Лекция для врачей "УЗИ селезенки: техника исследования. Патологии селезенки. Анатомия селезенки". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
Дополнительный материал
Патологии селезенки
Спленомегалия селезенки
Спленомегалия – аномальное увеличение селезенки. Синдром не является самостоятельной нозологической единицей, а возникает вторично, на фоне другого патологического процесса в организме. В норме селезенка весит около 100-150 г и не доступна для пальпации, т. к. полностью скрыта под реберным каркасом. Пальпаторно определить орган удается при его увеличении в 2-3 раза. Спленомегалия может являться индикатором серьезных болезней, ее распространённость в общей популяции составляет 1-2%. У 5-15% здоровых детей определяется гипертрофия селезенки ввиду несовершенства иммунной системы. Синдром может встречаться у людей всех возрастов. В равной степени поражает лиц женского и мужского пола.
Причины спленомегалии
Селезенка является важной составляющей иммунной системы. Повышение функциональной активности, увеличение скорости кровотока и размеров органа сопровождает большое количество заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы. К основным причинам развития данной патологии относят:
Инфекционные заболевания. Увеличение размеров происходит в результате повышенной иммунной нагрузки на орган при бактериальных (сифилис, туберкулез), вирусных (ВИЧ, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр), грибковых (бластомикоз, гистоплазмоз), паразитарных (шистосомоз, эхинококкоз), протозойных (малярия, лейшманиоз) острых и хронических инфекциях.
Аутоиммунные заболевания. Гиперплазия развивается при повышении фагоцитарной функции селезенки, активации ретикулоэндотелиальной системы на фоне аутоиммунных болезней (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит).
Миелопролиферативные болезни. Спленомегалия формируется при злокачественной трансформации костномозговых клеток, что сопровождается их избыточной пролиферацией и нарушением гемопоэза в т. ч. в селезенке. К данным состояниям можно отнести истинную полицитемию, миелолейкоз, миелоидную метаплазию.
Новообразования различной этиологии. Увеличение органа может быть связано с доброкачественными и злокачественными образованиями селезенки, опухолями кроветворной системы (лимфома, острый и хронический лейкоз) и с метастазированием из других очагов (рак легкого, рак печени).
Гематологические расстройства. Синдром развивается на фоне повышения функциональной нагрузки на селезенку при наследственных и приобретенных заболеваниях крови (гемолитическая анемия, талассемия, циклический агранулоцитоз и др.).
Нарушения обмена веществ. Спленомегалия возникает в результате инфильтрации паренхимы макрофагами, липидами или другими метаболитами при приобретённых и наследственных нарушениях обмена веществ (фенилкетонурия, болезнь Вильсона, синдром Зольвегера, гликогенозы и др.).
Нарушение кровообращения. При нарушении оттока крови по венозному руслу в результате застойных явлений происходит рост сосудистой ткани, увеличивается число эритроцитов, повышается давление в портальной системе, развивается гипертрофия органа. К данному состоянию может привести тромбоз селезеночной вены, перекручивание сосудистой ножки селезенки.
Спленомегалия. УЗИ сканограмма
Спленомегалия при портальной гипертензии. УЗИ сканограмма
Начальные проявления: треугольник с основанием по внутренней поверхности капсулы и верхушкой обращенной к центру органа
Инфаркт почти половины площади селезенки за счет тромбоза при онкологическом заболевании. УЗИ сканограмма
Травмы селезенки
Классификация травм селезенки
Открытая травма селезенки:
По характеру и виду ранения (холодным или огнестрельным оружием)
По соотношению раны с брюшной полостью (проникающие/непроникающие)
По повреждению паренхимы (поверхностные раны капсулы органа; раны капсулы и паренхимы, размозжение либо отсечение части органа)
Закрытая травма селезенки
Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки).
Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный). Наиболее частый. Сразу возникает кровотечение в брюшную полость.
Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы - (латентный) двухмоментный разрыв селезенки. При повреждении паренхимы образуется подкапсульная или центральная гематома. Кровоизлияния в брюшную полость не происходит. В дальнейшем при физическом напряжении, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в брюшную полость.
Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой - позднее свободное кровотечение - мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки. Разрыв капсулы покрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в брюшную полость. При повышении давления в селезенке, сгусток крови отходит и неожиданно возникает кровотечение.
Разрывы селезенки бывают единичные и множественные.
Множественные гипоэхогенные очаги без четких контуров
Варианты эхокартины селезенки при лимфомах
Множественные мелкие очаги при T-клеточной лимфоме
Множественные очаги средних размеров при фолликулярной лимфоме
Крупное солидное образование при неходжкинской лимфоме
Крупное солидное образование, выполняющее почти всю селезенку, деформирующее ее контур при В-клеточной лимфоме
Метастатические поражения селезенки
Метастазы меланомы: эхогенный центр, гипоэхогенная периферия
Метастаз колоректального рака: гетерогенная структура
Врожденные аномалии селезенки
Добавочные доли селезенки
Анатомия и физиология селезенки
Селезенка расположена вдоль левого края дорсального мезогастрия. Масса селезенки у взрослого в среднем достигает 75–150 г. Локализована она в верхнем левом квадранте, сверху соприкасается с левым листком диафрагмы и защищена ребрами. Селезенка окружена капсулой, имеющей толщину, равную 1–2 мм. Фиксация селезенки в левой поддиафрагмальной области осуществляется посредством диафрагмально-селезеночной, почечно-селезеночной, селезеночно-ободочной и желудочно-селезеночной связок. Все эти связки не имеют сосудов, за исключением желудочно-селезеночной, в которой расположены короткие желудочные сосуды.
Кровь поступает в селезенку по селезеночной артерии, которая берет начало из чревного ствола. В области ворот она разделяется на ветви, проникающие в селезенку по ходу соединительнотканных тяжей, называемых трабекулами.
Из трабекулярной ветви кровь поступает в более узкую артерию, называемую центральной, а из нее — в артериальные капилляры. Кровь из центральных артериол через артериальные капилляры поступает в венулы, а затем в селезеночные вены. Центральные артериолы также входят в ограниченные макрофагами синусы красной пульпы и волокнистую сетчатую структуру, образованную ретикулоэндотелиальными клетками и тканевыми макрофагами, называемую тяжами пульпы. Из синусов красной пульпы и тяжей пульпы кровь переходит непосредственно в венозную систему селезенки — трабекулярные вены и в конечном счете в главную селезеночную вену. Селезеночная вена соединяется с верхней мезентериальной веной, образуя портальную вену. Общий селезеночный кровоток составляет 300 мл/мин.
В процессе прохождения из центральной артерии в тяжи пульпы с последующим пассажем в синусы эритроциты концентрируются, образуя богатые макрофагами тяжи пульпы. В норме циркулирующие эритроциты сначала накапливаются в тяжах пульпы, а затем через небольшие отверстия в эндотелии синусов переходят в синусы красной пульпы и в итоге попадают в венозную систему селезенки. Скопление эритроцитов в тяжах пульпы с последующим пассажем через небольшие щели в синусы называется их кондиционированием. По окончании срока жизни такие эритроциты становятся малодеформируемыми и оказываются неспособными переходить в синусы. Тогда они задерживаются в тяжах пульпы и фагоцитируются макрофагами — процесс, получивший название «отбор». Частицы эритроцитов, например ядерный материал (тельца Хауэлла–Жолли), денатурированный гемоглобин (тельца Гейнца) или малярийные паразиты могут захватываться и задерживаться в селезенке при пассаже эритроцитов из тяжей пульпы в синусы, а остальные эритроциты возвращаются в кровеносное русло. Этот процесс называют вдавлением.
В селезенке при гистологическом исследовании различают две основные зоны — красную и белую пульпу. Красная пульпа содержит заполненные кровью синусы и тяжи ретикулоэндотелиальных клеток, белая пульпа — расположенные в центре артериолы, окруженные плотно упакованными малыми лимфоцитами, которые фенотипически соответствуют T44-xeлпepным Т-лимфоцитам. Непосредственно к Т-клеточной периартериолярной границе примыкает фолликулярная зона лимфоцитов, зародышевые центры которой состоят из В-клеток и макрофагов. Отдаленная от центра часть белой пульпы В-клеточного слоя называется маргинальной зоной, которая плавно переходит в красную пульпу.
Селезенка — лимфоретикулярный орган, выполняющий четыре основные физиологические функции.
Во-первых, это орган иммунной системы, способствующий элиминации микроорганизмов и антигенов из периферической крови и генерации гуморальных и клеточных факторов иммунной реакции на чужеродные антигены (фильтрация).
Во-вторых, селезенка участвует в выделении и удалении здоровых и аномальных клеток крови (разрушение).
В-третьих, сосудистая сеть селезенки играет определенную роль в регуляции портального кровотока.
В-четвертых, при некоторых патологических состояниях, связанных с замещением или сверхстимуляцией костного мозга, селезенка становится местом экстрамедуллярного гемопоэза.
Патологические и стареющие эритроциты, патологические гранулоциты, нормальные и патологические тромбоциты и продукты распада клеток удаляются из циркуляции благодаря селезенке. Каждый день 20 млн зрелых эритроцитов подлежат удалению. Нейтрофилы удаляются из циркуляции с периодом полураспада, равным 6 ч. Период жизни тромбоцита в крови составляет 10 дней. Селезенка секвестрирует около 30% общего количества тромбоцитов.
Патологическая редукция клеточных элементов с помощью селезенки может быть обусловлена:
избыточной деструкцией;
продукцией в селезенке антител, связывающих определенные клетки крови;
ингибированием селезенкой костного мозга.
Повышенную функциональную активность селезенки, приводящую к ускоренному удалению нескольких или всех циркулирующих элементов крови, называют гиперспленизмом.
Диагностика селезенки
В норме размеры селезенки составляют около 10–12 см в длину и 6–8 см в ширину. Из-за наклонной ориентации селезенки по отношению к брюшной полости ее длинная ось расположена кзади и параллельно Х ребру по среднеключичной линии, а широкая часть локализована между IX и XI ребрами. Таким образом, для того чтобы выявить притупление перкуторного звука, больного следует положить на правый бок; по верхушке лопаточной кости, расположенной в VII межреберном промежутке, определить IX межреберный промежуток. Притупление перкуторного звука кнаружи от IX и XI межреберных промежутков предполагает спленомегалию. В норме селезенку, за редким исключением (2% взрослой популяции), не определяют при пальпации. При увеличении селезенки ее можно выявить при глубокой пальпации ниже левого края реберной дуги со стороны переднемедиальной поверхности (рис. 17.1). Верхний левый квадрант живота пальпируют правой рукой у лежащего на спине или правом боку больного. Левой рукой врач охватывает участок ниже грудной клетки и одновременно ниже ребер сзади. При пальпации селезенки больного просят глубоко вдохнуть, что позволяет врачу ощутить нижний край увеличенного органа. Для того чтобы определить массивную спленомегалию, пальпацию следует начинать с нижних отделов брюшной полости, постепенно переводя руку в левый верхний квадрант живота. Выявить увеличение размеров и изменение формы особенно сложно у тучных больных. При гиперспленизме отмечают уменьшение количества эритроцитов, нейтрофилов или тромбоцитов в мазках периферической крови. Диагноз «гемолиз», связанный с ускорением оборота эритроцитов, предполагают при ретикулоцитозе и повышении концентрации общего и непрямого билирубина в сыворотке крови.
Рис. 17.1. Спленомегалия: а — в левой половине живота очерчены контуры пальпируемой селезенки; б — увеличение размеров печени и селезенки при гепатоспленсцинтиграфии
Роль селезенки в патогенезе гемолитической анемии оценивают с помощью поглощения селезенкой и печенью эритроцитов, меченных хромом-51. Соотношение селезенка/печень, равное 2:1, указывает на патологический процесс в селезенке и предсказывает позитивный эффект спленэктомии. Исследования с применением меченых радиоактивных изотопов также используют для изучения периода выживания нейтрофилов и тромбоцитов. Для уточнения диагноза (особенно при подозрении на кисту, абсцесс и опухоль) прибегают к УЗИ, КТ и сканированию печени и селезенки.
Практический задачник по рентгенодиагностике в стоматологии: помогает читать рентгенограммы и оценивать состояние костной ткани при заболеваниях пародонта. В книге норма и патология, причины искажений изображения, периапикальная цементная дисплазия, эндо-пародонтальные поражения, карманы и дефекты кости, поражения области фуркации. Отдельные задачи по коронорадикулярной сепарации, гемисекции и шинированию.
Пошаговая техника поверхностного окрашивания стоматологической керамики: что подготовить для работы, базовые знания о цвете, сколько и зачем проводить обжиги. Практика 3-обжигового протокола: foundation, characterization (точки, линии, прозрачность, ореол, мамелоны, трещины), glaze и воспроизведение тона десны. Разбор частых осложнений и способов устранения, case report и мини-советы.
Практическое руководство по скуловой имплантации для стоматологов-хирургов: анатомические ориентиры, планирование лечения, оценка сложности вмешательства и протокол ZAPA (Zygomatic Anatomical Prosthetic Approach). Отдельные главы посвящены цифровым технологиям, пьезохирургии PIEZODRILL, пошаговому хирургическому протоколу, клиническим случаям и разбору осложнений при выраженной атрофии верхней челюсти.
рактическое руководство по лечению травм сосудов: диагностика, открытые реконструкции и эндоваскулярные вмешательства при травме. Инструменты и технические приемы, тактика «контроля повреждений», подходы к травмам аорты, магистральных артерий и вен. Есть главы об осложнениях, компартмент-синдроме, эмболизации, кровотечениях при переломах таза, лечении детей, гибридных операционных и боевой травме.
Книга по иммуногистохимическим маркерам и методике исследования иннервации органов и структур периферической нервной системы у человека и лабораторных животных. Разбор результатов на примерах: сердце, легочные вены, надпочечник, легкое, поджелудочная железа, спинномозговые ганглии. Для морфологов, патологов, неврологов и исследователей, применяющих гистологию и иммуногистохимию.
Цитологическая диагностика цервикальной патологии: доброкачественные изменения, предопухолевые поражения и рак шейки матки. Систематизированные критерии и диагностические алгоритмы, скрининг и ключевые этапы исследования. Иллюстрации цитологических и гистологических препаратов с комментариями; наблюдения гистологически верифицированы. Для цитологов, КЛД, патологоанатомов и гинекологов.
Практическое самообучение дерматоскопии на 218 клинических случаях: пошаговая оценка пигментных и непигментных новообразований кожи, 80 меланом и ключевые «имитаторы». Более 750 иллюстраций с пометками, краткие диагностические тезисы и рекомендации по тактике (наблюдать, биопсия, лечение). Включён глоссарий терминов. Для дерматологов и онкологов, чтобы быстрее и точнее принимать решения на приёме
Медицинские плакаты по анатомии человека: вспомогательные аппараты мышц (сухожильные влагалища, фасции) и мышцы туловища — мышцы груди, спины, живота, таза и диафрагма. Детальные наглядные изображения снабжены подписями анатомических структур на русском и латинском языках. Иллюстрации отобраны из учебника Анатомия человека под редакцией М. Р. Сапин. Подходит для высшего и среднего медицинского образования, помогает системно повторить анатомию и уверенно подготовиться к экзаменам.
Медицинские плакаты иллюстрируют анатомию скелетных мышц человека на 5 плакатах: общее строение мышц и их вспомогательного аппарата, мышцы головы и шеи, а также мышцы верхних и нижних конечностей. Наглядные детальные изображения снабжены подписями анатомических структур на русском и латинском языках. Иллюстрации отобраны из учебника Анатомия человека под редакцией М. Р. Сапина. Подходит для студентов и преподавателей высшего и среднего медицинского образования, помогает системно повторить материал и подготовиться к экзаменам.
Анатомические плакаты - наглядные плакаты по строению костей и их соединений с акцентом на позвоночник и нижние конечности. Показаны пояс нижней конечности и свободная часть (бедро, голень, стопа), суставы и основные соединения. Подписи анатомических образований даны на русском и латинском языках. Иллюстрации отобраны из учебника Анатомия человека под редакцией М. Р. Сапина.
Комплект №1 включает 5 анатомических плакатов по костям и их соединениям: скелет человека и микростроение костей, кости черепа, грудная клетка и соединения рёбер с грудиной и позвоночником, кости верхней конечности и их соединения. Для большинства структур указаны русские и латинские названия. Иллюстрации — самые наглядные рисунки из учебника Анатомия человека под редакцией М. Р. Сапина.
Руководство по торакоабдоминальной КТ: более 100 метафорических симптомов и образных признаков для распознавания патологий грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Помогает быстрее описывать КТ-находки, связывать признаки с нозологиями и проводить дифференциальную диагностику. Подходит для рентгенологов, специалистов КТ, ординаторов и врачей клинических специальностей.
Практическая кольпоскопия: руководство для врачей по диагностике предрака и рака шейки матки. Критерии оценки эпителия и трактовка кольпоскопических картин. Классификации патологии шейки матки, влагалища и вульвы; особенности при беременности и постменопаузе. Международная терминология (RU/EN), протокол исследования, разбор ошибок, тактика ведения и технологии лечения, приложения с кодами, FIGO и Swede score.
Руководство по УЗИ в маммологии: анатомия, методика исследования и семиотика доброкачественных и злокачественных образований молочных желез. Рассмотрены этиология, морфология и классификация опухолей. Освещены неопухолевые и воспалительные заболевания, дифференциальная диагностика, компрессионная эластография и стадирование по TNM. Для врачей лучевой диагностики и специалистов по маммологии.
Книга для косметологов и врачей эстетической медицины: доказательные методы коррекции целлюлита и локальных жировых отложений. Биология жировой ткани, выбор тактики по стадиям, липосакция, аппаратные и инъекционные технологии, уход и нутрицевтики. Показания, противопоказания, риски и критерии эффективности для практической работы. Помогает составлять программы коррекции и оценивать результат всем.
Практическое руководство по карбокситерапии для врачей и косметологов: комбинированное использование протоколов по лицу и телу и интеграция карбокситерапии с другими методиками и технологиями. Чезаре Бранди делится многолетним опытом и научными данными, подчёркивая «операторскую» зависимость техники, критерии безопасности и эффективности для повседневной клинической практики.
Теория и практика инъекционной карбокситерапии (CO2): книга для врачей о биологической роли углекислого газа и механизмах индуцированной умеренной гиперкапнии. История метода, гипокапния/гипоксия, эффекты CO2: эндотелий, ангиогенез, противовоспалительное и регенераторное действие, влияние на синтез коллагена. Практика: карбоксикапилляротерапия как базовый протокол, оборудование, эстетическая и антивозрастная медицина, целлюлит, карболиполиз.
Инъекционная карбокситерапия (CO2): протоколы и техники для врача-косметолога. Сосудистый карбокси-протокол; дренаж лица; периорбитальная/периоральная зоны; щеки и носогубные складки; липоредукция подбородка и шеи; шея/декольте; живот, бедра и ягодицы при целлюлите; омоложение рук. Показания, противопоказания, безопасность.
Руководство по протоколам и алгоритмам инъекционной карбокситерапии (ИКТ, CO2) в косметологии, эстетической медицине и реабилитологии. Показания, противопоказания, техника, юридические аспекты и базовые принципы безопасной работы. Практика: протоколы лица и тела, омоложение кожи рук как вариант ведения боли в суставах кистей, болевой синдром суставов нижних конечностей, уменьшение отечности нижних конечностей.
Краткий сборник клинических протоколов по акушерству: алгоритмы ведения беременности, родов и послеродового периода. Диагностика, лечение и профилактика частых состояний: преэклампсия, кровотечение, ИЦН, гестационный диабет, инфекции, преждевременные роды, патология плаценты, многоплодие и тазовые предлежания. Основано на 34 рекомендациях Минздрава РФ, доступ к полным версиям через QR-коды и сайт.
Атлас разработан для того, чтобы помочь врачам узнать о ревматических заболеваниях и понять их возможные причины и клинические особенности в иллюстрированном формате. Ввиду большого числа заболеваний, входящих в эту группу, невозможно было включить все варианты артрита и все нозологические формы. Иллюстрации, представленные в атласе, тщательно отобраны из клинической практики.
Том 3 «Неврология по Неттеру» охватывает вегетативные нарушения, заболевания спинного мозга, радикулопатии и плексопатии, моно- и полиневропатии, болезни двигательного нейрона и нервно-мышечные синдромы. Краткие клинические алгоритмы связь с нейроанатомией и патофизиологией, ключевая фармакотерапия и иллюстрации Неттера. Для неврологов, врачей общей практики и ординаторов. Для практики и экзамена.
Том 2 «Неврология по Неттеру» для практикующих неврологов и врачей смежных специальностей. Разделы по головной боли, эпилепсии и расстройствам сна, когнитивным и поведенческим нарушениям, расстройствам движений и походки, рассеянному склерозу, психиатрии, зависимостям, нейроинфекциям и нейроонкологии. Кратко и с иллюстрациями. Связь клиники с нейроанатомией, патологией и фармакотерапией.
Клиническое руководство по тромботической микроангиопатии при трансплантации почки: обследование кандидатов и ведение реципиентов трансплантата. Патогенез, классификация, морфология и дифференциальная диагностика. Профилактика, раннее выявление и лечение de novo и возвратных форм, атипичного гемолитико-уремического синдрома, влияние осложнения на результаты трансплантации и исходы, разбор случаев.
Практическое руководство по УЗИ органов мошонки и регионарных лимфоузлов: норма и ключевые патологии. Подробная методика сканирования, эхокартина, острые состояния (перекрут, эпидидимит, травма), опухоли, варикоцеле, гидроцеле, мужское бесплодие и послеоперационные изменения. Дуплекс/триплекс, эластография, контраст и ИИ. Много эхограмм и схем. Для врачей УЗД, урологов, андрологов, онкологов и др.
Практическое руководство для травматологов-ортопедов и ревматологов по внутрикостным инъекциям богатой тромбоцитами плазмы (PRP) при остеоартрите. Разобраны роль субхондральной кости, механизмы действия, классификация и приготовление PRP, показания и ограничения. Пошаговая техника для тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого и локтевого суставов со схемами фото и клиническими случаями.
В книги представлена адаптированная для реальной клинической практики методика исследования легких у детей: от положения датчика до изображения ультразвуковой картины; приведены собственные клинические примеры, иллюстрирующие практическое применение метода в диагностике пневмоний, и авторский пример протокола заключения в норме и при пневмонии; изложены данные о хронометрии исследования и особенностях проведения методики у детей раннего и старшего возраста.
Представлены ультразвуковые признаки основных видов патологии – нетоксического диффузного зоба, узлового зоба, кист, аденом, диффузного токсического зоба, аутоиммунного тиреоидита и рака щитовидной железы. Впервые представлена глава по дифференциальной диагностике заболеваний щитовидной железы. Все схемы, графики, таблицы подготовлены автором самостоятельно и не заимствованы у кого-либо.
Книга для врачей и косметологов: межклеточный матрикс кожи, коллаген, эластин и гиалуроновая кислота. Разобраны синтез и катаболизм, фиброз и гликирование, рекомбинантные белки и гидрогели, пептиды и флавоноиды. Главы: микроэлементы, анализ, инъекционные препараты, фотостарение, инфламэйджинг и биомаркеры старения кожи. Раздел о биоревитализации и маркерах VEGF, MMP и NF-κB для клиники и практики.
Рассмотрены дерматоскопические признаки патологических изменений волос и ногтей различной этиологии. Особое внимание уделено возможностям применения дерматоскопии для мониторинга эффекта терапии. Книга иллюстрирована множеством клинических и дерматоскопических изображений. Представлено структурированное обобщение дерматоскопических критериев диагностики и соответствующих им патоморфологических изменений
Комплексное руководство по эндоскопической диагностике и лечению патологий верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
В атласе систематизированы современные знания об анатомии, физиологии и патологических изменениях слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Материал сопровождается подробными схемами, иллюстрациями и высококачественными фотографиями, что обеспечивает наглядность изложения.
Изложены основы проведения эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии, начиная от выбора положения тела обследуемого и самого врача-эндоскописта и базовых аспектов владения эндоскопом и заканчивая продвинутыми эндоскопическими навыками, а также варианты выполнения биопсии, позволяющие врачу-эндоскописту грамотно и качественно выполнить осмотр слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта и тонкой кишки, внимательно осмотрев все участки на протяжении всей процедуры, учитывая возможность слепых зон
Атлас «ЭЭГ при критических состояниях» для врачей: содержание книги. Основы электроэнцефалографии, ЭЭГ в интенсивной терапии, энцефалопатия и кома, очаговые изменения при ишемии, ритмические и периодические паттерны, судороги и эпилептический статус, артефакты, паттерны после остановки кровообращения, количественная ЭЭГ и стандартизированная терминология 2021 г. Также есть мультимодальный контроль
Руководство написано простым и понятным для читателя языком, иллюстрировано более чем 1800 рисунками, а также содержит свыше 90 уникальных авторских видеоматериалов, наглядно демонстрирующих возможности диагностики и этапы проводимых операций. Наглядно представлены необходимые сведения о хирургической анатомии органов груди; рассмотрен практически весь спектр заболеваний, а также травматических повреждений, с которыми может столкнуться торакальный хирург; подробно изложены данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, современных методах диагностики и лечения заболеваний торакального профиля.
УЗИ при неотложных и экстренных состояниях. Книга содержит большое количество иллюстративного материала и дает практические навыки для применения при оказании медицинской помощи. Подробно рассмотрены оборудование и настройки, эхокардиография, травма, острая боль в животе, сосудистый доступ, а также разделы по акушерству и педиатрии.
Клиническая эмбриология — полностью обновлённое клинически ориентированное руководство по нормальному и патологическому развитию человека: от гаметогенеза и оплодотворения до родов, плаценты и плодных оболочек. Разбираются органогенез, врождённые дефекты, пути SHH, эпигенетика, ИПСК и CRISPR/Cas9. Для врачей и студентов. Есть клинические задачи и русскоязычная терминология по темам.
Книга посвящена диагностике и лечению лекарственно-индуцированных заболеваний. В томе: разделы по пульмонологии и нефрологии: кашель, бронхоспазм, лихорадка, легочная гипертензия, интерстициальные болезни легких, поражение плевры; острое повреждение почек, мочекаменная болезнь, инфекции мочевыводящих путей, гломерулопатии. Таблицы ЛС: механизмы и уровень доказательности. Для врачей, студентов.
Том 3 «Хирургия по Шварцу» (11-е издание) охватывает эндокринную хирургию (щитовидная и паращитовидные железы, надпочечники), детскую хирургию, урологию, гинекологию, нейрохирургия и ортопедию. Также рассмотрены хирургия кисти, пластическая реконструкция, анестезия, лечение пожилых, этика и паллиативная помощь, ERAS, доказательная и амбулаторная хирургия, тренажеры и влияние соцсетей. И симуляции.
Том 2 перевода 11-го издания «Хирургии по Шварцу» для практикующих врачей и ординаторов. Охватывает врожденные и приобретенные пороки сердца, аорту, артерии и вены, пищевод, желудок, ожирение, тонкий и толстый кишечник, печень, желчные пути, поджелудочную железу, селезенку, грыжи и саркомы. Более 800 фото и 1300 рисунков, таблицы и схемы. Текст адаптирован под клинические рекомендации РФ
Иллюстрированное руководство по имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам (ИКД) для профилактики внезапной сердечной смерти. В схемах и рисунках разобраны показания, конструкция и функции устройств, этапы имплантации, алгоритмы детекции и НЖТ/ЖТ-дискриминации, варианты терапии, тайминги, осложнения, мониторинг и поиск неисправностей. Для кардиологов, аритмологов и сердечно-сосудистых хирургов.
олный медицинский справочник фельдшера: алгоритмы диагностики и неотложной помощи на СМП и ФАП, описание процедур, таблицы норм анализов и схемы вмешательств. Педиатрия, реанимация, травмы, внутренние болезни, акушерство и гинекология, инфекции, диспансеризация, работа в очагах и лабораторные методы. Обновленное и дополненное издание. Справочник пригодится для работы в машине скорой помощи и на ФАПе.
В атласе собран большой иллюстративный материал, помогающий практикующему врачу систематизировать полученные результаты обследования пациентки, сопоставив результаты гистологического анализа с предложенными сонографическими изображениями. Авторы предлагают тщательные описания конкретных клинических случаев. Удобный формат атласа позволяет быстрее уточнить диагноз, что крайне существенно в современных условиях — скорость верификации может повысить качество лечения пациентки.
В методических рекомендациях описаны этиопатогенез, диагностика, методы лечения функциональной трикуспидальной недостаточности вследствие патологии левых камер сердца и его результаты, а также возможные осложнения.
Практическое руководство по УЗИ поверхностных лимфатических узлов: мультипараметрическое исследование, допплер, эластография, УЗ-картины при метастазах, воспалении и лимфопролиферативных процессах, более 500 иллюстраций и клинических примеров. Помогает онкологам, хирургам и врачам УЗД уверенно проводить дифференциальную диагностику и выбирать мишень для ТАБ под УЗ-наведением. В практике врача УЗИ.
Задача книги - научить писать заключения по КТ-исследованиям органов грудной клетки - системный анализ в описательной части с указанием необходимости применения различных методик КТ, возможности и необходимости применения программ искусственного интеллекта, оценка КТ-симптомов, суммация полученной информации в КТ-синдром либо нозологический диагноз в заключении с указанием информации, важной для пульмонолога, торакального хирурга, онколога и других лечащих врачей, участвующих в очном или виртуальном консилиуме.
Книга представляет собой современное руководство по диагностике и лечению заболеваний вульвы. Разобраны частые и редкие нозологии, алгоритмы обследования, дифференциальная диагностика, терапевтическая тактика, педиатрические случаи, последствия калечащих операций, и психосексуальные аспекты, приведено большое количество клинико-гистологических иллюстраций. Издание для врачей, работающих с вульвой.
В учебном пособии доступно представлены, кратко детализированы и систематизированы основные ультразвуковые критерии и характеристики гинекологической патологии, включающей: врожденные и приобретенные, воспалительные и онкологические изменения миометрия, эндометрия, шейки матки, яичников, маточных труб, вульвы, влагалища, смежных органов и систем. Подробно рассмотрены алгоритм проведения и анализ результатов эхогистеросальпингографии при оценке состояния полости матки, анализе проходимости маточных труб. Представлены принципы ультразвуковой визуализации влагалища и вульвы с применением современных технологий и диагностических инноваций.
В первом томе изложены анатомо-физиологические данные о васкуляризации головного мозга, классификация сосудистых заболеваний мозга, их клиника и терапия (медикаментозная и ангиохирургическая). Второй том содержит данные о геморрагических поражениях головного мозга, в том числе при сахарном диабете, мигрени, паркинсонизме, инфекционных заболеваниях. Изложены вопросы детской ангионеврологии.
Пособие по очковой коррекции для офтальмолога: как оценивать остроту зрения, рефракцию и аккомодацию, выбирать линзы и подбирать очки при миопии, гиперметропии и астигматизме. Разобраны диоптрика глаза, бинокулярное зрение, алгоритм подбора и ошибки. Включены тесты и ситуационные задачи с ответами для самоконтроля. Соответствует профстандарту и программе. Полезно ординаторам и практикующим врачам.
Полное руководство по патологии височно-нижнечелюстного сустава: клиника, классификации, лучевая и функциональная диагностика, электромиография, ортодонтические подходы и современные терапевтические стратегии. Освещены хирургия, реабилитация, внутренние нарушения, артрит, остеоартроз, редкие нозологии, анкилоз и протезирование с клиническими примерами и практическими алгоритмами.
Деревянный блокнот в кожаном переплете формата А5 в подарочной коробке из белого картона с прозрачным верхом. Его обложка выполнена из дерева с рисунком-гравировкой «Лучший врач». Блокнот закрывается на кожаные ремешки на магнитах. В блокноте разъёмный кольцевой механизм, позволяющий легко заменить исписанные листы. Обложка блокнота хорошо защищает бумажные листы от повреждения. В комплект входит ручка из дерева с гравировкой «Лучший врач».
Третий том охватывает метаболические, генетические и системные дерматозы, сосудистые болезни кожи и основные инфекции. Разобраны проявления алиментарных расстройств, порфирий, амилоидоза, болезни Фабри, кальциноза, реакций «трансплантат против хозяина», иммунодефицитов, паранеоплазий; васкулиты и мальформации, заживление ран; бактериальные, грибковые и вирусные инфекции, передаваемые половым путём. И др.
Классическое руководство по дерматологии в полном русском издании: чёткие алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики, современные подходы к лечению. Освещены дерматиты, псориазиформные и лихеноидные дерматозы, гранулёматозы, фотодерматозы, акне и болезни придатков, волосы, ногти, возрастные разделы, онкодерматология: невусы, меланома, лимфомы, сосудистые опухоли, иллюстрации и таблицы.
Том 1. В книге рассмотрены основы клинического осмотра и морфологии сыпи, структура и функции кожи, иммунология и барьер, дерматиты, псориаз и лихеноидные дерматозы, гранулёматозы, нейтрофильные и эозинофильные заболевания, реактивные эритемы, ихтиозы и кератодермии, везикуло-буллёзные расстройства, онкодерматология, диагностика и терапия.
В книге представлены схемы лечения мочекаменной болезни с помощью фитопрепаратов. Книга содержит большое количество таблиц и рисунков для быстрого восприятия материала и удобства использования в практической работе. Представлены рекомендации по фитотерапии при разных типах камней, алгоритмы, дозировки и схемы курсов; акценты на безопасности, совместимости и контроле рецидивов, примеры применения.
Книга охватывает все ключевые аспекты, необходимые для успешной практики: показания, противопоказания, подготовку, технику выполнения, ведение пациентов после процедуры, а также профилактику и лечение возможных осложнений. В нем уделено особое внимание протоколам и оборудованию, что позволяет уверенно выполнять сложные манипуляции.
В книге рассмотрены вопросы кардиологического обследования спортсменов перед участием в соревнованиях, а также лечение острых кардиологических состояний в условиях спортивной площадки. Подробно представлены вопросы организации наблюдения за спортсменами с сердечно-сосудистыми заболеваниями и рекомендации для них.
Руководство по использованию ботулинического нейротоксина при гиперфункциональных, вегетативных нарушениях и болевых синдромах в области головы и шеи. Описаны различные нарушения в области лица и шеи, приведены диагностические критерии этих заболеваний, классификация нарушений, рассматриваются подходы к ботулинотерапии применительно к разным мышцам. Каждый раздел сопровождается видеороликом по технике инъекции при конкретном показании.
Книга даёт чёткие ориентиры по выбору аутоартериальных трансплантатов, тактике при диффузных поражениях, выполнению операций без искусственного кровообращения (ИК) и оценке лечебных, технических и тактических факторов, определяющих прогноз. Помогает принимать взвешенные решения в лечении ИБС. Систематизирует 40-летний опыт микрохирургических методик коронарного шунтирования и роль хирургии в комплексной терапии ИБС.
Книга посвящена тяжелой эмфиземе легких в связи с дыхательной недостаточностью: патофизиология, лучевая и функциональная диагностика, критерии отбора и маршрутизация. Разобраны алгоритмы ведения и выбор терапии — от консервативной до инвазивной, анестезиологическое обеспечение, техника операций и послеоперационное ведение, клинические случаи, включая трансплантацию, плюс обновленная классификация.
УЗИ диагностике патологий глазного яблока при помощи В-сканирования. Подробно описана техника выполнения В-сканирования, а также представлены эхографические характеристики воспалительных, дегенеративных, опухолевых и травматических поражений глазного яблока и орбиты. Особое внимание уделено диагностике различных патологий с учетом особенностей В-сканирования, а также сравнению с другими методами визуализации. Приведены клинические примеры, иллюстрирующие диагностическую ценность метода.
В книге на современном уровне освещены вопросы этиологии, патогенеза, клиники дифференциальной диагностики и лечения основных заболеваний языка. Автор разработал оригинальные методики диагностических критериев заболеваний и болевых синдромов языка, наиболее часто встречающихся в практике врача-стоматолога.
Практическое руководство по ультразвуковому исследованию предстательной железы: четкая методика сканирования, ключевые эхопризнаки рака и доброкачественных изменений, алгоритмы биопсии и контроля после лечения. Подробно освещены анатомия и нормальная картина, простатит и кисты, доброкачественная гиперплазия, пункции под контролем ультразвука, фьюжн-биопсии, диагностика рецидивов.
Практическое руководство по лучевой диагностике фиброзирующих болезней легких: роль рентгенолога в мультидисциплинарном консилиуме, разбор типичных и сложных случаев, алгоритмы описания и интерпретации. Реальные клинические примеры, акценты на методичном анализе изображений, типичных ошибках и дифференциальной диагностике; помощь в выборе тактики и начале своевременного лечения.
Практическое руководство по лучевой диагностике заболеваний шеи: нормальная анатомия на рентгене, УЗИ, КТ, МРТ; алгоритмы выбора метода и дифференциальная диагностика. Иллюстрировано; охватывает неопухолевые и опухолевые процессы, этиологию, патогенез, клинику. Полезно ординаторам и врачам; для подготовки в НМО. Подробные рекомендации тактики и систематизация знаний; пригодно для аспирантов и НМО.
Книга посвящена методике ультразвукового исследования молочных желез пациенток до выполнения увеличивающей маммопластики и после неё, а также нормальной эхографической картине различных видов имплантатов молочных желез. Подробно изложены оригинальные исследования по диагностике осложнений гелевой пластики — как оболочечными, так и безоболочечными имплантатами — с использованием традиционного серошкального B-режима и ультразвуковой допплерографии
Признанный в США учебник по профилактической стоматологии: систематизация знаний и навыков, профессиональная гигиена полости рта, мотивационное консультирование и коррекция привычек; ранний скрининг онко- и стоматозаболеваний, выявление нарушений питания и признаков насилия; организация работы, оснащение, эргономика, инфекционный контроль, пошаговые протоколы и кейсы.
Учебник по военно-полевой хирургии, изложены методические рекомендации по изучению учебной дисциплины "Военно-полевая хирургия". Подробно описано содержание учебных занятий (практических занятий, семинаров). Особое внимание уделено организации оказания и выполнению мероприятий первой врачебной помощи раненым. Для каждого занятия приведены ситуационные задачи, в том числе с описанием реальных случаев оказания медицинской помощи раненым в боевых условиях.
Пошаговые алгоритмы хирургической помощи при повреждениях магистральных сосудов конечностей в боевых условиях: от первичного осмотра и диагностики до реконструкций и фасциотомии. Разобраны доступы по локализациям, временное протезирование, тактика при костно-сосудистых ранениях, ЛПИ/ИАД, признаки компартмент-синдрома, показания к ампутации и основы эндоваскулярных вмешательств. Для хирургов, травматологов, военных медиков.
В книге представлены данные об эпидемиологии, факторах риска возникновения и механизмах развития, патоморфологии как «классических» форм неонатальной энцефалопатии (гипоксически-ишемической, билирубиновой, токсических), так и недавно описанных типов (энцефалопатия недоношенных, энцефалопатия развития).
Значительное место уделено клинической картине и современным методам диагностики различных вариантов неонатальных энцефалопатий, приведены результаты оригинальных исследований авторов. Лечение рассматриваемых состояний изложено с учетом современных требований к назначению и контролю медикаментозной терапии.
Содержит краткую теорию, как действовать в конфликтных и кризисных ситуациях. Тренажерные задания и упражнения, разбор рабочих ситуаций помогают оценить свои действия и совершенствовать навыки управления выгоранием, что в конечном итоге служит улучшению взаимодействия в системе «медработник–пациент». Компетентностный подход к управлению выгоранием открывает широкие возможности для профессиональной реализации, своевременного выявления и устранения деформации профессионального поведения. Руководство — итог 15-летнего труда автора по профилактике выгорания.
Подробные методики воздействия на акупунктурные точки, детальное описание процедур иглоукалывания и прижигания делают данное руководство ценнейшим пособием для практикующих специалистов, работающих с различными видами заболеваний, как у взрослых больных, так и у детей. Также рефлексотерапевты и неврологи смогут почерпнуть из книги немало сведений о методах точечного массажа, электроакупунктуры, иглоанальгезии, введения лекарств в точки воздействия и применения молоточков с пучками игл.
Набор предназначен для оперативной поддержки клинического решения при подозрении на орфанную патологию. Каждая карточка объединяет наглядное изображение, чек-лист ключевых симптомов, типичные диагностические ловушки, минимально необходимый объём первичного обследования, параметры для раннего направления и базовые ориентиры терапии/наблюдения до консультации в профильном центре. Материал охватывает 15 нозологий (включая мукополисахаридозы I/IV/II, Гоше, Фабри, Помпе, муковисцидоз, НАНО, НФ1, гипофосфатазию и др.), акцентируя «красные флаги», возраст дебюта, частые фенокопии и ошибки маршрутизации. Формат удобен для амбулаторного приёма, отделений педиатрического и взрослого профиля, междисциплинарных консилиумов и обучения.
В книге приведены данные об анатомии, физиологии, гистологии и морфологии зубочелюстной системы. Представлены сведения о физико-механических характеристиках зубочелюстного аппарата, перечислены принципы построения протезов и аппаратов для стоматологической практики, дана подробная информация о технологии и технологических приёмах изготовления съёмных и несъёмных зубных протезов
В книге подробно освещены вопросы дифференциальной пренатальной УЗИ диагностики врожденных пороков развития. Представлены диагностические критерии не только наиболее часто встречающихся, но и редких пороков. Используя современные усовершенствованные алгоритмы, авторы особое внимание уделили вопросам дифференциальной диагностики пороков с учетом их эхографических признаков и локализации.
Освещены научные основы полного (влажного) голодания и голодания на глюкозе как диеты, имитирующей голодание. Определены показания и противопоказания к применению данных методик, а также возможные осложнения и мероприятия по профилактике и купированию. Указаны другие немедикаментозные методы лечения (рефлексотерапия, физиотерапия, фитотерапия, лечебная физкультура и др.), хорошо себя зарекомендовавшие в сочетании с лечебным голоданием.
Алгоритмы диагностики и лечения по эндокринной гинекологии в удобных карточках для врачей. Чек-листы, схемы, практические рекомендации для акушеров-гинекологов: от ведения подростков до женщин в постменопаузе. Учебное и рабочее пособие, которое помогает врачу действовать уверенно и не упустить ключевых шагов. Практичный формат, который всегда под рукой. Закажите набор в интернет-магазине.
В рекомендациях изложены требования к проведению подготовки взрослых пациентов к кардиохирургической операции.
Выполнение полной и продуманной подготовки пациента к кардиохирургической операции позволяет значительно снизить количество осложнений и летальность при таком важном, трудоемком и высокотехнологическом методе лечения, как операция в условиях искусственного кровообращения на открытом сердце.
В руководстве приведены методики терапии расстройств пищевого поведения, рассмотрены существующие на сегодняшний день теории их происхождения, принципы диагностики. Особенность авторского подхода состоит в освещении этих вопросов с точки зрения собственной клинической практики
В книге рассмотрены физиологические, научные и методологические основы остеопатии, принципы остеопатического обследования и лечения пациентов при различных состояниях. Представлены также главы, посвященные остеопатии в медицинской реабилитации и оздоровительным технологиям.
В книге приведены данные о функционировании защитной микрофлоры и патогенной микрофлоры влагалища, локальной врожденной и адаптивной иммунных систем при бактериальных вагинозах, рассматриваются механизмы действия многочисленных антимикробных пептидов. Анализируются современные концепции патогенеза и затруднения, возникающие при лечении бактериальных вагинозов.
Книга обобщает традиционные и альтернативные остеопатические подходы в надежде на научный поиск и развитие новых терапевтических подходов в коррекции измененных функций мочеполовой системы.
Данное руководство предназначено прежде всего для остеопатов, интересующихся дисфункциями мочеполовой системы, а также будет интересно урологам, гинекологам, занимающимся лечением функциональной патологии мочеполовой системы.
Цель учебника — представить классические и инновационные технологии ортопедического лечения пациентов с полной потерей зубов. В работе обобщены, проанализированы и представлены основные принципы восстановления функциональной и эстетической полноценности зубочелюстной системы при полной потере зубов, с изложением ряда авторских технологий и разработок. Учебник имеет междисциплинарное значение и предназначен для обучающихся в ординатуре, на циклах повышения квалификации и профессиональной переподготовки, и практикующих врачей-стоматологов.
Основное внимание уделено формированию протоколов транскраниального дуплексного сканирования артерий и вен головного мозга на основании стандартов Международного аккредитационного комитета
Книга содержит междисциплинарные рекомендации по эпидемиологии, диагностике и лечению рака эндометрия, основанные на современных фактических данных. Отдельные главы посвящены гормональным взаимодействиям, профилактике рака, новым терапевтическим технологиям. Особую ценность представляет освещение молекулярно-генетической классификации и ее клинического применения. Показаны последние достижения в области методов диагностики. Главы, посвященные лечению, включают описание лимфаденэктомии и диссекции сторожевого узла, лучевых методов и химиотерапии на ранних стадиях заболевания, ведение хирургических манипуляций и их осложнений. Рассмотрены также лечение редких типов опухолей и варианты лечения при запущенном заболевании, включая гормональную и таргетную терапию.
В книге структурирован сложный практический материал, начиная с послойной анатомии, структуры и свойств филлеров, их зонального применения на разную глубину, заканчивая профилактикой осложнений. В книге освещены методологические и практические аспекты применения резорбируемых филлеров, включая локальную анестезию, игольные и канюльные техники, анатомические ориентиры, риски коррекции возрастных изменений лица
Проиллюстрированы экологические и индивидуальные предпосылки, возбудители, клинические проявления и лечение инфекционных заболеваний, поражающих волосы и кожу головы, включая поверхностные и глубокие бактериальные, грибковые и вирусные инфекции, инвазии, системные инфекционные заболевания, вызывающие выпадение волос, их эффективное лечение и профилактику.
Уникальная книга, которая предлагает читателю краткое, но исчерпывающее руководство по проведению черепно-лицевых операций. В каждой главе авторы делятся своими стратегиями отбора пациентов, эффективного предоперационного планирования, понимания подробных оперативных техник, внедрения передовых методов послеоперационного ухода, борьбы с возможными осложнениями и многим другим. Широкий спектр охватываемых тем включает свод черепа, реконструкцию лицевых костей, устранение переломов орбиты, ринопластику, операции на верхней и нижней челюсти, реконструкцию ушей, устранение расщелин губы и нёба.
В книге освещаются основные технические аспекты и алгоритм проведения МРТ сердца с внутривенным введением контрастного препарата. Кратко представлена и проиллюстрирована нормальная МРТ-анатомия сердца. Особое внимание уделяется планированию серий сканирования с учетом клинических целей и задач. Также рассмотрены наиболее распространенные проблемы, возникающие при проведении исследования, и пути их решения.
В книге представлены основные шкалы риска, алгоритмы и классификации, необходимые в ежедневной практической деятельности врача. Использование шкал позволяет врачу не только оценить прогноз и риск заболевания, но и определить индивидуальную тактику ведения пациентов в соответствии с принятыми кардиологическим сообществом алгоритмами.
В книге представлены диагностические рентгеновские снимки результатов протезирования и их обсуждение врачом хирургом-ортопедом. Важно акцентировать внимание на том, что данный рентгенодиагностический регистр по эндопротезированию тазобедренных суставов содержит в абсолютном преимуществе случаев именно ошибки, допущенные врачом при эндопротезировании.
Содержание книги: Стресс и дистресс. Взаимодействие системы стресса и эндокринной системы. Взаимосвязь стрессовой и иммунной систем. Группа психических расстройств, ассоциированных с боевым стрессом. Реактивные психозы, развивающиеся вслед за перенесенным боевым стрессом. Подходы к диагностике и терапии психических расстройств, ассоциированных с боевым стрессом. Организация медицинской реабилитации.
Зона 1 – голова и органы малого таза; Зона 2 – плече-лопаточное сплетение; Зона 3-шейно-грудной отдел позвоночника; Зона 4 – сердце; Зона 5 – печень; Зона 6 – левое легкое; Зона 7 – правое легкое; Зона 8 – левая доля печени; Зона 9 – селезенка; Зона 10 – пищевод и грудной отдел позвоночника; Зона 11 – кардиальная часть желудка; Зона 12 – желудок;
![Комплект 2шт. "Круги взаимодействия". Пластиковые плакаты А2, А3](/wa-data/public/shop/products/33/23/12333/images/19295/19295.200.png "Комплект 2шт. "Круги взаимодействия". Пластиковые плакаты А2, А3")
![Комплект 2шт. "Круги взаимодействия". Бумажные плакаты А2, А3](/wa-data/public/shop/products/32/23/12332/images/19293/19293.200.png "Комплект 2шт. "Круги взаимодействия". Бумажные плакаты А2, А3")
![Бумажные плакаты А2, А3 Метод Огулова. "Руки, ноги, языки"](/wa-data/public/shop/products/30/23/12330/images/19287/19287.200.png "Бумажные плакаты А2, А3 Метод Огулова. "Руки, ноги, языки"")
0 комментариев