Методы искусственной вентиляции легких. Терминология. Цели, задачи и условия. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Методы искусственной вентиляции легких. Терминология. Цели, задачи и условия" (отрывок из книги "Искусственная вентиляция легких как медицинская технология" - Шурыгин И. А.)
Методы искусственной вентиляции легких
Методологические аспекты
В этом разделе мы рассмотрим методы искусственной вентиляции легких, составляющие основу современной практики. В соответствии с общей идеей книги, при описании каждого метода главное внимание мы сосредоточим на технологических и физиологических аспектах, знание которых образует фундамент для его осмысленного применения в клинической работе. Такой подход представляется нам вполне оправданным, поскольку легкие пациента и респиратор, связанные между собой искусственными дыхательными путями, образуют единую систему, функционирование которой основано на взаимодействии между двумя ее частями. Механизмы этого взаимодействия уникальны для каждого метода и составляют его суть.
Не ставя перед собой задачу описать все предложенные на сегодняшний день методы, из существующего их множества мы отобрали те, которые служат воплощением основополагающих принципов искусственной вентиляции легких либо представляют перспективные направления в этой области. В соответствии с известной максимой Гельвеция, владение основными принципами служит ключом к освоению любых, самых разнообразных вариантов их реализации, как существующих, так и тех, что появятся в будущем.
Однако перед тем как приступить к рассмотрению конкретных методов вентиляции легких, мы остановимся на нескольких методологических вопросах общего порядка, определяющих принципиальную позицию, с которой будет вестись последующее обсуждение.
Проблемы терминологии
Но панталоны, фрак, жилет,
Всех этих слов на русском нет.
А. С. Пушкин, «Евгений Онегин»
В ходе научно-технического прогресса регулярно открываются новые явления, принципы и процессы, изобретаются новые методы, устройства, материалы. Все они нуждаются в наименованиях и получают собственные специальные названия, которые относятся к категории терминов.
Термин (лат. terminus — предел, граница) — это название понятия, т.е. слово или словосочетание, точно и однозначно именующее понятие в пределах специальной сферы.
В латинском языке слово terminus означает границу, рубеж, предел (отсюда — терминальное состояние, пограничное между жизнью и смертью). В Древнем Риме Термином (лат. Terminus) звали бога, охранявшего границы, а также межевой камень, обозначавший границы между земельными участками и служивший воплощением взаимных договоренностей о разделе территории.
В отличие от слов общей лексики, которые зачастую многозначны и несут эмоциональную окраску, термины в пределах сферы применения однозначны и лишены экспрессии. Для того чтобы стать термином, название обязательно должно пройти процедуру определения — придания строго фиксированного смысла языковому выражению. Заметим, что отношение к определениям характеризует качество мышления. Неряшливое использование определений сопутствует слабому, бессистемному и малопродуктивному представлению о предмете. И наоборот, ясная мысль находит свое воплощение в точных определениях.
Респираторная медицина не является исключением: ее терминологический аппарат богат и разнообразен. Однако при этом он остается довольно неупорядоченным, противоречивым и, как следствие, не всегда пригодным для ясного выражения мыслей. Насущную необходимость создания унифицированной системы терминов и понятий в области ИВ Л очень точно обозначил R.L. Chatburn: «Обычно ключевые концепции и термины (в респираторной медицине — И.Ш.) используются авторами без определений, поскольку их общеупотребительный смысл кажется очевидным. Однако внутренне непротиворечивая классификационная система не может базироваться на интуитивных представлениях».
В профессиональном лексиконе отечественных врачей советского периода, сформировавшемся в эпоху относительно несложных медицинских технологий и примитивной наркозно-дыхательной аппаратуры, имелось несколько русскоязычных терминов — ИВЛ, ВИВЛ, ВЧ ИВЛ и ПДКВ; их число соответствовало возможностям отечественной техники того времени. Попытки внедрения в практическую медицину других аббревиатур, «сшитых» из переводов английских терминов на русский язык (ППВЛ, СППВЛ, СДППД и пр.), успеха не имели. В 1990-х годах, по мере проникновения в Россию качественной медицинской информации и современной аппаратуры, образовался терминологический вакуум, поскольку готовых терминов для обозначения множества новых понятий и возможностей, обрушившихся на совершенно не готовую к этому массовую медицину, в русском языке попросту не имелось. Не удивительно, что этот вакуум стал заполняться словами иностранного происхождения, а авторами предлагаемых специалистам терминов зачастую становились менеджеры фирм, не имевшие медицинского образования.
Существует несколько способов образования терминов. В одних случаях они формируются из имеющихся слов родного языка, в других — заимствуются из иностранного языка, в третьих - происходит новообразование слова из родного или иностранного языка. Все три способа являются совершенно нормальными, но преобладают последние два, что отражает интернационализацию (а в последние десятилетия — глобализацию) науки. Преимущества образования терминов из слов родного языка заключаются в том, что словарь языка не расширяется без необходимости, а также то, что подобные термины воспринимаются и усваиваются специалистами естественным образом. Разумеется, такие термины в большинстве своем непригодны для международного общения.
Наиболее удобны так называемые описательные названия, кратко раскрывающие суть или главную особенность метода. К названиям данного типа относятся, например, «высокочастотная искусственная вентиляция легких», «синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция» или «двухфазное положительное давление в дыхательных путях». Современные методы вентиляции обычно имеют несколько дублирующих друг друга описательных наименований — это обусловлено защитой фирменных названий торговой маркой, а также стремлением производителей индивидуализировать свою продукцию, выделить ее из общего ряда. Существуют также фирменные креативные названия, созданные по принципам броского рекламного слогана, например SmartCare/PS (дословно: «крутой способ применения PS»); при всей бессодержательности они успешно выполняют свое маркетинговое предназначение, взывая к эмоциям и притупляя разум потенциальных покупателей.
Во избежание недоразумений подходящее слово или словосочетание — отечественное или иностранное — обязательно должно получить новое определение, в котором фиксируется смысл термина, раскрывающий его содержание. Разумеется, специальный смысл слова не должен противоречить его общеупотребительному смыслу (т.е. «белое» не должно применяться для обозначения «черного»). К сожалению, подобные недоразумения иногда случаются, если слова используются необдуманно. Только после указания однозначного узкоспециального смысла и нюансов употребления слово становится термином1. Отсутствие подобных определений способно породить серьезные проблемы: произвольность трактовки оборачивается размыванием смысла, а в результате - отсутствием взаимопонимания между специалистами. Такая судьба постигла, например, весьма удачную идиому respiratory support, которая к тому же отлично переводится на русский язык как респираторная поддержка. Не получив в свое время четкого определения, она во всем мире так и осталась расхожим, но неконкретным выражением, которое всегда оказывается к месту, поскольку собственного места не имеет. Не случайно в последние годы появилась настойчивая тенденция замены ее на ventilatory support (вентиляционная поддержка) с попыткой придать новому термину более конкретное смысловое наполнение.
Нередко вместе с новым понятием «с нуля» создается и специальное новое слово для его именования. Меньше всего проблем возникает, когда подобные слова синтезируются из классических языков (греческого или латыни), лежащих в основе общеевропейской культуры и не привязанных к определенной стране. Такие термины легко и естественно распространяются по всему миру, внедряясь в локальные языки и становясь международными. Примерами могут служить вентиляция (лат. ventilatio - проветривание, от ventus - ветер), респиратор (лат. respiratio - дыхание), адаптер (лат. adaptare - приспособлять, прилаживать), аэрозоль (греч. aero - воздух, лат. solvere - распадаться, разлагать на части), спонтанный (лат. sponte — самопроизвольный).
Сложнее обстоит дело с терминами, образованными из локального языка в той стране, где было сделано открытие или изобретение: в одних случаях они переносятся в остальные языки сразу и легко (как в свое время по всему миру разошлось русское слово «спутник»), в других же — с определенным усилием, и приживаются за пределами своей родины не всегда. Например, слово триггер (англ, trigger) влилось во все языки, включая русский, несмотря на наличие в последнем точного эквивалента: запуск, запускающий механизм. В то же время по непостижимой причине слово weaning было категорически отторгнуто русским языком, так и не превратившись в вининг, хотя адекватного отечественного термина для названия одним удобным словом процесса восстановления самостоятельного дыхания до сих пор не предложено.
Существует несколько причин, по которым термин создается из иностранного слова. Чаще всего таким способом решается проблема несовпадения предметно-понятийных схем в разных языках или отсутствия в русском языке подходящего слова, пригодного для медицинского контекста. В качестве примера приведем слово pattern: соответствующие ему в русском языке шаблон и образец, к сожалению, не содержат оттенка, придающего специфический смысл словосочетаниям типа паттерн дыхания и паттерн кровообращения. По этой же причине вентиляцию легких невозможно заменить на проветривание. В таких случаях приходится заполнять пробелы готовыми терминами иностранного происхождения.
Однако даже при наличии полноценных русскоязычных эквивалентов употребление иностранных слов может оказаться вполне оправданным, когда мы имеем дело с интернационализмами — терминами, получившими всеобщее признание и распространение в мире и составляющими международный профессиональный язык, особенно если термин оказывается компактным и легкопроизносимым. Например, с проникновением в нашу страну современных технологий, слово респиратор сильно потеснило вполне адекватный отечественный термин аппарат ИВЛ, так же как компьютер решительно и бесповоротно заместил собой в русском языке электронно-вычислительную машину. Такова особенность научно-технического прогресса: в нем терминология лидеров служит основой для семантической унификации терминов — установления однозначного соответствия между терминами одной и той же науки в разных языках. Этим обстоятельством объясняется широкое использование интернационализмов в терминологии.
Отдельной проблемой остается употребление англоязычных аббревиатур (акронимов). Для респираторной медицины она особенно актуальна, поскольку именно таким способом обозначаются методы вентиляции. За каждой буквой аббревиатуры скрывается слово, имеющее собственный смысл, и поэтому, казалось бы, для осознанного употребления сокращений требуется знание иностранного языка. На самом деле это не совсем так. Известно, что при регулярном употреблении акроним перестает нуждаться в пословной расшифровке и начинает восприниматься как слитное целое, превращаясь в самостоятельное слово. Например, успешно пользуясь в повседневной речи акронимами НАТО, ЮНЕСКО, лазер, hi-fi или DVD, далеко не все способны пословно перевести их на русский язык: они уже давно стали обычными словами, включились в формообразование (натовский, лазерный, дивидишный и пр.), и никому не приходит в голову поднимать вопрос об их русификации. Следует заметить, что и в других странах английские аббревиатуры названий методов вентиляции не пытаются переводить на местный язык, ибо результат обычно оказывается мертворожденным. Даже в Германии, родине множества плодотворных идей в области ИВЛ, новые методы сразу получают английское наименование (BIPAP, ASB, AutoFlow).
Разумеется, для того чтобы представить метод вентиляции отечественной практической медицине, необходимо перевести его полное название, выражающее суть метода, на русский язык, и сделать это корректно. Например, SIMV — это «синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция», а СРАР — это «постоянно положительное давление в дыхательных путях». Однако обратный акт — сборка русскоязычной аббревиатуры из переведенного названия — обязательным не является: аббревиатура может использоваться в оригинальном виде, как это делается и в других областях человеческой деятельности.
Пожалуй, единственным, но очень эффективным побудительным мотивом для освоения медицинским персоналом современной терминологии становится появление в больнице современного аппарата ИВЛ. Практика показывает, что, столкнувшись с необходимостью, врачи очень быстро, на уровне условных рефлексов осваивают аббревиатуры панели управления и меню и включают их в свой профессиональный лексикон. Много раз приходилось видеть, как коллеги, не владеющие английским языком, успешно используют в повседневном общении новые термины ТИПА пи-эс- ви, байпап, ай-эм-ви или ай-пи-пи-ви, не зная их точного перевода, но при этом отлично понимая друг друга. Правда, культура речи требует правильного произношения аббревиатур: например, во многих врачебных коллективах английское эй-эс-би немецкого происхождения (ASB, Assisted Spontaneous Breathing) почему-то подверглось латинизации, превратившись в а-эс-бэ. Такая же судьба постигла методы PAV (англ. Proportional Assist Ventilation), который в разговорной речи вместо пи-эй-ви часто называют пав, и BIPAP (бипап вместо правильного байпап).
Другую серьезную проблему составляет отсутствие общепринятой номенклатуры методов искусственной вентиляции легких. В настоящее время данная область являет собой «дикое поле», усеянное множеством названий, многократно дублирующих друг друга. Старейшая пара подобных дублей — это европейское название полноформатной принудительной искусственной вентиляции «IPPV», полным синонимом которого выступает американское «CMV». В описании каждого метода мы приводим набор его самых распространенных названий; общее же количество фирменных названий некоторых методов может исчисляться десятками.
До сих пор не создано единых правил, на основе которых образуется наименование метода вентиляции. В большинстве случаев фирмы-производители стараются отразить в названии метода основную идею, лежащую в его основе (APRV, PPS, АТС и пр.), однако некоторые названия имеют откровенно рекламную направленность и образуются по правилам скорее рынка, чем медицины. Так, упомянутое выше программное дополнение к методу PSV, предложенное фирмой Drager, получило название SmartCare/PS (от англ, smart — умный, толковый, крутой, и саге — помощь). Другой пример — название IntelliVent (дословно — «интеллектуальная вентиляция»), данное фирмой Hamilton Medical одному из своих методов.
Такие названия ничего не сообщают о сути способа вентиляции; они выполняют чисто маркетинговую функцию — повышают внешнюю привлекательность и продаваемость предлагаемого продукта.
Часто образование очередного названия-дубля становится вынужденной мерой, поскольку исходное название оказывается защищено торговой маркой. Например, первым коммерческим названием метода вентиляции двумя перемежающимися уровнями СРАР, впервые реализованного фирмой Drager, стало BIPAP (BI — двойной, РАР — положительное давление в дыхательных путях). В дальнейшем в аппаратах других производителей, где этот метод был воспроизведен с некоторыми нюансами, позволившими улучшить функционал и обойти патентные ограничения, он получал названия, образованные в результате нещадной творческой эксплуатации дрегеровского BIPAP: BiLevel (дословно — двухуровневая), Duo-PAP (от итал. duo — два), Bi-Vent (дословно — двухуровневая вентиляция), SPAP (где S — spontaneous, спонтанное)и пр.
Тем не менее можно различить по крайней мере две отчетливые тенденции в наименовании методов вентиляции. Первую из них можно определить как систематическую, вторую — как бессистемную. Примеры бессистемных, многократно дублирующих друг друга названий, нередко источающих отчетливый аромат рыночной конъюнктуры, приведены выше.
Систематический подход отличается универсальностью, стремлением к полноте описания, нейтральностью и неподверженностью влиянию маркетинга. В соответствии с этим подходом название метода складывается из стандартных блоков. Основу названия составляет базовое обозначение, которое относит описываемый метод к той или иной группе. Базовое, групповое обозначение определяется принципом построения последовательности дыхательных циклов:
- CMV (или IPPV): непрерывная последовательность принудительных циклов;
- А/С: непрерывная последовательность вспомогательных циклов;
- SIMV: перемежающаяся последовательность вспомогательных и самостоятельных циклов;
- PSV: непрерывная последовательность поддержанных спонтанных вдохов;
- В1РАР: непрерывная последовательность чередований двух уровней СРАР.
Базовому обозначению может предшествовать префикс, указывающий на технический способ реализации вдохов: PC- или Р-, VC- или V-, PS-, VT- или VG-1 и пр. За базовым обозначением может следовать суффикс, уточняющий способ осуществления выдоха, либо вторую разновидность вдохов в перемежающейся последовательности. Приведем несколько примеров образования названий методов вентиляции по правилам данной системы:
CMV: PC-CMV, VC-CMV, VC-CMV+CPAP;
А/С: Р-А/С, V-A/C;
SIMV: PC-SIMV, VC-SIMV, VG-SIMV, PC-SIMV+PS;
BIPAP: BIPAP+PS.
Существующий систематический принцип построения номенклатуры методов искусственной вентиляции не является плодом целенаправленной работы медицинского сообщества: его скорее можно рассматривать как результат разрозненных усилий приверженцев унификации. С этим обстоятельством связана незавершенность данной системы, обладающей тем не менее большим потенциалом, поскольку после соответствующей доработки она может позволить создавать унифицированные названия для любых методов вентиляции. Например, коммерческому названию VS (Volume Support) могло бы соответствовать более содержательное системное название VT-PSV, а адаптивный вариант принудительной вентиляции с управлением по давлению, получивший коммерческое название PRVC, в рамках системы обозначался бы как VT-CMV.
Отсутствие единого конвенционного подхода к наименованию и классификации методов вентиляции породило ситуацию, которую точно охарактеризовал R.L. Chatburn: «Во-первых, между производителями респираторов отсутствуют до-говоренности по наименованию методов: одно и то же название может применяться для разных методов, а некоторые методы получают по несколько разных названий. Во-вторых, в сложных респираторах, предназначенных для интенсивной терапии, включение некоторых функций фактически сопровождается сменой метода вентиляции на новый, не обозначенный производителем, а во многих случаях и не распознаваемый им как другой метод».
Что такое «метод вентиляции»?
В лексиконе искусственной вентиляции нет, пожалуй, другого слова, которое применялось бы столь же часто, а понималось бы столь же плохо, как слово «mode».
R.L. Chatburn
Как при искусственном, так и при самостоятельном дыхании вентиляция легких, герметично соединенных с аппаратом через дыхательный контур, находится в полной зависимости от респиратора. Эта зависимость обусловлена двумя обстоятельствами: (1) единственным источником свежей газовой смеси для пациента является генератор потока, подающий газ в контур по сигналу от системы управления, и возможность осуществления выдоха полностью определяется состоянием экспираторного клапана. Каждое исполнительное устройство действует в составе собственной системы управления, при этом обе системы синхронизированы между собой. Таким образом, как вход в систему «пациент-респиратор», так и выход из нее находятся под абсолютным контролем аппарата. В результате пациент, даже максимально напрягая дыхательные мышцы, не может вдохнуть, если генератор потока не подает газ в контур, и не может произвести выдох, если экспираторный клапан закрыт. Благодаря наличию датчиков респиратор способен воспринимать сигналы, поступающие от пациента. Однако реакция аппарата на эти сигналы задается не пациентом, а текущей программой, по которой работает аппарат. Например, спонтанный вдох пациента, в зависимости от применяемого метода вентиляции, может быть (1) проигнорирован респиратором (CMV); (2) использован в качестве сигнала для вспомогательного вдоха (Assist/Control); (3) использован в качестве сигнала для поддержки давлением (PSV); (4) обеспечен притоком свежего газа при постоянно положительном базовом давлении в дыхательных путях (СРАР).
Определение
Существует множество разнообразных алгоритмов согласованного управления генератором потока и клапаном выдоха, известных как методы вентиляции легких.
Метод вентиляции — это совокупность и порядок действий, которыми респиратор обеспечивает вентиляцию легких.
Однако, как нередко бывает, общий смысл складывается из разнообразных аспектов. Так, с физической точки зрения метод вентиляции можно определить как принцип, по которому организованы колебания давления и потока в контуре респиратора в процессе вентиляции. С формальной, логической точки зрения метод вентиляции — это текущая программа, по которой работают исполнительные механизмы респиратора: выбор метода равнозначен выбору программы, а настройка параметров вентиляции осуществляется через задание значений аргументов этой программы.
R.L. Chatburn дает следующее определение метода вентиляции: «Метод механической вентиляции можно в целом определить как заданный паттерн взаимодействия между пациентом и респиратором. Он строится из трех основных компонентов: (1) управляемая переменная вдоха респиратора, (2) порядок следования вдохов и (3) схема целеуказания». Нетрудно заметить, что данный автор считает ключевой характеристикой любого метода вентиляции присущий ему уникальный характер взаимодействия пациента и респиратора.
Метод или режим вентиляции?
Метод — это понятие, обозначающее в общем виде систему действий, направленную на достижение определенного результата.
В англоязычной медицинской литературе способ вентиляции легких обозначается словом mode, восходящим к лат. modus — способ, образ действия. Подобным же образом обстоят дела в итальянском (modo, modalita di ventilazione) и французском (mode ventilatoire) языках.
Латинское же modus, в свою очередь, является ассимилированным вариантом более древнего греческого methodus — путь вперед. Точным переводом др.-греч. methodus на латинский язык является processus — движение вперед, процесс. Не случайно в современном языке понятия метод и процесс очень близки по смыслу, поскольку обозначают последовательную смену состояний, совокупность последовательных действий для достижения определенного результата. В России, со времен византийского влияния традиционно ориентированной на греческий язык, употребляется не латинизированное, а исходное греческое слово метод, которое по смыслу в основном соответствует английскому mode. Однако при этом мы сталкиваемся с несовпадением предметно-понятийных схем двух языков: в отличие от имеющего более широкий смысловой диапазон слова mode (способ), русское слово метод неприменимо для обозначения естественных явлений, протекающих без целенаправленного вмешательства человека. Например, обычное самостоятельное дыхание атмосферным воздухом является не методом, а естественным способом дыхания; в английском языке оно обозначается тем же словом mode, что и методы искусственной вентиляции легких.
Термин методы вентиляции как по сути, так и по соответствию международной терминологии наиболее точно подходит для обозначения разнообразных способов (англ, modes), которыми респиратор обеспечивает вентиляцию легких (VC-CMV, PC-CMV, PSV, SIMV, BIPAP и пр.).
Традиционное для отечественной медицинской среды слово режим (фр. regime — режим, правительство, от лат. regimen — управление, командование, руководство) трудно признать удачным для данного контекста. Понятие «режим» в основном используется для обозначения условий, в которых осуществляется или которые создает та или иная деятельность, а также для определения состояния системы или аппарата, но не порядка действий. Хотя это слово присутствует во всех иностранных языках, в других странах для обозначения способов искусственной вентиляции оно не используется. Оно лишено одного из главных свойств термина — однозначности, поскольку применяется для именования самых разнородных предметов и обстоятельств:
- способа вентиляции легких: режим ИВЛ (вместо метода — mode);
- физиологических и клинических целей вентиляции: ИВЛ в режиме гипервентиляции, гиперинфляции, гипероксигенации, пермиссивной гиперкапнии, в щадящем или жестком режиме и пр.;
- групп методов вентиляции в зависимости от частоты: нормочастотный, высокочастотный режимы вентиляции;
- возрастных настроек респиратора: взрослый, детский, неонатальный режимы работы респиратора;
- конкретного сочетания настроек респиратора (вместо «установки», «настройки» — англ, settings): настроить режим вентиляции;
- функционального статуса респиратора: режим ожидания, вентиляции, сниженного энергопотребления, самотестирования и пр. (вместо status, state — состояние).
Видимо, не случайно в отечественной специальной литературе последних лет наблюдается отчетливая тенденция замены возникших когда-то для внутреннего употребления «режимов ИВЛ» на интернациональные «методы».
В данной книге, в стремлении к однозначности терминов, мы называем способы вентиляции методами, а словом режим пользуемся для определения функционального статуса респиратора: режим вентиляции пациента, ожидания, сниженного энергопотребления, самотестирования, аварийный режим.
Версии методов
Базовая версия
Каждый метод вентиляции может быть реализован в нескольких форматах. Простейшим из них является формат базовой версии — необходимого и достаточного для воплощения главной идеи набора состояний респиратора, объединенных логическими связями в определенную последовательность. Это — своего рода «ядро» метода с минимальным набором настроек, достаточным для того, чтобы метод заработал. Например, в базовой версии метода VC-CMV доступными для настройки являются лишь величина инспираторного потока и длительность фаз дыхательного цикла. Имея дело с базовой версией PSV, врач может выбирать только давление вдоха и чувствительность триггера вдоха, составляющие тот минимальный набор параметров, управления которыми достаточно, чтобы реализовать метод на практике.
Расширенная версия
Чаще всего очередной метод вентиляции появляется именно в своей базовой версии, которая впоследствии, по мере его освоения, развивается за счет дополнительных настроек, приобретая тем самым новые возможности. Так возникает расширенная версия метода, в основе которой лежит базовый вариант, обогащенный теми или иными опционными (необязательными) элементами, использование которых расширяет функционал метода, не изменяя, однако, принцип, лежащий в его основе. Обычно расширение производится посредством открытия пользователю доступа к управлению параметрами, которые в базовой версии являлись фиксированными заводскими настройками; в других случаях могут вноситься непринципиальные дополнения в операционную логику метода.
Например, базовая версия VC-CMV может быть дополнена возможностями выбора профиля инспираторного потока (нарастающий, убывающий, прямоугольный), создания инспираторной паузы, поддержания PEEP; операционная логика метода может быть дополнена, например, функцией переключения на выдох при скачке давления в контуре, периодическим выполнением глубокого вдоха (sigh) и пр. Для PSV опциями к базовой версии являются настройка начального инспираторного потока и чувствительности триггера выдоха, а также конкурирующие триггеры выдоха (по времени и по давлению). Благодаря дополнительным регулируемым параметрам и усовершенствованной логике, управление вентиляцией становится более гибким, расширяются клинические возможности метода, повышается его комфортность и безопасность для пациента; разумеется, одновременно возрастают требования к уровню подготовки врача.
Экспертная версия
По мере накопления опыта работы с тем или иным методом вентиляции происходит естественный отсев малоценных, не оправдавших себя идей и совершенствование опций, доказавших свою полезность. Так, в настоящее время уже невозможно встретить модель респиратора, предназначенного для интенсивной терапии, в котором отсутствовала бы возможность создания РЕЕР/СРАР или инспираторной паузы при VC-CMV. В респираторах экспертного класса методы вентиляции представлены самыми полными, экспертными версиями, которые позволяют врачу управлять всеми известными настройками.
Фирменная версия
Фирменные версии методов вентиляции отличаются оригинальными запатентованными решениями в области операционной логики. Например, в модели 840 (Puritan Bennett/Medtronic) скорость нарастания давления в начальной фазе вдоха с управлением по давлению (rise time) является регулируемым параметром. Подобная возможность предусмотрена во многих моделях разных фирм и, как правило, реализуется простой настройкой начального инспираторного потока. Однако в модели 840 для решения этой задачи применяется оригинальный фирменный алгоритм подъема давления, основанный на физиологических исследованиях — так называемый FAP (англ, flow acceleration percent, процент ускорения потока). Другой пример фирменного решения — автоматическая подстройка порога экспираторного триггера FlexCycle в респираторе Е500 (Newport). Разумеется, и начальный экспираторный поток, и чувствительность экспираторного триггера регулируются в большинстве существующих моделей, однако упомянутые выше фирмы разработали для своих флагманов новые принципы настройки этих параметров. Существует несколько фирменных вариантов методов BIPAP, АТС, SIMV и др. Подобные новации (а мы привели лишь пару примеров из множества) не изменяют принцип, лежащий в основе метода, но улучшают качество его реализации. Тем самым они облегчают работу врача и повышают комфортность вентиляции для пациента. Чаще всего фирменные особенности методов широко используются в рекламе модели, но иногда производитель не афиширует собственные оригинальные решения, которые, работая незаметно для пользователей, делают работу с респиратором более удобной для персонала, а вентиляцию — более комфортной для пациента, что «волшебным образом» сказывается на репутации модели.
Семейства методов
Глубокая модификация головного метода позволяет создавать его дериваты (производные) — происходящие от него самостоятельные методы, каждый из которых предназначен для решения некоей специфической задачи. В основе каждого деривата лежит принципиальная схема базового метода, служащая готовым инструментом для реализации какой-то новой идеи. Например, метод поддержки вдохов давлением (PSV) послужил основой для создания множества дериватов, образовавших семейство методов вентиляционной поддержки: VAPS, АТС, PAV и пр. Так, в основе автоматической компенсации сопротивления интубационной трубки (АТС) лежит классическая схема PSV. Однако должный уровень давления вдоха в контуре, который при PSV постоянен, при АТС становится переменной величиной и автоматически изменяется в течение фазы вдоха по специальному алгоритму. Механизм PSV в данной схеме служит своего рода инструментом, движком, обеспечивающим требуемый уровень давления в адаптере контура; задание для этого инструмента (необходимый уровень давления) в каждый момент времени формулируется специальным логическим блоком следящего управления. Подобная картина наблюдается и при пропорциональной поддержке вдохов (PAV); данные дериваты различаются по целевому параметру и алгоритму формирования управляющего сигнала. Головной метод вместе с дериватами образует семейство методов.
Следует также распознавать ложные дериваты, которые, в отличие от истинных, не являются самостоятельными методами вентиляции. Обычно ложный дериват, обладающий собственным названием, получается в результате экстремальной настройки того или иного параметра вентиляции в общеизвестном методе; в логическую схему метода при этом не вносится никаких изменений. Примером может служить IRV (англ. Inversed Ratio Ventilation — вентиляция с обратным отношением фаз цикла), которая по своей сути во всех отношениях является VC-CMV или PC-CMV. Ложными дериватами являются также APRV и BIPAP: фактически это один и тот же метод, в основе которого лежит чередование двух уровней СРАР, а различия между ними заключаются лишь в настройке соотношения длительности фаз высокого и низкого давления. Экстремальные настройки параметров позволяют получать некоторые особенные клинические эффекты — именно это чисто практическое, а не техническое обстоятельство объясняет практику наделения ложных дериватов собственными названиями.
Цели, задачи и условия
Эффективное поддержание жизни при минимальных рисках и оптимальном комфорте было, есть и останется главным предназначением механической вентиляции.
J.J. Marini
С общей точки зрения любой метод лечения, в том числе и метод искусственной вентиляции легких, можно рассматривать как способ достижения определенных клинических целей посредством решения ряда задач при соблюдении некоторых условий. Цели, задачи и условия — непременные составляющие любой осмысленной деятельности. Умение правильно определять цель, достигать ее, решая стоящие на пути к ней задачи, и соблюдать при этом некоторые условия — важнейшие составляющие успеха в каждом деле.
Цели искусственной вентиляции легких
Цель — это желаемый результат, на достижение которого преднамеренно направлен процесс. Постановка цели — это формулирование ответа на вопрос «чего требуется достигнуть?».
Цель может быть конечной и промежуточной. Процесс может быть одно- или многоцелевым. К главным целям искусственной вентиляции относятся:
- поддержание требуемого состава альвеолярного газа: доставка в альвеолы кислорода и эвакуация из них углекислого газа;
- поддержание или восстановление нормального состояния легких как газообменного аппарата: предотвращение или устранение коллабирования альвеол и мелких дыхательных путей, вытеснение жидкости из отечных альвеол и интерстиция, а также прочие эффекты механического воздействия положительного давления на легочную структуру;
- снижение энергозатрат организма за счет уменьшения кислородной цены дыхания;
- поддержание или восстановление работоспособности дыхательной мускулатуры: предотвращение или устранение мышечного утомления и повреждения.
В каждой клинической ситуации имеется свой характерный набор целей. Например, при искусственной вентиляции в условиях операционной в большинстве случаев преследуется лишь первая из перечисленных выше целей, тогда как при вентиляционной поддержке пациента с обострением ХОБЛ актуальными оказываются все четыре.
Задачи искусственной вентиляции легких
Задача — это конкретное действие, направленное на достижение цели. Постановка задачи — это формулирование ответа на вопрос «как достигнуть цели?». Задача исходит из цели и является способом достижения цели.
К основным задачам искусственной вентиляции относятся:
• обеспечение определенного объема вентиляции альвеол газовой смесью определенного состава;
• поддержание определенных профилей внутрилегочного давления и объема;
• реализация определенного принципа взаимодействия респиратора и пациента.
В процессе искусственной вентиляции одновременно решаются несколько задач; при этом отдельного метода для каждой задачи не предусматривается. Все задачи вентиляции решаются на основе одного алгоритма управления потоком и давлением в дыхательном контуре,1 составляющего суть применяемого метода, таким образом, каждый метод вентиляции выступает в качестве единого способа совокупного решения задач, стоящих перед ней. Правильность выбора метода вентиляции в каждом случае определяется тем, насколько его возможности соответствуют поставленным задачам. Например, метод VC-CMV определенно не подходит для случаев, когда одной из задач является поддержка спонтанного дыхания; методом PSV вряд ли удастся создать желательный профиль внутрилегочного давления на пике респираторного дистресс-синдрома; метод СРАР непригоден для пациентов с острой гиповентиляцией, поскольку не обеспечивает прироста минутного объема дыхания.
Условия проведения искусственной вентиляции легких
Безопасность, эффективность и комфортность искусственной вентиляции для пациента зависят от того, насколько учтены врачом связанные с ней разнообразные обстоятельства, способные оказать неблагоприятное воздействие на пациента и стать причиной осложнений. Иными словами, надлежащая практика проведения искусственной вентиляции подразумевает выполнение ряда условий.
____________________________________________
1Исключения из этого правила единичны. Примером раздельного решения задач может служить комбинация традиционной ИВЛ с TRIO2 — трахеальной инсуффляцией струи кислорода или воздуха, решающей задачу уменьшения анатомического мертвого пространства посредством его продувки и позволяющей, таким образом, уменьшать дыхательный объем, избегая гиперкапнии.
Условия — это требования к процессу, не вытекающие непосредственно из его целей и задач, но отражающие желательные обстоятельства его протекания.
Несоблюдение условий может снизить эффективность процесса и повысить риск возникновения осложнений. Типичные условия, к соблюдению которых следует стремиться при выборе метода и параметров вентиляции, таковы:
- по возможности избегать настроек, сопряженных с высоким риском механического повреждения легких (auto-PEEP, баротравма, волюмотравма, ателектазирование, ателектотравма, регионарное перерастяжение альвеол);
- применять настройки и приемы, позволяющие поддерживать альвеолы в раскрытом состоянии в течение всего дыхательного цикла (стратегия «открытых легких»);
- выбирать метод и настройки вентиляции, улучшающие (или не ухудшающие) условия внутрилегочного газообмена и тем самым позволяющие снизить концентрацию кислорода в дыхательной смеси до нетоксичного уровня (FiO2 = 0,5 и ниже);
- выбирать метод и настройки вентиляции, оказывающие наименьшее отрицательное действие на состояние других систем организма (кровообращение, внутричерепное давление, лимфодренаж и пр.);
- выбирать стратегию вентиляции, позволяющую избегать развития или уменьшать степень как дистрофии дыхательной мускулатуры от бездействия, так и ее утомления и структурного повреждения от перегрузки;
- обеспечивать комфортность вентиляции для пациента за счет оптимизации его взаимодействия с респиратором.
В некоторых клинических ситуациях наилучшим оказывается некий единственный метод, однако в простых случаях вполне возможен свободный выбор из двух- трех методов, обладающих примерно равными возможностями. Например, при проведении вентиляции у пациента с интактными легкими в условиях миорелаксации одинаково эффективными и безопасными окажутся VC-CMV, PC-CMV и BIPAP, реализованные средствами современного респиратора.
Проблема заключается в том, что в ряде клинических ситуаций, обычно самых сложных, возникает полная или частичная несовместимость задач и условий, что даже при выборе наилучшего из возможных метода вентиляции требует поиска компромисса при настройке параметров. Компромисс всегда оказывается вынужденной мерой, поскольку заключается под угрозой для обеих заинтересованных сторон. В основе любого компромисса лежит отказ от «игры с нулевой суммой», в которой один из участников получает все ценой ухудшения положения других. Однако для того чтобы компромисс состоялся, все стороны, участвующие в нем, должны быть связаны между собой общей опасностью или выгодой. В случае искусственной вентиляции легких такой общей опасностью является развитие осложнения, требующего подключения дополнительных лечебных ресурсов, продлевающего сроки лечения и снижающего вероятность благополучного исхода.
Компромисс является производной от иерархии интересов, когда одна сторона уступает другой по второстепенным для нее вопросам в обмен на встречные уступки по вопросам первостепенной для нее важности. Таким образом, цель компромисса — путем взаимных уступок, как минимум, избежать деструктивного сценария развития событий. Правильно сбалансированный компромисс позволяет достичь наилучшего возможного в данных обстоятельствах общего результата ценой отказа от полного решения каждой или некоторых из задач. При этом допустимое снижение качества решения той или иной задачи открывает возможности для выполнения некоторых жизненно важных условий.
Примером бескомпромиссного подхода может служить разработанный в США стандарт искусственной вентиляции легких при респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ), получивший когда-то название «золотой стандарт семидесятых годов». В соответствии с этим стандартом, в погоне за нормальными показателями газового состава артериальной крови пациентов с «шоковыми легкими» вентилировали дыхательным объемом 10-15 мл/кг с неограниченно высокими PEEP и Ppeak, что приводило к травме легочной ткани, которая, в свою очередь, уменьшала и без того невысокие шансы пациента на выздоровление: тактический выигрыш (улучшение газового состава крови) нередко оборачивался стратегическим крахом — гибелью пациента.
Типичным примером компромисса служит предложенная в начале 1990-х годов альтернатива этому «золотому стандарту». Главное противоречие между требованиями к настройке респиратора заключается в том, что дыхательный объем и PEEP, обеспечивающие нормокарбию и нормоксемию, создают реальную угрозу механического повреждения легочной ткани, а вентиляция при травмобезопасном уровне пикового давления не обеспечивает должной минутной вентиляции альвеол. Доказавшая свою успешность концепция компромисса между объемом и давлением получила название «вентиляция малым дыхательным объемом» (англ. Low Tidal Volume Ventilation, LTVV). При такой вентиляции риск механического повреждения легочной ткани снижается за счет уменьшения дыхательного объема до 6-8 мл/кг, а возникающая при этом умеренная гиперкарбия с сопутствующим газовым ацидозом оказывается допустимой уступкой и меньшим злом, чем травма легких, что в конечном итоге повышает шансы пациента на выздоровление. После того как газовый состав крови перестал быть «победителем, получающим все», летальность при тяжелом ОРДС снизилась. Таким образом, в подобной, крайне непростой ситуации компромисс позволил создать оптимальный баланс условий для улучшения состояния дыхательной системы и выздоровления пациентов.
Книга "Искусственная вентиляция легких как медицинская технология"
Автор: Шурыгин И. А.
ISBN 978-5-6042641-1-9
Знание устройства и принципов работы респиратора является неотъемлемой частью профессиональной подготовки специалиста, применяющего искусственную вентиляцию легких в практической работе. В предлагаемой книге систематизирован большой объем разнообразной информации как общего, так и предметного характера, составляющей основу современной медицинской технологии искусственной вентиляции легких. Читателю с медицинским образованием предоставлена возможность изучить принципы устройства и работы систем респиратора, а также вопросы управления процессом вентиляции в той мере, в какой это необходимо для ее квалифицированного применения в практической работе. Знание клинико-технологических основ позволяет глубже понять суть и возможности многочисленных методов искусственной вентиляции, которым посвящен заключительный раздел книги.
Избранный автором подход к изложению материала направлен на то, чтобы сформировать у читателя целостное представление об искусственной вентиляции легких как о сложном, но вполне доступном для понимания медицинском технологическом процессе.
Звание клинической технологии ИВЛ, дополняя традиционное образование врача, повышает его профессиональный уровень и позволяет ему раскрыть в своей работе весь потенциал техники, заложенный в нее конструкторами.
Содержание книги "Искусственная вентиляция легких как медицинская технология" - Шурыгин И. А.
Часть I. Конструкция респиратора
Глава 1. Система питания респиратора
Система пневмопитания
Общие сведения
Системы газоснабжения
Схема газоснабжения госпиталя
Подключение респиратора к газовым сетям
Система сжатого кислорода
Система сжатого воздуха
Пневмосистема респиратора
Фильтры
Предохранительный клапан
Рабочее давление респиратора
Кроссовер
Газовый смеситель
Система электропитания
Респираторы с пневматической системой питания
Респираторы с электрической системой питания
Респираторы с комбинированной системой питания
Глава 2. Органы управления и дисплей
Органы управления респиратора
Дисплей респиратора
Глава 3. Дыхательный контур респиратора
Общие представления
Элементы дыхательного контура
Шланги дыхательного контура
Физические характеристики дыхательного контура
Герметичность дыхательного контура
Растяжимость дыхательного контура
Сопротивление дыхательного контура
Общие правила использования дыхательного контура
Глава 4. Искусственные дыхательные пути
Общие представления об искусственных дыхательных путях
Искусственные дыхательные пути и проблема дыхательного мертвого пространства
Сопротивление интубационной трубки
Глава 5. Мониторная система респиратора
Общие проблемы мониторинга ИВЛ
Мониторинг давления
Устройства для измерения давления
Точки измерения давления
Параметры давления
Мониторинг потока
Устройства для измерения потока
Место установки датчика потока
Пневмотахограмма и ее показатели
Мониторинг временных показателей вентиляции
Мониторинг объемных показателей вентиляции
Методы измерения и расчета объемов вентиляции
Обозначения и единицы измерения
Дыхательный объем
Показатель утечки газа
Минутный объем вентиляции
Мониторинг состава газовой смеси
Мониторинг сопротивления дыхательных путей
Измерение сопротивления дыхательных путей
Мониторинг растяжимости дыхательной системы
Петли «давление-объем» и «поток-объем»
Динамическая петля «давление-объем» (PV-диаграмма)
Петля «поток-объем»
Тесты респираторной механики
Auto-PEEP
Жизненная емкость легких
RSBI
Индекс Р0,1
Индекс MIP
Глава 6. Аларм-система респиратора
Нели и задачи аларм-системы
Тревожные события
Причины активации алармов
Способы обнаружения событий
Пороговый принцип — его плюсы и минусы
Эффективность аларм-системы
Эргономика аларм-системы респиратора
Состояния аларм-системы
Виды тревожных сигналов
Необходимость унификации аларм-систем
Алгоритмы работы аларм-системы
Приоритеты алармов
Параметры аларм-системы респиратора
Превышение верхнего предела давления в контуре
Низкое давление вдоха
Превышение верхнего предела дыхательного объема
Низкий дыхательный объем
Превышение верхнего предела минутного объема вентиляции.
Низкий минутный объем вентиляции
Апноэ
Избыточная/недостаточная частота дыхательных циклов
Низкий уровень PEEP
Высокое содержание кислорода в дыхательной смеси
Низкое содержание кислорода в дыхательной смеси
Низкое давление сжатого кислорода или воздуха
Нарушение электропитания
Глава 7. Кондиционирование дыхательной смеси
Физические основы кондиционирования газа
Абсолютная влажность газа
Относительная влажность газа
Дефицит влаги в воздухе
Скрытая теплота испарения
Естественное кондиционирование вдыхаемого воздуха
Очищение газа
Увлажнение газа
Согревание газа
Поворотно-противоточный механизм
Суточные потери тепла и воды на кондиционирование вдыхаемого газа
Кондиционирование дыхательной смеси у интубированного пациента
Недостаточное кондиционирование
Избыточное кондиционирование
Оптимальное кондиционирование
Методы кондиционирования дыхательной смеси
Увлажнение аэрозолем
Увлажнители для респираторной терапии в домашних условиях
Активный увлажнитель
Устройство активного увлажнителя
Пассивный увлажнитель (тепловлагообменник)
Активный увлажнитель или ТВО?
Бактериально-вирусные и комбинированные фильтры
Глава 8. Аэрозольтерапия через контур респиратора
Общие вопросы аэрозольтерапии
Абсорбируемые препараты
Неабсорбируемые препараты
Частично абсорбируемые препараты
Физические характеристики аэрозолей
Механизмы осаждения микрокапель в легких
Системы для аэрозольтерапии
Генераторы аэрозолей
Адаптеры и спейсер
Фильтр
Особенности аэрозольтерапии через контур респиратора
Расположение генератора в контуре
Увлажнение дыхательной смеси
Роль интубационной трубки
Роль параметров вентиляции
Влияние небулайзера на работу респиратора
Процедура аэрозольтерапии через контур респиратора
Малообъемный небулайзер
Ингалятор отмеренных доз
Часть II. Управление искусственной вентиляцией
Глава 1. Общие вопросы управления респиратором
Цель управления
Система управления и ее компоненты
Управляющее устройство
Исполнительное устройство
Объект управления
Управляемая переменная
Измерительные устройства
Субъект управления
Виды воздействий в процессе управления
Задающее воздействие
Возмущающее воздействие
Управляющее воздействие
Предельные значения переменных
Связи в системе управления
Прямая связь
Компенсирующая связь
Обратная связь
Контуры управления
Разомкнутый контур
Замкнутый контур
Многоконтурные системы
Принципы управления
Управление по заданию
Управление по возмущению
Управление по отклонению
Система управления искусственной вентиляцией легких
Объект управления при искусственной вентиляции легких
Дыхательная система как источник возмущений
Врач как субъект управления процессом вентиляции
Стратегии управления
Цели искусственной вентиляции и проблемах совместимости
Целевой параметр
Оптимальное управление
Виды задающих сигналов
Системы стабилизирующего управления
Системы программного управления
Следящие системы управления
Адаптивные системы управления
Способы управления
Ручное управление
Автоматическое управление
Полная автоматизация ИВЛ: респиратор как автономный робот
Глава 2. Исполнительные устройства респиратора
Клапаны респиратора
Конструкция клапанов
Разновидности клапанов по принципу действия
Клапаны дыхательного контура
Схема искусственной вентиляции под положительным давлением
Генератор потока
Типы генераторов потока
Управление по потоку
Управление по объему
Управление по давлению
Клапан выдоха
Блок выдоха -
Расположение клапана выдоха
Функции и принцип действия клапана выдоха
Двухпозиционный клапан выдоха
Регулирующий клапан выдоха
Функциональная классификация клапанов выдоха
Глава 3. Принципы управления процессом искусственной вентиляции легких
Состояния системы управления вентиляцией
События, действия и переходы
Синхронизирующие события
Конкурирующие события
Условия и условные переходы
Триггеры респиратора
Понятие о триггерах респиратора
Триггирующая переменная
Настройка триггера
Критерии качества триггирования
Окно синхронизации
Окно блокировки триггера
Асинхрония
Типы триггеров
Триггирование вдоха
Инспираторная попытка
Отклик респиратора на инспираторную попытку
Триггер по давлению
Триггер по потоку
Триггер по объему
Инспираторная асинхрония и другие проблемы триггирования вдоха
Триггирование выдоха
Независимое триггирование выдоха
Синхронизированное триггирование выдоха
Принципы триггирования выдоха
Экспираторная асинхрония
Триггирование вдоха и выдоха: резюме
Основные рабочие операции респиратора
Вдох с управлением по потоку
Вдох с управлением по давлению
Базовое давление в дыхательном контуре
Часть III. Методы искусственной вентиляции легких
Глава 1. Методологические аспекты
Проблемы терминологии
Что такое «метод вентиляции»?
Определение
Метод или режим вентиляции?
Версии методов
Базовая версия
Расширенная версия
Экспертная версия
Фирменная версия
Семейства методов
Цели, задачи и условия
Цели искусственной вентиляции легких
Задачи искусственной вентиляции легких
Условия проведения искусственной вентиляции легких
Вентиляция легких как циклический процесс
Паттерны взаимодействия респиратора и пациента
Самостоятельный вдох
Принудительный (механический) вдох
Вспомогательный вдох
Поддержанный вдох
Резюме
Классификация дыхательных циклов и методов вентиляции
Эволюция методов вентиляции
Метод вентиляции и конструкция респиратора
Меню методов вентиляции
Достоинства и недостатки новых методов вентиляции
Направления эволюции методов вентиляции
Место методов «новой волны» в клинической практике
Модель легких
Глава 2. Методы принудительной вентиляции легких
Терминология
Принудительная вентиляция легких с управлением по потоку (VC-CMV)
Принцип метода
Условия применения метода
Последовательность дыхательных циклов
Временная структура дыхательного цикла
Управление в фазе вдоха
Биомеханика вдоха при VC-CMV
Управление в фазе выдоха
Биомеханика выдоха при VC-CMV
Принудительная вентиляция легких с ограничением давления вдоха (PLV, Plimit)
Принцип метода
Условия применения метода
Последовательность дыхательных циклов
Временная структура дыхательного цикла
Управление в фазе вдоха
Управление в фазе выдоха
Принудительная вентиляция легких с управлением по давлению (PC-CMV)
Принцип метода
Краткая история метода
Терминология
Условия применения метода
Последовательность дыхательных циклов
Временная структура дыхательного цикла
Управление в фазе вдоха
Структура фазы вдоха при PC-CMV
Биомеханика вдоха при PC-CMV
Управление в фазе выдоха
Биомеханика выдоха при PC-CMV
PC-CMV и сопротивление дыхательной системы
Настройка параметров вентиляции при PC-CMV
Принудительная вентиляция легких с управлением давлением по целевому дыхательному объему (VTPC, PRVC и др.)
Терминология
Принцип метода
Условия применения метода
Настройки вентиляции
Глава 3. Методы вспомогательной вентиляции легких
Вспомогательно-принудительная вентиляция легких (Assist/Control)
Терминология
Принцип метода
Условия применения метода
Последовательность дыхательных циклов
Временная структура дыхательного цикла
Управление в фазе вдоха
Управление в фазе выдоха
Настройка респиратора
Перемежающаяся принудительная вентиляция легких (IMV)
Краткая история метода
Условия применения метода
Последовательность дыхательных циклов
Управление в фазе принудительного вдоха
Управление в фазе выдоха цикла IMV
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких (SIMV)
Краткая история метода
Принцип метода
Условия применения метода
Последовательность дыхательных циклов
Основные настройки SIMV
Окно синхронизации при SIMV
Возможности SIMV и их границы
Двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (APRV, BIPAP)
История метода
Терминология
Принцип метода
Условия применения BIPAP
Управление в цикле APRV/BIPAP
APRV vs. BIPAP
Глава 4. Методы вентиляционной поддержки
Поддержка вдохов давлением (PSV)
Краткая история метода
Терминология
Принцип метода
Цели и условия применения PSV
Последовательность и структура дыхательных циклов
Настройка PSV
Резюме
Поддержка давлением с гарантированным дыхательным
объемом (VAPS)
Краткая история метода и терминология
Принцип метода
Алгоритм VAPS и проблемы метода
Настройка респиратора
Вентиляционная поддержка по целевому дыхательному объему (VTPS, VS и др.)
Терминология
Принцип метода
Пропорциональная вентиляционная поддержка (PAV)
Краткая история PAV
Терминология
Идеи, лежащие в основе пропорциональной поддержки
Принцип пропорциональной поддержки
Компенсация сопротивления искусственных дыхательных путей (АТС, ТС)
Краткая история метода
Терминология
Идеи, лежащие в основе принципа компенсации сопротивления
0 комментариев