Сон: физиология, фазы и нарушения сна. Лекция 6. Лекция профессора А. М. Вейна
Лекция для врачей «Сон: физиология, фазы и нарушения сна». Лекция 6. Лекцию для врачей проводит Александр Моисеевич Вейн (6 февраля 1928 — 17 июня 2003) — советский и российский невролог, доктор медицинских наук, профессор, академик Российской академии медицинских наук, заведующий кафедрой нервных болезней Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова.
Лекция 6
1.1. Сон и бодрствование как два состояния жизни
Лекция посвящена сну как одному из двух основных функциональных состояний человека. Жизнь состоит из чередования бодрствования и сна, поэтому противопоставлять их и решать, какое состояние важнее, неправильно. Человек не может полноценно существовать без бодрствования, но не может жить и без сна.
Сон занимает значительную часть жизни. Его продолжительность зависит от возраста, индивидуальных особенностей и вида животного. Дети спят больше взрослых. Среди животных продолжительность сна также различается: одни виды проводят во сне большую часть суток, другие спят всего несколько часов.
Главный вывод лектора: сон — это не выпадение из жизни, а особая форма жизни и активной деятельности мозга.
1.2. Индивидуальная продолжительность сна
Потребность во сне неодинакова у разных людей. Существуют:
- люди, которым достаточно относительно короткого сна;
- люди, которым для хорошего самочувствия требуется более продолжительный сон;
- возрастные изменения продолжительности сна;
- индивидуальные особенности режима засыпания и пробуждения.
Лектор подчёркивает, что универсальная продолжительность сна не может быть одинаковой для всех. У каждого человека существует собственная норма, которую следует оценивать по самочувствию, работоспособности и устойчивости бодрствования.
При этом первые циклы ночного сна особенно важны, поскольку именно в них наиболее полно представлены глубокие стадии медленного сна.
1.3. Исторические и мифологические представления о сне
В древности сон связывали с действием божественных сил. В лекции обсуждается мифологический ряд, связанный с именами Гипноса, Морфея, Нюкты и Танатоса.
Эти представления отразились в медицинской терминологии:
- гипноз;
- гипнотические состояния;
- гипнагогические явления;
- гипнотерапия;
- морфин;
- танатология.
Близость образов сна и смерти возникла из-за внешнего сходства состояний. Спящий человек неподвижен, его дыхание становится более редким, лицо может бледнеть, а реакция на окружающее уменьшается.
В языке сохранились выражения «спит как мёртвый», «мёртвый сон», «уснул как умер». Однако принципиальным отличием физиологического сна является возможность пробуждения.
1.4. Пробуждение как важнейший признак сна
Лектор формулирует важный клинический критерий: при физиологическом сне человека можно разбудить.
Если пробуждение невозможно, необходимо думать не об обычном сне, а о другом состоянии:
- коме;
- сопоре;
- патологической спячке;
- тяжёлом нарушении сознания;
- ином патологическом состоянии, внешне напоминающем сон.
Таким образом, сон определяется не только неподвижностью и закрытыми глазами, но и сохранением принципиальной возможности перехода к бодрствованию.
1.5. Сон, спячка и гибернация
Сон необходимо отличать от спячки животных. Гибернация представляет собой особое приспособительное состояние, позволяющее пережить неблагоприятный период с минимальными энергетическими затратами.
Во время спячки:
- резко снижается интенсивность обмена веществ;
- становится более редким дыхание;
- уменьшается частота сердечных сокращений;
- снижается температура тела;
- расход энергии становится минимальным;
- организм использует заранее накопленные питательные вещества.
Выделяются зимние и летние формы спячки. Зимняя спячка помогает пережить холод и отсутствие пищи, а летняя — жару, засуху и пересыхание водоёмов.
1.6. Периодическая спячка у человека
В лекции рассматривается синдром, который автор называет периодической спячкой. Это длительное состояние, внешне напоминающее сон, при котором человека невозможно нормально разбудить.
Лектор выделяет две формы:
- комоподобную — с длительным непрерывным состоянием глубокой неподвижности и отсутствием обычного пробуждения;
- сомнолентную — с выраженной патологической сонливостью и продолжительными периодами сна.
В ранних работах подобные состояния связывали преимущественно с органическим поражением ствола мозга. Позднее автор стал придавать большее значение психогенным механизмам.
Наблюдавшиеся в клинике эпизоды обычно продолжались несколько дней, реже — около недели. Такие пациенты нередко поступали в реанимационные отделения, поскольку состояние было трудно отличить от комы или другого тяжёлого нарушения сознания.
Электроэнцефалографическая картина при периодической спячке, по наблюдениям автора, отличалась от обычного физиологического сна.
1.7. Почему важно отличать сон от смерти и тяжёлого нарушения сознания
Исторически существовали рассказы о людях, которых ошибочно считали умершими во время патологической спячки. Лектор подчёркивает, что достоверных медицинских данных о большинстве подобных историй нет, однако сама проблема разграничения жизни, смерти и глубокого нарушения сознания реальна.
Даже при высокой квалификации врачей оценка состояния человека может быть трудной, особенно если:
- дыхание едва заметно;
- движения отсутствуют;
- реакция на обращение не определяется;
- мышечный тонус резко снижен;
- состояние продолжается длительное время.
Поэтому внешнее сходство со сном не должно заменять полноценную клиническую оценку сознания и жизненно важных функций.
1.8. Для чего человеку нужен сон
Ответ на вопрос о назначении сна долгое время формулировался образно. Сон сравнивали с заводом для часов, отдыхом для труженика, бальзамом для души и восстановительной силой природы.
В лекции выделяются две основные функции сна:
- восстановительная, или анаболическая;
- информационная.
Кроме того, сон участвует:
- в регуляции вегетативных процессов;
- в эндокринной регуляции;
- в переработке памяти;
- в психической защите;
- в сохранении эмоционального равновесия;
- в подготовке мозга к следующему периоду бодрствования.
1.9. Первые представления о структуре сна
Первоначально сон представляли как простое постепенное углубление состояния:
- бодрствование;
- засыпание;
- глубокий сон;
- постепенный выход из сна;
- пробуждение.
Лектор сравнивает такую схему с движением по русским горкам: человек как будто спускается в глубину сна, достигает нижней точки, а затем постепенно возвращается к бодрствованию.
Развитие научной сомнологии показало, что реальная структура сна значительно сложнее.
1.10. Циклическая организация сна
Сон состоит не из одного непрерывного погружения и последующего подъёма, а из повторяющихся циклов.
Каждый цикл включает:
- фазу медленного сна;
- фазу быстрого сна.
После завершения быстрого сна начинается новый цикл: человек снова проходит стадии медленного сна, а затем возвращается к быстрому сну.
За ночь обычно повторяется несколько таких циклов. В лекции указывается от четырёх до шести циклов.
Таким образом, сон напоминает не плавный спуск и подъём, а последовательность «американских горок», в которой глубина и физиологические характеристики состояния неоднократно меняются.
1.11. Фаза медленного сна
Фаза медленного сна в используемой в лекции классификации состоит из четырёх стадий:
- первая стадия;
- вторая стадия;
- третья стадия;
- четвёртая стадия.
Переход от первой к четвёртой стадии соответствует постепенному углублению сна.
При этом изменяются:
- электрическая активность мозга;
- мышечный тонус;
- частота сердечных сокращений;
- дыхание;
- артериальное давление;
- реакция на внешние раздражители;
- вегетативное сопровождение сна.
1.12. Первая стадия медленного сна: дремота
Первая стадия является переходом от бодрствования ко сну. Это состояние дремоты, при котором человек начинает терять устойчивый контакт с внешним миром.
Для этой стадии характерны:
- исчезновение или уменьшение альфа-ритма;
- изменение структуры электроэнцефалограммы;
- ослабление внимания к внешним сигналам;
- постепенное расслабление мышц;
- неустойчивость границы между сном и бодрствованием.
В этот период могут возникать отдельные мысли, образы и кратковременные гипнагогические переживания.
1.13. Вторая стадия медленного сна: сонные веретёна
Вторая стадия занимает значительную часть ночного сна.
Её характерным электроэнцефалографическим признаком являются сонные веретёна — кратковременные серии ритмической активности с частотой приблизительно 14–16 колебаний в секунду.
Во второй стадии:
- контакт с внешним миром уменьшается;
- пробуждение становится более трудным, чем в первой стадии;
- продолжается снижение мышечного тонуса;
- становятся более устойчивыми изменения дыхания и сердечного ритма;
- могут проявляться некоторые формы патологической активности, включая эпилептическую.
1.14. Третья и четвёртая стадии: дельта-сон
Третья и четвёртая стадии представляют собой наиболее глубокие стадии медленного сна.
Их объединяют понятием дельта-сон, поскольку в электроэнцефалограмме появляются медленные высокоамплитудные дельта-волны.
Для дельта-сна характерны:
- глубокое снижение реакции на внешние раздражители;
- выраженное расслабление мышц;
- более редкое дыхание;
- уменьшение частоты сердечных сокращений;
- снижение артериального давления;
- преобладание восстановительных и трофотропных процессов.
Дельта-сон наиболее полно представлен в первой половине ночи.
1.15. Фаза быстрого сна
После периода медленного сна состояние мозга резко изменяется. Возникает фаза быстрого сна, которую также называют стадией быстрых движений глаз.
Для быстрого сна характерны:
- быстрая электроэнцефалографическая активность;
- быстрые движения глаз;
- яркие и эмоционально насыщенные сновидения;
- изменчивость сердечного ритма;
- нестабильность артериального давления;
- изменения дыхания;
- вегетативная и эндокринная активация;
- резкое снижение мышечного тонуса.
Лектор характеризует быстрый сон как состояние своеобразной «вегетативной бури», резко отличающееся от относительного физиологического спокойствия медленного сна.
1.16. Сновидения и быстрый сон
Если человека разбудить во время быстрого сна, он чаще сообщает о ярком, сюжетном и эмоциональном сновидении.
При пробуждении из медленного сна также могут сохраняться мысли или отдельные образы, но они обычно менее яркие и менее оформленные.
Вероятность запомнить сновидение зависит от момента пробуждения:
- при пробуждении непосредственно из быстрого сна сновидение чаще сохраняется в памяти;
- если после быстрого сна прошло даже небольшое время, воспоминание может быстро исчезнуть;
- привычка обсуждать и записывать сновидения способствует их запоминанию;
- отсутствие интереса к сновидениям способствует быстрому забыванию.
Поэтому люди, утверждающие, что никогда не видят снов, чаще всего видят их, но не запоминают.
1.17. Мышечное торможение во время быстрого сна
Во время быстрого сна мышечный тонус становится особенно низким. Это имеет важное приспособительное значение.
Человек может видеть сновидение, в котором:
- бежит;
- борется;
- падает;
- совершает сложные движения;
- переживает опасную ситуацию.
Однако двигательная активность, формирующаяся в сновидении, обычно не реализуется телом. Торможение мышечного тонуса отделяет внутренние события сна от реальных движений.
Лектор приводит экспериментальные наблюдения за животными: при нарушении мозговых механизмов, обеспечивающих снижение мышечного тонуса, животное начинает двигательно реализовывать содержание сновидения.
1.18. Изменение структуры сна в течение ночи
Циклы сна неодинаковы.
В первой половине ночи:
- больше представлены третья и четвёртая стадии;
- преобладает глубокий дельта-сон;
- периоды быстрого сна относительно короткие.
Ближе к утру:
- глубокий медленный сон становится короче;
- третья и четвёртая стадии могут почти исчезать;
- периоды быстрого сна удлиняются;
- сновидения становятся более продолжительными.
В лекции указывается, что медленный сон занимает приблизительно 75% общей продолжительности сна, а быстрый сон — около 25%.
1.19. Почему медленный и быстрый сон постоянно чередуются
Лектор обсуждает несколько возможных объяснений циклической организации сна.
Первое объяснение: глубокий медленный сон сопровождается всё более выраженной синхронизацией электрической активности. Период быстрого сна выступает как активирующий механизм, который не позволяет мозгу бесконечно углубляться в состояние синхронизации.
Второе объяснение: уже первые циклы содержат основные восстановительные компоненты сна. Благодаря этому даже после относительно короткого сна человек может получить определённый запас для последующего бодрствования.
Чередование фаз обеспечивает не только отдых, но и многократное переключение между различными режимами работы мозга.
1.20. Эндокринные изменения во сне
Разные фазы сна имеют собственное эндокринное сопровождение.
В лекции подчёркивается:
- максимальная секреция гормона роста связана с глубоким медленным, или дельта-сном;
- секреция пролактина изменяется в связи с фазами сна;
- адренокортикотропный гормон имеет собственную фазовую динамику;
- во время быстрого сна усиливаются отдельные эндокринные и вегетативные реакции;
- фазы сна различаются не только электроэнцефалограммой, но и гормональным профилем.
Связь гормона роста с глубоким сном позволяет понять выражение о том, что дети растут во сне.
1.21. Вегетативное сопровождение медленного и быстрого сна
Медленный сон связан преимущественно с трофотропными процессами:
- снижением функционального напряжения;
- замедлением сердечного ритма;
- более ровным дыханием;
- снижением артериального давления;
- накоплением энергетических ресурсов.
Быстрый сон сопровождается другой картиной:
- вегетативной нестабильностью;
- колебаниями артериального давления;
- изменениями дыхания;
- изменчивостью частоты сердечных сокращений;
- эндокринной активацией;
- эмоционально насыщенными сновидениями.
Поэтому определение сна как исключительно «царства вагуса» является условным и относится прежде всего к медленному сну.
1.22. Сон как ограничение внешней информации
Одной из главных особенностей сна является уменьшение поступления информации из внешнего мира.
Для этого используются различные физиологические механизмы:
- закрывание глаз;
- ослабление зрительного контроля;
- изменение положения глазных яблок;
- снижение чувствительности к звукам;
- изменение работы мышц среднего уха;
- уменьшение общей реакции на внешние раздражители.
Сон создаёт условия, при которых мозг временно освобождается от непрерывного потока новых сигналов и может переключиться на внутреннюю переработку уже полученной информации.
1.23. Монофазный и полифазный сон
По распределению в течение суток сон может быть:
- монофазным — один основной период сна в сутки;
- полифазным — несколько периодов сна в течение суток.
Для большинства взрослых характерен монофазный ночной сон.
Полифазный сон встречается:
- у детей раннего возраста;
- у людей, сохраняющих дневной сон;
- при определённом образе жизни;
- в культурах, где распространена сиеста;
- при сочетании ночного и короткого дневного сна.
Дневной сон может использоваться для восстановления работоспособности перед вечерней интеллектуальной или творческой деятельностью.
1.24. Сон и суточные природные ритмы
Сон человека тесно связан с чередованием дня и ночи.
Исторически дневное время использовалось для:
- охоты;
- земледелия;
- скотоводства;
- перемещения;
- другой деятельности, требующей света.
Ночь становилась естественным периодом бездействия и сна. Появление искусственного освещения позволило человеку переносить активность на ночные часы, но не устранило физиологической связи сна с суточными ритмами.
Лектор рассматривает сон как состояние, вписанное в природные и циркадианные процессы.
1.25. Теория коркового торможения И. П. Павлова
Иван Петрович Павлов рассматривал сон как результат распространённого коркового торможения.
Такая теория возникла в условиях, когда исследователь не мог непосредственно наблюдать работу отдельных структур мозга. Мозг представлял собой своеобразный «чёрный ящик»:
- на нервную систему подавался раздражитель;
- регистрировалась внешняя реакция;
- внутренние механизмы процесса оставались недоступными.
С развитием нейрофизиологических методов стало возможным непосредственно изучать активность мозга во время сна.
1.26. Опыты Бремера и локализация механизмов сна
В лекции рассматриваются опыты бельгийского физиолога Фредерика Бремера.
При перерезке мозга на границе продолговатого и спинного мозга животное теряло движения и чувствительность, но чередование сна и бодрствования сохранялось.
При более высокой перерезке, на уровне среднего мозга, животное утрачивало способность поддерживать нормальное бодрствование и находилось в состоянии, напоминающем постоянный сон или кому.
Из этих опытов был сделан вывод: важнейшие механизмы поддержания сна и бодрствования располагаются в области ствола мозга.
1.27. Восходящая активирующая ретикулярная система
В 1949 году исследования Моруцци и Мэгуна привели к представлению о восходящей активирующей ретикулярной системе.
Специфические чувствительные пути передают определённую информацию:
- зрительную — в затылочные отделы;
- слуховую — в височные отделы;
- соматосенсорную — в соответствующие зоны коры.
Ретикулярная система действует иначе. Она не передаёт один определённый вид чувствительности, а регулирует общий уровень активации мозга.
Её функции:
- поддержание бодрствования;
- регуляция внимания;
- обеспечение бдительности;
- подготовка коры к восприятию информации;
- создание общего уровня функциональной активности.
Лектор сравнивает восходящую активирующую систему с освещением большого концертного зала. Информация может поступать в мозг, но без общего «света» активации она не будет полноценно воспринята и переработана.
1.28. Почему сон нельзя считать пассивным торможением
После открытия активирующей ретикулярной системы возникло представление:
- бодрствование существует, когда активирующая система работает;
- сон возникает, когда активирующая система перестаёт работать.
При такой схеме бодрствование выглядело активным процессом, а сон — пассивным.
Однако регистрация активности отдельных нейронов показала, что во время сна количество работающих клеток не уменьшается. В некоторых структурах активность становится даже более выраженной, чем во время бодрствования.
Следовательно:
- мозг во сне не прекращает работу;
- активность не исчезает, а перестраивается;
- сон имеет собственные активные механизмы;
- разные структуры мозга последовательно включаются и выключаются.
1.29. Активные системы медленного сна
В ходе дальнейших исследований были обнаружены структуры, активная работа которых способствует наступлению медленного сна.
В лекции выделяются:
- передний гипоталамус;
- определённые ядра таламуса;
- область ядер шва продолговатого мозга;
- другие синхронизирующие системы мозга.
Эти системы называют синхронизирующими, поскольку их деятельность связана с появлением медленных синхронизированных ритмов и переходом к глубокому сну.
Таким образом, сон возникает не только при выключении бодрствования. Для него существуют собственные активные мозговые механизмы.
1.30. Механизмы быстрого сна
Фаза быстрого сна была открыта в 1953 году Юджином Азеринским в лаборатории Натаниэла Клейтмана.
Наблюдая сон детей, исследователь заметил периодические быстрые движения глаз. Последующая электроэнцефалографическая регистрация показала, что эти периоды имеют особую физиологическую структуру.
В дальнейшем было установлено, что важные механизмы быстрого сна связаны с ретикулярной формацией варолиева моста.
В результате сформировалось представление о нескольких взаимодействующих системах:
- системе бодрствования;
- системах медленного сна;
- системе быстрого сна.
1.31. Сон как активный процесс
Один из основных выводов лекции: сон является активным функциональным состоянием мозга.
Во сне:
- последовательно меняются мозговые системы;
- формируются медленные и быстрые фазы;
- происходит переработка информации;
- меняется работа памяти;
- осуществляются эндокринные процессы;
- перестраивается вегетативная регуляция;
- формируются сновидения;
- работают механизмы психической защиты.
Бездеятельность мышц не означает бездеятельности мозга.
1.32. Восстановительная, или анаболическая, функция сна
Первая очевидная функция сна — восстановление.
Во время сна происходят анаболические процессы:
- накопление энергетических ресурсов;
- восстановление после дневной активности;
- переключение на трофотропный режим;
- регуляция обменных и эндокринных процессов;
- подготовка организма к следующему периоду бодрствования.
Особенно выражены восстановительные процессы во время глубокого медленного сна.
Однако лектор подчёркивает, что простого неподвижного отдыха недостаточно для полноценной замены сна. Человек может лежать и расслаблять мышцы, но мозгу всё равно требуется особое состояние сна.
1.33. Информационная функция сна
Согласно информационной теории, сон необходим для переработки сведений, поступивших во время бодрствования.
Днём мозг непрерывно получает:
- зрительную информацию;
- звуки;
- речь;
- эмоциональные сигналы;
- новые знания;
- воспоминания;
- переживания;
- множество незначительных деталей.
Усталость связана не только с работой мышц и внутренних органов, но и с непрерывным потоком информации.
Во сне внешняя информационная нагрузка уменьшается, и мозг получает возможность переработать накопленный материал.
1.34. Сортировка информации во сне
В лекции предлагается следующая схема переработки информации:
- важные сведения переводятся в долговременную память;
- эмоционально значимая информация включается в структуру личности и жизненного опыта;
- второстепенные и ненужные сведения утрачивают значение;
- между новыми и прежними знаниями формируются связи;
- происходит упорядочивание накопленного материала.
Лектор упоминает поиски материального следа памяти — энграммы. Исследования показали, что память нельзя свести к одному небольшому участку мозга, хотя особая роль в процессах памяти принадлежит гиппокампальным структурам.
1.35. Сон, память и гиппокамп
Гиппокамп и связанные с ним структуры рассматриваются как важное звено переработки и закрепления информации.
Во время сна:
- события дня сопоставляются с прежним опытом;
- отдельные сведения могут переходить в долговременную память;
- эмоционально значимый материал получает новое место в системе воспоминаний;
- формируются связи, которые не были очевидны во время бодрствования.
Это позволяет понять, почему после сна человек иногда лучше воспроизводит материал или находит решение задачи, над которой долго размышлял накануне.
1.36. Психическая защита во сне
Вторая сторона информационной функции связана с психической защитой.
Во сне мозг перерабатывает не только нейтральные сведения, но и:
- страхи;
- конфликты;
- тяжёлые воспоминания;
- неосуществлённые желания;
- психотравмирующие переживания;
- эмоционально болезненную информацию.
Часть этой информации может вытесняться, преобразовываться или включаться в сновидения.
Лектор связывает сновидения с поиском внутреннего выхода из эмоционального конфликта и с защитой человека от невротического срыва.
1.37. Сновидения как форма психической деятельности
Сновидения являются одним из наиболее ярких проявлений психической активности во сне.
Исторически им придавали различное значение:
- рассматривали как божественное откровение;
- воспринимали как реальное событие;
- использовали для предсказания будущего;
- пытались толковать с помощью сонников;
- изучали как отражение скрытых мыслей и переживаний.
Лектор отмечает, что вера в особый смысл сновидений сохраняется и у современного человека, несмотря на развитие науки.
1.38. Вещие сны и статистические совпадения
В лекции обсуждается вопрос о вещих сновидениях.
Позиция автора заключается в том, что сновидения могут совпадать с последующими событиями, но для этого не обязательно предполагать сверхъестественный механизм.
Возможное объяснение:
- человек днём думает о реальной опасности или вероятном событии;
- неприятная мысль вытесняется или не осознаётся полностью;
- ночью она появляется в сновидении;
- если событие затем происходит, сон запоминается как предсказание;
- многочисленные несовпавшие сновидения быстро забываются.
Лектор рассматривает подобные случаи как сочетание дневных переживаний, работы памяти и статистического совпадения.
1.39. Сновидения и художественное творчество
Сновидения занимают важное место в литературе, живописи, музыке и кинематографе.
В художественном произведении сновидение может:
- раскрывать внутренний мир героя;
- передавать идеи автора;
- соединять реальность и воображение;
- создавать особую структуру повествования;
- выражать то, что трудно сформулировать прямой речью.
Лектор приводит примеры произведений, в которых сновидения становятся важной частью авторского замысла, и вспоминает сообщения писателей и композиторов о творческих образах, возникших во сне.
1.40. Сон и научное творчество
Во сне могут возникать решения научных и творческих задач. Однако лектор подчёркивает, что открытия не появляются без предшествующей работы.
Обычно процесс выглядит следующим образом:
- человек длительно размышляет над проблемой;
- собирает сведения и проверяет различные варианты;
- продолжает возвращаться к задаче в разных обстоятельствах;
- во сне мозг перерабатывает накопленный материал;
- неожиданное решение может сформироваться как итог длительной работы.
Подобные озарения приходят прежде всего людям, глубоко погружённым в своё дело и постоянно думающим над поставленной задачей.
1.41. Депривация сна
Значение сна особенно наглядно проявляется при его лишении.
Депривация сна — это полное или частичное лишение человека сна.
В медицине кратковременная депривация может использоваться как диагностическая проба, например для выявления эпилептической активности.
Однако длительное лишение сна приводит к тяжёлым последствиям:
- резкому снижению внимания;
- ухудшению памяти;
- эмоциональной неустойчивости;
- нарушению мышления;
- иллюзиям и галлюцинациям;
- глубоким психическим расстройствам;
- появлению кратких неконтролируемых эпизодов сна.
Лектор приводит пример длительного эксперимента с лишением сна, во время которого у испытуемого появлялись микропериоды сна, несмотря на внешне сохранявшееся бодрствование.
1.42. Депривация сна как средство насилия
Лишение сна использовалось не только в экспериментальных и диагностических целях, но и как средство давления на человека.
Продолжительное поддержание бодрствования способно:
- нарушать критическое мышление;
- ослаблять волевой контроль;
- вызывать спутанность;
- усиливать внушаемость;
- провоцировать психотическое состояние;
- доводить человека до физического и психического истощения.
По мнению лектора, человек переносит отсутствие сна тяжелее, чем многие другие формы длительного лишения.
1.43. Основные разделы патологии сна
Лектор выделяет три крупных раздела нарушений сна:
- инсомнии;
- гиперсомнии;
- парасомнии.
Инсомнии связаны с нарушением засыпания, поддержания сна или его качества.
Гиперсомнии проявляются патологически повышенной сонливостью и чрезмерной потребностью во сне.
Парасомнии включают необычные двигательные, вегетативные, эмоциональные или психические явления, возникающие во время сна либо при переходах между сном и бодрствованием.
Подробная классификация и лечение этих расстройств в данной лекции не разбираются, поскольку им посвящается отдельное занятие.
1.44. Сомнология
Сомнология — направление, изучающее нормальный сон, его физиологию, нарушения сна и связанные со сном заболевания.
Научная сомнология исследует:
- циклы и стадии сна;
- электрическую активность мозга;
- движения глаз;
- мышечный тонус;
- дыхание;
- сердечный ритм;
- артериальное давление;
- эндокринные изменения;
- сновидения;
- патологические события во сне.
Лектор подчёркивает необходимость развития специализированных центров, в которых сон можно регистрировать и исследовать в течение всей ночи.
1.45. Функциональная неврология
Из исследований сна автор выводит идею функциональной неврологии.
Её основной принцип: неврологическое заболевание проявляется по-разному в различных функциональных состояниях мозга.
К таким состояниям относятся:
- напряжённое бодрствование;
- расслабленное бодрствование;
- дремота;
- неглубокий медленный сон;
- глубокий медленный сон;
- быстрый сон;
- переходные состояния.
Неврологическая болезнь — не неподвижная «фотография». Её клинические проявления изменяются в зависимости от состояния мозга, поэтому неврологию следует рассматривать как динамическое «кино».
Этот подход применяется к:
- эпилепсии;
- паркинсонизму;
- гиперкинезам;
- мигрени;
- вегетативным кризам;
- другим неврологическим синдромам.
1.46. Медицина сна
Вторая идея, сформировавшаяся из сомнологических исследований, — медицина сна.
Учебники традиционно описывают заболевания преимущественно такими, какими они проявляются во время бодрствования. Однако человек проводит во сне значительную часть жизни и может:
- заболеть во сне;
- перенести приступ во сне;
- проснуться с новыми симптомами;
- лечь спать больным и проснуться с улучшением;
- перенести обострение или восстановительный процесс во время сна.
Следовательно, патогенез и саногенез продолжаются не только в бодрствовании, но и во сне.
1.47. Болезни и патологические состояния, возникающие во сне
В лекции рассматривается широкий круг состояний, которые могут возникать или усиливаться во сне.
Психические и эмоциональные явления:
- ночные страхи;
- ночные кошмары;
- гипнагогические галлюцинации;
- психические приступы во сне.
Вегетативные и болевые приступы:
- панические атаки;
- ночные приступы мигрени;
- другие вегетативные кризы.
Сердечно-сосудистые состояния:
- инфаркт миокарда во сне;
- нарушения сердечного ритма;
- внезапная смерть во сне;
- инсульт во сне.
Другие заболевания:
- бронхиальная астма сна;
- связанный со сном гастроэзофагеальный рефлюкс;
- ночное обострение язвенной болезни;
- эпилепсия сна.
Перечень не является исчерпывающим. Основная мысль заключается в том, что многие заболевания имеют собственную зависимость от функционального состояния сна.
1.48. Связь заболеваний с отдельными стадиями сна
Для врача недостаточно установить, что приступ возник ночью. Необходимо выяснить, в какой фазе или стадии сна он появляется.
В лекции обсуждается следующая ориентировочная связь:
- во второй стадии медленного сна может усиливаться эпилептическая активность;
- во второй стадии могут возникать отдельные панические приступы;
- глубокие стадии медленного сна связаны с ночными страхами и некоторыми другими парасомниями;
- быстрый сон с его вегетативной нестабильностью может создавать условия для мигрени, сердечно-сосудистых приступов и части панических атак.
Медицина сна стремится перейти от общей формулировки «возникает ночью» к точному определению функционального состояния, в котором развивается заболевание.
1.49. Клиническое значение времени возникновения приступа
При расспросе пациента важно установить:
- возникает ли приступ в бодрствовании или во сне;
- появляется ли он при засыпании;
- возникает ли в первой половине ночи;
- возникает ли ближе к утру;
- связан ли с пробуждением;
- помнит ли пациент сновидение;
- были ли движения, крик или вегетативные проявления;
- как человек чувствует себя после пробуждения.
Эта информация может помочь понять механизм приступа, его связь с фазами сна и принципы распределения терапии в течение суток.
1.50. Лечение с учётом времени сна
Лектор подчёркивает общий принцип: если заболевание или приступ возникает преимущественно во сне, время назначения лекарств должно учитывать период наибольшего риска.
При этом необходимо анализировать:
- время засыпания;
- структуру ночных приступов;
- связь с первой или второй половиной ночи;
- период пробуждения;
- продолжительность действия препарата;
- суточное распределение симптомов.
В лекции приводятся исследовательские наблюдения, посвящённые ночной мигрени, дыхательным нарушениям и профилактике сосудистых событий. Эти примеры показывают направление развития медицины сна, а не заменяют индивидуального клинического решения.
1.51. Почему сведения о болезнях сна предназначены прежде всего для врачей
Сон традиционно воспринимается как отдых, защита и облегчение болезни. Однако во сне могут происходить и тяжёлые патологические события.
Лектор предупреждает, что неосторожное изложение этой темы способно сформировать у человека страх засыпания и усилить ипохондрические переживания.
Поэтому врач должен:
- понимать возможные риски сна;
- не запугивать пациента;
- целенаправленно расспрашивать о времени симптомов;
- учитывать состояние сна при диагностике;
- объяснять значение обследования спокойно и предметно;
- не превращать медицинскую информацию в источник дополнительной тревоги.
2) Алгоритм клинического расспроса при нарушениях сна и ночных приступах
1. Уточнить основную проблему
- трудность засыпания;
- частые пробуждения;
- раннее пробуждение;
- избыточная дневная сонливость;
- необычные движения или поведение во сне;
- приступы, боль или вегетативные явления ночью;
- длительные состояния, из которых человека трудно разбудить.
2. Определить время возникновения
- при засыпании;
- в первой половине ночи;
- во второй половине ночи;
- непосредственно перед пробуждением;
- сразу после пробуждения;
- во время дневного сна;
- только в бодрствовании или также во сне.
3. Описать структуру эпизода
- можно ли человека разбудить;
- открывает ли он глаза;
- отвечает ли на вопросы;
- совершает ли движения;
- возникают ли крик, страх или возбуждение;
- изменяются ли дыхание и сердцебиение;
- помнит ли человек произошедшее;
- сохраняется ли сновидение.
4. Оценить состояние после эпизода
- быстрое возвращение к бодрствованию;
- спутанность;
- слабость;
- головная боль;
- сонливость;
- неврологические симптомы;
- полная или частичная амнезия.
5. Уточнить суточный режим
- обычное время засыпания и пробуждения;
- продолжительность сна;
- дневной сон;
- ночная работа;
- частота недосыпания;
- изменения режима в выходные дни;
- индивидуальная потребность во сне.
6. Сопоставить эпизод с функциональным состоянием
- дремота;
- неглубокий медленный сон;
- глубокий медленный сон;
- быстрый сон;
- переход от сна к бодрствованию.
3) Дифференциальные ориентиры по логике лекции
1. Физиологический сон и патологическая спячка
- при физиологическом сне сохраняется возможность пробуждения;
- при патологической спячке обычное пробуждение невозможно;
- электроэнцефалографическая структура патологической спячки отличается от нормального сна;
- состояние может продолжаться несколько дней.
2. Физиологический сон и кома
- сон циклически организован;
- при сне чередуются медленная и быстрая фазы;
- спящий реагирует на достаточно сильный раздражитель;
- при коме нормальное пробуждение отсутствует;
- необходима оценка сознания и жизненно важных функций.
3. Сновидение и гипнагогическое переживание
- яркие сюжетные сновидения чаще связаны с быстрым сном;
- гипнагогические образы возникают при переходе от бодрствования ко сну;
- при пробуждении из медленного сна могут сохраняться отдельные мысли без оформленного сюжета.
4. Обычное движение во сне и патологический ночной эпизод
- необходимо оценить стереотипность;
- важна повторяемость в одно и то же время ночи;
- уточняются уровень контакта и возможность пробуждения;
- оцениваются вегетативные проявления;
- учитывается память о событии после пробуждения.
5. Ночная болезнь и случайное пробуждение с симптомами
- необходимо установить, начались ли симптомы во сне;
- важно выяснить время их появления;
- учитывается связь с фазой сна;
- анализируются аналогичные дневные эпизоды;
- оценивается повторяемость приступов.
4) Заготовка клинического описания нарушения сна
Что беспокоит пациента:
- Трудности засыпания / частые пробуждения / раннее пробуждение / избыточная сонливость.
- Ночные приступы: характер, частота, продолжительность.
- Самочувствие утром и в дневное время.
Режим сна:
- Время отхода ко сну: ___.
- Предполагаемое время засыпания: ___.
- Количество ночных пробуждений: ___.
- Время окончательного пробуждения: ___.
- Дневной сон: да/нет, продолжительность ___.
- Общая продолжительность сна: ___.
Описание ночного эпизода:
- Время возникновения: засыпание / первая половина ночи / вторая половина ночи / пробуждение.
- Возможность пробуждения: сохранена / снижена / отсутствует.
- Движения, крик, страх, вегетативные проявления: ___.
- Сновидение: помнит / не помнит.
- Амнезия эпизода: полная / частичная / отсутствует.
Состояние после пробуждения:
- ясное сознание;
- спутанность;
- сонливость;
- головная боль;
- слабость;
- неврологические симптомы;
- другое: ___.
Связь с функциональным состоянием:
- дремота;
- медленный сон;
- предположительно глубокий сон;
- предположительно быстрый сон;
- переход сон — бодрствование.
Предварительное заключение:
- нарушение сна и бодрствования;
- инсомнические проявления;
- гиперсомнические проявления;
- парасомнический эпизод;
- ночной приступ соматического или неврологического заболевания;
- состояние, требующее разграничения с патологической спячкой или нарушением сознания.
5) Глоссарий
- Сон — активное циклически организованное функциональное состояние мозга с ограничением взаимодействия с внешним миром.
- Бодрствование — функциональное состояние, при котором поддерживаются активное восприятие, внимание и взаимодействие с окружающей средой.
- Сомнология — наука о сне, его физиологии, структуре и нарушениях.
- Медицина сна — клиническое направление, изучающее заболевания и патологические состояния, возникающие или изменяющиеся во сне.
- Цикл сна — последовательность медленного и быстрого сна, повторяющаяся несколько раз за ночь.
- Медленный сон — фаза сна, включающая последовательное углубление от дремоты до дельта-сна.
- Быстрый сон — фаза сна с быстрыми движениями глаз, яркими сновидениями, вегетативной активацией и снижением мышечного тонуса.
- REM-сон — обозначение быстрого сна по наличию быстрых движений глаз.
- Дельта-сон — глубокие стадии медленного сна с преобладанием медленных высокоамплитудных дельта-волн.
- Сонные веретёна — характерные серии ритмической активности во второй стадии медленного сна.
- Гипнагогические явления — образы и переживания, возникающие при переходе от бодрствования ко сну.
- Инсомния — нарушение засыпания, поддержания сна или его качества.
- Гиперсомния — патологически повышенная сонливость или чрезмерная продолжительность сна.
- Парасомния — необычное двигательное, вегетативное, эмоциональное или психическое явление, связанное со сном.
- Депривация сна — полное или частичное лишение сна.
- Монофазный сон — один основной период сна в течение суток.
- Полифазный сон — несколько периодов сна в течение суток.
- Гибернация — состояние спячки со значительным снижением обмена веществ и расхода энергии.
- Периодическая спячка — описываемое в лекции длительное патологическое состояние, напоминающее сон, но отличающееся отсутствием обычного пробуждения.
- Ретикулярная формация — система структур ствола мозга, участвующая в регуляции сна, бодрствования, внимания и общего уровня активации.
- Восходящая активирующая система — часть ретикулярной формации, поддерживающая бодрствование и готовность коры к восприятию информации.
- Энграмма — предполагаемый материальный след памяти в нервной системе.
- Анаболизм — совокупность процессов накопления и восстановления энергетических и структурных ресурсов организма.
- Трофотропное состояние — режим, связанный с восстановлением, накоплением энергии и снижением функционального напряжения.
- Функциональная неврология — подход, рассматривающий изменение проявлений болезни в зависимости от функционального состояния мозга.
Дополнительный материал к лекции
Неврозы: диагностика, дифференциальная диагностика и лечение. Лекция 2
Гипоталамический синдром: критерии, дифференциальная диагностика, лечение. Лекция 3
Рассеянный склероз: дифференциальная диагностика и принципы лечения. Лекция 4
Эпилепсия: причины приступов, классификация и лечение. Лекция 5
6) Таймкоды для лекции
0:00 — Сон и бодрствование как два состояния жизни
0:28 — Продолжительность сна у детей и животных
1:55 — Индивидуальные особенности сна мужчин и женщин
2:34 — Почему нельзя противопоставлять сон и бодрствование
2:45 — Сон как особая форма жизни
2:58 — Мифологические представления о сне
3:39 — Происхождение медицинских терминов, связанных со сном
4:09 — Танатология и наблюдение смерти
5:30 — Внешнее сходство сна и смерти
7:18 — Зимняя и летняя спячка животных
8:38 — Периодическая спячка у человека
9:14 — Комоподобная и сомнолентная формы
9:45 — Исторические наблюдения длительной спячки
11:04 — Психогенные механизмы периодической спячки
11:28 — Электроэнцефалограмма при патологической спячке
11:47 — Легенды об ошибочном погребении
13:10 — Трудности разграничения жизни и смерти
13:52 — Для чего человеку нужен сон
14:21 — Сон как «завод для часов»
15:11 — Сон в литературных образах
16:02 — Первоначальная схема глубины сна
16:47 — Возникновение научной сомнологии
17:27 — Медленный и быстрый сон
17:55 — Циклы сна
18:06 — Количество циклов в течение ночи
18:23 — Четыре стадии медленного сна
18:33 — Первая стадия: дремота
18:51 — Вторая стадия: сонные веретёна
19:19 — Третья и четвёртая стадии: дельта-сон
19:56 — Изменения мышечного тонуса, дыхания и кровообращения
20:28 — Переход к быстрому сну
20:55 — Быстрые движения глаз
21:10 — Вегетативная буря быстрого сна
21:41 — Быстрый сон и сновидения
22:16 — Физиологические особенности быстрого сна
22:43 — Продолжительность первого периода быстрого сна
22:55 — Повторение циклов
23:02 — Изменение структуры сна к утру
23:34 — Соотношение медленного и быстрого сна
23:55 — Почему сон циклически организован
25:00 — Значение первых циклов сна
25:53 — Эндокринные закономерности сна
25:58 — Гормон роста и дельта-сон
26:27 — Пролактин и адренокортикотропный гормон
26:55 — Снижение мышечного тонуса в быстром сне
27:24 — Эксперименты с двигательным осуществлением сновидений
28:21 — Ограничение внешней информации во сне
28:40 — Закрывание глаз и сон
29:28 — Ограничение слуховой информации
30:09 — Монофазный и полифазный сон
30:25 — Коротко и длительно спящие люди
33:37 — Индивидуальная норма сна
34:20 — Полифазный сон у детей
35:07 — Дневной сон и сиеста
36:00 — Дневной сон у учёных и исследователей
37:21 — Сон и природные ритмы
37:50 — Почему человек спит ночью
39:14 — Механизмы сна и бодрствования
39:36 — И. П. Павлов и теория коркового торможения
40:31 — Мозг как «чёрный ящик»
41:29 — Опыты Фредерика Бремера
42:09 — Высокая перерезка ствола и утрата бодрствования
42:35 — Стволовые механизмы сна и бодрствования
42:41 — Открытие ретикулярной формации
43:14 — Специфические чувствительные пути
43:41 — Неспецифическая активация мозга
44:01 — Ретикулярная система как освещение мозга
44:43 — Бодрствование, внимание и бдительность
45:07 — Первоначальная пассивная теория сна
45:58 — Активность нейронов во сне
46:33 — Поиск активных систем сна
46:58 — Передний гипоталамус
47:37 — Таламические механизмы сна
48:00 — Ядра шва и синхронизирующие системы
48:59 — Открытие быстрого сна
49:05 — Юджин Азеринский и лаборатория Клейтмана
49:53 — Центр быстрого сна в области варолиева моста
50:07 — Системная организация сна и бодрствования
51:02 — Сон как активный процесс
51:22 — Для чего нужен сон
51:48 — Восстановительная функция
52:12 — Анаболические процессы
52:33 — Сон и трофотропные реакции
53:30 — Вегетативная активация быстрого сна
54:15 — Информационная функция сна
54:51 — Переработка поступившей информации
55:11 — Почему неподвижный отдых не заменяет сон
56:09 — Отключение от внешнего информационного потока
56:42 — Переход информации в долговременную память
57:02 — Поиск энграммы памяти
57:26 — Гиппокамп и память
57:40 — Значимая и незначимая информация
58:14 — Психическая защита во сне
58:48 — Сновидения и переработка болезненных переживаний
59:27 — Сновидение как форма психической деятельности
59:46 — Исторические представления о сновидениях
1:00:26 — Сновидения в первобытном мышлении
1:01:24 — Сонники и вера в значение снов
1:02:30 — Вещие сновидения
1:02:52 — Совпадение сновидений с реальными событиями
1:03:31 — Дневные мысли как источник содержания сна
1:04:41 — Почему люди не помнят сновидения
1:05:09 — Продолжительность сна и сновидений в жизни человека
1:05:43 — Пробуждение из быстрого сна
1:06:30 — Сновидения и художественное творчество
1:07:33 — Смешение сна и реальности в искусстве
1:08:09 — Творческие открытия во сне
1:09:02 — Сон и научное творчество
1:09:32 — «Сон — это работа»
1:10:11 — Почему открытия приходят подготовленному человеку
1:10:23 — Анри Пуанкаре и работа над научной проблемой
1:11:19 — Образное значение сна
1:12:14 — Сон перед важными решениями
1:13:28 — Значение сна и опыты с депривацией
1:13:53 — Длительное лишение сна
1:14:18 — Психические нарушения при депривации
1:14:32 — Микропериоды сна
1:14:45 — Лишение сна как средство давления
1:16:36 — Невозможность длительно обходиться без сна
1:17:13 — Патология сна и бодрствования
1:17:20 — Инсомнии
1:17:27 — Гиперсомнии и парасомнии
1:18:17 — Развитие сомнологии
1:18:55 — Идея функциональной неврологии
1:19:13 — Семь функциональных состояний
1:19:24 — Зависимость болезни от состояния мозга
1:19:52 — Эпилепсия, паркинсонизм, мигрень и сон
1:20:17 — Неврология как динамическое «кино»
1:22:42 — Идея медицины сна
1:23:05 — Рождение, смерть и ночное время
1:23:40 — Внезапная смерть во сне
1:24:07 — Болезни во время сна
1:24:27 — Заболевание и восстановление за ночь
1:24:49 — Патогенез и саногенез во сне
1:25:16 — Медленная и быстрая фазы как основа медицины сна
1:25:33 — Ночные страхи и кошмары
1:25:49 — Гипнагогические галлюцинации
1:26:17 — Панические атаки во сне
1:26:24 — Ночная мигрень
1:26:32 — Инфаркт миокарда во сне
1:26:41 — Бронхиальная астма сна
1:26:53 — Связанный со сном гастроэзофагеальный рефлюкс
1:27:04 — Ночное обострение язвенной болезни
1:27:18 — Инсульты и эпилепсия сна
1:27:37 — Болезни в различных стадиях сна
1:27:57 — Эпилепсия во второй стадии сна
1:28:08 — Ночные страхи и глубокий сон
1:28:24 — Быстрый сон, мигрень и сердечно-сосудистые приступы
1:28:44 — Поиск точной фазы возникновения заболевания
1:29:10 — Распределение лекарств с учётом сна
1:29:27 — Исследования ночной мигрени
1:29:48 — Дыхательные нарушения во сне
1:30:06 — Профилактика сосудистых событий
1:30:39 — Медицина сна как направление будущего
1:31:04 — Почему нельзя формировать страх перед сном
1:31:34 — Сон как защита и как время возникновения болезни
1:31:58 — Информация о болезнях сна для врачей
1:32:46 — Как расспрашивать пациента о времени приступов
1:33:03 — Ночной инсульт и профилактика повторных событий
1:33:20 — Перспективы функциональной неврологии и медицины сна
1:33:32 — Сложность и стоимость ночных исследований сна
0 комментариев