цикла:
• частота (интервал между кровотечениями): 24-38 дней;
• регулярность (интервалы без кровотечений >20 дней в течение 90-дневного периода);
• продолжительность кровотечения: 4,5 - 9 дней.
В качестве параметров нормального менструального цикла выступают не только его продолжительность 24-38 дней, но и наличие овуляции и полноценная лютеиновая фаза. При этом продолжительность цикла зависит от длительности фолликулярной фазы, тогда как длительность нормальной лютеиновой фазы - величина сравнительно постоянная, которая должна составлять около 14 дней.
Следует подчеркнуть, что, согласно рекомендациям последних лет, скрининговой оценке у женщины репродуктивного возраста с нарушениями менструального цикла подлежат плазменные уровни таких гормонов, как ЛГ, ФСГ, эстрадиол, антимюллеров гормон, тестостерон, ДГЭА-С, 17-гидроксипрогестерон, ТТГ, св.Т4, пролактин. Кровь на анализ рекомендуется сдавать натощак в утреннее время в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла (самостоятельного или индуцированного) или на фоне отсутствия менструального цикла.
Дополнительный материал к лекции
Аменорея причины. Первичная аменорея. Вторичная аменорея
Аномальные маточные кровотечения. Причины и диагностика. Классификационная система FIGO
Книга "Эндокринная гинекология: избранные семинары"
Авторы: Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян
В настоящем издании собраны основные аспекты эндокринной гинекологии, с которыми гинеколог и/или эндокринолог встречаются на своем амбулаторном приеме.
Комплексный подход к решению этих проблем крайне важен, поскольку без знаний эндокринной гинекологии невозможно оказать пациентке полноценную помощь. Акушер-гинеколог, ведущий амбулаторный прием в женской консультации, сталкивается с необходимостью наблюдать женщину в различные периоды ее жизни. Знание основ эндокринной гинекологии позволит врачу первичного звена выявлять патологии на ранних стадиях, а главное, оказывать адекватную медицинскую помощь с учетом сопутствующих заболеваний, имеющихся у пациентки.
Рассмотрены современные данные о патогенезе и клинической картине эндокринных нарушений в зависимости от возрастных аспектов, представлены методы диагностики,
актуальные принципы и методы терапии различной патологии эндокринной и репродуктивной систем. Даны основы подбора контрацепции и менопаузальной гормональной терапии с учетом сопутствующих эндокринных расстройств.
Книга предназначена для врачей акушеров-гинекологов, эндокринологов, врачей общей практики, семейных врачей, а также студентов медицинских университетов.
Содержание книги "Эндокринная гинекология: избранные семинары" - Е. Н. Андреева, О. Р. Григорян
Глава 1. Патология репродуктивной системы в период ее становления
1.1. Становление пубертата
1.1.1. Клиническая характеристика пубертата
1.1.2. Эндокринные аспекты пубертата
1.1.3. Менструальный цикл. Фолликулогенез
1.2. Нарушение формирования пола
1.2.1. Нарушение формирования пола, 46XX («женский псевдогермафродитизм» в предшествующей классификации)
1.2.2. Нарушение формирования пола, 46XY («мужской псевдогермафродитизм» в предшествующей классификации)
1.2.3. Хромосомные нарушения формирования пола
1.2.4. Диагностика нарушений формирования пола
1.2.5. Лечение нарушений формирования пола
1.3. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)
1.3.1. Понятие о биосинтезе кортикостероидов
1.3.2. Этиология и патогенез врожденной дисфункции коры надпочечников
1.3.3. Клиническая картина
1.3.4. Диагностика
1.3.5. Преимплантационная диагностика
1.3.6. Пренатальная диагностика
1.3.7. Неонатальный скрининг
1.3.8. Аспекты дифференциальной диагностики
1.3.9. Лечебная тактика при нарушениях надпочечникового стероидогенеза
1.4. Аменорея
1.4.1. Первичная аменорея
1.4.2. Вторичная аменорея
1.5. Синдром задержки полового развития
1.5.1. Функциональная задержка полового развития
1.5.2. Гипогонадотропный гипогонадизм
1.5.3. Гипергонадотропный гипогонадизм
1.5.4. Заместительная гормональная терапия половыми стероидами
1.6. Пубертатная гиперандрогения
1.7. Становление пубертата и нарушение овариально-менструальной функции при сахарном диабете 1-го типа
1.8. Становление пубертата и нарушение овариально-менструальной функции при заболеваниях щитовидной железы
1.9. Становление пубертата и нарушение овариально-менструальной функции при ожирении
Глава 2. Эндокринная патология репродуктивного возраста
2.1. Нарушения менструального цикла. Этиологические и патогенетические факторы дисфункции яичников у женщин репродуктивного возраста
2.1.1. Физиологические нарушения менструального цикла
2.1.2. Нарушения менструального цикла и стрессовый фактор
2.1.3. Нарушения менструального цикла, провоцируемые дефицитом макро- и микронутриентов
2.1.4. Нарушения менструального цикла и физическая нагрузка без учета индивидуальных особенностей
2.1.5. Нарушения менструального цикла и вредные привычки (курение, прием алкоголя)
2.2. Синдром гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста
2.2.1. Эпидемиология гиперандрогении
2.2.2. Клиническая характеристика гиперандрогении
2.2.3. Этиология и патогенез акне
2.2.4. Гирсутизм
2.2.5. Эпидемиология, клинические и диагностические особенности алопеции
2.2.6. Вирильный синдром
2.2.7. Особенности диагностики синдрома гиперандрогении
2.2.8. Ятрогенная гиперандрогения
2.3. Синдром поликистозных яичников
2.3.1. Синдром поликистозных яичников и метаболический синдром
2.3.2. Генетические аспекты синдрома поликистозных яичников
2.3.3. Синдром поликистозных яичников и кардиологические/метаболические/онкологические риски
2.3.4. Диагностика синдрома поликистозных яичников
2.3.5. Дифференциальная диагностика синдрома поликистозных яичников
2.3.6. Основные принципы лечения синдрома поликистозных яичников
2.4. Аномальные маточные кровотечения: диагностика и лечение
2.5. Синдром гиперпролактинемии у женщин
2.5.1. Причины гиперпролактинемии
2.5.2. Патогенетические механизмы гиперпролактинемии
2.5.3. Клиническая картина гиперпролактинемии
2.5.4. Диагностика гиперпролактинемии
2.5.5. Клинико-диагностические критерии отдельных форм гиперпролактинемии
2.5.6. Принципы лечения гиперпролактинемии
2.5.7. Контрацепция у женщин с гиперпролактинемией
2.5.8. Гиперпролактинемия и беременность
2.6. Заболевания щитовидной железы у женщин
2.6.1. Щитовидная железа женщины во время беременности
2.6.2. Заболевания щитовидной железы во время беременности
2.6.2.1. Эутиреоидный зоб, дефицит йода и беременность
2.6.2.2. Узловой зоб и беременность
2.6.2.3. Гипотиреоз и беременность
2.6.2.4. Аутоиммунный тиреоидит и беременность
2.6.2.5. Тиреотоксикоз и беременность
2.6.2.6. Преходящий тиреотоксикоз при неукротимой рвоте беременных
2.6.2.7. Опухоли щитовидной железы и беременность
2.6.2.8. Послеродовой период и заболевания щитовидной железы
2.7. Заболевания надпочечников и беременность
2.7.1. Врожденная дисфункция коры надпочечников
2.7.2. Феохромоцитома
2.7.3. Болезнь Иценко–Кушинга
2.7.4. Надпочечниковая недостаточность
2.7.5. Первичный гиперальдостеронизм
2.7.6. Применение кортикостероидов во время беременности
2.8. Ожирение
2.9. Сахарный диабет
2.9.1. Нарушение импульсного режима гипоталамической секреции у женщин с сахарным диабетом 1-го типа в репродуктивном возрасте
2.9.2. Патогенетические аспекты овариальной дизрегуляции у девочек и женщин репродуктивного возраста с сахарным диабетом 1-го типа
2.9.3. Роль эстроген- и гестагенсодержащей в терапии нарушений овариально-менструальной функции у женщин с сахарным диабетом 1-го типа
2.9.4. Синдром поликистозных яичников при сахарном диабете 1-го типа
Глава 3. Заболевания молочных желез при некоторых эндокринопатиях
3.1. Заболевания щитовидной железы
3.2. Ожирение
3.3. Сахарный диабет
3.4. Акромегалия
Глава 4. Гиперплазия эндометрия при эндокринопатиях
4.1. Лечение гиперплазии эндометрия
4.1.1. Гестагены
4.1.2. Комбинированные оральные контрацептивы
4.1.3. Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
4.2. Хирургическое лечение
4.2.1. Гистерэктомия
4.2.2. Аблация эндометрия
Глава 5. Контрацепция при эндокринопатиях
5.1. Контрацепция при сахарном диабете
5.1.1. Актуальность вопросов контрацепции у женщин с сахарным диабетом в репродуктивном периоде
5.1.2. Актуальность вопросов контрацепции у женщин с сахарным диабетом в период перименопаузы
5.1.3. Методы контрацепции, применяемые у женщин с сахарным диабетом
5.1.4. Контрацепция у больных с гестационным сахарным диабетом в анамнезе
5.2. Контрацепция при заболеваниях щитовидной железы
5.3. Контрацепция при ожирении
5.4. Контрацепция во время лактации
Глава 6. Патология эндокринной системы в климактерический период
6.1. Климактерический период и менопауза
6.1.1. Диагностика перименопаузы
6.1.2. Менопаузальная гормональная терапия
6.1.2.1. Режимы менопаузальной гормональной терапии
6.1.2.2. Эффективность длительной менопаузальной гормональной терапии
6.1.2.3. Потенциальные неблагоприятные эффекты менопаузальной гормональной терапии
6.1.3. Стиль жизни и альтернативная терапия
6.1.4. Контрацепция в перименопаузе
6.2. Менопауза и патология щитовидной железы
6.3. Менопауза и кальций-фосфорный обмен
6.3.1. Особенности метаболизма кальция в период менопаузы
6.4. Менопауза и синдром поликистозных яичников
6.5. Менопауза и ожирение
6.5.1. Ожирение и метаболический синдром
6.5.2. Ожирение и половые гормоны в период менопаузального перехода
6.5.3. Влияние менопаузы на ожирение
6.5.4. Менопаузальная гормональная терапия при ожирении
6.6. Менопауза и сахарный диабет
6.6.1. Менопаузальная гормональная терапия и риск развития сахарного диабета
6.7. Российский консенсус по дефициту витамина D: диагностика, лечение и профилактика
6.7.1. Основные причины дефицита витамина D
6.7.2. Проявления дефицита витамина D
6.7.3. Определение недостаточности/дефицита витамина D
6.7.4. Профилактика дефицита витамина D
6.7.5. Лечение дефицита витамина D
0 комментариев