Лихорадка у детей. Причины. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Лихорадка у детей. Причины" (отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.)
Лихорадка у детей
Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей и выражающаяся в перестройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, температурного гомеостаза.
Центральным патогенетическим звеном лихорадки является повышенное образование цитокинов (эндогенных пирогенов) — интерлейкинов 1 и 6, интерферонов, фактора некроза опухоли. Последние опосредованно через простагландины индуцируют центр терморегуляции в гипоталамусе на повышение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Лихорадка — всегда ответ организма на инфекционный или неинфекционный (иммунный) воспалительный процесс.
Гипертермия — повышение температуры тела, происходящее без контроля центра терморегуляции, в результате нарушения температурного гомеостаза. Это происходит либо из-за несоответствия степени воздействия внешних факторов возможностям организма (перегревание), либо вследствие нарушения функционирования центра терморегуляции (поражения ЦНС).
Градации повышения температуры тела:
- субфебрильная (не превышающая 38 °C);
- фебрильная (умеренная — 38,1-39 °C, высокая — 39,1-41 °C);
- гиперпирексическая (выше 41 °C).
По характеру температурной кривой выделяют следующие типы лихорадки:
- постоянная, при которой суточные колебания температуры тела не превышают 1 °C, что характерно для тифов и крупозной пневмонии;
- ремиттирующая, протекающая с колебаниями температуры тела в пределах суток от 1 до 1,5 °C без снижения ее до нормальных цифр, такой тип лихорадки наблюдается при инфекционных заболеваниях;
- атипичная, протекающая без всякой закономерности, что наиболее часто встречается при банальных вирусных инфекциях;
- гектическая, характеризующаяся суточным размахом температуры тела, превышающим 3 °C, при этом имеет место быстрый подъем температуры тела и литическое снижение ее; эпизоды могут повторяться 2-3 раза в сутки; характерна для септических состояний;
- интермиттирующая, проявляющаяся чередованием в течение суток высокой и нормальной температуры тела; нормализация температуры может происходить либо в утренние часы, либо в вечерние; в последнем случае говорят об инверсии; данный тип характерен для гнойной инфекции, а также для системных вариантов течения иммунопатологических заболеваний (идиопатический артрит, системная красная волчанка и пр.);
- возвратная, характеризующаяся чередованием лихорадочных приступов в течение 2-7 дней с периодами нормальной температуры тела, продолжающимися 1-2 дня, этот тип встречается при малярии, периодической болезни, а также иммунопатологических заболеваниях.
В большинстве случаев в практике причину повышения температуры тела удается установить в первые дни заболевания ребенка. Если повышенная температура тела сохраняется не менее семи суток, а причина ее остается неясной, то можно говорить о лихорадке неясного происхождения. Лихорадка неясного происхождения должна быть зафиксирована медперсоналом, не сопровождаться другой отчетливой клинической симптоматикой и оставаться не расшифрованной в результате проведенного рутинного обследования.
Наиболее частые причины
Бактериальные инфекции: локальные — синусит (J01), мастоидит (Н71), пиелонефрит (N10), локальные гнойники в почке (N15), остеомиелит (М86), абсцесс печени (паранефральный абсцесс (N15); генерализованные — сепсис, септический эндокардит (133), бруцеллез (А23), сальмонеллез (А01, А02), туберкулез (А16-18).
Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз (В27), генерализованные цитомегаловирусная (В25), герпетическая (В00) инфекции.
Паразитарные инвазии: токсоплазмоз, малярия (В54).
Иммунопатологические и предположительно иммунные заболевания, неопластические процессы: ревматизм (101), идиопатический полиартрит (М08.0), узелковый полиартериит (М30.0), дерматомиозит (МЗЗ), системная красная волчанка (М32), болезнь Крона (К50); лимфогранулематоз (С81), лейкоз (С91), лимфомы (С82).
Прочие: тиреотоксикоз (Е05), нарушение терморегуляции (F45), симуляция (Z76).
Наиболее частые причины лихорадки неясного происхождения у детей первого года жизни
Генерализованные инфекции: септицемия и септические состояния (Р36).
Локализованные инфекции с тенденцией к септическому течению: пиелонефрит (N10), пневмония (J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.5, J15.7, J16).
Терморегуляторные нарушения: транзиторный субфебрилитет.
Особенности обследования детей с лихорадкой неясного происхождениях
Подтверждение факта. Термометрию в нашей стране традиционно проводят в аксиллярной области, где температура должна быть не менее чем на 0,6 °C и не более чем на 1 °C ниже, чем в ректальной. Разница между левой и правой подмышечными впадинами не должна превышать 0,3 °C. Повышение температуры тела считают документированным, если измерение ее проводилось медицинским работником.
Анамнез. Выясняют длительность и характер лихорадки, устанавливают ее связь с перенесенными ранее заболеваниями или приемом препаратов. Важно установить, измерялась ли температура тела родителями или самостоятельно ребенком без контроля взрослых.
Анализируют данные проведенного обследования, в том числе результаты пробы Манту за последний год. Выясняют факт контакта с животными (токсоплазмоз, токсокароз, бруцеллез). Оценивают эффективность ранее используемых антипиретиков — их эффективность характерна для воспалительных заболеваний и отсутствует при терморегуляторных нарушениях. Эффективность ранее используемых антибиотиков свидетельствует в пользу бактериального генеза лихорадки.
Объективный осмотр. Необходимо тщательное обследование по всем органам и системам.
Лабораторные методы обследования
Скрининговые (рутинные):
- клинический анализ крови;
- общий анализ мочи; следует учитывать, что микрогематурия и микропротеинурия могут быть обусловлены не заболеванием, а самой лихорадкой;
- биохимические тесты (АсАТ, С-реактивный белок, прокальцитонин, фибриноген, общий белок, протеинограмма).
Длительная лихорадка у ребенка при неустановленном диагнозе обычно тревожит родителей, поэтому при отсутствии результата скрининга целесообразна госпитализация.
В случае ее невозможности обследование расширяют:
- посев мочи на флору;
- посев крови на флору;
- туберкулиновые пробы;
- УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, сердца;
- рентгенограмма органов грудной клетки, придаточных пазух носа, трубчатых костей, целесообразно использовать современные методы визуализации (КТ, МРТ);
- серологические тесты и тесты на выявление возбудителей для идентификации β-гемолитического стрептококка, сальмонеллеза, иерсиниоза, вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, бруцеллеза, токсоплазмоза, токсокароза, малярии;
- по показаниям — исследования костного мозга, ликвора, биоптатов тканей;
- при подозрении на ту или иную патологию целесообразна консультация специалистов (ЛОР, инфекциониста, фтизиатра, нефролога, кардиолога, пульмонолога, гематолога, невропатолога, онколога).
В случаях длительного субфебрилитета при отсутствии отклонений в анализах проводят термометрию в подмышечной впадине каждые 3 ч в течение суток с параллельным подсчетом пульса. При нарушении терморегуляции переносимость повышенной температуры тела удовлетворительная, во время сна температура тела всегда нормальная, отсутствует параллелизм между величиной температуры тела и частотой пульса.
При наличии в организме воспалительного процесса лихорадка отражается на самочувствии больного, во время сна часто сохраняется и более высоким цифрам температуры тела соответствует более высокая частота пульса, и наоборот, то есть имеется параллелизм. На вторые сутки назначают аспирин из суточного расчета 0,2 г на год жизни ребенка, разделив эту дозу на 3-4 приема. Параллельно продолжают термометрию, подсчет пульса при этом не обязателен.
При терморегуляторной дисфункции полного или даже частичного жаропонижающего эффекта не наблюдают, тогда как при воспалительном процессе отмечают отчетливый антипирический эффект аспирина. Чтобы исключить случайное совпадение самостоятельной нормализации температуры тела и эффекта аспирина, термометрию продолжают в течение суток после отмены препарата. Если данные термометрии свидетельствуют в пользу терморегуляторной дисфункции, целесообразно проведение консультации невропатолога.
Вы читали отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.
Дополнительный материал к лекции
Острый ринит (острый назофарингит) у детей. Острый синусит у детей
Боль в животе у ребенка. Возможные причины
Книга "Справочник педиатра"
Автор: Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.
Пятое издание справочника (предыдущие вышли в 2005, 2007, 2013, 2018 гг.) переработано и дополнено. В книге затронуты все основные вопросы современной педиатрии; освещены особенности физиологии развития ребенка, организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям; описаны симптомы, встречающиеся в клинической практике, с указанием причин их появления; приведены необходимые сведения о многочисленных (свыше 300) нозологических формах патологии детского возраста, ранжированных в соответствии с МКБ-10.
Для практикующих педиатров, терапевтов, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, педиатрических и лечебных факультетов.
Содержание книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.
Раздел 1. Общие вопросы
Физическое и половое развитие
Методы оценки физического развития
Оценка полового развития детей
Нервно-психическое развитие ребенка
Вскармливание детей
Естественное вскармливание
Смешанное и искусственное вскармливание
Оказание амбулаторно-поликлинической помощи
Оказание амбулаторной педиатрической помощи
Профилактическая работа
Раздел 2. Симптомы, наиболее часто встречающиеся в педиатрии
Нарушение развития
Нарушение психомоторного развития
Физическое развитие
Высыпания на коже
Отеки
Общие отеки
Местные отеки
Желтуха
Основные причины гипербилирубинемий
Увеличение периферических лимфатических узлов и селезенки . . Увеличение селезенки
Боль в суставе, изменение сустава
Повышенная кровоточивость
Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной тромбоцитарными нарушениями
Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной коагулопатией
Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной сосудистыми нарушениями
Особенности обследования детей с повышенной кровоточивостью
Шумы сердца
Основные аускультативные характеристики шумов сердца
Систолические шумы
Диастолические шумы
Систоло-диастолические шумы
Изменения артериального давления
Кашель и нарушения дыхания
Кашель
Нарушения дыхания
Кашель и расстройства дыхания у новорожденных
Боли в животе
Головная боль
Основные причины вторичной головной боли
Особенности обследования детей с головной болью
Нарушения сознания
Обмороки
Кома
Судороги
Нарушение мочевыделения
Изменения в клиническом анализе крови
Изменения в анализе мочи
Особенности обследования детей с изменениями в анализе мочи
Изменения в кале
Срыгивания и рвота
Нарушение дефекации
Лихорадка у детей
Наиболее частые причины
Раздел 3. Частная патология
Инфекционные и паразитарные болезни
Острые кишечные инфекции: общие вопросы
Другие инфекции
В66-В83. Гельминтозы
Новообразования
Болезни крови, кроветворных органов и иммунные нарушения
D55-D59. Гемолитические анемии: общие положения
D60-D64. Апластические и другие анемии: общие положения
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
Психические и поведенческие расстройства
Болезни нервной системы
Болезни уха и сосцевидного отростка
Болезни системы кровообращения
Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения
Болезни кожи и подкожной клетчатки
M00-M99. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Болезни мочеполовой системы
Состояния и заболевания в перинатальном периоде
Врожденные аномалии и хромосомные нарушения
Q20-Q28. Врожденные аномалии системы кровообращения: общие положения
Неклассифицированные состояния, травмы и отравления
Приложения
Приложение 1. Физическое развитие
Приложение 2. Питание детей
Приложение 3. Риск патологии новорожденных
Группы риска новорожденных
Приложение 4. Диспансерное наблюдение
Перечень исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних (приказ МЗ РФ № 514н от 10.08.2017, прил. 1)
Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового (Приложение к Приказу
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.04.2007 № 283)
Приложение 5. Нормативы гематологических и биохимических показателей
Приложение 6. Критерии артериальной гипертензии
Приложение 7. Лекарственные препараты, наиболее употребляемые в практике
Алфавитный указатель по кодам МКБ 10
Предисловие к книге "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.
Настоящий справочник написан коллективом сотрудников старейшей в России кафедры и клиники детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА). За 150-летпюю историю кафедры создан ряд справочников для практических врачей, и наиболее известным из последних является «Справочник педиатра», впервые изданный в 1961 г. под редакцией академика М. С. Маслова. Мы стремимся во всем продолжить славные традиции наших предшественников кафедре.
Справочник ориентирован на «врача первого контакта» с ребенком — амбулаторного врача. В настоящее время им может быть и врач-педиатр, и врач «общей практики» — «семейный» врач. Семейный врач может не иметь глубоких знаний по особенностям анатомии, физиологии и патологии развивающегося организма человека, и отсюда у него есть потребность иметь под рукой сравнительно краткое руководство, содержащее узловые сведения по этим проблемам. Именно для таких врачей и предназначен настоящий справочник.
Преподавание клинических дисциплин в медицинских вузах России традиционно осуществляют по принципу «от нозологической формы — к симптомам». Безусловно, распознавание «образа болезни» очень существенно в практической жизни врача, но индивидуальные особенности ребенка, вариабельность причин, приводящих к внешне клинически очень сходным симптомам и синдромам, нередко приводят на начальных этапах врачебной деятельности к ошибочным заключениям.
Авторами настоящего издания при его написании избран принцип «от симптома — к нозологической форме». Это обусловлено тем, что в большинстве случаев при первичном контакте с больным ребенком врачу в своей практической деятельности приходится сталкиваться не с нозологической формой как таковой, а с темп или иными конкретными проявлениями болезни. Регистрация этих симптомов, их тщательная клиническая оценка и логическое осмысление на первых этапах являются кратчайшим путем к постановке диагноза, своевременному назначению адекватной терапии и решению важных тактических задач, направленных на скорейшее выздоровление ребенка.
Авторы полностью осознают, что этому «кратчайшему» пути предшествует длительный и сложный познавательный процесс, связанный со знакомством с ребенком и его семьей, тщательным сбором и анализом анамнеза болезни и жизни, кропотливым обследованием самого больного с целью выявления наиболее значимых симптомов с позиции их диагностической чувствительности и специфичности для предполагаемой патологии. «Образ болезни» запечатлевается у врача после ряда лет практики, и лишь тогда он может осознать и почувствовать, что же не укладывается у конкретного больного в «образ болезни», которая у него наиболее вероятна.
В результате первого контакта с больным у врача пекле формулирования предварительной) (предположительного) диагноза всегда возникает ряд сложных и с тактической точки зрения важных вопросов:
1. Каким образом верифицировать предположительный диагноз, используя при этом минимум наиболее специфических критериев?
2. К консультации каких специалистов целесообразно прибегнуть для подтверждения диагноза?
3. В каких ситуациях врач может принять самостоятельное решение о госпитализации больного ребенка без дополнительного обследования и консультации узкого специалиста; какой профиль стационара при этом выбрать?
4. Нуждается ли ребенок в неотложных догоспитальных врачебных мероприятиях и в каком объеме?
5. В случае отсутствия показаний для госпитализации больного совместно со специалистом какого профиля целесообразно проводить амбулаторное дообследование ребенка и его лечение?
6. С каким специалистом и как осуществлять динамическое (диспансерное) наблюдение пациента в периоде его выздоровления или ремиссии?
Авторским коллективом предпринята попытка дать ответы на эти непростые и актуальные для практической деятельности врача вопросы.
В принципе, показаниями для госпитализации всегда являются: необходимость консультации с хирургом (подозрение на «острый живот», болезни, требующие оперативного вмешательства, травмы) или изоляции больного как источника инфекции для окружающих; «карантинные» болезни; жизнеугрожающие состояния; необходимость при лечении использовать методы и технологии, возможные только в стационаре; ранний возраст и высокая вероятность утяжеления течения болезни, развития осложнений, а также очевидная неспособность в домашних условиях обеспечить надлежащее лечение.
Справочное издание состоит из трех основных разделов (глав), а также приложений.
В первом разделе содержатся сведения, касающиеся работы педиатра общего профиля в условиях амбулатории, а также методов оценки важных индивидуальных характеристик организма ребенка, таких как уровень его психомоторного и физического развития.
Второй раздел содержит описание наиболее часто встречающихся в педиатрической практике симптомов. Выбор и описание представленных симптомов в данном разделе основывались на личном опыте практической работы членов авторского коллектива. Вместе с тем следует сказать, что с учетом ограниченности объема издания этот выбор носил не только рациональный, но и в известной степени эмоциональный, случайный характер.
Каждый из представленных в данном разделе симптомов описан по единой схеме:
♦ определение симптома и его клинических вариантов;
♦ перечень наиболее частых причин (заболеваний) проявления этого симптома с указанием кода болезни в системе МКБ-10;
♦ рекомендации по минимальному уровню обследования на до-госпитальном этапе и выбору тактики ведения больного ребенка с данным симптомом.
В большинстве изданных в последнее время медицинских справочников при описании частной патологии использовали алфавитный принцип. Нами избран поисковый принцип — рубрики в системе Международной классификации болезней (МКВ) 10-го пересмотра. Последний принцип позволяет излагать частную патологию (третий раздел) в строп» систематизированном виде, соответствующем современным международным классификационным представлениям о болезнях. Кроме того, официальная статистика в последнее время требует шифровки диагнозов по МКБ-10, и у практических врачей возникают известные трудности. Облегчить эти трудности — также задача настоящего справочника.
Третий раздел содержит краткое описание преимущественно тех нозологических форм, которые упоминались во втором разделе в качестве возможной причины топ) или иного симптома. Ограниченность объема настоящего издания не позволила авторам более широко представить круг патологий, свойственных детскому возрасту. Поэтому рекомендуем использовать и дополнительную медицинскую литературу, в частности наши учебники и учебные пособия: «Педиатрия» (СПб.: СпецЛит, 2019) для студентов лечебных факультетов, «Детские болезни» (СПб.: Питер, 2021), «Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков» (М.: МЕДпресс-информ,2021), «Неонатология» (М.: ГЭОТАР- Медиа, 2020), «Детская гастроэнтерология» (М.: МЕДпресс-информ, 2021) для студентов педиатрических факультетов и педиатров. Кроме того, целесообразно ознакомиться с современным подходом к педиатрической диагностике по руководству для врачей доцента кафедры К). С. Сергеева «Клинический диагноз в педиатрии, формулировка, классификация» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021).
Заболевания расположены в порядке нарастания цифры кола рубрики в пределах предусмотренных МКБ-10 классов болезней.
Описание каждой нозологии в третьем разделе дано по единому алгоритму. Название каждой рубрики при описании конкретного заболевания повторяется при описании и других нозологических форм. Это, с нашей точки зрения, облегчит поиск потенциальному пользователю.
В приложениях представлены фактические материалы, необходимые для правильной оценки показателей организма ребенка, наиболее часто встречающихся в практической деятельности врача.
В настоящее время Министерство здравоохранения РФ издало и издает многочисленные «Федеральные клинические рекомендации». Авторы стремились учесть их и будут признательны читателям за любые замечания и пожелания.
Профессор кафедры детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА), заслуженный врач РФ. заслуженный деятель науки РФ. лауреат премии Правительства РФ. академик и почетный доктор ВМедА профессор Н. П. Шабалов,
заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии им. С. М Кирова, доктор медицинских наук, главный педиатр Министерства обороны РФ В. Г. Арсентьев
0 комментариев