Ультразвуковая диагностика портальной гипертензии у детей. Практическое занятие. УЗИ анатомия печени у детей. Патологии печени у детей. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика портальной гипертензии у детей. Практическое занятие". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ, врач функциональной диагностики, стаж 50 лет, высшая категория, профессор Михаил Иванович Пыков
Ультразвуковая диагностика портальной гипертензии у детей
Дополнительный материал
УЗИ анатомия печени у детей
Список сокращений
АЖВП - артрезия желчевыводящих путей
ВВ - воротная вена
ИД - импульсная допплерография
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
НПВ - нижняя полая вена
НЭК - некротический энтероколит
НЯК - неспецифический язвенный колит
ПЖ - поджелудочная железа
СКТ - спиральная компьютерная томография
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
IR - индекс резистентности
Для проведения ультразвукового исследования у детей необходимы клинические показания и разрешение родителей. Используемое оборудование должно быть, по возможности, самого высокого класса. Частота сканирования определяется поставленной задачей, но всегда надо стремиться к ее наибольшим значениям.
Подготовка. В гастроэнтерологии при плановых осмотрах исследование проводится в ранние утренние часы строго натощак, без приема воды. В экстренных ситуациях подготовка не требуется.
Нормальная эхоанатомия печени
В настоящее время в ультразвуковой диагностике наиболее распространена портальная система сегментарного строения печени (рис. 1.1).
Углы печени составляют 45-60°.
Максимальный размер правой доли печени в полтора раза больше максимального размера левой доли. Подобное соотношение встречается у большинства людей после первого года жизни. У новорожденных это соотношение равно единице (рис. 1.2).
Толщина (переднезадний размер) сегмента (хвостатой доли) во всех возрастах составляет до 30% от толщины всей печени в любой плоскости сканирования (рис. 1.3-1.6).
Ствол воротной вены (ВВ) - короткий сосуд с параллельными стенками направлен в ворота печени снизу-вверх, слева-направо. Сканирование проводится в плоскости, перпендикулярной реберной дуге. Диаметр ствола у новорожденных в зависимости от срока гестации колеблется от 2 до 4,5 мм. Максимальный диаметр этого сосуда у старших детей составляет от 7 до 12-13 мм. Поток крови по этому сосуду всегда гепатопетальный со скоростью от 10 до 50 см/с. В среднем у голодного ребенка эта скорость составляет около 20-30 см/с. Поток крови (как и во всей портальной системе) - монофазный с незначительными дыхательными девиациями. В нашей практике дети не задерживают дыхание при исследовании сосудов (рис. 1.7).
Рис. 1.1. а–в – общая схема сегментарного строения и расположение сегментов при различных поперечных положениях датчика
Рис. 1.2. Здоровый ребенок 6 мес. Сканирование в эпигастрии. Нормальная эхогенность, структура паренхимы печени, неизмененный сосудистый рисунок. Правая и левая доли равны
Рис. 1.3. Здоровый ребенок 2 лет. Стандартное сканирование из правого подреберья. Продольное изображение долевых ветвей ВВ, разделение правой долевой ветви на переднюю и заднюю. Левая долевая ветвь заканчивается слепо (карман Рекса). Поперечное сечение нижней полой вены (НПВ) (стрелка). Между НПВ и долевыми ветвями ВВ - I сегмент паренхимы печени (хвостатая доля)
Рис. 1.4. Слепое окончание левой долевой ветви ВВ с отходящими 3-й и 4-й сегментарными ветвями
Рис. 1.5. Здоровый ребенок 6 лет. Продольное сканирование в эпигастрии над НПВ. Хвостатая доля окружена НПВ, левой долевой ветвью ВВ, печеночной веной (стрелка)
Рис. 1.6. Ребенок 6 лет. Пример резкого увеличения хвостатой доли при гепатите
Рис. 1.7. Исследование сосудов портальной системы в режиме импульсной допплерографии (ИД). а - ствол ВВ
Рис. 1.7. Исследование сосудов портальной системы в режиме импульсной допплерографии (ИД). б - верхняя брыжеечная вена
Рис. 1.7. Исследование сосудов портальной системы в режиме импульсной допплерографии (ИД). в - селезеночная вена
Долевые ветви ВВ сканируются обычно из стандартного положения датчика параллельно реберной дуге. Таким образом, у здорового человека ствол ВВ и его долевые ветви не видны одновременно в одной проекции. Редко встречается вариант развития ВВ - ее аневризматическое расширение на уровне ствола или долевых ветвей без каких-либо клинических последствий (рис. 1.8).
Мелкие веточки ВВ создают характерный сосудистый рисунок. У новорожденных выраженность рисунка минимальна. Усиление сосудистого рисунка происходит за счет отека, клеточной пролиферации и тех элементов (лимфоидная, соединительная ткани), которые входят в состав стенки ВВ. Чаще всего обратимое усиление происходит при вирусной инфекции, аллергической реакции (рис. 1.9). Длительное прогрессирующее усиление рисунка может быть обусловлено перипортальным фиброзом и редко встречающимися в обычной практике проявлениями холангита.
Верхняя брыжеечная вена (сканирование продольное, параллельно НПВ) обычно видна на небольшом пространстве. Диаметр ее, скорость и направление потока крови такие же, как и в стволе ВВ (рис. 1.10).
Селезеночная вена - обычно измеряется в двух местах: в воротах селезенки и позади хвоста поджелудочной железы (ПЖ) (не путать с левой почечной веной). В первом случае диаметр сосуда может быть на 1-1,5 мм больше ствола ВВ, во втором случае диаметры этих сосудов одинаковы, иногда селезеночная вена на этом участке может быть на 0,5 мм уже. Направление и скорость потока сопоставимы с таковыми по стволу ВВ (рис. 1.11).
Критические показатели гемодинамики: у голодного ребенка нижней границей нормы является 10 см/с, что требует в дальнейшем исключения в первую очередь портальной гипертензии. Превышение верхнего предела (50 см/с) может быть связано с различными причинами, приводящими к диффузным изменениям печени.
У детей любого возраста обязательна оценка проходимости пупочной вены. Обычно она облитерирована и видна в виде гиперэхогенного жгута. Реканализация вены является признаком портальной гипертензии, что чаще всего регистрируется у новорожденных и детей раннего возраста.
Общая печеночная артерия хорошо видна при стандартном исследовании ворот печени от чревного ствола до ствола ВВ. Диаметр ее в самом начале составляет 1-2 мм. Индекс резистентности (1В) в стволе артерии в норме равен 0,78-0,8. Из-за своей конфигурации, необычной траектории в артерии сложно достоверно определить скоростные показатели. Рекомендуется оценивать более мелкие веточки артерии, располагающиеся вдоль левой долевой ветви ВВ. Систолическая скорость в этих сосудах составляет 30-40 см/с, 1В = 0,65 ± 0,2 (рис. 1.12).
При повышении этого показателя можно предполагать наличие серьезных паренхиматозных изменений печени (фиброз, цирроз и т.д.). Снижение его свидетельствует о воспалительном процессе.
Печеночные вены. Обычно у человека венозная кровь оттекает по трем печеночным венам, хотя бывают добавочные стволы. У новорожденных диаметр их перед впадением в НПВ составляет 1-2 мм. У старших детей он может достигать 8-10 мм. Кровоток трехфазный или двухфазный, характерный для системы НПВ, с максимальной скоростью от 20 до 40 см/с (рис. 1.13). При пробе Вальсальвы диаметр вен уменьшается.
У новорожденных кровоток по печеночным венам носит монофазный, «псевдопортальный» характер, что обусловлено повышенной жесткостью печени. Подобный феномен связан в основном с продолжающимся гемопоэзом в печеночной паренхиме, избыточным метеоризмом на фоне молочного питания. К 4 месяцам кровоток становится многофазным. Появление монофазного потока крови после 4 месяцев жизни указывает на снижение эластичности ткани печени, что может быть симптомом серьезного поражения.
Паренхима печени - средней эхогенности, однородная, мелкозернистой структуры. Очень сложно уловить изменение эхогенности в ту или иную сторону. Легче отмечается повышение эхогенности паренхимы, которое носит очаговый или диффузный характер, что также сопровождается различной степенью нарушения структуры паренхимы. Классические признаки высокой эхогенности: обеднение сосудистого рисунка, «затухание», поглощение ультразвукового сигнала, исчезновение изображения стенок желчного пузыря. Причины подобной ситуации - нарушения обмена веществ (жирового и углеводного), которые происходят при сахарном диабете, различных видах ожирения, при гликогенозах, гепатозах, циррозах, муковисцидозе, парентеральном питании и др. (рис. 1.14-1.18).
Специфических признаков изменения структуры и эхогенности паренхимы печени нет. Различные комбинации нарушений паренхимы, ее размеров, соотношения сегментов, отклонения от нормальных показателей портального, кавального и артериального кровотоков могут встретиться при любой патологии. Правильная оценка возможна только при сочетании с клиническими, анамнестическими и лабораторными данными.
Рис. 1.8. Варианты аневризмы ствола ВВ (а)
Рис. 1.8. Варианты аневризмы ствола левой долевой ветви ВВ (б)
Рис. 1.9. Ребенок 6 лет. Резко усиленный сосудистый рисунок на фоне респираторной вирусной инфекции
Рис. 1.10. Ребенок 15 лет с анорексией. Продольное сканирование над НПВ. а – продольное сечение НПВ (внизу) и верхней брыжеечной вены (вверху); поперечное сечение правой почечной артерии (внизу), веточка ВВ (вверху)
Рис. 1.10. Ребенок 15 лет с анорексией. Продольное сканирование над НПВ. б – верхняя брыжеечная вена видна на большом протяжении из-за основного заболевания ребенка
Рис. 1.11. Поперечное сканирование в эпигастрии в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) у того же ребенка. Синим цветом выделены левая почечная (внизу) и селезеночная (вверху) артерии. Красным цветом кодируются соответственно левая почечная и селезеночная вены
Рис. 1.12. Здоровый ребенок 4 лет. Нормальный IR в сегментарной веточке печеночной артерии
Рис. 1.13. Сканирование в режиме ИД. а – неизмененный многофазный поток крови в средней печеночной вене
Рис. 1.13. Сканирование в режиме ИД. б – «псевдопортальный» поток крови по этой же вене у больного ребенка старше 4 мес.
Рис. 1.14. Ребенок 1 года. Гликогеноз. а – высокая эхогенность паренхимы – отсутствует сосудистый рисунок
Рис. 1.14. Ребенок 1 года. Гликогеноз. б – по сравнению с печенью кажущееся снижение эхогенности паренхимы ПЖ
Рис. 1.15. Ребенок 3 мес. Гликогеноз III типа. Высокая эхогенность однородной паренхимы печени, отсутствие сосудистого рисунка. Синдром белых пирамидок почек за счет отложений гликогена в канальцах почек
Рис. 1.16. Примеры диффузных изменений печени при муковисцидозе. а – ребенок 8 лет, смешанная форма болезни. Паренхима печени высокой эхогенности, мелкозернистой однородной структуры, сосудистый рисунок отсутствует;
Рис. 1.16. Примеры диффузных изменений печени при муковисцидозе. б – в IV сегменте участок линзообразной формы с четкими контурами, более низкой эхогенности по сравнению с основным массивом паренхимы – участок неизмененной паренхимы;
Рис. 1.16. Примеры диффузных изменений печени при муковисцидозе. в – ребенок 7 лет. Паренхима высокой эхогенности, неоднородная за счет мелких гипо- и гиперэхогенных включений, сосудистый рисунок отсутствует.
Рис. 1.16. г – ребенок 12 лет. Цирроз на фоне муковисцидоза. Край печени бугристый, печень значительно уменьшена в размерах. Паренхима резко изменена, отсутствует сосудистый рисунок; д – цирротические узлы деформируют желчный пузырь.
Рис. 1.17. Ребенок 6 мес. Гепатит цитомегаловирусной природы. а – паренхима печени резко изменена, неоднородная, отсутствует сосудистый рисунок; б – желчный пузырь с толстыми отечными стенками, отек парапузырной клетчатки, свободная жидкость в ложе желчного пузыря. Подобные изменения желчного пузыря могут встретиться при всех видах гепатита.
Рис. 1.18. Ребенок 7 мес. Герпетический гепатит. а–в – паренхима печени высокой эхогенности, неоднородная, сосудистый рисунок отсутствует, перипортальный фиброз – вокруг крупных ветвей ВВ гиперэхогенная «муфта». В воротах печени большое количество увеличенных лимфатических узлов (в).
Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник. т.1. Гастроэнтерология" - Пыков М. И. Коллектив кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России подготовил учебник "Детская ультразвуковая диагностика". В работе принимали участие основные сотрудники кафедры, а также авторы из Москвы, Хабаровска, Твери, Перми. Учебник "Детская ультразвуковая диагностика" будет состоять из нескольких томов (минимум пять). В нем авторы постарались изложить наиболее проверенные временем и новые данные ультразвуковой диагностики в гастроэнтерологии, эндокринологии, ортопедии, уронефрологии, эхокардиографии, нейросонографии, в исследовании спинного мозга новорожденных, а также новый материал по патологии селезенки, вилочковой железы, легочной патологии у новорожденных. Первый том учебника посвящен детской гастроэнтерологии. Подробно рассматриваются возможности эхографии, допплеровских технологий в оценке печени, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы, желудка с брюшным сегментом пищевода, толстой кишки, а также при остром абдоминальном синдроме. Отдельный раздел 1-й главы посвящен трансплантации печени у детей, "нормальному" развитию трансплантата, возможным осложнениям. Представлено большое количество эхограмм, таблиц, рентгенограмм, рисунков. Издание предназначено для врачей отделений ультразвуковой диагностики, педиатров, неонатологов, детских хирургов. Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник. т.1. Гастроэнтерология" - Пыков М. И. Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник. т.2. Уронефрология" - Пыков М. И. Книга посвящена одному из самых сложных разделов педиатрии и детской хирургии - диагностике патологии мочевыделительной системы у детей. Бурное развитие ультразвуковой диагностической техники, огромный опыт, который накопили сотрудники нашей кафедры, работая в тесном контакте с нефрологами и урологами ведущих детских клиник Москвы, позволил во многом по-новому взглянуть на большинство проблем. В учебнике "Детская ультразвуковая диагностика" подробно рассматриваются все существующие методики ультразвукового исследования мочевыделительной системы у детей. На основании тщательного изучения эмбриогенеза, развития почек, мочевого пузыря, мочеточников разработаны высокоинформативные эхографические и допплерографические критерии при врожденных пороках системы, воспалительных изменениях, обструктивных уропатиях, почечной недостаточности (со всеми вытекающими из этого проблемами) и других патологических состояниях. Учебник предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, всех специалистов лучевой диагностики, педиатров, детских хирургов, урологов, неонатологов. Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник. т.2. Уронефрология" - Пыков М. И. Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 3. Неврология. Сосуды головы и шеи" - Пыков М. И. Третий том учебника посвящен одной из самых востребованных тем в детской ультразвуковой диагностике - исследованию центральной нервной системы. В настоящее время невозможно себе представить грамотное ведение ребенка в раннем возрасте без скрининговой нейросонографии, а при неврологической патологии нейросонография используется как основной метод лучевой диагностики. В учебнике "Детская ультразвуковая диагностика" подробно представлены различные методики ультразвуковой нейровизуализации, нормальная эхоанатомия, эхографические признаки практически всех патологических изменений центральной нервной системы, которые могут встретиться у маленького пациента. Впервые освещаются вопросы оценки сосудов головы и шеи у детей различных возрастных групп. Учебник предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, неонатологов, детских неврологов, нейрохирургов, педиатров. Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - Пыков М. И. Четвертый том учебника по ультразвуковой диагностике в педиатрии посвящен детской гинекологии. В данной книге приводятся совершенно новые статистические данные по размерам внутренних половых органов у девочек различных возрастных групп. В ином аспекте представлены острые заболевания живота и малого таза с возможностью определенной дифференциальной диагностики. Учитывая, что в нашей стране декретируемый детский возраст был сдвинут до 18 лет, по многочисленным просьбам врачей детских лечебных учреждений приводится новая глава по ультразвуковой диагностике при беременности. Для педиатров это во многом совершенно новый материал. Мы повторно использовали большой пласт иллюстративного материала, однако в представляемом учебнике впервые в большом количестве публикуются уникальные эхограммы по врожденной патологии, острым заболеваниям, вариантам развития внутренних половых органов. Учебник "Детская ультразвуковая диагностика" предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, педиатров, детских хирургов, эндокринологов. Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - Пыков М. И. Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - Пыков М. И. В 5 томе освещаются вопросы ультразвуковой диагностики в детской эндокринологии. Отдельные главы посвящены возрастным нормативам в ультразвуковом аспекте, патологическим изменениям щитовидной железы, надпочечников. Большой раздел посвящен детской андрологии. Кроме возрастных изменений гонад, предстательной железы, пахового канала освещаются вопросы эхографии при самой различной патологии мошонки. Впервые приводится обобщенный материал по возможностям ультразвуковой диагностики при нарушениях формирования пола у детей. Книга "Измерения в детской ультразвуковой диагностике: Справочник" - Пыков М. И. Предлагаемый справочник является приложением к пятитомному учебнику по детской ультразвуковой диагностике. В нем собраны практически все методики исследования внутренних органов ребенка с большим иллюстративным материалом, таблицами, схемами. Для удобства пользования представленный материал по своему строению напоминает основной учебник, где в том же порядке располагаются данные по гастроэнтерологии, уронефрологии, центральной нервной системе, детской гинекологии, эндокринологии и некоторым частным вопросам. В справочнике в основном приводятся нормативные показатели измерения тех или иных структур. Для лучшего понимания материала иногда приводятся примеры патологических изменений. Впервые приводятся данные по некоторым вопросам, которые не затрагивались в учебнике, - вилочковая железа, крупные сосуды живота, неотложная медицина. Справочник "Измерения в детской ультразвуковой диагностике" предназначен для широкого круга специалистов ультразвуковой диагностики, педиатров, неонатологов, детских хирургов, эндокринологов, неврологов и др. Данный справочник является приложением к пятитомному учебнику «Детская ультразвуковая диагностика». Для удобства работы в отдельную книгу выделены все методики ультразвукового исследования в педиатрии и нормативные показатели для каждого органа, допплеровские показатели магистральных и интрапаренхиматозных сосудов с учетом анатомо-физиологических особенностей детского возраста. Естественно, чтобы не повторять учебник, исключены почти все данные измерений при различной патологии. В справочник включен материал, которого не было в учебнике, - данные о вариантах гемодинамических показателей в крупных сосудах живота, о характеристике вилочковой железы, ультразвуковой диагностике в ургентных ситуациях. Учитывая большой интерес специалистов к этим разделам эхографии, мы поместили нормативы допплеровских показателей, относящихся к сосудам брюшной полости, параметры вилочковой железы у детей с периода новорожденности до трех лет. Купить книгу "Измерения в детской ультразвуковой диагностике: Справочник" - Пыков М. И.
Кроме того, в этом томе представлены разнообразные частные вопросы ультразвуковой диагностики в педиатрии, которые не вошли в предыдущие тома. Речь идет о возможности эхографии в исследовании селезенки, слюнных желез, тазобедренных суставов у детей, при остеомиелитах, аденоматозе и секвестрации легких у новорожденных.
Учебник предназначен не только для специалистов ультразвуковой диагностики, но и для детских хирургов, педиатров, неонатологов, эндокринологов, ортопедов.
0 комментариев